UPPLEVELSEN AV ANVÄNDNINGEN
AV MJUKA RYGGORTOSER VID
FYSISK AKTIVITET
En kvalitativ intervjustudie utifrån ett socialkognitivt perspektiv
LINDELL SIGRID
SCHILL ERICA
Akademin för hälsa, vård och välfärd
Examensarbete - inriktning beteendemedicin Grundnivå
15 hp
Sjukgymnastprogrammet VSG020
Handledare: Thomas Overmeer Examinator: Johanna Westerlund Datum: 2015-05-18
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Mjuka ryggortoser har länge använts som behandling för personer med ländryggssmärta. Det finns viss forskning som påvisar ortosens positiva effekt på både de fysiska och de psykologiska besvären. Det saknas dock studier på hur personerna själva upplever ortosbärandet vid fysisk aktivitet.
Syfte: Att utifrån ett socialkognitivt perspektiv undersöka upplevelsen av användningen av mjuka ryggortoser vid fysisk aktivitet hos personer med ländryggssmärta.
Metod: Studien har en kvalitativ design med en induktiv ansats. Data samlades in via sex individuella intervjuer baserade på en semistrukturerad intervjuguide. Sedan gjordes en kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Den kvalitativa innehållsanalysen resulterade i fem kategorier som sedan skapade ett tema: Inre och yttre faktorer av användandet förändrar kvalitet och kvantitet på fysiska aktiviteter.
Slutsats: Intervjupersonerna upplever inre faktorer och yttre faktorer av användandet av den mjuka ryggortosen vid fysisk aktivitet. Dessa faktorer påverkar kvaliteten och kvantiteten på fysiska aktiviteter enligt intervjupersonerna. De utför aktivitet på ett bättre sätt, under längre tid eller vid fler tillfällen än tidigare. Studiens resultatkan användas till att öka förståelsen för användandet av mjuka ryggortoser vid fysisk aktivitet hos personer med ländryggssmärta. Vidare bör fler studier göras för att öka förståelsen för användningen av mjuka ryggortoser.
Nyckelord: Beteendemedicin, fysioterapi, kvalitativforskning, ländryggssmärta, self-efficacy
ABSTRACT
Background: Soft lumbar orthosis have been used as a treatment for people with low back pain for many years. Some research has been positive for both physical and psychological effects of soft lumbar orthosis. However there is a lack of studies focusing on peoples’ own experience of using soft lumbar orthosis during physical activity.
Aim: To, from a social cognitive theory perspective, investigate the experiences of soft lumbar orthosis during physical activity in persons with low back pain.
Method: The study was made with a qualitative design with an inductive approach. The data was collected during six individual interviews based on a semi-structured guideline. A
qualitative content analysis was then conducted.
Result: The qualitative content analysis produced five categories which were made into one theme: Internal and external factors of the use has an impact on the quality and quantity of physical activities.
Conclusions: The interviewed persons experience internal and external factors from the use of the soft lumbar orthosis during physical activity. These factors have an impact on the quality and quantity of physical activities. The activities are performed in a better way, during a longer period of time or in a more frequent way than before. The result of the study can help increase the understanding of the use of soft lumbar orthosis during physical activity for people with low back pain. Furthermore, it is suggested that future studies are made to provide more knowledge about the use of soft lumbar orthosis.
Keywords: Behavioral medicine, low back pain, physical therapy, qualitative research, self-efficacy.
INNEHÅLL
1. BAKGRUND ...1
1.1 Ländryggssmärta ... 1
1.1.1 Förekomst ... 1
1.1.2 Generella råd om behandling av ländryggssmärta ... 2
1.1.3 Fysioterapeutisk behandling av ländryggssmärta ... 2
1.2 Mjuka ryggortoser ... 2 1.3 Socialkognitiv teori ... 4 1.3.1 Operant inlärningsteori ... 5 1.4 Definitioner i studien ... 6 1.5 Problemformulering ... 6 2. SYFTE ...6
3. METOD OCH MATERIAL ...7
3.1 Design ... 7 3.2 Urval ... 7 3.3 Datainsamlingsmetod ... 8 3.4 Dataanalys ... 9 3.5 Etiska överväganden ...11 4. RESULTAT ... 12
4.1 Inre och yttre faktorer av användandet förändrar kvalitet och kvantitet på fysiska aktiviteter ...12
4.1.1 Förändrade symtom ...13
4.1.2 Långsiktiga resultatförväntningar ...14
4.1.3 Aktivitetsgrad ...14
4.1.4 Ortosens design ...15
4.1.5 Andra personers påverkan på användandet ...17
5.2 Resultatdiskussion ...18 5.3 Metoddiskussion ...21 5.4 Etikdiskussion ...24 6. SLUTSATS ... 25 BILAGA A BILAGA B
1. BAKGRUND
1.1 Ländryggssmärta
Ländryggssmärta är ett besvär som kan definieras på olika sätt. Ett sätt är via orsaken som antingen benämns specifik eller ospecifik. En specifik orsaksdiagnos bestäms genom kliniska undersökningar och/eller olika radiologiska undersökningaroch kameraundersökningar. Några exempel på specifika orsakdiagnoser är diskbråck, spinal stenos och uttalad instabilitet. Ospecifik orsaksdiagnos ges om det inte hittats några fynd i de olika undersökningarna. Ett annat sätt att definiera smärtan är utifrån tiden personen haft besvären med benämningen akut, subakut och långvarig (Hansson, 2008). Besvären har hittills benämnts som långvariga efter tre månader (Statens beredning för medicins
utvärdering [SBU], 2000) men det hardebatterats om huruvida denna gräns ska kortas ned och benämningen ges tidigare. En orsak till detta är att de förändringar som hör till
definitionen av långvariga smärtbesvär kan observeras tidigare än tre månader (SBU,2000). Det tredje och sista sättetatt definiera ländryggssmärta är utifrån symtom oavsett
varaktigheten. Då talar man om lumbago (smärta mellan revbenens nedre del och glutealvecket som kan ha en utstrålande karaktär), ischias (smärtan är lokaliserad i ischiasnervens utbredningsområde och ger ofta en påverkan på både känsel och motorik) eller neurogen cladicatio (smärtan är ofta lokaliserad till ischias- eller femoralnervens utbredningsområden med påverkan på känsel och/eller på motoriken, utlöses typiskt vid fysisk aktivitet och lindras vid vila) (Hansson, 2008).
1.1.1 Förekomst
Ländryggssmärta är ett vanligt besvär som de flesta upplever någon gång under sin livstid (Hoy, Brooks, Blythc, & Buchbinder, 2010). En systematisk översikt har gjorts (Hoy et al., 2010) över bland annat incidens för ländryggssmärta i världen. Risken för insjuknande i sitt livs första episod av ländryggssmärta är 6,3 -15,4 %. Risken för insjuknande oavsett antal tidigare episoder är 1,5–36 %. Störst risk att insjukna har man i 30-årsåldern.
Ländryggssmärta är ett problem som inte bara påverkar individen utan även familj och samhälle (Hoy et al., 2010).
