Oral health-related quality ofl ife in an adult population

Oral health-related quality of life in an adult population

Sammanfattning

Susanne Einarson, 2009. Oralhälsorelaterad livskvalitet hos vuxna

Syftet: Det övergripande syftet var att beskriva och analysera oralhälsorelaterad livskvalitet

mätt med OHIP-14. Denna licentiatavhandling sammanfattar två studier, där var och en har sitt specifika syfte.

Studie I: Att beskriva oralhälsorelaterad livskvalitet mätt med OHIP-14 i en svensk vuxen

population

Studie II: Att studera sambanden mellan oralhälsorelaterad livskvalitet, mätt med OHIP-14,

och subjektiv respektive objektiv muntorrhet hos sköra äldre samt att undersöka reliabiliteten och validiteten av ett tidigare nytt instrument (VAS) för mätning av muntorrhet.

Material och metod: I Studie I deltog 519 individer 20-80 år gamla, utgörande ett stratifierat

slumpmässigt urval av individer från Jönköpings kommun. I Studie II deltog 41 slumpmässigt utvalda individer från tre äldreboenden från Jönköpings län. OHIP-14 användes i båda studierna för mätning av oralhälsorelaterad livskvalitet. Deltagarna i Studie II fick även besvara ett frågeformulär för subjektivt upplevd muntorrhet (VAS). För objektiv muntorrhet gjordes salivmätningar med hjälp av en förvägd bomullsrulle.

Resultat: I Studie I uppgav 21% av deltagarna att de inte hade några orala problem som

påverkade deras välbefinnande. Medelvärdet för OHIP-14 var 6.4 (SD=7.1) för hela populationen; 5.9 (SD=7.1) för män och 6.8 (SD=7.2) för kvinnor i Studie I. De individer som rapporterade frekventa upplevelser av orala problem i förhållande till den orala hälsan, med en totalsumma av 16-41 poäng, var 10%. Deltagare i Studie II utan orala problem var 71%. I denna studie identifierades samband mellan oralhälsorelaterad livskvalitet och såväl subjektiv som objektiv muntorrhet. VAS-instrumentet uppvisade god validitet för mätning av subjektiv muntorrhet, men saknade validitet för mätning av objektiv muntorrhet i den undersökta gruppen sköra äldre.

Slutsats: I alla åldersgrupper återfanns individer som upplevde sig ha besvär från munnen

som påverkade deras livskvalitet negativt (Studie I). Både subjektiv och objektiv muntorrhet uppvisade samband med sämre oralhälsorelaterad livskvalitet hos sköra äldre (Studie II).

Nyckelord: Epidemiology, oral health-related quality of life, OHIP-14, dry mouth, old

Abstract

Susanne Einarson, 2009. Oral health-related quality of life in an adult population

The aim: The overall aim of this licentiate thesis was to describe and analyze oral

health-related quality of life measured with OHIP-14. The thesis comprises two studies, each with a specific aim.

Study I: To describe oral health-related quality of life measured with OHIP-14 in an Swedish

adult population

Study II: To study the relationship between oral health-related quality of life, measured with

OHIP-14, and subjective as well as objective dry mouth conditions in fragile old people. Furthermore, the aim was to study the reliability and validity of a new instrument (VAS) to measure dry mouth

Material and methods: Study I comprised a stratified random sample of 519 individuals

20-80 years of age. In Study II, 41 randomly selected fragile old people, residents at three different community care centers, participated. In both studies, the questionnaire OHIP-14 was used for measurement of oral health-related quality of life. The participants in Study II answered a questionnaire for subjectively experienced dry mouth (VAS). For objective dry mouth measurements, saliva was absorbed into a preweighted cotton roll.

Results: In Study I, 21% of the respondents stated that they had no oral problems that had a

negative impact on their well-being. In Study II, the corresponding figure was 71%. In study I the mean value for OHIP-14 was 6.4 (SD=7.1) for the entire population; 5.9 (SD=7.1) for men and 6.8 (SD=7.2) for women in. Subjects, who frequently experienced problems related to oral health, with scores ranging from 16 to 41 points, accounted for 10% of the study group. In Study II, significant associations were identified between both objectively measured respective subjectively experienced dry mouth and oral health-related quality of life. The validity of the VAS instrument was good for subjective mouth dryness, but poor for objectively measured dry mouth in fragile old people.

Conclusion: From Study I it can be concluded that, in this Swedish population, a number of

individuals, both young and old, experience oral problems that have a negative impact on their well-being. From Study II, the conclusion is that dry mouth (both objective and subjective) is significantly associated with poorer oral health-related quality of life, underlining the value of monitoring dry mouth conditions in the care of fraigile old people.

Keywords: Epidemiology, oral health-related quality of life, OHIP-14, dry mouth, old

Tack till

Professor Gerd Ahlström, för Ditt ledarskap och för att Du skapade förutsättningar så att

jag fick tid och möjlighet att kunna slutföra denna licentiatuppsats. Det har varit ovärderligt att fått sitta på forskarskolan under denna tid.

Professor Magnus Hakeberg, min huvudhandledare som från början drev mig så att jag fick

mod och energi att börja skriva denna avhandling. Tack för att Du trodde på mig.

Professor Anders Hugoson, min gode bihandledare, för Ditt tålamod och för att Du ständigt

funnits till hands. Tack för alla givande stunder när vi suttit och diskuterat och för Dina kloka råd på vägen. Du har varit mitt stora stöd under hela denna tid.

Ph Dr Elisabeth Wärnberg Gerdin, min goda bihandledare och vän sedan tiden då jag

skrev min C-uppsats. Det är Din förtjänst att jag fortsatt med och lärt mig att oralhälsorelate-rad livskvalitet kan vara så spännande och viktigt att forska inom. Du har alltid generöst bidragit med dina kunskaper och alltid haft kloka råd att ge mig.

Professor Lill-Kari Wendt, som alltid funnits tillgänglig när självförtroendet sjunkit. Tack

för att du tagit dig tid så att jag har kunnat ventilera problem och funderingar i med- och motgångar runt allt vad detta arbete har inneburit.

Pia Andersson, Dr odont vetenskap, leg tandhygienist som vid mitt slutseminarium lämnade

värdefulla synpunkter för fortsatt arbete till denna avhandling.

Paula Lernstål-Da Silva, forskarskolans koordinator, som jag lärde känna under min tid på

forskarskolan och som alltid haft uppmuntrande ord till mig.

Professor Birgitta Sidenvall, föreståndare på forskarskolan, som alltid tålmodigt svarat på

alla mina frågor gällande kurser och examen.

Kollegorna i tandhygienistprogrammet, som avlastat mig med undervisning och

administration under dessa forskarveckor, så jag fick möjlighet arbeta med min avhandling.

Kollegorna vid Avdelning för Naturvetenskap och Biomedicin, för alla uppmuntrande ord

Ni gett mig längs vägen.

Professor Ingegerd Johansson, medförfattare till studie II för att Du, redan när jag skrev

min kandidatuppsats pushade mig till att fortsätta inom den akademiska världen.

Oskar Pollack, informatör vid Hälsohögskolan, för god vägledning gällande layout och

tryckning av avhandlingen.

Alla deltagare i studierna: för att Ni deltagit i studierna och gjort det möjligt för oss att

genomföra dem.

Min kära familj: Christian, Carl och Hanna tack för att Ni är dem Ni är. Ni betyder allt för

mig. Christian, du har mer än Du anar varit mitt stora stöd och utan det, hade detta blivit svårt.

Original papers

Denna licentiatuppsats är baserad på följande två publicerade studier, vilka refereras i texten efter numrerad ordning.

I Einarson, S., Wärnberg Gerdin, E., & Hugoson, A. (2009). Oral health impact on

quality of life in an adult Swedish population. Acta Odontologica Scandinavica, 67, 85-93

II Wärnberg Gerdin, E., Einarson, S., Jonsson, M., Aronsson, K., & Johansson, I.

(2005). Impact of dry mouth conditions on oral health-related quality of life in older people. Gerodontology 22, 219-226

Innehåll

Teoretiska begrepp/bakgrund

Hälsa och livskvalitet 7

Oral hälsa och oralhälsorelaterad livskvalitet 9

Mätning av oralhälsorelaterad livskvalitet 13

Avhandlingens syfte

Material och metod

Studie I 17 Studie II 18

Forskningsetiska överväganden

Resultat

Diskussion

Oralhälsorelaterad livskvalitet i en svensk normalpopulation 27

Oralhälsorelaterad livskvalitet i gruppen äldre 30

Oralhälsorelaterad livskvalitet i teori och praktik 33

Avslutande reflektioner om OHIP-14 33

Slutsats

Fortsatt forskning

Referenser

Bilagor

Tabell- och figurförteckning

Tabell 1: Antal (n) och andel (%) individer utan besvär (0 poäng) 24

och med besvär (1-4 respektive 3-4 poäng) för varje frågeområde och fråga.

Tabell 2: Antal (n) 20- och 50-åringar fördelat på män och kvinnor, 24

med besvär 3-4 poäng för varje frågeområde och fråga.

Tabell 3: Antal (n) individer som besvarat OHIP-14 och andelen 26

som hade besvär > 3 på varje enskild fråga, samt korrela- tion med objektiv (ml/min) och subjektiv (VAS)

muntorrhet.

