Sjuksköterskors erfarenheter av barns delaktighet i sin vård inom barn och ungdomspsykiatrisk öppenvård : En kvalitativ intervjustudie

SJUKSKÖTERSKORS

ERFARENHETER AV BARNS

DELAKTIGHET I SIN VÅRD INOM

BARN OCH

UNGDOMSPSYKIATRISK

ÖPPENVÅRD

EN KVALITATIV INTERVJUSTUDIE

KATEY BARK HELLSTEN

CAROLINE SJÖVALL

Examensarbete i Omvårdnad Malmö Universitet 15 HP Specialistsjuksköterske- Hälsa och Samhälle Programmet inriktning Hälso-och sjukvård 205 06 Malmö

SJUKSKÖTERSKORS

ERFARENHETER AV BARNS

DELAKTIGHET I SIN VÅRD INOM

BARN OCH

UNGDOMSPSYKIATRISK

ÖPPENVÅRD

EN KVALITATIV INTERVJUSTUDIE

KATEY BARK HELLSTEN

CAROLINE SJÖVALL

Bark Hellsten, K & Sjövall, C. Sjuksköterskors erfarenheter av barns delaktighet i sin vård inom barn och ungdomspsykiatrisk öppenvård. En kvalitativ

intervjustudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2021.

Bakgrund: Barns delaktighet i sin vård uppmuntras i flera lagar. Forskning visar

att sjuksköterskor upplever det som viktigt att barnet är delaktig i sin vård och att delaktigheten måste anpassas efter barnets mognad. Inom psykiatrin har forskning visat att barns delaktighet är svårare att tillgodose. För sjuksköterskor finns det olika vårdmodeller att arbeta efter och även utarbetade delaktighetsmodeller för att synliggöra barns delaktighet. Sjuksköterskors erfarenhet av barns delaktighet inom den svenska öppenvårdspsykiatrin finns det fortfarande behov av att utforska.

Syfte: Att belysa sjuksköterskors erfarenheter av barns delaktighet i sin vård inom

barn och ungdomspsykiatrisk öppenvård.

Metod: Kvalitativ intervjustudie utförd med Stimulated Recall Interview. Totalt

12 stycken sjuksköterskor intervjuades och det transkriberade materialet analyserades med hjälp av innehållsanalys.

Resultat: Dataanalysen resulterade i två huvudkategorier: Att anpassa det unika

mötet och Att balansera mellan barnet och föräldrarna.

Slutsats: Sjuksköterskorna inom barn och ungdomspsykiatrins öppenvård arbetar

aktivt för att göra barn delaktiga i sin vård. Detta ansågs som både viktigt och centralt i deras yrkesutövning. De använde sig själva och relationen till barnet som en del i att göra barnet delaktig. Anpassningar i mötet med barnet var en del av det dagliga arbetet. Sjuksköterskor upplevde att de behövde balansera på en fin linje mellan barn och föräldrar. Detta kunde ses som ett etiskt dilemma.

Nyckelord: barn, barn och ungdomspsykiatrin, delaktighet, erfarenheter,

NURSES´ EXPERIENCES OF

CHILDREN'S PARTICIPATION IN

THEIR CARE IN CHILD AND

ADOLESCENT PSYCHIATRIC

OUTPATIENT CLINICS

A QUALITATIVE INTERVIEW STUDY

KATEY BARK HELLSTEN

CAROLINE SJÖVALL

Bark Hellsten, K & Sjövall, C. Nurses Experiences of children's participation in their care in child and adolescent psychiatric outpatient clinics. A qualitative interview study. Degree project in nursing 15 credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2021.

Background: Children's participation in their care is encouraged in several laws.

Research suggests that nurses experience that it is essential that the child is

involved in their care, and that the involvement must be adjusted depending on the maturity of the child. Within child psychiatry, research shows that participation is more difficult to achieve. For nurses there are different care models to work from, and even models of participation to make children's participation visible. Nurses’ experiences of children's participation within the Swedish psychiatric outpatient care, is so far an unexplored area.

Method: Qualitative interview study with 12 participants. Implemented through

the method Stimulated Recall Interview. The transcribed data was analyzed with content analysis.

Purpose: To highlight nurses experiences of children´s participation in their care

within child and adolescent psychiatric outpatient clinics.

Results: The findings resulted in two main categories: To adapt the unique

meeting and To balance between the child and the parents.

Conclusions: Nurses at child and adolescent psychiatric outpatient clinics work

actively to make children involved in their care. This was experienced as

important and central in their professional practice. They used themselves and the relationship with the child as a way to make the child involved.

Adaptations in the meeting with the child was part of the daily work. Nurses experienced that they had to balance on a fine line between the children and the parents. This could be seen as an ethical dilemma.

Keywords: children, child and adolescent psychiatry, experience, nurses,

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 4

BAKGRUND 4

Barn och delaktighet 4

Barns mognad i relation till delaktighet 6

Sjuksköterskans omvårdnad i relation till delaktighet 6 Barns delaktighet inom barn och ungdomspsykiatrisk öppenvård 7

PROBLEMATISERING 8

Syfte 8

METOD 8

Studiedesign 8

Urval och urvalskriterier 9

Datainsamling 9

Intervjuer 10

Dataanalys 12

Etiska överväganden 13

RESULTAT 14

Att anpassa det unika patientmötet 14

Behovet av att anpassa informationen efter barnets mognad 14 Behovet av att lirka och locka till delaktighet 15

Att balansera mellan barnet och föräldrarna 17

Behovet av en god relation 18

Behovet av att få med föräldrarna 19

Behovet av att företräda barnet 20

DISKUSSION 22

Metoddiskussion 22

Förförståelse 23

Intervjua ensam respektive två 23

Resultatdiskussion 24 SLUTSATSER 28 KLINISKA IMPLIKATIONER 28 BILAGA 1 34 BILAGA 2 35 BILAGA 3 36 BILAGA 4 37

INLEDNING

Barns delaktighet i sin vård uppmuntras av patientlagen (2014:821) såväl som Förenta nationernas konvention om barnets rättigheter (2018:1197)

(barnkonventionen). Men att vara delaktig handlar inte endast om livsavgörande medicinska insatser, det kan också handla om små detaljer i omvårdnaden där barnets röst lätt kan lyssnas på och respekteras (Coyne & Gallagher 2011). Jeremic m.fl. (2016) rapporterar att det är viktigt att barn som anses tillräckligt mogna får ta självständiga beslut i sin vård när det gäller psykiatrisk behandling. Enligt World Health Organization (WHO) utgör psykisk ohälsa 16 procent av sjukdomsbördan hos världens 10–19 åringar (WHO 2020). Globalt visar det sig att hos hälften av alla barn med psykisk ohälsa sker debuten före 14 års ålder, men att de flesta fall är oupptäckta och obehandlade (Kessler m.fl. 2007). I Sverige var 131 428 barn inskrivna i den barn och ungdomspsykiatriska öppenvården (BUP) år 2019 (Sveriges kommuner och regioner 2019). Med barn avses personer mellan 0–18 år (Barnkonventionen 2018:1197). Diagnoser som behandlas och utreds på BUP är bland annat depressioner, ätstörningar, ångestsyndrom, tvångsproblematik och neuropsykiatriska funktionsnedsättningar (Psykiatri Skåne 2019). På nationell nivå arbetar över 600 sjuksköterskor inom barn och ungdomspsykiatrin för att hjälpa barn och ungdomar med psykisk ohälsa (Sveriges kommuner och regioner 2019).

Vikten av barns delaktighet i sin vård har lyfts tidigare (Coyne 2006; Enskär m.fl. 2020). Trots detta när barn inom barnpsykiatrin lyfter fram sin åsikt, förhandlas denna till viss del bort av behandlaren och anses ofullständig eller ibland orätt (O’ Reilly m.fl. 2015). Familjer till barn med utvecklings- och uppförande relaterade svårigheter, har sämre erfarenheter av exempelvis delat beslutsfattande inom vården än föräldrar till barn med somatisk åkomma (Lipstein m.fl. 2016).

BAKGRUND

Sedan januari 2020 är barnkonventionen (2018:1197) svensk lag. I

barnkonventionen är det framför allt artikel 3 och 12 som är aktuella vad gäller barnets delaktighet i sin vård inom BUP. Artikel 3 anger i grunden att det är barnets bästa som ska komma i främsta rummet vid alla åtgärder som rör barnet. I artikel 12 belyses barnets rätt att fritt uttrycka sina åsikter och få dem beaktade i alla frågor som rör barnet. Hänsyn ska tas till barnets ålder och mognad

(Barnkonventionen 2018:1197) och enligt patientlagen (2014:821) kap 3 är information till patient gällande vård och behandling ett krav. Lagarna stämmer väl överens med den kunskap som finns kring barns egna önskemål om hur de vill vara delaktiga i beslutsfattande. De vill bli tillfrågade, de vill få information och de har en önskan om att få vara aktiva i praktiska handlingar i sin vård (Björk m.fl. 2006; Enskär m.fl. 2020). För att stödja resonemanget om vikten av information till barn, är det som sjuksköterska viktigt att säkerställa att den information som ges till barnet är på en sådan nivå och framförs på ett sådant sätt att barnet faktiskt kan ta ställning kring den vård som berör barnet själv (Coyne 2006; Gondek m.fl. 2017).

