Behandling och bemötande av barn och ungdomar
diagnostiserade med ADHD
Med placering på HVB-hem
Författare: Emmelie Bengtsson & Sandra Sandqvist
Handledare: Lottie Giertz
Examinator: Professor Torbjörn Forkby Termin: VT21
Ämne: Socialt arbete Nivå: Grundnivå Kurskod: 2SA47E Antal ord: 14890
Kandidatuppsats
Abstract
Title: Behaviour towards and treatment of children and adolescents diagnosed with ADHD: In residential care.
This bachelor thesis studies the tension between an institution focused on a form of residential care of children and adolescents, which is called HVB- home and the opportunity to individualize the treatment and behaviour towards the child or adolescent. The study has especially targeted children and adolescents with Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) living in HVB- homes in Sweden. The thesis has a qualitative study design and uses semi structured interviews. Six employees from HVB- homes working directly with the children answered questions and spoke freely to the authors of the study. Five themes were used to analyse the results. The authors explain the results with Michel Foucault power theories and Erving Goffman's "On the Characteristics of Total Institutions".
It was found that the education level of the employees affected the care, treatment and behaviour towards children with ADHD. A majority of the interviewees lack a college degree. Employees with lower formal education expressed those colleagues with informal competence were prone to easier fit in the HVB- home environment.
Most of the interviewees expressed frustration over Swedish laws, guidelines and rules which only allow treatment of socially unacceptable behaviour and
prohibit care and treatment of diagnoses like ADHD. The majority of the
interviewees favoured what's best for the group instead of adapting treatment and behaviour towards the individual.
Keywords
ADHD, adolescents, behaviour, children, employer’s formal education, Foucault, Goffman, individual treatment, institution, medication, residential care, treatment.
Nyckelord
ADHD, NPF, HVB- hem, bemötande, behandling institutioner, unga, barn, utbildning, kunskap, kompetens, MI, KBT, Lågaffektivt, medicinering, individanpassning, Foucault, Goffman.
Tack
Vi vill tacka vår fantastiska handledare Lottie Giertz som har guidat oss i den djungel av information vi letat fram. Vi vill även tacka de intervjupersoner som deltagit i studien, utan er hade vi aldrig kunnat skriva denna kandidatuppsats!
Innehållsförteckning
1 Inledning 1
1.1 Introduktion 1
1.2 Problemformulering 2
1.3 Syfte 3
1.4 Frågeställningar 3
1.5 Bakgrund 4
1.5.1 ADHD 4
1.5.2 Förekomst 4
1.5.3 Diagnostisering och symptom 5
1.5.4 Vård utanför hemmet 5
1.5.5 Lagrum 6
1.5.6 Bemötande 6
1.5.7 Lågaffektivt bemötande 7
1.5.8 Behandling 7
1.5.9 Kognitiv beteendeterapi (KBT) 8
2 Tidigare forskning 8
2.1 Kunskap och kompetens 9
2.2 Bemötande och behandling 9
2.3 Individanpassning i förhållande till regler och riktlinjer 11
3 Teori 12
3.1 Michel Foucault 12
3.2 Erving Goffman 13
3.3 Sammanställning 14
4 Metod 15
4.1 Kvalitativ metod 15
4.2 Motiverat val av datainsamlingsmetod 16
4.3 Övervägande gällande urvalsmetod och urval 16
4.4 Tematisk analys 17
4.5 Avgränsningar 17
4.6 Tidigare forskning 18
4.7 Etiska överväganden 18
4.8 Tillförlitlighet 19
4.9 Arbetsfördelning 19
4.10 Metoddiskussion 20
5 Resultat och analys 20
5.1 Kunskap, kompetens och erfarenhet 21
5.2 Bemötande 23
5.3 Behandling 25
5.4 Konsekvenser eller bestraffning 29
5.5 Institutionen och anpassning till individen 31
6 Diskussion 33
6.1 Slutdiskussion 33
6.2 Vidare forskning 35
7 Referenslista 36
Bilagor
1. Informationsbrev 2. Samtyckesblankett 3. Intervjuguide
4. Presentation av intervjuade behandlare
1
1 Inledning
Det första avsnittet ger en introduktion av uppsatsen som beskriver det sociala problemet. Introduktionen efterföljs av en problemformulering som förklarar det vetenskapliga problemet, vilket utmynnar i studiens syfte och frågeställningar.
1.1 Introduktion
Det krävs ju ett engagemang och en kärlek till barn så man verkligen ser diamanten i barnen och inte bara det barnet gör.
Alfred Socialstyrelsen (2019a) uppmärksammar i sin rapport att barn som placeras på dygnet runt vård utanför hemmet, i högre grad är diagnostiserade med en eller flera neuropsykiatriska funktionsnedsättningar (NPF) jämfört med barn i övrigt.
Rapporten visar att 71% av barnen intagna på Statens institutionsstyrelse särskilda (SIS) ungdomshem har en diagnostiserad psykiatrisk diagnos. Framför allt visar rapporten att Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD), autism, depression, missbruk och posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) är vanliga diagnoser hos de unga. Författarna till denna studie ser ett socialt problem i att unga med ADHD är överrepresenterade vid vård utanför hemmet. Ett exempel på boendeform är hem för vård eller boende (HVB-hem), där bemötande och behandling skiljer sig åt beroende på vilket boende den unga hamnar på. Ahonen & Degner (2014) beskriver hur behandlarna på boenden för vård utanför hemmet, generellt har en låg formell kunskapsnivå. författarna menar att vissa avdelningar på SIS hem uppger att så få som 14% på en avdelning har högskoleutbildning. Avdelningar som anses ha högt utbildad personal ligger på 58% högskoleutbildad personal. Det finns vissa risker med att personalen istället för formell kunskap använder sig av informell
kompetens. Det kan bland annat vara att behandlarna frångår evidensbaserade behandlingsmetoder i förmån för egna hemmasnickrade lösningar. Levin (1998) menar att behandlarna som arbetar på hem för vård utanför hemmet, kämpar inte bara med en låg kunskapsnivå. De kämpar även med att balansera möjligheten till att hjälpa den unge med dennes problematik, samtidigt som behandlarna ska tillgodose samhället och boendets krav för institutionsvård.
För att analysera studiens resultat använder sig författarna av Foucault (1975) och Goffman (1961). Foucault (1975) beskriver den disciplinära makten genom ett exempel i fängelsemiljö. Med hjälp av övervakning, bestraffning och
dokumentation kan den intagne förändra ett oönskat beteende till ett som fängelset anser acceptabelt, vilket han kallar normaliseringsprocess. Foucaults (ibid) syn på disciplinär makt kan även skapa förståelse för behandlarnas syn på behandling och bemötande. Normaliseringsprocessen möjliggör en omformning av den unges beteende för att anpassas till HVB-hemmets och ibland även samhällets normer.
2
Goffmans (1961) syn på totala institutioner tolkas i studien för att få en förståelse för samhällets krav på HVB-hemmen. Dessa förväntningar gör att arbetet med ungdomarna ibland riktas in på att den unga ska klara tiden på boendet istället för att förbereda den unga att passa in i samhället utanför HVB-hemmets väggar.
1.2 Problemformulering
Barn med ADHD diagnos har ofta problem med impulskontroll,
koncentrationsförmåga, överaktivitet, samt bristande initiativförmåga. Det gör att det krävs särskild kompetens för att arbeta med barn och ungdomar med denna diagnos (Specialpedagogiska skolmyndigheten, 2021). När barn och unga av olika orsaker inte kan bo hemma hos vårdnadshavarna eller placeras i familjehem kan den unga bli placerad på ett HVB-hem eller ett av statens institutionsstyrelses hem (SIS- hem). Placering sker med stöd av Socialtjänstlagen (SoL) (SFS 2001:453) eller Lagen med särskilda bestämmelser för vård av unga (LVU) (SFS 1990:52). Det finns boenden särskilt inriktade för vård mot barn med NPF diagnos, men långt ifrån alla barn med NPF problematik hamnar på ett specialiserat hem/boende
(Specialpedagogiska skolmyndigheten, 2021).
ADHD blir en allt vanligare diagnos hos barn och ungdomar, tidigare forskning visar att närmare hälften av ungdomarna boende på HVB-hem har en NPF diagnos.
Forskningen visar även att de barn och unga som är placerade utanför hemmet medicineras i högre grad för sin diagnos än ungdomar som bor med vårdnadshavare.
