Lumendiameter i arteria poplitea med påverkan av aerob träning

Lumendiameter i

arteria poplitea

med påverkan av

aerob träning

HUVUDOMRÅDE: Biomedicinsk laboratorievetenskap FÖRFATTARE: Astrid Åkesson

VETENSKAPLIG HANDLEDARE:Carina Johansson, universitetslektor KLINISK HANDLEDARE: Ida Åström Malm, universitetsadjunkt JÖNKÖPING 2021 juni

Sammanfattning

Knäets artär, arteria (a.) poplitea, kan drabbas av aneurysm, vanligen om personen redan har ett aortaaneurysm. Kärlväggen påverkas av träning på olika sätt. Enligt olika studier ökar eller minskar a. popliteas lumendiameter av aerob träning. Syftet med denna studie är att se om regelbunden aerob träning påverkar lumendiametern i a. poplitea. Med hjälp av ultraljud har arteria popliteas lumendiameter mätts hos totalt 31 frivilliga personer, där hälften var tränade och resten var otränade, både kvinnor och män. Insamlad data har analyserats med IBM SPSS version 27. Denna studie bekräftar det tidigare studier sagt, att män har större lumendiameter i a. poplitea än kvinnor. Lumendiametern i a. poplitea är större i dess proximala och mediala delar, än i dess distala del. Studien visar inga signifikanta skillnader i a. popliteas lumendiameter mellan personer som tränar regelbundet och otränade personer, det finns tendenser till att de som tränar har större lumendiameter. Det resultatet överensstämmer med några av de tidigare studierna, med tanke på denna studies storlek bör större och mer omfattande studier behöver göras för säkrare resultat.

Summary

Lumen diameter in the popliteal artery with the effect of aerobic training

The artery in the knee, popliteal artery, can get an aneurysm, usually if the person already has an aortic aneurysm. Vessels are affected by exercise in different ways. Various studies say that the lumen diameter in a. poplitea both increases and decreases with aerobic exercise. The purpose of this study is to see if regular aerobic exercise affects the diameter of the popliteal artery. Using ultrasound, the lumen diameter of the popliteal artery has been measured in trained and untrained women and men, in total 31 volunteers was examined. The collected data were then analysed with IBM SPSS version 27. This study confirms that men have larger lumen diameters in the popliteal artery than women. The lumen diameter of the popliteal artery is larger in its proximal and medial parts, than in the distal parts. This study has concluded that there is no significant difference in the popliteal artery's lumen diameter in trained and in untrained persons, however there is a tendency that trained persons have larger lumen diameters than untrained persons. That is consistent with some of the previous studies, but larger and more comprehensive studies need to be done for more accurate results.

Innehållsförteckning

Inledning ... 1

Bakgrund ... 1

Histologi och anatomi ... 1

Fysiologi ... 2

Arbetsfysiologi ... 3

Patofysiologi ... 5

Ultraljud som undersökningsmetod... 5

Biomedicinska analytikerns yrkesroll ... 6

Problemformulering ... 6

Syfte ... 6

Material och metod ... 7

Urval ... 7

Utrustning och datainsamling ... 7

Statistisk analys... 10 Etiska överväganden ... 10

Resultat ... 11

Diskussion ... 15

Slutsatser ... 19

Referenser ... 19

Bilagor ... 22

Inledning

Under vårterminen 2020 drabbades Sverige och resten av världen av coronaviruset Covid-19, vilket bland annat ledde till att all undervisning på Jönköping University stängdes ner den 18 mars 2020. Undervisningen och examinationer skulle tills vidare utföras på distans. Sjukvården i landets regioner fick en högre belastning vilket ledde till att studenterna i denna kurs ej kunde genomföra sina planerade datainsamlingar på de berörda avdelningarna/klinikerna. Vid kursstart vt21 gäller fortfarande Folkhälsomyndighetens restriktioner och det är ej känt om sedvanlig (på campus) presentation, opposition och respondentskap kommer att kunna genomföras under examinationsveckan i juni (v23), eller om det blir på distans.

Bakgrund

Histologi och anatomi

Ytterst på artärväggen finns ett lager som kallas tunica adventitia, bestående av bindväv. Innanför det lagret finns tunica media som består av glatt muskulatur och med inflikade lager av elastisk bindväv. Innerst finns tunica intima som består av ett internt elastiskt membran, ett basalmembran och ett lager endotelceller. Inuti artären är själva lumen där blodet flödar, (se Figur 1) (1).

Figur 1. Modifierad bild (1), visualiserar artärväggens uppbyggnad. Lumen, tunica intima, tunica media

och tunica adventitia.

Det finns stora elastiska artärer, mellanstora muskulära artärer och små artärer och arterioler. Autonoma nervsystemet påverkar glatt muskulatur i blodkärlsväggarna (1). Arteria (a.) femoralis övergår till a. poplitea när a. femoralis passerar genom hiatus adductorius. A. poplitea är beläget i knät och går genom fossa poplitea, vilket är ett område posteriort om knäleden.

Artären har fem avgreningar och övergår sedan distalt till a. tibialis anteriora och posteriora gren (1). Hos kvinnor och män av samma etnicitet och ålder så är kvinnors hjärtan och stora blodkärl mindre än vad männens är (2).

