Sjuksköterskans erfarenhet av att bemöta närstående till patienter som vårdas palliativt

SJUKSKÖTERSKANS

ERFARENHET AV ATT BEMÖTA

NÄRSTÅENDE TILL PATIENTER

SOM VÅRDAS PALLIATIVT

EN LITTERATURSTUDIE

MATILDA GRÖNBERG

LISETTE PAULSSON

Examensarbete i omvårdnad Malmö Universitet

61-90 hp Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

SJUKSKÖTERSKANS

ERFARENHET AV ATT BEMÖTA

NÄRSTÅENDE TILL PATIENTER

SOM VÅRDAS PALLIATIVT

EN LITTERATURSTUDIE

MATILDA GRÖNBERG

LISETTE PAULSSON

Grönberg, M & Paulsson, L. Sjuksköterskans erfarenhet av att bemöta närstående till patienter som vårdas palliativt. En litteraturstudie. Examensarbete i

omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö Universitet: Fakulteten för hälsa och

samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2019.

Bakgrund: I Sverige idag beräknas cirka 70 000 till 75 000 personer vara i behov

av palliativ vård. Flertalet av dessa patienter vårdas på avdelningar som inte är specialiserade inom palliativ vård. Närstående utgör en central del av den palliativa vården och behöver stöttning för att klara av att anpassa sig till denna stora förändring i livet. Sjuksköterskans roll är att underlätta adaptionen för både patienten och närstående. Denna process kräver i sin tur att det finns stöd till sjuksköterskan och att hen har kunskap om bemötande av sörjande närstående.

Syfte: Denna litteraturstudies syfte är att belysa sjuksköterskors erfarenheter av att

bemöta närstående till patienter som vårdas palliativt.

Metod: Litteraturstudie med kvalitativ design. De databaser som användes för att

söka artiklar var Pubmed, Cinahl och PsycINFO. Tolv vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats granskades och analyserades för att fastställa ett resultat.

Resultat: Sjuksköterskans erfarenhet av att bemöta närstående till patienter som

vårdas palliativt sammanställdes i fyra huvudteman: Kommunikationssvårigheter, miljöns betydelse för sjuksköterskan, betydelsen av stöd för sjuksköterskan och utveckling för sjuksköterskan. Det framkom att sjuksköterskorna känner sig osäkra i mötet med närstående, främst på grund av att de saknar kunskap och av rädsla för att uttrycka sig fel. Sjuksköterskor med lång erfarenhet kände sig mer bekväma i mötet än de med mindre erfarenhet.

Konklusion: Att bemöta närstående till patienter med en livshotande sjukdom som

vårdas palliativt är en svår utmaning för sjuksköterskan. Det krävs kunskap om hur information ska ges och ofta behöver sjuksköterskan upprepa sig för att de närstående ska förstå. Den mest framträdande slutsatsen var att erfarenhet är det som har störst betydelse för att sjuksköterskan ska känna sig bekväm. Mer utbildning i hur närstående ska hanteras behövs bland sjuksköterskorna.

Nyckelord: Bemötande, Erfarenheter, Närstående, Palliativ vård, Sjuksköterska,

NURSES EXPERIENCE OF

CARING FOR RELATIVES OF

PATIENTS WITH PALLIATIVE

CARE

A LITERATURE REVIEW

MATILDA GRÖNBERG

LISETTE PAULSSON

Grönberg, M & Paulsson, L. Nurses experience of caring for relatives of patients with palliative care. A literature review. Degree Project in nursing 15 credits. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2019.

Background: In Sweden today it is estimated that about 70 000 to 75 000 people

are in need of palliative care. The majority of these patients are cared for in units that don’t have palliative care as their specialty. Relatives are a central part of the palliative care and needs support in this big change in life. The nurses role is to ease the adaption both for the patient and the relative. This process requires that there is support for the nurses and that the nurse has knowledge about how to take care of grieving relatives.

Aim: The aim of this literature study is to explore nurses experiences of caring for

relatives of patients with palliative care.

Method: Literature study with qualitative design. The databases used were

Pubmed, Cinahl and PsycINFO. Twelve scientific articles with a qualitative approach were reviewed and analyzed to determine a result.

Result: The nurse’s experience of caring for relatives to patients with palliative

care was compiled in to four main themes: Communication difficulties, the importance of the environment for the nurse, the importance of support for the nurse and development for the nurse. It appeared that the nurses felt insecure during the meeting with relatives, mainly because lack of knowledge and of fear expressing themselves wrongly. Nurses with long experience felt more

comfortable in the meeting than the nurses with less experience.

Conclusion: To care for relatives of patients with a life-threatening disease and

palliative care is a difficult challenge for the nurse. It demands knowledge about how information is given and often the nurse has to repeat the information for the relatives to understand. The most prominent conclusion was that experience is the thing that matters most for the nurse to feel comfortable. More education in handling relatives would have been appreciated of the nurses.

Keywords: Caring, Experience, Nurse, Nurses experience, Palliative care, Relatives

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

NÄRSTÅENDES ERFARENHETER AV PALLIATIV VÅRD 7

PROBLEMFORMULERING 9 SYFTE 9 METOD 9 LITTERATURSÖKNING 10 INKLUSIONSKRITERIER 10 DATABASSÖKNING 10 ETISKA ASPEKTER 11

RELEVANS- OCH KVALITETSGRANSKNING 11

DATAANALYS 12

RESULTAT 12

KOMMUNIKATIONSSVÅRIGHETER 13

MILJÖNS BETYDELSE FÖR SJUKSKÖTERSKAN 14

BETYDELSEN AV STÖD FÖR SJUKSKÖTERSKAN 15 UTVECKLING FÖR SJUKSKÖTERSKAN 16 DISKUSSION 17 METODDISKUSSION 17 RESULTATDISKUSSION 18 KONKLUSION 22

FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH

KVALITETSUTVECKLING 23 REFERENSER 24 BILAGA 1 27 BILAGA 2 28 BILAGA 3 29 BILAGA 4 30

INLEDNING

Området som valts att undersökas är “Sjuksköterskans erfarenhet av att bemöta

närstående till patienter som vårdas palliativt.” Detta var av intresse för oss då vi

tidigare under vår utbildning haft VFU-placeringar på den palliativa avdelningen samt onkologiavdelningen. Under denna period kom vi underfund med hur viktigt det är med stöd även till närstående. Denna erfarenheten har sedan följt oss under utbildningens gång. Bemötandet av sörjande närstående är en stor utmaning, en faktor som vi upplever bidrar till denna utmaning är bland annat att varje enskild individ reagerar olika i sin sorg. Olika reaktioner kan vara aggression, apati eller förtvivlan. Det vi tror denna utmaning kan bero på är framförallt bristande kunskap av att bemöta anhöriga hos den grundutbildade sjuksköterskan, vilket leder till osäkerhet och avståndstagande. Vi anser att området är intressant att studera för att det är något som alla grundutbildade sjuksköterskor kommer att stöta på under sitt yrkesverksamma liv.

BAKGRUND

I Sverige avlider omkring 90 000 personer varje år, den främsta dödsorsaken är hjärt- och kärlsjukdomar och efter detta kommer tumörsjukdomar (Socialstyrelsen 2019). Enligt Svenska palliativregistret (2017) beräknas 80 % av de här

personerna vara i behov av palliativ vård. Både inom öppen och sluten vård samt inom kommunen vårdas dagligen människor i livets slutskede. Flertalet personer avlider på avdelningar som inte är inriktade på palliativ vård utan har kurativt syftande behandling och korta vårdtider som mål. Det är vanligt förekommande att många äldre blir förflyttade mellan hemsjukvård och slutenvård vilket kan resultera i att de avlider på sjukhuset (a.a.).

Definition av begrepp

Ordet palliativ beskrivs i Sundberg (2011) komma från latinets ord pallium som innebär mantel. Ordet mantel är en symbol för syftet med den palliativa vården som är värme, skydd och lindring, då sjukdomen inte går att bota. Målsättningen är att ge patienten den bästa möjliga livskvaliteten och även stödja de anhöriga i en svår tid i livet (a.a.). Enligt WHO (2019) definieras palliativ vård som ett sätt att gå tillväga för att förbättra livskvaliteten för patienter och deras närstående vid livshotande sjukdom. Behandling av smärta samt att lindra och förebygga lidande är en stor del av den palliativa omvårdnaden (a.a.). Att närstående har en central del inom den palliativa omvårdnaden ligger till grund för att även de blir hårt drabbade när patienten lider av en sjukdom med dödlig utgång (Sundberg 2011).

Närstående eller anhörig

Både närstående och anhörig är begrepp som ofta är förekommande inom vården för en person som står patienten nära. Enligt Socialstyrelsen (2019) definieras närstående som en person som den enskilde anser sig ha en nära relation till. Anhörig definieras som en person som är inom familjen eller närmsta släkten (a.a.).

