Examensarbete i pediatrisk omvårdnad, Malmö Universitet
91-120 hp Hälsa och samhälle
Specialistsjuksköterskeprogrammet med 205 06 Malmö
SKOLSKÖTERSKORS
ERFARENHETER AV
ÖVERVIKTSPREVENTION
EN INTERVJUSTUDIE
ANNA BENGTSSON
FILIPPA WIKSTRÖM
SKOLSKÖTERSKORS
ERFARENHETER AV
ÖVERVIKTSPREVENTION
EN INTERVJUSTUDIE
ANNA BENGTSSON
FILIPPA WIKSTRÖM
Bengtsson, A & Wikström, F. Skolsköterskors erfarenheter av
överviktsprevention. En intervjustudie. Examensarbete i pediatrisk omvårdnad, 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2018.
Bakgrund: Övervikt är vanligt förekommande bland barn i grundskolan.
Ansvaret för att arbeta med överviktsprevention på olika nivåer med skolbarn faller ofta på skolsköterskor. Forskning har visat att det finns svårigheter och utmaningar i detta arbete.
Syfte: Syftet med denna studie var att belysa skolsköterskors erfarenheter av att
arbeta med överviktsprevention i grundskolan.
Metod: En kvalitativ semistrukturerad intervjustudie utfördes med 11
skolsköterskor. Datamaterialet analyserades genom tematisk innehållsanalys.
Resultat: Resultatet presenterades i tre huvudkategorier med tillhörande
underkategorier. Den första var Fokus på ett hälsofrämjande perspektiv med underkategorierna Övervikt - ett vanligt och komplext problem; Angeläget att nå ut till alla; Individens hälsa och behov främst. Den andra kategorin var
Föräldrarollens betydelse med underkategorierna Ett ofrånkomligt ansvar; Inställningen - en nyckelfaktor. Den tredje kategorin var Utmaningar i samarbete och kommunikation med underkategorierna Ett känsligt ämne; Vikten av en fungerande samverkan med andra aktörer. Samtliga skolsköterskor arbetade med överviktsprevention på grupp- och individnivå och betonade det hälsofrämjande perspektivet. Det visade sig att föräldrarna var nyckelpersoner i ett framgångsrikt arbete med överviktiga barn.
Slutsats: Överviktsprevention innebar ett tålamodskrävande arbete som krävde
kunskap och engagemang hos skolsköterskorna. Den främsta utmaningen låg i att skapa goda relationer till föräldrarna och att motivera dem till ändrade
livsstilsvanor, samt att få till ett samarbete med andra aktörer. Resultatet gick att koppla till Sex-Cs utvecklingsekologiska modell.
SCHOOL NURSES EXPERIENCES
OF OVERWEIGHT PREVENTION
AN INTERVIEW STUDY
ANNA BENGTSSON
FILIPPA WIKSTRÖM
Bengtsson, A & Wikström, F. School nurses experiences of overweight
prevention. An interview study. Degree project in Pediatric Nursing, 15 credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Health Sciences, 2018.
Background: Child overweight is a common problem in primary schools where
school nurses are aimed to take responsibility for overweight- and obesity prevention on different levels. Research has shown that school nurses face challenges and difficulties in this task.
Aim: The aim of this study was to illuminate school nurses experiences of
working with overweight prevention in primary school.
Method: A qualitative approach. 11 semi-structured interviews were conducted.
The data was analysed through thematic content analysis.
Result: The result was presented through three categories with associated
subcategories. The first category was Focus on health promotion with
subcategories Overweight - a common and complex problem; Urgent to reach everyone; The individual’s health and needs first. The second category was The significant parent roll with subcategories An inevitable responsibility; Attitude - a key factor. The third category was Challenges in cooperation and communication with subcategories A sensitive subject; The importance of a functional
collaboration with other parties. All school nurses worked with overweight prevention on both group- and individual level and emphasized the health
promotive perspective. Parents were shown to be key persons for reaching success in the work with child overweight.
Conclusion: Working with child overweight prevention required school nurse’s
patience, knowledge and engagement. The biggest challenge was to create good relationships with the parents and to motivate them to make changes in their lifestyle, as well as collaborating with other parties. The result was applicable to Six-Cs developmental ecological model.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INTRODUKTION ... 5
BAKGRUND ... 5
Definition av övervikt ... 5
Riskfaktorer och följdsjukdomar ... 6
Skolsköterskans yrkesroll ... 7 Prevention av övervikt... 7 Svårigheter i arbetet ... 8 Teoretisk anknytning ... 9 PROBLEMFORMULERING ... 10 Syfte ... 10 METOD... 10 Urval ... 10 Datainsamling ... 10 Dataanalys ... 11 Förförståelse ... 12 Etiska ställningstagande ... 13 RESULTAT... 13
Fokus på ett hälsofrämjande perspektiv ... 14
Övervikt - ett vanligt och komplext problem ... 14
Angeläget att nå ut till alla ... 15
Individens hälsa och behov främst ... 15
Föräldrarollens betydelse ... 16
Ett ofrånkomligt ansvar ... 16
Inställningen - en nyckelfaktor ... 17
Utmaningar i samarbete och kommunikation ... 18
Ett känsligt ämne ... 18
Vikten av en fungerande samverkan med andra aktörer ... 18
DISKUSSION ... 19
Metoddiskussion ... 20
Resultatdiskussion... 22
SLUTSATS OCH KLINISKA IMPLIKATIONER ... 25
FÖRFATTARNAS INDIVIDUELLA INSATSER ... 26
REFERENSER ... 27
BILAGA 1 ... 31
Informationsbrev ... 31
BILAGA 2 ... 32
INTRODUKTION
Förekomsten av barn med övervikt och fetma har vuxit under de senaste tre decennierna och är att betrakta som ett folkhälsoproblem främst i ekonomiskt välutvecklade länder (Lobstein, Baur & Uauy, 2004; World Health Organisation [WHO], 2017). Problemet börjar dock alltmer sprida sig även till medel- och låginkomstländer (WHO, 2017). Tjugohundrasexton beräknades 10% av världens skolbarn vara överviktiga och av dessa hade en fjärdedel fetma, vilket innebär en ökad risk att på sikt drabbas av allvarliga följdsjukdomar (Lobstein m.fl., 2004-, WHO, 2017). Fyrtioen miljoner barn under fem års ålder beräknas vara
överviktiga eller lida av fetma (WHO, 2016; WHO, 2017). Av äldre barn i åldersspannet fem till 19 år lider 340 miljoner barn och ungdomar av övervikt eller fetma (WHO, 2017). I en studie från 2011 (Sjöberg m.fl.) undersöktes förekomsten av övervikt och fetma hos skolbarn i Sverige. Det framkom att 17% av barnen i årskurs ett och två hade någon form av övervikt och att 76% var normalviktiga (resterande var underviktiga) (a a). Senare uppföljningsstudier gjorda på skolbarn i västra Sverige under åren 2008, 2011 och 2013 indikerar ingen ökning av förekomsten av varken övervikt eller fetma i samma
ålderskategori (Moraeus, Lissner & Sjöberg, 2014).
Enligt den senaste versionen av skollagen (SFS 2010:800) ska elevhälsans medicinska insats (EMI) erbjudas till alla barn som går i förskolan, grundskolan och gymnasiet. Elevhälsan ska främja barnens fysiska, psykiska och psykosociala hälsa genom att erbjuda insatser som kan utföras av skolsköterska, skolläkare, kurator, psykolog och specialpedagoger. Dess främsta mål är att arbeta
hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande samt att stödja eleverna till att nå utbildningens mål. Enligt skollagen ska EMI erbjuda eleverna tre hälsobesök med allmänna hälsokontroller under åren i grundskolan och ett hälsobesök i gymnasiet, samt riktade kontroller av bland annat syn och hörsel. Elevhälsan ska också kunna anlitas för andra enklare sjukvårdsinsatser som riktar sig till elever med särskilda behov (a a). År 2017 fanns det i Sverige 2747 yrkesverksamma skolsköterskor i kommunala grund- och gymnasieskolor (Sveriges Kommuner och Landsting, 2017).
BAKGRUND
Aktuell studie riktar sig till skolsköterskor som är verksamma på grundskolor i Sverige och i sin yrkesvardag möter barn med övervikt eller fetma.
Definition av övervikt
Body Mass Index (BMI) är ett vanligt instrument för att mäta förekomsten av övervikt i en population (WHO, 2002). BMI beräknar hur en kroppsvikt i
kilogram fördelar sig på dess yta i kvadratmeter enligt formeln: vikt (kg)/längden i kvadrat(m2). WHO definierar övervikt hos vuxna från ett BMI på 25 kg/m2 och
fetma från 30 kg/m2, men redan vid BMI 20–22 kg/m2 föreligger en viss ökad risk
för följdsjukdomar som t.ex. diabetes och kardiovaskulära sjukdomar. Medel BMI för personer över 18 år i Europa ligger mellan 25 och 27 kg/m2 (a a).