För att kunna stödja barns delaktighet i sin vård finns olika modeller utformade. Bland annat finns det en modell skapad av Roger Hart “The ladder of

participation” (Hart 1992) vilken beskriver åtta olika möjliga nivåer av delaktighet och som har använts vid ungas delaktighet i forskning (Funk m.fl. 2012). Nordiskt nätverk för barn och ungas rätt och behov inom hälso- och sjukvård (NOBAB) beskriver tio moment för delaktighet som används inom hälso- och sjukvård för barn och ungdomar (NOBAB 2010), samt Shiers modell “Barns väg till

delaktighet” (Shier 2001).

Shiers modell är en delaktighetsmodell i fem nivåer som illustrerar i vilken utsträckning barn är och kan vara delaktiga i sin vård. Modellen har använts i tidigare forskning av bland annat Larsson m.fl. (2018) och Eklund m.fl. (2020). Att barnet bli lyssnat till är det första steget (Shier 2001). I andra steget ska barnet ges stöd för att få uttrycka sina åsikter och synpunkter och enligt modellen är sjuksköterskans förhållningssätt viktigt för att ge barnet möjlighet att berätta. I tredje steget ska barnets åsikter och synpunkter beaktas. Därefter följer steg fyra där barnet ska involveras i den beslutsfattande processer, och slutligen steg fem som innebär att barnet delar inflytande och beslutsfattande tillsammans med de vuxna (a.a.).

Delaktighet i sin vård betyder inte att barnet alltid samtycker till den vård som behöver bedrivas (Shier 2001). Beslutsfattande är en process och att få vara med i den trots att beslutet som tas sedan går emot barnets egen åsikt i frågan, ses ändå som att barnets röst blivit hörd (Hallström & Elander 2005). Barnets delaktighet kan pendla mellan ömsesidighet och alienation för situationen (Harder m.fl. 2018).

Att få sin röst hörd i beslutsfattande situationer upplevs hjälpa barnet i dennes personliga utveckling (Runeson m.fl. 2002; Simmons m.fl. 2013), öka barnets självkänsla (Hallström & Elander 2005), ge tröst, minska barnets oro och öka barnets känsla av värde (Coyne & Gallagher 2011). Möjlighet att bli hörd och sedd under samtal är också något som Persson m.fl. (2017) lyfter fram i sin studie kring barn och ungdomars erfarenheter och preferenser i psykiatrisk öppenvård. Delaktighet i sin vård som ungdom, är enligt Todres och Diaz (2017) en av de viktigaste aspekterna av barnkonventionen (2018:1197). Detta då det formar barn att som vuxna senare i livet förstå vikten och känslan av att göra sin röst hörd (Todres och Diaz 2017).

Förutsättningen för att göra barnet delaktig i sin vård kräver både kunskap och vilja från den enskilda sjuksköterskan (O´Reilly m.fl. 2016). En god relation med sjuksköterskan är av stor vikt för barnet i vården (Björk m.fl. 2006; Enskär m.fl. 2020), att ge barnet tid, vara inkännande och låta barnet utveckla sin relation till sjuksköterskan främjar barnets delaktighet i sin vård (Harder m.fl. 2018). En god relation är också ett sätt att ge god omvårdnad, vilket är ett kompetensområde för barnsjuksköterskor enligt Riksföreningen för Barnsjuksköterskor och Svensk sjuksköterskeförening (2016). För att en sjuksköterska ska kunna utveckla en god kontakt med ett barn vilket är viktigt för barnets välbefinnande i vården, behöver sjuksköterskan ha möjlighet att bygga upp denna relation (Björk m.fl. 2006). Stress och tidsbrist påverkar relationen med barnet (Enskär m.fl. 2020). Ett stort ansvar ligger också på organisatorisk nivå (Coyne & Gallagher 2011). Tid och god bemanning, enhetschefens stöd i daglig klinisk praktik ses som viktiga faktorer för goda förutsättningar att göra barnet delaktig i sin vård (Quaye m.fl. 2019).

Barns mognad i relation till delaktighet

Då sjuksköterskan möter ett barn i sjukvården ska sjuksköterskan utifrån barnets mognad och ålder låta barnets åsikt i frågan om sin vård och behandling ha betydelse (Patientlagen 2014:821).

Barn ska inte begäras att ta ställning i eller fatta beslut i sådana frågor som barnet inte är mogen nog att förstå. Hälso- och sjukvårdspersonal bör därför kunna göra väl avvägda mognadsbedömningar. Detta innebär också att inte tvinga barnet att behöva ta ställning till beslut som de själva inte känner sig mogna att ta

(Regeringen 2014). Detta stöds också av Socialstyrelsen (2015) som menar att mognaden som krävs i en viss fråga avgörs av vårdåtgärdens art och

angelägenhetsgrad. Forskning har visat att en del barn vill avstå från att vara delaktiga i beslutsfattande då de anser att sjukvårdspersonal eller föräldrar vet mer och bättre, gällande de frågor som är aktuella (Coyne & Gallagher 2011). Detta resonemang styrks även av Alderson (Hallström & Elander 2005) som hävdar att det kan vara minst lika viktigt med så kallad informerad vägran som informerat samtycke.

Sjuksköterskans omvårdnad i relation till delaktighet

Enligt International Council of Nurses (2012), har sjuksköterskor som

specialistsjuksköterskor en rad olika etiska regler att förhålla sig till. Bland annat anges det att sjuksköterskan ska stå för värden som respektfullhet, trovärdighet, medkänsla och integritet. Det är enligt koden också upp till sjuksköterskan att medverka till en etisk organisationskultur (a.a.). Att ha ett empatiskt

förhållningssätt och hålla på sin professionella framtoning var också viktigt enligt Grahn m.fl. (2016). I deras studie där grundutbildade och barnsjuksköterskor intervjuades på en akutmottagning, var dessa egenskaper viktiga för att skapa lugn och säkerhet i mötet och omvårdnaden med barn. Andra aspekter som var

essentiella är kunskap och erfarenhet som sjuksköterska. Med erfarenhet kommer kunskap automatiskt och det tillför bättre självförtroende (Grahn m.fl. 2016). Självförtroendet gör i ett vidare perspektiv att sjuksköterskan litar mer på sin egen förmåga att trygga och försäkra barnet i vårdsituationer, samt att göra det delaktig. Detta knyter också an till omvårdnadsåtgärder som barnsjuksköterskan ska ha kompetens inom (Riksföreningen för Barnsjuksköterskor och svensk

sjuksköterskeförening 2016). Studien visar också att sjuksköterskorna var duktiga på att anpassa inför mötet med barnen på olika sätt. Det kunde vara allt från att på olika sätt stimulera barnets upplevelse och delaktighet med hjälp av färger, starta en lek eller vara skämtsam. Det gäller att vara anpassningsbar och att ha förmåga till gott etiskt omdöme (a.a.). Förmågan att skapa tillit anses som en viktig

egenskap vid omvårdnaden av barn, och det är just tillit som Bricher (1999) lyfter fram i sitt resultat. Det som kunde komma i vägen var föräldrar. Eftersom barn är utsatta så behövs viss grad av just tillit (a.a.). Vissa sjuksköterskor skapade ganska djupa dialoger och band till sina patienter.

De egenskaper hos sjuksköterskan som diskuterats är också egenskaper som är bra att utgå ifrån för att kunna se hela patienten och lägga grunden för delaktighet ur ett omvårdnadsperspektiv. Något som Malmö universitet också tar avstamp ifrån;

“Omvårdnad fokuserar hela personen och det mänskliga gensvaret snarare än

en viss aspekt av personen eller ett visst sjukdomstillstånd.”

Att se hela personen är också något som Tobiano m.fl. (2015) lyfter fram i sin studie om sjuksköterskors syn på patienternas delaktighet i sin vård. Exempelvis anses patienten och sjuksköterskan inneha någon slags partnerskap där patienten är delaktig i sin egen vård. Till detta kom också en dimension av att balansera mängden delaktighet i förhållande till risk och säkerhet för patienten (a.a.).

