Hälsa och samhälle
BEHANDLING OCH
KUNSKAPSSYN
EN STUDIE OM UNGDOMSMOTTAGNINGARS
OCH BARN- OCH UNGDOMSPSYKIATRINS
ARBETE MED UNGDOMAR
LARSSON, ANGELICA
NILSSON, JOSEFINE
TREATMENT AND
EPISTEMOLOGY
A STUDY ABOUT YOUTH CLINICS AND
CHILD- AND YOUTH PSYCHIATRYS WORK
WITH YOUNG PEOPLE
LARSSON, ANGELICA
NILSSON, JOSEFINE
Larsson, A och Nilsson, J. Behandling och förhållningssätt. En studie om ungdomsmottagningar och barn- och ungdomspsykiatrins arbete med ungdomar.
Examensarbete i normöverträdelser, normkonflikter och sociala interventioner 15 poäng.
Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, enheten för Individ familj och samhälle, 2011. The purpose of this essay was to examine which treatments child and adolescent psychiatry and youth clinics use and how they discuss these choices. We examined how social workers in child and adolescent psychiatry and youth clinics relate to medical and psychological therapy.
The paper describes two organizations, child and adolescent psychiatry and youth services, and what treatment options there are in the two activities. The idea is also to describe the attitudes the professionals have to the different treatment options. The essay is based on social workers who work with children and young people aged between 12 and 23 who have problems with including depression.
We have analyzed our material by using theories of epistemology. What is the epistemology of medical and psychological therapy? And are social workers knowledge enough to be able to work with young people who suffer from depression and anxiety?
Nyckelord: barn- och ungdomspsykiatrin, behandling, depression, kunskapssyn,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 2
PROBLEMFORMULERING 3
Syfte 5
Frågeställningar 5
KUNSKAPSBAKGRUND OCH TEORI 5
Evidensbaserat socialt arbete 5
Kritiskt förhållningssätt, mötet och tyst kunskap 9
Kunskapssyn 9
Medicinsk kunskapssyn 10
Psykologisk kunskapssyn 11
Läkemedelsbehandling eller psykologisk behandling? 13
METOD 14
Intervjuer som undersökningsmetod 14
Validitet och reliabilitet 15
Intervjuer med socialarbetare 15
Genomförande 16 Forskarrollen 17 Analysmetod 17 Källkritik 17 ETISKA ÖVERVÄGANDEN 18 Forskningsetik 18
RESULTAT OCH ANALYS 20
Verksamhetsinriktning och kunskap 20
Behandlingsarbetet 22
Föräldrarnas roll 25
Socialarbetarnas syn på behandling 26
Diagnosens starka ställning 28
Förändring över tid 30
Grupp – och individperspektiv 30
SLUTDISKUSSION 31
Forskningsprocessen 31
Reflektioner kopplat till syfte och frågeställningar 32
REFERENSER 34
BILAGA 1 36
INLEDNING
Psykisk ohälsa drabbar allt fler både män och kvinnor, dock är det vanligast bland kvinnor. I en studie som gjorts på målgruppen ungdomar mellan 13 och 24 år, har det framkommit att genomsnittsåldern för när psykisk ohälsa gör debut hos unga är strax över 18 år. Studien visar också att den unge oftast har en god relation med båda sina föräldrar och bostadssituationen är bra. En annan sak som studien visade var att det är vanligare med psykiska problem bland utsatta grupper, det kan vara nästan två gånger så vanligt bland ungdomar som är utlandsfödda (SOU, 2006:77).
Alice är en 18 årig tjej som vaknar på morgonen och ska till skolan, hon äter frukost framför teven innan hon ger sig iväg till bussen, på bussen sitter hon och lyssnar på sin mp3 spelare. Alice går sista året på gymnasiet och är väldigt angelägen om att göra bra ifrån sig i skolan, och få bra resultat. På rasten skickar hon lite sms till några kompisar och de bestämmer sig för att gå och ta en fika på kvällen. Efter skolan går hon och tränar, innan hon går hem går hon förbi biblioteket och lånar en bok som hon behöver till sitt projektarbete i skolan. Hon fortsätter hem för att äta samtidigt som hon passar på att se en TV-såpa på teve. När hon ätit klart förbereder hon lite för sitt projektarbete, samtidigt som hon är inloggad på facebook och chattar med kompisar på MSN. Vid åtta tiden träffar Alice sina kompisar på ett café för att ta en fika och prata om ett sommarjobb som de alla fått. Hon åker hem och kollar mejlen en sista gång innan hon lägger sig, vilket blir ganska sent.
Ovanstående fiktiva berättelse är hämtad dels från personliga erfarenheter samt från SOU (2006:77). Vi tänker oss att det många gånger idag kan se ut så här i många unga tjejers liv. Detta kan i sin tur leda till att tjejen börjar få bekymmer och mamman ringer till barn- och ungdomspsykiatrin:
”Ofta är det mamman som ringer hit och säger att barnet inte går ur sängen, får
inte med ungdomen till skolan sen en månad tillbaka. Mamman är jätteorolig, för hennes barn vill inte prata därhemma och mamman vet inte vad hon ska göra och har pratat med skolan och skolsköterskan hänvisar hit till BUP. En flicka som tidigare har varit omtyckt, haft mycket kompisar, haft aktiviteter och som ändrat
sig. Ligger nu i sängen, bryr sig inte om sitt utseende och för föräldern har det kommit hastigt…”
3 maj 2011
Arbetet i skolan har blivit allt mer självständigt och individualiserat och det kräver en hel del av ungdomen då många lektioner idag bedrivs utan lärare och ungdomarna får ta allt större ansvar för sin skolgång. Detta kan i sin tur leda till att en del ungdomar höjer sina krav på sig själv och vill prestera så bra som möjligt för att senare kunna etablera sig på arbetsmarknaden. En anledning till detta skulle kunna vara att ungdomen förknippar sina skolresultat med sitt egenvärde och därför knyter detta till sina individuella egenskaper som utseende och prestationer. Idag är mobiltelefonen en viktig del i många ungdomars liv, och det krävs ständigt att den unge är tillgänglig för att inte riskera att hamna utanför.
Att jobba extra är inget konstigt, många ungdomar vill kunna dryga ut sin ekonomi lite och spara pengar till eventuella resor (SOU, 2006:77).
PROBLEMFORMULERING
Idag finns det olika kunskapssyn gällande behandling av depression och ångest. Behandlingen går i två olika inriktningar, medicinsk behandling och psykologisk
behandling. Åsikter och förhållningssätt till dessa två behandlingsalternativ går
isär och detta leder till att problemet ställs på sin spets.
Det har framkommit under de senaste decennierna att psykisk ohälsa hos barn och ungdomar har ökat. Den ökade förekomsten av psykiska problem gäller även vuxna, men ökningen har varit snabbare bland ungdomarna. Välfärdssystemen i de nordiska länderna, inkluderande Sverige tillhör ett av de bäst utvecklade välfärdssystemen och har lägst andel fattiga barn i världen. Vid de svenska ungdomsmottagningarna bedrivs en omfattande verksamhet som inget annat land har i samma utsträckning. Ändå visar studier att det är i Sverige som psykisk ohälsa bland ungdomar har ökat som kraftigast. Den negativa ökningen av psykiska problem har pågått sedan andra världskrigets slut, men kan inte förklaras av svårigheter för unga att få arbete (SOU, 2006:77).
Tvärtom så har denna period präglats av avsevärt bättre levnadsvillkor och hög sysselsättning. Att de psykiska problemen har ökat kan istället kopplas samman med den individualisering som idag är en del av den moderna utvecklingen och medikaliseringsprocessen. Forskare ifrågasätter det som tidigare tagits för givet, nämligen att psykisk ohälsa och missförhållanden inte längre accepteras utan blir föremål för åtgärder (SOU, 2006:77).
Världshälsoorganisationen, WHO har gjort beräkningar på hälsoproblem med resultat att hjärt– och kärlsjukdomar idag är det största enskilda folkhälsoproblemen. Däremot har beräkningar gjorts och mest sannolikt är det att psykisk ohälsa, som idag är det näst största folkhälsoproblemet, inom några år kommer att vara folkhälsoproblem nummer ett (SOU, 2006:77).
