Sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter som befinner sig i livets slutskede : En kvalitativ litteraturstudie

Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet 61-90 hp Hälsa och samhälle Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Juni 2021

SJUKSKÖTERSKORS

ERFARENHETER AV ATT VÅRDA

PATIENTER SOM BEFINNER SIG I

LIVETS SLUTSKEDE

EN KVALITATIV LITTERATURSTUDIE

DIANA KHALED HAJI

VALMIRA MAZHIQI

1

SJUKSKÖTERSKORS

ERFARENHETER AV ATT VÅRDA

PATIENTER SOM BEFINNER SIG I

LIVETS SLUTSKEDE

EN KVALITATIV LITTERATURSTUDIE

DIANA KHALED HAJI

VALMIRA MAZHIQI

Haji, D & Mazhiqi, V. Sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter som befinner sig i livets slutskede. En kvalitativ litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2021.

Bakgrund: Drygt 90 000 personer avlider årligen i Sverige därav uppskattas

mellan 70 000 och 75 000 personer att vara i behov av palliativ vård. Patienter som får vård vid livets slutskede befinner sig inom olika vårdformer, både inom öppen och sluten vård men även inom den kommunala vården. En god palliativ vård grundar sig i de fyra hörnstenarna: multiprofessionellt samarbete,

symtomlindring, kommunikation, samt stödja närstående.

Syfte: Syftet med litteraturstudien var att sammanställa vilka erfarenheter

sjuksköterskor har av att vårda patienter i livets slutskede.

Metod: Litteraturstudien baserades på tio kvalitativa studier som hittades genom

sökningar i databaserna Cinahl och PubMed. Studierna kvalitetsgranskades med hjälp av SBU:s mall för kvalitetsgranskning av studier och SBU:s

kvalitetsbedömning av vetenskapliga studier. Studiernas var publicerade under 2000-talet.

Resultat: Resultatet delades in i fem kategorier: Sjuksköterskan och

patientrelationen, Vikten av att skapa relationer med anhöriga, Behov av att kommunicera, Betydelsen av samarbete, och Känslor i mötet med palliativa patienter.

Konklusion: Sjuksköterskorna beskrev att vård av patienter i livets slutskede är

både emotionellt påfrestande men även lärorikt. För att inte bli allt för emotionellt påverkad var det viktigt att hitta en balans mellan närhet och avstånd.

Sjuksköterskorna önskade få mer stöd och utbildning inom palliativ vård för att klara av arbetet och ge patienten en god omvårdnad.

Nyckelord: Erfarenheter, Livets slutskede, Omvårdnad, Palliativ vård,

2

NURSES EXPERIENCES OF CARING

FOR PATIENTS DURING THE END

OF THEIR LIFE

A QUALITATIVE LITERATURE REVIEW

DIANA KHALED HAJI

VALMIRA MAZHIQI

Haji, D & Mazhiqi, V. Nurses experiences of caring for patients during the end of their life. A qualitative literature review. Degree project in Nursing science 15 Credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care science, 2021.

Background: Approximately 90 000 people die yearly in Sweden, and between 70

000 to 75 000 of those people are estimated to be in need of palliative care. The patients that get palliative care are in various forms of care, both in outpatient and inpatient care but also in the municipal care. Good palliative care has it´s common ground in four cornerstones: multidisciplinary collaborations, relief of symptoms, communication, and also offering support to the patient´s families.

Purpose: The purpose of this literature study was to compile nurse´s experiences

of taking care of patients in palliative care at the end of their life.

Method: This literature study was based on ten qualitative studies that lay as

ground for the results. The studies were found through searches in the databases Cinahl and PubMed. The studies were qualitative reviews with the help of SBU:s template for qualitative review of studies and SBU:s qualitative assessment of research studies. The studies were published in the 2000s.

Results: The results were divided into the five following categories: The nurse and the patient relationship, The importance of creating relationships with the patient´s relatives, The need to communicate, The importance of collaboration, and The emotions when meeting patients in palliative care.

Conclusion: The nurses described that caring for patients who are in the end of

their life is both emotionally stressful but also educational. In order to not to be too emotionally affected, many described that it was important to find a balance between closeness and distance. The nurses wished to receive more support and education/training in palliative care in order to cope with the work and give the patients good nursing.

3

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Kunskapsbrist inom palliativ vård ... 6

PROBLEMFORMULERING ... 7 SYFTE ... 7 METOD ... 7 Inklusionskriterier ... 8 Sökord ... 8 Databassökning ... 8 Urvalsprocessen ... 8 Kvalitetsgranskning ... 9 Dataanalys ... 9 RESULTAT ... 10

Sjuksköterskan och patientrelationen ... 11

Vikten av att skapa relationer med anhöriga ... 11

Behov av att kommunicera... 12

Betydelsen av samarbete ... 12

Känslor i mötet med palliativa patienter ... 13

DISKUSSION ... 15

Metoddiskussion ... 15

Resultatdiskussion ... 16

KONKLUSION ... 19

FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 19

REFERENSER ... 20

Bilaga 1. Databas Cinahl ... 23

Bilaga 2. Databas PubMed ... 24

4

INLEDNING

Sjuksköterskan vårdar patienter som befinner sig i olika stadier i livet och kommer oavsett arbetsplats att möta döende patienter. Det går inte att undvika döden, det är en del av livet och sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter träffar på döden i flera olika sammanhang. Det är viktigt att som sjuksköterska ha kunskap angående patienter som befinner sig i livets slutskede för att kunna ge god vård. Det kan både vara känslosamt och påfrestande att som sjuksköterska vårda palliativa patienter och möta deras närstående. Författarna bakom detta arbete har under sin verksamhetsförlagda utbildning (VFU) vårdat palliativa patienter och vet därför av erfarenhet att detta inte alltid är enkelt. Författarna finner den palliativa vården intressant och vill därför undersöka det genom en vetenskaplig litteraturstudie för att utöka sin kunskap inom ämnet. På det sättet kan författarna vara mer förberedda och ge en god palliativ vård i sin framtida yrkesroll som sjuksköterskor. Vårdtagarna i litteraturstudien kommer att benämnas som patienter trots de olika vårdmiljöerna de vårdas i.

BAKGRUND

Drygt 90 000 personer avlider årligen i Sverige därav uppskattas mellan 70 000 och 75 000 personer att vara i behov av palliativ vård. Personer som får vård vid livets slutskede befinner sig inom olika vårdformer, både inom öppen och sluten vård men även inom den kommunala vården (Socialstyrelsen 2016). Att hjälpa patienter till en fridfull och värdig död är en viktig uppgift inom sjukvården. Både patienter och anhöriga lider inför döden och för att kunna lindra deras lidande, krävs det yrkesmässig och personlig kompetens av sjuksköterskan. Sjuksköterskan ska sträcka ut en hjälpande hand till patienter som närmar sig livets slut (Reitan & Schölberg 2003).

Palliativ vård

Palliativ vård är inte något nytt område inom vården. Vård och omsorg av svårt sjuka människor har bedrivits sedan lång tid tillbaka. Palliet är det latinska ordet för palliativ, vilket innebär mantel, som formellt representerar vård i livets slutskede och som syftar till lindring och stöd i ett skede när sjukdomen inte längre kan botas (Widell 2003). Trots svårigheter blir den sista tiden som patienten har i livet en värdefull tid för den drabbade och hennes närstående. Socialstyrelsen (2012) beskriver en “god död” som att bevara patientens integritet och självbild, autonomi, att kunna bibehålla sociala relationer, se sammanhang och skapa mening samt få en god symtomlindring. Syftet med den palliativa vården är att förbättra livskvaliteten för vårdtagarna samt deras familjer. Den palliativa vården kan lindra lidande och förebyggas genom tidig upptäckt,

noggrann undersökning och behandling av psykosociala, fysiska och existentiella problem (Socialstyrelsen 2012).

Van Staa m.fl. (2000) beskriver att huvudmålet med den palliativa vården är att uppnå högsta möjliga livskvalitet genom att hantera patienternas sociala,

emotionella och andliga behov och inte enbart genom hanterandet av deras fysiska symptom (a.a.). För att patienten ska tillhandahålla en god palliativ vård krävs det ett nära och bra samarbete mellan olika yrkesgrupper (Van Staa m.fl. 2000).

5

Omvårdnad av palliativa patienter kan beskrivas som krävande för

vårdpersonalen. Det kan vara bland annat stressande för vårdpersonal att arbeta inom palliativa vårdmiljöer då de utsätts för både emotionell påfrestning och riskerar utbrändhet (a.a.).

I Socialstyrelsen (2012) finns Världshälsoorganisationen (WHO 2002) definition av palliativ vård.

