Examensarbete
Magisterexamen i omvårdnad
Sjuksköterskors upplevelser av att tillgodose äldre
personers nutritionsbehov
- En kvalitativ intervjustudie
Nurses experiences of cater for elderly peoples nutritional requirements - A qualitative interview study
Författare: Caroline Oduro & Sofia Uusitalo Handledare: Berit Geasar
Granskare: Anna Swall Examinator: Anne Friman
Ämne/Huvudområde: Omvårdnad Kurskod: VÅ3111
Poäng: 15hp
Examinationsdatum: 200605
Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera uppsatsen i fulltext i DiVA. Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av examensarbetet. Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet.
Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access.
Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access):
Ja X Nej ☐
Sammanfattning
Bakgrund: Med stigande ålder ökar riskerna för undernäring, både på grund av fysiologiska faktorer och av sjukdom. Det är betydelsefullt att äldre individer erhåller ett fullgott
näringsintag och sjuksköterskan har tillsammans med övrig hälso-och sjukvårdspersonal ett ansvar för att identifiera och bedöma patienters nutritionsstatus.
Syfte: Att belysa sjuksköterskans upplevelser av att ansvara för nutritionen hos den äldre patienten på en geriatrisk vårdavdelning.
Metod: Studien har genomförts genom en kvalitativ intervjustudie med sjuksköterskor på en geriatrisk avdelning i mellansverige. Insamlade data analyserades genom en kvalitativ innehållsanalys enligt Elo och Kyngäs (2008).
Huvudfynd: Resultatet visar att patientens delaktighet, ett fungerande teamarbete och anhörigas delaktighet är faktorer som sjuksköterskan upplever som positivt i arbetet med att tillgodose nutritionen. Svårigheter är främst kopplat till organisatoriska förutsättningar såsom begränsade valmöjligheter och tidsbrist. Resultatet visar även på att riskbedömningar används som ett hjälpmedel i det dagliga arbetet men att upptäckta risker inte alltid dokumenteras och följs upp. Sjuksköterskorna upplever även en viss kunskapsbrist i ämnet.
Slutsats: Kunskap om nutritionens betydelse är en förutsättning för patientsäker vård och sjuksköterskan behöver ha en god kunskapsgrund gällande nutrition. Riskbedömningar och åtgärder gällande patientens nutritionsbehandling bör vara lika viktigt som annan medicinsk behandling. Att arbeta utifrån ett personcentrerat förhållningssätt kan öka förutsättningarna för en god nutritionsomvårdnad.
Abstract
Introduction: With increasing age the risk for malnutrition intensify, due to physiological factors and of illness. It´s significant that elderly individuals obtain an adequate nutritional intake and the nurse together with other healthcare professional are responsible to identify and estimate patient’s nutritional status.
Purpose: To enlighten nurse’s experiences of being responsible for the nutrition of the elderly patient in a geriatric care department.
Methods: The study was conducted through qualitative interviews with nurses in a geriatric care department in middle Sweden. The collected data was analyzed through a qualitative content analysis according to Elo and Kyngäs (2008).
Results: The results show that participation among patients, good teamwork and good relations to relatives are positive factors in nurse’s work to cater for the patient’s nutrition. Difficulties are mainly connected to organizational conditions like limited options and lack of time. The results also show that risk assessments were used as a tool in daily work, but that identified risks not always was documented and followed up. Nurses also experiences some lack of knowledge in the subject.
Conclusions: Knowledge of nutrition is a qualification to a patient-safe care and nurses need to have a knowledge base about nutrition. Risk assessment and actions about patient’s
nutritional care must be as important as other medical treatment. A person-centered approach can increase the conditions for an adequate nutritional care.
Innehåll
1 Inledning ... 1
2 Bakgrund ... 1
2.1 Den äldre människan ... 1
2.2 Det fysiologiska åldrandets betydelse för näringstillståndet... 3
2.3 Undernäring ... 4
2.4 Omvårdnadsprocess vid nutrition ... 5
2.5 Bedömningsinstrument ... 5
2.5.1 Mat- och vätskeregistrering ... 5
2.5.2 Body Mass Index (BMI) ... 5
2.5.3 Mini Nutritional Assesment (MNA) ... 5
2.5.4 Revised Oral Assessment Guide (ROAG) ... 6
2.6 Nutrition i slutenvården ... 6
2.7 Sjuksköterskans ansvar för kvalitetssäkring av omvårdnad vid nutrition... 7
3 Teoretisk referensram ... 7 Personcentrerad vård ... 7 4 Problemformulering ... 9 5 Syfte ... 9 6 Centrala Begrepp ... 9 6.1 Äldre ... 9 6.2 Slutenvård ... 9 7 Metod ... 9 7.1 Design ... 9
7.2 Population och urval ... 10
7.3 Datainsamling ... 10
7.4 Tillvägagångssätt ... 11
7.5 Dataanalys ... 11
7.6 Forskningsetiska överväganden ... 12
8 Resultat ... 13
8.1 Patientens motivation och delaktighet ... 14
8.2 Förbyggande omvårdnadsåtgärder ... 16
8.3 Teamsamverkan och dokumentation ... 17
8.4 Anhörigas roll och delaktighet ... 18
8.5 Sjuksköterskans roll och förhållningssätt ... 19
8.6 Utmaningar och svårigheter ... 21
9 Diskussion ... 22
9.2 Resultatdiskussion ... 23
9.3 Metoddiskussion ... 29
9.4 Klinisk relevans för samället... 32
9.5 Etiska aspekter ... 33
9.6 Slutsatser ... 33
9.7 Förslag på fortsatt forskning ... 34
Referenser ... 35 Bilagor ... Bilaga 1 Förfrågan om tillstånd ... Bilaga 2 Förfrågan om deltagande ... Bilaga 3 Intervjuguide ... Bilaga 4 Etisk egengranskning ...
1
1 Inledning
Nutritionsproblematik och undernäring är vanligt förekommande hos äldre patienter och kan orsaka ett stort lidande. Att äta och få i sig näring är ett grundläggande behov och den äldre behöver adekvat näringstillförsel. För att möjliggöra en god nutritionsstatus hos inneliggande patienter är det viktigt att sjuksköterskan besitter kunskaper för att observera, identifiera, bedöma risker och åtgärda problem kring nutrition hos den äldre patienten.Den
personcentrerade omvårdnaden är ett viktigt förhållningssätt för att kunna erbjuda den äldre patienten ett adekvat närings- och vätskeintag. Författarna till denna studie arbetar båda med geriatrisk omvårdnad och har i arbetet uppmärksammat brister och svårigheter som kan uppstå gällande nutritionen hos äldre personer. Denna studie är ett försök att lyfta fram och belysa vikten av att arbeta med nutritionsfrågor inom slutenvården utifrån ett
omvårdnadsperspektiv.
2 Bakgrund
En väl sammansatt och balanserad kost är av stor betydelse för människor i alla åldrar. Det är särskilt betydelsefullt att näringsintaget är optimalt hos äldre och sjuka individer då
organsystemens funktioner ofta är nedsatta, både på grund av sjukdom och genom åldrandet i sig (Socialstyrelsen, 2011). Nutrition beskrivs som en av de viktigaste faktorerna i hälsosamt åldrande. Ätande är en social företeelse och många äldre som av olika anledningar blir ensamma upplever måltidssituationer som svåra och delger upplevelser av nedsatt aptit (Wood, 2017). Det finns enligt Socialstyrelsen (2020) ingen tillförlitlig statistik om prevalensen gällande undernäring hos patienter på sjukhus men 58 procent av äldre inom kommunal verksamhet som riskbedömdes enligt Senior Alert hade risk för undernäring.
2.1 Den äldre människan
Ett av åldrandets många karakteristiska drag är den snabba förändringsprocess som äger rum. Det gäller biologiska, medicinska, kognitiva och sociala förändringar. Livskvalitet och välbefinnande blir då ofta en fråga om förmågan att handskas med eller klara av dessa
förändringar. Äldres välbefinnande innefattar även livshistoriens betydelse (Andersson, 2013) Tornstam (2011) skriver att läran om åldrandet omfattar människans totala situation, det innefattar medicinska, sociala, socialpsykologiska och psykologiska aspekter. Det innefattar hur vi förändras biologiskt, psykologiskt eller socialt men även hur samhället omkring oss påverkar de äldre i samhället.
2
Det är viktigt att undvika generaliseringar när det gäller äldre människor då de är en heterogen grupp och åldersspannet är stort. Detta medför att det finns stora variationer gällande
livserfarenhet, intellektuell kapacitet, hälsa och sociala relationer. Graderna av
åldersförändringar är mycket olika både beroende på de stora variationerna i kronologisk ålder men även inom samma åldersgrupp finns vida fysiska och psykiska skillnader. Ju längre en person har levt desto mer har de formats av sitt liv och individuella skillnader måste beaktas i omvårdnaden av den äldre (Kirkevold, 2018).