Inom kommunal verksamhet och hälso- och sjukvård har det blivit allt vanligare med strukturerade insatser för att komma till rätta med problemen. I Sverige används idag ett hundratal olika program för att förebygga psykisk ohälsa hos barn, däremot har inga av dessa program utvärderats. Program som exempelvis COPE, KOMET och Stegvis har det gjorts undersökningar på men ingen av dem har visat tillräckligt vetenskapligt stöd för förebyggande effekt (SBU, 2010).
Psykisk ohälsa kan definieras på olika sätt. Enligt Barnpsykiatrikommitténs (SOU 1998:31) definition utgår psykisk ohälsa ifrån de symtom som barnet eller den unge uppvisar. Symtomen som är att betrakta som psykisk ohälsa hindrar den unge från att fungera och utvecklas optimalt och orsakar lidande (SBU, 2010).
I enkäter som gjorts angående fysisk och psykisk hälsa uppger de flesta svenska skolbarnen att de känner sig friska. Däremot har andelen barn som uppger att de
har symtom på psykisk ohälsa såsom sömnsvårigheter, nedstämdhet och huvudvärk ökat kontinuerligt sedan 1980-talet (SBU, 2010).
I de Nationella riktlinjerna för vård vid depression och ångestsyndrom (2010) lyfter Socialstyrelsen rekommendationer om effektivt omhändertagande, diagnostik och bedömning. Riktlinjerna innehåller även rekommendationer om olika behandlingsalternativ för vuxna, ungdomar och barn. Syftet med riktlinjerna är att främja lika behandlingsvillkor i hela landet och att alla medborgare ska få tillgång till en effektiv behandling. Socialstyrelsen rekommenderar att kognitiv beteende terapi ska användas som den främsta psykologiska behandlingen vid behandling av lindrig till medelsvåra tillstånd av depression och ångestsyndrom. Anledningen till detta är att kognitiv beteende terapi har visat resultat på god till mycket god effekt på symtom och funktionsnivå, både på kort och på lång sikt.
När Socialstyrelsen publicerade riktlinjerna år 2010 rådde det stor brist på personal som var utbildad i kognitiv beteende terapi. Socialstyrelsens riktlinjer har nu satt krav på både landsting och region att göra analyser kring i vilken utsträckning det finns personal med kompetens och hur man utformar effektiva behandlingar. Utifrån detta ska det sedan göra en bedömning i vilken takt det är möjligt att genomföra rekommendationerna (Socialstyrelsen, 2010, a).
Läkemedelsbehandling vid depression och ångest innebär att patienten ges ett läkemedel som ökar omsättningen av bland annat serotonin, som är en signalsubstans i hjärnan. Patienten får information om biverkningarna av läkemedlet, som kan uppkomma under de första dagarna av behandlingen såsom illamående och huvudvärk. Då antidepressiv medicin kan dröja några veckor innan den önskade effekten uppnås uppmanas patienten att ha tålamod. Under tiden kan patienten pendla i vikt och ha lätt för att svettas (Allgulander, 2003).
Depression hos barn och ungdomar är ett tillstånd som kan påverka deras framtida psykiska och fysiska hälsa samt ger ökad risk för förtidig död. Idag finns inga antidepressiva läkemedel som ännu är godkända vid behandling av barn och ungdomar under 18 år. Ändå sker undantag då läkare gör bedömningen att läkemedelsbehandling är nödvändig för att ett barn eller en ungdom ska bli fri från sin depression (Läkemedelsverket, 2007).
Behandling av depression och ångest är ett ämne som under en tid stått stilla i diskussionen. När vi tänker ordet behandling och ordet depression, kopplar vi det gärna direkt till anti-depressiva läkemedel som används för att personer med depression och ångest ska må bättre. Behandling av depression diskuteras inte i så stor utsträckning längre och detta är något vi två forskare tagit fasta på och ser som ett problem. För att dra det lite längre har vi inriktat forskningen på ungdomar med depression och ångest. Hur tänker och gör socialarbetarna vid behandling av ungdomar?
Dagens ungdomar är vår framtid och därför tycker vi det är viktigt att diskutera hur behandling av depression och ångest ser ut och hur socialarbetarna förhåller sig till olika behandlingsalternativ. Vi vill försöka väcka funderingar och tankar bland socialarbetarna som i sin tur kan leda till ett mer evidensbaserat socialt
Vi undrar hur kunskapssynen bland de socialarbetare vi intervjuat inom barn- och ungdomspsykiatrin och ungdomsmottagningar ser ut kring läkemedelsbehandling och psykologisk behandling. Hur ser socialarbetarnas personliga syn på behandling ut och har den förändrats över tid? Hur arbetar de yrkesverksamma med ungdomar som har psykisk ohälsa?
Syfte
Denna uppsats fokuserar på spänningen mellan olika typer av behandling för barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Mer specifikt undersöker den hur en socialarbetare förhåller sig till läkemedelsbehandling och psykologisk behandling för barn och ungdomar.
Frågeställningar
De frågor som kommer genomsyra vår uppsats är följande;
Vilka behandlingar använder barn- och ungdomspsykiatrin och ungdomsmottagningarna sig av och hur resonerar de kring dessa val?
Vilken kunskapssyn präglar socialarbetarnas tankesätt när de förhåller sig till behandling?
Hur ser diskussionen kring behandling ut och hur har den förändrats över tid?
Nedan kommer du att få läsa om kunskapen som finns kring vårt undersökningsområde. Du kommer även få läsa om teorin som vi har analyserat vårt material utifrån.
KUNSKAPSBAKGRUND OCH TEORI
I socialt arbete handlar det ofta om att möta och ge stöd åt människor i olika svåra situationer. Om en socialarbetare ska kunna göra ett så bra arbete som möjligt måste socialarbetarna kunna regler, lagar och förordningar. Socialarbetarna ska känna till vilka hjälpåtgärder som de kan erbjuda och hur dessa fungerar. Men givetvis räcker inte detta utan det sociala arbetet kräver ofta en balansgång som kan vara väldigt svår. Balansgången är mellan ansvarstagande för och en respekt för ungdomen och hans/hennes önskningar. Detta innebär i praktiken att socialarbetare kan känna sig väldigt maktlösa, men samtidigt vara de personer som har makten över andra människor. Med detta sagt kan slutsatsen dras att det är svårt att ha en mall för hur det sociala arbetet ska utföras (Eliasson-Lappalainen, 2006).
Evidensbaserat socialt arbete
Under 1990-talet och i början av 2000-talet har det inom socialstyrelsens organisation gått att se en framväxt av särskilda enheter, de särskilda enheterna har bland annat genomfört utvärderingar, men också gett ut kunskaper om insatser och metoder som visat sig ge positiva effekter. Av det arbete som bedrivits inom dessa enheter har mycket av arbetet handlat om ett evidensbaserat socialt arbete. Det vill säga att socialt arbete i högre utsträckning idag bör vara baserat på systematiserade och vetenskapliga erfarenheter (Bergmark & Lundström 2006, a).
I slutet av 1990-talet introducerades begreppet evidensbaserat socialt arbete på allvar i Sverige. 15 år tillbaka i tiden och fram tills idag har västvärlden konfronterats med tydligare krav på att effekterna av behandlingen som verksamheter bedriver ska bli vetenskapligt säkrad. Evidensbaseringen tog sin utgångspunkt från den medicinska sfären och har sedan nått de verksamheter som kännetecknas av interventioner som riktas mot olika oönskade tillstånd. Detta är även ett resultat till att det idag i Sverige ställs högre krav på att verksamheterna ska bygga mer på en kunskapsbas. Det är detta som senare kom att kallas för
evidensbasering (Bergmark & Lundström, 2006, b).
Det går att säga att evidensbasering är mer en betoning av det abstrakta och en vägledning mot framtiden än att det handlar om konkreta verksamheter. Evidensbasering innefattar alltid en ambition, att i framtiden påverka yrkespraktikens utformning. Denna påverkan ska grundas på ett så omfattande kunskapsunderlag som det bara går (Bergmark & Lundström, 2006, b).
Evidensbasering kan förklaras utifrån två grundläggande modeller. Den ena modellen innebär att socialarbetaren söker kunskap utifrån ett visst schema där han/hon först ska ha formulerat en kritisk fråga. Sedan fortsätter socialarbetaren med att göra en sökning efter bästa möjliga kunskapsunderlag, granskar sedan evidensanspråken kritiskt, tillämpar en evidenssäkrad intervention på relevanta klienter och slutligen utvärderar effekterna av interventionerna. Dock har denna modell fått kritik då den inte använts så mycket i praktiken och anses därför inte vara realistisk Den andra modellen innebär att istället för att själv kritiskt värdera kunskapen så framförs nödvändigheten av riktlinjer. Detta är det viktigaste verktyget för att socialt arbete ska bli evidensbaserat. Även denna modell har fått kritik på samma grunder som föregående modell, att den inte använts i det praktiska arbetet (Bergmark & Lundström, 2006, b).