Barns delaktighet inom barn och ungdomspsykiatrisk öppenvård

De barn som besöker Barn och ungdomspsykiatrins öppenvård kan ha olika problem med sin psykiska hälsa. Att vårdas inom psykiatrisk öppenvård, innebär att barnet behandlas via sitt besök på en mottagning dagtid, och inte genom att vårdas på sjukhus. Mötet med barn i denna typ av vård är ofta av komplex art då barnet ibland inte är den aktiva vårdsökande. Initiativet är taget av andra aktörer och barnets eget intresse för vård kan vara sparsamt (O ´Reilly m.fl. 2015; Persson m.fl. 2017). Dessutom kan barnets diagnos i sig vara ett hinder för barnets aktiva deltagande enligt Simmons m.fl. (2013). Att den psykiatriska öppenvården dessutom berör både psykisk ohälsa och ofta relationer inom

familjen kan göra mötet känsligt för det berörda barnet och dennes anhöriga (a.a.). Delaktighet i sin vård som barn kan ses ur olika perspektiv och från olika

vårdmodeller. Att arbeta utifrån familjecentrerad vård diskuteras enligt Coyne

m.fl. (2016) som en vård där familjens intressen som enhet får stå i första rummet. Barnet finns med som en del i detta, dock är det föräldrarna som tar de formella besluten. Barnets åsikter kan vägas in, men används som en pusselbit i den enhet som är familjen. Enligt Simmons m.fl. (2013) upplever vårdpersonal,

vårdnadshavare som en positiv del i behandlingen av barn med depressioner. I

barncentrerad vård är barnet sitt eget ombud och Coyne m.fl. (2016) lyfter fram

barnet som den viktiga personen med egna kompetenser, rätt till integritet och med möjlighet att ta beslut efter sin mognad. Barnet behöver ses som ett rationellt tänkande subjekt (Coyne 2006). Barnets delaktighet argumenterar Carlsson m.fl. (2018) också som en ovillkorlig förutsättning för att vård ska kunna ske över huvud taget. Detta lyfts också av Derwig m.fl. (2020) som visar att även 4-åriga barn exempelvis kan vara mogna att vara med och ta ansvar för sin hälsa vid vissa hälsorelaterade beslut.

Sjuksköterskor inom barn och ungdomspsykiatrin arbetar efter Hälso och

sjukvårdslagen 2017:30 (HSL) där det i kapitel 5, tillstås att vården ska bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet. Samt efter patientlagen (2014:821) där det i kapitel 5 berör patientens rätt att vara delaktig i vårdens utformning och genomförande. Detta överensstämmer väl med vad Coyne m.fl. (2018) lyfter fram gällande personcentrerad vård med holistisk och

individualiserad syn. Detta sätt att arbeta fungerar då det är vuxna patienter som vårdas. Men då patientgruppen som sjuksköterskan inom barn och

ungdomspsykiatrin möter är barn, bör sjuksköterskan enligt Coyne m.fl. (2016) i stället arbeta barncentrerat för att fokusera på barnets egen kraft och rätt, samt värdesätta barnets röst, delaktighet och erfarenheter (a.a.).

I en studie kring familjesamtal och barns rätt till information och delaktighet vid föräldrars sjukdomar vilken är kopplad till Shiers delaktighetsmodell, såg man att alla barn i studien blev lyssnade till. Tre fjärdedelar fick stöd att uttrycka sina åsikter och synpunkter men i en fjärdedel av de situationer som observerades fick barnen sina åsikter och synpunkter beaktade (Eklund m.fl. 2020). Detta påvisar bland annat att barns röster visserligen kan bli hörda, men det kan inte likställas med att de i slutändan tas i beaktning.

Oavsett vilket perspektiv sjuksköterskan väljer att arbeta utifrån, kan det vara viktigt att känna till likheter. Personcentrerad vård, familjecentrerad vård och barncentrerad vård har själva centreringen som enar enligt Coyne m.fl. (2018). Dignitet och humanitet hos patienten lyfts fram som det viktiga, och benämningen på vårdmodellen blir sekundärt, och ska snarare anpassas efter situationen så att patienten blir delaktig i sin vård (a.a.). Enligt Simmons m.fl.(2013) är det vårdgivarnas uppfattning att barnets aktiva delaktighet i sin vård är det bästa för både relationen mellan vårdgivare och barn, barnets utveckling samt för barnets följsamhet till dess insatta behandling.

PROBLEMATISERING

Tidigare forskning har visat att barns delaktighet i sin vård är essentiellt både ur laglig och klinisk aspekt. Dock är barnen inte alltid tillgängliga eller villiga; å ena sidan kan barnen välja att vara delaktiga (Björk m.fl. 2006: Coyne 2006), och å andra sidan väljer de att inte vara det (Coyne & Gallagher 2011). Det behöver inte alltid vara stora beslut som gör att barn känner sig delaktiga, det viktiga är dock att barnen är informerade om det som berör dem (Coyne 2006: Jeremic 2016; Runeson m. fl.2002). Delaktighet visar sig också vara en arbetsmässig och organisatorisk fråga där sjuksköterskor behöver beredas möjlighet både praktiskt och kunskapsmässigt för att kunna bjuda in barn till delaktighet (Harder m.fl. 2018).

Tidigare forskning finns kring barns upplevelser av barn och ungdomspsykiatrisk öppenvård (Persson m.fl. 2017), vårdpersonalens upplevelser av barns delaktighet inom primärvården och sjukhusets dagvård (Harder m.fl. 2018) samt

observationsstudier rörande barns delaktighet från barnavdelningar inom

slutenvården (Björk m. fl. 2006: Quaye m.fl. 2019). Däremot finns det fortfarande behov av att undersöka sjuksköterskors erfarenheter kring barns delaktighet i sin vård inom barn och ungdomspsykiatrisk öppenvård.

Syfte

Syftet med föreliggande studie var att belysa: sjuksköterskors erfarenheter av barns delaktighet i sin vård inom barn och ungdomspsykiatrisk öppenvård.

METOD

För att kunna belysa sjuksköterskors erfarenheter genomfördes studien med en deskriptiv kvalitativ design. Målet var att genom informanternas berättelser få fram nyanserade beskrivningar av informanternas upplevelser, känslor och handlingar.

Kvalitativ design tenderar att ge en helhetsbild över en situation (Polit och Beck 2021). Denna typ av studiedesign kännetecknas ofta av att materialet är

framväxande. Designen är flexibel och anpassningsbar ifall ny information skulle framträda under dataanalysen gång. Kvalitativ design brukar vara holistisk och fokuserar på att förstå helheten (a.a.).

Urval och urvalskriterier

Urvalet av informanter gjordes genom bekvämlighetsurval, därför att

informanterna behövde rekryteras från en viss klinisk miljö eller organisation för att passa syftet. I aktuellt fall var det primärt barn och ungdomspsykiatriska öppenvårdsmottagningar inom Skåne. Inklusionskriterier var specialistutbildade sjuksköterskor eller grundutbildade sjuksköterskor.

Intervjuer genomfördes med 12 informanter med båda könen representerade. Specialistsjuksköterskorna hade antingen utbildning inom barn och ungdoms hälso- och sjukvård (n=2) eller inom psykiatri (n=7). Informanterna var yrkesverksamma inom Skåne (tio) Småland (en) och Västergötland (en). Medelåldern var 43,4 år. En majoritet av informanterna hade elva år eller mer i yrket. I Tabell 1 finns en översikt över informantkaraktäristika.

Tabell 1. Informantkaraktäristika (n= 12) Ålder Antal 20–30 1 31–40 3 41–50 5 51–60 3 Antal år i yrket 0–5 år 2 6–10 år 0 11–20 år 6 20 + år 4 Högsta Utbildningsnivå Grundutbildning 3 Specialistutbildning 9 Datainsamling

Chefer på BUP-mottagningar i Skåne, Halland, Blekinge och Småland

kontaktades per e-post för en förfråga om tillstånd till att intervjua sjuksköterskor. Ett e-post innehållande presentation av författarna samt information om studien skickades ut (bilaga 1). I e-posten fanns en bilaga (bilaga 2) där sjuksköterskorna som var målgruppen kunde läsa sig till information kring studien och de

förutsättningar för medverkan som fanns. Då det initialt inte tillföll tillräckligt många informanter, fick sökområdet breddas. Detta föregicks dock av att en påminnelse skickades ut till de enheter som redan varit kontaktade. När det fortfarande var otillfredsställande utdelning i dessa län, kontaktades även enheter på Gotland samt Bohuslän, Västergötland och Östergötland. När det även efter påminnelser i dessa län, inte räckte med informanter, kontaktades som sista åtgärd ytterligare två mottagningar i Skåne. Eftersom de sistnämnda mottagningarna var

mottagningar där författarna arbetar, lades arbetet upp på så sätt att det aldrig var två kollegor som möttes i en intervju. Det vill säga att en författare aldrig

intervjuade en kollega på sin egen arbetsplats. Den som hade den kollegiala relationen var ej närvarande vid intervjun. Antalet intervjuer som genomfördes med en intervjuare var sex stycken till antalet, och svarade därför för hälften av materialet.