Enligt Ojembe och Kalu (2018) finns det många utmaningar som människor ställs inför genom åldrandeprocessen och en av de är ensamhet. I dagens samhälle flyttar människor omkring mer och barn och barnbarn bor många gånger långt från den äldre. Upplevelser av ensamhet hos åldrande personer påverkar den mentala, emotionella och andliga hälsan. Även Dahlberg, Andersson, McKee och Lennartsson (2015) beskriver hur äldre personer kan uppleva en ökad ensamhet i takt med åldrandet. Att förlora sin livskamrat, begränsad
mobilitet, depression och lägre nivå av socialt umgänge är faktorer som påverkar upplevelsen av ensamhet.
Kirkevold (2018) belyser det faktum att vissa naturliga åldersförändringar gränsar till sjukdom och i många fall medför förändringarna en ökad förekomst av sjukdom och
efterföljande funktionsnedsättning. Skörhet är ett begrepp som används om äldre som anses svaga och sårbara. Faktorer som kan leda till att en äldre person betraktas som skör är oavsiktlig viktminskning, muskelsvaghet och nedsatt fysisk aktivitet. Undernäring är vanligt förekommande hos äldre och beskrivs kunna vara både en konsekvens av och en orsak till skörheten. Skörhet till viss del kan förebyggas genom att motverka undernäring, inaktivitet och minskad muskelmassa.
Enligt Kirkevold (2018) kan äldre personer som plötsligt befinner sig i en beroendeställning för att klara av sin vardag uppleva en känsla av förlust av autonomi och frihet. Begränsningar till följd av nedsatt funktionsförmåga påverkar möjligheterna att leva sitt liv som tidigare och kan även bidra till ökad social isolering då det kan bli svårare att träffa vänner och familj. Dessa förluster leder ofta till en nedsatt livskvalitet och hälsofrämjande åtgärder är viktiga för att bibehålla funktioner. Andersson (2013) beskriver att en persons sociala nätverk påverkar
3
och att ett bra och stöttande nätverk kan göra en väsentlig skillnad för människans upplevelse av välbefinnande. Socialt och emotionellt stöd kan ge sig i uttryck i bättre hälsa och minskad upplevelse av sjukdom.
2.2 Det fysiologiska åldrandets betydelse för näringstillståndet
Problematik kring ätande är vanligt förekommande bland äldre och undernäring kan vara dels sjukdomsrelaterat dels vara orsakat av och orsaka ohälsa (Bonetti et al, 2017). Äldre
människor upplever ofta mättnad tidigare och mättnad under en längre tid då elasticiteten i mag- och tarmkanalen förändras (Törnqvist & Eriksson, 2017). Med stigande ålder sker naturliga förändringar i skelett, vätskebalans och njurfunktion (Ernsteth Bravell, 2011; Wood, 2017; Törnqvist & Eriksson, 2017). Försämrad munhälsa, sväljsvårigheter och reducerad salivutsöndring kan påverka kost och vätskeintaget negativt och öka risken för ett otillräckligt näringsintag (Akner & Cederholm, 2001; Dent, Hoogendijk, Visvanathan & Wright, 2019; McGinley, 2017; Wood, 2017). På sikt kan även förändringar ses på matstrupen och det kan ge påverkan på sväljfunktionen. Det finns få studier kring detta och det är därför svårt att avgöra om förändring av sväljförmågan har att göra med ålderdom, sjukdom eller läkemedel (Ernsteth Bravell, 2011). Enligt McGinley (2017) kan ett otillräckligt vätskeintag hos äldre bero på att upplevelsen av törst förändrats och att huden förändras och blir tunnare vilket leder till ökad vätskeförlust via huden. Ett försämrat lukt- och smaksinne kan även bero på vissa läkemedel och andra sjukdomstillstånd (Dent et al, 2019; McGinley, 2017).
Skelettförändringar i ansiktet kan medföra att underkäken tenderar att krympa på grund av minskade benmineraler så att proportionerna mellan över och underkäke förändras (Ernsteth Bravell, 2011). Ansiktsförändringar är viktigt att beakta eftersom dålig munhälsa och felaktigt sittande tandproteser kan orsaka obehag (Wood, 2017).
Äldre som behandlas med många olika läkemedel kan få försämrad aptit enligt Hillestad Hestevik, Molin, Debesay, Bergland & Bye, 2019) eftersom de har ett försämrat skydd i mag-tarmkanalen och har därför lättare att få biverkningar som exempelvis illamående (Ernsteth Bravell, 2011). Läkemedel har i vissa fall också en positiv inverkan eftersom behandling av underliggande faktorer såsom oro eller smärta kan förbättra aptiten (Hillestad Hestevik et al ,2019). Både McGinley (2017) och Wood (2017) visar att också inkontinensproblem och rädsla för att inte hinna till toaletten i tid på grund av immobillitet kan vara en anledning till att äldre personer inte äter och dricker tillräckligt.
4 2.3 Undernäring
Att kroppen får tillräckligt med näring är viktigt för hälsan och välbefinnandet. Undernäring är ett tillstånd där brist på protein, energi och andra näringsämnen har orsakat mätbara och ogynnsamma förändringar i kroppens sammansättning (Socialstyrelsen, 2020). Enligt Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU, 2014) är det svårt att veta någon exakt siffra på hur många äldre som är undernärda men en uppskattning som gjorts, med tillgängliga siffror som stöd, visar att runt 30% av alla personer i Sverige över 70 år befinner sig i riskzonen och i takt med att befolkningen blir allt äldre kommer den siffran troligen att öka framöver. Kirkevold et al. (2018) menar att det är en normal fysiologisk förändring att minska något i vikt efter 70-årsåldern, dock är det viktigt att uppmärksamma och försöka korrigera
viktnedgången. Tidigare studier har påvisat att en ofrivillig viktnedgång hos äldre är vanligt och kan leda till trötthet, apati, depression, en ökad fallrisk, minskad självständighet samt en försämrad livskvalitet (Akner & Cederholm., 2001; Dent et al, 2019; Wood. 2017). Äldre har rent fysiologiskt ett minskat energibehov som i sin tur ofta leder till att de äter mindre
portioner och fortare upplever mättnadskänsla. Äldre anses behöva dricka ungefär 1500ml vätska om dagen men det är i de flesta fall ett orealistiskt mål för sköra äldre. Dock räknas runt 700ml vätska per dag som en absolut lägsta nivå (Kirkevold et al., 2018) Undernäring uppstår till följd av att intaget av näring inte motsvarar behovet och kvinnor och personer över 85 år löper en högre risk drabbas av undernäring samt personer med fler än tre
sjukdomstillstånd, personer med trycksår och de som tar tre eller fler läkemedel (Bonetti et al, 2017; Young et al, 2018).
Studier har visat att undernärda patienter har frekventare sjukhusbesök, längre vårdtider, ökad risk för akut återinskrivning på sjukhus samt högre mortalitet jämfört med välnärda patienter (Dent et al, 2019; Franzén, 2016). Det kan bero på att undernäring medför en ökad
mottaglighet för infektioner, sämre sårläkning och ökad risk för trycksår. Det leder till ökat lidande för patienten och ökade kostnader för hälso-och sjukvård (Bonetti et al, 2017; Denny, 2007; Dent et al, 2019). Trots att det finns mycket evidens om att undernäring leder till problem för patienten vilket i sin tur leder till stora ekonomiska kostnader för hälso- och sjukvården är det vanligt att undernäringsproblematiken varken uppmärksammas eller behandlas (Dent et al, 2019; Franzén, 2016).
5 2.4 Omvårdnadsprocess vid nutrition
I en rapport från Socialstyrelsen (2011) beskrivs riskbedömning som det fösta steget i omvårdnadsvårdsprocessen vid nutrition. Syftet med riskbedömningen är att identifiera patienter som har risk för undernäring eller som redan är undernärda. Inom slutenvården bör detta göras senast ett dygn efter inläggning på vårdavdelningen och bedömningen behöver inte uteslutande göras av en sjuksköterska utan även andra i teamet kring patienten kan utföra den. Beräkning och dokumentation av BMI, mun- och ätproblematik är nödvändigt för att kunna förebygga eller behandla patienter med undernäring. McGinley (2017) och Dent et al. (2019) belyser vikten av att använda sig av riskbedömningsinstrument och att sedan utifrån resultatet identifiera problem och göra upp en plan för omvårdnaden.