Kravet på vetenskaplighet har lett till att det inte räcker att underbygga en given ståndpunkt genom att enbart hänvisa till enstaka vetenskaplig undersökning. Ska det kunna klassas som evidensbaserat socialt arbete krävs det att det finns en bedömning på all den kunskap som är relevant för området. Detta kan medföra att det i vissa fall krävs att flera hundra studier måste ligga till grund för att det ska kunna dras slutsats som är evidensbaserad. I den medicinska sfären har det konstaterats att i huvudsak läkare förser sig med kunskap via evidenssammanställningar som andra tagit fram, och därmed inte genomfört egna oberoende värderingar av det kunskapsunderlag som finns tillgängliga (Bergmark & Lundström, 2006, b).
Bergmark & Lundström (2006, b) menar att i de riktlinjer som används finns det kritiker som menar att de tenderar att leda till en ”ovanifrån styrning”, som i sin tur kan leda till att socialarbetarna blir mindre professionella och istället blir en tolkare av regler. De menar också att riktlinjerna medför att det blir få individuella bedömningar som kan inverka på de interventionsbeslut som tas.
1992 startade Centrum för utvärdering av socialt arbete, CUS sin verksamhet till följd av ett regeringsbeslut där socialstyrelsen fick i uppdrag att ”närmare utreda hur behovet av vetenskapligt grundade utvärderingar av behandlingsmetoder och andra insatser inom socialtjänstens individ- och familjeomsorg skall kunna tillgodoses”. Anledningen till regeringsbeslutet var bland annat att se till så det
sociala arbetet i kommunerna anslöts till de förändringar som pågick i offentliga sektorn (Bergmark & Lundström, 2006, b).
Mellan 1994 och 1995 kom det en ny insikt som kallades, ”interna insikten”. Chefen för CUS gav ett underlag till Socialtjänstkommittén som hette Behov av
resultatorienterad kunskapsutveckling i socialt arbete. Underlaget innehöll bland
annat en kritisk granskning över hur det sociala arbetet såg ut samt förslag på hur det kunde gå till att få till stånd ett resultatorienterat socialt arbete. Skälet till att förslaget kom in var för att det fanns brister i praktiken av det sociala arbetet och på forskningen. Det pekades på en ovilja och ett minskat engagemang från socialarbetarens sida att intressera sig för utvecklingen och forskningen. CUS upptäckte snart att det nästan var omöjligt att socialt arbete skulle bygga på kunskapssammanställningar, eftersom det knappt fanns några tillförlitliga vetenskapliga utvärderingar att använda sig utav (Bergmark & Lundström, 2006, b).
Sammanfattningsvis gavs det en bild av ett professionellt fält som hade allvarliga problem när det gällde kunskapsutveckling på lokal nivå, men även på vetenskapligt baserad kunskapsbildning. För att råda bot på detta skulle en samverkan mellan praktik, forskning och utbildning ske, och grunden för detta skulle vara vetenskapligt genomförda utvärderingar av interventioners effekter (Bergmark & Lundström, 2006, b).
År 2004 startade IMS, eftersom CUS lades ner. IMS hanterade evidensbaserad praktik. De hade fyra huvuduppgifter;
Att utarbeta översikter om vilka metoder och insatser som fungerar i socialt arbete.
Stödja och ibland själva genomföra undersökningar av sociala insatser. Understödja utvecklandet av systematiska bedömningsmetoder.
Sprida information till beslutsfattare och framför allt till de yrkesverksamma.
Den viktigaste uppgiften var dock att IMS skulle producera kunskapsöversikter. Bergmark & Lundström (2006, b) förklarar evidensbaserat arbete i en mening;
”ett sammanhållet och konsistent projekt, uppbyggt kring idéer om en praktik som styrs av och baseras på vetenskapligt rigorösa i första hand experimentella studier av de interventioner som används”.
Även Institutet för utveckling av metoder i socialt arbete, IMS har lagts ner och ersatts av Evidensbaserat socialt arbete som idag är en integrerad del av Socialstyrelsen.
Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU gör utvärderingar och sammanställer kunskaper i rapporter. I rapporterna vägs kostnader, nytta, risker och de konsekvenser de nya behandlingsmetoderna har för samhället mot varandra. SBU utsätter även redan de etablerade metoderna för vetenskaplig prövning (Bergmark & Lundström, 2006, b).
SBU har utvecklats med åren och är nu en del av evidensbaserad praktik inom det medicinska området. I början av 1990-talet var den grundläggande tanken för SBU att genomföra vetenskapliga utvärderingar som senare skulle komma att användas som ett styr redskap inom framför allt hälso- och sjukvården. Vidare skulle detta medföra till kvalitet, effektivitet och ekonomisering (Bergmark & Lundström, 2006, b).
I Sverige föreslogs det att program som skulle handla om vetenskaps- och utvärderingsbaserad kunskapsutveckling som förutsätts att gemensamt drivas av praktik och forskning i en process som inkluderar styr utveckling uppifrån, det vill säga av experter, men också nedifrån, inom själva arbetet (Bergmark & Lundström, 2006, b).
På senare år har begreppet evidensbaserat socialt arbete används allt flitigare, och då har ett brukar/klientperspektiv blivit allt mer framträdande, vilket det inte alls var tal om i början av 1990-talet (Bergmark & Lundström, 2006, b).
Författarna pekar också på två tolkningar av vad begreppet evidensbaserat socialt arbete bör innefatta. Inifrånstyrning där socialarbetarna är de personer som själva inhämtar relevant kunskap. Utifrånstyrning, detta innebär att det sociala arbetet med hjälp av standardiserade riktlinjer måste kontrolleras (Bergmark & Lundström, 2006, b).
Hårdaste kritiken som riktats mot evidensbaserat socialt arbete är de som ser socialt arbete som är baserad på en inte förvetenskaplig, tyst kunskap och de som anser att socialt arbete ses som konstnärligt där det handlar om socialarbetarnas fantasi och kreativitet. Med en sådan utgångspunkt går det inte att genomföra en evidensbasering. Svårigheterna ses i att kunna leverera det som utlovas och särskilt om det är önskvärt för många (Bergmark & Lundström, 2006, b).
Sedan 1990-talet har kraven på effektivitet och resultat ökat inom fältet för det sociala arbetet. Det har både från central byråkrati och politiska håll uttrycks önskemål om att socialt arbete ska bygga på kunskapsbaserade, mätbara metoder och insatser (Bergmark & Lundström, 2006, a).
Socialstyrelsen gjorde under 2008-2009 en tillsyn av den specialiserade barn- och ungdomspsykiatrin och den icke specialiserade vården för ungdomar och barn med psykisk ohälsa. Den icke specialiserade vården innefattar bland andra ungdomsmottagningar och skolhälsovård. Sammanlagt 47 vårdgivares uppdrag, 166 verksamheter granskades och 76 ungdomsmottagningar besvarade en webbenkät. Resultaten Socialstyrelsen fick fram var dels att det var oklart vilka patienter som barn- och ungdomspsykiatrin skulle ta emot samt vilka uppgifter de skulle utföra. De kom även fram till att vårdgivares uppdrag till verksamheter var otydliga eller helt och hållet saknades. Många vårdcentraler ansåg sig heller inte ha något ansvar för barn mellan 6 och 18 år med psykisk ohälsa (Socialstyrelsen, 2010, b).
På många håll kom Socialstyrelsen alltså fram till att det varken fanns någon verksamhet specialiserad eller ospecialiserad vård för barn och ungdomar med psykisk ohälsa. Detta ledde till att nya riktlinjer och krav från Socialstyrelsen sattes upp. Dessa innebär att vårdgivarna framöver ska ge tydliga uppdrag till verksamheterna både vilka uppgifter som ska utföras och av vilka i
verksamheterna. Riktlinjerna innebär också att verksamheter ska börja samverka organiserat och övergripande för att barn och ungdomar ska få tillgång till den vård och behandling som de behöver (Socialstyrelsen, 2010, b).
