ERFARENHETER AV SEXUELL
HÄLSORÅDGIVNING I EN
MÅNGKULTURELL KONTEXT
EN KVALITATIV STUDIE MED UNGA
SVENSKSOMALISKA KVINNOR
CAMILLA LARSSON
Examensarbete 30 hp
Masterprogrammet i sexologi
Malmö högskola, Fakulteten för hälsa och samhälle Januari 2015
1
ABSTRACT
Larsson.C.
Experiences of sexual-health counseling in a multiethnic setting. Qualitative study among young Somali women in Sweden. Master thesis (sexology) 30 hp. Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Social Work, Jan 2015.
The aim of this study is to gain an understanding of how experiences of sexual-health counseling and sex education are described by young Somali women in Sweden. Further the study aims at finding the best practices when it comes to offering sexual-health counseling in a multiethnic setting; in respect of, what should be communicated, where, how and by whom sex education and counseling should be given.
Previous studies indicate that young immigrant women have less access to sexual health-care services. Discussing sexual matters is traditionally taboo among Somalis and a girl who gets pregnant before marriage runs the risk of being excluded from the Somali community. Therefore issues on sexual health are of utmost importance for the well-being of this group.
Data were conducted through focus-group discussions and interviews with twelve young Somali women in Sweden. The women’s experiences showed that access to sexual health care services is limited by traditional values demanding chastity and modesty in women. School is perceived as the best place for discussing sexual-health matters. However most participants considered the sex education they received in school to be poor. Participants reported that sex and related attitudes, sexual consequences (from a medical as well as a social perspective) and female circumcision are issues that need to be addressed. The youngest women also expressed a need to understand and address the conflicting sexual norms adolescents have to deal with in a more religious and culturally diverse setting.
Keywords: adolescents, migration, Somali women, sexual health care, culture, female
2
FÖRORD
Den här rapporten handlar om ungdomar och sexuell hälsorådgivning och fokuserar särskilt på ungdomar som växer upp med motstridiga normsystem kring sexualitet. Studien är utförd inom ramen för forskningssamarbetet Migrationens Utmaningar vars övergripande syfte är att bidra med kunskapsutveckling i migrationsfrågor kopplat till hälsa, omsorg och vård. Forskningssamarbetet är ett samarbete mellan Malmö stad, Region Skåne och Malmö högskola och en målsättning är att forskningen ska bidra med ny kunskap till redan befintliga verksamheter i kommunen och regionen.
De delar av resultaten av studien som publiceras här har som främsta syfte att belysa hur sexuell hälsorådgivning kan göras tillgänglig men hänsyn tagen till unga kvinnors erfarenheter av att leva i motstridiga normsystem kring sexualitet. Vidare kommer även fokuseras hur sexuell hälsorådgivning kan förbättras för unga kvinnor som genomgått omskärelse med avseende på frågor om tillgång till sexuell hälsovård och ett gott bemötande inom denna.
Resultaten finns även tillgängliga i form av en rapport som huvudsakligen riktar sig till aktörer inom Malmö stad och Region Skåne som i sin dagliga gärning kommer i kontakt med migrations- och hälsorelaterade frågor, t.ex. personal inom hälso- och sjukvård, socialtjänst och skolor. Rapporten kan även bidra till aktörer utanför regionen och kommunens verksamheter som arbetar inom verksamhetsområdet, där inte minst frivilligorganisationer och andra som är intresserade av migrationsfrågor i relation till hälsa. I rapporten syns röster från unga somaliska kvinnor och vissa resultat kommer att vara specifika för målgruppen medan andra kan förväntas gälla även för andra grupper av ungdomar som lever med motstridiga normer och ideal kring sexualitet och hälsa. Men rapporten ska främst läsas som ett empiriskt nedslag i hur ungdomar generellt resonerar kring sexuell hälsorådgivning i ett mångkulturellt samhälle.
I arbetet med studien har verksamheter både på kommunal, regional och frivillig nivå deltagit som referensgrupp och bidragit med sina tankar och erfarenheter av arbete med frågor som rör sexuell hälsa i en multietnisk kontext. Förhoppningen är att rapporten ska vara ett stöd för fortsatta diskussioner när sexuell hälsorådgivning ska utformas.
Camilla Larsson Januari 2015
3
INNEHÅLL
1. INLEDNING ... 5
1.1 Syfte och frågeställning ... 6
1.2 Disposition ... 6
2. BAKGRUND OCH TIDIGARE STUDIER ... 7
2.1 Ungdomar, sexualitet och prevention ... 7
2.1.1 Behöver vi prata om migration? ... 7
2.2 Unga somaliska kvinnor och sexuell hälsa ... 9
2.3 Den västerländska kontexten ... 11
2.3.1 Sexualliberalt sverige ... 11
2.3.2 Kyskhet och ärbarhet som traditionella ideal ... 11
2.3.3 Budskap om förlorad sexuell förmåga ... 14
3. METOD ... 16
3.1 Fokusgrupper och intervjuer ... 16
3.2 Urval och rekrytering ... 18
3.2.1 Gruppsammansättning ... 19
3.3 Genomförande ... 19
3.4 Analys och bearbetning av data ... 20
3.5 Etiska överväganden ... 20
4. TEORETISKA INFALLSVINKLAR ... 22
4.1 Socialkonstruktivistisk ansats ... 22
4.2 Sexualitetsdiskurser ... 23
4.2.1 Respektabilitet som teoretiskt verktyg ... 23
5. RESULTATREDOVISNING OCH ANALYS ... 24
5.1 Motstridiga sexualnormer ... 24
5.1.1 Normer och olika förutsättningar för sexuell hälso-rådgivning ... 27
5.2 Att vara en ”bra tjej” ... 31
5.2.1 Risk för rykten ... 33
5.3 Lära sig om sex ... 36
5.3.1 Efterfrågar samtal om kvinnlig omskärelse ... 38
5.4 Skolan en viktig aktör ... 42
6. SLUTSATSER OCH DISKUSSION ... 46
6.1 Generella insatser med specifik utformning ... 47
4
6.3 Kvinnlig omskärelse – en parentes... 49
6.4 Studiens förtjänster, begränsningar och framtida forskning ... 51
7. TACK ... 53
5
1. INLEDNING
Att invandra från Somalia till Sverige kan innebära en stor omställning inte bara vad gäller samhällsstruktur utan också när det gäller normer kring kropp, kön och genus liksom synen på sexualitet. Unga svensksomaliska kvinnor i färd med att hitta en sexuell identitet och ett vuxen-jag har att förhålla sig till motstridiga normer kring sexualitet: å ena sidan den allmänna svenska diskursen som betonar sexuell frihet och upplösande av sexuella tabun, å andra sidan traditionella värderingar som påbjuder en striktare sexualmoral med ideal som kyskhet och ärbarhet. De behöver därtill hantera nationella kampanjer med budskap om att de är ”stympade” och berövade sin förmåga till sexuell njutning (Johnsdotter & Essén, 2004). Budskapet motsägs av forskning som visar att en majoritet av omskurna kvinnor har erfarenheter av orgasm och har en intakt förmåga att njuta sexuellt (se översikter av Berg & Denison, 2011; Obermeyer, 2005). Det är trots detta fortfarande en utbredd uppfattning som omskurna kvinnor har att förhålla sig till i sin vardag. Många av kvinnorna som kommit till Sverige är redan omskurna. Budskapet att omskurna kvinnor är stympade riskerar inte bara att prägla deras möten med professionella som hanterar sexuella och reproduktiva frågor utan riskerar även att påverka kvinnornas självbild negativt (NCK, 2011; Njambi, 2004).
I Sverige hanteras frågor som rör sexuell och reproduktiv hälsa i allmänhet av ungdomsmottagningar och i viss mån inom skolväsendet. Att som somalisk kvinna vända sig till en ungdomsmottagning eller visa ett för starkt intresse för dessa frågor kan dock innebära risk för stigmatisering inom den somaliska gruppen (Johnsdotter, 2002). Att prata sexuella frågor är traditionellt sett tabu bland somalier och fastän situationen förändras i exil, kommer många svensksomaliska kvinnor att debutera sexuellt med begränsad kännedom om den egna sexualiteten och dess möjligheter (Johnsdotter & Essén, 2004). Samtidigt kan sexuella normöverträdelser för kvinnorna få svåra följder som t.ex. social uteslutning ur den somaliska gruppen (Bjork, 2007; Johnsdotter, 2002). Frågor kring sexuell hälsa, preventivmedel, kroppsideal och förväntningar på sexualitet blir av dessa anledningar av yttersta vikt att hantera för kvinnorna för att främja sexuell hälsa och möjliggöra utvecklande av en positiv sexuell identitet.