”Lindrar smärta och andra plågsamma symtom. Bekräftar livet och betraktar döendet som en normal process. Syftar inte till att påskynda eller fördröja döden. Integrerar psykologiska och existentiella aspekter i patientens vård. Erbjuder organiserat stöd till hjälp för patienter att leva så aktivt som möjligt fram till döden. Erbjuder organiserat stöd till hjälp för familjen att hantera sin situation under patientens sjukdom och efter dödsfallet. Tillämpar ett teambaserat

förhållningssätt för att möta patienters och familjers behov samt tillhandahåller, om det behövs, även stödjande och rådgivande samtal. Främjar livskvalitet och kan även påverka sjukdomens förlopp i positiv bemärkelse. Är tillämpbar tidigt i sjukdomsskedet tillsammans med terapier som syftar till att förlänga livet såsom cytostatika och strålbehandling” (Socialstyrelsen 2012, s.17-18).

Palliativa vårdens två faser

Den palliativa vården delas in i två faser: en inledande fas och en avslutande fas. Under övergång till palliativ vård får patienten besked att sjukdomen inte längre kan botas och att den kurativa behandlingen inte längre har någon verkan. Den inledande fasen kan vara lång och syftar till att öka livskvaliteten hos patienten genom att lägga till insatser för att minska symtom och obehag. Den avslutande fasen kan vara kort och syftar till att öka livskvalitet för patienten och dennes närstående samt att lindra lidande (Socialstyrelsen 2012).

De fyra hörnstenarna

Enligt Socialstyrelsen (2012) är det viktigt att både socialtjänsten och hälso- och sjukvården arbetar efter Världshälsoorganisationens (WHO) definition av palliativ vård samt de fyra hörnstenarna: multiprofessionellt samarbete, symtomlindring, kommunikation, samt stödja närstående. Samarbete sker i det multiprofessionella teamet som utgörs av en grupp vård- och omsorgspersonal med olika kompetenser och professioner som samarbetar mot ett gemensamt mål kring den enskilde patienten. Syftet med symtomlindringen är att lindra både svåra symtom och smärta, samtidigt som patientens autonomi och integritet beaktas.

Symtomlindringen omfattar psykiska, fysiska, existentiella och sociala behov. Kommunikation och relation förekommer mellan patienten och dess närstående samt inom arbetsteamet runt patienten. Närstående kan erbjudas stöd både under sjukdomstiden men även efter dödsfallet (Socialstyrelsen 2012).

Sjuksköterskans roll

För att arbeta inom den palliativa vården krävs både specifik palliativ kunskap och allmän omvårdnadskunskap. För att arbeta med patienter som befinner sig i livets slutskede krävs det att ha förmåga till att balansera det professionella avståndet till patienten (Friedrichsen 2012). Utöver detta behöver sjuksköterskan kunskap oavsett arbetsplats för att på ett bra sätt kunna möta patienter och dess närstående vid livets slutskede. Det krävs att sjuksköterskan har breda kunskaper inom vård i livets slutskede och har ett öppet synsätt. Det är viktigt att sjuksköterskan bygger upp en förtroendefull relation mellan sig och patienten (Friedrichsen 2012; Sekse

6

m.fl. 2018). Sjuksköterskan ska tillgodose patienten och deras närståendes behov genom att ge dem tid och utrymme, samt anpassa omvårdnaden till patientens nivå (Friedrichsen 2012). Sjuksköterskan bör kunna se följderna av olika symtom och bör arbeta utifrån ett förebyggande syfte för att förhindra patienten från att få symtom (Strang 2012).

Sjuksköterskans roll i den palliativa vården är att ge en balanserad och anpassad omvårdnad mellan sjuksköterskan, patienten och dess anhöriga som inriktar sig på några teoretiska roller som: koordinerande, relationsskapande, kommunikativ och stödjande (Friedrichsen 2012). Enligt Friedrichsen (2012) har sjuksköterskan den centrala koordinerande rollen i vården, vanligtvis kallad för "spindeln i nätet". Till exempel ska sjuksköterskan kunna se när det är lämpligt att kontakta andra

yrkesgrupper. En viktig del av sjuksköterskans roll är att bygga förtroendefulla relationer, att vara empatisk, lyssna, att kunna ge tid till patienter och deras anhöriga. Kommunikationen rör en betydelsefull del av sjuksköterskans

profession dels verbal och dels icke-verbal. Samtal med palliativa patienter eller deras anhöriga kan påverka psykiska, sociala, fysiska och existentiella

dimensioner. En annan betydelsefull roll som sjuksköterskan har är att kunna stödja sina arbetskollegor, patienter och deras anhöriga när de går igenom svåra tider och när det är mycket känslor inblandade. Det finns olika sätt som

sjuksköterskan kan stödja på, till exempel genom uppmuntran, närvaro och underlätta för patienten (Friedrichsen 2012).

Sjuksköterskan behöver grundläggande kunskaper i omvårdnad för att kunna anpassa den palliativa vården efter patientens behov. Sjuksköterskan finns tillgänglig dygnets runt och vet därför vilka resurser och behov som patienten behöver. En del av sjuksköterskans roll inom den palliativa vården syftar till att vara flexibel, engagerad, observant och att informera patienten, anhöriga samt kollegor. Sjuksköterskan ska även kunna hantera utmanande situationer med få resurser att tillgå ifrån samt när det är ont om tid och vid etiska dilemman. Det är viktigt att sjuksköterskan är empatisk då känsla av välmående uppnås hos

patienter. Under den sista tiden vid patientens liv har även sjuksköterskan en central uppgift för att upprätthålla en god hälsa för patienten och dess anhöriga (Sekse m.fl. 2018).

Sjuksköterskor kan drabbas av arbetsrelaterad stress i samband med palliativ vård (McNeely 1996; Van Staa m.fl 2000). Stressen kan både orsakas av komplexiteten i den palliativa vården men även från kontakten med mänskligt lidande samt döden för både patienterna men även deras närstående (Van Staa m.fl. 2000). De faktorer som påverkade stressen mest hos sjuksköterskorna var för hög

arbetsbelastning relaterad till för lite tid, personalbrist och att inte kunna tillfredsställa patientens behov (McNeely 1996). Tidsbrist leder till att

sjuksköterskor prioriterar fysiska och medicinska behov (Karlsson m.fl. 2016).

Kunskapsbrist inom palliativ vård

Få sjuksköterskor har fått någon form av palliativ vårdutbildning, vilket kan leda till bristande kunskap och förmåga (Turan m.fl. 2017) särskilt när det gäller psykosociala och kommunikativa problem med patienter och deras närstående. När sjuksköterskor inte vet hur hanteringen av patienter skall utföras, kan detta resultera i bristande omvårdnad. Detta har en negativ inverkan på patienternas och sjuksköterskornas livsvärde och är en anledning till att sjuksköterskor kan uppleva

7

känslor av förtvivlan. Turan m.fl. (2017) anser att sjuksköterskor som tränats i palliativa vårdmetoder kan känna sig säkrare i yrkesutövningen (a.a).

Vikten av en “god palliativ vård” beskrivs i en svensk kvalitativ studie (Andersson m.fl. 2016). I denna framkom det att palliativ vård ingår i

sjuksköterskans utbildning och utbildningsinnehållet varierar över tiden. Bland nyutexaminerade sjuksköterskor kan brist på förberedelser att vårda palliativa patienter leda till stress, utbrändhet och ångest. Det är därför viktigt att

sjuksköterskor får tillräckligt med kunskap om vård i livets slutskede för att kunna hantera olika situationer som de kan komma att hamna i. Sjuksköterskorna blev personligt påverkade och kände sig inte tillräckligt förberedda för att vårda döende patienter. Detta eftersom de inte hade tillräckligt med kunskap om den palliativa vården, samt att de saknade praktisk erfarenhet. Författarna drog därför slutsatsen att kunskapen om den palliativa vården behöver förbättras inom sjuksköterskeutbildningen (Anderson m.fl. 2016).

PROBLEMFORMULERING

Tidigare (Andersson m.fl. 2016; Turan m.fl. 2017) har påvisat att det saknas kunskap om palliativ vård inom sjuksköterskeyrket. Sjuksköterskor känner sig inte bekväma eller säkra för att ge en god omvårdnad till palliativa patienter då de saknar tillräckligt med kunskap. Begränsad klinisk erfarenhet samt brist på

kunskap inom palliativ vård påverkar kvaliteten på vården för dessa patienter (a.a). Författarna till föreliggande litteraturstudie anser att det är viktigt att patienter får så bra vård som möjligt även den sista tiden i livet och avlider på ett värdigt och respektfullt sätt. Författarna anser även att det är viktigt att

sjuksköterskan är närvarande, stöttar och underlättar för patienten och familjen. Att vårda döende patienter kan vara ett känsligt ämne för många sjuksköterskor. Därför är det viktigt att sammanställa sjuksköterskors erfarenheter inom området med förhoppningen att det kan leda till förbättring och utveckling både patienter och sjuksköterskor. Eftersom grundutbildade sjuksköterskor med största

sannolikhet någon gång under sin yrkeskarriär kommer stöta på dessa patienter är det viktigt att ha denna kunskap.

SYFTE

Syftet med litteraturstudien var att sammanställa vilka erfarenheter sjuksköterskor har av att vårda patienter i livets slutskede.