Socialstyrelsen har alltså gjort en större satsning på att undersöka resultat och effekter av metoder i socialt arbete. Däremot är det i nuläget svårt att säga vad denna satsning kommer att leda till, men forskare tror att det kommer att starta en diskussion som kommer handla om möjligheterna att utvärdera det sociala arbetets insatser och effekter (Bergmark & Lundström, 2006, a).
Kritiskt förhållningssätt, mötet och tyst kunskap
Ett kritiskt förhållningssätt till metoder innebär inom socionomutbildningen att vi lär oss att ha ett kritiskt förhållningssätt, och att detta i det framtida sociala arbetet ska leda fram till att vi har en mer kritisk blick på arbetet istället för att vi ska lära oss metodkunskap. Att vi ska lära oss och träna i metodkunskap är tanken med utbildningarna, men det svåra är att hitta bra alternativ till denna undervisning, detta kan också ses som en bekännelse på att det sociala arbetet bör vara kunskapsbaserat (Bergmark & Lundström, 2006, a).
Mötet har under årens gång fått en alltmer större betydelse inom socialt arbete och
till grunden ligger tanken om att socialt arbete ska utgöras av möten mellan socialarbetare och klienter, möten där syftet är att det ska leda till en gemensam insiktsskapande förändringsprocess (Bergmark & Lundström, 2006, a).
Inom begreppet tyst kunskap finns det tydliga motargument mot den traditionella och etablerade kunskapssynen. Tyst kunskap kom ursprungligen för att kunna förklara att vi i ett visst ögonblick kan uppleva eller göra saker utan att direkt kunna beskriva exakt vad vi känner eller vad vi gör. Blennberger (2005) menar att det handlar om socialarbetarens personliga erfarenheter. Tolkningar av detta begrepp har blivit allt fler och används därför flitigt inom socialt arbete. Inom socialt arbete har tyst kunskap setts som något positivt, en kompetens som en person har och som kan riskerar att förloras om vetenskapliggörandet och instrumentaliseringen går för långt. Begreppet har också förknippats med närhet, flexibilitet och empati (Bergmark & Lundström, 2006, a).
Den kritik som riktats mot metodiskt socialt arbete har haft en väldigt generell karaktär, att metoder inte är flexibla och att klienten inte har något inflytande (Bergmark & Lundström, 2006, a).
Kunskapssyn
Blennberger (2005) skriver att kunskap har blivit ett alltmer uppmärksammat bedömningsområde inom socialt arbete, och att detta avser vilken kunskap som behövs i arbetet. Frågan som ställs är om det finns evidensbaserad kunskap som arbetet kan bygga på? Ämnet har expanderat och har lett till bland annat olika specialiseringar inom socialt arbete, bland annat barn- och ungdomspsykiatrin.
Blennberger (2005) skriver om socialarbetarna väljer att fokusera på kunskapens betydelse, och ställer sig då frågan om det blir ett arbete där det handlar om att kunna tillämpa kunskaperna på rätt sätt? Det är en vanlig uppfattning att socialt arbete bör ses som något konstnärligt som är mer beroende av improvisation och kreativitet än kunskap. Att det är socialarbetarnas talang och mötet med och/ eller relationen till individerna som utgör förutsättningarna för socialt arbete.
Börjesson (2008) skriver bland annat om att det krävs kunskap för att en socialarbetare ska kunna förstå de problem som han/hon stöter på i sitt arbete med människor.
Allt eftersom utvecklingen har förändrats under årens gång så har även olika metoder och behandlingsalternativ förändrats. Har de yrkesverksamma i nuläget den kunskap som krävs för att kunna bedriva behandling av ungdomar med depression och ångest? Hur ser kunskapssynen ut idag på behandling och hur har den förändrats över tid?
Framhållandet av metoder är både internationellt och historiskt en viktig gemensam nämnare för det sociala fältet, och hänvisningar till en för socialt arbete specifik metodbaserad kompetens är ett centralt inslag i socialarbetares strävan till profession. I vissa sammanhang hänvisas däremot verksamheten hellre till bland annat begrepp som förhållningssätt och tyst kunskap (Bergmark & Lundström, 2006, a).
Malcolm Payne diskuterar kring praxisteorier som är ett begrepp som han tycker sig se besläktat med begreppet metod. Payne utmärker sig genom att säga att praxisteorier bör vägleda det praktiska arbetet, medan begrepp som metod och modell knappast används eller också tilldelas en underordnad ställning. Enligt Payne så utvecklas praxisteorier av att de utvecklas inom ramarna för socialt arbete, att de bygger på idéer som försöker förklara hur människor fungerar i sociala sammanhang och att de avser att vara till en vägledning i det praktiska sociala arbetet (Bergmark & Lundström, 2006, a).
Medicinsk kunskapssyn
Läkemedelsverkets behandlingsrekommendationer för behandling av depression hos ungdomar är strikta. I en rapport skriven 2005 uppgavs det att cirka fem till sex procent av Sveriges tonåringar insjuknat i egentlig depression (Läkemedelsverket, 2005).
Det finns flera olika skattningsskalor och svårighetsgrader för att beskriva och diagnostisera depression hos individer. DSM-IV är den vanligaste metoden och innehåller kriterier som ska uppnås för att en individ ska bli diagnostiserad för depression. Enligt Läkemedelsverkets rekommendationer ska socialarbetare vid misstänkt depression hos barn och ungdomar göra en noggrann, omsorgsfull klinisk bedömning och undersökning (Läkemedelsverket, 2005).
Något som haft en central roll inom välfärdsstaten har varit den medicinska expertkunskapen. Detta har lett till en diskussion om hur fortgående
medikaliseringsprocess formar och påverkar våra sociala relationer och våra
personliga förhållanden (Lindqvist, 1997).
Hur medikalisering ska definieras råder det delade meningar om. Det finns ett synsätt där medikalisering ses som en process där de allmänmänskliga livsområdena och förhållandena är avgörande för det medicinska. Detta synsätt bygger på sjukdomsbesvären och de symtom som finns, som sedan ska tolkas inom ramen för vad som är kulturellt meningsbärande värderingsmönster. Man kan säga att medan sjukdomen redan finns, så är det även vad vi själva anser om sjukdomen och vad vi gör med den som gör inverkan på vårt liv. Detta har gjort
att medikaliseringsprocessen har öppnat upp för socialarbetare och aktörer inom politiken att göra sina röster hörda (Lindqvist, 1997).
Medikaliseringens omfattning i vår tid återspeglar en föreställning om att hälsa och välbefinnande är rättigheter som sjukvården kan tillgodose. Här finns det dock en dubbelhet, av att medicinen följer sin egen utveckling. När våra förväntningar på hälsa ökar då kan även subspecialiseringen inom medicinen förse oss med en diagnos. Idag finns det många bekymmer som det gärna sätts medicinska diagnoser på däribland psykosociala problem (Lindqvist, 1997).
En annan aspekt inom medikalisering har inneburit att diagnoser på sociala problem har lett till att lösningen på individers bekymmer sökts i medicinsk behandling. Lindqvist (1997) skriver att det inte råder någon tvekan om att allt fler medicinskt definierade problem kan få denna behandling. Däremot är förutsättningen att det ska finnas medicinsk kunskap och andra behandlingsalternativ att kunna använda. Utifrån denna aspekt går det att säga att medikaliseringen har minskat, eftersom det kommit fler skonsamma behandlingsmetoder som anses lämpliga att använda. Lindqvist (1997) skriver också att det förekommer behandlingsmetoder utan att det har fastställt någon diagnos.
Kritik som riktats mot läkemedelsbehandling för ungdomar som är under 18 är att inga läkemedel är godkända för behandling av depression om personen inte är myndig. Kunskap som finns kring effekterna och säkerheten av antidepressiva läkemedel hos barn bygger på ett antal korttidsstudier på selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI). Fluoxetin är ett antidepressivt läkemedel som är godkänt hos barn och ungdomar i USA men ännu inte godkänt i EU på grund av det visade resultatet från djurförsök. Djurstudier har visat resultat på att behandling med SSRI- preparat kan hämma skelettuppbyggnad och sexuell utveckling. SSRI och nyare antidepressiva läkemedel har även visat ökad förekomst av självmordsbeteende och självdestruktivt beteende. Ovanstående biverkningar rör sig endast om mindre än fem procent i kliniska prövningar och inga fullbordade suicid har uppgetts (Läkemedelsverket, 2005).