I förevarande studie har undersökts hur unga somaliska kvinnor resonerar kring sexuell hälsorådgivning med målet att hitta former för sexuell hälsorådgivning som är tillgänglig och respektfull och som främjar sexuell hälsa hos gruppen i allmänhet och en positiv sexuell självbild och kroppsuppfattning hos de omskurna kvinnorna i synnerhet. Frågan har undersökts genom kvalitativa intervjuer och fokusgrupper med unga somaliska kvinnor som bor i Sverige i dag.
6
1.1 Syfte och frågeställning
Syftet med studien är att undersöka hur unga somaliska kvinnor förhåller sig till sexuell hälsorådgivning. Följande frågeställningar har studerats i studien:
- Hur upplevs sexuell hälsorådgivning
- Hur beskrivs ungdomars möjligheter att tillgodogöra sig sexuell hälsorådgivning - Hur kan rådgivningen utformas för unga somaliska kvinnor för att på ett bättre sätt än i
dag matcha målgruppens behov i allmänhet, och främja en positiv sexuell självbild hos de omskurna kvinnorna i synnerhet
1.2 Disposition
I den fortsatta framställningen fördjupas studiens problemområde och bakgrund. I bakgrunden fokuseras forskning inom området för sexualitet och migration. I bakgrunden beskrivs också den sociala kontext unga somaliska kvinnor har att förhålla sig till i sin vardag. Därefter följer ett kapitel som redogör för den valda datainsamlingsmetoden, studiens genomförande och etiska överväganden. I teoriavsnittet beskrivs ett antal teoretiska perspektiv och begrepp som framträder som relevanta för att förstå sammanhanget som ungdomar i en multietnisk kontext har att förhålla sig till och vilka präglar rådgivningskontexten och tillgången till den. I resultatdelen behandlas villkoren som präglar förutsättningarna för sexuell hälsorådgivning och på vilket sätt informanterna föreslår att rådgivningen kan utformas på bästa sätt. Det empiriska materialet belyses utifrån ett scriptteoretiskt perspektiv med fokus på motstridiga sexualitetsnormer. Kapitlet avslutas med förslag på hur sexuell hälsorådgivning bäst kan utformas ur ungdomarnas perspektiv. Avslutningsvis sammanfattas studiens resultat och diskuteras utifrån vilka implikationer det får för vidare studier.
7
2. BAKGRUND OCH TIDIGARE STUDIER
I följande avsnitt redogörs för bakgrund och tidigare studier inom området för sexuell hälsorådgivning och sexualprevention i en mångkulturell kontext. Medan frågan ägnats stor uppmärksamhet internationellt kommer vi att se att få studier gjorts på området i relation till svenska förhållanden. De studier som inkluderats i presentationen utgörs därför främst av studier utförda i västerländska kontexter som påminner om den svenska med avseende på sexualsyn, politiskt system, infrastruktur och teknologi. Således kan de tänkas ha en högre grad av överförbarhet i ett svenskt sammanhang. Den största delen av studierna som berör somaliska kvinnors sexuella hälsa i västerländska kontexter är utförda i de övriga skandinaviska länderna, Kanada, USA och Storbritannien, där somalier liksom i Sverige utgör en betydande del av immigrationen.
2.1 Ungdomar, sexualitet och prevention
Ungdomar är en prioriterad grupp i den nationella strategin mot hiv/aids och vissa andra smittsamma sjukdomar (Prop.2005/06:60) och en mängd aktörer arbetar i dag på olika nivåer och inom olika verksamheter för att främja sexuell hälsa inom gruppen. Syftet med att utbilda unga kring sexualitet är att de ska kunna göra välgrundade beslut kring sin sexualitet och förebygga ohälsa (Forsberg, 2010). Det övergripande målet med det förebyggande arbetet är att begränsa spridning av sexuellt överförbara sjukdomar (STI) och förebygga oönskade graviditeter (Ekstrand et al., 2011).
Flera forskningsöversikter visar att tidig information och kunskap om sexualitet och preventivmedelsanvändning ökar förutsättningar för en förbättrad sexuell och reproduktiv hälsa (Alford, 2008; Kirby et al., 2007). Frågan har ägnats mycket uppmärksamhet ur ett internationellt perspektiv, ofta med fokus på hur man genom insatser kan förmå ungdomar att vara avhållsamma från sex (Kirby et al., 2007). I Sverige har preventiva insatser och kampanjer istället betoning på bejakande av sexualitet och sexuell lust med ett fokus på ”säkert sex”, det vill säga sex på sådant sätt som minskar risken för överföring av hiv/STI och oönskade graviditeter1. Samtidigt vet vi lite om vilka insatser som faktiskt fungerar (Chandra-Mouli et al., 2015; Socialstyrelsen/SMI, 2011). En internationell granskning av interventioner för ökad sexuell och reproduktiv hälsa bland ungdomar (Chandra-Mouli et al., 2015) visar att ungdomars perspektiv och delaktighet går förlorad när insatser för sexuell hälsa utformas.
2.1.1 Behöver vi prata om migration?
Spelar migrationsbakgrund roll när frågor om sexuell hälsa och sexuell hälsovård ska diskuteras? Det är naturligtvis problematiskt att tala om ungdomar eller personer med utländsk bakgrund som enhetliga grupper då det inom grupperna finns oändliga variationer både i erfarenheter och i sätt att förhålla sig till sexualitet. En uppenbar risk är också att människor som identifierats tillhöra en riskutsatt grupp stigmatiseras vilket kan påverka personens självuppfattning negativt (Björngren Cuadra, 2010). Samtidigt visar aktuell
1 Just nu har t.ex. Riksförbundet för Sexuell Upplysning (RFSU) en kampanj tillsammans med ett klädesföretag
där de uppmuntrar till att alltid ha kondom tillgängligt i byxfickan. Kampanjens budskap är ”Be Carefree, Not careless” (RFSU:s webbsida, 2014a).
8 forskning att människor med migrationserfarenheter, på gruppnivå, har sämre tillgång till sexuell hälsovård och i högre grad är utsatta för risk för sexuell ohälsa än människor födda i landet, även efter migration (se forskningsöversikt SMI, 2012). Flera faktorer påverkar människors hälsotillstånd i och efter en migrationsprocess vilka inte alltid har med migration, kultur och etnicitet att göra. Det kan handla om vilka sjukdomar som är vanligt förekommande i regionen, bakgrunden till migrationen eller mottagarlandets bemötande. Individuella faktorer så som hälsotillstånd före migration påverkar också situationen (Malmsten, 2010).
I en kunskapsöversikt från Smittskyddsinstitutet2 (2012) beskrivs flera faktorer som kan påverka tillgången till sexuell hälsoservice. Faktorerna kan identifieras på flera nivåer; individuell, relationell och strukturell nivå (Salehi et al., 2014). På individuell nivå spelar faktorer som ålder, kön och grad av sexuell aktivitet roll för i vilken grad ungdomar väljer att använda sexuell hälsoservice. Tjejer, äldre ungdomar och sexuellt aktiva ungdomar tenderar t.ex. att använda servicen mer än yngre ungdomar, killar eller de som inte är sexuellt aktiva. Sociala resurser (relationell nivå) och tidigare erfarenheter av sexualundervisning (strukturell nivå) påverkar också i vilken utsträckning ungdomar utnyttjar servicen. Sexualnormer och individuella faktorer såsom ungdomens uppfattning om vilket beteende som förväntas av en som t.ex. ung kille eller tjej kan också påverka benägenheten att uppsöka sexuell hälsorådgivning eller att delta i skolans sexualundervisning (Salehi et al., 2014; Wray et al., 2014).
