Varför är inte omvårdnadshandledning mer etablerad i vården?

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

46-55p Hälsa och samhälle

Hälsa och samhälle

VARFÖR ÄR INTE

OMVÅRDNADSHANDLEDNING

MER ETABLERAD I VÅRDEN?

YRKESVERKSAMMA SJUKSKÖTERSKORS

UPPFATTNINGAR OCH UPPLEVELSER

ÅSA HELLSTRÖM

GUNILLA HOLMBERG

VARFÖR ÄR INTE

OMVÅRDNADSHANDLEDNING

MER ETABLERAD I VÅRDEN?

YRKESVERKSAMMA SJUKSKÖTERSKORS

UPPFATTNINGAR OCH UPPLEVELSER

ÅSA HELLSTÖM

GUNILLA HOLMBERG

Hellström, Å & Holmberg, G. Varför är inte omvårdnadshandledning mer etablerad i vården? Yrkesverksamma sjuksköterskors uppfattningar och

upplevelser. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2007.

Trots att omvårdnadshandledningens goda effekter på vården har dokumenterats och trots att sjuksköterskestuderade har lärt sig metoden på Malmö högskola sedan 1993 upplevde författarna under sin verksamhetsförlagda praktik att metoden inte etablerats ute på avdelningarna. Syftet med studien var att kartlägga huruvida omvårdnadshandledning bedrivs på kirurgiska kliniker på ett sjukhus i södra Sverige, samt i de fall det inte görs, undersöka vilken orsaken till detta är utifrån verksamma sjuksköterskors uppfattning. Studien är kvalitativ och metoden för datainsamling var semistrukturerade intervjuer med 10 sjuksköterskor som var verksamma på kirurgiska kliniker. Som analysmetod användes en modifierad version av Burnards (1991) innehållsanalys. Vid analysen framkom följande kategorier: Brist på tid och ekonomiska resurser, bristande behov, aspekter relaterade till kultur och tradition, brister i organisation och funktion, negativ inställning sedan studietiden på Malmö högskola, har haft

omvårdnadshandledning på avdelningen som inte fungerade, att vara nyutexaminerad sjuksköterska, okunskap om omvårdnadshandledning samt konflikträdsla. Resultatet tyder på att intresset för omvårdnadshandledning är ringa i verksamheten, vilket kan vara en orsak till att det inte har etablerats.

WHY IS NOT CLINICAL

SUPERVISION MORE

ESTABLISHED WITHIN

HEALTHCARE?

PROFESSIONAL NURSES´ OPINIONS AND

EXPERIENCES

ÅSA HELLSTÖM

GUNILLA HOLMBERG

Hellström, Å & Holmberg, G. Why is not clinical supervision more established within healthcare? Professional nurses’ opinions and experiences. Degree project,

10 Credit points. Nursing programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2007.

Although the positive effects of clinical supervision within healthcare has been documented and although the nurse students have been educated in the method at Malmö University since 1993, the authors experienced during their clinical practice that the method had not been established in the wards. The aim of the study was to map out whether clinical supervision is carried out on surgical clinics at a hospital in the southern part of Sweden and in the event that this is not the case, to investigate what the reason for this is on the basis of professional nurses’ opinion. The study is qualitative and the method for data collection was semi structured interviews with 10 nurses who where working on surgical clinics. As an analysis method a modified version of Burnard’s (1991) content analysis was used. During the analysis the following categories emerged: Lack of time and economical resources; lack of needs; aspects related to culture and tradition; shortcomings in organisation and function; negative attitude towards its practice since the time of study at Malmö University; have had dysfunctional clinical supervision at the ward; being a recently graduated nurse; ignorance about clinical supervision; and fear of conflict. The result indicates that the interest in clinical supervision is insignificant within healthcare which can be a reason why it has not been established.

Keywords: Clinical supervision, Establishing, Interview study, Nurses, Obstacle, Opinions.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Omvårdnadshandledning på Malmö Högskola 9

SYFTE 9 Avgränsningar 9 METOD 9 Intervjumetod 10 Urval 10 Datainsamling 10 Analysmetod 11 Etiska överväganden 12 Författarnas förförståelse 13 RESULTAT 13 Kartläggning 13

Sjuksköterskors uppfattningar och upplevelser 13 Brist på tid och ekonomiska resurser 14

Bristande behov 15

Inget behov 15

Endast vid behov 16

Vill ta det ”här och nu” 17 Behovet minskar med tiden som yrkesverksam 18 Aspekter relaterade till kultur och tradition 18 Brister i organisation och funktion 19 Brister på ledningsnivå 19 Brister på grupp- och handledarnivå 19 Brist på engagemang 20 Negativ inställning sedan studietiden på Malmö Högskola 20 Har haft omvårdnadshandledning på avdelningen som inte fungerade 21 Att vara nyutexaminerad sjuksköterska 21 Okunskap om omvårdnadshandledning 22 Konflikträdsla 23 DISKUSSION 23 Metoddiskussion 23 Resultatdiskussion 26 VIDARE FORSKNING 30 SLUTSATSER 30 REFERENSER 31

BILAGOR 33

INTRODUKTION

Enligt utbildningsplanen för sjuksköterskeutbildningen vid Malmö Högskola (2006) är omvårdnadshandledning en obligatorisk del av utbildningen och har varit så sedan 1993, då sjuksköterskeutbildningen blev en akademisk utbildning (Kisthinios, 2005).

Som studenter på Malmö högskolan har författarna deltagit i

omvårdnadshandledning varje termin under utbildningens gång. Redan i första terminen lades stor vikt vid omvårdnadshandledningens betydelse både under studieperioden och framför allt för det kommande arbetslivet som sjuksköterskor. Författarna har nu studerat i fyra terminer och har därmed haft två längre tillfällen med verksamhetsförlagd utbildning på olika avdelningar. Den bild författarna fått från Malmö högskola, att omvårdnadshandledning är väl etablerad inom vården, stämde inte helt med verkligheten. Gång på gång träffade författarna

sjuksköterskor som uppgav att det inte förekom på avdelningen de arbetade på. Trots att forskningen i dagsläget visar på omvårdnadshandledningens positiva effekter och trots att omvårdnadshandledning bedrivits på

Sjuksköterske-programmet på Hälsa och Samhälle, Malmö högskola i tretton år så förekom inte omvårdnadshandledning i alla verksamheter enligt författarnas kännedom. Därför var det av intresse att vidare utforska ämnet.

BAKGRUND

Omvårdnadshandledning har genomgått olika förändringar genom tiderna. Troligtvis kommer den att ändras ytterligare, i takt med utvecklingen inom omvårdnad och pedagogik (Hermansen m fl, 1994). Enligt en lång rad studier har metoden goda effekter på såväl vårdare som vårdverksamhet och tillämpas på bl a Malmö högskola som ett pedagogiskt redskap (Lindell, 2003).

Historik

Utvecklingen av omvårdnadshandledningen har skett allteftersom

sjuksköterskeyrket och dess profession har blivit alltmer komplexa och krävande. Ju mer kraven på sjuksköterskan har ökat, vad gäller mänskliga relationer och etiskt handlande, desto viktigare har det blivit att inte bara bli handledd inom de praktiska delarna utan även de djupare aspekterna inom yrket (Hermansen m fl, 1994).

Omvårdnaden präglades länge av ett medicinskt synsätt, vilket gjorde att

omvårdnadshandlingar som inte hade med medicinvetenskap att göra fick ett lägre värde. Efter att ha omformulerat sjuksköterskans roll utifrån teorier som

utvecklats på vårdhögskolorna, resulterade detta i motsättningar mellan

högskolorna och praktikplatserna. Detta speglades av en splittring mellan tanke och handling, där sjuksköterskan saknade en ordentlig yrkesmässig identitet. I mitten av 1980-talet påbörjades enandet kring de grundläggande idéer som skulle prägla omvårdnadsarbetet. Dessa idéer bygger på den humanistiska tanken och

har sedermera, som en naturlig följd, även fått utgöra grund för den moderna omvårdnadshandledningen (Hermansen m fl, 1994).

Omvårdnadshandledningen började ta form inom psykiatrisk vård i England. På 1960-talet började metoden tillämpas på Ullevål sjukhus i Norge med assistans från den engelska sjuksköterskan Elisabeth Barnes. Senare överfördes

omvårdnadshandledning till att användas inte bara inom psykiatrin utan även på somatiska avdelningar och i slutet på 1980-talet fick även Sverige upp ögonen för den. En intressegrupp bildades 1992 och senare grundades Riksföreningen för Yrkesmässig Handledning i Omvårdnad (RfYHO). Sedan år 2000 ingår RfYHO som en sektion inom Svensk Sjuksköterskeförening och arbetar med att främja forskning, utveckling och utbildning inom området (Svensk sjuksköterskeförening & Riksföreningen för yrkesmässig handledning i omvårdnad, 2003).