I vissa fall blir det aktuellt med läkemedelsbehandling för barn och ungdomar under 18 år. Rekommendationer vid dessa tillfällen är att både den unge själv och dess föräldrar ska informeras om de effekter och biverkningar som rapporterats i kliniska studier som gjorts på läkemedlet. Utöver det bör närstående till den unge vara observant på eventuella biverkningar som kan uppstå (Läkemedelsverket, 2005).
Psykologisk kunskapssyn
Läkemedelsverket skriver att det finns ett stort antal psykologiska behandlingar som används i Sverige, däremot har dessa inte utvärderats till fullo och de är heller inte fördelade jämnt över landet. Kognitiv beteende terapi är den mest studerade av psykologiska behandlingar. Enligt en rapport från SBU år 2004 finns starkast stöd för kognitiv beteende terapi i grupp då det uppvisat högre effektivitet än individuell kognitiv beteende terapi vid behandling av ungdomar med depression utan suicidrisk. Vid behandling av vuxna med depression finns även stöd till andra korttidspsykoterapier (Läkemedelsverket, 2005).
De psykologiska och sociologiska modellerna som finns angående hur barns och ungdomars beteende utvecklas har i huvudsak varit baserade på antagandet att uppfostran och socialisation framförallt är det föräldrarna gör. Ungdomarna anses bli på ett sätt beroende på hur deras uppväxtmiljö sett ut (Stattin & Andershed, 2002). Däremot har viss forskning visat att ungdomar anpassar sig bra eller mindre bra beroende på miljöinflytanden. Detta innebär att miljöfaktorer som har att göra främst med varje individs unika upplevelser spelar större roll för hur de anpassas i samhället och betydligt mindre på uppfostringsmiljö (Stattin & Andershed, 2002).
Enligt ett psykologiskt synsätt blir individer stressade ifall de känner att de påfrestningar som han/hon är utsatt för överstiger deras förmåga att klara av vissa uppgifter. Att gå i skolan kan orsaka många ungdomars stress då de varje dag utsätts för krav att klara av skolarbetet men även ha tid till fritid. En individs förmåga att klara av påfrestningar har stor betydelse för förekomsten av stress. Kognitiv förmåga innebär att en individ har förmåga att lära av egna erfarenheter, kunna resonera, planera och anpassa sig till miljön han/hon lever i. Omkring 60 procent av variationen i kognitiv förmåga hos individer har samband med vilken uppväxtmiljö de levt under. Har man en god kognitiv förmåga löper man mindre risker att få utagerande beteende eller inåtvända psykiska problem såsom oro, ångest och depression. Föräldrar och skola kan främja barn och ungdomars kognitiva förmåga och därmed främja deras psykiska hälsa. Förmågan att uppfatta, tolka och hantera känslor kallas emotionell kompetens och förebyggs genom träning av emotionell förmåga i förskola och skola (SOU, 2006:77).
Kognitiv psykoterapi och kognitiv beteende terapi är behandlingsmetoder som arbetar med att förändra tankar och vanor. Förebyggande program som är baserade på kognitiv psykoterapi reducerar alltså förekomsten av depression. Ungdomar som hela tiden resonerar med sig själva för att aktivt lösa ett problem löper mindre risk för depression och ångest och upplever stress mindre ofta (SOU, 2006:77).
Under 2008 avsatte regeringen 21 miljoner kronor för Landstingen att stödja en ökad kompetens bland socialarbetarna inom evidensbaserad psykologisk behandling. Verksamheterna fick ansöka om bidrag till olika utbildningsinsatser för att öka kompetensen bland socialarbetarna för att på ett bättre sätt kunna möta behovet av psykologisk behandling (Socialstyrelsen, 2011).
Socialstyrelsen redovisar i en rapport från mars 2011 om användningen av dess pengar. De visade sig att den största delen av de verksamheter som ansökt om bidrag också hade erhållit bidrag för en grundläggande psykoterapiutbildning mot kognitiv beteende terapi. Många utbildningar har också handlat om kompletterande utbildning i kognitiv beteende terapi, där de socialarbetarna som egentligen har sin kompetens i en annan inriktning framför allt inom psykodynamisk teori (Socialstyrelsen, 2011).
Utbildningsinsatserna har varit jämt fördelade inom primärvården samt inom psykiatrin och det har varit en bredd på vilka patientgrupper utbildningarna har fokuserat på. Rapporten nämner att primärvårdens utbildningar har riktat sig mot behandling av vuxna, och att det inom psykiatrin varit inriktade på behandling både mot vuxna, men också med barn och ungdomar (Socialstyrelsen, 2011).
Rapporten hävdar närmare att det är för tidigt att kunna se vilka effekter som dessa utbildningsinsatser har haft. Dels eftersom en del av de utbildningar som påbörjats har inte hunnits avslutas än och några landsting har inte använt sina bidrag. Socialstyrelsen skriver vidare att bidragen har varit en mycket liten del av de totala kostnaderna för utbildningarna. Detta gör det svårt att kunna urskilja hur det har påverkat kompetensutvecklingen bland socialarbetarna i förhållande till övriga satsningar som gjorts i landstingen (Socialstyrelsen, 2011).
Det är viktigt att poängtera att biologiska och psykologiska faktorer inte är svart
och vitt och att interaktioner mellan olika faktorer så som psykologiska och
sociala riskfaktorer i utvecklandet av psykisk ohälsa är viktigare än de två domänerna var för sig (Stattin & Andershed, 2002).
Läkemedelsbehandling eller psykologisk behandling?
Ett huvuddrag inom den svenska välfärden är hälso- och sjukvården. I slutet av 1960-talet kom senare primärvården att utvecklas. På 1980-talet expanderade socialförsäkringssystemen och den svenska välfärdsmodellen vidgades och fördjupades. Vården skulle betraktas som en social rättighet och som skulle finnas tillgänglig för alla. Under 1980 talet ökade även tillgängligheten för öppenvården och vården fick bättre kvalitet och service. Samtidigt sökte allt fler sökte sig till primärvården, vilket ledde till att det blev ett första handsval för många. År 1982 kom det en hälso- och sjukvårdslag som innebar att landstingen hade det stora ansvaret för att ge en god vård till sin befolkning, ”på lika villkor”. På så sätt markerades hälsan som en social rättighet (Lindqvist, 1997).
Episoder av egentlig depression tenderar att återkomma vid flertal tillfällen och kan även i vissa fall övergå i kronisk form. Forskning visar att en depressionsepisod kan vara så pass svårbehandlad att det krävs flera behandlingsförsök innan en individ blir fri från symtom. Ångestsyndrom innebär att flera symtom på ångest förekommer samtidigt och med varaktighet. Ett ångestsyndrom är så svårt att det leder till funktionsnedsättningar eller till att en individ har svårt att leva ett dagligt liv. Forskning visar att äldre personer har svårare att tillgodogöra sig viss typ av behandling, med stigande ålder följer även fler risker än vinst med behandling. Detta talar för att de yrkesverksamma inom området ska fånga upp de individer som har insjuknat i depression och ångest i ett tidigt stadium och visar även vikten av studier kring behandlingseffektivitet (Socialstyrelsen, 2010, a).
Målet med depressionsbehandling är tillfrisknande. Detta innebär att individer ska bli fria från symtom och kunna leva ett dagligt liv och återfå social funktion. Statens beredning för medicinsk utvärdering, SBU skriver i en rapport från år 2004 att målet om tillfrisknande endast kan uppnås om tillgängliga behandlingsalternativ utnyttjas konsekvent. De skriver vidare att det finns ett stort antal psykoterapier samt antidepressiva läkemedel som har visat resultat på effektiv behandling. Vid akutbehandling hos vuxna är psykoterapier lika effektiva som antidepressiva läkemedel (SBU, 2004).
METOD
För att kunna besvara vårt syfte med uppsatsen har vi valt att arbeta utifrån en kvalitativ ansats. Att vi har använt oss av av denna ansats innebär att vi har försökt att gå in på djupet för att undersöka vårt problemområde.
Nedan redovisar vi hur vi har gått till väga genom forskningsprocessen. Vi beskriver valet av intervjupersoner, hur vi har gått till väga för att komma i kontakt med dem samt hur intervjusituationerna har sett ut. Slutligen redogör vi för hur vi arbetat med analysen av vårt material samt vilken roll vi haft som forskare.
Intervjuer som undersökningsmetod
Kvalitativ metod innebär att vi som forskare försöker gå in på djupet och beskriva förhållningssätt och egenskaper i resultatet (Robson, 2002). Vi valde denna teori eftersom vår avsikt var att beskriva hur kunskapssynen på behandling ser ut bland socialarbetare på ungdomsmottagningar och inom barn- och ungdomspsykiatrin. Vi undersökte även deras personliga syn på behandling samt hur synen på behandling förändrats över tid, ansåg vi att denna ansats var lämplig att använda.