METOD

Litteraturstudien har genomförts med kvalitativa studier som belyste sjuksköterskors erfarenheter av att vårda patienter i livets slutskede. Enligt Forsberg och Wengström (2015) är detta en bra metod att utgå ifrån när människors subjektiva upplevelser ska belysas. En litteraturstudie består av sammanställning av tidigare genomförda och publicerade empiriska studier (Forsberg och Wengström 2015).

8

Inklusionskriterier

Inklusionskriterierna för litteraturstudien var att de personer som sjuksköterskan vårdade skulle vara över 18 år. Studierna skulle vara skrivna på engelska och det fanns inga geografiska gränser. Enbart studier med kvalitativ ansats valdes och studierna skulle enbart vara publicerade mellan åren 2000-2021 detta för att vården är under konstant utveckling.

Sökord

Först gjordes en pilotsökning, i vilken POR-modellen användes.Sökningar strukturerades upp utifrån syftet med hjälp av POR-modellen, där P står för population, O står för område och R står för resultat (Willman m.fl. 2016) (Tabell 1. POR-modellen). Inledningsvis gjorde författarna sina sökningar i fritext i de olika databaserna för att få en bild om hur mycket forskning det fanns inom det valda området var. Författarna använde de Booleska sökoperatorerna AND och OR för att relevanta studier inte skulle missas. Sökoperatorn OR användes för att inte missa studier som innehåller synonymer. Med den här sökoperatoren kan resultaten innehålla fler ord med samma betydelse och sökresultaten blir bredare (Willman m.fl. 2016). Sökoperatorn AND användes för att få mer specifika studier och sökningen fokuserade på ett mer avgränsat område för att kunna kombinera de olika sökblocken med varandra. Författarna utgick från dessa tre sökblocken: “Nurses”, “End of life care” och “Experiences”. Dessa sökblock användes för att hitta studier som besvarade litteraturstudiens syfte. Trunkering av sökorden Nurse*, Experience* och Attitude* genomfördes vid databassökningar. Enligt Friberg (2017) är trunkering ett sätt för databasen att ta fram alla

böjningsformer av sökordet.

Tabell 1. POR-modellen

Population Område Resultat

Sjuksköterskor Vård i livets slutskede Erfarenheter

Databassökning

Via Malmö universitets bibliotek användes databaserna Cinahl och PubMed för att hitta kvalitativa studier som svarade mot litteraturstudiens syfte. Även

manuella sökningar gjordes. Genom de manuella sökningarna hittades två studier. Enligt Willman m.fl (2016) innebär manuella sökningar att exempelvis använda sig av böcker eller tidskrifters referenslistor för att hitta relevant material.

Databaserna Cinahl och PubMed användes vid databassökningar eftersom de har ett brett kunskapsinnehåll om omvårdnad och medicin. I databasen PubMed finns det studier om hälso- och sjukvård och databasen Cinahl fokuserar på omvårdnad och hälsa (Willman m.fl. 2016). I dessa två databaserna använde författarna samma sökblock: “Nurses”, “Experiences”, “End of life care” som

huvudsökningar (resultatet presenteras i Bilaga 1 och Bilaga 2). Författarna använde ämnesordslistan “Cinahl Heading” i Cinahl och ämnesordslistan Medical subject heading (MeSH) i PubMed.

Urvalsprocessen

Forsberg och Wengström (2016) beskriver sex olika steg i urvalsprocessen vilka författarna använde sig av. Till en början identifierade författarna intresseområde

9

och sökord. Det fanns ett flertal avgränsningsfunktioner som gick att välja mellan i varje databas. Detta underlättade vid urvalsprocessen då det blir en hjälp att sortera bort studier som inte svarade mot litteraturstudiens syfte och inte uppfyllde inklusionskriterierna. Studiernas titlar lästes ett flertal gånger av båda författarna vid samtliga sökningar och de titlar som var relevanta för syftet gick vidare och abstrakten lästes. En bedömning av abstrakten gjordes och om studierna

besvarades på litteraturstudiens syfte gick författarna vidare och läste hela studien i sin helhet. Dubbletter filtrerades bort. Sju av 17 studier som lästes i fulltext exkluderades eftersom de inte uppfyllde litteraturstudiens syfte. Resterande 10 studier gick vidare till kvalitetsgranskning. I Tabell 2 nedan presenteras urvalsprocessen.

Tabell 2. Urvalsprocessen

Databas Sökblock Begränsnin

gar Träffar Lästa Titlar Antal lästa abstrakt

Granskad

e artiklar Använda artiklar

Cinahl Nurses AND End of life care AND Experiences English 2000-2021 All adult 2,249 870 60 8 4 (Nr. 3,7,8,9)

PubMed Nurses AND End of life care AND Experiences English 2000-2021 Adult: 19+ years 2,118 1,116 35 7 4 (Nr. 1,4,6,10) Manuell Sökning 2 2 (Nr.5,2) Totalt 4,367 1,986 95 17 10 Kvalitetsgranskning

De tio studierna kvalitetsgranskades med hjälp av SBU:s Mall för

kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik-patientupplevelse

(SBU 2014). Fokuset låg på sjuksköterskors upplevelser och inte patientens upplevelser. Därefter gjordes kvalitetsbedömningen med hjälp av Statens

beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU 2017). För att underlätta

kvalitetsgranskningen innehåller SBU:s mallen (2014) fem huvudkategorier. Dessa är: teori & metod, forskare, deltagare, överenskommelse mellan syfte och filosofiskt sätt, datainsamling samt analys. För att bedöma kvaliteten och

tillförlitligheten hos studierna har urvalet av studiernas deltagare, analys och datainsamling gjorts med hjälp av mallen för kvalitetsgranskningen. Studier som inte besvarade syftet och där majoriteten av svaren på SBU:s frågor i blanketten blev “oklar” eller “nej” exkluderades från arbetet. Kvalitetskriterierna av studierna kategoriserades som medelhög och hög kvalitet. Sex av studierna visade en hög kvalitet och fyra av studierna visade medelhög kvalitet (Bilaga 4).

Dataanalys

Dataanalysen inspirerades av Friberg (2017) och bestod av fem steg. Under det första steget lästes alla 10 studierna i fulltext flertalet gånger för att få en

10

helhetsbild och fokuset låg på studiernas resultat. Författarna läste varje studie var för sig för att sedan tillsammans diskutera de delar som hade markerats som viktiga från varje studie. Vid eventuella oklarheter tog författarna upp detta tillsammans och därefter gjordes en gemensam bedömning för varje studie. Under andra steget noterades nyckelfynden från varje studies resultat och författarna letade efter gemensamma drag mellan de olika studierna för att sedan dela in dem i olika kategorier. Gemensamma kategorier som hittades utifrån syftet i fokus delades in i: Sjuksköterskan och patientrelationen, Vikten av att skapa relationer

med anhöriga, Behov av att kommunicera, Betydelsen av samarbete, och Känslor i mötet med palliativa patienter. Under den tredje steget gjordes en

sammanfattning från varje studies resultat och i det fjärde steget kopplades resultaten från de olika studierna samman. Under det sista steget skapades en beskrivning baserat på de nya kategorierna och författarna diskuterade om resultatet besvarade syftet.

RESULTAT

Föreliggande litteraturstudie är baserad på 10 studier. Dessa var utförda i Sverige (2), England (1), Iran (1), Sydafrika (1), Kanada (1), Taiwan (1), Australien (1) och Storbritannien (1). En av studierna hade gjorts i både Sverige och Iran. Totalt var det 155 medverkande sjuksköterskor. I åtta av studierna där könsfördelningen presenterades var det 121 kvinnor och 11 män. I ett av studierna framgick inte könet på deltagarna och i en annan studie nämndes det att båda könen var

inkluderade men inte antalet. Alla 10 studier var av kvalitativ ansats bestående av intervjuer och fokusgrupper. Studierna var utförda inom olika vårdmiljöer som sjuksköterskorna påträffade patienter i livets slutskede. Gemensamma fynd upptäcktes bland sjuksköterskornas erfarenheter genom att vårda patienter i livets slutskede och dessa delades upp i fem kategorier, se Tabell 3.

Tabell 3. Resultatredovisning med kategorier

Kategorier ➡ Studier ⬇

Sjuksköterskan och

patientrelationen

Vikten av att skapa relationer med anhöriga Behov av att kommunicera Betydelsen av samarbete

Känslor i mötet med palliativa patienter 1.Croxon L, m.fl. 2018 X X X 2.Efstathiou N, Walker W, 2014 X X X 3.Goodridge D,m.fl. 2005 X X X X 4.Hopkinson J.B, m.fl. 2003 X X 5.Iranmanesh S, m.fl 2010 X X X X 6.Kisorio L.C, Langley G.C, 2016 X X X X X 7.Törnquist A, m.fl. 2013 X X 8.Valiee S, m.fl. 2012 X X X 9.Wallerstedt B, Andershed B, 2007 X X X X 10.Wu L-H, Volker D-L, 2009 X X X

11

Sjuksköterskan och patientrelationen

Sjuksköterskorna kände sig som patientens förespråkare eftersom vissa patienter inte kunde uttrycka varken känslor, symptom eller reaktioner (Croxon m.fl. 2018; Valiee m.fl. 2012). Sjuksköterskorna uttryckte vikten av att bemöta patienter som unika individer genom att skapa en pålitlig och nära relation (Goodridge m.fl 2005; Iranmanesh m.fl. 2010). Goodridge m.fl (2005) påpekade att ett fint förhållande gjorde det möjligt för anhöriga och patienter att ha förtroende för sjuksköterskan. Sjuksköterskorna upplevde även att samtala om existentiella frågor, övertygelser samt värderingar hade en helande effekt hos patienterna och var ett bra sätt att lindra deras andliga oro och lidande (Iranmanesh m.fl. 2010). Vid vård av palliativa patienter strävade sjuksköterskorna efter att uppfylla

patienternas och anhörigas önskningar. En önskan kunde vara något som patienten ville hinna med innan döden, inklusive en önskan att ta farväl av familj och

vänner (Wu & Volker 2009).