Det finns en tydlig påverkan på samhällets ekonomi som följd av individers insjuknande i ländryggssmärta (Ekman, Johnell, & Lidgren, 2005). De olika kostnaderna inom olika områden som påverkas av att en individ får ländryggssmärta har räknats ihop. Några exempel på dessa områden är: för tidig pension, läkemedel och korttidssjukskrivning. I Sverige kostade ländryggsbesvären samhället 1860 miljoner EUR (17 461 miljoner SEK) 2001
1.1.2 Generella råd om behandling av ländryggssmärta
Vissa smärtlindrande behandlingar ger ökade direkta kostnader, som akupunktur eller TENS, men kan vara till stor hjälp både för individen och för samhällets ekonomi i det långa loppet (Ekman et al., 2005). Smärtlindrande behandlingar kan minska produktionsbortfallet genom att minska antalet sjukskrivningar och därigenom minska den ekonomiska
påfrestningen på samhället. De generella riktlinjerna enligt SBU (2000) är att behandlingen av ländryggssmärta bör fokusera på att minska eller förebygga funktionsnedsättningar både fysiskt och psykiskt. Man bör även arbeta för en ökad livskvalitet och funktion. Vikten i behandling bör dessutom ligga på att få en kontroll över smärtan och lära sig att hantera symtomen. I händelse av långvariga svåra besvär bör patienten remitteras till ett
multidisciplinärt behandlingsprogram, där bland annat fysioterapeuter ingår. Att vara så ”normalt fysisk aktiv” som möjligt är ytterligare en rekommendation för personer med ländryggssmärta (Hansson, 2008).
1.1.3 Fysioterapeutisk behandling av ländryggssmärta
Det finns stark evidens för fysisk aktivitet som behandling för ländryggssmärta (SBU, 2000). Träningsprogram för bland annat ökning av styrka och stabilitet i ländryggen är en
fysioterapeutisk behandling som ges vid kronisk ländryggssmärta som har goda resultat på bland annat funktion och smärta (Smith & Grimmer-Somers, 2010). Träningsprogram som består utav stabiliserande bålträning är att föredra framför manuell behandling, såsom traktion, i avseende på smärta, generellt mående och nivån på funktionsnedsättning (Rasmussen-Barr, Nilsson-Wikmarn, & Arvidsson, 2003). Det finns även bevis på att lågintensiv konditionsträning, styrketräning i maskin och en kombination av styrke- och konditionsträning ger positiv effekt på symtom vid ländryggssmärta (Mannion, Muntener, Taimela, & Dvorak, 2001).
1.2 Mjuka ryggortoser
Enligt en lärobok av Lindgren och Svensson (2007) har mjuka ryggortoser (se Figur 1) länge använts som behandling av ländryggsmärta och felställningar i ländryggen. De mjuka ryggortoserna kan ge lindring då ytterlägen kan förhindras och ländryggen ges en viss avlastning. En annan teori till smärtminskningen, är att de mjuka ryggortoserna ger en akupunkturliknande effekt, genom taktil stimulering av huden. Ytterligare en teori handlar om att man vid användningen får ett ökat intraabdominellt tryck som stabiliserar kotpelaren (Lindgren & Svensson, 2007). Enligt ett ortosföretag är ryggortoser i dagsläget inte en generell rekommendation vid ländsryggsmärta. Företaget uppger dock att det finns vissa patientgrupper som får stor hjälp av ortosen (Affero Hälsa & Rehab AB,n.d.).
Effekten av mjuka ryggortoser vid bland annat ländryggssmärta är omdiskuterad. Det saknas evidens för att mjuka ryggortoser skulle vara en effektiv behandling av ländryggssmärta enligt en SBU-rapport (2000). Det finns få kontrollerade studier som har undersökt effekten av mjuk ryggortos i relation till konventionell behandling och/eller kirurgi (Zarghooni, Beyer, Siewe, & Eysel, 2013). Däremot finns det studier som jämfört effekten mellan olika mjuka ryggortoser. Ett exempel är en studie som jämförde två olika ryggortoser, en ryggortos med hårda inslag och en mjuk ryggortos, som användes av patienter med osteoporotiska
kotfrakturer (Li, Law, Cheng, Kee, & Wong, 2014). Ryggortosen med hårda inslag användes tre timmar under rehabilitering i två veckor medan den mjuka ryggortosen användes övrig tid. Kontrollgruppen använde endast den mjuka ryggortosen. Studien visade en signifikant reducering både i smärtnivå och begränsningar i vardagliga livet med båda mjuka
ryggortoserna. Dock kunde inte Li et al. (2014) påvisa någon signifikant skillnad mellan de mjuka ryggortoserna vid den subakuta fasen. Ett annat exempel är Terai et al. (2014) som jämförde tre olika mjuka ryggortoser med avseende på begränsningar av rörelse. De mjuka ryggortoserna användes endast vid undersökningstillfället. Denna studie visade att ingen av de tre mjuka ryggortoserna hade någon signifikant påverkan på flexionsvinkeln. Däremot kom de fram till att alla tre hade en begränsande påverkan på extensionen (Terai et al. 2014). Ytterligare en studie har fokuserat på hur mjuka ryggortoser begränsar rörelse. Vogt, Pfeifer, Portscher och Banzer (2000) undersökte minskningen av bäckenets rörelse i gång vid
användandet av en lumbal ortos. Resultatet presenterades som skillnaden i alla tre anatomiska planen av rörelsen med och utan ortosen. Studien visade ingen signifikant skillnad av bäckenets rörelse i sagittal- eller transversalplan. Däremot kunde en
genomsnittlig minskning på 40 % av bäckenets rörlighet i frontalplan påvisas hos personer bar ortosen.
Några som har studerat det intraabdominella trycket och mjuka ryggortoser i relation till lumbalstabilitet är Cholewicki, Juluru, Radebold, Panjabi och McGill (1999). Deras resultat visar att det inte finns någon interaktion mellan ortosen och det intraabdominella trycket. Cholewicki et al. (1999) kunde ändå påvisaatt ortosen ensam bidrar till ökad
lumbalstabilitet.Dock minskade aktiveringen av vissa muskler vid användandet.Detta kan indikera på sämre aktivering av musklerna överlag som i sin tur minskar den aktiva stabiliseringen av ryggraden menar Cholewicki et al. (1999).
vid ländryggsmärta. En studie med fokus på både fysiska och psykologiska effekter gjordes på patienter med osteoporos (Pfeifer, Begerow, & Minne, 2004). Dessa bar en mjuk ryggortos under sex månader, vilket resulterade i ett ökat välmående och minskade begränsningar i vardagliga livet. Dessutom fick de en ökning av muskulär styrka, minskad kyfos, ökad vitalkapacitet och minskad smärta. Även de Sèze, Creuzé, de Sèze och Mazaux (2008) har undersökt hur livskvaliten påverkas av användandet av mjuka ryggortoser.Livskvaliten mättes med Visuell Analog Skala (VAS) där noll representerade ”väldigt dålig kvalite” och tio respresenterade ”utmärkt kvalite”. Vid studiens början skattade deltagarna sin livskvalite till 4,1 och dag 90 skattades livskvaliten till 7,9.
