Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
61-90hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Juni 2016
YOGA SOM ALTERNATIV
OMVÅRDNADSÅTGÄRD VID
NEDSATT PSYKISK HÄLSA
EN LITTERATURSTUDIE
SOFIA BORGLIN
2
YOGA SOM ALTERNATIV
OMVÅRDNADSÅTGÄRD VID
NEDSATT PSYKISK HÄLSA
EN LITTERATURSTUDIE
SOFIA BORGLIN
Borglin, S. Yoga som alternativ omvårdnadsåtgärd vid nedsatt psykisk hälsa. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för Hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2016.
Bakgrund: Yoga kan påverka kroppen och de inre organen på åtskilliga sätt. Den
kan bevisligen minska stress, sänka blodtrycket och stabilisera det autonoma nervsystemet. Ett av användningsområdena för yoga inom vården är nedsatt psykisk hälsa. Region Skåne rapporterar att det har skett en ökning av
sjukskrivningar på grund av psykisk ohälsa. Detta har bidragit till en prioritering av området och satsningar för en tidig identifiering och minskning av
problematiken med hjälp av lämpliga vårdinsatser. Som omvårdnadsåtgärd har yoga till en viss del börjat användas, men det behövs mer vetenskapligt underlag för en bedömning av effekten.
Syfte:Syftet var att belysa effekten av yoga som alternativ omvårdnadsåtgärd vid nedsatt psykisk hälsa hos vuxna.
Metod: För att svara mot syftet gjordes en litteraturstudie där nio vetenskapliga
artiklar med en kvantitativ forskningsansats analyserades i materiella teman.
Resultat: Sammantaget visade yoga en signifikant sänkande effekt på stress,
ångest och nedstämdhet i jämförelse med de olika kontrollgrupperna. En av studierna identifierade också en signifikant minskning av symtom på sömnproblem.
Konklusion: Denna studie har visat på positiva effekter av yoga vid nedsatt
psykisk hälsa. En slutsats av resultatet är att en dominoeffekt äger rum, där yogans unika påverkningsmekanismer samspelar med de effekter som fysisk aktivitet ger.
Nyckelord: Nedsatt psykisk hälsa, omvårdnadsåtgärder, primärvård,
3
YOGA AS AN ALTERNATIVE
NURSING INTERVENTION FOR
IMPAIRED MENTAL HEALTH
A LITERATURE REVIEW
SOFIA BORGLIN
Borglin, S. Yoga as an alternative nursing intervention for impaired mental health. A literature review. Degree Project in nursing 15 credit points. Malmö
University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2016.
Background: Yoga can affect the body and the internal organs in various ways. It
has proven to reduce stress, lower the blood pressure and stabilize the autonomic nervous system. One of the implications for yoga in health care is impaired mental health. The province of Scania reports that there has been an increase in sick leave due to impaired mental health. This has contributed to a priority of the area and efforts for an early identification and decrease of problems through appropriate care. As a nursing intervention yoga has to some extent started to be used, but there is a need for more scientific evidence for an assessment of the effect.
Aim: The aim was to examine the effect of yoga as an alternative nursing
intervention for impaired mental health in adults.
Method: A literature study where nine scientific papers with a quantitative
research approach was analysed in substantive themes.
Results: In summary, yoga showed a significant lowering effect on stress, anxiety
and depression compared to the different control groups. One of the studies also identified a significant reduction in symptoms regarding insomnia.
Conclusion: This study has shown positive effects of yoga in impaired mental
health. One inference from the results is that a domino effect takes place, where yoga's unique mechanisms of impact interact with the effects that physical activity provides.
Keywords: Impaired mental health, nurses, nursing intervention, primary health
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 1
BAKGRUND 1
Yoga 1
Användande av yoga i vården 2
Meditation 3
Nedsatt psykisk hälsa 3
Problemformulering 4
Syfte 4
METOD 4
Databassökning 5
Sökstrategi och sökord 5
Inklusionskriterier 6 Exklusionskriterier 6 Sökningar 6 Manuell sökning 8 Kritisk granskning 8 Dataanalys 9 RESULTAT 9
Yogans effekt på stress 9 Yogans effekt på ångest och oro 10 Yogans effekt på nedstämdhet 11 Yogans effekt på sömnbesvär 12
Sammanfattning 12
DISKUSSION 13
Metoddiskussion 13
Kritisk granskning 14
Reliabilitet, validitet och generaliserbarhet 14
Resultatdiskussion 15
Yogans effekt på stress 15 Yogans effekt på ångest och oro 16 Yogans effekt på nedstämdhet 16 Yogans effekt på sömnbesvär 17
KONKLUSION 17
FÖRSLAG PÅ FORTSATT KUNSKAPS-UTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE 17
REFERENSER 19
1
INLEDNING
Valet att skriva om yogans och meditationens användning inom vården grundar sig främst på ett stort egenintresse. När jag fördjupade mig i att utöva yoga för ungefär sex år sedan var jag tyngd av stress, sorg och aggressioner. Min upplevelse av yogan var att en helt ny värld öppnades. Den gav mig balans i tillvaron, en förmåga att hantera livets svårigheter på ett bättre sätt och en stor dos glädje och välbefinnande på olika plan. Ingen annan tränings- eller terapiform har givit mig sådana bra effekter. När jag senare gjorde min verksamhetsförlagda utbildning inom primärvården upplevde jag att väldigt många patienter sökte sig dit på grund av en nedsatt psykisk hälsa. Jag hade hört talas om att yoga användes på en del vårdcentraler, men ville undersöka vilka effekter som kan ses hos patienterna och om det är någonting som den grundutbildade sjuksköterskan kan använda sig av i sitt dagliga arbete.
BAKGRUND
Ett grundläggande ansvar för sjuksköterskor är att följa devisen ”främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande” (Svensk
sjuksköterskeförening, 2014a, 3). I dessa ansvarsområden inkluderas arbetet med hälsofrämjande omvårdnad, som har utgångspunkt att skapa förståelse för vilka faktorer som kan bidra till en persons hälsa och hur det står i relation till dennes livsvärld (Svensk sjuksköterskeförening, 2008). En sjuksköterska ska ta tillvara på patientens resurser och stödja dessa, kunna se det friska och respektera
värderingar och tankar angående vad hälsa innebär för just den personen (a a). Detta resonemang innebär att patienter med samma symtom eller diagnos inte nödvändigtvis bör få samma typ av vård, vilket på så sätt knyter an det valda ämnet till personcentrerad vård, som utgör en av kärnkompetenserna för
sjuksköterskor (Svensk sjuksköterskeförening, 2016b). Människor betraktas inom omvårdnadsvetenskapen som unika individer vilka ska bemötas individuellt efter sina specifika förutsättningar (Svensk sjuksköterskeförening, 2014b). En
målsättning med omvårdnaden är att patient och närstående är delaktiga i utformningen av den och upplever en trygghet och respekt (a a). Denna studies ämne berör även evidensbaserad vård, då sjuksköterskors skyldighet är att kunna ge patienterna omvårdnad utifrån vetenskaplig kunskap och beprövad erfarenhet (Svensk sjuksköterskeförening, 2016a).
Yoga
I sin mest bokstavliga översättning betyder yoga att sammankoppla eller att
förena (Munyer, 2012). En bredare förklaring är att yoga förenar den fysiska
upplevelsen med universell energi (a a). Även om yogan i sin ursprungliga form kan sägas vara en andlig lära med syfte att generera total balans och medvetenhet i individen, är den också en mätbar form av rehabiliterande terapi, både fysiskt, psykiskt och känslomässigt (Mediyoga, 2016b). Traditionell yoga utgår ifrån ett holistiskt synsätt, d v s det inbegriper hela människan och dennes livssituation. Människan ses som en komplex och multidimensionell individ fylld av energier, där fysiska och psykiska problem som uppstår handlar om energiflöden som stoppas eller blockeras. Regelbundet utövande av yoga och meditation kan öppna upp flödena och på så sätt minska eller eliminera problemen (a a). Enligt Fontaine (2011) omfattar yoga sju olika delar som tillsammans kan leda till ett högre
2
medvetande; ett osjälviskt förhållningssätt, självdisciplin, fysiska övningar, andningstekniker, frigörande av stimuli, koncentration samt meditation. Munyer (2012) menar att de fysiska rörelserna ofta är samordnade med andningen. Utövarna uppmuntras att försöka vara medveten om sin kropp och sin omgivning och samtidigt fokusera på sin inre upplevelse. Det sägs att utan denna inre
uppmärksamhet kan yogapositioner inte bli kallade yoga utan bara fysiska övningar (a a).