Faktorer som misstro mot myndigheter och vårdpersonal, svaga språkkunskaper och brist på kunskap om vart man kan vända sig vid hälsoproblem kan utgöra hinder för att uppsöka vård i det nya landet. Dessa hinder har bland annat beskrivits i relation till nyanlända somalier i exil (Filippi et al., 2014; Pavlish et al., 2010). Rädsla för att konfidentialitet inte skyddas av personal och tolkar liksom begränsade ekonomiska förutsättningar att skaffa nödvändiga preventivmedel eller hälso- och sjukvård kan också bidra till ökad ohälsa inom gruppen (Cook et al., 2003; SMI, 2012). De studerade populationerna i studier som tittat på migration och hälsa, representerar inte sällan flera nationaliteter med olika kulturella och religiösa bakgrunder. Många av de beskrivna faktorerna är relaterade till sociala förhållanden och har inte med etnicitet, kultur eller religion att göra. Snarare är migrationsbakgrund ofta associerad med faktorer som försvagat socialt närverk, begränsade ekonomiska resurser, arbetslöshet eller diskriminering (Helström et al., 2003; Salehi et al., 2014) vilket påverkar tillgången till sexuell hälsovård. Av dessa anledningar finns det också skäl att diskutera hälsoaspekter i relation till migration. Ett underlåtande att tala om migranters situation kan annars i praktiken innebära att gruppens behov och frågeställningar osynliggörs (Björngren Cuadra, 2010).
I sin kommande avhandling om unga immigranters tillgång till sexuell hälsoservice, konstaterar Roxana Salehi, kanadensisk forskare och utvärderare att den forskning som tittat på tillgång till sexuell hälsoservice bland utlandsfödda primärt har fokuserat på vuxna (Salehi et al., 2014). Salehi pekar på behovet av att titta även på ungdomar med migrationsbakgrund och deras behov av och tillgång till sexuell hälsoservice (Salehi et al., 2014; Salehi & Flicker,
9 2010). En genomlysning av det svenska forskningsfältet på området ger vid handen att få studier har tittat på hur ungdomar med migrationserfarenheter upplevelser preventiva metoder och sexuell hälsorådgivning i Sverige; vilka erfarenheter av rådgivning har ungdomar? Hur upplevs rådgivningen? Vilka frågor önskar ungdomar få svar på? Hur anser ungdomar är ett bra sätt att angripa frågorna?
I Sverige började frågor som berör relationen mellan ungdomar, sexualitet och migration att studeras först på 1990-talet och fortfarande är den svenska forskningen på området förhållandevis begränsad (Forsberg, 2005; Tikkanen et al., 2011). I en forskningsöversikt från 2005 konstateras att det svenska forskningsfältet domineras av diskussioner dels kring ”kulturkonflikter” mellan svensk sexualliberal kultur och människor från andra länder och dels kring vilka strategier ungdomar använder för att hantera dessa. Det finns också en genre av studier som tittat på det mångkulturella sammanhanget som sådant (Forsberg, 2005).
Att religion har stor påverkan på ungas attityder och sexuella handlingsmönster har länge varit känt inom den internationella socialvetenskapliga forskningen (Moreau et al., 2013). I en stor enkätstudie om ungas kunskaper, attityder och sexualvanor (UngKAB09) rapporterade t.ex. unga kvinnor med utländsk bakgrund och de som uppgav att religion påverkar deras vardag i hög grad, att de samlagsdebuterar senare än ungdomar till svenskfödda föräldrar (Tikkanen et al., 2011). Samtidigt visar en annan svensk studie att aborttalen är högre i den här gruppen (Helström et al., 2006). Man har också kunnat se att kunskaperna om och graden av preventivmedelsanvändning är lägre inom gruppen liksom benägenheten att utnyttja sexuell hälsoservice (Helström ibid.). Liknande tendenser har iakttagits även i andra västerländska kontexter (Moreau et al., 2013). UngKAB09-studien visar också att mötet med det hälsofrämjande arbetet (t.ex. att ha besökt preventionssajter på nätet, läst broschyrer, tagit emot gratis kondomer eller samtalat med sexualupplysare) är betydligt mindre inom gruppen (Tikkanen et al., 2011). Hur grad av religiositet förhåller sig till attityder och handlingar gällande sexualitet har inte beaktats i någon större omfattning i den svenska sexualitetsforskningen (ibid.). Inom området för preventionsforskning riktat mot migranter är över huvud taget få studier gjorda om förhållandena i Sverige (SMI, 2012). Den här rapporten är en ansats till att fylla den luckan och syftar till att belysa preventiva insatser och sexuell hälsorådgivning ur ungdomars synvinkel: Hur förhåller sig ungdomar till sexuell hälsorådgivning i en mångkulturell kontext? Hur kan den utformas för att uppfattas som meningsfull för ungdomarna? Och hur kan den göras tillgänglig för grupper av ungdomar som inte kan ta del av rådgivningen som den är utformad idag? Det är några av de frågor som närmare kommer att studeras i de följande kapitlen.
2.2 Unga somaliska kvinnor och sexuell hälsa
Sverige är i dag den tredje största flyktingmottagaren i EU (UNHCR, 2014) och beskrivs som ett mångkulturellt samhälle där en stor andel av befolkningen migrerat från andra länder3. Andelen somalier som invandrat till Sverige har ökat markant sedan 2006 och uppgår i dag till
3 Enligt SCB:s befolkningsstatistik uppgår antal personer med utländsk bakgrund till 26 % av den totala
befolkningsmängden i Sverige. Enligt SCB:s definition av personer med utländsk bakgrund inräknas både personer födda utomlands och personer födda i Sverige med två utlandsfödda föräldrar.
10 57 906 personer (SCB, 2015). Till följd av interna konflikter efter inbördeskriget som bröt ut 1991, utgör somalier den störst växande flyktingruppen i Europa. I Sverige bor de flesta i storstäderna Stockholm, Göteborg och Malmö (Open Society Foundations, 2014).
En snabb sökning på ungas somaliska kvinnor och sexuell hälsa visar att forskningsfältet domineras av studier kring kvinnlig omskärelse. Kvinnlig omskärelse praktiseras i ett 30-tal länder främst i områdena kring Afrika och Asien men är starkast förknippat med Somalia (Johnsdotter & Essén, 2004). Världshälsoorganisationen (WHO) räknar med att 98 % av alla kvinnor i Somalia är omskurna (WHO, 2008).
Det finns i dag en mängd studier som tittat somaliska kvinnors sexuella hälsa i västerländska kontexter. Främst är forskningen koncentrerad till frågor kring kvinnlig omskärelse. Frågor som undersökts är bland annat hur ingreppet ska förstås och beskrivas liksom vilka konsekvenser ingreppet får för den fysiska, mentala, sociala och sexuella hälsan (se översikt av NCK, 2011). I ett internationellt perspektiv kretsar studierna även kring uppfattningar kring hälsa och tillgång till hälsovård (Filippi et al., 2014; Morrison et al., 2012; Pavlish et al., 2010). I en nordisk kontext har ägnats stor uppmärksamhet åt attityder till kvinnlig omskärelse, många har också inriktat sig på uppfattningar kring vårdmöten eller förlossningsvård (Essén et al., 2000; Degni et al., 2014; NCK, 2011; Tamaddon et al., 2006). Vad gäller frågor om kvinnlig omskärelse utförs studier ofta inom ramen för ett politiskt projekt med syfte att hitta argument eller metoder för att överge praktiken. Dessa pekar inte sällan på negativa sexuella konsekvenser av ingreppet (Ahmadu, 2007).
I en kartläggning av somaliska kvinnors (18-64 år) hälsa i Sverige från 2012, rapporterade knappt hälften av kvinnorna att de hade tillräckliga kunskaper om hur man skyddar sig mot STI och oönskade graviditeter (HELMI, 2012). Mer än hälften av kvinnorna uppgav att de också saknade kunskap om var de kunde vända sig för STI-testning, abort- eller preventivmedelsrådgivning (ibid.). Studien utfördes bland somaliska kvinnor i åldrarna 18-64 år som varit folkbokförda i Sverige fyra år eller mindre när studien inleddes. Gruppen som deltagit i undersökningen kan således betraktas som nyanlända och det är troligt att resultatet skulle se annorlunda ut om undersökningsgruppen vore mer etablerad i det svenska samhället.