Forskningen har visat på olika effekter av ortosen men patienternas förväntningar är en av de viktigaste komponenterna för att förutse olika behandlingars resultat, däribland även
ortosbehandling (Foster & Delitto, 2011). Det har genomförts en systematisk
litteraturöversikt på studier gjorda på personer med icke specifik ländryggssmärta (Iles, Davidson, Taylor, & O’Halloran, 2009). Den visar att personers förväntningar på
tillfrisknandet är en stark faktor i att förutsäga hur en persons symtom förändras över tid, när mätningen sker inom de treförsta veckorna sedan besvären uppkommit (Iles et al.,
2009). Vidare menar Iles et al. (2009) att man, via en persons förväntningar, kan förutspå ett dåligt resultat. Detta ger en möjlighet att arbeta med förväntningarna och förhindra att de påverkar behandlingsresultatet negativt. Det finns ytterligare underlag som visar att det finns en stark koppling mellan förväntningar och utfallet av behandling i form av förbättrade resultat (Bialosky, Bishop, & Cleland, 2010, 2011). Bialosky et al. (2010) menar även att fysioterapeuter saknar ett generellt accepterad mätinstrument för att kunna arbeta med förväntningar. Dessutom finns det inte en standardiserad definition på begreppet som försvårar arbetet ytterligare. Trots de problem som Bialosky et al. (2010) tar upp kan man alltid se en koppling mellan resultat och förväntningar (Bialosky et al., 2010). Det finns teorier som stödjer förväntningarnas stora betydelse för att förutspå behandlingsresultatet. En av dessa teorier är den socialkognitiva teorin som enligt Baranowski, Perry och Parcel (2002)lägger stor vikt vid förväntningarnas påverkan på beteendet.
1.3 Socialkognitiv teori
Enligt den socialkognitiva teorin är inte ett beteende ett enskilt fenomen utan ett samspel mellan beteendet, individen och omgivningen (se Figur 2). Denna teori menar även att beteendet styrs av personens föreställningar om konsekvenserna av det givna beteendet. Dessa föreställningar delas in i förväntningar om resultatet, resultatförväntningar, och vikten av att nå ett specifikt resultat för personen, värdeförväntningar. Ett annat viktigt begrepp i den socialkognitiva teorin är self-efficacy. Self-efficacy förklaras som individens egen tillit till sin förmåga att genomföra ett givet beteende i en given situation. Det finns
resultatförväntningar, värdeförväntningar och self-efficacy till ett och samma beteende men self-efficacyn är det mest avgörande (Bandura, 1984). Self-efficacyn påverkar även hur hårt man anstränger sig i ett beteende och hur bra man står emot hinder och motgångar
(Baranowski, Perry, & Parcel, 2002). Bandura (1994) menar att self-efficacyn påverkar resultatförväntningarna genom att en hög self-efficacy genererar positiva
resultatförväntningar och vice versa. Geyh et al. (2012) menar att self-efficacy har en stor korrelation med nivån av medverkan i olika aktiviteter och har därmed stor inverkan på delaktigheten hos patienter med en skada på ryggmärgen. Därför är det av stor vikt att man tar hänsyn till och fokuserar på en persons self-efficacy när man ska försöka öka dennes medverkan och delaktighet. Även Woby, Roach, Urmston och Watson (2008)visar på att self-efficacyn är viktig för att kunna förutspå resultatet av behandlingen som i detta fall handlar om att bland annat minska rörelserädsla och öka self-efficacy genom att låta deltagarna i studien utsättas för den aktivitet som de är rädda för.
Figur 2. Källa: Denison och Åsenlöf (2012). Socialkognitiva teorins grundtanke: samspelet
mellan person, omgivning och beteende.
1.3.1 Operant inlärningsteori
Som en del i den socialkognitiva teorin finns den operanta inlärningsteorin som lyfter fram konsekvensernas betydelse för beteendet. Den grundar sig i att vi lär oss genom
konsekvenserna av ett beteende (Ramnerö & Törneke, 2006). Antingen ökar konsekvenserna sannolikheten för upprepning av ett beteende eller så minskar de sannolikheten. Utifrån deras ökande eller minskande effekt delas konsekvenserna in i förstärkande eller
bestraffande. Förstärkande konsekvenser ökar sannolikheten att ett beteende upprepas, medan bestraffande konsekvenser minskar sannolikheten (Ramnerö & Törneke, 2006). Om något läggs till benämns konsekvenserna som positiva och om något tas bort benämns de som negativa. Oavsett om konsekvenserna är förstärkande eller bestraffande så kan de vara positiva eller negativa (Sundel & Sundel, 2005). Konsekvenserna kan antingen vara inre såsom känslor, tankar och fysiska reaktioner eller yttre i form av omgivningens reaktion. Det är viktigt att komma ihåg att de enda konsekvenserna som påverkar beteendet är de som subjektivt upplevs av personen själv (Sundel & Sundel, 2005). En konsekvens kan upplevas på ett förstärkande sätt för en person och bestraffade för en annan eller tvärtom (Kowalski & Westen, 2011). Ett beteende elimineras inte bara för att det följs av bestraffande
konsekvenser så länge det samtidigt finns upplevda förstärkande konsekvenser (Kowalski & Westen, 2011).
Ett annat viktigt begrepp i den operanta inlärningsteorin är antecedent. En antecedent är en faktor i närvaro av vilken ett givet beteende sannolikt kommer följas av en förstärkning. Omständigheter används ofta som en synonym till begreppet (Sundel & Sundel, 2005).
1.4 Definitioner i studien
Upplevelse: något personen har varit med om, en erfarenhet, en händelse, något personen
reagerat på och uppfattat (Oreström, 2003).
Fysisk aktivitet: innebär all kroppslig rörelse som är ett resultat av sammandragningar i
skelettmuskulaturen (SBU, 2006).
1.5 Problemformulering
Ländryggssmärta är ett vanligt besvär som de flesta personer upplever någon gång under sin livstid. De generella råden till personer med ländryggssmärta och den fysioterapeutiska behandlingen grundar sig i fysisk aktivitet som ett sätt att minska besvären. Dock har personer med ländryggssmärta länge behandlats med mjuka ryggortoser. Studier visar att ortoserna ger smärtlindring och en minskad begränsning i vardagen. Även användarnas livskvalitet ökar med mjuka ryggortoser enligt forskning. Det finns dock få studier som sätter ortosen i relation till andra behandlingar som till exempel träningsprogram. Men ortoserna förskrivs fortfarande till personer med ländryggssmärta eller inhandlas på eget initiativ. Vad gör att personer väljer att använda mjuka ryggortoser trots en bristfällig evidens? För att öka förståelsen kommer denna studie att undersöka upplevelsen av användningen av en mjuk ryggortos vid fysisk aktivitet hos personer med ländryggssmärta. Upplevelsen kan ses utifrån ett socialkognitivt perspektiv. Detta innebär att upplevelsen påverkas av beteendet,
individen, omgivningen och konsekvenserna. Det har tidigare inte genomförts några studier angående personers användande av ortoser inom detta teoretiska ramverk. Det har inte heller gjorts några studier som syftar till att undersöka personers subjektiva upplevelse av användandet av mjuka ryggortoser.
2. SYFTE
Studiens syfte är att utifrån ett socialkognitivt perspektiv undersöka upplevelsen av
3. METOD OCH MATERIAL
3.1 Design
Utifrån syftet valdes en kvalitativ design med en induktiv ansats. Det gör att studiens utgångspunkt är att sanningen är subjektiv och olika utifrån varje intervjuperson. Induktiv ansats betyder att en förutsättningslös och objektiv analys av texter baserade på, i detta fall, personers berättelser om deras egna upplevelser kommer ske (Lundman & Hällgren
Graneheim, 2012).
