Hälsa och samhälle
WWW.PATIENTUNDERVISNING.SSK
En litteraturstudie om vilka faktorer som påverkar
sjuksköterskans roll i patientundervisningen och
hur Internet kan integreras i undervisningen
Lina Hansson
Louise Remlén
Examensarbete Malmö högskola
Kurs VT 03 Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
WWW.PATIENTUNDERVISNING.SSK
En litteraturstudie om vilka faktorer som påverkar
sjuksköterskans roll i patientundervisningen och
hur Internet kan integreras i undervisningen
Lina Hansson
Louise Remlén
Hansson, L & Remlén, L. WWW.PATIENTUNDERVISNING.SSK. En litteraturstudie om faktorer som påverkar sjuksköterskans roll i
patientundervisning och hur Internet kan integreras i undervisningen.
Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2005.
Dagens patient står idag inför svåra val av behandlingar och vård. Det är därför viktigt att patienten ges möjlighet att hantera det dagliga livets krav och att sjuksköterskan stödjer och stärker patientens kontroll över sjukdom och
behandling. Patientundervisning är av central betydelse och bör integreras i den dagliga omvårdnaden av patienten och dennes anhöriga. Föreliggande studie syftar därför till att studera de faktorer som påverkar sjuksköterskans roll i patientundervisningen och hur Internet kan integreras i undervisningen. Teoretisk ram för arbetet är Hildegard Peplaus terapeutiska interpersonella process. För att besvara frågeställningarna har en litteraturstudie genomförts, vilket har medfört en kritisk granskning och sammanvägning av resultat från tio vetenskapliga artiklar. Resultatet visar på att sjuksköterskan inte alltid har den kunskap som behövs för att bedriva bra patientundervisning och att mer utbildning krävs för att kunna genomföra undervisningen på bästa tänkbara sätt. Med dagens tekniska utveckling kan Internet med sin lättillgängliga information fungera som ett ypperligt
hjälpmedel vid patientundervisning.
Nyckelord: delaktighet, Internet, patientcentrerad, patientundervisning, sjuksköterskecentrerad
WWW.PATIENTEDUCATION.RN
A literature review on factors that influence the
nurses role in patient education and how Internet
can be used as a tool in the education
Lina Hansson
Louise Remlén
Hansson, L & Remlén, L. WWW.PATIENTEDUCATION.RN. A literature review on factors that influence the nurse role in patient education and how Internet can be used as a tool in the education.
Degree Project, 10 Credit Points. Nursing programme, Malmö University: Health and Society, Department of nursing, 2005
Todays patients face difficulties in choosing between methods of treatment and care. Therefore it is very important that nurses give the patient an opportunity to handle their daily life and support them in their choises. Patient education is of central importance and should be integrated in the daily care of patients and their relatives. This literature review aims to investigate the factors that influence the nurse role in patient education and in what way Internet can be used. Peplau’s theory of Interpersonal relations underlie this study. The sudy is based on the results of ten scientific publications. The results indicate that nurses not always have enough knowledge to provide good patient education. More education is needed in the nursing education programme. With todays technical evolution Internet can function as an excellent tool in patient education.
Key words: Internet, nurse centred, participation, patient centred, patient education
INNEHÅLL
INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Historisk bakgrund 4 Centrala begrepp 5 Omvårdnad 5Sjuksköterskans funktions- och ansvarsområden 5
Patientundervisning 6
Patientutbildning 7
Informationsutvecklingen på Internet 7
TEORETISK REFERENSRAM 8
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 10
METOD 10
Datasökning 10
Inklusions- och exklusionskriterier 11 Artikelgranskning, databearbetning och analys 11
RESULTAT 12
Patientundervisning 12
Innehåll 13
Metod 13
Sjuksköterskecentrerad undervisning 14 Faktorer som påverkar sjuksköterskans undervisning 15 Patientcentrerad undervisning 16 Individualiserad undervisning och delaktighet 16
Internet 18
DISKUSSION 19
Metoddiskussion 19
Datasökning 19
Databearbetning och analys 20
Resultatdiskussion 20
SLUTSATS 24
REFERENSER 26
BILAGOR 29
Bilaga 1. Mall för artikelgranskning
INLEDNING
Patientundervisning är en grundläggande del av sjuksköterskans
omvårdnadsarbete. Målsättningen med patientundervisningen är att skapa en känsla av trygghet, egenkontroll, tillit och delaktighet hos den enskilde patienten. Detta möjliggör för patienten att bedriva sin egen vård så optimalt som möjligt utifrån sina egna resurser, förutsättningar och önskemål.
Som blivande sjuksköterskor har vi under den kliniska utbildningen upplevt att patienterna inte alltid fått den undervisning de behövt eller att denna varit bristfällig. Därför är det av intresse att undersöka hur detta förhåller sig i verkligheten då det är av stor vikt att patienterna verkligen får den information och undervisning de behöver för att klara sig efter sjukhusvistelsen.
Begreppen som används i denna litteraturstudie är patientundervisning, patientcentrerad- och sjuksköterskecentrerad undervisning, Internet samt delaktighet.
BAKGRUND
De begrepp som är centrala avseende litteraturstudiens problemområde samt historisk bakgrund kommer att belysas i detta avsnitt.
Historisk bakgrund
Undervisning av patienter är såväl ett historiskt som ett aktuellt fenomen. Redan i det antika Grekland betonades vikten av ett hälsosamt levnadssätt och att
människan behövde kunskap för att hantera livssituationen. Under mitten av 1800-talet introducerade Florence Nightingale en patientundervisande verksamhet. Hennes hälsofrämjande arbete fick en stor betydelse för den framväxande sjuksköterskeprofessionen samt för den patientundervisande funktionen (Friberg, 2001).
Under första delen av 1900-talet var sjuksköterskans hälsoupplysande och rådgivande funktion tämligen självständig i förhållande till läkarens. Sjuksköterskan undervisade främst om hygien och etik medan frågor kring diagnos och behandling hörde till läkarens ansvarsområde. Detta kom dock att ändras under 60- och 70-talen då undervisningen främst handlade om sjukdom, behandling av sjukdom, men också om livsstilsfrågor som kost och miljö. I takt med den ökade specialiseringen av vården på 70-talet tillkom nya
sjuksköterskegrupper med specifikt undervisningsansvar såsom diabetessjuksköterskor och hjärtsjuksköterskor (Friberg, 2001). Idag är hälso- och sjukvårdssystemet inställt på att demokratisera
sjukdomsbehandling och vård. Det finns en vilja till att etablera ett likvärdigt samarbete med patienterna. Vidare finns det ett politiskt intresse för att
patienterna skall förmå ta hand om sig själva och tillägna sig handlingskompetens med avseende på sina egna livsförhållanden (Lejsgaard & Huus, 2004).
Tendensen förstärks av sjuksköterskegruppens övertygelse om att patienten måste vara välinformerad om sin egen situation. Syftet är att patienten helst ska bli i stånd att diskutera och vara medbestämmande i beslutsprocesser kring sin egen vård och behandling. Dagens och kanske också framtidens patienter är i stor utsträckning aktiva och självförvaltande i sin egen tillfrisknandeprocess.
Patienterna tar i hög grad en del av ansvaret för sin behandling, förutsatt att deras hälsotillstånd tillåter det. Många patienter söker kunskap och information om sin sjukdom och dess prognos (Lejsgaard & Huus, 2004).
Centrala begrepp
I detta avsnitt belyses omvårdnad, sjuksköterskans funktions- och ansvars områden, patientundervisning, patientutbildning samt informationsutvecklingen på Internet.
Omvårdnad
Ordet omvårdnad är enligt Peplau (1988) en symbol som står för något mer generellt och mer konkret än de nio bokstäver det består av. Omvårdnad är en process och med det menas en aktivitet som förlöper i faser eller led där målet är att via aktiviteter eller handlingar uppnå hälsa hos särskilda individer. Målet med omvårdnaden är under ständig förändring. För femtio år sedan var målet att få sjuka människor friska medan målet idag är att förebygga sjukdom och hjälpa människor att hålla sig friska (Løkensgard, 1997; Peplau, 1988).