Effekter av omvårdnadshandledning

Socialstyrelsens kompetensbeskrivning för legitimerade sjuksköterskor (2005) redogör för rekommendationer angående den yrkesverksamma sjuksköterskans åtaganden. Dessa utgör grunden för kraven som ställs på sjuksköterskans

yrkeskunnande. Att ha dessa krav på sig och ständigt arbeta under hög press, kan enligt Ohlsson & Arvidsson (2005) i sin tur leda till en ökad psykisk påfrestning. Flertalet sjuksköterskor upplever en hög arbetsbelastning, där dennes

självständighet i arbetet är minimal och engagemanget från chefen och arbetsledning är ofullständigt (Ohlsson & Arvidsson, 2005, Severinsson & Kamaker, 1999). Dessa negativa komponenter ökar risken för psykisk ohälsa hos sjuksköterskorna (Ohlsson & Arvidsson, 2005).

Sjuksköterskan stöter på ett flertal komplicerade vårdsituationer, som innebär hanterandet av både patienters och anhörigas smärta, lidande och sorg. Att möta individer i svåra situationer har en påverkan på sjuksköterskan som kan generera känslor av besvikelse och hopplöshet (Elmcrona & Kilebrand Winroth, 1997). I dessa situationer är omvårdnadshandledning en god metod för att nå förståelse och bekräftelse i handlandet (Ohlsson & Arvidsson, 2005, Elmcrona & Kilebrand Winroth, 1997).

I handledningsgruppen har sjuksköterskan möjlighet att dela med sig av

omvårdnadssituationen till sina kollegor. Handledningen sker i en trygg och lugn miljö där känslor, tankar och erfarenheter kan ventileras. Detta kan leda till att sjuksköterskan inte behöver ta med sig problemet hem i lika stor utsträckning (Ohlson & Arvidsson, 2005). Omvårdnadshandledningen medför en ökad

gemenskap i gruppen där medlemmarna får lära känna sina kollegor på ett djupare plan. Sjuksköterskan kan då öppna upp sig och dela med sig av sina

omvårdnadssituationer som denne annars har burit på själv. I gruppen erhåller den handledde istället bekräftelse och medkänsla från de andra gruppmedlemmarna (Elmcrona & Kilebrand Winroth, 1997).

Med hjälp av gruppsamhörigheten stärks sjuksköterskeidentiteten så att varje sjuksköterska kan känna ett ökat förtroende till sig själv och sin kompetens, samt öka modet till att våga sätta gränser och argumentera för sina ståndpunkter. Detta kan leda till att sjuksköterskan får verktyg för att lösa problem på ett mer värdigt och sakkunnigt sätt och minska kraven på sig själv (Elmcrona & Kilebrand Winroth, 1997, Severinsson & Kamaker, 1999). Istället kan sjuksköterskan

prioritera att t ex sitta ner och samtala med en patient i lugn och ro, och lämna över andra arbetsuppgifter till kollegor utan att ha dåligt samvete (Elmcrona & Kilebrand Winroth, 1997). Sjuksköterskan får då mer kontroll över sitt arbete, och kan hantera stress på ett mer tillfredställande sätt, vilket kan motverka den

psykiska ohälsan (Ohlson & Arvidsson, 2005, Severinsson & Borgenhammar, 1997).

Omvårdnadshandledning sanktionerar sjuksköterskans rätt att spendera mer tid med patienten. Detta i sin tur möjliggör en snabbare tillfriskningsprocess, och stärker relationen mellan patient och sjuksköterska. Sjuksköterskan kan få ett bredare synsätt och en djupare förståelse i patientens lindande, och patienten känner sigmer säker i situationen (Severinsson & Borgenhammar, 1997). Bekräftelsen i gruppen stärker förtroendet gentemot varandra och ökar flexibiliteten och toleransen i arbetet. Något som i sin tur kan medföra ett mer avspänt förhållningssätt, förståelse och lyhördhet för samtliga personal och patienter. Denna förståelse hos gruppmedlemmarna ökar förmågan att stödja varandra vilket i sin tur gagnar lagarbete och samhörigheten (Elmcrona & Kilebrand Winroth, 1997).

Omvårdnadshandledning för den nyutexaminerade sjuksköterskan kan leda till att denne fortare kommer in i sin yrkesroll och känner sig tryggare i sitt arbete (Antonsson & Sandström, 2000). I detta fall kan omvårdnadshandledning ses om en integrationsprocess, där den erfarna sjuksköterskan delar med sig av sin erfarenhet och kunskap till den nyutexaminerade sjuksköterskan och stöttar denne ute på arbetsplatsen. Handledningsprocessen är ett sätt att guida sjuksköterskan ”från novis till expert”, genom att stärka dennes självförtroende och minska känslan av osäkerhet (Severinsson & Borgenhammar, 1997).

Som sjuksköterskestuderande finns det en ständig oro för den kommande framtiden som färdig sjuksköterska. Erhåller studenten omvårdnadshandledning under utbildningens gång, kan dennes rädsla reduceras genom stöd och

bekräftelse från de andra gruppmedlemmarna. Studentens självförtroende och mod ökar, och denne har då lättare att ta ansvar för sina patienter och identiteten som sjuksköterska växer (Holm m fl, 1998).

Tidigare forskning

Någon specifik forskning liknande denna studiens frågeställning har inte påträffats. Däremot tar Elmcrona & Kilebrand Winroth (1997) upp hinder och svårigheter med utförandet av omvårdnadshandledning. Undersköterskorna på avdelningen kände sig orättvist behandlande, eftersom de blev exkluderade och var rädda att samtalet handlade om dem. Vidare kände sjuksköterskorna sig osäkra i början, då djupare kännedom om varandra saknades och hade därför svårt att öppna upp sig under det först halvåret. Ett problem som ständigt existerade var den höga arbetsbelastningen som medförde att sjuksköterskorna kände sig för stressade för att ta sig tid. Skuldkänslor då kollegor måste täcka upp frånvaron uppstod. Denna stress ledde även till att sjuksköterskorna inte fann ro att

reflektera på en djupare nivå. Ett annat problem uppstod då sjuksköterskan hade en ledig dag vid omvårdnadshandledningstillfället. Då ställdes sjuksköterskan inför ett svårt val mellan två välbehövda ting.

I en studie av Cheater & Hale (2001) hade sjuksköterskorna

omvårdnadshandledning som inte var schemalagd. Eftersom det inte fanns någon specifik tid avsatt till handledning var det nästintill omöjligt för sjuksköterskorna att kunna medverka. Handledningen fick antingen läggas på lunchen eller efter arbetstid. Med avdelningsmöten, utbildningsdagar och kurser var tidsschemat redan ansträngt (a a). Sjuksköterskorna ansåg då att det var orealistiskt att ta ytterligare tid från patienterna för att gå på omvårdnads-handledning (Cheater & Hale 2001, Severinsson & Borgenhammar, 1997).

White & Winstansley (2006) utredde huruvida ekonomiska resurser utgör ett hinder för implementeringen av omvårdnadshandledningen. Resultatet visade att räknat på en australiensisk sjuksköterskas årslön motsvarar kostnaden mindre än 1 %. Denna kostnad skulle utgöra en minimal del av avdelningens budget, och ansågs därmed inte vara en andledning till varför omvårdnadshandledning inte skulle bedrivas.

Definition

Som ordet låter antyda, är omvårdnadshandledning en yrkesmässig handledning inom professionsområdet omvårdnad. Metoden utgör ett specifikt område som gränsar till själavård, ledarskap, psykoterapi, utvärdering, undervisning och rådgivning (Hermansen m fl, 1994). Det är en pedagogisk verksamhet som helst ska utövas i grupp om 6-8 personer och med en handledare som har kunskaper inom både sjuksköterskeyrket och handledaryrket. I handledningen genomgår deltagarna en process där erfarenheter från yrkesverksamheten eller praktiken systematiskt bearbetas. En i gruppen utgår ifrån en upplevd situation som sedan varje deltagare sätter sig in i och reflekterar över. Den handledde får uttrycka tankar och känslor som uppstår och handlingar som hon eller han utför (Tveiten, 2003).