Figur 1: Den orala hälsomodellen. 11

Figur 2: Oralhälsorelaterad livskvalitet. 12

Figur 3: Andel (%) individer (n=519) fördelade efter 23

Teoretiska begrepp/bakgrund

Hälsa och livskvalitet

Världshälsoorganisationens (WHO) definition av hälsa, ”health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the abscence of disease and infirmity” (WHO, 1946 s. 100) tillkom efter andra världskriget. Efter en tid när, ”mänskligheten hade mött skräcken under ett världskrig och nu satte sitt hopp till en ny värld i fred, då människor förenades av en gemensam idé kring övertygelse, att utveckla och förbättra livsvillkoren” beskrevs hälsa således både som ett totalt välbefinnande och som frånvaro av sjukdom (Lindström, 1994 s. 8).

Hälsa har av andra även beskrivits som ett dynamiskt begrepp som försöker sammanfatta en helhet (Eriksson, 1989). Begreppet var tidigare starkt sammankopplat med frånvaro av sjukdom, men successivt har det vuxit fram ett synsätt som innebär att endast kliniska diagnoser inte är tillräckliga för att förstå en patients hälsa (Atchison, 2002; Engel, 1977; Lindström, 1994). Hälsa kan också handla om individens upplevelser i ett bredare perspektiv, där hennes uppfattningar om vad ett bra liv innebär, blir centrala (Naess, 1987).

Hälsa kan således ses ur flera perspektiv. Här kan nämnas bland andra (i) det biostatistiska eller biomedicinska perspektivet, som koncentrerar sig på individens olika organ och (ii) det holistiska perspektivet, som betonar människan som en helhet. Den biostatistiska teorin utvecklades av Christopher Boorse (1977, s. 542), ”health is normal functioning, where the normality is statistical and the functions biological”. Med Boorses utgångspunkt, definieras hälsa som frånvaro av sjukdom och en person har hälsa, när kropp och psyke inte avviker från det normala (ibid).

Vid samma tidpunkt som Boorse presenterade den biostatistiska teorin, utmanade George Engel (1977) det biomedicinska synsättet genom att utveckla en biopsykosocial modell av hälsa. Engel menade att det inte behöver vara samma sak att vara sjuk och att må dåligt och hävdade att det tidigare hade fokuserats för mycket på själva sjukdomen i stället för på omständigheterna runt omkring individen. Liksom WHO, som beskriver att de tre dimensionerna fysisk, psykisk och social hälsa har betydelse för att uppnå och upprätthålla en god hälsa, inkluderar den biopsykosociala modellen såväl biologiska som psykologiska och sociala faktorer, där samtliga faktorer ska tas hänsyn till i relation till sjukdomsorsaken

(Carlsson & Jern, 1982; Engel, 1977; Nordenfelt, 2003). Utöver dessa tre faktorer, menar Sven G Carlsson och Sverker Jern (1982) att tidsaspekten är viktig att beakta, då förhållanden ändrar sig över tid, vilket i sin tur påverkar kausala och andra faktorers interaktion i den biopsykosociala modellen.

Från en holistisk utgångspunkt menar Lennart Nordenfelt (2004), som är en av det holistiska perspektivets företrädare, att en individs hälsa kan beskrivas som hans eller hennes förmåga att, om omständigheterna så tillåter, realisera sina vitala mål. En individs vitala mål är de mål hon eller han ställer upp för sig själv eller medvetet önskar. Enligt Nordenfelt innebär den holistiska tolkningen av begreppet hälsa, att hälsa är en personrelaterad upplevelse, medan begreppet sjukdom är kopplat till en anatomisk struktur eller ett organ. Detta innebär att upplevelsen av sjukdom kan orsaka ohälsa (Nordenfelt, 2003). Teoretiker som förespråkar det holistiska perspektivet menar, att förutom de biologiska begreppen behöver även humanistiska begrepp som handlingsförmåga, mål och kulturell miljö inkluderas i definitionen av hälsa (Engel, 1977; Nordenfelt, 2003; Pörn, 1993; Whitbeck, 1981).

En biostatistisk beskrivning av hälsa står alltså mot en holistisk beskrivning. Om hälso- och sjukvårdens mål formuleras på det ena eller det andra sättet får betydelse för hur sjukvården ska bedrivas (Nordenfelt, 2008). Samtidigt är WHO:s målparagraf, som innebär att hälsa är såväl ett tillstånd av fullständigt välbefinnande som frånvaro av sjukdom, viktig att beakta. Den markerar att de biostatistiska och de holistiska perspektiven inte utesluter varandra, utan snarare kompletterar varandra i en bred syn på hälsa (Engel, 1977; Nordenfelt, 2003).

Det holistiska hälsoperspektivet ligger nära olika beskrivningar av begreppet livskvalitet. Enligt Nordenfelt (2003) visar WHO:s definition på en stor överenskommelse mellan hälsa och hög livskvalitet. Den statliga prioriteringsutredningen, Vårdens svåra val (Socialdepartementet, 1995) uttrycker också, enligt Nordenfelt (2008) att livskvalitet är ett mål för hälso- och sjukvården som är likvärdig med hälsa.

Även begreppet livskvalitet kan dock ha olika innebörd, men för de flesta ger det positiva

associationer (Hunt, 1997; Lindström, 1994; Sarvimäki, 1995). Begreppet har diskuterats i

mer än tvåtusen år (Trulsson, 2003) och god livskvalitet beskrevs, enligt Nordenfelt (1991) av den grekiske filosofen Aristotele (384-322 f Kr) som en aktivitet, snarare än ett tillstånd. Enligt Nordenfelt (ibid) betyder detta att olika individer har olika förmågor att uppnå

livskvalitet, att individernas livskvalitet är beroende på förmågan att göra vad de avser att göra. Livskvalitet varierar följaktligen från individ till individ, beroende på ålder, kön och kulturella förhållanden och kan innefatta lycka i att ha ett trivsamt arbete och samhörighet med familj och vänner. Även livskvalitet är, enligt dessas beskrivningar, således en upplevelse, en subjektiv känsla som påverkas av individens handlingsförmåga (Hunt, 1997; Lindström, 1994; Naess, 1987; Nordenfelt, 1994; Nordenfelt, 2004; Trulsson, 2003). Det blir därmed ett multidisciplinärt begrepp, där både psykologiska och sociala aspekter finns med (Naess, 1987; Nordenfelt, 2004; Sarvimäki, 1995) och upplevelsen av livskvalitet kan

påverkas av erfarenhet, tillfredställelse och välbefinnande (Naess, 1987; Sarvimäki &

Stenbock-Hult, 2000). Siri Naess (1987) menar att det sammanlagda värdet av det som människor uppfattar som viktigt i deras liv, är livskvalitet för just den personen.

Nordenfelt (2008) noterar en viktig distinktion mellan objektiv och subjektiv livskvalitet. Med objektiv livskvalitet avser Nordenfelt (ibid) ett tillstånd som har högt värde oavsett hur individen själv bedömer det. Med subjektiv livskvalitet avser samme författare ett tillstånd som uppfattas som gott av individen själv. Det kan handla om bostads- eller ekonomisk situation, likväl som det kan handla om individens välbefinnande, harmoni, ro och känsla av trygghet. Utifrån dessa distinktioner argumenterar Nordenfelt (ibid) för att det är den subjektiva livskvaliteten som är intressant för hälso- och sjukvården. En fullständigt frisk person kan ha en låg livskvalitet och en person med någon form av sjukdom kan uppleva sig ha en hög livskvalitet, beroende på övriga livsförutsättningar (Nordenfelt, 2003) medan hälsa för andra individer kan utgöra en viktig del av deras livskvalitet. För detta sistnämnda förhållande används ibland en särskild term, nämligen hälsorelaterad livskvalitet (Nordenfelt, 2008).

Oral hälsa och oralhälsorelaterad livskvalitet

”Oral hälsa är en del av den allmänna hälsan och bidrar till fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande med upplevda och fullgoda orala funktioner satta i relation till individens förutsättningar samt frånvaro av oral sjukdom” (Hugoson, Koch & Johansson, 2003 s. 140). Denna svenska definition har hämtat inspiration från WHO:s allmänna hälsodefinition (1946), och har dessutom stora likheter med en internationell definition av oral hälsa: ”Oral health is a standard of health of the oral and related tissues which enable an individual to eat, speak or socialise without active disease, discomfort or embarrassment and which contributes to general well-being” (Department of Health, England, 1994 s. 11).

Beskrivning och mätning av oral hälsa har dock dominerats av ett biomedicinskt synsätt, där avsaknad av symptom, mätta med traditionella kliniska mått, som exempelvis kariesförekomst, fördjupade tandköttsfickor, antal saknade tänder eller muntorrhet har använts (Allen, 2003; Johansson et al. 2008; MacEntee, 2006). Registrering av sjukdomssymtom har legat till grund för bedömning av oral hälsa och WHO definierar oral hälsa som frånvaro av sjukdom: ”Oral health means being free of chronic mouth and facial pain, oral and throat cancer, oral sores, birth defects such as cleft lip and palate, periodontal (gum) disease, tooth decay and tooth loss, and other diseases and disorders that affect the mouth and oral cavity” (WHO, 2007, s. 1) .