Palliativ vård

Enligt Benkel m.fl. (2016) kan palliativ vård delas upp i den tidiga och den sena palliativa fasen. I den tidiga palliativa fasen är syftet att ge behandling som

bromsar sjukdom och förlänger livet. Denna typ av palliativ vård kan ibland sträcka sig över flera år. I den senare fasen av palliativ vård innebär det att livets slutskede är nära och därför är en god symtomlindring och bästa möjliga

livskvalitet i fokus. Denna sena palliativa fas kan försiggå från några dagar till veckor (a.a.).

De fyra hörnstenarna inom palliativ vård

Enligt Strang (2012) bygger god palliativ vård på fyra olika hörnstenar som är; symtomlindring, närståendestöd, teamarbete, kommunikation och relation. WHO lyfter framförallt tre av dem, vilka är symtomlindring, teamarbete samt

närståendestöd. Den sista hörnstenen, kommunikation och relation, kan vara den viktigaste och förhoppningsvis även en självklarhet för vårdpersonal. Utan kommunikation och relation fallerar hela vården (a.a).

Den första hörnstenen som Strang (2012) beskriver är symtomlindring som präglas av att lindra smärta och andra plågsamma symtom. Livskvaliteten

försämras av de plågsamma symtomen, som kan vara både fysiska, psykiska och existentiella. Det är även viktigt för sjuksköterskan att inte göra döden till ett misslyckande, utan att få patienten att betrakta livet och döden som en normal process. Den andra hörnstenen, närståendestöd, betonar vikten av att se patienten och dennes närstående som en enhet. Det finns en ökad sjuklighet hos närstående efter ett dödsfall, därför är praktiskt stöd och även samtalsstöd en nödvändig och framförallt viktig del för att kunna bedriva palliativ vård. Den tredje hörnstenen handlar om att på bästa sätt tillgodose patientens och familjens behov. Detta görs bäst genom ett teambaserat arbetssätt som innebär att hela teamets resurser används, alltså inte en ensam sjuksköterska eller läkare som bär hela ansvaret (a.a.).

Att ge palliativ vård i en ogynnsam miljö

Att ge god palliativ vård på en annan avdelning än just den där de är

specialiserade, exempelvis på en akutavdelning, kan enligt artikeln av Díaz-Cortés m.fl. (2018) vara en utmaning då det är en ogynnsam miljö. Sjuksköterskorna som deltog i studien beskrev att det inte räckte med att ge svar på patientens och närståendes frågor för att få dem att känna värdighet i sin situation. De menade att finnas som stöd och trösta patient och närstående genom beröring och att lyssna till deras bekymmer var ett måste. Det framgår även att miljön spelar en stor roll för att kunna ge värdig palliativ vård. En lugn miljö med svag belysning, utan höga ljud och maskiner som låter, med plats för familj anses vara en optimal miljö för patienter som är kritiskt sjuka. Några av deltagarna i studien föreslog att det skulle finnas en speciell del på akutavdelningen där fokus ligger på att familjer och patienter i livets slutskede ska få den omvårdnad och vård de behöver. Slutligen framkom det vara viktigast att prioritera och spendera tid hos patienter som inte skulle överleva och ge stöd till deras familjer (a.a.).

Omvårdnad

I Benkel m.fl. (2016) beskrivs personcentrerad vård som är en utav

sjuksköterskans sex kärnkompetenser av betydelse för att uppnå en säker och god vård. Att som patient vara delaktig i omvårdnaden inkluderar medverkan i beslut som rör behandling, rehabilitering samt aktuella omvårdnadsåtgärder. Det

personcentrerade förhållningssättet innebär att både patient och närstående är med i vårdprocessen tillsammans med vårdpersonalen. Detta för att få en gemensam syn på omvårdnaden kring patienten och planerad vård framöver (a.a.).

Tillsammans med personcentrerad vård har de 6 S:n utformats som en del i den palliativa vården, dessa är även förankrade med den palliativa vårdens hörnstenar (Benkel m.fl. 2016). Enligt Ternestedt m.fl. (2012) står det första S:et för

självbilden som utgörs av hur patienten upplever situationen och sig själv. De återstående S:n står för självbestämmande, sociala relationer, symtomlindring, sammanhang och slutligen val av strategier, samtliga är relaterade till det första S:et. Självbestämmandet innebär patientens behov att vara delaktig i sitt egna liv vidare innebär sociala relationer patientens behov av umgänge och gemenskap. Symtomlindring står för omvårdnad av fysiskt lidande och slutligen beskrivs sammanhang och val av strategier som patientens existentiella behov om hur man skall möta döden. De 6 S:n är alla viktiga men kan variera från patient till patient och också över tid. I en situation kan symtomlindring vara det primära samtidigt som självbestämmandet kan vara det viktigaste i nästa tillfälle (a.a.).

Roy´s adaptionsmodell – relaterat till närståendes perspektiv

För att kunna utvecklas och bevara sin integritet måste människan aktivt anpassa sig till de förändringar som sker i livet, detta är en kort sammanfattning av Roy’s adaptionsmodell (Wiklund Gustin & Lindwall 2012). Adaption innebär att anpassa sig till de omständigheter som sker och ta kontroll över situationen, att hitta en balans i tillvaron. Personen gör medvetna val för att bevara integritet, men ibland misslyckas försöken att anpassa sig. När förändringen då inte blir som planerat kan personen behöva stöd av sjuksköterskan för att återfå kontroll över situationen (a.a.).

Enligt Wiklund Gustin & Lindwall (2012) finns det tre olika faktorer som är framträdande i Roy’s adaptionsmodell, människan, miljön och hälsan. Människan är bestående av många små system som tillsammans fungerar och ses som en stor omfattande helhet. Miljön har en större roll i just denna omvårdnadsteori jämfört med många andra. Allt som har betydelse för människans existens ingår i miljön som exempelvis livsvillkor, händelser som inträffar, olika aspekter av den fysiska och sociala miljön liksom ett globalt perspektiv. Hälsan beskrivs som “det

tillstånd och den process det innebär att vara och bli integrerad och hel” (Wiklund Gustin & Lindwall 2012 s. 227). Interaktionen mellan människan och miljön är det som påverkar vår hälsa (a.a.).

Sjuksköterskans roll i adaptionen är att underlätta människans samspel med sin omgivning för att på detta sätt skapa välbefinnande. Brister och överskott kan finnas relaterat till patientens behov, därför är det viktigt att sjuksköterskan har i åtanke att fullständigt psykiskt, fysiskt och socialt välbefinnande inte alltid är möjligt. Att som sjuksköterska främja hälsa och göra det bästa möjliga av situationen är alltså det mest väsentliga i adaptionsmodellen (Wiklund Gustin & Lindwall 2012).

Närståendes erfarenheter av palliativ vård

Enligt en artikel av Cruz Matos & Silvia Borges (2018) förändras hela patientens tillvaro drastiskt när den blir inlagd på sjukhus. Den trygga miljön från sitt hem blir ersatt med en sjukhusmiljö som är okänd och kan framkalla rädsla och känsla av otrygghet (a.a.). Att patientens närstående finns närvarande på sjukhuset och kring omvårdnaden blir därför extra betydelsefullt, då detta är en social trygghet. Patienten och närstående bör därför ses som en gemensam helhet, där

omvårdnaden kring den ena parten påverkar den andra parten (Cruz Matos & Silvia Borges 2018; Spichiger 2009).

Vidare beskriver Cruz Matos & Silvia Borges (2018) att vårdpersonal har en viktig roll att informera och bemöta de närstående till patienten så att de får en förståelse för vårdprocessen. Att ha en öppen dialog främjar en bättre förståelse där känslor och frågor kan komma upp till ytan. Utan förståelse för vårdprocessen kan de anhöriga framföra förslag på behandlingar och ingripanden som för

patienten kan leda till ökat lidande. Det är vanligt förekommande att närstående till patienter i livets slutskede vill genom olika tillvägagångssätt utföra

interventioner som förlänger patientens liv. I merparten av dessa motsvarar det inte en god livskvalitet för patienten. Detta beteende ligger till grund av att de närstående inte accepterat patientens sjukdomstillstånd. Att tydliggöra betydelsen och meningen med palliativ omvårdnad för de närstående är därför grundläggande för att acceptera situationen (a.a.).

Att bli sedd som närstående

I några studier beskriver närstående att det som uppskattades mest var när sjuksköterskorna var lättillgängliga, så de hade möjligheten att ställa frågor. Att sjuksköterskorna var närvarande när de närstående var på plats hos patienten samt att de blev kontinuerligt informerade om patientens hälsotillstånd var också en viktig del (Noome m.fl 2016; Spichiger 2009). Enligt studien av Spichiger (2009) visade resultatet att när närstående inte blev igenkända av sjuksköterskan och inte erhöll information om patienten ledde det till en negativ upplevelse. Om

sjuksköterskan istället fanns tillgänglig och visade engagemang ledde det till att de närstående kände sig välkomna och omhändertagna (a.a.).