Annan behandling från exempelvis psykiatrin är underrepresenterad (Ståhlberg, Anckarsäter & Nilsson 2010). Severinssons (2010) forskning visar att HVB-hem framför allt bör innehålla en hemtrevlig miljö som arbetar med ett salutogent förhållningssätt. Ungdomarnas positiva sidor bör framhållas under vistelsen på hemmet för att arbeta fram, ett för samhället acceptabelt beteende. Tidigare studier indikerar på att dessa värden inte alltid efterföljs av personalen på boendena.
Severinsson (ibid) menar i sin avhandling att personal uppvisar ett avvisande kroppsspråk, som är redo att ingripa och korrigera om den unge agerar fel.
Avhandlingen beskriver även boenden som har system för kollektiv bestraffning, eller belöning beroende på ungdomarnas beteende. Om gruppen skött sig belönas ungdomarna och om någon misskött sig hängs denna ut på en tavla för allmän beskådan. Denna typ av behandling försvårar arbetet med att få den unga att skapa tillit och förtroende som möjliggör behandling på boendet, menar Severinssons (ibid). Kopp, Kelly Berg och Gillberg (2010) beskriver hur flickor är
underrepresenterade när det kommer till diagnostisering av ADHD. Inte för att flickor mer sällan har en NPF problematik men att deras symptom ter sig
annorlunda. Kopp, Kelly Berg och Gillberg (ibid) beskriver att flickors symptom inte är utåtagerande på samma vis som pojkar, vilket tenderar till att flickor diagnostiseras senare eller inte alls.
HVB-hem är en plats där barn och ungdomar med olika former av problematik ska samsas på samma boende. Regler och rutiner sätts upp av HVB-hemmet och måste följas (Severinsson 2010). Levin (1998) ger en utförlig förklaring av hur
3
samhällsvården kring vård utanför hemmet kan betraktas som en
människobehandlande organisation. Genom att organisationen inte ses som teknisk och således inte räknar resultat i vinst, kan denna form av vård utanför hemmet fortgå så länge den uppfyller samhällets förväntningar. Levin (ibid) beskriver hur samhället hanterat normbrytande ungdomar genom att placera dessa för vård utanför hemmet på så kallade ”uppfostringsanstalter”. Denna möjlighet att skydda
samhället från bland annat ungdomsbrottslingar med hjälp av vård utanför hemmet, går tillbaka till början av 1900-talet och den syn på barnavård som då var allmänt utbredd. Samhället valde en dubbelsidig behandlingsideologi, där ett av syftena bestod av att barnen skulle räddas undan både försummande föräldrar och möjliga fängelsestraff. Den andra innebörden var att staten övertog föräldrarnas fostrande roll. Ungdomar med liknande problematik klumpades samman för vård och behandling med liten möjlighet för individen att sticka ut. Levin (ibid)
problematiserar hur denna form av vård utanför hemmet har växt sig starkare trots att rehabiliteringseffekterna av ungdomar som placerats där visar på dåligt resultat.
Finns det då en möjlighet för boendena att individanpassa regler och rutiner för barn och unga med ADHD? Vad sker i bemötande och i behandling om barnet eller ungdomen inte kan möta upp de krav som sätts på dem av boendet? Hur kan man i den maktsituationen som personalen befinner sig i på institution anpassa behandling och bemötande till individen? För att det sociala arbetet ska kunna utvecklas och utföras med barnets bästa i centrum, är det viktigt att ha en förståelse för att barns behov är olika och vad det innebär i praktiken. Ytterligare forskning om behandlares upplevelse av möjligheten att individanpassa behandling och bemötande av barn och unga med ADHD boende på HVB-hem, kan således öka förståelsen för ämnets komplexitet.
1.3 Syfte
Studiens syfte är att få en förståelse för det spänningsfält som råder mellan en institution och möjligheten till individanpassning, när det kommer till bemötande och behandling av barn med ADHD boende på HVB-hem. Studien utgår ifrån behandlarnas perspektiv och syn på sitt uppdrag av behandling och bemötande.
1.4 Frågeställningar
1. Vilken kunskap och kompetens beskriver behandlare på HVB-hem att de besitter angående ADHD?
2. Vilka strategier och metoder använder sig behandlare av vid bemötande och behandling av barn och unga med ADHD?
3. Hur upplever behandlare möjligheten till individanpassning i förhållande till regler och riktlinjer?
4
1.5 Bakgrund
I följande avsnitt kommer relevant bakgrundsinformation om diagnosen ADHD att tas upp. Utöver det kommer vård utanför hemmet, lagrum, bemötande samt behandling att redogöras för. Personal på HVB-hem som arbetar med ungdomarna benämns med följande likvärdiga yrkestitlar; behandlare, professionella och personal. HVB-hem refereras i texten som hemmen, boenden, boende utanför hemmet eller HVB-hem likvärdigt.
1.5.1 ADHD
Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) är en neuropsykiatrisk funktionsnedsättnings (NPF) diagnos där de vanligaste symtomen innebär hyperaktivitet, koncentrationssvårigheter och impulsivitet, även om det skiljer mellan individer och kön (Karlsson & Lundström 2019; Kopp 2010).
1.5.2 Förekomst
Diagnostiseringen och därmed även medicineringen av ADHD har ökat kraftigt i hela världen, även om alla inte väljer att medicineras för sin diagnos (Karlsson och Lundström 2019). Författarna menar även att det är vanligare att få diagnosen ADHD och medicineras, för personer med lägre socioekonomisk status. Individer som har ADHD har i större utsträckning varit utsatta för misshandel och
missförhållanden som barn och det är fler barn med ADHD än med andra NPF- diagnoser som blir placerade utanför hemmet. De menar att inlärningssvårigheterna skiljer sig mellan könen för de som är diagnostiserade, där flickor har större
svårigheter än pojkar. Skillnaderna tas även upp av Kopp, Kelly Berg och Gillberg (2010) som skriver att flickor vanligtvis remitteras till barn och ungdomspsykiatrin (BUP) för inlärnings- och koncentrationssvårigheter, medan pojkar i högre grad remitteras för överaktivitet. Detta anser författarna kan vara en anledning till att fler pojkar än flickor remitteras och därmed får diagnosen ADHD. Flickor som får diagnosen har dock vanligtvis en större problematik än pojkar. Att ADHD är en vanlig diagnos bland barn och ungdomar som är placerade på boende utanför hemmet stöds av Ståhlberg, Anckarsäter och Nilsson (2010). Deras studie visar att nästan hälften av de barn och unga på SIS-hem i Sverige under tiden för studien hade någon form av ADHD och resultaten var liknande mellan könen. Studien visar även att flera av barnen har mer än en diagnos.
5 1.5.3 Diagnostisering och symptom
Ringer (2020) beskriver i sin avhandling att personer med ADHD har svårigheter med impulser, hålla koncentrationsförmågan uppe samt kontrollera vilken aktivitetsnivå kroppen ligger på. Symptomen hos barn och unga varierar, det kan vara att den unga inte kan koncentrera sig på en uppgift, blir den unga störd kan denne bli upprörd eller arg. Den unge kan även utföra handlingar som inte är genomtänkta och rent av farliga när impulskontrollen inte fungerar. Ett annat symptom är att den unga har svårt att sitta still, det kan exempelvis visa sig i klassrummet där barnet kan springa runt. Kopp, Kelly Berg och Gillberg (2010) beskriver i sin studie att flickor som har ADHD löper större risk att hamna i ett missbruk, misslyckas i skolan eller ha svårigheter i sociala sammanhang/social interaktion. Detta överensstämmer med hur Ringer (2020) beskriver symtom av ADHD. Kopp, Kelly Berg och Gillberg (2010) menar att även om pojkar och flickor uppvisar samma form av symptom är det framför allt pojkar som får möjligheten att utredas för ADHD. Kopp, Kelly Berg och Gillberg (ibid) menar att det grundar sig i att pojkar i större utsträckning har ett utåtagerande uppförande som
uppmärksammas i högre grad.
Ringer (2020) beskriver hur föräldrar till barn och unga som har ADHD kan använda diagnosen som en stämpel när föräldern känner negativa känslor mot barnet. Diagnosen används då som en ursäkt för att adressera känslorna mot den unga. ADHD påverkar enligt den unge, i olika grad möjligheten till en bra skolgång, ett fungerande socialt nätverk eller möjligheten till att ha fungerande
fritidsintressen. En del av barnen benämnde dock ADHD som en ”superkraft”.
