Att öka livskvaliteten hos kroniskt sjuka patienter. Hanteringsstrategier för sjuksköterskan

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

61-90hp Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

Januari 2019

ATT ÖKA LIVSKVALITETEN HOS

KRONISKT SJUKA PATIENTER

HANTERINGSSTRATEGIER FÖR

SJUKSKÖTERSKAN

FRIBERG FANNY

LARSEN MATHILDE

ATT ÖKA LIVSKVALITETEN HOS

KRONISKT SJUKA PATIENTER

HANTERINGSSTRATEGIER FÖR

SJUKSKÖTERSKAN

FRIBERG FANNY

LARSEN MATHILDE

Friberg, F & Larsen, M. Att öka livskvaliteten hos kroniskt sjuka patienter. Hanteringsstrategier för sjuksköterskan. Examensarbete i omvårdnad 15

högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle,

Institutionen för vårdvetenskap, 2019.

Bakgrund: Kroniskt sjuka patienter är en stor grupp inom svensk sjukvård.

Därmed är det av stor vikt att sjuksköterskan arbetar ur ett personcentrerat perspektiv för att öka

livskvaliteten hos denna patientgrupp som ständigt har sjukdom närvarande.

Syfte: Examensarbetets syfte är att finna arbetsstrategier som kan användas av

sjuksköterskan för att höja livskvaliteten hos kroniskt sjuka patienter.

Metod: En litteraturstudie med kvantitativ ansats. Databaserna CINAHL och

PubMed användes. Tio artiklar valdes med fokus på livskvalitet hos patienter med antingen kronisk hjärtsjukdom, lungsjukdom eller njursjukdom.

Resultat: Det framkom att patienter med kronisk sjukdom hanterar sin

livssituation på olika sätt där flera faktorer påverkar livskvaliteten. I resultatet uppkommer olika vinklar ur personcentrerad vård där coping-strategier, sjukdomsinsikt, patientens egna resurser och egenvård är huvudfokus som samtliga korrelerar med varandra för att livskvalitet ska bli slutprodukten.

Konklusion: Det finns hanteringsstrategier som sjuksköterskan kan ta till för att

underlätta, exempelvis genom utdelande av information, förstärka patientens egna resurser, lära ut coping-strategier och rådgivning både via fysisk kontakt men även via telefon för att klara av och acceptera det vardagliga livet. Att arbeta utifrån det holistiska arbetssättet anses vara fördelaktigt i omvårdnaden av kroniskt sjuka patienter. Sjuksköterskan har en viktig roll i att kunna stödja patientgruppen för att uppnå en god livskvalitet.

Nyckelord: Coping, kronisk sjukdom, personcentrerad vård, sjuksköterskan,

INCREASING QUALITY OF LIFE

IN CHRONICALLY ILL PATIENTS

NURSING MANAGEMENT STRATEGIES

FRIBERG FANNY

LARSEN MATHILDE

Friberg, F & Larsen, M. Increasing quality of life in chronically ill patients. Nursing management strategies. Degree project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2019.

Background: Chronically ill patients are a large group in the swedish healthcare.

Therefore it is of great importance that nurses work from a person-centered

perspective to increase the quality of life in this patient group who constantly have their disease present.

Aim: The purpose of this degree project was identifiying nursing work strategies

to improve the quality of life in chronically ill patients.

Methods: A literature study with quantitative approach. Databases CINAHL and

PubMed were used. Ten articles were selected with focus on quality of life in patients with either chronic heart disease, lung disease or kidney disease.

Results: It emerged that patients with chronic diseases deal with their life situation

in different ways where several factors affect the quality of life. In the result there occurs different angles within person-centered care which is of great importance where coping strategies, illness perception, patient's own resources and self-care are the main topics that all correlate with each other in order to achieve quality of life.

Conclusion: There are nursing management strategies that can facilitate, for

example; distributing information, strengthening the patient's own resources, teaching and supporting coping strategies and counseling both through face to face meetings but also via telephone to cope with and accept everyday life. The holistic work method is considered to be beneficial in the care of chronically ill patients. The nurse has an important role in supporting this patient group in order to achieve a good quality of life.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Problemfokuserad coping & Emotionsfokuserad coping ... 8

Patientens resurser ... 8

Egenvård ... 9

Empowerment ... 9

Sjuksköterskans roll ... 9

Salutogenes kontra patogenes... 9

Social support ... 10

PROBLEMFORMULERING ... 10

SYFTE ... 10

METOD ... 10

Planering av sökningen ... 11

Identifiering av tillgängliga resurser ... 11

Hitta relevanta källor ... 11

Avgränsa forskningsområdet ... 11

Inklusions- och exklusionskriterier ... 12

Utveckling av en sökstrategi ... 12 Urvalsprocessen ... 12 Kvalitetsgranskning ... 13 Dataanalys ... 13 Etiska övervägande ... 13 RESULTAT ... 14 Sjukdomsinsikt ... 15 Egenvård ... 15 Coping ... 16 Self-efficacy ... 16 Livskvalitet ... 17

Patientens förmågor ... 17

Psykiska aspekter ... 18

Personcentrerad vård ... 18

METODDISKUSSION... 18

Begrepp... 19

Hitta relevanta källor ... 19

Inklusions- och exklusionskriterier ... 19

Urvalsprocessen ... 19

Kvalitetsgranskning ... 19

Dataanalys ... 20

Reliabilitet och validitet ... 20

Generaliserbarhet ... 20

RESULTATDISKUSSION ... 21

Patientens tillgångar ... 21

Coping-strategier, implementerbarhet och effektivitet ... 22

Kön ... 22

Ålder ... 23

Personcentrerad vård ... 23

KONKLUSION ... 24

FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 24

REFERENSLISTA ... 25

BILAGA 1 ... 29

5

INLEDNING

Bemötande av patienter som befinner sig i svåra tillstånd är alltid en kamp i sjuksköterskans vardag. Att finna arbetsmetoder som kan underlätta detta möte är av stor vikt för att kunna utöva en god vård. Ämnet som valts i denna studie innefattar hur sjuksköterskan i sin profession, genom ett salutogent perspektiv kan använda sig av olika arbetssätt för att hjälpa patienter med kronisk sjukdom att öka sin livskvalitet. Genom ett personcentrerat förhållningssätt ska patienten samt sjuksköterskan använda sig av sina resurser och kompetens för att fokusera på det friska i kroppen istället för det patogena, sjukliga tankesättet. Fenomenet

salutogenes används inom hälso- och sjukvården för att patienten ska stärka sin känsla av sammanhang och mening med livet. Ämnet är av stor relevans för dagens vård och sjuksköterskans profession då patienter med kronisk sjukdom är en utsatt grupp där sjukdom alltid finns närvarande. Det finns kunskapsluckor i hur strategier förmedlas av sjuksköterskan för en god vård till denna patientgrupp som i många fall ställs inför stora livsförändringar vid insjuknande i en kronisk sjukdom. Att finna evidensbaserade arbetsstrategier för att bemöta kroniskt sjuka patienter kommer att gynna den grundutbildade sjuksköterskan då dessa patienter är återkommande och har kontinuerligt kontakt med sjukvården.

BAKGRUND

Enligt Världshälsoorganisationen (WHO 1948), som författarna översätter, definieras hälsa som total närvaro av fysiskt, mentalt och socialt välbefinnande och inte endast avsaknad av sjukdom eller svaghet. Duprez m.fl. (2017) menar att kroniskt sjuka utgör mer än hälften av den globala sjukdomsbördan. Då dagens sjukvård är mer avancerad leder det till att fler människor lever längre vilket ger ett ökat antal patienter med en eller flera kroniska sjukdomar, vilket kräver en ökad kunskap hos sjukvårdspersonal då en större vårdtyngd blir resultatet av fler patienter (Frazer & Mobley 2017). Arbetsbelastningen innebär en förändring i hanterandet av kroniskt sjuka, där ett aktivt involverande eftersträvas som gör patienten mer delaktig i sin egen vård (Duprez m.fl. 2017).

Kronisk sjukdom

Kristofferzon m.fl. (2011) beskriver kronisk sjukdom som ett tillstånd som varar under en längre tidsperiod med en långsam utveckling och som oftast inte går att bota. Patienter med kronisk sjukdom måste i regel förändra sin vardag och anpassa livet efter sina begränsningar och den nya livssituationen (a.a.). Att leva under svåra förhållanden kan som följd ha effekt på både patientens fysiska och psykiska livskvalitet (Delgado 2007). Kristofferzon m.fl. (2011) menar att alla individer har en subjektiv upplevelse av vad kronisk sjukdom har för inverkan på vardagen. Patienter med kronisk sjukdom kan känna sig annorlunda i jämförelse med friska personer. Det kan i sin tur leda till att patienterna isolerar sig socialt då de upplever att de inte kan åstadkomma det som tidigare funnits möjlighet till och inte längre kan leva upp till omgivningens förväntningar. Social isolering kan leda till psykisk påfrestning vilket i sin tur har en koppling till att känna minskad livskvalitet (Tuncay m.fl. 2018).