I studien av Noome m.fl (2016) lyfte närstående att om sjuksköterskor och läkare tydligt förklarade patientens tillstånd och varför de ansåg att behandling skulle avslutas, uppstod en lättnad för dem. Närstående till patienter upplevde nämligen en rädsla av att behöva fatta beslut om patientens behandling och detta beskrevs som ångestframkallande (a.a.).

Närståendes reaktioner på sorg, kris och chock

Enligt Grimby & Johansson (2012) utspelar sig sorgereaktioner olika från person till person, denna reaktion kan komma före eller efter bortgång av en närstående. Plötslig död vid olycka ger vanligtvis en svårare sorgeprocess än när döden varit väntad, som efter en lång tids cancersjukdom. Faktorer som kan påverka

sorgereaktioner är framförallt erfarenheter från tidigare upplevelser samt vilket stöd som finns och hur personen är van att hantera förluster. Även andra faktorer som bland annat personlighet, ålder, kön och hälsa har en avgörande roll (a.a.). En av livets största påfrestningar är förlust av en närstående, denna förlust kan leda till en känsla av overklighet och chock. För att utstå detta reagerar vi med att stänga av våra känslor, kunskap bör dock finnas hos vårdpersonal att uteblivna reaktioner kan vara en försvarsmekanism för att undgå det smärtsamma (Grimby & Johansson 2012).

Närståendes upplevelser av stöd

I två studier utforskades stödjande interaktioner enligt närstående till patienter i livets slutskede. Det som framgick tydligt utifrån artikeln var att information och delaktighet skapade en känsla av trygghet. Att som vårdpersonal ta sig tid att sitta

ner och prata med familjen uppskattades mycket, medan påskyndade samtal och bristande information ledde till att de närstående istället kände sig ignorerade (Lundberg m.fl. 2013; Spichiger 2009). I artikeln av Lundberg m.fl. (2013) fanns en annan åtgärd som var värdefull för de närstående var att vårdpersonalen följde upp med ett samtal en tid efter bortgången. Om detta inte gjordes, men tidigare hade utlovats, kunde det dock skapa en negativ känsla hos den närstående. En av de intervjuade upplevde även att det fanns ett system för hur man skulle reagera när man mist en familjemedlem och att inte reagera enligt detta system var svårt att tolerera för personalen (a.a.).

PROBLEMFORMULERING

Som framkommit ur bakgrunden har närstående en betydande roll inom den palliativa vården. Närstående har ett lika stort behov av information och stöd som patienten själv (Cruz Matos & Silvia Borges 2018; Noome m.fl. 2016; Lundberg m.fl. 2013; Spichiger 2009). Palliativ vård är ett komplext område som består av symtomlindring, närståendestöd, teamarbete, kommunikation och relation (Strang 2012). Därför behöver sjuksköterskan ha god kunskap om den palliativa vårdens alla delar, framförallt gällande närståendestöd. En studie inom detta område är av vikt eftersom att alla sjuksköterskor någon gång kommer komma i kontakt med närstående till patienter som vårdas palliativt. Det finns en kunskapslucka gällande bemötandet av närstående, med hjälp av studiens resultat är förväntningen att identifiera de erfarenheter som påverkar sjuksköterskans bemötande av närstående samt att öka kunskapen inom detta område.

SYFTE

Denna litteraturstudie syftar till att belysa sjuksköterskors erfarenheter av att bemöta närstående till patienter som vårdas palliativt.

METOD

För att besvara syftet om sjuksköterskans erfarenheter och upplevelser

genomfördes en litteraturstudie med kvalitativ ansats. Eftersom kvalitativa studier inriktar sig på att granska levda erfarenheter av ett fenomen (Henricson & Billhult 2017). I de vetenskapliga artiklar som valts har datainsamlingen främst

genomförts av intervjuer. En litteraturstudie baserad på kvalitativa intervjustudier är därför det bästa tillvägagångssättet för att ge svar på syftet, då erfarenheter är svårare att mäta.

När frågeställningen fastställts granskades vilka de bärande orden var. Utifrån detta framgick strukturerade sökord utifrån POR-modellen, som användes i vår litteratursökning. P står för populationen, O står för område och R står för resultat (Willman m.fl. 2016). Se tabell 1

Tabell 1. POR-modell (Willman m.fl. 2016)

Litteratursökning

De databaser som valdes till studien var Cinahl, Pubmed och PsykINFO. Cinahl fokuserar på forskning inom omvårdnad, Pubmed inriktar sig mer på medicinsk forskning och PsykINFO innehåller forskning med psykologisk inriktning inom medicin och omvårdnad (Forsberg & Wengström 2016).

Utifrån sökorden gjordes en första sökning, en så kallad pilotsökning. Detta gjordes för att försäkra sig om att det fanns tillräckligt med underlag för att kunna besvara problemformuleringen (Willman m.fl. 2016). När denna sökningen gjordes framkom det många studier inom det valda området med olika

inriktningar. Främst förekom det studier som undersökt anhörigas perspektiv, dock ansågs detta vara värdefullt för framtida diskussion enligt författarparet då det kan jämföras med sjuksköterskans perspektiv.

Inklusionskriterier

För att begränsa sökresultatet gjordes inklusionskriterier. Artiklarna som användes överensstämmer med valda kriterier (Forsberg & Wengström 2016).

Inklusionskriterier:

- Artiklar på engelska

- Artiklar med medelhög och hög kvalitet - Artiklar som inkluderar vuxna som patienter - Studier med kvalitativ ansats

- Palliativ vård av alla olika orsaker

Databassökning

De tre databaser som användes för sökningar av artiklar var Pubmed, Cinahl och PsycINFO, då de ansågs relevanta för studien och fanns tillgängliga via Malmö Universitet. Samtliga sökningar i de olika databaserna gav överlappande resultat, vilket innebär att flera artiklar framkom i alla databaser som användes. Att få överlappande resultat är positivt då det visar på att sökningarna är väl bearbetade.

Pubmed

Sökningen på Pubmed började med att sökblock utformades av de olika bärande begreppen vilka var palliative care, nurse, experience, relatives, hospital och qualitative research. Varje sökblock bestod av de bärande begreppen och dess synonymer. En Mesh-term användes i det första sökblocket som ansågs vara mest relevant för syftet. Denna term innebär att artiklarna är stämplade och innehåller det specifika ämnet. De olika synonymerna i sökblocken har kombinerats med den booleska termen OR, därefter har sökblocken kombinerats med den andra

booleska termen AND. Detta för att få fram ett resultat som innehåller olika kombinationer av något av orden i varje sökblock (Willman m.fl. 2016). Den slutliga sökningen gav 171 resultat. Därefter användes filterna, engelskt språk och vuxna över 19 år, vilket ledde till 103 resultat. Samtliga titlar ögnades igenom, 63 abstrakt lästes varav 7 lästes i fulltext. Av dessa 7 artiklar valdes 5 ut för

granskning och av dessa användes 3 artiklar till resultatet. Se bilaga 1 och tabell 4 för fullständig sökning.

Sjuksköterskan Palliativ vård Erfarenhet av att bemöta närstående

Cinahl

I stil med föregående databassökning i Pubmed valdes först centrala begrepp ut som var, palliative care, nurse, relatives och qualitative research. Till vardera begrepp uppmärksammades synonymer som tillsammans med booleska termen OR bildade olika sökblock. I det första sökblocket som innefattade fritextord om begreppet palliative care användes också ett ämnesord, som i Cinahl kallas MH, så kallad main heading. Detta har samma betydelse som Mesh-termen har i databasen Pubmed. Sökblocken kombinerades därefter med den booleska termen AND och ur detta erhölls ett resultat på 136 artiklar (Willman m.fl. 2016). Efter valdes filtret för engelskt språk och detta resulterade slutligen i 123 artiklar. Alla rubriker lästes och i 69 av dessa artiklar lästes abstrakten. Utifrån detta valdes sedan 10 artiklar ut som stämde överens med syftet för att läsas i fulltext. Av dessa 10 valdes 8 stycken för granskning. Sedan användes 5 av de 8 artiklarna som grund i resultatet. Se bilaga 2 och tabell 5 för fullständig sökning.

PsycINFO

Till sökningen på PsycINFO valdes liknande ord som till de andra databaserna, de bärande orden som användes var palliative care, nurse, relatives och qualitative research. Till skillnad från sökningarna på de andra databaserna användes här inget som är jämförbart med ämnesord eller Mesh-term, utan orden söktes endast i fritext tillsammans med deras synonymer. De olika synonymerna sattes ihop med den booleska termen OR för att bilda olika sökblock. Funktionen “avancerad sökning” användes för att kunna söka de olika sökblocken tillsammans, detta med hjälp av den booleska termen AND (Willman m.fl. 2016). Denna sökning gav slutligen 129 resultat där samtliga rubriker lästes. 58 abstrakt lästes och utav de här artiklarna valdes sedan 7 att läsas i fulltext varav 5 granskades. 4 av dessa artiklarna valdes att användas till resultatet. Se bilaga 3 och tabell 6 för fullständig sökning.