Att bedöma övervikt hos barn är mer komplext och hänsyn måste tas till kön, ålder och etniskt ursprung (WHO, 2016). International Obesity Task Force (IOTF) har tagit fram ett barnanpassat system som kallas isoBMI med cut-off poäng som motsvarar BMI (Cole, Bellizzi, Flegal & Dietz, 2000; Cole & Lobstein, 2012). Systemet tar hänsyn till barnets ålder och kön, men är begränsat till att kunna bedöma endast undervikt, övervikt eller fetma (a a). Midjemåttet kan användas som ett komplement till BMI och vid förhöjda värden kan risk för följdsjukdomar och ohälsa föreligga (Lobstein m.fl., 2004).
BMI är ett omdiskuterat mätvärde och det råder delade meningar om huruvida BMI 25 kg/m2 ska vara en statisk gräns för övervikt eller inte (Helseth, Riiser,
Holmberg-Fagerlund, Misvær & Galvin, 2017). Kritiska röster menar att BMI är ett för simpelt och otillräckligt index som endast tar hänsyn till två variabler. De menar att det finns andra, mer individanpassade sätt att mäta övervikt, men att dessa är mer resurskrävande och kostsamma (a a). Ändå är BMI fortfarande det överlägset vanligaste sättet att mäta och uppskatta övervikt bland barn och vuxna världen över (WHO, 2002).
Riskfaktorer och följdsjukdomar
Den grundläggande orsaken till barns övervikt är ett för högt intag av kalorier i förhållande till förbrukning (WHO, 2017). En anledning till detta är en ökad konsumtion av mat innehållande mycket energi i kombination med minskad fysisk aktivitet, vilket är en trend som har ökat de senaste åren bland unga (a a).
Riskfaktorer för övervikt och fetma hos barn som har identifierats är lägre socioekonomisk status hos föräldrarna samt en lägre utbildningsnivå hos modern (Socialstyrelsen & Folkhälsoinstitutet, 2013; Moraeus m.fl., 2012). En svensk studie har visat att barn till överviktiga mödrar i högre utsträckning utvecklar övervikt än barn till normalviktiga mödrar (Larsson, Hernell & Lind, 2010). En annan svensk studie visar att barn till utlandsfödda fäder och fäder med lägre ekonomisk status löper större risk att utveckla övervikt, samt att det finns ett samband mellan utlandsfödda mödrar och risk för övervikt hos deras barn (Isma, 2016). Det verkar finnas klara samband mellan föräldrarnas viktstatus och deras barns (Moraeus m.fl., 2012). Detta indikerar att insatser riktade till föräldrarna också kan ha en positiv påverkan på deras barns viktutveckling (a a).
Övervikt hos barn har ett starkt samband med övervikt i vuxenlivet (WHO, 2017; Lobstein m.fl., 2004). Därför är det betydelsefullt att jobba preventivt med övervikt redan tidigt i en människas liv för att undvika allvarliga kroniska följdsjukdomar såsom diabetes typ 2 och kardiovaskulära sjukdomar (Lobstein m.fl., 2004). Det finns ett känt samband mellan bukfetma hos barn och förhöjda blodlipider (Flodmark, Sveger & Nilsson-Ehle, 1994). Likaså föreligger en ökad risk för negativa effekter på ett barns metabola profil redan vid ett moderat förhöjt BMI (Flodmark m.fl., 1994; Larsson, Hernell & Lind, 2010). Sjukdomar som förr bara drabbade den vuxna populationen har krupit ner i åldrarna och drabbar nu även barn (Lobstein m.fl., 2004).
Hos barn som endast är moderat överviktiga kan det räcka med att hålla vikten stabil och invänta den normala längdtillväxten för att barnet på sikt ska falla inom ett hälsosamt BMI (Lobstein m.fl., 2004). Däremot krävs det mer omfattande interventioner för de barn som lider av en mer etablerad övervikt eller fetma. Det har visat sig vara både lättare och mer kostnadseffektivt att förebygga övervikt
och fetma än att behandla den när den redan etablerad. Preventivt arbete på olika nivåer är därför mycket väsentligt i kampen mot barnövervikt och barnfetma (a a).
Skolsköterskans yrkesroll
Skolsköterskan bör vara specialistutbildad med inriktning mot omvårdnad av barn och ungdomar eller inriktning mot distriktssköterska (Riksföreningen för
skolsköterskor & Svensk sjuksköterskeförening, 2016).Förutom
vaccinationsverksamhet är skolsköterskans huvudsakliga ansvarsområde att utföra hälsobesök (Socialstyrelsen & Skolverket, 2016). I grundskolan ska dessa vara jämnt fördelade och innefatta allmänna hälsokontroller, såsom mätning av längd och vikt, samt hälsosamtal om levnadsvanor. Besöken är frivilliga och både elev och vårdnadshavare bjuds in. Inför hälsobesöken får eleven och vårdnadshavare besvara frågor i ett hälsoformulär som används för att kartlägga elevens aktuella tillstånd, livssituation och vanor. Formuläret är ett verktyg som skolsköterskan kan använda i dialogen med barnet och de medföljande vuxna. Utöver de planerade besöken är eleverna välkomna att uppsöka skolsköterskan vid behov eller på en bokad tid (a a). Det är av vikt att skolsköterskan har en “öppen dörr” till sitt rum och visar tillgänglighet, så att elever kan göra spontana besök när de har behov av att samtala med eller rådfråga en vuxen (Morberg, Lagerström & Dellve, 2011).
Skolsköterskans hälsofrämjande insatser sker genom att i samarbete med vårdnadshavare och övrig skolpersonal undervisa och informera eleverna om hälsosamma levnadsvanor och livsstilsfaktorer, både i grupp och individuellt (Socialstyrelsen & Skolverket, 2016). För att kunna arbeta sjukdomsförebyggande bör skolsköterskan besitta kunskap om vilka faktorer som bidrar till risk för ohälsa och vilka faktorer som fungerar skyddande (a a).
De planerade hälsobesöken, tillsammans med spontana besök, ger skolsköterskor i Sverige en överblick över skolbarns hälsotillstånd i relation till kön och
socioekonomisk bakgrund (Clausson, Köhler & Berg, 2008). Skolsköterskor rapporterar att livsstilsfaktorer, såsom kost, sömnvanor och fysisk aktivitet är det som påverkar skolbarnens hälsa mest, i positiv eller negativ riktning. Även den socioekonomiska bakgrunden har påverkan på skolbarns mentala och fysiska hälsa (a a). Skolsköterskor uppfattar att det finns en ojämlikhet i barns
hälsotillstånd beroende på vilka områden de bor i (Ellertsson, Garmy & Clausson, 2017). Barn från högriskområden där majoriteten har låg socioekonomisk status uppges ha en sämre fysisk och mental hälsa jämfört med barn som bor i
lågriskområden där majoriteten av invånarna har bättre ekonomiska förutsättningar (a a). Detta understryks av Moor m.fl. (2015) som visar att
skillnaderna i skolbarns hälsotillstånd har ökat i Europa och Nordamerika sedan år 2002. I familjer med lägre inkomster är barnens hälsa särskilt utsatt, då de ofta har sämre förutsättning för fysisk aktivitet och sämre matvanor (Lobstein m.fl., 2004). Områden med lägre socioekonomisk status har cirka tre gånger högre antal
personer med fetma, jämfört med områden där befolkningen har högre
utbildningsgrad och inkomst (Socialstyrelsen, 2016). Behovet av insatser från skolsköterskan är därför olika beroende på i vilket område skolan befinner sig (a a).
Prevention av övervikt
I Sverige ingår elevhälsan i landstingens och regionernas handlingsplaner för att främja goda kostvanor och fysisk aktivitet, samt i handlingsprogram för att
motverka övervikt och fetma hos barn och ungdomar (Socialstyrelsen, 2013). Preventionsarbetet kan delas in i primär-, sekundär- och tertiärprevention, vilket kan förstås som ett förebyggande arbete på olika nivåer (Klaesson, 2014; Borup, 2012). Primärprevention riktar sig till alla elever och syftar till att motverka att sjukdomar och/eller riskbeteende uppkommer. Det primärt förebyggande arbetet mot övervikt kan utgöras av allmänna hälsokontroller samt information om hälsosamma levnadsvanor och fysisk aktivitet. Sekundärprevention innebär att begränsa sjukdomar och riskfaktorer så tidigt som möjligt. Det sekundärt förebyggande arbetet kan bestå av utökade kontroller och riktade insatser till de barn som redan har hamnat i överviktsintervallet och/eller har andra riskfaktorer för att drabbas av övervikt eller fetma, såsom hög ärftlighet (a a).
Tertiärprevention syftar till att bromsa återfall av sjukdom och minska risken att ohälsosamma tillstånd blir kroniska (Borup, 2012). I det sista ledet i
preventionsarbetet ingår att remittera barn med övervikt eller fetma till behandlande specialistenheter (Klaesson, 2014).