Sjuksköterskorna beskrev att det var svårt att släppa taget om patienter som avlidit när det hade funnits en emotionell närhet till patienten. I sådana fall var det mer sannolikt att de tog sitt arbete med sig hem (Wallerstedt & Andershed 2007). Sjuksköterskorna i studien av Goodridge m.fl. (2005) upplevde svårigheter med att se dödsprocessen hos patienterna och kände sig maktlösa i samband med detta och försökte lindra deras symtom. I flera studier (Iranmanesh 2010; Valiee m.fl. 2012; Wallerstedt och Andershed 2007) beskrevs svårigheter som

sjuksköterskorna upplevde när patienten var i samma ålder och hade barn

eftersom de då kunde relatera till patientens situation. Detta var även påfrestande för sjuksköterskorna om en relation hade byggts upp med patienten eller ifall patienten var ung och sedan gick bort (Kisorio & Langley 2016; Valiee m.fl. 2012). Glädjekänslor uppkom hos sjuksköterskorna när de kunde närvara vid patientens sida de dagarna närstående inte kunde närvara eftersom patienten inte skulle behöva känna sig ensam innan sin bortgång (Efstathiou & Walker 2014).

Symtomlindring

För att göra det så bekvämt som möjligt för patienten under sista tiden vid liv möjliggjorde sjuksköterskorna symtomhantering och fysisk vård som viktiga faktorer (Efstathiou & Walker 2014; Goodridge m.fl. 2005). Att förhindra trycksår, utföra munvård, tvätta patienten samt att administrera lugnande mediciner var några exempel på fysisk vård som sjuksköterskorna tog upp

(Efstathiou & Walker 2014). Utbildning och information till bland annat anhöriga var en betydelsefull del inom vården i livets slutskede.

Vikten av att skapa relationer med anhöriga

De flesta sjuksköterskor upplevde stor tillfredsställelse i att stödja anhöriga (Goodridge m.fl. 2005). Efstathiou och Walker (2014) och Hopkinson m.fl. (2003) visade att en god död är en situation där anhöriga är närvarande. Sjuksköterskorna fann svårigheter med att informera anhöriga om patientens tillstånd, speciellt när patientens tillstånd förvärrades (Hopkinson m.fl. 2003). Sjuksköterskorna hamnade ibland i situationer där de kände sig ensamma, bland annat när de hamnade i situationer de inte hade förberett sig på och fick hitta ett sätt för att ta sig igenom detta, som exempelvis att prata med anhöriga (Hopkinson m.fl. 2003).Att engagera anhöriga, att ge stöd och lyssna på deras synpunkter samt att informera om patientens tillstånd ansågs som betydelsefullt (Efstathiou & Walker 2014).

12

Sjuksköterskorna berättade om att möte med anhöriga och patienter gav dem värdefulla kunskaper och erfarenheter som kommer till nytta både hos dem men även i patientsituationer. Deras kunskaper utvecklades kontinuerligt i samband med de dagliga mötena vilket i sin tur bidrog till ökad känsla av säkerhet och styrka till att godta utmaningar. En större förståelse och kännedom om livet upplevdes hos sjuksköterskorna (Iranmanesh 2010; Wallerstedt & Andershed 2007; Wu & Volker 2009).

En form av patientstöd var att låta anhöriga tillbringa tid vid patientens säng då patienterna kände sig mer trygga med sina anhöriga runt om sig (Kisorio & Langley 2016). Trots att sjuksköterskorna upplevde tidsbrist och brist på personal så betonade de vikten av att skapa relation och vara närvarande för anhöriga, även om det bara var under korta stunder (Kisorio & Langley 2016).

Omhändertagandet av anhöriga var viktigt för sjuksköterskorna och ibland

hamnade det i centrum istället för den döende patienten vilket gav dem känslor av osäkerhet. Efter beslut om att avsluta patientens behandling brukade anhöriga hamna i fokus för omvårdnaden (Efstathiou & Walker 2014). Ibland fick behandlingarna skjutas upp för att anhöriga skulle få egen tid med patienten. Fysisk kontakt från anhöriga och deras närvaro beskrevs som värdefullt i livets slutskede då sjuksköterskorna ville förmedla känsla av trygghet till patienterna (Efstathiou & Walker 2014).

Behov av att kommunicera

Kommunikationen var en central beståndsdel för att ge lämplig och säker vård till patienter i livets slutskede. Sjuksköterskorna beskrev att det saknade beredskap i att kommunicera med patientens anhöriga när de utryckte en oro över att se sin älskade gå igenom denna livsfas (Croxon m.fl. 2018). Att ta hand om oroliga anhöriga ansågs som en utmanande och svår process för sjuksköterskor att hantera (Valiee m.fl 2012). I studierna av Goodridge m.fl. (2005) och Kisorio och

Langley (2016) upplevde sjuksköterskorna kommunikationen som viktig när de kunde vara närvarande och besvara anhörigas frågor och tydligt beskrev vad som pågick samt bemötte anhöriga med respekt (a.a.). Sjuksköterskorna beskrev att kommunikation med anhöriga skapade stor glädje hos dem (Efstathiou & Walker 2014; Goodridge m.fl 2005).

En känsla av förtvivlan uppstod hos sjuksköterskorna när kommunikationen brast mellan dem och patienten. Att ge vård utan att kommunicera ansågs vara otillfreds av sjuksköterskorna (Efstathiou & Walker 2014). Vid beslut om att avbryta en behandling kunde det finnas brist på kommunikation mellan sjuksköterskor och läkare. Sjuksköterskorna beskrev att det ibland kunde finnas oklarheter mellan vad som var deras ansvarsområde och vad som var läkarens. Som exempel på detta tog sjuksköterskorna upp när de skulle ta beslut om hur matningen skulle stoppas eller om läkaren skulle ta beslutet (Efstathiou & Walker 2014).

Betydelsen av samarbete

Att samordna vård tillsammans med andra yrkesgrupper inom vården ansågs som en viktig punkt bland sjuksköterskorna för att säkerställa att adekvat vård gavs till patienterna (Goodridge m.fl. 2005). Sjuksköterskorna tog hjälp från sina kollegor för att lösa svåra problem och frågor samt gav varandra stöttning och respons (Törnquist m.fl 2013).

13

För att hantera olika situationer krävdes det att sjuksköterskorna arbetade i team vid vård av palliativa patienter. Sjuksköterskorna såg samarbetet i team som en viktig del när viktiga beslut skulle tas (Iranmanesh m.fl. 2010; Törnquist m.fl 2013). Sjuksköterskorna upplevde teamarbetet som negativt när de fick söka upp läkaren på egen hand vid frågor om patientens tillstånd (Kisorio & Langley 2016). Sjuksköterskorna berättade att de inte deltog i beslutsfattande frågor angående patienten eftersom läkarna tog besluten utan sjuksköterskornas åsikt (Wallerstedt & Andershed 2007). Sjuksköterskorna nämnde att patienten enbart fick träffa läkaren vid viktiga beslut såsom övergång från kurativ behandling till palliativ vård (Wallerstedt & Andershed 2007). De beskrev också när samarbetet med läkarna inte fungerade bra, kunde det även påverka vården av patienterna på ett negativt sätt (Törnquist m.fl. 2013).

Sjuksköterskorna beskrev även att läkaren inte ville ordinera medicin enligt sjuksköterskornas rekommendationer trots att det var sjuksköterskorna som hade den närmaste kontakten med patienten (Törnquists m.fl. 2013). En följd av detta var att patienterna behövde skickas in till sjukhuset till exempel när de fick fel medicin. Sjuksköterskorna menade att patienter inte hade behövt gå igenom detta och att läkarna kunde ha åtgärdat detta från början (Törnquist m.fl. 2013).

Sjuksköterskorna beskrev att de kände ett ansvar för att engagera läkarna i vården av palliativa patienter (Wallerstedt & Andershed 2007). De uttryckte även att läkarna kunde vara rädda och osäkra vid kontakt med döende patienter. Irritation kunde uppstå när samarbetet var otillräcklig mellan olika professioner i

vårdkedjan samt när det var ont om personal under hektiska dagar (Wallerstedt & Andershed 2007).