På detta vis får den handledde, med guidning från handledaren, satt den specifika situationen i ett yrkesmässigt och personligt sammanhang (Hermansen m fl, 1994). Handledarens ansvar är att hjälpa den handledde att genomgå en mognads- och utvecklingsprocess (a a), vilket sker genom att bereda väg för den handledde att själv hitta sina personliga lösningar (Tveiten, 2003). Det rör sig alltså inte om att föra ett vanligt samtal, utan ett användande av en metod där det krävs att den handledde är mer aktiv för att ett gott resultat ska uppnås (Hermansen m fl, 1994). Syftet med omvårdnadshandledningen ligger på två plan: dels personligt och dels yrkesmässigt. Genom att integrera erfarenhet och teoretisk kunskap med

personlighet uppnås ett högre syfte som består i att öka kompetensen i det utförda vårdarbetet. Då omsorgen baseras på medvetna val ökar kvaliteten på vården. Ett mål med handledningen är att främja mognandet av den handleddes yrkesidentitet och skickligheten, förmågan och etiken inom yrket (Severinsson & Lindström, 1993). Det överordnade målet är att tillhandahålla en så god omvårdnad som möjligt för patienten (Hermansen m fl, 1994).

En förutsättning för att omvårdnadshandledning ska kunna fungera är att

medlemmarna känner trygghet i gruppen (Tveiten, 2003). Trygghet skapas genom att ha en hållfast struktur med kontinuitet gällande tid, plats och

gruppmedlemmar. Tystnadsplikten är också en grundläggande förutsättning för trygghet. Samtliga gruppmedlemmar har ett ansvar för att trygghet ska skapas och upprätthållas vid omvårdnadshandledningstillfällena

Omvårdnadshandledning på Malmö högskola

Sedan 1993, då den nya högskoleförordningen kom, har omvårdnadshandledning varit en del av undervisningen i sjuksköterskeutbildningen på Malmö högskola (Lindell, 2003). Den modell som används bygger på teorier och metoder som utvecklats av bl a Carlsen, Hermansen, Vråle, Severinsson, Lindström, Petrof och Larsen. Ett syfte är att ge den studerande möjlighet att fördjupa och integrera teoretisk och praktisk kunskap. En annan del består av att ”vårda vårdarna”, d v s diskutera etik, känslor och reaktioner. Det tredje syftet är personlig och kollektiv kunskapsutveckling. Handledningsgrupperna består av c:a 8 personer som träffas under 1,5 timme kontinuerligt under utbildningens gång. Handledaren ska vara en person som har så lite kontakt som möjligt med deltagarna i den övriga

undervisningen, för att inte störa den speciella relationen som uppstår i

handledningsgruppen. Handledningen är obligatorisk och måste alltså genomgås för att betyg ska kunna erhållas i övriga ämnen (a a).

Ett antal utvärderingar har genomförts bland sjuksköterskestuderande på Malmö högskola (Stölten & Kisthinios, 2006). Enligt den senaste upplever de flesta studerande som svarat på enkäten att omvårdnadshandledningen är meningsfull och att nyttan med den ökar ju längre fram i utbildningens den studerande är. De uppfattar dock inte att den kopplar ihop teori och praktik, vilket är ett av

omvårdnadshandledningens syften enligt Lindells (2003) modell.

SYFTE

Syftet med studien är att kartlägga huruvida omvårdnadshandledning bedrivs på kirurgiska kliniker på ett sjukhus i södra Sverige, samt i de fall det inte görs, undersöka vilken orsaken till detta är utifrån verksamma sjuksköterskors uppfattningar och upplevelser.

Avgränsningar

Endast sjuksköterskor som examinerats från Malmö Högskola under de senaste tolv åren har varit aktuella i denna studie. Författarna har kontaktat avdelningar där sjuksköterskor inte har omvårdnadshandledning. Författarnas definition av omvårdnadshandledning är att handledningen skall ledas av en sjuksköterska, alltid skall utövas i grupp, samt att den skall vara kontinuerlig. Gruppen skall bestå av samma medlemmar vid varje tillfälle.

METOD

För att få en överblick över ämnet utfördes en litteratursökning på lämpligt material. Databaserna Elin, CINAHL, Blackwell Synergy och Pubmed användes där sökorden ”nursing supervision” och ”clinical supervision” tillämpades. Vid diskussion med sakkunnig erhölls ytterligare råd om litteratur.

Intervjumetod

En empirisk kvalitativ metod med semistrukturerade intervjuer valdes för att belysa sjuksköterskornas erfarenheter av omvårdnadshandledning.

Syftet med kvalitativ forskning är att nå en förståelse i den intervjuades livsvärld och kunna tolka begrepp genom dennes perspektiv, och på så sätt nå en djupare förståelse för individens erfarenhet (Kvale 1997). Den kvalitativa

forskningsmetoden grundas på ett samspel, där det finns ett utbyte av åsikter mellan två individer som samspråkar om ett ömsesidigt ämne (a a).

Som underlag för intervjun nyttjades en intervjuguide (se bilaga 1), vilken innehöll utvalda frågor för att erhålla svar på frågeställningen. Genom semistrukturerade frågor fanns möjligheten att justera frågornas struktur och ordning för att utveckla svaren ifrån de olika intervjupersonerna (a a). På så sätt kan informanten uppmuntras att prata mer fritt om ämnet (Polit m fl, 2001).

Urval

Inledningsvis utfördes en inventering av utvalda kirurgiska avdelningar på ett sjukhus i södra Sverige, för att ta reda på om dessa tillämpade

omvårdnadshandledning enligt vår definition (se avgränsningar). Detta gjordes genom att ta kontakt med ansvarig klinikchef i syfte att överräcka projektplanen och få ett godkännande av studiens genomförande. Då det visade sig att den kliniken endast består av två avdelningar, beslöts det att ännu en klinikchef skulle uppsökas, för att erhålla ett så rikt material som möjligt. Därmed kontaktades ytterligare en klinikchef för en annan kirurgisk enhet. Vidare kontaktades vårdcheferna för information om studien samt undersökning om huruvida avdelningen tillämpade författarnas definition på omvårdnadshandledning. Var fallet inte så bad författarna att få återkomma och intervjua ett antal

sjuksköterskor. Omgående gav vårdcheferna förslag på möjliga informanter. Detta innebar att vårdcheferna blev ”Gatekeepers” d v s en länk mellan författarna och informanterna. De utvalda sjuksköterskorna kontaktades och informerades – antingen via telefon eller personligen. Vidare bestämdes tid för utförandet av intervjuerna efter att möjlighet till att ta del av projektplanen erbjudits. Då det uppdagats att det redan fanns omvårdnadshandledning på en av de avdelningar som först kontaktats, beslöts det att ännu en klinik skulle tillfrågas. Syftet var åter att erhålla ett rikare material. Sammanlagt tillfrågades tolv sjuksköterskor, varav tio - spridda över fyra avdelningar, blev utvalda för intervju. De två som valdes bort tillhörde den avdelning som visade sig redan ha omvårdnadshandledning, vilken de i och för sig inte hunnit medverka i, men ämnade göra. 8 av 10

informanter var kvinnor och åldern sträckte sig mellan 23 och 43 år. Medelvärdet vad gäller åldern var 31,2 år och medianen 31,5 år. Den tillgängliga populationen utgjordes av 39 sjuksköterskor som arbetade dag på de fyra avdelningar som inkluderats och som hade examinerats på Sjuksköterskeprogrammet på Malmö högskola under de senaste tolv åren.

Datainsamling

Efter informerat samtycke från informanten (se bilaga 2) skedde intervjun enskilt efter specifik intervjuguide (bilaga 1). I början av intervjun fick informanten läsa igenom en kort introduktion till studien (bilaga 3). Intervjuerna spelades in på band och på Mp3-spelare, och varade mellan 15och 40 minuter. De flesta var cirka 20 minuter. Båda författarna medverkade - den ena ställde huvudfrågorna medan den andre hjälpte till att förtydliga med följdfrågor. Dessa roller skiftade mellan författarna varannan gång. Som inledande fråga valdes: Hur upplevde du

omvårdnadshandledningen när du läste till sjuksköterska på Malmö högskola? En sådan inledande fråga kan göra att den intervjuade får berätta fritt om ett ämne, vilket kan ge rika skildringar där han/hon ger sin synvinkel på ämnet (Kvale, 1997). I det här fallet var intentionen också att ge informanten möjlighet att sätta sig in i ämnet och reflektera över vad det betytt för henne/honom. Den

huvudsakliga och viktigaste frågan (Vad tror du är anledningen till att ni inte har

omvårdnadshandledning?) kom längre fram i intervjun (fråga 4) för att informanten skulle ha hunnit resonera kring ämnet och kunna ge en mer fyllig beskrivning. Överlag kan sägas att frågorna ställdes för att föra ett resonemang kring sjuksköterskors uppfattningar och upplevelser av omvårdnadshandledning eftersom detta är en explorativ undersökning och inte en hypotesbaserad. För att få ett bredare svar kan frågorna utökas m h a uppföljningsfrågor, sonderande frågor och specificerande frågor (a a), vilket tillämpades här i denna studie i de fall det ansågs nödvändigt. Den första intervjun fick fungera som pilotintervju och efter analyserandet av den framkom att ytterligare frågor (7 och 8) skulle tilläggas för att kunna få djupare svar på frågeställningen. Dessa frågor ingick sedan i resterande intervjuer. Även pilotintervjun inkluderades då den innehöll ett rikt material.

