Emotionsreglering som mediator i utvecklandet av emotionell ohälsa över tid hos adolescenter

(1)

Julia Ekeroth & Malin Jehrlander Handledare: Katja Boersma & Malin Anniko Psykologprogrammet, avancerad nivå, 30 hp

HT 2013 Örebro Universitet Sammanfattning

Depression- och ångestsymtom, som kan beskrivas som en del av emotionell ohälsa, är ett frekvent och växande problem inom den svenska ungdomspopulationen. Både en hög komorbiditet samt könsskillnader i ohälsa kan observeras. Samband mellan emotionsreglering och ohälsa har under senare år erhållit ett brett empiriskt stöd. Denna longitudinella studie syftade till att undersöka emotionsreglerings roll som mediator i utvecklandet av emotionell ohälsa över tid samt om det eventuella sambandet modereras av kön. Analyser visade att emotionsreglerings-strategierna kognitiv emotionsreglering och beteendemässigt undvikande medierade sambandet. Detta skiljde sig även åt mellan könen vad gäller kognitiv emotionsreglering. Utifrån studiens resultat dras slutsatsen att emotionsreglering kan utgöra en del av förklaringen av ökad emotionell ohälsa över tid hos ungdomar. Detta samband tycks även vara mer gällande för flickor.

Nyckelord. Emotionell ohälsa, Depressionsproblematik, Ångestproblematik, Emotionsreglering, Adolescenter, Mediator

(2)

Emotion regulation as a mediator of emotional distress development over time in adolescents1

Julia Ekeroth & Malin Jehrlander

School of Law, Psychology and Social Work Örebro University

Abstract

Depressive and anxiety symptoms, which can be classified as types of emotional distress, are common and growing issues among Swedish youth. Substantial comorbidity and gender differences concerning emotional distress have been observed. The relationship between emotion regulation and emotional distress have obtained convincing empirical support during the last couple of decades. This longitudinal study aimed to investigate the mediating role of emotion regulation in the development of emotional distress over time. The question of gender as a moderator of the relationship was also addressed. Analysis indicate that two emotion regulation strategies, cognitive emotion regulation and behavioral avoidance, do mediate the relationship. Gender differences were found in the cognitive strategy. The results of the study indicate that emotion regulation could be a part of the explanation for the increase of adolescent emotional distress over time. This relationship also seem to be more distinct for girls.

Keywords: Emotional distress, Depressive symptoms, Anxiety symptoms, Emotion Regulation, Adolescents, Mediator

1

Psychology, Master Thesis, term 10. Supervisor: Katja Boersma & Malin Anniko

(3)

Stort tack!

Till Katja Boersma och Malin Anniko. För allt stöd, uppmuntran och alla släckta bränder

(4)

Innehållsförteckning Introduktion ... 6 Emotionell ohälsa ... 7 Emotionsreglering ... 10 Begreppet emotion. ... 10 Konceptualisering av emotionsreglering. ... 11 Processmodell av emotionsreglering. ... 12 Emotionsregleringsstrategier. ... 13

Skillnader i emotionsreglering mellan könen... 17

Emotionsreglering hos ungdomar. ... 17

Emotionsreglering som en transdiagnostisk faktor. ... 18

Sammanfattning av litteraturöversikt ... 20

Syfte och frågeställningar ... 21

Metod ... 22 Design ... 22 Deltagare ... 22 Procedur ... 23 Etiska hänsynstaganden ... 23 Mätinstrument ... 23 Emotionell ohälsa. ... 23 Emotionsregleringsstrategier. ... 26 Statistiska analyser ... 28 Mediationsanalys. ... 29 Moderationsanalys. ... 31 Modererad Mediationsanalys. ... 32

(5)

Resultat ... 32

Deskriptiv statistik ... 33

Samband mellan emotionell ohälsa och emotionsregleringsstrategier ... 35

Emotionsregleringsstrategier som mediator i utvecklandet av emotionell ohälsa över tid .. 36

Könsskillnader i det av emotionsregleringsstrategier medierade sambandet för emotionell ohälsa över tid ... 40

Sammanfattning resultat ... 43

Diskussion ... 45

Resultatdiskussion ... 45

Skalor och validitet ... 49

Styrkor och svagheter ... 50

Avslutande kommentarer ... 53

(6)

Emotionsreglering som mediator i utvecklandet av emotionell ohälsa över tid hos adolescenter

Psykisk ohälsa är ett utbrett och växande problem bland svenska ungdomar. Under 1990-talet och början av 2000-talet kunde en ökning av den psykiska ohälsan bland ungdomar observeras. Ungdomar rapporterade i högre grad känslor av ängslan, oro eller ångest, vilka ofta

sammankopplades med upplevelser av nedstämdhet. Vidare observerades att ungdomar mer frekvent erhöll sjukhusvård för psykisk ohälsa, framförallt för depressioner och

ångestsyndrom. Nyligen publicerade studier redogör för att den självrapporterade psykiska ohälsan hos unga fortsätter att öka. Det redogörs även för en ökning av antalet ungdomar som behöver psykiatrisk vård samt använder psykofarmaka jämfört med tidigare (Socialstyrelsen, 2009; Socialstyrelsen, 2013a; Socialstyrelsen, 2013b).

Den psykiska ohälsan innebär inte bara ett lidande för den enskilda individen och dennes anhöriga, utan att drabbas av psykisk ohälsa i ung ålder utgör även en risk för negativa följder senare i livet. Exempelvis innebär det ökad sannolikhet för att utveckla psykiatrisk problematik i framtiden samt en ökad suicidrisk. Vidare finns evidens som redogör för att tidig psykisk ohälsa är förknippat med svårigheter att skapa och bibehålla relationer samt att

individens utbildning påverkas negativt. Detta kan i sin tur leda till svårigheter att bilda familj eller att etablera sig på arbetsmarknaden. I en rapport från Socialstyrelsen (2013b) uttrycks oro för att den ökade psykiska ohälsan hos ungdomar kan komma att utvecklas till ett

folkhälsoproblem. Det uppges även att forskning behövs för att undersöka faktorer som kan ligga bakom den ökade psykiska ohälsan hos ungdomar. Det behövs också ökad kunskap kring varför en del ungdomar utvecklar psykisk ohälsa medan andra inte gör det (Socialstyrelsen, 2013b).

(7)

Ett område som lyfts fram i forskningen under senare år är hur vi hanterar och reglerar våra emotioner. Dysreglerade emotioner, som kan uppstå när individen har svårigheter att reglera sina emotioner, kännetecknar all emotionell ohälsa såsom depressions- och

ångesttillstånd. Detta har gjort att man i forskningen tittat närmre på olika typer av strategier människor använder sig av för att reglera sina emotioner och om vissa av dessa strategier har en starkare koppling till ohälsa än andra. Flertalet studier har idag påvisat ett samband mellan flera olika typer av emotionsregleringsstrategier och ohälsa (ex: Aldao & Nolen-Hoeksema, 2010; Aldao, Nolen-Hoeksema & Schweizer, 2010; Lougheed & Hollenstein, 2012). Dock är dessa samband fortfarande tämligen outforskade. Få longitudinella studier har gjorts som möjliggör att undersöka hur detta samband ser ut och vilken eller vilka riktningar det har.

Denna uppsats syftar till att bidra till ökad kunskap kring detta samband genom att undersöka sambandet mellan olika sätt att hantera känslor, så kallad emotionsreglering, och depressions- och ångestsymtom (emotionell ohälsa) över tid.

Emotionell ohälsa

Som redovisats ovan är psykisk ohälsa vanligt förekommande hos svenska ungdomar. Socialstyrelsen beskriver i en rapport från 2013 att begreppet psykisk ohälsa både kan innefatta lindrigare psykiska besvär, exempelvis självrapporterad nedstämdhet, men även psykisk sjukdom såsom depression vilket kräver behandling. Då begreppet psykisk ohälsa används bör det alltså definieras vad som avses att belysas i det specifika fallet

(Socialstyrelsen, 2013b). I denna studie kommer den psykiska ohälsan att studeras utifrån ångest och depression på symtomnivå. Inom forskningen finns empiri för att depression och ångest till viss del delar gemensamma komponenter (Watson, Weber, Assenheimer, Clark,

(8)

Strauss, & McCormick, 1995a; Watson, Weber, Assenheimer, Clark, Strauss, & McCormick, 1995b). Ångest- och depressionssymtomen kommer vid de statistiska analyserna att samlas under ett konstrukt som benämns emotionell ohälsa. Nedan kommer redogöras för vad som karaktäriserar depressions- och ångestproblematik samt vad litteraturen visar gällande ungdomsgruppen i detta avseende.