Omvårdnaden har vuxit fram ur den mycket allmänna idén att människor bör ta hand om varandra. Dagens omvårdnad som grundar sig på mångsidig kunskap och humanitet, kan sägas ha börjat med den engelska sjuksköterskan Florence
Nightingale. Hennes verksamhet har haft ett betydande inflytande på
sjuksköterkseutbildningen och omvårdnadens utveckling både i Europa och USA (Kalkas, 1999). Omvårdnadens syfte är att stärka hälsa, förebygga sjukdom och ohälsa, återställa och bevara hälsa utifrån patientens individuella möjligheter och behov, minska lidande samt att ge möjlighet till en värdig död. Inom hälso- och sjukvård avses omvårdnad som hjälp under kortare eller längre tid för patienter som på grund av sitt hälsotillstånd inte klarar att planera eller genomföra handlingar som hör till deras dagliga liv. Omvårdnad omfattar också åtgärder i syfte att skapa en hälsobefrämjande miljö, att undanröja smärta och obehag samt att ge stöd och hjälp åt patienter i deras reaktioner på sjukdom, trauma,
funktionshinder och i behandlingssituationen (SOSFS 1993:17).
Enligt Peplau (1988) är omvårdnad en terapeutisk interpersonell process mellan patient och sjuksköterska, där processen avses ha undervisande syfte. Patienten vägleds av sjuksköterskan i att förstå sina hälsoproblem och i att bli mer beredd att möta svårigheter i relation till sin hälsa och livssituation. Patienten får med andra ord stöd i att utveckla sina resurser. Däremot menar Peplau att hjälpa en patient att möta problem har ett begränsat värde om patienten inte samtidigt skaffar sig en förmåga att handskas med liknande problem framöver. Sjuksköterskans funktions- och ansvarsområden
Styrande för sjuksköterskors arbete är Hälso- och sjukvårdslagen (SOSFS 1982:763) samt Lagen om Yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område (SOSFS 1998:531).
Yrkesområdena för legitimerade sjuksköterskor omfattar barn, ungdomar, vuxna och äldre som behandlas för vanligt förekommande akut eller kronisk hälsosvikt av somatisk eller psykisk karaktär i öppen och/eller sluten vård (SOSFS 1995:15).
”En legitimerad sjuksköterska måste kunna ansvara för omvårdnaden av enskilda patienter i alla åldrar med vanligt förekommande somatiska sjukdomar eller psykiska störningar. Etiska och omvårdnadsteoretiska grunder skall prägla arbetet.” (SOSFS 1995:15, s 10)
I kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska benämns följande delkompetenser som en sjuksköterska skall besitta inom området bemötande, information och undervisning (Socialstyrelsen, 2005):
- förmåga att ge stöd och vägledning för att möjliggöra optimal delaktighet i vård och behandling
- förmåga att informera och undervisa patienter och/eller närstående, såväl individuellt som i grupp med hänsyn tagen till tidpunkt, form och innehåll - förmåga att förvissa sig om att patient och/eller närstående förstår given
information
- förmåga att uppmärksamma patienter som ej själva uttrycker
informationsbehov eller som har speciellt uttalade informationsbehov (Socialstyrelsen, 2005, s 11).
Patientundervisning
Patientundervisning har en lång historia i Sverige och det är idag känt att patienter med kroniska sjukdomar måste kunna hantera sin situation för att leva ett så drägligt liv som möjligt. Den svenska regeringen stärkte nyligen patientens status och patienten har idag rätt till all information om sin sjukdom och om möjligt även rätt till en aktiv roll i beslut om behandling och vård (Rosenqvist, 2001). Patientutbildningen har sina rötter i folkhälsoarbetet och förr i tiden krävde turberkulos, alkoholism samt dålig hygien någon form av undervisning.
Undervisningen grundades ofta på realistisk skrämselpropaganda och på så sätt förväntades patienterna att lyda de råd läkaren givit. Bilder som svarta fötter och blindhet var något som satte djupa spår hos den tidens diabetespatienter
(Rosenqvist, 2001).
”Att lära ut är inte det samma som att lära in och det krävs en medveten pedagogisk uppläggning då det gäller mer omfattande undervisningsåtgärder, till exempel för att hjälpa personer med att ändra livsstil eller utforma sitt liv för att kunna leva med en livslång sjukdom.” (Ehnfors et al., 2000, s 203) Patientundervisning kan definieras som en process med syfte att öka kunskap och färdigheter för att påverka de attityder och beteende som krävs för att bevara eller förbättra hälsa. Patientundervisning är all undervisningsaktivitet som riktas till patienten, vilket inkluderar terapeutisk undervisning, hälsoutbildning och kliniskt hälsofrämjande. Patientundervisning är en viktig del av sjuksköterskans arbete. Sjuksköterskor har fått en ökad medvetenhet om de fördelar som
patientundervisningen har på patienter med kroniska sjukdomar för att de ska kunna ta bättre hand om sig själva. Målet med patientundervisning är att hjälpa patienterna fatta beslut grundade på relevant information och att sätta upp mål gällande deras egenvård (Strömberg, 2002).
Undervisning och rådgivning blir aktuellt när sjuksköterskan ska hjälpa en patient att hantera sin situation på ett bättre sätt. Sjuksköterskan styr undervisningen utifrån ett bestämt syfte vilket är att stödja och stärka patientens kontroll över sin sjukdom, behandling och förmåga och möjlighet till att kunna hantera det dagliga livets krav (Almås, 2002; Klang Söderkvist, 2001).
Patientundervisning innebär inte enbart att ge fakta i form av information utan det innebär också att patienten bearbetar känslor och reaktioner (Klang Söderkvist, 2001). Undervisning måste enligt Peplau (1988) alltid utgå från patientens erfarenhet, vad han/hon vet och vill lära sig. Traditionella undervisningsmetoder innebär att information överräcks till patienten som snällt och lydigt accepterar det han fått. Detta leder till ett robotliknande beteende. Att däremot lära sig genom erfarenheter är något som Peplau anser vara det ulitmata. Förmåga att undervisa är en kompetens som sjuksköterskan utvecklar från didaktiska studier i kombination med de erfarenheter hon fått genom att själv undervisa och bli undervisad (Lejsgaard & Huus, 2004).
Patientutbildning
Till viss del skiljer sig patientutbildning från patientundervisning genom att vara en aktivare utbildningssatsning. Denna typ av utbildning används främst vid kroniska sjukdomar och smärttillstånd (Nationalencyklopedin, nätversionen 2005). Patientutbildning innebär att patienten uppnår handlingskraft samt lär sig nya strategier för att anpassa sig till och klara av de ändrade levnadsförhållanden som följer med sjukdom och lidande. Patientutbildningen skall leda till att patienten får ökad kunskap om sin sjukdom så att patienten på bästa sätt kan bemästra sin åkomma och de problem denna för med sig. Utgångspunkten måste alltid vara patientens behov och önskan om fördjupad information och medansvar (Lejsgaard & Huus, 2004).
Enligt Nolan et al. (2001) finns det minst tre bedömningar som bör beaktas innan patientutbildningen påbörjas:
- utvärdera varje individs inlärningsförmåga - utvärdera varje individs inlärningssätt - utvärdera varje individs prioritet av kunskap Informationsutvecklingen på Internet
Svensk sjukvård fungerar mycket bra och trots en svag samhällsekonomi under 1990-talet har vården blivit bättre. Patientens ställning har också stärkts under det senaste decenniet. Patienterna har fått ökade valmöjligheter och rätt till inflytande och delaktighet i behandlingen. Patienternas krav och förväntningar på vården utvecklas naturligtvis parallellt med de ökade behandlingsmöjligheterna. Med den nya informationstekniken är det möjligt för patienterna att skaffa sig kunskap om vad som är möjligt att göra. De förväntar sig att den sjukvård som bedrivs utomlands också kan bedrivas på hemmaplan (Socialdepartementet, 2001). Redan i dag spelar användandet av Internet en viktig och avgörande roll i vården. Den alltmer kunskapsintensiva hälso- och sjukvården förutsätter tillgång till och validering av information. Informationsutbytet mellan vårdgivare och patient respektive anhörig kommer att intensifieras och genomföras under delvis andra former än tidigare. För sjuksköterskeprofessionen innebär det en stor utmaning att utveckla och använda ny kunskap och teknik (Svensk sjuksköterskeförening, 2002).
Många som arbetar inom vården är fortfarande ovana vid att patienter ställer krav och vill ha inflytande. Det finns dock många patienter som varken vill eller orkar vara aktiva och engagerade i sin vård. En aktiv och kunnig patient ställer alltså nya krav på sjukvården. Patienten kräver tillgång till korrekt och lättillgänglig information om sin sjukdom och om den vård som finns. Genom att låta patienterna bli mer delaktiga, vilket de kan bli genom utbildning och ny teknik, skulle sjukvården kunna spara många resurser. Idag kan patienter få information om sjukdomar och vård genom tex sjukhusbibliotek, webbsidor och
sjukvårdsupplysningen (Landstinget Kalmar, 2002).