Yogapositioner kan göras både långsamt och kontrollerat eller mer kraftfullt. De kan delas in efter sitt syfte; att träna balans eller styrka, öka flexibiliteten eller fysisk och mental avslappning (Fontaine, 2011). Yogan kan påverka kroppen och de inre organen på åtskilliga sätt (Cameron, 2013). Den kan bevisligen bland annat minska stress, sänka blodtrycket, minska risken för kardiovaskulära problem, stabilisera det autonoma nervsystemet samt förbättra matsmältningen och kognitionsförmågan (a.a). I yogan spelar andningen en grundläggande roll då den sägs ha en lugnande effekt på nervsystemet och således vårt mående
(Fontaine, 2011). Det finns ofta en omedvetenhet om andningen, som förutom dess funktion är en reflektion av känslotillståndet (Mediyoga 2016b). Vid stress är andningen t ex snabb, vid en känsla av lugn blir andningen långsammare. En medvetenhet om andningen gör att den går att påverka och på så sätt går det även att påverka måendet (a a).
Meditation
I yogan är det också andningskontroll, som tillsammans med frigörelse från stimuli och koncentration leder till det som kallas meditation (Fontaine, 2011). Meditation kommer ifrån ordet meditari som betyder att begrunda. Det innebär att stilla sitt sinne, att endast vara medveten om här och nu och släppa taget om intryck. Meditation möjliggör en rensning av tankarna, vilket i sin tur kan leda till snabbare och klarare tankebanor. Det finns flera olika former av meditation och sätt att tänka kring det, varav mindfulness är en av de mest kända. I mindfulness observeras flödet av tankar som eventuellt uppstår under meditationen. Målet är att uppnå förmågan att acceptera och inte döma de uppkomna tankarna, för att sedan försöka dra uppmärksamheten tillbaka till andningskontrollen så att sinnet kan stillas (a a).
Användande av yoga i vården
Yoga används vid flertalet sjukdomstillstånd i olika delar av världen. Vid Casey Health Institute i Gaithersburg, USA, har yoga integrerats i primärvården sedan ett par år tillbaka (Ross et al, 2015). En klinisk yogaspecialist arbetar med det medicinska teamet för att utforma individuella behandlingsplaner. I byggnaden finns även en träningshall där bland annat yogaklasser och
mindfulness-meditation erbjuds för patienter. Majoriteten av de patienter som hittills blivit hänvisade har haft någon form av smärtproblematik som exempelvis artros eller ländryggssmärta, men även andra besvär som ångest och sömnsvårigheter. Den rekommenderade behandlingen varierar, men de flesta består av 60 minuter individuell yogaträning varje vecka (a a).
I en kluster-randomiserad kontrollerad studie som utfördes i Vietnam
implementerades yoga i primärvården som en behandlingsmetod vid depression (Niemi et al, 2016). Elva vårdcentraler i Hà Nam provisen lottades till att bli interventionsgrupper och tio stycken till att bli kontrollgrupper. Patienterna fördelades sedan till interventions- eller kontrollgrupperna beroende på vilka
3
vårdcentraler de tillhörde. Alla patienter i interventionsgrupperna som
diagnosticerats med måttlig depression fick yoga som behandlingsmetod under åtta veckor, med ett tillfälle i veckan. Utöver detta fick de även samtalsstöd. Patienterna i kontrollgrupperna fick standard vård. Resultatet indikerade att yogainterventionen var mer effektiv än standard vård som behandlingsmetod vid depression, en effekt som var så stor att den är av klinisk relevans. Dock kan beslutet om att integrera metoden i vårdsystemet dröja eftersom det också behövs en långsiktig uppföljning (a a).
Även i Sverige används yoga inom vården. Exempelvis har studier gjorts på stress (Anderzén-Carlsson et al, 2014) och ländryggssmärta (Aboagye et al, 2015). Sedan flera år tillbaks är det också integrerat i vården på Danderyds sjukhus, då positiva effekter setts vid förmaksflimmer och hjärtinfarkt (Nilsson, 2014). De yogaövningar samt meditationer som används är alla beprövade inom svensk sjukvård (Köhn et al, 2013, Anderzén-Carlsson et al, 2014, Aboagye et al, 2015). För att kunna instruera behövs, förutom utbildning, en medicinsk baskompetens (Mediyoga, 2016a). Oftast är det sjuksköterskor, fysioterapeuter eller läkare som är instruktörer, men det kan också vara annan vårdpersonal (a a). Yogan har utformats för att vara lämplig även för de människor som är allvarligt sjuka (Köhn et al, 2013). En yogaklass består av ett antal positioner och rörelser,
andningstekniker, mantran samt meditation. Praktiken kan utföras sittande, liggande eller stående och rörelserna är generellt långsammare än i traditionella yogaformer (a a).
Meditation
Mindfulnessbaserad stressreducering (MBSR, Mindfulness-Based Stress Reduction) är ett strukturerat 8-veckors behandlingsprogram som använder meditation, men även gruppdiskussioner (Fontaine, 2011). Enligt Statens
beredning för medicinsk och social utvärderings (SBU) är MBSR det mest spridda meditationsprogrammet. Det utvecklades vid University of Massachusetts
Medical Center under 1970-talet. Ursprungligen togs det fram för patienter med kronisk smärta, men numera används det för att minska stress- och
depressionssymtom hos patienter med varierande fysiska åkommor (SBU, 2014b). I primärvården i Sverige har MBSR börjat användas som behandlingsmetod, bland annat i Malmö (Capio Citykliniken, 2016).
Nedsatt psykisk hälsa
Enligt Världshälsoorganisationen (WHO) är psykisk hälsa ett tillstånd av välbefinnande där individen är medveten om hens potential, har resurser för att klara de normala påfrestningar som livet innebär, är kapabel att arbeta på ett produktivt och fruktbart sätt samt kan bidra till samhället (WHO, 2014). Folkhälsomyndigheten (2015b) skriver att psykisk hälsa inbegriper ett flertal aspekter och funktioner i vardagliga aktiviteter. Det är en hälsorelaterad
livskvalitet där individen upplever ett välbefinnande (a a). Vidare menas att det är en svår uppgift att klart definiera vad motsatsen, det vill säga en nedsatt psykisk hälsa, innebär och hur dess utbredning i befolkningen kan mätas
(Folkhälsomyndigheten, 2015c). I Folkhälsomyndighetens nationella hälsoenkät har de valt att inkludera faktorerna stress, trötthet, ångest eller oro, ängslan, sömnbesvär, huvudvärk, självmordstankar och självmordsförsök samt nedsatt psykiskt välbefinnande i den del av enkäten som berör nedsatt psykisk hälsa (a a). År 2015 visade den bland annat att cirka 20 procent av kvinnorna och 13 procent av männen upplevde ett nedsatt psykiskt välbefinnande, 18 procent respektive 10
4
procent kände sig stressade och 37 procent respektive 27 procent hade sömnbesvär (Folkhälsomyndigheten, 2015c).
Med utgångspunkt i Folkhälsomyndighetens (2015c) inkludering av faktorer som beskriver en nedsatt psykisk hälsa samt för att kunna avgränsa syftet valdes de självskattade symtomen stress, trötthet, ångest eller oro, sömnbesvär samt nedsatt psykiskt välbefinnande som definition av begreppet i denna studie.
Problemformulering
Enligt Region Skåne (2016) har det skett en ökning av sjukskrivningar till följd av psykisk ohälsa. Med grund i detta är psykisk ohälsa ett prioriterat område för 2016, vilket bland annat innebär satsningar som ska syfta till att minska den psykiska ohälsan och en tidig identifiering av problem med lämpliga insatser på rätt vårdnivå. En viktig del i detta är det förebyggande arbetet med att minska lidandet och genom detta sjukskrivningar vid lätt till medelsvår psykisk ohälsa. Därför är ett av utvecklingsuppdragen att förbättra de hälsoinriktade insatserna för dessa patientgrupper (a a). Region Skåne (2015) skriver vidare att primärvården har som skyldighet att åta sig de patienter som lider av psykisk ohälsa, som inte kräver specialistsjukvård, genom adekvat bedömning, diagnostisering,
behandling, rehabilitering och rådgivning. Exempelvis inkluderar detta lätta till medelsvåra depressioner och ångestproblematik. Personcentrerad och
evidensbaserad vård betonas även i primärvården. Bland annat framhävs det att mötet på vårdcentralen ska vara anpassat efter den enskilda individens behov, att hen ska ges möjlighet att kunna påverka vården och att behandling som är tillförlitlig och av bästa kvalitet ska kunna ges (a a).
En tolkning av ovanstående är att vårdinsatserna för patienter med nedsatt psykisk hälsa är i behov av extra insatser, nytänkande och utveckling. Vård som kan bedrivas genom insatser i primärvården och av grundutbildade sjuksköterskor bör också göra det. Yoga har till en viss del börjat användas inom primärvården, men det behövs mer vetenskapligt underlag för en bedömning av effekten. Då det finns en kunskapslucka och ett behov av att undersöka om det är en relevant
omvårdnadsåtgärd vid nedsatt psykisk hälsa är denna studie därför av betydelse.
Syfte
Syftet var att belysa effekten av yoga som alternativ omvårdnadsåtgärd vid nedsatt psykisk hälsa hos vuxna.