Att sinnesstämning och mående fluktuerar är normalt och de flesta människor upplever någon gång under livet känslor av exempelvis sorg eller nedstämdhet. Det är först när

individen uppfyller vissa kriterier under längre tid som tröskeln till sjukdomstillstånden ångest- och depression passeras (American Psychiatric Association, 2000; Leventhal, 2008). I psykiatriska termer talar man om ”egentlig depression” när individen upplever nedstämdhet och/eller anhedoni som varar i en tidsperiod som spänner över minst två veckor. Det ska dessutom innebära signifikanta svårigheter inom områden såsom socialt- och yrkesliv. Andra symtom kan vara vikt- eller aptitförändringar, sömnsvårigheter, känslor av värdelöshet eller skuld, återkommande suicidtankar, nedsatt kognitiv förmåga, psykomotoriska förändringar samt energiförlust eller utmattning (American Psychiatric Association, 2000).

Ångest karaktäriseras av känslor av olust, dysfori, somatiska spänningssymtom samt ett fysiologiskt påslag som uppkommer vid verkligt eller anteciperat hot eller fara. Dessa kan vara både interna och externa. Graden av ångest anses vara problematiskt då det vida

överstiger proportionerna för det upplevda hotet eller faran. Ångest ingår förutom i

ångestspecifika diagnoser dessutom som delkriterium i andra psykiatriska diagnoser såsom psykossjukdomar och depressiva syndrom (American Psychiatric Association, 2000).

Murray et al., (2012) undersöker i en studie sjukdomsbördan i 21 regioner bestående av 187 länder världen över. Resultatet visar att både ångest- och depressionsproblematik

(9)

återfinns globalt och är ett betydande problem i alla åldrar (Murray et al., 2012) Detta påvisas även i en kartläggning av Världsbanken och Världshälsoorganisationen (World Health

Organisation, 1997). Forskning visar att ångestproblematik framträder ofta redan under barndomen och att depressionsproblematik blir mer vanligt förekommande under tonåren. Dock innebär båda tillstånden ett lidande som är lika gällande för ungdomar (Merikangas et al., 2010). Studier visar att dessa typer av problem återfinns inom ungdomspopulationen på

diagnosnivå såväl som på subkliniska nivåer, vilket innebär att individen uppvisar symtom men ej uppfyller kriterierna för en given psykiatrisk sjukdom (Balázs et al., 2013).

Vidare finns brett empiriskt stöd för att förekomst och grad av emotionell ohälsa skiljer sig åt mellan könen. Både under adolescensen och i ett livsloppsperspektiv är det till exempel dubbelt så sannolikt för flickor att utveckla både klinisk och subklinisk depression (Kessler, 2006; Nolen-Hoeksema & Hilt, 2009). Även vad gäller ångestsymtom är flickor i större utsträckning drabbade än pojkar (SOU 2006:77; Socialstyrelsen, 2013a). Denna skillnad tycks ta sin början någon gång mellan mellanstadie- och högstadieålder då forskning tyder på att inga könsskillnader i depressiva- och ångestsymtom kan rapporteras i yngre åldersgrupper (Jacques & Mash, 2004; Socialstyrelsen 2013b).

Ytterligare en aspekt av problematiken är samsjukligheten, eller komorbiditeten med ett annat ord, vilket innebär att en sjukdom uppträder samtidigt som en annan. Samsjuklighet mellan olika psykiatriska tillstånd är vanligt förekommande och forskning visar att

ungdomspopulationen ej utgör något undantag (Jacobi, Wittchen, Hölting, Höfler, Pfister, Müller & Lieb, 2004; Merikangas et al., 2010). Av de ungdomar som i olika studier uppfyller kriterierna för en psykiatrisk diagnos så är det 40-60% som uppfyller kriterierna för ytterligare en psykiatrisk diagnos. En hög nivå av samsjuklighet mellan ångest och depression har också

(10)

uppmätts (Axelson & Birmaher, 2001; Essau, 2008; Merikangas et al., 2010). Ovanstående återfinns hos båda könen (Costello, Mustillo, Erkanli, Keeler & Angold, 2003). Den uppmätta komorbiditeten kan även observeras mellan subklinisk depression och subklinisk ångest, samt i både kliniska såväl som i icke-kliniska miljöer (Essau, 2008; Balázs et al., 2013).

Sammantaget kan konstateras att psykisk ohälsa bland ungdomar i Sverige är vanligt förekommande och att ångest- och depressionsproblematik utgör den vanligaste formen av psykisk ohälsa (Socialstyrelsen, 2013b). Könsskillnader samt en hög samsjuklighet mellan dessa båda tillstånd har observerats i ungdomsgruppen (ex: Axelson & Birmaher, 2001; Balázs et al., 2013; Essau, 2008; Kessler, 2006; Merikangas et al., 2010; Nolen-Hoeksma, 2009; Socialstyrelsen, 2013b; SOU, 2006:77). Att i ung ålder lida av psykisk ohälsa utgör ett stort lidande för individen samt innebär en risk för allvarliga konsekvenser senare i livet (SOU, 2006:77; Socialstyrelsen, 2103b) Utifrån detta är det av stor vikt att undersöka faktorer som kan påverka förekomst och utveckling av psykisk ohälsa (Socialstyrelsen, 2103b). Flertalet studier visar att det finns ett samband mellan hur en individ hanterar sina känslor, vilket kan beskrivas som emotionsreglering, och emotionell ohälsa (ex: Aldao & Nolen-Hoeksema, 2010; Aldao, et al., 2010; Lougheed & Hollenstein, 2012; McLaughlin, Hatzenbuehler, Mennin & Nolen-Hoeksema, 2011).

Emotionsreglering

Begreppet emotion. För att kunna tala om emotionsreglering är det lämpligt att klarlägga vad som menas med begreppet emotion. Det råder delade meningar kring vad emotion innebär och det används ibland växelvis med affektbegreppet. I nuvarande studie anses emotion vara underordnat en affektfamilj vilken även exempelvis innefattar tillstånd

(11)

med längre duration såsom egenskaper (Gross, 1998). En emotion definieras utifrån tre aspekter; de är målorienterade, genererar fysiologiska- och beteendemässiga reaktioner samt påkallar uppmärksamhet (Gross & Thompson, 2007). Den målorienterade aspekten innebär att emotioner uppstår när en situation aktualiserar en individs mål. Dessa kan vara både

långsiktiga såsom att hitta en partner, eller kortsiktiga som exempelvis att få godkänt på en tentamen. De kan också vara medvetna, som att planera upp studierna för att klara betyget, eller reflexmässiga som att dra bort handen från en varm spisplatta. Vidare innebär en emotion även fysiologiska reaktioner som i sin tur resulterar i att en individ är redo att utföra adekvat handling i rådande kontext. Men de är även högst individuella och kontextuella. En

emotionsinvokerande situation kan generera vitt skilda reaktioner hos olika individer och faktorer som exempelvis kulturell tillhörighet kan påverka uttryck och beteendemässiga reaktioner (Gross & Thompson, 2007).

Konceptualisering av emotionsreglering. Emotionsreglering, som har varit ett växande forskningsområde sedan början av 1990-talet, kan konceptualiseras som de processer inom vilka individen reglerar sina känslor (Gross, 2013). Problem med att reglera emotioner har kopplats till flertalet problem såsom somatisk ohälsa, stress och inte minst emotionell ohälsa (Gross, 2013; DeSteno, Gross, & Kubzansky, 2013). Även om en övervägande del av studier inom området har en tvärsnittlig design visar omfattande empiri på att det finns ett samband mellan emotionsreglering och emotionell ohälsa. Vidare verkar emotionsreglering ha en predicerande samt vidmakthållande roll för emotionell ohälsa hos ungdomar såväl som vuxna (ex: Aldao & Nolen-Hoeksema, 2010; Aldao et al., 2010; McLaughlin et al., 2011; Webb, Miles, & Sheeran, 2012). En teori kring kopplingen mellan emotionell ohälsa och

(12)

emotionsreglering är att en bristfällig förmåga att hantera emotionella påslag kommer leda till en ökning av duration och intensitet av psykisk lidande (Mennin et al., 2007; Nolen-Hoeksema, Wisco, & Lyubomirsky, 2008). Mer ingående handlar emotionsreglering om hur individen påverkar de känslor han eller hon upplever, när känslorna uppkommer samt hur de uppvisas för omgivningen (Gross, 1998). Reglering av känslor sker kontinuerligt och oftast är målet med regleringen att öka positiva eller minska negativa känslor (Gross, 2013).