2.5 Bedömningsinstrument
2.5.1 Mat- och vätskeregistrering
Mat- och vätskeregistrering är ett hjälpmedel för att observera intaget av mat och dryck under en kortare tid. Allt personen äter eller dricker registreras då på ett formulär. För att få korrekt resultat av registreringen är det viktigt att vara noga med dokumentationen på formuläret. Det är av vikt att allt personen serveras i form av mat och dryck registreras och eftersom mat- och vätskeintaget kan variera från dag till dag blir resultatet tillförlitligare om mätningen görs under flera dagar. När patienter även erhåller delvis enteral eller parenteral nutrition adderas det intaget till det perorala intaget (Socialstyrelsen, 2011).
2.5.2 Body Mass Index (BMI)
Body Mass Index (BMI) är ett internationellt mått på nutritionsstatus som bygger på uträkning av förhållandet mellan vikt och längd. BMI är främst anpassat för vuxna personer och för personer 70 år och äldre rekommenderas ett högre värde (BMI 25-30). Ett BMI-värde under 22 hos en person 70 år eller äldre kan innebära att denne är eller ligger i riskzonen för undernäring (Livsmedelsverket 2019; Socialstyrelsen, 2000).
2.5.3 Mini Nutritional Assesment (MNA)
MNA är ett objektivt frågeformulär anpassat för bestämning av näringstillståndet hos äldre människor. Utifrån poängsumman bedöms patienten som välnärd, i riskzonen för undernäring eller som undernärd (Dent et al., 2019; Sveriges kommuner och landsting (SKL), 2015). Därefter planeras åtgärder och uppföljning i teamet kring patienten. De vanligaste åtgärderna
6
som planeras för att förebygga undernäring är extra mellanmål, erbjuda näringsdryck och minska nattfastan till 11 timmar (SKL, 2015).
2.5.4 Revised Oral Assessment Guide (ROAG)
ROAG är ett riskbedömningsinstrument som används för att bedöma munhälsan hos äldre. Det anses vara ett tillförlitligt instrument med hög validitet för att riskbedömma och identifiera problem i munhålan (Ribeiro, Ferreira, Vargas & Ferreira e Ferreira, 2014; Zenthöfer, Rammelsberg, Cabrera & Hassel, 2014). Utifrån bedömningen kan problem och individuella behov av munvårdsåtgärder uppmärksammas och förebyggande åtgärder planeras (Senior Alert, 2017; Zenhöfer et al., 2014).
2.6 Nutrition i slutenvården
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om förebyggande av och behandling vid undernäring (2014) klargör att det att inom alla verksamheter som omfattas av hälso- och sjukvårdslagen ska finns rutiner för att förebygga, upptäcka och behandla undernäring. Det är vårdgivaren som har yttersta ansvaret för att fastställa dessa rutiner.
Enligt Franzén (2016) kan en relativt stor del av nutritionsproblematik hos äldre inom slutenvården bero på bristfälliga nutritionsbedömningar och att patientens eventuella nutritionsproblematik inte dokumenteras. Som orsak till bristfällig dokumentation har krångliga journalsystem ansetts vara en bidragande faktor. Olika journalsystem och personalbrist kan även orsaka bristfällig informationsöverföring mellan olika vårdgivare vilket kan leda till att undernäring hos patienter missas eller uppmärksammas sent. (Franzén, 2016). Tidigare studier belyser även att sjuksköterskor upplever att de har en bristfällig kunskap om nutrition och tycker att det är svårt att identifiera riskpatienter (Holst, Rasmussen & Unosson, 2009; Eglseer et al, 2018; Eide et al, 2014).
Det har visat sig att näringsintaget hos många äldre inom slutenvården är beroende av behovet av assistans vid måltider, övervakning vid måltidsintag, en stimulerande måltidsmiljö och patientens önskemål om maträtt (Bonetti et al, 2017; Dent et al, 2019). Personalbrist lyfts fram både av Bonetti et al. (2017) och Franzén (2016) som en orsak till att patienter inte får den assistans och övervakning som behövs vid måltider. Tillfrågade patienter på sjukhus upplever maten som serveras som tråkig och smaklös (Bonetti et al, 2017; Dent et al, 2019). Det är av betydelse att maten som serveras ser aptitlig ut och att det inte serveras för stora
7
portioner. Menyerna är ofta begränsade och tar inte alltid hänsyn till specialkost baserat på kulturell bakgrund eller individuella val. Vårdpersonal beskriver att de inte alltid har tid att informera patienten om möjliga måltidsalternativ. Tiderna då mat serveras är mycket styrda inom slutenvården vilket kan ses som ett problem eftersom nattfastan riskerar att blir för lång (Hillestad Hestevik et al, 2019; Wright, Conelly, Capra & Hendrikz, 2013).
2.7 Sjuksköterskans ansvar för kvalitetssäkring av omvårdnad vid nutrition
Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) framhåller att det inom hälso- och sjukvården ska arbetas för att förebygga ohälsa genom att främja goda kontakter mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal. Enligt kompetensbeskrivningen för legitimerad sjuksköterska ska den dagliga omvårdnaden av patienten vara riktad mot patientens grundläggande behov och upplevelser på alla plan, såväl fysiska som psykiska. Sjuksköterskan ska kunna bedöma patientens behov av omvårdnad och utifrån den prioritera insatser och fastställa
omvårdnadsdiagnoser (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). Socialstyrelsen (2000) belyser att patientansvarig läkare, sjuksköterska och dietist tillsammans ansvarar för att bedöma och dokumentera en patients nutritionsstatus samt att vidarebefordra uppgifterna till nästa vårdgivare.
Ett adekvat näringsintag är grunden för god hälsa och viktig för att inte drabbas av sjukdom samt för att återfå hälsa (Socialstyrelsen, 2000). Insatserna ska löpande utvärderas jämte de uppsatta målen för omvårdnaden samt dokumenteras i patientens journal (Svensk
sjuksköterskeförening, 2017; Patientdatalag SFS, 2014: 821).
3 Teoretisk referensram
Personcentrerad vård
Personcentrerad vård bygger på tre huvudområden: partnerskap, patientberättelse och dokumentation (Ekman et al. 2011) Personcentrerad vård handlar om att se den unika personen bakom åldrandet, sjukdom, beteende och symptom. Den personcentrerade
omvårdnaden kräver en god kännedom om personen, dennes intressen och behov. Kärnan i den personcentrerade vården bygger på att se personen, bekräfta dennes upplevelse av sjukdom, utgå från individens perspektiv och inkludera personen i vården. Begreppet personcentrerad omvårdnad används för att belysa vikten av att inkludera
8
Levnadsberättelsen beskriver personens syn på sin situation och är ett viktigt verktyg för att förstå personens livsvärld, vad som har format individen till den som den är idag (Ekman et al, 2011, Ernsteth Bravell, 2011). Edvardsson (2010) beskriver levnadsberättelsen som det redskap som behövs för att förstå hur personen har levt sitt liv, vilken syn personen har på sitt liv och omvärlden, vilka värderingar som präglar personen och hur personen ser på framtiden. Levnadsberättelsen formar personen och genom att lyssna och berätta skapas en gemensam förståelse för personens upplevelser och självkänsla, vilket gör det lättare att planera vård och behandling tillsammans och man kan skapa ett partnerskap tillsammans utifrån personens förutsättningar och önskemål. (Ekman et al, 2011, Ernsteth Bravell, 2011; Edvardsson, 2010).
Att arbeta personcentrerat innebär att personens egen berättelse och dennes syn på sin situation ska vara det centrala för vården och relationen mellan personen och vården bygger på ett ömsesidigt partnerskap (Ekman et al, 2011) Personcentrerad vård innebär att individens livshistoria, värderingar och önskemål ska utgöra grunden för vården och personen som vårdas ska vara delaktig i beslut och vara en del i det tvärprofessionella teamet. Vården måste individanpassas och vara flexibel utifrån personens förutsättningar och önskemål. Det ska finnas en målinriktad vårdplan som kontinuerligt följs upp tillsammans med personen för att stärka autonomin (American Geriatrics Society Expert Panel, 2016). Att dokumentera personens upplevelser och delaktighet i journalen gör att samverkan mellan individen och vårdaren blir mer överskådlig och underlättar kontinuitet i vården (Ekman et al, 2011).
Ernstedt Bravell (2011) beskriver hur vården av äldre ska ske utifrån ett personcentrerat arbetssätt. Hur vi som vårdare ser på äldre och sjukdomar påverkar vårt sätt att vårda.