Etiska Aspekter

Då detta är en litteraturstudie används redan dokumenterad kunskap. Studiens frågeställning besvaras av redan befintlig litteratur, vilket innebär att

etiksrådsprövning inte är relevant för denna studie (Forsberg & Wengström 2016). För författarparet är det viktigt att deltagarna i undersökningarna känt sig trygga och inte tvingade att medverka. Vetenskapsrådet (2002) beskriver de fyra etiska principer som författarparet undersökt i valda artiklar, vilka är informationskravet, samtyckeskravet, konfidentialitetskravet samt nyttjandekravet. Informationskravet innebär att “Forskaren skall informera de av forskningen berörda om den aktuella

forsknings- uppgiftens syfte”. Samtyckeskravet innebär att “Deltagare i en undersökning har rätt att själva bestämma över sin medverkan.

Konfidentialitetskravet innebär att “Uppgifter om alla i en undersökning ingående

personer skall ges största möjliga konfidentialitet och personuppgifterna skall förvaras på ett sådant sätt att obehöriga inte kan ta del av dem”. Slutligen

innebär nyttjandekravet att “Uppgifter insamlade om enskilda personer får endast

användas för forsknings- ändamål” (a.a.).

Relevans- och kvalitetsgranskning

Sökresultaten som framkom från databaserna Cinahl, Pubmed och PsycINFO granskades och analyserades av författarparet. Vid relevansgranskningen lästes alla abstrakt systematiskt för att bedöma relevansen för denna studies syfte. Vidare lästes de utvalda artiklarna med relevans för syftet i fulltext för att först kvalitetsgranskas och sedan analyseras (Forsberg & Wengström 2016). Den mall

som användes för att kvalitetsgranska artiklarna var SBU:s (2014)

granskningsmall för kvalitativa studier. Utifrån denna mall ställs frågor relaterat till studiens olika delar som är syfte, urval, datainsamling, analys och resultat. Enligt Willman m.fl. (2016) kan ett poäng ges för varje positivt svar, i detta fall svaret ”ja”. Inadekvata och negativa svar som ”nej” eller ”oklart” får noll poäng. Poängsumman räknas ihop och divideras sedan med den totala mängden frågor. 80-100 % innebär hög kvalitet, 70-79 % innebär medelhög kvalitet och slutligen innebär 60-69 % låg kvalitet (a.a.). Författarparet granskade först artiklarna enskilt för att göra sin bedömning om studien höll hög, medelhög eller låg kvalitet. Ett annat krav för att artiklarna skulle nå medelhög eller hög kvalitet var att det skulle finnas tydliga etiska överväganden. Därefter jämförde författarparet sina bedömningar och beslutade gemensamt kvalitetsnivån för artiklarna.

Sökresultatet för samtliga databaser redovisas i tabell 2 (Forsberg & Wengström 2016).

Tabell 2, Sammanställning av sökresultaten, granskningen och utvalda artiklar ifrån Pubmed, Cinahl och PsycINFO

Databas Antal träffar Antal lästa titlar Antal lästa abstrakt Antal lästa artiklar i fulltext Antal granskade artiklar Antal utvalda artiklar Pubmed 103 103 63 7 5 3 Cinahl 123 123 69 10 8 5 PsycINFO 129 129 58 7 5 4 Totalt 355 355 190 24 18 12 Dataanalys

De tolv utvalda artiklarna har bearbetats med inspiration från innehållsanalys som är en lämplig metod för kvalitativa studier enligt Forsberg och Wengström (2016). Analysen innebär ofta en så kallad kodning av materialet inom kvalitativ

forskning. Teman eller kategorier skapas utifrån de studier som används för resultatet. Innehållsanalysen kan utföras på flera olika sätt, nedan kommer en enkel form av innehållsanalys beskrivas (a.a.).

Steg 1. Texten som skall analyseras läses igenom ett flertal gånger.

Steg 2. Kodning och identifiering av ord som beskriver innehållet i texten. Steg 3. Sammanställning av koderna till kategorier.

Steg 4. Genom att söka efter mönster och likheter i kategorierna bildas sedan teman.

Steg 5. Det sammanställda resultatet tolkades och diskuterades.

Underrubrikerna i resultatet bygger på de teman som framkom ur analysen (Forsberg & Wengström 2016).

RESULTAT

Tolv studier med kvalitativ design har använts som grund till resultatet. Fyra artiklar ansågs ha hög kvalitet och åtta artiklar ansågs ha medelhög kvalitet enligt SBU:s kvalitetsgranskningsmall. De utvalda artiklarna har främst utförts på olika

sjukhusavdelningar och en studie har utförts inom kommunsjukvården. De sjukhusavdelningar som berörts är intensivvårdsavdelning, akutvårdsavdelning, onkologisk avdelning, palliativ vårdavdelning, hjärtintensivavdelning och även generella sjukhusavdelningar. De länder som de olika studierna är utförda i är Kina, England, USA, Brasilien, Sverige, Sydafrika, Belgien, Australien och Nya Zeeland. Utifrån de valda artiklarna framkom fyra huvudteman och nio olika subteman, se tabell 3 för presentation av teman.

Tabell 3. Presentation av teman

Huvudteman Subteman

Kommunikationssvårigheter Upplevelser av att ge information till närstående

Närståendes svårigheter att acceptera Närståendes process att förstå situationen Miljöns betydelse för

sjuksköterskan

Upplevelsen av en lugn och trygg miljö Upplevelsen av att ge tid till närstående & tidsbrist

Betydelsen av stöd för sjuksköterskan

Upplevelsen av brister i stödet till sjuksköterskor

Upplevelsen av brister i stödet från läkare. Utveckling för

sjuksköterskan

Erfarenhetens betydelse för sjuksköterskan Utbildningens betydelse för sjuksköterskan

Kommunikationssvårigheter

Baserat på de studier som valts ut för resultatet framkom ett av resultatets huvudteman, kommunikationssvårigheter. Inom ämnet kommunikation har följande underrubriker sammanställts nedan, upplevelser av att ge information till

närstående, närståendes svårigheter att acceptera och närståendes process att förstå situationen.

Upplevelser av att ge information till närstående

Att informera de närstående om aktuell hälsosituation och att ge besked om vidare behandling bedömde sjuksköterskor i flertalet studier var komplicerat (Kisorio & Langley 2016; Caswell m.fl. 2015; Main 2002). Sjuksköterskor förklarade att de ansåg att bemötandet med närstående var svårt då de inte visste vad de skulle berätta och inte berätta samtidigt som de också var rädda för att ge fel information (a.a.). I artikeln av Kisorio och Langley (2016) framkom det att sjuksköterskorna ibland var nervösa att de närstående kunde använda orden de sa emot dem. Det var också förekommande att de närstående ville att sjuksköterskan skulle ge löften om patientens livslängd och prognos, vilket var något som de inte kunde och detta ledde till en osäkerhet hos sjuksköterskorna (a.a.). Att samtala kring just livslängd och prognos upplevdes i flertalet studier (Caswell m.fl. 2015; Main 2002; Kisorio & Langley 2016; Calvin m.fl. 2009) vara obekvämt för sjuksköterskorna och de hänvisade därför de närstående att tala med läkaren istället (a.a.). Sjuksköterskor upplevde att vissa närstående ville ha detaljerad information om hur prognosen såg ut för patienten och några ville endast veta om patienten skulle överleva eller ej (Bloomer m.fl. 2016; A Kehl 2015; Chan m.fl. 2013). Att samtala med de närstående om hur de kände i situationen var därför viktigt, för att försöka få en förståelse för hur detaljerad information som skulle ges (a.a.).

Närståendes process att förstå situationen

Det framkom i majoriteten av studierna att sjuksköterskor upplevde en viktig roll vid förmedling av information, så att de närstående fick en förståelse för

patientens situation och prognos (Kisorio & Langley 2016; Caswell m.fl. 2015; Lai m.fl. 2018; Da Silva & Da Silva Lima 2014; A Kehl 2015). Da Silva & Da Silva Lima (2014) beskriver vidare att sjuksköterskorna upplevde att närståendes brist på förståelse många gånger berodde på okunskap (a.a.). I flertalet studier (Kisorio & Langley 2016; Caswell m.fl. 2015; A Kehl 2015) beskrivs det därför att tidigt börja förbereda de närstående om patientens prognos och att utveckla informationen gradvis var av vikt. Detta för att de närstående skulle få ökad insikt i patientens hälsosituation. Även att anpassa informationen och att förmedla den tydligt talade för att de närstående fick en bättre förståelse över tid (a.a.).