Materialet samlades in genom sex semistrukturerade intervjuer med verksamma inom barn- och ungdomspsykiatrin och ungdomsmottagningar i Skåne. Vi valde att kontakta socialarbetare vid dessa verksamheter för att de arbetar med ungdomar med psykisk ohälsa. Då vi utförde semistrukturerade intervjuer medföljde en frihet för oss att ändra frågornas följd under intervjuernas gång beroende på vilka frågor som var lämpliga och vi hade möjlighet att lägga till följdfrågor. Det blev även möjlighet för intervjupersonerna att ta upp det han/hon ansåg var viktigt att ta upp (Robson, 2002).
Som ett hjälpmedel under intervjuerna använde vi oss av en intervjuguide som vi hade förberett före intervjuerna. Intervjufrågorna formulerades utifrån frågeställningarna som alla intervjupersoner skulle besvara.
Vi spelade in alla intervjuerna med hjälp av en diktafon, vilket gjorde att vi istället för att anteckna sporadiskt kunde koncentrera oss på samtalet med våra intervjupersoner. Då vi ville få ett så bra material som möjligt att arbeta med, valde vi att transkribera intervjuerna, detta var också en säkerhet så att vi inte missade några viktiga delar.
För att vi skulle få ut ett bra material att arbeta med krävde det också en del av oss som forskare. Det krävdes att vi utvecklade och följde upp relevanta ämnen för att vi småningom skulle kunna besvara våra frågeställningar. Under intervjutillfällena märkte vi däremot att det var svårt att följa upp följdfrågor då vi inte ville avbryta intervjupersonerna. Samtidigt som vi tyckte det var väldigt intressant och lyssnade mer än gärna på vad socialarbetarna hade att säga. Däremot lyckades vi med detta då vi hade anteckningsblock med där vi kunde skriva upp frågor vi skulle ställa när tillfälle gavs. Intervjuguiden hjälpte oss så att vi kunde återgå till våra planerade frågor som vi skulle ställa därnäst.
Att vara två stycken under intervjuerna var positivt då vi båda kunde se till så att vi fick våra frågor besvarade. Vi lade upp en strategi att en av oss skulle vara ”ledaren” under intervjuerna som då skulle se till så att frågorna i intervjuguiden blev besvarade. Den andre av oss som inte ledde intervjun kunde då lyssna på
intervjun med ett annat perspektiv och kom på andra frågor som ställdes i slutet av intervjun. En annan anledning till att en av oss ledde intervjuerna var dels för att intervjupersonen skulle kunna koncentrera sig på att tala till en av oss samt att transkriberingen underlättades då vi lätt kunde urskilja vem som sade vad.
Validitet och reliabilitet
Validitet innebär att vi undersöker det som vi avsett att undersöka och att det vi mäter är giltigt. Därför har det var det viktigt att vi inte svävade ut vid exempelvis intervjuerna och tappade fokus på vårt ämne. Därför valet av semistrukturerade intervjuer där vi har en mall att hålla fast vid (Robson, 2002). Det var också av vikt att frågorna i vår intervjuguide hade koppling till vårt syfte och våra frågeställningar.
Reliabilitet innebär att vi som forskare måste visa att det material som vi har samlat in har bearbetats och analyserats med teorier som lämpar sin för undersökningsområdet (Robson, 2002). Att forskningen där igenom kan ses som tillförlitlig.
Vi har valt att inte lägga allt för stor vikt vid dessa krav, eftersom kraven för att uppnå reliabilitet är vanligast förekommande inom kvantitativa studier där urvalet ska gå att generalisera. Eftersom forskningen som vi har bedrivit inte är av så pass stor karaktär att den kan vara generaliserbar, har vi inte kunnat uppfylla reliabilitetskraven.
Intervjuer med socialarbetare
Vår tanke från början var att skriva en uppsats som utgick från målgruppen ungdomar, men vad vi skulle skriva om var oklart. Vi ville utgå från denna målgrupp eftersom vi anser att detta är en viktig målgrupp att forska kring ungdomar och att vi ville försöka göra en undersökning som kan leda till något positivt för ungdomar med psykisk ohälsa. Utgångspunkten blev ungdomsmottagningarnas målgrupp, då de riktar sig till personer mellan 12 till 23 år, medan barn- och ungdomspsykiatrin riktar sig till barn/ungdomar och familjer mellan 5 till 18 år.
Varför vi valde att utgå från ungdomsmottagningens målgrupp var att vi ansåg att det hade varit svårt att inrikta oss på en annan målgrupp som inte är heltäckande för verksamheterna. Detta för att underlätta för intervjupersonerna men också för oss som forskare, samtidigt blir det även en garanti att materialet motsvarar åldrar på ungdomar som vi avsett att undersöka.
Vi insåg att det inte var möjligt att få tillräckligt många intervjuer inom en och samma verksamhet. Därför valde vi att genomföra intervjuerna med socialarbetare inom två olika verksamheter som arbetar med ungdomar med psykisk ohälsa.
Eftersom vi har undersökt hur kunskapssynen kring läkemedelsbehandling och psykologisk behandling inom två specifika verksamheter ser ut, har vi intervjuat socialarbetare inom barn- och ungdomspsykiatrin och ungdomsmottagningar i Skåne. Anledningen till att vi inte valde att intervjua verksamma inom enbart psykologisk behandling och läkemedelsbehandling var att vi inte ville ha någon förespråkare för var och en av behandlingsalternativen.
Socialarbetarna som vi intervjuade inom barn- och ungdomspsykiatrin och ungdomsmottagningarna är utbildade kuratorer och har en socionomexamen i botten. Samtliga intervjupersoner har även en del vidareutbildningar i bland annat steg ett i kognitiv beteende terapi och COPE föräldrautbildning, men även andra mindre vidareutbildningar. Intervjupersonerna har varit anställda på sin nuvarande arbetsplats mellan två till nästan tio år. Att det var en spridning inom deras tid inom respektive verksamhet såg vi som en fördel, fast vi inte visste det på förhand. Att vi såg detta som en fördel var för att då blev det en större chans att resultatet fick olika infallsvinklar.
Genomförande
För att vi skulle komma i kontakt med våra intervjupersoner, skrev vi ett mejl där vi förklarade vårt syfte med uppsatsen. Vidare kontaktade vi även vissa intervjupersoner via telefon, då svar på några av våra mejl uteblev och vi kände att tiden rann iväg.
Vi gjorde en intervjuguide (se bilaga 1) där vi skrev våra huvudfrågor och som vi räknade med skulle kunna besvara vårt syfte. Eftersom vi genomförde semistrukturerade intervjuer fanns det möjlighet att utveckla intervjuguiden efter hand. Vissa frågor togs bort eller lades till beroende på vilken verksamhet vi intervjuade. Till en del av intervjupersonerna skickade vi vår intervjuguide i förväg via mejl, då det fanns önskemål om detta.
Vi fick intervjuerna ganska tätt, vilket vi tyckte var en fördel då vi snabbt fick en tydlig uppfattning om hur verksamheterna fungerade och gjorde att vi snabbt lärde oss vilka följdfrågor vi kunde ställa till kommande intervjuer. Svårigheterna som vi kunde stöta på under intervjuerna var att det vid enstaka tillfällen blev något missförstånd när vi ställde våra frågor, men detta rättade till sig snabbt när vi fick förklara mer vad vi menade med frågan. Vi anser att vi styrde intervjuerna väl, då vi hade vår intervjuguide som verktyg.
Vi frågade om vi fick spela in intervjun, och alla våra intervjupersoner gav sitt samtycke till detta. Vi tyckte detta var ett bra redskap att använda då vi kunde koncentrera oss på intervjupersonen istället för att anteckna. Vi berättade även att de kommer vara anonyma i uppsatsen då vårt syfte inte är att ”hänga ut” någon. Därför har vi varken nämnt intervjupersonens namn eller var han/hon arbetar.
Under intervjuerna försökte vi att undvika komplicerade frågor och främmande ord, för att minimera risken för missförstånd och feltolkningar under intervjuernas gång, både för intervjupersonen men också för att vi inte skulle gå ifrån intervjun med oklarheter. En annan viktig aspekt var att lyssna, till vår hjälp använde vi som tidigare nämnts en diktafon, men vi var även tvungna att under intervjuerna ha ett konstant aktivt lyssnande, så att vi lättare kunde följa upp ämnen som dök upp (Svensson & Starrin, 1996).