1.5.4 Vård utanför hemmet
Socialstyrelsen (2019a) uppmärksammar i sin rapport att barn som placerats på dygnet runt vård utanför hemmet i högre grad har en diagnostiserad NPF
problematik jämfört med barn i övrigt. Rapporten visar att 71% av barnen intagna på SIS hem har en diagnostiserad psykiatrisk diagnos. Framför allt visar rapporten att ADHD, autism, depression, missbruk och posttraumatiskt stressyndrom (PTSD) är vanliga diagnoser hos barnen och ungdomarna. Studierna har även visat en risk för att flickor generellt är underdiagnostiserade och att flickor ofta visar akuta symptom exempelvis självskadebeteende och ångest men att deras vårdbehov inte tillgodoses (Kopp, Kelly Berg & Gillberg 2010).
Socialstyrelsens (2014a) rapport visar att barn som vårdas utanför hemmet i högre grad medicineras med psykofarmaka. Medicinen föreskrivs framför allt av specialistläkare som inte är knutna till barnhabilitering eller barn och
ungdomsmedicin, utan istället arbetar specialisten vanligtvis som konsult via distriktsläkarmottagningar. Rapporten visar att det förekommer ett flertal biverkningar med medicinering som kräver att behandlarna på hemmen och
6
ansvariga läkare har en stor kunskap inom området, vilket kan saknas på boende utanför hemmet.
Individens behov av vård ska tillgodoses genom en lämplighetsbedömning vid inskrivning på ett HVB-hem (Socialstyrelsen 2016). Bedömningen utgår från de arbetssätt och metoder som boendet använder sig av samt personalens kompetens.
Metoderna och arbetssättet ska vara relevanta för målgruppen, baserade på bästa tillgängliga kunskap samt vara utformade med respekt för individens integritet. Det ska även göras en bedömning av om vården kan ges under trygga och säkra former.
1.5.5 Lagrum
Det finns olika former av vård och boende när ett barn eller ungdom inte kan bo med sin vårdnadshavare. Hem för vård eller boende (HVB) tar emot individer för vård och/eller behandling, där individen bor på boendet enligt
Socialtjänstförordningen 3 kap 1§ (SFS 2001:937). Verksamheten kan bedrivas av kommunen eller genom privata bolag, om verksamheten bedrivs yrkesmässigt.
HVB- hem kan även ha specialkompetens inom exempelvis NPF problematik.
Verksamheten ska utformas så att vistelsen upplevs meningsfull för individen och anpassas efter dennes individuella behov och förutsättningar. Det ska finnas samarbete med socialnämnden, så att den unge får den hjälp och stöd som hen behöver. På ett HVB-hem ska det finnas personal med lämplig utbildning. Den som är föreståndare har ansvar för att det finns ordningsregler och dagliga rutiner, vars syfte är att skapa trygghet och säkerhet för de på boendet. Ordningsreglerna ska tas fram tillsammans med en företrädare för de boende och ha regelbunden uppföljning.
Ordningsreglerna ska finnas tillgängliga och vara välkända för alla på boendet (SFS 2001:937).
1.5.6 Bemötande
I denna studie definieras begreppet bemötande enligt Svensson, Johnsson och Laanemets (2008). De menar att bemötande handlar om hur människor uppträder mot varandra i ett möte. Ur ett professionellt perspektiv styrs bemötandet av lagar, riktlinjer för organisationen samt regler för verksamheten (Svensson, Johnsson och Laanemets 2008). När ett möte sker mellan behandlare och den unge behöver behandlaren ha ett förhållningssätt som visar att behandlaren förstår den ungas upplevelse av situationen, dennes känslor och önskemål. Den professionelle behöver se den unga som ett subjekt och inte bara ett objekt där symtom eller beteendet som är upphov till att den unga blivit placerad på ett HVB-hem ska behandlas. Sker bemötandet där den unga bara ses som ett objekt finns risken att den unga känner sig kränkt eller börjar uppleva avoghet mot den professionelle. Detta skulle försvåra den vård och behandling som den unga, placerad på HVB-hem är där för att få (Rökenes & Hanssen 2016).
7
Socialstyrelsen (2019c) beskriver att logiska konsekvenser efter en händelse är något den unga kan sätta i samband med sitt aktuella beteende. Detta kan exempelvis vara, utegångsförbud om den unga kommit hem påverkad av droger, avdrag på veckopeng där den unge får hjälpa till att betala om hen förstört något eller inställda aktiviteter. Otillåtna konsekvenser vilket Socialstyrelsen (ibid) även benämner som bestraffningar är bland annat kollektiv bestraffning, vilket kan vara att stänga gemensamhetsutrymme för alla om någon klottrat på väggen. Det är heller inte tillåtet för HVB-hemmet att begränsa den unges umgänge med vårdnadshavare om det inte råder särskilda omständigheter.
1.5.7 Lågaffektivt bemötande
Lågaffektivt bemötande är en modell eller arbetsmetod vars syfte är att minska eller att i alla fall inte öka känslor (Hejlskov Elvén 2020; Björne et al 2012). Den utgår från att känslor är överförbara och att alla inte har möjligheten att kunna hantera sina och andras känslor. Personer med NPF-diagnoser är till exempel mer
uppmärksamma för andras känslor än andra. En grundläggande del av metoden är kravanpassning, om en individ går i affekt är det för att vi har ställt för höga krav på individen som denne inte kan hantera. Det är ofta den frustrationen som leder till ett utmanande beteende och som ofta sker i samspel med andra (Hejlskov Elvén 2020;
Björne et al 2012).
Lågaffektivt bemötande hör samman med den humanistiska människosynen där alla individer är värda respekt och med en tilltro till människans inre godhet (Hejlskov Elvén 2020; Björne et al 2012). Det innebär att när någon hamnar i ett utmanande beteende, är det för att de inte vet hur de ska hantera det på annat sätt. Det här kan kopplas till X och Y teorin om olika chefer och deras syn på anställda (McGregor 1966; Hejlskov Elvén 2020; Gustavsson 2020). Den innebar att det fanns två sätt att se på anställda, antingen genom X; De anställda är lata, de gillar inte ansvar och vill inte arbeta. Därför behövs det en piska för att styra dem mot effektivitet. Eller så ser man anställda som Y; De anställda vill vara självständiga i sitt arbete, de vill göra sitt bästa och om de ges bra motivering så lägger de lika mycket energi på arbetet som hemma. Genom att se individen utifrån Y i stället för X använder vi den humanistiska människosynen. Detta gör det lättare att få en förståelse för beteendet och därmed undvika dess uppkomst, minska reaktionen och anpassa vårt beteende efter individen och dess behov. Då formas inte individen efter redan satta ramar, där kraven inte fungerar för dess vardag (Hejlskov Elvén 2020; Björne et al 2012).
1.5.8 Behandling
Socialstyrelsen (2014b) beskriver att barn och unga kan med medicinsk behandling få hjälp att reglera aktivitetsnivå, impulsivitet och öka koncentrationsförmågan.
Denna behandlingsform behöver kontrolleras noggrant, så att medicineringen ger
8
önskad effekt och att den unga inte drabbas av biverkningar. Förutom medicinsk behandling förespråkar Socialstyrelsen (ibid) att den unga erbjuds andra former av behandlingar. En kombination av psykosociala- och pedagogiska insatser kan ge den unga bättre förutsättningar att skapa sig en förståelse och acceptans för sin diagnos. Även vad diagnosen innebär, samt ges verktyg för att kunna hantera situationer som kan uppkomma. Unga med ADHD löper även högre risk att hamna i missbruk eller drabbas av annan psykisk ohälsa exempelvis ätstörningar, ångest eller depression. Det är därför viktigt att även behandla andra diagnoser/symtom som den unga kan uppvisa. En form av behandling som rekommenderas av Socialstyrelsen (ibid) för äldre barn är kognitiv beteendeterapi (KBT). En psykopedagogisk behandling riktas inte bara till den unga utan även till
vårdnadshavare syskon och andra viktiga personer i den ungas liv. Vårdnadshavare kan genom behandlingen få stöd i sin föräldraroll och även ges kunskap kring vad ADHD är, samt hur föräldrarna kan bemöta barnet. Även om effekten av kognitivt stöd till unga med ADHD inte är helt utträtt kan HVB- hemmet använda sig av det.
Det kan exempelvis vara ett schema som talar om när den unga ska stiga upp, äta frukost gå till skolan och så vidare.
1.5.9 Kognitiv beteendeterapi (KBT)
KBT är en målorienterad behandlingsform som syftar till att förändra tankesätt, vilket i sin tur kan förändra känslor och beteende i en positiv riktning. KBT bygger bland annat på inlärningsteori, där huvudpunkten är att människans beteende är inlärt och speglar miljön den befinner sig i (Socialstyrelsen 2019b). Människans beteende är således betingat av vilka konsekvenser som ett beteende fått
(operationell betingning), om personen upplevt obehag eller blivit skrämd (klassisk betingning), eller genom att härma andra personers beteende (modellinlärning).