Fysiologi

Arteria poplitea försörjer knät och har fem muskulära grenar som försörjer ledkapsel och ledband i knäleden (1). Hjärtminutvolym och perifert motstånd är centrala respektive perifera regleringsmekanismer som styr det arteriella blodtrycket för att upprätthålla ett lämpligt perfusionstryck och flöde i olika vävnader. Sympatikus aktiverar alfa-receptorer som då genom vasokonstriktion ökar det perifera motståndet och höjer det arteriella blodtrycket samt minskar blodflödet till vävnader. Sympatikusaktiveringen leder också till venkonstriktion, för att flytta blodvolym som funnits i reserv på vensidan till artärsidan som är aktiv (3). Baroreceptorer, kemoreceptorer och kardiopulmonella lågtrycksreceptorer ger feedback och gör så att adrenerga substanser insöndras (4). Vid fysisk ansträngning känner receptorer av detta och då skapas vasodilatation i de muskler som arbetar samtidigt som hjärtminutvolymen ökar. Vid ökning av blodflöde i ett kärl frisätts kväveoxid (NO) som leder till vasodilatation när det tas upp av den glatta muskulaturen (3). Vasokonstriktion kan även långtidsregeleras från njurarna, när de har stimulerats av minskat blodtryck och då frisatt renin som aktiverar angiotensin I som i sin tur konverteras till angiotensin II som står för själva vasokontrikionen. Vid mindre förändringar i perfusionstryck kan kärlbädden hålla blodflödet konstant genom att ändra kärldiametern, detta gäller främst för njurar, hjärna, tarmkanal, skelettmuskulatur och hjärta. Denna förändring av kärldiameter som svar på att blodtrycket stiger, benämns som myogen autoreglering (3). Detta myogena svar är alltså glatt kärlmuskulatur som sträcks ut och som då skapar kontraktion, det kan även benämnas som Bayliss-effekten. Om blodtrycket minskar så leder det till en minskning av kärlets radie. Kärlväggen kan utveckla en komponent av aktiv tonus genom vasokonstriktion. Denna komponent av aktiv tonus är inte beroende av kärlradien, vilket innebär att det då samtidigt behöver minska kärlradien för att åter igen skapa ett jämviktsläge för det transmurala trycket och väggtensionen. Kärldiametern har betydelse för väggtensionen, flödeshastigheten, flödesresistansen och för blodtrycksgradienten inom ett angivet kärlavsnitt. Den normala systoliska flödeshastigheten i a. poplitea är ca 0,7 m/s. Blodflöde genom a. poplitea i vila hos män bedöms som ca 175 ml/min och ca 100 ml/min hos kvinnor. Skillnaden mellan könen kan förklaras av skillnaden i kroppsdimension. Lumendiameter hos a. poplitea är hos män 0,7+- 0,1 cm och hos kvinnor 0,6+-0,1 cm, kvinnor har alltså generellt mindre kärl än män, vilket kan förklaras med att lumendiametern varierar

med kroppsdimension (4). Enligt en annan studie kan den normala lumendiametern av a. poplitea variera från 0,7 till 1,1 cm (5). Enligt Longwolfs forskargrupp så varierar den normala lumendiametern hos a. poplitea från 0,5 till 1,1 cm (6).

Arbetsfysiologi

Vid muskelarbete krävs mer blod och nervsystemet ökar då artärtrycket och det sker lokal vasodilatation vid de arbetande musklerna (7). Träning påverkar kärl där så kallad ”Shear stress” är en huvudsaklig medlare för förändringar av kärls funktion och struktur (8). Vid ”shear stress” kan prostaglandiner frisättas tillsammans med ”endothelialderivered relaxing factor” som leder till vasodilatation (4). Om en person ska definieras som aktiv, bör denna ha måttlig aktivitet i >30 minuter varje dag, det kan exempelvis vara att promenera, men för att det ska räknas som uthållighetsträning och då vara aerob träning så är exempelvis jogging ett bättre val (3). Konditionsträning som ger hög effekt kan definieras som träning ett par gånger i veckan, 20–30 minuter där en puls på ca 130 slag per minut har uppnåtts. Vid fysiskt arbete dilateras kärl i de arbetande musklerna och relaxerar den glatta muskulaturen så att den totala kärlbädden ökar. Det är ansamling av NO som skapar denna relaxation av den glatta kärlmuskulaturen (9). Enligt Hafners forskargrupp minskade a. popliteas lumendiameter hos personer som för första gången sprang ett marathon (före = .96 ± .09 mm; efter = .86 ± .11 mm; p = .005) och enligt studien kan dessa förändringar vara träningsdosberoende (10). Personer som fick träna medelintensivt och kontinuerligt under sex veckor i en annan studie, visade däremot inga förändringar i lumenstorlek hos a. poplitea (11). Enligt Wolf et al. undersöktes a. poplitea och där visades att både hos kvinnor och män är diametern hos a. poplitea varierande på olika nivåer. A. popliteas proximala och mediala delar är näst intill identiska med varandra medan den distala delen var mindre i diameter, (se Figur 2) (12).

Figur 2. Modifierad bild (1). Posterior vy över arteria femoralis dexter som går genom hiatus

adductorius och övergår till arteria poplitea och sen vidare till arteria tibialis anterior och arteria tibialis posterior.

Uthållighetsträning har inverkan på den arteriella strukturen genom ökning av lumendiameter och minskad väggtjocklek (13) vilket är motsatsen till det Hafners forskargrupp säger (10). Uthållighetsträning verkar inte ha någon inverkan på kärlens funktion. Arteriell anpassning kan till viss del efterlikna det som syns i uthållighetsidrottarnas hjärtan. Deras kammarvolym och kammarmassa förändras till följd av upprepad hjärtbelastning genom fysisk aktivitet. Aerob träning verkar minska a. popliteas intima- och mediatjocklek (13). Enligt O’Briens forskargrupp har 6 veckors högintensiv intervallträning förbättrat a. popliteas flödesmedierade dilatation hos äldre personer (67 ± 6 år). En studie med motståndsträning visade att efter sex veckor med denna träning var a. popliteas lumendiameter större. Motståndsträningen skedde minst två gånger per vecka, varje gång var det 8 styrkeövningar med 2*10 repetitioner, som fokuserade på kroppens större muskelgrupper och utfördes som olika gymövningar, exempelvis benpress och axelpress (14). Artärlumen och dess väggtjocklek blivit tjockare relaterat till åldern hos friska män och kvinnor. Måttlig intensiv aerob träning leder till omedelbara förändringar i vaskulär funktion i a. poplitea och blodtryck, men efter en timme återgår det till baslinjen (15). Efter sex månaders aerob träning hade kärlväggen i a. poplitea blivit tunnare, dock hade ingen förändring setts efter 8 veckors aerob träning, enligt Thjissens forskargrupp (16). Enligt Greens forskargrupp så minskar kärlväggens tjocklek i a. poplitea efter 24 veckor träning som innebar aerob träning, minst 30 minuter per gång och tre gånger i veckan, vilket i slutet av studien övergått till fem gånger i veckan. Under denna träningsperiod såg

forskargruppen en tendens till ökad lumendiameter i a. poplitea och den skillnaden var signifikant för kvinnor (17).