Under två av intervjutillfällena kunde en av oss inte närvara, men detta såg vi inte som ett problem. Vi såg snarare detta som något positivt, då vi fick förlita oss på vår kunskap och träna oss i att genomföra en intervju på egen hand. Detta gjorde även att det blev en mer jämställd maktfördelning mellan forskare och intervjuperson. Dock tror vi bara att detta har varit en känsla, och inget som har påverkat vår materialinsamling på ett negativt sätt då vi anser att vi fått fram det
material som vi eftersträvade oavsett vilken situation som vi forskare har befunnit oss i.
Intervjupersonerna påverkade inte oss i någon större bemärkelse eftersom vi kände oss förberedda inför varje intervju. Det skulle i så fall snarare vara så att det var vi som påverkade intervjupersonen då vi var två och intervjupersonen var ensam. Samtidigt så har intervjupersonerna en erfarenhet som inte vi har, och som vi hyser stor respekt för.
Vi transkriberade intervjuerna för att vi inte ville riskera att missa någon viktig information. De transkriberade intervjuerna var också en hjälp när vi behövde gå tillbaka och få fram citat. Syftet att transkribera intervjuerna var även att vi ville att materialet skulle bli dokumenterat och därmed att vårt resultat blir så tillförlitligt som möjligt (Forsman, 1997).
Vi skickade uppsatsen till samtliga intervjupersoner innan uppsatsen skulle lämnas in och examineras. På så sätt gav vi intervjupersonerna möjlighet att ändra, ta bort och/ eller kommentera något de ansåg vara oriktigt med vårt resultat.
Forskarrollen
Kvale menar att den som intervjuar måste hjälpa till att skapa den goda intervjun (Svensson & Starrin, 1996). Eftersom vi är medskapare till resultatet var det en nödvändighet att vi försökte hitta olika sätt att stärka intervjupersonen så att denne fick mer kontroll över sina argument och att dessa argument gavs en mening.
Under materialbearbetningen arbetade vi med vårt material med en förhållandevis neutral blick och försökte behålla vår objektivitet. Att vara objektiva var även något vid tänkte på även vid intervjutillfällena för att inte skapa konflikter med intervjupersonerna.
Analysmetod
I arbetet med analysen började vi med att efter varje intervju transkribera dem. Vi försökte transkribera varje intervju så fort som möjligt eftersom vi då fortfarande kom ihåg stora delar av vad intervjupersonerna pratat om hur situationen var. Vid transkriberingen insåg vi vid ett par tillfällen att diktafonen varit för långt ifrån intervjupersonerna, vilket gjorde att vi missade att höra vissa delar av intervjuerna. Därför var det bra att transkriberingen skedde så fort som möjligt så att vi kom ihåg vad som sagts och kunde fånga upp annars borttappat material.
Vi delade upp materialet från intervjuerna i olika kategorier som representerade våra olika frågeställningar och på så sätt underlättade det att påbörja skrivandet på resultatdelen.
Källkritik
När vi sökte efter fakta inom vårt forskningsområde fanns det en del aspekter som vi skulle överväga. För att vi skulle vara säkra på att våra källor var så tillförlitliga som möjligt. Detta gjorde att vi tittade efter vem eller vilka som har skrivit litteraturen och om de har akademisk legitimitet. Det har varit bra att veta hur vi tar reda på att litteraturen är vetenskaplig i de fall då vi har varit osäkra på ifall litteratur som vi hänvisat till i uppsatsen har varit vetenskapliga eller inte. För att ta reda på ifall litteratur och texter är vetenskapliga har vi kunnat titta efter ifall de
blivit vetenskapligt granskade. Andra källor som vi har använt oss av har varit internet, rapporter och böcker som inte är vetenskapliga. Att vi har varit källkritiska har varit en viktig del i processen. Litteratur och tidigare forskning kring behandlingsformer har vi använt för att vi ska få extra belägg för intervjupersonernas svar på våra frågor.
ETISKA ÖVERVÄGANDEN
I detta avsnitt skriver vi om de etiska överväganden vi har gjort samt hur vi har uppfyllt de fyra forskningsetiska kraven. Vi diskuterar även vilka konsekvenser vår forskning kan få.
Forskningsetik
Under forskningens gång har vi under hela processen utgått från fyra principer som Forsman (1997) skriver om, nämligen autonomi eller självbestämmande, att göra gott, inte skada och rättvisa. Dessa har varit till intervjupersonernas fördel och har inneburit att de har haft rätt att själva bestämma om de vill medverka i vår forskning eller inte. De forskningsetiska principerna har vidare inneburit att vår avsikt varit att ingen skulle komma till skada, att vi inte har varit ute efter att hänga ut någon eller något.
I kontakten med våra intervjupersoner har vi hela tiden eftersträvat att få ett informerat samtycke av våra intervjupersoner, vilket innebär att vi som forskare har en skyldighet att ge intervjupersonen information och delge syftet med uppsatsen. Vi måste även se till så att intervjupersonen har förstått informationen som vi givit om vår forskning (Forsman, 1997). Det informerade samtycket har vi uppnått genom att vi har informerat våra intervjupersoner om vår forskning och vad syftet med denna har varit. Vi har också varit tydliga med att deras medverkan är anonym och att vi inte heller kommer nämna deras verksamhet.
För att få ett informerat samtycke har vi utgått ifrån de fyra forskningsetiska kraven. Nedan kommer en kort information kring dessa samt hur vi anser att vi har uppfyllt kraven på dessa.
Informationskravet. Detta krav innebär att vi som forskare ska delge intervjupersonen vad syftet med undersökningen är samt hur undersökningen i stora drag kommer att se ut (Vetenskapsrådet, 2002). Vi anser att vi uppfyllde detta krav, eftersom vi mejlade ut syftet med uppsatsen tidigt samt beskrev att vi skulle genomföra ett flertal intervjuer med yrkesverksamma inom ungdomsmottagningar och barn- och ungdomspsykiatrin. Givetvis ställdes det inga krav på att intervjupersonerna var tvungna att ställa upp på intervju, utan alla de yrkesverksamma deltog i undersökningen på frivillig basis.
Samtyckeskravet. Med samtyckeskravet menas att intervjupersonen själv har rätt att bestämma över sin medverkan i arbetet. Intervjupersonen ska kunna avbryta sin medverkan när som helst om han/hon inte vill medverka längre. Detta ska i så fall personen göra utan att det följs av negativa konsekvenser (Vetenskapsrådet, 2002). Även detta krav uppnådde vi då intervjupersonerna deltog frivilligt. När vi tog kontakt med verksamheterna var det ofta så att de skrev upp att vi ringt på en lapp. Därefter ringde en frivillig yrkesverksam på verksamheterna upp till oss och bokade tid för intervju. Detta menar vi förstärkte frivilligheten att delta i våra
intervjuer då vi inte pressade den person vi först fick kontakt med att medverka i vår forskning.
Innan intervjun startade berättade vi än en gång om vårt syfte med forskningen, om intervjupersonens frivillighet att delta i intervjun och om deras anonymitet under hela processens gång. Innan vi startade intervjun frågade vi även hur intervjupersonerna ställde sig till att intervjuerna spelades in med diktafon. Vi berättade att det endast var ett redskap för att underlätta bearbetningen av materialet och att det bara var vi två forskare som skulle ha tillgång till diktafonerna.
Konfidentialitetskravet. Detta krav innebär att intervjupersonens uppgifter ska försvaras på ett sådant sätt som gör att ingen obehörig kan ta del av uppgifterna (Vetenskapsrådet, 2002). Detta har inneburit att vi inte har låtit någon annan utomstående ta del av det material som vi har samlat in och vi har inte heller nämnt någon av intervjupersonernas vid namn, vilket kön de har, eller vilken verksamhet de arbetar på. På grund av anonymiteten valde vissa intervjupersoner att inte presentera några namn på varken sig själva eller deras kollegor så att de inte skulle finnas dokumenterade i diktafonen. Vi har också tagit ställning om det skulle kunna skada de berörda intervjupersonerna på ett eller annat sätt.
Nyttjandekravet. Med detta krav menas att det material som vi forskare samlat in får endast användas vid forskningsändamål (Vetenskapsrådet, 2002). Detta har vi också uppnått eftersom vi inte har delgivit någon annan vårt material, samt att vi tagit bort det inspelade materialet för att undvika att obehöriga ska kunna nyttja det.