Processmodell av emotionsreglering. Vid emotionsreglering sker flertalet olika processer och en modell som ofta förekommer i litteraturen över dessa är Gross (1998) processmodell av emotionsreglering (process model of emotion regulation). Denna modell beskriver processen inom vilken en känslorespons uppstår och hur individen emotionsreglerar på olika sätt beroende på i vilken del av denna process som individen befinner sig i (Gross 1998). I modellen lyfts fem olika grupper av emotionsregleringsstrategier fram; (1)

Situationsselektion (Situation selection), (2) Situationsmodifikation (Situation modification), (3) Uppmärksamhetsplacering (Attentional deployment), (4) Kognitiv modifikation (Cognitive change) och (5) Responsmodulation (Response modulation

(13)

De första två grupperna, situationsselektion och situationsmodifikation, handlar om att

påverka sin omgivning i syftet att reglera känsloupplevelser. Med situationsselektion menas att en individ förutspår hur en viss situation kommer att ge upphov till vissa känslor. Genom att välja att delta i, eller att undvika en viss situation, så ökar respektive minskar individen sannolikheten för att en viss känsla uppkommer. Situationsmodifikation innebär att individen försöker modifiera sin yttre omgivning och på så sätt påverka dess känslomässiga inverkan. Uppmärksamhetsplacering betyder att emotioner regleras genom att uppmärksamheten riktas på ett visst sätt. Att distrahera sig utgör ett exempel på en vanlig strategi inom gruppen.

Kognitiv modifikation innebär att individen ändrar sin bedömning eller värdering av den givna situationen, vilket leder till en förändring i hur denne upplever situationen känslomässigt. De fyra grupper av emotionsregleringsstrategier som nämnts ovan uppkommer innan den

känslomässiga responsen har initierats. Detta skiljer sig från responsmodulation vilken innebär att individen försöker att påverka de redan uppkomna fysiologiska-, beteendemässiga- och upplevelsemässiga responserna. Exempelvis genom avslappning, alkoholkonsumtion eller fysisk träning (Gross; 1998; Gross & Thompson, 2007; Werner & Gross, 2010).

Emotionsregleringsstrategier. Dessa fem grupper kan specificeras ytterligare och flera unika emotionsregleringsstrategier återfinns inom varje grupp, varav flertalet har påvisats ha ett samband med emotionell ohälsa (Aldao et al., 2010; Tamres, Janicki & Helgeson, 2002).

Exempel på sådana strategier är undvikande som i sina olika former faller under olika undergrupper i modellen. Detta beroende på undvikandets natur samt vilken funktion den syftar till att fylla i varje unik regleringssituation (Gross & Thompson, 2007). Undvikande kan

(14)

vara kognitivt, exempelvis att man undviker tankar och känslor, såväl som beteendemässigt såsom att man undviker en situation, sak eller plats som väcker obehagliga känslor (Aldao et al., 2010). Sambandet mellan olika former av undvikande och emotionell ohälsa har påvisats i flertalet studier (Nolen-Hoeksema & Aldao, 2011; Moulds, Kandris, Starr & Wong, 2007). Ett exempel på kognitivt undvikande kan observeras i en studie där deltagare som undertryckte negativa tankar om sig själva upplevde mer nedstämdhet samt ångest jämfört med

kontrollgruppen (Borton, Markowitz & Dieterich, 2005). I två artiklar där det görs en

litteraturgenomgång gällande undertryckande av tankar så fastställs att det finns ett samband mellan denna strategi och en ökad risk för depression och ångest (Wenzlaff & Wegner, 2000; Purdon, 1999). Vad gäller undvikande i beteendemässig form så har en studie visat att denna typ av undvikande påverkar sambandet mellan ångest och depression hos individer med social ångest (Moitra, Herbert & Forman, 2008). Teoretiska antaganden gör gällande att undvikande på kort sikt minskar obehaget, men på längre sikt bidrar till att öka samt att vidmakthålla obehaget, såsom ett depressivt tillstånd eller ångestupplevelse hos en individ (Farmer & Chapman, 2008). Beträffande depressionsproblematik så finns en teori som belyser att när individen beteendemässigt undviker så leder det till minskad möjlighet till förstärkning och om detta blir vanemässigt så innebär det en ökad risk för att depression utvecklas, ökar och vidmakthålls (Ferster, 1973; Jacobson, Martell & Dimidjian, 2001).

En annan strategi som kan leda till negativa konsekvenser, såsom ökning av negativa kognitioner, samt predicera ångest- och depressionsproblematik är ruminering (Aldao et al., 2010; Nolen-Hoeksema et al., 2008). Exempelvis har forskare sett att höga nivåer av

ruminering predicerar depression hos ungdomar samt att ruminering predicerade ökade mått av självrapporterad ångest (Calmes & Roberts, 2007; Wilkinson, Croudace & Goodyer, 2013).

(15)

Denna strategi karaktäriseras enligt Nolen-Hoeksema (1991) av ett repetitivt tänkande och en passiv fokusering på de symtom som uppstår till följd av nedstämdheten, på möjliga orsaker till nedstämdheten samt på konsekvenser som nedstämdheten medför (Nolen-Hoeksema, 1991). Inom forskningen lyfts flertalet mekanismer fram som möjliga förklaringar till

ruminerings påverkan på ångest- och depressionsproblematik. Exempelvis har studier visat på att ruminerande individer upplever minskat socialt stöd, en ökning av negativa tankar samt försämrad problemlösningsförmåga, vilket man tänker sig påverkar ovannämnda problematik (Nolen-Hoeksema et al., 2008). Individer som ruminerar har ofta upplevelsen att detta hjälper dem att hantera sitt problem, det vill säga att de använder sig av problemlösning

(Papageorgiou & Wells, 2001). Dock leder ruminering till en sämre problemlösningsförmåga, då den ruminerande individen bland annat har svårigheter att initiera en aktiv problemlösning (Nolen-Hoeksema et al., 2008). Problemlösning kan också ses som en

emotionsregleringsstrategi och den kännetecknas av att individen utför medvetna handlingar i syfte att lösa ett problem, vilket i sin tur kan leda till en nedreglering av negativa känslor. Problemlösning anses ha en motsatt koppling till ruminering på så sätt att en hög

problemlösningsförmåga leder till en minskning av emotionell ohälsa och frekvent ruminering leder till en ökning av emotionell ohälsa över tid (Aldao et al., 2010). Detta bekräftas

exempelvis utifrån en studie av mellanstadieelever som visade att användning av

problemlösning som respons på nedstämdhet predicerade en minskning i depressiva symtom över en period på sex veckor (Abela, Aydin & Auerbach, 2007). I en annan studie gjord på ungdomar presenterades resultat som visade att en låg problemlösningsförmåga predicerade en ökning av depressiva symtom över tid (Hilt, McLaughlin & Nolen-Hoeksema, 2010).

(16)

Emotionsregleringsstrategier med negativa samband med emotionell ohälsa, såsom problemlösning brukar ibland refereras till som adaptiv emotionsreglering. Denna term beskriver strategier inom vilka individen på ett tillsynes adaptivt sätt reglerar uppkomna emotioner. Detta är dock något missvisande då en regleringsstrategis funktion enbart kan karaktäriseras som maladaptiv eller adaptiv i ljuset av den kontext den används (Aldao & Nolen-Hoeksema, 2012; Aldao & Nolen-Hoeksema, 2010). Som exempel kan ett undvikande vara adaptivt för en individ som upplever ett visst ångestpåslag i en social situation. Samma undvikande skulle i vanemässig form kunna leda till konsekvenser såsom isolering för individen och därmed anses maladaptiv.

Ovan har redovisats för att det finns samband mellan emotionell ohälsa och olika emotionsregleringsstrategier såsom ruminering och olika former av undvikande. Det har redogjorts för att strategierna har en predicerande såväl som vidmakthållande roll vid utvecklingen av emotionell ohälsa. Dock behövs vidare forskning för att ytterligare öka kunskapen kring emotionsregleringsstrategiers påverkan på emotionell ohälsa (Gross, 2013). Särskilt intresse finns för studier med longitudinell design samt studier som undersöker emotionsreglerings eventuella medierande effekt på ohälsa då de få som gjorts visar på existerande samband (Moitra et al., 2008; McLaughlin et al., 2011; Moriya, & Takahashi, 2013). Ett exempel är en studie av McLaughlin & Nolen-Hoeksema (2011) som påvisar att ruminering medierar sambandet mellan depression och ångest. Att ruminering utgör en mediator, innebär att den påverkar sambandet mellan depression och ångest (McLaughlin & Nolen-Hoeksema, 2011).

(17)

Skillnader i emotionsreglering mellan könen. Det finns forskningsresultat som indikerar att det existerar skillnader mellan könen både vad gäller antalet strategier och hur frekvent de används. Till exempel fann Nolen-Hoeksema & Aldao (2011) i en studie som undersökte emotionsregleringsstrategier hos 1312 deltagare att kvinnor hade en bredare repertoar av strategier. Dessutom använde de sig mer frekvent av ruminering vilket tidigare kunnat kopplas till emotionell ohälsa (Aldao et al., 2010; Nolen-Hoeksema & Aldao, 2011). Detta förhållande mellan kön och ruminering återfinns även i en metastudie av Tamres et al. (2002) med över 2000 deltagare. Samma studie fann också att kvinnor mer frekvent använde sig av olika undvikandestrategier såsom beteendemässiga eller distraktion vid påfrestande situationer (Tamres et al., 2002). Det finns också resultat som pekar på att könsskillnader i emotionsregleringsstrategier är signifikanta även när depression kontrolleras för vilket kan indikera att det finns en dispositionell skillnad mellan könen i antal och frekvens av strategier (Nolen-Hoeksema & Aldao, 2011).

