Att vara äldre och amputerad. En empirisk studie om tillvaron efter en amputation på en nedre extremitet

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle

Hälsa och samhälle

ATT VARA ÄLDRE OCH

AMPUTERAD

EN EMPIRISK STUDIE OM TILLVARON EFTER

EN AMPUTATION PÅ EN NEDRE

EXTREMITET.

TOVE NILSSON MOLIN

KRISTINA ÅBERG

ATT VARA ÄLDRE OCH

AMPUTERAD

EN EMPIRISK STUDIE OM TILLVARON EFTER

EN AMPUTATION PÅ EN NEDRE

EXTREMITET.

TOVE NILSSON MOLIN

KRISTINA ÅBERG

Nilsson Molin, T & Åberg, K. Att vara äldre och amputerad. En empirisk studie om tillvaron efter en amputation på en nedre extremitet. Examensarbete i

om-vårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och samhälle,

Utbildnings-område omvårdnad 2010.

Majoriteten av dem som amputeras i Sverige är äldre, med bakomliggande sjuk-domar. Syftet med studien var att undersöka hur äldre personer som har fått en nedre extremitet amputerad upplever att detta påverkar tillvaron. Sex personer som har genomgått en amputation intervjuades utifrån en semistrukturerad inter-vjuguide. Materialet analyserades genom en manifest kvalitativ innehållsanalys enligt Burnard (1991). Fem kategorier med tillhörande underkategorier framkom; Vardagliga rutiner, Det sociala livet, Rörelse och aktivitet, Anpassning samt Sjukvården i samband med amputation. Resultatet har diskuterats utifrån Carneva-lis (1999) omvårdnadsdiagnostiska modell ”Dagligt liv  Funktionellt hälsotill-stånd”. Resultatet visar bland annat att samtliga informanter upplevde att det dag-liga livet hade påverkats av amputationen. Orsaker till förändringen var nedsatt rörelseförmåga, svårigheter att komma ut samt de anpassningar som krävdes för att upprätthålla det sociala livet. Vidare föreslår resultatet av denna studie att yttre resurser såsom socialt nätverk, tekniska hjälpmedel och hemtjänst kan öka livs-kvaliteten hos de amputerade. Slutsatsen som kan dras utifrån studien är att äldre personer som har genomgått en amputation kan uppleva att deras liv försämrats av amputationen. Sjuksköterskan kan vara en stor tillgång för den äldre, amputerade personen i dennes strävan att uppnå balans mellan dagligt liv och funktionellt häl-sotillstånd.

TO BE ELDERLY AND

HAVE UNDERGONE AN

AMPUTATION

AN EMPIRICAL STUDY OF LIFE AFTER A

LOWER LIMB AMPUTATION

TOVE NILSSON MOLIN

KRISTINA ÅBERG

Nilsson Molin, T & Åberg, K. To be elderly and have undergone an amputation. An empirical study of life after a lower limb amputation. Degree Project, 15

Cre-dit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society,

Depart-ment of Nursing, 2010.

The majority of those who have undergone a lower limb amputation in Sweden are elderly with underlying diseases. The aim of this study was to find out how elderly persons who have undergone an amputation experience their life. Six am-putated individuals were interviewed by using a semi-structured interview guide. The data was analyzed with a manifest qualitative content analysis according to Burnard (1991). From this, five categories with sub-categories emerged; Everyday routines, Social life, Mobility and activity, Adaptation and Medical care regarding amputation. The results of the study are discussed from Carnevali’s (1999) care diagnostic model “Daily Life  Functional Health Conditions”, and show that all participants experience that their daily life had been affected by the amputa-tion. The reason for this was their limited mobility, difficulties to leave home, and necessary adaptations to maintain social life. Moreover, external resources, in-cluding social support, technical appliance and home help services, increased the amputated informants’ health-related quality of life. One conclusion from this study is that elderly persons who have undergone a lower limb amputation expe-rience negative consequences in their daily life. Nurses may be a major resource for these individuals in their effort to achieve balance between daily life and func-tional health conditions.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR ... 10

Definitioner ... 10 TEORETISK REFERENSRAM ... 11 METOD ... 12 Urval ... 12 Datainsamling ... 12 Dataanalys ... 13 Etiska överväganden ... 14 RESULTAT ... 15 Vardagliga rutiner ... 15 Begränsningar ... 15

Personligt stöd och hjälpmedel ... 16

Det sociala livet ... 17

Nätverk ... 17

Rörelse och aktivitet ... 18

Protesen ... 18

Träning ... 18

Anpassning ... 19

Acceptans ... 19

Smärta ... 20

Sjukvården i samband med amputation ... 21

Bemötande ... 21 DISKUSSION ... 22 Metoddiskussion ... 22 Urval ... 22 Datainsamling ... 23 Dataanalys ... 24 Resultatdiskussion ... 25 Vardagliga rutiner ... 25

Det sociala livet ... 26

Rörelse och aktivitet ... 27

Anpassning ... 28

SLUTSATS ... 29

Framtida värde ... 29

REFERENSER ... 30

INLEDNING

Vi är två sjuksköterskestudenter på Malmö högskola som under den verksamhets-förlagda utbildningen har mött äldre personer som har amputerats på en nedre extremitet. Intresse väcktes för denna patientgrupp då vår kunskap är ringa. Efter artikelsökning i ämnet har vi dessutom fått uppfattningen att flertalet studier har gjorts på den yngre personen med amputation, men inte på den äldre. Vi skulle därför vilja ta reda på hur äldre personer som har genomgått en amputation upple-ver sin tillvaro. Målsättningen är att studiens resultat ska vara ett hjälpmedel för allmänsjuksköterskan i mötet med äldre, amputerade personer.

BAKGRUND

Enligt Lindskog (2004) innebär definitionen amputation ”Operativt avlägsnande av en kroppsdel, vanligen en del av ett ben” (s 24). Av Personskadeförbundet RTPs hemsida (2010-05-12) framgår det att i Sverige utförs det cirka 2 500 am-putationer per år. 50 av dessa amam-putationer utförs på de övre extremiteterna och beror främst på trauma. De övriga amputationerna sker på de nedre extremiteter-na. Den vanligaste orsaken till benamputation är cirkulationsrubbningar som sva-rar för cirka 80 % av det totala antalet.

Sedan mitten på 1900-talet har antalet amputationer femdubblats. Detta beror på att kärlsjukdomar har blivit allt vanligare i kombination med rökning och den allt äldre befolkningen i Sverige (Lindgren & Svensson, 2001). År 1990 var 721 000 personer över 65 år och antalet kommer enligt Johannesson (2009) att öka. År 2015 beräknas 1.9 miljoner av Sveriges invånare vara över 65 år gamla.

Historik

Ordet amputation har sitt ursprung i den latinska benämningen amputatio som användes för att beskriva avlägsnandet av en lem eller andra kroppsdelar (Johan-nesson, 2009). Enligt Personskadeförbundet RTPs hemsida (2010-05-12) är am-putationernas historia gedigen och sträcker sig 45 000 år tillbaka i tiden. Redan under stenåldern utfördes de första amputationerna med redskap tillverkade av flinta. Fram till slutet av 1800-talet amputerades i stort sett alla personer som drabbats av en öppen fraktur, detta eftersom infektioner var vanliga och frakturen annars kunde leda till en dödlig utgång (Lindgren & Svensson, 2001).

Patofysiologi

Den vanligaste orsaken till amputation är cirkulationsrubbningar på grund av ate-roskleros som orsakar perifer cirkulationssvikt. Majoriteten av dem som ampute-ras i Sverige är äldre personer med bakomliggande sjukdomar där operationen är elektiv (Almås, 2002). Mindre vanliga orsaker är olyckor, tumörer och utveck-lingsrubbningar (Rydholm & Gustafson, 2004). I de fall där cirkulationssvikt är orsaken till amputationen lider individen ofta av starka smärtor, ångest och de-pression (Johannesson, 2009).

Risken för ateroskleros stiger med ökad ålder, av rökning och av diabetes. Av dem som amputeras uppfyller 80 % en eller flera av dessa riskfaktorer (Rydholm

kronisk inflammation i kärlväggarna samt uppkomst av fibrotiska plack och detta förorsakar nedsatt blodcirkulation (Ericson & Ericson, 2008). De perifera artärer-na i extremiteterartärer-na drabbas ofta och detta kan ge upphov till ischemi och gangrän i fötter och underben som i sin tur kan leda till amputation (Rydholm & Gustaf-son, 2004). I Sverige har 20 % av befolkningen som är mellan 60 och 90 år olika stadier av perifer kärlsjukdom (Johannesson, 2009).