METOD
För att svara mot syftet har en litteraturstudie gjorts, vars avsikt enligt Polit och Beck (2014) är att integrera vetenskapliga bevis för att summera vad som är verksamt och vad som inte är verksamt. Det ska ge läsaren en objektiv,
välorganiserad sammanställning av ämnet (a a). Strukturen upprättades i enlighet med Forsberg och Wengström (2013), som menar att en litteraturstudie innebär en stegvis process. Litteratursökning bör ske utifrån en klart formulerad och
motiverad fråga vilken sedan besvaras och sammanställs genom att identifiera, kritiskt granska och analysera forskningsresultat som är relevanta för att svara på syftet. Tydliga inklusions- och exklusionskriterier samt granskningsmetoder för artikelurval bör finnas uttryckta (a a). Således formulerades ett syfte, vilket blev
5
utgångspunkt för databassökning, kritisk granskning och analys av resultat utifrån utvalda artiklar. Granskningsmetodik samt de inklusions- och exklusionskriterier som valdes följer i texten nedan.
Då effekten av yoga skulle belysas i denna studie, blev kvantitativ
forskningsansats valet för de artiklar som analyserades. Kvantitativ forskning fokuserar på en insamling av empiriska bevis, d.v.s. erfarenhetsbevis som är rotade i en objektiv verklighet (Polit & Beck, 2014). Bevisen samlas in på ett systematiskt sätt genom validerade instrument som kan mäta och analysera data statistiskt. Ett av de viktigaste målen med kvantitativ forskning är att kunna generalisera resultatet till fler individer än de som deltar i själva studien (a a). När det gäller generalisering och bevis finns det olika nivåer av bevisgrad beroende på vilken typ av studie som gjorts. Beträffande forskning som rör terapifrågor om effekten av en behandlingsmetod eller en intervention, är den randomiserade kontrollerade studien (RCT) den typ av primärstudie som anses ha högst bevisgrad (a a). För att försöka skapa bästa möjliga kvalitet togs beslutet att företrädesvis inkludera randomiserade kontrollerade studier för analys. Enligt Willman et al (2011) är dessa prospektiva studier som jämför en kontrollgrupp med en eller flera interventionsgrupper. Deltagarna har samma möjlighet att hamna i respektive grupp då urvalet slumpmässigt lottas fram. I en stor och väl genomförd RCT-studie är risken att misstolka resultat och göra systematiska fel överlag mindre än i andra sorters studier (a a).
Databassökning
Artikelsökning skedde i databaserna PsycINFO, MEDLINE, PubMed samt Cumulative Index to Nursing & Allied Health Literature (CINAHL) då de ansågs mest relevanta för ämnesvalet. PsycINFO är enligt Forsberg och Wengström (2013) en internationell databas med bredd som bevakar psykologisk forskning inom omvårdnad, medicin och närliggande ämnen. MEDLINE och PubMed är två stora databaser som hänger samman (Willman et al, 2011). Nästan 95 procent av all medicinsk litteratur, omvårdnadstidskrifter medräknat, finns i MEDLINE. PubMed är en version av MEDLINE som innehåller fler referenser då även artiklar i arbete, som inte blivit tilldelade Medical Subject Headings (MeSH-termer) än, inkluderas här. CINAHL fokuserar framförallt på
omvårdnadsvetenskap, men även närbesläktade områden täcks in (a a).
Sökstrategi och sökord
Sökblocken bestod både av MeSH-termer och i CINAHL motsvarande CINAHL headings samt kombinationer med fritextsökningar. MeSH-termer och CINAHL headings är ämnesord med underkategorier (Forsberg & Wengström, 2013), där Yoga till exempel är en MeSH-term och meditation är en underkategori.
Fritextsökningar innebär att exempelvis utgå ifrån de ord och begrepp som ingår i syftet eller frågeställningen och kombinera dessa (a a). Sökningen kompletterades även med manuella sökningar som identifierades genom referenslistor i artiklarna, ett tillägg som Willman et al (2011) uttrycker bör göras. De sökord som användes kombinerades med booleska sökoperatorer, vilket betyder termer som kopplar samman sökord med varandra för att begränsa eller utvidga en sökning (a a). I denna studie kombinerades AND för att avgränsa och OR för att bredda resultatet. Initialt valdes sökorden yoga och meditation ut då de utgör bärande begrepp i syftet samt de ord som inkluderades i definitionen av en nedsatt psykisk hälsa.
6
Därefter användes svensk MeSH för att finna vilka av orden som kunde användas för sökning i de olika databaserna, samt synonymer till dessa (Karolinska
Institutet, 2016). Yoga och Meditation hittades båda som MeSHtermer, där
Complementary therapies och Mind-body therapies fungerade som bredare
termer. Mental health var MeSHterm för psykisk hälsa. Stress fanns som MeSHterm där burnout var en snävare term. Mental fatigue var den MeSHterm som beskrev en psykisk form av trötthet. Anxiety beskrev både ångest och oro. Vad gäller sömnbesvär hittades ingen MeSHterm eller annan synonym som ansågs lämplig. Slutligen ersattes nedsatt psykiskt välbefinnande med nedstämdhet vilket blev den engelska MeSHtermen Depression (a a).
Inklusionskriterier
Det inkluderades artiklar som var preliminärkällor, skrivna på engelska, handlade om vuxna patienter (≥ 18 år eller ≥ 19år beroende på databas), hade en kvantitativ ansats, blivit kritiskt granskade samt publicerade i en vetenskaplig tidskrift och fanns tillgängliga i full text. Det ansågs inte relevant för ämnet att sätta någon tidsbegränsning.
Exklusionskriterier
Artiklar som var sekundärkällor, handlade om barn (< 18 år), hade en kvalitativ ansats och som genomförts på patienter med samtidig annan fysisk eller psykisk sjukdom exkluderades.
Sökningar
Artikelsökningarna inleddes i databasen PsycINFO där Yoga kombinerades med mental health, stress, burnout, mental fatigue, anxiety och depression. Meditation kombinerades också med samma termer men detta gav ett inget överskådligt resultat trots samma begränsningar. En liknande sökstrategi prövades i MEDLINE med skillnaden att meditation fanns som underkategori till yoga så därför valdes detta sökord med från början. Efter att ha valt de nödvändiga begränsningarna fanns dock ett överkomligt antal titlar kvar att läsa, av detta skäl valdes fler sökord bort. Samma principer gick att finna i CINAHL. I PubMed gjordes initialt samma sökning som i PsycINFO men då sökantalet blev oöverkomligt stort trots begränsningar prövades istället en manuell sökning. Den manuella sökningen utgick ifrån en titel som identifierats i referenslistan hos flera av de andra
artiklarna. Både den specifika artikeln och flera andra hittades vid denna sökning. Vid en senare sökning i PubMed användes endast yoga tillsammans med
begränsningar, vilket resulterade i ett åtkomligt antal träffar, men ingen ny artikel hittades. Slutligen användes kombinationer med complementary therapies och mind-body therapies, men inte heller detta resulterade i någon artikel som tidigare inte hittats.
En dokumentation av sökningarna, i vilka databaser de gjordes, vilka
begränsningar som användes och annan information är en effektiv strategi att använda sig av för att skapa en överblick (Polit och Beck, 2014). Ett flödesschema över den längre sökningen i PsycINFO återfinns således i tabell 1-och en
7 Tabell 1. Sökning i PsycINFO
Söknummer Sökord/Sökblock Antal träffar
#1 Yoga 1266 #3 Stress 209 290 #5 Burnout 9872 #6 Anxiety 205 108 #7 Depression 259 654 #8 Mental Fatigue 5654 #9 Mental Health 548 443 #16 1# AND (#3 OR #4 OR #5 OR #7 OR #8 OR #9) 662 Filter Peer reviewed
English Adulthood
Quantitative Study
8 Tabell 2. Resultatgenererande databassökning Databas Datum Sökord alt. MeSH term Begräns- ningar Träffar Lästa titlar Lästa abstract s Gran- skade artiklar Utvalda artiklar PsycINF O 4/4 SU.EXACT.EX PLODE("Yoga" ) AND (stress OR burnout) OR anxiety OR depression OR mental fatigue OR mental health Peer reviewed English Adulthood Quantitativ e Study 188 188 8 5 2 MEDLI NE 5/4 (MH”Yoga”) OR (MH ”Meditation”) English, Adult, Abstract available, Linked full text, Academic Journals 482 482 8 3 1 CINAHL 11/4 (MH”Yoga”) OR (MH ”Meditation”) English, Adult, Abstract available, Full text, Academic Journals 239 239 7 3 2 PubMed 15/4 Manuell sökning 4 4 4 4 Totalt 913 913 27 15 9 Kritisk granskning
Vid granskningen och urvalet av de artiklar som använde sig av en RCT-metodik användes modifierade versioner av SBUs Mall för kvalitetsgranskning av
randomiserade studier (SBU, 2015) tillsammans med Willmans et al (2011) Exempel på protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod, RCT & CCT, som underlag. I övriga studier användes endast föregående nämnda.
Granskningsprotokoll bör anpassas och utformas efter vad som är optimalt för den studie som ska göras (Willman et al, 2011), vilket också lett till modifiering av mallarna i denna studie, se bilaga 2.