Oermann (2003) framhåller att Internet har blivit en viktig informationskälla för patienter. Allt fler patienter använder Internet för att få information om sina hälsoproblem, möjliga behandlingar, mediciner och hur de skall kunna ta hand om sig själva. För patienter som vill utöka sina kunskaper om sjukdomar och hur de förebygger hälsa är Internet en värdefull källa. En av anledningarna till att
patienterna använder Internet är bekvämlighet. Via Internet kan de få svar på sina frågor när dessa uppstår och samla information när de känner att de behöver det. De kan lära sig mer om just sin diagnos och behandlingsmöjligheter för att sedan ta med sig denna kunskap till nästa besök hos sin sjuksköterska. Genom att använda Internet kan patienter komplettera de instruktioner de fått från sjuksköterskan, detta kan behövas då besöken hos dessa ofta är väldigt
tidsbegränsade. Idag existerar det tusentals webbsidor på vilka patienterna kan hitta information, men tyvärr ger inte alla webbsidor pålitlig, komplett och uppdaterad information. Därför är det viktigt att sjuksköterskor guidar patienter till bra webbsidor där informationen är pålitlig och lättläst för alla patienter.
TEORETISK REFERENSRAM
Utgångspunkt för denna litteraturstudie är Hildegard Peplaus
omvårdnadsteoretiska struktur som grundar sig på en terapeutisk interpersonell process mellan patient och sjuksköterska (Peplau, 1988).
Utgångspunkten i processen är psykodynamisk omvårdnad. Enligt Cullberg (2003) är dynamisk psykiatri ett sätt att förstå patienten och patientens problem, men också ett sätt att uppfatta relationen mellan patient och vårdpersonal. Den dynamiska förståelsen fokuserar på sammanhang och detta innebär att
vårdpersonalen måste vara uppmärksamma på hur de själva påverkar patienten i relationen samt hur de själva, som människor, påverkas av patientens problem och reagerar på dem. Peplau (1988) menar att för att kunna hjälpa andra människor att identifiera upplevda svårigheter måste sjuksköterskan förstå sitt eget beteende, först då kan hon hjälpa patienten. Processen avses ha ett undervisande syfte där patienten vägleds av sjuksköterskan i att förstå sina hälsoproblem och i att bli mer beredd att möta svårigheter i relation till sin hälsa och livssituation.
Sjuksköterskan stödjer patienten i att utveckla sina resurser och relationen mellan patient och sjuksköterska beskrivs enligt Peplau i fyra faser som alla överlappar varandra:
- orienteringsfasen - identifikationsfasen
- användningsfasen/bearbetningsfasen - avslutningsfasen
Orienteringsfasen som är den första fasen i relationen mellan patient och sjuksköterska utgör själva grunden för inlärningsprocessen. Det är
sjuksköterskans uppgift att hjälpa patienten när denne behöver hjälp med att identifiera de problem som han/hon upplever. Detta leder till att patienten kan inta en mer aktiv roll i sin egen omvårdnad. I nästa fas, identifikationsfasen, uppfattar patienten sin situation tydligare och känner en viss kontroll över den. Patienten kan om han/hon vill vända sig till sjuksköterskan som då gärna vägleder och stödjer honom/henne. Det är viktigt att sjuksköterskan accepterar patienten som han/hon är och att sjuksköterskan också låter patienten uttrycka vad han/hon känner. I den tredje fasen, användningsfasen/bearbetningsfasen har patienten uppnåt full skicklighet i att kunna tillgodogöra sig de resurser som relationen till sjuksköterskan innebär. Det gäller både terapeutiskt och inlärningsmässigt. I den fjärde och sista fasen, avslutningsfasen frigör sig patienten stegvis från sitt beroende av sjuksköterskan och för att denna frigörning skall lyckas krävs det att de båda genomgått de tidigare faserna (Peplau, 1988; Marriner, 1986).
I sitt förhållande till patienten antar sjuksköterskan olika roller. Det kan vara rollen som främling, resursperson, undervisare, ledare, ställföreträdare samt rådgivare/handledare (Peplau, 1988). Rollen som resursperson, undervisare, ledare samt rådgivare/handledare kommer att belysas lite närmre.
Ofta framstår sjuksköterskan som en resursperson, framför allt då det gäller hälsoinformation till patienten och som tolk för patienten när det till exempel gäller läkarens ordinationer. Sjuksköterskan har kunskap och information om patientens hälsotillstånd och skall kunna förmedla detta trots att informationen ibland kan vara lite komplicerad. Enligt Peplau finns det en viss risk för att patienten lätt förlitar sig på sjuksköterskans kunskaper och inte själv försöker öka sin kunskap om sina hälsoproblem. Detta visar tydligt att sjuksköterskan har en undervisande roll och därför också fungerar som en undervisare. Därför måste undervisningen alltid utgå från patientens erfarenhet och den kunskap som patienten redan har. I en del situationer måste sjuksköterskan verka som ledare. Många patienter accepterar gärna ett demokratiskt ledarskap i vilket de intar en aktiv roll och tillsammans med sjuksköterskan sätter upp mål. Patienterna är med och bestämmer om vad de anser behöva lära sig och hur detta ska gå till. Andra patienter förväntar sig att sjuksköterskan ensidigt skall fatta beslut om väsentliga frågor som berör deras hälsa och ohälsa. Peplau framhåller att om sjuksköterskan skall kunna arbeta med patienten för att lösa dennes hälsoproblem krävs det att sjuksköterskan har ett demokratiskt förhållningssätt. Vidare menar Peplau att sjuksköterskan ibland fungerar som rådgivare eller handledare. Det går ut på att sjuksköterskan instruerar patienten i att bli medveten om sina hälsovillkor och att de lär sig identifiera hälsoproblem. För att ge patienten råd krävs det att
sjuksköterskan är lyhörd och verkligen lyssnar till vad patienten har att säga. I slutänden är det patienten som skall upptäcka de val och möjligheter han/hon har för att förändra sin livssituation (Peplau, 1988; Marriner, 1986).
Målet med omvårdnaden är enligt Peplau (1988) att genom en terapeutisk interpersonell och undervisande process lära patienten att möta och bearbeta hälsorelaterade problem i sin livssituation. I Peplaus terapeutiska interpersonella process är handledning, undervisning samt relationen mellan patient och
sjuksköterska centrala begrepp. Omvårdnadsmodellen kan enligt Peplau
appliceras på de omvårdnadsenheter där kommunikation mellan sjuksköterska och patient förekommer.
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING
Syftet med denna litteraturstudie är att undersöka och beskriva de faktorer som påverkar sjuksköterskans roll i patientundervisningen och hur Internet kan integreras i undervisningen. Fokus ligger på följande frågeställningar:
1) Hur fungerar patientundervisningen?
2) Vilken betydelse har sjuksköterskan för patientundervisningen och utifrån vems kunskaper och behov bedrivs undervisningen?
3) Vad anser patienten om att använda Internet i patientundervisningen?
METOD
En litteraturstudie har använts för att besvara frågeställningarna. Enligt Polit, Beck och Hungler (2001) är en litteraturstudie en kritisk översikt av tidigare forskning inom ett specifikt intresseområde. Den främsta källan till
resultatmaterial för denna studie har utgått från olika databaser som är specialiserade på medicinsk litteratur.
Datasökning
Vid datasökning användes fem databaser, Blackwell-Synergy, CINAHL, ELIN, Medline, Pubmed och Science Direct, som alla genomsöktes systematiskt och som alla var tillgängliga från Malmö Högskolas hemsida. Ett stort antal sökningar har genomförts med olika kombinationer av sökord. Efter många dagars sökande uppnåddes tillslut mättnad, vilket visade sig genom att samma artiklar dök upp vid de olika sökkombinationerna. Datasökningen genomfördes under januari-april 2005.
Pubmed och Science Direct visade sig tillslut vara de enda databaser från vilka användbara artiklar påträffades. De sökningar i Pubmed som lett fram till användning i resultatdelen presenteras i tabell 1. Genom att söka direkt i utvalda tidskrifter via Science Direct upptäcktes ytterligare artiklar som använts i resultatet, dessa sökord och tidskrifter presenteras i tabell 2.
Tabell 1. Redovisning av artikelsökning i Pubmed.