När skälet till patientens besvär är cirkulationssvikt undersöks detta genom mät-ning av den perifera genomblödmät-ningen. Pulspalpation, dopplermätmät-ning samt före-komst av sår undersöks innan avgörandet om amputation fattas. Det slutgiltiga beslutet tas utifrån om patienten har en kraftig smärta på grund av till exempel ischemi samt om funktionen förutspås bli bättre efter amputationen. Amputatio-nen sker alltid på så låg nivå som möjligt eftersom detta underlättar möjligheten att använda protes (Lindgren & Svensson, 2001). Hög amputationsnivå hos äldre personer leder ofta till att de förlorar sin rörlighet och även blir socialt isolerade. Den kirurgiska tekniken vid vaskularisering (se s 10) har förbättrats vilket har bidragit till att knäleden kan bevaras vid allt fler amputationer. På så vis ökar möj-ligheten för äldre människor att förbli uppåtgående (Johannesson, 2009).

För att ödem inte skall uppstå lindas och komprimeras stumpen efter operationen. Ovanpå läggs ett gips som skyddar stumpen mot stötar och slag. Postoperativa komplikationer som smärtor är vanligt förekommande vid amputationer. Dessut-om har endast hälften av dem sDessut-om amputeras på grund av kärlsjukdDessut-om förmågan kvar att kunna gå med hjälp av protes. Bidragande orsaker är främst hög ålder och det allmänna hälsotillståndet (Lindgren & Svensson, 2001).

Smärta

Som tidigare nämnts är smärta en vanlig komplikation efter amputation på de nere extremiteterna. Det kan röra sig om stumpsmärtor, fantomsmärtor eller fantom-upplevelser (Boivie, 2003). Det är viktigt att skilja på dessa begrepp (Lindgren & Svensson, 2001).

Stumpsmärta kan komplicera rehabiliteringen samt försvåra utprovningen av pro-tes (Boivie, 2003). Stumpsmärtan är lokaliserad till det aktuella operationsområ-det och kan uppstå även om operationsområ-det kirurgiska ingreppet varit lyckat (Rydholm & Gustafson, 1996). Vid amputationen kapas en nerv, och därifrån växer sedan nerv-trådar ut och samlas på en punkt, så att ett amputationsneurom bildas. Om neuro-met ligger ytligt blir stumpen mycket känslig för tryck och individen får smärtor. För att undvika uppkomsten av amputationsneurom kortas nerven vid amputatio-nen. På så sätt skyddas nerven av muskulaturen (Järhult & Offenbartl, 2006). Ärr-bildning, eksem, trycksår, skav mot protes samt dålig sårläkning är ytterligare faktorer som kan orsaka stumpsmärta (Rydholm & Gustafson 1996).

Fantomupplevelser är en känsla från den amputerade kroppsdelen, vilket är van-ligt förekommande. Fantomsmärta är en neurogen smärta som kan vara mycket intensiv och upplevs i den distala delen av den borttagna extremiteten, exempelvis i tårna (Lindgren & Svensson, 2001). Både fantomsmärtor och fantomupplevelser uppkommer på grund av ändringar som är både strukturella och funktionella i den påverkade nerven, i hjärnan och ryggmärgen. Efter en amputation upplever 50 till 80 % av patienterna fantomsmärtor. Smärtan kan komma i anfall, flera gånger per dag eller någon gång per vecka. I vissa fall håller smärtan i sig utan avbrott. Den kan vara mycket intensiv men varierar från person till person (Boivie, 2003).

De som lider av kraftiga smärtor preoperativt löper större risk att utveckla fantom-smärtor postoperativt. Smärtan uppkommer ofta direkt efter operationen men bru-kar avta något med tiden (Boivie, 2003). I vissa fall är den dock svårbehandlad och kvarstår (Lindgren & Svensson, 2001). Läkemedelsbehandling för fantom-smärta kan ges i form utav tricykliska antidepressiva, antiepileptika eller analgeti-ka. Annan typ av behandling som kan lindra smärtorna är fysioterapi, TENS-behandling och akupunktur (Boivie, 2003).

Patientens psykiska välmående påverkar smärtupplevelsen i stor utsträckning (Lindgren & Svensson, 2001). Smärtor bidrar till en kortare gångsträcka vilket försämrar livskvaliteten (Williams m fl, 2004). Dessutom bidrar fantomsmärtor ofta till en känsla av förvirring och overklighetskänsla och vissa patienter upple-ver att de håller på att bli ”galna” (Almås, 2002). De som har smärtor är även mindre nöjda med sin protes vad gäller form, vikt och utseende. De har svårare att acceptera förlusten av sin kroppsdel. Dessutom har de det besvärligare att tala om sin amputation i sociala sammanhang samt att hantera omgivningens reaktioner (Desmond m fl, 2008). Det är av stor vikt att patienter med smärtor erbjuds stöd-samtal (Lindgren & Svensson, 2001).

Protesen

Protes är ett hjälpmedel som används efter en amputation för att höja patientens funktionsnivå (Järhult & Offenbartl, 2006). En protes kan aldrig helt ersätta den förlorade kroppsdelen. Däremot kan den underlätta patientens rörelseförmåga och funktion i det dagliga livet. Protesen fyller även en utseendemässig uppgift (Lind-gren & Svensson, 2001).

För att skapa en individuellt anpassad protes görs en gipsavgjutning av stumpen, vilket sker tidigast sex veckor efter det kirurgiska ingreppet. Det är inte ovanligt att efterjusteringar sedan behöver utföras (Järhult & Offenbartl, 2006). Vilken form stumpen har är av stor betydelse vid protesanvändning. Den bör vara minst 1,5 gånger så lång som den är bred då protesen på så sätt blir lättare att fästa (Lindgren & Svensson, 2001).

Åldern är ingen avgörande faktor för om en person är lämplig att rehabiliteras med en protes eller ej. Även äldre personer med vaskulära sjukdomar kan fram-gångsrikt anpassa sig till att använda en protes. Det har dock visat sig att äldre amputerade använder sin protes i mindre utsträckning än unga amputerade men att de trots detta är fortsatt självständiga (Johannesson, 2009).

Mobilisering med en provisorisk protes bör starta så tidigt som möjligt efter am-putationen, framförallt för att undvika kontrakturer och ventromboser. Träning med protes är arbetskrävande. Det är främst sjukgymnasten som hjälper patienten att gång-, styrke- och balansträna. (Lindgren & Svensson, 2001). Att träffa någon i samma situation som har kommit längre i sin rehabiliteringsprocess kan vara lärorikt. Mål och delmål bör sättas upp så att träningen blir motiverande (Almås, 2002).

Personens allmäntillstånd och amputationsnivå påverkar rehabiliteringen. Mest avgörande är dock hur motiverad patienten är. Sjuksköterskan spelar en central roll i att främja motivationen. Arbetet med denna bör påbörjas så snart det är möj-ligt samt underhållas under hela processen. Patientens resurser skall lyftas fram eftersom för mycket hjälp och assistans kan hämma rehabiliteringsprocessen. Det är viktigt att patienten är delaktig i alla beslut som tas och att det finns en dialog mellan patient och sjukvårdspersonal (Almås, 2002).

Anpassning

Att förlora en kroppsdel inverkar ofta på den psykiska hälsan och kan utlösa en personlig kris. Beroende på intressen och livsstil kan traumat bli olika kraftigt. Om individen tidigare har levt ett aktivt liv med idrottande eller har haft ett rörligt arbete kan känslan av att ha förlorat sin identitet infinna sig. Vilken betydelse kroppsdelen har haft för individen påverkar hur den psykiska upplevelsen ter sig (Cullberg, 2006). Kulturella och religiösa uppfattningar kan även de påverka hur patienten hanterar och uppfattar sin situation (Flannery & Faria, 1999). Att få en nedre extremitet amputerad innebär en stor förändring i individens livsstil. Till-ståndet är permanent, men målet är dock att individen ska känna sig så tillfreds som möjligt med sitt liv (Johannesson, 2009).

När en individ förlorar en kroppsdel påverkar det kroppsuppfattningen (Flannery & Faria, 1999). Personer som anser det yttre vara betydelsefullt påverkas starkare psykiskt än andra efter en amputation. För dessa patienter kan det vara aktuellt med kognitiv beteendeterapi (Atherton & Robertson, 2006).

Ålder och utvecklingsnivå påverkar upplevelsen och hanteringen av en amputa-tion (Flannery & Faria, 1999). En ung, amputerad patient har ofta skadats i en olycka och måste därefter genomgå en lång rehabiliteringsprocess. Det är inte ovanligt att en rädsla för framtiden infinner sig. Yngre personer har många gånger god fysik vilket underlättar återhämtningen efter amputationen (Williams m fl, 2004).

Äldre patienter är oftast bättre psykiskt förberedda på en amputation än vad yngre personer är (Almås, 2002). När kärlsjukdom är orsaken innebär det ofta slutskedet i individens sjukdomsförlopp (Johannesson, 2009). Den äldre patienten har många gånger genomgått en mängd undersökningar och behandlingar där amputationen är den sista utvägen. Trots detta är det alltid traumatiskt att förlora en kroppsdel och det är viktigt att även de äldre observeras och får stöd. Denna grupp har ofta sjukdomar och besvär sedan tidigare vilket komplicerar anpassningen till den nya situationen (Almås, 2002).