Vårdgivaren förhåller sig i en maktposition och det är därför extra viktigt att vårdaren har god självkännedom eftersom grunden i personcentrerad omvårdnad är att vara närvarande i mötet med den som vårdas. Det krävs empati och man måste vara redo att sätta sig själv åt sidan för att sätta den äldre personens behov i första rummet. Enligt McCormak och McCance (2006) är viktiga faktorer för den personcentrerade vården att sjuksköterskan visar hänsyn till personens värderingar, tar del av personens levnadsberättelse och visar hänsyn till personens autonomi.
Enligt Kirkevold et al. (2018) är det avgörande för den äldre personens upplevelse av respekt och värdighet att omvårdnaden utformas med hänsyn till dennes synpunkter, erfarenheter och
9
värden. Att sätta sig in i den äldres personliga önskemål, vem den är och tidigare har varit är en del i erkännandet av den äldre som en unik person. Att trots ändrade förutsättningar möjliggöra att få fortsätta leva som tidigare så långt det är möjligt är centralt i omvårdnaden av äldre personer.
4 Problemformulering
Åldrandet medför en ökad sårbarhet och mottaglighet för att drabbas av sjukdom som orsakar någon form av fysisk eller psykisk funktionsnedsättning. Åldrandet och sjukdom ökar även riskerna för ett otillräckligt näringsintag. Näringsbrist kan orsaka komplikationer och längre vårdtider. Sjuksköterskan är ansvarig för att upptäcka och bedöma undernäring eller risk för undernäring och behöver ha kunskap och förståelse för patientens egen berättelse. Det är därför viktigt att utforska hur sjuksköterskor som arbetar på en geriatrisk vårdavdelning upplever hur de arbetar med att tillgodose nutritionen hos äldre.
5 Syfte
Att belysa sjuksköterskans upplevelser av att ansvara för nutritionen hos den äldre patienten på en geriatrisk vårdavdelning.
6 Centrala Begrepp
6.1 Äldre
I denna studie används begreppet äldre för personer med en ålder på 65 år och äldre.
6.2 Slutenvård
Slutenvård är hälso- och sjukvård som kräver inläggning på sjukhus (HSL, SFS 1982:763).
7 Metod
7.1 Design
För att möta studiens syfte har enskilda kvalitativa semistrukturerade intervjuer med induktiv ansats genomförts. Polit och Beck (2017) beskriver kvalitativa studier som holistiska och att de syftar till att förstå helheten kring ett fenomen. Den insamlade datan har sedan analyserats genom en kvalitativ innehållsanalys enligt Elo och Kyngäs (2008) där materialet stegvis har brutits ned och sedan mynnat ut i olika kategorier som beskrivs under resultatet.
10 7.2 Population och urval
Inklusionskriterier var att alla informanter skulle vara sjuksköterskor och ha minst ett års yrkeserfarenhet inom geriatrisk slutenvård. Totalt intervjuades sex kvinnliga sjuksköterskor, fyra grundutbildade och två med specialistutbildning till distriktsjuksköterska. De hade yrkeserfarenhet som sjuksköterska på fyra till 39 år och erfarenhet av geriatriska patienter mellan fyra och 29 år. Studien genomfördes på en geriatrisk vårdavdelning i Mellansverige. På avdelningen vårdas upp till 10 patienter samtidigt. Patienterna tas in på remiss och har alla behov av rehabilitering, exempelvis efter en stroke eller fraktur. En del patienter har enbart behov av sväljträning medan många behöver hjälp med större delen av sin omvårdnad. Sjuksköterskor arbetar ensamma eller i par under ett arbetspass och har till sin hjälp ett antal undersköterskor som varieras något efter vårdtyngden men vanligen tre till fyra stycken. Till teamet hör även läkare som rondar patienterna dagligen, samt arbetsterapeut och
fysioterapeut. Dietist och logoped finns kopplade till avdelningen men är inte platsbundna utan kommer på förfrågan från sjuksköterskan. Det finns ett dagrum där patienterna har möjlighet att äta.
7.3 Datainsamling
Informanterna hade själva möjlighet att välja tid och plats för genomförandet av intervjuerna. Deltagarna fick inledningsvis både muntlig och skriftlig information om studien och en försäkran om att all data kommer att behandlas så att deras anonymitet säkras. Informanterna fick möjlighet att ställa frågor om studien. Semistrukturerade intervjuer genomfördes
individuellt enligt en intervjuguide med totalt åtta frågor med huvudområdet hur
sjuksköterskan kan tillgodose nutritions och vätskebehovet hos patienterna på avdelningen (Bilaga 3). Ljudupptagning under intervjutillfället kompletterades med skriftliga noteringar enligt Polit och Beck (2017). Författarna intervjuade tre informanter vardera och intervjuerna transkriberades sedan ordagrant. Enligt Polit och Beck (2017) är ofta antalet informanter i kvalitativa intervjuer få till antalet. Två av intervjuerna gjordes via högtalartelefon och även då spelades samtalet in för att sedan transkriberas. Inspelning av intervjuer kan underlätta fokus på samtalet, då alltför flitigt antecknande kan störa informanten. Semistrukturerad intervjuteknik med öppna, situationsanpassade frågor anses stimulera en ostörd interaktion mellan författare och informant (Polit & Beck, 2017).
Intervjuerna pågick i cirka 20 minuter vardera beroende på informanternas flöde i samtalet. Intervjuguiden användes som grund och kompletterades med följdfrågor som uppstod under
11
intervjuernas gång för att intervjuaren skulle få en djupare förståelse för fenomenet som studerades (Polit & Beck, 2017). Alla intervjuer spelades in och kompletterades med noteringar av intervjuaren precis efter intervjutillfället (Bilaga 3).
7.4 Tillvägagångssätt
Verksamhetschefen för avdelningen fick skriftlig information om studien och gav skriftligt samtycke till genomförandet av intervjuer med personal som arbetar på avdelningen (Bilaga 1). Information och samtyckesblankett delades ut till samtliga sjuksköterskor på avdelningen som uppfyllde inklusionskriterierna genom att läggas i deras privata postfack (Bilaga 2). Vissa av informanterna tillfrågades av författarna ytterligare vid ett tillfälle då det uppdagats att följsamheten via postfack var tveksam och andra anmälde sitt intresse för att medverka själva genom att ringa författaren via det nummer som fanns angivet på
informationsblanketten (Bilaga 2). De fick skriftlig och muntlig information om studien och efter att informanterna gett sitt samtycke till deltagande bestämdes tid och plats för
intervjuerna.
De deltagande sjuksköterskorna hade senast i samband med intervjutillfället skrivit under samtycket och fått ytterligare muntlig information. För de fall där intervjuer genomfördes via telefon hade de i förväg skrivit under samtyckesblanketten och lämnat den till intervjuaren. Båda intervjuerna som gjordes per telefon hade från början planerats att göras på plats på avdelningen. Att intervjuer genomfördes via telefon var ett resultat av det besöksförbud som infördes under rådande omständigheter av Covid-19.
7.5 Dataanalys
Kvalitativa data analyserades genom att bryta ner data i meningsenheter och öppna koder för att sedan strukturera textmaterialet i olika kategorier (Elo & Kyngäs, 2008; Polit & Beck, 2017). Det nedskrivna textmaterialet analyserade enligt kvalitativ innehållsanalys med
induktiv ansats enligt Elo och Kyngäs (2008). Genom en innehållsanalys bearbetas data på ett strukturerat sätt så att betydelsefulla delar av intervjuerna blir belysta. De ljudinspelade intervjuerna transkriberades av den författare som hade utfört intervjun i anslutning till att intervjun genomfördes. Textmaterialet analyserades i tre steg: förberedelse, organisering och redogörelse. Endast förberedelsefasen gjordes enskilt av författarna var för sig, resterande del av analysen utfördes gemensamt. Förberedelsen började med att den transkriberande texten lästes noggrant och upprepade gånger för att få en överblick över innehållet och få en
12
helhetsbild av det som framkommer i intervjuerna. Under steg två, organiseringen, plockades data ut genom öppen kodning, som enligt Elo och Kyngäs (2008) innebär att hitta centrala delar av text som är meningsbärande och relaterade till studiens syfte.
Överstrykningsfunktionen i ordbehandlingsprogrammet word användes för att markera meningsbärande enheter. Materialet fördes sedan in i en tabell där författarna stegvis kunde bryta ned innehållet. Meningsbärande enheter kondenserades och etiketterades med koder och utifrån dessa koder framkom bildades subkategorier som slutligen sammanfogades till
kategorier (Tabell 1).
Tabell 1. Exempel på analysprocessen Meningsenhet Kondenserad
meningsenhet
Kod Subkategori Kategori Anhöriga - Man kan
fråga vad de har för, vad de har tyckt om för mat i sitt liv. Om inte patienten själv kan säga de. Det kan ju vara nån som absolut inte har tyckt om att äta fisk eller, ja om det finns allergier eller. Ja om det är nån som varit väldigt
matintresserad eller, eller inte. Vad de har tyckt om i livet.