6

Kristofferzon m.fl. (2011) beskriver att patienter med kronisk sjukdom går igenom olika perioder i livet efter sin diagnostisering; först en upplevelse av nya symtom sedan sker ett förvärrande och förlorande av funktioner i kroppen. Vidare skiftar ofta perspektivet från att tidigare inneha hälsa till att istället uppleva ohälsa. Genom coping-strategier beskrivs en process där en form av acceptans utvecklas. Patienten kan genomgå ett tankemönster styrd av känslor som viljan att fly, tycka synd om sig själv och att vilja undvika sjukdomsbilden. Slutligen i processen anses sjukdomen kunna driva patienten vidare till en förändring, problemlösning och viljan till att inte centrera kring sin sjukdom utan istället acceptera livet som det är (a.a.).

Sjukdomstillstånd

De tre kroniska sjukdomstillstånd som valts till studien är kronisk njursjukdom, hjärtsjukdom och lungsjukdom. Njursjukdom medför fysiska konsekvenser för individen och psykologiska aspekter i förhållande till det dagliga livet. Försämrad njurfunktion kan innebära ett beroende av dialys och mat- och vätskerestriktion vilket kan innebära en påfrestande förändring för patienten. Många av dessa patienter är beroende av dialysbehandling för att uppnå en adekvat fysiologisk balans i kroppen vilket kan upplevas som en begränsning i vardagen. En viktig aspekt i omvårdnadsarbetet för njursjuka som kontinuerligt har kontakt med vården är att se individen som en helhet (Olegário Freitas m.fl. 2015). I enlighet med Maddi Olano-Lizarraga m.fl. (2016) är kroniskt hjärtsjuka en av det snabbast växande sjukdomarna inkluderande dysfunktion i perikardiet, myokardiet,

endokardiet, hjärtklaffar och kranskärlen (a.a.). Fortsättningsvis beskriver Ghezeljeh och Emami (2013) att patienter med hjärtsjukdom upplever många olika fysiska och psykologiska förändringar som begränsar deras vardagsliv. Kronisk lungsjukdom refererar främst till kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) som karakteriseras av ett försämrat andningsmönster. Lungfunktionen är kroniskt nedsatt vilket i många fall kräver inläggning på sjukhus för avancerad behandling (Sunde m.fl. 2014).

Livskvalitet

Livskvalitet är enligt Kristofferzon m.fl. (2011) en subjektiv upplevelse som förändras över tid och ser olika ut från person till person samt uppfattas olika beroende på vilken teoretisk grund som utgås ifrån (a.a.). Tengland (2003) beskriver tre teorier om livskvalitet; hedonism, önskeuppfyllelseteorin och den objektivistiska pluralismen. Denna litteraturstudie har önskeuppfyllelseteorin som utgångspunkt när termen livskvalitet används. Teorin belyser livskvalitet som att ha sina önskningar uppfyllda vilket innebär att god livskvalitet finns om individen anser sig nöjd med situationen, samt vid missnöje innehas dålig livskvalitet. Patientens önskningar bör vara relaterade till personens liv samt utgöra sanna föreställningar då bara tron på uppfyllelsen av önskningar inte är underlag nog för att inneha god eller dålig livskvalitet. Fortsättningsvis betraktas saker som hör till livskvalitet, oavsett teori, som finalt goda, vilket innebär att det slutgiltiga målet är gott. För att förklara det vidare finns det instrumentella mål som agerar byggstenar till det finala målet som är slutsumman av vad som önskas. Exempelvis kan coping-strategier som används av patienten anses som

instrumentella medan en fungerande vardag kan vara det finala målet då kroniskt sjuka lever med andra förutsättningar än friska människor (a.a.).

7

Det finns olika perspektiv på hur livskvalitet beskrivs i litteraturen vilket belyses nedan. Livskvalitet beskrivs ofta som ett brett, icke-linjärt begrepp som omfattar fysiska, psykiska, existentiella och sociala aspekter utifrån hälsan i det här fallet (Kristofferzon m.fl. 2011). Fortsättningsvis beskriver Agebor m.fl. (2005) utifrån “The World Health Organization’s Quality of Life Group” att livskvalitet står i relation till individens mål, förväntningar och bekymmer. Rapkin m.fl. (2017) förklarar livskvalitet som hur en person upplever sitt välbefinnande utifrån sina egna förutsättningar. Därmed är begreppet livskvalitet mycket bredare än enbart fysiskt välmående då det finns studier som visar att personer kan ha hög

livskvalitet trots att en större förändring i livet relaterat till sjukdom har skett. Det kan innebära en stark kapacitet att anpassa sig, använda sina resurser och ta till vara på sin fysiska potential även när sjukdom har begränsat patienten (a.a.). Enligt Frazer och Mobley (2017) är livskvalitet ofta särskilt viktigt hos kroniskt sjuka patienter där sjukdomen vanligen innebär en begränsning av kroppslig eller mental funktion. Det läggs även tryck på att en ökad förståelse för hur

livskvaliteten förändras över tid kan innebära att sjukvårdspersonal enklare planerar och möter de psykiska, fysiska samt sociala behov patienterna behöver (a.a.). Som nämnts tidigare har författarparet valt att vidare använda sig av önskeuppfyllelseteorin i studien.

Psykiska aspekter

Edward (2013) påvisar att sannolikheten för att besväras av depression i kombination med en kronisk sjukdom är statistiskt sett högre än att endast vara sjuk i depression. Att hitta strategier för självhantering, egenvård och förmåga för strukturering anses korrelera med reducering av den negativa inverkan på det kroniska tillståndet. Kristofferzon m.fl. (2011) belyser det faktum att patienter med kronisk hjärt- eller njursvikt ofta har många psykiska symtom på grund av sin sjukdomssituation vilket påverkar deras livskvalitet negativt. Därför är de psykiska aspekterna av livskvalitet av stor vikt att belysa då dessa i hög grad påverkar patientens hälsa.

Hanteringsstrategier

I följande avsnitt presenteras strategier som kan underlätta vardagen för kroniskt sjuka; begreppet coping, problemfokuserad coping & emotionfokuserad coping, patientens resurser, egenvård samt empowerment.

Begreppet coping

I tidigare forskning har det legat mycket fokus på att stress påverkar hur individen behandlar svåra situationer. Nyare forskning har i större grad myntat begreppet ”coping” där det istället diskuteras hur hanteringen av denna stress som kommer i svåra situationer sker. Därför är det av stor vikt att belysa detta begrepp när det talas om kroniskt sjuka patienter då dessa befinner sig i en svår och stressfull situation (Ahlström & Hansson 2000). Stressen i sig är inget som kommer att försvinna utan hanteringen av den är vad som kan underlätta vardagen och där sjuksköterskan har en viktig roll. Enligt Ahlström och Hansson (2000) behöver inte kronisk sjukdom leda till en minskad livskvalitet och därför är det viktigt för all vårdpersonal att kommunicera kring dessa coping-strategier. Denna

patientgrupp är oftast väl insatt i sin situation och därför har de en hög förmåga att hantera de stressmoment som förekommer vilket i sin tur kan leda till en ökad livskvalitet, mognad och förståelse (a.a.). Ambrosio m.fl. (2015) förklarar

coping-8

strategier som mekanismer patienten tar till för att påbörja och utveckla processen att kunna leva och handskas med stressfulla situationer.

Problemfokuserad coping & Emotionsfokuserad coping

Ghezeljeh och Emami (2013) nämner olika coping-strategier som innefattar tillvägagångssätt och beteende för att hantera sjukdomen och dess konsekvenser. Att söka efter information för att höja kunskapen kring sin sjukdom är av värde för att ge en mening med livet. Vidare beskrivs det att det finns en trygghet i att uppnå kontroll exempelvis genom att göra vissa fysiska justeringar, prioritera och motivera sig själv och erhålla support (a.a.). Som tidigare nämnts undergår patienten troligen en livsförändring som ställer nya krav och förutsättningar för individen och dess hanteringsförmåga. Studien ovan nämner coping-strategier som bland annat problemfokuserad coping vilket beskrivs som stöd vid livsstilsförändringar för att minska de riskfaktorer som kan förekomma i

sjukdomsförloppet. Fortsättningsvis beskrivs en av de vanligaste strategierna som

emotionsfokuserad coping vilket relaterar till psykiska och känslostyrda metoder

för att hantera stress, skapa trygghet och inneha kontroll (Ghezeljeh & Emami 2013).

