Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle
Omvårdnad/uppdrag 205 06 Malmö
Juni 2010
1
Hälsa och samhälle
KOLHYDRATUPPLADDNING
I SAMBAND MED
OPERATION UR ETT
OMVÅRDNADS-PERSPEKTIV
EN LITTERATURSTUDIE
ANETTE KÜHME
MATTIAS ÅNMO
2
KOLHYDRATUPPLADDNING
I SAMBAND MED
OPERATION UR ETT
OMVÅRDNADS-PERSPEKTIV
EN LITTERATURSTUDIE
ANETTE KÜHME
MATTIAS ÅNMO
Kühme, A. & Ånmo, M. Kolhydratuppladdning i samband med operation ur ett omvårdnadsperspektiv. Litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15
högskolepoäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle. Utbidningsområde
omvårdnad 2010.
Att kolhydratuppladda är att fylla kroppens muskler med energi, vilken används för att patienten ska klara av kroppens stressrespons i samband med fasta och operation. Kliniskt får patienten dricka näringsdryck innan operation för att kolhydratuppladda. Inför ett kirurgiskt ingrepp genomgår patienten en förändring i vardagen, lämnar hemmet och kommer till en ovan miljö. Att patienten genomgår fasta och upplever en ny situation påverkar patientens välbefinnande negativt, med både hunger, törst och oro och så vidare. I denna litteraturstudie kommer tio artiklar att granskas för att undersöka, effekterna få en preoperativ
kolhydratuppladdning fokus i studien ligger på omvårdnad och välbefinnande men den tar även upp effekter som inte är direkt relaterade till omvårdnadsämnet men knyter an till vården. Studien visar, att under rätt förutsättningar hjälper en preoperativ kolhydratuppladdning att minska till exempel preoperativ törst, hunger och oro. Andra positiva effekter som kan ses i studien är mindre postoperativa kräkningar och bättre bibehållen muskelfunktion. Studien är upplagd i tre olika resultatområden primära resultat, sekundära resultat och tertiära resultat. De olika resultatområdena tar upp olika resultat med olika mycket anknytning till omvårdnad.
Nyckelord: kolhydratuppladdning, nutrition, preoperativ, postoperativ,
3
CARBOHYDRATE LOADING
IN RELATION TO SURGERY
FROM A NURSING
PERSPECTIVE
- A LITERATURE REVIEW
ANETTE KÜHME
MATTIAS ÅNMO
Kühme, A & Ånmo, M. Carbohydrate loading in relation to surgery, from a nursing perspective - a literature review . Degree project, 15 Credit Points. Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2010.
A carbohydrate-load is essential to charge the muscles of the body with energy so that the patient will be able to withstand the stress-responses of the body due to fasting and operation. This is clinically facilitated by having the patient ingest a nutritional drink in order to load up on carbohydrates. Preparing for a surgical procedure is a significant change of routine for the patient as he/she leaves its usual environment for an unfamiliar one. Having the patient go through fasting and experience a new situation, will affect the patient’s well-being negatively due to hunger, thirst and mental discomfort etc. Ten articles will be included in this literary study in order to study the effects of a pre-operative carbohydrate load. Focus will be put on the care and well-being of the patient, but also effects that are not directly related to nursing sciences, but in patient care in general. The study will show that under the right circumstances a pre-operative carbohydrate build up will reduce pre-operative thirst, hunger, and discomfort. Other beneficial effects learned from the case study are less post-operative vomiting, and
improvement in sustained muscle functions. The results from the case study are presented in the categories of primary, secondary and tertiary results, which will be presented with varying relevance to nursing sciences.
Key words: Carbohydrate loading, nutrition, preoperative, postoperative,
4
INLEDNING ... 6
BAKGRUND... 6
ALLMÄNT OM KOLHYDRATUPPLADDNING ... 7
VÄTSKEFÖRLUST UNDER KIRURGI ... 7
DEHYDRERING ... 7
RIKTLINJER ... 7
ALLMÄNNA RÅD ... 8
FIGUR 1:RESPONS I SAMBAND MED KIRURGI ... 9
FIGUR 2:METABOLISK RESPONS I SAMBAND KIRURGI ... 10
BEGREPP OCH DEFINITIONER ... 11
FASTA... 11
KOLHYDRATUPPLADDNING ... 11
VÄLBEFINNANDE SOM BEGREPP ... 11
VÄTSKEHOMEOSTAS ... 11
PLACEBO ... 11
IMMUNSYSTEMET ... 11
ASA-KLASSIFICERING ... 12
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR ... 12
FRÅGESTÄLLNINGAR ... 12 METOD ... 12 LITTERATURSÖKNING ... 12 AVGRÄNSNINGAR ... 13 SÖKRESULTAT ... 13 ARTIKELGRANSKNING ... 14 KVALITETSGRANSKNING ... 14 ANALYS ... 14 RESULTAT ... 15 PRIMÄRA RESULTAT ... 15 VÄLBEFINNANDE ... 15 VISTELSETID ... 16
POSTOPERATIVT ILLAMÅENDE OCH KRÄKNINGAR ... 16
MUSKELFUNKTION ... 16
SEKUNDÄRA RESULTAT ... 17
TARMFUNKTION ... 17
MAGINNEHÅLL OCH ASPIRATION ... 17
ENDOKRIN PÅVERKAN ... 17 TERTIÄRA RESULTAT ... 18 VÄTSKEHOMEOSTAS ... 18 IMMUNSYSTEMET ... 18 LUNGFUNKTION ... 18 DISKUSSION... 19 METODDISKUSSION ... 19 METOD ... 19 URVALSFÖRFARANDE ... 19 ANALYS ... 19 RESULTATDISKUSSION ... 20 PRIMÄRA RESULTAT ... 20 SEKUNDÄRA RESULTAT ... 22 TERTIÄRA RESULTAT ... 22
5 SLUTSATS ... 24 FRAMTIDA VÄRDE ... 24 REFERENSER ... 25 BILAGOR ... 27 ARTIKELMATRIS ... 27
6
INLEDNING
Vi har valt att skriva om kolhydratuppladdning inför operation för att det är nytänkande och det finns forskning som visar att fasta inte alltid är det bästa för patienten. Anledningen till fasta har varit rädsla för aspiration av maginnehåll i samband med narkos. Vår kliniska erfarenhet säger att rädslan för aspiration kan minskas trots intag av dryck om det görs under kontrollerade former, detta
kommer även tas upp i denna studie. I sjuksköterskans kompetensbeskrivning står det bland annat att sjuksköterskan ska ”kritiskt reflektera över befintliga rutiner
och metoder samt inspirera till dialog om införande av ny kunskap”. Det är även
sjuksköterskan som ”följer upp patientens tillstånd efter undersökningar och
behandlingar” och ”tillgodoser patientens basala och specifika
omvårdnadsbehov” vilka också är riktlinjer för kompetensbeskrivningen. En liten
fördjupning i kompetensbeskrivningen kommer under rubriken bakgrund. Problem området är alltså att undersöka för och nackdelar med
kolhydratuppladdning/fasta och om de rutiner vi har idag är det bästa. Vi vill även ta reda på hur patientens välbefinnande påverkas av kolhydratuppladdning. Arbetet grundar sig på ICN:s (International Council of Nurses) etiska kod för sjuksköterskor.
BAKGRUND
Kroppen är uppbyggd för att klara sig en längre tid utan mat. En människa kan leva med endast tillförsel av vatten så länge fettdepåerna räcker. För en
normalbyggd man är detta ca 60 dagar men exempel finns på kraftigt överviktiga som genomgått ett försök i 240 dygn Hessov (2001).
De vanligaste konsekvenserna av preoperativ fasta beskrivs i en artikel av Hammarqvist & Ljungqvist (2008). Konsekvenserna som räknas upp är törst, hunger, koncentrationssvårigheter, irritabilitet, oro, apati och trötthet. Alla är symtom som kan ses redan efter att patienten fastat en kort tid. Vid fasta kommer också muskulaturen börja brytas ner då kroppen behöver glukos för att
upprätthålla blodsockret i kroppen. Enligt Hessov (2001) sker
muskelnedbrytningen från hela kroppen. Det vill säga även från livsviktiga muskler som hjärtmuskulaturen och en nedsatt hjärtfunktion kan ses hos patienter som fastat i 10 dagar. Organ som påverkas snabbare är till exempel lever,
bukspottskörtel och mag-tarmkanalen.