3.2 Urval
Idén till studien kom ifrån ett företag som producerar ortoser som i sin tur kontaktade en ortopedteknisk avdelning i Mellansverige för rekrytering till studien. Den behandlande ortopeden på avdelningentillfrågade personer utifrån inklusionskriterierna om intresse att vara med i studien. Inklusionskriterierna var attpersonerna skulle ha fått sin mjuka ryggortos på grund av ländryggssmärta, ha haft sin mjuka ryggortos i minst två månader och vara över 18 år. De skulle dessutom kunna förstå och uttrycka sig på svenska utan stora svårigheter. Personerna skulle även utföra fysisk aktivitet enligt studiens definition med en mjuk
ryggortos. Arbetet med att tillfråga möjliga intervjupersoner började tillräckligt tidigt för att kunna säkerställa inkluderingskravet att personen haft ortosen i två månader vid
intervjutillfället. Personerna gav sin tillåtelse att den behandlande ortopeden fick lämna en lista på nödvändiga kontaktuppgifter till studiens författare. Därmed gav personerna även sitt godkännande att bli kontaktade av studiens författare via telefon. Det var elvapersoner som anmälde sitt intresse till den behandlande ortopeden. Ett informationsbrev (se Bilaga A) skickades till de sex första personerna på listan. Informationsbrevet var ett sätt att lösa problemet med informerat samtycke (Gillham, 2008). Personerna kontaktades via telefon cirka en vecka efter utskickat informationsbrev för godkännande av medverkan. Det skedde totalt fyra bortfall redan vid telefonkontakt och ytterligare ett bortfall på grund av
missförstånd om datum för intervjun. Den sistnämnda intervjupersonen kontaktades för ny tid men svarade aldrig. Vid varje bortfall skickades informationsbrev ut till nästkommande på listan. Ett bekvämlighetsurval gjordes (Carter, Lubinsky, & Domholdt, 2011)ochde sex första personerna som tackade ja, av de elva som anmält intresse att delta, inkluderades i studien.
Intervjupersonerna var samtliga kvinnor mellan 36 och 80 år och hade haft sin ortos mellan fyra månader och21 år p.g.a. olika typer av ländryggsbesvär som orsakat ländryggssmärta (se Tabell 1).
Tabell 1. Beskrivning av intervjupersonerna.
Intervjuperson Ålder Kön Tid
användning ortos
Besvär enligt intervjuperson
A 80 Kvinna 5 månader Spinal stenos,
diskbråck. B 47 Kvinna 1 år Ländryggsmärta, instabilitet kotor, ödem skelett. C 64 Kvinna 21 år Felrotation av bäcken.
D 36 Kvinna 4 månader Kotkompression,
stelopererad.
E 62 Kvinna 20 år Skolios
F 67 Kvinna 6 månader Kotförskjutning.
3.3 Datainsamlingsmetod
Datasamlades in via sex individuella intervjuer som utgick ifrån en semistrukturerad intervjuguide (Gillham, 2008). Intervjuguiden utformades för att täcka in olika aspekter av problemområdet (Gillham, 2008). Dessa aspekter bestod av studiens aktuella ramverk och begrepp för att ge en inblick i interaktionen mellan individ, beteende och omgivning enligt den socialkognitiva teorin. För att förstå sammanhanget i denna studie efterfrågades även relevantbakgrundsfakta (kön, ålder, diagnos och hur länge de använt ortosen) som en inledande fas av intervjun (Lundman & Hällgren Graneheim, 2012). Intervjuguiden innehöll även möjliga följdfrågor som sedan ställdes utifrån intervjupersonens svar. Följdfrågorna belyste de begrepp som intervjupersonerna inte spontant nämnde. Sonderande frågor användes när intervjuaren bedömde att det fanns mer att berätta eller upplevde ett behov till utveckling av svaret (Gillham, 2008). Se Bilaga B.
Vid telefonkontakten med samtliga personer tillfrågades de om önskad plats och tid för intervjun. Intervjupersonerna gavs möjlighet att välja mellan fredagsförmiddagar på den ortopedtekniska avdelningen eller eftermiddagstider på Mälardalens högskola i Västerås. Enligt Carter et al. (2011) bör intervjupersonerna få vara på en bekant plats som i detta fall var verksamheten. Då detta inte var möjligt vid alla intervjuer så gjordes dessa i en miljö där kvaliteten på lokalen kunde garanteras (Carter et al., 2011). Vid varje intervju skedde någon
form av småprat tillsammans med intervjupersonen för att avdramatisera situationen och göra intervjupersonen mer avslappnad (Carter et al., 2011). Författarna närvarade båda två under fyra av de sex intervjuerna. Varsin testintervju utfördes för att testa både intervjuguide och få öva intervjuteknik. En författare genomförde fyra intervjuer och den andra två
intervjuer. . Intervjuerna tog 20-30 minuter styck och spelades in på lösenordskyddade mobiltelefoner. Ljudfilerna lades sedan över på datorer, även de lösenordskyddade.
3.4 Dataanalys
Som analysmetod användes en kvalitativ innehållsanalys med en induktiv ansats (Lundman & Hällgren Graneheim, 2012). Testintervjuerna inkluderades då de ansågs bidra med ett rikt material som svarade på studiens syfte. Inspelningarna transkriberades ordagrant inklusive läten. Antalet transkriberingar fördelades lika mellan författarna. Materialet lästes sedan igenom var för sig för att bilda en uppfattning om innebörden i varje intervju. Sedan skedde en reflektion kring det väsentliga i varje intervju tillsammans. Därefter påbörjades den kvalitativa innehållsanalysen enligt Lundman och Hällgren Graneheim (2012) med att först ta fram meningsenheter. Dessa sågs som en meningsbärande del av texten som hör ihop via sitt sammanhang och innehåll och på så sätt svarar på syftet. Det var av vikt att
meningsenheterna var lagom stora för att analysen skulle bli så bra som möjligt. Med detta menas att den gjordes så pass lång att den skulle kunna besvara syftet . De togs ut enskilt, tre intervjuer var, genom användning av överstrykningspenna i dokumenten. Därefter
kondenseras meningsenheterna, även nu enskilt, vilket gjorde dem mer lätthanterliga. Varje kondenserad meningsenhet gavs sedan en kod av författarna tillsammans. En kod
betecknade kort innehållet i en meningsenhet och var ett verktyg för att begrunda data på nya vis. Eftersom studien har en induktiv ansats var noggrannheten stor med att koda en meningsenhet i taget och inte i relation till befintliga koder (Lundman & Hällgren
Graneheim, 2012). Koderna grupperades sedan utifrån innehåll och bildade underkategorier och kategorier. Ett tema skapades sedan av kategorierna för att få fram ”den röda tråden” (Lundman & Hällgren Graneheim, 2012) (se Tabell 2).
Analysprocessen har diskuterats vid grupphandledningstillfällen med både handledare och kurskamrater. Processen förenklades genom användandet av postit-lappar. Därefter gjordes tabeller i Word-dokument för att göra resultatet mer översiktligt och tydligt. Citat valdes att presenteras som en del i resultatet. Dessa citat omformulerades från talspråk till korrekt språk för att göra dem mer begripliga (Lundman & Hällgren Graneheim, 2012).
Tabell 2. Utdrag ur analysprocessen.