I hela Sverige rekommenderas elevhälsan att mäta barns längd och vikt och kontrollera BMI, medan rekommendationer för innehållet i hälsosamtalen varierar över olika landsting och kommuner (Socialstyrelsen, 2013). Behandling av
övervikt och fetma är komplext och krävande, vilket argumenterar för att tidiga, förebyggande insatser med fokus på kost och motion bör vara ett prioriterat område i elevhälsans arbete (a a). För att förbättra matvanor och öka den fysiska aktiviteten hos barn i skolåldern visar forskning att interventioner som innehåller både utbildning och miljökomponenter är mest effektiva (Bergström, Lynch, Rahman & Elinder, 2017). Interventionerna bör inkludera både barnen och vårdnadshavare och innehålla information och undervisning om goda matvanor och fysisk aktivitet, samt förändringar i skolmiljön med bättre skolmat, ökad idrottsundervisning och fler rastaktiviteter (a a).
Skolsköterskors kliniska expertis, deras närhet till elever och relation till barnen och föräldrarna gör dem väl lämpade att arbeta med skolbaserade
överviktsinterventioner (Tucker & Lanningham-Foster, 2015). Trots detta är sjuksköterskor som arbetar på skolor sällan inkluderade i att utföra sådana interventioner (Schroeder, Travers & Smaldone, 2016).
Svårigheter i arbetet
I en studie av Thorstensson, Blomgren, Sundler och Larsson (2017) undersöktes skolsköterskors erfarenhet av att arbeta med överviktiga barn i grundskolan. De fann att kärnan i arbetet utgörs av fem huvudsakliga komponenter: att identifiera elever med övervikt, att stödja dessa barns välbefinnande i skolan, att samarbeta med barnens föräldrar, att föra motiverande samtal med barnen och föräldrarna, samt att motverka ytterligare viktökning. Skolsköterskorna upplever det som en utmanande uppgift att beröra övervikt i hälsosamtal, då det är ett känsloladdat ämne som kräver medvetenhet om barnets sårbarhet och situation både i skolan och i hemmet (a a). Detta bekräftas av Helseth m.fl. (2017) som fann att det är ett känsligt ämne, särskilt för flickor i tonåren. Skolsköterskorna är oroliga för att samtalen ska leda till ätstörningar och upplever att de hamnar i konflikt med intentionen att vilja jobba preventivt och rädslan att väcka negativa tankar hos sårbara tonåringar (a a).
Schroeder och Smaldone (2017) har intervjuat skolsköterskor i New York City för att undersöka försvårande och underlättande faktorer i arbetet med att
implementera en överviktsintervention i grundskolan. Skolsköterskorna rapporterar att de är tveksamma till att rekrytera ett överviktigt barn till interventionen, då de är rädda att eleven och dennes föräldrar ska känna sig stigmatiserade och utpekade. De framhäver vikten av att få stöd av och samarbeta med barnens föräldrar och övrig skolpersonal. Gemensamt för alla skolsköterskor är att arbetsbördan upplevs som det största hindret i implementeringen av en överviktsintervention. De uttrycker vikten av att involvera skolledningen och föräldrar för att få till stånd ett framgångsrikt arbete (a a).
Teoretisk anknytning
För att åskådliggöra vilka faktorer som bidrar till att barn utvecklar övervikt och fetma har Harrison m.fl. (2011) tagit fram den utvecklingsekologiska Sex-C modellen vilken är modifierad efter Bronfenbrenners ekologiska systemteori, se Figur 1.
Figur 1. Sex-Cs utvecklingsekologiska modell modifierad efter The Six-Cs developmental ecological model (Harrison m.fl., 2011).
CELL CHILD CLAN COMMUNITY COUNTRY CULTURE
De sex C’en representerar miljömässiga och genetiska aspekter som påverkar ett barns viktstatus, samt förklarar de faktorer som bidrar till barnövervikt och barnfetma under de tidiga skolåren (Harrison m.fl., 2011). De sex sfärerna i modellen utgörs av: Cell (eng: Cell) vilken beskriver barnets genetiska och
biologiska faktorer; Barn (eng: Child) vilken beskriver barnets egenskaper; Familj (eng: Clan) vilken beskriver familjens egenskaper; Samhälle (eng: Community) vilken beskriver det lokala samhället och organisatoriska förutsättningar; Land (eng: Country) vilken beskriver statliga och nationella förutsättningar; Kultur (eng: Culture) vilken beskriver kulturella och sociala förutsättningar. Modellen tydliggör att övervikt är ett komplext problem med många olika miljömässiga och individuella faktorer som samspelar (a a).
PROBLEMFORMULERING
Utifrån denna bakgrund blev det tydligt att övervikt och fetma bland barn har utvecklats till ett stort problem för folkhälsan. Då skolsköterskor i Sverige har som uppgift att arbeta hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande kan de fylla en viktig funktion i arbetet med överviktsprevention på samtliga nivåer. Få
forskningsstudier tar fasta på hur skolsköterskor i Sverige erfar och utför detta viktiga arbete. Således var det av vikt att undersöka och belysa skolsköterskors erfarenheter av att arbeta med denna fråga i förhoppning om att öka
medvetenheten och synliggöra deras funktion.
Syfte
Syftet med denna studie var att belysa skolsköterskors erfarenheter av att arbeta med överviktsprevention i grundskolan.
METOD
En kvalitativ metod valdes för att besvara studiens syfte. En kvalitativ
studiedesign har för avsikt att beskriva hur människor själva väljer att uttrycka och uppfatta sin verklighet (Polit & Beck, 2017). Den kvalitativa studiedesignen syftade till att fånga ett helhetsperspektiv som möjliggjorde en holistisk förståelse för en situation. Den kvalitativa forskningen utgår ifrån en flexibel design som håller forskningsfrågan öppen under processens gång och där den insamlade datan guidar forskaren vidare (Polit & Beck, 2017).
Urval
Urvalet av informanter grundades på studiens syfte och frågeställning.
Informanterna skulle ha upplevt det fenomen som forskarna ville undersöka, och den insamlade datan från varje informant skulle kunna studeras och analyseras intensivt och djupgående i enlighet med de kriterier som Polit och Beck (2017) uppger för en kvalitativ studiedesign.
En ändamålsenlig urvalsmetod användes i denna studie. Det innebär att de informanter som bäst gynnar studien tillfrågas om deltagande, för att på så sätt kunna besvara studiens syfte (Polit & Beck, 2017). Avsikten med
urvalsförfarandet var att erhålla en variation inom gruppen av informanter i
strävan efter en mångfald av perspektiv. Informanterna i denna studie utgjordes av yrkesverksamma skolsköterskor i Malmö stad med omnejd. Inklusionskriterier var att de skulle ha varit verksamma i minst ett år inom yrket samt att de tjänstgjorde på en grundskola. Intentionen var att få till stånd så många intervjuer så att ny fakta inte längre framkom. Totalt 11 skolsköterskor intervjuades, varav nio var verksamma på skolor i Malmö stad och två var verksamma på skolor i Svedala kommun. Eleverna på berörda skolor har inte deltagit i studien.
Datainsamling
Informanterna kontaktades via en så kallad gatekeeper som utgjordes av
skolsköterskornas respektive chef. En gatekeeper är en person med auktoritet att tillåta eller neka tillgång till informanter och kan fungera som en ingång till det fältet som forskarna vill studera (Polit & Beck, 2017). Grundskoleförvaltningen i
Malmö stad kontaktades via e-post, vilket ledde till kontakt med den medicinskt ledningsansvariga skolsköterskan (MLA) som förmedlade 15 e-postadresser till skolsköterskor. Då det tog längre tid än beräknat att etablera kontakt med informanter i Malmö stad breddades området till att inkludera skolor i Svedala kommun. Svedala kommuns MLA kontaktades och fungerade som en gatekeeper, vilken förmedlade fem e-postadresser. Alla 20 skolsköterskor informerades och tillfrågades via e-post om frivilligt deltagande i studien, se Bilaga 1. Elva skolsköterskor tackade ja till att delta.
Intervjuer med en induktiv ansats valdes som datainsamlingsmetod. Detta gav en bild av informanternas synpunkter och tankegångar gällande ett specifikt område som inte var kända sedan tidigare, vilket var i enlighet med vad Lincoln och Guba (1985) beskriver är avsikten med en intervjustudie. En induktiv ansats innebär att forskaren börjar studien i empirin med att observera och studera ett fenomen, för att sedan beskriva det så korrekt som möjligt (Priebe & Landström, 2012). Utifrån det insamlade materialet kunde forskarna sedan skapa sig en teoretisk förståelse och utifrån den dra en slutsats. Intervjuerna i föreliggande studie var
semistrukturerade utifrån en intervjuguide med nyckelfrågor och sonderande frågor, se Bilaga 2. En pilotintervju genomfördes för att kunna utvärdera intervjuguiden innan studiens start. Efter denna modifierades intervjuguiden för att bättre kunna besvara studiens syfte. Pilotintervjun räknades inte med i de 11 intervjuer som utgjorde resultatet i studien. Datainsamlingen genomfördes under sammanlagt sju arbetsdagar. Författarna närvarade båda två vid alla intervjuer och alternerade ledarskapet mellan varandra. Inför varje intervju beslutades vem som skulle leda samtalet och ställa frågorna. Den av författarna som inte ledde
intervjun fungerade som medlyssnare och kunde vid behov ställa kompletterande frågor. Alla intervjuer ägde rum på respektive skolsköterskas arbetsrum och började med att informanten gav sitt informerade samtycke till att delta i studien. Efter intervjuns slut reflekterade författarna sinsemellan om vad som hade framkommit. Transkriptionen genomfördes ordagrant samma dag som intervjun och den författare som ledde intervjun utförde transkriptionen. För att säkerställa korrekt transkription lästes texten igenom parallellt med ljudupptagningen av båda författarna. Det transkriberade materialet bestod av totalt 11 intervjuer med 39 sidor text, typsnitt Times New Roman, teckenstorlek 12, enkelt radavstånd. Mediantiden för intervjuerna var 15 minuter.