Enligt Holm och Hansen (2000) är patienter som ska genomgå kirurgi utsatta för stress. En definition på stress är särskild stimuli som representerar ett hot mot organismen. Att genomgå ett kirurgiskt ingrepp med anestesi, befinna sig i en ny miljö med okända människor och känna ångest och bekymmer över själva ingreppet gör att patienten befinner sig i stress.
Patienter som har dålig matlust redan preoperativt gör att de får i sig för lite kolhydrater. Kroppen hämtar då glukos från glykogenlagret i levern eller genom syntes av glukos från icke kolhydrat källor. Då har patienten redan preoperativt minskat sitt reservlager av kolhydrater Holm et al. (2000). Patienten som är undernärda har en större risk vid kirurgiska ingrepp än patienter som är välnärda.
7 Kroppen använder proteiner som energi och ett resultat av detta kan bli sämre sårläkning eller sårruptur på grund av brist på aminosyror.
Enligt Holm och Hansen (2000) förekommer allvarlig undernäring hos cirka 20-30% av patienterna på kirurgisk avdelning. Detta leder till ökade utgifter för sjukhusen på grund av att antalet vårddagar ökar och även utgifter för ökad antibiotika användning.
Allmänt om kolhydratuppladdning
Att ladda kolhydrater är enligt Adamsson, att fylla på musklernas glykogendepåer vilket maximerar muskelenergin. Om vi äter vanlig kost har vi ett glykogenlager på ca 200-400 gram, som är lagrat i musklerna. Med en kolhydratuppladdning kommer vi upp i ca 1000 gram och över. Det kan alltså skilja mer än fem gånger så mycket. Uppladdning minskar även nedbrytning och slitage på musklerna. En bonus till kolhydratuppladdningen är att varje gram glykogen binder 2,7 gram vatten, vilket ger en vätskereserv Adamsson (2001).
Vätskeförlust under kirurgi
För att räkna ut vätskeförlusten under kirurgi summerar man enligt Christiansson (1998) normal perspiratio, operativ perspiratio, operativ exsudation,
urinproduktion och förskjutning av vätska från extra- till intracellulärt. Då får man en summa som vid bukkirurgi rör sig runt 250-500 ml/h och vid stor bukkirurgi 400-700 ml/h. Inte bara vatten och elektrolytbehovet behöver täckas utan det är också nödvändigt att tillföra kolhydrater.
Dehydrering
När kroppens vatteninnehåll är lägre än normalt så kallas det dehydrering. Det beror oftast på onormala vätskeförluster som till exempel diarréer eller
kräkningar. Det kan även bero på ett för litet intag av vätska Järhult (2006). I samband med operation så är det vanligt med fasta före ingreppet. Det kan innebära dehydrering, speciellt för patienter som äter och dricker dåligt redan tidigare. Dehydrering kan även förekomma postoperativt på grund av till exempel kräkningar eller tarmvila om inga åtgärder görs för att uppehålla vätskebalansen i kroppen. Järhult (2006) skriver att de första tecknen på dehydrering är muntorrhet, törst och en minskad urinproduktion. Om dehydreringen får fortgå så blir
patienten trött, matt och yr. En svårt dehydrerad patient blir tillslut förvirrad och slutligen medvetslös.
Riktlinjer
På Universitets Sjukhuset MAS finns följande riktlinjer vid elektiva ingrepp: Vuxna patienter och barn över 14 år
- dryck och fast föda fram till 6 timmar före anestesistart
- klara drycker, fram till 2 timmar före anestesistart dock max 300 ml 2-4 timmar före anestesistart för vuxna
- på fastande vuxen patient bör infusion med Rehydrex 1000 ml 125 ml/h startas på vårdavdelningen senast ca kl 10
Med klar dryck avses vatten, saft, kaffe/te utan mjölk, juice utan fruktkött, kolhydratdryck UMAS (se bilaga Fasta inför anestesi).
8 Allmänna råd
Sjuksköterskan har enligt ICN:s etiska kod fyra grundläggande ansvarsområden: • Att främja hälsa
• Att förebygga sjukdom • Att återställa hälsa
• Att lindra lidande (Svensk sjuksköterskeförening, 2007)
Enligt Socialstyrelsens Kompetensbeskrivning för legitimerad Sjuksköterska ska -sjuksköterskan ha förmåga att:
• Tillgodose patientens basala och specifika omvårdnadsbehov
• I dialog med patienten och/eller närstående ge stöd och vägledning för att möjliggöra optimal delaktighet i vård och behandling
• Informera och undervisa patient och/eller närstående
• Förvissa sig om att patient och/eller närstående förstår given information • Följa upp patientens tillstånd efter undersökningar och behandlingar • Motverka komplikationer i samband med sjukdom, vård och behandling • Kritiskt reflektera över befintliga rutiner och metoder samt inspirera till dialog
9
Figur 1: Respons i samband med kirurgi
När kroppen genomgår ett kirurgiskt ingrepp så utvecklas stresseffekter med positiv inverkan på kroppen. Ovan visas ett översiktligt schema över detta Holm (2000).
Kirurgi
Respons på det sympatiska nervsystemet Na+ -retention ADH-sekretion Trombocytproduktion Metabolisk respons Vasokonstriktion Minutvolym GI-aktivitet Nedbrytning av proteiner, fett och kolhydrater Hormonell respons
* Upprätthålla blodtryck och vätskebalans
*Adekvat blodtillförsel till hjärta och hjärna *Trombocyter för att laga skadade blodkärl
Tillgång till aminosyror för läkning.
Energi för läkning
Holm (2000)
10
Figur 2: Metabolisk respons i samband kirurgi
Om patienterna får i sig för lite kolhydrater så hämtas glukos från glykogenlagret och reserverna minskar Holm (2000). Ovan kan ett översiktligt schema ses effekterna av metabolisk respons.
Stress Minskat födointag
Minskad glukos Minskat protein Ketogenes* Glykoneogenes Viktminskning, utmattning Ökad nedbrytning av protein (Katabolism) Minskad proteinsyntes (Antianabolism)
Negativ kvävebalans Förlängd sårläkning
Minskat immunförsvar (ökad risk för infektion)
Holm (2000)
*Ketogenes: Bildande av så kallade ketonkroppar. Ketonkroppar kan bildas
när nedbrytning av fett och aminosyror inte är fullständig. Exempel på tillstånd med ökad ketogenes är diabetes och svält. (FASS)
11
BEGREPP OCH DEFINITIONER
För att öka förståelsen för studiens innehåll följer här förklaringar på ett antal begrepp och definitioner.
Fasta
I Medicinskt Terminologi står ordet fasta för avstående eller att avstå från mat och dryck, som fastande (i klinisk betydelse) räknas en person som ej har intagit föda eller dryck på minst 6 timmar Lindskog (1997).
Kolhydratuppladdning
Att patienten gör en uppladdning av glykogen depåerna med hjälp av kolhydratrik föda. Kliniskt sker det genom att dricka en näringsdryck som innehåller 1,5 kcal/ml. Sammanlagt dricker patienten 600-1200 ml uppdelat på två tillfällen i anslutning till operationen. Hur mycket och när man dricker näringsdrycken kan skilja något beroende på land och sjukhus patienten vistas i.
Välbefinnande som begrepp
Välbefinnande kan vara ett väldigt skilt begrepp i olika studier och uppsatser. Vad beträffar begreppet välbefinnande i denna uppsats så definieras välbefinnande som ett sammanslaget begrepp för att ge en bättre helhetsbild av resultatet. I uppsatsen kommer välbefinnande innefatta underbegreppen/variablerna: hunger, törst, oro/ångest, illamående, smärta, trötthet, svaghet, muntorrhet, utmattning, depression, koncentrationsvårigheter, huvudvärk, smak, olustkänsla, form och generellt välbefinnande. Alla begreppen mäts med visuell analog skala (VAS) i alla studierna. Begrepp som uteslutits är postoperativt illamående och kräkningar även kallat och förkortat PONV (PostOperative Nausea and Vomiting). Detta är ett forskningsbegrepp och en mesh term som forskats på separat och därför få det stå separat i vår studie.