Framträdande i flera studier (Caswell m.fl. 2015; Main 2002; Lai m.fl. 2018) var också att sjuksköterskor behövde upprepa samma information och ha flera liknande samtal med de närstående. Eftersom de upplevde att de närstående inte alltid kunde ta in och förstå all information i första samtalet (a.a.). Undervisning beskrevs av sjuksköterskorna i artiklarna av A Kehl (2015) och Fridh m.fl. (2009) vara ett annat sätt att förbereda de närstående om att patienten var i sista fasen av palliativ vård (a.a.). Beskrivning av symtom, främst gällande förändrad andning gjordes eftersom det var lätt för de närstående att se. Sjuksköterskorna upplevde också att de närstående fick en ökad förståelse genom att undervisa och berätta om de fysiologiska processer som sker i kroppen (A Kehl 2015). Fridh m.fl. (2009) beskriver att sjuksköterskorna också undervisade de närstående varför vissa mediciner inte längre gavs till patienten, för att de närstående skulle förstå innebörden i detta (a.a.).

Närståendes svårigheter att acceptera

Det framgick i flera studier (Lai m.fl. 2018; Kisorio & Langley 2016; Caswell m.fl. 2015) att sjuksköterskor upplevde stora utmaningar när närstående inte accepterade patientens hälsotillstånd. Sjuksköterskorna uppfattade det som att närstående förnekade situationen och inte ville inse verkligheten (a.a.). Kisorio och Langley (2016) förklarade vidare i sin studie att sjuksköterskor reagerade på att närstående ibland påpekade att de hade fel, när de förklarade situationen kring patienten (a.a.). Detta uppfattades leda till att sjuksköterskornas arbete blev svårare och de närstående samarbetade sämre för en god omvårdnad till patienten (Lai m.fl. 2018; Da Silva & Da Silva Lima 2014). Förutom ifrågasättande

förmedlas det i flertalet artiklar (Kisorio & Langley 2016; Lai m.fl. 2018) att även reaktioner som ilska och sorg förekom mot sjuksköterskorna. Ilskan från

närstående kunde leda till konflikter med sjukvårdspersonalen, då de ansåg att personalen inte gjorde tillräckligt för patienten (a.a.). De starka reaktionerna från närstående menade sjuksköterskorna dock var ett steg i processen mot att slutligen acceptera situationen (Kisorio & Langley 2016).

Miljöns betydelse för sjuksköterskan

Nästa huvudtema som framgick ur valda studier var Miljöns betydelse för

sjuksköterskan. Nedan följer två underrubriker som är kopplade till detta ämne, Upplevelsen av en lugn och trygg miljö och upplevelsen av att ge tid till

närstående & tidsbrist.

Upplevelsen av en lugn och trygg miljö

När en patient vårdas palliativt är det enligt studierna (Caswell m.fl. 2015; Fridh m.fl. 2009) fördelaktigt med ett enkelrum så att det skapas en lugn och trygg miljö för patienten och de närstående. Detta är ett problem på de flesta avdelningar på sjukhus, då flerbäddssalar är vanligt. I studierna har det framkommit att just

miljön är något som påverkar sjuksköterskan mycket i mötet med närstående (a.a.). När patienter vårdades i ett flerbäddsrum upplevde sjuksköterskorna att de inte kunde ge familjen den uppmärksamhet de ville, vilket ledde till frustration (Fridh m.fl 2009). De ansåg även att det var svårt att förhålla sig till de närstående när de samtidigt vårdade andra patienter som inte var i samma sjukdomsstadium. Om patienter som vårdas palliativt fått ett enskilt rum som var mer avskilt, hade sjuksköterskornas arbete underlättats (Caswell m.fl. 2015).

Upplevelsen av att ge tid till närstående & tidsbrist

I två artiklar (Kisorio & Langley 2016; Main 2002) uttryckte sjuksköterskor att de önskade att de kunde ge ännu mera stöd och tid till de närstående än vad de gjorde i nuläget. Sjuksköterskorna menade att detta inte var möjligt på grund av deras redan höga arbetsbelastning i det dagliga arbetet (a.a.). Kisorio och Langley (2016) beskriver vidare att sjuksköterskorna hade önskemål om att rådgivare eller psykologer skulle finnas på plats på avdelningarna, för att ge det extra stödet till närstående som de inte hade tiden till. Sjuksköterskorna upplevde att närstående blev lugnare och tryggare om de hade haft mer tid att sitta ner tillsammans på rummet. Då sjuksköterskorna i de flesta situationer inte hade den tiden att ge fick de prioritera att hinna med i alla fall korta möten med de närstående. Trots kortare samtal upplevde sjuksköterskorna att närståendes förtroende förbättrades

gentemot vårdpersonalen. Dock uttryckte dem att det kunde vara ännu bättre med mer tid (a.a.).

Betydelsen av stöd för sjuksköterskan

Nedan kommer stödet till sjuksköterskor beskrivas så som det tema som framgick ur artiklarna, då främst som något problematiskt. Två underrubriker som framkom var Upplevelsen av brister i stödet till sjuksköterskor och Upplevelsen av brister i

stödet från läkare.

Upplevelsen av brister i stödet till sjuksköterskor

Att det fanns brister i stödet till sjuksköterskor var ett framträdande problem som framgick i flertalet studier när det gällde bemötandet av närstående (Calvin m.fl. 2009; Kisorio & Langley 2016; Karlsson m.fl. 2010; Main 2002; Reyniers m.fl. 2014). Sjuksköterskorna i studien av Kisorio & Langley (2016) ansåg att de hade behövt stöd i form av avlastningssamtal och krisbearbetning för att hantera arbetssituationen bättre. Brister i teamarbetet, både mellan sjuksköterska och sjuksköterska men även mellan sjuksköterska och läkare, var också en bidragande orsak till att de inte kände stöttning. Om en sjuksköterska blev väldigt

känslomässigt påverkad av just en patientsituation kunde det dock kännas som en lättnad att byta patient med en kollega (a.a.).

Att känna sig obekväm i mötet med närstående till patienter som är döende, var något som samtliga studier visade att sjuksköterskor kände (Calvin m.fl. 2009; Kisorio & Langley 2016; Karlsson m.fl. 2010; Main 2002; Reyniers m.fl. 2014). En orsak till detta var att det endast var när situationer blev ohanterbara som sjuksköterskan fick stöd av sin avdelningschef. Detta kunde exempelvis vara när närstående uppträdde aggressivt mot sjuksköterskan (Main 2002). Annars fanns det en känsla av att stöd inte fanns eller erbjöds (a.a.).

I artikeln av Karlsson m.fl. (2010) beskriver de att sjuksköterskor som jobbar inom den kommunala sektorn har ett stort ansvar och oftast är ensamma i sina beslut, det saknas alltså stöd. Sjuksköterskan kunde då känna både maktlöshet och

frustration i mötet med närstående, exempelvis om sjuksköterskan visste att patienten ville vårdas i hemmet den sista tiden i sitt liv men detta ignorerades av familjen som ville att patienten skulle läggas in på sjukhus. En känsla av

misslyckande uppstod hos sjuksköterskan när hon inte lyckades övertyga närstående om att de kunde ge lika god vård i hemmet (a.a.).

Upplevelsen av brister i stödet från läkare

I en studie av Calvin m.fl. (2009) beskrev sjuksköterskorna att de aldrig pratade med familjen innan de pratat med läkaren, detta för att de var rädda att säga något som inte läkaren höll med om eller säga fel saker (a.a.). Denna osäkerhet hos sjuksköterskan kunde även bero på att läkarna ibland erbjöd flera olika

behandlingsalternativ som gav falska förhoppningar hos familjen (Reyniers m.fl. 2014).

Utveckling för sjuksköterskan

Utifrån de artiklar som användes för resultatet framkom temat Utveckling för

sjuksköterskan. Detta tema har sedan delats upp i ytterligare två underrubriker, erfarenhetens betydelse för sjuksköterskan och utbildningens betydelse för sjuksköterskan, som kommer beskrivas nedan.

Erfarenhetens betydelse för sjuksköterskan

Att som sjuksköterska veta när, var och hur information ska ges till närstående när det handlar om ett känsligt ämne som vård i livets slutskede kan vara en

utmaning. Det som var framträdande i studierna som detta resultat är baserat på var att erfarenhet spelar en stor roll (Bloomer m.fl. 2016; Kisorio & Langley 2016; Main 2002). Både positiv och negativ erfarenhet ansågs bidra till hur bra sjuksköterskan var på att läsa av situationen (Bloomer m.fl. 2016). I en studie av Main (2002) visade det sig att personal med längre erfarenhet hade lättare för att bemöta familj till patienter som vårdas palliativt. De var mer proaktiva i sin kommunikation medan de med lite erfarenhet undvek att kommunicera direkt med familjen och istället utförde gester som att erbjuda en kopp te (a.a.).