Intervjuer

Innan intervjuerna genomfördes samlades ett informerat samtycke om att delta i studien in från informanterna. Initialt godkände enhetscheferna att deras anställda sjuksköterskor kunde delta i studien genom att vidarebefordra vår e-post med information till sina anställda sjuksköterskor. Därefter svarade de sjuksköterskor som var intresserade av att delta i studien i ett vändande svar direkt till författarna och gav därmed sitt skriftliga samtycke. Detta efter att de läst igenom

informationen kring studien. Att få skriftlig information om studien är essentiellt enligt Kvale & Brinkmann (2014). Innan intervjuns start frågades informanten även muntligen om sitt samtycke.

Intervjuerna genomfördes via digitala onlinemötestjänsten Zoom. Informanterna fick i sin information reda på att de kunde välja om de ville ha intervjun via Zoom, Skype eller telefon. De fick även välja om de ville ha kameran på eller av. Samtliga intervjuer genomfördes via Zoom och under av informanterna valda tider. Informanterna närvarade vid Zoom möten antingen hemifrån eller från sin arbetsplats.

Genomförandet av intervjuerna gick till väga på så sätt att författarna oftast var två, förutom tidigare nämnda situationer då eventuella kollegor skulle intervjuas. I de intervjuer då två intervjuare närvarade hade en huvudansvaret för intervjun. Den andre agerade bisittare, och fokuserade på att skriva stödord samt stötta med relevanta följdfrågor. Dessa två roller fördelades jämnt, så att båda fick vara delaktiga i respektive roller.

Då författarna inte hade någon erfarenhet av att genomföra intervjuer gjordes en pilotintervju. Detta för att testa intervjuns upplägg och dess frågor, vilket

rekommenderas av Polit och Beck (2021) för att tidigt uppmärksamma eventuella svagheter i intervjuns utformning. Efter genomlyssning tillsammans med

handledare och diskussion kring intervjuns kvalitet, beslutades det att även pilotintervjun innehöll relevant och viktig information och skulle inkluderas i dataanalysen. Inga stora justeringar gjordes efter pilotintervjun, dock ställdes fler följdfrågor till informanterna i kommande intervjuer.

Intervjuerna har haft sin grund i Stimulated Recall Interviews (SRI) som är ett värdefullt redskap för att undersöka den kognitiva processen vid specifika händelser (Polit och Beck 2021). Forskning med introspektiv grund används ofta inom områden som exempelvis omvårdnad och terapeutisk verksamhet (Lyle 2002). Det innebär att informanten via något som stimulerar minnet, kan återkalla minnen kring händelser och att forskningsfrågan undersöks på så sätt (a.a.). Det finns många olika sätt att stimulera ett återkallande. Enligt Sinnott m.fl. (2017) går det exempelvis att stimulera via video, via ljudupptagningar, via “think aloud” tekniker eller via en fallbeskrivning. Metoden SRI har bland annat använts av författarna Skog m.fl. (2020) i en kvalitativ intervjustudie för att förstå sjuksköterskans bedömning av smärta hos barn.

Upplägget för genomförda intervjuer i denna studie har varit att informanterna utifrån SRI, har presenterats för en fallbeskrivning (bilaga 3). Informanterna har fått läsa patientfallet i några minuter eller tills de känt sig färdiga. De har sedan fått en övergripande öppen fråga. Denna har följts upp av en rad öppna följdfrågor (bilaga 4). Uppföljningsfrågorna syftade till att få en djupare förståelse för

informantens påståenden. Detta genom att vara nyfiken och något ifrågasättande. Enligt Kvale & Brinkmann (2014) kan denna typ av frågor uppmuntra till vidare beskrivning. Även nickande och instämmande ”mm” kan ge liknande effekt (a.a.) De flesta följdfrågor var lika eller närbesläktade med de frågor som återfinns i frågeguiden.

Att insamlad data hanteras konfidentiellt är essentiellt i forskning. Speciellt vid kvalitativa metoder som exempelvis intervjuer, kan forskaren stöta på andra etiska aspekter än de vid kvantitativ metod (Kvale & Brinkmann 2014). Intervjuerna spelades in med hjälp av inspelningsmöjligheter som fanns i programmet. Ljudfilen för varje intervju sparades sedan lokalt på en dator och döptes efter informantens nummer, exempelvis I1 och I2. Inga namn eller annan information angavs som kunde härleda ljudfilerna till en viss person, plats eller mottagning. I uppsatsen presenteras citat hämtade från de transkriberade och avidentifierade intervjuerna. Kodnyckeln var uppdelad så att de nedladdade intervjufilerna och informationen kring dem fanns på två olika ställen rent geografiskt. Ingen information från intervjuerna fanns lagrade i lagringstjänster på internet såsom exempelvis Google Drive eller dylikt. Inte heller var informationen lagrad på portabla enheter. Totalt spelades det in 292 minuter intervjumaterial och medellängden på en intervju uppkom därmed till 24,3 minuter.

Dataanalys

Det transkriberade materialet analyserades utifrån induktiv ansats (Polit & Beck 2021). Det vill säga att längs med analysens gång identifierades subkategorier och kategorier som framkom med regelbundenhet (a.a.). Inga förutfattade meningar fanns om vilka kategorier som eventuellt kunde komma att gälla. En

innehållsanalys genomfördes av det transkriberade materialet. I analysprocessen följdes Burnard m.fl. (2008), men processen influerades även av Burnard (1991). Innan själva analysprocessen startade, transkriberades alla intervjuer verbatim. I andra steget lästes varje intervju igenom och korta meningar skrevs under varje sammanhängande uttalande från informanten, för att sammanfatta det

meningsbärande i det som sades. Ett sätt att fånga det essentiella i det som sagts. Detta kallas enligt Burnard m.fl. (2008) för “öppen kodning”. När något uttalande avvek kraftigt från ämnet eller inte alls bedömdes svara på studiens syfte

markerades detta om “dross” och lämnades okodat.

Efter att alla uttalanden fått öppna kodningar, klipptes dessa in i ett separat dokument. För att underlätta grupperades de så att det var möjligt att få en

överblick kring vilket ämne de berörde. Antalet öppna kodningar uppkom till 420 stycken. Därefter började identiska öppna kodningar att strykas, och på så sätt kortades listan ner avsevärt och skapade ett antal subkategorier. I steget efter, gick författarna igenom den nya nerkortade listan med alla subkategorier och

grupperade ihop dem om de tycktes vara lika eller överlappade varandra på något sätt. Återigen lästes listan igenom och författarna resonerade sig löpande fram till vilka subkategorier som kunde grupperas, och på så sätt tillhöra en ny formad huvudkategori för varje gruppering. Initialt anades fem stycken huvudkategorier med ett antal subkategorier. Efter ytterligare genomarbetning där huvudkategorier och subkategorier diskuterades, värderades och omplacerades, landade resultatet i två huvudkategorier och fem subkategorier. I ett efterföljande steg gick författarna åter genom alla transkriberade intervjuer, och kodade text efter den färg som representerade den huvudkategori som stämde bäst in på texten. På så sätt

säkerställdes att all text förutom dross, fick en färg och därmed tillhörde någon av huvudkategorierna.

I tabell 2 visas exempel på hur analysprocessen har sett ut.

Tabell 2. Analysprocess

Citat från Intervju Öppen kodning Subkategori Huvudkategori

“Ja men jag brukar ställa frågor faktiskt alltså för att kolla av vilken kunskapsnivå har dom och hur mycket vet dom.”

“Ja...den ultimata formen av delaktighet det är ju, och jag tänker det är ju det man bör sträva mot på något sätt det är ju att man har ett partnerskap i stort sett med barnet och föräldrarna. Man är så pass delaktig så man känner att vi gör det här tillsammans och att föräldrarna är med och barnet är med och…” Säkerställa kunskap Göra det här tillsammans Behovet av att anpassa informationen efter barnets mognad Behovet av att få med föräldrarna

Att anpassa det unika mötet

Att balansera mellan barnet och föräldrarna

Etiska överväganden

Vid en kvalitativ studie är det viktigt att tänka igenom vilka konsekvenserna kan bli för intervjupersonerna. Studiens förhållningssätt har varit de fyra etiska principerna enligt Beauchamp & Childress (2013). Autonomiprincipen där

informanten har rätt till sin egen åsikt och att denna ska respekteras. Principen om att inte skada, där informanten inte riskerar att utsättas för skada varken med intention eller utan intention. Principen om att göra gott, där informanternas medverkan är ett bidrag till allmän nyttan. Slutligen rättviseprincipen, som innefattar informantens rätt att få delta i undersökningar samt behandlas jämlikt i vårt möte och under dataanalysens gång (a.a.). Det kan vara svårt i kvalitativ forskning att exempelvis veta vilken vändning ett samtal kan ta. Ambitionen har varit att vara så konkreta och tydliga som möjligt och att intervjuerna inte skulle tillföra någon annat än vad som var tänkt från början.

RESULTAT

Syftet för den presenterade studien var att belysa sjuksköterskors erfarenheter av barns delaktighet i sin vård inom barn och ungdomspsykiatrisk öppenvård. Resultatet utmynnade i två huvudkategorier: Att anpassa det unika mötet och Att

balansera mellan barnet och föräldrarna med tillhörande fem subkategorier.