De artiklar som svarade mot syftet och sammantaget bedömdes ha en medelhög eller hög kvalitet inkluderades i studien. Ett bortfall på över 30 % exkluderade studien, då ett bortfall av denna storlek påverkar tillförlitligheten så mycket att informationsvärdet försvinner (SBU, 2014a).
9
Generellt sett kan ett bortfall <10 % ses som litet, 10-19 % som måttligt, 20-29 % som stort och 30 % eller mer som mycket stort (SBU, 2015) De studier som hade ett bortfall på över 20 % ställdes i relation till storleken på utfallet och vid vilken tidpunkt i studien bortfallet skedde, något som också har betydelse för
tillförlitligheten (a a). Totalt valdes 15 artiklar ut för granskning, varav 6 exkluderas (se tabell 1).
Dataanalys
För att få en god översikt av det material som ska analyseras kan en
sammanfattning av artiklarna och dess syfte, urval, metod och väsentligaste resultat redovisas i tabellform (Willman et al, 2011). En matris för varje artikel som inkluderades återfinns följaktligen i bilaga 1.
En analys innebär att dela upp materialet i mindre delar och undersöka dem var för sig, för att sedan göra en syntes, en sammansättning av delarna igen (Forsberg & Wengström, 2013. Analys av data i en litteraturstudie fokuserar på att
identifiera viktiga teman (Polit och Beck, 2014). En sådan tematisk analys innefattar upptäckten av mönster och regelbundenheter, men även
oregelbundenheter. Olika typer av teman kan träda fram, något som bestäms utifrån det syfte som litteraturstudien har. Det vanligaste är materiella teman, vilka handlar om hur mönstret av bevis ser ut, vilka resultat som dominerar, hur mycket bevis som finns och tyngden i dessa samt vilka luckor i bevisföringen som upptäcks (a a). Materialet i denna studie analyserades med grund i syftet och delades in i olika kategorier med materiella teman och lämpliga rubriceringar som presenteras i resultatet. Då variabeln nedsatt psykiskt välbefinnande i MeSH-termer ersattes med nedstämdhet används denna term också i resultatet. För att kunna bedöma effekten av yogan har varierande mätinstrument använts. Dessa är kort sammanfattade i varje resultatstycke. Resultatredovisningen förenklades genom att bestämma signifikansnivån till p < 0.05, d v s de p-värden som är under 0.05 nämns som signifikanta.
RESULTAT
I detta avsnitt redovisas effekten av yoga som omvårdnadsåtgärd vid nedsatt psykisk hälsa. Vid analysen av artiklarna framkom fyra olika teman: Yogans effekt
på stress, yogans effekt på ångest, yogans effekt på nedstämdhet samt yogans effekt på sömnbesvär. En sammanfattning av de olika parametrarna och hur de
påverkades återfinns i slutet av resultatdelen.
Yogans effekt på stress
Sex av de analyserade studierna använde sig av interventioner där en mätning av stress ingick. Det förefaller som att yoga har en sänkande effekt på stress då 67 % av dessa studier visade på en signifikant minskning av stress-relaterade symtom, dels inom grupperna, men också i jämförelse med de olika kontrollgrupperna. I hälften av fallen användes Perceived Stress Scale (PSS) som mätinstrument, vilket genom tio frågor och en maxpoäng på 40 mäter nuvarande grad av upplevd stress, i vilken grad olika situationer bedöms som stressfyllda samt hur oförutsägbart, okontrollerbart och överbelastat livet upplevs (Cohen, 1994).
Köhn et al (2013) genomförde en studie på primärvårdspatienter i Sverige. De fann en signifikant minskning av stress bland deltagarna i yogagruppen jämfört
10
med kontrollgruppen som fick standardvård. En svensk version av PSS användes. Resultaten innan och efter tolv veckors intervention visade att medelvärdet på PSS i yogagruppen hade sjunkit från 36.3 till 18.7 (a a). En liknande studie i Tyskland använde sig också av PSS, denna gången en tysk version (Michalsen et al, 2012). De studerade effekterna av ett tolv veckors yogaprogram med två olika intensitet, där deltagarna var kvinnor med stress-relaterade symtom. Signifikanta minskningar av stress uppmättes i båda yogagrupperna jämfört med
kontrollgruppen. Medelvärdena på PSS hade sjunkit från 34.0 till 24.9 i
yogagrupp 1 (lägre intensitet) respektive från 35.8 till 28.5 i yogagrupp 2 (högre intensitet). Ingen skillnad kunde ses mellan grupperna, men följsamheten var bättre i den med lägre intensitet, något som kan ha påverkat resultatet (a a). Smith et al (2008) jämförde i en amerikansk studie MBSR (se bakgrund) och Cognitive-Behavioural Stress Reduction (CBSR) under 8 veckor. Istället för att använda yoga och meditation som i MBSR, var fokus i CBSR förändring av tankemönster för att på så vis minska stress. Innan och efter studien mättes bland annat upplevd stress genom PSS. Resultaten visade en signifikant minskning av upplevd stress inom båda grupperna, men grupperna emellan fanns ingen skillnad (a a).
Tre av studierna använde andra mätinstrument än PSS. En av dessa var Rocha et al (2012), som genomförde en studie på friska brasilianska militärer. Yogans effekt på stress mättes här genom instrumentet Lipp Stress Symtom Inventory (LSSI), vilket mäter närvaron av stress-relaterade symtom och dess
svårighetsgrad. Resultaten efter sex månader visade på en signifikant minskning av stress både inom gruppen och i jämförelse med en kontrollgrupp som
genomförde konventionell gymnastik (a a).
I ett par av studierna identifierades ingen effekt vad gäller stress. I Australien gjorde Smith et al (2006) en yogaintervention under tio veckor. För att mäta stress användes General Health Questionnaire (GHQ-12), vilket mäter olika parametrar av självskattad psykisk hälsa. Resultatet jämfördes med en grupp som istället fick progressiv muskelavslappning. Ingen signifikant skillnad vad gällde stress kunde uppmätas mellan grupperna (a a). I en annan australiensisk studie jämförde De Manincor et al (2016) effekten av individuella yogaprogram under en sexveckors period med en kontrollgrupp. Mätinstrumentet Depression Anxiety Stress Scale (DASS-21) användes. DASS-21 är designad för att mäta svårighetsgraden i en rad symtom gällande nedsatt psykisk hälsa, bland annat stress. (Gomez, 2016). I studien uppmättes en signifikant förbättring av den totala psykiska hälsan jämfört med kontrollgruppen, men inte i underskalan stress (De Manincor et al, 2016).
Yogans effekt på ångest och oro
Alla studier utom två mätte yogans effekt av ångest och oro. Även vad gällde denna parameter visade en majoritet av studierna på en verksam effekt, då 71 % uppmätte signifikanta resultat. Det mest frekventa instrumentet här var State-Trait Anxiety Inventory (STAI), vilket användes i tre av fallen. STAI är ett
mätinstrument som genom 40 frågor mäter ångest, både tillfälligt och som ett långvarigt tillstånd (Spielberger, 1968 & 1977).
Michalsen et al (2012) var en av de studier där STAI användes. Efter
genomgången interventions sågs en signifikant minskning av ångestsymtom i båda yogagrupperna jämfört med kontrollgruppen (a a). Bonura och Tenenbaum (2014) undersökte effekter av yoga på psykisk hälsa hos äldre vuxna.
11
kontrollgrupp. Efter sex veckors studie och en månads uppföljning sågs
signifikanta minskningar i ångest, som även här mättes med STAI. En liknande ångestreduktion sågs hos gymnastikgruppen, och några skillnader dem emellan kunde inte identifieras (a a). Ytterligare en studie som använde sig av STAI var Smith el al (2006) Till skillnad från de andra två kunde det vid studiens slut inte identifieras någon minskning av ångest i yogagruppen (a a).
Javnbahkt et al (2009) undersökte effekten av en yogaintervention på tio veckor hos kvinnor med bland annat ångestsymtom. I denna studie användes ett
instrument besläktat med STAI, State Trate Personality Inventory som mätinstrument. Detta mäter ångest men även andra temporära och långvariga känslotillstånd. De patienter som befann sig i yogagruppen visade vid studiens slut en signifikant minskning av ångest jämfört med kontrollgruppen (a a). Den svenska studien visade även signifikanta minskningar av ångestsymtom (Köhn et al, 2013). För att kunna mäta detta användes Hospital Anxiety and Depression Scale, (HADS). HADS mäter både ångest och nedstämdhet genom 14 olika frågor på en Likert-skala. Medelvärdet hade efter interventionen sjunkit ifrån 12.7 till 6.4 på underskalan för ångest (a a). Rocha et al använde sig av Beck Anxiety Inventory (BAI) för ångestmätning (Rocha et al, 2012). BAI inkluderar 21 frågor som behandlar symtom på ångest och hur besvärad patienten varit av dessa under den senaste veckan. Vid studiens slut identifierades en signifikant ångestreduktion både inom yogagruppen och jämfört med kontrollgruppen (a a). De Manincor et al (2016) fann ingen signifikant skillnad gentemot
kontrollgruppen för underskalan på ångest i DASS-21.