Genom att göra en beteendeanalys kartläggs vad som är problematiskt, vad är det som gör att beteendet uppstår och vilken konsekvens det får för individen. När kartläggningen är genomförd kan behandlaren och den unga börja att ändra på tankesättet som utlöser beteendet (Klefbom 2010).
2 Tidigare forskning
Följande avsnitt kommer att fokusera på för studien relevant tidigare forskning indelat i teman; kunskap och kompetens, bemötande och behandling samt individanpassning i förhållande till regler och riktlinjer.
9
2.1 Kunskap och kompetens
Ahonen och Degner (2014) beskriver den kunskapsnivå och kompetens som råder bland personal på SIS hem, författarna beskriver en skillnad mellan avdelningar på SIS hem. Den avdelningen med lägst utbildad personal redovisar att 14% av personalen har en högskole-/universitetsutbildning. Vid avdelningen med högst utbildad personal har 58% av personalen en högskole-/universitetsutbildning. Dock uppger alla som tillfrågats att de fått utbildning inom den behandlingsmetod som behandlaren ska använda. Den informella kompetensen som erhållits på
arbetsplatsen kan vara både till fördel och nackdel. Arbetsplatsen kan erbjuda interna utbildningar som ökar personalens kompetens. Dock kan avsaknad av formell kunskap öka risken för att personalen skapar egna metoder som inte är evidensbaserade. Av de tillfrågade uppger 70% att de har erbjudits utbildningar på arbetsplatsen men inte i den utsträckning som skulle behövas. Av de tillfrågade i studien upplever 85% att de saknar den kunskap som krävs för att arbeta med den komplexa problematik vissa unga för med sig till SIS hemmet. Författarna beskriver att personalen uttrycker att det finns interna utbildningar i exempelvis KBT och att de vet vad de ska göra när det uppstår ett problem. Problemet som uppstår är att de saknar den fundamentala kunskapen som tillåter dem att veta hur de ska omsätta kunskapen i praktiken (Ahonen & Degner 2014).
2.2 Bemötande och behandling
ADHD diagnoser hos barn och unga förekommer i högre grad bland
socioekonomiskt svaga grupper jämfört med grupper med högre socioekonomisk status (Karlsson och Lundström 2019). Barn och unga som är omhändertagna av samhället och bor utanför det egna hemmet på exempelvis HVB- eller SIS- hem är överrepresenterade när det kommer till utredd ADHD diagnos. Närmare 70% av barn och unga med ADHD diagnos placerade utanför hemmet har även andra diagnoser, exempelvis beteendestörning (Ståhlberg, Anckarsäter & Nilsson 2010;
Karlsson och Lundström 2019). Det är även fem gånger så vanligt att barn och unga som hamnar på HVB-hem medicineras jämfört med barn och unga som bor hemma.
Över 50% av de barn och unga som bor på låsta SIS- avdelningar har uttalad diagnos ADHD, en tredjedel av dessa medicineras (Ståhlberg, Anckarsäter &
Nilsson ibid).
Barn och unga som är institutionaliserade är även i högre grad traumatiserade jämfört med barn som bor hemma enligt Ståhlberg, Anckarsäter och Nilssons (2010) studie. Det är därför av väsentlighet att barnet eller den unga får en korrekt diagnos så att rätt behandling kan utföras. Framför allt då barn och unga placerade utanför hemmet är en särskilt utsatt grupp och ansvaret är överflyttat från föräldrarna till samhället. Det finns enligt Karlsson och Lundström (2019) en risk för att barn och unga lär sig av varandra och tar efter olika beteenden som ADHD diagnosen ger uttryck för, de kallar fenomenet för deviancy training eller peer influence.
10
Ståhlberg, Anckarsäter och Nilsson (2010) ser en risk med att inte kombinera medicinering med annan behandling, exempelvis via psykiatrin. Resultaten visar ett stort behov av behandlingsprogram med inriktning på NPF-diagnoser, med särskilt fokus på barn och ungdomar för att de under institutionsvård ska få rätt behandling.
Författarna menar att barn och unga som inte får en kombinerad vård fortsätter att ha problem i exempelvis skolan även efter att de lämnat en institution. Det finns en högre risk för barn och unga placerade utanför hemmet att endast erbjudas
medicinering för sin diagnos, vilket riskerar att försämra levnadsvillkoren för den unge (Ståhlberg, Anckarsäter & Nilsson ibid). Om institutionsvård måste användas ska den vara tidsbestämd med så kort behandlingstid som möjligt, samt vara fylld med insatser för att förbättra den ungas möjlighet i vardagen. I kombination till institutionsvård behöver den unga även en skolgång som fungerar och möjligen öppenvårdsinsatser som hjälper till att skapa goda sociala relationer utanför institutionen (Levin 1998).
Om det finns misstankar om NPF, krävs det kontakt med läkare och psykolog (Severinsson 2010). Utredning av läkare kan ingå i utredningsarbetet om det finns en misstanke innan eller om föräldrarna har det som önskemål. Severinssons (ibid) studie visar att diagnoser för ungdomarna inte används som kategoriseringar eller till underlag för aktiviteter på boenden. Inte heller förhållningssättet mot den unge anpassas efter NPF-diagnoser. Ett funktionshinder kan försvåra exempelvis förmågan att uppföra sig enligt normen eller uppfylla verksamhetens krav på den unga. Detta kan tyda på att verksamheten har svårt att individanpassa sig.
Diagnosernas syfte är istället att förstå svårigheter för ungdomarna för att hitta rätt åtgärd. Något som säger emot det är att ungdomarna ofta förväntas kunna
kontrollera sitt beteende på samma sätt som andra och det är sällan en individuell hantering av svårigheter utifrån diagnoser. Kraven under behandlingen är oberoende av diagnos, dock visar studien att personalens förhoppningar inför den ungas framtida framgång i livet beror på om denne har en diagnos eller inte. Detta kan hindra den unga i sin personliga utveckling Severinssons (ibid).
Dock uttrycker personalen hur viktiga diagnoserna är för ungdomarna och
verksamheten, även om de anställda ställer sig kritiska till hur diagnoserna sätts och att de kan komplicera arbetet. Personalen menar att även om den unge har en diagnos behöver denne lära sig att uppföra sig, det ställs samma krav oavsett diagnos eller inte (Severinssons ibid). Levin (1998) berättar om hur ungdomar beskriver tristess och att behandling var ett negativt laddat ord. Behandling för ungdomarna innebär att underordna sig rutiner, regler och disciplin (Severinsson ibid; Levin ibid). Det finns ett stort utrymme för hemmen att själva avgöra hur vården ska utföras, något som Pålsson (2010) anser visar på en brist av professionella kriterier.
I intervjuer med personalen går diskurser i riktning att ungdomarna själva behöver ta ansvar för önskad förändring (Severinsson 2010). De menar att personal kan hjälpa, stötta och vägleda men att ungdomen själv måste vilja ta ansvar för sin egen förändring. Det fanns även skillnader i hur personalen såg på flickor och pojkar angående eget ansvar. Flickorna beskrivs som offer, som blivit utsatta. Pojkar anses vara ansvariga för sin kriminalitet eller sitt missbruk och därför själva är
11
anledningen till sin placering. Tanken bakom HVB-hemmens inredning är att ungdomarna ska uppleva en hemkänsla med trygghet och därmed göra behandlingen möjlig. En sjukhuskänsla eller fokus på medicinering eftersträvas inte, något som Severinsson (ibid) tolkar att ungdomarna inte ses som sjuka. Synsättet gör att de unga inte känner sig ansvariga eller känner skuld över sina diagnoser, men det underlättar inte lösningar eftersom ungdomarnas beteende inte alltid går att medicinera.
Severinsson (2010) beskriver flera olika situationer då personal har möjlighet att utreda vad det är ungdomen behöver för hjälp och stöd. Vanligen blir det under kortspel, film eller annan aktivitet som även är relationsbyggande. Författaren menar att det finns en vana i verksamheten att ställa närgångna frågor såsom vad ett utåtagerande kan bero på, sexuella övergrepp, ADHD eller om föräldrarnas
föräldraförmåga. Ahonen och Degner (2014) beskriver att den finns en frustration hos personalen att inte kunna tacka nej till att vissa ungdomar placeras på SIS hemmet. Författarna menar att det blir svårt för både personalen och hemmets ledning att klara av att behandla och administrera när ungdomarna på hemmet både är offer, förövare och har stora skillnader i behov och problematik.