Det finns alltså en mängd studier som undersökt somaliska kvinnors sexuella hälsa och upplevelser av och tillgång till sexuell och reproduktiv hälsovård, flera studier görs i relation till kvinnlig omskärelse. De flesta studier görs bland äldre, gifta somaliska kvinnor men vi vet i dag lite om unga somaliska kvinnors sexuella hälsa och upplevelser av och tillgång till sexuell hälsoservice (NCK, 2011). Den här studien är ett fortsättningsprojekt på den pilotstudie som genomfördes för tio år sedan (Johnsdotter & Essén, 2004) som visade att den sexuella hälsorådgivningen som finns i dag inte möter gruppens behov på ett tillfredsställande sätt. I skrivande stund pågår ett av regeringen tillsatt uppdrag för att undersöka vilka förutsättningar hälso- och sjukvårdspersonal har för att på ett professionellt och respektfullt sätt bemöta omskurna flickor och kvinnor. Länsstyrelsen Östergötland har fått ansvar för att ta fram vägledande material om kvinnlig omskärelse som är anpassad för verksamheter som kommer i kontakt med målgruppen.4 Mot bakgrund av uppdraget har det utformats en
11 elektroniskt baserad enkät där enskilda personer ges möjlighet att besvara frågor kring hur de anser att information kring omskärelse bör utformas och förmedlas till ungdomar. Hittills saknas kunskap om vad de berörda ungdomarna anser i frågan. Det finns behov av att undersöka hur unga somaliska kvinnor i Sverige förhåller sig till sexuell hälsorådgivning och undersöka hur insatser som främjar sexuell hälsa inom gruppen kan utformas på ett sätt som är tillgängligt för gruppen (NCK, 2011).
2.3 Den västerländska kontexten
Nedan ges en beskrivning av den kontext unga svensksomaliska kvinnor har att förhålla sig till i sin vardag med fokus på motstridiga sexualitetsnormer. Här redogörs också för studier som belyst hur dessa förhållanden påverkar unga tjejers tillgång till och upplevelser av sexuell hälsorådgivning.
2.3.1 Sexualliberalt Sverige
Sverige beskrivs ofta som ett sexuellt frigjort land med en tillåtande hållning till ungdomars sexualitet (Larsson, 2009). I Sverige infördes obligatorisk sexualundervisning i skolan år 1955 och på regional nivå har inrättats ungdomsmottagningar med en tydlig profil mot ungdomar och unga vuxna (Häggström-Nordin et al., 2009). Inom grupper där sexualitet uppfattas som en högst privat fråga kan både föräldrar och ungdomar känna sig obekväma inför exponeringen av sexuell hälsoinformation eller hälsoservice5 (Salehi et al., 2014; Wray et al., 2014). Tillhandahållandet av lättillgängliga preventivmedel har inneburit att förutsättningar för intima relationer förändrats (Giddens, 1995). Studier pekar på att unga har allt fler och en mer tillåtande och experimenterande hållning till intima relationer (Forsberg, 2005; Tikkanen et al., 2011). Många immigranter uppfattar denna utveckling som besvärande, inte minst muslimska grupper (Johnsdotter, 2002; Ouis, 2009a). Bland somaliska kvinnor har man sett att det kan finnas en frustration kring hur det svenska samhället hanterar ungdomars sexualitet. Många gånger uppfattas det som att ungdomar uppmuntras till sex, t.ex. genom offentlig kondomutdelning (Johnsdotter & Essén, 2004).
Globalisering med ökad migration och ökade kommunikationsmöjligheter som följd, innebär att ungdomar i dag växer upp i ett sammanhang där de påverkas av många olika tankesystem när de ska hitta sina egna sätt att förhålla sig till sexualitet och intima relationer (Forsberg, 2010). För ungdomar som migrerat från Somalia innebär det inte sällan att deras föräldrar och ibland ungdomarna själva, är förankrade i ett normsystem kring sexualitet som ibland ligger långt ifrån det sexualliberala system som dominerar i Sverige.
2.3.2 Kyskhet och ärbarhet som traditionella ideal
I alla kulturer råder föreställningar om vad som är ett socialt accepterat beteende. Idealen är ofta motsägelsefulla och könade6 (Isotalo, 2007). Migrationsprocessen innebär att tidigare kulturella normer kring kön, genus och sexualitet ställs mot föreställningar dominerande i det
5 Som påpekas i Johnsdotter & Essén (2004) ska inte denna extrema öppenhet i det offentliga rummet förväxlas
med en korresponderande öppenhet på ett privat plan. De flesta svenskar skulle inte prata om sin egen sexualitet med andra då det anses vara en högst privat angelägenhet.
12 nya samhället. Medan många traditionella värden överges och omvärderas av somaliska föräldrar i exil finns studier som visar att tanken om kyskhet och ärbarhet är värden som hålls kvar vid (Bjork; 2007; Johnsdotter, 2002). I sin fältstudie bland somalier i Malmö kunde Sara Johnsdotter, medicinsk antropolog, se att ärbarhet är starkt förknippat med tanken om att flickor behöver vara ”oskulder” vid ingående av äktenskap för att hon ska anses som en ”bra flicka” av resten av det somaliska samhället (Johnsdotter, 2002). Utifrån idéer om ärbarhet definieras vem som är ”bra flicka” eller prostituerad (sharmutooyin eller dhilooyin). För en somalisk familj är bevarandet av oskuld tätt sammankopplat med att undvika att graviditet (ibid.).
Svensksomaliska kvinnor som blir gravida före äktenskapet står inför en svår situation där de riskerar att bli uteslutna från det somaliska samhället och också sin familj (Johnsdotter, 2002). Det hänger ihop med att det värsta som kan hända en somalisk familj är att deras ogifta dotter blir gravid, då ett barn utan fader (kallat wacal) inte har någon given plats i det somaliska samhället. Framför allt beror detta på det patrilinjära systemet där barnet ärver släktskap och klan efter sin fader (ibid.). Att klansystemet och klanlojalitet förekommer i Somalia är erkänt bland somalier. Systemet förekommer även i exilsituationer om än under något andra former men ofta outtalat och är något som många somalier tenderar att tona ned7 (Bjork, 2007; Johnsdotter, 2002). Klansystemet utgör för den enskilde ett vattentätt socialt och ekonomiskt försäkringssystem vart än i världen denne befinner sig (Johnsdotter, 2010). Klanidentiteten, när den erkänts av andra, kan användas som ett socialt kapital8 som ger tillgång till t.ex. sociala förmåner, status eller ekonomiska resurser till den som behöver det. Ju närmare släkt någon är genom klan, desto starkare är kravet på att ställa upp för andra klanmedlemmar (Bjork, 2007; Johnsdotter, 2010). Att föda ett barn som inte tillhör någon klan är följaktigen en social katastrof.
Svensksomalier är generellt mer familjeorienterade än vad som är norm inom västerländska system. I ett familjeorienterat system får individens agerande större verkningar än i individorienterade system som det västerländska. I familjer där en ogift dotter blivit gravid eller får rykte om sig att vara en ”dålig tjej” påverkar det hela familjen eller klanens anseende och status (ibid.). Samtidigt som klanen erbjuder ett socialt skyddsnät fyller den därför även en kontrollfunktion som ska sörja för att klanmedlemmarna beter sig på ett icke klandervärt sätt. Klanen utgör det nätverk där den sociala kontrollen upprätthålls somalier emellan, inte minst i förhållande till yngre generationer (Johnsdotter, 2010). Det kan ske genom t.ex. försök att övertyga andra att agera på ett visst sätt eller genom att starta rykten. I en finsk studie kring konstruktionen av genusnormer för unga somaliska tjejer (Isotalo, 2007) framgår att rykten och skvaller är av särskild betydelse för hur förväntningar på de unga kvinnorna konstrueras men också förmedlas. Många somalier tar också avstånd från denna typ av aktivitet (Bjork, 2007; Johnsdotter, 2002). Kontrollfunktionen är en logisk följd av ett system där hela ens sociala skyddsnät, i det här fallet familjen eller klanen, är beroende av enskilda
7 Att diskutera klantillhörighet bland somalier i exil anses av många som tabu då det i en västerländsk kontext
tros uppfattas som ett primitivt system förknippat med krig och konflikter (Bjork, 2007).
8
Sociologen Pierre Bordieu använder termen socialt kapital för att beskriva när någon får åtnjutande av faktiska eller potentiella resurser genom sin grupptillhörighet och sitt sociala nätverk (Giddens, 2007)
13 gruppmedlemmars agerande. Här är vikten av ärbarhet helt central (se även Länsstyrelsen, 2007 om hedersnormer).
Isotalo (2007) visar att starka ärbarhetsideal och mekanismerna som reglerar den kan begränsa somaliska ungdomars handlingsutrymme i det offentliga rummet. Att bli sedd på ”fel” ställe vid ”fel” tidpunkt kan för en somalisk tjej innebära att hennes moraliska och sexuella värdighet ifrågasätts och ett rykte sätts i omlopp (ibid.). Även att visa ett alltför starkt intresse för sexuella frågor kan innebära risk för stigmatisering inom den somaliska gruppen (Johnsdotter & Essén, 2004). Genom ryktesspridning kommuniceras förväntningar på ungdomarna, dels ungdomar emellan men också i förhållande till yngre generationer (jfr Johnsdotter, 2002).