Databas Sökord Träffar Lästa
abstracts
Använda artiklar Pubmed patient education AND
nurse-patient relations 208 15 1
prostate cancer AND Internet 50 5 1
patient education AND
nurses AND diabetes mellitus 99 12 1
patient education AND
nurses AND breast cancer 56 6 1
rheumatism AND Internet
AND patient education 4 2 1
patient education AND Internet AND medical Web sites
Tabell 2. Redovisning av artikelsökning i Science Direct
Journal Sökord Antal
träffar Lästa abstracts Använda artiklar Patient Education and Counseling
nurse AND health
counseling 19 5 1
patient education AND patient perspective
39 9 1
nurse AND patient
teaching 27 6 1
Computer & Education
Web site AND
patient 1 1 1
Sökningen inleddes med att försöka finna artiklar mellan åren 2002-2005, men då det visade sig vara svårt att hitta omfattande empiriskt material som behandlar denna litteraturstudies problemområde mellan dessa år utökades sökningen från åren 1990-2005. Sökningen begränsades till artiklar skrivna på engelska med abstract. Litteraturöversikter uteslöts då dessa inte uppfyllde kraven för
vetenskapliga artiklar. Kvalitativa såväl som kvantitativa studier accepterades. Inklusions- och exklusionskriterier
Urvalen av vetenskapliga artiklar har skett i olika steg. För att över huvudtaget hitta passande artiklar har följande inklusionskriterier använts: studierna skulle behandla relationen patient-sjuksköterska, vara vetenskapliga enligt Polit et al. (2001) kriterier, belysa relationen ur ett omvårdnads-, sjuksköterske- och patientperspektiv, termer som patientundervisning och Internet samt kroniska sjukdomar. Exklusionskriterier är icke kroniska sjukdomar och relationen patient-läkare. Deltagarnas ålder i studierna har inte begränsats då alla åldrar var av intresse.
Genom att studera titelns innehåll gjordes en första bedömning om abstract skulle granskas. Avgörande för om hela artikeln skulle läsas var abstractet. De artiklar vars abstract motsvarade litteraturstudiens syfte och frågeställningar och som gav en bra uppfattning om artikelns innehåll var av intresse. Därefter gjordes en första systematisk granskning med hjälp av Polit et al. (2001) kriterier för vetenskapliga artiklar. Efter att ha läst och gjort en första granskning av de fullständiga
artiklarna återstod sedan tio som i tillräckligt hög grad höll måttet för att vara godkända vetenskapliga artiklar.
Artikelgranskning, databearbetning och analys
När allt datamaterial samlats in måste detta sedan analyseras (Hartman, 2004). Efter att datasökningen slutförts och artiklarna granskats en första gång lästes de tio artiklarna ytterligare en gång men nu var för sig i syfte att på så sätt uppnå förståelse för innehållet. Därefter granskades artiklarna systematiskt en andra gång för finna exakta svar på uppställda frågeställningar men även för att kvalitetsbedöma artiklarna.
Genom att kategorisera materialet kunde textmassan från alla de vetenskapliga artiklarna på så sätt reduceras och den blev lättare att arbeta med. När textmassan väl reducerats var det dags att tolka texten för att finna den mening som finns i de företeelser som undersökts. Tolkningen är också enligt Hartman (2004)
slutpunkten för undersökningen.
Kvalitetsbedömningen gjordes med hjälp av Polit et al. (2001) kriterier för vetenskapliga artiklar (bilaga 1) samt utifrån en egenhändigt konstruerad bedömningsmall. Kvalitetsgranskningen utfördes gemensamt för varje artikel. Artikelgranskningen sammanfattades därefter i en granskningsmatris (bilaga 2) i vilken rubrikerna utgår från de största delarna i en vetenskaplig artikel enligt Polit et al. (2001), vilka är titel, syfte, metod, resultat och slutsats. Sista rubriken är en sammanfattning av kvalitetsbedömningen.
Majoriteten av artiklarna är gjorda i Finland, fyra av de tio använda artiklarna. De övriga kommer från USA (3 st), England (2 st) och Sverige.
RESULTAT
Utifrån syfte och frågeställningar har tio vetenskapliga artiklar granskats, analyserats samt tolkats. I bilaga 2 finns en sammanställning av samtliga till resultatet använda artiklar, vilken kan användas som ett komplement till resultatet. Bearbetning av artikelanalysen har lett fram till resultat som ger svar på
frågeställningarna. De teman som identifierats är patientundervisning,
sjuksköterskecentrerad- och patientcentrerad undervisning samt Internet. Dessa illustreras nedan i figur 1.
Figur 1. Temaöversikt
En redovisning av de funna temana som svarar på frågeställningarna följer nedan. Patientundervisning
För att patienten skall klara sitt liv efter hemkomsten från sjukhuset är
patientundervisningen en viktig del i patientens omvårdnad. Under denna rubrik beskrivs begreppen patientundervisning samt innehåll och metod.
PATIENTUNDERVISNING - innehåll
- metod
Sjuksköterskecentrerad undervisning - faktorer som påverkar undervisningen
Patientcentrerad undervisning - individualiseras undervisning - delaktighet
Innehåll
Patientundervisningen fokuserades på nuvarande problem och behandlingar samt på att förebygga problem relaterade till patientens aktuella situation. Detta framkommer i en studie utförd av Barber (2002) i USA. I studien undersöktes möjligheterna att integrera patientundervisning i den dagliga omvårdnaden samt sjuksköterskornas undervisande roll. Sjuksköterskan fokuserade innehållet på att beskriva omvårdnadsåtgärder och förklarade varför dessa utfördes. Den största delen av undervisningen var faktainriktad och fokuserade inte så mycket på hur patienter kunde tänkas komma att uppleva vissa undersökningar. Innehållet i patientundervisningen var av begränsad omfattning och patienter med liknande diagnoser tenderade att erhålla samma information utan någon direkt individuell anpassning.
En sjuksköterska utryckte sig med orden:
“Well, I think that mostly we stay to whatever the standard teaching is, unless there’s something out of the ordinary that gives us reason to individualize.” (Barber, 2002, s 110)
Johansson et al. (2003) framhåller i sin studie från Finland att patienterna ofta kände att undervisningen utgick från kognitiva, funktionella, biofysiologiska och social aspekter. Studien utfördes på ett universitets sjukhus där 754 patienter tillfrågades hur de uppfattade och utvärderade den undervisning de fick från sjuksköterskorna. Enligt patienterna fokuserades innehållet i undervisningen mindre på erfarenheter, etiska och finansiella aspekter. Istället efterfrågade patienterna kunskap rörande tecken på tillfrisknande samt hur de skulle förhålla sig till detta. Vidare önskades kunskap om hur tiden efter hemkomsten från sjukhuset skulle klaras av. Andra områden som framkom i studien visade på att patienterna gärna ville att undervisningen även skulle innefatta sådant som personalens olika roller, detaljer kring den direkta vården, biverkningar av mediciner samt information kring hjälp i hemmet efter hemkomsten. Det viktigaste för patienterna var dock att undervisningen baserade på vad de själva tyckte var viktigt.
I en studie undersökte Hagenhoff et al. (1994) patienters och sjuksköterskors uppfattningar om vad de ansåg vara viktigt i patientundervisningen. Patienterna ansåg att den medicinska informationen var den viktigaste kunskapen följt av anatomi/fysiologi och sist riskfaktorer. Patienterna ansåg att dessa tre kategorier även var realistiska att lära under sjukhusvistelsen. Sjuksköterskorna tyckte däremot att de viktigaste sakerna patienterna borde lära sig på sjukhuset var riskfaktorer, medicinsk kunskap och kostrådgivning. Kategorin anatomi/fysiologi bedömdes av sjuksköterskorna som signifikant mindre viktig och realistisk medan patienterna bedömde vikten av medicinsk information som signifikant högre än sjuksköterskorna.
Metod
Undervisningen var spontan i samband med olika arbetsuppgifter som sjuksköterskan ägnade sig åt och var framför allt centrerad kring de
arbetsuppgifter som sjuksköterskan utförde. Innehållet i undervisningen kunde således vara synnerligen skiftande. Undervisningen skedde muntligt eller genom användning av audiovisuella hjälpmedel. Som hjälpmedel föredrog sjuksköterskan att använda sig av en kort och detaljerad checklista samt färgstarka bilder (Barber, 2002).
Vidare påpekar Johansson et al. (2003) att undervisningen ofta bedrevs genom personlig rådgivning och bestod av skriftligt material. Datorer och videos användes sällan. Ju äldre patienterna var desto mer skriftligt material fick de och blev många gånger också visade hur hjälpmedel fungerade. Åldern hade även ett samband med när och hur mycket undervisning patienterna fick. Yngre patienter fick mindre undervisning än äldre patienter i samband med inskrivningen och utskrivningen. Vidare spelade åldern en roll för utvärdering av patienternas förståelse. Äldre patienter blev oftare än yngre ombedda att återberätta de instruktioner de tagit del av. Män fick oftare än kvinnor utföra praktiska moment och repetera instruktionerna muntligt.