Vätskehomeostas
Är vätskebalans i kroppen, alltså förhållandet mellan den intracellulära och extracellulära vätskan och dess joner. Främst Na+, K+, Cl- Järhult (2006). Vätskehomeostasen mättes i studien av Melis et al. (2006) genom att mäta Na-koncentartionen i urin före och efter operationen. Om natrium är mindre än femton millimol visar det på att kroppen sparar natrium. Detta sker när den intravaskulära volymen minskar.
Placebo
Är en behandling eller preparat som vid given tid eller i en given situation antages inte ha någon annan verkan än placebo effekt. Placebo uppfattas som ofarligt och utan effekt. I denna studie innefattar placebo endast smaksatt vatten, som ska smaka likt en kolhydratlösning Lindskog (1997).
Immunsystemet
Lindskog (1997) förklarar immunsystemet som det organsystem som innefattar tymus, lymfoid vävnad i tarm, mjälte, benmärg, lymfkörtlar samt lymfocyter i blodet. Immunsystemet reglerar bärarens mottaglighet för allergener eller andra skadliga ämnen. Immunsystemets reaktionsmönster kallas immunförsvaret.
12 I studien av Melis et al. (2006) uppmäts immunsystemets aktivitet med hjälp av ett blodprov. Provet är (HLA)- DR vilket betyder Human Leukocyte Antigen, alltså sjunker (HLA)- DR så ökar infektionskänsligheten.
ASA-Klassificering
Holm (2000) beskriver ASA som en medicinsk bedömningsskala för patienter som till exempel ska opereras. ASA I: Frisk, ASA II: Måttlig, ASA III: Allvarlig organisk sjukdom eller åkomma som ger definierade funktionsbegränsningar, ASA IV: Livshotande organisk sjukdom, ASA V: Moribund (döende).
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med litteraturstudien är att belysa kolhydratuppladdningens för- och nackdelar i samband med operation.
Frågeställningar
Påverkas patientens välbefinnande och återhämtning i samband med operation, där patienten erhållit en preoperativ kolhydratuppladdning?
Vilka är de perioperativa för- och nackdelarna med en preoperativ kolhydratuppladdning?
METOD
Avsnittet behandlar vårt tillvägagångssätt för att hitta och bedöma aktuell forskning i ämnet. Vi valde att göra en litteraturstudie för att kunna besvara våra frågeställningar. Utifrån Friberg (2006) lades strukturen upp för vår
litteratursökning och kvalitetsbedömning av artiklarna från Willman och Stoltz (2006).
Litteratursökning
I sökningen användes tre databaser, för att hitta artiklar till studien Cinahl,
PubMed och SweMed+. Cinahl och PubMed valdes för att de är de två största och lättast tillgängliga databaserna som innehåller omvårdnad och SweMed+ på grund av att den är på svenska. Litteratursökningen utfördes vid fyra olika tillfällen. Varav den första var en inledande litteratursökning för att få en översikt av forskningsområdet Friberg (2006). Den egentliga litteratursökningen bestod alltså av de tre sista tillfällena. I denna sökning arbetade vi systematiskt utifrån Friberg (2006). I den egentliga sökningen användes fritextsökning. De booleska
sökoperatorerna AND, OR och NOT används enligt Friberg (2006) för att förklara hur sökorden relaterar till varandra. I vår sökning användes endast AND av de tre sökoperatorerna. Mesh termer är ord anslutna till databasernas egen ordlista, thesaurus Willman och Stoltz (2006). Mesh termerna är oftast kopplade till artiklarnas ”keywords” Willman och Stoltz (2006). De sökord som används är: Carbohydrate, Loading, Preoperative, Postopertive, Periooperative, Nutrition, Oral, Wellbeing, Recovery Surgery, nursing och PONV samt svenska
13 översättningar till SweMed+. De artiklar som bedömdes vara relevanta, utifrån att vi läst rubriken samt läst igenom abstract, hämtades. En manuell undersökning utfördes på de sökta artiklarnas referenslistor samt på en äldre litteraturstudie med liknade ämnesområde som hittades på Google.
Avgränsningar
Avgränsningar görs enligt Friberg (2006) för att sålla bort dokument som inte ingår i ämnet. Sökningen begränsades i tidsperiod, 2000-2009. Språk, Engelska, Svenska, Danska och Norska. Forskningsdeltagarna begränsades till vuxna människor (+ 19år). Artiklarna ska även vara vetenskapliga. Inkluderade artiklar ska innehålla ett abstract och vara tillgängliga genom Malmö Högskola.
Sökresultat
Databas Söktermer Antal
träffar Hämtade artiklar (St)
Cinahl 091126 Carbohydrate, Loading 265 3
Cinahl Carbohydrate, Preoperative,
Oral, Nutrition
34 1
Cinahl Carbohydrate, Preoperative,
Postoperative 150 3
Cinahl 091203 Carbohydrate, Loading,
Postoperative, Wellbeing 6 0
Cinahl Carbohydrate, Loading,
Wellbeing,
24 0
Cinahl Carbohydrate, Loading,
Wellbeing, Preoperative 3 0
Cinahl Carbohydrate, Loading,
Wellbeing, Surgery 9 0
Cinahl Carbohydrate, Loading,
Wellbeing, Surgery, Recovery
49 1
Cinahl Carbohydrate, Loading,
Recovery 91 1
Cinahl Carbohydrate, Wellbeing,
Postoperative
32 2
SveMed+
091126 Kolhydrat, Uppladdning 3 3
PubMed
091126 Carbohydrate, Loading 6486 För stort resultat
PubMed Carbohydrate, Preoperative,
Oral, Surgery
400 6
PubMed Carbohydrate, Preoperative,
Oral, Nutrition 26 2
PubMed Carbohydrate, Loading, Well
being,
859 För stort resultat
PubMed Carbohydrate, Loading,
Wellbeing, Preoperative 3 0
PubMed
091203 Carbohydrate, Loading, Postoperative, Well being 11 0
PubMed Carbohydrate, Loading,
Wellbeing, Surgery
14
PubMed Carbohydrate, Loading,
Wellbeing, Surgery, Recovery
2 0
PubMed Carbohydrate, Loading,
Recovery 269 0
PubMed Carbohydrate, Well being,
Postoperative
1473 För stort resultat
PubMed Carbohydrate, Well being,
surgery
9724 För stort resultat
PubMed Carbohydrate, loading, post
operative, recovery 9 2
PubMed 100128
PONV, carbohydrate 93 0
PubMed PONV, carbohydrate, loading 1 0
PubMed Nursing, carbohydrate, loading 10 0
PubMed Perioperative, carbohydrate,
loading
40 0
Artikelgranskning
Alla titlar lästes igenom utom i de poster där beteckningen för stort resultat. Utifrån titlarna lästes alla abstracts som hade en någon relation till det valda ämnet. Ur databassökningen hämtades totalt tjugofyra artiklar och tre artiklar genom den manuella sökningen. Totalt sjutton artiklar valdes bort på grund av att de antingen var en metaanalys, inte innehöll omvårdnadsforskning, inte var vetenskapliga, forskning på djur, reviews och artikeln behandlade sådant som låg utanför vår frågeställning. Artiklarna granskades av båda författarna, diskuterades gemensamt och kvalitetsbedömdes enligt Willman och Stoltz (2006).
Tillvägagångssättet ger då en större vetenskaplig tyngd och trovärdighet Willman och Stoltz (2006)
Kvalitetsgranskning
Granskningen genomfördes med hjälp av Willman och Stoltz (2006). En granskningsmall användes och poängsattes utifrån procents överrensstämmelse med granskningsmallens frågor. Procenten konverterades sedan till betygen Bra, Ganska bra och Dålig istället för Willman och Stoltz gradering I-III. Betyget sänktes inte när etisk prövning saknades utan noterades separat under betyget. Det gjordes då alla artiklar hade samma struktur för hur studien bedrivits. Alla tio artiklar höll tillräckligt god kvalitet för att användas.