Känslor i mötet med palliativa patienter

Sjuksköterskorna hamnade ofta i situationer som gjorde de upprörda och fick dem att gråta utanför jobbet. De fick ibland frågor från patienter och anhöriga som de inte kunde svara på eftersom frågorna hamnade utanför deras kompetens och erfarenheter samt handlade om existentiella frågor(Hopkinson m.fl. 2003). Hopkinson m.fl. (2003) beskrev även att vissa sjuksköterskor aktivt kontrollerade sina känslor för att inte komma för nära patienten emotionellt. Utan ett

känslomässigt avstånd trodde flera sjuksköterskor att vården av patienter i livets slutskede hade varit svårare (Hopkinson m.fl. 2003). Iranmanesh (2010) lyfte betydelsen av att sjuksköterskan fann en balans mellan emotionellt avstånd och känslomässigt engagemang för att kunna arbeta i sin omvårdnadsroll som sjuksköterska (a.a.). I samband med den palliativa vården upplevde

sjuksköterskorna en känslomässig börda och obehag samt svårigheter då deras humör påverkades på ett negativt sätt och fick dem att tappa hoppet (Valiee m.fl. 2012). Detta tolkades som en form av straff för att de inte hade gjort tillräckligt bra ifrån sig. Ångest och depression var även känslor som sjuksköterskorna upplevde och som kunde resultera i utbrändhet (Valiee m.fl. 2012).

I omvårdnaden av palliativa patienter skapades möjligheter för sjuksköterskor att tänka igenom sitt humör, personliga värderingar och attityder till livet.

Sjuksköterskorna upplevde även förbättringar vid kommunikation med sina egna anhöriga samt kände arbetstillfredsställelse genom att hjälpa patienten och deras anhöriga att anpassa sig till döden (Wu & Volker 2009). Sjuksköterskorna beskrev en känsla av tillfredsställelse när patienterna fick hjälp med att lugnt somna in och när det kunde underlätta så mycket som möjlig för dem under deras sista tid i livet (Hopkinson m.fl. 2003; Wu & Volker 2009).

14

Sjuksköterskorna i studien av Kisorio och Langley (2016) upplevde vård i livets slutskede som en svår och känslomässigt utmanande process. Med hjälp av stöd efter patientens bortgång samt under vårdprocessen menade sjuksköterskorna att dessa utmaningar hade kunnat bli mindre (Kisorio & Langley 2016). Trots att det fanns behov, kände sjuksköterskorna att de inte fick tillräcklig med förståelse och stöd från sina chefer (Törnquist m.fl. 2013; Wallerstedt & Andershed 2007). Sjuksköterskorna upplevde känslomässiga svårigheter med att ta hand om

patienter som fick kurativ behandling samtidigt som de tog hand om patienter i en palliativ fas (Wallerstedt & Andershed 2007). Att ta hand om patienter inom den palliativa vården gav känslor av olika slag hos sjuksköterskorna. När patienten dog kände sjuksköterskan sig frustrerad, otillräcklig, ledsen och beskrev det som ev känsla av att inte klara av sitt arbete. Frustration uppstod även hos

sjuksköterskorna när det var tidsbrist och de inte hann med allt som de skulle hinna med för varje enskild patient (Wallerstedt & Andershed 2007).

Stress

Alla sjuksköterskor uttryckte en önskan om att tillhandahålla hög kvalitet vid vård av palliativa patienter och få dem att känna ro, värdighet samt tröst.

Sjuksköterskorna kände sig stressade och frustrerade när de inte kunde uppfylla sina mål (Wu & Volker 2009). Stress och trötthet var något som sjuksköterskorna upplevde vid nära kontakt med döende patienter och deras anhöriga samt när det var flera dödsfall på kort tid och det inte fanns tid att återhämta sig (Wallerstedt & Andershed 2007). Sjuksköterskorna i studien av Wu och Volker (2009) nämnde olika strategier för att återhämta sig från den arbetsrelaterade stressen vilket exempelvis kunde vara att äta hälsosamt, delta i olika aktiviteter för att koppla av, träna och sova tillräckligt.

Brist på utrustning var ett hinder för att kunna tillhandahålla avancerad sjukvård. Sjuksköterskorna menade på att detta kunde uppfattas som brist på kunskap av andra vårdgivare och detta fick sjuksköterskorna att känna sig obekväma i sin yrkesroll (Törnquist m.fl. 2013). Deras kompetens ifrågasattes av andra

vårdinstanser och togs inte på allvar. Sjuksköterskorna berättade även om att deras kompetens riskerade att minska till följd av detta (Törnquist m.fl. 2013).

Stress tog sig uttryck i negativa känslor såsom osäkerhet, hjälplöshet, ilska, skuld och frustration (Hopkinson m.fl. 2003). Många faktorer bidrog till

sjuksköterskornas upplevda stress. En faktor var när anhöriga var missnöjda om patienten inte kunde skrivas ut tidigare för att få dö i det egna hemmet eftersom sjuksköterskan inte kunde uppskatta exakt när döden skulle inträffa (Wu & Volker 2009). Sjuksköterskorna upplevde emotionell stress när patientens anhöriga inte ville acceptera eller tro på patientens försämringstillstånd (Valiee m.fl 2012). Att vara ensam när viktiga beslut togs fick också sjuksköterskorna att känna stress, speciellt under natten när de saknade kollegor (Törnquist m.fl. 2013).

Behov av stöd

Sjuksköterskorna uttryckte en önskan om att få mer kunskap och stöd inom den palliativa vården för att bland annat lättare kunna besvara på anhörigas frågor (Croxon m.fl. 2018). Sjuksköterskorna i studien av Wu och Volker (2009) beskrev vikten av att kunna samtala och få stöd från sina anhöriga, vänner och kollegor. Törnquist m.fl. (2013) beskrev att sjuksköterskorna behövde stöd från både läkare och chefer eftersom de tillsammans kunna stödja varandra i arbetsteamet.

15

Sjuksköterskorna menade att brist på stöd från chefer berodde på att cheferna hade stort förtroende för deras kunskap eller att det inte förstod svårigheterna i deras arbetssituationen och därför kunde inte tillgodose deras behov (Törnquist m.fl 2013). Sjuksköterskorna berättade att de även behövde stöd vid psykiskt

påfrestande situationer, som exempelvis plötsliga dödsfall och vid problem med anhöriga (Croxon m.fl. 2018; Törnquist m.fl. 2013). I flera studier (Croxon m.fl. 2018; Iranmanesh m.fl. 2010; Kisorio & Langley 2016) kände sjuksköterskorna att stöd saknades från kollegor. Croxon m.fl. (2018) menade att detta kunde bero på att vissa kollegor saknade erfarenhet av att vårda döende patienter eller att de kände obehag inför detta. Vid psykiskt påfrestande situationer tyckte

sjuksköterskorna att det var värdefullt att få stöd från mer erfarna kollegor, till exempel vid sorgehantering i samband med en patients bortgång (Croxon m.fl. 2018). Andra situationer som sjuksköterskorna önskade att få stöd i var när patienten var smärtpåverkad och ängslig samt när samarbetet med läkarna inte fungerade (Törnquist m.fl 2013).

DISKUSSION

Diskussionsdelen är indelad i en metoddiskussion och en resultatdiskussion.

Metoddiskussion

Eftersom författarna ville beskriva sjuksköterskornas erfarenheter utifrån tidigare publicerade vetenskapliga studier ansågs den kvalitativa metoden vara mest lämplig att utgå ifrån enligt Forsberg och Wengström (2015).

Litteraturstudien bygger på studier som var genomförda i olika länder. Genom att inte exkludera några länder medför detta både fördelar men även nackdelar. Positiva aspekter var att en helhetsbild av erfarenheter bland sjuksköterskor runt om i världen skapades. Negativa aspekter var att utbildningsinnehållet och hur olika vårdplatser bedriver vården kan varierar mellan länderna. Genom att exkludera studier som var publicerade innan år 2000 kan viktiga studier inom området ha missats. Anledningen till varför författarna begränsade årtalet på detta sätt var för att vården har utvecklats konstant. Författarna begränsade sig även till studier som var skrivna på engelska eftersom många forskare väljer att publicera sina studier på engelska för att få fler läsare. Detta kan ha gjort att relevanta studier kan ha exkluderats om det var skrivna på ett annat språk. Författarna begränsade sig inte till en specifik vårdmiljö och en risk med detta kan vara att sjuksköterskornas erfarenheter kan skilja sig mycket beroende på i vilken kontexts vården utförs.

Litteratursökningarna gjordes i databaserna Cinahl och PubMed. Styrkan med att använda dessa databaser var att författarna fick ett brett antal studier som

besvarade studiens syfte samt att trovärdigheten ökades. Peterson (2017) skriver att trovärdigheten ökas när forskarna i studien får fram samma resultat. En svaghet i att bara begränsa sig till dessa två databaserna kan vara att relevanta studier som finns i andra databaser missas. Booleska sökoperatorer AND och OR har använts för att få relevanta studier och det är en styrka. Svårigheter uppkom i samband med databassökningar och om författarna hade fåt möjligheten att börja om med litteraturstudien idag skulle det ha gjorts annorlunda. Med hjälp av vägledning från handledaren samt bibliotekarierna lärde sig författarna ett smidigare sätt att hantera databassökningarna.