Intervjuerna utfördes i samtalsrum, eller liknande, på informanternas respektive avdelning. I de flesta fall utgjorde detta en lugn vrå som underlättade samtalet, enligt författarnas uppfattning, men i vissa fall var det uppenbart att

sjuksköterskorna kände sig stressade. En ordagrann transkribering skedde löpande under intervjuperioden och delades upp mellan de båda författarna.

Analysmetod

Data som insamlades under intervjuns gång bearbetades utifrån Burnards (1991) kvalitativa innehållsmetod. Syftet var att framkalla en detaljerad och systematisk kartläggning över teman och utsagor i intervjuerna, för att sedan sammanfoga dessa i fullständiga kategorier. Enligt Burnard ska denna bearbetning ske i 14 steg, vilket författarna valde att modifiera till 12 steg:

1. Vid varje transkriberingstillfälle har notering förts över tänkbara teman. 2. När alla utskrifter var färdiga lästes dessa igenom utav båda författarna

som enskilt förde anteckningar om allmänna teman i kanten på materialet. 3. Därefter diskuterade och jämförde författarna sina fynd, vilket sedan

grupperades och tänkbara rubriker skapades. Detta för att urskilja så många synpunkter som möjligt.

4. Underkategorier skapades vilka sedan omarbetades flertalet gånger tillsammans med kategorierna. Omarbetandet utfördes först enskilt av båda författarna, som sedan tillsammans diskuterade sig fram till en gemensam lista över de färdiga kategorierna med underkategorier. 5. Därefter lästes materialet igenom igen, för att utesluta att ingenting hade

missats.

6. Sedan kodades intervjuutskrifterna med hjälp av listan med kategorier och underkategorier

7. Med hjälp av datorn klipptes koderna ut ur intervjuutskrifterna

8. Vilket sedan klistrades in i ett nytt dokument under passande rubriker och underrubriker

9. Det nya materialet bearbetades och diskuterades författarna emellan, innan den slutliga rapportskrivningen utfördes.

10. Rapportskrivning: Varje rubrik och eventuell underrubrik med de utklippta koderna bearbetades enskilt till en fortlöpande text.

11. För att öka validiteten trovärdigheten valdes slutligen citat ut från samtliga intervjuer till varje rubrik och underrubrik.

12. Validitetstest utfördes genom att en av informanterna fick läsa igenom det färdiga resultatet och kontrollera att det stämde.

Etiska överväganden

Vid inledandet av denna studie övervägdes ett antal olika situationer som

möjligen kunde användas som invändningar mot den av etiska skäl. Inledningsvis, när det gällde kontaktandet av vårdcheferna, kunde det hända att de kände sig kränkta och upplevde ett tvång att redogöra för något som kunde tolkas som ett tillkortakommande. Speciellt om det skulle visa sig att avdelningens tillämpning av omvårdnadshandledning inte stämde överens med författarnas definition. Vårdcheferna kunde känna sig pressade att försvara sig och sin avdelning. För att undvika detta försökte författarna ha ett så ödmjukt bemötande som möjligt vid kontakttillfällena. Författarnas uppfattning är att vårdcheferna inte kände sig kränkta, utan lyssnade intresserat och hjälpte gärna till.

När det gällde deltagandet i intervjuerna fanns det risk för att sjuksköterskorna upplevde tvång till att medverka p g a sin beroendeställning i förhållande till vårdschefen. Sjuksköterskorna kunde också känna sig tvungna att försvara sin chef. Ett samtycke ifrån cheferna kan utgöra en subtil press på de anställda (Kvale, 1997). För att undvika det gavs sjuksköterskorna tid att fundera. Inga intervjuer gjordes samma dag som första kontakten skedde. I och med att

konfidentialitet utlovades, behövde sjuksköterskorna inte nödvändigtvis känna sig pressade att försvara sin chef.

Ett av syftena med forskning bör vara att göra det granskade mänskliga förhållandet bättre. Forskaren måste överväga de konsekvenser som

undersökningen får, inte bara för den enskilde inormanten, utan även för gruppen denne ingår i (a a). Författarna ansåg att det kunde vara av värde att utföra denna studie, då omvårdnadshandledning är något som kan komma sjuksköterskorna till gagn och en diskussion kring ämnet i slutänden kan leda till implementering av metoden på avdelningen.

Tillstånd hämtades från klinikcheferna på aktuella kliniker. Därefter ansöktes det om tillstånd från etiska kommittén på Malmö Högskola, Hälsa och samhälle. Vidare tillfrågades vårdcheferna på de kirurgiska avdelningarna om tillstånd. Då en avdelning inkluderats vid ett senare tillfälle, innebar detta ännu en ansökan till den etiska kommittén. Enligt Helsingforsdeklarationen (Nilstun, 2002) måste deltagandet i en studie vara frivilligt och deltagarna ska vara informerade.

Deltagarna, som också givit sitt samtycke till att medverka i undersökningen, blev informerade om att alla som var med i studien utlovas konfidentialitet. Efter att ha läst informationsbladet (Bilaga 3) skrevs samtyckesblanketten (Bilaga 2) under. I intervjustudier är det viktigt att namn och andra uppgifter som kan avslöja identiteten på informanterna inte redovisas (Kvale, 1997). Därför har data som kan röja vilka informanterna är exkluderats. Intervjuerna presenteras ej heller i sin helhet. Informanterna har när som helst under arbetets gång kunnat besluta sig för att dra tillbaka sin medverkan. Inga inspelningar eller transkriberingar kommer att sparas efter att examensarbetet är fullgjort.

Författarnas förförståelse

Då omvårdnadshandledning ingår som ett obligatoriskt moment i undervisningen på sjuksköterskeprogrammet på Malmö högskola, har båda författarna en viss förförståelse för ämnet. Därtill har litteraturstudier kunnat erbjuda en djupare kunskap. I samband med olika situationer har det också givits möjlighet att sätta sig in i hur situationen och arbetsmiljön är på de olika avdelningarna, vilket kan vara viktigt för inblicken i forskningsämnet (Kvale, 1997). Som anhörig till patienter på tre av de fem avdelningarna, har den ena författaren fått viss insyn i atmosfären där. Den andra har, som tidigare anställd på en av avdelningarna, haft tillgång till en djupare förståelse för informanternas värld. Enligt Dahlberg (1997) är idealet att:

”/…/ ha så mycket kunskap om forskningsfältet, d v s så mycket förförståelse, att

en äkta förståelse och ny kunskap över huvud taget är möjlig, men att

forskningsfältet samtidigt är så ’främmande’ att det är möjligt att se det ’tysta’ och ’dolda’.” (sid. 129).

Med andra ord gäller det alltså att ha en djup förståelse för ämnet samtidigt som forskaren ska hålla sig så öppen inför ämnet som möjligt. Detta är något som författarna har försökt att tillämpa. Strävan har varit att inte låta förförståelsen visa sig i intervjusituationen genom att hålla en så neutral och öppen hållning mot informanterna som möjligt.

RESULTAT

Denna studie hade två syften. Det första var att kartlägga om huruvida

omvårdnadshandledning bedrivs på kirurgiska kliniker eller inte. Det andra var, i de fall det inte görs, att undersöka vilken orsaken till detta är utifrån verksamma sjuksköterskors uppfattning.

Kartläggning

Av de två avdelningar som inledningsvis kontaktades var det endast en som bedrev omvårdnadshandledning. För att få ett så rikt material som möjligt valdes att utöka studien till att även innefatta två andra kirurgiska kliniker. Av dessa var det ingen som hade omvårdnadshandledning.

Sjuksköterskornas uppfattningar och upplevelser

Redan under intervjustadiet kunde vissa återkommande kategorier på möjliga orsaker till att omvårdnadshandledning inte finns skönjas. Dessa blev sedan alltmer konkreta vid den påföljande bearbetningen av den transkriberade texten. Ett flertal kategorier och underkategorier kunde utkristalliseras gällande

sjuksköterskornas uppfattning om anledningen till varför omvårdnadshandledning inte tillämpas. För att stärka resultatet har citat använts från samtliga informanter. Småord, ljud och meningar som avviker har exkluderats och ersatts med: /…/. Kortare pauser har uttryckts med några punkter i rad och namnen på deltagarna har kodats med beteckningar som: Intervjuperson 1, Intervjuperson 2,

kronologi, utan har kastats om. Detta för att en informant inte ska kunna räkna ut vad en kollega har sagt under en tidigare eller senare intervju utifrån siffran.