Fortsättningsvis menar Kristofferzon m.fl. (2011) att beroende på individen och hur denne upplever situationen är det svårt att fastslå vilken coping-strategi som föredras. Överlag används emotionsfokuserad coping i situationer som upplevs ur kontroll, exempelvis vid olika symtomdebuter. Fortsättningsvis används

emotionsfokuserad coping när patienten försöker reglera sina känslor i en situation, exempelvis genom avslappning, meditation eller undvika information. Dessa tillvägagångssätt används för att patienten känner ett behov av att vilja undvika situationen. Problemfokuserad coping används i större utsträckning när patienten är i kontroll och känner till sin sjukdom samt dess inverkan.

Problemfokuserad coping refererar till strategier patienten använder för att lösa eller förändra en stressfull situation, exempelvis genom att planera eller söka information. Denna typ av coping används när patienten känner sig säker i sin förmåga att hantera situationen. Vidare beskrivs, både emotionsfokuserad coping och problemfokuserad coping, som komplimenterandes till varandra i stressfulla situationer för kroniskt sjuka (a.a.).

Patientens resurser

Kristofferzon m.fl. (2011) menar att det är av vikt att sjukvården identifierar patientens befintliga resurser i form av coping-förmåga, styrkor, tilltro och social support. Det är fokus på vilka coping-strategier som används av patienten för specifika situationer, hur effektiviteten av dessa ser ut samt hur utrymme ges för att involvera patienten i en personcentrerad vård (a.a.). Kristofferzon m.fl. (2011) beskriver termen coping-efficiency som kan förklaras som att patienten effektivt kan hantera fysiska, psykiska, sociala samt existentiella perspektiv i det dagliga livet. Chia-Chien och Shiow-Ching (2015) samt Tompsett m.fl. (2017) tar upp termen ” self-efficacy” som refererar till patientens egen tro på sin kapacitet att effektivt uppnå specifika mål och kunna agera mot det förväntade resultatet. Vidare kan det tolkas att ju mer patienten tror på sin egen förmåga desto bättre resurser finns det för coping-strategier att tillämpas (a.a.).

9

Egenvård

Egenvård är ett begrepp som är av stor vikt när det kommer till kronisk sjukdom då det är en situation patienten befinner sig i dygnet runt. Bortsett från att lära sig att leva med att sjukdomen är ständigt närvarande måste patienten öka sin

sjukdomsinsikt genom att samla in information och ta del av beslutstagandet angående sjukdomen. Egenvård kan beskrivas som en aktiv process där lärande, utvecklande och utforskning av nödvändiga egenskaper står i fokus för att kunna utveckla ett tillfredsställande liv. Patienten behöver alltså inneha en aktiv roll relaterat till sin sjukdom för att utveckla en god egenvård (Ambrosio m.fl. 2015). Vidare fortsätter Chia-Chien och Shiow-Ching (2015) på att sjukvården borde uppmärksamma samt stödja egenvård genom att fokusera på både

emotionsfokuserad coping och problemfokuserad coping. Det finns även ett tryck i denna studie på att finna coping-strategier som kan tillämpas för både fysiska samt psykiska svårigheter när det gäller kroniska, livslånga sjukdomar (a.a.).

Empowerment

Begreppet empowerment beskrivs av Aujoulat m.fl. (2008) som processen av att förändra ett beteende där sjukvårdspersonalen vill öka patientens förståelse för sin situation samt ta kontroll över sjukdom och behandling. Enligt denna definition handlar empowerment om att stärka patientens aktiva roll i sjukdomsprocessen (a.a.). Sjuksköterskan ska stödja patienten att utveckla sin förmåga till egenvård då det är av stor vikt att underlätta för patienten. Det kan utföras genom att utdela information, utbilda, inge självförtroende, stödja i beslut samt hjälpa patienten till att ta eget ansvar gällande sjukdomen (Duprez m.fl. 2017).

Sjuksköterskans roll

Kristofferzon m.fl. (2011) påstår att i kontexten av omvårdnad är det viktigt att konstatera att kroniskt sjuka är en utsatt grupp som behöver stöd i sitt vardagliga liv. En grundläggande aspekt för sjuksköterskan är att hitta verktyg som ger utrymme för att se möjligheter istället för hinder i livet (a.a.). Ambrosio m.fl. (2014) väljer att lägga fokus på det personcentrerade synsättet med ett holistiskt perspektiv på hur vården ska utföras, där sjuksköterskan måste hålla sig

uppdaterad om den relevanta sjukdomen. För personcentrerad vård bör sjuksköterskan sätta sig in i hur personen hanterar sin sjukdom, hur personen upplever det att leva med sjukdomen samt vilka individuella behov som behöver uppfyllas (a.a.). Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017) ansvarar

sjuksköterskan för att patienterna bland annat ska bibehålla hälsa när ingen kurativ behandling finns att tillgå. Det innebär ett arbete som eftersträvar att patienten ska uppnå god livskvalitet fram till döden.

Salutogenes kontra patogenes

Enligt Westerlund och Sjöberg (2010) finns det en distinktion mellan

sjukdomsorienterad- och situationsorienterad praktik där den förstnämnda belyser akut sjukdom där diagnostik, behandling och kurerande är i fokus. Det patogena synsättet syftar till att patientens sjukdom är i centrum. Den situationsorienterade praktiken grundas i salutogenes där orientering mot omvårdnad och

symtomlindrande är i fokus när kurerande inte längre är aktuellt. Westerlund och Sjöberg (2010) skriver att det salutogena perspektivet skildrar hur människor befinner sig på en skala mellan hälsa och ohälsa där individen har mer eller mindre av det ena eller andra. Vidare skildras att detta hoppfulla förhållningssätt

10

är viktigt att anamma hos vårdpersonal för att underlätta för kroniskt sjuka patienter (a.a.).

Social support

I sjuksköterskans arbetsvardag finns många möjligheter att implementera strategier för social support; individuella hanteringsverktyg, kartlägga tidiga varningstecken och åtgärder (Edward 2013). Utbildning för både patient och familj kan skapa en positiv miljö för att ge support inför de behov och utmaningar som kan uppkomma i sociala sammanhang. Fortsättningsvis anser Edward (2013) att interventioner i grupp med liknande sjukdomstillstånd kan ge stöd och support för den enskilde. En positiv inställning från sjuksköterskan kan hjälpa att höja självförtroende och vidare stöd kan utges genom att förmedla andra aktiviteter som är av intresse, såsom kyrkliga grupper eller liknande stödtjänster (a.a.).

PROBLEMFORMULERING

Kroniskt sjuka patienter är en vanlig grupp inom sjukvården och därmed en grupp som troligen alla sjuksköterskor kommer möta i sin profession. Att leva med en kronisk sjukdom ger livet en ny vändning och det handlar om en utsatt grupp i samhället. Genom att hitta patientens egna resurser, stödja med rätta verktyg, inge motivation och hopp är sjuksköterskan en stor tillgångskälla för att kunna hjälpa denna patientgrupp. I alla möten, alla sjukhusbesök som sträcker sig över

sjukdomsförloppet finner man tillfällen att kontinuerligt tillföra salutogena strategier, sätta friskhetsfaktorer i fokus för att uppnå en högre livskvalitet. Det är därför angeläget att vården tillgodoser varje patients behov av stöd och

omhändertagande genom ett holistiskt synsätt. I enlighet med Svensk

sjuksköterskeförening (2017) har sjuksköterskan eget ansvar att vara uppdaterad med ny forskning och evidens inom omvårdnadsområdet, därmed borde

sjuksköterskan vara uppdaterad inom det holistiska synsättet. Vidare har sjuksköterskan en plikt att arbeta personcentrerat vilket innebär att ta personen bakom patienten i beaktning. Sjuksköterskan arbetar hälsofrämjande och därmed behövs interventioner för kroniskt sjuka att kunna inneha god hälsa och en god livskvalitet trots ständig närvarande sjukdom. I enlighet med Hälso- och

sjukvårdslagen 2017:30 (HSL) kap 3 § 2 ska sjukvården arbeta för att förebygga ohälsa. Genom att utbilda och förmedla rätt verktyg till sjuksköterskan finns det möjlighet att kunna stödja och hjälpa denna patientgrupp i sitt dagliga välmående och till en förbättrad livskvalitet.

SYFTE

Syftet med denna litteraturstudie är att undersöka vilka arbetsstrategier som sjuksköterskan kan implementera i mötet med kroniskt sjuka patienter för att förbättra deras livskvalitet ur ett salutogent perspektiv.

11

Studien som gjorts är en litteraturstudie med en kvantitativ ansats för att stödja syftet, genom att hitta arbetsstrategier för sjuksköterskor i omvårdnaden kring kroniskt sjuka och deras livskvalitet. En litteraturstudie innebär en

sammanfattning av forskning relaterad till det studerade problemet (Polit & Beck 2014). Den främsta anledning till att göra en litteraturstudie är att summera vad befintliga data och forskningsevidens, från empiriska studier, påvisar och vad som fortfarande behöver forskas kring (a.a.). Kvantitativ forskning bygger på att identifiera korrelation samt sammanställer teorier och modeller för att kunna besvara en frågeställning. Vidare strävar kvantitativ forskning efter att samla in data av hög kvalitet genom att mäta olika variabler med instrument som har konstaterats adekvata och trovärdiga (a.a.).