Patofysiologi

Ateroskleros är inlagringar av fett och kolesterol i artärer som kan skapa svåra förträngningar eller helt ockluderade kärl där kärldiametern minskar och kan även leda till kritisk ischemi (4). Ateroskleros skapar en minskad elasticitet i kärlen, vilket orsakar högt blodtryck (3). Prevalensen för arteriellt popliteaaneurysm klassas som ovanligt. Av de personer som faktiskt drabbas av aneurysm i a. poplitea, har ca 40% samtidigt aortaaneurysm och ca 10% av de som har ett aortaaneurysm har popliteaaneurysm (18). Ungefär hälften av patienter med popliteaaneurysm har det även med bilateralt engagemang. 95% av de som drabbas av arteriellt popliteaaneurysm är män (6) (18). Att ha aortaaneurysm ökar risken för att få popliteaaneurysm och om en person har ett aortaaneurysm är det vanligt att även ha ett popliteaaneurysm (4). En vanlig definition av popliteaaneurysm är lumendiameter > 150% av den normala lumendiametern (4) (6). Popliteaaneurysm står för cirka 70% av alla perifera aneurysm (6).

Enligt riktlinjer skrivna av Euorpean Society of Hypertension definieras hypertoni som ett blodtryck ≥ 140/90 mmHg (19). Att ha hypertoni är en riskfaktor för att utveckla aneurysm (20). Aortan och a. poplitea skiljer sig en del, men har jämförbara elastiska artärliknande mekaniska egenskaper hos friska individer i samma ålder. Båda dessa kärl kan drabbas av aneurysm men visar sig med lite olika symtom (21). Ett aortaaneurysm är inte alltid en lokal vaskulär sjukdom, utan något som drabbar hela det vaskulära systemet. Därför är det förekommande att en person som har ett aortaaneurysm även har ett popliteaaneurysm (22). Ultraljud som undersökningsmetod

Ultraljud är ljudvågor som skickas ut och som skickar tillbaka ekon som då kan göras om till bilder, olika vävnader ger olika ekon. Metoden används för att ta fram bilder av biologiska vävnader och för att kunna mäta blodflödeshastigheter. Vid normal användning har inga skadepåverkningar kunnat påvisats (4). Pulsad doppler kan mäta blodflödeshastigheter i en exakt punkt, men kan inte mäta lika höga hastigheter som kontinuerlig doppler (23). Vid användning av ultraljud kan artefakter uppstå och då leda till felkällor. Något som kan uppstå är dubbla ekon, vilket kan göra det svårt att se vad som är den sanna kärlväggen (24). Dubbla ekon kan uppstå på grund av spegling och multipla reflektioner (4). En speglingsartefakt visar strukturer på bilden som inte finns där i avbildningsobjektet och inträffar på grund av

antagandet om att ekot från ultraljudet återvänder efter den första reflektionen, fast ultraljudet har studsat från det första objektet till ett annat. Detta resulterar i att ekokällan hamnar på fel ställe. Multipla reflektioner, även benämnt som reverberationsartefakt innebär att ultraljudsstrålen flera gånger har studsat mellan två högt reflektiva ytor innan den återvänder till transducern. Det visar sig på bilden som flera falska ekon efter varandra (25). Att kunna känna igen dessa artefakter är viktigt för att optimera bilden (24). A. poplitea undersöks vanligen med 5 eller 7 MHz-givare (4). Pulsad doppler (PW) mäter blodflödeshastighet på en specifik punkt och kontinuerlig doppler (CW) mäter hastighet längs med hela ultraljudsstrålen (25). Ännu en skillnad mellan PW och CW är att PW inte kan mäta lika höga hastigheter som kan mätas med CW. För att mäta hastigheten i ett visst kärl är PW en bra metod. Flödesprofilen som skapas i en artär är vanligen trifasisk. En ven går att komprimera, till skillnad mot en artär. Färgdoppler, som är en variant av PW, kan användas för att se flödet i kärl (4).

Biomedicinska analytikerns yrkesroll

Enligt en av de etiska riktlinjerna för den biomedicinska analytikern är det viktigt att upprätthålla, utveckla och förbättra yrkesskicklighet och kompetens. Dessutom bör den yrkeskunskap som finns spridas. Att arbetsuppgifter ständigt utvecklas innebär att även kompetens ständigt behöver utvecklas, som då är en del inom huvudområdet biomedicinsk laboratorievetenskap (26).

Problemformulering

Det finns könsskillnader i a. popliteas lumendiameter (4). Tidigare studier visar även skillnad i a. popliteas lumendiametern vid olika träningsgrader (10), (14).

Finns det någon skillnad i a. popliteas lumenstorlek beroende på om personen tränar regelbundet (minst tre gånger i veckan) jämfört med de som inte tränar? Finns det någon skillnad mellan de två grupperna jämfört med de referensvärden som redan finns? Studien ska försöka besvara dessa frågor.

Då diametern på a. poplitea är större, finns det en ökad risk att utveckla aneurysm (4). Om personer som tränar regelbundet visar sig ha smalare diameter i a. poplitea, så kanske träning kan användas som rehabilitering för aneurysm.

Syfte

Syftet med denna studie är att undersöka om de som tränar regelbundet har annorlunda lumendiameter i arteria poplitea jämfört med otränade individer.

Material och metod

Alla personer som deltog i studien var från 18 år till 65 år. En jämn könsfördelning försöktes att uppnås och av de som inkluderades var 19 kvinnor och 12 män. Information om studien har spridits via Hälsohögskolan i Jönköping och på så sätt erhållit deltagare. Utöver det har personer i författarens umgängeskrets i Jönköping med omnejd tillfrågats om deltagande i studien och det har tydligt framgått att det är okej att säga nej utan några konsekvenser. I studien undersöktes totalt 39 frivilliga personer, sedan valdes 31 av dessa att inkluderas, (se Tabell 1).

Tabell 1. Antalet undersökta som inkluderades inom varje grupp.

Antal undersökta som inkluderades

Totalt 31

Antal kvinnor 19

Antal tränande kvinnor 9

Antal män 12

Antal tränade män 8

Av dessa var 17personer som tränade kondition minst tre gånger i veckan >30 min/gång och 14 personer som inte tränade. Personerna som räknades in i gruppen som inte tränade fick röra på sig, som att promenera utan ordentligt flås, men skulle ej aktivt gå på konditionsträning. Varje person har gett skriftligt informerat samtycke innan medverkan i studien (Bilaga 1). Den skriftliga och muntliga informationen som gavs innan undersökningens start tog upp vem som utför undersökningen, varför det görs och exakt vad som kommer att göras. Det framgick tydligt att personen som utför undersökningen är en student som inte kan ställa diagnoser. Det framgick även att deltagandet är helt frivilligt och att deltagaren när som helst kan avbryta sitt deltagande. Exklusionskriterier var dålig insyn och att visualiseringen av a. popliteas kärlväggar inte var optimal och ett annat exklusionskriterie var högt blodtryck (≥140 mmHg systoliskt). Vid två undersökningar var det dålig insyn och mätvärdena som erhölls exkluderades. Sex deltagare exkluderades för att de hade högt blodtryck.