Samtidigt har studier visat att oral sjukdom med exempelvis smärta, karies och dålig oral funktion påverkar den allmänna hälsan och sänker livskvaliteten (Folke, Fridlund & Paulsson, 2008; Ikebe et al. 2007; Thomson, Lawrence, Broadbent & Poulton, 2006). Ett betydande antal andra studier har också visat att oralt status har betydelse för allmän hälsa och välbefinnande, såväl fysiskt som psykiskt, och att det påverkar individers livskvalitet (Atchison, 2002; Brennan, Spencer & Roberts-Thomson, 2008; Inglehart & Bagramian, 2002; Karlsson, Lymer & Hakeberg, 2009; Kressin, Reisine, Spiro & Jones, 2001; Locker & Slade, 1993; Locker, Clarke & Payne, 2000; Sarment & Anonucci, 2002; Trulsson, Engstrand, Berggren, Nannmark & Brånemark, 2002;). Egna tänder och en god oral hälsa, är faktorer som stärker självförtroendet och påverkar välbefinnandet positivt (Karlsson et al. 2009; Kressin et al. 2001; Locker, Matear, Stephens & Jokovic 2002; MacEntee, Hole & Stolar, 1997; Trulsson et al. 2002). Personer med självrapporterad god oral hälsa har visat sig oftare ha ett åldrande med god livskvalitet och frihet från sjukdom, än personer med självrapporterad dålig oral hälsa (Ghezzi & Ship, 2000; Loesche et al. 1995).

Forskningsresultat avspeglar också de definitioner av oral hälsa, som framhåller att oral hälsa är en del av den allmänna hälsan och att munnen ska ses som en del av hela människan (Daly, Watt, Batchelor & Treasure, 2002; Hugoson et al. 2003; Locker, 2000). Att ha fullständig oral hälsa innebär således, enligt dessa definitioner, både att må bra i munnen och att vara fri från orala sjukdomar.

Därmed innefattar oral hälsa både ett holistiskt och ett biomedicinskt perspektiv. De båda dimensionerna innebär att en individ kan uppleva sig ha god oral hälsa, men ändå ha kliniska symtom på karies eller parodontit, medan en annan person kan uppleva sig ha oral ohälsa,

men ändå vara fri från diagnostiserbara sjukdomar i munnen (Allen, 2003). Detta illustreras med den orala hälsomodellen, som återges i figur 1 (Hugoson et al. 2003). Modellen, som inspirerats av Katie Erikssons hälsokors (1989), visar att en individ kan vara oralt sjuk (exempelvis karies) men ändå uppleva sig ha god oral hälsa (A) och att en individ kan vara fri från oral sjukdom, men ändå inte uppleva sig ha god oral hälsa (C). Vidare kan en individ vara både oralt sjuk och ha oral ohälsa (D) och individen kan även vara fri från orala sjukdomar och uppleva god oral hälsa (B).

ORAL HÄLSA ORALT FRISK ORALT SJUK

D

C

B

A

Figur 1: Den orala hälsomodellen (Hugoson, Koch & Johansson, 2003, sid. 143).

Den orala hälsomodellen visar på komplexiteten av hur oral hälsa/ohälsa kan upplevas och tolkas, när individ och profession gör olika bedömningar. När en individ befinner sig i området mellan oral hälsa och oralt frisk, har både individen och professionen gjort samma bedömning. Detsamma gäller för området mellan oral ohälsa och oralt sjuk. I de båda andra områdena skiljer sig individens uppfattningar från professionens bedömningar. Denna situation kräver en bredare förståelse av problematiken, från såväl individ som terapeut (Hugoson et al. 2003).

Sambanden mellan den orala hälsan och individens upplever av livskvaliteten benämns oralhälsorelaterad livskvalitet. Detta är således är en beskrivning av upplevd hälsa, välbefinnande och livskvalitet, relaterat till orala tillstånd (Allen, 2003; Locker & Allen, 2007; Reisine & Locker, 1995; Trulsson, 2003). Under senare decennier har livskvalitet relaterad till oral hälsa i allt större utsträckning blivit föremål för odontologisk forskning (Johansson et al. 2008), vilket delvis kan förklaras av en ökad kunskap om att kliniska

bedömningar av oralt status behöver kompletteras med individens uppfattning om hur detta påverkar upplevelse av välbefinnande och livskvalitet (Allen, 2003; Inglehart & Bagramian, 2002; Locker & Slade, 1994; Reisine & Locker, 1995). Individens upplevelser av oral hälsa, välbefinnande och livskvalitet kan endast bedömas av honom eller henne själv (Atchison, 2002; Hobdell, Myburgh, Kelman & Hausen, 2000; Holst, 2003).

Figur 2: Oralhälsorelaterad livskvalitet (Inglehart & Bagramian, 2002, sid. 3).

Psykologiska aspekter: - Utseende - Självkänsla

Oralhälso-relaterad

livskvalitet

Marita Inglehart och Robert Bagramian (2002) visar i figur 2 hur oralhälsorelaterad livskvalitet kan beskrivas som en persons upplevelser av hur olika mun- och ansiktsfaktorer påverkar välbefinnandet. Dessa upplevelser skiljer sig från person till person och i olika situationer och är en ömsesidig påverkan mellan person och situation (Inglehart & Bagramian, 2002; Trulsson, 2003).

Mätning av oralhälsorelaterad livskvalitet

För mätning av oralhälsorelaterad livskvalitet har under de senaste decennierna ett tjugotal instrument konstruerats (Johansson et al. 2008). Syftet med dessa är att värdera en persons subjektiva välbefinnande i relation till orala förhållanden (Allen, 2003; Cornell, Saunders, Paunovich & Frisch, 1997; Hägglin, Berggren & Lundgren, 2005; Johansson et al. 2008; Locker & Allen, 2002). Gemensamt för de flesta metoderna är att de utgår från orala problem och låter individen värdera dessas betydelse för livskvalitet. Under senare tid har det också utvecklats nya mätmetoder som utgår från den orala hälsans positiva betydelse för individers liv, både personligt och socialt (MacEntee, 2006).

Några av de vanligaste instrumenten som används för att mäta oralhälsorelaterad livskvalitet är Geriatric/General Oral Health Assessment Index (GOHAI), Oral Impacts on Daily Performances (OIDP) och Oral Health Impact Profile (OHIP). De flesta av instrumenten är utformade som ett frågeformulär som ska fyllas i av individerna själva. Alternativt används enkätfrågorna för en intervju (Locker & Allen, 2007). De har i olika grad blivit analyserade, avseende validitet och reliabilitet (Atchison & Dolan, 1990; Hägglin et al. 2005; Johansson et al. 2008; Larsson, List, Lundström, Marcusson, & Ohrbach, 2004; Locker & Slade, 1993; Nordrehaug Åström & Okullo, 2003; Robinson, Gibson, Khan & Birnbaum, 2003; Slade & Spencer, 1994; Östberg, Andersson & Hakeberg, 2008). Instrumenten är likvärdiga på så sätt att de mäter funktionella och psykosociala effekter av orala problem och kan användas i såväl populationsstudier som kliniska försök (Locker & Allen, 2007). Samtliga instrument dokumenterar förekomst/frekvens och påverkan av orala sjukdomar, som kliniker eller forskare alternativt patienter har bedömt vara väsentliga (Johansson, 2008; Leplege, & Hunt, 1997).

Det pågår en diskussion i litteraturen om hur psykometriska test ska konstrueras och hur många frågor som är nödvändiga för att ett instrument ska ge tillförlitlig mätning av oralhälsorelaterad livskvalitet. Det är av betydelse hur frågorna formuleras (Allen & Locker, 2002; Slade, 1997a; Slade et al. 1998). De flesta är formulerade så att de fångar upp känslan av upplevelser om sämre livskvalitet, till följd av negativa tillstånd i munhålan. Det finns ett behov av att utveckla mätinstrument som istället fångar upp positiva aspekter och beskriver oral hälsa (Johansson et al. 2008). Omfattande formulär kan vara mer exakta för mätning av oralhälsorelaterad livskvalitet, men är även mer tidskrävande, kostar mer och kan vara

problematiska för äldre personer att besvara och riskerar därmed en högre frekvens av icke-deltagande (Baba, Inukai & John, 2008). Kortversioner har dock visat sig ha god validitet (Fernandes et al. 2006; Johansson et al., 2008) och används i allt större utsträckning (Brennan, Singh, Spencer, & Robert-Thomson, 2006; Fernandes, Ruta, Ogden, Pitts, & Ogston, 2006; John et al. 2006; Hägglin et al. 2005; Lawrence, Thomson, Broadbent & Poulton, 2008; Locker & Allen, 2002; Nuttall et al. 2006; Slade, 1997a; Sutinen et al. 2007; Wong et al. 2007). För studier av äldre individer är oftast kortversioner bäst lämpade (Allen & Locker, 2002; Wärnberg et al. 2004).

GOHAI är ett internationellt väletablerat instrument som används för att mäta patientrapporterade orala funktionella problem. Inledningsvis användes instrumentet i första hand på äldre (Atchison & Dolan, 1990), men visade sig även vara användbart i andra åldersgrupper (Atchison, Der-Martirosian, & Gift, 1998). Det är ett frågeformulär, som initialt hade 36 frågor, som senare reducerats till tolv frågor (Atchison, 1997). GOHAI är validerat och finns översatt till svenska (Hägglin et al. 2005).