Kyngäs (2003) har i sin studie från Finland undersökt ungdomars syn på
patientundervisning och vad de ansåg vara bra och dålig undervisning. Deltagarna i denna studie beskrev patientundervisningen utifrån följande kategorier:
- rutinprogram
- skriftligt undervisningsmaterial - idealisk patient undervisning
Rutinprogrammet innebar att patientundervisningen baserades på sjuksköterskornas kunskaper istället för på patienternas behov.
Patientundervisningen ägde rum när sjuksköterskorna hade tid. En skriftlig plan gav patienterna möjlighet att bekanta sig med innehållet i undervisningen. Genom att ge patienterna information i förväg fick de lättare att följa med i
undervisningen vilket ledde till en ökad inlärningsmotivation. När patienterna i förväg kände till det ämne som skulle diskuteras förberedde de sig genom att läsa material och reflektera över sina egna erfarenheter. På så sätt blev patienterna mer aktiva och delaktiga i undervisningen. Enligt patienterna innebar den idealiska patientundervisningen att lektionerna planerades i god tid och baserades på patienternas kunskaper och behov. Patientundervisning är en kontinuerlig process för att lära patienterna att kunna ta hand om sig själva (Kyngäs, 2003).
Sjuksköterskecentrerad undervisning
Poskiparta et al. (2001) undersökte hur sjuksköterskor på ett sjukhus i Finland ställde frågor och gav råd till patienter samt hur dessa patienter tog emot den information som gavs. Då undervisningen bedrevs som sjuksköterskecentrerad inleddes lektionen ofta med uppföljningsfrågor eller med att sjuksköterskan hade en lång förklaring om syftet med undervisningstillfället. Därefter gav
sjuksköterskan råd utifrån böcker och faktablad. Trots att patienterna redan sagt ifrån om att de tagit del av informationen fortsatte sjuksköterskan med sin information. Det togs med andra ord ingen notis om vad patienten redan visste och kunde. Under lektionerna var patienterna ofta tysta och svarade mycket kort, sjuksköterskan verkade inte förstå att patienternas korta svar var tecken på en monolog. I sjuksköterskecentrerad undervisning tog sjuksköterskorna inte hänsyn till patienternas feedback och gjorde inget för att skapa en atmosfär där rum gavs för reflektion.
Faktorer som påverkar sjuksköterskans undervisning
De vanligaste svårigheterna med att ge patientundervisning var enligt Barber (2002):
- otillräckliga kunskaper hos sjuksköterskan - för lite tid
- ineffektiva undervisningsmedel - dålig kommunikation
Otillräcklig kunskap observerades när kontinuitet i omvårdnaden av patienten saknades (Barber, 2002). Detta är även något som Wikblad (1991) påvisar i sin studie i vilken hon undersökt 55 insulinberoende diabetiker på en
öppenvårdsmottagning på Akademiska sjukhuset i Uppsala. Wikblad framhåller att kontakten mellan diabetespatient och diabetesteamet är väldigt ytlig och att patientens metaboliska värde styr den feedback som teamet ger patienten. För deltagarna i denna studie var det viktigt att vid varje vårdtillfälle få träffa samma sjuksköterska då detta gav deltagarna en ökad känsla av trygghet. Kontinuitet ökar chansen till att etablera ett djupare och mindre ytligt förhållande mellan patienten och sjuksköterskan.
För lite tid avsattes för undervisning enligt Barber (2002) då sjuksköterskorna saknade adekvat stöd för att kunna slutföra andra ansvarsuppgifter eller om de behövde närvara vid möte eller lektioner. Den höga stressnivån, korta vårdtider och patienter som ofta kom in för dagvård var andra faktorer som bidrog till känslan av att för lite tid fanns för undervisning. Uppfattningen om ineffektiva undervisningsmedel observerades när innehållet i undervisningen inte var klart definierat, för detaljerat eller om undervisningen krävde planscher. Vid avsaknad av patientrapporter och dålig kommunikation mellan läkare och sjuksköterska uppstod brister i patientundervisningen. Då kommunikationen om vem som skulle undervisa om vad brast drabbade även detta patientundervisningen. Andra
bidragande faktorer till dålig kommunikation var frånvaron av sjuksköterskor vid utskrivningssamtal samt frånvaron av nattsköterskornas medverkan i utveckling av undervisningsprogram.
För patienterna i Wikblads (1991) studie var det viktigt att sjuksköterskan hade goda medicinska kunskaper då patienterna ständigt måste lära sig nya saker. En patient sade:
“The care team must provide the knowledge I need to manage my disease. Everybody thinks that I know all about diabetes because I have had the disease for more than 20 years, but I actually know very little about it. It is also of importance to be informed of the latest knowledge.” (Wikblad, 1991, s 840)
Erfarenhet inom sjuksköterskeyrket spelade en stor roll för utvecklingen av de färdigheter som krävs för bra patientundervisning enligt Barber (2002). När sjuksköterskan kände sig trygg i sin roll var det lättare för henne att delge patienten mer information och genom utbildningsprogram för personalen kunde patientundervisningen förbättras.
Patientcentrerad undervisning
Det är känt att inledningen av en konversation är mycket viktig eftersom deltagarna baserar sitt konversationsdeltagande utifrån de första minuterna. Under patientcentrerad undervisning enligt Poskiparta et al. (2001) tog
sjuksköterskan tillvara på patientens kunskaper och gav utifrån dessa råd och tips. I Barbers (2002) studie riktades undervisningen direkt mot patienten, men om familjemedlemmar till patienten av ren händelse var närvarande vid
undervisningstillfället fick även dessa ta del av informationen. Detta var bra då en del patienter inte kunde ta åt sig den information som krävdes för att klara livet där hemma och på så sätt hade någon närstående tagit del av informationen och visste därför vad som behövde göras. Sjuksköterskorna uppfattade ibland
patienterna som överväldigade, det kunde vara så att patienten just fått sin diagnos och på så sätt inte var kapabel att ta emot information. Sjuksköterskorna ansåg då att det var bättre att vänta några dagar med undervisningen.
I en studie utförd i USA undersökte Rozmovits och Ziebland (2004) informationsbehovet hos 28 cancerpatienter. Deltagarna i studien fick söka information om cancer på en utvald webbsida. I studien framkom det att en kombination av skriftlig information samt kontinuerlig tillgång till råd och stöd var betydelsefullt. Det var även viktigt för deltagarna att få diskutera sin situation med sjuksköterskorna. Perioden mellan diagnos och behandling upplevdes av patienterna som den viktigaste tiden för undervisning. Direkt efter diagnosen var patienterna alltför chockade för att kunna ta del av undervisningen men inom ett par dagar hade deras informationsbehov ökat. Tiden efter behandlingen ledde till nya frågor då patienterna ville veta hur de bäst skulle kunna återhämta sig. Denna information var väldigt svår att komma över och saknaden av den fick många av patienterna att känna sig frustrerade. Det framkom att sjuksköterskorna verkade vara ovilliga att råda patienterna om frågor rörande återhämtning.
Individualiserad undervisning och delaktighet
Enligt Peplau (1988) är den enskilde patientens individuella behov av att veta och förstå av intresse. Det handlar inte om att informera om allt utan att utgå från de specifika behov av kunskap som den enskilde patienten ger uttryck för.
Informationsbehovet uppskattades enligt Barber (2002) ofta genom att sjuksköterskorna frågade patienterna om det var något de ville veta eller hade frågor om. En del sjuksköterskor ställde frågor till patienten för att på så sätt bedöma patientens kunskap och eventuella behov av undervisning.
“Everyone is different, for me getting the information was what kept me going on a daily basis before I went in for my operation, you know, just having something to read about.” (Rozmovits & Ziebland, 2004, s 59)
Majoriteten av deltagarna i Rozmovits och Zieblands (2004) studie instämde med att informationsbehovet är komplext och förändras med tiden. Deltagarna
upplevde att den information som gavs av sjuksköterskorna var
osammanhängande och motsägelsefull. I studien framkom det att två kvinnor med samma diagnos fått olika information från samma sjuksköterska. En av deltagarna påpekade att informationen fanns där men inte gavs så länge den inte
Johansson et al. (2003) framhåller att de flesta patienterna uppgav att
undervisningen de fick var tillräcklig. Mer än hälften av patienterna kände att de visste tillräckligt om sin behandling och sina undersökningar. Däremot upplevde en tredjedel av patienterna att de inte visste tillräckligt om biverkningar,
omvårdnadsrelaterade problem och sin framtida vård. Studien visar att kvinnor var bättre informerade än män om just omvårdnadsrelaterade problem och framtida vård. Uppfattningen om att undervisningen var tillräcklig ökade linjärt med åldern.