Dessa presenteras i tabell 3 och presenteras sedan i samma ordning i löpande text.

Tabell 3. Huvudkategorier och subkategorier

Subkategorier Huvudkategori

● Behovet av att anpassa

informationen efter barnets mognad ● Behovet av att lirka och locka till

delaktighet

Att anpassa det unika mötet

● Behovet av en god relation ● Behovet av att få med föräldrarna ● Behovet av att företräda barnet

Att balansera mellan barnet och föräldrarna

Att anpassa det unika mötet

Sjuksköterskor berättade att anpassning av bland annat informationen till barn utefter olika variabler som ingick i mognadsnivå var viktigt. För att kunna få ett barn delaktigt behövde sjuksköterskan först se till att den information som gavs kring olika saker var anpassad efter ålder och utvecklingsgrad, men också utefter kunskapsnivån hos barnet.

Sjuksköterskorna uttryckte vikten av barnets delaktighet och medbestämmande i sin vård och ansåg att detta var en självklarhet för att kunna bedriva den för barnet mest optimala vården. För att engagera barnet och göra det aktivt både i samtalet och vid undersökningar behövde sjuksköterskorna vara kreativa, men också bestämda. Sjuksköterskorna uttryckte att hänsyn till barnets egen vilja och personlighet ansågs viktigt. Men även att försöka anpassa mötet efter barnens behov och fundera kring de etiska aspekter som kunde uppstå.

Behovet av att anpassa informationen efter barnets mognad

Sjuksköterskor reflekterade utifrån fallbeskrivningen gällande barnets ålder och hens mognad i relation till informationen som skulle ges. Ett barn som var sju år kunde inte ta emot information på samma sätt som ett barn som var fjorton år. Informationen fick därför anpassas i hur den framfördes, både faktamässigt och presentationsmässigt. Anpassningar gjordes både med ord och med hjälp av andra pedagogiska hjälpmedel, exempelvis bildstöd.

“Vi gör ju inte rätt bara för att vi sitter och säger saker som är rätt.” (Informant 7)

Förväntningar att ett barn följer en utvecklingskurva förutsatt att barnet inte har någon utvecklingsförsening fanns hos sjuksköterskorna. Utifrån den tanken kunde

informationen anpassas och det kunde också förväntas att barnet kunde ta till sig information och tolka den på ett sätt som var adekvat för åldern. Det tycktes också essentiellt att verkligen säkerställa att information hade gått fram.

Sjuksköterskorna fick betänka hur mycket information som ett barn redan hade eller kunde förväntas ha givet en viss ålder. Sjuksköterskor lyfte fram att den egna kunskap som barnet besitter i sin tur leder vidare till hur delaktig barnet kan vara. Förstår inte barnet varför det måste ta blodtrycket varje kvartal, eller varför det måste väga sig eller ens varför det är på BUP, då blir det i sin tur svårt att få med sig barnet. Sjuksköterskorna brukade säkerställa vad barnet redan visste om sin funktionsnedsättning, sin medicinering eller sin vård. Samstämmigheten bland sjuksköterskorna i att barnet ska förstå och ha kunskap om syftet med varför de är på BUP och syftet med sin medicinering var stor. Att skriva i journal var också en form av säkerställande kring kunskap och det var viktigt att patienterna skulle kunna förstå och känna igen sig i det som stod i journalen.

“Nä men det är nog att jag berättar varför vi träffas liksom vad som… ja varför

vi träffas just vid det tillfället. Frågar ofta om det är liksom något de undrar över i sin behandling eller överhuvudtaget eller om de förstår varför dom är där (harkel) och kolla upp och så. Ehh…. ska vi göra vårdplaner också enligt alltså det är ju på någon form av dokumentationen av den här delaktigheten kan man

säga.” (Informant 9) Behovet av att lirka och locka till delaktighet

Att barnets egen delaktighet och medbestämmande i sin vård gällande åsikter, upplevelser och vilja var genomgående av vikt för sjuksköterskorna.

Sjuksköterskor ville att barnet skulle berätta om hur det mådde och hur det ville ha det med sin medicinering. Ibland fick sjuksköterskorna ställa flera frågor och på olika sätt för att verkligen förstå hur barnet menade. Sjuksköterskornas svar rörde barnets upplevelse av sin medicinering och att förstå och lyssna på denna då mötet ofta gällde en utvärdering av den medicin som barnet tog. De ville gärna att barnet själv skulle berätta om effekter och biverkningar och hur barnet ville göra med uppehåll och doseringar.

Vilken förmåga barnet hade till att uttrycka sig spelade roll för dess delaktighet menade sjuksköterskorna på. Vissa barn märkte ingen skillnad och uttryckte tydligt att deras förälder fick svara för dem, andra vände sig till sina föräldrar för stöd i sina svar eller visa tydligt att det tyckte det var jobbigt att behöva svara och då valde sjuksköterskan att rikta sig till föräldern i stället. Andra barn behövde få stöd och uppmuntran i att formulera ord eller i att bara börja tänka på sitt eget mående och träna på att förmedla sina känslor.

Gränsen för medbestämmande togs också upp av sjuksköterskorna. Det kunde handla om att barnet inte kunde bestämma utifrån organisatoriska förutsättningar, forskning eller att det finns en oro för barnet gällande biverkningar av medicinen till exempel där en kontroll av puls och blodtryck var avgörande för fortsatt medicinering. Ett sätt att begränsa barnets valfrihet var att inte ställa frågan. I stället för att ge barnet ett val om att väga sig så startade sjuksköterskan vågen och sa att det var dags för en vikt. Att ge barnet alltför mycket ansvar sågs inte som positivt, väljer barnet att inte berätta om sin upplevelse av medicinen förmedlade sjuksköterskan att hon då vänder sig till föräldrarna för att genom dem få svar på

sina frågor eftersom det var utvärdering av medicinering barnet och föräldrarna var kallade till. Sjuksköterskor nämnde att barnet inte kunde få bestämma vad de skulle göra under besöket men att de kunde få bestämma om de exempelvis ville sitta upp i stället för att ligga ner vid blodtrycksmätning eller prata med

sjuksköterskan i enrum eller ihop med föräldrar. Att förstå orsaken till att barnet vägrade eller motsatte sig i det aktuella mötet på BUP eller inte hade en god följsamhet i sin medicinering, var viktigt för sjuksköterskorna att förstå. Kunde det handla om något som gick att lösa med information eller andra lätta lösningar eller var det något mer komplicerat som låg bakom, exempelvis biverkningar från medicinen.

Ett sätt att öka barnets känsla av medbestämmande var att låta barnet bestämma under en begränsad tid till exempel att följa barnets vilja kring medicineringen under en tid för att sedan utvärdera effekten.

“Ehh som jag ser det man kan inte välja om man äter middag eller äter inte middag men man kan kanske ha delaktighet i vad man önskar att ha till middag

eller ehh vilket man vill ha mer av mer pasta mindre köttbullar men det är ju liksom inte aktuellt att inte äta middag alls till exempel till ett litet barn tänker

jag.”(Informant 11)

För att visa barnet att sjuksköterskan var intresserad av just barnet och önskade få i gång ett samtal valde sjuksköterskor att ställa allmänna frågor om antingen sådant de sedan tidigare kände till att barnet var intresserad av, eller ställde frågor om barnets intressen eller hobbys. Detta för att få i gång ett samtal om något som barnet tyckte om att prata om för att genom detta sätt senare i mötet eller kanske vid ett annat möte ha ökat barnets lust till att prata med sjuksköterskan. Samma sak kunde fungera om barnet kom till mötet i affekt och att sjuksköterskan då fokuserade på anledningen till vad det var som hänt och som gjort barnet argt eller ledset, i stället för att fråga de frågor kring medicineringen som hon hade planerat.

“Det är ju att man är vi…påvisar att jag är intresserad utav dig? Hur mår du?

Hur kan jag och mina kollegor hjälpa dig på BUP för att du ska må bra? Ett stort mått av lyhördhet…” (Informant 5)

Om ett barn protesterade eller vägrade medverka till de somatiska kontrollerna vid ett besök valde de flesta sjuksköterskor att avvakta med dessa kontroller. Många sjuksköterskor menade att de valde att gå på vad som sades i rummet eller tidigare mätningar i stället för att undvika en konflikt med barnet. Att be om hjälp med till exempel viktuppföljning på barnet från föräldrar eller elevhälsan var också ett alternativ som valdes av många. I de allra flesta fall fick sjuksköterskorna locka och lirka till sig barnets delaktighet, de lät barnet bestämma ordningen på vad som skulle göras under besöket, barnet fick testa mätinstrumenten själv, eller väga sjuksköterskan om sedan sjuksköterskan fick väga barnet.