De båda andra tidigare nämnda instrumenten, OIDP och OHIP är baserade på den begrepps- och teoriram som WHO (1980) har utvecklat: ”international classification of impairments, disabilities and handicaps” (ICIDH) och som anpassats för tandvård av David Locker (1988). OIDP utvecklades i första hand med syftet att användas tillsammans med normativa mätningar av vad en person har behov av inom tandvården, som en del i terapiplaneringen av en patient (Adulyanon & Sheiham, 1997). OIDP är översatt till svenska och validerat av Östberg et al. (2008). Instrumentet innefattar nio frågor, inom fysiska, psykiska och sociala områden (Adulyanon & Sheiham, 1997; Locker & Allen, 2007; Östberg et al. 2008). OIDP syftar till att mäta individens egen upplevelse av muntillståndets inverkan på det dagliga livet (Östberg et al. 2008).

Det vanligaste internationellt använda instrumentet för mätning av oralhälsorelaterad livskvalitet och som är validerat och översatt till svenska (Larsson et al. 2004) är Oral Health Impact Profile (OHIP). Den ursprungliga versionen, OHIP-49, med 49 frågor, konstruerades av Gary Slade och Andrew John Spencer (Slade & Spencer, 1994) med utgångspunkt i Lockers modell över oral hälsa (Locker, 1988). Intervjuer genomfördes med 64 tandvårdspatienter, med erfarenhet av orala problem. Med hjälp av svaren på 535 frågor formulerades påståenden om konsekvenser av oral sjukdom. Efter att dessa påståenden

viktats konstruerades 49 unika uttalanden, som delades in i sju frågeområden: fysisk

funktionsnedsättning, fysisk smärta, psykologiska problem, fysisk, psykisk och social begränsning och handikapp. Instrumentet testades och uppvisade god reliabilitet och validitet

inom samtliga frågeområden, utom i området handikapp, där reliabiliteten var något sämre. OHIP anses ha en potential att kunna användas såväl kliniskt som i vetenskapligt arbete. Med ökad insikt om tandvårdens betydelse för livskvaliteten började Gary Slade (1997a) utveckla en kortversion av instrumentet. Efter att ha använt sig av olika statistiska test framträdde ett instrument med 10-15 frågor, som kunde fånga in jämförbar information med ursprungsinstrumentet. Två frågor från varje frågeområde hämtade från OHIP-49 kunde ge jämförbar och optimal information och kortversionen kom att omfatta 14 frågor (OHIP-14). När den slutliga kortversionen validerades visade det sig att sambanden mellan OHIP-14 och sociodemografiska och kliniska variabler var påfallande lika med motsvarande variabler inom OHIP-49. Slutsatsen blev att både OHIP-49 och OHIP-14 hade god reliabilitet, validitet och precision (Slade, 1997a). Det har även konstruerats andra kortversioner av OHIP-49 med bland annat 30 (Segu, Collesano, Lobbia & Rezzani, 2005), 20 (Awad et al. 2003) och 5 frågor (John et al. 2006).

OHIP-14 är således ett av de internationellt mest använda och översatta samt bäst validerade instrumentet för mätning av oralhälsorelaterad livskvalitet (Baba et al. 2008; Fernandes et al. 2006; Locker, Matear, Stephens, & Jokovic, 2002; Slade, 1997a). OHIP-14 har tidigare mest använts i samband med studier på äldre personer (Allen & Locker, 2002; Locker, Matear, Stephens, Lawrence & Payne, 2001; Locker et al. 2002; Locker, 2003), men under senare år har det även kommit studier som berör andra åldersgrupper (Brennan et al. 2006; Brennan, Spencer, & Roberts-Thomson, 2008; Fernandes et al. 2006; Lawrence et al. 2008; Mehrstedt, John, Tönnies & Micheelis, 2007; Sampogna, Johansson, Axtelius, Abeni, & Söderfeldt, 2008; Sutinen et al. 2007; Thomson et al. 2006). OHIP-14 har även, i begränsad omfattning, använts för studier av oralhälsorelaterad livskvalitet hos immigranter, lantarbetare och grupper med specifika sjukdomar, såsom exempelvis diabetes, karies, parodontit och muntorrhet, i begränsad omfattning (Allen & Locker, 2002; Allen & McMillan, 1999; Busato, Brancher & Machado, 2009; Hyde, Satariano & Weintraub, 2006; Hägglin, Berggren, Hakeberg, Edvardsson, & Eriksson, 2007; Ikebe et al. 2007; Locker et al. 2002; Locker, 2003; Oscarson, Källestål & Lindholm, 2007; Quandt, Hiott, Grzywacs, Davis, & Arcury, 2007; Thomson et el. 2006).

Dock har endast i begränsad omfattning oralhälsorelaterad livskvalitet kartlagts i odontologiska epidemiologiska studier. Genom att integrera individernas egna uppfattningar om livskvalitet, i både kliniska och epidemiologiska studier (Hugoson, et al. 2005a; Johansson et al. 2008; Newton, & Bower, 2005) kan viktig kunskap genereras för utvärdering av insatta åtgärder och för prognostisering av den orala hälsans utveckling (Hugoson et al. 2005a). Med dessa utgångspunkter användes OHIP-14 för att studera oralhälsorelaterad livskvalitet hos en svensk normalpopulation i de så kallade Jönköpingsundersökningarna 2003, en epidemiologisk undersökning av en svensk normalpopulation (Hugoson et al. 2005a).

Vidare genomfördes en studie av en specifik population, sköra äldre, för att studera sambanden mellan oralhälsorelaterad livskvalitet mätt med OHIP-14 och muntorrhet. Brist på saliv, muntorrhet är ett folkhälsoproblem speciellt hos äldre. Saliv är av stor betydelse för munnens hälsa, som smörjmedel för tänder och munhåla, vilket är av betydelse för tuggning, sväljning, tal och sång. Saliven innehåller även till exempel antikroppar som skyddar mot bakterier, virus- och svampinfektioner i munnen, luftvägar och mag- tarmkanal (Younger, Harrison, & Streckfus, 1998). Orsakerna till nedsatt salivsekretion är mångfacetterade, men tillståndet kan ofta förklaras av allmän sjukdom och medicinering. Att vara muntorr kan till följd av förändringar i munslemhinnan utgöra ett stort lidande och försvårar ätandet och påverkar det allmänna välbefinnandet (Socialstyrelsen, 2001). Risken för snabb och omfattande kariesutveckling är stor, i synnerhet hos de äldre åldersgrupperna där de mindre kariesresistenta rotytorna är blottlagda (Nederfors, Isaksson, Mörnstad, & Dahlöf, 1997; Younger et al. 1998). Muntorrhet kan även orsaka problem som sämre protesretention, skavsår och svårigheter att tugga och svälja (Nederfors et al. 1997). Dessutom är muntorrhet i sig också en riskfaktor för en sämre oral hälsa och livskvalitet (Fox, Busch & Baum, 1987; Locker, 2003; Navazesh, 1994).

Det är därför viktigt att diagnostisera och behandla muntorrhet. Traditionellt diagnostiseras muntorrhet genom kliniska mätningar av vilo- och tuggstimulerad saliv (objektiv salivmätning). Detta kan dock vara svårt att utföra på personer med nedsatt samarbetsförmåga och med nedsatt förmåga att tugga det paraffin som används för stimulera salivproduktionen. För att på ett enklare sätt kunna ställa diagnosen muntorrhet, har det konstruerats frågeformulär för mätning av subjektiv muntorrhet, det vill säga individens

upplevelse av torrhet på läppar, i mun och i svalg, som korrelerar med kliniskt registrerad salivmängd (Fox et al. 1987; Pai, Ghezzi, & Ship,2001).

Avhandlingens syfte

Avhandlingens övergripande syfte var att beskriva och analysera oralhälsorelaterad livskvalitet mätt med OHIP-14. Denna licentiatuppsats sammanfattar två studier med var sitt specifikt studie:

Studie I:

-Att beskriva oralhälsorelaterad livskvalitet mätt med OHIP-14 i en vuxen svensk population

Studie II:

-Att studera sambanden mellan oralhälsorelaterad livskvalitet, mätt med OHIP-14 och subjektiv

respektive objektiv muntorrhet hos sköra äldre

-Att undersöka reliabiliteten och validiteten av ett nytt instrument (VAS) för mätning av muntorrhet

Material och metod

Studie I

Studiepopulation

Individer, som skulle fylla 20, 30, 40, 50, 60, 70 och 80 år och som bodde i fyra församlingar i Jönköpings stad 2003, utvaldes slumpässigt att delta i studien (stratifierat urval). I varje åldersgrupp ingick 130 individer, vilket innebar att totalt 910 individer tillfrågades. Alla fick en inbjudan per brev att delta i en klinisk undersökning av munstatus. I brevet informerades om syftet med undersökningen och om att det även ingick att besvara ett frågeformulär. Samtliga undersökningsmoment, det vill säga såväl den kliniska och röntgenologiska undersökningen som besvarandet av enkätformuläret, genomfördes vid ett besökstillfälle. Om det var svårt för individen att delta på dagtid, erbjöds undersökning på kvällstid. Detaljer beträffande urvalsprocedur, icke-deltagare och skälen till att inte delta i studien, har tidigare presenterats (Hugoson, et al. 2005b).