2.3 Individanpassning i förhållande till regler och riktlinjer
Levin (1998) beskriver en svårighet för behandlarnas möjlighet att påverka
ungdomarnas liv ute i verkligheten utanför institutionen. Detta gör att behandlarna i stället riktar in behandlingen på att den unga ska få en bättre vardag under tiden som denna är placerad på institutionen. Genom att lära den unga vilka regler som gäller på boendet, försöker behandlarna hjälpa den unga att få tiden på institutionen att löpa smärtfritt. Severinssons (2010) studie visar på hur miljöerna på HVB uppmanar ungdomarna till förändring. De visar en idealbild av hur de ska agera och känna, hur ungdomarna är och hur de borde vara. Förändringsarbete med strukturerad vardag och mycket kontroll är fokus för hemmen enligt studien.
Levin (1998) beskriver svårigheten med att tillgodose samhällets krav på kontroll och internering med önskan från personalens sida att kunna hjälpa den unga att skapa en bättre framtid som en oövervinnlig konflikt. Då anstalten som organisation inte ger utrymme för behandlaren att hjälpa den unga med problematiken som gjort att den hamnat på institutionen, utan endast ”släcker bränder” för att det dagliga livet på institutionen ska kunna fortgå, fortsätter spänningar mellan personal och de unga (Levin 1998). Om behandlaren inte lyckas individualisera vården för den unga och således misslyckas med behandlingen på grund av att behandlaren måste upprätthålla de regler och rutiner som gäller för institutionen, finns risk att
behandlaren känner en oförmåga att hjälpa den unga. Exempel på regler och rutiner för boendet kan hämtas från Severinssons (2010) studie som beskriver en fullt synlig tavla som visar alla boende med en röd markering som visar om de inte har skött sig. Den ligger sedan till grund för belöningar för gruppen, har gruppen skött sig får de hitta på något roligt tillsammans efteråt.
12
Severinsson (2010) beskriver hur personalen för studien har ett disciplinerande kroppsspråk, lutad mot en vägg med armarna i kors redo att ingripa och tillrättavisa.
Undervisningen har även ett fokus på individens brister i stället för möjligheter.
Även om samtliga HVB för studien har ett fokus på att bygga på det positiva, bekräftar inte arbetssättet detsamma. Belöning och bestraffning är en utgångspunkt för samtliga av hemmen för studien som en förstärkning av önskat beteende.
Ungdomarna som blivit intervjuade ställer sig själva kritiska till att bli poängsatta för sitt individuella beteende, något som gör att det blir en ”onormal” undervisning.
När de sedan förväntas upprätthålla ett visst beteende utan belöningar finns det svårigheter.
Pålssons (2010) studie visar att en mer regelbunden tillsyn, ger personal fler
tillfällen att reflektera, påskyndar arbetet med rutiner, ger stabilitet samt vägledning till såväl chefer som personal. Eftersom personal är mottagliga för tillsynens tankar om kvalitén finns det en stor möjlighet för IVO att påverka vården i en högre grad än de gör. Dock vill författaren poängtera att inspektionen bör vara grundad på forskning och inte personligt tyckande samt vara individanpassat. Det finns inte någon forskning kopplad till granskningen IVO väljer att utföra och att det är värderingar, erfarenheter och yttre tryck från inspektören som påverkar. Fokus för granskningen är inte att se till att maximera vårdens kvalitet utan att minimera risker. Granskningen har inte någon större betydelse för arbetet med placerade barn eftersom den saknar mer precisa granskningskrav. Studien visar att barnen som HVB hemmen finns för att vårda, sällan blir intervjuade och om de får göra sina röster hörda leder det inte till några konkreta åtgärder. Studien drar slutsatsen att det statliga inflytandet över hur vården ska gå till för institutionaliserade barn minskar med fler privata aktörer som lätt får tillstånd.
3 Teori
Studien kommer att använda sig av maktteorier beskrivna av Foucault (1975) och Goffmans (1961) syn på totala institutioner som ett sätt att analysera materialet.
Genom att använda dessa teorier om hur makt används av personal på institutioner för att forma den unga till någon som passar in i samhällets normer, kan
anspänningen mellan institutionens regler och individanpassning i behandling och bemötande förstås. Foucault (1975) och Goffman (1961) använder i sina exempel begreppet institutioner vilket kan förstås som exempelvis fängelse, sjukhus eller andra boendeformer anpassade för vård utanför hemmet.
3.1 Michel Foucault
Foucault (1975) har ett flertal begrepp inom sina teorier om makt, ett av dem är den disciplinära makten. Denna form av makt syftar enligt Foucault till att göra
individer fogliga genom att styra mot ”normalisering”. Det här görs genom att
13
övervaka individer och disciplinera dem när deras beteende går utanför det normala, med det menas ett i samhället accepterat beteende. Foucault (ibid) beskriver
processen med ett fängelse som ett exempel. Fängelset är institutionen som ska normalisera fångarna in till ett accepterat beteende och till att följa de regler som eftersträvas på institutionen. Han beskriver ett fängelse som är runt som ett torn och där varje cell är en tårtbit I mitten finns ett runt rum där övervakaren sitter.
Rummets utformning gör att den som vaktar kan se in i alla celler, fångarna kan inte se in i det runda rummet i mitten och vet därför inte om de är övervakade eller inte.
Med exemplet visar Foucault (ibid) att även om individer inte vet ifall de är övervakade eller inte, så agerar de som om de vore det. De intagna övervakar även varandra och upprätthåller därmed den disciplinära makten, som syftar till att normalisera och forma efter institutionens mall. Exemplet kallar Foucault (1975) för Panoptikon, en ständig eventuell övervakning. Den här beskrivningen har fått kritik från Alford (2000) som menar att det finns en makt i nonchalans, och att genom att vakten överhuvudtaget behöver övervaka har dennes maktposition minskat.
Författaren menar att riktig makt är att inte ens behöva titta för att den ska upprätthållas, utan enbart kontrollera in- och utgångar.
Det fysiska rummet, i det här fallet ett fängelse, är viktigt för den disciplinära makten eftersom den till viss del kräver slutna miljöer i en vid bemärkelse (Foucault 1975). Med det menas att det finns rum som fångarna inte har tillgång till, eller som de endast får använda under uppsyn eller under ett visst tillfälle. Det är bestämt i vilken cell de ska vara, vilken tid de ska gå till matsalen, till duschen, rastgården och så vidare. Fängelset är fullt med regler för att säkerställa det önskvärda beteendet, som informerar om rätt uppförande och som kan variera mellan olika rum.
Rummens själva konstruktion är skapade för att individerna inte ska kunna röra sig fritt, och om reglerna inte efterföljs blir det disciplinära åtgärder. Den här hierarkin med övervakare och övervakad är skapad för att upprätthålla den disciplinära makten. Foucaults (ibid) exempel med ett fängelse och just i hans exempel i en speciell konstruktion kan förstås som ett renodlat exempel på den disciplinära makt som enligt Foucault också finns i samhället utanför fängelset. I alla typer av samhällen och grupper existerar en disciplinär makt både inom varje människa och mellan människor menar Foucault (ibid). Den disciplinära makten är då osynlig men kan vara starkt drivande.
3.2 Erving Goffman
I Totala institutioner beskriver Goffman (1961) att samhället i stort är uppbyggt likt institutioner av olika slag. När Goffman (ibid) beskriver totala institutioner menar han att de tre delar av det sociala livet (sömn, arbete och nöje) som vanligtvis är åtskilda, sker på samma plats och att samma auktoritet styr över samtliga delar.
Goffman (ibid) beskriver hur totala institutioner kan fungera som
förvaringsutrymme men även som minisamhällen inom samhället. Även om
institutionerna själva betonar att de omformar individer för individens bästa så att de ska passa in i samhällets normer, formas individen för att passa in på institutionen.
Personalen på institutioner har en form av ett människobehandlande yrke men inte i
14
den bemärkelse som används i världen utanför institutionens väggar. I det Goffman (ibid) kallar en total institution ser personalen inte den intagna som ett subjekt med tankar och känslor, utan som ett objekt med en journal där allt den intagna gör ska antecknas. Goffman (ibid) tar som exempel på en total institution ett boende för sluten psykiatrisk vård.
Goffman (1961) beskriver att processen när personalen börjar avpersonalisera den intagna startar redan vid inskrivningen. Den intagne får beskrivet vilka regler som råder på institutionen och konsekvenserna som blir av att bryta sagda regler.