Förlusten av en kroppsdel kan ge upphov till sorg. När drömmar och förhopp-ningar ställs på ända tvingas individen att se sitt liv ur ett nytt perspektiv (Fyhr, 1999). Amputerade upplever ångest och depression i högre grad än den generella befolkningen (Atherton & Robertson, 2006). Det är viktigt att sjukvårdspersonal och andra människor runt den amputerade låter sorgen ta sin tid samt finns där och lyssnar (Fyhr, 1999). Det sociala stödet från familj och vänner har stor bety-delse. De som får stort socialt stöd från familj, partner och vänner efter amputa-tionen är mer tillfredsställda med sitt liv samt har mindre smärtor och bättre mobi-litet (Williams m fl, 2004). Förhoppningen är att individen skall bli känslomässigt fri från det den mist och se på livet så som det är och inte utifrån hur denne vill att det skall vara (Fyhr, 1999).

Sjuksköterskans roll

Av Personskadeförbundet RTPs hemsida (2010-05-12) framgår det att 80 % av alla amputationer som sker årligen i Sverige beror på cirkulationsrubbningar. Dia-betes och rökning är två bidragande orsaker till nedsatt cirkulation. Därför har sjuksköterskan en viktig roll i det förebyggande arbetet (Almås, 2002). I Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) framkommer det att vården skall arbeta för att fö-rebygga ohälsa genom att upplysa om sätt att hindra sjukdom eller skada.

Av Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) framgår det att sjuksköterskan i sitt arbete skall tillämpa kunskap inom omvård-nad vad gäller habilitering och rehabilitering samt tillvarata det friska hos patien-ten. Patientens sjukdomsupplevelse skall uppmärksammas, bemötas och så långt som möjligt lindras. Detta är viktigt att ta i beaktande i mötet med amputerade patienter.

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR

Syftet med studien är att undersöka hur äldre personer som har fått en nedre ex-tremitet amputerad upplever att detta påverkar deras tillvaro.

Frågeställningar:

– Hur upplever informanterna sitt dagliga liv?

– Har det sociala livet påverkats av amputationen? Hur i så fall? – Hur upplever informanterna sin rörlighet efter amputationen? – Hur har informanterna anpassat sig till amputationen?

– Hur har informanterna upplevt det bemötande de fått av sjukvården i samband med amputationen?

Den sista frågeställningen som berör sjukvården har författarna valt att ta med trots att den inte motsvarar syftet. Författarna ansåg det vara nödvändigt att ta tillfället i akt att få denna fråga besvarad, då det kan främja omvårdnaden hos denna patientgrupp.

Definitioner

Pensionsåldern 65 år är den gräns som bestämts för att skilja på äldre och yngre människor (Larsson & Rundgren, 2003). I det här examensarbetet innebär defini-tionen äldre personer människor över 63 år.

Enligt Lindskog (2004) innebär definitionen vaskularisation ”nybildning av blod-kärl i en vävnad” (s 444).

TEORETISK REFERENSRAM

Carnevali fokuserar i Handbok i omvårdnadsdiagnostik (1999) på helheten och på de specifika problemen i det dagliga livet. Carnevali har framställt den omvård-nadsdiagnostiska modellen Dagligt liv  Funktionellt hälsotillstånd. I modellen ser man till den funktionella förmåga som individen eller gruppen besitter för att hantera hälsorelaterade utmaningar, det dagliga livet samt de krav det för med sig. Den funktionella förmågan kan även benämnas som inre resurser.

Modellen har utvecklats för att sjuksköterskan skall kunna planera och organisera omvårdnadsbehandlingen utifrån patientens dagliga liv, funktionella förmåga samt yttre resurser. Modellen kan beskrivas som en balansvåg med två vågskålar där krav ligger i den ena och resurser i den andra. Carnevali (1999) menar att dagligt liv och funktionellt hälsotillstånd är beroende av varandra. Målet är att individen skall uppnå en balans mellan krav och resurser då det är balansen snarare än häl-sotillståndet som avgör personens livskvalitet; se figur 1. En person med låg funk-tionell förmåga kan uppnå balans förutsatt att tillräckligt med yttre resurser finns att tillgå. Detta är då en lägre nivå av balans än hos en person med hög funktionell förmåga. Det är sjuksköterskans uppgift att hjälpa individen med balansen så att välbefinnandet och livskvaliteten ökar.

Dagligt liv

Krav

Funktionellt hälsotillstånd

Resurser

Aktiviteter och upplevelser

Sådana som påverkar hälsotillståndet eller påverkas av hälsotillståndet. Vanliga: andas, äta, sova.

Ovanliga: amma sitt första barn, vara patient på sjukhus.

Inre resurser (funktionell förmåga)

Styrka Uthållighet Sinnesförnimmelser Sinnesstämning Kunskap Motivation Mod Färdigheter Kommunikation

Händelser och upplevelser

Sådana som påverkar hälsotillståndet eller påverkas av hälsotillståndet. Personlig karaktär: semester, resor. Hälsorelaterade: ny diagnos, behand-ling.

Förväntningar och förpliktelser

Från individen själv/från andra per-soner: beroende, kontroll, ansvar.

Yttre resurser Bostad Grannskap Kommunikationsmöjligheter Människor Material Tekniska hjälpmedel Teknologi Transport Pengar Husdjur Omgivning

Där individen lever sitt liv: bostad, skola, arbetsplatsen.

Värderingar, övertygelser, seder och bruk

Hälsorelaterade beteenden, upplevel-ser och reaktioner.

Figur 1. Modifierad bild efter Carnevalis (1999, s 23) omvårdnadsdiagnostiska

METOD

För att nå en djupare förståelse för hur äldre personer som amputerats upplever sitt liv har författarna använt sig av kvalitativ forskningsmetod. I den kvalitativa forskningsintervjun är intentionen att förstå informantens synsätt samt skapa me-ning utifrån dennes erfarenheter. Denna metod gör det möjligt att beskriva hur informanterna upplever sin tillvaro vilket överrensstämmer med studiens syfte (Kvale, 2009). Målet var att försöka nå en förståelse för hur denna grupp individer upplever sin tillvaro (Polit & Beck, 2006). Analysprocessen har genomförts ut-ifrån Burnards (1991) metod att analysera transkriberade intervjuer.

Urval

Utifrån syftet har urvalet planerats. Enligt Trost (2005) skall antalet intervjuer begränsas, i annat fall kan materialet bli för stort. Risken är då att det blir svårt att få en överblick och att materialet inte blir lika detaljrikt. Två gate keepers på en klinik i södra Sverige har tillhandahållit tillträde till fältet och har kontaktat sex informanter via telefon. Vid intresse av att deltaga i studien kontaktades informan-terna sedan av författarna. Muntlig och skriftlig information framfördes över tele-fon och brev, se bilaga 1.

Inkluderingskriterierna i studien var pensionärer över 63 år som har amputerats på en nedre extremitet och var försörjda med protes. Ett krav var att informanterna inte var inneliggande på sjukhuset. Det krävdes även att informanterna skulle kunna uttrycka och förstå det svenska språket. Ett strategiskt urval gjordes vilket enligt Granskär & Höglund-Nielsen (2008) innebär att man eftersträvar skillnader i kön, civilstånd, utbildning, sjukdomshistoria och eventuell diagnos. På så sätt får man en så stor variation av uppfattningar som möjligt. Fyra män och två kvinnor har deltog i studien. Fyra av informanterna var ensamstående och två informanter levde ihop med anhöriga. Tre av informanterna hade en högskoleutbildning eller högre utbildning. Samtliga hade bakomliggande sjukdomar som cirkulationsrubb-ningar och diabetes. Tiden som hade gått efter amputationen varierade mellan 10 månader och 12 år. Informanterna avidentifierades genom att de tilldelades varsin bokstav som valdes slumpmässigt utifrån de sista bokstäverna i alfabetet. Dessa blev: X, Y, Z, Å, Ä och Ö. Orsaken till att dessa bokstäver användes var att de inte har en lika tydlig ordningsföljd som till exempel siffror.

Datainsamling

En semistrukturerad intervjuguide utformades. Avsikten var att deltagarna skulle tala fritt kring de olika frågorna, en metod som beskrivs av Polit & Beck (2006). Innehållet i intervjuguiden bestämdes utifrån syftet och frågeställningarna. Frågor som författarna ansåg vara relevanta lades till, en metod som Trost (2005) beskri-ver. För att upptäcka eventuella brister testade författarna intervjuguiden på två personer. Dessa var ej amputerade. Efter de två pilotintervjuerna lades ytterligare två frågor till i intervjuguiden då denna uppfattades som något tunn av författarna. Den slutgiltiga intervjuguiden (se bilaga 3) inleddes med nio kortfrågor som syf-tade till att kartlägga ålder, tidigare yrke, övriga sjukdomar osv. Därefter följde elva fördjupande och klargörande frågor. Ordningen i intervjuguiden anpassades efter informanten och sammanhanget vilket styrks av Trost (2005) som menar att informanten i största möjliga mån skall styra ordningsföljden under intervjun.