Fråga anhöriga vad de har tyckt om för mat och vad de är van vid. Om nån varit matintresserad. Vad de tyckt om i livet. Fråga anhöriga om tidigare matvanor och matintresse Ta tillvara på anhörigas kunskap, få helheten Anhörigas roll och delaktighet 7.6 Forskningsetiska överväganden
Forskning definieras som teoretiskt eller vetenskapligt arbete för att inhämta ny kunskap på vetenskaplig grund. Inom forskning är människors välfärd prioriterat framför de behov som samhälle och vetenskap har. Forskning får endast utföras om forskningspersonen har gett sitt samtycke (CODEX, 2020). Dessa bestämmelser har tagits i beaktande vid genomförandet av denna studie. Alla deltagare i studien gav sitt samtycke innan intervjuerna påbörjades. Enligt CODEX (2020) gäller samtycket endast om personen innan det har erhållit information om forskningen och samtycket får när som helst under processen återtas med omedelbar verkan, vilket informanterna informerades om. Därefter fick alla informanter skriva på ett avtal där det tydligt framgår att deras medverkan var frivillig och att de under studiens gång kunde välja att avbryta sin medverkan. Intervjuaren behöver ha en förmåga att skapa en miljö där informanten känner sig trygg och fri för att kunna dela med sig av sina privata tankar och
13
känslor. Det är en fin balansgång att komma åt kunskapen som informanten besitter och samtidigt förhålla sig etiskt respektfullt mot densammes integritet (Kvale & Brinkmann, 2009). Enligt CODEX (2020) framgår det att skriftligt samtycke dokumenteras och baseras på frivillighet till medverkan. Sedan 2008 etikprövas inte forskning som bedrivs inom ramen för högskoleutbildning på gund eller avancerad nivå (CODEX, 2020).
Vetenskapsrådet (2018) beskriver fyra grundläggande huvudkrav att ta i beaktning och som efterföljdes i studien, nämligen samtyckeskravet, informationskravet, nyttjandekravet och konfidentialitetskravet. En etisk egengranskning har utförts av författarna (Bilaga 4). Förutom frivilligt deltagande efter information om studien kommer insamlad data inte att nyttjas till något annat än studien den är ämnad för och för vilken samtycke givits. Inga obehöriga
kommer att ges tillgång till materialet och inga personuppgifter förutom ålder, utbildningsnivå och antal år i yrket har inhämtats.
Forskningsetik är viktigt för att värna och försvara alla människors grundläggande rättigheter och finns för att skydda de individer som medverkar i en studie. Kravet på informerat
samtycke motiveras genom att människor ska ha fått tillgång till information och förstått den för att kunna fatta självständiga beslut (Kjellström, 2017). Innan intervjuerna påbörjades erhöll informanterna tydlig information om att de när som helst kunde välja att avbryta och få ljudupptagningen raderad. Författarna har förhållit sig så objektivt som möjligt till allt
material och har inte undanhållit eller förvrängt resultatet (Nielsen & Granskär, 2017).
Vid genomförandet av studien har hänsyn tagits till dataskyddsförordningen (GDPR) som ersätter den tidigare personuppgiftslagen och säkerhetsställer den enskildes rättigheter och skyldigheter för den som behandlar personuppgifter. Personuppgifter som använts har varit nödvändiga för studien och har inte sparats längre än nödvändigt. Författarna har säkerställt att personuppgifterna skyddats. Högskolan Dalarna är ansvarig för att personuppgifter hanteras enligt högskolans regelverk (Högskolan Dalarna, 2018).
8 Resultat
Bearbetningen av materialet från intervjuerna ledde fram till fjorton subkategorier och sex kategorier som svarar mot studiens syfte (Tabell 2). Dessa kategorier benämns som följande: Patientens motivation och delaktighet, Förbyggande omvårdnadsåtgärder, Teamsamverkan
14
och dokumentation, Anhörigas roll, Sjuksköterskans roll och förhållningssätt samt
Utmaningar och svårigheter. Resultatet presenteras kategorivis i löpande text med citat som tydliggör dess innehåll.
Tabell 2. Matris över subkategorier och kategorier
Subkategorier Kategorier
Se till patientens resurser och önskemål
Patientens motivation och delaktighet Vara lyhörd och lära känna patienten
Arbeta med riskbedömningar
Förebyggande omvårdnadsåtgärder Säkerställa näringsintaget
Samverkan med andra yrkesgrupper
Teamsamverkan och dokumentation Arbeta mot samma mål i teamet
Dokumentation och observation Främja delaktighet med anhöriga
Anhörigas roll och delaktighet Ta tillvara på anhörigas kunskap, få helheten
Kommunikation med anhöriga Sjuksköterskans kunskap
Sjuksköterskans roll och förhållningssätt Sjuksköterskans kompetens och ansvar
Organisatoriska svårigheter och dilemman
Utmaningar och svårigheter Ofullständig dokumentation
8.1 Patientens motivation och delaktighet
Informanterna upplevde att det var av stor vikt att göra patienterna delaktiga i sin vård för att kunna ge patienten den vård den behöver. Att se till patientens resurser och möjligheter var av stor vikt i arbetet kring patientens nutrition. Det är viktigt att involvera patienten och att tillsammans med patienten utforma en optimal situation kring nutrition och vätskeintaget.
” Jag tror att det är viktigt att man tänker utifrån den enskilda individen både när det gäller nutrition och dryck och att man verkligen tar sig tid och frågar patienten vad dom vill ha för mat och inte bara tar för givet när man beställer” (Informant 6)
15
Att aktivt jobba med anamnesen var något som ansågs vara som särskilt viktigt för att erhålla kunskap om patientens matvanor. Många av patienterna hade långa vårdtider på avdelningen och tack vare detta upplevde informanterna att det ofta fanns möjlighet att lära känna
patienterna väl med tiden. Det gjorde det lättare att tillgodose nutrition och vätskebehovet på ett bättre sätt och göra patienten mer delaktig i sin vård.
”Det är viktigt att ha i åtanke hur patienten gör hemma och hur man är van att äta och dricka. Det speglar ju deras person bra, och att vi inte tar för givet och gör samma för alla patienter” (Informant 5)
Det framkom delade åsikter om patienternas möjligheter till att äta på rummet eller i matsalen. Många av patienterna är inneliggande för rehabilitering och då såg vissa av informanterna det som en del i rehabiliteringen att komma ut från rummet och sitta i matsalen och äta medan andra beskrev att patienten själv får välja vart maten ska intas. Dock var alla informanter överrens om att det var bäst att försöka motivera patienterna till att komma upp och ut till matsalen. Även kognitiva besvär hos patienterna kunde påverka patientens möjlighet till delaktighet i sitt kost- och vätskeintag. Flera av informanterna påpekade även det faktum att det kan vara en praktisk lösning utifrån personaltäthet och vårdtyngd att sträva efter att patienterna skulle äta tillsammans i dagrummet. Under perioder fanns det fler patienter i behov av tillsyn vid matintag och då kunde en personal befinna sig i dagrummet och samtidigt ansvara för tillsynen av fler patienter samtidigt.
”Det är rehabilitering att komma upp, från rummet, träffa andra, sociala umgänge och inte minst det att då har vi alla under uppsikt och kan följa hur de äter. Det är en del av rehabiliteringen att komma ut i matsalen” (Informant 2)
Ibland behövdes det mycket motivation och skicklighet för att inte patienternas delaktighet skulle hamna i skymundan när det gällde behov och önskemål kring kosten. Informanterna beskrev att sjuksköterskan ofta innehar en kompetens som patienten inte äger och till det hör också att kunna förklara för patienten varför den behöver äta en viss sorts mat eller
konsistens. Att som sjuksköterska ha en annan uppfattning och kunskap om vad en person med en viss problematik bör äta samtidigt som patienten själv ville ha något annat beskrevs som utmanande. Trots detta påtalade informanterna ändå att det bästa för patienten var att
16
främja självbestämmandet så mycket som möjligt och försöka komma överrens om vilken väg vården ska ta tillsammans i dialog med patienten. Att verkligen förklara för patienten
anledningar till varför personlen önskar att måltiden intas på ett specifikt sätt utifrån situationen patienten befinner sig i främjar delaktigheten.