Tabell 1. Översikt över identifierade kategorier och subkategorier

KATEGORIER SUBKATEGORIER

Brist på tid och ekonomiska resurser

Bristande behov Inget behov

Endast vid behov Vill ta det ”här och nu”

Behovet minkar med tiden som yrkesverksam Aspekter relaterade till kultur och tradition

Brister i organisation och funktion Brister på ledningsnivå

Brister på grupp- och handledarnivå Brist på engagemang

Negativ inställning sedan studietiden på Malmö högskola

Har haft omvårdnadshandledning på avdelningen som inte fungerade

Att vara nyutexaminerad sjuksköterska Okunskap om omvårdnadshandledning Konflikträdsla

Brist på tid och ekonomiska resurser

Den mest uppenbara och nämnda kategorin var bristen på tid. Flertalet

informanter angav att omvårdnadshandledning kan bli ett stressmoment för dem. Det dagliga arbetet beskrivs som svår att hinna med som det är idag p g a en tung arbetsbelastning, och är sjuksköterskan dessutom nyutexaminerad blir bördan ännu större. Omvårdnadshandledning blir ytterligare ett utförande som ska genomföras under dagen, vilket ger upphov till mer stress. Som läget är i dag finns det ingen tid eller andra resurser avsatta till omvårdnadshandledning på avdelningarna, utan arbetet som ska utföras under den tiden sjuksköterskan går i väg på handledning ligger kvar och väntar. Detta kan leda till att sjuksköterskan får jobba över den tid hon har varit borta ifrån avdelningen, eller så får hon försöka jobba in det tidigare under dagen. Det framkom att i de fall då

omvårdnadshandledning tidigare hade utövats på avdelningen, låg ansvaret för att komma iväg på handledning helt på medlemmarna, eftersom det inte fanns någon tid avsatt till det. Det uppstod också en känsla av att vara okollegial vid lämnandet av avdelningen i vetskap att arbetsbelastningen skulle öka för kvarvarande

personal. Ett yttrande rörde funderingar kring att omvårdnadshandledningen bidrar till mindre möjligheter att tillbringa tid med patienterna.

”/.../ samma sak som man skulle hinna med att när man jobbar mellan sju

och fyra skulle man hinna med mellan sju och två den dan, det var ingen som avlöste mig för att jag skulle gå iväg och det, det funkar inte heller för då blir det ett stressmoment i det hela också ” (Intervjuperson 3)

”/.../ jag tror att det är den här praktiska vardagen som gör att man inte har tid att lägga in det därför att det är, där är stressigt på många

avdelningar och man hinner knappt att uträtta sitt arbete som det är, ska då halva styrkan gå ifrån för att sätta sig och prata omvårdnadshandledning i.. ja ska man köra som på skolan, två och en halv timme så fallerar hela avdelningen, det går ju inte, och det är ju ingen som är intresserad av att gå in på sin fritid och hålla på med det.. så att då fick man schemalägga det” (Intervjuperson 6)

”/.../ det tyckte jag var dåligt.. att vi inte hade tid avsatt ..för det, för då finns.. då

tycker inte jag att det är någon ide med att man har det, om man inte kan slappna av ..när man är.. när man har omvårdnadshandledning ” (Intervjuperson 8) Det hävdades att omvårdnadshandledningen borde schemaläggas på arbetstid, eftersom det inte finns något intresse av att ha omvårdnadshandledning på fritiden. Behovet av att ha ett liv utanför arbetet upplevs som viktigt, speciellt då mycket tid tillbringas till att arbeta kvällar och helger på avdelningen. Med schemaläggning av handledning uppstår dock vissa problem; personalen arbetar olika turer, och det blir då svårt att få in en tid som passar alla. Olyckligtvis kan handledningstillfället inträffa på någons lediga dag, vilket inte uppskattas.

”/.../ men dels var det lite pussligt också, det är ju alltid så att det sammanfaller

antingen på ens lediga dag eller att man är upptagen mitt i arbetet så att

säga…och det är inte lätt att gå ifrån.. så det var lite pussligt” (Intervjuperson 1) Misstankar angående att chefen anser att omvårdnadshandledning tar för mycket tid från arbetet uttrycktes. Detta eftersom personalen redan har tid avsatt för arbetsplatsträffar och undervisningsdagar. Om avdelningen införde

omvårdnadshandledning skulle detta utgöra ytterligare ett problem i arbetet med att försöka få ihop schemat. Det ansågs också vara en fråga om hur avdelningen prioriterar. Handledningen förefaller vara en kostnadsfråga för avdelningen och chefen bedömer då insatsen som en onödig kostnad. Ungefär hälften av

informanterna ansåg att kostnad var en stor anledning till varför inte omvårdnadshandledning fanns på deras avdelning.

”/…/ det är nog kostnaden också, det kostar att ta in någon utifrån ju, vi hade ju

en kurator.. som handledare ..det kostar ju lite grann också…så det är en fråga om vad de prioriterar på avdelningen så att.. det är en kostnadsfråga också” (Intervjuperson 8)

Det nämndes också att i det fall avdelningen ska implementera

omvårdnadshandledning måste någon skickas iväg på utbildning - något som leder till att personalstyrkan reduceras. Detta kostar - både i tid och i pengar.

Bristande behov

Det ansågs att behovet av omvårdnadshandledning har stor betydelse för att berättiga dess vara eller icke vara, men behovet i sig uttrycktes utifrån olika aspekter.

Inget behov. Det uttrycktes att behovet av omvårdnadshandledning inte fanns på

som krävs för att omvårdnadshandledning ska behöva äga rum. En mindre grupp svårt sjuka patienter innebär att avdelningen är mindre belastad. Patienterna utgörs inte heller av t ex onkologpatienter som kan innebära en tyngre emotionell påfrestning för personalen. Omvårdnadshandledning ansågs därför i högre grad höra hemma på en akutavdelning än på en vårdavdelning där arbetstrycket är högre och innefattar svåra trafikolyckor, och där barn involveras.

”/.../ alltså nu har vi inte så mycket sådana patienter som ja där det liksom

drabbar ens eget psyke, alltså det är inte barn som far illa, folk dör inte här det är ju ändå rätt skonsamt på det sättet att jobba just påX…för annars så kan jag tänka mig att jobbar man på en sådan tung avdelning där folk dör i cancer eller där det är mycket sorg och tragedi, där behöver man väl säkert förstärka sig själv liksom för att orka, men jag känner ju inte riktigt att här på denna avdelningen att man behöver det ”( Intervjuperson 8)

”/.../Fast det är kanske mer aktuellt på akuten och sådana ställen .. kanske inte..

på en avdelning” (Intervjuperson 7)

”/.../ det måste vara rätt så jobbiga händelser och då kanske man inte.. uppfyller

den kvoten.. det blir lättare om man har en.. trafikolycka med… barn inblandade och… då inser man också tydligare att det finns ett behov av att prata om saker och ting, medan kanske inom somatiken generellt kanske inte.. det är inte så.. ja /.../ ” (Intervjuperson 10)

En välfungerande avdelning med trygghet i arbetslaget nämndes som en anledning till att det saknades behov av att införa omvårdnadshandledning.

”/.../ det finns inget uttalat behov hos oss… hade vi, eller det hade varit någon

som hade uttalat behovet om att ha detta så hade vi nog ordnat till det… men vi är en rätt så stabil grupp och vi trivs väldig bra ihop och jobba… och det funkar jättebra…och vi kan säga till varandra rätt så, att ’Du tänk på det’ utan att den andra liksom går och tuggar och blir sur och så…” (Intervjuperson 9)

Fullständig avsaknad av behov av omvårdnadshandledning hos den egna personen nämndes, vilket innebar att ett införskaffande på avdelningen sågs sakna mening.

Endast vid behov. Det uttrycktes önskemål om att omvårdnadshandledningen

skulle vara ett hjälpmedel som kunde sättas in när behovet var uttalat. Behovet uppgavs t ex vara större när sjuksköterskan är nyexaminerad eller nyanställd. Förslag gavs på en handledare som skulle finnas tillhands med kort varsel, vilken avdelningen kunde kontakta vid behov av omvårdnadshandledning. Vidare betonades det att omvårdnadshandledningen inte får ske under tvång, utan att den enskilda sjuksköterskan själv ska ta ställning till sin medverka. Den

omvårdnadshandledning med obligatorisk närvaro som bedrivs på Malmö högskolan ansågs inte fungera ute i verkligheten, utan avdelningen borde istället hitta en form som passar den.