Yogans effekt på nedstämdhet
Vad gäller nedstämdhet undersökte alla studier utom en om yoga kunde ha någon effekt på detta. Sammanfattningsvis visade 75 % på verksamma effekter. Tre av studierna använde sig av samma mätinstrument; Beck Depression Inventory (BDI), en skala som mäter självrapportering av emotionella, kognitiva och somatiska symtom på nedstämdhet under den senaste veckan (Javnbahkt et al, 2009).
Både Rocha et al (2012) och Smith et al (2008) mätte nedstämdhet med BDI. Även i denna parameter såg Rocha et al (2012) en signifikant minskning av symtom på nedstämdhet både inom gruppen och i jämförelse med
kontrollgruppen. Smith et al (2008) fann en signifikant minskning i både MBSR-gruppen och CBSR-MBSR-gruppen. Jämförelsevis hade dock båda ett likvärdigt resultat (a a). Javnbahkt et al (2009) jämförde även de nedstämdhet mellan yogagruppen och kontrollgruppen genom användning av BDI. Ingen minskning sedan starten av interventionen kunde dock ses (a a).
De Manincor et al (2016) fann en signifikant minskning av symtom på
nedstämdhet i yogagruppen jämfört med kontrollgruppen med hjälp av DASS-21 som mätinstrument. Under uppföljningsmätningen visade det sig att effekten fortfarande var densamma (a a). Köhn et al (2013) mätte nedstämdhet genom en av underskalorna i HADS, Totala HADS, en kombination mellan symtom på nedstämdhet och ångest, hade signifikant förbättrats jämfört med kontrollgruppen, men specifikt för nedstämdhet kunde ingen skillnad identifieras (a a).
12
(2009) en sex månader lång studie vid olika aktivitetscentra för seniorer i Taiwan. Vid studiens slut sågs en signifikant förbättring av symtom på nedstämdhet hos yogagruppen, men även i jämförelse med kontrollgruppen. En enkät av Likert-typ utformad på taiwanesisk mätte symtomen (a a). Bonura och Tenenbaum (2014) mätte även de symtom på nedstämdhet i sin likartade studie med äldre vuxna. De använde sig av Geriatric Depression Scale (GDS), vilket enligt Socialstyrelsen (2016) är ett självskattningsformulär med ett antal olika frågor beroende på språk. Frågorna handlar om hur personen känner sig för tillfället och hur hen mått de senaste två veckorna (a a). Precis som vad gällde ångest kunde en signifikant minskning av symtom ses i yogagruppen, men jämfört med gymnastik gruppen fanns ingen skillnad (Bonura et al, 2014).
Michalsen et al (2012) använde sig dels av en tysk version av the Profile of Mood States (POMS) och av the Center for Epidemiological Studies Depression
Inventory (CES-D). CES-D mäter endast symtom på nedstämdhet medan POMS är ett instrument som mäter olika domäner av sinnesstämningar. På CES-D sågs en tydlig signifikant minskning i båda yogagrupperna jämfört med
kontrollgruppen. Genom POMS kunde dock ingen skillnad uppmätas vad gällde nedstämdhet (a a).
Yogans effekt på sömnbesvär
Endast två av studierna undersökte om yoga hade någon effekt på sömnbesvär. Chen et al (2009) uppmätte att sömnen i interventionsgruppen totalt sätt hade förbättrats signifikant. Jämfört med kontrollgruppen fanns det också en signifikant förbättring, med undantag för sömnlatensen. Pittsburg Sleep Quality Index (PSQI) användes för mätning, en enkät som utvärderar både sömnkvalitet och
sömnstörningar under den senaste månaden (a a). Köhn et al (2013) fann inte någon förbättring av sömnkvaliteten i yogagruppen jämfört med kontrollgruppen. Som mätinstrument användes Insomnia Severity Index (ISI), en enkät av Likert-typ som behandlar sömnsvårigheter och hur det påverkar patienten (a a).
Sammanfattning
Sammanfattningsvis kan denna studie visa på ett medelstarkt stöd för yogas effekt på psykisk nedsatt hälsa, då en majoritet av studierna på tre av de fyra
parametrarna visade en signifikant skillnad inom eller mellan grupperna efter interventionernas slut. Trötthet var den enda av parametrarna ur definitionen (se bakgrund) som inga av de analyserade artiklarna hade studerat effekten av, därför kunde inget resultat redovisas kring detta. I nedanstående tabell ges en översikt av de olika parametrarna och vilka av de analyserade studierna som identifierade en signifikant effekt.
13
Tabell 3. Yogans effekt på olika parametrar av nedsatt psykisk hälsa.
Författare Stress Ångest/oro Nedstämdhet Sömnbesvär
Köhn et al (2013 X X Michalsen et al (2012) X X X Mättes ej Smith et al (2008) X Mättes ej (inom X gruppen) Mättes ej Rocha et al (2012) X X X Mättes ej Smith et al (2006) Mättes ej Mättes ej De Manincor et al (2016) X Mättes ej Chen et al (2009) Mättes ej Mättes ej X X Bonura & Tenenbaum (2014) Mättes ej X (inom gruppen) X (inom gruppen) Mättes ej Javnbahkt et al (2009) Mättes ej X Mättes ej Summerad effekt 4 av 6 5 av 7 6 av 8 1 av 2
DISKUSSION
I detta avsnitt diskuteras styrkor och svagheter av litteraturstudiens metodik samt det redovisade resultatet med anknytning till relevant forskning och litteratur.
Metoddiskussion
Vid planering och struktur av studien användes i första hand Willman et al (2011) samt Forsberg och Wengström (2013). Användningen av mer än en källa av metodlitteratur kan ses som en styrka då de kompletterade varandra och förtydliganden vid behov kunde ske.
Databassökning
Initialt önskades en djupförståelse för upplevelsen av yoga hos patienter med nedsatt psykisk hälsa. Databassökning av artiklar med kvalitativ forskningsansats blev då ett förstahandsval eftersom en sådan metodik enligt Polit och Beck (2014) generellt tenderar att vara holistisk och strävar efter en grundlig beskrivning och/eller förklaring av ett fenomen. Brist på artiklar trots omfattande
databassökning gjorde dock att denna studie fick övergå till en sammanställning av artiklar med kvantitativ ansats. Även detta visade sig vara relativt svårt och grundliga sökningar inom olika databaser genererade endast få artiklar inom rätt område. Sökningarna bestod både av sökblock med olika kombinationer av MeSH-termer, fritextsökningar samt manuella sökningar. Således användes en bredd av strategier, vilket kan ses som en styrka. De bärande begreppen i syftet tillsammans med de i definitionen av en nedsatt psykisk hälsa definierade parametrarna användes som sökord. Svensk MeSH (Karolinska Institutet, 2016)
14
användes som stöd för översättning och identifiering av vilka ord som kunde användas i de olika databaserna. En tydlig struktur i sökningarna bör ha gjort att forskningsfältet genomsökts i största möjliga mån och de kvalitetsmässigt bästa artiklarna bör också ha identifierats.
Kritisk granskning
Trots att 15 artiklar slutligen valdes ut för granskning togs beslutet att endast inkludera nio av dessa i resultatanalysen, då de övriga bedömdes ha för låg kvalitet. Endast en artikel ansågs hålla hög kvalitet och de resterande som inkluderades bedömdes vara av medelhög kvalitet. Kvalitetsbegränsningarna bekräftas av Cameron (2013), som menar att yoga är ett relativt nytt forskningsfält och på grund av detta är många studier pilotstudier med små stickprov, korta interventionsperioder, metodologiska brister, inadekvata kontrollgrupper och andra begränsningar. Forskningsfältet som sådant skulle alltså kunna ses som en svaghet, men författarens omfattande databassökningar och granskningar som en styrka.
Enligt Willman et al (2011) bör en modifiering och anpassning av
granskningsprotokollen göras för optimering, vilket också genomfördes i denna studie (se bilaga 2). Hänsyn togs även till hur relevanta frågorna var i förhållande till den enskilda artikeln. De två granskningsmallar som användes kompletterade varandra, något som tillsammans med modifieringen kan ses som en styrka.