Datainsamling

Data samlades in under 2003. Som en del av ett större frågeformulär med bland annat frågor om socioekonomiska variabler, attityder och kunskap om tandvård, tandhälsobesök och oral hygien (Hugoson et al. 2005a), undersöktes oralhälsorelaterad livskvalitet med frågeformuläret OHIP-14 (Slade, 1997a). Samtliga frågor i OHIP-14-formuläret började på samma sätt: Hur ofta har Du, under det senaste året, upplevt följande situationer, på grund av problem med Dina tänder, mun, proteser eller käkar? Var och en av de 14 frågorna kunde besvaras med ett av svarsalternativen: frågan är inte tillämpbar på mig, aldrig, ganska

sällan, ibland, ofta eller mycket ofta. Svaren analyserades enligt följande: frågan går ej att tillämpa på mig =bortfall, aldrig=0 poäng, ganska sällan=1 poäng, ibland=2 poäng, ofta=3

poäng, mycket ofta=4 poäng. Frågorna hämtades från en svensk översättning av OHIP-49, som senare, identiskt utformad, har validerats av Larsson et al (2004) (Arne Halling, personlig kommunikation, 2009) (Bilaga 1).

Resultaten presenteras som (i) individens totala poängsumma för svaren på OHIP-14-frågorna, beräknat genom att summera poängen för svaren på respektive fråga (max 56 poäng), (ii) individuellt poängmedelvärde för OHIP-14, beräknat på poängen för antalet besvarade frågor, samt (iii) antalet individer med och utan problem mellan 0 (aldrig) och 4 (mycket ofta) poäng.

Statistiska metoder

Data har bearbetats med statistikprogrammet SPSS, version 14.0. Deskriptiva data har rapporterats för varje åldersgrupp, i form av medelvärden och standard deviation (SD) samt frekvensfördelningar. Som statistiska metoder användes Student´s t-test och variansanalys vid jämförelse av två grupper med kontinuerliga variabler, respektive one-way ANOVA vid jämförelse mellan mer än två grupper. Chitvå-test användes för kategoriska variabler och multipel regressionsanalys användes för att, för varje frågeområde, studera samband mellan ålder och kön. Nivån p< 0.05 betraktades som statistiskt signifikant.

Studie II

Studiepopulation

Deltagarna hämtades från en större undersökningsgrupp äldre (Wärnberg Gerdin et al. 2004). De valdes från tre av kommunens särskilda äldreboenden inom Jönköpings län De tre äldre-boendenas storlek varierande mellan 50 och 78 personer. Rena demensboenden, korttids- och

sjukhemsboenden exkluderades. Inom varje enhet valdes boende i rum med ojämna nummer. Om ett rum med ojämnt nummer var obebott, valdes närmaste jämnt nummer. Av de 198 bo-ende vid de tre enheterna tillfrågades totalt 50 personer om deltagande. Genom personalens försorg, fick alla de utvalda personerna ett informationsbrev och en medgivandeblankett för skriftligt samtycke, före datainsamlingen. Samtliga deltagare lämnade ett skriftligt samtycke för deltagande innan undersökningen påbörjades.

De tre äldreboenden som valdes, stod i tur för datainsamling i det större projektet, som omfat-tade 13 äldreboenden i Östergötlands och Jönköpings län. Dessa 13 (av 110) enheter valdes strategiskt, efter att rena demensboenden exkluderats, med utgångspunkt i Svenska

Kommun-förbundets kommungruppsindelning, http://brs.skl.se/brsbibl/cirk_documents/1998207.pdf

(Wärnberg Gerdin et al. 2004) så att god geografisk och socioekonomisk spridning erhölls. Vidare valdes enheter i varierande storlekar.

Datainsamling

Data samlades in under hösten 2002 av en person i forskargruppen (SE). Oralhälsorelaterad livskvalitet registrerades med hjälp av OHIP-14 (Slade, 1997a). Subjektiv muntorrhet mättes med det nya VAS-instrumentet (Pai et al. 2001), samt med ett frågeformulär modifierat efter Fox et al. (1987), som också användes som ”golden standard”. Objektiv muntorrhet mättes enligt ”Saxtons metod” med hjälp av förvägda bomullsrullar (Mulligan, Navazesh & Wood, 1995). Samtliga metoder beskrivs nedan. Ingen av deltagarna klarade av att fylla i frågeformulären själva, varför frågorna ställdes muntligt och svaren fylldes i av SE, till alla deltagare förutom en där en anhörig hjälpte till. Besöken varade 15 till 30 minuter. Till en av deltagarna användes en tolk. Data insamlades i följande ordning: 1) VAS (test)-instrumentet, 2) FOX-frågorna (golden standard) och 3) OHIP-14-frågorna. Sist i datainsamlingen samlades saliv. Ett andra 10-minuters besök, för att testa reliabiliteten av VAS-instrumentet gjordes efter två veckor.

Oral Health Impact Profile

OHIP-14-formuläret som användes var detsamma som i studie I (Slade, 1997a), med undantag för att det i studie II fanns ytterligare ett svarsalternativ, hela tiden. Svarsalternativen var frågan går ej att tillämpa på mig, aldrig, ganska sällan, ibland, ofta,

mycket ofta och hela tiden. Svaren analyserades enligt följande: frågan går ej att tillämpa på mig=bortfall, aldrig=0 poäng, ganska sällan=1 poäng, ibland=2 poäng, ofta=3 poäng, mycket ofta=4 poäng och hela tiden=5 poäng. Totalpoängen (max 70 poäng) beräknades genom

summering av poängen för de enskilda frågorna (OHIP-14-summma). Även för denna studie hämtades frågorna från den, under Studie I, nämnda svenska översättningen av OHIP-49 (Bilaga 1).

VAS-instrumentet

Frågorna i VAS-instrumentet översattes till svenska av forskargruppen. De åtta frågorna handlade om tal- och sväljproblem, munslemhinnor, torrhet i munnen, halsen, läpparna och

tungan. Frågeformuläret omfattade också uppfattad mängd saliv och upplevelse av törst.

Svaren på VAS-frågorna angavs på en skala från 0 (besvärsfri) till 100 (ständiga, stora

besvär). De åtta individuella VAS-svaren summerades (VAS-summa, maximum 800 poäng)

(Bilaga 2).

FOX-instrumentet

Även frågorna i FOX-instrumentet översattes till svenska av forskargruppen. Tre av de åtta originalfrågorna av Fox et al. (1987) användes och kompletterades med en lätt modifierad fråga Är du torr i munnen? Frågorna Har du svårt att svälja?, Har du svårt att äta? och

Behöver du dricka till maten? valdes därför att de korrelerade signifikant med objektiv

muntorrhet (Fox et al. 1987). Frågan som gällde Salivmängden som även korrelerade i Fox´s studier, togs bort då den i en svensk undersökningsgrupp hade låg sensitivitet (muntlig kommunikation, I. Johansson, 2003-05-08). Övriga fyra FOX-frågor visade endast svag eller ingen korrelation med objektiv muntorrhet. Totalt användes fyra frågor, med svarsalternativen aldrig=0 poäng, ibland=1 poäng och alltid=2 poäng. De fyra individuella frågorna summerades till totalpoäng (FOX-summa) (Bilaga 3).

Saxtons metod

Då många av respondenterna inte kunde lämna ett traditionellt salivprov genom att tugga, spotta eller dregla i ett mätrör användes ”Saxtons metod”. Deltagarna fick en bomullsrulle som, placerad i omslagsvecket, på höger sida, framför parotis spottkörtel, fick absorbera saliv i två minuter. Därefter vägdes rullen igen. Salivens vikt i gram motsvarar dess mängd i milliliter. Alla deltagarna låg och vilade när mätningen utfördes och respondenterna klassificerades som muntorra när saliven mätte <0.05 gram/min (Billings, 1993).

Statistiska metoder

Data analyserades med SAS System for Windows, Realese 8.02. (SAS Institute, Cary, NC, USA). Fördelningen av VAS-poäng var normalfördelad, medan övriga variabler inte var normalfördelade. Sekretionshastigheten, som mäts på en kontinuerlig skala (ml/min) logarit-merades (10 log) för att uppnå normalitet. Aritmetiskt respektive geomeriskt medelvärde och standardavvikelse användes som centralmått respektive mått på spridningen bland deltagarna för VAS-poäng respektive sekretionshastighet. För FOX-poäng och OHIP-14-poäng, som inte transformerades, användes medianvärde med max och minvärden.

Skillnader i medelvärden mellan två grupper utvärderades genom att jämföra de 95%-iga konfidensintervallen för gruppernas medelvärden. Envägs variansanalys (ANOVA) användes för att jämföra medelvärdena mellan flera grupper. Spearman korrelationskoefficient beräk-nades som mått på samband. Skillnader mellan VAS-värden vid baseline och vid upprep-ningen testades med 2-sidigt Student´s t-test och en univariat linjär regressionsanalys av VAS-summan i relation till OHIP-14-summan utfördes. För att identifiera variabler av bety-delse för att förklara OHIP-14-summornas variation, användes en linjär multivariat PLS-teknik, (projection to latent structures) (Wold, 1995; Wold, Sjöström & Eriksson, 1998). Ni-vån p< 0.05 betraktades som statistiskt signifikant.