Bägge författarna har medverkat vid samtliga intervjutillfällen. En intervjuade och den andra lyssnade aktivt samt ställde kompletterande frågor. En klassisk intervju-teknik genomfördes vilket enligt Granskär & Höglund-Nielsen (2008) innebär att frågorna inte skall vara ledande. Ljudinspelning via dator användes. Detta under-lättade intervjun då fokus inte låg på att anteckna. Dessutom kunde författarna lyssna igenom materialet flera gånger för att skilja ut nyanser, tonfall och ordval. Vid första intervjutillfället spelades materialet även in på mobiltelefon som en säkerhetsåtgärd. Telefoninspelningen raderades omgående efter första intervjun. Ljudprogrammen som användes studerades och testades flera gånger före det för-sta intervjutillfället. På så vis blev författarna trygga med utrustningen.

Intervjuerna genomfördes under en och en halv vecka i april, 2010. Informanterna fick själva välja intervjuplats. Ett rum på kliniken fanns att tillgå men samtliga informanter valde sin egen bostad. Intervjutillfällena tog mellan 60 och 100 minu-ter. Den effektiva intervjutiden varierade mellan 40 och 80 minuminu-ter. Den övriga tiden användes till presentation, och information och till att skapa en trevlig atmo-sfär. Innehållet i informationsbrevet diskuterades med informanterna och eventu-ella oklarheter förtydligades. Samtliga informanter informerades ytterligare en gång om konfidentialiteten och om att deltagandet var frivilligt. Innan intervjun påbörjades erhöll författarna den påskrivna samtyckesblanketten, se bilaga 2. Samtliga informanter kommer att få ta del av det slutgiltiga examensarbetet. In-formanterna uppmanades att ta god tid på sig när de gav sina svar. Om informan-ten inte utvecklade sitt svar ställde författarna följdfrågor för att få ut så mycket information som möjligt, se bilaga 3.

Efter varje avslutad intervju lyssnade författarna igenom ljudmaterialet. Med en-dast ett undantag transkriberades ljudinspelningen ordagrant samma dag som in-tervjutillfället ägde rum. På så vis kunde minnesfel uteslutas. Två intervjuer genomfördes samma dag eftersom att det var det enda passande datumet för in-formanterna. På grund av detta transkriberades den ena intervjun följande dag i stället. Samtliga intervjuer lyssnades därefter igenom ytterligare en gång och jäm-fördes med det transkriberade materialet som uppgick till 98 sidor. Båda författar-na har aktivt deltagit vid transkriberingen av samtliga intervjuer.

Intervjumaterialet låstes in i ett skåp som endast författarna har nyckel till. När det slutgiltiga examensarbetet är godkänt kommer materialet att raderas från datorn och papperskopiorna kommer att förstöras.

Dataanalys

De transkriberade intervjuerna har analyserats med hjälp av innehållsanalys. Inne-hållsanalysen beskrivs som en process där narrativa intervjuer organiseras och integreras så att teman och mönster växer fram (Polit & Beck, 2006). Innehålls-analysen kan göras manifest eller latent. Författarna har valt den manifesta ansat-sen. Detta innebär att textens synliga och uppenbara komponenter beskrivs. Tolk-ningen är ytligare än vid den latenta ansatsen där författaren även tolkar det som står mellan raderna (Graneheim, 2004).

Analysförfarandet skedde med modifikation av Burnards (1991) metod att analy-sera transkriberade intervjuer i kvalitativ forskning. Metoden är passande för in-spelade semi-strukturerade intervjuer då syftet är att producera ett detaljerat och systematiskt kategorisystem där teman och intervjumaterial länkas samman. Mo-dellen bygger på 14 steg som kort beskrivs i bilaga 4.

På grund av examensarbetets omfattning på 15 högskolepoäng valde författarna att exkludera steg sex och elva som är två kvalitetssäkrande steg. Analysen påbör-jades genom att författarna på var sitt håll läste igenom det transkriberade materia-let upprepande gånger och noteringar gjordes om generella teman. För att kom-pensera för de två kvalitetssäkrande stegen som exkluderades i analysen och för att öka validiteten identifierade författarna i stället kodorden enskilt varpå de båda listorna jämfördes. Därefter skapades en ny lista som bestod av 25 kodord. Dessa grupperades sedan samman och kategorier samt underkategorier skapades. Mate-rial som inte svarade på syftet exkluderades. Den nya listan arbetades igenom och därefter grupperades liknande rubriker och kategorier samman. Materialet lästes sedan igenom parallellt med den slutgiltiga kategorilistan för att säkerställa att all data behandlats i denna. Allt material kodades och varje kodad del plockades ut ur kontexten och sammanställdes i respektive kategori och underkategori, se figur 2. Författarna säkerställde kontinuerligt under hela analysprocessen att kontexten var bevarad genom att jämföra med originalmaterialet. I resultatet användes varieran-de exempel från materialet och citat nyttjavarieran-des för att lyfta fram materialet.

Transkribering Kodord Underkategorier Kategori

”Det är för att jag ska komma igång och gå längre och längre”

Rehabilitering

Träning

Rörelse och aktivitet

”Inget kan främja den, den kommer utav sig själv”

Motivation till trä-ning

”Protesingenjören är väldigt duktig, de fixar saker och ting”

Protesförsörjning Protesen

Figur 2. Exempel på analysförfarandet från transkribering till slutlig kategori.

Etiska överväganden

Tillstånd för kliniskt projekt ansöktes hos klinisk lektor på Hälsa och samhälle, Malmö högskola som tog kontakt med verksamhetschefen på den aktuella klini-ken. Denne fick ta del av projektplanen för examensarbetet varpå skriftligt till-stånd lämnades. En etikansökan lämnades därefter in för prövning hos den lokala etikprövningsnämnden vid Hälsa och samhälle, Malmö högskola. Ansökan god-kändes 23/3-2010, Dnr HS60-10/210:3, se bilaga 5.

Lagen om etikprövning av forskning som avser människor (2003:460) beaktades för att skydda de enskilda individerna genom att deltagarna garanterades konfi-dentialitet. Information om syftet och den övergripande planen med studien samt på vilket sätt det färdiga resultatet skulle redovisas, framfördes till informanterna. De informerades även om att deltagande var frivilligt och att de när som helst kunde avbryta sin medverkan utan att detta skulle ifrågasättas. Skriftlig och munt-lig information gavs och deltagarna undertecknade samtyckesblanketterna, se bi-laga 2.

Författarna har följt de grundläggande etiska principerna vilka omfattar autono-miprincipen, godhetsprincipen, principen att inte skada samt rättviseprincipen (Forskningsetisk policy och organisation i Sverige, 2003). Autonomiprincipen har följts då deltagarna själva hade rätt att bestämma om de ville deltaga eller ej, detta efter att de erhållit utförlig information om projektet. Godhetsprincipen eftersträ-vades då författarna på ett så effektivt sätt som möjligt försökte komma fram till kunskap som kan förbättra omvårdnaden för äldre, amputerade personer. Genom hela processen strävade författarna efter att göra gott. Författarna strävade efter att informanterna skulle utsättas för så lite obehag som möjligt och försökte vara ly-hörda inför informanternas känslor. Alla deltagare behandlades lika och på så sätt uppfylldes rättviseprincipen.

Under intervjuerna har känsliga ämnen ibland berörts men informanterna har då inte lämnats ledsna och upprörda. Informanterna har fått tillräcklig tid för att in-ventera sina känslor. Med hänsyn till det trauma en amputation kan orsaka har endast utskrivna patienter intervjuats då personerna eventuellt har fått distans till händelsen.

RESULTAT

Sex personer över 63 år som genomgått amputation på en nedre extremitet har intervjuats. Resultatet presenterar hur informanterna upplevde att amputationen har påverkat deras tillvaro. Analysprocessen genererade fem kategorier: Vardagli-ga rutiner, Det sociala livet, Rörelse och aktivitet, Anpassning samt Sjukvården i samband med amputation. Dessutom skapades nio underrubriker.

Vardagliga rutiner

Alla sex informanterna upplevde att amputationen hade påverkat det dagliga livet. De kände sig begränsade på grund av nedsatt rörelseförmåga. De vardagliga syss-lorna var mer påfrestande än vad de var tidigare och allt tog längre tid. Informan-terna upplevde att de erbjudits mycket hjälp från kommunen, något de utnyttjade i olika stor utsträckning.

Begränsningar

Samtliga informanter upplevde att rörelseförmågan hade försämrats vilket hade lett till begränsningar i det dagliga livet. Det visade sig att de inte tyckte att de kunde göra vad de ville längre, främst fysiska aktiviteter. Att inte kunna promene-ra, dansa och cykla var aktiviteter som informanterna saknade.