Goffman (ibid) förklarar hur den egna personligheten kuvas för att ersättas med en för institutionen godtagbar personlighet. Den intagne avpersonaliseras genom att privata tillhörigheter och kläder tas ifrån den intagne, privata kläder ersätts med institutionens där alla ser likadana ut. Kläderna är tillverkade med hållbarhet och funktion i åtanke inte mode, detta ger en homogen grupp som särskiljer de intagna från personalen. Initieringsritualer där lydnad från den intagne ska etableras kan ske genom bestraffning och förödmjukelse. Saker som anses som självklara i världen utanför som ett glas vatten kan den intagne vara beroende av personalen för att få tillgång till.
Goffman (1961) använder uttryck som mänskliga rättigheter och vad personalen är skyldiga att se till att den intagne får tillgång till. Detta kan vara hälso- och
sjukvård, ett tempererat boende, eller möjlighet till kontakt med världen utanför exempelvis släktingar. Personalen har även skyldigheter som inskränker på den intagnas rättigheter. Det kan vara att övervaka personer som är suicidbenägna, fastspänning, tvångsmata någon som matvägrar eller tvinga den intagna att ta medicin. Goffman (ibid) beskriver att personalen ser en risk med att bli kamratlig eller känna tillgivenhet till den intagne. Faran ligger i att förmänskliga den intagne, vilket skulle försvåra arbetet med att utföra tvångsåtgärder och upprätthålla den distans övrig personal håller. Personalen kan även känna sig sårad över hur den intagne uppför sig eller bli behandlad. Detta kan på sikt medföra att den
medkännande personalen börja dra sig undan de intagna för att utföra andra sysslor.
Med exemplet vård för personer med psykisk ohälsa beskriver Goffman (1961) sitt begrepp och detta kan i olika grader appliceras på andra former av institutioner.
Davies (1989) riktar kritik mot Goffmans (1961) Totala institutioner och menar att studien inte går att generalisera. Detta eftersom institutionen för studien liksom historiska exempel valdes för att passa in i författarens modell. Davies (1989) anser att Totala institutioner ger en ensidig syn och att uppbyggnaden beror på graden av sluten vård och syftet för institutionen, något som Goffman (1961) inte diskuterar.
3.3 Sammanställning
Goffman (1961) och Foucault (1975) beskriver hur disciplinär makt används på institutioner. Tanken med utövandet av makt mot den som bor på institutioner är att få denna att underordna sig de regler och rutiner som finns på institutionen. Detta kan även appliceras på dagens HVB-hem. Även om bestraffningar eller
15
konsekvenserna inte blir detsamma som under 1950–1960-talet, krävs det ändå att barnet eller ungdomen följer det avtal som satts när denne skrevs in. IVO (2021) beskriver att 18% av flickorna och 14% av pojkarna som svarat på en enkät inte anser att de får den behandling de har rätt till under sin tid på HVB-hemmet. 18% av flickorna och 15% av pojkarna uppger att de inte kan lita på personalen. Sju procent av svarande på enkäten anser inte att personalen på boendet behandlar/bemöter dem på ett bra sätt. Genom att hålla en professionell distans till det placerade barnet eller unga vidmakthålls en känsla av “vi och dem” mellan personal och boende. Vilket även Goffman (1961) beskriver i sin bok Totala institutioner. Genom att använda Foucault (1975) och Goffmans (1961) teorier om hur makt används av personal på institutioner för att forma den unga till någon som passar in i samhällets normer, vill vi pröva om vi med teorierna kan förstå eventuella spänningar mellan institutionens regler och en individanpassning i behandling och bemötande.
4 Metod
I detta metodavsnitt presenteras studiens val av datainsamlingsmetod, övervägande gällande urvalsmetod och urval, tematisk analys, etiska överväganden för studien, tillförlitlighet, arbetsfördelning och metoddiskussion.
4.1 Kvalitativ metod
Bryman (2011) beskriver att kvalitativ forskning framför allt är tradition inom det samhällsvetenskapliga forskningsfältet. Den grundar sig i hermeneutiken vilken bygger på två viktiga begrepp, tolkning och förståelse, det finns således ingen absolut sanning. När förståelse saknas kan omvärlden tolkas för att skapa en helhet.
Detta blir således en motsats till kvantitativ forskning som är ledande inom det vetenskapliga fältet. Yin (2011) beskriver att det finns olika metoder en kvalitativ studie kan inhämta data på, exempelvis intervjuer och observationer. Det finns olika former av intervjuer, en strikt intervju hålls mellan en som intervjuar och en som svarar. Frågorna återfinns i ett frågeformulär som följs till punkt och pricka. Det är viktigt vid val av strukturerad intervjumetod att samtliga intervjuer sker på samma sätt och att den som intervjuar agerar enhetligt i samtliga intervjuer. En annan intervjuform är kvalitativ intervju där även semistrukturerade intervjuer ingår.
Intervjuaren kan ha frågor i ett formulär men dessa ska inte användas strikt utan som ett hjälpmedel i samtalet. Öppna frågor med möjlighet till följdfrågor definierar semistrukturerade frågor. I denna studie har en vinjettmetod använts, vilket betyder att ett fiktivt fall skapats av författarna till studien som intervjupersonerna sedan fått svara på frågor kring. Bryman (2011) beskriver viss kritik som ges mot kvalitativ forskning, tre områden omtalas; 1, risken för att forskaren kommer för nära sitt forskningsmaterial och blir subjektiv. 2, det är svårt att replikera studien. 3, det finns svårigheter att generalisera resultatet.
16
4.2 Motiverat val av datainsamlingsmetod
Denna studie har genomförts med hjälp av en kvalitativ metod, där datainsamling skett via semistrukturerade intervjuer. Då författarna förutsatte ett svagt
svarsresultat då det är många som söker intervjupersoner till uppsatsskrivning, skickades mejl med förfrågan om deltagande och informationsbrev (se bilaga 1) om studien ut till 25 HVB-hem listade på HVBguiden.se. Förfrågan renderade i fyra svar. En förfrågan skickades ut via Facebook där två personer svarade att de var villiga att deltaga i studien. För att få mer nyanserade svar på hur intervjupersonerna skulle göra när det uppstår svåra situationer på boendet användes en vinjett.
Vinjetten (se bilaga 3) har lästs upp för intervjupersonerna som sedan har fått berätta hur de skulle löst situationen på sin arbetsplats. Efter vinjetten har
intervjupersonerna fått svara på semistrukturerade intervjufrågor samt följdfrågor (se bilaga 2). Intervjufrågorna har utgått från förbestämda teman om bemötande, behandling, kunskap och resurser utifrån de professionellas upplevelse. Frågorna i intervjuguiden har använts som hjälpmedel och inte följts strikt för att uppfylla vad Yin (2011) kallar en kvalitativ intervju. Intervjuerna har skett via videolänk där båda författarna till studien deltagit. En har hållit i intervjun och ställt frågor samt läst upp vinjetterna, den andra har ställt följdfrågor som uppkommit. Intervjuerna har spelats in via ljudupptagning som sedan har transkriberats ordagrant, citat som använts i studien har omvandlats till textspråk och anonymiserats. Bryman (2011) beskriver vikten av att transkribera inhämtade data, det hjälper forskaren att lära känna sitt material. Bryman (ibid) uppmanar även att inte stänga av
ljudupptagningen för snabbt efter intervjun då mycket intressant information kan gå till spillo om intervjupersonerna fortsätter att prata. Intervjupersonerna i denna studie meddelades när ljudupptagning startades och att den skulle stängas av i samband med att videolänken stängdes ner för att inte missa viktig kommunikation.
4.3 Övervägande gällande urvalsmetod och urval
Författarnas ambition var att intervjua åtta personer arbetandes på fyra HVB- hem med olika inriktningar, då vi ville intervjua två personer med olika lång erfarenhet per boende. Tyvärr var intresset för att deltaga i studien svagt och därför
intervjuades sex behandlare från fyra olika HVB-hem. Behandlarna har varit både kvinnor och män med en varierad utbildningsnivå från gymnasiekompetens till avklarad masterexamen. Erfarenhetsmässigt har behandlarna som intervjuats arbetat på HVB-hem eller liknande verksamheter mellan fem veckor och sexton år. Yin (2011) beskriver att valet av personer som intervjuas bör ske genom en avsiktlig urvalsprocess för att få fram information som är relevant för studien men även skapa ett kontextuellt djup i resultatet. Vårt val av behandlare har således valts med tanken att få in data som inte entydigt lutar åt ett håll. Två av HVB-hemmen har allmän inriktning, ett är specialiserat mot unga med NPF problematik och ett är
specialiserat mot unga med missbruk och beteende problematik. Det finns både kommunala och privata boenden i studien. Åldersspannet på HVB-hemmen har legat mellan 0–18 år. HVB-hemmen som valts ut har en geografisk spridning över
17
hela Sverige och HVB-hemmen har möjlighet att ta emot mellan fyra och åtta ungdomar samtidigt. De unga placerade på HVB-hemmet är placerade med stöd av SoL (SFS 2001:453) eller LVU (SFS 1990:52). Vissa hem välkomnar både pojkar och flickor och andra boende är specialiserade på något av könen.