Planering av sökningen

För att utföra en strukturerad datasökning är det viktigt att göra upp en planering. I enlighet med Willman m.fl. (2016) bör planeringen omfatta fyra moment;

- Identifiera tillgängliga resurser - Hitta relevanta källor

- Avgränsa forskningsområdet samt fastställa huvuddragen i sökningen - Bestämma en konsekvent sökning som används i varje söksystem

Identifiering av tillgängliga resurser

Litteraturstudien planerades utifrån en projektplan där en tidsplan utformades, ett preliminärt upplägg gjordes och resurser som handledare och bibliotekarie fanns att tillgå.

Hitta relevanta källor

För att bygga upp studien krävs relevanta källor och material hämtas vanligen i olika databaser (Willman m.fl. 2016). Enligt Polit och Beck (2014)

rekommenderas databasen Cinahl (Cumulative Index Of Nursing and Allied Health) som en viktig tillgång för sjuksköterskor där omvårdnadsforskning står i fokus. PubMed är en annan databas som har ett övergripande utbud av hälso- och omvårdnadsartiklar som skulle kunna ligga till grund för studien.

Avgränsa forskningsområdet

Många artiklar följer en strukturerad metodutformning kallad IMRAD för att organisera materialet där indelning sker i fyra huvudblock; introduktion, metod, resultat och diskussion (Polit & Beck 2014). Samtliga artiklar till studien innefattar ett syfte att undersöka kroniskt sjuka patienter och sjuksköterskans strategier för att bibehålla god livskvalitet för patienten. För att kunna avgränsa och specificera forskningsområdet används PICO-modellen som ger ett

systematiskt tillvägagångssätt för att kartlägga relevant material (SBU 2017). Modellen används som stöd för att identifiera en adekvat sökstrategi.

Tabell 1. PICO-modellen

Population Intervention Control/Comparison Outcome/Resultat

Kroniskt sjuka Sjuksköterskans strategier Standard vård Förbättrad livskvalitet

12

Inklusions- och exklusionskriterier

I den systematiska sökningen var inklusionskritierier studier med personer över 18 år som har en eller flera av följande kroniska sjukdomar: hjärtsjukdom,

njursjukdom och lungsjukdom. Artiklarna ska vara publicerade i vetenskapliga tidskrifter, inneha en kvantitativ ansats samt är primära empiriska studier. Ingen tidsbegränsning görs i sökningen relaterad till att det är patientens egna resurser och strategier som är av intresse vilket anses vara oberoende av tidsaspekten.

Utveckling av en sökstrategi

Ett av litteraturstudiens nästa steg är att sammansätta en sökstrategi för att hitta relevanta studier (Polit & Beck 2014). Identifiering görs av de nyckelbegrepp som fångar studiens syfte och för att underlätta sökning i databaser används ämnesord för att ge en strategisk överblick över synonymer till begreppet (a.a.). I databasen PubMed används Karolinska Institutets svenska MeSH-verktyg för att översätta svenska ämnesord till engelska (2017). I databasen Cinahl används ett likvärdigt sökverktyg vid namn Cinahl Headings, förkortad MH. En pilotsökning gjordes för att undersöka intresseområdet och kvantiteten av artiklar som fanns i de två databaserna, då med sökord som sjuksköterska, kroniskt sjuka och strategier. För att ytterligare öka sensitiviteten i sökstrategin användes en asterix (*) vilket resulterar i att flera olika ändelser efter ordet med asterixen är möjliga (Willman m.fl. 2016).

Utgångspunkt togs i Malmö Universitetsbiblioteks tillgång till databaser där artikelsökningar gjordes i Cinahl och PubMed. För att kunna specificera sökningen till studiens syfte valdes det att lägga fokus på kroniskt sjuka och använda det som ämnesord. I båda databasers sökverktyg applicerades ”Chronic disease” för att få fram en MeSH- respektive en MH-term. Vidare kombinerades ämnesordet med fritextord i form av synonymer som sedan ställdes upp i

blocksökningar där varje sökblock representerade en del i syftet. Enligt Polit och Beck (2014) kan booleska termer användas för att förminska eller förstora resultatet i en sökning. För att avgränsa sökresultatet appliceras AND mellan blocken och termen OR inom blocken. Fortsättningsvis menar Willman m.fl. (2016) att användning av booleska termer specificerar och höjer sensitiviteten i en sökning vilket resulterar i ett relevant urval av artiklar. Se Bilaga 1.

Urvalsprocessen

Den slutgiltiga sökningen gav ett jämnt resultat på både PubMed och Cinahl vilket tyder på att sökstrategin som användes var effektiv. PubMed gav ett resultat på 623 artiklar varpå 268 av dessa valdes ut för fortsatt granskning, där abstrakt lästes och tillgång till fulltext undersöktes. Enligt statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2017) görs en relevansbedömning genom att utvärdera artiklarnas titlar och abstrakt för att sedan gå vidare till fulltext. De artiklar som används i studien bör fortsättningsvis utvärderas i en kvalitetsgranskningsmall. Många artiklar exkluderades till följd av att de handlade om kroniska sjukdomar utanför intresseområde och att de hade ett fokus på familjens roll kring patienten. Cinahl gav ett resultat på 621 artiklar varpå på 283 valdes ut för fortsatt

granskning. Även på Cinahl kunde många artiklar exkluderas relaterad till sjukdomsbild och familjeorienterade sammanhang. Totalt valdes tio artiklar ut, fem från PubMed och fem från Cinahl, som kvalitetsgranskades oberoende av de två författarna. I enlighet med Ejlertsson (2012) ska urvalsprocessen för

13

kvantitativa studier avspegla ett representativt och homogent resultat, för att kunna generalisera det för hela populationen för kroniskt sjuka patienter.

Kvalitetsgranskning

Polit och Beck (2014) menar att kritisk granskning är en objektiv bedömning av studiens styrkor och begränsningar. En viktig punkt är att värdera studiens evidens, trovärdighet, kliniska relevans och eventuella förbättringar som bör göras. Författarna valde att använda Polit och Becks (2014) förslag till vägledning för kvantitativa studiers kvalitetsgranskning. Granskningsmallen utgörs

övergripande av punkterna; designstruktur, urvalsmetod, insamling av data, tillvägagångssätt, dataanalys, resultat och en summering. Stort fokus för kvantitativa studier är populationen, risk för bias och möjlighet till

generaliserbarhet. Granskningen gjordes till en början individuellt av författarna varpå resultatet diskuterades och sammanställdes. En slutgiltig bedömning av varje artikel gjordes och presenterades som låg, medel eller hög kvalitetsmässigt. Se bilaga 2.

Dataanalys

För att kunna besvara om litteraturstudiens syfte uppnås i resultatet som

framkommit krävs en dataanalys. Relationer mellan olika variabler kan beskrivas som en korrelationsmetod där det finns ett intresse i att hitta skillnader och likheter i resultaten (Polit & Beck 2014). Fortsättningsvis följdes Fribergs (2017) femstegsmodell för att organisera analysprocessen. Modellen redovisas nedan:

1. Varje resultat från artiklarna bearbetas återigen för att ge en fördjupad förståelse för dess kontext och sammanhang.

2. Hitta de bärande begrepp som återkommer och belyses i texten. 3. Skaffa en helhetsbild av materialet som inhämtats från artiklarna. 4. Identifiera likheter och skillnader för att kunna skapa kategorier.

5. Dataanalys presenteras systematiskt genom de tema och kategorier som framkommit.

Analysen resulterade i att de tio artiklar som valts bearbetades och

sammanfattades för vidare konsultation mellan författarna. För att skapa en gemensam helhetsbild diskuterades resultaten varpå olika meningsbärande

nyckelord framkom och skrevs ner. Identifiering av likheter och skillnader gjordes för att stärka struktureringen för huvudkategorier och underkategorier i

resultatdelen. Slutligen framkom fyra huvudteman; sjukdomsinsikt, coping, egenvård samt livskvalitet. Fyra underrubriker identifierades; self-efficacy, patientens förmågor, personcentrerad vård och psykiska aspekter.