Dataanalys
Det är forskarens uppgift att analysera den insamlade datan genom att utforska och interpretera den (Burnard, Gill, Stewart, Treasure & Chadwick, 2008). Dataanalysen i denna studie genomfördes genom kvalitativ innehållsanalys enligt Burnard m.fl. (2008). Kvalitativ innehållsanalys kan vara antingen manifest, det vill säga textnära, eller latent, vilket innebär tolkande av den underliggande meningen i texten (Downe-Wamboldt, 1992). Författarna analyserade det transkriberade materialet i det första skedet manifest för att sedan övergå till en mer tolkande analys för att komma åt en djupare innebörd i texten. Analysen syftade till att genom noggrann bearbetning av texten identifiera underkategorier och kategorier i det insamlade materialet. Den insamlade datan analyserades först individuellt och jämfördes därefter
Analysprocessen började med att transkriptionerna lästes individuellt och anteckningar gjordes i marginalen för att på så sätt fördjupa sig i datan och
livsvärld. Öppen kodning skedde genom att transkriptionerna lästes igenom på nytt och meningsbärande enheter identifierades och skrevs ner i ett separat dokument. Dessa var så många till antalet att de detaljerat täckte innehållet i texten. Ovidkommande data exkluderades. De individuellt identifierade meningsbärande enheterna jämfördes och grupperades i underkategorier.
Liknande underkategorier som överlappade varandra slogs samman för att minska dess antal. Dessa reducerades sedan till en slutlig lista av underkategorier och kategorier, se Tabell 1. För att lättare kunna identifiera de olika underkategorierna och kategorierna i transkriptionen färgmarkerades dessa med olika färger. Varje färgmarkerad sektion klipptes sedan ut från transkriptionen och alla delar med samma färg samlades för sig. Kopior av originaltranskriptionen försäkrade att sammanhanget av de färgade sektionerna bibehölls. De utklippta sektionerna placerades därefter ut på ett större ark under passande underkategori och kategori. När alla sektioner var sorterade påbörjades skrivprocessen. Författarna var hela tiden öppna för att återgå till originaltranskriptionerna för att vara säkra på att kontexten bibehölls. De citat som presenterades i resultatetkodades och benämndes med respektive informants tilldelade kodnyckel.
Tabell 1. Exempel på kategorisering
Meningsbärande enhet Kod Subkategori Kategori
“Det svåraste är ju de föräldrar som inte är motiverade. Eller som rentav svarar ‘Stopp! Nej! Det här vill vi inte.’”
Svårt med föräldrar som inte är motiverade Inställningen - en nyckelfaktor Föräldrarollens betydelse “...i föräldramötet i F-klassen /.../ då pratar jag mat, sömn, fysisk aktivitet - alla de här grejerna som hänger ihop med hälsa.”
Pratar i grupp om faktorer som påverkar hälsan Angeläget att nå ut till alla Fokus på ett hälsofrämjande perspektiv
“Det kan vara bland det svåraste som finns, för du är inne och, man är inne och rör i områden som är så känsliga.” Svårighet att beröra så känsliga områden Ett känsligt
ämne Utmaningar i samarbete och kommunikation
Förförståelse
För den som intervjuar är det viktigt att vara medveten om att egna åsikter, tankar och förförståelse påverkar processen och materialet i datainsamlingen (Malterud, 2014). Det är därför av betydelse att den/de som intervjuar börjar med att
kartlägga sin egen förförståelse så att den förblir en motivation och inte påverkar resultatet (a a). Författarnas förförståelse byggde främst på den teoretiska
bakgrund som har lagts fram, men också på studiebesök och samtal med yrkesverksamma skolsköterskor samt personliga erfarenheter från den egna skolgången. Författarna diskuterade och redogjorde noggrant sin förförståelse för
varandra innan datainsamlingen börjar. Detta för att i minsta möjliga mån låta den påverka studiens slutresultat. Handledaren som en neutral och ifrågasättande part sågs som en viktig resurs för att minimera den eventuella påverkan som
författarnas förförståelse skulle kunna ha.
Etiska ställningstagande
Författarna respekterade forskningsetiska aspekter, såsom
konfidentialitetsprincipen och det informerade samtyckeskravet, under hela arbetsprocessens gång. De personer som deltog i denna studie fick först skriftlig information om studiens gång och dess ändamål i enlighet med kraven på informerat samtycke, se Bilaga 1. Hänsyn togs till de krav som ställs för
informerat samtycke enligt Kjellström (2012): deltagaren informerades noggrant om studien; deltagaren kunde förstå informationen och kunde fatta egna beslut; beslutet om deltagandet kunde fattas frivilligt, utan påtryckningar från forskarna. Det informerade samtycket syftade till att skydda deltagarnas
självbestämmanderätt och säkerställa att individen deltog av egen fri vilja. Intervjuerna skedde under sekretess och alla informanter var anonyma i resultatredovisningen, i enlighet med konfidentialitetsprincipen.
Konfidentialitetsprincipen skyddar individens identitet och integritet samt värnar om dess anonymitet så att obehöriga inte ska kunna ta del av personliga eller känsliga uppgifter (Kjellström, 2012). För att skydda deltagarnas identiteter kodades den insamlade datan i direkt samband med intervjuerna och förvarades åtskilt från dess kodnyckel. Intervjuerna transkriberades i sitt kodade namn från tal till text på datorer som inte var uppkopplade till internet. Kodnyckeln kommer att destrueras efter att arbetet är godkänt av utvald examinator.
En nytto-/riskkalkyl genomfördes för att överväga vilka eventuella risker som studien kunde medföra. En positiv kalkyl innebär att nyttan med studiens resultat bör överväga eventuella risker och att informanterna ej drabbas av negativa konsekvenser (Olsson & Sörensen, 2011). Nyttan med denna studie ansågs överväga eventuella risker och ingen deltagare förmodades drabbas negativt. Uppsatsens syfte tog även hänsyn till Helsingforsdeklarationen från 1964. Denna upprättades för att skydda den enskilda individen i medicinsk forskning och alltid låta individens intresse gå före vetenskapens och samhällets intresse
(Helsingforsdeklarationen, 2016). Deklarationen är inte juridiskt bindande, men har vägt tungt i flera nationella lagstiftningar (a a). Då studien är en del av en utbildning på avancerad nivå och riktar sig till professionella inom en
yrkeskategori och inte till minderåriga eller särskilt utsatta grupper i samhället bedömdes en etikprövning enligt lagen om etikprövning (SFS 2003:460) inte nödvändig.
RESULTAT
Informanterna utgjordes av sjuksköterskor med minst en specialistutbildning (barn- och ungdomssjuksköterska/ distriktssköterska/ skolsköterska), alla
yrkesverksamma som skolsköterskor mellan ett och 13 år. Skolsköterskorna var i åldern 27 till 52 år, samtliga kvinnor och födda i Sverige.
Resultatet utmynnade i tre kategorier med tillhörande underkategorier, se Tabell 2. Den första kategorin var Fokus på ett hälsofrämjande perspektiv med
underkategorierna Övervikt - ett vanligt och komplext problem; Angeläget att nå ut till alla samt Individens hälsa och behov främst. Den andra kategorin var Föräldrarollens betydelse med underkategorierna Ett ofrånkomligt ansvar och Inställningen - en nyckelfaktor. Den tredje och slutliga kategorin var Utmaningar i samarbete och kommunikation med underkategorierna Ett känsligt ämne och Vikten av en fungerande samverkan med andra aktörer.
Tabell 2. Kategorier med tillhörande underkategorier. Skolsköterskors erfarenheter av att arbeta med överviktsprevention i grundskolan.
Fokus på ett hälsofrämjande perspektiv
Samtliga skolsköterskor betonade det hälsofrämjande perspektivet i sitt arbete med överviktsprevention. Nedan följer subkategorierna Övervikt - ett vanligt och komplext problem, Angeläget att nå ut till alla samt Individens hälsa och behov främst.
Övervikt - ett vanligt och komplext problem
Skolsköterskorna ansåg att övervikt och fetma var ett vanligt förekommande problem hos eleverna, men att övervikt var mest vanligt. De uppgav att det var flera elever i varje klass som hade övervikt eller fetma och att de jobbade med problemet dagligen.
“...ögat har liksom vant sig vid att se överviktiga barn...” (S1)
Skolsköterskorna uppgav en rad troliga orsaker till att problemet med övervikt och fetma var stort bland eleverna. De ansåg att barnen ägnade sig åt mindre naturlig lek och för lite rörelse och aktivitet. Stillasittandet kunde vara relaterat till att många barn bodde trångt och inte hade tillgång till trädgård, samt att
föräldrarna inte vågade släppa ut sina barn ensamma för lek och aktiviteter.