”Det är klart, jag är inte alls lika rörlig längre som jag varit tidigare. Jag har hållit på med mycket, haft många intressen. Det är mycket nu som jag inte kan göra.” (Intervjuperson Ä)

Två informanter berättade att de hade svårt att ta sig ut på grund av att huset de bodde i inte var handikappanpassat. Det bidrog till att de blev mer isolerade. Att komma ut ifrån bostaden, se någonting annat och uppleva saker ansåg två av in-formanter vara viktigt för en god livskvalitet.

Livsstilen förändrades. Att inte längre kunna resa och åka vart de ville var en stor omställning, något som samtliga informanter nämnde. Men så småningom ska det nog bli bra sade en av informanterna. Alla sex informanter uppgav att de kände

sig låsta på grund av amputationen och att de inte hade samma frihet längre. Möj-ligheten att köra bil var något tre av informanterna saknade. I två fall berodde det endast på amputationen, men i ett fall var det åldern som var orsaken. Att inte kunna köra gjorde det svårare att hälsa på bekanta eller besöka platser som låg långt bort ansåg dessa tre informanter. En informant berättade att allt som förr hade varit roligt att göra inte kunde genomföras längre då möjligheten att köra bil var borta. Färdtjänsten styr mig sade samma informant. Så här svarade en av in-formanterna på frågan om livskvaliteten hade förändrats efter amputationen:

”Den har påverkats och man är inte fri så som man var innan. Kunde bara

låsa. Packa min väska och låsa.” (Intervjuperson Z)

Två informanter berättade att allt tar längre tid att genomföra och att vardagshän-delser var väldigt påfrestande vilket gjorde att planering krävdes. I hemmet där hjälpmedel och handikappanpassning fanns att tillgå fungerade det bäst. Samtliga informanter menade att man till slut lärde sig hur man skulle hantera vardagshän-delser och att man anpassade sig efter situationen.

Amputationen försvårade besök på till exempel teatrar och konserter, något som två informanter tog upp. Det var ofta trångt och besvärligt att få plats med rullsto-len och placeringen var ofta dålig. Svårigheten att finna handikapptoaletter be-skrevs som ett problem av en informant. Det var påfrestande att restauranger mås-te väljas utifrån om de var handikappanpassade eller ej.

Personligt stöd och hjälpmedel

Samtliga informanter upplevde att mycket hjälp erbjudits från sjukvården men att de utnyttjade denna i olika omfattning. Direkt efter amputationen behövdes myck-et hjälp med de dagliga rutinerna men efter hand hade de flesta kunnat avsäga sig allt fler tjänster och redskap vilket upplevdes som en lättnad.

”Jag är glad för var sak jag kan lämna tillbaka va, så att den där arbetssto-len som jag levde i innan /…/ Den tyckte jag var fantastisk men den fick också gå /…/ Det känns rätt skönt när det försvinner.” (Intervjuperson Ä)

Samtliga informanter ville klara av så mycket som möjligt på egen hand. Hem-tjänstens besök gjorde att de behövde vara hemma vissa tider och detta ökade känslan av att vara låst.

”Jag bara längtar efter att jag kan klara mig utan hjälp.” (Intervjuperson Y)

Fem informanter klarade av att laga mat själva, fyra av dem med hjälp av en ar-betsstol. De var överlag nöjda med arbetsstolen då den var höj- och sänkbar och underlättade arbetet i köket. En informant påpekade att den kunde vara svår att använda på små ytor och ansåg även att stumpen var i vägen när vederbörande använde arbetsstolen. Förflyttning från rullstolen till arbetsstolen upplevdes också som ett problem.

Alla informanter utom en fick hjälp med städning. Fyra av informanterna skötte sina inköp själva med hjälp av permobilen. Hjälp med dusch fick hälften av delta-garna. Anpassning av bostaden hade skett i samtliga informanters hem. Duschstol,

som underlättade det dagliga livet i bostaden. Fyra informanter fick hjälp med tvätten vilket berodde på rörelsebegränsning och i ett fall var anledningen att det inte fanns någon hiss som gick ner till tvättstugan.

Andra hjälpmedel som användes i olika hög grad var rollator, rullstol, betastöd och permobil. Fyra informanter använde sig av permobil som visade sig vara mycket uppskattad eftersom den ökade friheten och möjligheten att komma ut. Att kunna köra i butiker förenklade vardagen. Permobilen underlättade möjligheten att fortsätta med fritidssysselsättningar och även det sociala livet kunde lättare upprätthållas. Nackdelen var att den inte kunde användas på vintern då det var för kallt och väglaget var dåligt. Dessutom räckte en uppladdning av batteriet endast till tre mil vilket gjorde att de flesta aktiviteterna måste utföras inom denna radie. En informant nämnde även att permobilen var bra men tyvärr inte gav någon mo-tion.

Det sociala livet

Familj och vänner var viktiga delar i livet för samtliga informanter. De hade samma vänkrets som tidigare men hade däremot fått ändra umgängesformen. Dessutom upplevde informanterna att de hade funnit stort stöd i sitt sociala nät-verk.

Nätverk

Samtliga informanter ansåg att familj och vänner var en viktig del av livet. Att umgås med nära och kära ökade livskvaliteten, menade de. Alla informanter upp-levde att de hade samma sociala nätverk efter amputationen som de hade haft in-nan. För två av informanterna var det dock svårt att ta sig till vänner och släkt som bodde på annan ort. Kompromissen blev då att de bekanta fick komma hem till informanterna i stället. Det blir inte samma sak men man får anpassa sig menade en informant. På grund av avsaknad av hiss hade en person haft svårt att utföra den sociala aktivitet som utfördes före amputationen. Fyra informanter berättade att de hade haft stöd och hjälp av sina sociala kontakter. En informant uppgav dessutom att nya kontakter hade skapats efter amputationen.

“Men samtidigt upplever man också saker som är väldigt positiva för en.

Hur vänner runtomkring ställer upp och så nära man blir varandra på nå-got sätt. Det känns jätteskönt, det gör det.” (Intervjuperson Ä)

De vänner som hade försvunnit hade gjort det av naturliga skäl. Ju äldre man blir desto fler vänner försvinner ifrån en berättade en informant. Amputationen i kom-bination med ökad ålder gjorde det svårare att orka bjuda hem bekanta.

Amputationen försvårade även möjligheten att åka iväg på resor vilket begränsade det sociala livet till viss del, berättade två informanter. Telefonen var ett enkelt sätt att hålla kontakt med vänner och släkt, ansåg samtliga informanter. Två in-formanter använde även dator för att upprätthålla sina sociala kontakter.

Ingen av informanterna var med i någon stödförening för amputerade. Orsakerna till detta var svagt intresse och tidsbrist. Samtliga informanter hade däremot träffat

människor i liknande situationer i andra sammanhang. Två av deltagarna berättade att mötet med andra amputerade hade varit bra. De hade känt samhörighet efter-som upplevelsen och problemen var liknande. Så här sade en av informanterna:

“Jag tror att det är ganska nyttigt att vi som är i samma situation kan hålla ihop på något sätt därför att det är så lätt tror jag att känna sig utanför om inte ens gamla vänner finns kvar.”(Intervjuperson Ö)

Rörelse och aktivitet

Protesen ökade rörligheten hos informanterna efter amputationen. Dock framkom det att den var svår att fästa och använda. Detta bidrog till att den användes i vari-erande utsträckning. Fem av informanterna önskade sig en bättre gångförmåga men hade svårt att finna ett lämpligt sätt att träna.

Protesen

Informanterna använde protes i varierande grad. Fyra använde den dagligen. De två övriga informanterna använde den inte regelbundet. Orsaken var att det var svårt att gå med den och att den kändes obekväm. Det framkom att protesen var tidskrävande och ansträngande att fästa men samtliga informanter berättade att med tiden lärde de sig hur den skulle sitta. Två informanter hade amputerats på en sådan nivå att protesen var svår att använda. Informanterna var nöjda med den hjälp som erbjudits kring protesen. Ortopedtekniska ingenjörer hade gjort änd-ringar så att den skulle passa bättre.

Protesen hade varit en stor hjälp i rehabiliteringen då den hade ökat rörligheten efter amputationen. Så här sade en informant om sin protes:

”Sen var det ännu bättre när jag fick protes. Då kunde jag röra mig ännu bättre ju.” (Intervjuperson Å)

Fem informanter uttryckte att de ville förbättra sin gångförmåga och styrka. Tre av dessa informanter hade problem med protesen som skavde, orsakade sår och gav upphov till smärta, vilket hindrade dem från att röra på sig och träna så myck-et som de önskade.

Träning

Samtliga informanter uppgav att de tidigare hade varit rörliga och aktiva personer. Alla informanter gick på rehabilitering i samband med amputationen och var mycket nöjda med denna.