16

I SBU:s handbok (2017) framkommer att det finns både styrkor och svagheter när det gäller kvalitetsgranskning av studier. Fördelen med en kvalitetskontroll är att samtliga studier granskas utifrån samma mall och därmed säkerställs kvaliteten på studierna. Nackdelen kan vara att det finns en risk att missförstå informationen därmed förlora flera studier. Författarna till föreliggande litteraturstudie granskade först studiernas kvalitet på egen hand med hjälp av SBU:s

kvalitetsgranskningsmall och jämförde sedan granskningarna. Henricson (2017) menar att studiens tillförlitlighet stärks på detta vis. I de 10 inkluderade studierna hade sex stycken hög kvalitet och fyra medelhög kvalitet och inkluderades därför i resultatet.

Willman och Stoltz (2017) menar att en studies trovärdighet bland annat utgörs av en noggrann analysprocess och är en förutsättning för att läsare ska kunna ta del av hur resultatet har uppkommit. Författarparet gjorde dataanalysen enligt de fem stegen i Friberg (2017). För att minska risken att blanda ihop studierna valde författarna att numrera dem vilket underlättade analysprocessen. Ett annat sätt var att ha en färg för varje studie. Studierna lästes flera gånger med fokus på resultatet för att inte göra några feltolkningar eller missförstå studierna samt använda

lexikon vid svåra ord för en korrekt översättning eftersom studierna var på engelska. Sedan skrev författarna ner sjuksköterskornas erfarenheter av att vårda patienter i livets slutskede från de olika studiernas resultat. Gemensamma fynd hittades mellan de olika studierna och jämfördes med författarnas anteckningar. Analysprocessen resulterades fem kategorier och tre underkategorier som

besvarade litteraturstudiens syfte. En artikelmatris skapades för att underlätta för läsarna. Enligt Willman och Stoltz (2017) tydliggörs de olika kategoriernas förankring till studierna som inkluderats och de presenteras i en tabell.

Beträffande refereringen var författarna noga med att regelrätt beakta detta för att plagiat inte skulle uppstå. Vetenskapsrådet (2017) definierar plagiat som en form av oärlighet eftersom en skribent redovisar sin data och resultat på ett sätt som tycks vara hens egna men i verklighet är skapade av någon annan. Utifrån de valda studierna som ingick i resultatet var majoriteten av deltagarna kvinnliga sjuksköterskor. Detta var något som författarna reflekterade över under arbetets gång. Resultatet hade kanske sett annorlunda ut om majoriteten av

sjuksköterskorna varit män eller om könsfördelningen varit mer jämnt fördelad. Socialstyrelsen (2020) redovisade att 90 % av sjuksköterskorna som fick sin legitimation 2019 i Sverige var kvinnor. Författarna har inte haft möjligheten att undersöka könsfördelningen i andra länder bland sjuksköterskor. Baserat på hur könsfördelningen ser ut i Sverige och utifrån könsfördelningen i studierna, drar författarna slutsatsen att det finns fler kvinnliga än manliga sjuksköterskor i världen och att resultatet därmed kan anses representativt.

Resultatdiskussion

I föreliggande litteraturstudie sammanställdes vilka erfarenheter sjuksköterskorna har av att vårda patienter som befinner sig i livets slutskede. Det framkom fem kategorier i resultatet och i resultatdiskussionen diskuteras detta i relation till annan litteratur och utifrån ett omvårdnadsperspektiv.

Sjuksköterskorna kände sig som patientens advokat och det innebar bland annat att säkerställa att patienten tagit till sig information från bland annat läkaren och annan vårdpersonal (Croxon m.fl. 2018; Valiee m.fl. 2012). Goodridge m.fl (2005) och Iranmanesh m.fl. (2010) beskrev vikten av att se människan som en

17

unik individ. Milberg (2012) menar att även om en person lider av en sjukdom som är obotlig är den fortfarande en unik individ med sina unika erfarenheter, livshistoria och mål med livet. Att tillgodose patientens andliga behov var något som sjuksköterskorna ansåg vara viktigt, speciellt under den sista tiden vid livet (Iranmanesh m.fl 2010). Många existentiella tankar uppstod under denna tid både hos sjuksköterskorna, patienterna och närstående. Detta uppmärksammades både av Bengtsson och Lundström (2015) och Strang och Strang (2012) som menade att sjuksköterskorna skulle vara lyhörda, närvarande, samt ha orken att bekräfta och hjälpa patienten att själv finna svar på sina existentiella frågor.

Många sjuksköterskor upplevde det som psykiskt påfrestande om patienten var ung, i samma ålder som de själv eller om de hade barn då detta påminde dem om deras egna liv (Iranmanesh 2010; Kisorio & Langley 2016; Valiee m.fl. 2012; Wallerstedt & Andershed 2007). Författarna till föreliggande litteraturstudie anser att ett sätt att hantera den psykiska påfrestning som den palliativa vården kan innebära är att få stöd för att bearbeta sina känslor. Eftersom tystnadsplikt råder kan det vara svårt för sjuksköterskorna att bearbeta sina känslor med sina

närstående. Kollegialt stöd är därför ett bra sätt för sjuksköterskorna att reflektera över dagen och det som har påverkat dem då det annars är lätt att ta med sig arbetet hem.

Att utföra fysisk vård och symptomhantering ansågs som en självklarhet hos sjuksköterskorna (Efstathiou & Walker 2014; Goodridge m.fl. 2005). Milberg (2012) skriver att döende patienter kan känna sig som en börda för sina närstående eftersom de är i behov av insatser från sin omgivning. Resultatet visar att

sjuksköterskornas stöd till anhöriga är viktigt. Inom den palliativa vården är en av hörnstenarna att stödja närstående (Socialstyrelsen 2012). Det som upplevdes dock vara svårt att informera anhöriga om patientens tillstånd speciellt när det försämrades. Fridegren och Lyckander (2013) beskrev hur svårt det var för sjuksköterskorna i många situationer och att många var oroliga för vad de skulle säga till patienten och anhöriga.

Kommunikation är en av hörnstenarna inom den palliativa vården (Socialstyrelsen 2012). I föreliggande litteraturstudie framkom att bristande kommunikation upplevdes av flera sjuksköterskor och detta var något som hindrade dem från att ge en god vård till patienterna i livets slutskede. Croxon m.fl. (2018) beskrev kommunikationen som en central del inom sjuksköterskans yrkesprofession och Fridegren och Lyckander (2013) menar att kommunikationen får en större betydelse när det gäller svårt sjuka och döende patienter. Patienter och anhöriga har även rätt till att få information gällande hälsotillståndet (Fridegren &

Lyckander 2013; Goodridge 2005; Sekse m.fl. 2018). I resultatet framkom det att anhöriga uppskattade när sjuksköterskan var tillgänglig och hade tid för att kommunicera med dem bland annat för att det dämpade deras oro (Goodridge m.fl. 2005; Kisorio & Langley 2016).

Bristande samarbete mellan sjuksköterskor och läkaren upplevdes som negativt av många sjuksköterskor (Kisorio & Langley 2016; Törnquist m.fl. 2013; Wallerstedt & Andershed 2007). Bengtsson och Lundström (2015), Van Staa m.fl. (2000) och Wallerstedt och Andershed (2007) menar att vårdpersonal bör kunna samarbeta för att patient och närstående ska få en god palliativ vård. Det är både

tidsbesparande för vårdpersonalen men även för patienten när samarbetet fungerar (Wist & Kaasa 2001). I omvårdnadsprocessen är det bra om vårdpersonal och

18

anhöriga samverkar eftersom samverkan utgör ett bra stöd till familjen (Andershed 2013). Vårdpersonalen, patienten och anhöriga är beroende av varandras kunskaper för att en god palliativ vård ska kunna genomföras

(Andershed 2013). Kommunikationen brast också när samarbetet inte fungerade. Sjuksköterskorna i studien av Efstathiou och Walker (2014) beskrev att

ansvarsområdet mellan dem och läkarna kunde vara otydligt ibland. Wist & Kaasa (2001) menar att det är av stor vikt att ansvarsområden är tydliga och att

personalen känner sig trygga tillsammans. Eftersom flera av sjuksköterskans ansvarsområde kan vara mer tidskrävande än läkarens så tillbringar

sjuksköterskan mer tid med patienten (Wist & Kaasa 2001). Samarbete är också ett av de fyra hörnstenarna inom den palliativa vården (Socialstyrelsen 2012). När samarbetet fungerar i teamet kan det olika yrkesgrupperna utbyta kunskap med varandra.

Sjuksköterskorna såg sitt arbete som något de vänjde sig vid (Hopkinson m.fl. 2003). Vid många tillfällen hamnade de i situationer som fick dem att brista ut i tårar utanför sitt arbete. Frågor som var svåra att besvara och låg utanför deras kompetens ställdes både från patienter och anhöriga (Hopkinson m.fl. 2003). Iranmanesh (2010) betonade också vikten av att sjuksköterskorna fann en balans mellan emotionellt avstånd och känslomässigt engagemang och hur viktigt den balansen var för att kunna utföra sitt arbete på ett professionellt sätt.