Etiska övervägande

En viktig aspekt i utförandet av all forskning är att beakta etiska dilemman. Det beskrivs enligt Polit och Beck (2014) som forskningens tro på att vara givande och potentiellt kunna rädda liv. Vetenskapsrådet (2017) förtydligar att forskning har en betydande faktor för samhällets utveckling och förbättring; det finns ett etiskt motiv att bedriva forskning vilket benämns forskningskravet. För att ta hänsyn till potentiella etiska dilemman finns individsskyddskravet som en utgångspunkt vid forskningsetiska övervägande. Enligt Polit och Beck (2014) är kvantitativa studier ofta linjära och förbestämda redan innan studien påbörjas. Detta gör att riskerna för etiska dilemman kan undersökas tidigt och ställas emot

14

fördelarna med studien. En viktig etisk riktlinje är att minimera nackdelar med studien för att undvika skador på de medverkande. En annan metod för att skydda deltagarna är att informationen som deltagarna delar med sig av inte kommer att användas mot dem och att det råder tystnadsplikt (a.a.). Vidare lägger Polit och Beck (2014) stor tyngd vid individens självbestämmande om medverkan i studien och att de kan avsluta sitt deltagande när de vill utan konsekvenser. För att kunna använda sig av sin autonomi måste deltagarna ha full insikt i vad studien faktiskt ska undersöka och vad de ska medverka i så att de kan ge sitt fulla samtycke. I de fall det inte är möjligt att ge full insyn, då det kan påverka studiens resultat, ska forskarna ändå ge så pass mycket information att deltagarna kan få en ärlig chans att ta ett aktivt beslut. Här är det viktigt att beakta att deltagarna medverkar under fri vilja och ska ha mental förmåga att ta ett eget adekvat beslut om sin

medverkan. Det sista steget är att förklara att informationen som insamlas endast ska användas i forskningssyfte och att det behandlas konfidentiellt (a.a.). Samtliga av de tio artiklarna som medtagits är forskningsetiskt granskade.

RESULTAT

I resultatet används tio kvantitativa artiklar från olika länder; Sverige (2), Norge (1), Island (1), Sydkorea (2), USA (2) och Kina (2). Utifrån att studien bygger på ett relativt outforskat ämne var utbudet av artiklar begränsat och av denna

anledning har artiklar från flera olika länder valts ut. Kvaliteten sträcker sig från låg till hög vilket ligger till följd av ett lågt antal producerade artiklar inom

intresseområdet. Artiklarna beskriver de tre utvalda kroniska sjukdomstillstånden; lungsjukdom, hjärtsjukdom och njursjukdom samt hur sjuksköterskan ska bemöta kroniskt sjuka och underlätta det vardagliga livet. Flertalet av artiklarna beskriver hur patientgruppen individuellt skattar sin livssituation samt livskvalitet och där en ökad förståelse kommer att underlätta sjuksköterskans mottagande av dessa patienter. En del av artiklarna har undersökt sjuksköterskors bidragande roll genom interventioner där patienter jämförs innan samt efter interventionen. I resultatet bedöms det lämpligast att sammanställa studien som intervention samt icke intervention. Resultatet har valts att delas in i fyra huvudteman;

sjukdomsinsikt, coping, egenvård och livskvalitet.

Tabell 2. Huvudteman i resultatet.

Coping Egenvård Sjukdomsinsikt Livskvalitet

Nahlén Bose m.fl. (2016) X X X Lee m.fl. (2014) X Fowler & Baas

(2006) X X Nygårdh m.fl. (2012) X X Sigurdardottir m.fl. (2017) X X Jiang & He (2012) X X X

Chow & Wong (2010)

15 Chu

m.fl. (2014)

X X

Britz & Dunn (2009) X X X Bonsaksen m.fl. (2013) X X X Sjukdomsinsikt

Fowler och Baas (2006) samt Bonsaksen m.fl. (2013) utförde studier där korrelationen mellan sjukdomsinsikt och livskvalitet skulle undersökas. Den förstnämnda artikeln riktade in sig på patienter med njursjukdom medan den sistnämnda artikeln involverade lungsjuka patienter. I bägge studierna fick patienterna fylla i självskattningsformulär och resultatet visade en stark

signifikant korrelation mellan hög livskvalitet och att ha en bredare uppfattning om i sitt sjukdomstillstånd (a.a.). Att uppnå sjukdomsinsikt innebär förståelse för vilka konsekvenser situationen har på livet och att det kommer underlätta

vardagen om det finns rimliga förväntningar (Fowler & Baas 2006).

Sigurdardottir m.fl. (2017) undersökte om sjukdomsinsikt, livskvalitet samt egenvård har någon korrelation och om det kan underlätta livet för hjärtsjuka patienter. Deltagarna fick fylla i ett självskattningsformulär i samband med utskrivning samt fem månader därefter. Resultatet som uppkom fann en

signifikant skillnad gällande förbättrat konsekvenstänkande och sjukdomsinsikt fem månader efter utskrivning jämfört med resultatet vid utskrivning från sjukhusvistelsen. Vidare har det satts i korrelation med Fowler och Baas (2006) resultat gällande sambandet som påvisats mellan konsekvenstänkande och

sjukdomsinsikt. Detta ovan funna resultat har vidare satts i relation till tesen att en ökad sjukdomsinsikt kommer öka patientens motivation till egenvård och att detta i sin tur ökar livskvaliteten (Sigurdardottir m.fl. 2017). Vidare kom studien fram till att välutbildade patienter har högre sjukdomsinsikt samt större förståelse för konsekvenserna än outbildade och därmed även högre livskvalitet (a.a.). Egenvård

Britz och Dunns (2010) artikel utforskar om det finns egenvård som höjer livskvaliteten hos hjärtsjuka patienter genom att fylla i enkäter där resultatet beskriver hur väl patienter handskas med sin sjukdom genom egenvård av symtom. Patienterna som upplevde sin hälsa som hög upplevde mer

självförtroende i sin egenvård än de som skattade sin hälsa som låg (a.a.). Det finns en skillnad bland könen då kvinnor upplevde en större kontroll och djupare förståelse för hur symtomen ska bearbetas (Britz & Dunn 2010; Bonsaksen m.fl. 2013). Detta samspelar med den signifikans Sigurdardottir m.fl. (2017) upptäckte där patienter under 67 år upplevde sig ha bättre kontroll över sin sjukdom och behandling än de som är över 67 år. Nahlén Bose m.fl. (2016) undersöker effekten av CET (Coping Effectiveness Training) hos en interventionsgrupp där en

sjuksköterska höll i grupputbildning för att utveckla strategier för att handskas med stress och finna coping-strategier. Interventionsgruppen mottog sju vecko-telefonsamtal på 90 minuter vardera från en sjuksköterska och kontrollgruppen erhöll endast standardvård (a.a.). Nygårdh m.fl.s (2012) studie utbildade sjukvårdpersonal i ett sex-stegsprogram under två år som innehöll fokus på kronisk njursjukdom med bakgrund i patientens upplevelser. Empowerment ville höjas genom att öka kvaliteten på vården och personalens kunskap vilket ledde till en förbättrad miljö och bättre personcentrerad vård. Interventionsgruppen

16

standardvård (a.a.). I dessa två artiklar fann man signifikans i båda

interventionsgrupperna efter sjuksköterskans intervention (grupputbildning och telefonrådgivning) relaterat till en ökad känsla av personlig kontroll, samt kontroll över sin egen vård i jämförelse med kontrollgruppen (Nahlén Bose m.fl. 2016; Nygårdh m.fl. 2012). I den senare nämnda artikeln fanns det även en signifikant skillnad där interventionsgruppen fick mer personcentrerad vård vilket höjde empowerment och viljan till att utföra egenvård (Nygårdh m.fl. 2012). Coping

I studien av Nahlén Bose m.fl. (2016) framkommer ett intressant resultat där interventionsgruppen som fick CET-utbildning upplevde en ökad känsla av kontroll och minskade användningen av emotionsfokuserad coping vilket innebär acceptans, humor och ett positivt synsätt. Denna typ av coping är en strategi som tillämpas när det finns en låg känsla av kontroll över situationen och därmed använde kontrollgruppen denna coping-strategin mer frekvent än

interventionsgruppen. Det framkom även att den emotionella coping-strategin “att undvika”, det vill säga fly från situationen, minskade signifikant i både

interventions- och kontrollgruppen. Fortsättningsvis beskrivs tiden som en viktig aspekt gällande coping-strategier där interventionsgruppen påvisade en snabbare förändring än kontrollgruppen (a.a.). I studien av Nygårdh m.fl. (2012) där sjukvårdspersonalen blev utbildade i empowerment påvisades motsatsen, genom att det i interventionsgruppen var vanligare än i kontrollgruppen med

undvikande/flykt coping metoder (önsketänkande samt att undvika problemet) vilket är emotionsfokuserade coping-strategier. Vidare fanns det en signifikant skillnad där interventionsgruppen upplevde sig ha mer support och stöttning från sjukvårdspersonal än kontrollgruppen vilket ger intrycket av en mer

personcentrerad vård (a.a.).

I en annan studie av Jiang och He (2012) lär de ut hanteringsstrategier för

osäkerhet och livskvalitet hos lungsjuka patienter. Deltagarna i interventionen fick information, coping-strategier, telefonsamtal och en manual med egenvård.