Utrustning och datainsamling

Undersökningen utfördes med en ultraljudsapparat (PHILIPS EPIQ 7, ultrasound system, New York, USA, 2017) med en 3–13 MHz linjär transducer (12L-3). Dessutom användes pulsad

doppler och färgdoppler. I ultraljudsapparaten har programmet ”artärer” använts, utan något protokoll. Vid undersökningen fick deltagaren sitta på en upphöjd stol (Nefretiti stol, Gima Italien) med fötterna vilandes på en lägre stol för visualisering av a. poplitea och bra ergonomi för undersökaren.

Datainsamling skedde vid studentkliniken på Hälsohögskolan i Jönköping (HHJ) vecka 14 och 15 och utfördes av författaren som var student på termin sex på biomedicinska analytikerprogrammet inom klinisk fysiologi. Deltagaren fick besvara frågor om sin ålder, kön, längd, vikt och träningsgrad. Vid undersökningen skulle storleken av a. popliteas lumen mätas bilateralt på tre nivåer (proximalt, medialt och distalt) samt på båda benen (höger och vänster), (se Tabell 2).

Tabell 2. Insamlingsprotokoll för arteria poplitea.

Arteria poplitea visualiserades mitt i personens knäveck i en längdsnittsbild. För att veta vad som var ven och vad som var artär bedömdes flödesprofilen i en dopplermätning eller så gjordes en kompression av venen. I längdsnittsbilden togs en så lång del av kärlet som möjligt fram för att kunna mäta proximalt, medialt och distal av a. poplitea i samma vy, (se Figur 3).

Stillbilder i längsaxel som

visualiserar arteria poplitea dexter

- Proximal del - Medial del - Distal del

Stillbilder i längsaxel som

visualiserar arteria poplitea sinister

- Proximal del - Medial del - Distal del

Figur 3. Ultraljudsbild som visualiserar arteria poplitea sinister. Här visualiseras dess proximala (orange

pil), mediala (blå pil) samt distala del (grön pil). Här har en bild tagits för att göra mätningar på alla tre nivåer (proximalt, medialt och distalt). Bild tagen av Astrid Åkesson.

Om insynen inte var optimal för att få en visualisering av kärlet för att både göra en mätning proximalt och distalt, togs flera längdsnittsbilder, som vinklade fram och visualiserade a. popliteas proximala samt distala del, (se Figur 4).

Figur 4. Till vänster: ultraljudsbild som visualiserar arteria poplitea sinister och dess mediala (blå pil)

samt distala del (grön pil). Till höger: ultraljudsbild som visualiserar arteria poplitea sinister, dess mediala (blå pil) och proximala del (orange pil). Två bilder har tagits för att kunna göra mätningar på alla tre nivåer (proximalt, medialt och distalt). Bild tagen av Astrid Åkesson.

Bilder som visualiserar a. popliteas proximala, mediala och distala del, togs på både höger och vänster ben. När bilderna var tagna gjordes mätningar av lumendiameter på dessa tre ställen samt på höger och vänster sida med mätsättet inner to inner edge. Den insamlade informationen skrevs direkt in i ett Excel dokument, utan korrelation till namn, för att minimera hanteringen av personliga uppgifter och att då uppnå konfidentialitet. Innan eller efter undersökningen så togs ett blodtryck i deltagarens högra arm och deltagaren satt avslappnat på en stol under mätningen. Om personen hade varit aktiv precis innan de kom till studentkliniken togs blodtrycket efter undersökningen, för att de skulle få vila och lugna ned sig, samt att då inte vara andfådda. De olika mätvärdena som erhölls var lumendiameter på tre olika nivåer och blodtryck. De olika variablerna som noterades var träningsgrad, kön, längd, vikt, sida och ålder. Statistisk analys

Med hjälp av IBM-SPSS version 27 bearbetades den insamlade informationen statistiskt. P-värde presenteras i lämpliga tabeller. Ett normalitetstest gjordes för att se om P-värdena var normalfördelade (27). För att se om värdena var normalfördelade användes kolmogorov-smirnov-test, vilket visade att det var normalfördelat. Insamlade data jämfördes mellan könen, mellan vänster och höger sida, mellan tränade och icke tränade personer. De olika gruppernas medelvärde av a. popliteas lumendiameter har även beräknats. Oparat test har utförts för att jämföra mätvärden mellan könen samt jämförelse mellan tränade och icke tränade personer. Vid jämförelse inom en individgrupp har parametriskt parvis t-test använts.

Etiska överväganden

Det skedde en fysisk påverkan på de personer som deltog i studien i och med att en ultraljudsundersökning genomfördes, men dessa ljudvågor var ofarliga (4). Det har tydligt framgått att medverkan var helt frivilligt. Efter att ha fått muntlig och skriftlig information om studien, gav alla som medverkar informerat samtycke innan de har blivit undersökta. Skulle tecken på sjukdom ha uppmärksammats av undersökaren, skulle vidare åtgärd tas. Då det var en student som har utfört undersökningen på skolan gick det inte att ställa diagnos, men personen skulle ha rekommenderats att söka konsultation på vårdcentral om tecken på sjukdom skulle ha hittats. Samtyckesblanketter (Bilaga 1) visades inte för någon annan än författare och handledare och destruerades efter godkännandet av uppsatsen, då inga personliga data ska sparas eller publiceras.

Vid tagning av bilder användes ett kodsystem för att inte behöva skriva in deltagarens namn i ultraljudsmaskinen eller i Excell dokumentet där mätvärdena skrevs in. Detta har gjorts för att ge deltagarna konfidentialitet. Projektplanen för detta arbete samt Hälsohögskolans blankett ”Etisk egengranskning” (Bilaga 2) har skickats till Forskningsetiska kommittén på Hälsohögskolan som har granskat och svarat med ett yttrande om att denna studie är genomförbar (2021-02-24).