Vid omvårdnad inom den palliativa vården uppkom känslor av olika slag hos sjuksköterskorna. Vid dödsfall kände de sig otillräckliga och odugliga då tiden och vården inte räckte till (Wallerstedt & Andershed 2007). En bidragande orsak till detta kunde vara otillräcklig på utrustning för att kunna utföra avancerad omvårdnad. Sjuksköterskorna påpekade att detta uppfattades av andra som brist på kompetens och fick dem att känna sig illa till mods inom sin yrkesroll då deras kunskaper ifrågasattes (Törnquist m.fl. 2013). Kunskapsbrist beskrevs å andra sida vara en av orsakerna till att sjuksköterskorna känner ångest, utbrändhet och stress. Kunskapsbristen ledde även till att sjuksköterskorna inte kände sig

förbereda för att vårda patienter i livets slutskede. Det framkom att det krävs mer utbildning inom den palliativa vården för att sjuksköterskorna ska känna sig mer tryga i sin yrkesroll (Andersson m.fl. 2016; Turan m.fl. 2017).

Stress påverkade sjuksköterskorna på ett negativt sätt och bidrog till negativa känslor vilket påverkade deras omvårdnadsarbete (Hopkinson m.fl. 2003). En av orsakerna till stress kunde vara när anhöriga blev missnöjda eftersom patienten inte kunde skrivas ut för att få dö i det egna hemmet (Wu och Volker 2009). Van Staa m.fl. (2000) menar att arbetsrelaterad stress hindrar vårdpersonalen från att ge patienten en god palliativ vård och att stressen även har verkan på

sjuksköterskornas välbefinnande. Stress leder till att sjuksköterskor prioriterar medicinska behoven istället för omvårdnad vilket minskar tiden och

kommunikationen försämras med patienter eftersom patienten upplever att sjuksköterskan är stressad och vill inte störa. Detta leder även till att anhörigas frågor samt behov inte besvaras.

Sjuksköterskorna önskade att få mer stöd från exempelvis kollegor och chefer för att kunna ge en bättre omvårdnad (Croxon m.fl. 2018; Törnquist m.fl. 2013). I flera studier (Croxon m.fl. 2018; Iranmanesh m.fl. 2010; Kisorio & Langley 2016) beskrevs ett bristande stöd från kollegor. Vid svåra påfrestningar såsom plötsliga dödsfall ansåg sjuksköterskorna att stödet måste öka (Croxon m.fl. 2018;

19

Törnquist m.fl. 2013). Vårdpersonal kan stödja varandra genom att tillsammans diskutera och reflektera över situationer som uppstår på jobbet. En annan form av personalstöd kan vara handledning och stödgrupper (Benkel m.fl. 2016). Att stödja varandra inom vårdteamet bidrar till att sjuksköterskor vågar öppna upp sig och prata om sina känslor med sina kollegor. Palliativ vård kan vara psykiskt påfrestande och genom att stödja varandra på arbetsplatsen, kan känslor bearbetas så att sjuksköterskan inte ska behöva ta med sig arbetet hem. När den psykiska påfrestningen avlastas kan sjuksköterskan ge patienten en god omvårdnad.

KONKLUSION

I föreliggande litteraturstudie framkom det hur viktig det är för en sjuksköterska att finna balansen mellan arbete och privatliv. När en patient går bort är det känslomässigt svårt för en sjuksköterska då han eller hon känner sig otillräcklig och/eller okunnig. I vissa fall kom sjuksköterskorna så nära patienten att det blev påfrestande i deras dagliga arbete. Sjuksköterskor som jobbar inom den palliativa vården genomgår utbildningar för att lära sig hantera den fysiska men framförallt psykiska stressen och för att finna en balans till patienten. Genom god

kommunikation och stöd från både kollegor och patientens anhöriga ökar erfarenheten vilket underlättar sjuksköterskornas arbete inom den palliativa vården. Resultatet visade hur viktigt det är att samordna vården med flera yrkesgrupper för att säkerhetsställa att en god vård ges. Samarbetet är inte bara viktigt mellan olika yrkesgrupper utan också mellan vårdpersonal, patienter och anhöriga. Resultatet visade att det krävs mer stöd från kollegor och chefer, samt beredskap i att kommunicera med patienter och anhöriga i livets slutskede för att ge en god omvårdnad. Det krävs att sjuksköterskan anpassar omvårdnaden efter patienten och anhörigas behov, är lyhörd och närvarande.

FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH

FÖRBÄTTRINGSARBETE

Författarna till föreliggande litteraturstudie anser att sjuksköterskor behöver mer kunskap och utbildning om att vårda patienter i livets slutskede. Författarparet hoppas att litteraturstudiens resultat kan bidra till förbättringar i

sjuksköterskeutbildningen samt på arbetsplatser. För att ge en god omvårdnad till patienterna och för att sjuksköterskorna ska känna sig trygga och säkra i sin yrkesroll behöver de ha med mer kunskap inom ämnet. Sjuksköterskor är inte fysiskt eller psykiskt förberedda att vårda döende patienter och ökat kunskap, stöd, kommunikation och samarbete behöver förbättras på organisatorisk nivå. Med hjälp av mer forskning inom ämnet, utökas även kunskapen och på detta sätt kan förbättringar inom den palliativa vården göras. Förbättringar kommer gynna såväl sjuksköterskan som annan vårdpersonal, patienter och dess anhöriga. Det vore önskvärt att inkludera existentiella frågor i sjuksköterskeutbildningen då litteraturstudiens resultat visade att främst nyutexaminerade sjuksköterskor hade svårt att möta dessa frågor. Litteraturstudien har bidragit med en ökad förståelse hos författarparet när det gäller vård av patienter i livets slutskede. Utifrån

litteraturstudiens resultat anser författarparet att omvårdnadshandledning krävs på arbetsplatser för att omvårdnadspersonal ska kunna bearbeta sina känslor.

20

REFERENSER

*Studier som använts i resultatet

Andershed B, (2013) Delaktighet och utanförskap. I: Andershed B, Ternestedt B-M, Håkanson C, (Red.) Palliativ vård-begrepp & perspektiv i teori och praktik (1:1 upplaga). Lund: Studentlitteratur AB. s. 201-211.

Anderson E, Salickiene Z, Rosengren K, (2016) To be involved- A qualitative study of nurses’ experiences of caring for dying patients. Nurse Education Today,

38, 144-149.

Benkel I, Molander U, Wijk H, (2016) Palliativ vård ur ett tvärprofessionellt

perspektiv (1:a upplagan). Stockholm: Liber AB

Bengtsson M, Lundström U, (2015) Palliativ vård (1: upplagan). Malmö: Gleerups Utbildning AB

*Croxon L, Deravin L, Anderson J, (2018) Dealing with end of life-New graduated nurse experiences. Journal of Clinical Nursing, 27, 337-344.

*Efstathiou N, Walker W. (2014) Intensive care nurses’ experiences of providing end-of-life care after treatment withdrawal: a qualitative study. Journal of Clinical

Nursing, 23, 3188-3196.

Forsberg C, Wengström Y, (2015) Att göra systematisk litteraturstudier,

värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. (4. utg). Stockholm.

Friberg F, (2017) Dags för uppsats-vägledning för litteraturbaserade

examensarbeten. (3:e upplagan). Lund: Studentlitteratur AB

Fridegren I, Lyckander S, (2013) Palliativ vård (3:e upplagan). Stockholm: Liber AB.

Friedrichsen M, (2012) Sjuksköterskans roll-anpassning och balans. I: Strang P & Beck-Friis B (Red) Palliativ medicin och vård (4:a upplagan). Stockholm: Liber AB. s. 366-372

*Goodridge D, Bond JB Jr, Cameron C, McKean E, (2005) End-of-life care in a nursing home: a study of family, nurse and healthcare aide perspectives.

International Journal of Palliative Nursing, Vol. 11, No. 5, 226-232.

Henricson M. (2017) Diskussion I: Henricson M. (Red.) Vetenskaplig teori och metod: Från ide till examination inom omvårdnad (2:a upplagan). Lund:

Studentlitteratur AB, s. 41-420.

*Hopkinson J B, Hallett C E, Luker K A, (2003) Caring for dying people in hospital. Journal of Advanced Nursing, 44(5), 525–533.

21

*Iranmanesh S, Axelsson K, Sävenstedt S , Häggström T, (2010) Caring for Dying and Meeting Death: Experiences of Iranian and Swedish Nurses. Indian

Journal of Palliative Care, Vol.16, Issue-2, 90-96.

Karlsson M, Kasen A, Wärnå-Furu C, (2016) Reflecting on one’s own death: The existential questions that nurses face during end-of-life care. Palliative and

Supportive Care, 15, s. 158–167.

*Kisorio L C, Langley G C, (2016) Intensive care nurses’ experiences of end-of-life care. Intensive and critical care nursing, 30-38.