Analys
Författarna läste igenom och numrerade artiklarna för att få en överskådlighet inför resultatbearbetningen. Med hjälp av kvalitetsgranskningstabellen hittades och ströks olika teman under med färgpennor först enskilt och sedan granskades av de båda författarna för att se om samma teman hade utkristalliserats. Alla teman delades upp i kategorier, först ämnesvis sedan hur många artiklar som innehöll temat. Kategorierna bearbetades var för sig till ett resultat. Resultatet kommer att presenteras som primära, sekundära och tertiära resultat.
15
RESULTAT
Vi har valt att dela upp våra resultat i tre delar beroende på graden av relevans och hur många studier som behandlar ämnet. Vi kallar delarna, primära resultat, sekundära resultat och tertiära resultat. De primära resultaten är de resultat som har en direkt anknytning till omvårdnadsämnet, sjuksköterskans profession och har många studier bakom sig från vår sökning. De sekundära resultaten visar resultat med anknytning till sjuksköterskans arbete, som kommer att spela en indirekt roll för sjuksköterskans arbetsuppgifter.
Tertiära resultat är bifynd där väldigt lite forskning är gjord och en artikel har med ämnet, men vi noterar dem i vår uppsats.
Primära resultat
Välbefinnande
Melis et al. (2006) jämför tre grupper i sin studie, två stycken olika
kolhydratgrupper och en fastegrupp. Studien visar att fastegruppen tenderar att känna mer törst tre timmar innan operation än dagen före, medan
kolhydratgrupperna står med oförändrade resultat från ursprungsvärdet de uppgett på VAS-skalan. Fastepatienterna kände sig dock mindre trötta timmarna innan operation än dagen före operation. Kolhydratgrupperna hade även här oförändrat resultat från ursprungsvärdet. Ingen skillnad kunde påvisas mellan fastegruppen och kolhydratgrupperna vad det gäller hunger, illamående, oro/ångest och
svaghet. Henriksen et al. (2003) jämför i sin studie tre grupper, en kolhydratgrupp, en kolhydrat-peptidgrupp och en grupp som får dricka vatten. Grupperna
jämfördes under en serie av dagar, fem gånger i direkt anslutning till operation och två gånger efter någon månad. VAS-resultaten för törst, oro/ångest, generellt välbefinnande, utmattning, smärta, hunger och illamående visade ingen
signifikant skillnad mellan de tre grupperna preoperativt. Postoperativt ökade utmattning, smärta och illamående i alla grupper. Medan törst ökade i
kolhydratgrupperna. Lauwick et al. (2009) har gjort en studie som jämför en kolhydratgrupp och en placebogrupp. Kolhydratgruppen hade signifikant mindre törst, hunger och utmattning perioperativt. Medan båda grupperna gav liknande VAS-resultat på oro. Hausel et al. (2001) har i sin studie visat på att den grupp som fått kolhydrater har ett minskat preoperativt obehag än fastegruppen i fem av elva variabler för välbefinnande. Medan placebogruppen visade mindre
olustkänsla och att de kände sig mindre ur form. Före dryck nummer två som intogs på operationsdagens morgon så angav kolhydratsgruppen mindre hunger och törst jämfört med kontrollgrupperna. Efter morgondrycken så kände kolhydratgruppen både mindre hunger och oro än kontrollgrupperna. De två grupper som fick dryck gav lägre VAS-poäng på törst än fastegruppen. Helminen et al. (2009) jämför tre grupper i sin studie en kolhydratgrupp, en fastegrupp och en grupp som får vätska intravenöst. I studien visar Helminen et al. (2009) att den intravenösa gruppen får ett ökat preoperativt obehag i tre av åtta variabler (törst, muntorrhet och oro). Kolhydratgruppen kände sig törstiga under natten före operation, men törsten minskade efter intag på operationsdagens morgon. Hunger och muntorrhet ökade under hela perioden. Inga andra trender kunde ses över välbefinnandets variabler. Fastegruppen visade på ökat obehag från sex av åtta variabler. Breuer et al. (2006) har tre grupper i sin studie, kolhydrat-, placebo- och
16 fastegrupp. I studien Breuer et al. (2006) ser forskarna ingen signifikant skillnad i VAS mellan grupperna vad gäller hunger, illamående, muntorrhet och oro. Däremot angav kolhydratgruppen mindre törst än de två andra grupperna. En signifikant skillnad kunde ses gentemot kontrollgruppen och en trend gentemot placebogruppen.
Vistelsetid
Yuill et al. (2005) kunde i sin studie inte påvisa någon signifikant skillnad i medianvistelsetid mellan kolhydratgruppen och placebogruppen.
Medianvistelsetiden för patienterna i studien av Noblett et al. (2006) är för kolhydratgruppen sju och en halv dag, för vattengruppen tretton dagar och tio dagar för fastegruppen. Mellan kolhydratgruppen och vattengruppen finns det en signifikant skillnad (P= 0,019).
Postoperativt illamående och kräkningar
I studien av Järvelä et al. (2008) visar att fler patienter i kolhydratgruppen upplevde postoperativt illamående än fastegruppen. I kolhydratgruppen var det tjugosex av femtio patienter som mådde illa postoperativt medan sexton av femtioen besvärades av postoperativt illamående i fastegruppen (P= 0,044). Däremot var kräkningar lika vanligt förekommande efter operation. I studien av Hausel et al. (2005) finns det ingen skillnad mellan de tre gruppernas
postoperativa illamående under de tolv första timmarna, däremot visades en signifikant skillnad (P= 0,039), mellan fastegruppen och kolhydratgruppen, tolv och tjugofyra timmar postoperativt. Det postoperativa illamåendet i fastegruppen hade ökat, ingen av de patienter som fick kolhydrater kräktes under de första fyra timmarna. Det gjorde dock flera ur faste- och placebogruppen. Lauwick et al. (2009) har i sin studie jämfört postoperativt illamående. Studien visar på att mellan de båda grupperna var illamåendet och kräkningarna av samma förekomst och svårighetsgrad i de båda grupperna.
Muskelfunktion
I studien av Henriksen et al. (2003), hade båda kolhydratgrupperna mellan tio och elva procents minskning i frivillig muskelstyrka i benen medan fastegruppen hade en minskning på sexton procent under första postoperativa veckan. Efter en månad hade interventionsgrupperna fått tillbaka ca fem procent av sin initialstyrka medan styrkan i kontrollgruppen låg på tretton procent vilket var en signifikant skillnad (P < 0.05). Efter två månader var alla grupperna i stort sett återställda och ingen signifikant skillnad kunde ses där. Henriksen et al. (2003) mätte även greppstyrkan där ingen signifikant skillnad kunde ses pre- eller postoperativt. Noblett et al. (2006) mäter i sin studie greppstyrkan på tre grupper;
kolhydratgrupp, vattengrupp och fastegrupp. I studien ser man en signifikant minskning av postoperativa greppstyrkan, med elva procent, hos fastegruppen. Ingen signifikant minskning hittades hos kolhydrat- eller vattengruppen som uppmättes till fem respektive åtta procent hos de båda grupperna. Yuill et al. (2005) har i sin studie mätt reduktionen av muskelmassan hos två grupper under ett perioperativt förlopp. Där minskningen av massan är signifikant större hos placebogruppen än kolhydratgruppen.
17 Sekundära resultat
Tarmfunktion
Noblett et al. (2006) visar i sin studie att mediantiden till första flatus kommer efter tre dagar för den fastande gruppen och den grupp som serveras vatten preoperativt. För interventionsgruppen, som serveras kolhydratdryck, är tid till första flatus två dagar. Tarmrörelser påvisas dag fem hos vattengruppen, dag två hos kolhydratgruppen och efter tre och en halv dag hos gruppen som fastar. I studien av Noblett et al. (2006) syns en trend som visar, att patienter som får kolhydratuppladdning preoperativt, har en kortare mediantid gällande
tarmfunktionen än faste- och vattengruppen. Henriksen et al. (2003) har också tittat på tarmfunktionen. Även i denna studie medverkade tre grupper med samma sorts preoperativa förberedelser som i föregående studie Noblett et al. (2006). I alla tre grupperna kom första tecknet på tarmfunktion tillbaka dag tre.
Normala tarmfunktioner kom till tillbaka den tredje dagen i kolhydratgruppen och dag fem för de två, faste- och vattengrupperna.