Emotionsreglering hos ungdomar. Förmågan att emotionsreglera börjar utvecklas tidigt under barndomen. Det tycks dels finnas en biologisk grund, vilket exempelvis kan observeras redan hos spädbarn som reglerar sina känslor genom att exempelvis suga på tummen. Vidare är samspelet mellan barn och föräldrar betydelsefullt för vidare utveckling av emotionsreglering. Till exempel visar föräldrarna genom både kroppsspråk (som att spegla barnets mimik) och verbalt vilka känslor som är acceptabla och när. Ett praktiskt exempel kan vara en förälder som i affären säger åt barnet som skriker efter godis. Detta visar barnet att det uttrycket av emotioner inte är acceptabelt (Thompson & Goodman, 2010). Det finns

(18)

det är en period inom vilken sociala och fysiska förändringar skapar nya känslomässiga utmaningar för adolescenten (Gross, 2013). I tonåren sker också en utveckling av mer

sofistikerade emotionsregleringsstrategier. Exempelvis en ökad möjlighet till inre distraktion samt förmåga att omvärdera sina upplevelser och tankar. Detta blir möjligt bland annat genom en ökad och fördjupad emotionell förståelse samt en ökad förmåga till reflektion av sig själv och andra. Denna förändring kan dels förstås utifrån att det sker en utveckling av de exekutiva funktionerna i hjärnan och dels utifrån att ungdomens sociala omgivning vidgas i och med att det sociala umgänget med jämnåriga blir allt viktigare (Thompson & Goodman, 2010).

Emotionsreglering som en transdiagnostisk faktor. Det transdiagnostiska

perspektivet försöker adressera frågan kring den vanligt förekommande komorbiditeten bland olika psykiska problem. Hypotesen är att problem som ofta förekommer samtidigt, såsom exempelvis ångest och depression delar samma underliggande, vidmakthållande processer. Flertalet processer har föreslagits och exempel på dessa inkluderar minne, uppmärksamhet, beteenden och kognitioner. Ett exempel inom uppmärksamhetsspektrumet skulle kunna vara att en individ som lider av diagnosen panikångest vänder uppmärksamheten inåt och har en hypervigilans gentemot somatiska stimuli. Samma process kan återfinnas för social fobi med skillnaden att uppmärksamheten i detta fall vänds mot nyanser inom den sociala domänen (Jacobi et. al., 2004; Mansell, Harvey, Watkins & Shafran, 2008).

Emotionsregleringsteorin kan ses som en transdiagnostisk ansats till psykisk ohälsa då flertalet regleringsstrategier kan kopplas till olika problem (Aldao et al., 2010). Resultat från flertalet studier indikerar att ruminering skulle kunna utgöra en transdiagnostisk faktor. Exempelvis redovisar McLaughlin och Nolen-Hoeksema (2011) för att ruminering kan

(19)

förklara en stor del av sambandet mellan depressions- och ångestsymtom hos ungdomar såväl som vuxna (McLaughlin & Nolen-Hoeksema, 2011). I en annan studie så redogörs för resultat som visar att repetitivt negativt tänkande, vilket kännetecknar ruminering, kan ses som en transdiagnostisk process som är relaterad till den höga samsjukligheten mellan depression och ångest (McEvoy, Watson, Watkins & Nathan, 2013). Undvikande, exempelvis i form av ett beteendemässigt sådant, utgör en annan strategi som återfinns inom depressions- såväl som ångestproblematik. Det kan exempelvis innebära att en deprimerad individ drar sig undan socialt umgänge och aktiviteter som är positivt förstärkande. Vad gäller en ångestfylld patient så kan beteendemässigt undvikande observeras då individen undviker situationer och stimuli som upplevs obehagliga och skrämmande (Dozois & Collins, 2009).

Idag finns flertalet transdiagnostiska behandlingsansatser, vilka syftar till att behandla den höga samsjuklighet som finns mellan olika psykiska problem såsom ångest och depression (Craske, 2012). Ett exempel utgörs av Unified Protocol som är ett transdiagnostiskt

behandlingsprogram som bygger på principer utifrån kognitiv beteendeterapi (KBT) och är riktat mot att behandla ångestsjukdomar och dess samsjuklighet med andra

förstämningssyndrom. Goda resultat har uppvisats för individer med ångest och

depressionsproblematik som har behandlats med programmet (Farchione et al., 2012). Att vidare undersöka emotionsregleringsstrategier roll som transdiagnostiska processer är viktigt, inte minst för att ytterligare utveckla interventioner som är riktade mot dessa problem

(20)

Sammanfattning av litteraturöversikt

Den psykiska ohälsan bland svenska ungdomar är idag ett utbrett och växande

samhällsproblem. Denna ohälsa har konsekvenser på lång och kort sikt för både den enskilda individen och på samhällelig nivå. Detta gäller på både kliniska och subkliniska nivåer av ohälsa. Två vanliga former av psykisk ohälsa är depression- och ångestproblematik vilka benämns som emotionell ohälsa. Inom ungdomsgruppen återfinns en hög komorbiditet mellan dessa två problemområden och exempelvis kan samsjuklighet mellan subkliniska nivåer av ångest och depression samt könsskillnader observeras.

En relativt ny teori kring de bakomliggande och vidmakthållande processerna för problemen är att sättet individen reglerar sina emotioner på kan leda till psykiska besvär. Exempel på emotionsregleringsstrategier som har visats bekräfta kopplingen är ruminering samt olika undvikandestrategier såsom kognitivt och beteendemässigt undvikande. Studier indikerar även att flertalet emotionsregleringsstrategier kan ses som transdiagnostiska faktorer, då de återfinns i flertalet olika typer av problem. Även könsskillnader i frekvens, duration och antal emotionsregleringsstrategier har observerats. Existerande empiri för denna

emotionsregleringsteori pekar på att det finns ett samband mellan emotionsreglering och emotionell ohälsa. Dessa sambands natur behöver vidare undersökas för att kartlägga

emotionsreglerings relation till olika former av psykiska besvär. Att mer specifikt undersöka huruvida emotionsregleringsstrategier har en medierande effekt är av intresse, då det finns empiri som indikerar detta. Dock behövs detta studeras vidare då endast ett fåtal studier har undersökt emotionsreglerings roll som mediator.

(21)

Syfte och frågeställningar

Inom litteraturen återfinns betydande empiri gällande ett existerande samband mellan

emotionsreglering och emotionell ohälsa. Dock råder oklarhet kring hur detta samband ser ut över tid då majoriteten av studier är tvärsnittsstudier. Longitudinella studier är nödvändigt för att undersöka sambandet vidare. Utifrån litteraturgenomgången ovan utgör

ungdomspopulationen en viktig grupp att undersöka i detta sammanhang. I föreliggande studie försöker ovanstående adresseras genom att undersöka sambandet mellan emotionell ohälsa och emotionsreglering över tid. Det undersöks huruvida de tre emotionsregleringsstrategierna kognitivt undvikande, ruminering och beteendemässigt undvikande har en medierande roll i utvecklandet av emotionell ohälsa över tid samt om detta skiljer sig åt mellan könen.

Ovanstående utmynnar i följande frågeställningar:

1) Hur ser sambandet ut mellan emotionell ohälsa och de tre

emotionsregleringsstrategierna kognitivt undvikande, ruminering samt beteendemässigt undvikande bland ungdomar?

2) Fungerar dessa tre emotionsregleringsstrategier som mediatorer i utvecklandet av emotionell ohälsa över tid hos ungdomar?

3) Vid en observerad mediation, fungerar kön som en moderator i sambanden mellan de tre emotionsregleringsstrategierna och emotionell ohälsa över tid?

(22)

Metod Design

Denna studie bygger på data från ett longitudinellt forskningsprojekt mellan Centrum för hälsa och medicinsk psykologi (CHAMP) vid Örebro universitet och skolhälsovården i Lindesbergs kommun (invånarantal ca 23 000). Syftet med detta forskningsprojekt var att mellan åren 2006-2008 undersöka fysisk och psykisk hälsa hos gymnasieelever genom självrapportering. Utifrån skolhälsovårdens befintliga hälsoenkät utformades av forskargruppen den enkät som användes i projektet. Enkäten delades ut till elever på en gymnasieskola i Lindesbergs

kommun vid tre tillfällen med ett års mellanrum under treårsperioden. Den aktuella studien har en longitudinell design då syftet är att undersöka sambandet mellan emotionsreglering och psykisk ohälsa över tid. Data från de tre olika mättillfällena används.