McNeely S, (1996) Stress and coping strategies in nurses from palliative, psychiatric and general nursing areas. Health Manpower Manage, 22(3), 10-12. Milberg A, (2012) Att vara svårt sjuk och döende. I: Strang P, Beck-Friis B, (Red) Palliativ medicin och vård (4:a upplagan). Stockholm: Liber AB, s. 138- 143. Peterson P, (2017) Aktionsforskning. I: Henricson M, (Red.) Vetenskaplig teori och metod: Från ide till examination inom omvårdnad (2a upplagan). Lund: Studentlitteratur AB, s. 251-263.

Reitan A-M, Schölberg T, (2003) Onkologisk omvårdnad. Patient-

problemåtgärd. Stockholm: Liber AB.

Sekse R J T, Hunskar I, Ellingsen S, (2018) The nurse’s role in palliative care: A qualitative meta-synthesis. Journal of Clinical Nursing, 27; 21–38.

Socialstyrelsen, (2016) Palliativ vård i livets slutskede: sammanfattning med

förbättringsområden. >https://www.socialstyrelsen.se< PDF (2021-03-10).

Socialstyrelsen, (2012) Nationellt kunskapsstöd för god palliativ vår-vägledning,

nationella riktlinjer och indikatorer. www.socialsyrelsen.se/publikationer

Socialstyrelsen (2020) Statistik om legitimerad hälso och sjukvårdspersonal 2019

samt arbetsmarknadsstatus 2018. >https://www.socialstyrelsen.se/< PDF

(2021-05-11).

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2014) Mall för

kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ forskningsmetodik – patientupplevelser

Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (2017) Värdering och

syntes av studier utförda med kvalitativ analysmetodik> https://www.sbu.se/<

PDF s.87 (2021-04-07)

Strang P, (2012) Ett palliativ förhållningssätt – Enligt WHO. I: Strang P, Beck-Friis B, (Red) Palliativ medicin och vård (4:a upplagan). Stockholm: Liber AB, s 30-34.

Strang S, Strang P, (2012) Existentiella och andliga dimensioner inom vården. I: Strang P, Beck-Friis B (Red) Palliativ medicin och vård (4:aupplagan).Stockholm: Liber AB, s.102-107

22

Turan G B, Mankan T, Polat H, (2017) Opinions of Nurses about Palliative Care.

International Journal of Caring Sciences, 10, 176-184.

*Törnquist A, Andersson M, Edberg A K, (2013) In search of legitimacy – registered nurses’ experience of providing palliative care in a municipal context. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 27, 651–658.

Vetenskapsrådet (2017) God forskningssed. >https://www.vr.se/< PDF s.64-65 (2021-04-11)

*Valiee S, Negarandeh R, Nayeri N D, (2012) Exploration of Iranian intensive care nurses’ experience of end-of-life care: a qualitative study. Nursing in Critical

Care, Vol. 17, No. 6, 309-315.

Van Staa A L, Visser A, Van der Zouwe N, (2000) Caring for caregivers: experiences and evaluation of interventions for a palliative care team. Patient

Education and Counseling, 41, 93 –105.

*Wallerstedt B, Andershed B, (2007) Caring for dying patients outside special palliative care settings: experiences from a nursing perspective. Scand J Caring

Sci, 21, 32–40.

Widell M, (2003) Lindrande vård: vård i livets slutskede (1:a upplagan) Stockholm.

Willman A, Bahtsevani Ch, Nilsson R, Sandström B, (2016) Evidensbaserat

omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk verksamhet (4:a upplagan). Lund,

Studentlitteratur AB.

Willman A, & Stoltz P, (2017) Metasyntes. I: Henricson M, (Red.) Vetenskaplig teori och metod: Från ide till examination inom omvårdnad (2:a upplagan). Lund: Studentlitteratur AB, s. 399-410

Wist E, & Kaasa S, (2001) Att kommunicera med den svårt sjuke patienten. I: Kaasa S, (Red.) Palliativ behandling och vård, Lund: Studentlitteratu. s. 65-75 *Wu H-L, Volker D L, (2009) Living With Death and Dying: The Experience of Taiwanese Hospice Nurses. Oncology Nursing Forum, Vol.36, No.5, 578-584.

23

Bilaga 1. Databas Cinahl 2021-04-28

Databas Söknummer Sökord Antal träffar Sökblock CINAHL S1 (MH "Nurses+") 230,829 S2 Nurse* 536,760 S3 S1 OR S2 560,359 Sjuksköterskor S4 MH "Terminal Care+" 67,042 S5 "Palliative care" 45,702 S6 "End of life" 29,789 S7 "Terminally ill" 13,657 S8 "End of life care" 45,156 S9 "Hospice care" 22,559 S10 S4 OR S5 OR S6 OR S7 OR S8 OR S9 89,679 Vård i livet slutskede S11 (MH "Qualitative Studies+") 156,229 S12 "Phenomenological research" 16,835 S13 "Qualitative study" 39,850 S14 Experience* 465,751 S15 Experience 377,381 S16 (MH "Attitude+") 468,787 S17 Attitude* 360,099 S18 "Life experience" 16,334 S19 "Nurse experiences" 92 S20 "Nurse experience" 172 S21 "Nurses' experience" 1,301 S22 S11 OR S12 OR S13 OR S14 OR S15 OR S16 OR S17 OR S18 OR S19 OR S20 OR S21 936,321 Erfarenheter S23 S3 AND S10 AND S22 2,249 Samtliga block

24

Bilaga 2. Databas PubMed 2021-04-28

Databas Söknummer Sökord Antal träffar Sökblock PubMed #1 "Nurses"[Mesh] 90,161 #2 Nurse* 427,569 #3 ("Nurses"[Mesh]) OR (Nurse*) 427,569 Sjuksköterskor #4 "Terminal Care"[Mesh] 52,617 #5 "Palliative Care"[Mesh] 56,028 #6 “End of life” 26,386 #7 "Terminally Ill"[MeSH] 6,625 #8 “End of life care” 12,333 #9 "Hospice Care"[MeSH] 6,737 #10 ((((("Terminal Care"[Mesh]) OR ("Palliative Care"[Mesh])) OR ("end of life")) OR ("Terminally Ill"[Mesh])) OR ("end of life care")) OR ("Hospice Care"[Mesh]) 109,504 Vård i livet slutskede #11 "Qualitative Research"[MeSH] 62,033 #12 "Phenomenological research" 508 #13 "Qualitative study” 44,296 #14 Experience* 1,146,023 #15 Experience 867,775 #16 "Attitude"[MeSH] 594,508 #17 Attitude* 440,464 #18 “Life experience” 2,335 #19 "Nurse experiences" 77 #20 "Nurse experience" 140 #21 "Nurses experience" 1,009 #22 (((((((((("Qualitative Research"[Mesh]) OR ("phenomenological research")) OR ("qualitative study")) OR (experience*)) OR 1,737,137 Erfarenheter

25 (experience)) OR ("Attitude"[Mesh])) OR (attitude*)) OR ("life experience")) OR ("nurse experiences")) OR ("nurse experience")) OR ("nurses` experience") #23 ((("Nurses"[Mesh]) OR (Nurse*)) AND (((((("Terminal Care"[Mesh]) OR ("Palliative Care"[Mesh])) OR ("end of life")) OR ("Terminally Ill"[Mesh])) OR ("end of life care")) OR ("Hospice Care"[Mesh]))) AND ((((((((((("Qualitative Research"[Mesh]) OR ("phenomenological research")) OR ("qualitative study")) OR (experience*)) OR (experience)) OR ("Attitude"[Mesh])) OR (attitude*)) OR ("life experience")) OR ("nurse experiences")) OR ("nurse experience")) OR ("nurses` experience")) 2,188 Samtliga block

26 Bilaga 3. Artikelmatris Article number Author, Country Year

Title Aim Method Participants Results Quality of

the study 1 Croxon L, Deravin L, Anderson J, 2018 Australia Dealing with end of life-New graduated nurse experiences. This article explores the perceptions of new graduate nurses around their readiness for practice when faced with death and dying within the workplace, particularly in rural hospital and community nursing settings. A qualitative study built on semi-structured interviews. The participants were 7 female nurses with various ages.

The results are presented in four themes. These were “The role of the new graduate nurse in end of life care”, “Readiness of new graduate nurses in dealing with death and dying”, “Preparation for palliative care nursing in undergraduate nursing curricula” and

“Improvements suggested to address identified gaps in education preparation”.

27

Article

number Author, Country Year

Title Aim Method Participants Results Quality of

the study 2 Efstathiou N, Walker W. 2014 United Kingdom Intensive care nurses’ experiences of providing end-of-life care after treatment withdrawal: a qualitative study

The aim of this study was to explore the experiences of intensive care nurses who provided end-of-life care to adult patients and their families after a decision had been taken to withdraw treatment. A qualitative study using interpretative phenomenological analysis. Data collection: semistructured face-to-face interviews. The participants were 13 nurses, 11 of them were female and 2 were male. Nurses' ages varied between 28–59 years.

The results were based on four main themes: “Caring for the dying patient and their family”, “Providing and encouraging

presence”, “Reconnecting the patient and family”, and “Dealing with

emotions and ambiguity”.