Forskningsetiska överväganden

Studie I: Tillstånd för studien har beviljats av Forskningsetiska kommittén (Dnr 02-376),

Linköpings universitet (Hugoson et al. 2005a). Etiska regler för forskning utifrån Helsingforsdeklarationens principer har använts (WMA, 1964). De i undersökningen ingående personerna genomgick en kostnadsfri klinisk och röntgenologisk tandundersökning, samt besvarade frågor i ett frågeformulär. Undersökningen var frivillig. Journaluppgifter och röntgenmaterial ställdes efter överenskommelsen med deltagaren till ordinarie tandläkares förfogande varefter personuppgifter avidentifieras. Det bedöms att den aktuella etiska frågeställningen var att hänföra till den röntgenologiska tandundersökningen. Denna röntgenundersökning minimerades utifrån kunskap om tandsjukdomarnas förekomst i olika åldersgrupper och strålhygieniska aspekter.

Studie II: Tillstånd för studien har beviljats av Forskningsetiska kommittén (Dnr 02-210),

Hälsouniversitetet, Linköpings universitet (Wärnberg Gerdin et al. 2004). Vissa i den

studerade gruppen kunde ha nedsatt autonomi, vilket behövdes tas särskild hänsyn till. Studien förväntades dock ge kunskap som var relevant för den utsatta gruppens hälsobehov och kunde i detta fall bara utföras på den utvalda populationen. Hänsyn har tagits till de allmänna grundläggande etiska principerna. Eventuella symtom i munnen i behov av åtgärd meddelades ansvarig sjuksköterska. Vårdtagare fick inte utsättas för risk eller obehag vid datainsamlingen (MFR, 2000). Ingen av undersökningarna bedömdes orsaka smärta eller obehag.

Resultat

Studie I: Av det totala urvalet, deltog 591 individer i studien och undersöktes kliniskt och

röntgenologiskt. Frågeformuläret i sin helhet besvarades av 573 individer. OHIP-14-formulärets alla 14 frågor besvarades av 425 individer. Mellan 1 och 13 frågor besvarades av 94 individer, varav 18% besvarade 1-4 frågor, 21% besvarade 5-8 frågor och 61% besvarade 9-13 frågor. Samtliga frågor i OHIP-14-formuläret besvarades med alternativet frågan går ej

att tillämpa på mig alternativt lämnades obesvarade av 54 individer. Frågeformulären från

dessa individer betraktades som ett internt bortfall. Det var således 519 (57%) av de 910 tillfrågade som besvarade minst en av OHIP-14-frågorna. Av dessa var 260 män (51%) och 259 kvinnor (49%). Medelvärdet för OHIP-14-summan var för de individer som besvarat samtliga 14 frågor 6.3 poäng och för individerna som besvarat mellan 1 och 13 frågor, 6.6. poäng. Ingen statistisk signifikant skillnad förelåg mellan grupperna.

De individer som utgjorde det interna bortfallet (n=54) jämfördes med de respondenter som besvarat OHIP-14-formuläret (n=519) och analyserades med avseende på ålder, kön och socioekonomi. Statistiskt signifikanta skillnader förelåg för ålder (p=0.016) och kön (p=0.007). Gruppen icke-deltagare karaktäriserades av att vara äldre och fler kvinnor i förhållande till respondenterna. Inga signifikanta skillnader förelåg avseende socioekonomiska variabler.

För hela den studerade gruppen var medelvärdet 6.4 poäng (SD=7.1), för män 5.9 (SD=7.1) och kvinnor 6.8 (SD=7.2). OHIP-14-summan varierade mellan åldersgrupperna där 20-åringarna uppvisade det högsta medelvärdet och 30-20-åringarna det lägsta. Tjugoåriga kvinnor, var de som hade det högsta medelvärdet på OHIP-14-summan. Såväl 60- som 70-åriga män uppvisade ett statistiskt signifikant lägre medelvärde än jämnåriga kvinnor (p<0.05). Tjugoen procent av deltagarna hade 0 poäng. Av de 79% av deltagarna som rapporterade någon form

av problem från munnen, som påverkade livskvaliteten, varierade poängen mellan 1 (9%) och 41 poäng (0.2%). Fyrtiotvå individer (10%) hade en totalsumma av OHIP-14-poäng som varierade mellan 16 och 41 poäng (Figur 3).

Andel individer

OHIP-14 poäng

Figur 3: Andel (%) individer (n=519) fördelade efter OHIP14-poäng.

I tabell 1 presenteras individernas svar med angivande av antal (n) och andel (%) som besvarat varje fråga (från 0 poäng, till 4 poäng ) för respektive frågeområde och fråga. De individer som uppgav besvär ofta eller mycket ofta (3-4 poäng) har beräknats på andelen deltagare med någon form av besvär (1-4 poäng). Inom frågeområdet fysisk

funktionsnedsättning (fråga 1) har svårt att uttala ord uppgav 79% av deltagarna sig inte ha

besvär av betydelse för livskvaliteten (0 poäng), 21% (97 individer) hade varierande grad av besvär (1-4 poäng) och av dessa hade 3% (14 individer), besvär ofta eller mycket ofta. Inom frågeområdet psykisk begränsning (fråga 9) haft svårt att koppla av upplevde 45% sig ha någon form av problem från munnen av betydelse för livskvaliteten, varav 8% (39 individer) hade besvär ofta eller mycket ofta. Gällande frågeområdet handikapp (fråga 14) varit totalt

oförmögen att fungera uppgav 54 individer (12%) någon form av problem, varav 5 individer

(1%) hade besvär ofta eller mycket ofta.

Tabell 1: Antal (n) och andel (%) individer utan besvär (0 poäng) och med besvär (1-4 respektive

3-4 poäng) för varje frågeområde och fråga.

Aldrig ganska sällan/mycket ofta ofta/mycket ofta 0 poäng 1-4 poäng 3-4 poäng

Fysisk funktionsnedsättning

Fråga 1: Svårt att uttala ord 365 (79) 97 (21) 14 (3) Fråga 2: Känt att smaken har försämrats 370 (78) 107 (22) 15 (3)

Fysisk smärta

Fråga 3: Har haft smärta i din mun 278 (57) 211 (43) 16 (3) Fråga 4: Har haft obehag med att äta 340 (70) 148 (30) 21 (4)

Psykologiska problem

Fråga 5: Känt dig osäker 297 (57) 289 (43) 33 (7) Fråga 6: Känt dig spänd 281 (58) 206 (42) 34 (7)

Fysisk begränsning

Fråga 7: Kosten har varit

otillfredsställande 289 (56) 191 (44) 23 (5) Fråga 8: Har varit tvungen att avbryta 376 (77) 110 (23) 7 (1)

måltider Psykisk begränsning

Fråga 9: Haft svårt att koppla av 269 (55) 217 (45) 39 (8) Fråga 10: Blivit generad 325 (67) 178 (33) 11 (2)

Social begränsning

Fråga 11: Varit irriterad på andra 315 (65) 172 (35) 18 (4)

människor

Fråga 12: Haft svårigheter att utföra de 386 (79) 100 (21) 8 (2)

vardagliga sysslorna Handikapp

Fråga 13: Känt att livet i allmänhet varit 320 (66) 168 (34) 14 (3)

mindre tillfredsställande

Fråga 14: Varit totalt oförmögen att 429 (88) 54 (12) 5 (1)

fungera

Beroende på ålder och kön varierade svaren. Flest av de individer som uppgav sig upplevt besvär från munnen som påverkade livskvaliteten ofta eller mycket ofta (3-4 poäng) återfanns bland 20- och 50-åriga män och kvinnor (Tabell 2).

Tabell 2: Antal (n) 20- och 50-åringar fördelat på män och kvinnor,

med besvär 3-4 poäng för varje frågeområde och fråga.

Åldersgrupp: 20-åringar 50-åringar

Kön: män kvinnor män kvinnor Fysisk funktionsnedsättning Fråga 1 0 2 1 1 Fråga 2 0 2 1 1 Fysisk smärta Fråga 3 0 1 1 0 Fråga 4 0 0 3 1 Psykologiska problem Fråga 5 2 5 0 4 Fråga 6 1 1 3 0 Fysisk begränsning Fråga 7 2 4 1 3 Fråga 8 1 0 1 3 Psykisk begränsning Fråga 9 4 7 3 1 Fråga 10 1 3 0 2 Social begränsning Fråga 11 3 5 3 2 Fråga 12 1 0 2 2 Handikapp Fråga 13 3 1 2 2 Fråga 14 2 0 1 1 24

I tabell 2 presenteras antal (n) 20- och 50-åringar som hade besvär ofta eller mycket ofta. Övriga åldersgrupper presenteras i den vetenskapliga publikationen av studie I. Inom frågeområdet social begränsning (fråga 9) hade haft svårt att koppla av på grund av problem från munnen under det senaste året återfanns sju 20-åriga kvinnor och tre 50-åriga män. Inom frågeområdet social begränsning (fråga 11) varit irriterade på andra människor var det fem 20-åriga kvinnor och tre 50-åriga män som angivit besvär ofta till mycket ofta (3-4 poäng).