Studier har visat att förhållandena är giltiga även för andra grupper av ungdomar (Forsberg, 2005 om svenska tjejer med utländsk bakgrunds förhållningssätt till sexualitet; Lindgren, 2008 om ungas upplevelser av sexualrådgivning i en mångkulturell kontext; Wray et al. 2014 om muslimska tjejer i Australien). Flera studier som inte direkt berör ämnet för sexuell hälsorådgivning pekar på att ideal som föreskriver ärbarhet både påverkar tillgången till sexuell hälsorådgivning och hälsoinformation liksom det påverkar benägenheten att själv uppsöka sådan rådgivning (Forsberg, 2007; Salehi et al., 2014). I en studie som tittat på förhållningssätt till sexualitet bland ogifta muslimska unga kvinnor i Australien fann författarna att kvinnorna valde att inte söka ökade kunskaper i sexuella hälsofrågor med hänvisning till avhållsamhetsideal (Wray et al., 2014). I sin avhandling har den svenska ungdomsforskaren Margareta Forsbergs (2007) tittat på ungdomars handlingsval och strategier i förhållande till sex- och samlevnadsrelationer. Hon konstaterar att unga tjejer med utländsk bakgrund kunde använda högljudda protester som en strategi för att markera sin sexualmoraliska position i relation till andra ungdomar. I en annan en studie som undersökt hur unga kvinnor i två av Malmös grundskolor upplever sex- och samlevnadsundervisning (Lindgren, 2008) framstår risken att få rykten om sig som lösaktig som ett centralt tema. Författaren konkluderar att starka kyskhetsnormer gör att särkskilt unga kvinnor har svårt att delta på lika villkor i den traditionella sex- och samlevnadsundervisningen, vilken ofta sker klassvis och i grupp.
I Sverige hanteras frågor som rör sexuell och reproduktiv hälsa i allmänhet av ungdomsmottagningar och i viss mån inom skolväsendet. För somaliska ungdomar kan emellertid det att vända sig till en ungdomsmottagning vara förenat med socialt stigma (Johnsdotter & Essén, 2004). Samtidigt kan sexuella normöverträdelser för många kvinnor få svåra följder som t.ex. social uteslutning eller våld (Johnsdotter, 2002; Ouis, 2009a). Brist på kunskap om kropp och sexualitet kan innebära att ungdomar debuterar sexuellt utan tillräckliga kunskaper vilket kan ge dem dåligt förhandlingsläge i förhållande till säkert sex. För att kunna främja sexuell hälsa bland unga somaliska kvinnor är det av dessa anledningar av största vikt att sexuell hälsorådgivning utformas på ett sätt som är tillgängligt9 för ungdomarna som lever i Sverige i dag.
9
Här ska tillgängligt förstås i vid bemärkelse, både var insatsen är lokaliserad men också om sättet rådgivningen förmedlas på är anpassat efter målgruppens villkor och behov.
14
2.3.3 Budskap om förlorad sexuell förmåga
Unga somaliska kvinnor befinner sig i en korseld av motstridiga föreställningar om sexualitet vilket påverkar deras tillgång till sexuell hälsorådgivning och hälsoinformation. Samtidigt pågår en internationell mobilisering mot kvinnlig omskärelse (se t.ex. WHO, 2008) och nationella kampanjer som fördömer ”kvinnlig könsstympning” (eng. mutilation), vilket blivit den officiella termen för ingreppet som används både av svenska myndigheter och WHO.1011 Det råder en utbredd uppfattning att kvinnlig omskärelse, oaktat ingreppets omfattning, har en förödande inverkan på sexualiteten. Budskapet kvinnorna möts av är att de är ”stympade” och berövade sin förmåga till orgasm och att njuta sexuellt (Johnsdotter, 2002).
Det finns i dag en relativt omfattande forskning kring hur kvinnlig omskärelse påverkar sexualiteten där frågan undersökts både kvantitativt genom enkäter och genom intervjuer med kvinnor i länder där omskärelse vanligen utförs. En kritisk granskning av studierna på området visar att resultaten pekar åt olika håll (se översikter av Berg et al., 2010; Berg & Denison, 2011; Obermeyer, 2005). Vi har å ena sidan studier vars resultat inte visar något direkt samband mellan kvinnlig omskärelse och nedsatt förmåga att njuta sexuellt eller uppnå orgasm (Catania et al., 2007; Lightfoot-Klein, 1989; Thabet & Thabet, 2003) och andra studier som lyfter fram att kvinnlig omskärelse leder till ökad risk för sexuell dysfunktion (Andersson et al., 2012; Anis et al., 2012El-Defrawi et al., 2001). I de studier som ingår i en forskningsöversikt från 2010 (Berg et al., 2010) framkom att den evidens som finns inte stödjer hypotesen att omskärelse förstör sexuell funktion eller förhindrar njutning av sexuella relationer (se även Obermeyer, 2005). I båda forskningsöversikterna konstateras att de flesta undersökningar lider av metodologiska och begreppsmässiga brister (ibid.). Ingreppet kan leda till medicinska komplikationer som varierar beroende på ingreppets art men i många fall tycks ingreppet inte leda till oförmåga att njuta sexuellt eller uppnå orgasm. Sammanfattningsvis verkar det vara liten eller ingen skillnad när det gäller sexuell njutning i jämförelser av grupper med omskurna och icke omskurna kvinnor.
Att man i studierna kommer fram till så olika slutsatser kan ha flera orsaker. En förklaring som lyfts fram är att forskningen i väst ensidigt fokuserat på de yttre genitaliernas betydelse för den sexuella upplevelsen12 (Esho et al., 2010). Den forskning som dominerar på området tar sällan hänsyn till psykologiska eller sociala faktorers inverkan eller inom vilket sammanhang omskärelsen ingår (Esho et al., 2010; Newland, 2006) trots att fysiologiska faktorer ofta kan vara underordnade psykologiska och sociala faktorer när det gäller orgasmisk njutning och tillfredsställelse (Mah & Binik, 2005). För några kvinnor kan
10Senast i ordningen av mediedrev, vilket fick gehör långt bortom Sveriges landsgränser, var när Norrköpings
tidning förra sommaren publicerade en serie artiklar på området. I artikelserien intervjuades flera aktörer med anknytning till fältet, varav det i den första artikeln fanns uttalanden med budskap om förstörd sexuell förmåga. När artiklarna publicerades framstod det som att de unga tjejerna omskurits i Sverige, vilket är ett brott mot könsstympningslagen, vilket troligen förklarar artiklarnas stora genomslagskraft. Tidningen gick en vecka senare ut med beskedet att uppgifterna var missledande (hela artikelserien finns på NT 2014).
11 I texten används genomgående termen omskärelse för att det är en mer neutral term än svenskans
könsstympning.
12 Även utifrån en fysiologisk synvinkel finns fog för att ifrågasätta påståenden om förlorad sexuell förmåga.
Forskning visar att också helt andra nervbanor är aktiva vid orgasm än just de yttre genitalierna (Einstein, 2008; Komisaruk & Whipple 2011). Det är också svårt att ta bort hela den nervrika klitoris då klitoris är ett stort organ som sträcker sig ned längs blygdläpparnas insida (Elmerstig, 2012).
15 omskärelsen innebära förstärkt självförtroende och självbild genom att kroppen överensstämmer med rådande ideal (Einstein, 2008; Johnsdotter, 2012). Självbilden blir många gånger avgörande för hur den unge ser på sina möjligheter och begränsningar när det gäller sexualitet och samlevnad (Löfgren-Mårtenson, 1997). När omskurna kvinnor kommer till Sverige är det dominerande budskapet att de är stympade vilket kan stärka förväntningar på en sexuell oförmåga och förstörd förmåga till sexuell njutning (NCK, 2011; Njambi, 2004). Forskning från olika delar av världen har rapporterat om processer där omskurna kvinnors sexuella självbild förändras i mötet med västerländska omskärelsekampanjer (Ahmadu, 2007; Fangen & Thun, 2007; Johnsdotter et al., 2005; Johnsdotter & Essén, 2004; Malmström, 2009).
Eftersom sociala och kulturella förväntningar är oerhört viktiga för möjligheterna att uppleva sexuell njutning, kan den västerländska diskursen kring omskärelse påverka kvinnornas möjligheter till sexuell njutning negativt (Johnsdotter, 2012a). Frågan är av betydelse inte minst för hur sexualrådgivning kan utformas för att ge bästa möjliga förutsättningar för dessa kvinnor att skapa en positiv självbild, kroppsuppfattning och sexuell identitet. Här har undersökts hur unga somaliska tjejer själva resonerar om sexuell hälsorådgivning, med målet att hitta former för rådgivning som på ett nyanserat och respektfullt sätt möter frågeställningar som unga somaliska kvinnor har att hantera.