I studien av Kisorio & Langley (2016) beskriver sjuksköterskor med lång erfarenhet att det är viktigt att finnas där för de närstående och visa att de har tid för dem genom att stanna kvar en stund på rummet. Trots detta är det ändå sjuksköterskor, ofta de med lite erfarenhet, som väljer att lämna rummet snabbt. Personal med mindre erfarenhet känner sig osäkra och de är oroliga att frågor ska ställas som de inte kan svara på. Erfaren personal känner sig mer bekväma att ställa frågor till de närstående, de kan till exempel fråga om familjen vill att de ska stanna kvar på rummet eller om de hellre vill vara ensamma med patienten (a.a.).

Utbildningens betydelse för sjuksköterskan

Situationer med etiska dilemman som exempelvis när det gäller döende patienter är en stor utmaning att hantera, speciellt för sjuksköterskor med lite erfarenhet och utbildning. Enligt Main (2002) känner sig de flesta osäkra i mötet med närstående, oavsett om de har mycket eller lite erfarenhet. Mer utbildning i hur man hanterar en familj i en sårbar situation ansågs behövas av både erfarna samt mindre erfarna sjuksköterskor (a.a.). I en artikel av Chan m.fl. (2013) beskrevs det att kunskap som fanns för tillfället hos sjuksköterskorna främst kom från andra kollegor med mer erfarenhet, vilket delvis är positivt då det är viktigt att lära av varandra. Trots detta behövs och önskas det mer utbildning av samtliga sjuksköterskor i hur de kan finnas som stöd till närstående i svåra situationer (a.a.).

Flera studier (Bloomer m.fl. 2016; Chan m.fl. 2013; Kisorio & Langley 2016; Main 2002) lyfte fram att mer utbildning i omvårdnad vid livets slutskede skulle bidra till att sjuksköterskorna gjorde ett bättre arbete och blev mer säkra i sin roll både gentemot patient och närstående (a.a.). I artikeln av Kisorio & Langley (2016) påpekades det än en gång att de med mindre erfarenhet tyckte det var en större utmaning och hade önskat mer utbildning i hantering av närstående till patienter som ligger för döden (a.a.). Vissa sjuksköterskor menade att det var något som borde finnas med i grundutbildningen (Bloomer m.fl. 2016).

DISKUSSION

Detta segment i arbetet kommer delas upp i två delar, metoddiskussion samt resultatdiskussion. Svagheter och styrkor med arbetet kommer att presenteras i relation till den valda metoden. Resultatet kommer att diskuteras och jämföras utifrån de teorier, kärnkompetenser och litteratur som beskrivits tidigare i bakgrunden. Först kommer metoddiskussionen presenteras följt av resultatdiskussionen.

Metoddiskussion

För att besvara syftet på bästa sätt gjordes en systematisk litteraturstudie med kvalitativ inriktning. En litteraturstudie görs genom att arbeta systematiskt steg för steg med att först formulera en tydlig fråga, därefter identifiera och granska

litteratur. Litteraturen bearbetades och relevant forskning analyserades (Forsberg & Wengström 2016).

Studiedesign

Kvalitativ studie valdes eftersom den fokuserar på upplevelser och erfarenheter av ett fenomen. Datainsamlingen görs vanligen via intervjuer vilket leder till att känslor lättare kan beskrivas, detta har stor betydelse för arbetets syfte (Forsberg & Wengström 2016). Kvantitativa studier används inte i detta arbete eftersom det inte är relevant för syftet. En styrka med de kvalitativa studier som används till resultatet för detta arbete är att forskaren personligen träffat alla deltagarna under intervjuerna, vilket har lett till ökad förståelse för både forskare och deltagare. Detta innebär att kvalitativa studier har ett mindre antal deltagare, då det är mer tidskrävande. Färre deltagare kan vara en svaghet, men samtidigt ger det en djupare förståelse av deltagarnas upplevelser.

Litteratursökning

De databaser som valdes var Pubmed, Cinahl och PsycINFO eftersom de berör forskning inom omvårdnad, medicin och psykologi. När sökorden fastställts gjordes likvärdiga sökningar på de tre databaserna som gav överlappande resultat, vilket är positivt. Det visar på att sökningarna är väl bearbetade. Ett problem som uppkom var när artiklarna skulle hämtas för läsning. Då upptäcktes det att flertalet utvalda artiklar inte fanns tillgängliga i fulltext, vilket gjorde processen svårare och mer tidskrävande. Detta problem löstes genom att sökningarna som gjordes gav många träffar. Vilket innebar att det fanns flera andra artiklar som var tillgängliga i fulltext.

Urvalsprocess

Urvalsprocessen började med att alla rubriker från sökresultaten lästes. Fokus var att hitta rubriker som innehöll något eller flera av nyckelorden. Om rubriker innehöll nyckelord lästes sedan artikelns abstrakt, genom detta upptäcktes det att artiklar som hade en rubrik med få nyckelord ändå kunde vara användbar för arbetet. Studier som inkluderade olika professioner inom hälso- och sjukvård har använts i resultatet. Det ansågs till en början problematiskt då studiens syfte är att belysa sjuksköterskans erfarenheter. Vid läsning av artiklarna i fulltext upptäcktes det att de olika professionernas resultat tydligt kunde urskiljas, vilket gjorde det enklare att endast använda information från sjuksköterskornas perspektiv för denna studies resultat.

Trovärdighet och överförbarhet

Enligt Forsberg & Wengström (2016) präglas kvalitativ forskning av forskarens förförståelse och egen tolkning av data (a.a.). I några av artiklarna som använts för denna studies resultat har forskarna tydligt beskrivit hur de hanterat sin egna förförståelse, vilket var en styrka i kvalitetsbedömningen (Chan m.fl. 2013; A Kehl 2015). Författarna till detta arbete har erfarenhet genom kliniskt arbete som undersköterskor och genom rollen som sjuksköterskestudenter. Genom

iakttagelser av olika situationer i vården ledde det fram till denna studies problemformulering. Förförståelsen hos författarna har hanterats genom att kontinuerligt föra diskussion angående redan befintlig kunskap för att det inte ska leda till bias av resultatet (Willman m.fl. 2016). Enligt Forsberg & Wengström (2016) är hantering av egen förförståelse av betydelse för kvalitén på

litteraturstudiens resultat och trovärdigheten ökar (a.a.).

Enligt Forsberg & Wengström (2016) är en möjlig svaghet med kvalitativ studie att resultatets överförbarhet inte är lika generaliserbart då det är beroende av individens tolkning av informationen (a.a.). Enligt Willman m.fl. (2016) kan viss överförbarhet dock förväntas. Detta beror på att artiklarna som använts har utförts i olika världsdelar samt olika arbetsmiljöer, framförallt på olika

sjukhusavdelningar. Det som är viktigt att tänka på då är att det finns tydliga inklusionskriterier för studien. Artiklarna har även haft genomgående teman och kategorier som slutligen lett till ett gemensamt resultat. Dessa faktorer

tillsammans stödjer slutsatsen att detta arbete är överförbart till liknande sammanhang (a.a.).

Resultatdiskussion

Denna studies syfte var att belysa sjuksköterskans erfarenheter av att bemöta närstående till patienter som vårdas palliativt. Resultatet kommer diskuteras utifrån de fyra huvudteman som är kommunikationssvårigheter, miljöns betydelse för sjuksköterskan, betydelsen av stöd för sjuksköterskan och utveckling för sjuksköterskan. Dessa huvudteman sammanställdes ur de tolv kvalitativa artiklar som använts.

Upplevelser av att ge information till närstående

Det framkommer att sjuksköterskor upplever det komplicerat att ge information till närstående gällande patientens hälsosituation och prognos. En rädsla av att säga fel och att inte veta vad de ska berätta och inte berätta (Kisorio & Langley 2016; Caswell m.fl. 2015; Main 2002). Lundberg m.fl. (2013) beskriver i sin forskning ur de närståendes perspektiv vikten av att sjuksköterskan tar sig tid att sitta ner och prata. Att få ta del av information och att bli delaktig ingav en känsla

av trygghet (a.a.). Det beskrivs vidare i andra studier av Noome m.fl. (2016) och Spichiger (2009) att de närstående uppskattade att sjuksköterskan var närvarande, att möjligheten fanns att ställa frågor och att kontinuerlig information var viktigt (a.a.). Genom jämförelse av forskning ur sjuksköterskans och närståendes

perspektiv är slutsatsen att sjuksköterskor behöver tro mer på sig själva och på sin kunskap (Kisorio & Langley 2016; Lundberg m.fl. 2013). De närstående beskriver vårdpersonalen som kompetenta och uppskattar deras kunskap och omsorg.