Mer än hälften av patienterna i Johansson et al. (2003) studie visade sig kunna komma med egna åsikter om sin undervisning medan en tredjedel påpekade motsatsen. Kvinnor hade sämre möjlighet att uttrycka sina åsikter angående undervisningen än män. Andra faktorer som påverkade möjligheten att uttrycka sig och att ta del av undervisningen var ålder och utbildning. Yngre patienter upplevde oftare än äldre att de inte fick uttrycka sig om sin undervisning och att de inte heller fick tillräckligt med information. Patienter med högre utbildning uppfattade i större utsträckning än de patienterna med lägre utbildning att de gavs mindre möjlighet att medverka i sin undervisning. Även patienterna i en studie utförd i Finland av Sainio et al. (2001) ansåg det vara omöjligt att medverka i beslutstagandet om sin vård. Studien undersökte hur patienter med cancer uppfattade delaktigheten i de beslut som fattades angående deras behandling. I resultatet framkom det att olika faktorer, negativa såväl som positiva påverkade delaktigheten.
De positiva faktorerna som framkom i Sainio et al. (2001) studie var främst: - patientens egen aktivitet
- uppmuntran från sjuksköterskor
- att patienten behandlades som en jämlike
Patienterna i studien upplevde att deras roll som den aktiva och engagerade patienten var den viktigaste faktorn som ledde till att delaktigheten ökade. Utan engagemang skulle det varit omöjligt att få någon information eller att påverka den egna vården. Sjuksköterskorna kunde öka patienternas delaktighet genom att uppmuntra dem till att vara med och bestämma. Genom att sjuksköterskorna behandlade patienterna som jämlika upplevde patienterna detta som positivt, på så sätt kände patienterna att sjuksköterskorna lyssnade på dem (Sainio et al., 2001). En patient uttryckte sig med följande ord:
“We should be encouraged to participate, encouragement to me is the key word.” (Sainio et al., 2001, s 176)
Faktorer som negativt påverkade delaktigheten var enligt Sainio et al. (2001): - okunnighet hos patienten
- fysisk och mental obalans - om patienten var blyg
Det största hindret för patienten att vara delaktig var patientens okunnighet. Några av patienterna i studien ansåg att de inte visste så mycket om sin sjukdom och om de behandlingar som erbjöds. Andra patienter hade inte någon eller ytterst lite erfarenhet av tidigare sjukvård och kände därför att de inte hade tillräckligt med kunskap för att kunna påverka sin vård (Sainio et al., 2001).
Alla patienter i studien var överens om att de nästa gång de sökte vård skulle ställa mer frågor. Blyghet och mod sågs som ett stort problem för patienternas delaktighet (Sainio et al., 2001).
Patienterna förklarade det på följande sätt:
“Shy people who don’t have the courage are always uncertain, there are people who don’t dare open their mouth but who just sit there in apprehension, waiting to see what is going to happen, if you’re a quiet person then who is going to stand up for you.” (Sainio et al., 2001, s 176)
De flesta patienter kände att det var viktigt att få ställa frågor men också att få information och undervisning. För patienterna var det viktigt att ha god och tillräcklig information, att få realistiska svar på sina frågor samt relevant undervisning för sin aktuella situation (Sainio et al., 2001).
Internet
Enligt Kyngäs (2003) bestod det skriftliga undervisningsmaterialet ofta av simpel och generell information. Denna typ av information var användbar då patienterna nyligen diagnostiserats men därefter krävde patienterna mer ingående
information. Ett mer individualiserat material efterlystes och patienterna undrade varför modern teknologi, som Internet och datorer, inte användes oftare.
Salo et al. (2004) undersökte i en studie på ett sjukhus i New Jersey, USA, om patienterna skulle vilja använda medicinsk information från Internet och om de i så fall önskade att sjuksköterskor hänvisade till bra webbsidor. Av de 328 patienter som deltog i studien hade 24 % av deltagarna nyligen sökt medicinsk information på Internet. När deltagarna tillfrågades om de vid utskrivningen ville ha med sig information om medicinskt relaterade webbsidor på vilka de kunde hitta information om sitt sjukdomstillstånd och behandling svarade mer än hälften att de var väldigt intresserade av detta. Undersökningen visade att yngre patienter jämfört med äldre samt patienter med högre utbildning var mer intresserade av detta.
I England undersökte Tweddle et al. (2000) hur cancer patienter ansåg det vara att använda en Internet webbsida med information om cancer. Av 23 deltagare uttryckte 14 deltagare en önskan om att förstå mer om sin sjukdom och ett behov av specifik information. Nästan hälften av deltagarna hittade information som gav dem ökad kunskap och förståelse om sin sjukdom. Några deltagare kände sig efter att ha använt webbsidan nöjda, självsäkra och mindre traumatiserade. En av deltagarna kände sig irriterad och ledsen över att inte haft tillgång till denna information tidigare. Det framkom att webbsidan kunde hjälpa dem att ställa bättre frågor till sjuksköterskan och på så sätt inte ödsla tid på oviktiga saker. En av patienterna i Rozmovits och Zieblands (2004) studie påpekade att efter att ha använt Internet insåg patienten att han/hon inte var så välinformerad om möjliga biverkningar som han/hon trodde.
Fördelen med att använda Internet är att informationen regelbundet kan
uppdateras. Det negativa med information från Internet är dock att det inte finns någon som kan kontrollera att informationen är rätt och pålitlig (Tweddle et al., 2000). Rozmovits och Zieblands (2004) framhåller i sin studie att patienter som använt Internet ofta jämförde informationen från olika webbsidor för att på så sätt värdera trovärdigheten.
Deltagarna i studien som använt Internet för att söka hälsoinformation var fullt medvetna om potentiella problem med denna informationskälla (Rozmovits & Ziebland, 2004).
DISKUSSION
Diskussionen är uppdelad i två delar med tillhörande underrubriker. I
metoddiskussionen bearbetas tillvägagångssättet fram till resultaten och belyser bland annat brister i litteraturstudiens genomförande. Resultatdiskussionen syftar till att resonera kring resultat som framkommit. I resultatdiskussionen finns även paralleller mellan bakgrunden, den teoretiska referensramen och resultaten dragna.
Metoddiskussion
I metoddiskussionen beskrivs tillvägagångssättet avseende datasökning, databearbetning, analys samt litteraturstudiens begränsningar.
Datasökning
Syftet med denna litteraturstudie är att undersöka de faktorer som påverkar sjuksköterskans roll i patientundervisningen samt hur Internet kan integreras i undervisningen. För att besvara frågeställningarna söktes vetenskapliga artiklar i de databaser som omnämns i metodavsnittet. Det märktes redan på ett tidigt stadium att det var svårt att finna artiklar som motsvarade frågeställningarna. Det visade sig att de enda databaserna i vilka det fanns passande artiklar var i PubMed samt i Science Direct. Det kan ses som en brist att dessa är de enda källorna men eftersom åtskilliga sökningar är gjorda i andra databaser men utan resultat är detta rättfärdigat. Målet var att hitta och använda så mycket ny forskning som möjligt och därför söktes artiklar till att börja med från 2002 och framåt. Det visade sig vara väldigt svårt att hitta någon forskning som uppnådde målen. Därför utökades sökningen från 1990 och fram till 2005.
Under arbetets gång har en del artiklar fallit bort, framför allt efter abstractläsning samt efter att ha läst artiklar i sin helhet men även för att de svarade för dåligt på frågeställningarna. En del av artiklarna som återfanns i PubMed höll inte måttet för vetenskaplighet enligt Polit et al. (2001) kriterier. Detta berodde på att artiklarna var litteratur översiktermen dessa kunde dock användas i bakgrunden. Artikelgranskningen har genomförts mycket noggrant vid två olika tillfällen, den första gången var för sig och den andra gången gemensamt. Anledningen till detta var att uppnå maximal förståelse för innehållet i artiklarna och för att få en bra kvalitet på resultatet i denna litteraturstudie.