Maginnehåll och aspiration
Henriksen et al. (2003) har mätt maginnehållet hos studiedeltagarna under operationsförloppet. Hälften av deltagarna hade mindre än tio kubikcentimeter vätska (en kubikcentimeter motsvarar en milliliter). Åttio procent av alla deltagarna hade mindre än tjugofem kubikcentimeter . Bara en av deltagarna i kolhydrat-peptidgruppen hade etthundra kubikcentimeter vätska i magsäcken. Ingen skillnad kunde ses hos de olika grupperna i studien av Henriksen et al. (2003). En annan studie av Järvelä et al. (2008) visar att patienter som druckit kolhydratrik dryck två timmar före anestesistart har mer vätskevolym i magsäcken än de som fastar, både under och efter operation. Denna mängd var cirka tio procent av den totala mängden preoperativ dryck som studiedeltagarna fått. Ingen aspiration skedde hos någon av patienterna i studien av Järvelä et al. (2008). Studien som Breuer et al. (2006) utfört har tre olika grupper;
kolhydratuppladdning, placebo och fasta. Grupperna fick dricka först på kvällen och sedan två timmar före anestesi. De tre olika grupperna uppvisar ingen skillnad på medianmängden på ventrikelvätska Breuer et al. (2006). Några aspirationer kunde ej heller påvisas hos någon av studiedeltagarna.
Endokrin påverkan
I studien av Henriksen et al. (2003) så hade fastegruppen lägre insulinkoncentration före operation jämfört med de två olika
interventionsgrupperna med olika kolhydratuppladdning. Postoperativ dag 1 har fastegruppen en sämre förmåga att bryta ner glykogenet än kolhydratgrupperna, vilket leder till en högre glukosnivå i blodet. I motsats till Henriksen et al. (2003) visar studien av Järvelä et al. (2008) att det inte finns någon skillnad på
blodsockernivårena mellan grupperna postoperativt. Däremot visar studien Järvelä et al. (2008) en trend att fler i kontrollgruppen behövde mer insulin under
operation för att behålla normala insulinvärden. Yuill et al. (2005) har i sin studie jämfört två grupper, placebo- eller kolhydratdrink. Deras resultat visar på att de postoperativa nivåerna av glukos och insulin inte skiljer sig signifikant mellan grupperna. I studien av Hausel et al. (2001) är kolhydratgruppens blodglukos högre efter intag av dryck på morgonen preoperativt. Insulinkoncentrationen var högre inför sövning hos kolhydratgruppen än faste och placebogruppen. Breuer et al. (2006) hade i sin studie samma grupper som Henriksen et al. (2003). I studien
18 Breuer et al. (2006) finns ingen signifikant skillnad i glukosnivåer eller
insulinbehov under operationen. Helminen et al. (2009) har jämfört den endokrina påverkan mellan en kolhydratgrupp, en intravenös glukos grupp och en faste grupp. I undersökningen visades att med hjälp av kolhydratintag höjs först blodsockernivån och därefter insulinnivån medan i den intravenösa gruppen så ökar endast blodsockernivån och inte insulinnivån. I studien är fastegruppen en kontrollgrupp och inget resultat redovisas.
Tertiära resultat
Vätskehomeostas
I en artikel från Melis et al. (2006) pekar författarna på att ingen av de tre grupperna: kolhydratdrink ett, kolhydratdrink två eller de som fastar, skiljer sig vad gäller vätskehomeostasen.
Immunsystemet
Infektionskänsligheten ökar postoperativt i den fastande kontrollgruppen. Interventionsgruppen som druckit kolhydratberikad vätska innan operationen, ligger på samma nivå pre- och post operativt enligt studien av Melis et al. (2006). Vilket tyder på att immunsystemets funktionsnivå bevaras bättre i en
kolhydratladdad interventionsgrupp.
Lungfunktion
Lungfunktionen mäts genom spirometri, FEV (Forced Expiratory Volume) och FVC (Forced Vital Capacity). I en studie av Henriksen et al. (2003) visar författarna på att lungfunktionen minskar signifikant i alla tre försöksgrupper (kolhydratuppladdning, kolhydrat med peptider och fasta) på tredje postoperativa dagen, men normaliseras vid den sjunde postoperativa dagen. Däremot visar studien ingen signifikant skillnad mellan de tre olika grupperna.
19
DISKUSSION
Här knyts arbetet samman med reflektion och värdering av resultat. Diskussionen är uppdelad i två grupper; metoddiskussion och resultatdiskussion Friberg (2006). Metoddiskussion
Under metoddiskussion kommer tillvägagångssättet; metod, urvalsförfarande och analys att värderas Friberg (2006).
Metod
Som metod valdes litteraturstudie. Fördelar med litteraturstudie är bland annat att det går att hitta rikligt med material på ganska kort tid. Detta förutsätter förstås att det finns en del skrivet i ämnet. En studie med enkät eller intervju hade också passat utmärkt för vårt syfte och varit mycket intressant.
Urvalsförfarande
Den inledande litteratursökningen visade på att det fanns mycket forskat i ämnet. Sökningen gjordes i databaserna Cinahl, PubMed och SweMed+. Dessa databaser är medicin och omvårdnads inriktade. Intentionen var att studera, ur ett
omvårdnads perspektiv, hur patienter kommer tillgodo av preoperativ kolhydratdryck.
Ett problem var att hitta studier gjorda ur detta perspektiv. Men en del studier hade tittat på det preoperativa välbefinnandet, mätt med VAS. Sökorden
Carbohydrate och Loading var de första som användes och dessa sökord gav ett stort resultat. I detta ingick också idrottsmedicin, varför en ytterligare avgränsning med orden pre- och postoperative gjordes.
Ordet perioperativ, visades efter hand, ha olika betydelse i Sverige och i flertal andra länder. I Sverige betyder ordet periopertiv, den tid patienten befinner sig i operationsrummet Holm et al. (2000). I de aktuella studierna användes ordet som ett begrepp för hela förloppet, från beslut till operation till att patienten skrivs ut från sjukhuset. Initialt vid genomläsningen sållades de artiklar bort som handlade om perioperativ vård. En del artiklar som inkluderades senare, fanns med bland dessa och hade kunnat komma med i ett tidigare skede. Under sökprocessen kom samma artiklar upp många gånger och till slut inga nya. Då ansågs sökningen uppnått mättnad. En del artiklar som valdes ut i början, var reviews som exkluderades. Detta gjorde att antalet artiklar sjönk drastiskt och det återstod endast nio. Den tionde som inkluderats hittades i en extensiv manuell sökning. Begränsning vad gäller årtal gjorde att en hel del artiklar föll bort, men en aktuell forskning kändes viktig. Sökningen avgränsades också vad gällde ålder så att studien behandlade vuxna.
Analys
Alla artiklar som inkluderades i litteraturstudien var kvantitativa. De är alla från Europeiska länder med tyngd på norra Europa och detta kan vara en begränsning eftersom de bara speglar en världsdel.
Artiklarna kvalitetsgranskades efter granskningsmall från Willman och Stoltz (2006) då denna upplevdes lättförstålig och hanterbar.
Alla artiklarna bedömdes ha hög vetenskaplig kvalité och graderades till betyget Bra. Meningen med att konvertera betyget till Bra istället för grad I, var att få
20 läsaren och forskarna att få en lättare översikt i artikelmatrisen då grad I-III lätt kan misstolkas genom att vända på skalan. Artiklarna som inkluderades i studien var randomiserade kontrollerade studier och uppbyggda på samma sätt med ungefär samma layout. Det var lätt att följa dessa med hjälp av mallen. Urvalet var beskrivet, försöksgrupperna var likvärdiga vid start. Allt bortfall var beskrivet i samtliga studier. Instrumenten till exempel VAS-skalan, var valida och reliabla. Artiklarna granskades först enskilt sedan gemensamt för att enligt Willman och Stoltz (2006) ge studien en större trovärdighet. Olika teman hittades och färglades i texterna och dessa teman har blivit kategorier. I analysen blev artiklarna först uppdelade i hur många som innehöll temat. Sedan gjordes en slutgiltig uppdelning relaterat till relevans gentemot omvårdnadsämnet.
Resultatdiskussion
Syftet med studien var att ur ett omvårdnadsperspektiv belysa
kolhydratuppladdningens fördelar respektive nackdelar, i samband med ett operativt ingrepp.