Deltagare

De deltagare vars data används i studien var fördelade över 13 olika programinriktningar och gick i årskurs ett år 2006, i årskurs två år 2007 och i årskurs tre år 2008. Det totala antalet deltagare uppgick vid den första mätningen till 150 deltagare och vid uppdelningen baserat på kön innehöll vardera stickprov 80 flickor respektive 70 pojkar. Inklusionskriterier var att deltagaren tillhörde den årskurs som deltog i alla tre mätningarna samt svarade på alla frågor i varje enskild skala. Med detta menas att en individ som inte svarade på en fråga gällande exempelvis depression exkluderades vad gäller detta mått men togs med i analysen för övriga skalor där fullständiga svar erhölls. Detta innebär ett visst internt bortfall vilket redogörs för i tabell 2 i resultatdelen.

(23)

Procedur

Insamlingen av data skedde vid tre tillfällen, vilket var under höstterminen år 2006, år 2007 och år 2008. Exakt tidpunkt då enkäterna distribuerades skiljde sig åt mellan de olika klasserna. I årskurs ett så var det skolsköterskan som delade ut enkäten i samband med en föreläsning om hälsa. I årskurs två och tre delades enkäterna ut under den schemalagda mentorstiden. Eleverna hade ca 30 minuter till förfogande för att i fylla i enkäten, vilket uppskattades vara tillräckligt. Eleverna erhöll ej någon form av kompensation för sitt deltagande.

Etiska hänsynstaganden

Vid alla delar av datainsamling och informationshantering av det material som använts i denna studie har hänsyn tagits till allmängiltiga etiska riktlinjer. Proceduren och syftet med det material som inhämtades var förankrat både på kommun- och skolledningsnivå. Eleverna informerades om att informationsinhämtningens syfte samt att de själva fick avgöra om de ville delta och slutföra studien. Konfidentialitet beaktades genom att varje ifyllt formulär tilldelades ett kodnummer och lades i ett kuvert som förseglades. Kodnyckeln förvaras inlåst hos skolsköterskan. Forskargruppen fick enbart tillgång till enkäter med tillhörande

kodnummer.

Mätinstrument

Emotionell ohälsa. I litteraturen finns teorier kring att depression och ångest har gemensamma underliggande faktorer, såsom exempelvis negativ affekt. Vidare har länge

(24)

observerats en hög komorbiditet mellan dessa två tillstånd samt höga korrelationer och

samvariation (ex: Axelson & Birmaher, 2001; Essau, 2008; Merikangas et al., 2010; Watson et al., 1995a; Watson et al., 1995b). Även i denna studie framkom i initiala analyser att

depression- och ångestsymtom korrelerade i hög grad (r =.70). Utifrån tidigare empiri samt den erhållna höga korrelationen i föreliggande studie beslutades att slå samman mätinstrument för depression och ångest i denna studie för att mäta ett överordnat konstrukt av “emotionell ohälsa”. Denna nya skala skapades utifrån två självskattningsinstrument som ingår i

formuläret. Dessa har båda i tidigare studier påvisat god validitet och reliabilitet (Lisspers, Nygren & Söderman, 1997; Olsson & von Knorring, 1997; Bjelland, Dahl, Haug & Neckelmann, 2002).

Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS; Zigmond & Snaith, 1983), HADS, består av en depressionsskala och en ångestskala. I formuläret används ångestskalan som består av sju frågor (0-21 poäng) vilka syftar till att mäta ångestsymtom. Det antas att ju högre poäng som erhålls vid poängsammanställningen desto högre grad av ångestsymtom upplever individen. Deltagarna instruerades att besvara hur olika påståenden stämde in på dem under de senaste tre månaderna. Dessa frågor bevarades utifrån en fyragradig likertskala och exempel på två påståenden är “oroande tankar kommer för mig” och “jag känner mig rädd, som om något förfärligt håller på att hända”.

Center for Epidemiology Studies – Depression Child (DC; Radloff, 1977),

CES-DC är utformad för att mäta depressiva symtom hos barn och ungdomar. Originalinstrumentet består av 20 stycken frågor och de sex frågor som utifrån faktoranalys visat mäta konstruktet nedstämdhet har använts (Olsson & von Knorring, 1997). Exempel på frågor som deltagarna besvarade utifrån en fyrgradig likertskala är “under den senaste veckan har jag känt mig ”nere”

(25)

och olycklig” och “inte kunnat känna mig glad även om min familj eller mina vänner försökt pigga upp mig”. Baserat på kunskapen om delskalans totalpoäng (0-18) så antas ju högre poäng en individ har desto högre grad av upplevd nedstämdhet.

Sammanslagningen av HADS-ångest skalan och CES-DC-nedstämdhets skalan resulterar i en ny skala benämnd “emotionell ohälsa”. Denna skala har en totalpoäng på 39 och det antas att ju högre poäng desto högre grad av upplevd emotionell ohälsa. I syfte att skapa ytterligare stöd för den nya skalan genomfördes en faktoranalys. Detta är en typ av analys som undersöker huruvida en samvarians mellan olika observerade variabler kan bero på en gemensam bakomliggande, latent variabel. Det som försöks fastställas är om flera variabler är ett uttryck för samma konstrukt. I denna studie valdes att genomföra en explorativ

faktoranalys med extraktionsmetoden “Principal Components” och rotationsmetoden “Direct Oblimin“. Valet av rotationsmetod baseras utifrån antagande om att teorin som gällande att det finns ett starkt samband mellan depression och ångest (Field, 2009). Detta samband

bekräftades även av höga korrelationer i analysen, vilket ytterligare gav stöd till valda rotationsmetod. Genomförda faktoranalys pekade på att det var tre bakomliggande faktorer med ett eigenvalue över 1, som förklarade variansen i kontruktet. Den första faktorn med ett eigenvalue över 1 förklarade 41 % procent av variansen, den andra faktorn 9 % och den tredje faktorn 8 %. Detta är också i linje med resultat från tidigare studier som indikerat att

depression och ångest består av både gemensamma och unika komponenter (Watson et al., 1995a; Watson et al., 1995b). Dock visade visuell analys av screeplot och användning av Catell’s scree test att även en enfaktorslösning var en rimlig tolkning av resultatet (Catell, 1966). Då mätning av emotionell ohälsa generellt ger en bredare bild av hur ungdomarna i

(26)

stickprovet mår jämfört med att enbart mäta depressiva symtom eller ångestsymtom fattades beslutet att i vidare analyser utgå från en sammanslagen skala som mäter “emotionell ohälsa”.

Cronbachs alpha för skalan emotionell ohälsa var vid den första mätningen .87 och vid den tredje mätningen .90. Dessa resultat indikerar att instrumentet har en god reliabilitet (Field, 2009).

Emotionsregleringsstrategier. De tre emotionsregleringsstrategier som valdes ut för att användas i denna studie var: (1) kognitiv undvikande, (2) ruminering samt (3)

beteendemässigt undvikande. Dessa tre skalor är skapade utifrån självskattningsinstrumentet

Safety Behaviors and Catastrophizing (SBCS; MacDonald, Linton & Jansson-Fröjmark, 2008) och självskattningsinstrumentet German Coping Questionnaire for Children and Adolescents (GCQ-CA; Hampel & Petermann, 2005) som återfinns i det datamaterial som

studien bygger på. De frågor som använts och vilka skalor de tagits ifrån återfinns i tabell 1. Frågor till de olika skalorna valdes utifrån innehållsvaliditet. Till

emotionsregleringsstrategierna kognitivt undvikande och ruminering valdes frågor från SBCS. Vad gäller emotionsregleringsstrategin beteendemässigt undvikande valdes frågor från GCQ-CA. Frågorna från båda skalor besvarades utifrån en femgradig likertskala.

(27)

Faktoranalyser för de nya skalorna som skapades utifrån innehållsvaliditet genomfördes i syfte att finna ytterligare stöd för deras relevans. Även för dessa skalor gjordes en explorativ

faktoranalys med extraktionsmetoden “Principal Components”. Dock kunde ingen

roteringsmetod i analyserna av emotionsregleringsstrategierna användas eftersom endast en faktor genererades. Strategin kognitivt undvikande och ruminering undersöktes i en gemensam faktoranalys efter att starka korrelationer indikerat att de skulle kunna förklaras av en

gemensam bakomliggande latent variabel. Detta bekräftades även när faktoranalys endast Tabell 1

De frågor som valdes för att skapa de tre nya skalorna, kognitivt undvikande, ruminering och beteendemässigt undvikande, från de existerande skalorna SBCS och GCQ-CA

Kognitivt undvikande Ruminering Beteendemässigt

undvikande När jag har problem (även om jag

inte har de här problemen just nu) bör jag undvika känslomässigt krävande situationer.

