Beröring av patientens kropp - sjuksköterskans upplevelser och förhållningssätt

Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola

61-90hp Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

Juni 2018

BERÖRING AV PATIENTENS

KROPP

SJUKSKÖTERSKANS UPPLEVELSER OCH

FÖRHÅLLNINGSSÄTT

- EN LITTERATURSTUDIE

2

BERÖRING AV PATIENTENS

KROPP

SJUKSKÖTERSKANS UPPLEVELSER OCH

FÖRHÅLLNINGSSÄTT

- EN LITTERATURSTUDIE

AMANDA OLSSON PANZAR

Olsson Panzar, A. Beröring av patientens kropp. Sjuksköterskans upplevelser och förhållningssätt - En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15

högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för Hälsa och samhälle, institutionen

för vårdvetenskap, 2018.

Syfte: Syftet med denna litteraturstudie är att belysa sjuksköterskans upplevelser

och förhållningssätt vid beröring av patientens kropp.

Bakgrund: Den mänskliga kroppen är laddad med olika betydelser och

värderingar. Den hänger samman med vår person och vad det innebär att vara människa. Vi förhåller oss till våra egna och varandras kroppar utifrån sociala normer och regler och detta gäller även när vi rör vid varandra. Dock är beröring av kroppar en central och oundviklig del av sjuksköterskans omvårdnadsarbete. Ofta innebär detta att sjuksköterskan måste utföra intima omvårdnadsuppgifter som patienten annars skulle ha gjort själv om hen kunde. Patienternas kroppar är i vårdsituationen på många sätt sjuksköterskans arbetsplats.

Metod: Litteraturstudie med en kvalitativ design. Databassökningar genomfördes

i tre olika databaser och en kvalitativ innehållsanalys av 11 utvalda artiklar har använts för att sammanställa resultatet. Ett fenomenologiskt, induktivt

förhållningssätt har eftersträvats under hela processen.

Resultat: Dataanalysen resulterade i sex kategorier med tillhörande

sub-kategorier. Sjuksköterskan använder sig av beröring av patientens kropp dagligen i olika situationer i omvårdnadsarbetet. De anser det vara viktigt och nödvändigt, men det är också ett fenomen som framkallar många olika känslor. Dessa känslor är i hög grad situationsbaserade vilket innebär att beröring som gett ett positivt gensvar från patienten också genererar positiva känslor hos sjuksköterskan. Situationer där användandet av beröring lett till negativa känslor hanteras genom olika strategier som utvecklas som ett svar på de negativa känslorna. Resultatet visar även på en brist på utbildning specifikt avseende beröring av patienterna i omvårdnadsarbetet. Sjuksköterskor lyfter även själva en önskan om att sådan utbildning hade tillhandahållits.

Konklusion: Då omvårdnad till stora delar handlar om att på olika sätt röra vid

patientens kropp så krävs också kunskap och utbildning för att ge sjuksköterskan verktygen att göra detta på ett professionellt sätt. Vård och omvårdnad ska vara evidensbaserad och vila på vetenskap och beprövad erfarenhet och detta bör således också tillämpas avseende beröring i omvårdnadsarbetet.

Nyckelord: beröring, fysisk kontakt, kvalitativ studie, personlig sfär,

3

TOUCHING THE PATIENT’S

BODY

NURSES EXPERIENCES AND APPROACHES

- A LITERATURE REVIEW

AMANDA OLSSON PANZAR

Olsson Panzar, A. Touching the patient’s body. Nurses experiences and approaches - A literature review. Degree Project in nursing 15 credit points. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2018.

Aim: The purpose of this literature review is to illuminate the nurse's experiences

and approaches when touching the patient's body.

Background: The human body is loaded with different meanings and values. It’s

related ourselves as persons and what it means to be a human being. We relate to our own and each other's bodies based on social norms and rules, and this also applies when we touch each other. However, the touch of bodies is a central and inevitable part of nursing. Often this means that the nurse must perform intimate care tasks that the patient would otherwise have done for him/herself. Patients' bodies are in many ways the nurse's workplace in the context of the hospital care.

Method: Literature review with a qualitative design. Database searches were

conducted in three different databases and a qualitative content analysis has been used to compile the results from 11 articles. A phenomenological, inductive approach has been sought throughout the process.

Result: Data analysis resulted in six categories with associated sub-categories.

The nurse touches the patient's body daily in different situations in nursing. They consider it important and necessary, but it’s also a phenomenon that generates many different feelings. These emotions are largely situational, which means that touch generated a positive response from the patient left the nurse feeling positive and content. Situations in which the use of touch generated negative emotions within the nurse is handled through different strategies developed in response to the negative feelings. The results also show a lack of education that specifically deals with the touch of patients in nursing work. Nurses themselves also raise the wish that such education had been provided.

Conclusion: Since nursing largely involves touching the patient's body in

different ways, knowledge and education are also needed to give the nurse the tools to do this in a professional manner. Evidence-based practice is a vital part in care and nursing and is something that is also promoted on a global scale. Thus this should also apply for the use of touch in nursing.

4

Innehållsförteckning

Upplevelser och förhållningssätt 6 Evidensbaserad vård 7 PROBLEMFORMULERING 7 SYFTE 8

METOD 8

Författarens förförståelse 8

Databassökning och urval 8

Kvalitetsgranskning 11

Dataanalys 11

RESULTAT 13

Beröring i omvårdnad 13

Viktig och nödvändig del av omvårdnad 13

Beröring som medel för kommunikation 13

Förutsättningar för beröring 14

Sjuksköterskans förutsättningar och att ge av sig själv 14

Beröringsprocessen 14

Att arbeta i patientens personliga sfär 14

Sjuksköterskans upplevelse av beröring 14

Känslor i samband med beröring 14

Sjuksköterskans strategier vis beröring 15

Stöd av kollegor 15

Patientrelaterade strategier 16

Hantera känslor av obehag 16

Undvikande strategier 16

Skyddande beröring 16

Sexualisering av kroppen och beröring 17

Sexualisering av manliga sjuksköterskors beröring 17

Sexualisering av kvinnliga patienters kroppar 17

Utbildning och erfarenheters betydelse vid beröring 17 Att lära sig beröring 17

Brist på utbildning 18

DISKUSSION 19

Metoddiskussion 19

Databassökning och urval 19 Kvalitetsgranskning 20 Dataanalys 20 Resultatdiskussion 22

Upplevelser 22 Strategier och förhållningssätt 23 Behovet av kunskap, utbildning och evidens 24 KONKLUSION 25

FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE 25

REFERENSER 27

BILAGA 1 30

5

INLEDNING

När jag påbörjade sjuksköterskeutbildningen så hade jag ingen tidigare erfarenhet inom vården och till en början var det svårt att sätta i ett sammanhang vad

omvårdnad egentligen innebar. Därför var det en omtumlande upplevelse att komma ut på min första praktik. Plötsligt så förväntades det av mig att hjälpa patienterna med det allra mest privata och intima som att tvätta sig, byta kläder och äta. Under utbildningen hade vi pratat mycket om hur vi bäst bemöter

patienten som person men i den kliniska omvårdnadssituationen kände jag att jag saknade motsvarande kunskap gällande mötet med och beröring av patientens

kropp. Detta väckte många frågor men även en nyfikenhet kring vilken forskning

som finns på området. Vilka är sjuksköterskors upplevelser? Vilka är deras förhållningssätt till och hur hanterar de beröring av patientens kropp i omvårdnadsarbetet?

BAKGRUND

För att förstå detta behöver områdets kontext förtydligas. Nedan ämnas således fenomen och begrepp relevanta för sammanhanget presenteras och beskrivas.

Kroppen

Få saker är så laddade med olika betydelser och värderingar den mänskliga kroppen. Människokroppen är själens farkost genom livet och helt unik för var och en av oss. Våra kroppar är med andra ord så mycket mer än dess fysiska struktur. De hänger samman med vår person och vad det innebär att vara människa (Lawler 1991). Relationen till våra egna och andras kroppar är nästan lika unika som kroppen självt och kan påverkas av många faktorer, inte minst av kulturella förväntningar och samhälleliga normer (Lawler 1991). Gemensamt för många samhällen världen över kan dock antas vara att kroppen på olika sätt är något intimt och privat. Vi skyler våra kroppar med kläder och att röra vid en annan människokropp är förenat med rad underförstådda sociala regler som, om de bryts eller feltolkas, kan leda till missförstånd, pinsamheter eller rent av obehag, och mitt i denna sociala krutdurk som är människokroppen bedriver sjuksköterskan de mest centrala delarna av omvårdnadsarbetet.