4.4 Tematisk analys
Bryman (2011) beskriver tematisk analys som en av den vanligaste analysmetoden för kvalitativ forskning. Genom att bearbeta empirin och läsa igenom denna vid flertal tillfällen kan forskarna hitta upprepningar, nyckelord och möjliga teman.
Denna form av organisering av materialet kallas kodning. Efter kodningen uppdagas olika teman, vilket materialet organiseras kring. Kritik som kan riktas mot tematisk analys är att den kan fragmentisera vad intervjupersonerna sagt vilket gör att kontexten i den sociala situationen riskerar att försvinna. Detta kan i förlängningen innebära att författarnas förförståelse påverkar objektiviteten i resultatet.
I samband med att intervjuerna genomförts delades ljudupptagningarna upp lika mellan författarna. Vi valde att transkribera de intervjuer vi haft huvudansvar för, detta för att vi är mer familjära med våra egna uttryckt vilket underlättade
transkriberingen. En positiv följd av detta blev att vi utvecklade vår egen
intervjuteknik. Efter transkriberingen färgkodade vi intervjuerna för att markera det vi ansåg var viktigt. Med hjälp av färgkodningen framträdde fem teman som grundar sig i frågeställningarna; Kunskap, kompetens och erfarenhet, Bemötande, Behandling, Konsekvens eller bestraffning samt Institutionen och anpassning till individen. Om vi inte hade använt oss av tematisering upplever vi att det varit svårt att hitta i materialet då intervjupersonerna svarat på frågorna i olika ordning. Detta hade medfört att vi riskerat att förlora viktig empiri som förklarat
intervjupersonernas perspektiv.
4.5 Avgränsningar
Studien avgränsar sig till att undersöka behandlarnas uppfattning om behandling och bemötande mot ungdomar med ADHD på HVB och kommer inte att undersöka brukares, chefer, läkares eller andras perspektiv. Det är enbart ADHD diagnos som faller under NPF som kommer att undersökas, inte bemötande till andra diagnoser eller de utan diagnos. Vi har valt att avgränsa studien till HVB-hem som tar emot barn och unga för vård utanför hemmet med stöd av SoL och LVU. Studien kommer att hålla sig inom ramen för socialt arbete och därför inte undersöka hur diagnoser sätts eller varför medicin skrivs ut.
18
4.6 Tidigare forskning
Tidigare forskning har sökts fram via sökmotorerna Google och Onesearch, studier som sökt har varit peer-reviewed. Sökning har skett på svenska och engelska:
adolescents, behaviour, children, employer’s formal education, individual treatment, institution, medication, residential care, treatment, Attention Deficit/Hyperactivity Disorder, ADHD, behandling, bemötande, HVB, SIS, utbildning, NPF, ungdom, barn och vård utanför hemmet. Vidare har sökning skett via referenslistor i studier som hittats inom området.
4.7 Etiska överväganden
Det ställs stora krav på den som vill forska, Vetenskapsrådet (2017) beskriver flera olika uppförandekrav. Vår studie strävar efter att vara transparent i enlighet med uppförandekraven. Vetenskapsrådet (2017) och Bryman (2008) beskriver fyra etiska principer som enligt svensk forskningssed bör följas för att forskningen ska anses vara seriös. Den första principen är informationskravet, forskaren är skyldig att berätta för intervjupersonen om syftet med studien samt förklara att deltagandet är frivilligt. intervjupersonen ska även få reda på vilka moment som ingår i studien.
Författarna till den här studien har skickat ut ett informationsbrev (se bilaga 1) via mejl i samband med rekryteringen av intervjupersonerna. I mejlet beskrivs studiens syfte och generella innehåll samt information om författarna. I informationsbrevet står information som författarna bedömt viktig för intervjupersonen att ta del av, för att göra ett informerat beslut angående deltagande i studien. Den andra principen är samtyckeskravet, Forskaren ska få samtycke till deltagande från intervjupersonen eller från vårdnadshavare om intervjupersonen när minderårig. Intervjupersonen ska informeras om att denna kan avbryta medverkan om så önskas utan att förklara varför eller att forskaren försöker övertala till fortsatt medverkan. Efter
accepterande av deltagande från intervjupersonen i den här studien har en samtyckesblankett (se bilaga 2) skickats ut som informerar om att deltagandet är frivilligt och kan avbrytas när intervjupersonen önskar. Intervjupersonerna har gett samtycke via svarsmejl och vid tillfället för intervjun har information om samtycke återigen meddelats och accepterats. Minderåriga är inte aktuella intervjupersoner för den här studien och därför har det inte varit aktuellt att kontakta vårdnadshavare.
Konfidentialitetskravet beskriver hur forskningsmaterialet ska förvaras efter
inhämtning, i denna studie har forskningsmaterialet förvarats på en lösenordskyddad USB sticka, inlåst i hemmet. Uppgifterna har inte använts på publika platser för att säkerställa att inga obehöriga får oavsiktlig tillgång. Uppgifter om
intervjupersonerna har skyddats via avidentifiering, genom att inte nämna namnet på verksamheterna eller intervjupersonerna. Författarna till studien har under skrivandets gång upplevt ett etiskt dilemma, i hur mycket information om intervjupersonerna som kan lämnas ut till läsaren utan att bryta mot
Konfidentialitetskravet. Information om intervjupersonerna som möjliggjort en mer levande beskrivning har fått generaliseras för att inte riskera intervjupersonernas anonymitet. Den sista principen, nyttjandekravet beskriver att forskningsmaterialet
19
endast kommer att användas till forskningsändamålet. Intervjupersonerna har fått information via informationsbrevet att materialet enbart kommer användas i forskningssyfte och att ljudupptagning och transkriberat material kommer raderas efter att studien är publicerats på DIVA.
4.8 Tillförlitlighet
Bryman (2011) beskriver att tillförlitlighet bygger på fem olika staplar, trovärdighet, överförbarhet, pålitlighet och styrka och konfirmera.
Bryman (2011) menar för att en kvalitativ studie ska anses vara trovärdig ska resultatet respondentvalideras. I denna studie har detta inte skett då det inte funnits tid till att invänta intervjupersonernas svar. Författarna har erbjudit
intervjupersonerna att läsa studien efter publicering, vilket inte kan sägas öka trovärdigheten. Med överförbarhet menas möjligheten att kunna överföra studiens resultat till en annan miljö. Denna studie bygger på ett litet men informativt material som skulle kunna överföras i liknande fall. Genom en transparent redogörelse av studiens metoder, procedurer och analys kan studiens läsare skapa sig en
uppfattning om studien skulle kunna utföras med samma resultat av en annan forskare. I kvalitativ forskning går det inte att vara fullständigt objektiv. För att styrka och konfirmera denna studie har författarna avsiktligen valt att inte intervjua personer på tidigare eller nuvarande arbetsplatser. Författarna har inte intervjuat någon de känner för att oavsiktligt påverka studien med egna åsikter. Författarna till studiens förförståelse i ämnet kommer från att Emmelie Bengtsson arbetat på HVB- hem som även tagit emot klienter med ADHD. Emmelie har upplevt att behandlare på boendena haft en tudelad åsikt angående bemötande, behandling och
medicinering av personer med ADHD. Emmelie har även upplevt att behandlarna uttryckt åsikter kring vem som behöver medicinering. Sandra Sandqvist har arbetat som omsorgsassistens på särskilt boende för personer med funktionsnedsättning.
Sandra upplevde en ambivalens hos personalen kring individanpassat bemötande och behandling, där ena halvan inte ansåg att anpassningar skulle ske eller upplevdes som för mödosamma. Författarna har varit medvetna kring denna förförståelse när uppsatsen skrivits.
4.9 Arbetsfördelning
Emmelie Bengtsson och Sandra Sandqvist har gemensamt skrivit avsnitten 1.3, 1.4, 1.5.4, 4.4, 4.7, 6.1 och 6.2 med hjälp av Googledokument. Intervjuerna har
genomförts tillsammans och transkribering av intervjuerna har delats lika. Efter att enskilt skrivna avsnitt lagts in i Googledokumentet har vi gemensamt diskuterat om något behövts läggas till, flyttas eller tas bort.