Reliabilitet, validitet och generaliserbarhet
Enligt Forsberg och Wengström (2013) bör i första hand studier som innehåller etablerade mätinstrument samt beräkning och diskussion kring dess reliabilitet väljas. Reliabilitet innebär en mätmetods förmåga att ge samma mätvärde vid upprepade mätningar. Det uttrycks ofta genom en koefficient som kan anta ett värde mellan 0 och 1, där ett högre värde uttrycker en högre reliabilitet. En ofta använd metod som uttrycker reliabiliteten genom en sådan koefficient är Cronbachs alpha, vilket mäter homogeniteten i frågorna. Optimalt är ett värde över 0,70 då skillnader grupper emellan testas (a a). Då skillnader mellan grupper var huvudfokus i de flesta av studierna beaktades detta i urvalet. Samtliga studier hade någon form av diskussion kring reliabiliteten på mätinstrumenten. I tre av studierna redovisades även Cronbachs alpha, vilket hade ett värde på mellan 0,74 och 0,94 beroende på instrument. Även om inte alla beräknade reliabiliteten använde sig de flesta av återkommande etablerade instrument, av vilka några reliabilitetsberäknats i en annan studie eller gick att finna information om i annan litteratur. Att mätinstrumenten sammantaget hade en hög reliabilitet kan ses som en styrka också vad gäller denna studies reliabilitet. En tydlighet och struktur i metoden bör dessutom ha ökat reproducerbarheten och därmed reliabiliteten. Även validiteten, det vill säga förmågan hos ett instrument att mäta det som avses att mätas, bör diskuteras i de utvalda artiklarna (Forsberg & Wengström, 2013). Vid den kritiska granskningen beaktades också detta, och i större eller mindre utsträckning innehöll artiklarna en validitetsdiskussion. Validitet kan också sägas vara ett mått på tillförlitligheten i resultaten (Forsberg & Wengström, 2013). Detta kan i sin tur uttryckas i intern och extern validitet. Intern validitet handlar om i vilken utsträckning det går att dra korrekta slutsatser om variablernas påverkan på varandra (a a). Extern validitet kallas även för generaliserbarhet och avser i vilken grad resultatet kan generaliseras till en större grupp än
15
Denna studies validitet kan styrkas genom att sökningarna skett i flertalet
databaser med fokus på omvårdnad, vilket bör ha utökat chanserna att upptäcka de mest relevanta artiklarna inom området och på så vis kunna göra välgrundade analyser. För att ytterligare öka studiens validitet valdes artiklar med liknande design. Generaliserbarheten kan diskuteras med tanke på olika aspekter. Dels hade studierna ett varierande urval både könsmässigt och åldersmässigt. En av studierna var utförd på endast män, resten av studierna inkluderade båda könen eller enbart kvinnor, men de med båda könen hade en kvinnodominans. Två av studierna var gjorda på äldre vuxna (≥ 65 år). Denna spridning kan ses som en svaghet vad gäller hur generaliserbart materialet är, men oavsett kön och ålder visade det sig att yoga hade positiva effekter på en nedsatt psykisk hälsa.
Artiklarna använde sig också av flertalet olika instrument för att mäta effekten av samma parametrar. Detta försvagar också generaliserbarheten, då det blev svårt att dra slutsatser. Ytterligare en aspekt är att olika länder med olika former av
vårdsystem var representerade. Endast en svensk studie inkluderades, vilken också var den enda som endast hade primärvårdspatienter i sitt urval. Övriga artiklar hade ett blandat urval med individer både ifrån vården och/eller ifrån en annan form av rekrytering. Ett väldigt tunt utbud gjorde det till en omöjlighet att finna artiklar med t ex enbart sjuka patienter. En stor svaghet i denna studie är således generalisering av resultatet till svenska primärvårdspatienter.
Om studien skulle genomföras på nytt mot bakgrund av nuvarande erfarenhet och kunskap skulle en empirisk intervjustudie om möjligt ha gjorts. Detta eftersom avsaknaden av en kvalitetsmässig bredd på artiklar försvårade en litteraturstudie enormt.
Resultatdiskussion
Gemensamt för alla studier utom en var att de jämförde yoga med en liknande omvårdnadsåtgärd eller en kontrollgrupp. I flera av studierna sågs ingen signifikant skillnad mellan de olika åtgärderna. Dock visade majoriteten av studierna på en effekt av yoga som skiljde sig ifrån andra omvårdnadsåtgärder. Nedan följer en diskussion kring de effekter som sågs i varje resultatavsnitt.
Yogans effekt på stress
Det tydligaste resultatet var yogans effekt på stress, där fyra av de sex studier som undersökte detta fann signifikanta skillnader i minskning av stress, inte bara inom grupperna utan också jämfört med kontrollgrupperna. En av dessa var Rocha et al (2012), som genomförde en lång och omfattande studie där konventionell
gymnastik jämfördes med yoga. Interventionen visade att yoga var signifikant effektivare än gymnastik för att minska stress-relaterade symtom (a a). Köhn et al (2013) fann också en signifikant minskning av stress jämfört med kontrollgruppen som i detta fall fick standardvård. De menar att yoga kan ge patienterna strategier för att hantera de stress-relaterade symtomen och på så sätt känna en större
kontroll över sina liv, något som i sin tur kan minska stressen (a a). Även Fontaine (2011) anser att yoga kan reducera stress på grund av att de fysiologiska
reaktionerna som det resulterar i står i motsats till ”fight-or-flight” reaktionen som normalt uppstår vid stress. Djupandning och stretching ger en genomgripande känsla av avslappning. Meditationen och fokus på sig själv, sin andning och sin energi minimerar stressen ytterligare (a a). En liknande teori beskrivs av
Michalsen et al (2012), i vars studie det också identifierades en signifikant minskning av stress i båda yogagrupperna jämfört med kontrollgruppen. De menar att kombinationen av fysiska rörelser, isometrisk styrketräning och
16
stretching tillsammans med ett mentalt fokus och andningskontroll ger både en fysisk och mental avslappning och därmed en stressreducering (a a). Holt et al (2012) bekräftar detta genom att också betona att yoga framkallar en kognitiv avslappning, ett slags stillande av sinnet.
Yogans effekt på ångest och oro
Även gällande ångest och oro fann majoriteten av studierna som undersökte denna parameter en signifikant effekt av yoga jämfört med kontrollgrupperna. Den ångestreducerande effekten skulle kunna bero på flera orsaker. Ångest kan upplevas som en stark obehagskänsla till följd av ett odefinierat eller ospecifikt hot som uppfattas av individen (Ottosson & Ottosson, 2007). Det är möjligt att yoga ger verktyg för att kunna hantera sådana känslor (Köhn et al, 2013). Javnbakht et al (2009) skriver att yoga kan skapa ett kroppsmedvetande hos individen, vilket i sin tur kan medvetandegöra spänningar i olika positioner (asanas). Genom att bli uppmärksam på dessa spänningar och lära sig en metod som kan minska dem, kan en ökad känsla av kontroll och ett ökat självförtroende skapas. Ett fokus på koncentration och meditation kan också underlätta
självkontroll och egenförmåga (a a).
En ökad känsla av kontroll kan likställas med en ökad känsla av hanterbarhet, vilket utgör en av komponenterna i vår känsla av sammanhang (KASAM) (Antonovsky, 1991). KASAM kan beskrivas som den grad i vilken tillvaron uppfattas som hanterbar, begriplig och meningsfull och den är av stor betydelse vid påfrestningar och hur individer klarar sig igenom dessa. Hanterbarheten i KASAM handlar om en känsla av att kunna kontrollera det som händer och uppleva sig ha resurser för detta. Begripligheten syftar på hur stimuli upplevs som förståeliga och ordnade och meningsfullheten på i vilken grad de situationer som en möter är värda att investera sitt engagemang i. Sambandet mellan de tre komponenterna är mycket högt. Om individen tror sig ha resurser för att hantera något ökar oftast begripligheten och meningsfullheten i situationen (a a). Ifall yogautövande ger en ökad känsla av kontroll och hanterbarhet borde alltså KASAM i sig öka och därmed förmågan att klara av svårigheter och reducera ångest, men även stress.
Yogans effekt på nedstämdhet
Nedstämdhet var ytterligare en parameter av nedsatt psykisk hälsa där yogan visade sig ha en signifikant sänkande effekt. I exempelvis Chen et als (2009) studie på äldre vuxna framkom detta. De Manincor et al (2016) fann en liknande effekt i sin jämförelse av yoga och standardvård. Även under en
uppföljningsmätning sex månader senare hade effekten bibehållits (a a). Att yoga har en effekt på nedstämdhet skulle kunna bero på att det är en fysisk aktivitet, något som i sig troligtvis ökar produktioner av endorfiner (Henriksson, 2004). Endorfiner kan liknas vid kroppens eget morfin och det ger oss ett ökat
välbefinnande och lugn (a a). Bland de studier som visade en signifikant sänkande effekt gentemot kontrollgruppen, var det bara en som jämförde yoga med en annan ”aktiv” åtgärd, de andra gjorde jämförelser med standardvård eller ingen åtgärd alls/väntelista. I de andra studierna där en effekt identifierades inom yogagruppen, kunde ingen skillnad mellan de olika åtgärderna ses. Sittande yoga var t exempelvis lika effektivt som sittande gymnastik (Bonura & Tenenbaum, 2014). Detta tyder på att en utmärkande effekt av yoga vad gäller nedstämdhet eventuellt saknas.