16
3. METOD
I det följande redogörs för den valda datainsamlingsmetoden, urval och rekrytering, tillvägagångssätt och databearbetning. Här lyfts även etiska aspekter fram i förhållande till studiens genomförande och presentation. Metodens förtjänster och begränsningar diskuteras löpande.
3.1 Fokusgrupper och intervjuer
För att undersöka hur unga somaliska kvinnor resonerar kring sexuell hälsorådgivning valdes en kvalitativ studiedesign. Studien har en utforskande karaktär och en förståelseinriktad ansats med målsättningen att på ett fördjupat sätt förstå hur unga somaliska kvinnor förhåller sig till sexuell hälsorådgivning med avseende på frågor som hur rådgivningen upplevs och hur möjligheterna att tillgodogöra sig rådgivningen beskrivs. De första frågorna ger implikationer för hur rådgivning bäst kan utformas för att matcha målgruppens behov vilket utgör sista delen av studiens frågeställning. Den senare frågan har ett mer interventionsinriktat fokus och stödjer sig på tidigare forskning som pekar på att den rådgivning som erbjuds i dag inte möter målgruppens behov på ett tillfredsställande sätt. Deltagarna i studien betraktades som experter på hur unga somaliska kvinnor i allmänhet resonerar kring sexuell hälsorådgivning, frågor ställdes således inte kring deltagarnas egen sexualitet eller sexuella erfarenheter.
Somalier i Malmö utgör inte någon homogen grupp, vare sig i sin tolkning av islam, vad gäller deras socioekonomiska status eller deras geografiska ursprung i Somalia. Detta till trots illusterar resultatet socialt erkända idéer om hur somaliska unga kvinnor i Malmö resonerar kring sexuell hälsorådgivning (se Isotalo, 2007 för ett resonemang kring detta). Socialt erkända regler kan på gruppnivå förstås som generella förhållningsregler och diskurser som kan antas påverka somaliska kvinnor i samhället i allmänhet. Här erbjuder fokusgrupper ett sätt att fånga kollektiva uppfattningar och attityder till ett fenomen och hur dessa idéer, eller diskurser, tar sig uttryck unga somaliska tjejer emellan (Bryman, 2002). Genom fokusgrupper kan deltagarnas åsikter och perspektiv synliggöras samtidigt som enskilda personers tankar och reflektioner kan inspirera övriga deltagare att kommentera, lägga till och utveckla resonemang eller reflektera kring det som sagts (ibid.). Särskilt intressant blir det i förhållande till den mer aktionsinriktade delen av syftet som handlar om hur sexuell hälsorådgivning bäst kan utformas.
Vi var två personer som genomförde fokusgruppsintervjuerna tillsammans, båda har bakgrund i arbete med sexuella hälsofrågor. Min somaliska samarbetspartner Zahra Abdi Mohammed (ZA) arbetar till vardags som somalisk samhälls- och hälsokommunikatör mot nyanlända i regionen med stor vana att arbeta med sexuella hälsofrågor både professionellt och genom deltagande i tidigare forskningsstudier. Jag som författat rapporten (CL) har min bakgrund som socionom och har arbetat som sexualinformatör mot SFI-elever (svenska för invandrare) i Malmö.
Genom ostrukturerade fokusgruppsintervjuer gavs deltagarna möjlighet att lyfta de frågeställningar som de ansåg vara relevanta inom området. Intervjuerna var ostrukturerade för att vi som intervjuade inte skulle riskera att styra samtalen i en riktning deltagarna annars
17 inte skulle tagit. Frågeställningarna kunde sedan fördjupas i enskilda intervjuer med deltagarna. I fokusgruppsintervjuerna diskuterade deltagarna frågor om hälsorådgivning med avseende på erfarenheter av rådgivning i olika former liksom för- och nackdelar med olika rådgivningsformer. Ungdomarna i studien ombads resonera kring hur de tror att andra ungdomar i deras omgivning tänker i olika situationer varför svaren i studien inte alltid kan antas spegla deltagarnas egna erfarenheter.
Då sexualitet kan upplevas som ett känsligt ämne kan det vara en styrka att sitta tillsammans i grupp där alla talar om sexualitet, det kan bidra till en känsla av tillåtelse att tala om ämnet. I en fokusgrupp finns också möjlighet att inta en passiv position och välja att inte svara på samtliga frågor på ett sätt som inte är möjligt i enskilda intervjuer. I de fall gruppdeltagarna signalerade att de önskade inta en passiv roll försökte vi som intervjuare vara lyhörda och inte propsa på svar. En utmaning i gruppsamtal är att försöka låta alla perspektiv komma till tals utan att styra samtalet för mycket. En ambition var att fånga mångfalden av perspektiv genom att vi ibland lade oss i interaktionen och bad om förtydligande från perspektiv som tystats eller från röster som inte gavs lika stort utrymme. I fokusgrupperna hade de äldre tjejerna lätt att prata utan ledning av intervjufrågor medan de yngre deltagarna generellt var mer inväntande och avvaktade nya frågor från oss som intervjuade. Det gjorde det svårt att låta ämnena styras av deltagarna så fritt som vi hade önskat.
För att underlätta diskussionerna i fokusgrupperna sattes grupperna samman utifrån deras känsla av tillhörighet med övriga gruppdeltagare så kallat naturliga grupper (Bryman, 2002); antingen genom vänskap eller genom föreningsgemenskap. Trots att grupperna utgjordes av kompisgrupper uppfattade jag det som att många av de yngre tjejerna hade lättare för att prata i de enskilda samtalen än i fokusgrupperna. Det kan ha många förklaringar. Dels kan det handla om den begränsade gruppstorleken vid fokusgruppssamtalen. I samtliga tre grupper hamnade deltagandet på fyra personer per grupp. I en grupp om fyra personer ges för den blyge inte tillräckligt utrymme att ta en bakåtlutad position. En förklaring kan också vara att det kan ha funnits en rädsla att ZA, i egenskap av somalisktalande med etablerade nätverk i den somaliska befolkningen i Malmö, skulle för vidare vad som sades till någon ungdomarna känner. Det kan också handla om ovana att tala om sexuella frågor i större grupper. Enskilda gruppmedlemmar kan också känna sig otrygga att uttrycka sig kring sexualitet i ett gruppsammanhang kanske särskilt ifall de är måna om hur de uppfattas av övriga deltagare. En svaghet med fokusgrupper är också att deltagare som inte känner sig trygga kan ha svårare att uttrycka en avvikande åsikt. Vår uppfattning var emellertid att deltagarna var nyfikna på varandras perspektiv, intresserade av att delta i diskussionerna och villiga att dela med sig av sina tankar.
De teman som kom upp i fokusgrupperna fördjupades i de enskilda intervjuerna. Genom att komplettera fokusgrupperna med enskilda intervjuer fanns möjlighet att fånga upp avvikande åsikter eller perspektiv som inte bröt fram i fokusgruppssamtalen. Vid de enskilda intervjuerna användes en semistrukturerad intervjuguide med öppna frågor. Intervjuguiden utgjordes till största del av de frågor och följdfrågor som kommit upp efter fokusgruppsintervjuerna. Exempel på sådana är: vart vänder sig ungdomar i dag för att få
18 vägledning kring sexuella hälsofrågor, vart skulle ungdomar föredra att vända sig, vilken är den bästa/sämsta formen för sexuell hälsorådgivning och upplysning.
3.2 Urval och rekrytering
Totalt deltog tolv unga svensksomaliska kvinnor i studien. Med unga somaliska kvinnor avses här ogifta kvinnor i åldrarna 16-26 och innefattar både de som själva har migrationserfarenheter och de som inte själva migrerat till Sverige men har föräldrar som gjort det. Deltagare till studien rekryterades genom ZA. ZA är väl förankrad i det somaliska samhället i regionen och hon har genom sitt arbete som hälsokommunikatör erhållit ett förtroende inom gruppen att tala om sexuella hälsofrågor och ett förtroende för att dessa behandlas på ett respektfullt sätt.