Sjuksköterskorna valde att vända sig till barnet under samtalet för att med ord och kroppsspråk visa att det var barnet som var i sjuksköterskans fokus och intresse och på detta visa uppmuntra till barnets delaktighet. Att försäkra sig om att barnet hade kunskap om vad som skulle ske under mötet, vilka kontroller som

förväntades göras och vad samtalet skulle handla om lyftes också som en grundläggande del för att främja barnets delaktighet i mötet och undvika konflikter.

Tid att låta barnet anpassa sig till rummet och till sjuksköterskan och tid att visa och förklara var något som nämndes som en viktig faktor. Men också tid i form av att anpassa mötets längd utefter barnets förutsättningar och att låta barnet själv komma med förslag på hur ofta och när uppföljning av medicineringen skulle ske. Att även ge barnet tid att växa in i samtalet nämndes. Detta kunde göras genom att prata om saker som intresserade barnet eller att använda föräldern som en inkörsport. I många fall blev barnet mer aktiv med tiden och tog över ett samtal som startat mellan föräldern och sjuksköterskan.

I vissa fall behövde sjuksköterskan lägga upp sina möten på ett helt annat sätt för att få kontakt med barnet och göra det delaktigt. Det kunde exempelvis vara att leka med lego ett helt besök, träffa barnet utomhus, rita eller använda bildstöd för att göra mötesplaneringen tydlig. Sjuksköterskan kunde uppmuntra patienten till att använda digitala medel som kommunikation då det mänskliga mötet

förhindrade delaktigheten men där barnet i text vågade förmedla sig. Att vara ensam med barnet utan förälder närvarande sågs också som ett bra sätt att göra barnet bekvämare och mer öppen för att samtala framför allt om barnet var äldre. Genomgående tankar för sjuksköterskorna var att inte forcera fram svar från barnet eller tvinga barnet att genomföra kontroller, utan att i stället försöka locka och lirka fram frivillighet. Viktigt var att hellre avstå från sådant som barnen inte ville än att mötet med sjuksköterskan blev dåligt för barnet. På så sätt skapade sjuksköterskorna en bättre förutsättning till delaktighet nästa gång.

“...Adam kanske är en sådan person att han inte gillar här att sitta och prata och i många fall tar vi ju fram bildstöd till exempel som vi kan använda oss av. Det blir kanske lättare för honom om han har någonting i händerna och då tänker jag

på någon stressboll eller rubiks kub eller så för att liksom att få honom att fokusera på vårt samtal. Det är kanske så att han vill prata själv som jag sa innan det har kanske hänt någonting på vägen hit som gör att ja det låser sig för honom

helt enkelt.” (Informant 6)

Att inte tvinga barnet att genomföra undersökningar som de inte ville göra eller medicinera barn mot barnets vilja eller vetskap var ett återkommande tema hos sjuksköterskorna i studien. Det var av vikt för sjuksköterskorna att barnet var informerat om sin medicinering, att orsaken till medicineringen var för barnets bästa och inte någon annans. Sjuksköterskorna reagerade starkt på föräldrars nedsättande uttryck om barn eller i de fall där barnet blev ilurat medicin.

“Delaktighet för mig det är att jag lyssnar in barnet och hör på barnets vilja. Att den är del i beslutet men innebär inte att den behöver liksom ta beslutet men ändå

en del av beslutet.”(Informant 2)

Att balansera mellan barnet och föräldrarna

Sjuksköterskorna berättade om vikten mellan att balansera och få med sig både barnet och hens föräldrar, något som inte alltid upplevdes som enkelt. Det upplevdes svårt att både se till barnets och föräldrarnas vilja och önskemål samtidigt. Sjuksköterskor berättade om relationen till barnet och hur viktig den var för att få med sig barnet i delaktigheten. Behovet av att skapa ett förtroende mellan sjuksköterska och barn upplevdes stort eftersom barnen på BUP har kontakt i flertalet år, ibland hela uppväxten. Därför var det viktigt att anpassa arbetssätt och bemötandet utefter den långsiktiga relationen. För att skapa allians

och förtroende utkristalliserades även att sjuksköterskan behövde använda sig själv och sina egenskaper som verktyg och redskap. Mycket av sjuksköterskornas agerande var baserat på erfarenhet och magkänsla.

Sjuksköterskorna upplevde att föräldrarnas delaktighet i sitt barns vård var av stor vikt för att barnets vård ska fungera väl. De nämnde att relationen mellan

sjuksköterska och förälder behövde fungera och vara förtroendefull. Föräldern måste både ta sitt ansvar som vuxen och beslutsfattare och ibland föra barnets talan men också låta barnet komma till tals, respektera dennes åsikter och låta barnet bestämma i vissa frågor som berör barnet. Här kunde sjuksköterskorna se att hen hade en roll att fylla som förmedlare mellan förälder och barn för att göra barnet delaktig.

Sjuksköterskorna var rörande överens om att barnets röst måste få bli hörd, barnet måste vara i fokus för att säkra barnets delaktighet i sin vård. Det framkom också att sjuksköterskorna ansåg att de fanns på BUP för barnets skull och därför var deras huvudintresse barnet. Att vara barnets advokat eller barnets språkrör var begrepp som nämndes flertalet gånger.

Behovet av en god relation

Ett sätt att skapa en god och förtroendefull relation till barnet var att som många sjuksköterskor benämnde det, skapa en allians. Utan allians och en bra kontakt med barnet upplevdes det svårt att skapa delaktighet och medbestämmande. Erfarenheten hos sjuksköterskorna beskrevs oftast som att de använde sig av sin kliniska blick för att bedöma barnets mående. Med åren lärde sig sjuksköterskorna hur de skulle hantera olika situationer och olika patienter, men förvärvande också kunskap kring mediciner, vilket kunde vara till hjälp vid samtal kring

medicinutvärdering. Sjuksköterskorna beskrev hur de ofta fick en känsla av en stämning i rummet eller som oftare benämnt, en magkänsla kring något eller i en situation. Det kunde exempelvis vara att något inte stod rätt till i relationen mellan förälder och barn eller att barnet inte mådde bra. Som exempel nämndes att något kanske hänt i väntrummet eller att det hade varit något gräl i bilen på väg till BUP. Magkänslan kunde exempelvis användas för att avgöra hur det aktuella läget var eller för att avgöra vad som skulle vara bäst för barnet och hur man kunde gå vidare. Baserat på deras erfarenhet gjorde de olika val givet olika situationer. Att arbeta efter en viss mötesstruktur var ibland också nödvändigt för att öka

delaktigheten hos barnet.

“...men det är ju mitt jobb liksom… men det är det jag tycker är det roliga, att det finns liksom inte standardformulär 1A och att så här gör man, utan huret är oftast upp till mig. Det är därför jag menar att jag använder mig själv som ett verktyg att jag måste hela tiden tänka och ändra mig utifrån vem som kommer in på mitt

rum.” (Informant 8)

Barnen ska känna sig bekväma med att komma till BUP och bekväma med att komma till en sjuksköterska. Det behövde inte vara det bästa man visste men det skulle kännas acceptabelt. Att vara trygg, avslappnad och bekväm var också ord som florerade bland sjuksköterskornas beskrivningar kring den förtroendefulla relationen. Detta tog enligt sjuksköterskorna tid och ibland flera besök. Denna typ av relation skapades genom att sjuksköterskorna fick ge en hel del av sig själva och spela på sig själva. Att de berättade lite om sig själva eller gav viss

information kring sin person för att lätta upp stämningen och eventuellt få en ingång till barnet.

“…man kan berätta någonting om sig själv kanske eller, att han får fråga någonting om mig eller, ja asså lite vad han vill om han vill veta saker vad han

vill för att han ska ändå ha en relation till mig när vi träffas…”(Informant 10)

Det blev tydligt att sjuksköterskor tänkte just på att barnets kontakt med BUP är så pass lång att det nästan är en förutsättning att förtroende finns. Det var viktigt att redan tidigt i vårdrelationen reda ut eventuella meningsskiljaktigheter eller andra saker som skavde. Om inte barnet litade på sjuksköterskan så var

upplevelsen att följsamheten inte skulle bli bra i kommande behandling. Att öppna dörren för kommunikation och att vara tillgänglig och nåbar som sjuksköterska även mellan besöken på BUP, var också något som nämndes.

Behovet av att få med föräldrarna

Då barnen som behandlas på BUP är under arton år är den allmänna uppfattningen bland de intervjuade sjuksköterskorna att föräldrarna har ett ansvar för sitt barn och också är den slutgiltiga beslutsfattaren i frågor som rör barnet, men att detta heller inte var helt självklart då barnet ändå är patienten som vårdas. Ibland ville inte barnet vara aktivt delaktig i mötet och exempelvis svara på sjuksköterskans frågor, barnet kunde i vissa fall inte själv se behovet eller resultatet av sin medicinering och kunde ibland heller inte uttrycka sig eller sätta ord på vad det kände. Då riktade sig sjuksköterskan till föräldern för att ta hjälp av denna för att föra barnets talan och få svar på de frågor som sjuksköterskan behövde få svar på. Detta kunde i vissa fall leda till att barnet ändå själv tog initiativ till att vara delaktig. När sjuksköterskan riktade sig till förälder och lät denna berätta lockades barnet ibland till att våga prata själv när de märkte att samtalet handlade om sig själva och barnet då ville vara mer aktiv i att delge sjuksköterskan av sina åsikter och tankar.