Fokus på ett hälsofrämjande perspektiv Föräldrarollens betydelse Utmaningar i samarbete och kommunikation Övervikt - ett vanligt och komplext problem Angeläget att nå ut till alla Individens hälsa och behov främst Ett ofrånkomligt ansvar Inställningen – en nyckelfaktor Ett känsligt ämne Vikten av en fungerande samverkan med andra aktörer
Skolsköterskorna betonade att det var en utmaning att hitta aktiviteter till barnen som inte kostade pengar, då många familjer inte hade råd med dyra
fritidsaktiviteter. De påpekade även att föräldrar till barn med övervikt eller fetma oftast själva hade samma problem och att ärftliga och genetiska faktorer på så sätt blev synliga. En annan trolig orsak till övervikt och fetma var att barnen ofta åt för stora portioner och att kosthållningen i hemmet var bristande, vilket kunde bero på okunskap hos föräldrarna. Många barn härstammade från andra kulturer med en annorlunda syn på mat och och aktivitet, vilket medgav sämre kostvanor. Även socioekonomisk status uppgavs som en faktor som påverkade barnens vikt. När det kom till äldre elever uppgav skolsköterskorna att ett problem var att de ofta handlade snacks och onyttigheter på rasterna, vilket också bidrog till en dålig kosthållning. Vissa av skolsköterskorna ansåg att barn med övervikt eller fetma blev stigmatiserade i skolan och i samhället, vilket försvårade för dessa barn att få hjälp med sina problem. De betonade att utbildningsutbudet i ämnet hade behövt utvecklas för skolsköterskor i allmänhet, och att de i stunden blev hänvisade att arbeta utifrån eget tyckande och intresse.
“...jag tycker det är väldigt godtyckligt hur vi jobbar med övervikt /.../ det har att göra väldigt mycket med vem man är och vad man har för intressen och inriktning och livsval själv…” (S4)
Angeläget att nå ut till alla
Alla skolsköterskor uppgav att de följde basprogrammet och att de i
hälsosamtalen berörde vikten av goda levnadsvanor, så som kost, fysisk aktivitet och sömnvanor. Några av skolsköterskorna bjöd alltid in föräldrarna till alla hälsobesök, medan andra bara bjöd in föräldrar till hälsobesöket i förskoleklass. Skolsköterskorna betonade att det hälsofrämjande perspektivet med fokus på friskvård genomsyrade deras arbete med elever och föräldrar. Skolsköterskorna talade både i föräldragrupper och i helklass om vikten av en hälsosam livsstil med fokus på kost och aktivitet. Tallriksmodellen användes som ett arbetsredskap av skolsköterskorna som en del i undervisningen om portionsstorlekar.
“...annars pratar jag mycket kring tallriksmodellen, kost och rörelse. Mycket aktivitet, det är det jag lägger fokus på /.../ vad de tycker är roligt. Jag brukar prata med barnen om hur de äter och vad som är bra, försöka lyfta fram det som är bra.” (S2)
Många skolsköterskor uppgav att de arbetade för en sockerfri skola och hade sett över vad som serverades till mellanmål och på högtider i skolan. Skolmaten ansågs vara näringsriktig och bra och obligatorisk skollunch framhölls som ett medel för att minska elevernas konsumtion av onyttigheter. Temadagar med fokus på fysisk aktivitet, samt obligatorisk utevistelse på rasterna utan mobiltelefoner var metoder för att främja rörelse hos eleverna. Skolsköterskorna uppgav att de önskade utökade resurser för att jobba med hälsofrämjande insatser på gruppnivå. Individens hälsa och behov främst
När skolsköterskorna upptäckte att en elev hade övervikt eller fetma, eller vid sedan tidigare känd viktproblematik, erbjöd de samtal och utökade kontroller till barnet och föräldrarna. Det var av stor vikt att arbetet med att motverka ett barns övervikt skedde individualiserat, då alla barn och föräldrar sågs som unika och med individuella behov av stöttning. Till sin hjälp hade de informationsbroschyrer om hälsosamma vanor samt tips och råd om livsstilsförändringar.
Skolsköterskorna framhöll fördelen med att fånga problemet i tidig ålder då barnet fortfarande växte och att det kunde vara svårare att jobba med vikten efter att barnet hade gått in i puberteten. De uppgav att de alltid försökte hålla en dialog med eleven och föräldrarna med fokus på det positiva och friska. Betoningen i samtalen låg på att öka barnens aktivitet och inte rikta fokus på att minska
matintaget eller banta. De förklarade att de inte pratar om utseende, utan om hälsa och framtiden, och att det handlade om hur kroppen mådde på insidan.
“...och just utseendet, det är inte det jag fokuserar på, och det pratar jag även med föräldrar och barn om /.../ det handlar om hur kroppen ska fungera för resten av livet.” (S8)
Skolsköterskorna hade en helhetssyn på barnet och betonade vikten av att de gjorde en helhetsbedömning baserat på tillväxtkurvor, BMI-kurvan, livsstilsvanor och hur barnet själv upplevde sitt mående. Uppfattningen var att BMI handlar om att se till elevens hälsa. De flesta skolsköterskor tyckte att BMI- och
tillväxtkurvorna var ett bra hjälpmedel, men att det var viktigt att man hade lärt sig tyda kurvorna på ett korrekt sätt. I samtalet med föräldrar användes kurvorna som stöd för att förklara att barnets vikt var ohälsosam och påvisa hur det faktiskt låg till.
“...det är rätt så lätt att liksom säga att /.../ jag kan se på kurvan att /.../ BMI har ökat. För då håller man sig mer till fakta. Det brukar vara rätt så bra faktiskt, att luta sig tillbaka lite på.” (S2)
Skolsköterskorna hade även hjälp av BMI-kurvan när de remitterade barn som låg på BMI motsvarande fetma till Barnöverviktsenheten (BÖE). Specialistvården hade som kriterium att eleven låg över ett visst BMI, och att remittera barnen dit sågs som ett sista led i arbetet med överviktsprevention. Någonskolsköterska var skeptisk och negativt inställd till att arbeta med kurvorna och hade slutat visa kurvorna för föräldrarna och barnen. Istället framhöll hon vikten av att stärka barnens självkänsla.
Föräldrarollens betydelse
Det framkom att skolsköterskorna ansåg att föräldrarnas roll var av stor betydelse. Nedan redogörs för subkategorierna Ett ofrånkomligt ansvar och Inställningen - en nyckelfaktor.
Ett ofrånkomligt ansvar
Alla skolsköterskor var eniga om att ansvaret för ett barns hälsa och livsföring vilade på föräldrarna och att det i första hand var till dem som överviktspreventiva åtgärder riktade sig. Med äldre barn var detta svårare då de hade större
handlingsutrymme och inte längre var lika beroende av sina föräldrar.
”…jag pratar väldigt sällan med barnen hur de ska jobba med sin vikt för de är liksom för små för det/ …/enligt barnkonventionen ska man inte som barn behöva liksom ta det ansvaret för sin egen hälsa…” (S1)
Många skolsköterskor betonade vikten av att jobba samstämmigt från två fronter: från skolans håll och hemifrån för att uppnå och bibehålla en god hälsa.
Föräldrarnas främsta uppgift var att skicka sina barn till skolan med energi för en hel dag, efter en god natts sömn och med frukost i magen, medan skolans ansvar
var att sedan förvalta detta och ge barnen fortsatta förutsättningar för en god hälsa och ett gott lärande. De livsstilsvanor barnen hade med sig hemifrån var svåra för skolan att ändra på, därför var det av stor betydelse att nödvändiga förändringar initierades i hemmet med föräldrarna som frontfigurer.
”… det är föräldrarna som ska ha ansvaret över till exempel kostvanor eller vilken aktivitet man har eller hur dags man lägger sig på kvällen…” (S9) En del föräldrar hade svårt att säga nej och dra gränser hemma för sina barn och tog därmed inte sitt fulla föräldraansvar. Andra föräldrar var inte närvarande för att kunna dra gränser eller lära sina barn om hälsosamma val. Dessa faktorer menade skolsköterskorna var gemensamma och vanligt förekommande bland de barn som hade övervikt. I de fall då barn for illa av frånvarande eller ignoranta föräldrar kunde det gå så långt att det skickades en anmälan till socialen.
”… har anmält till socialtjänsten vid sådana tillfällen för det är oro över barnet och att föräldrarna inte tar ansvar och går iväg på kontroller.” (S9)
Inställningen - en nyckelfaktor
Väsentligt för om ett förändringsarbete med att minska ett barns övervikt skulle bli framgångsrikt var föräldrarnas inställning och engagemang. Att ha med föräldrarna på banan ansågs ytterst viktigt och mycket tid lades på att motivera och arbeta med föräldrars inställning till att vilja hjälpa sitt barn.