Omvårdnad

Vad är då omvårdnad? Svensk Sjuksköterskeförening (2017 s.4 ) skriver att: ”Omvårdnaden är den legitimerade sjuksköterskans specifika kompetens. Omvårdnad omfattar både det vetenskapliga kunskapsområdet och det patientnära arbetet grundat i en humanistisk människosyn. Den

legitimerade sjuksköterskan ansvarar självständigt för kliniska beslut som erbjuder människor ökade möjligheter att förbättra, bibehålla eller återfå sin hälsa, hantera hälsoproblem, sjukdom eller funktionsnedsättning och uppnå bästa möjliga välbefinnande och livskvalitet fram till döden.”

Omvårdnad kan alltså beskrivas i termer av både ett vetenskapligt forskningsfält och en professionell yrkesutövning i form av omvårdnadsarbete som sker

patientnära. Den legitimerade sjuksköterskans arbetsplats kan således beskrivas

som i nära anknytning till patienten, både vetenskapligt och rent praktiskt. I den kliniska praktiken innebär detta att sjuksköterskan omsätter sin teoretiska kunskap till praktiskt omvårdnadsarbetet för att tillgodose en god och säker vård för

6

patienten. Ibland handlar det om att tillämpa kunskaper i medicinsk vetenskap eller farmakologi, exempelvis när hen administrerar läkemedel, och ibland om att utföra basal omvårdnad, exempelvis hjälpa patienten med personlig hygien eller annat som patienten själv hade utfört om hen kunde. Det är framförallt i samband med den basala omvårdnaden som associeras med fysisk beröring av patientens kropp, men detta kan också ske i andra sammanhang som kanske inte är lika självklara.

Fenomenet beröring

Sjuksköterskans arbete kan utan överdrift sägas kretsa kring människors kroppar oavsett om hen administrerar läkemedel, hjälper en patient att duscha eller “bara” lägger en tröstande hand på patientens axel (Routasalo 1999; Grant m.fl. 2004). Patientens annars högst privata kropp blir i vårdsituationen sjuksköterskans arbetsplats och något som hen dagligen måste röra vid och förhålla sig till på ett professionellt sätt.

Definitioner av beröring i omvårdnad

Chang (2001) konstaterar att beröring är ett komplext och flerdimensionellt fenomen som som har en djupare mening som rör sig bortom en enkel definition som “hud- mot hud kontakt”. Routasalo (1999) lyfter att konceptet “beröring” kan ha flera olika betydelser beroende på vilken kontext det placeras i. Det kan bland annat syfta till betydelsen att beröra någon känslomässigt men också att rent fysiskt röra vid en annan människa (a.a). Beröring spelar en viktig roll i omvårdnadsarbetet och sker både medvetet och omedvetet (Routasalo 1999; Connor & Howett 2009). Ett problem i diskursen av beröring i omvårdnadsarbetet är dock bristen på en gemensam terminologi vilket gör fenomenet än mer

svårdefinierat (Connor & Howett 2009). Dock har de olika benämningarna och ”typerna” av beröring i omvårdnad generellt sett liknande innebörd, d.v.s. de skiljer på ”nödvändig beröring” och ”icke-nödvändig beröring” (”necessary” och ”non-necessary touch”) (Routasalo 1999). Nödvändig beröring definieras som den typ av beröring som är medveten och instrumentell och sker i syfte att utföra en viss uppgift, exempelvis att duscha en patient. I motsats så definieras icke-nödvändig beröring som mer spontan och känslomässigt implicerad.

Icke-nödvändig beröring innebär med andra ord sådan beröring som inte är Icke-nödvändig för att utföra en uppgift inom ramen för sjuksköterskans omvårdnadsansvar, exempelvis att klappa en patient på axeln (a.a).

Upplevelser och förhållningssätt

Det som ämnas undersökas i denna studie är sjuksköterskans upplevelser och

förhållningssätt i samband med beröring av patienten inom omvårdnad. Med

bakgrund av det angeläget att diskutera och beskriva betydelsen av dessa begrepp. “Upplevelser” innebär enligt Natur och Kulturs Psykologilexikon (Egidius 2008) något mer än att bara uppfatta något. Det innebär att vara med om det själv och är ett fenomen som påverkar ens sätt att tänka, känna och vara. En tydlig skillnad görs alltså mellan det vi kognitivt och intellektuellt kan lära oss och det vi upplever och som således blir en del av ens egna jag (a.a). Exempelvis är det skillnad på att i teorin lära sig de olika symtomen som kan observeras vid en stroke och att själv vara med när en verklig person drabbas av en stroke.

Något bredare och mer svårdefinierat är begreppet “förhållningssätt”. Enligt Natur och Kulturs Psykologilexikon (Egidius 2008) kan “förhållningssätt” i en allmän betydelse beskrivas som ett sätt att tänka, känna, agera och reagera, men även

7

olika typer av förhållningssätt beskrivs som exempelvis det vetenskapliga och det professionella. I förhållningsätt inkluderas också omdöme, värderingar, synsätt och personliga egenskaper (a.a). Begreppet “förhållningssätt” ska i detta arbete således förstås i denna breda betydelse. Förhållningssätt vid beröring handlar alltså om sjuksköterskans sätt att tänka, känna, agera och reagera i dess

situationer. Särskilt fokus har dock lagts på förståelsen av förhållningssätt som ett sätt att agera och reagera i situationer som involverar beröring av patienten i omvårdnadsarbetet för att genom belysa detta också öka förståelsen för sjuksköterskans sätt att hantera dessa situationer.

Sammanfattningsvis så ska sjuksköterskans “upplevelser och förhållningssätt” i detta arbete förstås som sätt hen tänker, känner, agerar och reagerar i samband med beröring av patienten i omvårdnadsarbetet.

Evidensbaserad vård

Som grund för sjuksköterskans kompetens samt hens möjlighet att utföra en god och säker omvårdnad ligger Sjuksköterskans sex kärnkompetenser, varav

evidensbaserad vård är en (Svensk Sjuksköterskeförening 2015). Evidensbaserad vård innebär enligt Svensk Sjuksköterskeförening (2017 s. 8):

“...att använda metoder med bästa tillgängliga evidens baserat på

vetenskap och beprövad erfarenhet, med utgångspunkt i patientens behov och preferenser.”

Evidensbaserad vård beskrivs vidare som en del av Socialstyrelsens beskrivning av Kunskapsbaserad vård som är ett av de områden som ligger till grund för att god, säker och ändamålsenlig vård ska kunna ges (Svensk Sjuksköterskeförening 2016; Socialstyrelsen 2009). Omvårdnad baseras med andra ord på vetenskap som genom den legitimerade sjuksköterskans kompetens och färdigheter omsätts till klinisk praktik ute i verksamheterna. Detta är också något som återfinns i lagar och författningar. 6 kap. 1§ i Patientsäkerhetslagen 2010:659 (PSL) slår fast att all hälso- och sjukvårdspersonal “...ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet.”. Under sjuksköterskeutbildningen varvas därför teori med praktiskt lärande ute i verksamheterna för att blivande

sjuksköterskor ska få möjlighet att öva på sina praktiska färdigheter samt stärka sin kompetens inom omvårdnad.

Evidensbaserad vård i samband med beröring av patientens kropp kommer diskuteras nedan under “Resultatdiskussion”.

PROBLEMFORMULERING

Omvårdnad är den legitimerade sjuksköterskans kompetensområde både inom det vetenskapliga forskningsfältet och det praktiska, patientnära omvårdnadsarbetet (Svensk Sjuksköterskeförening 2017). Men även om beröring av patienten har funnits vara en central del av omvårdnadsarbetet så pekar både äldre och nyare studier på att fenomenet behandlas mycket marginellt i omvårdnadsforskningen (Routasalo 1999; Pedrazza m.fl. 2015; Connor & Howett 2009; Chang 2001; Grant m.fl. 2004). I den s.k. “Quick and dirty” - sökningen som genomfördes inför den här litteraturstudien återfanns dock att patienternas upplevelser av att bli rörda vid när de behövde vård var mer utforskat än sjuksköterskors upplevelser av

8

att utföra beröringen. Som tidigare nämnts är sjuksköterskor enligt PSL skyldiga att arbeta i enlighet med vetenskap och beprövad erfarenhet. Men vad säger den vetenskapliga evidensen och beprövade erfarenheten om beröring i omvårdnad? Med bakgrund av detta så anses sjuksköterskors upplevelser och förhållningssätt i samband med fenomenet beröring som både viktigt och angeläget att belysa.