Varje frågeområde analyserades med avseende på samband mellan OHIP-14-poäng, ålder och kön. Frågeområdena social begränsning och handikapp uppvisade ett statistiskt signifikant samband mellan OHIP-14-poäng och ålder (p=0.011 respektive 0.020). För social

begränsning återfanns största andelen av deltagarna med problem bland 40- och 70-åringar

och för handikapp bland 20-, 70- och 80-åringar.

Studie II: Av de 50 tillfrågade personerna samtyckte totalt 41 personer, 33 kvinnor (78%)

och 8 män (20%) med en medelålder på 85 år (83-88 år, 95% CI) att delta i studien. Reste-rande 9 avböjde deltagande eller exkluderades bland annat på grund av nedsatt förmåga att kommunicera och brist av kooperation.

Upplevelse av försämrad livskvalitet rapporterades av 29% av de deltagare som besvarat samtliga frågor i OHIP-14 genom att de svarade att de hade besvär ganska ofta, mycket ofta eller alltid (>3 poäng) på minst en av frågorna. Problem med att uttala ord, ganska ofta,

mycket ofta eller alltid hade 13% av deltagarna, medan 11% upplevde att smakförmågan hade försämrats och 10 % hade haft smärta i munnen ganska ofta, mycket ofta eller alltid. Mindre

än 10%, av de deltagare som besvarat respektive fråga, upplevde andra problem.

I Tabell 3 presenteras antal individer som besvarat dels samtliga frågor och dels respektive enskild fråga i OHIP-14, andel av dessa individer som hade besvär >3 poäng, samt korrela-tionen mellan oralhälsorelaterad livskvalitet och objektiv och subjektiv muntorrhet. Subjektiv muntorrhet (VAS-summa) korrelerade signifikant med OHIP-summa (r=0.50; p <0.01) Sub-jektiv muntorrhet (VAS-summa) korrelerade signifikant med OHIP-summa (r=0.50; p<0.01) och specifikt gällande frågorna problem med att uttala ord, känt att smakförmågan har

för-sämrats och har varit irriterad på andra människor (r= 0.42-0.34; p<0.05 eller p<0.01). De

individuella VAS-frågorna svårt att prata, svårt att svälja, torr i munnen, torra läppar och

torrhet i halsen korrelerade signifikant med OHIP-summan (r=0.41-0.57, p<0.05 till p<0.001).

Tabell 3: Antal (n) individer som besvarat OHIP-14 och andelen som hade besvär >3 på varje enskild fråga,

samt korrelation med objektiv (ml/min) och subjektiv (VAS) muntorrhet.

Besvarat OHIP-14 korrelation med muntorrhetb

Antal (n)c _{% score > 3}a _{ml/min VAS-summa}

OHIP-summa 33 29 0.26 0.50**

Fråga 1: Svårigheter att uttala ord 39 13 0.19 0.34* Fråga 2: Känt att smakförmågan har 38 11 0.02 0.42** förändrats

Fråga 3: Haft smärta i munnen 39 10 0.34* 0.25 Fråga 4: Har haft obehag med att äta 39 5 0.24 0.18 Fråga 5: Känt dig osäker 39 3 0.33* 0.16 Fråga 6: Känt dig spänd 38 3 0.29*** 0.26 Fråga 7: Har haft en otillfredsställande 38 0 0.06 -0.10 kost

Fråga 8: Har varit tvungen att 39 0 -0.01 0.21 avbryta måltider

Fråga 9: Haft svårt att koppla av 39 5 0.31*** -0.03

Fråga 10: Blivit generad 36 0 0.14 0.22

Fråga 11: Varit irriterad på andra 38 3 0.11 0.40** människor

Fråga 12: Haft svårigheter med att 37 8 0.19 0.08 utföra de dagliga sysslorna

Fråga 13: Känt att livet i allmänhet 37 3 0.05 0.31*** varit mindre tillfredsställande

Fråga 14: Varit totalt oförmögen att 37 0 0.11 0.13 fungera

a

Andel individer som svarat ’ganska ofta’, ’mycket ofta’ eller ’hela tiden’ (3-5 poäng) på OHIP-14frågan/frågorna

b

Spearmans korrelationkoefficient *p<0.05; **p<0.01; ***p<0.08

c

Antal deltagare som besvarat OHIP-14 frågan/alla frågorna

Subjektiv och objektiv muntorrhet

VAS-summan varierade mellan 132 till 593 poäng, (teoretiskt maximum var 800 poäng) med ett medelvärde på 330 poäng. Gränsvärdet för VAS-summan definierades med utgångspunkt i den starka korrelationen mellan frågorna Hur torr i munnen är du? (VAS) och Är du torr i

munnen? (FOX) och fastställdes därigenom till 472 poäng. På FOX-frågan uppgav 41% av

individerna att de alltid var torra i munnen. Gränsvärdet för subjektiv muntorrhet på varje enskild fråga definierades till >60 (max 100 poäng) med samma utgångspunkt som för VAS-summan.

Totalt hade 78% av individerna subjektiv muntorrhet, med ett värde > 60 (max 100 poäng) på en eller flera av VAS-frågorna. Det var 68% som besvärades av torra läppar, 51% av törst, 61% av torrhet i munnen och 44% upplevde att de hade för lite saliv. Salivmängden varierade mellan 0.01 till 0.97 ml/minut. I denna kohort klassificerades 44% av individerna som muntorra med ett salivvärde <0.05 ml saliv/minut.

Reliabilitet och validitet av VAS-instrumentet

VAS-instrumentet hade acceptabel reliabilitet i denna kohort när det gällde de enskilda frågorna, med undantag av frågorna Hur svårt har du att tala för att du är torr i munnen? och

Hur torr är du i munnen? För övriga sex VAS-frågor med signifikanta samband varierade

korrelationskoefficienten mellan 0.32 och 0.63 (p<0.05 till <0.001) och för VAS-summan mellan första och andra mätningen var den 0.61 (p<0.001). Validiteten för subjektiv muntorrhet med VAS-instrumentet var hög mot de fyra Fox-frågorna som använts som golden standard. Korrelationskoefficienten mellan VAS-summan och FOX-summan var 0.80 (p<0.01) och mellan FOX-frågan Är du torr i munnen? och VAS-frågan Hur torr är du i

munnen? var den 0.68, p<0.01. Varken VAS-summan eller de individuella VAS-frågorna

hade signifikanta samband med objektiv muntorrhet.

Diskussion

Sverige har en lång tradition av epidemiologiska studier. Data från dessa undersökningar har använts för att belysa viktiga frågor såsom prevalens och allvarlighetsgrad av oral sjukdom. De har även använts för att identifiera och analysera sjukdomsorsaker och grupper av individer med risk för en försämrad oral hälsa. Studie I är den första omfattande, epidemiologiska studie, som utifrån ett svenskt randomiserat urval av vuxna, beskriver individernas uppfattningar om hur hälsotillståndet i munnen påverkar livskvalitet.

Studie II fokuserar salivens roll för livskvaliteten. Tidigare studier har visat att muntorrhet reducerar livskvaliteten (Navazesh, 1994) och att en god salivproduktion är en förutsättning för bibehållen oral hälsa (Fox et al. 1987). Kunskapen om sambanden mellan muntorrhet och livskvalitet hos gruppen sköra äldre är dock begränsade varför studie II tillför ny kunskap om en, inom tandvården, högt prioriterad grupp.

Oralhälsorelaterad livskvalitet i en svensk normalpopulation

Av de tillfrågade i studie I var det 21% som inte ansåg sig ha orala besvär som påverkade de aspekter av det dagliga livet som definieras av OHIP-14. Medelvärdet för hela populationen var 6.4 poäng, (5.9 för män och 6.8 för kvinnor). Dessa poäng är något högre än vad som framkommer i en studie av Locker et al. (2001), där medelvärdet var 5.9 poäng i en grupp individer mellan 52 och 100 år. För åldersgruppen 30 år är dock medelvärdet i studie I (5.1

poäng) något lägre än vad som framkommer i en studie av Lawrence et al. (2008) där medelvärdet för 32-åringar var 8.0 poäng.

I alla åldersgrupper återfanns individer, både män och kvinnor som upplevde sig ha problem från munnen, så ofta förekommande att det påverkade deras dagliga liv. Män i åldersgrupperna 60 och 70 år uppvisade ett statistiskt signifikant lägre medelvärde av OHIP-14 än jämnåriga kvinnor. För övriga åldersgrupper fanns inga statistiskt säkerställda skillnader mellan kvinnor och män.

Det högsta medelvärdet för OHIP-14 uppvisade kvinnor i gruppen 20 år och män i gruppen 50 år. Av individer som rapporterade besvär, svarade 1-8% på någon eller flera av frågorna att de upplevde besvären ofta eller mycket ofta (3-4 poäng). Mot bakgrund av att tandhälsan i Sverige har förbättrats avsevärt under de senaste 30 åren (Hugoson et al. 2005a), med bland annat mindre antal fyllningar och större antal kvarvarande tänder (Hugoson et al. 2005b; Hugoson & Koch, 2008), är det förvånande att en så stor andel 20-åriga män och kvinnor upplever sig ofta ha besvär från munnen som påverkar deras livssituation. En förklaring till detta kan vara att 20-åringar har andra typer av besvär än äldre personer eller att deras värderingar när det gäller den orala hälsan och dess påverkan på livskvalitet skiljer sig från äldre personers värderingar. Tidigare studier har exempelvis visat att ungdomar mellan 13 och 18 år, speciellt flickor, värderade sin orala hälsa ur, bland andra, estetiska aspekter (Östberg, Halling & Lindblad, 1999).