17 Yogans effekt på sömnbesvär
Två av studierna undersökte ifall yoga kunde ha någon effekt på sömnbesvär. Dock var det endast Chen et al (2009) som kunde påvisa en signifikant
förbättring. Denna studie jämförde inte yoga med någon annan åtgärd, således är det möjligt att det skulle kunna vara yogan i sig som minskar sömnbesvär men också att en annan aktiv åtgärd skulle visa liknande resultat. Enligt Åkerstedt (2001) är stress en av de faktorer som kan störa sömnen. Mest problematiskt är det om tankeverksamheten inte går att minska och hjärnan sysselsätts med problem även nattetid. Då hålls den fysiologiska aktiveringsnivån hög och sömnkvalitén kan försämras. Åkerstedt menar vidare att fysisk aktivitet är en metod för att förebygga sömnbesvär, då det leder till avslappning och en sänkt vakenhet (a a). Detta styrks av Holt et al (2012), som även menar att
muskelavslappningstekniker och meditation specifikt kan reducera spänningar, ta bort oroande tankar och därmed förbättra sömnen.
KONKLUSION
Denna studie har visat på en medelstark evidensgrad för yoga vid nedsatt psykisk hälsa. En slutsats av resultatet är att en dominoeffekt äger rum, där yogans unika påverkningsmekanismer samspelar med de effekter som fysisk aktivitet ger. Specifikt för yogan är kombinationen av ett fokus på både det fysiska och det mentala. Då yoga ger en avslappning på båda plan kan det bidra till en minskning av stress och spänningar. Detta skulle i så fall också bidra till en förbättrad sömn. En lägre nivå av stress på grund av avslappning samt strategier för att hantera den, kan dessutom ge individen en ökad känsla av självkontroll. Yoga tycks även kunna skapa en förmåga till ångesthantering och reducering av sådana känslor. Den ökade självkontrollen kan framkalla en generell ökad hanterbarhet och därmed också en högre KASAM och förmåga till att klara av påfrestningar. Om fysisk aktivitet i sig dessutom ökar endorfinutsöndringen ökar välbefinnandet ytterligare och nedstämdheten minskar. Yoga som alternativ omvårdnadsåtgärd förefaller därför vara effektivt vid nedsatt psykisk hälsa.
FÖRSLAG PÅ FORTSATT
KUNSKAPS-UTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE
Trots denna studies resultat, finns det fortfarande stora kunskapsluckor kring effekterna av yoga vid nedsatt psykisk hälsa. Det tycks även finnas en avsaknad av kunskap om patienternas upplevelser och attityder kring yoga, då de kvalitativa studierna kring ämnet är mycket få. De positiva effekter som framkommit här skulle tillsammans med ytterligare forskning kunna stärka evidensen för yoga som lämplig alternativ omvårdnadsåtgärd vid nedsatt psykisk hälsa.
Bonura och Tenenbaum (2014) exemplifierar olika strategier för att kunna göra yoga användbart och acceptabelt som omvårdnadsåtgärd. De menar att tydliga riktlinjer baserade på empiriska resultat som kan rikta implementeringen av yoga till både specifika populationer och specifika tillstånd behöver etableras. Vidare krävs det också en utveckling av riktlinjer för yogaundervisning och
18
om hur och när yoga kan användas (a a).
Sjuksköterskan i primärvården möter ofta patienter med symtom på nedsatt psykisk hälsa. I enlighet med personcentrerad vård bör dessa patienter inte nödvändigtvis få samma typ av vård (Svensk sjuksköterskeförening, 2016b). De ska betraktas som unika individer och bemötas efter de förutsättningar som är specifika för dem (Svensk sjuksköterskeförening, 2014b). De hälsoinriktade insatserna mot patienter med nedsatt psykisk hälsa behöver förbättras och utvecklas (Region Skåne, 2016). En del i att uppfylla detta skulle kunna vara att på sikt införa yoga som en alternativ omvårdnadsåtgärd.
19
REFERENSER
Aboagye E, Karlsson M L, Hagberg J, Jensen I, (2015) Cost-effectiveness of early interventions for non-specific low back pain: a randomized controlled study investigating medical yoga, exercise therapy and self-care advice. Journal of
Rehabilitation Medicine, 47(2), 167-173.
Anderzén-Carlsson A, Persson Lundholm U, Köhn M, Westerdahl E, (2014) Medical yoga: Another way of being in the world – A phenomenological study from the perspective of persons suffering from stress-related symptoms.
International Journal of Qualitative Studies on Health and Well-Being, 9.
Antonovsky A, (1991) Hälsans mysterium. Stockholm: Natur och Kultur. Bonura B, Tenenbaum G, (2014) Effects of Yoga on Psychological Health in Older Adults. Journal of Physical Activity and Health, 2014(11), 1334-1341. Cameron M E, (2013) Yoga. I: Lindquist R, Snyder M, Tracy M F, (Red).
Complementary & Alternative Therapies in Nursing (7th ed). New York: Springer
Publishing Company. Kap 9, s 139-152.
Capio Citykliniken, (2016) Stresshantering och Mindfulness.
>http://www.capiovardcentral.se/Skane/limhamn/Vardcentral/Vart-vardutbud/Psykosocial-mottagning/Stresshantering-och-Mindfulness/< (2016-04-13).
Cohen S, (1994) Perceived Stress Scale. >http://www.mindgarden.com/132-perceived-stress-scale< (2016-05-13).
Chen K-M, Chen M-H, Chao H-C, Hung H-M, Lin H-S, Li C-H, (2009) Sleep quality, depression state, and health status o folder adult safter silver yoga exercises: Cluster randomized trial. International Journal of Nursing Studies,
2009(46), 154-163.
De Manincor M, Bensoussan A, Smith C A, Schweickle M, Donoghoe L-L, Bourchier S, Fahey P, (2016) Individualized yoga for reducing depression and anxiety, and improving well-being: A randomized controlled trial.
Complementary Therapies in Medicine, 2016(00), 1-13.
Eskin M, Parr D (1986) Introducing a Swedish version of an instrument
measuring mental stress. Reports from the Department of Psychology. Stockholm:
Stockholm University.
Folkhälsomyndigheten, (2015a) Nationella folkhälsoenkäten – Hälsa på lika
villkor.
>http://www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/statistik-och-undersokningar/enkater-och-undersokningar/nationella-folkhalsoenkaten/< (2016-02-08).
Folkhälsomyndigheten, (2015b) Psykisk hälsa.
>http://www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/statistik-och-20
undersokningar/enkater-och-undersokningar/nationella-folkhalsoenkaten/psykisk-halsa/< (2016-02-08).
Folkhälsomyndigheten, (2015c) Sjukdomar och besvär.
>http://www.folkhalsomyndigheten.se/amnesomraden/statistik-och- undersokningar/enkater-och-undersokningar/nationella-folkhalsoenkaten/psykisk-halsa/sjukdomar-och-besvar/< (2016-02-08).
Fontaine K L, (2011) Complementary & Alternative Therapies for Nursing
Practice. Upper Saddle River, N J: Pearson.
Forsberg C, Wengström, Y (2013) Att göra systematiska litteraturstudier –
Värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning. Stockholm: Natur &
Kultur.
Gomez F, (2016). A Guide to the Depression, Anxiety and Stress Scale (DASS 21). >https://www.cesphn.org.au/images/mental_health/Frequently_Used/Outcome_T ools/Dass21.pdf< (2016-05-13).
Henriksson J (2004) FYSS för alla: En bok om att röra på sig för att må bättre
samt att förebygga och behandla sjukdomar. Stockholm: Yrkesföreningar för
Fysisk Aktivitet.
Holt N, Bremner A, Sutherland E, Vliek M, (2012) Psychology: The Science of
Mind and Behaviour. London: McGraw-Hill Education.
Javnbahkt M, Hejazi Kenari R, Ghasemi, M (2009) Effects of yoga on depression and anxiety of women. Complementary Therapies in Clinical Practice, 2009(15), 102-104.
Karolinska Institutet, (2016) Svensk MeSH > https://mesh.kib.ki.se/< (2016-05-03).
Köhn M, Persson Lundholm U, Bryngelsson I-L, Anderzén-Carlsson A,
Westerdahl E (2013) Medical Yoga for Patients with Stress-Related Symptoms and Diagnoses in Primary Health Care: A Randomized Controlled Trial.
Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine, 2013.
Mediyoga, (2016a) MediYoga instruktör.
>http://sv.mediyoga.com/course_type/var-popularaste-utbildning/mediyoga-instruktor/< (2016-01-22).
Mediyoga, (2016b) Yoga som terapi. >http://sv.mediyoga.com/om-yoga/yoga-som-terapi/< (2016-02-04).
Michalsen A, Jeitler M, Brunnhuber S, Lüdtke R, Büssing A, Musial F, Dobos G, Kessler C, (2012) Iyengar Yoga for Distressed Women: A 3-Armed Randomized Controlled Trial. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine,
2012.
Mindgarden, (2016) Perceived Stress Scale.
21
Munyer J, (2012) How yoga won the west. I: Stillwaggon Swan L, (Red) Allhoff F. Yoga - Philosophy for Everyone: Bending mind and body (1st ed). West Sussex: Wiley-Blackwell, Kap 1, s 50-66.