SYFTE

Syftet med denna litteraturstudie är att belysa sjuksköterskans upplevelser och förhållningssätt vid beröring av patientens kropp.

METOD

Då avsikten med denna litteraturstudie bl.a. var att undersöka sjuksköterskors

upplevelser så valdes en kvalitativ ansats då den enligt metodlitteraturen lämpar

sig väl för att undersöka just upplevelser som fenomen (Henricson 2017; Polit & Beck 2013). För att litteratursökningen skulle bli systematiskt utförd användes det flödesschema för litteraturstudier som presenteras av Polit och Beck (2013) som stöd. För att analysera artiklarnas resultat så användes en kvalitativ

innehållsanalys (Graneheim & Lundman 2004).

Författarens förförståelse

Den kliniska erfarenheter av beröring av patientens kropp i omvårdnadsarbetet utgör en förförståelse av området hos författaren. Upplevelsen är vidare att kunskap om beröring i omvårdnad inte har erhållits under utbildningen, vilket också har tjänat som inspiration till undersökningsområde i detta examensarbete. Tidigare under utbildningen skrevs också ett fördjupningsarbete om kroppen som fenomen med fokus på kroppen i vården. Ämnet kom oundvikligen att innefatta beröring av kroppen i vården vilket i sin tur väckte ett intresse och en önskan om att undersöka detta vidare. Därigenom föddes idén att fördjupa kunskaperna genom detta examensarbete.

För att hantera förförståelsen så har ett fenomenologisk, induktivt förhållningssätt antagits (Priebe & Landström 2017). Detta innebär i praktiken att författaren har reflekterat över den egna förförståelsen och sin bakgrund i syfte att medvetande- och synliggöra den. Denna har senare “lagts åt sidan” till förmån för att försöka genomföra studien så förutsättningslöst som möjligt (a.a). Den sammanfattade reflektionen har dock tjänat som en grund att förhålla sig till under hela arbetets gång för att påminna författaren om förförståelsen i syfte att försöka förhålla sig öppen för det som uppkommit i studien. Vidare resonemang om hanteringen av författarens förförståelse återfinns i diskussionsavsnittet.

Databassökning och urval (ändrade rubrik för att göra den mer tydlig) I enlighet med Polit och Becks (2013) flödesschema formulerades och

identifierades först en problemformulering och ett syfte. Utifrån dessa utvecklades i nästa steg en sökstrategi, d.v.s. sökord formulerades, val av databaser

9

som först valdes ut var PubMed och CINAHL då dessa ansågs vara bäst lämpade för att hitta artiklar relevanta för arbetets syfte. Under handledning samt i brist på relevant resultat inkluderades även PsycINFO för att bredda sökningen ytterligare. Sökblock och sökord formulerades utifrån syftet, men det upptäcktes snabbt att valda sökord gav ett alldeles för brett resultat. De bärande begreppen

“upplevelser” och “förhållningssätt” formulerades i de olika sökningarna på många olika sätt men med hjälp av ämnesordssökningar i de olika databaserna så kunde sökordet utkristalliseras till “attitudes of health personell”, se lista nedan samt Bilaga 1. Detta kan förklaras av den överlappande betydelsen av

“upplevelser” och “förhållningssätt” som presenterades ovan då båda begrepp definieras som bl.a. sätt att tänka och känna (Egidius 2008). Dessutom visade sig begreppen “förhållningssätt” och “attityd” beskrivas både i förhållande och synonymt med varandra (a.a.). Då tidsbegränsningen var en betydande faktor förfinades sökblock och sökord med hjälp av en bibliotekarie, något som även rekommenderas av Willman och Stoltz (2017). På bibliotekariens råd infördes “Kvalitativ” som ett sista sökblock för att uteslutande söka efter artiklar med en kvalitativ ansats. Vissa av sökorden valdes utifrån nyckelord i några av artiklarna som bedömdes ha hög relevans. I sökningarna kombinerades fritextord med MesH-termer, CINAHL Headings-termer och Thesaurus-termer i PsycINFO (Willman m.fl. 2011). Trunkering användes när det bedömdes som relevant (a.a). Nedan listas sökblock och de tillhörande sökord som användes i de slutliga databassökningarna.

Sökord

Sökblock 1: Sjuksköterskor.

• Nurse*

• "Attitude of Health Personnel"

Sökblock 2: Beröring. • Touch* • "Physical contact" • “Personal space” Sökblock 3: Kvalitativ. • “Qualitative research” • “Qualitative study” • Phenomenolog* • Hermeneutic* • “Lived experience*” • “Life experience*” • Narrative* • Anthropologic* • “In-depth interviews”

Inklusions- och exklusionskriterier

För att underlätta och förfina artikelurvalet i ett senare skede identifierades i detta steg även inklusions- och exklusionskriterier som stöd i databassökningarna. Dessa ska enligt Polit och Beck (2013) både förtydliga vad eller vem som ska

ingå i studien samt vad eller vem som ska uteslutas. Dessa kriterier kom under

10

visade sig ge. Exempelvis var ambitionen till en början att enbart inkludera yrkesverksamma sjuksköterskor i populationen. Detta fick senare ändras så att även sjuksköterskestudenter inkluderades. I början av sökningen sattes inte heller någon tidsbegränsning avseende publiceringsår med motiveringen att detta kunde begränsas i ett senare skede om det visade sig behövas. Det visade sig dock vara rätt beslut då relevanta artiklar visade sig vara få till antalet. Eftersom det var sjuksköterskans perspektiv som eftersöktes var ambitionen att undvika artiklar som hade patienter som en del av populationen. Detta visade sig dock inte vara praktiskt möjligt, återigen p.g.a. det skrala resultat som sökningarna gav. Artiklar som har patienter som en del av sin population har därför inte uteslutits, men från dessa så har endast de delar som behandlar sjuksköterskans upplevelser och/eller förhållningssätt använts i resultatet. Nedan följer en lista över de inklusions- och exklusionskriterier som slutligen tillämpades.

Inklusionskriterier

• Sjuksköterskor och/eller sjuksköterskestudenter som population/del av population

• Upplevelser av och/eller förhållningssätt vid fysisk beröring av patientens kropp

• Vuxna patienter (18 år och uppåt)

• Empiriska studier med en kvalitativ design • Artiklar skrivna på engelska eller svenska

Exklusionskriterier

• Enbart patienter som population • Studier med en kvantitativ design • Litteraturstudier

• Artiklar som behandlade områden som rörde professionell beröring där informanterna hade fått särskild utbildning i en viss typ av beröring exempelvis “Therapeutic touch” och “Tactile massage”

I enlighet med det tredje steget i Polit och Becks (2013) flödesschema

genomfördes sedan sökningarna utifrån de sökkriterier som utformats. Endast orginalartiklar, d.v.s. primära källor eftersöktes. Denna fas genomfördes ett antal gånger för att förfina sökningarna och sortera ut artiklar som inte ansågs vara relevanta för att få en så “ren” slutlig sökning som möjligt, något som också ingår i flödesschemat (a.a). Genom att granska titlarna i sökningarna valdes abstrakt ut för genomläsning. Utifrån denna gjordes sedan en första bedömning avseende artikelns relevans för området och denna bedömning låg sedan till grund för val av de artiklar som i det femte steget i flödesschemat lästes i sin helhet. Detta var också en fas som genomfördes ett par gånger för att förfina sökningarna (a.a). Resultatet av de slutliga litteratursökningarna presenteras nedan i Tabell 1. En detaljerad redogörelse över sökord och sökblock samt antal träffar i vardera databas återfinns i Bilaga 1. Från de slutliga databassökningarna valdes totalt 11 artiklar ut för analys i denna studie.

11

Tabell 1.

Databas Sökblock Antal träffa r/ Lästa titlar Antal lästa abstr act Antal lästa artiklar i fulltext Antal kvalitetsgr anskade artiklar Antal inkluderad e artiklar i resultat PubMed Sjuksköter skor AND Beröring AND Kvalitativ 192 30 21 9 9 PsycINF O Sjuksköter skor AND Beröring AND Kvalitativ 143 25 12 varav 1 ej fanns i PubMed men i CINAHL 6 varav 1 ej fanns i PubMed men i CINAHL 6 varav 1 ej fanns i PubMed men i CINAHL CINAHL Sjuksköter skor AND Beröring AND Kvalitativ 186 27 22 varav 2 ej fanns i PubMed och 1 ej fanns i PsycINFO 10 varav 2 ej fanns i PubMed och 1 ej fanns i PsycINFO 10 varav 2 ej fanns i PubMed och 1 ej fanns i PsycINFO Totalt 521 82 23 11 11 Kvalitetsgranskning

När artiklarna hade valts ut gjordes en kvalitetsgranskning av dessa i enlighet med flödesschemat (Polit & Beck 2013). För detta användes SBU:s mall för

kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ metod (Statens Beredning för Social och Medicinsk Utvärdering, SBU 2014). Denna bestod av fem punkter; syfte, urval, datainsamling, analys och resultat, samt underfrågor till dessa.