8.2 Förbyggande omvårdnadsåtgärder
Under intervjuerna framkom att det på avdelningen arbetades aktivt med att göra
riskbedömningar gällande nutrition och munhälsa och att målsättningen är att det ska göras på alla patienter inom 24 timmar efter ankomst till avdelningen. Riskbedömningar används rutinmässigt och sågs som ett bra hjälpmedel för att bedöma patientens nutritionsstatus. De gav även sjuksköterskorna möjligheter att upptäcka eventuella problem och risker kring patientens nutrition och munstatus. Vidare påpekades vikten av att utreda ordentligt varför patienten inte kan eller vill äta och dricka.
”Riskbedömningarna som görs är viktiga, där får vi ju ett bra sammansatt status över munstatus och hur mat och vätskeintaget ser ut” (Informant 4)
Informanterna beskrev att riskbedömningarna hjälper personalen att få en helhetssyn av patienten och gör att förebyggande åtgärder eller försök till åtgärder kan sättas in i ett tidigt skede. Observationer av patienternas kost- och vätskeintag görs rutinmässigt som ett led i det förebyggande arbetet kring nutritionen på särskilt framtagna kost- och vätskelistor. Detta görs ofta även om riskbedömningen har visat att ingen risk finns, för att säkerställa att patientens kost- och vätskeintag är tillräckligt.
”Genom mat och vätskelistor så ser man ju någorlunda hur läget är, för det är ju inte alltid som riskbedömningarna stämmer med läget just nu” (Informant 5)
Undersköterskorna på avdelningen ansågs vara en stor resurs i arbetet kring patientens nutrition. Undersköterskorna beskrevs vara den personalkategori som är närmast patienten och är vanligtvis de som fyller i kost- och vätskelistorna genom att det är de som för det mesta delar ut mat och hjälper till vid måltidssituationerna. På så vis läggs mycket av ansvaret i det dagliga arbetet kring nutritionsintaget på undersköterskan.
17
”Vi har många starka undersköterskor som engagerar sig mycket och som ser till att de får i sig ordentligt och vi sätter in mat och vätskelista om vi liksom märker att de äter dåligt och så” (Informant 3)
Flera av sjuksköterskorna framhöll ändå att det yttersta ansvaret för att följa upp och utvärdera registreringarna ligger på sjuksköterskan. Det beskrevs att det föll under deras ansvar att se över hur näringsintaget under arbetspasset eller dagen har sett ut samt att påminna och se till att mat- och vätskeregistreringen fylls i ordentligt.
8.3 Teamsamverkan och dokumentation
Informanterna ansåg att det var viktigt att involvera samtliga yrkeskategorier, hela teamet, i att tillgodose patientens nutritionsbehov likaväl som när det gällde andra medicinska eller omvårdnadsmässiga åtgärder. Tillgång och samarbete med dietist och logoped upplevdes fungera väl på avdelningen. Att få hjälp av logopeden med bedömningar gällande
konsistensanpassningar vid exempelvis sväljsvårigheter gav trygghet och vid osäkerhet angående uträkning av optimalt kaloriintag upplevdes dietistkontakt vara ett stöd som fungerade bra.
”Henne [dietisten] pratar vi med ofta. Hon räknar ut kaloriintag och sånt och ger tips och råd om näringsdrycker och sånt. (Informant 4)
”Vi dokumenterar ju vad dom har för konsistens och så på maten och vad dom bör äta och så. Vi har ju nära samarbete med logoped kring dom bitarna. Just vid sväljsvårigheter och så” (Informant 5)
Alla informanter belyste vikten av ett väl fungerande team kring patienten för att kunna ge all nödvändig vård. Även vid genomförande av riskbedömningarna framhölls fördelen med teamarbete. Att kunna lyfta problematik kring nutritionen på teamronder likväl som dagliga medicinska ronder upplevdes vara ett bra sätt att få alla deltagande professioner delaktiga i nutritionsomvårdnaden. På avdelningen utfördes ofta själva registreringen och bedömningen av undersköterskan men informanterna tyckte det var viktigt att alla arbetade mot samma mål och att det finns en tydlig plan kring patientens nutrition. Det framkom även att läkarnas delaktighet ibland var bristfällig, de litade ofta på övriga professioners bedömning och var
18
sällan involverade i planering kring nutritionsåtgärder utan nöjde sig med att fråga om och hur patienten åt och drack.
”Jag tycker att vi har väldigt mycket fokus på det här med maten, hela tiden, inte, kanske inte just läkarna och sjukgymnast och arbetsterapeut men, utan sjuksköterskor och undersköterskor framförallt” (Informant 2)
Dokumentationen kring patientens nutrition upplevdes vara viktig men det beskrevs att det fanns brister i dokumentationen. Alla riskbedömningar utmynnade i en omvårdnadsplan där behandlingsmål och eventuella åtgärder planerades. Flera av informanterna upplevde att det ofta slarvades med uppföljningarna kring de planerade åtgärderna och att dokumentation gjordes utan vidare reflektion.
” Sjuksköterskan måste ju i samarbete med undersköterskan få information om att registreringarna blivit gjorda och i samtal med övriga sjuksköterskor, undersköterskor och läkare diskutera om det är någonting som inte är bra ” (Informant 1)
Det fanns även informanter som upplevde att det ibland kunde läggas lite för mycket fokus på alla kontroller och registreringar. Att istället ha en personlig kontakt, samtala mer, umgås under måltiden och följa vikten skulle ge ett bättre resultat än kapphändigt ifyllda mat- och vätskelistor. När kontrolltiden blir onödigt lång på grund av slarv eller okunskap stör det både personalen och patienterna. Det blir till slut lite slentrian och ingen som på riktigt tar tag i det då.
8.4 Anhörigas roll och delaktighet
Anhörigas delaktighet upplevdes ofta vara till stor hjälp i arbetet med att få information och upprätthålla patientens nutrition. Att ta hjälp av och prata med anhöriga sågs som en stor resurs, framförallt i de lägen när patienten av olika anledningar inte själv kunde berätta. Anhöriga användes både för att få en grundligare anamnes och för att få en klarare bild av vilken individ man har framför sig idag och på vilket sätt personalen kunde arbeta med nutritionen. Att få tydlighet i vad just den här patienten tyckt om att äta tidigare och hur måltiderna intagits i hemmet påtalades som värdefullt för att främja nutritionsarbetet på avdelningen.
19
”Man kan fråga [Anhöriga] vad de har för, vad de har tyckt om för mat i sitt liv.
Om inte patienten själv kan säga de. Och hur de har varit, om de har hostat förut när de har ätit, och vad de är van vid. Det kan ju vara nån som absolut inte har tyckt om att äta fisk eller, ja om det finns allergier eller. Ja om det är nån som varit väldigt matintresserad eller, eller inte.
Vad de har tyckt om i livet” (Informant 1)
Det lyftes även fram att det ibland kunde vara problematiskt med anhöriga i de fall anhöriga och vårdpersonal inte var helt överens. Det kunde exempelvis gälla att anhöriga önskade att patienten skulle äta mer eller inte förstod varför patienten inte kunde äta. Några av
informanterna belyste svårigheten i att få anhöriga att släppa taget och förstå att livet började ta slut och att den äldre inte längre ville eller kunde tillgodogöra sig nutritionen. Det framkom även att det ibland kunde vara svårt att förklara för anhöriga hur det fungerar med
sväljsvårigheter och att anhöriga ibland inte respekterade logopedens rekommendationer.
”Ja man får ju vara som en, vad säger man , en advokat till patienten om inte den kan prata, så får man ju försöka och få de anhöriga med på tåget och förklara olika sjukdomstillstånd och varför det ser ut som det gör och att man måste se hela människan” (Informant 1)
Informanterna upplevde att en del arbete i kontakten med anhöriga kunde utgöras av att informera om arbetssätt på avdelningen och inom sjukvården i stort samt att förklara vikten av att respektera och acceptera den äldre personens vilja.
8.5 Sjuksköterskans roll och förhållningssätt
Informanternas upplevelser av sina kunskaper om nutrition och vätskeintag varierade. De flesta ansåg att detta var kunskap de hade fått genom arbetslivserfarenhet och tyckte att de inte fått tillräckligt med utbildning om nutritionens betydelse i sin grundutbildning. Generellt så tydliggjordes det under intervjuerna att de informanter som arbetat längs kändes tryggast med sin förvärvade kunskap inom nutrition.
20
”Jag kommer inte ihåg att vi pratade så mycket om det på utbildningen, men det var ju rätt länge sedan. Men att det är viktigt, det vet man ju, men man borde nog lära sig mer om det från början, det hade vart bra” (Informant 4)
En nyare sjuksköterskeexamen tydde dock på något mer akademisk grund inom nutrition. De flesta av informanterna önskade lära sig mer om nutrition och påtalade vikten av kontinuerlig fortbildning och genomgångar av kosttillägg då området hela tiden utvecklas och nya
produkter tas i bruk.