Hälften av informanterna hade varit i kontakt med sjukgymnast genom kommu-nen och två hade fått egna övningar att utföra hemma. Fem informanter uppgav att de önskade mer träning men att de hade det svårt att hitta ett sätt som fungerade bra. Åldern var en faktor som gjorde det svårare att komma i gång. Vid gångträ-ning tröttades det friska benet ut och det behövde tränas upp så att det blev stabilt, berättade två informanter. Andra sjukdomar och brist på assistans var ytterligare faktorer som gjorde det svårare att träna, problem som en informant berättade om.

En informant önskade mer hjälp med sin träning men menade att amputerade inte betraktas som sjuka inom sjukvården och att de därmed får för lite assistans. Fyra informanter uttryckte en önskan att bli av med de hjälpmedel som användes.

att ansvaret låg hos dem själva och att det var de själva som skulle ta tag i pro-blemet. En informant ville inte träna alls utan ansåg sig vara färdigrehabiliterad. Endast om tillståndet försämras skulle det vara aktuellt att träna, berättade infor-manten.

Det som främst motiverade informanterna till träning var målet att kunna gå läng-re sträckor. Fem informanter tyckte att det var roligt att träna och att göra fram-steg. En informant berättade att träning alltid varit en stor del av livet och att det därför var naturligt att fortsätta med det även efter amputationen. Att stå upp och känna sin längd ökade motivationen, ansåg en annan informant. När andra skador och sjukdomar försvann ökade motivationen till att träna, berättade en informant. En annan åsikt var att inget kan främja motivationen utan att denna kom av sig själv.

Sjukvårdspersonalen var viktig för att främja motivationen ansåg fyra av infor-manterna. Det var bra med uppmuntran och sjukgymnasterna var speciellt viktiga i detta arbete. De lade märke till när framsteg gjordes och försökte göra träningen omväxlande sade fem av informanterna. Det var svårt att finna motivation till att träna hemma. Att få hjälp av någon som hade kunskap om hur man skulle träna var viktigt påpekade en informant som också hade sökt sig till träning som leddes av kunnig personal.

Anpassning

Tiden direkt efter amputationen upplevdes av alla informanter som sorglig och mödosam. Endast en av informanterna hade använt sig av kurator för att bearbeta sorgen. Samtliga informanter trodde att det var enklare att psykiskt hantera sin amputation om man är äldre. Däremot var det svårare att rehabiliteras. Alla infor-manter hade smärtor på grund av amputationen. Dessa var ofta svåra att smärt-lindra.

Acceptans

Samtliga informanter mådde dåligt omedelbart efter beskedet om att amputationen skulle genomföras. En informant beskrev tiden efter beskedet som kuslig med bland annat sömnlösa nätter. Ovissheten om hur det skulle bli var påfrestande. Jag hade ställt in mig på något helt annat än att sitta så här, berättade en annan infor-mant. En av deltagarna fick vara med och bestämma ifall amputationen skulle genomföras, vilket underlättade bearbetningen av händelsen. Att få en kroppsdel borttagen beskrevs av två deltagare som en hemsk upplevelse.

”Det var dock en del av ens kropp som var borta. Det kändes väldigt kons-tigt.” (Intervjuperson Y)

Det blev bättre efter några månader, berättade en av informanterna. Endast en informant hade bett om och fått hjälp av kurator. Resterande informanter hade bearbetat sin sorg på egen hand. Tre deltagare berättade att de stundvis kunde känna sig nedstämda. Det kunde komma i vissa situationer, berättade en infor-mant. Fem av informanterna sörjde över att de inte längre var rörliga. Amputatio-nen var inte enda anledningen till nedstämdhet. Även andra faktorer spelade in, som förlust av nära och kära. En informant kände sig nedstämd redan innan ampu-tationen men sade att nedstämdheten nu hade förvärrats. En informant berättade att denne inte varit nedstämd överhuvudtaget. Det var bara att ta nya tag sade

in-formanten som inte tyckte att upplevelsen varit speciellt påfrestande. Livet är pre-cis som tidigare, det är svårare att komma ut, annars är allt som förr.

En informant trodde att livet skulle återgå till det normala en tid efter amputatio-nen men har nu kommit underfund med att det inte var så enkelt. Man får vara nöjd och lära sig hantera det samt göra det bästa av situationen sade samma in-formant. Två informanter menade att det viktigaste är att vara frisk och klar i hu-vudet. Att träffa andra som har det värre fick dem att vara tacksam för det dem hade.

Fem av informanterna berättade att de hade accepterat förlusten av sin kroppsdel. De såg framåt och tog dagen som den kom. Så här uttryckte sig en av informan-terna:

”Jag har ett antal liv kvar att leva och dem får jag ju använda så att säga,

jag kan ju inte sitta här. Jag bestämde mig för att antingen ska jag leva eller också ska jag dö. Och jag lever fortfarande.” (Intervjuperson Ö)

En informant berättade att det har varit svårt att acceptera följderna av amputatio-nen. Upplevelsen av att vara låst, begränsad och att inte kunna hålla samma tempo som tidigare var svårt att hantera. Det framkom under intervjuerna att informan-terna ansåg att det var mycket de fick göra avkall på. Tidigare kunde jag göra vad som föll mig in men nu känner jag att jag förlorat den möjligheten berättade en informant. Det framgick även att en av informanterna emellanåt glömde bort sin amputation.

”Ibland så när jag sitter och ska resa på mig så kommer jag underfund med

att, oj det kan jag inte. Jag glömmer ju bort det ibland.” (Intervjuperson X)

Samtliga deltagare trodde att det var lättare att hantera en amputation när man var äldre och pensionerad. Ökad ålder medförde en lugnare livsstil. Det underlättade att inte ha något arbete som skulle skötas eller små barn som skulle tas omhand. Informanterna hade dessutom större delen av livet bakom sig vilket de ansåg gjor-de amputationen lättare att hantera. En informant menagjor-de att yngre personer hagjor-de mer kraft och på så sätt kunde använda protesen bättre vilket underlättade rehabi-literingen.

Oro

Två av informanterna uppgav att de kunde känna sig oroliga på grund av amputa-tionen. En av dem kände sig utsatt när vederbörande satt i sin rullstol eller permo-bil. Det var svårt att snabbt förflytta sig om en hotande situation skulle uppstå. En informant utryckte oro för att besvären skulle förvärras samt att nya sjukdomar skulle uppstå. Ostadighet vid användning av protesen var ett problem för infor-manten då det orsakade oro för att falla och att inte kunna påkalla hjälp. Åldern och övriga sjukdomar bidrog till oro. Fyra av informanterna kände ingen oro alls. En informant sade att det endast var omgivningen som oroade sig och att infor-manten fick lugna dem.

Smärta

Informanterna berättade om smärtor i stumpen, fantomsmärtor samt fantomupple-velser. Tre av informanterna upplevde starka smärtor i benet före amputationen.

kunde ibland komma tillbaka vilket kunde vara obehagligt. En av informanterna berättade att de smärtor som tidigare funnits nu var borta men hade ersatts av fan-tomsmärtor. Samtliga informanter hade fantomsmärtor och tyckte att det var svårt att beskriva dessa men förklarade dem som brännande och stickande. Oftast upp-levdes smärtorna i tårna och vristen som inte fanns. Fem av informanterna sade att fantomsmärtorna inte hade avtagit med tiden, men att man lärde sig att hantera dem.

”/.../ Fantomsmärtorna är inga långvariga, de kommer väldigt intensivt och sedan släpper dem. Det är svårt att beskriva /…/ sen så har jag så ont i fo-ten som jag inte har.” (Intervjuperson Ö)

Tre informanter hade talat med andra amputerade om fantomsmärtor. De tre in-formanterna delade uppfattningen att det fanns de som hade svårare smärtor och var glada över att de var förskonade. Två informanter ansåg inte att smärtorna var speciellt besvärande. Två informanter tog smärtstillande dagligen medan två andra informanter använde smärtstillande vid behov. Tre av informanterna tyckte att det var svårt att smärtlindra fantomsmärtorna eftersom de kom snabbt, kunde vara intensiva och var fort övergående.

Fantomupplevelser var vanligt förekommande hos alla informanterna. En infor-mant upplevde dem som tröttsamma och beskrev dem som att ha känsel i foten man inte har och att tårna på den borttagna foten kunde knipas ihop.

Sjukvården i samband med amputation

Tre av informanterna ansåg sig ha fått bra information inför amputationen medan tre var mindre nöjda. Hur informanterna hade delgivits beskedet om amputation visade sig ha stor betydelse.

Bemötande

Beskedet om amputation hade framförts på olika sätt. Tre informanter ansåg sig ha fått god information och hade fått sitta ned med läkare i lugn och ro. De kände sig väl förberedda inför vad som skulle ske. Två andra informanter hade fått be-skedet i förbifarten eller i en sal där medpatienterna kunnat lyssna. De uttryckte att bekräftelsen borde ha getts på ett annat sätt. En annan informant tyckte att det var befogat att berätta lite mer om vad som skulle ske. Det hade varit enklare att hantera amputationen om mer information hade givits. En informant ansåg att sjukvårdspersonalen kunde ge klumpiga svar vad gällde amputationen och prote-sen. De skulle behöva mer kunskap om psykologi, menade denne.