Meningsenhet Kondenserade meningsenheter
Kod Underkategori Kategori Tema
Ja eh, det är ju det att kardborrebandet låter när man rör sig (IP 2). Kardborrebandet låter när man rör på sig Kardborreband låter. Märkbar för omgivningen. Andra personers påverkan på användandet Inre och yttre faktorer av användandet förändrar kvalitet och kvantitet på fysiska aktiviteter. Alltså det är väl mer av estetiska skäl som när man ska bara något tight när man ska på fest. Då sätter jag den inte på mig. Men det är inte av medicinska skäl eller av att det gör ont eller inte ont. Utan då är det bara det (IP 1)
När man ska ha något tight på sig så sätter jag inte på mig den på grund av estetiska skäl.
Ej estetisk
Och att det, ja jo att när jag hade sådära mera ont då så smärtan minskade då det gjorde den helt klart (IP 1)
När jag hade mer ont så minskade smärtan helt klart.
Smärtlindring
Minskat obehag. Förändrade symtom. Eh ja, fördelen är ju mindre smärta definitivt (IP 4) Fördelen är definitiv mindre smärta. Skillnaden är mellan att inte ha den på mig om jag vet att jag ska stå länge och laga mat och sådant där att
Skillnaden är att den där
tröttheten i
inte ha den. Det är ju att den där trötthet i ryggen minskar (IP1) Jo ja, visst eh är den avgörande. Jag skulle ju som sagt inte gå till mitt jobb utan den (IP 4)
Jag skulle inte gå och jobba utan den.
Jobbar ej utan Aktivitetsavgörande
Aktivitetsgrad.
3.5 Etiska överväganden
Studien har tagit hänsyn till informerat samtycke. Intervjupersonerna gavs information om den övergripande planen för studien, syftet, de tänka metoderna, eventuella risker med deltagandet, vem som var forskningshuvudman, att deltagandet var frivilligt och att de när som helst kunde avbryta sin medverkan utan motivering enligt 16 § och 17 § i Lag om etikprövning av forskning som avser människor (2003:460). Intervjupersonerna hade fått information om studien både muntligt och i ett informationsbrev (se Bilaga A) innan godkännande av medverkan gjordes. Intervjupersonerna garanterades konfidentialitet (Vetenskapliga rådet, 2011).
Det primära fokuset för forskningsetik är att deltagarna i en studie ej ska skadas eller kränkas (Vetenskapliga rådet, 2011). Eftersom att detta är en intervjustudie så ansågs det inte
föreligga några risker för fysiska skador. Då intervjupersonerna berättade om sina
upplevelser kunde starka känslor uppkomma. Intervjupersonen gavs möjlighet att avböja att svara på någon fråga som kändes upprörande, vilket minskade risken för obehag. För att minimera risken för kränkningar utvecklades och testade sen intervjuguide. Om någon fråga i intervjuguiden upplevdes kränkande under testintervjuerna skulle denna fråga skrivas om eller tas bort. Då testintervjuerna inte påvisade några kränkande eller upprörande frågor behölls intervjuguiden i sin ursprungliga form.
Data förflyttades så fort som möjligt från mobiltelefoner till datorer försedda med lösenord. Därefter raderades ljudfilerna från mobiltelefonerna. Data förvarades i form av utskrivna dokument i låsta utrymmen. Inga namn eller liknande uppgifter nämndes varken i ljudfilerna eller i dokumenten. Citaten i resultatet avslöjar inte vem som sagt vad då person A i tabell 1 inte är IP1 (Vetenskapliga rådet, 2011). Data användes bara av författarna och vid behov visades för handledare och examinator.
4. RESULTAT
Analysprocessen genererade ett tema (se Tabell 3): Inre och yttre faktorer av användandet förändrar kvalitet och kvantitet på fysiska aktiviteter. Temat utgörs av fem olika kategorier (se Tabell 3): Förändrade symtom, Långsiktiga resultatförväntningar, Aktivitetsgrad, Ortosens design, och Andra personers påverkan på användandet.
Tabell 3. Studiens resultat i form av underkategorier, kategorier och teman.
Underkategori Kategori Tema
Minskat obehag. Förändrade symtom. Inre och yttre faktorer av användandet förändrar kvalitet och kvantitet på fysiska aktiviteter. Ökat behag.
Ej behov av användandet. Långsiktiga
resultatförväntningar. Behålla funktion. Fortsatt behov av användandet. Aktivitetsavgörande. Aktivitetsgrad. Ej aktivitetsavgörande.
Begränsningar Ortosens design. Komfort.
Hanterbarhet.
Märkbar för omgivningen. Andra personers påverkan på användandet.
Omgivningens positiva attityd. Omgivning utan åsikt.
Dölja från omgivning.
4.1 Inre och yttre faktorer av användandet förändrar kvalitet och
kvantitet på fysiska aktiviteter
Intervjupersonerna beskriver en upplevelse av inre och yttre faktorer av användandet. De talar om de inre faktorerna som individfaktorer där både biologiska och psykologiska aspekter nämns. Några exempel på inre faktorer som intervjupersonerna nämner är förbättrade symtom och långsiktiga resultatförväntningar. De yttre faktorerna nämner
intervjupersonerna i form av sin sociala omgivning. Där menar intervjupersonerna att hur de själva uppfattar andra personers attityd till användandet av den mjuka ryggortosen påverkar intervjupersonernas användande vid fysisk aktivitet. En annan del av den yttre påverkan som intervjupersonerna lyfter fram är den mjuka ryggortosens design. Intervjupersonerna uppger att deras upplevelse av den mjuka ryggortosens design påverkar användningen. Vidare beskriver intervjupersonerna att de upplevda inre och yttre faktorerna har förändrat kvaliteten och kvantiteten på fysisk aktivitet. De uppger en förbättring i utförandet och att aktiviteten får en högre standard än tidigare. Dessutom upplever intervjupersonerna en ökning i hur länge aktiviteten utförs och en ökning i antal tillfällen.
4.1.1 Förändrade symtom
En av de positiva konsekvenserna som nämns i intervjuerna är att den mjuka ryggortosen ger en smärtlindring. Det är klart och tydligt uttryckt i detta citat:
”Fördelen är ju mindre smärta definitivt.” (IP 4)
Intervjupersonerna uppger sig fortfarande ha smärta men att den nu ligger på en nivå som är hanterlig.
”Jag får inte lika ont efter aktivitet. Men visst har jag ont, men inte alls på samma sätt.” (IP
2)
Bara att få en lindring och minskat obehag uppger intervjupersonerna påverkar deras mående och ger tillfredsställelse.
Ytterligare två angivna obehag som försvinner för intervjupersoner är spänningar i ryggen och trötthetskänsla. Intervjupersonerna menar på att detta inte är samma känselintryck som smärta och att dessa två minskar är också en viktig del i användandet av den mjuka
ryggortosen.
”Skillnaden mellan att inte ha den på mig och ha den på mig när jag ska stå länge är att tröttheten i ryggen minskar.” (IP 1)
”Fördelen är ju att spänningar försvinner.” (IP 6)
Intervjupersonerna uppger förutom minskat obehag även ökat behag. De anger att positiva förnimmelser tillkommer direkt vid användandet i form av känslan av stabilitet.