Enligt god forskningsed är det viktigt att vara sanningsenlig och öppet redovisa hur studien har gått till. Det är även viktigt att studien som utförs har ett viktigt syfte och samtidigt skydda de som deltar i studien. Enligt etikprövningslagen bör studier som avser människor först granskas och kan dessa kan granskas hos etikprövningsnämnder (28). Det finns yrkesetiska riktlinjer för biomedicinska analytiker som säger att hanteringen av undersökningsresultat ska hanteras med stor omsorg. Enligt människovärdesprincipen har alla människor ett lika värde och ska då enligt rättviseprincipen behandlas och bedömas lika (26). För att en studie ska följa etiska krav kan fyra huvudkrav uppföljas, dessa är krav om information, samtycke, konfidentialitet och nyttjande (29). Dessa principer och krav har funnits i åtanke vid genomförandet av aktuell studie.

Resultat

I resultatet inkluderades 31 individer, med sammanlagt 62 kärl. Medelvärde av a. popliteas lumendiameter för de olika grupperna, (se Tabell 3).

Tabell 3. Sammanställning av de olika gruppernas medelvärde av arteria popliteas lumendiameter,

angett i cm.

Alla 0,56 0,55 0,50 0,55 0,53 0,50 Alla tränade 0,60 0,58 0,51 0,59 0,56 0,52 Alla otränade 0,50 0,50 0,48 0,50 0,50 0,47 Kvinnor 0,52 0,51 0,46 0,51 0,50 0,45 Tränade kvinnor 0,57 0,55 0,49 0,55 0,53 0,46 Otränade kvinnor 0,48 0,46 0,44 0,47 0,47 0,44 Män 0,62 0,61 0,55 0,63 0,59 0,56 Tränade män 0,65 0,61 0,53 0,64 0,60 0,58 Otränade män 0,58 0,61 0,58 0,59 0,55 0,54

Proximala delen av arteria poplitea (proximal). Mediala delen av arteria poplitea (medial). Distala delen av arteria poplitea (distal).

Tabell 3 visar att män har tendens till större lumendiameter än kvinnor. Tränade män och kvinnor har tendens till större lumendiameter än otränade män och kvinnor (förutom a. poplitea distal dexter där otränade män har tendens till större än tränade män), men det är inte en signifikant skillnad.

Det har det undersökts om det finns någon signifikant skillnad i a. popliteas lumendiameter i de olika mätnivåerna på både höger och vänster sida, mellan män och kvinnor (se Tabell 4 ).

Tabell 4. Oparat t-test. Presentation av p-värde för jämförelse av de olika mätvärdena mellan män och

kvinnor. P<0,05 tyder på signifikant skillnad. P<0,05 är märkt med *.

_P-värde

Höger arteria poplitea (proximala delen) 0,003* Höger arteria poplitea (mediala delen) 0,041* Höger arteria poplitea (distala delen) 0,250 Vänster arteria poplitea (proximala delen) 0,006* Vänster arteria poplitea (mediala delen) 0,005* Vänster arteria poplitea (distala delen) 0,207

Tabell 4 visar att det finns en signifikant skillnad i a. popliteas lumendiameter bilateralt mellan män och kvinnor, förutom i dess distala delar, då dessa P-värden överstiger 0,05. Alla mätvärden för respektive nivå och sida, förutom distalt, har en signifikant skillnad. De olika lumendiametermåtten för exempelvis höger arteria popliteas proximala del är signifikant skilda och det finns skillnader inom den gruppen. Höger a. popliteas proximala del korrelerar till motsvarande ställe på vänster sida, (se Tabell 5).

Tabell 5. ”Paired samples correlations”-test, P-värde för arteria popliteas lumendiameter mellan vänster

och höger sida, för hela populationen. P<0,05 tyder på att korrelationen är signifikant. P<0,05 är märkt med *.

P-värde Höger arteria poplitea (proximala delen) och

vänster arteria poplitea (proximala delen) 0,003*

Höger arteria poplitea (mediala delen) och

vänster arteria poplitea (mediala delen) 0,001*

Höger arteria poplitea (distala delen) och

vänster arteria poplitea (distala delen) 0,042*

Tabell 5 visar en signifikant korrelation mellan höger och vänster a. popliteas lumendiameter på de olika nivåerna, för hela populationen, då P-värdet är mindre än 0,05. Den proximala delen på höger sida korrelerar signifikant till motsvarande nivå på vänster sida, detta gäller för alla tre nivåer. Det finns en skillnad på a. popliteas lumendiameter mellan män och kvinnor, och populationen delas då in i dessa två grupper för vidare analysering. Mellan kvinnor som tränar

och kvinnor som inte tränar visar det ingen signifikant skillnad i a. popliteas lumendiameter, förutom i vänster a. popliteas distala del, (se Tabell 6).

Tabell 6. Oparat t-test, p-värde för arteria popliteas lumendiameter vid jämförelse

mellan kvinnor som tränar respektive inte tränar. P<0,05 tyder på signifikant skillnad.

P-värde

Höger arteria poplitea (proximala delen) 0,20

Höger arteria poplitea (mediala delen) 0,17

Höger arteria poplitea (distala delen) 0,18

Vänster arteria poplitea (proximala delen) 0,20

Vänster arteria poplitea (mediala delen) 0,20

Vänster arteria poplitea (distala delen) 0,20

I tabell 6 ses ingen signifikant skillnad i arteria poplitea bilateralt mellan kvinnor som tränar och kvinnor som inte tränar. Mellan män som tränar och män som inte tränar finns det ingen signifikant skillnad, (se Tabell 7).

Tabell 7. Oparat t-test, p-värde för arteria popliteas lumendiameter vid jämförelse

mellan män som tränar respektive inte tränar. P<0,05 tyder på signifikant skillnad.

P-värde

Höger arteria poplitea (proximala delen) 0,20

Höger arteria poplitea (mediala delen) 0,20

Höger arteria poplitea (distala delen) 0,19

Vänster arteria poplitea (proximala delen) 0,20

Vänster arteria poplitea (mediala delen) 0,20

Vänster arteria poplitea (distala delen) 0,20

I tabell 7 ses ingen signifikant skillnad i arteria poplitea bilateralt, mellan män som tränar och män som inte tränar.

Tabell 8. Tabell över korrelationstalet mellan vikt, längd, ålder till arteria popliteas lumendiameter

bilateralt på alla mätnivåer för hela populationen. En * efter talet visar att korrelationen är signifikant.