”Jag tycker jag har fått en bra utbildning i det men det är ju så himla mycket man ska kunna som sjuksköterska så ibland behöver man liksom upprepa vissa saker för att det ska liksom, att man ska komma ihåg det och att man ska ehh, för att man ska hänga med i utvecklingen också” (Informant 3)
Det fanns en gemensam uppfattning om att sjuksköterskan har en viktig roll för att tillgodose varje enskild patients kost- och vätskebehov. Sjuksköterskan ansågs också ha ansvar i att förmedla kunskap till både patienter och anhöriga och också en central roll vid samverkan med övriga professioner. Flera av informanterna belyste att de strävade efter att arbeta utifrån ett förhållningssätt där patienten var i fokus och tänka på patientens resurser och
förutsättningar i den mån det var möjligt. Trots goda intentioner upplevdes det att det var svårt att nå ända fram ibland.
”Man måste tänka på att alla är olika, inte dra alla över en kam. Att man är lite mer flexibel kanske” (Informant 6)
Informanterna belyste även sjuksköterskans ansvar när patienterna skrivs in på avdelningen. Det upplevdes vara viktigt att ta en grundlig rapport om patientens nutritionsstatus från andra vårdgivare, patient eller anhöriga. Framförallt påtalades angelägenheten av att få kunskap om eventuell sväljproblematik, konstistensanpassning och födoämnesallergier. Det angavs även vara sjuksköterskans ansvar att se till att all personal på avdelningen erhåller nödvändig information för att kunna vårda patienten på bästa tänkbara sätt och undvika misstag som kunde äventyra patientsäkerheten.
21 8.6 Utmaningar och svårigheter
Vid intervjuerna framkom att det även fanns organisatoriska svårigheter och utmaningar i arbetet för att möjliggöra och optimera patientsäkerheten vad det gällde patientens nutrition och vätskeintag. Vårdtyngden ansågs ibland vara stor på avdelningen vilket bidrog till att fokus på nutritionen och möjligheten att lära känna den enskilda personen ibland fick stå tillbaka för mer akuta saker. En hög arbetsbelastning och för låg bemanning gjorde att tiden inte räckte till för att sitta ner och prata med patienterna. Tiden för att få till det viktiga goda samtalet fanns många gånger inte. Samtidigt kunde ostrukturerad eller eftersatt planering trots tillräcklig personaltillgång göra att vissa delar av arbetet missades.
”Orsaken är säkert det att det är så stressigt, och att man är så många om en patient, som gör att det inte blir gjort” (Informant 2)
Några av informanterna upplevde att de mat och vätskelistor som används för registrering av intag ofta är ofullständiga. För det mesta troddes det bero på att det helt enkelt glömdes bort eller inte hanns med. Dock så påtalade informanterna att det kunde skilja sig lite bland undersköterskorna hur viktigt de ansåg det vara att fylla i listorna. En del prioriterade andra saker i patientarbetet framför att fylla i lappar. När mat- och vätskeregistreringen inte sköttes ordentligt ansågs det mest bidra till ett jobbigt moment som tog upp onödig tid. Det är heller inte säkert att all personal vet varför det är viktigt och inte heller hur de skulle göra för att fylla i och sammanställa kost- och vätskeregistreringen korrekt. När en patient haft kost- och vätskeregistrering en längre tid på grund av att det missades att fylla i under de oftast
ordinerade tre dygnen så uppgavs även patienten bli påverkad av den utdragna kontrollen av sitt mat- och vätskeintag.
”Vi kan bli bättre att fylla i listorna för mat och dryck, att man inte slarvar med det. Ibland tror jag att det bara glöms bort, att man inte tänker på att det är viktigt heller för den delen” (Informant 6)
Möjligheterna till flexibilitet runt måltiderna på avdelningen upplevdes som en svårighet. Patienternas matintag styrdes av organisationens fastställda tider för måltider och det finns mycket liten möjlighet att påverka detta, vilket kunde påverka patientens nutritionsintag negativt. En tanke från informanterna var att många av patienterna uttryckte att de fick äta för ofta och inte hann känna hunger mellan måltiderna. Flera av informanterna påtalade att
22
patienter förmodligen skulle äta bättre om de hade större möjlighet att påverka vilken tid de serverades måltiderna. Det framkom även att då maten levererades från ett kök och det inte fanns någon möjlighet att spara mat till patienter någon längre tid bidrog detta till ännu mer minskade valmöjlighet kring måltidssituationen.
”Många tycker ofta att de får äta för ofta, de hinner inte bli hungriga. Man kanske inte är van att äta så ofta hemma ” (Informant 5)
En annan stor del var brist på möjligheter gällande val av maträtt. Framförallt framhölls patienter som varit inneliggande en längre tid och tröttnade på de maträtter som fanns att välja på och ännu fortare tog alternativen slut för patienter med speciella önskemål om kost. En av informanterna erinrade sig ett tillfälle med en patient som var vegan och begränsades till ungefär tre maträtter från den fasta menyn att kunna välja på. En annan av informanterna menade att de fick i sig mat men på bekostnad av den egna viljan.
”Ja det är väl det att som funkar jättebra att vi ser till att de får i sig mat. Men om det är på patientens villkor eller våra villkor jag skulle vilja säga att det är på våra villkor” (Informant 2)
I stort upplevde informanterna att personalen så gott de kunde baserat på de rådande
organisatoriska förhållandena försökte tillgodose patienternas önskemål och behov gällande kost och nutritionsomvårdnad men att det ibland var svårt att möta upp den egna viljan och då flyttades fokus från personen till att säkerställa ett fullgott närings- och kaloriintag för den inneliggande patienten.
9 Diskussion
9.1 Resultatsammanfattning
Resultatet visar att informanterna anser att det är viktigt att patienten tillåts vara delaktig vid planering av kost- och vätskeintag. En delaktig patient och en god anamnes beskrevs som viktiga förutsättningar för en god nutritionsomvårdnad. På avdelningen användes
riskbedömningar kontinuerligt och ansågs vara ett bra hjälpmedel för att fånga upp patienter som var eller riskerade att bli undernärda. Med riskbedömningar tillsammans med kost- och vätskeregistrering upplevde informanterna att det fanns underlag för att sätta in förebyggande
23
åtgärder. Det största arbetet med att utföra dessa registreringar och riskbedömningar gjordes av undersköterskorna samtidigt som informanterna uppgav att det var sjuksköterskans ansvar att följa upp och övervaka nutritionsarbetet.
Teamet ansågs vara till stor hjälp i arbetet med att främja nutritionen. Framförallt belyste flera av informanterna tryggheten som upplevdes tack vare tillgänglig dietist och logoped. Något som informanterna belyste som sämre fungerande var dokumentationen. Trots att det är viktigt och ingår i personalens arbetsuppgifter så glömdes det ibland bort eller
dokumenterades utan vidare eftertanke och reflektion. Anhöriga sågs som en stor resurs och kunde bidra med värdefull information i de fall patienten inte själv kunde redogöra för sina behov eller önskemål kring måltidssituationerna. Att få tydligare beskrivet om patientens preferenser gällande maträtt och livsvanor generellt upplevdes positivt.
Informanterna upplevde att de själva hade viss kunskapsbrist kring nutrition men framförallt att de önskade utöka sig egen kunskap inom området. Både fortbildning gällande nutrition generellt men även mer om specifika kosttillägg. Sjuksköterskan beskrevs som ansvarig för att förmedla kunskap både till patient och till övriga professioner samt ha en central roll i arbetet runt patienten. Att arbeta utifrån varje individs förutsättningar togs upp som en viktig del i omvårdnaden samtidigt som det fanns organisatoriska hinder för det. Begränsade valmöjligheter både gällande maträtt och tidpunkt för måltider togs upp som problem för nutritionsomvårdnaden. Likaså viss okunskap kring vikten av nutritionsarbetet och riskbedömningar samt hög vårdtyngd och ostrukturerat arbete upplevdes som hinder.