“... man vill ju ha föräldrarna med sig och man vill ju motivera, för annars händer det ju ingenting. Det är ju hemma det mesta får hända.” (S2)
De allra flesta föräldrar upplevdes tacksamma för den hjälp och det stöd som de erbjöds, men ett fåtal föräldrar uttryckte en likgiltighet och skolsköterskorna upplevde att det var svårt att nå fram till dem och få dem att förstå.
”… brukar alltid ha med familjerna på några av mötena, så man kan motivera familjen, för har man inte familjen med sig med hur de handlar mat och rör sig på sin fritid och är engagerade i sina barns aktiviteter så vet man ju inte om…, följsamheten tänker jag.” (S10)
Engagerade föräldrar som själva, på nära håll hade erfarenhet av negativa konsekvenser till följd av övervikt eller fetma var i regel betydligt mer benägna till förändringar och visade mer tålamod i processen än de utan erfarenhet. De förstod att nya rutiner var viktiga och såg mer långsiktigt på problematiken. Andra föräldrar svarade positivt på skolsköterskornas åtgärdsförslag, men tappade snabbt motivationen om resultaten uteblev. Tydligt blev också det omvända, att en bra tillväxt kunde fungera som en morot. Flertalet skolsköterskor var överens om att det svåraste var när de stötte på föräldrar som inte alls var motiverade och inte ville ha deras hjälp eller råd. Detta mynnade inte sällan ut i att barnen la på sig ännu mer vikt och mådde allt sämre både fysiskt och psykiskt. När barnen sedan blev äldre sökte sig många av dem själva till skolsköterskorna för att få hjälp med sin övervikt. Då var problemet att många av barnen redan genomgått sin pubertet och således vuxit klart. Det blev i och med det betydligt mer krävande att plana ut på viktkurvan.
Utmaningar i samarbete och kommunikation
Det framkom att skolsköterskorna mötte utmaningar som rörde samarbete och kommunikation i arbetet med prevention av barnövervikt. Nedan följer
subkategorierna Ett känsligt ämne samt Vikten av samverkan med andra aktörer.
Ett känsligt ämne
Vid nyupptäckt övervikt eller fetma tog samtliga skolsköterskor kontakt med föräldrar brevledes eller via telefon. Det framkom i de flesta intervjuer att vikt är ett svårt och känsligt ämne att prata om både med elever och med föräldrar. Ändå poängterade skolsköterskorna att det var väldigt viktigt att inte undvika ämnet utan att våga ta samtalet och bemöta föräldrarna utan att skuldbelägga eller kränka. En del föräldrar hade ändå en tendens att gå i försvar då de tog det personligt och som ett påhopp. Detta försvårade förutsättningarna för en
konstruktiv dialog och samtalet fick istället fokusera på att förklara för föräldrarna att det inte handlade om att skuldbelägga utan om att hjälpa barnet till en
hälsosam framtid. Uppföljande samtal fick sedan planeras efter föräldrarnas vilja och i deras takt. Lyhördhet och följsamhet var viktiga komponenter i kontakten med föräldrar. Majoriteten av skolsköterskorna uttryckte att föräldrakontakten var det absolut svåraste och mest utmanande när det gällde problematiken kring överviktiga barn. En skolsköterska uttryckte en rädsla över att barn som hon remitterade till barnöverviktsenheten kanske skulle kunna utveckla en ätstörning i framtiden.
“...rädslan är att liksom jag remitterar till överviktsmottagningen och sen kanske det sätter sina spår i framtiden och att barnen liksom får ätstörningar och så.” (S1)
De allra flesta föräldrar tog positivt emot skolsköterskornas budskap och förstod deras syfte, men några föräldrar blev irriterade och uttryckte ett tydligt motstånd. Andra uppfattades av skolsköterskorna ha hög integritet och var inte öppna för de råd och tips som framfördes. En av skolsköterskorna började alltid med att skicka ett brev med några korta rader om tillväxten och bifogade tillväxtkurvan för att förbereda föräldrarna innan hon ringde upp. Detta tillvägagångssätt var nästan alltid framgångsrikt då föräldrarna hade hunnit smälta budskapet innan
telefonsamtalet kom. Några skolsköterskor som var verksamma på mångkulturella skolor upplevde att det ibland uppstod kulturkrockar och språkförbistringar som försvårade deras kommunikation med föräldrarna. Det krävde tålamod och förståelse av skolsköterskorna för att föräldrarna inte skulle känna sig kränkta. “Nej men det absolut svåraste, det är föräldrakontakten. Att bemöta dem på ett sätt som gör att de inte blir kränkta och, alltså min enda vilja är ju att de ska söka hjälp. Det är ju inte så att jag tycker att det är kul att sitta och säga till dem att deras barn är överviktigt, utan det är ju för att jag vill att barnet ska må bra liksom.“ (S3)
Många skolsköterskor förordade tät kontakt för att kunna stötta och uppmuntra föräldrarna. För de barn som tyckte det var pinsamt och jobbigt att ofta gå till skolsköterskan skedde viktkontrollerna antingen mer sällan eller utanför skoltid. Vikten av en fungerande samverkan med andra aktörer
Skolsköterskorna framhöll alla vikten av att få till ett gott samarbete med andra aktörer för att kunna hjälpa barnen på bästa sätt med att komma till rätta med sin
viktproblematik. De upplevde att rollen som skolsköterska kunde innebära ett ganska ensamt arbete och att de ibland kontaktade skolsköterskekollegor på andra skolor för att få vägledning. Alla skolsköterskor rekommenderade och erbjöd föräldrar och eleven att bli remitterade till BÖE när barnet hade fetma eller kraftig och stigande övervikt. Skolsköterskorna önskade ett tätare samarbete med
specialistvården och uppgav att det var svårt att komma i kontakt med dem för att kunna samarbeta kring elever.
“...jag saknar att /.../ jag hade kunnat nå barnöverviktsenheten enklare /.../ de är ju proffs på det liksom och jag vill ju ha någon att ställa frågor till. Att vara skolsköterska är ganska ensamt…” (S3)
Skolläkaren sågs som en viktig samarbetspartner att bolla med när elever avvek från den normala viktkurvan. Att erbjuda eleven och föräldrarna tid hos
skolläkaren upplevdes som en bra insats när föräldrarna inte ville ta emot
uppföljande hälsosamtal med skolsköterskan. Även de föräldrar som inte ville att deras barn skulle remitteras till specialistvården kunde istället först erbjudas en tid till skolläkaren. De skolsköterskor som hade hand om förskoleklasser uttryckte att samarbetet med barnavårdscentraler (BVC) var av stor vikt. De föräldrar som hade gått med sina barn till BVC var vana vid att tyda tillväxtkurvor vilket underlättade arbetet. Skolsköterskorna önskade dock att BVC skulle bli bättre på att dokumentera och överrapportera barn med avvikande viktkurvor, samt att de skulle arbeta mer för att förebygga barnövervikt. Skolsköterskorna rapporterade även att fritidsverksamheten och caféer på skolan utgjorde ett hinder i deras arbete med att implementera hälsosamma matvanor, vilket gjorde att de kände sig
motarbetade och hamnade i kläm.
“...nu har vi tyvärr ett café där vi säljer både godis och kakor och chips och våfflor /.../ jag försöker ju kämpa emot att ha en sån försäljning. Jag sitter här och jobbar med barnen som mår dåligt, överviktiga /.../ för de äter ju bara skit många av dem. Och så säljer vi liksom det. Det blir en konkurrerande verksamhet till skolmatsalen…” (S11)
Vikten av att involvera pedagogerna och rektorn i arbetet med
överviktsprevention framkom tydligt hos skolsköterskorna. Exempelvis kunde klassläraren se till att eleverna följde med till skolmatsalen och idrottsläraren kunde undervisa om hälsa och livsstil. En av skolsköterskorna hade infört konceptet sockermedveten skola, vilket hade anammats av rektorn och övrig skolpersonal. Samma skolsköterska hade initierat ett samarbete med
socialtjänsten, vilket resulterade i ett projekt som hade visat mycket goda resultat för att minska övervikt hos ett antal elever.
DISKUSSION
Nedan följer en diskussion kring studiens val av metod samt dess styrkor och svagheter. Därefter följer en diskussion kring det resultat som framkom i relation till aktuell litteratur och forskning.
Metoddiskussion
Valet av kvalitativ design svarade väl till denna studies syfte då den gav en
helhetsbild av informanternas livsvärld och möjliggjorde en holistisk förståelse av deras tankar kring överviktsprevention. En kvantitativ ansats ansågs inte på samma sätt kunna besvara syftet tillräckligt utförligt. I enlighet med Polit och Beck (2017) erbjöds författarna att ta del av perspektiv och synsätt som inte var kända sedan tidigare. Den kvalitativa designen gav möjlighet till att vara flexibel och anpassningsbar till miljö, deltagare och eventuella förändringar som skedde under studiens gång.