Primära resultat
Ur välbefinnande utkristalliserar sig främst törst. Alla studier som har mätt törsten visar att kolhydratuppladdning ger en mindre törstkänsla postoperativt, men preoperativt varierar resultaten. I studien av Hausel et al. (2001) upplevs av författarna ha kolhydratuppladdat på ett optimalt sätt genom att patienterna har givits 800ml kolhydratdryck kvällen före och 400ml två timmar innan
premedicinering på operationsdagens morgon. I studien jämför Hausel et al. (2001) mellan tre grupper, kolhydratgrupp, placebogrupp och en fastande grupp vilket täcker in allt utom jämförelse med intravenös tillförsel av glykos.
Operationerna som görs är även de varierade mellan laparoskopisk cholecystectomi och större kolorektalkirurgi. Studien inkluderade många
deltagare. Studien Hausel et al. (2001) anses ha det bästa utfallet av studierna som jämförs med mindre hunger, törst, oro, olustkänsla och att patienterna känner sig i bättre form än placebogruppen och fastegruppen. Det ska noteras att alla som fick dryck det vill säga även placebogruppen fick minskat preoperativt obehag genom att slippa vara lika törstiga som fastegruppens deltagare.
Breuer et al. (2006) har samma upplägg som föregående studie Hausel et al. (2001) men påvisar mindre törst, men ingen minskning av till exempel oro. Skillnaden som kan ses är att patientgruppen bedöms som ASA III-IV och patienter med diabetes typ 2 inkluderades. Även operationerna skiljer sig åt. Patienterna i denna studie Breuer et al (2006) opererades för bypass kirurgi på koronarkärlen. Det kan förmodas att patienterna är i ett sämre skick vilket även syns i resultatet för välbefinnande. Placebogruppen påvisade också minskad törst. För att öka det preoperativa välbefinnandet är det bättre att dricka något, än ingenting alls. Henriksen et al. (2003) hade i sin studie ett liknande upplägg för hur kolhydratdryckerna skulle intas, 400ml på kvällen och 400ml tre timmar före anestesistart. Resultatet skiljer sig med de två ovanstående studierna, då
patienterna som fått kolhydratdryck får ett sämre resultat gällande välbefinnande än de patienter som druckit vatten.
Operationsmetoderna i studien av Henriksen et al. (2003) skiljer sig inte mycket åt från de Hausel et al. (2001) använde sig av i sin studie där elektiv tarmresektion kunde ingå som en del av en större kolorektalkirurgi.
I studien av Lauwick et al. (2009) fick patienterna en kolhydratdryck på operationsdagens morgon, 2 timmar innan anestesin inleddes.
21 De kände mindre törst, hunger och utmattning. Placebogruppen fick 100 ml dryck till skillnad från kolhydratgruppen som fick 400 ml. Studien bestod enbart av kvinnor som genomgick thyroidektomi. Melis et al. (2006) påvisar i sitt resultat att de i fastergruppen var mer törstiga på operationsdagens morgon än
kolhydratgrupperna, vilket kan te sig självklart då kolhydratgrupperna har fått dricka och inte fastegruppen. Till skillnad från alla föregående studier så jämför Helminen et al. (2009) kolhydratgruppen och fastegruppen med en grupp som fått intravenös glykostillförsel. Kolhydratgruppen hade minskad törst än de två övriga grupperna efter att de fått kolhydratdrycken på operationsdagens morgon.
Angående vistelsetid på sjukhuset är det svårt att dra några slutsatser, då endast två av tio studier har undersökt ämnet. Både Noblett et al. (2006) och Yuill et al. (2005) har givit kolhydratdrycken på samma sätt. Drycken gavs kvällen före och på operationsdagens morgon, 2-3h innan anestesistart. Operationsmetoderna är även lika varandra, elektiv bukkirurgi och elektiv kolorektalkirurgi. Noblett et al. (2006) visar på en skillnad mellan kolhydratgruppen och vattengruppen. Men båda studierna visar på trender att kolhydratuppladdning förkortar vårdtiden. Vistelsetiden på sjukhus är komplext. Många saker måste stämma, som till exempel post operativt välmående, om hemtjänst kan ta emot patienten, att de sista provsvaren är klara i tid. Det bör därför forskas mer på vistelsetid innan någon slutsats kan dras. Att forska på ämnet skulle kunna innebära en stor ekonomisk vinst för sjukhusen om det visar sig att vistelsetiden förkortas med hjälp av kolhydratuppladdning.
Postoperativt illamående och kräkningar visar ett blandat resultat. Hausel et al. (2005) visar på ett positivt resultat av kolhydratuppladdning. Resultatet är
signifikant 12h efter operation. Det är spannet mellan 12-24 timmar som patienten som genomgått en laparoskopisk cholesystectomi i Malmö oftast går hem. Ingen i kolhydratgruppen kräktes under vårdtiden. Det rapporteras att 38-60 procent har postoperativt illamående och kräkningar efter en laparoskopisk cholecysectomi vilket fördröjer vårdtiden Hausel et al. (2005). Lauwick et al (2009) påvisar ingen skillnad mellan grupperna i sin studie. Patienterna genomgår thyroidea kirurgi och blir inte lika grundligt kolhydratuppladdade som patienterna i Hausel et al. studie (2005). I studien Järvelä et al. (2008) har patienterna som druckit kolhydratdryck ett större illamående postoperativt. Den främsta skillnaden som kan ses, vilket kan bidra till de olika resultaten är att Järvelä et al. (2008) skiljer sig i, när patienterna fått sin kolhydratdryck. I studien får patienterna ingen kolhydratdryck kvällen innan operation utan endast på operationsdagens morgon. En annan skillnad är att studien Järvelä et al. (2008) behandlar patienter som genomgår bypass kirurgi på kranskärlen.
När muskelfunktionen mäts i de olika studierna mäts tre stycken olika variabler, benstyrka, greppstyrka samt muskelreduktion. Sammantaget visar sig att
kolhydratuppladdning ger en positiv effekt på benstyrka och bevarar musklerna. Att muskelstyrkan bibehålls kan ge många positiva sidoeffekter, mobiliseringen går lättare som leder till att tarmarna kommer igång snabbare och
insulinresistansen sjunker. Det kan till sist innebära att patienten får en positiv vårdupplevelse och en snabbare hemgång. Både vårdtagare och vårdgivare blir då vinnare.
22 Ingen skillnad kan ses på greppstyrka, som i vissa fall kan vara nödvändig för en bra mobilisering. Det finns ganska lite forskning gjort på detta område och för att kunna dra riktiga slutsatser behövs mera forskning.
Det primära resultatet är inte generaliserbart utan visar att kolhydratuppladdning inte är enbart positivt. Däremot överväger de positiva effekterna, de negativa. Resultatet för kolhydratuppladdningen går hand i hand med ICN:s etiska kod. Behandlingen minskar lidande till exempel i form av törstreduktion, det är även hälso befrämjande då patientens rörlighet ökar och minskar risken för
följdsjukdomar så som lunginflammation och så vidare.
Sekundära resultat
Gällande tarmfunktion kan ingen signifikant skillnad ses vad det gäller
tarmrörelser och normal tarmfunktion. Slutsatsen som kan dras är att patientens tarmfunktion inte försämras av kolhydratuppladdning, utan till och med tenderar att komma igång lite snabbare. Det är svårt att enbart urskilja om
kolhydratuppladdningen är den avgörande faktorn relaterat till tarmfunktionen. Eftersom mobilisering får en positiv effekt av kolhydratuppladdning så bidar även den faktorn till snabbare igångsättning av tarmmotorik.
Trots att de som fått kolhydratuppladdning har ett höge vätskeinnehåll i
magsäcken jämfört med de som fastat, så kan ingen ökad risk för aspiration ses i någon av studierna. Alltså är rädslan för aspiration ogrundad så länge intaget sker kontrollerat. Aspirationsrisken har länge anledningen till varför patienterna har fastat inför operation. Det ska tilläggas att i alla studier har patienter som misstänks ha en förlängd ventrikeltömning uteslutits. Patientgrupperna är till exempel de med inflammatoriska tarmsjukdomar och diabetiker. Vilket innebär att kolhydratuppladdning innan operation inte är till för alla patienter utan fortsättningsvis bör ordineras av läkare.