Svarsalternativen bestod av: Ja, Nej, Oklart och Ej tillämpbart och utifrån dessa gjordes sedan en samlad bedömning om artikeln höll en hög, medelhög eller låg kvalitet. Mallen valdes eftersom SBU (2017) menar att den ska användas som vägledning och stöd vilket möjliggjorde att modifiera den till att bättre passa formen för ett examensarbete. Särskilt stor vikt lades därför vid artiklarnas syfte, urval och resultat. Detta gjorde att artiklar som vid en snävare granskning skulle bedömts ha en lägre kvalitet istället gavs en större tyngd. Eftersom de slutliga sökningarna genererade ett relativt lågt antal artiklar har inga studier uteslutits under kvalitetsgranskningen.

Dataanalys

Innehållsanalys är ett brett koncept som innefattar många olika tillvägagångssätt (Danielsson 2012). Ambitionen har varit att hitta den form av innehållsanalys som bäst passar formen för detta examensarbete. Analysen av det insamlade materialet har därför skett med stöd och inspiration av Graneheim och Lundmans (2004)

12

beskrivning av metoder för kvalitativ innehållsanalys. I artikeln lyfts två olika metoder fram varav den ena beskriver kvalitativ innehållsanalys av observationer och den andra kvalitativ innehållsanalys av intervjumaterial (a.a). För analysen i detta examensarbete har den senare använts eftersom den ansågs även kunna tillämpas i litteraturstudier som undersöker empirisk data.

I linje med Graneheim och Lundmans (2004) beskrivning så lästes först de utvalda artiklarna i sin helhet för att få en känsla av kontexten. Artiklarna lästes sedan igen och i samband med det påbörjades arbetet med att identifiera

meningsbärande enheter. Dessa markerades i olika färger och kondenserades till koder. Dessa gicks sedan igenom och sorterades in i subkategorier som

resulterade sex kategorier. Slutliga fasen i innehållsanalysen handlar om att identifiera underliggande teman (a.a). Inga tydliga underliggande teman har dock kunnat identifieras under analysen. Som stöd under analysprocessen så har hjälp från en utomstående sjuksköterska erhållits. Hon har fått läsa igenom resultatet i syfte att bedöma dess rimlighet samt hur det svarar mot syftet. Även handledare har fått ta del av analysresultatet. Vidare resonemang om detta tillvägagångssätt förs i diskussionsavsnittet. I Tabell 2 redovisas en översikt av kategorierna och deras underliggande subkategorier.

Tabell 2

Kategori 1: Beröring i omvårdnad

Viktig och nödvändig del av omvårdnad Beröring som medel för kommunikation

Kategori 2: Förutsättningar för beröring

Sjuksköterskans förutsättningar och att ge av sig själv

Beröringsprocessen Att arbeta i patientens personliga sfär

Kategori 3: Sjuksköterskans upplevelse av beröring

Känslor i samband med beröring

Kategori 4: Sjuksköterskans strategier vid beröring

Stöd av kollegor Patientrelaterade strategier Hantera känslor av obehag Undvikande strategier Skyddande beröring

Kategori 5: Sexualisering av kroppen och beröring

Sexualisering av manliga sjuksköterskors beröring

Sexualisering av kvinnliga patienters kroppar

Kategori 6: Utbildning och erfarenheters betydelse vid beröring

13

RESULTAT

Resultatet bygger på 11 studier med kvalitativ ansats. De 11 studierna var utförda i nio länder varav en i Irland, två i Kanada, en i England, en i Italien, en i Kina, en i Sverige, två i Australien, en i Finland, en i Nederländerna och en i Nya Zeeland. Deltagarna var sjuksköterskor och sjuksköterskestudenter som arbetade inom många olika delar av sjukvården, exempelvis avdelningar för medicin, kirurgi, neurologi, geriatrik, psykiatri och intensivvård samt även på äldreboenden och inom barn- och mödrahälsovård. En detaljerad presentation av artiklarna återfinns i Bilaga 2.

Beröring i omvårdnad

Sjuksköterskans upplevelser av och förhållningssätt vid beröring av patientens kropp i omvårdnadsarbetet förstås bäst i det sammanhang hen arbetar i. Nedan presenteras således sjuksköterskornas upplevelser avseende beröringens betydelse för omvårdnad.

Viktig och nödvändig del av omvårdnad

Att vårda patientens kropp beskrevs genomgående som centralt i

omvårdnadsarbetet (Gleeson & Higgins 2009; Picco m.fl. 2010; van Dongen & Elema 2001). Sjuksköterskorna beskrev beröring som nödvändigt, exempelvis vid hjälp med intimhygien som patienterna p.g.a. sjukdomstillstånd eller ålder inte själva kan utföra (van Dongen och Elema 2001). Beröring kunde även användas i omvårdnaden för att visa omtanke och empati, trösta, lugna eller för att visa att man lyssnade (Gleeson & Higgins 2009; Routasalo & Isola 1996). Mötet med patientens kropp upplevdes också som viktigt för sjuksköterskorna (Routasalo & Isola 1996). Genom detta möte skaffade de sig information om patienten och dennes sjukdomstillstånd som de sedan kunde använda i omvårdnadsarbetet (Picco m.fl. 2010).

Beröring som medel för kommunikation

Sjuksköterskor på en psykiatrisk avdelning beskrev tillfällen då de upplevde verbal kommunikation som otillräcklig, begränsad eller onödig i relation till situationen och där beröring då kunde vara en effektiv form av icke-verbal kommunikation (Gleeson & Higgins 2009). Deltagarna använde beröring med patienter som led av depression och ångest i syfte att trösta och bekräfta patienten och flera av deltagarna delade uppfattningen att fysisk beröring ofta var enda sättet att kommunicera med patienter som led av någon form av kognitiv svikt (Gleeson & Higgins 2009; Routasalo & Isola 1996). Ålder kunde också vara en anledning till att beröring användes istället för verbal kommunikation (van Dongen & Elema 2001). På grund av att många äldre patienter hade svårt att föra en verbal dialog, relaterat till fysiska och/eller psykiska problem eller

hörselskador, förlitade sig sjuksköterskorna ofta på beröring som kommunikation med dessa patienter (a.a).

Förutsättningar för beröring

Litteraturgenomgången fann teorier och återgivningar som sammantaget visar att beröring av patienten i omvårdnad inte är förutsättningslöst. Förutsättningarna för beröring i omvårdnad var också kopplat till hur sjuksköterskorna upplevde

14

Sjuksköterskans förutsättningar och att ge av sig själv

Sjuksköterskans motivation till beröring måste komma från en vilja att ge omvårdnad (Estabrooks 1989). Sjuksköterskorna själva beskrev vikten av att ha både psykisk och känslomässig energi att ge till patienterna och uppgav vidare att om de hade det så var det mer troligt att de använde sig av beröring i

omvårdnaden. Ömsesidighet och återkoppling från patienterna beskrevs som viktigt (Estabrooks 1989; Routasalo & Isola 1996). Fick de positiv respons av patienterna när de gav beröring var chansen större att de använder den energin till att fortsätta använda beröring i omvårdnadsarbetet. Om de inte fick det var det troligt att de på sikt inte orkade ge lika mycket av sig själva genom beröring (Estabrooks 1989).

Beröringsprocessen

Att röra vid patienten beskriver Estabrooks och Morse (1992) som en process i två steg. Det första steget kallar de “inträde” vilket beskrivs som en process där sjuksköterskan får tillåtelse att träda in i patientens personliga sfär (Estabrooks & Morse 1992; Edwards 1998). Steget genomförs genom att sjuksköterskan verbalt pratar med patienten. Detta tjänar två syften; dels så varnar det patienten att sjuksköterskan är på väg att inträda, och dels så ger det sjuksköterskan

information om patientens behov av, samt lämpligheten i fysisk beröring. När sjuksköterskan har fått tillåtelse att träda in i patientens personliga sfär kommer en fas där både verbalt tal och beröring sker. I denna fas fortsätter sjuksköterskan simultant att aktivt söka patientens tillåtelse att inträda och beröra vilket också innebär inledningen på nästa steg i beröringsprocessen. Detta steg kallar

författarna för “anknytning” och karaktäriseras av ömsesidighet och känslomässig involvering. Beröring blir således ett givande och tagande där sjuksköterskan också tillåter sig själv att bry sig om patienten (Estabrooks & Morse 1992).