9.2 Resultatdiskussion
Resultatet visar att det var viktigt för sjuksköterskorna att göra patienterna delaktiga i sin vård. Tillsammans med patienten och anhöriga försöker man skapa optimala förutsättningar kring nutritionen. Detta stämmer väl överens med Patientdatalagen (2014:821) som beskriver att hälso- och sjukvården så långt det är möjligt ska utformas och genomföras i samråd med patienten. Att lyssna på och bekräfta patienten skapar ett förtroende som kännetecknar personcentrerad vård. Enligt Ekman et al (2011) är det lättare för vårdpersonalen att planera vård och behandling tillsammans med patienten genom att lyssna för att få en förståelse för individens upplevelse av sin situation. Detta var något som informanterna belyste, att det var önskvärt med mer tid till det goda samtalet och att lära känna patienterna. Socialstyrelsen (2020) beskriver att noggrant lyssnande på patientens berättelse är en del i att kunna upprätta
24
en gemensam plan för vården. Detta bekräftas även i en studie av Söderhamn, Bachrach-Lindström och Ek (2007) där det framkommer att det behövs en interaktion mellan patienten och sjuksköterskan för att kunna identifiera näringsproblem och för att en god vård ska kunna uppnås behöver sjuksköterskan ha ett intresse och ge tid för patientens berättelse och även vara lyhörd för patientens önskemål. En slutsats som författarna drar utifrån studiens resultat är att ett personcentrerat förhållningssätt i arbetet kring den äldres nutrition är en
framgångsfaktor, men att detta även är beroende av att tid finns för att skapa en relation med patienten. Här är det personcentrerade förhållningssättet till fördel då man genom att lyssna på patientens livsberättelse får reda på vad personen vill och önskar. Det är viktigt att ta reda på hur patienten ser på sin nutrition för att planera vård och behandling samtidigt som man behöver beakta patientens självbestämmande, integritet och autonomi. Tornstam (2018) belyser att det är särskilt viktigt för den äldre personen att få vara med och bestämma sin vård eller omsorg då äldre personer ofta har genomgått både sociala och emotionella förluster i livet som man behöver ta hänsyn till.
Enligt Socialstyrelsen (2011) ska nutrition ses som en del av den medicinska behandlingen och en förutsättning för att lyckas är delaktighet och medverkan från patienten. Åtgärder och risker behöver förklaras för både patienten och anhöriga. Denna studie bekräftar att
delaktigheten hos patienterna sågs som en viktig resurs men ibland kan det uppstå dilemman då patient och anhöriga inte alltid besitter samma kompetens som sjuksköterskan. Patientens anamnes beskrivs i resultatet som särskilt viktigt och kan skapa goda förutsättningar för en god omvårdnad utifrån ett personcentrerat arbetssätt. I vården av äldre patienter behöver vi som sjuksköterskor även ta i beaktning att åldrandet påverkas av hur personen uppfattar sin omgivning, hur personen upplever sig själv, hur mycket stöd man har och vilket värde man anser sig ha. Ingen människa är den andra lik och vi behöver hitta de delar som gör att just de patienter vi vårdar ska må så bra som möjligt. Genom förståelse för upplevelsen av att blir vårdad och att hitta eventuella orsaker till nutritionsproblematik kan man utifrån
patientberättelsen utforma en vårdplan tillsammans med patienten. I studien av Söderhamn et al., (2007) framgår att genom sjuksköterskan måste vara närvarande och uppmärksam och genom att vara följsam på patientens erfarenheter av sin hälsa och sin livssituation, kan problem kring nutritionen identifieras. I samverkan med patienten, att patienten får prata om sin situation, kan man sedan försöka hitta lösningar och göra patienten delaktig i sin egen vård. Detta överensstämmer med även med vägledningen kring undernäring från
25
behov och önskemål samt att en förutsättning för ett gott resultat är att patienten accepterar behandlande och förebyggande åtgärder.
Det kan ses en tröghet i implementering av personcentrerad vård inom slutenvården med flera bidragande faktorer utifrån dagens samhällsperspektiv. Den äldre befolkningen ökar och bor hemma allt längre, har ofta komplexa problem med multisjuklighet och den äldre patientens inflytande och delaktighet i sin vård är mer självklar idag. Detta kräver ett ökat behov av teamsamverkan och att skapa hållbara vårdplaner kring nutritionen med personen i centrum är viktigt utifrån ett omvårdnadsperspektiv med individen i fokus. I en litteraturöversikt av Olsson, Jakobsson Ung, Svedberg och Ekman (2012) framkommer att ett personcentrerat arbetssätt ökar patienternas trygghet och välbefinnande och det leder även till minskade kostnader för vården i form av minskat antal återinläggningar.
Denna studies resultat bekräftar att arbete i team ansågs vara en framgångsfaktor och att även att sjuksköterskan har ett stort ansvar kring nutritionsomvårdnaden. Att konsultera en dietist framhölls i resultatet som någonting som upplevdes positivt och man kunde få stöd och råd. Att sjuksköterskan beskrevs ha huvudansvaret avviker från vad som framkom i en studie av Endevelt, Werner, Goldman och Karpati (2009) där 63 procent av de tillfrågade
sjuksköterskorna att de ansåg att det största ansvaret för nutritionen skulle ligga hos dietisten. Detta kan tyda på att många sjuksköterskor generellt har bristande tilltro till sin kompetens inom området. Ett intressant resultat var att undersköterskorna på avdelningen ansågs ha en bidragande roll i nutritionsarbetet eftersom de upplevdes vara den personalgrupp som befann sig närmast patienterna i det dagliga arbetet. Det visade sig också att det ibland kan vara svårt att få läkarna delaktiga i nutritionsarbetet. Denna hypotes tycks stödjas av tidigare forskning där resultatet visade att en del läkare avstod från att engagera sig i nutritionsvården hos riskpatienter då de bedömde att följsamheten kring nutritionsvården vid utskrivning ändå inte var möjlig (Wichmann, Unosson, Rothenberg, Sten & Bosaeus (2016). Tidigare studie har också påvisat hur läkarna visade lågt intresse för nutrition men även att de ofta engagerade sig om de blev uppmärksammade av sjuksköterskan på att patienten hade nutritionsproblematik (Eide et al., 2014). De senaste åren har det genomförts kunskapssammanställningar som tydligt pekar på vikten av proffessionsöverskridande samarbete i vården. (Socialstyrelsen, 2020). Författarna till studien ser en stor nytta i att utveckla teamarbete där alla vårdgivare är involverade för att kunna tillgodose äldre personers behov och önskemål för att kunna åldras på bästa sätt. Teamarbete och samverkan med läkaren är något vi som sjuksköterskor måste
26
påverka och prioritera i nutritionsarbetet. Medvetna uteblivna omvårdnadsåtgärder kring nutritionen kan öka förekomsten av undernäring och det strider mot sjuksköterskans skyldighet att förhindra och förebygga att patienter drabbas eller har risk att drabbas av vårdskada (Patientsäkerhetslagen, SFS 2010:659).
Ett intressant resultat var att informanterna såg positivt på anhörigas roll i vården. De beskrevs som en god tillgång och resurs i de fall där patienten kanske inte kunde tala för sig själv. Anhöriga användes för att få en bättre anamnes och för att lära känna patienten bättre. Att ha god kännedom om patienten uppgavs som viktigt och med en god relation till anhöriga ökade möjligheterna för detta. Socialstyrelsen (2020) belyser att närstående med kunskaper om patienten är en viktig resurs för vården och kan vara till hjälp för att i ett tidigt skede uppmärksamma tecken som kan åtgärdas. Även Cederwall, Olausson, Rose, Naredi, & Ringdal (2018) belyser att samverkan med anhöriga kan medverka till att uppnå ett
partnerskap då patienten inte själv kan uttrycka sina behov. Det är positivt att den attityden används i arbetet med att förebygga och behandla undernäring. Emellertid beskrevs även att det ibland kunde finnas svårigheter med att involvera anhöriga i vården i de fall de hade svårt att förlika sig med den nya situationen för patienten, vid exempelvis anpassning av kost eller vid vård i livets slut.
Informanterna i studien beskriver att det på grund av organisatoriska förhållanden ges små utrymmen för individuellt anpassade tidpunkter för måltider. Likaså belyses svårigheter att välja maträtt i fall där patienten önskar speciell kost eller i fall där vårdtiderna blir långa. Möjligheten att arbeta personcentrerat kring just måltidssituationerna är reducerad, vilket även Eide et.al (2014) illustrerar i sin studie som belyser sjuksköterskans upplevelser av barriärer som förhindrar nutritionsvården hos äldre patienter. Inom slutenvården är möjligheterna att påverka måltidssituationen ganska liten, viket även bekräftas i resultatet. Maten beställs till avdelningen enligt en färdig rutin och en förutbestämd meny och det finns små möjligheter att påverka tidpunkt och innehåll av de måltider som serveras.
För att kunna bedriva en patientsäker och evidensbaserad vård krävs att man har god kunskap inom området (Polit och Beck, 2017). Det framkom tydligt i studiens resultat att
riskbedömningar användes som ett hjälpmedel i arbetet med att bedöma patientens
nutritionsstatus vilket bidrog till att teamet fick en helhetsbild av patienten. Sjuksköterskorna upplevde att deras kunskap om nutrition främst var erfarenhetsbaserad och att de flesta saknat