Arteria poplitea Dexter Sinister Proximal Medial Distal Proximal Medial Distal

Vikt 0,31 0,39* 0,37* 0,40* 0,31 0,30 Längd 0,59* 0,53* 0,52* 0,747* 0,683* 0,63* Ålder 0,12 0,24 0,22 0,155 0,391* 0,20 A. pop sin (prox) 0,52* 0,50* _{0,44* 0,84*} 0,69* A. pop sin (med) 0,61* 0,57* _0,48* 0,84* 0,75* A. pop sin (dist) 0,35 0,38* _0,37* 0,69* _0,75*

Arteria poplitea (a. pop). Sinister (sin). Proximala delen (prox). Mediala delen (med). Distala delen (dist).

I tabell 8 ses en korrelation på gruppnivå i hela populationen (ålder, vikt och kön korrelerar till lumendiameter). Vikt korrelerar till a. popliteas lumendiameter på höger sidas mediala och distala del samt med vänster sidas proximala del. Längd korrelerar till a. popliteas lumendiameter bilateralt på alla tre nivåer. Ålder korrelerar till vänster a. popliteas lumendiameter på medial nivå. Arteria popliteas lumendiameter på vänster och höger sida korrelerar med varandra.

Diskussion

Metoddiskussion

Urvalet i Hunts forskargrupp var 11 män som tränade och inga kvinnor (8). Hafners forskargrupp undersökte 5 män och 9 kvinnor som var tränade samt 11 otränade personer. Deras a. popliteas lumendiameter undersöktes före och efter att de sprungit ett marathon (10). En annan forskargrupp undersökte 23 kvinnor och 15 män som genomgick träning under flera veckors tid (14). Shenoudas forskargrupp undersökte 25 män och inga kvinnor som genomförde träning över flera veckors tid (11). Thjissens forskargrupp undersökte 14 män och inga kvinnor (15). Ytterligare en forskargrupp undersökte 15 män och 16 kvinnor, både före och efter flera veckors träning (17). Då aktuell studie är väldigt liten, så resulterade denna ojämna fördelning

med att det var fyra otränade män men tio otränade kvinnor, (se Tabell 1). Träningsgraden varierar något bland populationen, alla som räknas till gruppen tränade, tränar inte exakt lika mycket eller likadant som de andra. Det hade blivit ett säkrare resultat om alla som tränade hade tränat exakt lika mycket och på exakt samma sätt, samt om de som inte tränade också hade haft exakt samma aktivitetsnivå. Precis som att det hade blivit ett säkrare resultat om könsfördelningen hade varit jämnare, så hade resultatet blivit säkrare om fördelningen av otränade och tränade personer också hade varit jämnare. Den ojämna fördelningen kan ses som en felkälla i aktuell studie. Trots att spridningen av träningsgraden och könsfördelningen skiljer sig lite åt i studien, har det gått att se skillnader i a. popliteas lumendiameter utifrån dessa parametrar och slutsatser kan dras utifrån studiens resultat.

Goda kunskaper om ultraljuds bakomliggande fysik och mycket träning på handhavandet krävs för god ultraljudsdiagnostik (4). Att det är en student som har utfört alla undersökningar kan påverka resultatet. En erfaren biomedicinsk analytiker hade möjligen kunnat utföra aktuell studie med större säkerhet. Visserligen är det en student som utfört mätningarna, men det har genomförts på ett konsekvent sätt genom hela studiens gång, vilket har bidragit till säkrare resultat.

Vid svår visualisering av kärlväggens kanter eller osäkerhet kring var mätning av lumendiameter ska göras kan det leda till en felkälla (4). Hafners forskargrupp använde i sin studie mätmetoden inner to inner edge (10). Även i aktuell studie har metoden inner to inner edge använts. Det går att dra slutsatser kring hur stor lumendiametern hos a. poplitea är i relation mellan exempelvis kvinnor och män i aktuell studie mot hur det förhållandet varit i tidigare studier, trots att olika måttsätt använts, då båda studier varit konsekventa i sitt mätande. Så länge sättet att mäta lumendiameter har varit kontinuerligt genom hela arbetet så ger det korrekta resultat.

Beroende på pulstryckets variation och kärlets elasticitet så kan lumendiametern variera genom hjärtcykeln (4). Var i hjärtcykeln mätningarna har gjorts i aktuell studie är inget som har antecknats. Det gick inte att se pulsationer med blotta ögat i a. poplitea, det gick endast att se pulsationer om pulsad doppler användes, vilket det inte gjordes då mätning av lumen skedde. Hade tydliga pulsationer setts i a. poplitea med blotta ögat hade alla mätningar kunnat göras i exempelvis systole, vilket skulle kunnat bidra till mer korrekta resultat. Hade

ultraljudsmaskinen kopplats till ekg hade detta varit möjligt att göra, men tyvärr gjordes det inte.

Forskargruppen ledda av Wolf säger att a. popliteas proximala del är beläget ungefär 7 centimeter (cm) över knäleden, mediala delen i höjd med knäleden och dess distala del ungefär 2 cm över avgången för a. tibialis anterior (12). Mätningen av a. poplitea försöktes göra likadant för alla, att förhållandet mellan en distal och proximal mätning ska vara likadan mellan olika deltagare, men det hade gått att göra på säkrare sätt. För att få det ännu säkrare hade ytterligare noggrannhet kunnat åtas vid mätningen, eventuellt med matematisk uträkning som tar med personens längd i relation till avståndet mellan proximal och distal mätning. Om det inte var helt optimal insyn så bidrog även det till att exakta platsen för de olika mätningarna skiljer sig lite åt, exempelvis kan en proximal mätning vara lite mer proximal än en annan proximal mätning. Ett sätt att göra mätningarna mer lika varandra hade varit att endast inkludera undersökningarna med helt fri insyn. För att göra det behövs en större population undersökas, vilket inte var möjligt för aktuell studie i rådande situation med SARS-COVID19 pandemin.

En ven går att komprimera och genom användning av komprimering går det att avgöra om kärlet i bilden är en ven eller artär. En artär har även en trifasisk flödesprofil, vilket är ytterligare ett sätt att se om kärlet i bilden är en ven eller artär (4). Kontrollering om det är a. poplitea eller vena (v.) poplitea har inte gjorts likadant hela tiden, utan det har roterande gjorts med komprimering av ven, och med PW eller färgdoppler för att se ett pulserande artärflöde. Även om denna kontroll inte har gjorts på samma sätt hela tiden, så är det viktiga att det faktiskt har skett en kontroll av att det är artären som mätningarna gjorts på, vilket har skett.