20
Emmelie har skrivit avsnitten 1.5.1, 1.5.2, 1.5.5, 1.5.7, 3.1, 5.2, 5.3. I kapitel 2 har Emmelie skrivit om Severinsson (2010), Pålsson (2010). Emmelie har skrivit ihop temana i tidigare forskning mer då den upplevdes som något staplad i
uppsatsplanen. Emmelie har skrivit metatexten som introducerar läsaren till varje kapitel.
Sandra har skrivit avsnitten Abstract, 1:1, 1:2, 1.5.3, 1.5.6, 1.5.8, 1.5.9, 3.2, 3.3, 5.1, 5.4, 5.5. I kapitel 2 har Sandra skrivit om Levin (1998), Ståhlberg, Anckarsäter och Nilsson (2010), Karlsson och Lundström (2019) och Ahonen och Degner (2014).
Sandra har skrivit kap. 4 förutom ovan nämnda avsnitt som skrivits tillsammans.
4.10 Metoddiskussion
Det har varit svårt att hitta deltagare som varit villiga att deltaga i studien. Med facit i hand skulle det varit en högre prioritet att startat sökningen efter intervjupersoner tidigare. En av studiens styrkor är att intervjupersonerna har varit positivt inställda till att svara på frågor och gett uttömmande svar. Intervjuarna har pågått i upp till 1.5 timmar vilket har gett möjlighet till att ställa flera följdfrågor. En annan styrka är att intervjuerna skett via videolänk jämfört med telefonsamtal. Genom att kunna se intervjupersonen upplever författarna till studien att det lättare går att se när det är dags att driva framåt med frågor eller avvakta. Att inte välja personliga möten ger även möjligheten till större geografisk spridning av intervjupersonerna. En svaghet som intervjuerna haft är att det inte funnits tid till att testa intervjufrågorna på någon utomstående förutom uppsatsens handledare Lottie Giertz. Bryman (2011) menar att vid intervjuer är det viktigt att inte låsa frågorna utan låta dessa förändras om det uppmärksammas att de är svåra att förstå eller på annat vis riskerar att försvåra att få den information som eftersöks till studien. En annan svaghet i studien är att vi inte hittat tidigare forskning kring hur personalens utbildningsnivå påverkar
behandlarens strategier kring behandling och bemötande av unga med ADHD. Detta gör att det inte går att jämföra om resultatet överensstämmer med tidigare forskning, dock ger det oss möjligheten att fylla den kunskapsluckan.
5 Resultat och analys
I detta avsnitt kommer resultat och analys presenteras i form av fem teman som är;
Kunskap, kompetens och erfarenhet, Bemötande, Behandling, Konsekvens eller bestraffning samt Institutionen och anpassning till individen. Studiens empiri kommer att ställas mot tidigare forskning och förstås genom Foucaults (1975) maktteorier och Goffmans (1961) syn på totala institutioner. Behandlarna har avidentifierats genom att ges fiktiva namn, vi kallar dem Alfred, Benjamin, Christoffer, Diana, Ellinor och Fredrik. Intervjupersonerna arbetar sammanlagt på fyra olika HVB-hem. Vi inleder med intervjupersonernas erfarenhet och
utbildningsnivå då det är en viktig komponent för att förstå hur intervjupersonerna
21 urskiljer sig när det kommer till resterande teman.
5.1 Kunskap, kompetens och erfarenhet
Behandlarna som intervjuats i denna studie beskriver en variation i utbildningsnivå, kompetens och erfarenhet av att arbeta med ungdomar placerade utanför hemmet.
Studien stärker tidigare forskning om att det råder en låg formell utbildningsnivå på HVB-hem. Ahonen och Degner (2014) beskriver att 70% av personalen på boenden saknar en högskoleutbildning.
Diana som är den högst formellt utbildade intervjupersonen berättar att hon har arbetat på HVB-hem eller liknande verksamheter sedan 2013 med vissa avbrott för studier eller annat arbete. Diana har en socionomexamen samt en master i socialt arbete. Diana har även läst kurser på avancerad nivå samt utbildningar inom MI (motiverande samtal), återfallsprevention, samt ASI (Addiction severity index) Diana säger att hon inte har någon formell utbildning inom ADHD men att hon har erfarenhet då hon har ett barn med diagnosen.
Alfred har arbetat på olika HVB-hem i snart 17 år. Alfred berättar att han har studerat socionomprogrammet tillsammans med en student på programmet utan att vara antagen och har således ingen formell examen. Alfred berättar att han är humanistisk socialpedagog och att han har provat på många olika arbeten inom vitt skilda områden genom åren. Alfred säger att han inte har någon formell utbildning inom NPF eller ADHD diagnoser. Alfred berättar att han är diagnostiserad med ADHD själv och har läst mycket litteratur som handlar om NPF och anser sig ha god informell kompetens inom området.
Christoffer har arbetat på HVB-hem i mindre än två månader, han har tidigare arbetat inom restaurangbranschen och varit anlitad som familjehem. Christoffer berättar att han har läst till socialpedagog via Distansinstitutet som är en privat utbildningsaktör. Christoffer säger att han inte har någon utbildning inom ADHD eller annan NPF problematik. Christoffer uttrycker dock att han har god kompetens kring ADHD utan formell kunskap, då han i restaurangbranschen stött på många personer med ADHD.
Fredrik har arbetat på HVB-hem sen 2006, han har tidigare arbetat med vuxna som har ett missbruk. Fredrik berättar att han har läst 60p eftergymnasiala kurser inom vård och behandling och behandlingsstrategier. Fredrik har även utbildning inom MI1, miljöterapi, traumabehandling och REpulse2. Fredrik har via arbetsplatsen fått utbildning inom autismspektrat, han kan dock inte minnas om han fått någon utbildning om ADHD.
Benjamin har arbetat på HVB-hem sen 2019. Innan han började som behandlare har han arbetat med barn och unga sen 2005, bland annat inom skola och
1 Motiverande samtal
2 Utbildning inom impulskontroll och sociala färdighter
22
fritidsverksamhet. Benjamin berättar att han inte har någon eftergymnasial utbildning men att han påbörjat högskoleutbildning sedan tidigare. Benjamin berättar att han fått internutbildningar inom NPF från olika arbetsplatser.
Ellinor har arbetat på HVB-hem sedan 2013. Hon har tidigare arbetat som personlig assistent och i butik. Ellinor är behandlingspedagog vilket är en yrkeskvalificerad utbildning. Ellinor har läst ART3 men säger att hon inte har någon specifik utbildning om ADHD.
Alfred och Benjamin arbetar på ett HVB-hem som marknadsför sig som
specialiserat inom NPF problematik. De bägge intervjupersonerna berättar att det finns viss internutbildning inom NPF- området, men att ingen av dem har gått en specifik utbildning riktad mot ADHD. Ellinor säger att hon inte anser sig ha den kompetens som krävs för den utsträckning hon arbetar med ungdomar med diagnosen ADHD. Hälften av behandlarna uppger att det saknas kunskap och kompetens hos personalen, för att på ett evidensbaserat sätt arbeta med unga som har en ADHD diagnos.
Just för att man ska ha olika perspektiv och för att det inte finns ett som är rätt och det betyder ju också att det kommer ju folk som aldrig någonsin hört talas om NPF. De vet inte vad förkortningen betyder.
Diana Ahonen och Degner (2014) beskriver hur det finns risker med informell kunskap och kompetens. Om personalen på boendet i brist på formell kunskap börjar skapa egna lösningar när problem uppstår som inte är evidensbaserade kan den unge på boendet påverkas negativt. I denna studie anser majoriteten av behandlarna att de själva har den kunskap som krävs för att möta unga. Hälften av behandlare säger att kunskapen och kompetensen kommer från egen eller nära släktings ADHD diagnos.
Ja, alltså jag är ju kock. Du vet 70% av alla kockar säger att de har ADHD, kompetens är ju ett vitt ord…
Christoffer Endast Diana uppger att hon har en eftergymnasial utbildning på högskolenivå och att den hjälper henne i sitt arbete som behandlare. Ingen av intervjupersonerna med lägre utbildningsnivå beskriver en önskan om att ha en högre eftergymnasial utbildning eller att avsaknad av examen ställer till svårigheter i arbetet. Alfred uttrycker att han ser högre utbildning som en nackdel för en behandlare på ”hans”
HVB- hem. En högre utbildad person, exempelvis en person med socionomexamen eller beteendevetare är således inte önskvärd. Alfred anser att personer med högre utbildning ofta kommer med en förförståelse till boendet som kan vara ett hinder i arbetet med barn och unga.
3 Aggression replacement training.