Två av artiklarna är från 1990-talet medan resterande åtta är från år 2000 och framåt. Det kan argumenteras att de äldre brister i aktualitet men eftersom många nya forskare refererar till dessa i några av de senare artiklarna bedömdes det som att de ändå var relevanta för denna litteraturstudie. Det faktum att samma artiklar ständigt återkommit i sökningar och referenslistor tolkas som att det mest
relevanta materialet inom problemområdet för denna studie har hittats. Det kan också tolkas som att antalet studier gjorda inom det aktuella området är begränsat.
Anledningen till att kroniska sjukdomar valdes att belysas i studien berodde på att dessa ständigt återkom vid sökning i databaserna. Kroniska sjukdomar som astma, diabetes, cancer, epilepsi och reumatiska sjukdomar kräver alla mycket
undervisning för att patienterna ska kunna leva ett bra dagligt liv med allt som det innebär.
Av de tio artiklar som använts i resultatet var fyra utförda i Finland, tre i USA, två i England och en i Sverige. Detta kan i sig tydas som så att Finland är ett land som koncentrerat sig på forskning om patientundervisning och likaså USA. Det hade varit spännande att ha fler artiklar med svenska studier men då detta inte kunde hittas fanns det inte mycket att göra åt saken.
Databearbetning och analys
Enligt Dahlberg (1993) måste materialet analyseras vare sig det består av
intervjuer, skrivna berättelser eller observationer. Bearbetningsprocessen består av tre faser. Den bekantgörande fasen innebär att forskaren läser allt text ett flertal gånger för att på så sätt bekanta sig med innehållet. Den andra fasen är den tolkande som ger forskaren en djupare förståelse. Den tredje och sista fasen innebär att forskaren på något sätt beskriver resultaten av analysen. Under tiden som den analyserande fasen pågår ställer forskaren frågor till texten för att på så sätt finna svar på sina frågeställningar.
Efter att databassökningen avslutats lästes allt insamlat material var för sig för att på bästa sätt uppnå optimal reliabilitet och förståelse för materialet. Genom att båda läst materialet växte diskussioner fram och detta stärkte de tolkningar och resultat som redovisats ovan. Detta är viktigt då tolkningar är individuella och då språket i artiklarna inte var på svenska. Det har även varit värdefullt att få argumentera för sin sak och när åsikterna skilt sig åt har diskussioner fått leda fram till bästa lösning. Efter att artiklarna granskats och analyserats upptäcktes liknande kategorier och utifrån dessa är resultatet tematiserat.
Av de tio artiklar som ligger till grund för resultatet i denna litteraturstudie är sju av kvalitativ design och de resterande tre av kvantitativ design. Kvantitativa undersökningar söker enligt Hartman (2004) den numeriska relationen mellan mätbara egenskaper. I kvalitativa undersökningar eftersöks en förståelse för den livsvärld människor har.
Resultatdiskussion
Syftet med denna litteraturstudie var att finna svar på vilka faktorer som påverkar sjuksköterskans roll i patientundervisningen och hur Internet kan integreras i undervisningen. Utifrån de till resultatet använda artiklarna framträdde fyra huvudteman som besvarade syfte och frågeställningar. Ur första frågeställningen kunde ett tema identifieras och detta mynnade ut i två mindre teman. Den andra frågeställningen gav två huvudteman och även ur dessa kunde två mindre teman urskiljas. Från den tredje och sista frågeställningen identifierades ett tema. Alla teman som identifierats överlappar varandra till viss del och därför kan det tyckas att texten under en rubrik även kan passa in under en annan. I detta avsnitt diskuteras de teman som framkommit och paralleller till bakgrund och teoretisk referensram redovisas.
En viktig del av sjuksköterskornas arbete är och kommer fortsättningsvis att vara undervisning av patienter. Forskningsresultat stöder att information, när det är en avsiktlig omvårdnadsåtgärd, har effekt på patientens tillfredsställelse men även för snabbare tillfrisknad, minskad smärta och psykologiskt välbefinnande (Ehnfors et al., 2000).
Temat patientundervisning visar på hur viktigt det är att ge patienter bra undervisning för att de på så sätt skall få en ökad sjukdomsinsikt. Enligt Strömberg (2002) är patientundervisning en viktig komponent i
omvårdnaden av patienter med kroniska sjukdomar. Olika undervisningsmodeller måste användas för att nå alla de olika patienterna med kroniska sjukdomar. Kyngäs (2003) framhåller att unga människor, främst i tonåren, lär sig att ta ansvar och klara av sin kroniska sjukdom. Det blir då viktigt att ungdomarna besitter avancerade kunskaper och färdigheter. För att öka deras sjukdomsinsikt bör patientundervisning utgå från ungdomarnas egna behov, då försäkrar sjuksköterskan sig om att de får den information de behöver.
Rosenqvist (2001) menar att en effektiv patientundervisning är viktig för att patienter med kroniska sjukdomar skall kunna ta hand om sig själva och klara det dagliga livet. Patienter idag vill vara kompetenta partners och de offrar gärna tid på att ta hand om sig själva. Frågan är om sjuksköterskan är förberedd och framförallt villig att överlåta lite av sin kunskap och därmed minska lite på sin makt för att kunna hjälpa patienterna. Rosenqvist anser att sjuksköterskan måste lära sig att fokusera på patienternas inlärningsprocess och förståelse för att på så sätt hitta nya vägar att tillgodose de behov patienterna har. Patienternas lärande bygger enligt Peplau (1988) på den dialog som skapas i mötet mellan patienten och sjuksköterskan. För att patienten skall kunna ta till sig det han/hon är mogen för krävs det att undervisningsplanering och genomförande baseras på patientens förutsättningar och att det är individuellt anpassat. För sjuksköterskan är det viktigt att ha en förståelse för hela patienten, det vill säga att hon känner till patientens tidigare erfarenheter, tankar, funderingar och attityder. När
sjuksköterskan är medveten om detta kan hon också förstå hur patienten uppfattar och förstår den undervisning han/hon får. Syftet med undervisningen är att lära patienten ta hand om sig själv och för att detta skall fungera måste sjuksköterskan veta hur patienten tolkar informationen som han/hon får vid
undervisningstillfällena.
Strömberg (2005) ger stöd åt Peplaus teori om att undervisningen måste utgå från patientens förutsättningar och vara individuellt anpassad. Strömberg beskriver patientundervisningsprocessen i fem steg. Det första steget inkluderar en bedömning av patientens tidigare kunskap, missuppfattning, inlärningsförmåga, uppfattningsförmåga, kognition, attityder och motivation. Detta kan genomföras med hjälp av en intervju och tester. Efter denna bedömning kan patientens
resurser, hinder och kunskapsbehov diagnostiseras. Det tredje steget är att planera undervisningen med patienten. Mål sätts upp och undervisningsmetoder väljs. I planeringsfasen skall typ av undervisning, frekvens, vem som skall undervisa, när undervisningen skall ske och hur den skall ske också diskuteras. Nästa steg är framförandet av undervisningen och sista steget är en utvärdering. Kontinuerliga utvärderingar av patientens behov och mål tillhandahåller grunden för fortsatt undervisning. Om undervisningen inte utvärderas kan den vara bortkastad, både för patienten och sjuksköterskan. Mottagen information är inte detsamma som att informationen tas upp och behålls av patienten.
I temat patientcentrerad- och individualiserad undervisning framgår det att dagens patientundervisning är alldeles för generell och inte inriktar sig tillräckligt på varje enskild individ och och de behov han/hon har. Risken med generell undervisning är enligt Peplau (1988) att patientens behov och erfarenheter försummas och därför måste all undervisning vara individualiserad. Problemet med patientundervisning är enligt Kyngäs (2003) att den alldeles för sällan är individualiserad. Patientundervisning måste utvecklas till att bli mer personlig och att se till patienternas behov istället för att bara följa sjukhusets rutinprogram. Alltför ofta baseras undervisningen på sjuksköterskornas kunskaper istället för på patienternas. Barber (2002) påpekar att patienternas kunskapsbehov baserades på sjuksköterskornas egna uppfattningar om vad de ansåg att patienten behövde lära sig. Vidare anser Wikblad (1991) att patientundervisning bör utgå från ett
holistiskt synsätt på patienten. Patienter behöver bekräftelse på att de kan hantera sin sjukdom. Den undervisning och information som delges patienten och dess närstående måste individualiseras för att på så sätt ta tillvara på patientens möjligheter, förmåga och attityder. Även Johansson et al. (2003) påvisar i sin studie att ett holistiskt synsätt på patienten är av stor betydelse för en god patientundervisning. Trots detta negligeras aspekter som patienternas tidigare erfarenheter och sociala liv. Johansson anser att detta beror på sjuksköterskornas höga arbetsbelastning och att de helt enkelt inte har tillräckligt med tid för att sätta sig in i alla de aspekter som påverkar patienten.