För att få en persons viloblodtryck bör personen vanligen vilat i 10 minuter. Att använda för smal manschett vid blodtrycksmätningen ger för höga blodtrycksvärden och att använda en för bred manschett kan ge för låga blodtrycksvärden. Det kan även leda till felkällor om manschetten pumpas upp eller töms från luft för långsamt (9). Blodtrycket togs ibland innan och ibland efter undersökningen, för att vid mätningen skulle personen vara lugn och inte andfådd. Hade deltagaren ansträngt sig precis innan ankomsten till kliniken, togs blodtrycket efter undersökningen var gjord, för att de skulle sitta och vila ett tag. Hade personen varit tidig till kliniken och suttit utanför ett tag, samt att det tog ett tag att ge information om studien, kunde blodtrycket tas innan undersökningen genomfördes. I framtida studier som är större kan

det vara en idé att vara mer konsekvent och göra blodtrycksmätningen vid samma tillfälle för alla deltagare.

Resultatdiskussion

Män har större lumendiameter i arteria poplitea än vad kvinnor har (4). Arteria popliteas lumendiameter är enligt aktuell studies resultat större hos män än hos kvinnor, vilket stämmer överens med tidigare studier.

I tidigare studier har samma individers lumendiameter i a. poplitea har undersökts före och efter veckor av aerob träning. Den aeroba träningen minskar a. popliteas lumendiameter, jämfört med lumendiametern hos samma personer innan träning (10) (16). Enligt aktuell studie finns det ingen signifikant skillnad i a. popliteas lumendiameter mellan tränade och icke tränade individer. Det finns dock tendenser mot att tränade individer, både män och kvinnor, har något större lumendiameter än icke tränade individer, vilket då är motsatsen till vad tidigare studier har kommit fram till. I den aktuella studien har två olika grupper som undersökts, en grupp med personer som tränar regelbundet och en grupp som inte tränar. Aktuell studie har inte undersökt lumendiameter före och efter träning, så som tidigare studier har gjort. De tre forskargrupperna har undersökt lumendiameter före och efter träning, och om de hade gjorts också i aktuell studie är det möjligt att samma resultat hade uppnåtts.

Uthållighetsträning respektive motståndsträning ökade a. popliteas lumendiameter. Deltagarna i studierna har undersökts före och efter veckor av träning (13) (14) (17). I aktuell studie har inte samma person undersökts innan och efter träning, utan två olika grupper har undersökts med tränade respektive otränade personer. I aktuell studies resultat visas ingen signifikant skillnad i a. poplitea lumendiameter mellan de otränade och tränade individer som undersökts. Det finns dock tendenser mot att tränade individer, både män och kvinnor, har något större lumendiameter än icke tränade individer vilket är i enlighet med vad tidigare studier påvisat. Finns det någon skillnad i a. popliteas lumenstorlek beroende på om personen tränar regelbundet (minst tre gånger i veckan) jämfört med de som inte tränar? Inget definitivt svar kan ges på om hur a. popliteas lumendiameter påverkas av aerob träning utifrån aktuell studie. För att få ett mer utförligt svar behöver ytterligare studier som är mer omfattande göras.

Lumendiameter i a. popliteas proximala och mediala delar är lika stora, dess distala del är minst (12). Detta överensstämmer med vad aktuell studie har kommit fram till. Över lag har alla störst

proximal och minst distal poplitealumen, förutom i några fall där den proximala och mediala var lika stor.

Att lumendiameter hos a. poplitea skiljer sig åt hos män och kvinnor kan förklaras med att lumendiametern varierar med kroppsdimension (4). Lumendiametern på olika nivåer i a. poplitea korrelerar till längd, vikt och ålder. En lumendiameter på en viss nivå korrelerar även till lumendiametern på de andra nivåerna.

Slutsatser

Aktuell studie kom fram till att det inte finns någon signifikant skillnad i a. popliteas lumendiameter mellan de som tränar och inte tränar, både män och kvinnor. Det finns tendenser mot att lumendiameter i a. poplitea är större hos de som tränar. Detta pekar då på att regelbunden aerob träning påverkar lumendiametern i a. poplitea. Med tanke på studiens storlek bör vidare forskning göras för att få säkrare resultat och mer kunskap inom området.

Referenser

1. Moore KL, Agur AMR, Dalley AF. Essential clinical anatomy. 5 ed. Philadelphia: Wolters Kluwer Health; 2015.

2. Huxley VH. Sex and the cardiovascular system: the intriguing tale of how women and men regulate cardiovascular function differently. Adv Physiol Educ. 2007;31(1):17-22.

3. Lännergren J, Westerblad H, Ulfendahl M, Lundeberg T. Fysiologi. 6 uppl. Lund: Studentlitteratur; 2017.

4. Jogestrand T, Rosfors S, Lybeck CK. Klinisk fysiologisk kärldiagnostik. Johanneshov: MTM; 2018.

5. Kassem MM, Gonzalez L. Popliteal Artery Aneurysm. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021.

6. Longwolf KJ, Dattilo JB. Thrombosed Popliteal Aneurysm. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2021.

7. Hall JE, Guyton AC. Guyton and Hall textbook of medical physiology. 13 ed. Philadelphia, PA: Saunders/Elsevier; 2015.

8. Hunt JE, Galea D, Tufft G, Bunce D, Ferguson RA. Time course of regional vascular adaptations to low load resistance training with blood flow restriction. J Appl Physiol. 2013;115(3):403-11.

9. Jonson B, Wollmer P. Klinisk fysiologi : med nuklearmedicin och klinisk neurofysiologi. 3 uppl. Stockholm: Liber; 2011.

10. Hafner NM, Womack CJ, Luden ND, Todd MK. Arterial adaptations to training among first time marathoners. Cardiovasc Ultrasound. 2016;14(1):19.

11. Shenouda N, Gillen JB, Gibala MJ, MacDonald MJ. Changes in brachial artery endothelial function and resting diameter with moderate-intensity continuous but not sprint interval training in sedentary men. J Appl Physiol. 2017;123(4):773-80.

12. Wolf YG, Kobzantsev Z, Zelmanovich L. Size of normal and aneurysmal popliteal arteries: a duplex ultrasound study. J Vasc Surg. 2006;43(3):488-92.