När jag har problem (även om jag inte har de här problemen just nu) kan jag inte sluta tänka på det.

Om jag känner mig stressad över någonting försöker jag undvika situationen.

När jag har problem (även om jag inte har de problemen just nu) är det bäst att jag undviker att tänka på krävande problem i största möjliga utsträckning.

När jag har problem (även om jag inte har de här problemen just nu) tänker jag hela tiden på hur mycket jag skulle vilja bli kvitt problemet.

Om jag känner mig stressad över någonting låtsas jag vara sjuk.

När jag har problem (även om jag inte har de här problemen just nu) bör jag försöka undvika

tankekrävande uppgifter.

Om jag känner mig stressad över någonting vill jag ge upp.

När jag har problem (även om jag inte har de här problemen just nu) är det bäst att jag undviker

situationer som kräver långvarig och intensiv uppmärksamhet.

(28)

genererade en faktor med eigenvalue över 1. Denna faktor förklarade 54 % av variansen. Detta gjorde att det ansågs rimligt att dessa sammanfogades till en skala benämnd “kognitiv

emotionsreglering”. Faktoranalysen för skalan beteendemässigt undvikande visade även den på endast en komponent med eigenvalue över 1. Denna faktor förklarade 56,11 % av den totala variansen.

Vad gäller den interna konsistensen så var Cronbachs alpha för kognitiv emotionsreglering vid den första mätningen .83 och vid den andra mätningen .81. För

beteendemässigt undvikande så var Cronbachs alpha vid den första mätningen .59 och vid den andra mätningen .56. Reliabilitetsanalysen indikerar att skalan kognitiv emotionsreglering har en god reliabilitet men samma resultat uppnåddes inte för skalan avsedd att mäta

beteendemässigt undvikande (Field, 2009).

Sammanfattningsvis beslutades att det i vidare analyser var strategierna kognitiv emotionsreglering och beteendemässigt undvikande som skulle undersökas då de i faktoranalyserna påvisats utgöra enskilda komponenter.

Statistiska analyser

Vid arbetet med de statistiska analyserna användes IBM SPSS version 20. I ett första steg gjordes deskriptiva analyser samt korrelationsanalyser med syfte att undersöka stickprovet och således kontrollera att antaganden för att utföra parametriska analyser uppfylldes. För det statistiska arbetet med mediations- samt moderationsanalyserna användes ett processverktyg utvecklat för SPSS (Hayes, 2013)

(29)

Mediationsanalys. En mediationsanalys görs för att undersöka huruvida sambandet mellan en prediktorvariabel, X, och en utfallsvariabel, Y, påverkas av en tredje variabel, M. M utgör då en mediator och dess signifikanta effekt på sambandet kallas för en indirekt effekt (figur 3). Ett samband där X har en signifikant påverkan på Y benämns som en total effekt (figur 2). Ett signifikant samband mellan variablerna X och Y där M kontrolleras för ger upphov till en direkt effekt (figur 3) (Field, 2013; Preacher & Hayes, 2008).

Figur 2. Total effekt (Field, 2013)

Figur 3. Indirekt och direkt effekt (Field, 2013)

Enligt Baron och Kenny (1986) så testas mediation genom en modell bestående av regressionsanalyser. Först i två enkla regressionsanalyser där den totala effekten samt prediktorvariabelns prediktion av mediatorvariabeln testas. Slutligen görs en multipel

regression där prediktorvariabeln och mediatorvariabeln utgör prediktorer för utfallsvariabeln

X c Y X M Y a b cI

(30)

(Baron & Kenny, 1986). I modellerna ovan visas styrkan i sambanden mellan de olika

variablerna genom pilar som är märkta c, a, b, cI. Varje pil representerar den ostandardiserade regressionskoefficienten mellan de variabler som den binder samman (Field, 2013). För att en variabel ska klassas som en mediator så bör fyra krav uppfyllas. Det första kravet är att prediktorvariabeln i figur 2 signifikant ska predicera utfallsvariabeln (pil c). Det andra är att prediktorvariabeln i figur 3 signifikant ska predicera mediatorvariabeln (pil a). Det tredje kravet är att mediatorn i figur 3 signifikant ska predicera utfallsvariabeln (pil b). Det fjärde är att prediktorvariabelns predicering av utfallsvariabeln där mediatorvariabeln kontrolleras för i figur 3 måste vara svagare än prediktorvariabelns predicering av utfallsvariabeln i figur 2. För att en fullständig mediation ska uppstå så ska sambandet mellan X och Y i figur 3 bli 0, eftersom mediatorvariabeln har en indirekt effekt på sambandet (Baron & Kenny, 1986; Field, 2013). Inom psykologiforskningen är det dock vanligare att resultaten visar på partiella

mediationseffekter, vilket betyder att både signifikanta indirekta och direkta effekter har visats. Att en signifikant indirekt effekt har erhållits, innebär att mediatorvariabeln har en inverkan på sambandet mellan prediktorvariabeln och utfallsvariabeln. Dock har inte sambandet mellan prediktorvariabeln och utfallsvariabeln försvunnit utan endast minskat då man har kontrollerat för mediationsvariabeln. Med andra ord är cI närmare 0 än c, vilket innebär att det finns en mediationseffekt (MacKinnon, Fairchild & Fritz, 2007).

Baron och Kennys (1986) metod för att undersöka mediation används frekvent. Dock har den fått kritik för att den inte direkt mäter de indirekta effekterna samt att den har en låg power (Baron & Kenny, 1986; MacKinnon et al., 2007). Dessutom tycks metoden innebära en förhöjd risk för typ II-fel vid användandet av longitudinell data (MacKinnon, Lockwood, Hoffman, West, & Sheets, 2002). Att använda sig av bootstraping för beräkning av den

(31)

indirekta effekten lyfts fram av Hayes (2009) som en valid metod med hög power och som minskar risken för typ I-fel (Hayes, 2009). Bootstrapping innebär att stickprovet slumpmässigt omanalyseras tusentals gånger och i varje analys uppskattas en ny indirekt effekt. Detta leder till att ett empiriskt grundat konfidensintervall för den indirekta effekten kan konstrueras. Bootstrapping är en icke-parametrisk metod som inte förutsätter en normalfördelning i stickprovet (Preacher & Hayes, 2008). Det rekommenderas att 5 000 bootstraps används i analysen. Om värdet 0 ligger inom det bootstrappade konfidensintervallet för den indirekta effekten kan en mediation inte fastställas (Hayes, 2009).

Moderationsanalys. En moderationsanalys (figur 4) görs för att undersöka om riktning och/eller styrka i sambandet mellan X och Y påverkas av ytterligare en variabel.

Figur 4. Moderationseffekt/interaktionseffekt (Field, 2013)

Denna tredjevariabel benämns moderator och antas förändra det kausala sambandet mellan de undersökta X och Y-variablerna. Detta kallas för en moderationseffekt eller interaktionseffekt. Den statistiska procedur som sker vid beräkningen av en eventuell interaktionseffekt kan kort beskrivas genom att det undersöks om prediktorvariabeln, moderationsvariabeln och

X

M

(32)

interaktionen av dessa två predicerar utfallsvariabeln. En signifikant interaktionseffekt mellan prediktor- och utfallsvariabel indikerar en moderationseffekt (Baron & Kenny, 1986; Field, 2013).

Modererad Mediationsanalys. En modererad mediationsanalys innebär att en föreslagen moderatorvariabel läggs in i den tidigare beskrivna mediationsanalysen (figur 5). Det undersöks huruvida styrka eller riktning i en mediation påverkas av en moderator.

I nuvarande studie genomförs en mediationsanalys i ett första steg för att undersöka huruvida emotionsreglering medierar sambandet mellan emotionell ohälsa över tid. Om en mediation föreligger så utförs en modererad mediationsanalys i syfte att utröna om

könstillhörigheten påverkar det av emotionsreglering medierade sambandet mellan emotionell ohälsa över tid. Med andra ord kommer det att undersökas om sambanden skiljer sig åt för flickor och pojkar (MacKinnon et al., 2007; MacKinnon & Fairchild, 2009). ). Exempel på en modererad mediationsmodell illustreras i figur 5 där mediatorn utgörs av M1 och moderatorn av M2. I detta exempel på modell, vilken också är den som används i nuvarande studie, återfinns moderationen mellan X och Y variablerna.

X

M1

Y M2

(33)

Resultat Deskriptiv statistik

Inledningsvis gjordes deskriptiv statistik för att sammanfatta det använda stickprovet samt t-test för att undersöka om skillnader i nivåer av emotionell ohälsa och

emotionsregleringsstrategier föreligger. Resultatet för de olika variablerna redovisas i tabell 2 nedan. Analyserna visar att flickor har en högre grad av emotionell ohälsa vid tidpunkt 1 och tidpunkt 3 jämfört med pojkarna samt använder sig i högre grad av kognitivt

emotionsreglering och beteendemässigt undvikande vid tidpunkt 1. Dock kan observeras att pojkar har en högre grad av emotionell ohälsa vid tidpunkt 3 jämfört med tidpunkt 1.