Valet av informanter grundades i en önskan om att få en spridning över hela Malmö stad för att på så sätt kunna få syn på eventuella geografiska skillnader beroende på i vilket område skolan var belägen. Ambitionen var att på så sätt få möjlighet att se om det framkom olika synsätt som kunde bero på
socioekonomiska och kulturella faktorer i befolkningen, samt vilka likheter som framkom trots variationerna. Med anledning av detta valdes ändamålsenlig urvalsmetod, vilken tillät val av informanter som bäst främjade forskarnas ambition. Enligt Polit och Beck (2017) ger den även fördelen att de mönster som framkommer trots variationer hos deltagarna är av högt värde i resultatet. Till följd av tidsbegränsning i ramen av uppsatskursen hade författarna inte möjlighet att ta in fler informanter än de som kunde ställa upp på intervju under en specifik tidsperiod. Det är möjligt att resultatet hade kunnat utvecklas om det hade funnits mer tid till att rekrytera fler eller andra informanter. Då det tog långt tid att få kontakt med informanter inom Malmö stad utvidgades urvalet till att även innefatta skolsköterskor som var verksamma i Svedala kommun. Svedala kommun är en kranskommun till Malmö med ett lägre antal utrikes födda invånare. År 2015 var andelen 9 procent jämfört med 32 procent i Malmö stad (Statistiska Centralbyrån, 2016). Även utbildningsnivåerna skiljer sig åt mellan de olika kommunerna, där invånarna i Svedala kommun har en högre andel som har gymnasial- och eftergymnasial utbildning jämfört med befolkningen i Malmö stad (Region Skåne: Enheten för samhällsanalys, 2018). Detta kan ha påverkat
resultatet på så sätt att fler av informanter var verksamma på skolor med en högre socioekonomisk status, jämfört med om deltagarna endast hade rekryterats inom Malmö stad. Spridningen av informanter i studien avgjordes av vilka
skolsköterskor som svarade positivt på att ställa upp på intervju och hade möjlighet att delta under den tiden som var avsatt för datainsamling. Detta resulterade spontant i en geografisk spridning av informanter som fångade upp eventuella skillnader beroende på var skolan var belägen, vilket gav studien ett heterogent perspektiv. Det faktum att alla informanter var kvinnor berodde på att majoriteten av yrkesverksamma skolsköterskor i Sverige är kvinnor
(Socialstyrelsen, 2016). Detta kan eventuellt ha påverkat resultatet, liksom antagandet att de som svarade ja till att delta i studien hade ett intresse och engagemang i ämnet sedan tidigare.
För att besvara syftet i denna studie intervjuades 11 skolsköterskor. Ett vanligt riktmärke i en kvalitativ studie med intervjuer som datainsamlingsmetod är cirka 20 informanter, men det kan vara en svårighet att få till så många intervjuer då informanterna är fria att tacka nej under studiens gång och antalet deltagare då reduceras (Danielsson, 2012). Kvale och Brinkmann (2014) hävdar att antalet informanter främst ska bero på studiens syfte, men också på den tid och på de resurser som finns disponibla för studien. Ett för litet antal informanter minskar möjligheterna till överförbarhet medan ett för stort antal kan göra datamaterialet
svårtolkat (a a). Författarna upplevde att 11 intervjuer gav tillräckligt med
datamaterial för att syftet kunde besvaras. Efter åtta intervjuer ansåg författarna att ny information inte längre framkom, men då ytterligare tre intervjuer var inbokade genomfördes dessa.
Semistrukturerade intervjuer valdes som datainsamlingsmetod för att besvara denna studies syfte. Då ingen teori eller modell låg till grund vid planeringen användes en induktiv ansats. Den semistrukturerade intervjun gav
intervjupersonerna möjlighet till förutsättningslösa beskrivningar av sin situation, vilket enligt Patton (2002) kan användas för styra intervjun och säkerställa att studiens syfte besvaras. Enligt Lincoln och Guba (1985) styrks resultatets trovärdighet om datainsamlingsmetoden är lämplig för att besvara syftet. Upplevelsen var att de öppna frågorna i de semistrukturerade intervjuerna gav tillräckligt omfattande datamaterial för att kunna besvara denna studies syfte. En pilotintervju utfördes för att pröva och utvärdera intervjuguiden,vilket ledde till att syftet och intervjufrågorna modifierades. Pilotintervjun exkluderades ur resultatet. För att skapa en trygg och avslappnad miljö vid intervjutillfället fick informanterna själva bestämma en tid och plats som passade dem. Samtliga intervjuer ägde rum på respektive skolsköterskas arbetsplats, vilket gav en insyn i det sammanhanget där skolsköterskan var verksam och bidrog till en ökad
förståelse. Författarna närvarade båda två vid samtliga intervjuer vilket möjliggjorde för gemensamma efterföljande resonemang kring vad som hade framkommit och vad som uppfattades under intervjun. Enligt Polit och Beck (2017) är denna reflexivitet en viktig faktor i den kvalitativa datainsamlingen då den tydliggör forskarens medvetenhet om sig själv och sin egen förförståelse. Dessa tidiga reflektioner underlättade arbetet när analysprocessen senare skulle påbörjas. Kvale och Brinkmann (2014) menar att det finns en risk att informanten upplever ett underläge när det är fler än en person som utför intervjun. Denna eventuella obalans togs det inte hänsyn till, dock fanns det en medvetenhet kring problematiken. Den av författarna som inte var ledande höll sig passiv, satt vid sidan och avbröt inte samtalet, men fick i slutfasen möjlighet att ställa
kompletterande frågor. Det upplevdes inte att det framkom skillnader i hur intervjuerna föll ut beroende på vem av författarna som hade den ledande rollen. Den av författarna som ledde intervjun och ställde frågorna genomförde senare samma dag transkriptionen av den insamlade datan. Det är av betydelse att forskaren som intervjuar själv gör transkriptionen då det stärker resultatets
trovärdighet samt ger en tidig detaljerad bild av det insamlade materialet och på så sätt inleder analysfasen (Kvale, 2007). Båda författarna var noviser inom
intervjumetodik och har ingen erfarenhet sedan tidigare av att göra intervjustudier. Kvale och Brinkmann (2014) menar att det krävs övning och erfarenhet för att bli en god intervjuare, dock upplevdes inte någon skillnad i intervjuernas kvalitet, från den första till den sista intervjun.
För att stärka kvaliteten på ett vetenskapligt forskningsarbete menar Lincoln och Guba (1985) att trovärdighet, pålitlighet, bekräftelsebarhet och överförbarhet är faktorer som ska uppfyllas. Ett sätt att åstadkomma trovärdighet är att forskaren återkopplar intervjuerna med informanterna som sedan får bekräfta om materialet är sanningsenligt. Denna metod ansågs för tidskrävande och användes således inte. Detta stödjs av Burnard m.fl. (2008) som dessutom menar att det finns en risk att informanterna i efterhand inte känner igen sina uttalanden när datan har analyserats och abstraherats. En annan metod för att säkra trovärdigheten är att låta en utomstående, kollega eller handledare, granska datamaterialet och säkra att
analysen är trovärdig (Lincoln & Guba, 1985), dock menar Burnard m.fl. (2008) att det kan innebära att datan kan tolkas olika trots att analysförfarandet är detsamma. Författarna valde att låta en handledare agerade utomstående, kritisk granskare under analysprocessens gång. För att styrka trovärdigheten valde författarparet att i en första fas analysera datan manifest, var för sig och sedan jämföra och diskutera fynden. Gemensamt genomfördes sedan en mer latent analys för att försöka tolka innebörden i datan. I enlighet med Lincoln och Guba (1985) kan detta fylla samma funktion som så kallad peer debriefing, vilket syftar till att öka trovärdigheten. Efter att uppsatsen har godkänts av tilldelad examinator kommer den att skickas till alla informanter som deltog i studien. Författarna är måna om att ta del av deras feedback.
Pålitligheten påverkas främst av författarnas förförståelse och av hur deras erfarenheter har påverkat datainsamlingsförfarandet och analysen (Polit & Beck, 2017). Förförståelsen tydliggjordes därför i studiens inledande skede och en medvetenhet om denna genomsyrade datainsamlingsprocessen och
analysförfarandet. Författarna försökte ha ett kritiskt förhållningssätt till
förförståelsen och ge varandra konstruktiv feedback under arbetets gång. Lincoln och Guba (1985) menar att pålitligheten stärks om studien går att upprepa och snarlika resultat fås, vilket kräver en noggrann beskrivning av kontexten. I denna studie har kontexten beskrivits så utförligt som möjligt utan att röja
anonymitetskravet. Troligt är därför att studien går att replikera med liknande resultat, vilket skulle tala för en viss grad av pålitlighet.
För att uppnå bekräftelsebarhet ska valet av informanter, datainsamlingen och analysprocessen vara objektivt och tydligt beskrivna (Polit & Beck, 2017). Ambitionen i denna studie var att beskriva samtliga förfaranden och processer med tydlighet och objektivitet. Det förelåg samtidigt en medvetenhet om att det var omöjligt att veta om någon information händelsevis hade utelämnats. För att upprätthålla ett objektivt och neutralt perspektiv genom analysprocessen fanns transkriptionerna med originaldatan hela tiden att tillgå för att inte tappa sammanhanget eller låta tolkningarna vinkla resultatet.