13. Green DJ, Spence A, Rowley N, Thijssen DH, Naylor LH. Vascular adaptation in athletes: is there an 'athlete's artery'? Exp Physiol. 2012;97(3):295-304.

14. O'Brien MW, Johns JA, Robinson SA, Bungay A, Mekary S, Kimmerly DS. Impact of High-Intensity Interval Training, Moderate-Intensity Continuous Training, and Resistance Training on Endothelial Function in Older Adults. Med Sci Sports Exerc. 2020;52(5):1057-67. 15. Thijssen DH, Dawson EA, van den Munckhof IC, Birk GK, Timothy Cable N, Green DJ. Local and systemic effects of leg cycling training on arterial wall thickness in healthy humans. Atherosclerosis. 2013;229(2):282-6.

16. Thijssen DH, Cable NT, Green DJ. Impact of exercise training on arterial wall thickness in humans. Clin Sci (Lond). 2012;122(7):311-22.

17. Green DJ, Swart A, Exterkate A, Naylor LH, Black MA, Cable NT, et al. Impact of age, sex and exercise on brachial and popliteal artery remodelling in humans. Atherosclerosis. 2010;210(2):525-30.

18. Bergqvist D. Artärsjukdomar : utredning, klinisk bedömning och behandling. Lund: Studentlitteratur; 2013.

19. Erdine S, Ari O, Zanchetti A, Cifkova R, Fagard R, Kjeldsen S, et al. ESH-ESC guidelines for the management of hypertension. Herz. 2006;31(4):331-8.

20. Jahangir E, Lipworth L, Edwards TL, Kabagambe EK, Mumma MT, Mensah GA, et al. Smoking, sex, risk factors and abdominal aortic aneurysms: a prospective study of 18 782 persons aged above 65 years in the Southern Community Cohort Study. J Epidemiol Community Health. 2015;69(5):481-8.

21. Hurks R, Kropman RH, Pennekamp CW, Hoefer IE, de Vries JP, Pasterkamp G, et al. Popliteal artery aneurysms differ from abdominal aortic aneurysms in cellular topography and inflammatory markers. J Vasc Surg. 2014;60(6):1514-9.

22. Debasso R, Astrand H, Bjarnegård N, Rydén Ahlgren A, Sandgren T, Länne T. The popliteal artery, an unusual muscular artery with wall properties similar to the aorta: implications for susceptibility to aneurysm formation? J Vasc Surg. 2004;39(4):836-42. 23. Shriki J. Ultrasound physics. Crit Care Clin. 2014;30(1):1-24, v.

24. Feldman MK, Katyal S, Blackwood MS. US artifacts. Radiographics. 2009;29(4):1179-89. 25. Le HT, Hangiandreou N, Timmerman R, Rice MJ, Smith WB, Deitte L, et al. Imaging Artifacts in Echocardiography. Anesth Analg. 2016;122(3):633-46.

26. Persson B, Wilhelmsson M. Biomedicinsk analytiker : en profession att vara stolt över. Lund: Studentlitteratur; 2008.

27. Wahlgren L. SPSS steg för steg. 3 uppl. Lund: Studentlitteratur; 2012.

28. Stafström S. God forskningsed Stockholm: Vetenskapsrådet; 2017 [läst 2021-05-05]. Hämtad från: God forskningssed - Vetenskapsrådet (vr.se).

29. Patel R, Davidson B. Forskningsmetodikens grunder : att planera, genomföra och rapportera en undersökning. 4 uppl. Lund: Studentlitteratur; 2011.

Bilagor

Bilaga 1. Samtyckesblankett

Information och samtyckesblankett för deltagare i studie i kursen ”Biomedicinsk laboratorievetenskap, examensarbete” vt21

Mätning av lumendiameter i arteria poplitea

Förfrågande om deltagande

Du tillfrågas härmed att delta i datainsamlingen för ett examensarbete

Bakgrund

Kärl består av olika anatomiska strukturer. Vid muskelarbete kärvs mer blod, nervsystemet ökar då artärtrycket och det sker även en lokal vasodilatation vid de arbetande musklerna. Kärl kan drabbas av olika sjukdomar, som vidgar kärlet mycket eller täpper till det. Ultraljud är en teknik för att ta fram bilder av biologiska vävnader och för att mäta blodflödeshastigheter. Vid normal användning av ultraljud har inga skadepåverkningar kunnat påvisats. Kärlet som finns i knäet kommer att undersökas. Syftet är då att se om regelbunden träning påverkan storleken i arteria poplitea, i förhållande till referensvärden som redan finns.

Undersökningen

Vi träffas på plan 2 Hälsohögskolan utanför studentkliniken vid bestämd tid. Långbyxor behöver tas av för att komma åt att undersöka med ultraljud i knävecket. Du får ligga på en brits och undersökningen kommer att ta högst en timme.

Vilka är riskerna?

Vid normal användning har inga skadepåverkningar kunnat påvisats (Jogestrand T, Rosfors S (red.). Klinisk fysiologisk kärldiagnostik. Lund: Studentlitteratur; 2018.)

Det är helt frivilligt att delta i studien och deltagare kan när som helst välja att avbryta sitt deltagande eller få sina data raderade utan att behöva ange något skäl.

Hantering av data och sekretess

Inga personliga data, som kan kopplas till person, kommer samlas in. Samtyckes-blanketterna kommer att destrueras så snart uppsatsen blivit godkänd. Data som kommer registreras är: ålder, kön, träningsgrad, poplitealumen och flödeshastighet samt eventuell sjukdomshistoria.

Ansvarig för studien

Handledare: Carina Johansson email: carina.johansson@ju.se tel: 036-10 12 90 Student: Astrid Åkesson email: akas18hq@student.ju.se tel: 073 785 20 65

Jag (deltagaren) har skriftligen informerats om studien och samtycker till att delta. Jag är medveten om att mitt deltagande är fullt frivilligt och att jag när som helst kan avbryta mitt deltagande i studien.

Jag erhåller en kopia på mitt samtycke

……….….. ……….…..

Underskrift Ort och datum

……….….. Namnförtydligande

Om deltagaren i studien vill ha en kopia på det färdiga examensarbetet, fyll i din epostadress här: __________________________________________________

……….….. ……….…..

Underskrift Ort och datum

……….….. Namnförtydligande