Resultaten som behandlar endokrinpåverkan visar ingen negativ effekt på insulinresistansen. Två av fem studier visar en signifikant skillnad där insulinresistansen minskar. Forskning rör detta området idag väldigt frekvent undersökt och flera av uppsatserna som hittades i artikelsökningen handlade enbart om insulinresistans och blev därför exkluderade ur studien. Det är alltså svårt att dra några direkta slutsatser ur så få studier som är med i arbetet jämfört med hur många som finns och behandlar ämnet mer ingående. Enligt en
sammanställning av Shanley (2009) som visar på att resultat av god kvalité gällande kolhydratuppladdning och minskande insulinresistans kan ses ur aktuell forskning. Ur ett omvårdnadsperspektiv så påverkar inte resultatet om endokrin påverkan, ifall kolhydratuppladdning ska ges eller inte.
Tertiära resultat
Endast en artikel har tagit upp ämnet vätskehomeostas och ingen signifikans kan ses så inga slutsatser kan dras utifrån det. Inga slutsatser kan heller dras angående lugnfunktionen på grund av för lite forskning.
Däremot bör vidare forskning bedrivas på hur en kolhydratuppladdning påverkar immunsystemet, då Melis et al. (2006) kan påvisa positiva resultat på detta område. Immunsystemet påverkar både sårläkning och risk för postoperativa infektioner hos patienten.
23 Det kan i sin tur påverka patientens lidande, längden på sjukhusvistelsen samt ökad antibiotikabehandling. Allt detta leder till ökade kostnader och sämre vårdkvalité
24
SLUTSATS
I vårt arbete ses en tydlig minskning av de preoperativa obehagen när patienten får dryck operationsdagens morgon. Detta är oberoende av kolhydratrik dryck eller annan vätska. Fördelar med kolhydratuppladdning ses främst i det
postoperativa skedet. I stort har det inte kommit fram några negativa effekter av kolhydratuppladdning, ej heller fara för aspiration. Kolhydratuppladdning är fördelaktigt ur både ett medicinskt och omvårdnadsperspektiv.
FRAMTIDA VÄRDE
Värdet för sjuksköterskor kommer att ligga i att få en fördjupning av
kolhydratuppladdning, Arbetet kommer förhoppningsvis att ligga till grund för en diskussion när preoperativ kolhydrat uppladdning kan passa bäst och om alla operationer bör ha det eller inte. Även om inte alla patienter kommer dricka näringsdrycken, så kan sjuksköterskan förklara fördelarna med att
kolhydratuppladda dagarna före för att minska lidandet och patientens vårdtid. En tanke är att kunna ge patienten information i hemmet med vad som kan vara bra att äta dagarna före ett ingrepp för att vara i så bra form som möjligt innan operation. Vissa akuta och subakuta operationer bör kunna innefattas i kolhydratuppladdning om en tidsmarginal kan ges.
25
REFERENSER
Adamsson, V (2001) Mat för resultat-idrottarens kost- och vätskeguide. Västerås: ICA Bokförlag.
Breuer, J-P et al (2006) Preoperative Oral Carbohydrate Administration to ASA III-IV Patients Undergoing Elective Cardiac Surgery. Anesth Analg, 103, 1099-1108.
Christiansson, L (1998) Anestesi kompendium. Anestesimetoder och arbetsrutiner,
Akademiska Sjukhuset, Uppsala. Sjunde upplagan. Uppsala:
Anestesi-Intensivvårdskliniken, Akademiska sjukhuset.
FASS (2010) Ordlista >http://www.fass.se/LIF/lakarbok/ordlista.jsp< 2010-03-23
Friberg, F (2006) Dags för uppsats-Vägledning för litteraturbaserade
examensarbeten. Lund: Författarna och Studentlitteratur.
Granskär, M & Höglund-Nielsen, B (2008) Tillämpad kvalitativ forskning inom
hälso- och sjukvård. Lund: Studentlitteratur.
Hammarqvist, F & Ljungqvist, O (2008) Preoperativ nutrition. Svensk kirurgi, 2008:2.
Hausel, J et al (2001) A Carbohydrate-Rich Drink Reduces Preoperative Discomfort in Elective Surgery Patients. Anesth Analg, 93 ,1344-1350.
Hausel, J et al (2005) Randomized clinical trail of the effects of oral preoperative carbohydrates on postoperative nausea and vomating after laparoscopic
cholesystectomy. British Journal of Surgery, 92, 415-421.
Helminen H et al (2009) Effect of preoperative intravenous carbohydrate loading on preoperative discomfort in elective surgery patients. European Society of
Aneasthesiology, 26, 123-127.
Henriksen M.G et al (2003) Effects of preoperative oral carbohydrates and peptides on postoperative endocrine response, mobilization, nutrition and muscle function in abdominal surgery. Acta Anaestesiologica Scandinavia, 47, 191-199. Hessov, I (2001) Klinisk nutrition. Borås: Liber AB.
Holm, S & Hansen, E (2000) Pre- och postoperativ omvårdnad. Lund: Studentlitteratur.
Järhult, J Offenbartl, K (2006) Kirurgiboken. Stockholm: Liber AB.
Järvelä, K et al (2008) Pre-operative oral carbohydrate treatment before coronary artery bypass surgery. Acta Anaestesiologica Scandinavia, 52, 793-797.
26 Lauwick S.M et al (2009) Effects of oral preoperative carbohydrate on early postoperative outcome after thyroidectomy. Acta Anaestesiologica Belgica, 60,
67-73.
Lindskog, B (1997) Medicinsk Terminologi. Stockholm: Nordiska Bokhandelns Förlag.
Melis G. et al (2006) A Carbohydrate- Rich Beverage Prior to Surgery Prevents Surgery- Induced Immunodepression: A Randomized, Controlled, Cinical Trial.
Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 30, 21-26.
Noblett S.E et al (2006) Pre-operative oral carbohydrate loading in colorectal surgery: a randomized controlled trail. Blackwell Publishing Ltd. Colorectal
Disease, 8, 563-569.
Shanley, S (2009) Preoperative carbohydrate loading: a review of the current evidence. The British Dietetic Association Ltd 2009 Hum Nutr Diet. 22, 256-275 Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska. Artikelnummer 2005-105-1. Stockholm: Socialstyrelsen.
Svensk sjuksköterskeförening (2007) ICN:s etiska kod för sjuksköterskor. >www.swenurse.se< 2010-03-23
UMAS (2006) OKÅ, optimal kirurgisk återhämtning. Malmö: Kirurgiska kliniken.
UMAS (2008) Preoperativ fasta-modifiering av SFAI riktlinjer. Malmö: Anestesikliniken.
Willman, A & Stoltz, P (2006) Evidensbaserad omvårdnad- En bro mellan
forskning och klinisk verksamhet. Lund: Studentlitteratur.
Yuill K.A et al (2005) The administration of an oral carbohydrate-containing fluid prior to major elective upper-gastrointestinal surgery preserves skeletal muscle mass postoperatively – a randomized clinical trail. Clinical Nutrition, 24, 32-37.