Interventionsgruppen mottog fyra vecko-telefonsamtal där en ny coping-strategi inövades varje gång. De fyra strategierna som erbjöds var att distrahera tankarna, att tala lugnande till sig själv, avslappningsmetoder och att visualisera trevliga bilder. I studien benämns det att hela 92 % av interventionsgruppen upplevde att manualen de erhöll, med exempelvis strategier, var hjälpsam. Efter interventionen fanns det statistisk signifikans att patienterna upplevde mindre osäkerhet gällande framtiden specifikt kopplat till sjukdom och fortsättningsvis ett mer och bättre användande av coping-strategier i interventionsgruppen. Att använda sig av olika avslappningsmetoder var den mest använda coping-strategin som hela 94 % av patienterna tog till. Däremot var att “tala lugnande till sig själv” den enda strategin som ingen av patienterna använde då de inte upplevde att de erhöll någon effekt (a.a.).

Self-efficacy

Lee m.fl. (2014) mäter effekterna av en sjuksköterskeledd intervention där coping, self-efficacy samt depressiva symtom bearbetas hos lungsjuka patienter.

Interventionen skulle vara kostnadseffektiv och allt skedde därför över telefon till patienterna där målet var att stödja patienten i egenvårdshantering. Lee m.fl. (2014) upplevde svårigheter då kontrollgruppen redan från start hade signifikant högre användande av coping-strategier. Därmed blev det ingen förändring mellan grupperna i resultatet men inom interventionsgruppen skedde en signifikant

17

ökning av self-efficacy efter intervention. Detta ansågs värt att belysa med tanke på de skillnader som fanns mellan grupperna från början. Bonsaksen m.fl. (2013) studerade korrelationen mellan sjukdomsinsikt, livskvalitet och self-efficacy genom självskattningsformulär och påträffade en koppling där låg self-efficacy kan påverka negativt vilka coping-strategier som används. Därmed kan

självkontrollen sänkas vilket i sin tur kan sänka livskvalitet hos patienten. Vidare fanns det en korrelation mellan self-efficacy och hög livskvalitet. Det finns ingen evidens för att låg self-efficacy påverkar livskvaliteten negativt vilket innebär att begreppet endast bidrar till en positiv effekt på livet (a.a.)

Livskvalitet

Studien av Chu m.fl. (2014) ville påvisa faktorer som påverkar livskvaliteten hos hjärtsjuka patienter och undersökte detta med hjälp av självskattningsformulär. Ålder och kön tenderar att kunna påverka hur patienterna upplever sin livskvalitet. I studierna av Sigurdardottir m.fl. (2017) och Chu m.fl. (2014) tyder manligt kön på att den generella hälsan, livskraften och livskvaliteten skattas högre än hur kvinnor upplever sig ha det. Sigurdardottir m.fl. (2017) fann vidare att patienter under 67 år upplevde sig ha högre fysisk livskvalitet, medan patienter över 67 år upplevde sig ha en större psykisk livskvalitet. Detta samspelar med Chu m.fl.s (2014) samt Britz och Dunns (2010) fynd om att livskvaliteten stiger med åldern. Det kan förklaras i enlighet med att stigande ålder ökar insikten och förståelsen för sjukdomen, samt en högre acceptans av livssituationen och bättre utvecklade strategier i hur livet ska tacklas på bästa sätt (Britz & Dunn 2010). Däremot minskar livskvaliteten om patienterna samtidigt är komorbid sjuk relaterat till ett ökat behov av anpassning (Chu m.fl. 2014).

Chow och Wong (2010) undersöker i sin studie hur en sjuksköterskeledd

intervention kan öka livskvaliteten hos njursjuka patienter som genomgår dialys. Interventionen innebar utbildning, telefonrådgivning en gång i veckan under sex veckor samt tillgång till personal via telefon dygnet runt. Under

vecko-telefonsamtalen diskuterades problem som uppkommit och hur patienten kan använda sig av egenvård för att enklast lösa problemen. Kontrollgruppen erhöll standardvård. Sedan mättes livskvaliteten under tre olika tillfällen; vid utskrivning samt sex och tolv veckor efter utskrivning för att ha möjlighet att jämföra

interventions- och kontrollgruppen. Fortsättningsvis beskriver Chow och Wong (2010) samt Jiang och He (2012) att tiden är en stor komponent för livskvalitet där patienter upplever högre livskvalitet längre fram i tiden efter diagnos. Därför kan det antagas att det finns en korrelation mellan ökad livskvalitet och stigande ålder.

Patientens förmågor

Att som patient ha tro på sin egen förmåga att utföra egenvård stärkte i flertalet fall livskvaliteten (Jiang & He 2012; Chow & Wong 2010; Chu m.fl. 2014; Britz & Dunn 2010). Enligt Britz och Dunn (2010) ökade framförallt det känslomässiga välbefinnandet när patienten själv kunde behärska symtomen som uppkommer i samband med kronisk sjukdom. I två av studierna fick patienterna support av en sjuksköterska via telefonrådgivning som kunde ge information, råd och hjälp. Telefonrådgivningen kunde även leda till att patienterna i fråga kunde utföra egenvård vilket i resultatet mynnade ut i att deras livskvalitet ökade då tron på sin egen förmåga ökade (Jiang & He 2012; Chow & Wong 2010). De patienter med arbete som tjänade pengar upplevde en ökad livskvalitet (Sigurdardottir m.fl. 2017; Bonsaksen m.fl. 2013; Chu m.fl 2014). Den senare artikeln belyser ekonomi som en stor bidragande faktor för välmående, framförallt vid kronisk

18

sjukdom då det kan bli ekonomiskt påfrestande och kan skapa nedstämdhet och känslomässig oro i de fall patienterna har svårt att arbeta. Detta minskade därför livskvaliteten hos icke-arbetande patienter (Chu m.fl. 2014).

Psykiska aspekter

Angående den psykiska effekten av livskvaliteten finns det en del olika saker som kan påverka. Ju mer emotionellt påverkad patienten är av sin sjukdom, desto lägre livskvalitet i relation med om sjukdomen har stora konsekvenser på livet så sjunker livskvaliteten (Fowler & Baas 2006). I studien av Nahlén Bose m.fl. (2016) påvisades ett måttligt högre medelvärde gällande livskvalitet i samband med positiv inställning till situationen samt ett måttligt lägre medelvärde i samband med negativitet, ångest och depression. Detta tyder svagt på att psykisk nedstämdhet påverkar livskvaliteten negativt (Bonsaksen m.fl. 2014). Lee m.fl. (2014) samt Jiang och He (2012) fann evidens för att interventionsgrupperna, via sjuksköterskeledd telefonrådgivning, upplevde mindre depressiva symtom efter interventionen samt en minskning av nedstämdhet över tid. Chow och Wong (2010) fortsätter belysa tidsaspektens positiva inverkan då interventionsgruppen ökade fortare i psykiskt välbefinnande, medan det fanns en långsam ökning i kontrollgruppen över tid. Vidare har enligt Sigurdardottir m.fl. (2017)

konsekvenser av sjukdomen, personlig kontroll och tid visade sig vara signifikant kopplade till livskvalitet i samband med högre psykiskt välbefinnande. Att ha ett stort socialt stöd hade även en signifikant korrelation med livskvalitet (Bonsaksen m.fl. 2013).

Personcentrerad vård

I Chow och Wong (2010) samt Jiang och He (2012) upptäcktes stark signifikans i resultatet där interventionsgrupperna rapporterade en högre livskvalitet än

kontrollgrupperna efter telefonrådgivning. Därför kan det sannolikt sägas att sjuksköterskans strategier för att underlätta för dessa kroniskt sjuka patienter har hjälpt. Det finns en stark koppling mellan sjukdomsinsikt och livskvalitet där en ökning av det första ger en ökning av det andra och tvärtom (Fowler & Baas 2006; Bonsaksen m.fl. 2013; Sigurdardottir m.fl 2017). Enligt Fowler och Baas (2006) är det viktigt att fortsätta utveckla det holistiska tankesättet inom vården där den unika individen är i fokus och vården anpassas utefter personen då detta ökar välbefinnandet. Att fokusera på den enskilde personen bakom varje patient istället för fokus på det patogena kommer i slutändan att hjälpa till att stärka patientens empowerment (Nygårdh m.fl. 2012). Vidare kommer detta holistiska synsätt enligt Chow och Wong (2010) att hjälpa samt öka tryggheten hos patienten för att enklare möta behoven hos den enskilda patienten och utöva en bättre vård. Sigurdardottir m.fl. (2017) anser att sjuksköterskan har en stor roll i att arbeta utefter personcentrerad vård. Vidare kan sjuksköterskan genom information och strategier utveckla patientens sjukdomsinsikt vilket i sin tur kommer att höja patientens livskvalitet. Därför menar de på att sjuksköterskan har en otroligt viktig roll i att hjälpa kroniskt sjuka patienter (a.a.).