”..Ja, jag kan tycka att det är bra om man har behovet av det alla har inte det

”Fast det känns liksom inte som att man har något jättebehov av det /../Aldrig

tänkt tanken .. att jag: ’Oh, det hade det varit bra nu med en omvårdnadshandledning’.” (Intervjuperson 7)

”/…/ men jag tycker att man ska kunna använda… alltså det behöver inte vara en

sådan där tvångsgrej, att till varje pris ska vi gå och ha omvårdnadshandledning en gång i veckan, utan det skulle vara något man kunde ta till vid behov, att ’Nu kör vi nu har vi problem med det eller detta, nu kör vi en vända med

omvårdnadshandledning att bryta det’ det hade varit jättebra ” (Intervjuperson 6) En kontinuerlig omvårdnadshandledning uppgavs utgöra en risk för att det

upplevs som krystat. Detta beroende på att sjuksköterskan vid varje

handledningstillfälle måste ta med sig ett aktuellt omvårdnadsfall, vilket ansågs vara svårt att åstadkomma. Istället blir det att denne får använda sig av fall som känns mindre viktiga.

”Alltså jag känner att har man det kontinuerligt så blir det så krystat, alltså. Då

blir det ju så att: ’Åh, nu måste jag komma på något fall’. Och det tycker jag är /../ det är liksom inte.. jag tycker inte det är meningen med en

omvårdnadshandledning ” (Intervjuperson 7)

Vill ta det ”här och nu”. Det uttrycktes att vid uppkomst av svårighet på

avdelningen önskas detta diskuteras och lösas omedelbart, istället för att invänta ett omvårdnadshandledningstillfälle. De känslor och tankar som uppstår vid en svår situation är starkast i samband med händelsen och mattas ut med tidens gång. Detta angavs leda till att omvårdnadshandledning inte kan ersättaden spontana dialogen som sker mellan sjuksköterskor i det akuta skedet.

Omvårdnadshandledning ansågs även vara obefogat för att lösa problem. Istället hanteras svårigheterna genom diskussion kollegor emellan på respektive

avdelningsexpedition när behovet finns, vilket uppgavs räcka för vissa.

”Alltså jag tror många liksom känner att: ’Äh, men det där, det tar vi liksom… på

expeditionen när vi känner att vi behöver.. prata av oss’, liksom, att man inte känner att man kanske .. behöver sitta jättemånga och prata jättelänge om något fall, utan man tar det liksom sådär .. just i den stunden när man känner att man behöver det, och inte går och liksom, man går ju liksom inte och sparar på någonting för att kunna ta upp det på omvårdnadshandledningen, utan man … då så tar man ju det direkt, om man vill ha råd eller något” (Intervjuperson 7) ”/.../ jag har ju haft omvårdnadshandledning här också. Jag tyckte inte det gav

mig så mycket som.. jag pratar med mina kollegor själv ” (Intervjuperson 8) ”/.../ och omvårdnadshandledning är inte här och nu…det är vad som har varit,

så att, här och nu kan aldrig bli en bra /…/ omvårdnadshandledningssituation därför att då ska man gå och spara på detta kanske i två veckor innan tills det kommer dit hän, och då är det kanske för sent, så då har man inte de känslorna heller, då har det lagt sig, saker och ting bleknar ganska snabbt… och livet går ju vidare hela tiden, och arbetet går ju också vidare hela tiden, så ibland så när det är sådant akut så är det nog bättre att vi liksom, vi tar det av här själv”

Behovet minskar med tiden som yrkesverksam. Efterfrågan av

omvårdnadshandledning uppgavs vara som störst då sjuksköterskan är

nyexaminerad eller nyanställd, då denne känner sig osäker i sitt utförande och i sin yrkesroll. Behovet avtar så småningom med tiden då sjuksköterskan skaffat sig mer erfarenhet och ett starkare självförtroende.

”Och jag kan nog känna att nu när man är nyfärdig så är det ännu större…än vad det är.. när man har jobbat några år kanske. Jag tror att man blir lite hårdhudad efter ett tag…” (Intervjuperson 2)

”/…/ men den sista tiden, kan jag inte påstå så direkt så där .. någon så där

jättebra… exempel då det kanske skulle vara värdefullt att ha

omvårdnadshandledning, men däremot så skulle jag kunna tänka mig när man var ny.. att det hade funnits ett större behov eller större.. kan se en större vits med det .. just som att man är både nyanställd .. och det kan vara jobbigt att vara ny överhuvudtaget.. men just nu kan jag inte se att det funnits någon...”

(Intervjuperson 10)

Aspekter relaterade till kultur och tradition

En faktor som nämndes var kultur och tradition. På vissa avdelningar råder en kultur som innefattar att det är självklart att ha omvårdnadshandledning. Som exempel nämndes ofta psykiatrin, där handledning varit en tradition sedan länge. Onkologen och hospice är andra avdelningar som nämndes i detta sammanhang. Ointresse angavs som en orsak till att andra avdelningar inte har den traditionen.

” Tror det är lite för att det är en rätt så… alltså det här är en avdelning som gör som man alltid har gjort… man har inte haft det innan och då är man inte

intresserad av att … införa det nu heller.” ( Intervjuperson 6)

Det framkom att det finns en skiljelinje mellan äldre och yngre generationer. De äldre har aldrig lärt sig metoden och ser därför inte värdet i att ha det. De yngre har haft omvårdnadshandledning i undervisningen och lärt sig att uppskatta det, men som nya och oerfarna sjuksköterskor lutar de sig mot de traditioner och den kultur som existerar på avdelningen.

” Kan väl vara att det kanske är .. alltså många som är kanske lite äldre som inte .. har fått det här inkört i sig, som tycker att man: ’Äh, det behöver vi väl inte’ eller så där.”(Intervjuperson 7)

”… verkligheten funkar annorlunda, det var som jag sa: man kommer ut och det är mycket man har fått ställa åt sidan som man har lärt sig i skolan för att det funkar inte så ute i…och man…det är svårt för en person och förändra alltså när man kommer ut. Man faller väl lätt in i deras… alltså så som det har funkat innan/…/ så att jag tror det är den stora orsaken…” (Intervjuperson 7)

En tanke framfördes om att det kanske var arbetets natur som påverkade kulturen på en avdelning och att det var därför som stora skillnader kan märkas mellan framför allt psykiatri och somatik. Det resonerades även kring skillnader mellan kirurgi och medicin.

” /…/ om vi ska hårdra det här med ..specialiteter och så, så kan man ju säkert säga att både ortopedi, kirurgi.. har ju en väldigt enkel ’approach’ till saker och

ting /…/’Vi tar bort en bit tarm och så är det bra’, medan man kanske i /…/ om man nu pratar om medicin, så är ju de ju oftast .. det är ju oftast också

handlingskraftiga människor, men de är ju kanske mera /…/ funderar lite grand.. lite mera tänka efter.” (Intervjuperson 10)

Brister i organisation och funktion

Avdelningens organisation och funktion ansågs ha betydelse när det gäller etablering av omvårdnadshandledning på avdelningen.

Brister på ledningsnivå. Det rådde delad mening om vem som bär ansvaret för

att omvårdnadshandledning införs. Dels ansågs det ligga på chefernas ansvar att införa omvårdnadshandledning och inställningen därifrån uppgavs påverka etableringen på avdelningen. Då förslag väckts från personalens sida om att omvårdnadshandledning skulle införas på avdelningen upplevdes att responsen uteblivit. En möjlig orsak kunde vara att chefen tycker det tar för mycket tid. En annan orsak kunde vara att chefen tycker det är för krångligt att organisera, då de redan har mycket annat att göra, och att chefen helt enkelt inte orkar. Det kan också bero på att cheferna inte insett behovet av att ha omvårdnadshandledning. Det framkom också ett antagande om att ledningen skulle tillåta det, men att det skulle få ske efter arbetstid.

”Jag vet inte om det kan vara så att de som är ansvariga för att… ansvariga kanske inte inser behovet av det på samma sätt som de som jobbar liksom, det kan vara det också.. /…/ Alltså ja, de… kanske verksamhetschef, ungefär... ”

(Intervjuperson 1)

”I det allra flesta fall är det en organisatorisk sak…från uppifrån så att säga…att de inte ordnar med för att det är lättare och låta bli… det är lättare för då slipper man pussla med vem som ska arbeta och vem som inte ska arbeta, och när man ska ha det och inte ha det, det är betydligt lättare.” (Intervjuperson 9)

Det framkom dels också tankar kring att omvårdnadshandledning bör initieras underifrån, d v s att det är personalen som måste starta upp det. Risken skulle annars vara att personalen får en negativ inställning till det då det ses som om ledningen tvingar det på dem.