ZA:s roll och medverkan i studien var avgörande för att kunna ge studiens syfte legitimitet. Kontakt med tilltänkta deltagare till studien etablerades genom naturliga grupper i det här fallet kompisgrupper eller genom kompisgrupper i somaliska föreningar i Malmö (Bryman, 2002). Eftersom frågor som rör sexuell hälsa traditionellt uppfattas som tabu bland somalier och då ämnet för studien kan uppfattas som känsligt förankrades ungdomarnas deltagande i studien hos föräldrar innan kontakt med ungdomarna togs. Trots att samtycke från föräldrar egentligen inte krävs för en studie där deltagarna är över 15 år valdes det här förfaringssättet för att försäkra att ungdomarna inte råkar ut för sanktioner i efterhand. Det är också ett sätt att visa föräldrarna respekt då ungdomarna uppfattas som ännu inte myndiga. När föräldrarna gav sitt godkännande kontaktades ungdomarna av ZA varefter deltagarna valde om de ville delta eller inte. Vid rekryteringen betonades att studien inte handlar om ungdomarnas sexualitet eller sexuella erfarenheter utan enbart vad ungdomarna tror skulle behövas för att förbättra rådgivningen. Vid rekryteringen fick de tilltänkta deltagarna även ta del av skriftlig information (se bilaga). Kontakt med föräldrar togs inte i de fall de tilltänkta deltagarna var över 18 år då ungdomen betraktas som myndig. När kontakt etablerats med några ungdomar blev ZA även kontaktad av vänner till tjejerna som själva frågade om de fick delta i studien. Vid de fall ungdomen ingått i målgruppen för studien och varit under 18 år kontaktades ungdomens föräldrar för samtycke att tillfråga den unga om deltagande i studien.
Några föräldrar avböjde deltagande då ämnet uppfattades som för känsligt och någon godkände att ungdomarna deltog i studien men drog sedan tillbaka ungdomens medverkan innan intervjuer inletts. Vid varje inledande intervjutillfälle var det också ungdomar som uppgett att de tänkt komma som inte dök upp. Sammanlagt var det sju ungdomar som anmält intresse till intervjuerna som sedan inte dök upp. Olika skäl kan ligga bakom detta, i många fall tycktes det handla om att de valde att prioritera annat. Intervjuerna var förlagda till helger och ungdomarna förväntades avsätta en relativt lång tid, tre timmar, för varje tillfälle. Tiden kan också ha uppfattats som ett hinder för deltagande, man tyckte kanske helt enkelt att det var för mycket tid att investera. Vid ett tillfälle sammanföll även den första fokusgruppen med ett lokalt evenemang för somalier vilket gjorde att någon som tänkt delta inte kunde närvara. En av deltagarna i fokusgruppssamtalen intervjuades aldrig enskilt på grund av missuppfattning kring mötestiden. Det kan hända att de som valt att inte dyka upp eller att de
19 vars föräldrar inte samtyckt till ungdomens deltagande har ett mer restriktivt förhållningssätt till sexualitet och att dessa ungdomar skulle kunna beskriva en annan verklighet för mig.
3.2.1 Gruppsammansättning
Ambitionen var att deltagarna i fokusgruppen skulle spegla olika erfarenheter med avseende på ålder, utbildning och vistelsetid i Sverige och för att få en bredd i materialet var gruppstorleken till en början bestämd till sex personer per grupp. Till följd av bortfall blev grupperna slutligen mer likriktade än vad ambitionen varit, se nedan. Sammanlagt genomfördes tre fokusgrupper som träffades två gånger vardera. En av fokusgrupperna bestod av unga tjejer som vuxit upp i Sverige och gått hela grundskolan i Sverige. De flesta hade precis börjat gymnasiet. Den andra gruppen bestod av tjejer i gymnasieåldern som kommit till Sverige som unga tonåringar och bott i Sverige. De hade gått i förberedelseklass och högstadium i Sverige och påbörjat gymnasium. Den tredje gruppen bestod av äldre somaliska tjejer som kommit till Sverige i 20-årsåldern. Samtliga hade gymnasial utbildning och de flesta hade eftergymnasial utbildning. Några hade ett par års erfarenhet av arbete inom hälso- och sjukvård i Somalia. I den senare gruppen hade någon av deltagarna bott i Sverige i mindre än ett år och som längst i fyra år.
3.3 Genomförande
Varje grupp träffades vid två tillfällen med 1-2 veckors mellanrum. Intervjuerna inleddes med en första fokusgruppsträff. Vid nästföljande tillfälle träffades gruppen igen med enbart ett inledande gruppsamtal (15-30 minuter) vars främsta syfte var att rama in förutsättningarna för dagen och fånga upp tankar sedan föregående möte. Gruppdeltagarna separerades sedan så att delar av gruppen satt tillsammans och åt och samtalade med ZA medan deltagare kallades in en och en för att genomföra enskilda intervjuer med CL i ett rum bredvid.
Samtliga enskilda intervjuer genomfördes på svenska eller engelska, medan gruppsamtalen delvis också skedde på somaliska som under mötets gång sammanfattades på svenska av antingen ZA eller någon av gruppdeltagarna. Efter samtycke från intervjudeltagarna spelades alla intervjuer utom en in på band och transkriberades. Vid en av de enskilda intervjuerna ville den intervjuade inte spelas in varför noggranna anteckningar istället togs. I det presenterade materialet liksom det nedtecknade materialet är citat avidentifierade och uppgifter som kan kopplas till enskilda individer är borttagna. I citaten har saker som ordföljd ibland redigerats för att underlätta läsningen och utmärkande uttryck som kan kopplas till enskilda individer är också borttagna. För att ungdomarna inte ska kunna identifieras anges inte deras ålder eller vistelsetid i landet utan i de fall där det framstått som relevant refereras de till som ”äldre” eller ”yngre” tjejer, där de över 20 år som avslutat gymnasiet betraktats som äldre. Ungdomarna valde själva de fiktiva namn som används i texten.
Sammanlagt varade fokusgrupperna i 2-3 timmar. Intervjuerna inleddes med en öppen fråga kring tidigare erfarenheter av organiserad sexualinformation och tankar kring denna. De fortsatta frågorna kretsade kring frågor som; hur är sexuell hälsorådgivning när den är som bäst/sämst och vilka för- och nackdelar finns med olika slags rådgivning. Deltagarna diskuterade också tankar kring hur tjejer skulle resonera och agera i olika situationer i
20 förhållande till sexuell hälsorådgivning. En fråga behandlade vad som bör kommuniceras i rådgivningen. I första fokusgruppssamtalet ingick ett moment där teman ungdomarna ansåg viktiga att beröra skrevs upp på tavlan. I de två fokusgrupperna som bestod av de yngre deltagarna hade de flesta mycket begränsad erfarenhet av sexualinformation och de hade svårt att beskriva vilka teman en sådan skulle behöva innehålla. Vid det andra grupptillfället användes därför ett filmklipp på sex minuter från RFSU:s utbildningsmaterial ”Sex på kartan” (RFSU, 2014b). Klippet berörde flertal teman som kan kopplas till sex- och samlevnadsrådgivning13. Temana tjänade som underlag för de fortsatta diskussionerna om vad sexuell hälsorådgivning bör beröra eller inte.
Sammanlagt genomfördes elva enskilda intervjuer, intervjuerna varade omkring 60 minuter. En intervju var kortare och varade 30 minuter. Vid ett tillfälle valde gruppdeltagarna att vara två vid intervjun, den ena talade svenska och somaliska och den andra talade somaliska och engelska. Att vara två vid ett intervjutillfälle kan både göra att deltagarna känner sig tryggare att prata och samtidigt vara begränsande. Min uppfattning var att de hade lätt att prata tillsammans men var begränsade av att inte alla tre i rummet talade ett gemensamt språk utan behövde översätta dialogerna till svenska eller engelska för att alla skulle kunna förstå.
3.4 Analys och bearbetning av data
Det transkriberade materialet lästes igenom flera gånger. Fokusgruppsintervjuer och enskilda intervjuer lästes separat. Tematisk analys guidade genomläsningen (Bryman, 2002). Den första genomläsningen vägleddes av frågan ”vad säger materialet?” och skedde förutsättningslöst utan att särskild vikt lades vid studiens frågeställning. Textens centrala budskap sammanfattades och teman som framkom antecknades. Vid en andra genomläsning lästes och kodades intervjuerna med studiens frågeställning i beaktande. Koderna och teman jämfördes sedan mellan intervjuerna med sikte på likheter och skillnader i materialet eller teman som på något sätt var avvikande eller överraskande. I studien pågick datainsamling och analys parallellt och på så vis påverkade insikter från tidigare intervjuer hur nästa intervju tolkades. De teman som framstått som mest centrala utifrån studiens syfte och frågeställning har sedan fått utgöra kapitelindelningen i rapportens resultatavsnitt. Temana analyserades sedan utifrån valda teoretiska begrepp (se kap 4).