Att arbeta i patientens personliga sfär

Sjuksköterskorna beskrev vikten av att respektera patientens personliga sfär (Gleeson & Higgins 2009). Den personliga sfären definierades som patienten själv och omgivningen närmast hen, exempelvis säng, stol och skåp (Edwards 1998). Sjuksköterskorna menade att de tolkade verbala och icke-verbala signaler när de arbetade innanför patientens personliga sfär för att bedöma om de hade fortsatt tillträde och om patienten var bekväm med beröring (Gleeson & Higgins 2009). Gränsen för patientens personliga sfär och sjuksköterskans upplevda behov av patientens godkännande för tillträde var dock flexibel eftersom detta förändrades i förhållande till patientens sjukdomstillstånd (Edwards 1998) Ju sjukare patienten var eller blev desto mer krympte hens personliga sfär och desto mer tillträde till patienten ansåg sig sjuksköterskan ha (a.a).

Sjuksköterskans upplevelse av beröring

Sjuksköterskornas upplevelser av att röra vid patientens kropp varierade också utifrån situation, typ av beröring och vilken del av kroppen som berördes. Exempelvis identifieras “säkra zoner” och “osäkra zoner” på patientens kropp (Edwards 1998; Routasalo & Isola 1996). Säkra zoner kunde överlag beröras utan större känslomässig respons, t.ex. armar och händer, medan osäkra zoner

identifierades som framförallt patientens genitalier och var en källa till större upplevelse av obehag för sjuksköterskan (a.a).

Känslor i samband med beröring

15

var vanliga känslor hos sjuksköterskorna (Edwards 1998; Zang m.fl. 2008; Inoue m.fl 2006; Picco m.fl. 2010; Gleeson & Higgins 2008). Situationer som kunde leda till en känsla av genans hos sjuksköterskan rörde främst intima

omvårdnadsuppgifter som att hjälpa patienten att duscha, tvätta genitalier eller kateterisering (Zang m.fl. 2008; Inoue m.fl. 2006; Edwards 1998). Patientens ålder och kön var också orsak till genans hos sjuksköterskor. Edwards (1998) skriver att sjuksköterskor oavsett kön upplevde obehag när de skulle utföra

omvårdnad på en patient av motsatt kön och i ungefär samma ålder som de själva. För kvinnliga sjuksköterskor så var dessa känslor inte lika närvarande när

patienten av motsatt kön befann sig utanför deras eget åldersspann (a.a). För manliga sjuksköterskor var dock dessa känslor även närvarande i samband med beröring och omvårdnad av unga kvinnor generellt (Inoue m.fl. 2006).

Ytterligare framträdande känslor hos sjuksköterskor i samband med beröring var ogillande, äckel, otålighet och ilska (van Dongen & Elema 2001; Picco m.fl. 2010). Ogillande och äckel orsakades vanligtvis av situationer där sjuksköterskan behövde använda beröring i samband med att patienten till följd av sitt

sjukdomstillstånd exempelvis bajsat eller kissat ner sig, kräks eller något annat som orsakat en obehaglig lukt (van Dongen & Elema 2001; Picco m.fl. 2010). Otålighet och ilska uppkom när relationen mellan sjuksköterska och patient inte var bra vilket också kunde leda till att sjuksköterskan kände motstånd till omvårdnadssituationen (van Dongen & Elema 2001).

Positiva känslor som sjuksköterskan kunde uppleva till följd av beröring var tillfredsställelse, en känsla av att vara behövd och att ha gjort ett bra jobb (van Dongen & Elema 2001; Picco m.fl. 2010). Exempel på situationer där beröring orsakade dessa positiva känslor hos sjuksköterskor var när de borstade patientens hår, tvättade hens ansikte eller händer, eller på andra sätt hjälpte patienten att upprätthålla sin personliga hygien eftersom detta enligt sjuksköterskorna hjälpte patienten att må bättre och gjorde dem tacksamma för den vård de fått (Picco m.fl. 2010). Ett positivt gensvar från patienterna var således viktigt för att

sjuksköterskan skulle uppleva positiva känslor till följd av beröring (van Dongen & Elema 2001).

Sjuksköterskans strategier vid beröring

Situationer där beröring krävde mer av sjuksköterskan samt kunde uppfattas som genanta, obehagliga eller i behov av extra eftertanke och försiktighet har ovan presenterats. Under litteraturgenomgången har ett antal olika strategier som sjuksköterskan använde sig av för att hantera beröring av patienten i olika sammanhang återfunnits. Dessa presenteras nedan.

Stöd av kollegor

Att ta stöd av sina kollegor och prata om situationer som handlade om beröring av patienten i omvårdnadssituationen var en vanlig strategi som också verkade vara viktig för sjuksköterskorna (Picco m.fl. 2010; van Dongen & Elema 2001). Van Dongen och Elema (2001) kunde exempelvis visa att även om sjukhuset hade en socionom anställd för att hjälpa vårdpersonalen att hantera de känslor som kunde uppkomma, så var det vanligare att sjuksköterskor vände sig till sina respektive sjuksköterskekollegor för stöd (a.a). Situationer som diskuterades kunde vara sådana som ledde till en känsla av genans hos sjuksköterskan eller så var det en strategi för att kritisk granska en viss situation och genom detta kunna utvecklas (Picco m.fl. 2010). Strategin att ta stöd av kollegor användes inte bara för att

16

överkomma genans eller för reflektion. I situationer där patienten var aggressiv, sexuellt upphetsad eller psykotisk och beröring av förklarliga skäl upplevdes som problematisk brukade sjuksköterskorna assistera varandra för att ingen skulle lämnas ensam (van Dongen & Elema 2001).

Patientrelaterade strategier

Strategier för beröring av patienten kunde också härröra från patientens medicinska tillstånd. Exempelvis skriver Gleeson och Higgins (2009) att

sjuksköterskorna på en psykiatrisk avdelning var särskilt försiktiga med beröring av patienter som drabbats av en psykos. Deltagarna lyfte fram risken att

beröringens intention kunde misstolkas av dessa patienter då deras verklighetsuppfattning var förvrängd som ett resultat av deras tillstånd. Sjuksköterskorna minimerade därför användandet av beröring fram till det att någon form av relation hade upprättats med patienten. De var också noga med att förklara anledningen till beröringen för att minska risken för missförstånd. (a.a)

Hantera känslor av obehag

Som tidigare nämnts innebar vissa omvårdnadsuppgifter beröring som sjuksköterskan ogillade eller t.o.m. kunde känna äckel inför (van Dongen & Elema 2001). Strategier för att hantera dessa känslor av obehag gick överlag ut på att sjuksköterskan så gott det gick distanserade sig från situationen i sin helhet. Detta skedde exempelvis genom att arbetet utfördes snabbt och metodiskt och utan konversation med patienten, genom att inte andas genom näsan för att

undvika obehagliga lukter, eller genom att använda sig av ett “andra skinn” i form av handskar när det upplevdes som obehagligt att röra vid patienten hud- mot hud. (van Dongen & Elema 2001) Andra strategier var mer anpassade för att hantera känslor av genans. Vanligt i dessa situationer var att sjuksköterskan försökte lätta upp situationen med småprat eller skämt, eller också så fick patienten, om det var möjligt, själv utföra uppgifter av mer intim karaktär som att exempelvis tvätta sina genitalier (Edwards 1998). Ytterligare strategier för att hantera känslor av genans och obehag var att fokusera på omvårdnadsuppgiften och undertrycka de

obehagliga känslorna, undvika ögonkontakt med patienten eller att aktivt tänka på något som var så främmande från situationen som möjligt (Edwards 1998; Inou m.fl. 2006).

Undvikande strategier

Undvikande som strategi vid beröring i omvårdnadssituation beskrevs av Picco m.fl. (2010) som mycket vanligt. Dessa strategier kunde gå ut på att helt undvika situationen och beröringen genom att be en annan sjuksköterska utföra uppgiften. Zang m.fl (2008) beskriver i likhet med detta att omvårdnadssituationer som innebar en beröring av intima kroppsdelar, eller som upplevdes som en “enkel” uppgift, delegerades till undersköterskor för att sjuksköterskan själv skulle kunna undvika beröringen. Det var även vanligt att undvika att röra vid patientens döda kropp när det var möjligt då detta upplevdes som mycket känslosamt (van Dongen & Elema 2001).