Överförbarheten vittnar om i vilken grad studiens resultat kan anses gälla för andra populationer och kontexter (Lincoln & Guba,1985). Det var svårt att avgöra huruvida resultatet i denna studie var överförbart till andra populationer och kontexter. Det som talade för en hög grad av överförbarhet var att urvalet av informanter var representativt för en större stad, samt att resultatet har likheter med tidigare forskning inom ämnet. Det som eventuellt talade emot
överförbarheten var att trovärdigheten hade kunnat styrkas ytterligare om det hade funnits mer tid och resurser att tillgå under studiens gång. Därutöver fanns inga garantier för att förförståelsen inte påverkade datainsamlingen eller analysen. En hög grad av överförbarhet förutsätter enligt Lincoln och Guba (1985) att
trovärdigheten, pålitligheten och bekräftelsebarheten först är säkrade.
Resultatdiskussion
Resultatet i denna studie visade att skolsköterskor upplevde att övervikt och fetma var vanligt förekommande bland elever i grundskolan. De uppgav att det var flera barn i varje klass som hade dessa problem, vilket stämmer överens med en svensk studie av Sjöberg m.fl. (2011) som visar att 17% av elever i årskurs ett och två har övervikt eller fetma. Skolsköterskorna uppgav att en orsak till problemet var mindre fysisk aktivitet relaterat till att familjerna bodde trångt och inte hade råd
med dyra fritidsaktiviteter, samt att kulturella faktorer och utbildningsnivå hos föräldrarna hade betydelse för barnets viktstatus. Detta styrks av tidigare forskning som visar att barn i familjer med lägre inkomster har sämre
förutsättningar för en god hälsa, då de har sämre matvanor och mindre resurser för fysisk aktivitet (Lobstein m.fl., 2004). Detta kan kopplas till de riskfaktorer som är identifierade av Socialstyrelsen och Folkhälsoinstitutet (2013) som säger att en lägre socioekonomisk status och utbildningsnivå hos föräldrarna bidrar till en högre risk för att barnet ska utveckla övervikt eller fetma. Ellertson m.fl. (2017) fann också att den socioekonomiska bakgrunden har påverkan på barns hälsa, där barn i familjer med lägre socioekonomisk status har sämre mental och fysisk hälsa än barn som bor i områden där familjer hade högre socioekonomisk status.
Skolsköterskorna i föreliggande studie betonade även att genetiska och ärftliga faktorer blev synliga när de träffade föräldrarna till barn med övervikt eller fetma, då de ofta hade samma problem, vilket styrks av Moreaus m.fl. (2012) som säger att det verkar finnas klara samband mellan föräldrars och barns viktstatus.
Resultatet i denna studie visade vidare att skolsköterskorna arbetade förebyggande på gruppnivå genom att utbilda och informera elever och vårdnadshavare om goda kostvanor, exempelvis genom att införa konceptet sockerfri skola och tala om tallriksmodellen. Detta tolkades som prevention på primär nivå, vilket innebär att förebygga så att sjukdomar eller ohälsotillstånd aldrig uppkommer (Klaesson, 2014; Borup, 2012). En annan primärpreventiv åtgärd som skolsköterskorna hade infört var obligatorisk utevistelse och mobiltelefonfria raster för att öka den fysiska aktiviteten. Detta går i linje med Bergström m.fl. (2017), som menar att interventioner som innehåller utbildning och miljökomponenter är mest effektiva för att förebygga övervikt och fetma.
När skolsköterskorna upptäckte att en elev hade övervikt eller fetma erbjöd de utökat stöd och tätare kontroller till eleven och föräldrarna. De framhöll vikten av att arbeta individuellt utifrån elevens och föräldrarnas förutsättningar. Detta tolkades som prevention på sekundär nivå, vilken syftar till att begränsa
sjukdomen så tidigt som möjligt (Klaesson, 2014; Borup, 2012). Majoriteten av skolsköterskorna använde sig av BMI-kurvan för att bedöma barnets hälsa, vilket går i linje med forskning som visar att BMI är det vanligaste verktyget för att bedöma övervikt hos barn (WHO, 2002). De flesta av skolsköterskorna tyckte att BMI-kurvan var ett bra hjälpmedel i arbetet. I motsats till detta visar forskning att det finns många kritiska röster som tycker att BMI är för simpelt, då det bara tar hänsyn till längd och vikt (Helseth m.fl., 2017). Detta synliggjordes även i denna studie, dånågon skolsköterska var negativt inställd och hade slutat använda tillväxtkurvorna och BMI-kurvan.
Alla skolsköterskor var noggranna med att betona att deras arbete skedde utifrån ett hälsofrämjande och sjukdomsförebyggande perspektiv, vilket är samstämmigt med vad skollagen (SFS 2010:800) säger. Skolsköterskorna följde alla
basprogrammet och tog upp livsstilsfrågor som berörde kost, motion och sömn på hälsosamtalen i alla åldrar, både med eleverna själva och tillsammans med
vårdnadshavare. Således arbetade alla i enlighet med Socialstyrelsen och
Skolverkets (2016) föreskrifter. Tidigare forskning påpekar vikten av att så tidigt som möjligt arbeta preventivt för att motverka övervikt och fetma hos barn (Lobstein m.fl., 2004). Den visar även att överviktiga barn till följd av den normala längdtillväxten kan falla inom ett hälsosamt BMI bara genom att hålla vikten (a a), vilket skolsköterskorna i föreliggande studie var medvetna om.
Ett annat framträdande fynd i denna studie var betoningen på föräldrars ansvar i frågan om ett barns livsstil och vanor. Alla skolsköterskor var eniga om att ansvaret för ett barns övervikt inte skulle läggas på barnet utan på dess föräldrar, vilket stämmer överens med Socialstyrelsen och Skolverkets (2016) föreskrift. I denna beskrivs att alla interventioner ska ske i samråd med elevens föräldrar, samtidigt som skolsköterskorna ska arbeta hälsofrämjande och löpande informera om hälsosamma levnadsvanor (a a). Återkommande i föreliggande studie var hur viktigt skolsköterskorna tyckte det var med tillräcklig sömn, god kosthållning och fysisk aktivitet för en hälsosam livsstil. Detta styrks av forskning som visar att det finns ett starkt samband mellan överviktiga barn och otillräcklig sömn samt fysisk inaktivitet relaterat till mycket skärmtid (Garmy, Clausson, Nyberg & Jakobsson, 2018). Föräldrarnas roll och ansvar bekräftas ånyo i en studie av Clausson m.fl. (2008), i vilken skolsköterskor menar att det är livsstilsfaktorer såsom sömnvanor, kost och fysisk aktivitet som mest påverkar ett barns hälsotillstånd.
Skolsköterskorna i föreliggande studie upplevde att föräldrarnas inställning och engagemang var av stor betydelse för att arbetet med att minska ett barns övervikt skulle bli framgångsrikt. En parallell kan dras till en studie av Thorstensson m.fl. (2017) som identifierar fem viktiga komponenter i arbetet med överviktiga barn, varav en är samarbetet med föräldrar. Där framkommer vikten av att lägga tid på att motivera och undervisa föräldrar om en hälsosam livsstil för att nå framgång, vilket bekräftades av skolsköterskorna i föreliggande studie som uppgav att de la mycket tid på just detta. Schroeder och Smaldone (2017) framhäver också betydelsen av ett gott samarbete med föräldrar för att kunna motverka ett barns övervikt. I föreliggande studie framkom det att när det omvända gällde, det vill säga när föräldrar inte ville samarbeta, upplevdes detta som en utmaning och en stor svårighet. Detta är i enlighet med Thorstensson m.fl. (2017) som beskriver att skolsköterskor känner att de har misslyckats när de inte får till ett samarbete med föräldrarna. För att komma runt detta var skolsköterskorna i föreliggande studie noga med att på ett lyhört och envist sätt arbeta stegvis för att få föräldrarna med sig, vilket även erkänns som ett effektivt tillvägagångssätt i Thorstensons m.fl.´s (2017) studie.
Många skolsköterskor i denna studie framhöll att barnövervikt var ett känsligt ämne att prata om samt att det var viktigt hur det adresserades i samtalet. Detta bekräftas av såväl Thorstensson m.fl. (2017) som av Helseth m.fl. (2017) som båda visar på att övervikt är ett sårbart och komplext ämne som måste övervägas noga innan det tas upp. Återkommande hos skolsköterskorna i föreliggande studie var rädslan för att vara den som väcker en ätstörning hos en elev, vilket även beskrivs av Helseth m.fl. (2017). I studien av Schroeder och Smaldone (2017) uttrycker skolsköterskor att de på grund av rädsla för att peka ut och stigmatisera överviktiga barn och deras föräldrar undviker att inkludera dem i olika
överviktsinterventioner. Detta talar till viss del emot fyndet i denna studie som gjorde gällande att ämnets svårighet och komplexitet till trots var tvunget att tas upp med eleven och föräldrarna.
Tidigare forskning (Tucker & Lanningham-Foster, 2015; Clausson m.fl., 2008) visar att skolsköterskor är väl lämpade för att arbeta hälsofrämjande och med överviktsprevention, vilket stämmer väl överens med fynd från denna studie som bekräftar att samtliga, intervjuade skolsköterskor arbetade engagerat med detta.