”När jag sätter på mig den är det ju en stabilitet.” (IP 3)
Intervjupersonerna upplever även positiva förnimmelser på längre sikt. En påverkan på muskulaturen upplevs infinna sig efter en tids användande. Detta genom upplevelsen av en mer symmetrisk och jämn muskeluppbyggnad.
”Jag tror och ser ju på min kropp att jag får mer jämn muskulatur [syftar på sidlika] och det är ju aldrig fel. Det ser bättre ut.” (IP 4)
Intervjupersonerna anger även ett bättre generellt mående eftersom de nu kan vara mer aktiva med mindre smärta i sin vardag.
”I och med att jag kommer ut mer och får luft så mår jag överlag bättre” (IP 2)
Det finns även upplevelser om att det generella välmående inte har förändrats då ortosen inte hjälper hela situationen. Intervjupersonerna menar att det finns fler bakomliggande orsaker som den mjuka ryggortosen inte rår på och kan påverka. Dock poängteras det att den ger en lindring för stunden.
Både lindringen av negativa känselintryck och ökningen av positiva känselintryck bidrar till en bättre livskvalité och välmående enligt intervjupersonerna.
4.1.2 Långsiktiga resultatförväntningar
Intervjupersonerna har tydliga föreställningar om vad användandet av den mjuka
ryggortosen kommer leda till i framtiden. Deras framtidstankar kretsar kring om behovet av den mjuka ryggortosen kommer finnas kvar eller inte. De uppger att det finns förhoppningar om att kunna slippa den mjuka ryggortosen på längre sikt. Detta som ett resultat av den lindring och hjälp som den mjuka ryggortosen ger i dagsläget.
”I och med att jag får minskad värk så kan jag träna på ett annat sätt och träna upp muskulaturen så att jag förhoppningsvis slipper den i framtiden.” (IP 2)
Intervjupersonerna säger även att användandet kan leda till fortsatt bärande av den mjuka ryggortosen i framtiden. Detta fortsatta behov uppges vara både frivilligt och ofrivilligt. Det kan ses, enligt intervjupersonerna, som en lättnad att fortfarande ha möjlighet till den lindring som den mjuka ryggortosen ger.
”Jag antar att den kommer vara skön att ha i första skedet efter operationen. Och den är ett bra stöd så jag kommer nog fortsätta att använda den.” (IP 1)
Det kan även kännas som ett nödvändigt ont då alternativet att vara utan den inte existerar, menar intervjupersonerna.
”Den här är mest till för att stanna upp så att jag inte blir sämre. Vilket gör att jag alltid kommer behöva ha den” (IP 5)
4.1.3 Aktivitetsgrad
Intervjupersonerna beskriver ett samband mellan hur viktig den mjuka ryggortosen är för sig och hur mycket aktivitetsgraden har påverkats. Intervjupersonerna nämner även hur de upplevt en förändring i aktivitetsgrad i samband med ökad säkerhet tack vare den mjuka ryggortosen. De menar att med den mjuka ryggortosen känner de sig säkrare att göra vissa saker och att den mjuka ryggortosen därför har blivit viktig för att den fysiska aktiviteten ska bli av.
”Det är stor skillnad i hur säker jag känner mig. Förut fick jag ont ganska snabbt när jag gick men nu kan jag gå mycket längre innan jag känner av smärtan. Jag utför
aktiviteterna oftare nu än tidigare.” (IP 2)
De uppger att den mjuka ryggortosen kan vara direkt avgörande om den fysiska aktiviteten genomförs.
”Jag skulle inte gå och jobba utan den.” (IP 4)
Intervjupersonerna upplever även att den mjuka ryggortosen inte har en avgörande roll. Detta då aktiviteten i sig är så pass viktigt för intervjupersonerna att de inte upplever sig kunna avstå oavsett den mjuka ryggortosen.
”Jag tycker inte att jag kan avstå ifrån saker för att jag inte har den. Det gör jag inte, jag gör aktiviteten även om det gör ont.” (IP 6)
4.1.4 Ortosens design
Intervjupersonerna uppger sig uppleva både positiva och negativa aspekter av den mjuka ryggortosens design. Den mjuka ryggortosens utformning ger en begränsning som
intervjupersonerna uppger vara positiv i vissa sammanhang. Intervjupersonerna känner att den mjuka ryggortosen ger en guidning i hur rörelsen ska ske på bästa sätt genom
begränsningen. Personerna tror att ett visst rörelsemönster som tidigare lett till smärta och obehag korrigeras eller undviks tack vare den mjuka ryggortosen. Detta hörs tydligt i följande citat:
”Och det är lite påminnelse om hur man ska böja sig.” (IP2)
”Den här rörelsen klarar jag inte så bra. Så när jag sätter på mig den här ger den en stabilitet så det blir inte samma utfall i rörelsen.” (IP 3)
Intervjupersonerna nämner en förbättring i sin hållning på något sätt. Intervjupersonerna uttrycker två aspekter av den förbättrade hållningen. Den ena aspekten är en förbättring av hållningen i rörelse.
”Utan den här kan jag inte gå rak i ryggen eller någonting.” (IP 5) ”Jag känner att jag sträcker upp mig på ett annat sätt.” (IP 1)
Den andra upplevda aspekten är att det framför allt är i vila förbättringen märks.
”Det första jag märkte var att den talar om för mig, när jag sitter, hur jag ska sitta utan att få ont.” (IP 4)
Intervjupersoner upplever att utformningen inte hindrar utan snarare underlättar.
Vidare säger intervjupersonerna att den mjuka ryggortosen begränsar vissa aktiviteter i vardagen på ett negativt sätt. De menar att ortosen gör dem mindre smidiga i vissa rörelser och den är ett hindrande moment.
”Det är jättesvårt att böja sig fram för att ta på sig skorna. Visst kan man ha ett skohorn men man måste ju ändå ner och knyta skorna.” (IP 5)
”Det är bökigare att sätta sig ned med den.” (IP 2)
Dessutom uppger intervjupersonerna en begränsning i valet av kläder. De upplever sig inte kunna välja vilka kläder som helst. Med detta menar intervjupersonerna att de måste, för att kunna ha den mjuka ryggortosen under kläderna, köpa större storlekar och andra modeller av kläder för passformens skull.
”Jag kan inte ha vilka kläder jag vill. Ska man köpa ett par byxor så måste man köpa en storlek större för att kunna ha ortosen under. Och figursydda kläder eller tajta kläder är ju inte att tänka på.” (IP 5)
En annan aspekt som intervjupersonerna tar upp är den mjuka ryggortosens komfort. Även här uttrycker intervjupersonerna både positiva och negativa upplevelser. Intervjupersonerna talar om att den mjuka ryggortosen upplevs som bekväm. De menar att den inte skaver och att den inte ger obehag. Intervjupersonerna uppger även att den mjuka ryggortosen upplevs ha en bristande passform då den skaver och är obekväm. Dessutom upplever de att den mjuka ryggortosen blir varm när man har den vid träning.
”Det gäller att ha ett linne eller något emellan som är mjukt så att den inte skaver.” (IP 5) ”Den är synd att man blir varm om man tränar på lite, den andas inte så bra.” (IP 4)
Intervjupersonerna berättar även om upplevelsen av den mjuka ryggortosens hanterbarhet. Intervjupersonerna menar att den mjuka ryggortosen upplevs både lätthanterlig och
svårhanterlig. Intervjupersonerna upplevelser att den mjuka ryggortosens designen är enkel att förstå och enkel att hantera. De uppskattar att den är justerbar och att de själva kan anpassa hur hårt åtdragen den mjuka ryggortosen är, utifrån önskan och behov.