Skyddande beröring

Denna strategi identifieras av Estabrooks (1989) och applicerat på sjuksköterskan så användes den för att skydda hen både emotionellt och fysiskt. Fysisk

skyddande beröring innebar att sjuksköterskan skyddade sig själv från att bli skadad, exempelvis genom att hindra slag från en patient. Emotionell skyddande beröring tillämpades av sjuksköterskan för att undvika lidande hos henne själv.

17

Detta uppnåddes genom att distansera sig från patienten genom att använda den typ av beröring som Estabrooks beskriver som “kall” och “frånvarande” och som signalerar till patienten att känslomässig involvering i dennes situation inte är önskvärd (a.a).

Sexualisering av kroppen och beröring

Återkommande i flertalet studier var sexualiseringen av den manliga

sjuksköterskors beröring samt sexualiseringen av unga, kvinnliga patienters kroppar (Harding m.fl. 2008; Fisher 2009; Edwards 1998; Gleeson & Higgins 2009; Inoue m.fl. 2006). Traditionellt sett så har sjuksköterskeyrket varit

dominerat av kvinnor vilket enligt Edwards (1998) kan förklaras av att kvinnor av samhället förväntas vara mer moderliga och omhändertagande och män förväntas anta en mer beskyddande roll. Dessa stereotyper utmanas när män träder in i rollen som sjuksköterska och gör att de kan uppleva beröring av patienter som mer problematiska än deras kvinnliga motsvarigheter (Gleeson & Higgins 2009).

Sexualisering av manliga sjuksköterskors beröring

En vanligt återkommande upplevelse hos manliga sjuksköterskor var oron för att deras beröring skulle misstolkas som sexuell och att de i och med detta riskerade att anklagas för sexuella trakasserier av kvinnliga patienter (Harding m.fl. 2008; Gleeson & Higgins 2009; Inoue m.fl. 2006). En av konsekvenserna av denna oro var att de manliga sjuksköterskorna berörde kvinnliga patienter så lite som möjligt (Gleeson & Higgins 2009). För att skydda sig själva från anklagelser om sexuell beröring så var de nog med att det fanns andra personer i närheten som kunde agera vittnen om det skulle behövas (a.a). En liknande strategi var att be en kvinnlig kollega att följa med när en mer intim omvårdnadsuppgift skulle utföras, alternativt överlåta denna uppgift till den kvinnliga kollegan helt och hållet (Harding m.fl. 2008; Inoue m.fl. 2006; Edwards 1998).

Sexualisering av kvinnliga patienters kroppar

I kontexten av sexualisering av manliga sjuksköterskors beröring återfinns också sexualiseringen av unga kvinnors kroppar (Inoue m.fl. 2006). Att utföra intim omvårdnad på unga, kvinnliga patienter var för de manliga sjuksköterskorna förenat med obekväma känslor och genans just p.g.a. de sexuella associationerna som kvinnans kropp väckte (a.a).

Utbildning och erfarenheters betydelse vid beröring

Vissa av studierna som ingått i analysen skriver att beröring av patienternas kroppar är något som borde behandlas i sjuksköterskeutbildningen i större

utsträckning för att öka sjuksköterskornas kompetens på området. Vidare beskrivs också att en större kunskap skulle kunna hjälpa sjuksköterskor att hantera negativa känslor i samband med beröring. Detta presenteras nedan.

Att lära sig beröring

Enligt Estabrooks & Morse (1992) har alla sjuksköterskor sin egna “stil” när det kommer till beröring och denna stil är något som hen lär sig i en form av

inlärningsprocess. Författarna skriver vidare att det egentligen rör sig om en livslång inlärning som sen omsätts i praktik när sjuksköterskan blir sjuksköterska. Inlärningsprocessen kan sammanfattas i tre stadier. Det första stadiet infaller redan under uppväxten, d.v.s. långt innan sjuksköterskan väljer sitt yrke. Författarna beskriver att sådant som formar oss som människor, exempelvis kultur, samhälle, familj m.m. även påverkar vår inställning till beröring.

18

Exempelvis så spelar familjen en stor roll för sjuksköterskans inställning till beröring enligt författarna (a.a). Om sjuksköterskan kommer från en familj där beröring är en naturlig och välkommen del i vardagen är det troligt att hen kommer vara mer bekväm med beröring även i andra sammanhang.

Sjuksköterskor med en sådan bakgrund kommer sannolikt att anta en stil som är positiv till att inkorporera beröring som en del av arbetet. I motsats kommer de som kommer från en familj där beröring inte är en naturlig del med störst sannolikhet anamma den inställningen till beröring även inom omvårdnad (a.a). Det andra och tredje stadiet av denna inlärningsprocess innebär enligt författarna en professionalisering av sjuksköterskans “berörings-stil” (Estabrooks & Morse 1992). Sjuksköterskeutbildningen utmärker sig i inlärningsprocessen eftersom det är under detta stadium som beröring går från att vara något personligt till att bli ett professionellt redskap som kan användas i omvårdnadsarbetet. När sjuksköterskan tar steget ut i arbetslivet påbörjas det tredje stadiet av inlärningen. Vanligtvis så hittar den nya sjuksköterskan en förebild i en mer erfaren sjuksköterska vars stil hen försöker efterlikna. Denna sjuksköterskas arbets- och berörings-stil korrelerar med den nya sjuksköterskans inlärda inställning till beröring från uppväxttiden (a.a). Under hela arbetslivet är sedan stödet, både emotionellt och praktiskt, från andra sjuksköterskor avgörande för att sjuksköterskan som individ ska utveckla sin förmåga att hantera beröring (van Dongen & Elema 2001). Ju mer erfarenhet sjuksköterskan tillägnar sig desto mer kommer hen att mogna in i både sin

yrkesroll och i sin berörings-stil samt lära sig anpassa den till olika situationer och patienter (Estabrooks & Morse 1992). Att aktivt arbeta med sitt sätt att beröra patienter samt lära av sina erfarenheter kan efter hand göra det enklare för

sjuksköterskor att beröra patienter även i situationer som kan upplevas som intima och genanta (Estabrooks & Morse 1992; Zang m.fl. 2008).

Brist på utbildning

Brist på utbildning specifikt rörande beröring av patienter i omvårdnadsarbetet var något som återfanns i flertalet studier (Estabrooks & Morse 1992; Zang m.fl. 2008; Harding m.fl. 2008; Inoue m.fl. 2006). Samtidigt så betonas också vikten av att sådan utbildning tillhandahålls. Zang m.fl. (2008) skriver att sjuksköterskor borde förberedas och få möjlighet att utveckla en kompetens under

sjuksköterskeutbildningen för att kunna hantera de psykosociala svårigheter som kan uppkomma i samband med beröring av patienter och då särskilt kring det som författarna hänvisar till som “intim beröring”. Deltagarna i Estabrooks och

Morse’s studie (1992) sa att de inte kunde minnas att beröring som professionellt redskap i omvårdnad berördes under sjuksköterskeutbildningen. I

litteraturgenomgången återfinns även hänvisningar till att beröring i omvårdnad är en kunskap som lärarna på utbildningarna tar för givet att eleverna redan kan (Harding m.fl. 2008). En manlig sjuksköterska återger hur han som student istället fick söka kunskap om kvinnlig anatomi hos sina kurskamrater för lära sig att utföra intim personlig hygien på kvinnliga patienter (a.a). Utbildning kring hur sjuksköterskan kan hantera beröring av patienten på ett professionellt sätt

efterfrågades genomgående i de granskade artiklarna (Estabrooks & Morse 1992; Harding m.fl. 2008; Inoue m.fl. 2006).

19

DISKUSSION

Nedan följer en djupare diskussion avseende vald metod samt de mest relevanta delarna av detta arbetes resultat.