METODDISKUSSION

En kvantitativ ansats valdes då syftet är att hitta generella strategier och målet att kunna implementera dessa för sjuksköterskan. Ämnet är relativt outforskat vilket leder fram till en diskussion om det inte hade behövts mer kvalitativ forskning

19

som belyser patienternas behov innan det är möjligt att försöka generalisera med kvantitativ forskning. Vidare kan det diskuteras om det hade varit fördelaktigt för denna litteraturstudie att möjligtvis innehålla både kvantitativ och kvalitativ forskning då ämnet hade kunnat belysas ur ett bredare perspektiv. Trots dessa eventuella tillkortakommanden har denna studien ändå lyckats finna relevant och givande information.

Begrepp

I denna studie har önskeuppfyllelseteorin valts som grund för definitionen av livskvalitet. I artiklarna som behandlats är det sällan som det förklaras vilken teori som används. Det kan finnas risk för ett skevt resultat, men det har funnits i åtanke och ingen av artiklarna har vid anblick använt sig av ett ovanligt begrepp. Därför har det valts att använda samtliga tio artiklar och jämföra dessa trots en underliggande risk för bias, men då det funnits en diskussion kring risken har det lett till en ökad försiktighet.

Hitta relevanta källor

För att finna relevanta källor användes Cinahl och PubMed men det hade kunnat vara av stort intresse att söka i flera databaser för att få en mer övergripande bild över befintlig forskning kring ämnet. Då det är vanligt med psykiska symtom som kronisk sjuk hade exempelvis PsychMed kunna vara av stor betydelse.

Inklusions- och exklusionskriterier

Att specifikt hjärtsjukdom, njursjukdom och lungsjukdom valdes är relaterat till att det är tre utbredda samt vanliga sjukdomstillstånd inom kronisk sjukdom där resultatet bör kunna generaliseras. Att tidsbegränsning valdes bort var som beskrivet tidigare relaterat till att subjektiva uppfattningar inte påverkas av

tidsaspekten i samma utsträckning. En annan aspekt är att äldre interventioner kan vara irrelevanta relaterat till forskningens framskridande och därmed vara icke applicerbara i dagsläget. Trots detta användes endast artiklar efter millennieskiftet då ämnet är relativt nytt och outforskat så var det exklusionskriteriet ej av intresse.

Urvalsprocessen

Det uppkom en del artiklar som handlade om barn och familjer vilket kunde filtreras bort men det hade kanske varit att föredra att utföra en sökning där exklusionen kring patienter under 18 år framkom bättre så denna gallring hade kunnat undgås. Ett stort problem som uppkom var att en stor del artiklarna ej var tillgängliga i fulltext vilket kan ha påverkat resultatet då dessa artiklar gallrades bort. Hade ett större tidsspann funnits, hade möjligheten att beställa dessa artiklar via Malmö Universitets bibliotek varit relevant och möjligen påverkat utfallet. I efterhand har en diskussion kring borttagandet av nyckelordet salutogenes möjligen varit att föredra. Då detta kunde leda till en snäv avgränsning och intresset var mer att fånga kroniskt sjuka snarare än att endast vara inom ramarna för en teori.

Kvalitetsgranskning

Samtliga artiklar kvalitetsgranskades individuellt av författarparet vilket minskade risken för att påverka granskningens utfall. Spannet på artiklarna skiljer sig mellan låg till hög kvalitet och det hade varit att föredra att samtliga var medel och höga. Kvaliteten ansågs vidare vara acceptabelt då det är ett relativt outforskat ämne.

20

Den artikeln som höll låg kvalitet granskades ytterligare när resultatet producerades.

Dataanalys

Att använda sig av Fribergs (2017) femstegsmodell valdes relaterad till sammanställningen av intervention och icke-intervention i resultatet. Trots litteraturstudiens kvantitativa ansats valdes analysmetoden då inget tydligt statistiskt resultat kunde uthämtas. Detta kan anses som en svaghet för utfallet i analysen, trots detta valdes denna modell för att kunna sammanställa ett

gemensamt resultat. Då det trots olika sjukdomstillstånd fanns ett flertal

gemensamma nämnare diskuterades de tre olika huvudteman fram effektivt och dessa stöttade syftet. Då vissa artiklar berörde fler ämnen än de som var relevanta för denna studien så togs det ett aktivt val att lämna dessa utanför resultatet. Exempel på delar som valdes bort är specifikt symtominriktade på den enskilde sjukdomen och inte på upplevelsen av att leva med en kronisk sjukdom. Detta var ej jämförbart mellan de olika artiklarna samt är inte inom ramen av vad denna studien vill behandla och valdes därför bort. Flertalet av artiklarna var ospecifika relaterat till vilka konkreta strategier sjuksköterskan kunde utföra. Därför var det en svårighet att finna konkreta förslag att presentera i resultatet i denna

litteraturstudien.

Reliabilitet och validitet

Reliabilitet beskriver tillförlitligheten på mätinstrumentet som används, att instrumentet mäter likadant vid olika tillfällen och kan mätas med till exempel Cronbach’s Alpha (Polit & Beck 2014). Detta instrument har använts i åtta av tio artiklar. Nahlén Bose m.fl. (2016) nämner ingenting om reliabilitet i artikeln och Chow och Wong (2010) har en diskussion där det framkommer att instrumenten är reliabla men använder ej Cronbach’s Alpha. Validitet är ett begrepp som beskriver hur väl det som vill mäta faktiskt mäts (Polit & Beck 2014). Här är det åtta av tio artiklar som nämner och diskuterar kring validiteten på forskningen, Lee m.fl. (2014) samt Britz och Dunn (2010) nämner ingenting kring validitet. Att några av artiklarna har valt att inte diskutera frågan om reliabilitet och validitet kan bero på att de mätinstrument som de har valt att använda redan är väl etablerade samt efterforskade men instrumenten har vidare inte undersökts.

Generaliserbarhet

I samtliga studier var majoriteten män vilket eventuellt kan påverka resultaten samt minskar möjligheterna att kunna generalisera till en hel population. I samtliga artiklar, förutom tre stycken, finns en hög andel fler män och då det funnits skillnader i livskvalitet, sjukdomsinsikt samt coping mellan könen skulle detta kunna snedvrida utfallet av forskningen. Det kan diskuteras i vilken

utsträckning detta resultat är representativt för kroniskt sjuka då endast tre

kroniska sjukdomar har behandlats vilket endast är en bråkdel, samtidigt finns det mycket komorbiditet inom den kroniskt sjuka gruppen som ej har undersökts här. Vidare kan det diskuteras kring motsatsen då det inte uppnår specificitet då litteraturstudien endast bearbetar tre sjukdomar vilket leder till att det inte blir en djupdykning i ämnet. Detta resultat har dock funnit ett flertal gemensamma nämnare trots få/olika sjukdomar som anses kunna appliceras på en större grupp. I samtliga artiklar har det funnits sjukdomsspecifika aspekter som valts att inte tas upp då syftet är att kunna generalisera. Då det har funnits gemensamma nämnare så kan det i viss grad antagas att det går att generalisera denna studiens resultat.

21

Med fyra artiklar från Norden, fyra från Asien och två från Nordamerika kan dessa resultat önskvärt kunna generaliseras i viss grad till I-länder. Det kan även antagas att det representerar den nordiska sjukvården i viss utsträckning. Slutligen kan det diskuteras över om resultatet kan var representativt då inte alla artiklar använder sig av ett randomiserat urval vilket kan leda till risken att vissa viktiga aspekter faller bort.

RESULTATDISKUSSION

I resultatet ovan har det framkommit en stark korrelation mellan kroniskt sjuka patienters effektivitet och förmåga att använda sig av hanteringsstrategier för att uppnå en förbättrad livskvalitet. Det återfinns intressanta kopplingar i hur sjuksköterskan i sitt arbete kan stödja och skapa resurser för denna patientgrupp utifrån det holistiska och salutogena perspektivet. Diskussionens upplägg beskriver patientens egna tillgångar, coping-strategier och dess förmåga till implementerbarhet och effektivitet, kön, ålder och personcentrerad vård. Patientens tillgångar

Som Kristofferzon m.fl. (2011) beskriver är det en livsförändrande situation att bli kroniskt sjuk där sjukdom kommer finnas närvarande under större delar av

patientens liv. En viktig aspekt av detta är fortsättningsvis hur personen hanterar upplevelsen, vilket är essentiellt för anpassning och livskvalitet under det

långvariga sjukdomsförloppet (a.a.). Utifrån resultatet beskrivs sjukdomsinsikt generellt som en form av första steg i hanteringsprocessen av patientens sjukdom. Ur patientens synvinkel menar Kristofferzon m.fl. (2011) att denna insikt ger förståelse, möjligheter och resurser till utveckling samt ger utrymme för

acceptans, vilket är en nödvändig faktor för att inte endast ta till passiva strategier, som styrs av känslorna. Ett naturligt reaktionsmönster till förändring är flykten och undvikandet, som Nahlén Bose m.fl. (2016) tar upp, som en kognitiv strategi när personlig kontroll upplevs vara förlorad. Utifrån resultatet påvisas det att sjukdomsinsikt skapar större kontroll, både i tanke- och handlingssätt för patienten samt formar en väg för ett aktivt deltagande i patientens egen vård (Fowler & Baas 2006; Sigurdardottir m.fl. 2017). Genom att för patienten inse de egna tillgångarna och acceptera sina förluster kan det anses ligga en grund för att kunna optimera hanteringsstrategier främre än endast tillta passiva strategier som att undvika och fly.