Eftersom vår uppsats har publicerats på ett forum som är öppet för allmänheten så finns möjligheten att fler än vår examinator kommer läsa uppsatsen. Vi har funderat över om vår forskning skulle kunna leda till något negativt. Kanske skulle en risk vara att eftersom det råder delade meningar om vilken behandling som är mest effektiv så skulle det kanske om vi nämnde intervjupersonerna med namn hamna i en utsatt situation och kanske senare blivit kontaktade av andra myndigheter. En annan sak skulle vara om de ungdomar som har bekymmer skulle läsa uppsatsen och senare ifrågasätta den behandling som de fått. Annars kan vi inte se att uppsatsen skulle kunna göra det, men eftersom vi inte vill ta några risker att det skulle kunna leda till en negativ effekt för de inblandade så har vi valt att göra intervjupersonernas namn, kön och vilken verksamhet de arbetar på anonyma. Vi diskuterade detta och kom fram till att det vi kan göra är att se till så att vi endast har skrivit riktiga uppgifter genom hela uppsatsen, och att vi varit noggranna med att skriva att resultatet inte kommer att vara generaliserbart för hela Sverige. På så vis kommer läsaren inte kunna tolka vårt resultat felaktigt utan endast se det som en forskning som vill visa ett fenomen inom socialt arbete med ungdomar.
Nedan följer vårt resultat av vårt insamlade material, som vi även analyserar kring.
RESULTAT OCH ANALYS
I detta avsnitt börjar vi med att beskriva verksamheternas inriktning samt vilken kunskap som finns i dessa. Därefter presenterar vi olika behandlingsformer och föräldrarnas roll i behandlingen. Vidare redogör vi för socialarbetarnas syn på behandling, diskussionen kring behandling samt vilken stark ställning diagnoser har. Slutligen diskuterar vi hur behandlingen har förändrats över tid och hur olika behandlingsalternativ ger sken av grupp- och individperspektiv på psykisk ohälsa.
Verksamhetsinriktning och kunskap
Tidigare har alla mottagningarna i Skåne på ett sätt skött sig själva, men sedan år 2009 är alla ungdomsmottagningarna i Skåne ”under samma paraply”, då det blev en ny organisation. Förändringen i organisationens struktur har gjort att år 2010 bestått till stor del av att arbeta för att nå gemensamma riktlinjer och rutiner.
Ungdomsmottagningarna tillhör numera det som kallas primärvården tillsammans med bland annat vårdcentraler. Mycket av vården är tänkt att hamna i primärvårdsmiljö vilket för med sig att även barn- och ungdomspsykiatrin ”sätter upp gardet” till viss del. Detta leder till ett ökat tryck på ungdomsmottagningarna i och med att fler ungdomar och unga vuxna söker sig dit. Det leder även till ökade krav på socialarbetarnas kompetens då de ungdomar som tidigare hade sökt sig till barn- och ungdomspsykiatrin, har tyngre bekymmer än vad socialarbetarna på ungdomsmottagningar är vana vid.
Huvudmålen för primärvården är att kunna ge lika vård till alla, höja kompetensen inom verksamheterna, kvalitetssäkra och göra ett likartat arbete. Tillgängligheten är något som de också har sett över. En av våra intervjupersoner berättade att de granskat sin verksamhets hemsida så att kontaktuppgifter ska finnas tillgängligt och utökat sina telefontider till varje vardag.
Den nya organisationen har lett till att vissa ungdomsmottagningar kunnat anställa fler socialarbetare. Denna förändring har varit uppskattad, både av övrig personal men även av ungdomarna som nu fortare kan få ett inbokat besök utan att behöva vänta alltför länge. Socialarbetarna på ungdomsmottagningarna har yrkesbefattningarna kuratorer, psykolog, barnmorska och läkare. Att en psykolog är anställd på ungdomsmottagningar är en relativt ny förändring men har varit till stor hjälp då kuratorerna inte räcker till. En av våra intervjupersoner sa att som kurator kan hon/han förstå eller anta att en person har vissa bekymmer. Men endast en psykolog kan göra en psykologisk bedömning.
Förändringen i ungdomsmottagningens organisationsstruktur är ett tydligt bevis på att regeringen avsatte pengar år 2008 till utbildningar som ett led i att höja kompetensen bland socialarbetarna (Socialstyrelsen, 2011).
Barn- och ungdomspsykiatrin ingår i förvaltning som heter Psykiatri Skåne, detta blev en egen förvaltning i mars 2009, där all psykiatri i Skåne skulle samlas under en och samma förvaltning. Förvaltningen är en del av Region Skåne. Psykiatri Skåne har till uppgift att behandla psykisk ohälsa som är så pass allvarlig att specialistkompetens krävs. Organisationen omfattar en förvaltningsledning för hela Psykiatri Skåne samt psykiatriska verksamheter i Skåne, och det är här de verksamheter en del av våra intervjupersoner arbetar på.
Lagar som barn- och ungdomspsykiatrin måste förhålla sig till är bland andra Hälso och sjukvårdslagen (1982:763) där det är viktigt att socialarbeten hela tiden har kontakt och i samråd med den unge. Särskilt viktigt är det att resonera och pröva sig fram inom behandlingen. Socialarbetarna har även Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) att förhålla sig till eftersom de för journaler och därmed även Förvaltningslagen (1986:223) samt Patientsäkerhetslagen (2010:659). Det är viktigt att komma ihåg att vården är frivillig. Den unge och/eller föräldrarna söker själva till vården och de har rätt att tycka till om vården de får/ska få.
Ungdomsmottagningarna i Skåne har som alla övriga ungdomsmottagningar i landet riktlinjer och lagar som ska följas. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763), Föräldrabalken (1949:381) och Offentlighets- och sekretesslagen (2009:400) är några av de lagar som finns att följa. En av våra intervjupersoner berättade även om ett policyprogram som innehåller riktlinjer för Skånes ungdomsmottagningar. Policyprogrammet finns publicerat på hemsidan till Föreningen för svenska ungdomsmottagningar (FSUM). En reflektion kring riktlinjerna från en socialarbetare var;
”Vi ser riktlinjerna som ett stöd i och med att medicinering har varit på fram marsch. Så det är ju ett stöd att se att det inte är lösningen för alla ungdomar”
3 maj 2011
Att ungdomsmottagningarna i Skåne tittar på Socialstyrelsens Nationella riktlinjer
vid vård av depression och ångest (2010) sågs som en självklarhet. En
intervjuperson sa att det är viktigt att se över deras uppdrag och hur verksamheten och arbetet ska se ut. Hur de går tillväga för att uppfölja Socialstyrelsens riktlinjer är en ständig diskussion. På en ungdomsmottagning nämndes att de har börjat göra avvikelserapportering. Detta görs ifall någon på arbetsplatsen agerat oriktigt, exempelvis kan det vara att en ungdom hamnat ”emellan stolarna”, emellan ungdomsmottagningen och vårdcentralen och därmed inte fått den hjälp som han/hon har varit i behov av. I de fall sådant sker görs en avvikelserapportering där socialarbetarna skriver om misstaget som skett, när det specifika misstaget hänt och sedan diskuterar det på arbetsplatsen och ser över vad de skulle kunna göra bättre, för att minska risken att samma misstag görs om.
Processen går till som så att det först görs en kartläggning kring problemet och där verksamheten först prövar att behandla ungdomen via en psykologisk behandling. Efterhand ser de ifall ungdomen inte blir bättre av den psykologiska behandlingen, då får ungdomen en tid att träffa läkaren på ungdomsmottagningen som får göra en medicinsk bedömning på ungdomens bekymmer. Ifall läkaren tillsammans med ungdomen bestämmer sig för att börja med läkemedelsbehandling, fortsätter ändå den psykologiska behandlingen med samtal parallellt med medicineringen.
En av intervjupersonerna uppgav att de inte har någon statistik på hur stor del det är av ungdomarna som kommer till ungdomsmottagningen och har samtalskontakt, inte heller har de statistik på hur stor del det är av dem som även har läkemedelsbehandling men menade att det är en väldigt liten del.
Socialarbetarna på ungdomsmottagningar har sekretess vilket innebär att de inte kontaktar ungdomens föräldrar direkt när ungdomen tagit kontakt med mottagningen. Istället försöker socialarbetarna etablera en kontakt med ungdomen