27
BILAGOR
Artikelmatris Land År FörfattareTitel Syfte Metod Deltagare/
Bortfall Resultat Kvalitet/ Typ
Nederländerna, 2006 Melis et al. A Carbohydrate-Rich Beverage Prior to Surgery Prevents Surgery- Induced Immunodepression: A Randomized, Controlled, Clinical Trial Att undersöka om preoperativt intag av kolhydratrik vätska kan påverka immunsystemet postoperativt Patienterna randomiserades i tre grupper: fastande från midnatt, kolhydratuppladd ning(dryck A), kolhydratuppladd ning(dryck B) kolhydrater gavs fyra timmar innan operation. Mäter immunsystemets påverkan med ett (HLA)-DR prov, vätske-homeostas med Na-urinprov samt preoperativt välbefinnande med VAS 30
(1) Immunsystemets mätvärden var bättre på patienten som druckit kolhydratlösningen. Homeostasen visade ingen skillnad. Patienterna som druckit lösningen upplevde mindre törst preoperativt. BRA /RCT Danmark, 2003
Henriksen et al. Effects of preoperative oral carbohydrates and peptides on postoperative endocrine response, mobilization, nutrition and muscle function in abdominal surgery
Att undersöka om oral kolhydrat eller kolhydrat med peptider preoperativt i stället för fasta kunde bevisa postoperativ reducering av endokrint svar, minska postoperativ trötthet, oro, obehag, mobilisering, nutrition och frivillig muskelfunktion
Patienterna randomiserades till tre grupper: fastande över natten, kolhydratuppladd ning, kolhydrat/peptid kolhydrater gavs kvällen innan operation och operations dagens morgon. Mäta frivillig grepp och ben styrka, kroppsmassa, lung funktion, åtta parametrar av välbefinnande med hjälp av VAS, endokrin respons 58
(10) Högre insulin halt i serum på kolhydratgrupperna. Kolhydratgrupperna har signifikant bättre muskelfunktion (quadriceps) än kontrollgruppen. Lungfunktionen lika i alla grupper. Förändring i kroppsmassa är samma i alla grupper. Ingen skillnad i VAS. Dock är
kolhydratgrupperna törstigare efter op. Kolhydrat peptidgruppen kommer magen igång 2 dagar tidigare. BRA /RCT
28 Storbritannien, 2006 Noblett et al. Pre-operative oral carbohydrate loading in colorectal surgery: a randomized controlled trial
Att belysa effekten av preoperativ kolhydrat administrering vad gäller grepp styrka, gastrointestinal funktion och sjukhustid efter elektiv kolorektal kirurgi Patienterna randomiserades i tre grupper: fastande från midnatt, preoperativt oralt vatten, kolhydratuppladd ning. Kolhydrater och vatten gavs kvällen innan operation och operations dagens morgon. Tid innan första flatus, första tarm rörelse och sjukhus vistelse journal fördes. Muskel styrka mättes preoperativt med hjälp av greppstyrka dynamometer. 36 (1) Kolhydratgruppen går hem efter 7,5 dagar, fastegruppen efter 10 och vattengruppen efter 13 (endast statistiskt signifikant mellan kolhydrat och vatten). Kolhydratgruppen visar trend till att få igång magen tidigare. Trend visas också på att kolhydratgruppen har en bättre greppstyrka efter operation. RCT/ Bra Finland, 2008
Järvelä et al. Pre-operative oral carbohydrate treatment before coronary artery bypass surgery Att värdera effekten av preoperativ kolhydratdryck mot fastande över natten på perioperativt insulin behov för icke diabetiker patienter som genomgår elektiv CABG kirurgi. Patienterna randomiserades i två grupper: fastande över natten och kolhydratuppladd ning(kolhydrater gavs på operations dagens morgon). Mättes blodsocker och insulin behov. Dränering av ventrikeln och postoperativt illamående och kräkningar dokumenterades.
101 Glukos nivåer och
behandling med insulin skilde sig inte mellan grupperna. Flera patienter i kolhydratgruppen hade mera illamående postoperativt. RCT/ Bra Sverige, 2005
Hausel et al. Randomized clinical trial of the effects of oral preoperative nausea and vomiting after laparoscopic cholecystectomy Hypotesen att en kolhydratrik dryck kan reducera postoperativt illamående och kräkningar Patienterna randomiserades i tre grupper: fastande från midnatt, placebo dryck, kolhydratuppladd ning(placebo och kolhydrater gavs kvällen innan operation och operations dagens morgon). Illamående och smärta på VAS och episoder av PONV journalfördes upp till 24 timmar postoperativt. 174
(2) 24 timmar efter operation har 40% av kontrollgruppen illamående eller kräkningar, 39% av placebogruppen och 27% av kolhydratgruppen. RCT/ Bra Storbritannien, 2005 Yuill et.al. The administration of an oral carbohydrate-containing fluid prior to major elective upper-gastrointestinal surgery preserves skeletal muscle mass postoperatively – a randomised clinical trial
Att belysa toleransen av preoperativ administrering av kolhydratvätska och att fastställa dess effekt på postoperativ metabolisk och klinisk respons Patienterna randomiserades i två grupper: placebo dryck och kolhydratuppladd ning(placebo och kolhydrater gavs kvällen innan operation och operations dagens morgon). Väger och mäter patienterna samt mäter muskel och fett volym. Plasma insulin och glukos blodprover tas. Samt vistelsetid räknas ut med Mann-Whitney U testet. 72
(7) Ingen skillnad i BMI kunde ses. Däremot kan en signifikant skillnad i muskelmassa noteras, då placebogruppen förlorat mer massa än kolhydratgruppen. Ingen skillnad ses i vårdtiden.
RCT/ Bra
29 Belgien, 2009 Lauwick et al. Effects of oral preoperative carbohydrate on early postoperative outcome after thyroidectomy Att hypotesen preoperativ kolhydrat reducerar risken för postoperativ illamående och kräkningar och förbättra patientens komfort tidigt postoperativt Patienterna randomiserades i två grupper: kolhydratuppladd ning, placebo vatten(fastande över natten och dryck operations dagen morgon. Illamående och kräkningar postoperativt dokumenterades. Postoperativ smärta och välbefinnande(fyr a variabler) mättes med hjälp av VAS. 208 (8) Incidensen av illamående och kräkningar var samma i båda grupperna, tid till första dryck och föda var också samma i båda grupperna, patientern från CHO gruppen kände signifikant mindre törst, hunger och trötthet, känslan av oro/ångest var lika i båda grupperna, postoperativ smärta var lika i båda grupperna.
RCT/ Bra
Sverige, 2001
Hausel et al. A Carbohydrate-Rich Drink Reduces Preoperative Discomfort in Elective Surgery Patients Studera effekten av olika preoperativa orala vätske intag på preoperativt obehag och residual vätske volym i ventrikeln. Patienterna randomiserades i tre grupper: kolhydratuppladd ning, placebo dryck, fastande från midnatt(kolhydrat er och placebo dryck gavs kvällen innan operation och operations dagens morgon. Visuell analog skala användes för att bedöma 11 olika välbefinnande variabler, glukos och insulin koncentration och vätske volym i ventrikeln. 252 Vid väntan på operation kände CHO gruppen mindre hunger och oro/ångest än de andra två grupperna, CHO reducerade törst lika effektfullt som placebo, CHO reducerar signifikant preoperativa obehag.
RCT/ Bra
Finland, 2009
Helminen et al. Effect of preoperative intravenous carbohydrate loading on preoperative discomfort in elective surgery patients
Effekten av tre olika fasta rutiner på preoperativt obehag och glukos och insulin nivåer
Patienterna randomiserades i tre grupper: intravenös glucos under natten, kolhydratuppladd ning och fastande från
midnatt(kolhydrat er gavs på operations dagens morgon). Glukos och insulin nivåer mättes, välbefinnande variabler mättes med hjälp av VAS. 240
(30) Vid väntan på kirurgi kände CHD gruppen mindre hunger än faste gruppen, intravenös glukos infusion tar inte bort känslan av törst och hunger lika effektivt som CHD men tar bort känslan av svaghet och trötthet jämfört med faste gruppen
RCT/ Bra
Tyskland, 2006
Breuer et al. Preoperative Oral Carbohydrate Administration to ASA III-IV Patients Undergoing Elective Cardiac Surgery Att studera effekten av preoperativ oral kolhydrat administrering på postoperativ insulin resistens, ventrikel vätske volym, preoperativt obehag och variabler av organ dysfunktion på ASA III-IV patienter som genomgår elektiv hjärt kirurgi, inkluderat de Typ-2 diabetiker som inte behöver insulin Patienterna randomiserades i tre grupper: kolhydratuppladd ning, placebo dryck och fastande från midnatt(kolhydrat er och placebo dryck gavs kvällen inna operation och operations dagens morgon). Mättes glukos och insulin nivåer i serum, vätske volym i ventrikeln och välbefinnande variabler med hjälp av VAS. 188
(28) Ingen signifikant skillnad i glukos nivåer eller insulin behov. Ingen skillnad i median GFV mellan grupperna, signifikant minskning av törst mellan kolhydrat och faste grupp. Kolhydrat och placebo skilde sig inte signifikant vad gäller törst.
RCT/ Bra
Riktlinjer Fasta inför anestesi UMAS Riktlinjer Fasta inför anestesi UMAS