Äldre personer, de som vanligtvis har mycket utförd tandvård, ett mindre antal tänder och kan uppleva symptom som muntorrhet, rapporterade inte i samma utsträckning påverkan av orala förhållanden på det daliga livet. En förklaring till detta skulle kunna vara att äldre faktiskt har färre eller andra problem än de yngre, men det skulle också kunna vara att de äldre har högre smärttröskel eller att de inte vill klaga.

Yngre och äldre individer uppger således att besvär från munnen påverkar det dagliga livet på olika sätt, vilket kan innebära att oralhälsorelaterad livskvalitet värderas olika av äldre och yngre individer, beroende på allmän hälsa och oralt status. Detta kan exemplifieras av svaren på några olika frågor. I studie I var fråga 9, haft svårt att koppla av (frågeområde psykisk

begränsning) den fråga som störst andel yngre individer (8%) besvarat med ofta eller mycket ofta (3-4 poäng), medan frågan, där störst andel äldre (37%) svarat att de hade problem ofta

eller mycket ofta, var svårigheter att uttala ord (frågeområde fysisk funktionsnedsättning). Detta bekräftas också av resultaten i studie II där störst andel individer (13%) som angett att de har problem ganska ofta, mycket ofta eller alltid (3-5 poäng) återfinns i svaren på fråga 1.

Metod

I studien användes frågeformuläret OHIP-14 för bedömning av oralhälsorelaterad livskvalitet. Deltagarna fick själva fylla i enkäten när de kom till den kliniska undersökningen. Det stora frågeformuläret, där OHIP-14 ingick, besvarades alltid i början av datainsamlingen. Om det var någon fråga som var svår att förstå, hade individen möjlighet att få den förklarad av un-dersökande personal. Det går dock inte att utesluta att några av deltagarna inte bad om för-klaring, även om de ansåg frågorna vara svåra att förstå. Det går heller inte med säkerhet att uttala sig om huruvida det faktum att OHIP-14 låg sist i ett större paket av enkätfrågor kan ha påverkat deltagarnas sätt att reflektera över frågorna och dess svar (se vidare reflektion under rubriken Bortfall).

Representativitet

En fråga som ständigt diskuteras när det gäller epidemiologiska studier är om den representerade populationens resultat kan översättas till andra grupper, eller om den endast gäller för den studerade gruppen. I denna studie undersöktes ett slumpmässigt urval 20-, 30-, 40-, 50-, 60-, 70- och 80-åringar. Jönköping är en medelstor stad med cirka 10% medborgare födda utanför Sverige, vilket är i likhet med övriga riket. Det kan finnas en viss osäkerhet med avseende på att studiens urval av individer kommer från ett geografiskt mindre område i Sverige. Dessutom finns ett icke obetydligt bortfall framförallt avseende besvarandet av OHIP-14. Men, med utgångspunkt i att resultaten av de kliniska undersökningarna, där ett stort antal odontologiska variabler ingår, liksom resultaten avseende attityder till tandvård eller munvårdsvanor (Hugoson et al. 2005b), är jämförbara med resultaten från en annan epidemiologisk undersökning (Unell, Söderfeldt, Halling & Birkhed 1999), kan studiens resultat bedömas ha en rimlig generaliserbarhet.

Bortfall

De individer i studie I som deltog i den kliniska undersökningen och som besvarade frågorna i det stora frågeformuläret, men som inte besvarade OHIP-14, skilde sig signifikant avseende ålder och kön, från dem som besvarade OHIP-14. Den högsta frekvensen av icke-deltagare återfanns bland 40- 70- och 80-åringar. Att äldre inte besvarade OHIP-14 skulle kunna

förklaras med att de tyckte frågorna var många och svåra att förstå. En annan förklaring till bortfallet kan vara att OHIP-14-formuläret låg sist i det stora frågeformuläret och att därför uppstått en frågetrötthet när OHIP-14 skulle besvaras.

Oralhälsorelaterad livskvalitet i gruppen äldre

Av deltagarna i studie II svarade 71% av att de aldrig eller ganska sällan (0-1 poäng) upplevde något av de problem relaterade till munnen som anges i OHIP-14, vilket kan tolkas som att deras oralhälsorelaterade livskvalitet var god. Att problemen upplevdes ganska ofta,

mycket ofta eller hela tiden (3-5 poäng) uppgav 29%. Det var dock en större andel individer i

denna specifika studie med sköra äldre än i befolkningsstudien, som sade sig ha besvär från munnen som påverkade det dagliga livet, såsom det definieras i OHIP-14.

Subjektiv muntorrhet återfanns mellan 41 och 78% hos deltagarna i studie II, alltid eller

ibland. Studier av subjektiv muntorrhet i motsvarande grupper av sköra äldre förekommer

enbart i begränsad omfattning, varför resultatet är svårt att jämföra med liknande populationer. Hos två grupper av äldre personer (70-79 år och 80+) påvisades muntorrhet hos 62 respektive 41% (Thomson, Chalmers, Spencer & Ketabi, 1999), vilket kan jämföras med resultaten i studie II.

Objektivt muntorra var 44% av deltagarna i studie II, när muntorrhet definierades som <0.05 ml saliv/minut. Detta är en högre andel individer än i en tidigare studie, där motsvarande siffra var 9.5% av icke-medicinerade och 11.1% av medicinerade gamla personer (80+), med samma cut-offvärde (Billings, 1993). En förklaring till den stora skillnaden kan vara att samtliga individer i studie II medicinerade, medan så inte var fallet i Billings (1993) studie.

VAS-instrumentet hade god validitet och reliabilitet i den undersökta gruppen, sköra äldre. Däremot saknade instrumentet validitet för att diagnostisera objektivt muntorra individer. VAS-instrumentet är därmed ett bra alternativ till FOX-instrumentet när subjektiv muntorrhet skall studeras bland äldre. VAS-instrumentet har fördelen att det ger större spridning i mätningarna och alltså bättre information för associationsstudier än FOX-instrumentet.

Både objektiv och subjektiv muntorrhet var i studie II associerade med sämre oralhälsorelaterad livskvalitet, vilket inte är förvånande mot bakgrund av salivens komplexa

funktioner. Subjektiv muntorrhet (VAS-summa) var särskilt associerad med försämrad livskvalitet mätt som svårigheter att uttala ord, smakförmågan har försämrats, och varit

svårt att koppla av. Låg salivsekretion (objektiv muntorrhet) korrelerade signifikant med

försämrad livskvalitet mätt som haft smärta i munnen, känt dig osäker, känt dig spänd och

har haft svårt att koppla av.

Oralhälsorelaterad livskvalitet har tidigare studerats bland amerikanska medicinskt nedsatta, äldre personer (Locker et al., 2002). Mätt med OHIP-14 rapporterade 33% att de upplevde obehag vid ätande och 8% att de känt sig osäkra respektive skämts för sitt utseende. När GOHAI användes i samma population rapporterade 26% att de hade problem med att tugga och bita, medan 25% var missnöjda med sitt utseende. Bland de svenska sköra äldre som ingick i studie II var det drygt 10% som sade sig ha svårigheter att uttala ord, haft smärta i

munnen eller att smakförmågan hade försämrats ganska ofta, mycket ofta eller hela tiden

(3-5 poäng). Det är dock förvånande att så få personer i en grupp sköra äldre, hos vilka sjukdomar och medicinering är vanliga, upplever besvär, men resultaten kan indikera att vissa av frågorna inte är relevanta i den aktuella undersökningsgruppen. Det kan även vara så att eventuella sjukdomar eller symptom från munhålan, som karies, parodontit eller muntorrhet inte påverkar det dagliga livet för denna grupp av personer.

Metoder

I studien användes tre olika frågeformulär (1) VAS-instrument (testinstrument), (2) en golden standard för subjektiv muntorrhet (modifierat FOX-instrument), samt (3) frågeformuläret OHIP-14 för bedömning av munhälsorelaterad livskvalitet. Som golden standard för objektiv muntorrhet mättes salivutsöndring i vila. Varje intervju inleddes med frågorna i VAS-instrumentet, följda av det modifierade FOX-instrumentet och därefter OHIP-14-frågorna. Sist gjordes salivmätningen. Det har inte utvärderats i denna studie, hur den konsekventa turordningen mellan enkäterna kan ha påverkat resultatet. Då vissa frågor är snarlika kan det inte uteslutas att viss inlärningseffekt kan ha haft betydelse, men det bedöms som osannolikt att det är så i den aktuella undersökningsgruppen.

Alla deltagare kunde svara på samtliga frågor i VAS-enkäten. Flertalet deltagare låg och vila-de vid intervjutillfället och några havila-de funktionshinvila-der i ”skrivarmen” efter en stroke. Alla deltagarna önskade därför hjälp med att markera svaren på VAS-linjen, samt att frågorna