”/…/ problemet kan jag väl se om det blir någon form av lednings- eller

chefsfråga så .. tar folk det som ett påbud uppifrån och då blir de negativt inställd initialt bara därför. Det hade varit lättare om det hade funnits.. om det sprungit ur personalgruppen./…/viktigt att det kommer från personalens sida, så att säga, snarare än kanske ett påbud uppifrån./…/För då kanske det hade blivit en mer genuin önskan /…/” (Intervjuperson 10)

Brister på grupp- och handledarnivå. En anledning till att

omvårdnadshandledning inte finns, kan vara brister i funktionen. Det uppgavs föreligga risk för att handledningen inte tas seriöst, utan att gruppen ägnar sig åt skvaller och annat som inte hör till. Det framkom att det krävs struktur på omvårdnadshandledningen för att diskussionen ska kunna föras på en seriös nivå samt att gruppen har en handledare som inte arbetar på avdelningen vilket får gruppmedlemmarna att koncentrera sig på rätt saker.

”Alltså jag tror det hade funkat bra om vi hade med någon utomstående också, hade vi bara som ja sa innan suttit internt så hade det blivit kanske redan som det är idag, hade man följt formen för det så hade det kunnat fungera, men risken är väldig överhängande att man inte hade gjort det utan att det hade blivit, liksom en liten, prat…folk hade tagit det /…/det tror jag också lite är andledningen till att det inte sker så ofta, det är nog att det inte görs seriöst om det görs, utan då är det att vi sätter oss och fikar en stund liksom…” (Intervjuperson 6)

Det är också viktigt för funktionen att gruppmedlemmarna känner sig trygga och trivs i gruppen, annars finns det risk för att de inte kan öppna upp sig tillräckligt.

”/…/så kanske man hamnar i en grupp som man kanske inte trivs i, då, alltså då lämnar man inte ut sig så mycket som man kanske gör till sina arbetskamrater som man känner att man har bra kontakt med, så är det för mig i alla fall.”

(Intervjuperson 8)

Av samma anledning krävs det att gruppen känner förtroende för handledaren. Gruppmedlemmarna ska känna att handledaren är intresserad och de ska kunna lita på att inget förs vidare.

”Alltså..ja, men det beror sig på om man har en bra handledare ju.. tycker jag. Det är viktigt. Att man har någon som man känner förtroende för, någon som inte .. som inte .. pratar vidare om det man har sagt och .. att man håller det liksom inom gruppen. Att man ska kunna säga vad som helst utan att det kommer ut.. sedan.. tycker jag.” (Intervjuperson 8)

Brist på engagemang. Brist på ork och engagemang kan göra att avdelningen

väljer att inte ha omvårdnadshandledning. För att omvårdnadshandledning ska kunna initieras och hållas vid liv krävs det att någon orkar ta tag i det och driva igång verksamheten. Sedan måste medlemmarna delta aktivt i handledningen och komma förberedda dit. Det ska läggas scheman och handledare ska kontaktas. Allt detta kan kännas som en belastning som gör att orken inte räcker till menar

informanterna.

” Ja det fungerade väl inte, jag vet inte vad som hände där. Ifall det blev för mycket jobb bakom det, att man gjorde för stor grej av det - förberedelserna till det blev för stora..helt enkelt./…/ Ingen som tar tag i det helt enkelt alltså det, det är så för det mesta. Man ska engagera sig och det ska bokas tider och, som sagt, för mycket meck, alltså för mycket eh… arbete bakom..” (Intervjuperson 5)

Negativ inställning sedan studietiden på Malmö högskola

Negativa erfarenheter av omvårdnadshandledning under studietiden kunde påverka inställningen. Detta kan resultera i att sjuksköterskorna inte vill tillämpa det senare i yrkeslivet och därmed inte heller arbeta för att det ska införas. Det kan exempelvis ha varit problem med gruppen eller att det känts negativt att vara tvingad - dels att komma till handledningen och dels att fundera ut situationer eller ämnen att diskutera. Det kunde också vara svårt och kännas konstlat att öppna upp sig på beställning. Det uttrycktes en del åsikter om att handledningen varit påfrestande under skoltiden. Detta för att handledningen kändes långtråkig, vilket i sin tur ansågs leda till att nyutexaminerade sedan kände att det var skönt att det inte fanns på avdelningen.

”Och sedan kan det också vara kanske…jag minns ifrån skolan, det var rätt många som tyckte det var rätt… tråkigt, alltså, att det blev lite tjatigt för det var så långa pass och så där och det är kanske många som tycker att,’ Gud vad skönt att vi slipper det!’,’Vad bra att de inte har infört det!’, ja /…/” (Intervjuperson 6)

”Men det är, alltså jag vet inte vad man har, det beror ju helt och hållet på vad man har för erfarenhet av omvårdnadshandledning. Jag hade turen att ha två jättebra grupper att vara i … och jag vet klasskompisar som inte hade den turen och de.. ser ju, alltså de vill ju helst inte ha omvårdnadshandledning, så att det är ju helt klart så att det bygger på vad man själv har för erfarenheter från skolan.”

(Intervjuperson 2)

Funderingar kring metoden som används på Malmö högskola uttrycktes. Det visade sig att den tillämpats väldigt olika i olika grupper - vissa gick strikt efter modellen, medan andra grupper hade en mer avslappnad inställning till den. Båda metoder fick både positiva och negativa omdömen. En önskan om att använda någon annan sorts metod som passar bättre i verksamheten beskrevs.

”Sedan tror jag också att några från, alltså har man läst i Malmö så tror jag nog att man är lite negativt inställd till omvårdnadshandledning när man kommer ut så här… många grupper fungerade liksom inte utan det var lite fram och tillbaka /…/ jag vet inte.. det kan vara så att man känner det ska heta

omvårdnadshandledning och fungera precis som det gör i skolan, men det finns ju många andra former för det.” (Intervjuperson 3)

Har haft omvårdnadshandledning på avdelningen som inte fungerade

Erfarenheter av tidigare omvårdnadshandledning som inte har fungerat uttrycktes, detta på grund av olika faktorer. En orsak var bristande kontinuitet i gruppen, gruppmedlemmarna avvek från handledningstillfällena eller så tillkom det nya medlemmar under tidens gång. Detta ledde till att gruppmedlemmarna aldrig kunde nå den trygghet och tillit som krävdes. En annan orsak var en inte fungerande handledare. Upplevelsen av att känna sig provocerad och missnöjd med handledaren uttalades. Handledare uppgav inte kunna samarbeta med och lyssna på gruppen. Detta missnöje ledde slutligen till att

omvårdnadshandledningen fick läggas ner eftersom det inte längre fanns något intresse i att delta. En möjlig orsak som angavs var att handledaren inte var sjuksköterska utan hade en annan yrkesutbildning.

” /…/ alltså att han bara provocerade vidare, att vi liksom hade släppt saker och

ting och gick vidare i diskussionen och sen kom han och: ’men det och det och det’ men det är inte det vi menar liksom /../ men han förstod inte riktigt vad vi menade, så att det hade kanske varit lättare om det hade varit någon inom vård… alltså ja en sjuksköterska” (Intervjuperson 8)

Att vara nyutexaminerad sjuksköterska

Att vara nyfärdig nämns som bidragande faktor till att omvårdnadshandledning fortfarande inte finns överallt. De nyutexaminerade sjuksköterskorna uppgavs vara ointresserade av omvårdnadshandledning eftersom de är trötta på det teoretiska och endast vill ägna sig åt praktiska saker. Det är mycket som ska falla på plats, som känns ovant, och sjuksköterskan får mycket att tänka på vad det gäller en själv. Då är det lätt att omvårdnadshandledningen kommer långt ner på prioriteringslistan och till slut faller helt bort – det är bortglömt.

”Och sedan tror jag att när man väl kommer ut som nyfärdig så är det så mycket annat som man tänker på just då, så jag hade inte skänkt omvårdnadshandledning en tanke förrän det papperet kom, om jag ska var helt ärlig. Och då blev jag så: ’Ja, just det ja – det är ju klart att det måste man ju ha’.” (Intervjuperson 2)

”Det glöms lite bort när man lämnar skolan, efter man/…/ man är rätt så trött på sådant då så man tycker det är så kul att komma ut och jobba rent praktiskt och hålla på med det man gör, så att det faller ju bort/…/när man slutar skolan så är man kanske inte så sugen på, ’Åh, jag vill omvårdnadshandleda!’… eller så hålla på med teoretiskt och sådant/…/det är så mycket sådant på utbildningen och lite av det andra, så när man väl blir färdig så vill man gärna ut och… arbeta praktiskt…” (Intervjuperson 4)

Det kan också upplevas som svårt att, som relativt oerfaren och ny på en avdelning, komma med nya idéer om hur arbetsplatsen ska fungera.