Metoddiskussion

Då syftet med denna studie var att undersöka fenomenet beröring i omvårdnad med fokus på sjuksköterskornas upplevelser och förhållningssätt så valdes en kvalitativ ansats. Enligt metodlitteraturen menar att denna metod lämpar sig väl då upplevelser och erfarenheter ska undersökas (Henricson 2017; Polit & Beck 2013). Detta ger en god förutsättning för en högre validitet då det som ämnas utforskas undersöks med den metod som är bäst lämpad (Willman & Stoltz 2017). Med bakgrund av detta resonemang är det tveksamt om en kvantitativ metod hade kunnat användas. Detta skulle inneburit att syftet hade behövt omformulerats för att göra resultatet mätbart (Polit & Beck 2013). Det kan med stöd av

metodlitteraturen argumenteras för att sjuksköterskans upplevelser inte hade kunnat undersökas med någon annan ansats än en kvalitativ då essensen av upplevelser är svåra att mäta (Willman & Stoltz 2017; Polit & Beck 2013). Valet att genomföra examensarbetet som en litteraturstudie kan dock diskuteras. Detta tillvägagångssätt valdes utifrån att tidsramen för examensarbetet upplevdes som för snäv för att utföra en empirisk studie. Oron var att inte kunna besvara syftet på ett trovärdigt och tillförlitligt sätt. Dock innebär en litteraturstudie att författaren behöver förlita sig på andrahandskällor i besvarandet av syftet vilket skulle kunna betraktas som en svaghet, även om dessa källor är av primär karaktär (Polit & Beck 2013). Det kan diskuteras om en empirisk studie hade besvarat syftet på ett mer trovärdigt och tillförlitligt vis (Henricson 2017).

Databassökning och urval

Datainsamlingen har skett genom sökningar i tre olika databaser med relevans för omvårdnad vilket enligt Henricson (2017) kan stärka arbetets validitet. Mycket tid lades ner på att formulera och förfina valet av sökord för att försäkra deras

relevans gentemot syftet vilket också kan betraktas som en styrka i arbetet. Exempelvis så genomfördes noga eftersökningar avseende det valda sökordets betydelse och användningsområde när det översattes från svenska till engelska vilket också rekommenderas av metodlitteraturen (Henricson 2017). Vidare så avgränsades sökningarna genom att ett ”kvalitativt sökblock” lades till i samråd med bibliotekarie. Detta gjorde att sökningen avgränsades till ett hanterbart material samt att studier med en kvantitativ ansats föll bort.

Litteratursökningarna visade sig generera ett mycket litet antal artiklar med relevans för syftet. Detta innebar att inklusions- och exklusionskriterierna fick vidgas vilket hade den styrkan att det material som fanns att tillgå också återfanns, vilket visade sig genom att samma studier återkom i upprepade sökningar i olika databaser (Henricson 2017). Svagheten var att vissa exklusionkriterier,

exempelvis avseende årtal, inte kunde inkluderas. Frågan om detta kan ha

påverkat detta arbetes resultat behöver således ställas. Alla inkluderade studier har genomförts någon gång under de senaste 30 åren varav majoriteten under 2000-talet. Hur mycket synen på kroppen och beröring har förändrats under denna tidsperiod är svårt att svara på, men då de olika studierna genomgående har visat på liknande resultat så kan det antas att det inte har förändrats så pass mycket att det påverkar resultatet i detta arbete. Dock utgör bristen på studier på området i

20

sig ett problem för studiens tillförlitlighet och överförbarhet, eftersom det inte är möjligt att ur detta material utröna hur dagens läge ser ut, både i Sverige och globalt. Ett annat exklusionskriterium som fick uteslutas till följd av det låga antalet artiklar rörde önskad population. Ambitionen var att enbart undersöka legitimerade sjuksköterskors upplevelser men detta fick utökas till att inkludera även sjuksköterskestudenters upplevelser vilket kan anses påverka arbetets validitet negativt, eftersom upplevelser av beröring av patienter förändras med erfarenhet och utbildning, vilket har presenterats i resultatet (Henricson 2017). Gällande de artiklar som hade patienter som en del av populationen så anses inte detta ha påverkat resultatets validitet eller reliabilitet eftersom endast de delar som behandlade sjuksköterskans upplevelser och förhållningssätt användes.

Kvalitetsgranskning

För att kvalitetsbedöma de utvalda artiklarna användes SBU:s granskningsmall (Statens Beredning för Medicinsk Utvärdering 2014). Av totalt 11 artiklar bedömdes en vara av låg kvalitet, tre av medelhög och sju av hög kvalitet. De tre artiklar som ansågs vara av medelhög kvalitet bedömdes så eftersom de saknade specifikt etiskt resonemang. Dock beskrevs urvalsförfarandet samt

datainsamlingen på ett sådant sätt att ett etiskt resonemang kan antas ligga till grund för studien. Samtliga hade ett tydligt beskrivet syfte som bedömdes ha hög relevans för detta examensarbete. Då kvalitetsgranskningen gjordes utifrån ett perspektiv med extra stort fokus på just syftet så anses detta var en styrka för arbetets validitet (Henricson 2017). Den artikel som bedömdes ha låg kvalitet i granskningen saknade tydligt beskrivet urval, datainsamling och metod etc. Dock framgick det tydligt i texten att studien byggde på empiri och syftet samt resultatet hade så pass hög relevans för detta arbetes undersökningsområde att den ändå inkluderades. Detta eftersom det antal artiklar som funnits i sökningarna var så lågt att bedömningen gjordes att resultatet skulle tunnas ut ytterligare om den valdes bort. Det fanns också en önskan hos författaren att redovisa det som ändå återfanns på området just på grund utav att så få studier verkar finnas. Dock så kan det i efterhand diskuteras om valet att ha med studien med låg kvalitet kan ha påverkat detta arbetes reliabilitet negativt. Det som talar emot en negativ påverkan är det faktum att de delar studien har bidragit med även stöds av andra studier som bedömts ha en högre kvalitet. Studien bidrar inte heller med något som det skulle vara otänkbart att andra studier också skulle ha kunnat komma fram till. Trots detta får det ändå anses ha en negativ inverkan på studiens reliabilitet att studien med låg kvalitet inkluderades. Samtliga studier som ligger till grund för resultatet har haft ett syfte med tydlig relevans för det undersökta området samt väl

beskrivet och logiskt resultat vilket båda utgör punkter i SBU:s granskningsmall (Statens Beredning för Medicinsk utvärdering 2014). Detta anses stärka detta examensarbetes validitet (Henricson 2017). Det faktum att majoriteten av artiklarna bedömdes hålla en hög kvalitet kan anses stärka examensarbetets reliabilitet.

Dataanalys

För att analysera artiklarnas resultat valdes Graneheim & Lundmans (2004) metod för kvalitativ innehållsanalys. Den valdes eftersom den är tydligt beskriven och erbjuder en systematik i analysen som möjliggjorde att sammanställa ett

strukturerat resultat. Den stämde också väl ihop med det induktiva förhållningssätt som eftersträvades vilken innebär att analysen ska börja i empirin så att en

förståelse kan byggas “nerifrån och upp” (Priebe & Landström 2017). Valet av att använda denna analysmetod kan således anses stärka arbetets trovärdighet

21

(Graneheim & Lundman 2004). Henricson (2017) menar att en dataanlys där flera författare har granskat samtliga artiklar samt genomfört en gemensam jämförelse av fynden för att tillsammans skapa en ny helhet, kan anses ha en starkare

reliabilitet. Yttre omständigheter gjorde att endast en författare ligger bakom detta examensarbete och således också analysen som ligger till grund för det resultat som presenterats. Detta kan anses sänka arbetets reliabilitet (Henricson 2017). För att väga upp för denna svaghet så har resultatet som framkommit under

analysprocessen presenterats för två utomstående; handledaren samt en

sjuksköterskekollega, som fått granska resultatets rimlighet samt hur det svarar mot syftet (Graneheim & Lundman 2004; Henricson 2017). Deras synpunkter har sedan följts upp och resultatet har omarbetats därefter vilket kan anses stärka arbetets validitet och reliabilitet (Graneheim & Lundman 2004).

Hantering av förförståelse. I metodavsnittet presenteras författarens förförståelse

för studieområdet. Avsnittet lyfter bl.a. att kunskap om beröring i omvårdnad redan erhållits under ett tidigare fördjupningsarbete som avsåg att studera kroppen som fenomen med fokus på kroppen i vården. Det konstateras också att det

arbetet, som skrevs under sjuksköterskeutbildningens tredje termin, har inspirerat författaren till att vilja fördjupa sig mer i ämnet varvid idén till detta

examensarbete föddes. Ambitionen var således att sammanställa den kunskap som stod att finna om sjuksköterskors upplevelser av att röra vid patienternas kroppar i omvårdnadsarbetet. Förförståelsen som låg till grund för denna ambition var att det inte fanns så mycket kunskap på området alls. Denna förförståelse härrörde från erfarenheten att detta är något som det i princip inte diskuteras vare sig under utbildningen eller ute i den kliniska praktiken, utan att det istället är en ”tyst kunskap” som sjuksköterskor bara antas kunna.