3.5 Etiska överväganden
Då studiens ämne kan uppfattas vara av känslig natur och sexualitet traditionellt är tabu att tala om bland somalier aktualiseras etiska spörsmål kring hur deltagarnas integritet ska respekteras. Ämnet kan uppväcka oro om det finns tidigare negativa erfarenheter, det har därför varit av största vikt att intervjuarna betonat att studien inte handlar om egen sexualitet eller sexuella erfarenheter utan om hur sexuell hälsorådgivning kan utformas på ett respektfullt sätt. Beredskap för att hänvisa vidare i fall då deltagarna önskat individuell rådgivning har funnits men blev aldrig aktuellt.
13 De teman som berördes var: terminologi för sex, könsorganens anatomi, intima relationer, sexuella praktiker,
sexuell upphetsning, föreställningar om mödomshinna/oskuld, första samlaget, mens, porr, onani, transsexualism och sexuella identiteter (hetero- homo och bisexualitet).
21 Att ha någon från det somaliska samhället som rekryterat och varit med och lett fokusgrupperna har troligen kunnat bidra till att deltagarna känt sig trygga att delta och vågat tala öppet i fokusgrupperna. Där har möjligen våra etniska bakgrunder kompletterat varandra. Som etniskt svensk och tidigare sexualinformatör kan antas att det också finns förväntningar på att jag ska kunna prata om sexuella frågor. Att komma som någon ”utifrån” kan här tänkas underlätta diskussionen. Genom vår professionella yrkesbakgrund har det funnits verktyg och beredskap för att hantera sexuella hälsofrågor på vad vi tror är ett respektfullt sätt. Möjligen har vår professionella yrkesbakgrund också kunnat bidra till att skapa ett tryggt klimat i fokusgrupperna.
Deltagares konfidentialitet har beaktats genom studien i enlighet med Vetenskapsrådets etiska riktlinjer för studier som rör människor. Den somalisktalande samarbetspartnern i projektgruppen har varit avgörande för att garantera sina landsmän att studien har ett hederligt syfte. Å ena sidan kan hennes deltagande ha bidragit till att deltagarna känt sig trygga i att delta i studien. Å andra sidan kan också hennes deltagande tänkas bidra till att ungdomarna inte vågat svara ärligt på frågor av rädsla för bristande konfidentialitet och att det som sägs ska föras vidare till deras föräldrar. För att minimera risken för rädsla att konfidentialitet bryts av denna anledning utfördes de enskilda intervjuerna utan ZA:s närvaro. Ingen av de rekryterade ungdomarna har heller föräldrar som har en relation till ZA. Fokusgruppssituationen möjliggör också för den enskilde att inta en passiv roll varför det funnits utrymme för den som inte velat prata inför ZA att välja att inte svara på frågor, en möjlighet som någon av tjejerna utnyttjade.
Med hänsyn till ZA:s ställning inom den somaliska gruppen och det förtroende hon erhåller som somalisk hälsorådgivare kan det ha funnits en risk att ungdomarna känt sig tvungna att delta i studien. För att minimera den risken betonades det vid rekryteringen till studien att deltagandet är frivilligt och att deltagandet kan avbrytas när som helst utan att behöva ange några skäl. Vi fick inte uppfattningen att det utgjorde något problem, många uttryckte i efterhand att det varit roligt och känts viktigt att delta.
Ytterligare en etisk risk som har med konfidentialitet att göra är att ungdomarna i grupperna kände varandra. Det kan inte garanteras att informanternas konfidentialitet skyddas av de andra fokusgruppsdeltagarna. Frågan hanterades genom att vi lyfte den i inledningen av fokusgruppssamtalen och underströk att deltagarna kunde välja att inte svara på frågor ifall de inte ville dela med sig av sina tankar till övriga deltagare.
Syftet med studien är att ge en bild av unga somaliska kvinnors röster och söka förståelse för sexuell hälsorådgivning ur deras synvinkel. I presentationen kommer vi att möta beskrivningar som ibland är kulturellt specifika14. I framställningen finns en risk att förstärka kulturella skillnader eller en annorlundahet. Ett sätt att hantera risken är att alltid vara medveten om att också mönster vi själva är bekanta med och uppfattar som ”naturliga” och ”normala” också är kulturellt formade (se Johnsdotter 2012a för ett resonemang om detta).
14 Faran att tala om ”kulturer” är att det kan uppfattas som ett statiskt och oföränderligt tillstånd som den
enskilde alltid bär med sig utan utrymme för förändring och omförhandling. Här vill jag snarare mena att det handlar om synsätt och mönster som delas av en större grupp och som är under ständig förändring.
22
4. TEORETISKA INFALLSVINKLAR
Den här studien handlar om hur unga kvinnor förhåller sig till sexuell hälsorådgivning, om upplevelsen av den och hur den kan utformas för att på bästa sätt möta målgruppens behov. Jag har intresserat mig särkskilt för unga tjejer som lever i ett mångkulturellt sammanhang. Utgångspunkten för studien är att sexualiteten spelar en central roll i ungas utveckling och deras möjligheter att bygga upp en identitet och självständighet (Häggström-Nordin et al., 2009). I det avseendet skiljer sig inte ungdomar med migrationserfarenheter från andra ungdomar. Tidigare studier visar emellertid att ungdomar med migrationserfarenheter i större utsträckning än unga i allmänhet saknar kunskaper om sex och preventivmedelsanvändning och även kan ha svårare att tillgodogöra sig den sexuella hälsorådgivningen som erbjuds i dag (Helström et al., 2006). I relation till dessa grundläggande utgångspunkter framträder ett antal teoretiska perspektiv och begrepp som intressanta och som alla spelar in i hur ungdomar förhåller sig till sexuell hälsorådgivning.
4.1 Socialkonstruktivistisk ansats
Det finns olika sätt att tolka och förstå hur sexualiteten påverkas i migrationsprocesser där olika normer och föreställningar om sexualitet, kropp och genus möts. Det västerländska medvetandet är präglat av pionjärerna William H. Masters och Virginia E. Johnsons (gynekolog och psykolog) experimentella studier av det kroppsliga fysiologiska gensvaret (Månsson, 2012). Deras modell fick kraftigt genomslag men har kritiserats för att vara mekanisk och ha för stort fokus på genitala händelser (ibid.). En av de som kritiserar modellen är den amerikanska sexualterapeuten Leonore Tiefer (2004). I sin bok Sex is not a Natural Act ifrågasätter hon förståelsen av sexualiteten som en primärt fysiologisk aktivitet. Bokens tema är att sexualiteten är socialt konturerad och inte har någon mening i sig utan tillskrivs mening i sitt sociala och kulturella sammanhang (ibid.). Det är här studien tar sin utgångspunkt.
Studiens teoretiska ingång har sin grund i ett konstruktivistiskt perspektiv, det vill säga att hur människor upplevelser och tolkar olika fenomen formas i ett socialt samspel med andra människor (Burr, 2003). Utgångspunkten i perspektivet är att även det vi uppfattar som det djupt intima och personliga formas i ett samspel med dem vi interagerar med. I samspelet förhandlas fram vilka normer kring sexualitet, kropp och genus som ska gälla, hur vi ska uppfatta sexualitet och hur vi ska tänka om oss själva som sexuella varelser (Lewin, 2010). Interaktionen sker i en bestämd historisk, kulturell och social kontext och får därmed olika uttryck beroende på vilket sammanhang vi tittar på. Vilken plats sexualiteten får ta och vad som uppfattas som ett acceptabelt sexuellt uttryck ser således olika ut i olika samhällen och sammanhang. Ett välkänt exempel på en kultur med en tillåtande hållning till ungas sexualitet är Trobrianderna där barns sexuella lekar betraktas med överseende av de vuxna. Berättelsen står i kontrast till de västerländska repressiva sätten att hantera barns sexuella uttryck (exemplen beskrivs i Johnsdotter, 2012a; Lewin, 2010).
Det socialkonstruktivistiska perspektivet har ett fokus på människors aktiva roll. Betydelserna befinner sig i en ständig rörelse i förhållande till varandra och även sådant som framträder som helt stabilt, påverkas i själva verket av vardagligt samspel. Både kön, etnicitet och