”Men sedan är det ju ingenting som man, när man kommer ny och säger: ’Nu tycker jag ni ska ha detta för det hade vi i skolan’.” (Intervjuperson 5)

”Det är svårt för en person och förändra, alltså när man kommer ut.”

(Intervjuperson 4)

Okunskap om omvårdnadshandledning

Det verkar råda en del okunskap kring omvårdnadshandledningen, vilket kan bidra till bristen därav. Det uppgavs att inte tillräckligt många känner till den. Detta kan bero på att personalen har olika skolning; vissa har utbildats innan omvårdnadshandledning var en del av undervisningen och andra har läst på annan ort. Det kan också vara så att även om det lärts ut på högskolan, så har den blivande sjuksköterskan inte förstått att det ska finnas ute i vården eller att det är en så pass ny företeelse att det inte har hunnit bli implementerat. Under

utbildningen kan det uppfattas som att omvårdnadshandledning är något som finns överallt ute i verksamheten och därför har de blivande sjuksköterskorna inte föreställt sig att det ska behöva introduceras.

”Det är kanske inte alla som vet riktigt vad det är och jag kan känna, alla fall i

skolan att.. jag visste knappt att det var vi som var nya som hade koll på detta och de där ute vet inte riktigt vad det är kanske, utan.. ja, alltså jag visste inte, jag trodde bara att det tillhörde skolan och jag trodde inte att det var meningen vi skulle ’implementera’ det på arbetet sedan /…/Så att hade man fått mer information om det kanske så….. jag tror många hade behövt det./.../ Det är möjligt att man har fått den informationen, men jag har inte uppfattat det så. /…/ Man uppmärksammade det inte när man kom ut, man trodde, jag trodde det var en grej som tillhörde skolan.. som skulle hjälpa oss som studenter…”

(Intervjuperson 5)

”Ja, får se, där är nog fortfarande för många som inte har det med sig /…/ de är ju utbildade på olika ställen.. alla är inte utbildade här…på X, så jag vet inte om alla har omvårdnadshandledning med sig i botten /…/” (Intervjuperson 9)

Konflikträdsla

En anledning till att sjuksköterskor inte vill ha omvårdnadshandledning kan vara att de inte vill rota i problemen, så att säga – ”väck ej den björn som sover”. De inre konflikter som ligger och pyr kan komma att blossa upp och bli arbetsamma samt kräva både tid och ork att lösa. Risken finns också att osämjan förvärras.

”Sedan vet jag inte om man riktigt.. vill lyfta vissa frågor heller kanske.. jag menar inom.. inom personalen så kanske det känns lite.. om man inte tycker att det fungerar eller att det../…/spänningen mellan kanske.. undersköterskor och sjuksköterskor.. sedan vet jag inte om man är så intresserad av att.. om man vill lyfta på vissa frågor heller, det vet man inte.”(Intervjuperson 10)

DISKUSSION

Nedan följer författarnas presentation av resonemang kring metod och resultat, vilket är indelat i respektive underrubrik. För att få ett flyt i språket har författarna valt att utesluta underrubriker till huvudtitlarna. Innehållet följer dock i stor utsträckning de undertitlar som valts i metoddel respektive resultatdel.

Metoddiskussion

Det har varit svårt att hitta tidigare forskning kring våra frågeställningar, vilket kan tyda på att det inte är så utforskat. Ett flertal forskare har beskrivit fördelarna med omvårdnadshandledning, men vad författarna till denna studie har kunnat se, har inga studier behandlat tillämpningsgraden inom vården i Sverige. Några få studier visar sjuksköterskors inställning till metoden och problem som kan uppstå kring omvårdnadshandledning – något som starkt kan bidra till graden av

utbredning.

Att tillämpa en trianguleringsmetod kan vara ett sätt att öka trovärdigheten i en studie. Genom att använda mer än en referens eller mer än ett perspektiv vid samlandet och tolkandet av data, kan forskaren komma närmare verkligheten (Polit m fl, 2001). I den här studien är det båda författarna som har intervjuat, transkriberat och tolkat informationen, vilket alltså kan öka reliabiliteten. Den färdiga resultatredovisningen har lästs och godkänts av en av informanterna, vilket också bidrar till trovärdigheten.

När det gäller urvalet hade vårdcheferna betydande inflytande då det var de som utgjorde ”gatekeepers”. Det är möjligt att de på så sätt påverkade resultatet för denna undersökning, då det möjliggjorde ett exkluderande av personer med en kritisk inställning. Svaren som informanterna gav visade endast ett starkt kritiskt uttalande mot ledningen, vilket möjligtvis skulle kunna tyda på att en viss styrning kan ha skett. Men då det ändock sammanfattningsvis gjorts ett antal negativa uttalanden, kan detta tolkas som att urvalet är tillförlitligt. Valet påverkades också av vilka som arbetade vid det tillfälle då avdelningen kontaktades.

Antalet intervjuade begränsades av att tiden var knapp. Alla intervjuer skulle transkriberas ordagrant och varje minut som spelades in tog i genomsnitt tjugo minuter att skriva ned. Antalet informanter verkar ändå vara tillräckligt, då många teman återkom gång på gång vilket tydde på att mättnad uppnåtts. Urvalet kan

sjuksköterskor. Något som hade varit intressant att veta var hur länge

informanterna hade arbetat som sjuksköterskor, men tyvärr var detta något som förbisågs av författarna.

För att underlätta datainsamlingen användes inspelningsteknik i form av mp3-spelare och vanlig bandmp3-spelare. Detta kan ha gjort att informanterna blev nervösa eller obekväma, vilket kan ha gjort att de svarat kortare eller haft svårare att hitta orden. Detta var dock ingenting som författarna kunde märka något nämnvärt. Att nicka förstående eller le och till och med skratta var författarnas strategier för att skapa en avslappnad atmosfär med minskad nervositet. För att undvika att information skulle missas, gav författarna informanterna tid att tänka och reflektera genom att helt enkelt vara tysta en stund. Detta kan samtidigt vara en metod för att driva på intervjun (Kvale, 1997).

De flesta intervjuer varade inte så länge som förväntat. Med en inspelningstid på endast tjugo minuter i genomsnitt kan intervjuerna tyckas vara lite väl ytliga, men informationen var trots det tillräcklig. Faktum är att alla utom en nämnde hela fem kategorier eller fler. En anledning till att de blev så korta kan vara att vissa kanske kände sig stressade då intervjuerna skedde på avdelningen. Författarnas

uppfattning är dock att de flesta intervjuer skedde i en avslappnad miljö. En annan, mer trolig, teori kan vara att informanterna hade hunnit reflektera tidigare, då de kände till vad intervjun skulle handla om, och att de på sitt effektiva sätt kunde uttrycka sina tankar i en mer koncentrerad form. Då alla intervjuer skedde i liknande yttre miljöer, var där ingen större skillnad som skulle kunna påverka utfallet. Det skedde inga avbrott eller störningar heller.

I en intervjusituation finns en maktasymmetrisomkommer sig utav att intervjuaren är den som leder samtalet (Kvale, 1997). Då de intervjuande dessutom är två, kan detta förstärka förhållandet ytterligare. Detta försökte författarna att jämna ut genom att ha lite olika roller där den ena ledde samtalet, medan den andra fick en mer tillbakadragen funktion. Fördelen med att vara två var att båda kunde tolka det som sades och därmed bidra med sin syn på saken. Den andre kunde dessutom lägga till följdfrågor om det var något som den ledande missade. Genom att växla roller fick båda möjlighet att prova på att leda en intervju. Då författarna använde sig av samma intervjuguide och hade hört hur den andre ställde frågorna under tidigare intervjuer, kunde en någorlunda

samstämmighet uppnås. Maktförhållandena jämnades också ut av att nästan samtliga informanter var äldre än författarna.

Alternativet till att utföra studien genom intervju skulle kunna vara en

enkätundersökning. Den hade dock inte kunnat erbjuda samma djup, bland annat på grund av att den inte tvingar informanten till att ta sig tid för reflektion. Det är också väldigt svårt att få djupare svar då möjligheten att rätta till missförstånd och ställa följdfrågor uteblir (Polit m fl, 2001). Detta är också anledningen till att semistrukturerad intervju valdes.

Den inledande frågan löd: ”Hur upplevde du omvårdnadshandledning när du läste

till sjuksköterska på Malmö högskola?”. Genom att börja intervjun med den var tanken att informanten skulle få möjlighet att friska upp minnet lite om hur det kan vara att ha omvårdnadshandledning. Troligtvis hade det dock en viss ledande inverkan på hur de sedan svarade på övriga frågor. Det som talar för att påverkan inte var så stor är att informanterna kunde uppge ett stort antal andra anledningar