Samtliga informanter var mycket nöjda med sjusköterskornas omhändertagande. De beskrevs som vänliga, omtänksamma och värnade om patienternas välmående. När författarna ställde frågan: Är det något speciellt som sjuksköterskor bör tänka

på för att kunna ge bästa möjliga omvårdnad till amputerade? framkom det

många olika åsikter. Två informanter ansåg det vara viktigt att alla patienter be-handlades lika. Sjuksköterskan fick gärna vara taktil. Ibland räckte inte ord till och en beröring kunde säga mer berättade en informant. Sjuksköterskan borde inte vara avstängd från sin patient utan ska våga prata med denne. En informant mena-de att sjuksköterskans främsta egenskap bormena-de vara kunskap. Att som patient kän-na sig viktig och sedd väger tungt, mekän-nade en ankän-nan informant.

På frågan om hur en sjuksköterska skulle arbeta och tänka svarade en informant så här:

”//…// Jag tror att det bara är att vara glad och positiv. Jag tror att det

smittar av sig så att man själv blir likadan.” (Intervjuperson X)

En informant menade att det var viktigt att känna av om patienten ville tala om sina upplevelser eller ej. Sjuksköterskan borde inte tvinga sig på någon utan låta patienten bestämma.

DISKUSSION

Diskussionen består av en metoddiskussion och en resultatdiskussion.

Metoddiskussion

Nedan diskuteras den metod som har använts i urvalet, datainsamlingen och data-analysen. Styrkor och svagheter samt de problem som författarna har stött på dis-kuteras.

Urval

Då artikelsökningar i ämnet genererade flertalet studier om unga, amputerade val-de författarna att lägga fokus på val-den äldre målgruppen och formuleraval-de syftet ut-ifrån detta. Definitionen äldre bestämdes först till personer som var över 65 år och pensionerade, detta utifrån Larsson & Rundgren (2003). Det var svårt att finna deltagare som uppfyllde samtliga kriterier. Därför sänktes åldern till 63 år. Det kan anses vara kontroversiellt att benämna personer som är 63 år som gamla. Det-ta är förfatDet-tarna medvetna om men har trots detDet-ta valt att dra gränsen mellan gammal och ung vid denna kronologiska ålder. Då ansökan om etisk prövning redan hade godkänts med titeln Över 65 år och amputerad tog författarna kontakt med ordföranden i Etikprövningsnämnden som muntligt godkände justeringen. Författarna anser inte att detta har påverkat resultatet då även den yngsta infor-manten var pensionerad och på så sätt hade en liknande livsstil som de över 65 år.

Studiens gate keepers genomförde urvalet utifrån författarnas önskemål. Att an-vända sig av gate keepers innebär en risk för att dessa väljer ut personer som är speciellt kunniga eller har åsikter om det som skall belysas (Trost, 2005). Det är viktigt att vara medveten om att detta kan ha påverkat urvalet. Ytterligare en aspekt som är viktig att beakta är maktrelationerna mellan personal och patienter. En beroendeposition hade kunnat göra det svårt för eventuella deltagare att avböja medverkan i studien. Med hänsyn till detta tillfrågades endast utskrivna patienter som inte längre var beroende av kliniken och dess personal.

Författarna erhöll av studiens gate keepers en lista med sex personer som var in-tresserade av att deltaga. Samtliga personer kontaktades per telefon av författarna och erbjöds närmare information om studien. I samband med detta valde en per-son att avstå. Ingen anledning gavs och författarna ifrågasatte inte detta. Då fem informanter var för få kontaktade författarna studiens gate keepers som i sin tur tog kontakt med en sjätte person som var villig att deltaga.

Författarnas önskan var en jämn könsfördelning men detta var tyvärr inte möjligt att åstadkomma då tillgången var begränsad. Två kvinnor och fyra män deltog i studien. Variationen i åldrarna var god. Den yngsta deltagaren var 63 år och den äldsta 98 år. Detta har bidragit till varierande svar på frågorna eftersom åldern påverkade hur informanterna upplevde sin tillvaro. Deltagarna var amputerade på olika nivåer på en av de nedre extremiteterna. Alla var protesförsörjda men an-vände sin protes i varierande utsträckning. Informanterna hade olika utbildnings-nivå vilket även det bidrog till ett varierat urval.

Datainsamling

Efter de två pilotintervjuerna ansåg författarna att intervjuguiden var något otill-räcklig. Två frågor lades därför till: Har du smärtor på grund av amputationen?

Tror du att åldern påverkar upplevelsen av amputationen?

De nio bakgrundsfrågorna fungerade bra då de effektivt gav en bild av informan-ten. En svårighet som framkom var att några av informanterna gav långa svar på kortfrågorna. Det var då svårt att komma vidare i intervjun eftersom författarna inte ville avbryta informanterna.

De elva större frågorna i intervjuguiden gav uttömmande svar. Dock upptäcktes en svaghet i de två första frågorna som handlade om vad som var god livskvalitet för informanten och om den hade påverkats efter amputationen. Dessa två frågor fick oftast utvecklas då informanterna ibland hade svårt att definiera begreppet livskvalitet. Förtydligande följdfrågor fick därför ställas, till exempel: Vad är

vik-tigt för dig för att du skall må bra? Vad gör dig lycklig? I en kvalitativ intervju

skapas en förtroendefull interaktion mellan informant och författare (Granskär & Höglund-Nielsen, 2008). Utifrån detta hade det kanske varit bättre om dessa frå-gor hade ställts lite senare i intervjun då förtroendet hade ökat och informanterna hade känt sig mer bekväma i situationen.

En fråga som inte riktigt motsvarade studiens syfte men ändå var relevant för det-ta examensarbete i omvårdnad var: Känner du att du fått det stöd och den hjälp

från sjukvården som du har behövt för att uppnå bästa möjliga livskvalitet?

Frå-gan var viktig att ställa för att öka förståelsen för hur äldre personer upplever sjuksköterskans roll och vad som kan göras bättre i omvårdnaden av äldre perso-ner som har fått en nedre extremitet amputerad. Författarna har valt att redovisa materialet som framkom från denna fråga i resultatdelen men har även belyst det under rubriken Framtida värde.

Efter att ha arbetat igenom allt intervjumaterial anser författarna att frågeställ-ningarna är besvarade och har därför inte behövt återgå till någon informant med kompletterande frågor. Den fråga som betydde mest för resultatet var Upplever du

att amputationen påverkar dig i ditt dagliga liv? tillsammans med Känner du att amputationen begränsar dig? Informanterna talade tämligen fritt runt dessa frågor

och om hur de uppfattade sin situation. Ordningsföljden i intervjuguiden anpassa-des efter informanten och sammanhanget, något som styrks utav Trost (2005). Detta är något författarna tror har gett mer uttömmande svar eftersom informanten inte blev avbruten utan fick utveckla sitt resonemang.

En risk med att författarna turas om att intervjua informanterna är att frågorna eventuellt ställs på olika sätt, något som kan påverka informanternas svar. Dock minskades denna risk genom att både författarna hade genomfört var sin

pilotin-tervju och dessutom medverkade vid samtliga inpilotin-tervjuer. Samma frågor ställdes och bestämda följdfrågor nyttjades, om svaret från informanterna inte var tillräck-ligt utvecklat. Det positiva med denna metod var att intervjutekniken utvecklades och att författarna lärde av varandra. Enligt Trost (2005) kan det vara ett gott stöd att vara två och ofta blir intervjun bättre och informationsmängden större om de båda författarna är samspelta. Risken finns dock att de två som intervjuar kan få ett maktövergrepp med konsekvensen att den som blir intervjuad känner sig utsatt. Trost (2005) menar att det dock kan vara lämpligt med två intervjuare innan ett förtroende har byggts upp eller om ämnet som skall diskuteras är känsligt.

Att intervjuerna skedde i informanternas hem var främst positivt då detta bidrog till att informanterna kände sig trygga och bekväma. Det underlättade att infor-manterna inte behövde ta sig någonstans för intervjun. Vid två intervjutillfällen blev dock intervjuerna avbrutna då andra personer kom in i rummet där intervjun skedde. Detta tog fokus från intervjun, men avbrotten tog endast någon minut och påverkade troligtvis inte det slutgiltiga resultatet då informanterna var trygga med dessa personer och snabbt kunde återgå till ämnet. Allt material spelades in med dator. En risk finns att informanten kan känna sig hämmade eller besvärade på grund av detta men de flesta brukar vänja sig efter en liten stund enligt Trost (2005). Författarna upplevde inte att informanterna besvärades av inspelningsut-rustningen. Den som inte hade huvudansvaret för intervjun hanterade ljudutrust-ningen, och på så sätt kunde den intervjuande författaren lägga all fokus på infor-manten.