Sjuksköterskor upplevde att föräldrar överlag hade en god kunskap om hur barnet kände kring sin medicinering vilken stämde väl överens med barnets upplevelse, och att föräldrar ville det bästa för sina barn. Sjuksköterskor nämnde dock att föräldrar ibland hade egna svårigheter och även kunde ha svårt att ta ansvar för sina barn och därför lät barnet ta ett ansvar de inte var mogna för. Föräldern och barnet kunde ha en pågående konflikt som påverkade barnets möjlighet till delaktighet. Sjuksköterskor berättade om situationer med föräldrar som uttryckte sig på ett nedsättande sätt om sina barn i rummet eller önskade att barnet skulle medicineras utan barnets vetskap, vilket sjuksköterskorna reagerade över.

“Och då tänker jag ju ändå någonstans att i det långa loppet, att hjälpa barnet om det går bättre i skolan och mindre konflikter hemma och alla dom bitarna som

ändå föräldrar och lärare ser. För jag tänker ändå att man gör någonstans för barnets bästa även om inte barnet märker några effekter så är det ett sånt fall där

barnet inte... jag tycker det är en skillnad där barnet inte tycker att det spelar någon roll och där ett barn vägrar ta medicinen.”(Informant 4)

Föräldrarnas förtroende för sjuksköterskan och kännedom om hur hon var som person ansågs vara viktig för att relationen och för att vården skulle fungera väl även för barnet. Sjuksköterskor kunde uppleva en frustration hos föräldrarna om

barnets vilja var den som fick gälla när beslut om medicinering togs och kände då ett ansvar att prata med föräldern om orsaken till beslutet i efterhand. I vissa fall önskade sjuksköterskan att få samtala i enrum med föräldrarna för att de där skulle få en möjlighet att uttrycka sig utan att barnet hörde. I vissa fall kände sjuksköterskor också ett ansvar att information delgavs till den förälder som inte var närvarande vid mötet. Sjuksköterskor ville också kunna vara ett stöd till föräldrar i hur de kunde prata med sina barn om till exempel medicineringen och ge dem vägledning för att minska konflikter. Även att vara till hjälp för

föräldrarna att förstå barnets tankar och på ett bra sätt kunna förmedla sina tankar till barnet.

Sjuksköterskorna nämnde föräldrar och barns olika syn på den aktuella

medicineringen. Att föräldrar såg ett behov av medicin som inte barnet såg. Ofta upplevde sjuksköterskorna att det alltså finnas en konflikt kring medicineringen. En del föräldrar kunde bara se det resultat som märktes utåt av medicinen medans barnet kanske bara upplevde hur medicinen fungerar på insidan. Där fick

sjuksköterskan en viktig roll som förmedlare för att barnet och föräldern kunde mötas och få en samsyn kring medicineringen och dess utformning. Den vuxnas perspektiv och åsikt var lika viktig som barnets, och sjuksköterskan var tvungen att förhålla sig till båda parters åsikter och viljor vilket kunde upplevas som en svårighet.

Föräldrarna sågs alltså både som en tillgång i mötet där de tillförde sin kunskap och även stöttade barnet i att delta aktivt i samtalet. Men även som ett hinder som ibland tog över och på så vis försvårade barnets delaktighet. Då kände

sjuksköterskorna ett ansvar att gå in och styra samtalet så att både barnet och förälderns röst kom till tals. På så vis utformades vården tillsammans vilket ledde till att sjuksköterskan fick både barn och förälder att känna sig delaktiga och nöjda med de beslut som fattades.

“Ja, där är vi återigen inne på den här balansen som sjuksköterskor på BUP är inne i hela tiden där man balanserar det personcentrerade perspektivet med

familjecentrerade perspektivet.”(Informant 12)

Behovet av att företräda barnet

Sjuksköterskorna var måna över att förklara att de ville ta reda på vad barnet egentligen kände och upplevde i olika situationer för detta krävdes att barnet kände sig tryggt och att barnet upplevde sig som del i sammanhanget.

Beskrivningar överlag var kopplade till medicin, och hur prioriterat det var att få fram kärnan i vad barnet kände. Sjuksköterskorna ville höra barnets version och upplevelse för att exempelvis säkerställa medicinens fungerande för barnet. En del sjuksköterskor lyfte fram barnets rätt enligt barnkonventionen (2018:1197) och att de lutar sig mot denna i sättet de arbetar på. Andra tankar som delgavs var att sjuksköterskorna ville att barnet skulle förstå att hen var huvudpersonen och att det var för deras skull som besöket ägde rum. Att barnens tankar uppskattades och togs på allvar. Aktiv delaktighet i själva besöket var det också några

sjuksköterskor som berättade kring. De lät barnen själva vara med att tänka och hitta lösningar kring sin kost exempelvis, om det var viktnedgång som var problemet.

“Eller det här med att inte pallar inte medicinera…nehej varför pallar du inte medicinera,,,,nej det kanske många som inte pallar det liksom…men berätta mer

Att ha barnets bästa för sina ögon beskrevs ofta av sjuksköterskorna. Förmågan att kunna sätta sig in i vad som var bra för barnet både i mötessituationen och

vårdmässigt. Det kunde exempelvis handla om att sjuksköterskan kunde säga till ifall det var så att hen tyckte att det var för många olika personer i rummet. Sjuksköterskor nämnde att de såg på vården utifrån barnets perspektiv och att det krävdes av sjuksköterskan att utföra vården i barnets takt och ha tålamod. Det upplevdes som viktigt att hela tiden ha med sig barnet för att inte tappa bort det eller prata över huvudet på barnet. Att hjälpa barnet se vad medicinen hjälpte barnet med och inte enbart vad vuxna i barnets omgivning såg att medicinen hjälpte barnet med. Hitta delen som ger barnet en mening med att ta medicinen. Ställa frågor direkt till barnet och att även fråga barnet om hen hade några frågor till sjuksköterskan var också sätt att sätta barnet i fokus under mötet.

I barnets omgivning finns ofta skola, familj, fritid och socialtjänst. Sjuksköterskor beskrev hur det åligger dem att få en samlad syn och se hela bilden. Ofta var det medicinering som togs upp som problem under mötena med barnet och dess förälder, men flera sjuksköterskor beskrev vikten av att fråga barnet om deras övriga rutiner såsom fritidsaktiviteter, sömn, kost och motion. Många beskrev hur föräldrar och socialtjänst kunde vara med i den totala bilden för att förstå barns delaktighet. Se hela bilden kunde också betyda att sjuksköterskan tog hänsyn till om det var något som nyss hade hänt, exempelvis tjafs mellan barn och förälder på väg till BUP eller någon annan konflikt. Barnets upplevelse av sin diagnos och sin medicinering var också något som sjuksköterskor nämnde. Det kunde hos barn finnas ett stigma och en skam som kunde påverka i mötet med sjuksköterskan. Barnet kunde känna sig annorlunda över att behöva ta mediciner eller kunde ha fått höra kommentarer från kompisar. Allt ingick i att se det bredare perspektivet.

“...man måste få uttrycka sina upplevelser och sina tankar kring det som vi som vi så att säga utsätter barnet för.” (Informant 1)

DISKUSSION

Syftet med föreliggande uppsats var att belysa erfarenheter som sjuksköterskor har av barns delaktighet i sin vård inom barn och ungdomspsykiatrisk öppenvård. Övergripande trovärdighet i denna studies genomförande diskuteras härmed genom fem begrepp som kan härledas till Lincoln & Guba (1985) samt Guba & Lincoln (1994). Dessa begrepp är trovärdighet, pålitlighet, anpassningsbarhet,

överförbarhet samt äkthet.

Eftersom intervjuerna genomfördes med sjuksköterskor från olika BUP mottagningar från olika delar av Sverige, i olika åldersgrupper, olika lång yrkeserfarenhet, samt olika utbildningsinriktning kan detta öka studiens

trovärdighet enligt Lincoln & Guba (1985). Efter 12 intervjuer upplevdes svaren

från sjuksköterskorna vara liknande eller samma och återkommande teman kunde utläsas. Därav tillfördes ingen ny information till studien och inga fler intervjuer genomfördes.

Författarna är sjuksköterskor med erfarenhet och kännedom av arbetet inom barn och ungdomspsykiatrisk öppenvård, som enligt Lincoln och Guba (1985) skulle kunna ses som en förutsättning för att göra en trovärdig intervju inom området. Kännedom om ämnet rekommenderas också av Kvale och Brinkmann (2014) som menar att en skicklig intervjuare bör ha kunskap om ämnet som hen ska intervjua om.