Avslutningsvis är det viktigaste därför att sjuksköterskan vågar närma sig de närstående och vara tillgänglig, även om det finns en osäkerhet att inte veta exakt vad de ska berätta och inte berätta. Att vara närvarande och tillgänglig för

närstående ger trygghet och förtroende, vilket för de närstående ansågs vara det viktigaste i svåra situationer (Lundberg m.fl. 2013; Noome m.fl. 2016; Spichiger 2009).

Upplevelsen av närståendes acceptans och förståelse

Sjuksköterskor beskriver i flertalet artiklar (Lai m.fl. 2018; Kisorio & Langley 2016; Caswell m.fl. 2015) att de upplever stora problem när de närstående inte accepterar patientens hälsotillstånd (a.a.). Vidare uppfattar sjuksköterskorna att deras arbete blir svårare och de närståendes samarbete blir sämre i samband med detta (Lai m.fl. 2018; Da Silva & Da Silva Lima 2014). Samtidigt framkommer det utifrån flera studier (Caswell m.fl. 2015; Main 2002; Lai m.fl. 2018) att sjuksköterskor kan behöva upprepa samma information och ha flera

informationssamtal med de närstående. Eftersom de upplevde att de närstående inte alltid kunde ta in och förstå all information i första samtalet (a.a.). Detta leder till slutsatsen att närståendes acceptans och förståelse har ett samband. För att få de närstående att acceptera patientens hälsosituation kan upprepad information behöva ges (Caswell m.fl. 2015; Main 2002; Lai m.fl. 2018). Om de närstående kan acceptera situationen kommer de också att få en ökad förståelse för vad sjuksköterskorna berättar (Caswell m.fl. 2015; A Kehl 2015). Att anpassa informationen till de närstående och att tidigt börja förbereda de närstående för patientens sena palliativa fas, kommer att underlätta för de närstående att förstå och acceptera tillståndet (a.a.).

En orsak till varför närstående kan ha svårigheter att acceptera och förstå

patientens situation kan vara relaterat till Grimby & Johanssons (2012) förklaring om sorgereaktioner. Reaktioner på sorg kan upplevas olika från person till person och de närstående i detta sammanhanget kan eventuellt inte ta in informationen som sjuksköterskorna ger. Det kan röra sig om en chockreaktion där känslor och verklighet stängs ute. När känslor och verklighet stängs ute är man inte heller mottaglig för att ta till sig information (a.a.). Vårdpersonalen kan därför behöva invänta ett annat tillfälle att ge information till de närstående. Detta ger en förklaring till varför upprepning av information och liknande samtal berörs i flertalet artiklar (Caswell m.fl. 2015; Main 2002; Lai m.fl. 2018). Sambandet mellan närståendes acceptans och förståelse kan också kopplas till teorin om de fyra hörnstenarna (Strang 2012). De viktigaste hörnstenarna i sammanhanget är kommunikation och relation samt närståendestöd. En god kommunikation är av betydelse för att skapa förtroende för de närstående. Att se patienten och dennes närstående som en helhet är en viktig del i hörnstenen om närståendestöd. Både praktiskt stöd men framförallt samtalsstöd är nödvändigt för en god palliativ vård. Om sjuksköterskan har en god kommunikation och relation med de närstående samt ger dem de stöd de behöver kommer acceptans och förståelse från de närstående att nås, eftersom att de närstående har utvecklat ett förtroende och en

trygghet till sjuksköterskorna genom detta (a.a.). Benkel m.fl. (2016) beskriver den personcentrerade omvårdnaden och vikten av att både närstående och patient är involverade och delaktiga i vårdprocessen med vårdpersonalen, för att få en gemensam syn på omvårdnaden kring patienten. Om en gemensam syn på omvårdnaden ska kunna åstadkommas måste de närstående upprättat en god kontakt med sjuksköterskorna och i förbindelse med detta både accepterat och fått förståelse för den palliativa vårdsituationen (a.a.).

Betydelsen av en lugn och trygg miljö

För att koppla miljö till palliativ vård kan det tänkas att en god miljö krävs för att kunna förbättra livskvaliteten för patienter och deras närstående vid livshotande sjukdom (Sundberg 2011). I resultatet framkom bland annat att miljön har stor betydelse för sjuksköterskans möte med närstående (Caswell m.fl. 2015; Fridh m.fl. 2009). För att skapa en lugn och trygg miljö var det en fördel med enkelrum eller som nämns i bakgrunden i studien av Díaz-Cortés m.fl. (2018) att patienter med palliativ vård och deras familj borde få en egen avskild del. I annan litteratur från bakgrunden (Lundberg m.fl. 2013; Noome m.fl. 2016; Díaz-Cortés m.fl. 2018; Spichiger 2009) framgick även att det var viktigt att prioritera och tillbringa tid hos de patienter som inte skulle överleva och ge stöd till deras närstående. Detta kan dock vara problematiskt eftersom resultatet visar på att sjuksköterskan redan arbetar i en ogynnsam miljö på grund av den höga arbetsbelastningen och det snabba tempot (Kisorio & Langley 2016). En slutsats som kan dras utifrån detta är att en miljö med mycket ljud och stress inte gör det möjligt för

sjuksköterskan att ge god palliativ vård. Det leder till oro och missnöje för de närstående och till att de inte upplever den trygghetskänsla som en lugn miljö hade givit (Lundberg m.fl. 2013; Noome m.fl. 2016; Spichiger 2009; Díaz-Cortés m.fl. 2018; Kisorio & Langley 2016).

Som Cruz Matos & Silvia Borges (2018) beskriver i sin artikel förändras patientens och närståendes tillvaro drastiskt när de förflyttas från tryggheten i hemmet till sjukhusmiljö. Denna drastiska förändring kan jämföras med processen i Roy’s adaptionsmodell. Det beskrivs att miljön har en betydelsefull roll i Roy’s adaptionsmodell i jämförelse med andra omvårdnadsteorier. Detta eftersom allt som har betydelse för människans existens ingår i miljön. Vidare beskrivs det i Roy’s adaptionsmodell att sjuksköterskans uppgift är att underlätta den förändring som sker (Wiklund Gustin & Lindwall 2012). I detta fall förändringen från

tryggheten i hemmet till den kanske mer ovana sjukhusmiljön. När en patient lider av en livshotande sjukdom förändras tillvaron både för den själv och personens närstående. När sjuksköterskan finns som stöd, både fysiskt och psykiskt, skapas det en trygghet och det leder till välbefinnande hos patienten och närstående. Detta underlättar adaptionen som sker gällande miljön även om det inte alltid är möjligt att uppnå fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande

(a.a.) Utifrån dessa fakta kan slutsatsen dras att sjuksköterskans närvaro samt att det finns en lugn och trygg miljö krävs för att kunna stötta närstående, men även patienten.

Betydelsen av att ge tid till närstående & tidsbrist

Sjuksköterskornas arbetsmiljö beskrivs ha en stor inverkan på patienter och närståendes upplevelse av en god och trygg vård. Den höga arbetsbelastningen i sjuksköterskans dagliga arbete gör att tiden inte finns att sitta ner extra hos de närstående eller att ge tillräckligt med stöd (Kisorio & Langley 2016; Main 2002). I bakgrunden i artikeln av Diaz-Cortés m.fl. (2018) beskriver sjuksköterskorna att

närstående kräver mer än svar på frågor för att finna tröst. De behöver reflektera över sina känslor med sjuksköterskorna och genom detta får de stöd (a.a.). Detta kan förenas med teorin där Benkel m.fl. (2016) beskriver närståendestöd som en del i den personcentrerade omvårdnaden. De närstående behöver bli delaktiga tillsammans med patienten och vårdpersonalen i omvårdnaden (a.a.). Även en utav de fyra hörnstenarna inom palliativ vård lyfter vikten av att ge stöd till närstående. Patienten och patientens närstående skall ses som en gemensam enhet och därför behöver de närstående minst lika mycket stöd som patienten (Strang 2012). Genom detta kan det konstateras att närståendestöd är av vikt för en god palliativ vård och för att ge tillräckligt med stöd till närstående behövs också tid (Kisorio & Langley 2016; Main 2002). Tidsbristen beskrivs

återkommande inom sjukvården och beror på den höga arbetsbelastningen. Sjuksköterskorna blir tvungna att prioritera patienterna före de närstående vilket leder till att de närstående inte får den tid de behöver (a.a.). Medvetenheten om problemet finns där, därför beskriver sjuksköterskor i studien av Kisorio och Langley (2016) att psykologer och rådgivare borde finnas på plats på

avdelningarna. För att ge det extra stödet till närstående som inte sjuksköterskorna har tid till (a.a.).