Enligt Sainio et al. (2001) är en av sjuksköterskans viktigaste roll att se till att patienten är delaktigt i beslutsfattandet om behandling och vård. För att uppmuntra patienten till ett aktivt deltagande måste sjuksköterskan behandla denne som självständig individ och jämlike. Ett aktivt deltagande från patienten kräver en nära relation till sjuksköterskan.
Enligt Ehnfors et al. (2000) måste sjuksköterskan först ta sig tid att småprata med patienten, lyssna på frågor som patienten har och ge utrymme för reaktioner som patienten kan behöva ge uttryck för. Därefter kan sjuksköterskan börja göra sig en bild av patientens förkunskaper och behov av undervisning för att slutligen kunna ge en individuellt anpassad undervisning. Vidare framhåller Poskiparta et al. (2001) att när undervisningen utgick från patienten förändrades atmosfären radikalt. Sjuksköterskan skapade en positiv atmosfär i vilken patienterna kunde uttrycka sina åsikter och känslor. När patienterna resonerade högt stöttades deras resonemang av sjuksköterskan. Detta kan även förankras i Peplaus teori (1988). Peplau framhåller att det är sjuksköterskans uppgift att vägleda patienten när denna är i behov av hjälp. Det är då sjuksköterskans uppgift att identifiera och bedöma de problem som patienten upplever. Detta leder till att patienten uppmuntras till att bli aktiv i sin omvårdnad. Undervisningen måste alltid utgå från patientens erfarenhet och den kunskap som patienten redan besitter.
I temat sjuksköterskecentrerad undervisning framhåller Poskiparta et al. (2001) att merparten av patientundervisningen domineras av sjuksköterskecentrerade
undervisningsmetoder. Vid denna typ av undervisningen gav sjuksköterskan råd utifrån böcker och informationsblad. Patienternas feedback kan urskiljas på många olika sätt. En del patienter instämde kort medan andra var helt tysta. Ibland frågade patienten om råd eller sökte bekräftelse om att den kunskap som han/hon hade var rätt. Det visade sig att sjuksköterskan ofta inte lyssnade på patienten utan fortsatte att prata utifrån sin minneslista.
Sjuksköterskan gav råd oavsett om patienterna ville det eller inte. På så sätt integrerades inte patienterna i undervisningen. Att patienterna inte ställde frågor kan tyckas som brist på förtroende och färdigheter, men det kan också tydas som att patienterna inte var villiga att ta åt sig mer information (Poskiparta et al., 2001).
Wikblad (1991) tar upp att då deltagarna i studien tillfrågades om hur de upplevde diabetesvården framkom det klart och tydligt att personalen i diabetesteamet till stor del pratade om laboratorievärden när de träffade patienten. Den uppenbara avsaknaden av en djupare kontakt med patienten kan förklaras i den diskontinuitet som fanns i relationen mellan patient och sjuksköterska. Varje gång patienten kom till kliniken mötte han eller hon en ny sjuksköterska. Anledningen till att
sjuksköterskan pratade mycket om laboratorievärde kan vara för att skapa en grund att stå på då de inte har någon djupare kännedom om patienten. Viktigast av allt är att de inte har någon tid att skapa sig en närmre uppfattning om patienten och dennes situation. Patienten är medveten om den tidsbrist som råder och påbörjar därför ingen egen diskussion med sjuksköterskan. Detta leder till att patienten inte får någon undervisning och ny kunskap om sin sjukdom. Sjuksköterskecentrerad patientundervisning talar emot Peplaus (1988)
terapeutiska interaktionsteori. I denna teori menar Peplau att det finns en viss risk att patienterna inte får ge uttryck för sina tankar och åsikter samtidigt som
patienterna lätt förlitar sig på sjuksköterskans kunskaper och inte själv försöker öka sin kunskap om sina hälsoproblem. Peplau anser att sjuksköterskan skall ha ett demokratiskt ledarskap där patienterna intar en aktiv roll och tillsammans med sjuksköterkan sätter upp egna mål.
“When a nurse permits patients to express what they feel, and still get all of the nursing that is needed, then patients can undergo illness as en experience that reorients feelings and strengthens positive forces in personality.” (Peplau, 1988, s 31)
I det fjärde och sista temat Internet visar Salo et al. (2004) att majoriteten av de människor som använder Internet gör det för att det är enkelt och bekvämt. De känner att de kan få tag i mer information om sin sjukdom och påpekar att det känns tryggt att kunna göra detta på ett anonymt sätt. Många framhåller att det är lättare att söka på Internet om känsliga ämnen då dessa kan vara jobbigt att diskutera med sjuksköterskan. Patientundervisning är en viktig del i all omvårdnad och allt sedan uppkomsten av Internet har många webbsidor med medicinsk information växt fram. Fastän en del sidor är av mindre god kvalitet innehåller de dock användbar information. Enligt Rozmovits och Ziebland (2004) visar deras studie på att många patienter som använder Internet som
informationskälla är medvetna om möjliga fallgropar men att de har utvecklat strategier till att ta sig förbi dessa. Strategierna innebär att patienterna jämför information från olika webbsidor för att på så sätt värdera informationens trovärdighet.
De flesta patienter som söker information på Internet saknar enligt Oermann (2003) kunskap om att kritiskt utvärdera den information de kommer över. Då är det viktigt att de får hjälp av sjuksköterskan. Till att börja med kan sjuksköterskan rekommendera patienten att använda godkända webbsidor på vilka han/hon kan göra sina sökningar. På så sätt kan patienten redan från början ta del av bra och
trovärdig information. Om patienten därefter behöver ytterligare information kan patienten hänvisas till webbsidor som är skapade av regering eller organisationer. Det är viktigt att sjuksköterskan avråder patienten från att använda webbsidor som utlovar mirakelbehandlingar. När patienten återkommer till sjuksköterskan är det bra om hon frågar patienten om den information han eller hon samlat ihop från Internet och fråga om det är något han/hon undrar. Detta leder till att patienten får en möjlighet att diskutera den nya informationen med sjuksköterskan och det ger samtidigt sjuksköterskan en chans att se om informationen är användbar för patienten och om han/hon förstått denna. Som en del av sin undervisning bör sjuksköterskorna rekommendera olika sökord till patienterna, annars är det risk att patienterna tillbringar bortkastad tid för att hitta relevant information (Oermann, 2003).
“Nurses have a role in teaching patients how to locate and evaluate the quality of information on the Internet.” (Oermann, 2003, s 221)
Patientundervisning är enligt Strömberg (2002) ett område som har mycket mer potential och som därför behöver förbättringar i att kombinera erfarenhet med nya teknologier.
SLUTSATS
I denna litteraturstudie har de faktorer som påverkar sjuksköterskans roll i patientundervisningen och hur Internet kan integreras i undervisningen
undersökts. Det kan konstateras att patientundervisning är ett komplicerat begrepp där många aspekter måste vägas in.
Patientundervisning har under de senaste åren figurerat i litteratur och benämns som en av sjuksköterskans viktigaste uppgift. Patientundervisning som
omvårdnadsåtgärd har enligt studier ökat bland annat på grund av kortare vårdtider men även på grund av människors livsstilsförändringar och samhällets åldersstruktur. Resultat från denna litteraturstudie visar dock att patienten inte är nöjd med informationen utan vill ha mer och bättre undervisning. Detta kan delvis bero på att undervisningen inte fått tillräcklig tyngd eller inte är systematiskt upplagd efter patientens behov. Den patientundervisning som bedrivs idag är mer generell än individualiserad. Generell undervisning är som bekant inte bra enligt Peplau (1988) då hon anser att patientens behov, erfarenheter och tolkningar måste vara grunden för hur undervisningen skall bedrivas och att sjuksköterskan verkligen måste respektera patienten för den han/hon är. Den idealiska
undervisningen bör för att vara så effektiv som möjligt planeras och genomföras utifrån patientens behov, inlärningsförmåga och inlärningssätt. Därefter bör sjuksköterskan och patienten tillsammans sätta upp realistiska mål. Att utvärdera undervisningen kan ge sjuksköterskan nyttig information för att veta om hon behöver bedriva fortsatt undervisning för att tillfredställa patientens behov och de mål som satts upp.
Med ny teknologi kan patienter söka hälsoinformation på andra ställen än hos sjuksköterskan. Ett överflöd av medicinsk information finns tillgänglig på Internet för patienter och deras familjer. Att finna rätt information kan upplevas som svårt då Internet nästintill är en djungel med information om precis allting.