Då det noggrant har beskrivits hur datainsamlingen genomförts, gör detta att föreliggande studies pålitlighet ökar enligt Polit & Beck (2021).

Under förutsättning att sjuksköterskans uppdrag på BUP är desamma de

kommande åren, är sannolikheten stor att svaren rörande vad sjuksköterskan erfar kring barns delaktighet förblir desamma eller väldigt lika. Informanternas egna unika egenskaper och personliga svar är dock inget som kan garanteras om det hade varit andra informanter som intervjuats vid ett annat tillfälle.

Två transkriberade intervjuer med tillhörande koder lästes och kommenterades av två oberoende kollegor för att säkerställa att tolkningen av data gjorde materialet rättvisa. Genom att transkriberingar lästes av oberoende kollegor ökar

anpassningsbarheten i dataanalysen enligt Lincoln och Guba (1985), och

benämner detta som peer debriefing.

Då patientfallet som intervjuerna utgick ifrån var skapat utifrån en mötessituation på BUP, är det troligt att sjuksköterskor i andra kontexter inte kommer att ge samma svar på frågorna som rör hur sjuksköterskorna hade agerat i det

presenterade patientfallet. Detta kan försvåra studiens överförbarhet (Lincoln & Guba 1985). Exempelvis skulle sjuksköterskor på en akutmottagning kanske inte kunna relatera till att vänta med blodtrycksmätning till annan dag, bara för att barnet inte ville där och då. Detta eftersom det ligger i akutvårdens natur och uppgift att lösa en situation omgående. Däremot kan de svar som framkommit i studien som berör mjuka värden som exempelvis etik, autonomi och relationer, kan framkomma oavsett sammanhang. Detta kan ses som en styrka i föreliggande studie.

Citat som är presenterade i studien är direkt hämtade från varje sjuksköterska för att stärka studiens äkthet (Guba & Lincoln 1994). Önskvärt har varit att läsaren genom texten ska kunna känna av känslor och sammanhanget från de som intervjuats vilket skulle styrka studiens äkthet (Polit & Beck 2021). Intervjuerna genomfördes som del i en utbildning, och författarna var ovana vid

intervjuförfarande. Detta kan ses som en svaghet, då författarna kan ha missat att ställa relevanta följdfrågor eller formulerat följdfrågor på exakt samma sätt. Detta är färdigheter som troligtvis byggs upp med erfarenhet, vilket också styrks av Kvale och Brinkmann (2014).

Valet att använda SRI gjordes med förhoppning om att skapa en öppenhet i informanternas svar, men också hjälpa dem att stimulera sina tankar kring barns delaktighet i sin vård inom barn och ungdomspsykiatrisk öppenvård. Möjligen kan informanterna också ha tyckt att SRI varit ett roligare och ett annorlunda sätt att bli intervjuad på, i relation till sedvanligt intervjuförfarande.

Individuella intervjuer genomfördes, och inte exempelvis fokusgruppsintervjuer. Detta för att öka sjuksköterskornas känsla av att få prata fritt utan att behöva tänka på hur de andra informanterna hade upplevt de svar som gavs. Att utföra studien i fokusgrupper med sjuksköterskor från olika mottagningar hade möjligen hjälpt informanterna att tänka bredare kring patientfallet, och skulle kunna öka

variationen i resultatet. Då de individuella intervjuerna genomfördes via Zoom, så kan denna typ av intervju ha varit en fördel för en del informanter eftersom det eventuellt kändes mer avslappnat och att de inte kände sig lika utsatta som vid ett möte i verkligheten. Nackdelar kan ha varit att informanter upplevt det som besvärande att bli inspelade både röst och bildmässigt. Dock fanns valmöjligheten för informanterna att inte synas på bild under intervjun.

Förförståelse

Författarna har varit öppna kring sin förförståelse och kontinuerligt diskuterat detta med varandra under såväl intervjuernas som analysprocessens gång. Risk för identifiering med informanternas svar i studien kan finnas, då intervjupersonerna har samma yrke och arbetar inom samma specialiserade område som

informanterna. Detta är enligt Kvale & Brinkmann (2014) viktigt att vara medveten om, för att säkerställa sin oberoende roll som forskare. Det fanns en medvetenhet om denna risk, och en professionell distans till svaren upprätthölls i den mån det var möjligt. Att ha kännedom och förståelse om ämnet som

undersöks krävs dock för att kunna ställa relevanta frågor enligt Kvale & Brinkmann (2014). Samtidigt som det också är essentiellt att belysa att det inte heller alltid är möjligt att ens vara medveten om sin förförståelse. Denna kan finnas helt omedvetet eller svår att nå (Nyström & Dahlberg 2001).

Intervjua ensam respektive två

Författarna genomförde hälften av intervjuerna ensamma, vilket kan ha påverkat dessa unika intervjuer både positivt och negativt. Fördelar kan vara att den ensamme intervjuaren ofta upplevde att den blev mer initiativtagande och tog ansvar för intervjun i större utsträckning än då intervjuerna genomfördes med två intervjuare. En nackdel kan ha varit att den ensamme intervjuaren inte hade någon att diskutera med, ingen som backar upp eller exempelvis skrev anteckningar. Det fanns heller ingen som kunde fånga upp det den ensamme intervjuaren eventuellt hade missat. Dock resonerar författarna att detta ändå var den bästa lösningen för de intervjuer där det fanns en kollegial relation, för att påverka informantens svar

så lite som möjligt. Nackdelarna med att intervjua en kollega och vara två, bedömdes fler än eventuella nackdelar med att vara ensam intervjuare.

Enligt Lincoln och Guba (1985) ökar en studies trovärdighet om författarna är två eller fler till antalet, så kallad triangulering, då mer än en person bedömt den fakta som framkommit under intervjuerna. Vid de intervjuer som genomförts ensamma i föreliggande studie, har den icke närvarande varit den som transkriberat

intervjun för att på så vis få en upplevelse av och kunskap kring det som sades. Det som i stort sett alltid finns vid kvalitativa intervjuer är en maktasymmetri (Kvale & Brinkman 2014). Detta eftersom den som intervjuar styr

intervjuförloppet och i stort definierar intervjusituationen (a.a.). Möjligen kan känslan av maktasymmetri minska något när intervjupersonen endast är en till antalet jämfört med två.

Resultatdiskussion

I kommande del ämnar vi diskutera resultatet främst utifrån de två

huvudkategorier som föreliggande studie resulterat i. Sjuksköterskors erfarenheter av barns delaktighet i sin vård inom barn och ungdomspsykiatrisk öppenvård rapporteras som utmaningar av att omvårdnaden i det unika mötet ska anpassas samt att skapa balans mellan barnet och föräldrarna.

Resultatet från den presenterade studien har visat att sjuksköterskorna försökte att anpassa den information som de gav till barnet utifrån det specifika barnets mognad och utvecklingsgrad. De valda sätten att kommunicera med barnen varierade och i vissa situationer användes olika hjälpmedel. Att få information om sin vård är ett krav enligt patientlagen (2014:821) och den ska ges på ett sätt som är lämpligt utefter patientens mognad och ålder. Tidigare forskning har visat att barnen själva ser information som ett av de behov de har i mötet med vården (Bjønnes m.fl. 2020, Björk m.fl. 2006) vilket också ses som en grundläggande förutsättning för att kunna vara delaktig i sin vård (Socialstyrelsen 2015)

I föreliggande studie lägger sjuksköterskorna vikt vid att de önskar säkerställa sig kring den information barnet har fått innan mötet med sjuksköterskan. Detta kan gälla till exempel barnets kunskap om sin diagnos, sin behandling samt kring det aktuella besöket på BUP. Enligt sjuksköterskorna i föreliggande studie var den information och kunskap barnet hade grundläggande för hur delaktiga barnet kunde vara i sin vård, vilket är i linje med resultatet från Coyne (2006) som bekräftar att sjuksköterskan behöver ge barnet möjlighet till att göra informerade beslut i sin vård. I likhet påvisar Gondek m.fl. (2017) att bristen på information var ett av de främsta hinder för att vara delaktig i sin vård. Det lyftes också av några sjuksköterskor att journalföring var viktigt och ett led i att säkerställa och bevisa att information var given och hade tagits emot. Detta styrks av

patientdatalagen (2008:335) 3 kap.

Det gavs flera exempel på att barnets delaktighet och medbestämmande i vården var viktigt för sjuksköterskorna i föreliggande studie. Det var något de aktivt arbetade med för att uppnå. Detta överensstämmer med barnkonventionen artikel 12 (2018:1197), som innebär att barn har rätt att uttrycka sin mening i frågor som rör barnet. Enligt O ´Reilly m.fl. (2016) behövs det både kunskap och erfarenhet hos sjuksköterskan för att få till delaktighet och medbestämmande. Att barn kan ha både ömsesidighet och distansering i delaktigheten är något som Harder m.fl.