Stöd till sjuksköterskor och teamarbete

Det talas ofta om att sjuksköterskan ska finnas som stöd för de närstående när de handlar om en patient som har en obotlig livshotande sjukdom. Det beskrivs bland annat i de fyra hörnstenarna (Strang 2012) och i Roy’s adaptionsmodell (Wiklund Gustin & Lindwall 2012) att sjuksköterskans stöd till närstående och patient är viktigt. Genom granskning av de utvalda artiklarna framkommer det tydligt att även sjuksköterskorna behöver stöd när de ger omvårdnad till patienter i livets slutskede (Calvin m.fl. 2009; Kisorio & Langley 2016; Karlsson m.fl. 2010; Main 2002; Reyniers m.fl. 2014). Det beskrivs i Main (2002) att det inte finns något stöd i svåra situationer för sjuksköterskorna (a.a.). Utifrån detta kan slutsatsen dras att utan stöd till sjuksköterskorna leder det till påfrestning och att det blir sämre kvalitet på arbetet. Patienterna och de närstående blir då lidande.

Stöd till sjuksköterskorna i form av reflektionssamtal i grupp är nödvändigt för att klara av att arbeta med påfrestande situationer som palliativ vård. Rådgivning och handledning i hur svåra dilemman ska hanteras för att själva inte bli påverkade av känsliga situationer var något sjuksköterskorna lyfte i studien av Kisorio och Langley (2016). Detta kan jämföras med de närståendes perspektiv som i annan litteratur betonar vikten av ett uppföljningssamtal från sjuksköterskan eller läkaren efter att deras anhörig gått bort (Lundberg m.fl. 2013). Precis som de närstående behöver få perspektiv och reflektion behöver även sjuksköterskan råd och handledning i hur de ska hantera etiska dilemman som uppkommer när de vårdar patienter i livets slutskede.

Press från närstående när det gäller fortsatt behandling och att vårdas på sjukhus istället för i hemmet är en konflikt sjuksköterskan ofta får genomgå (Karlsson m.fl. 2010). Frustration och maktlöshet uppstår då. Eftersom sjuksköterskan tillbringar mycket tid med närstående och patienter är det viktigt att känna sig säker i detta möte och att det finns stöd från läkarna, ett gott teamarbete med andra ord. Dock framgick det i artikeln av Calvin m.fl. (2009) att sjuksköterskan undvek att prata med närstående innan de pratat med läkaren, då de var rädda för att säga fel saker. Enligt Kisorio & Langley (2016) är det som sjuksköterska av

vikt att erhålla samma information som läkare, patient och närstående, då alla får samma uppfattning. Detta kan relateras till två av de fyra hörnstenarna som handlar om just teamarbete och kommunikation och relation (Strang 2012). Teamarbetet är betydelsefullt för att ingen ska behöva bära allt ansvar själv och utan kommunikation går det inte att skapa ett gott teamarbete (a.a.). Om

sjuksköterskorna är med på samma informationsmöte som läkarna känner de att det finns ett stöd vilket bidrar till ett gott teamarbete och missförstånd undviks. God kommunikation samt delaktighet tillsammans med de olika professionerna är alltså det som krävs för att uppnå teamarbete (Strang 2012; Kisorio & Langley 2016). Detta är också jämförbart med de närståendes perspektiv som enligt flera studier (Noome m.fl. 2016; Lundberg m.fl. 2013; Spichiger 2009) visar att det skapas en känsla av trygghet när de blir informerade kontinuerligt och är delaktiga i omvårdnaden.

Betydelsen av utbildning och erfarenhet

Som beskrivs i bakgrunden kan sorgereaktioner utspela sig olika från person till person. Vissa reagerar exempelvis genom att stänga av sina känslor, vissa med aggression och vissa med förtvivlan enligt Grimby & Johansson (2012).

Personens tidigare erfarenheter av förlust och personliga faktorer som ålder och kön påverkar även reaktionen. En slutsats utifrån detta är att en person som tidigare varit med om att en nära anhörig gått bort i en olycka och i samband med detta erhållit dåliga erfarenheter av hälso- och sjukvård, reagerar med aggression. Medan en person som inte har så mycket erfarenhet av hälso- och sjukvård reagerar med förtvivlan (a.a.). Därför är det viktigt för vårdpersonal att ha

kunskap om hur olika sorgereaktioner kan gå till, speciellt för sjuksköterskor. För att erhålla denna kunskapen krävs dock utbildning. Brist gällande just utbildning var framträdande i resultatet, flertalet studier visade på att sjuksköterskor ville ha mer utbildning i hur man hanterade närstående för att känna sig mer bekväma i bemötandet (Bloomer m.fl. 2016; Chan m.fl. 2013; Kisorio & Langley 2016; Main 2002). Om kunskap hur man hanterar närstående i sörjande processer samt vilka de olika sorgereaktionerna är hade funnits i grundutbildningen för

sjuksköterskor, hade det troligtvis lett till minskad osäkerhet och trygghetskänsla hos sjuksköterskan.

Sjuksköterskor med längre erfarenhet känner sig mer bekväma i mötet med närstående än de med mindre erfarenhet (Bloomer m.fl. 2016; Kisorio & Langley 2016; Main 2002). Att erhålla kunskap om de olika sorgereaktionerna kommer inte enbart genom utbildning, utan även genom erfarenhet. Som Bloomer m.fl. (2016) beskriver krävs det erfarenhet för att kunna läsa av de närstående och veta när och hur information skall ges, det räcker inte med utbildning. Samma sak gäller de olika reaktionerna på sorg, för att kunna läsa av och förstå varför de närstående reagerar som de gör (Grimby & Johansson 2012). Slutsatsen utifrån detta är att en kombination av utbildning och erfarenhet är det mest väsentliga för att sjuksköterskan ska känna sig trygg i bemötandet av närstående.

KONKLUSION

Sjuksköterskans erfarenhet av att bemöta närstående till patienter som vårdas palliativt var varierande men avslutades i gemensamma teman. De fyra huvudteman som framkom var kommunikation, miljö, stöd och utveckling. Utifrån ämnet kommunikation visade det sig att de flesta sjuksköterskor kände sig

obekväma i mötet med närstående, dels för att de var osäkra på hur information skall ges och om de kunde svara på de närståendes frågor. Upprepning av

information var nödvändigt för att de närstående skulle acceptera och få förståelse för patientens hälsosituation. Ur miljösynvinkel framgick det att enkelrum bidrog till att skapa en lugn och trygg miljö för patient och närstående. Även

sjuksköterskans arbetsbelastning spelade roll då tidsbristen försämrade

bemötandet med familjen. I samtliga artiklar ansåg sjuksköterskorna att de inte fick tillräckligt med stöd i svåra situationer gällande bemötandet av närstående. I det sista temat, utveckling, var erfarenhet och utbildning framträdande.

Sjuksköterskor med mer erfarenhet kände sig generellt mer säkra i

kommunikationen med närstående. Mer utbildning i hur sörjande närstående hanteras ansågs vara viktigt, speciellt för de med mindre erfarenhet. Detta för att sjuksköterskan ska bli mer bekväm i mötet med närstående. Slutsatsen utifrån resultatet är att det finns en kunskapslucka generellt inom sjukvården för det valda området. Slutligen krävs mer utbildning och fortsatt utveckling i framtiden för att bli bättre inom palliativ vård.

FÖRSLAG TILL FÖRBÄTTRINGSARBETE OCH

KVALITETSUTVECKLING

En bakomliggande orsak till denna litteraturstudie var att få ökad förståelse för vilka erfarenheter hos sjuksköterskan som påverkar bemötandet av närstående till patienter med palliativ vård. Författarparet anser att detta är en känslig situation och har tidigare uppmärksammat svårigheter med detta. Studiens resultat identifierade några erfarenheter som kan underlätta för sjuksköterskan i

bemötandet av närstående. Mer utbildning hos den grundutbildade sjuksköterskan samt erfarenhet visade sig bland annat vara en viktig del för att för att skapa trygghet i denna situation. Alla som studerar till sjuksköterska kommer inte ha möjlighet att lära sig detta under sina VFU-placeringar. Men mest troligt kommer alla som slutför utbildningen någon gång under sitt yrkesverksamma liv träffa på sörjande familjer, oavsett arbetsplats. En intressant reflektion är dock om

utbildning verkligen är svaret för att bli bättre på närståendestöd. Eller är det så att du som sjuksköterska måste arbeta och erhålla erfarenhet för att veta hur du ska hantera närstående som sörjer? Författarna anser att utöver mer utbildning är extra stöd i form av handledning av en mer erfaren kollega värdefullt. Detta eftersom det skapar mer trygghet hos den mindre erfarna sjuksköterskan, vilket leder till ett bättre bemötande.

Förhoppningen med detta examensarbete är att belysa ämnet kring

sjuksköterskornas erfarenheter av att bemöta närstående till patienter som vårdas palliativt. Resultatet visar på en kunskapslucka som författarparet hoppas lyfta till yrkesverksamma inom vården, så att mer utbildning angående bemötandet till närstående inom palliativ vård kan ses i framtida sjuksköterskeutbildning. Hälso- och sjukvård bör även arbeta för mer stöd till sjuksköterskorna som kommer ge trygghet och möjlighet till förbättrat arbete.