”Inga problem att sätta på sig den.” (IP6)
”Jag kan ju anpassa hur hårt jag vill spänna den på ett enkelt sätt. Det är ju väldigt bra.” (IP 1)
Intervjupersonerna menar att svårigheterna är att veta hur hårt den ska sitta för att få smärtlindring men att de själva fortfarande ska kunna röra sig. Dock påpekas att detta egentligen har att göra med kommunikationen mellan dem själva och den behandlande ortopeden. Intervjupersonerna menar sig kunna klara av påtagningen på ett bättre sätt om de fått en ordentlig genomgång och instruktioner från den behandlade ortopeden.
Intervjupersonerna uppger sig fortsätta använda den mjuka ryggortosen trots de upplevda negativa aspekterna. Detta på grund av att de positiva aspekterna är mycket starkare och
viktigare, enligt intervjupersonerna. De positiva aspekterna överväger de negativa, enligt intervjupersonerna.
4.1.5 Andra personers påverkan på användandet
Intervjupersonerna resonerar och diskuterar om huruvida personer i deras omgivning påverkar deras användande av den mjuka ryggortosen. En upplevd del är hur de själva kände och agerade utifrån sin egen tro om omgivningens attityder. I intervjuerna framförde de även hur de upplever att omgivningen agerar och bemöter användningen.
Intervjupersonerna berättar om sina egna känslor och sitt agerande i relation till den egna upplevelsen om personer i intervjupersonernas omgivning. De menar att de själva upplever att den mjuka ryggortosen uppmärksammas av andra personer. Detta gör att
intervjupersonerna har en önskan om att dölja den. Intervjupersonerna framför att den mjuka ryggortosen signalerar skada och sjukdom och att de helst inte vill att personer i sin omgivning ska lägga märke till den.
”Apropå på nackdelar så är det att den syns. Och jag känner mig lite… den är väldigt mycket sjukvård. Jag hade gärna haft något mer sportigt som inte märkts så mycket. Så jag har den inte på mig när jag ska gå på dejt” (IP 4)
”Jag berättar inte att jag har den. Det är inte många som vet det. Mina närmast sörjande och knappt det.” (IP 5)
Andra personers attityd till intervjupersonernas ortosanvändning upplevs av intervjupersonerna som antingen positiv eller att det inte finns någon åsikt alls.
”De tycker nog mest att det är bra att jag har den, att jag tar tag i problemet.” (IP 2) ”Jag menar familjen säger ju ingenting, de tänker inte på den.” (IP 6)
”Jo det skulle kunna vara så att min man har synpunkter, men det har han inte.” (IP 1)
Intervjupersonerna uppger sig inte ha hört att personer i sin omgivning haft något negativt att säga. Därmed säger ingen att omgivningen inte påverkar dem, omgivningen har helt enkelt inte någon åsikt som intervjupersonen vet om.
5. DISKUSSION
5.1 Resultatsammanfattning
Studien syfte var att utifrån ett socialkognitivt perspektiv undersöka upplevelsen av
användningen av mjuka ryggortoser vid fysisk aktivitet hos personer med ländryggssmärta. Under intervjuerna framkom det att intervjupersonerna upplever inre och yttre faktorer av användandet som påverkar kvalitet och kvantitet på fysiska aktiviteter. Intervjupersonerna upplever inre faktorer i form av bland annat förändrade symtom och långsiktiga
resultatförväntningar angående användandet av den mjuka ryggortosen. Några av de yttre faktorerna som intervjupersonerna upplever är den mjuka ryggortosens design och
omgivningens attityd mot sitt eget ortosanvändande. Dessa inre och yttre faktorer påverkar, enligt intervjupersonerna, deras fysiska aktivitet genom att de utförs på ett bättre sätt men också under längre tid eller vid fler tillfällen än tidigare.
5.2 Resultatdiskussion
Intervjupersonerna upplever sig ha en förändrad aktivitetsgrad tack vare den mjuka ryggortosen. De menar att säkerheten i att utföra fysisk aktivitet ökar när den mjuka ryggortosen används. Deras tilltro till sin egen förmåga att utföra ett specifikt beteende i en given situation har ökat, med andra ord har de fått en högre self-efficacy enligt den
socialkognitiva teorin (Baranowski, Perry, & Parcel, 2002). Att intervjupersonerna utför aktiviteterna oftare och på ett bättre sätt kan, enligt resultatet i studien av Geyh et al. (2012), härledas till deras ökade efficacy. Geyh et al. (2012) har kommit fram till att
self-efficacyn har hög påverkan på medverkan och delaktighet i en aktivitet. Detta uttrycker intervjupersonerna då de upplever sig kunna göra mer i en aktivitet utan att behöva oroa sig för smärta, de kan vara mer delaktiga och medverka i en högre grad. Huruvida det är
smärtminskningen i sig som gör att intervjupersonerna vågar mer eller om det faktiskt är den ökade self-efficacyn (Geyh et al.,2012) går bara att spekulera i eftersom dessa påverkar varandra. Om en person har smärta är antagligen dennes self-efficacy lägre för ett beteende än om personen inte har smärta. Man kan även se på detta med hjälp utav den
biopsykosociala modellen. Denna modell menar att det sker en interaktion mellan en individs biologiska faktorer, psykologiska faktorer och dennes omgivning (Ogden, 2012). Med andra ord påverkar intervjupersonernas smärta (biologisk faktor) deras self-efficacy (psykologisk faktor). Intervjupersonerna upplevelse av ökad self-efficacy påverkar
resultatförväntningarna (Bandura, 1984). Man kan enligt Bandura (1984) tro att
intervjupersonerna har fått en ljusare syn på framtiden med positivare resultatförväntningar på grund av en ökad self-efficacy. Detta är något som syns i studiens resultat då
intervjupersonerna uppger en ökning i self-efficacy och uttrycker hopp om framtiden genom att tro att de ska bli av med den mjuka ryggortosen eller att den ska fortsätta hjälpa dem.