Niemi M, Kiel S, Allebeck P, Thi Hoan L, (2016) Community-based intervention for depression management at the primary care level in Ha Nam Province,
Vietnam: a cluster-randomised controlled trial. Tropical Medicine and
International Health, 21(5), 654-661.
Nilsson M (2014) Yoga har positiv effekt på förmaksflimmer.
>http://www.ds.se/Om-oss/Nyheter/Yoga-har-positiv-effekt-pa-flimmer/< (2016-05-08).
Ottosson H, Ottosson J O, (2007) Psykiatriboken. Stockholm: Liber AB. Polit D F, Beck C T, (2014) Essentials of Nursing Research – Appraising
Evidence for Nursing Practice (8th ed). Philadelphia: Lippincott.
Region Skåne, (2015) Förutsättningar för ackreditering och avtal för vårdcentral
i hälsoval skåne gällande år 2016.
>http://www.skane.se/Public/Protokoll/Beredningen%20f%C3%B6r%20prim%C 3%A4rv%C3%A5rd,%20psykiatri%20och%20tandv%C3%A5rd/2015-10-30/Ackrediteringsvillkor%20V%C3%A5rdcentral%202016/Ackrediteringsvillkor %20151021.pdf< (2016-04-13).
Region Skåne, (2016) Region Skånes uppdrag för hälso- och sjukvård 2016. > http://vardgivare.skane.se/siteassets/4.-uppdrag-och-avtal/uppdrag-for-halso--och-sjukvard/uppdrag-2016/hsn-uppdrag-2016.pdf< (2016-04-13).
Rocha K K F, Ribero A M, Rocha K C F, Sousa M B C, Albuquerque F S, Ribero S, Silva R H, (2012) Improvement in physiological and psychological parameters after 6 months of yoga practice. Consciousness and Cogntion, 2012(21), 843-850. Ross A, Williams L, Pappas-Sandonas M, Touchton-Leonard, K, Fogel D, (2015) Incorporating Yoga Therapy into Primary Care: The Casey Health Institute.
International Journal of Yoga Therapy, 2015(25), 43-49.
Smith B W, Shelley B M, Dalen J, Wiggins K, Tooley E, Bernard J, (2008) A Pilot Study Comparing the Effects of Mindfulness-Based and Cognitive-Behavioural Stress Reduction. The Journal of Alternative and Complementary
Medicine, 14(3), 251-258.
Smith C, Hancock H, Blake-Mortimer J, Eckert K, (2006) A randomized comparative trial of yoga and relaxation to reduce stress and anxiety.
Complementary Therapies in Medicine, 2007(15), 77-83.
Socialstyrelsen, (2016) GDS 20 (Geriatric Depression Scale).
>https://www.socialstyrelsen.se/evidensbaseradpraktik/sokimetodguidenforsocialt arbete/gds20< (2016-05-13).
Spielberger, C D (1968 & 1977). State-Trait Anxiety Inventory for Adults.
>http://www.mindgarden.com/145-state-trait-anxiety-inventory-for-22
adults#horizontalTab1< (2016-05-13).
Statens beredning för medicinsk utvärdering, (2014a) Kvalitetsgranskning av
behandlingsstudier.
>http://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok_kapitel06.pdf< (2016-04-04).
Statens beredning för medicinsk utvärdering (2014b). Meditationsprogram mot
stress vid ohälsa.
>http://www.sbu.se/contentassets/3e22b5206cd7465683d57dd29e4a9de9/sbuk_-meditationsprogram-mot-stress-vid-ohalsa.pdf< (2016-04-12).
Statens beredning för medicinsk utvärdering, (2015) Mall för kvalitetsgranskning
av randomiserade studier.
>http://www.sbu.se/upload/ebm/metodbok/Mall_randomiserade_studier.pdf< (2016-04-04).
Svensk sjuksköterskeförening, (2014a) ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening.
Svensk sjuksköterskeförening, (2016a) Evidensbaserad omvårdnad. >http://www.swenurse.se/Sa-tycker-vi/Publikationer/Evidensbaserad-omvardnad/< (2016-02-04).
Svensk sjuksköterskeförening, (2016b) Kärnkompetenser.
>http://www.swenurse.se/Utanfor-strukturen/karnkompetenser/< (2016-01-22). Svensk sjuksköterskeförening, (2008) Strategi för sjuksköterskans hälsofrämjande
arbete. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening.
Svensk sjuksköterskeförening, (2014b) Värdegrund för omvårdnad. Stockholm: Svensk sjuksköterskeförening.
WHO, (2014) Mental health: a state of well-being.
>http://www.who.int/features/factfiles/mental_health/en/< (2016-02-17). Willman A, Stoltz P, Bahtsevani C, (2011) Evidensbaserad omvårdnad. En bro
mellan forskning & klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur.
Åkerstedt T, (2001) Sömnens betydelse för hälsa och arbete: fakta och goda råd. Järvsö: Bauer bok.
23
BILAGOR
Bilaga 1. Matriser över utvalda artiklar Bilaga 2. Granskningsmallar
24 Author Year Title Journal Country Aim Study design Context Method
Inclusion- and exclusion criteria
Population Sample Drop out rate
Main results Study quality
Köhn M, Persson Lundholm U, Bryngelsson I-L, Anderzén-Carlsson A, Westerdahl E. 2013
Medical Yoga for Patients with Stress-Related Symptoms and Diagnoses in Primary Health Care: A Randomized Controlled Trial. Evidence-Based Complementary and Alternative Medicine. Sweden To evaluate medical yoga as a treatment in primary health care for patients with stress-related symptoms and diagnoses.
Randomised controlled trial
Primary health care centre.
60 min yoga once a week during 12 weeks with addition of standard care, only standard care for the control group.
Measurements at baseline and after of perceived stress, burnout, anxiety, depression, pain, insomnia, health status, heart rate, blood pressure, oxygen saturation and thoracic excursions.
Inclusion criteria: Stress-related diagnoses and symptoms. Exclusion criteria: Physical or mental inability to do yoga. Patients in primary health care 44 (41st women, 3 men) 16 %, 11 % internal and 5 % external.
Significant reductions in
perceived stress and anxiety and significant increases in total health status and thoracic excursions in the yoga group compared to the control group.
High. RCT design, high validity and reliability of the measuring instruments, moderate drop out rate and compliance.
25 Author Year Title Journal Country Aim Study design Context Method
Inclusion- and exclusion criteria Population
Sample Drop out rate
Main results Study quality
De Manincor M, Bensoussan A, Smith C A, Schweickle M, Donoghoe L-L, Bourchier S, Fahey P. 2016 Individualized yoga for reducing depression and anxiety, and improving well-being: A randomized controlled trial. Depression and anxiety. Australia
To evaluate the effect of an individualised yoga intervention. Randomised controlled trial. Varying.
Six weeks of yoga treatment in addition to standard care, only standard care for the control group. Measurements at baseline, directly after and 6 weeks after of
depression, anxiety, stress, mental health and physical health.
Inclusion criteria: Ability to participate in a yoga program, , DASS-21 score of at least mild depression and anxiety. 3 months unchanged medication and treatment. Exclusion criteria: Injuries, mental health, abuse, practicing yoga.
Patients where recruited partly through health care, partly through media.
101 (81 women, 20 men)
29 % totally (11 % in the yoga group and 30 % in the control group).
Significant reduction of depression and
improvement of mental health in the yoga group compared to the control group. The benefits persisted after 6 weeks follow-up.
Medium. High total drop out rate and analysis is missing. High validity and reliability of the primary measuring instrument. RCT. Follow-up. Relatively large population with clear inclusion criteria, dubious sample selection.
26 Author Year Title Journal Country Aim Study design Context Method
Inclusion- and exclusion criteria Population
Sample Drop out rate
Main results Study quality
Smith C, Hancock H, Blake-Mortimer J, Eckert K. 2006 A randomized comparative trial of yoga and relaxation to reduce stress and anxiety. Complementary Therapies in Medicine. Australia Primary to compare yoga and progressive muscle relaxation as a treatment after 10 and 16 weeks to evaluate if any of these reduce stress, anxiety, blood pressure and/or increase quality of life.
Randomised,
stratification by age. University.
60 min yoga or progressive muscle relaxation per week during 10 weeks. Measurements at baseline, directly after and 4 weeks after of stress, anxiety, life quality, blood pressure, sleep, relaxation, flexibility and life style changes. Inclusion criteria: Mild to moderate stress levels according to GHQ-12. Age 18-65 years. Possibility to participate. Exclusion criteria: Lower than 2 on GHQ-12, practicing yoga, pregnancy. Patients with stress-related
symptoms referred through media. 131 (109 women, 22 men)
Totally 10 % (4 % in the yoga group, 16 % in the relaxation group).
Significant reductions of stress and anxiety in both the yoga group and the relaxation group. Similar effect in both methods.
Medium. Clear randomisation and stratification. Low drop out rate, but varying compliance. Follow-up. Dubious sample selection. More tables requested.