Vidare i resultatet återfinns termen self-efficacy, vilket kan anses gå hand i hand med sjukdomsinsikten och dessa termer skapar tillsammans den optimala

förutsättningen av resurser för att kunna implementera hanteringsstrategier. Chia-Chien och Shiow-Ching (2015) menar att self-efficacy handlar om patientens egen tro och styrka till att överkomma hinder under sjukdomsförloppet. I resultatet påvisades signifikanta skillnader genom interventioner av sjuksköterskor, i form av utbildning och rådgivning, att ge en ökad tro på sig själv – en ökad self-efficacy. Genom att synliggöra och förstärka patientens self-efficacy kunde det visas kopplingar till vilka coping-strategier som valdes i olika situationer (Lee m.fl. 2014; Bonsaksen m.fl. 2013). Ett exempel som Nahlén Bose m.fl. (2016) påvisade i sin studie gällande kontrollgruppen som tog till emotionsfokuserad coping i högre uträckning än interventionsgruppen. Vidare kan en större förståelse skapas för processen som sker vid stress och låg kontroll som en patient ställs

22

inför vid långsiktig sjukdom, och hur olika agerande kan utspela sig beroende på utgångspunkten.

Coping-strategier, implementerbarhet och effektivitet

Nästkommande steg för att höja livskvaliteten hos kroniskt sjuka patienter innefattar olika interventioner som kan göras för att, som sjuksköterska,

identifiera och förstärka de resurser patienten redan har. En intressant koppling till föregående konklusion kring det första steget med att inneha sjukdomsinsikt och god self-efficacy är att Nygårdh m.fl. (2012) fick ett motsägande resultat.

Interventionsgruppen av njursjuka tenderade, trots undergående stöd av sjukvårdspersonal, till att använda den passiva coping-strategin att vilja fly, önsketänka och att undvika problemet. Utöver detta resultat fanns det en

upplevelse av ett högre stöd från sjukvårdspersonal än i kontrollgruppen. Genom dessa fynd som gjordes i förhållande till tidigare studier som påvisat motsatsen kan det tolkas att variationer kan bero på kunskapsluckor hos sjuksköterskan, djupet av förståelsen för det salutogena och holistiska samt komplexiteten i problemet. Ahlström och Hansson (2000) beskriver dock att känslor ska ses som meningsfulla och inte nödvändigtvis ett hinder utan ett stöd för att kunna hantera problem. I resultatet avJiang och He (2012) framkom att 92% av patienterna använde manualen vilket kan ställas i kontrast till Nygårdh m.fl. (2012) låga resultat, vilket visade hur utlärda hanteringsstrategier tycktes hjälpa kroniskt sjuka patienter. Kontraster menar Ahlström och Hansson (2000) handlar om att olika sjukdomar, även samma sjukdom i olika faser, kan tendera till olika upplevelser och situationer gällande stress och coping. En viktig aspekt är förståelsen för hur den specifika patienten använder sig av coping i sin upplevelse av kronisk sjukdom.

Coping är en utvecklingsprocess som involverar hantering av förluster och lidande, samt relateras till vad som anses vara livskvalitet för den enskilde individen (Ahlström & Hansson 2000). I resultatet av Jiang och He (2012) tenderade interventionsgruppen till ett mer frekvent användande av coping-strategier, då främst avslappningsmetoder, än kontrollgruppen. Deltagarna hade under studien nära kontakt till en sjuksköterska som kunde stödja upp i det utdelade materialet, i form av en hanteringsmanual, och vara en trygg punkt vid osäkerhet (a.a.). Tillgång till support av en sjuksköterska kan optimera och beakta patientens egna resurser när patienten självständigt har svårt att se eller hitta lösningar. Det handlar inte i sig om att hjälpa patienten utan om att stödja så att personen vidare ska kunna uppnå en högre kapacitet för god livskvalitet. Därmed beskrivs omvårdnad som en konstform främre än endast baserad på forskning. Att kunna beakta patientens egna förmåga till bättre coping handlar om att förstå patientens upplevelse, tolka den och förstärka aktuella resurser, inge hopp och främja meningen med livet för individen (Ahlström & Hansson 2000). Ur

litteraturen finns det indikationer på att coping, patientens resurser och livskvalitet är sammankopplade, samt att de resurser som finns anses vara viktiga verktyg för ett adekvat vardagsliv hos de med kronisk sjukdom. Det visade även hur kroniskt sjuka individer valde att hantera sin situation ansågs viktigare än vilken specifik sjukdom de egentligen hade, vilket bevisar att den specifika sjukdomsbilden inte är i fokus (Kristofferzon m.fl. 2011).

Kön

Det har uppkommit skillnader bland könen i resultatet med statistisk signifikans men det gäller att ha i åtanke att majoriteten av deltagarna är män i samtliga artiklar vilket kan påverka slutresultatet till viss del. Sigurdardottir m.fl. (2014)

23

samt Chu m.fl. (2014) har fått ett resultat där män skattar sin generella hälsa och livskvalitet högre än kvinnor. Britz och Dunn (2010) samt Bonsaksen m.fl. (2013) upptäckte att kvinnor upplevde större kontroll och djupare förståelse i bearbetning av sina symtom. Orsaken till dessa skillnader är okänd men oberoende av varför så bör sjuksköterskan vara medveten om att det finns en skillnad i hur de olika könen upplever sin situation och hur väl de bearbetar den.

Ålder

Det fanns även vissa skillnader i hur patienter i olika åldrar hanterar sitt tillstånd och vilken syn de har på situationen. Sigurdardottir m.fl. (2017) noterade att patienter över 67 år ansåg sig ha större kontroll över sjukdom och behandling relaterat till en bättre sjukdomsinsikt än yngre patienter vilket hypotetiskt kan ha en korrelation med andra studier där det beskrivs tydligt att tid är en viktig aspekt för patienterna (Chow & Wong 2010; Jiang & He 2012; Lee m.fl. 2014). Samtliga artiklar nämnda ovan visar att livskvaliteten ökar samtidigt som tid passerar, vilket anses oberoende av om sjuksköterskan utför intervention eller ej. Däremot finns det evidens för att livskvaliteten kommer att öka snabbare då sjuksköterskan utför utlärning av coping-strategier (Chow & Wong 2010). Sigurdardottir m.fl. (2014) fann även stark grund för att patienter under 67 år upplevde en högre grad av fysisk livskvalitet medan patienter över 67 år upplevde sig ha bättre psykisk livskvalitet. Detta är troligen relaterat till att patienter över tid börjar acceptera sin nya livssituation samt utvecklas i hur individuella symtom och begränsningar lättast handskas med. Det beskrivs även enligt Chu m.fl. (2014) samt Britz och Dunn (2010) att livskvaliteten stiger med åldern. Att öka sin förståelse och sjukdomsinsikt tar självfallet tid vilket patienterna ska åstadkomma tillsammans med en sjuksköterska för att kunna stärka de egna hanteringsförmågorna vilket i sin tur ökar egenvårdsförmågan. Att yngre patienter anser sig ha högre fysiska förmågor kan bero på att sjukdomsförloppet inte har progredierat i lika stor utsträckning, samt att ju äldre patienten är desto mer degenererar kroppen vilket även kan bidra till en sämre uppfattning om den fysiska livskvaliteten.

Personcentrerad vård

Utifrån resultatet menade Sigurdardottir m.fl. (2017) att personcentrerad vård, det vill säga fokus på individen bakom patienten, är av stor vikt i sjuksköterskans arbete. Som tidigare diskuterats utifrån vikten av en god sjukdomsinsikt, self-efficacy och känsla av kontroll så skapar en individanpassad vård oilka möjligheter för att aktivt involvera patienten (a.a.). Nygårdh m.fl. (2012)

beskriver begreppet empowerment som samspelar med personcentrerad vård och fokus på att öka personlig kontroll och involverande. Även Nahlén Bose m.fl. (2016) tog upp att genom interventionen i form av utbildning samt rådgivning av en sjuksköterska så höjdes känslan av personlig kontroll. Ytterligare stöd till detta ses genom olika resultat som antydde att patienter med bättre självförtroende och ansträngning till att stärka egenvården i sig höjde livskvaliteten i flertalet fall (Britz & Dunn 2010; Chow & Wong 2010; Chu m.fl. 2014; Jiang & He 2012). Genom att se varje individ bakom patienten finns det möjligheter för

sjuksköterskan att få en bild av hur just den personen hanterar och upplever sin sjukdom, vilket är grundläggande för att kunna inge effektiva coping-strategier (Ambrosio m.fl. 2014).