Vid transkriberingen deltog båda författarna aktivt, detta bidrog till att risken för att missuppfatta vad som hade sagts minimerades och därmed stärktes reliabilitet. Målsättningen var att samtliga intervjuer skulle transkriberas samma dag som in-tervjun skedde. Detta var möjligt vid fem av de sex intervjuerna. Den sjätte inter-vjun transkriberades dagen efter och författarna kan inte se att detta har påverkat kvaliteten på materialet eftersom intervjun fortfarande var aktuell i minnet.

Material som inte har motsvarat studiens syfte och frågeställningar har inte pre-senterats i resultatet. För att garantera informanterna konfidentialitet har författar-na exkluderat vissa delar av datan. Exempel på sådaförfattar-na data är amputationsnivå, civilstatus, specifika intressen och tidigare yrken. Författarna har även valt att inte presentera resultatet i förhållande till tidigare sjukdomar, kön, ålder och amputa-tionsnivå. Detta kan ha bidragit till ett tunnare underlag men författarna ansåg att konfidentialiteten hade högsta prioritet.

Dataanalys

Författarna valde att använda sig av innehållsanalys eftersom det är en lämplig metod när narrativa intervjuer skall bearbetas (Polit & Beck, 2006). Burnards (1991) analysmodell användes för att analysera materialet. Författarna upplevde modellen som tydlig. Det var praktiskt att kunna genomföra analysen steg för steg. Examensarbetets omfattning på 15 högskolepoäng begränsade tiden. Efter diskussion med handledare ströks därför steg sex och steg elva. På grund av detta var metoden inte den ultimata för en uppsats i den här storleken. Steg sex och elva är två kvalitetssäkrande steg. För att validiteten inte skulle sänkas genomförde författarna kodningen separat varpå resultaten jämfördes.

belysts. Författarnas målsättning var att alla informanter skulle citeras lika många gånger; dock var detta inte möjligt. Alla intervjuer genererade rikligt med data men i somliga intervjuer var det svårt att finna lämpliga formuleringar att citera. Vissa av de faktorer som påverkade informanternas tillvaro är återkommande un-der flera rubriker. Detta beror på att upplevelsen av en amputation är komplex. Smärta påverkar exempelvis det vardagliga livet, rörelse och aktivitet samt an-passningen till tillvaron efter en amputation.

Burnards (1991) metod upplevdes som något omodern då den först och främst var anpassad för papperskopior, färgpennor och sax, en metod som upplevs som krånglig och tidsödande i dagsläget när dator finns att tillgå. För att underlätta analysprocessen har författarna använt sig utav dator i de steg där detta varit möj-ligt.

Resultatdiskussion

Genomgående framträdde ett mönster i svaren där fem informanter ofta delade åsikt. Det framgick vid intervjun att den sjätte informanten var så van vid sin situ-ation att den inte bekymrade längre. Informanten hade accepterat förlusten av sin kroppsdel samt anpassat sin tillvaro efter den och menade att amputationen är glömd sedan länge.

Vardagliga rutiner

Amputationen hade lett till nedsatt rörelseförmåga och begränsningar i det vardag-liga livet hos samtvardag-liga informanter. Johannesson (2009) skriver i sin doktorsav-handling att en amputation på de nedre extremiteterna orsakar ett livslångt till-stånd som förändrar livssituationen dramatiskt. Det som framförallt hade förändrat livssituationen för informanterna i studien var att de inte kände samma frihet läng-re. Samtliga informanter ansåg dock att de hade lärt sig att hantera vardagen. Det-ta skulle kunna bero på att informanterna anpassade sina aktiviteter efter sin funk-tionella förmåga. På så sätt kan hälsa uppnås trots amputationen. Carnevali (1999) menar att den funktionella förmågan en individ har påverkar möjligheten att fun-gera i det dagliga livet och tvärtom. Individens livskvalitet är beroende av att det finns en balans mellan det dagliga livets krav och den funktionella förmågan. Även om en individs funktionella förmåga är mycket nedsatt kan individen uppnå balans med förutsättningen att yttre resurser finns tillgängliga. Exempel på yttre resurser som informanterna i studien hade använt sig av var permobil, hemtjänst och sociala nätverk. Friheten påverkas i hög grad av tillgången till yttre resurser, något som sjuksköterskan bör kartlägga för att bästa möjliga livskvalitet skall kunna uppnås. Två av informanterna bodde i en icke handikappanpassad bostad vilket ledde till att de blev mer isolerade än nödvändigt. Det kan vara så att infor-manterna ansåg att detta vägde upp eftersom de kunde bo kvar i sin bostad.

Fyra av de sex informanterna använde sig av permobil. Den ansågs öka friheten och möjligheten att komma ut från bostaden. En risk med permobilen skulle kun-na vara att vardagsmotionen försvinner, något som även en av informanterkun-na på-pekade. Den kan även bidra till att den amputerade blir för bekväm och att moti-vationen till att rehabiliteras och att använda sin protes minskar. Ytterligare en nackdel är att den inte kan köras när det är kallt ute och dåligt väglag råder vilket gjorde att informanterna blev låsta under vintermånaderna. Detta bidrog till att informanterna inte kunde utöva sociala aktiviteter i samma utsträckning som före amputationen. I en tidigare gjord studie av Williams m fl (2004) framkom det att de amputerade personer som var utomhus, rörde sig ute i samhället samt utförde

meningsfulla aktiviteter var de som fick stort socialt stöd av partner, familj eller vänner Detta genererade i sin tur mindre smärtor, bättre mobilitet och större till-fredsställelse i livet och antogs bero på att den sociala samvaron distraherade den amputerade personen (Williams m fl, 2004).

Informanterna i denna studie var äldre och hade bakomliggande sjukdomar som diabetes och kärlsjukdom, vilket informanterna ansåg försvårade rörelseförmågan och träningen ytterligare. Det är av stor betydelse att denna patientgrupp får den hjälp de behöver för att uppnå bästa möjliga funktion och klara så mycket som möjligt på egen hand. Det framgick även i en nyligen gjord avhandling att det i synnerhet är angeläget att patienter med kroniska sjukdomar uppmärksammas så att de kan uppnå god hälsa och komfort (Johannesson, 2009). När tillståndet inte kan botas blir målet med vården istället att göra patientens liv så bekvämt, funk-tionellt och tillfredsställande som möjligt.

Informanterna upplevde att god hjälp från sjukvården vad gäller hanteringen av det dagliga livet och anpassning av bostaden hade erbjudits. En allmän uppfatt-ning var att de ville klara sig så mycket som möjligt på egen hand. Att kunna av-säga sig hjälpmedel upplevdes som en lättnad. Det var glädjande att informanterna var nöjda med den hjälp som hade erbjudits ifrån sjukvården. Dock kan man fråga sig hur god insyn de hade i vilka hjälpmedel som finns att tillgå. Möjligheten finns att de som har stor kunskap om sjukvården och hjälpmedel även ställer hög-re krav, på gott och ont. Almås (2002) menar att sjukvården har en betydande roll då det gäller att tillgodose de behov som finns. Det är angeläget att de som ampu-terats erbjuds hjälpmedel och assistans för att på bästa sätt kunna hantera den nya situationen. När hemmiljön skall anpassas är det viktigt att patienten är delaktig och framför sina önskemål och behov. Målet är att den amputerade personen skall kunna klara sig självständigt med så lite hjälp som möjligt i de dagliga rutinerna.

Det sociala livet

Samtliga informanter ansåg att familj och vänner var viktiga för att kunna uppnå en god livskvalitet. Vid intervjuerna framkom det att fyra informanter ansåg sig ha fått stort stöd av sina sociala kontakter efter amputationen. Williams m fl (2004) menar att under de första sex månaderna efter en amputation spenderade personer med socialt stöd mindre tid i sin säng, var utomhus mer, rörde sig ute i samhället i högre grad samt utförde meningsfulla aktiviteter i större utsträckning. Detta gav i sin tur mer socialt stöd och ett positivt mönster uppkom. Det framkom även i studien att de fyra informanter som hade fått stort socialt stöd också i större utsträckning rörde sig i samhället och aktiverade sig oftare. Detta skulle kunna bero på att de får mer uppmuntran och har större anledning att ta sig ut från bosta-den. De sociala kontakterna kan även medföra vissa förpliktelser. Kanske är det så att informanten vill finnas där för sina anhöriga på samma sätt som de finns där för informanten? Carnevali (1999) menar att det underlättar för patienten om den-nes önskningar överensstämmer med omgivningens förväntningar. De sociala kontakterna är en viktig yttre resurs som skall finnas där i både med- och mot-gång.

Samtliga informanter ansåg sig ha samma sociala nätverk efter amputationen som före denna. Möjligtvis skulle detta kunna bero på att äldre personer ofta har jämn-åriga vänner samt vuxna barn. De sociala aktiviteterna är oftast anpassade till ål-dern och är på så sätt mindre fysiska och därmed är det lättare för den amputerade