(34)

Tabell 2

Medelvärde, standardavvikelse, t-värde för emotionell ohälsa år 1, kognitiv

emotionsreglering och beteendemässigt undvikande år 1 och år2 samt för emotionell ohälsa år 3

Mått Alla Flickor Pojkar

M sd M Sd M Sd t df Emotionell ohälsa År 1 8.92 6.68 11.70 7.10 5.68 4.33 6.13** 137 Kognitiv emotionsreglering År 1 16.84 4.83 18.17 4.97 15.17 4.11 3.87** 132 Beteendemässigt undvikande År 1 6.85 2.29 7.25 2.47 6.38 1.98 2.35* 137 Kognitiv emotionsreglering År 2 16.57 4.70 18.18 4.53 14.47 4.08 4.89** 134 Beteendemässigt undvikande År 2 6.64 2.09 7.06 2.06 6.12 2.02 2.70* 140 Emotionell ohälsa År 3 10.42 7.56 13.19 8.30 7.08 4.81 5.40** 137

Not. På grund av internt bortfall varierade antal deltagare i de enskilda analyserna av det

totala stickprovet mellan 135-141 år 1, i stickprovet för flickor mellan 75-76 år 1 och för pojkar mellan 60-65 år 1; i de enskilda analyserna av det totala stickprovet varierade antalet deltagare mellan 144-138 år 2, i stickprovet för flickor mellan 77-70 år 2 och för pojkar mellan 59-65; i analysen av emotionell ohälsa år 3 var det totala antalet deltagare 141, i stickprovet för tjejer 77 deltagare och i stickprovet för pojkar 64 deltagare; M = Medelvärde; sd = standardavvikelse.

(35)

Samband mellan emotionell ohälsa och emotionsregleringsstrategier För att undersöka om det finns ett samband mellan emotionell ohälsa och

emotionsregleringsstrategier utfördes tvåsvansade bivariata korrelationsanalyser med Pearsons produktmomentkorrelationskoefficient. Resultatet visas i tabell 3 nedan. Analyser visade att alla variabler hade en statistisk signifikant medelstor till hög korrelation med varandra.

Tabell 3

Pearsonkorrelationer mellan emotionell ohälsa år 1 och år 3, samt kognitiv emotionsreglering och beteendemässigt undvikande år 1 och år 2 för det totala stickprovet.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 1. Emotionell Ohälsa År 1 1 2. Emotionell Ohälsa År 3 .58** 1 3. Kognitiv Emotionsreglering År 1 .48** .34** 1 4. Kognitiv Emotionsreglering År 2 .46** .45** .59** 1 5. Beteendemässigt Undvikande År 1 .50** .31** .36** .31** 1 6. Beteendemässigt Undvikande År 2 .44** .43** .46** .64** .51** 1

Not. På grund av internt bortfall varierade antal deltagare i de enskilda analyserna av det totala

stickprovet mellan 124-144.

(36)

Emotionsregleringsstrategier som mediator i utvecklandet av emotionell ohälsa över tid För att undersöka hypotesen att emotionsreglering medierar emotionell ohälsa över tid gjordes mediationsanalyser på det totala stickprovet. Som prediktor användes variabeln emotionell ohälsa år ett och utfallsvariabeln var emotionell ohälsa år tre. Mediatorer utgjordes av kognitiv emotionsreglering år två respektive beteendemässigt undvikande år två. Kognitiv

emotionsreglering år ett respektive beteendemässigt undvikande år ett användes som kovariater. Mediationsanalyserna gjordes i fyra steg som illusteras i tabell 4 där kognitiv emotionsreglering utgör en mediator samt i tabell 5 där beteendemässigt undvikande utgör en mediator.

Tabell 4

Mediationsmodellen med för sambandet mellan emotionell ohälsa (år 1) och emotionell ohälsa (år 3) med kognitiv emotionsreglering som mediator (år 2)

Steg Väg B T SE 95 % KI

1 c = total effekt (X på Y) .63** 6.75 .09 .45-.82

2 a = (X på M) .16* 2.68 .06 .04-.28

3 b = (M på Y) .36* 2.48 .14 .07-.65

4 cI = direkt effekt (X på Y) .58** 6.08 .09 .39-.76

Indirekt effekt (X på Y genom M) SE 95 % KI

.06 .03 .01-.14

Not. X = oberoende variabel, Y = beroende variabel, M = föreslagen mediator. N = 114. b =

ostandardiserad regressionskoefficient. Det 95 % konfidensintervallet för indirekt effekt uppskattades med 5000 bootstraps.

(37)

I första steget, som illusteras av väg c, undersöks den totala effekten av X på Y, alltså om ungdomars emotionella ohälsa vid den första mätningen predicerar hur de mår två år senare. Analysen visar att det finns en signifikant total effekt av emotionell ohälsa år ett på emotionell ohälsa år tre. I det andra steget som benämns av väg a kontrolleras om emotionell ohälsa år ett predicerar mediationsvariabeln, M. Detta undersöktes i två separata analyser. I dessa utgjorde kognitiv emotionsreglering år två en utfallsvariabel i den ena analysen och beteendemässigt undvikande år två en utfallsvariabel i den andra. Signifikant samband återfanns för både kognitiv emotionsreglering och beteendemässigt undvikande. Det tredje steget, väg b, undersökte huruvida de separata strategierna år två predicerade emotionell ohälsa år tre. Analysen konfirmerade att så var fallet och det signifikanta resultatet för både kognitiv emotionsreglering och beteendemässigt undvikande indikerar att en förändring i

emotionsreglering leder till en förändring i emotionell ohälsa. I det sista, fjärde steget vilket illustreras av väg cI, undersöks den direkta effekten av X på Y när M-variablerna kontrolleras Tabell 5

Mediationsmodellen för sambandet mellan emotionell ohälsa (år 1) och emotionell ohälsa (år 3) med beteendemässigt undvikande som mediator (år 2)

2 a = (X på M) .09* 3.20 .03 .03-.14

3 b = (M på Y) .82* 2.54 .32 .18-.1,45

.07 .04 .01-.18

(38)

för. Med andra ord kartläggs hur sambandet mellan emotionell ohälsa år ett och samma ohälsa år tre påverkas av de föreslagna mediatorerna. Resultatet är signifikant och visar att det totala sambandet mellan X och Y minskar när det kontrolleras för de separata

emotionsregleringsstrategierna. Kognitiv emotionsreglering och beteendemässigt undvikande tycks därmed fungera som mediatorer i utvecklingen av emotionell ohälsa. Figur 6 där

kognitiv emotionsreglering utgör mediator samt figur 7 där beteendemässigt undvikande utgör mediator illustrerar dessa två mediationsmodeller. Den totala effekten av prediktorn

emotionell ohälsa år 1 på utfallsvariabeln emotionell ohälsa år 3 redovisas över den

horisontella pilen i figur 6 och 7. Den direkta effekten av prediktorn emotionell ohälsa år 1 på utfallsvariabeln emotionell ohälsa år 3 när kognitiv emotionsreglering respektive

beteendemässigt undvikande kontrolleras för redovisas under den horisontella pilen i båda figurerna. Den indirekta effekten där kognitiv emotionsreglering respektive beteendemässigt undvikande medierar sambandet mellan prediktorn emotionell ohälsa år 1 och emotionell ohälsa år 3 illustreras av översta pilarna genom respektive strategi.

Emotionell ohälsa år 1 Kognitiv emotionsreglering år 2 Emotionell ohälsa år 3 .16* .36* .58**

Figur 6. Mediationsmodell där kognitiv emotionsreglering utgör mediator i

det totala stickprovet.

De olika pilarna representerar de ostandardiserade regressionskoefficienterna. * p < .05, ** p < .001

(39)

Emotionell ohälsa år 1 Beteendemässigt undvikande år 2 Emotionell ohälsa år 3 .09* .82* .57**

Figur 7. Mediationsmodell där beteendemässigt undvikande utgör mediator i det

totala stickprovet. De olika pilarna representerar de ostandardiserade regressionskoefficienterna. * p < .05; ** p < .01

.64**

För att direkt mäta den indirekta effekten användes 5 000 bootstraps. Analysen visar att det finns en indirekt effekt för både kognitiv emotionsreglering och beteendemässigt undvikande vilket innebär att det är högst osannolikt (p < .001) att de separata

emotionsregleringsstrategierna inte till någon grad medierar det undersökta sambandet. Hur ungdomen mår och använder de valda strategierna tycks således påverka den emotionella ohälsan över tid.