Under arbetets gång har det upplevts som en tillgång att redan på förhand ha kunskap om närliggande fenomen då detta innebar att det fanns en förståelse bl.a. terminologin på området som det annars hade tagit tid att tillgodogöra sig. Dock är det med bakgrund av att förförståelsen har inspirerat detta examensarbete relevant att diskutera hur detta kan ha påverkat analysprocessen och i slutändan resultatet (Henricson 2017). För att begränsa förförståelsens påverkan av resultatet sammanfattades författarens tankar, tidigare erfarenheter och förväntningar i en reflektion (Henricson 2017). Reflektionen användes som ett sätt att

medvetandegöra förförståelsen för författaren i syfte att kunna “lägga den åt sidan” inför genomförandet av arbetet, vilket är tanken i ett fenomenologiskt, induktivt tillvägagångssätt (Henricson & Billhult 2017; Priebe & Landström 2017). Dock finns en kritik mot detta som menar att en induktiv ansats aldrig kan vara helt förutsättningslös eftersom den bygger på att forskaren utgår från den egna kunskapen på området (Priebe & Landström 2017). Med stöd av Polit & Beck (2016) menar Henricson (2017) att det inte kan uteslutas att författarens förförståelse på området har påverkat resultatet. Detta är således också sant för detta examensarbete.

Överförbarhet. Studierna är utförda på olika platser där sjuksköterskor arbetar,

bl.a. somatiska och psykiatriska vårdavdelningar och inom äldrevården, vilket visar på att beröring som fenomen återfinns inom många områden i sjukvården. Dessutom hade sjuksköterskans upplevelse av att beröra patienterna lite eller inget att göra med vart hen arbetade. Detta kan antas stärka arbetets överförbarhet. Det få antal artiklar som denna studies resultat baseras på kan dock ses som en svaghet avseende överförbarheten.

22

Alla studier utom en var genomförda i länder som i en global kontext anses tillhöra en västerländsk kultur. Därför kan inga anspråk göras avseende överförbarhet på sjuksköterskor i länder tillhörande en annan kultur.

Resultatdiskussion

Henricson (2017) skriver att det ”helikopterperspektiv” som antogs under dataanalysen av de utvalda artiklarna med fördel också kan användas i arbetet med resultatdiskussionen för att på så sätt se sitt eget resultat med nya ögon. Med hjälp av detta perspektiv så ämnas de mest framträdande delarna i resultatet att lyftas upp och diskuteras under tre nya rubriker som uppkommit ur granskningen. Dessa är; Upplevelser, Strategier och förhållningssätt, samt Behovet av kunskap,

utbildning och evidens. Avslutningsvis kommer några slutsatser att dras.

Upplevelser

Samtliga studier behandlar beröring av patienten inom omvårdnad, och flertalet beskriver det som centralt, nödvändigt och viktigt. Varierande situationer då beröring av patienterna används har identifierats, från intim omvårdnad då exempelvis nedre toalett utförs till beröring för att trösta eller lugna samt som ett medel för kommunikation. Mötet med patientens kropp har också beskrivits som viktigt för att bedöma patientens sjukdomstillstånd (Picco m.fl. 2010). Med bakgrund av detta så kan det konstateras att beröring av patienten är en vital del av att utföra omvårdnad. Omvårdnad innebär oundvikligen att förhålla sig till andra människors kroppar. Men vad innebär detta egentligen för sjuksköterskan? Litteraturgenomgången visar att beröring väcker ett brett spektrum av känslor hos sjuksköterskan. Dock kan det konstateras att även om sjuksköterskorna också sa sig uppleva positiva känslor i samband med beröring så var närvaron av negativa känslor vid vissa uppgifter eller situationer tydlig i samtliga studier. Just

kopplingen mellan upplevd känsla och situation var slående. Av resultatet kan det exempelvis konstateras att sjuksköterskor kände obehag och/eller genans i

situationer som övervägande handlade om att utföra intim hygien på delar av kroppen som i andra sammanhang regleras av sociala normer, regler och tabun. Lawler (1991, s.32) skriver:

“Nursing involves crossing social boundaries, breaking taboos and doing things for people which they would normaly do for themselves in private if they were able.”

Sjuksköterskornas upplevelser av beröring kan alltså härledas till en samhällelig kontext. Vi lär oss genom en socialiseringsprocess under vår uppväxt hur vi ska förhålla oss till varandras kroppar (Edwards 1998). Som exempel kan nämnas avgränsningen mellan könen, d.v.s. att kvinnor och män tilldelas separata

toaletter, omklädningsrum etc. Edwards (1998) skriver i samband med detta också om “safe zones” på kroppen som vi genom denna socialiseringsprocess lär oss att vi kan röra vid utan negativa konsekvenser, samt om “unsafe zones” som är privata. Det blir i resultatet av detta examensarbete tydligt att beröring som bröt mot de sociala normer, regler och tabun som sjuksköterskan utanför sjukhuset var van att förhålla sig till också påverkade hen i omvårdnadsarbetet och beröring av patientens kropp.

23

En italiensk studie kontrasterar dock detta resonemang. Pedrazza m.fl. (2015) fann att den typen av beröring som sjuksköterskorna upplevde sig mest

komfortabla med var s.k. “uppgiftsorienterad beröring” som går att likställa med nödvändig beröring som definierades i bakgrunden. Uppgiftsorienterad eller nödvändig beröring handlar om den typ av beröring som sjuksköterskan använder sig av för att utföra en uppgift som är nödvändig för att utföra omvårdnadsarbetet, exempelvis ta vitala parametrar. Pedrazza m.fl. (2015) menar att sjuksköterskor var som mest bekväma med den typen av beröring eftersom den krävde minst känslomässig närhet med patienten. Med detta menas att sjuksköterskan kunde utföra uppgiften utan att beröringen krävde känslomässig involvering i patientens situation. Vidare skriver dock författarna att detta också bör ses i ljuset av studiens kontext och de lyfter att italienska sjuksköterskor utbildas i att beröra patienterna i syfte att utföra en viss uppgift, men att samma utbildning inte erhålls avseende icke-nödvändig beröring i syfte att trösta eller känslomässigt härbärgera. Detta menar de har betydelse för hur bekväm sjuksköterskan känner sig i situationen där beröring förekommer (a.a). Med bakgrund av detta kommer behovet av kunskap och utbildning diskuteras nedan.

Strategier och förhållningssätt

Hur sjuksköterskan förhåller sig till beröring av patientens kropp beror på en rad olika faktorer. Bland annat så kan det konstateras att sjuksköterskors

förhållningssätt till beröring börjar formas redan under uppväxttiden t.ex. kulturell bakgrund, samhället och inte minst familjens inställning till beröring (Estabrooks & Morse 1992). Andra faktorer som påverkar sjuksköterskans förhållningssätt till beröring innefattar hens könstillhörighet, ålder samt även patientens kön och ålder. Det har konstateras att manliga sjuksköterskors beröring sexualiseras i förhållande till kvinnliga patienters kroppar och att de manliga sjuksköterskorna utvecklar särskilda strategier för att hantera denna stereotypisering (Haring m.fl. 2008; Gleeson & Higgins m.fl. 2009; Inoue m.fl. 2006; Edwards 1998). Beröring av patientens kropp i omvårdnad är något som sjuksköterskor oavsett

könstillhörighet utmanas av på olika sätt men manliga sjuksköterskor möter en särskild utmaning p.g.a. stereotypa föreställningar om vad det innebär att vara man.

För att hantera beröring i omvårdnad och de känslor som kan uppkomma i

samband med detta identifierades under litteraturgenomgången ett antal strategier som sjuksköterskan använde sig av. Även om dessa var kopplade till många, ibland vitt skilda orsaker så hade de gemensamt att de tillämpades i samband situationer som gav upphov till någon form av negativ känsla. Strategierna skulle således kunna tolkas som en reaktion på den negativa känslan som beröringen gav upphov till, och inte som en medveten praktik som vilar på en vetenskaplig grund. Dock skulle det kunna argumenteras att dessa reaktioner endast är “mänskligt”, d.v.s. att det enbart är naturligt att reagera och ta till olika strategier för att hantera negativa känslor. Forskning finns dock som visar på ett samband med att känna sig obekväm med fysisk beröring och det som allmänt kallas för “utbrändhet” (Pedrazza m.fl. 2015). Att erfara negativa upplevelser i samband med fysisk beröring av patienterna har alltså även en negativ inverkan på sjuksköterskors arbetsrelaterade välmående. Studier menar vidare att det inte är de negativa känslorna i sig som är själva problemet, utan vilka verktyg sjuksköterskor har för att hantera känslorna, det som även kallas “coping” (Grant mfl. 2044; Pedrazza m.fl. 2015). Detta understryker behovet av ökad kunskap om fysisk beröring i