(40)

Könsskillnader i det av emotionsregleringsstrategier medierade sambandet för emotionell ohälsa över tid

För att adressera frågeställningen om eventuell mediation skiljer sig åt mellan könen utfördes en modererad mediationsanalys. Den modererade mediationanalysen syftade till att fastställa om kön modererar den tidigare observerade mediationen. För att adressera ovanstående frågeställning upprepades stegen ovan men variabeln kön lades till som eventuell moderator i den tidigare gjorda mediationsmodellen. Moderatorn placerades mellan prediktorn emotionell ohälsa år 1 (variabel X) och utfallsvariabeln emotionell ohälsa år 3 (variabel Y) .

Resultatet av analysen visar att det finns en signifikant interaktionseffekt (B = - . 45, p < .05) av kön på det medierade sambandet när kognitiv emotionsreglering är den undersökta mediatorn men inte för beteendemässigt undvikande. Den signifikanta interaktionseffekten indikerar en moderationseffekt, det vill säga att kön modererar den observerade mediationen avseende kognitiv emotionsreglering och emotionell ohälsa över tid. Detta innebär att flickor och pojkar tycks skilja sig åt på gruppnivå vad gäller kognitiv emotionsreglerings mediation av emotionell ohälsa över tid. Dessutom visar den modererade mediationsanalysen för

kognitiv emotionsreglering att sambandet är gällande för flickor (B = . 62, p < .001) men inte för pojkar (p > .005). Baserat på detta separeras samplet i två grupper baserade på kön och strategin beteendemässigt undvikande utesluts i vidare analys.

Nästa steg var att kartlägga den observerade könsskillnaden vilket gjordes genom att upprepa de tidigare gjorda stegen i mediationsanalyserna för det totala stickprovet för flickor och pojkar separat. Fortfarande användes emotionell ohälsa år ett som prediktor (X),

(41)

år två som mediator (M). Samma strategi från år ett fungerade även som kovariat i analyserna. De fyra stegen redovisas för flickor i tabell 6.

Tabell 6

Mediationsmodellen för sambandet mellan emotionell ohälsa (år 1) och emotionell ohälsa (år 3) med kognitiv emotionsreglering som mediator (år 2) för flickor

2 a = (X på M) .14 1.92 .07 -.01-.28

3 b = (M på Y) .42* 1.99 .21 .00 - .84

.06 .04 .00-.18

Not. X = oberoende variabel, Y = beroende variabel, M = föreslagen mediator. N = 114. b = ostandardiserad regressionskoefficient. Det 95 % konfidensintervallet för indirekt effekt uppskattades med 5000 bootstraps.

* p < .05; ** p < .01

För flickor uppmättes en signifikant total effekt mellan X och Y i steg ett. I det andra steget, väg a, då sambandet mellan X och M undersöks uppmättes ett icke-signifikant samband (p = .06). Det beslutades dock att detta låg tillräckligt nära signifikans för fortsatta analyser. När väg b undersöktes erhölls signifikans mellan M och X. I det sista steget, väg cI, undersöks den direkta effekten mellan X och Y när M kontrolleras för vilken fanns vara signifikant. Styrkan i sambandet mellan X och Y var även mindre när väg cI kontrollerades vilket antyder att

emotionsreglering påverkar relationen. Mediationsmodellen där kognitiv emotionsreglering utgjorde mediator för stickprovet flickor illustreras i figur 8.

(42)

Emotionell ohälsa år 1 Kognitiv emotionsreglering år 2 Emotionell ohälsa år 3 .14 42* .58**

Figur 8. Mediationsmodell där kognitiv emotionsreglering utgör mediator i

stickprovet flickor.

Not. De olika pilarna representerar de ostandardiserade regressionskoefficienterna. * p < .05; ** p < .01

.64**

Den totala effekten av prediktorn emotionell ohälsa år 1 på utfallsvariabeln emotionell ohälsa år 3 redovisas över den horisontella pilen i figur 8. Den direkta effekten av prediktorn

emotionell ohälsa år 1 på utfallsvariabeln emotionell ohälsa år 3 när kognitiv

emotionsreglering kontrolleras för redovisas under den horisontella pilen i figuren. I figuren illustreras hur en indirekt effekt där kognitiv emotionsreglering medierar sambandet mellan prediktorn emotionell ohälsa år 1 och emotionell ohälsa år 3 skulle se ut genom de översta pilarna i figuren. En indirekt effekt kunde dock inte fastställas och det går alltså inte att med säkerhet uttala sig om huruvida den kognitiva emotionsregleringsstrategin medierar sambandet mellan emotionell ohälsa över tid för flickor.

Samma steg upprepades för att undersöka om kognitiv emotionsreglering medierar sambandet för emotionell ohälsa över tid hos pojkar, vilket redovisas för i tabell 7.

(43)

I inget av de fyra stegen uppmättes signifikans vilket tyder på att kognitiv emotionsreglering inte medierar det undersökta sambandet för pojkar.

Sammanfattning resultat

Deskriptiv statistik, korrelationsanalyser, mediationsanalyser samt en modererad

mediationsanalys har utförts för att adressera tre frågeställningar rörande sambanden, och eventuella könsskillnader i dessa, mellan emotionsregleringsstrategier och emotionell ohälsa över tid. Analyser visar att det finns ett samband mellan emotionell ohälsa och

emotionsreglering och mediationsanalyser visar att detta även gäller över tid. Den modererade mediationsanalysen indikerade även att detta skiljer sig mellan könen vad gäller strategin kognitiv emotionsreglering men inte för beteendemässigt undvikande. Utifrån dessa resultat gjordes en uppdelning av stickprovet baserat på kön och även de efterföljande

Tabell 7

Mediationsmodellen för sambandet mellan emotionell ohälsa (år 1) och emotionell ohälsa (år 3) med kognitiv emotionsreglering som mediator (år 2) för pojkar

Steg Väg b T SE 95 % KI

1 c = total effekt (X på Y) .29 1.73 .17 -.05-.63

2 a = (X på M) .01 .08 .14 -.28 - .30

3 b = (M på Y) .16 .87 .18 -.21 - .52

4 cI = direkt effekt (X på Y) .29 1.72 .17 -.05-.63

.00 .04 -.06 - .10

(44)

mediationsanalyserna som gjordes på strategin kognitiv emotionsreglering indikerade att det finns en skillnad mellan könen. Vad gäller pojkar hittades ingen signifikant effekt i några av mediationsanalyserna gällande kognitiv emotionsreglering men det motsatta gällde för flickor. Dock erhölls ett resultat som endast låg nära signifikans i ett av analysstegen i

mediationsanalys för kognitiv emotionsreglering för flickor och ingen indirekt effekt kunde med säkerhet fastställas.

Sammanfattningsvis indikerar gjorda analyser att emotionsregleringsstrategierna beteendemässigt undvikande och kognitiv emotionsreglering medierar sambandet mellan emotionell ohälsa över tid. Detta tycks även skilja sig åt för pojkar och flickor vad gäller kognitiv emotionsreglering men inte för beteendemässig emotionsreglering.

(45)

Diskussion Resultatdiskussion

Denna studie syftade till att undersöka sambandet mellan emotionell ohälsa och emotionsreglering över tid hos gymnasieungdomar. Hypotesen var att dessa strategier

medierar sambandet för emotionell ohälsa. Även frågan om detta samband modereras av kön har adresserats. Denna studie som bidrar till att belysa sambandet mellan emotionsreglering och emotionell ohälsa hos ungdomar, vilket utöver att bidra med ökad kunskap hos en mindre välstuderad åldersgrupp, är av stor vikt då den psykiska ohälsan hos svenska ungdomar är utbredd. Frågeställningen gällande kön är betydelsefull att undersöka då könskillnader på gruppnivå är väldokumenterade samt att systematiska skillnader mellan grupper exempelvis kan påverka val av intervention och dess utformning. Vidare har tidigare studier inom området i huvudsak varit tvärsnittliga samt utgått från en vuxen population vilket gör att nuvarande studies longitudinella design och stickprov bidrar till att forskningsområdets svagheter adresseras (Webb et al., 2012; McLaughlin et al., 2011). Studien har behandlat flera frågeställningar kring emotionell ohälsa och emotionsreglering. En ökad kunskap inom området är av vikt då fenomenets komplexitet gör att förståelse från så många vinklar som möjligt behövs kring problematiken. Tidsperspektivet, som är essentiellt för förståelsen av en problematiks etiologi och förlopp, är av stor relevans. Inte bara för att adressera frågan för vem det gäller, utan också när och hur den uppstår.

Den första av studiens tre frågeställningar undersökte sambandet mellan emotionell ohälsa och emotionsreglering. Analyser visade på att positiva korrelationer mellan valda strategier, kognitiv emotionsreglering samt beteendemässigt undvikande, och emotionell ohälsa kunde uppmätas. Detta pekar på att det finns ett samband mellan hur ett emotionellt