Intervjupersonerna uttrycker konsekvenser av användandet av den mjuka ryggortosen vid fysisk aktivitet. Intervjupersonerna upplever en smärtminskning och detta stämmer överens med resultaten av Li et al. (2014) som kunde påvisa en signifikant minskning i patienters smärtnivå när de använde någon av de mjuka ryggortoser som undersöktes. Dessutom uttrycker intervjupersonerna att de har upplevt en guidning i rörelse genom att den mjuka ryggortosen begränsar vissa rörelser. Detta kan vara både något positivt och negativt enligt intervjupersonerna. Dettastyrks av Vogt et al. (2000) och Terai et al. (2014) som har visat att mjuka ryggortoser har en hindrande effekt på vissa rörelser. Intervjupersonerna är inte så specifika i vilken rörelseriktning som begränsas och möjligheten finns att det kan vara en kombination av rörelser som de upplever undviks tack vare den mjuka ryggortosen. Dock kunde Vogt et al. (2000) endast påvisa en minskning av bäckenets rörelse i frontalplanet och Terai et al. (2014) kunde endast visar en begränsning i extension.Intervjupersonerna anser sig ha fått ett högrevälmående och ökad livskvalitet tack vare användadet av den mjuka ryggortosen. Detta stämmer väl överens med resultatet frånbåde Pfeifer et al. (2004) och de Sèze et al. (2008). Konsekvenserna välmående och ökad livskvalite är förstärkande och antas därför öka chansen till att användandet upprepas enligt den operanta inlärningsteorin (Ramnerö & Törneke, 2006). Intervjupersonerna upplever både negativ och positiv förstärkning. Den negativa förstärkningen uttrycks till exempel i att smärtan försvinner medan den positiva förstärkningenupplevs i form av bland annat ökad livskvalitet (Sundel & Sundel, 2005). Dock har intervjupersonerna även upplevt konsekvenser som till exempel dålig komfort och att den mjuka ryggortosen begränsar på ett negativt sätt. Dessa benämns som bestraffande i den operanta inlärningsteorin, som till skillnad från förstärkande, anses minska troligheten att beteendet upprepas (Ramnerö & Törneke, 2006). Studiens resultat visar att intervjupersonerna upplever både positiva och negativa bestraffningar. Dålig komfort är ett exempel på positiv bestraffning och den negativt upplevda begränsningen är ett exempel på negativ bestraffning (Sundel & Sundel, 2005). Intervjupersonerna fortsätter använda den mjuka ryggortosen trots att det finns bestraffande konsekvenser. Anledningen till detta är, enligt intervjupersonerna, att de upplevda förstärkande konsekvenserna väger tyngre än de bestraffande och denna förklaring ger Kowalski & Westen (2011) stöd för. Tankar om konsekvensernas påverkan på ett beteende kan även härledas till den
socialkognitiva teorin. Här talar man om en persons förväntningar på konsekvenserna som en viktigt del av ett beteendet och benämner detta som resultatförväntningar (Baranowski, Perry, Parcel, 2002). Intervjupersonerna uttrycker sina resultatförväntningar på lång sikt utifrån om de kommer behöva fortsätta använda ortosen eller inte. Enligt både Bialosky et al. (2010; 2011), Iles et al. (2009) och Foster och Delitto (2011) är intervjupersoneras
resultatförväntningar avgörande för hur resultatet kommer bli. Med andra ord kan man anta vilka resultat som användningen kommer få utifrån intervjupersonernas upplevda
förväntningar.
Att omgivningen påverkar ett beteende nämns av intervjupersonerna och tas upp i den socialkognitiva teorin (Baranowski, Perry, Parcel, 2002). Intervjupersonerna nämner en yttre påverkan i form av ortosens design och personer i sin omgivning. De menar till exempel att den mjuka ryggortosens utseende gör att de ibland väljer att avstå från användandet.
Perry, Parcel, 2002). Även intervjupersonernas tankar om andra personersattitydomderas ortosanvändande påverkar beteendet. De tror bland annat att omgivningen märker den mjuka ryggortosen och vill därför dölja den. Men ingen intervjuperson nämner att omgivningen uttryckt dessa åsikter. Intervjupersonernas beteende formas alltså av deras troom omgivningen och inte omgivningen direkt. Detta är ett samspel mellan individ och omgivning som ger en påverkan på beteendet (Baranowski, Perry, Parcel, 2002). Dessutom kan den mjuka ryggortosen ses som en antecedent (Sundel & Sundel, 2005) då den ofta föregår den fysiska aktiviteten. När den mjuka ryggortosen föregår fysisk aktivitet leder det till vissa givna konsekvenser såsom en ökning i gångsträcka eller mindre smärta efteråt enligt intervjupersonerna. Den mjuka ryggortosen är en antecedent då den gör att fysisk aktivitet troligen följs av en förstärkning i form av bland annat minskad smärta eller en nöjdhet hos intervjupersonerna (Sundel & Sundel, 2005).
Det är intressant att studiens resultat visar att intervjupersonernaupplever att den mjuka ryggortosen har lett till en påverkan på deras fysiska aktivitet. Då en normal nivå av fysisk aktivitet rekommenderas till patienter med ländryggssmärta (Hansson, 2008)finns det, utifrån studiens resultat, en möjlighet att se den mjuka ryggortosen som ett sätt för vissa personer att minska inaktivitet. På så sätt når personerna upp till den normala nivån av fysisk aktivitet. Den mjuka ryggortosen kan, enligt studiens resultat, bli ett sätt för
intervjupersonerna att fullfölja rekommendationerna om fysisk aktivitet för personer med ländryggssmärta. Eftersom den mjuka ryggortosen har gett intervjupersonerna ökad self-efficacy vid fysisk aktivitet har deras förutsättning att uppnå rekommendationerna ökat (Geyh et al.2012; Bandura,1984).En fysioterapeutisk behandling mot ländryggssmärta som har visats ha goda resultat är fysisk aktivitet i form av olika träningsprogram (Smith &
Grimmer-Somers, 2010). Stabiliserande träning, lågintensiv konditionsträning, styrketräning i maskin och en kombination av styrke- och konditionsträning är olika typer av
fysioterapeutisk behandling som visat sig minska besvären vid ländryggssmärta (Mannion et al., 2001; Rasmussen-Barr et al., 2003). Den fysioterapeutiska behandlingen ger möjligen bättre resultat på besvären på lång sikt då den stärker den naturliga muskulaturen medan en den mjuka ryggortos kan ge försämrad muskulär aktivering på lång sikt (Cholewicki et al., 1999). Den mjuka ryggortosen kan däremot erbjuda en momentan lindring av besvär, enligt intervjupersonerna, som fysioterapeutisk behandling i form av träning inte kan erbjuda. Detta på grund av att resultat av träning kommer efter ett antal veckor (Henriksson & Sundberg, 2008). Att initialt kombinera den mjuka ryggortosen med fysioterapeutisk
behandling kan vara en fördel. Detta då den mjuka ryggortosen kan ge en snabb lindring som gör att personer med ländryggssmärta vågar vara mer fysiskt aktiva och därmed gynnas den fysioterapeutiska behandlingen. Att underlätta den fysioterapeutiska behandlingen, i form av träning, kan göra att man ser resultat snabbare då personerna med ländryggssmärta vågar göra mer tack vare att ortosen ger smärtlindring. En fysioterapeut kan även erbjuda anpassad fysisk aktivitet för att få en sådan bra rehabilitering som möjligt. De kan ge råd och stöd i dosering av fysisk aktivitet för att få en så bra funktion som möjligt (Fysioterapeuterna, 2015) Då ländryggssmärta kostar samhället en stor summa pengar (Ekman et al., 2005) kan
användandet av den mjuka ryggortosen eventuellt vara ett sätt att minska
samhällskonstnaderna. Läkmedel såsom smärtstillande medicin kostar samhället pengar (Ekman et al., 2005) och förbrukning kan antas minska genom den upplevda
smärtlindringen från den mjuka ryggortosen. Den största kostnaden beror på
produktionsbortfallet som följd av sjukskrivning och sjukersättning (Ekman et al., 2005). Denna kostnad skulle möjligen också kunna minskas då intervjupersonerna upplever att den mjuka ryggortosen ger en förbättring i funktion och ett ökat generellt välmående.
Intervjupersonernas upplevelse styrks bland annat avPfeifer et al. (2004) som visar att användningen av en mjuk ryggortos ger ökat välmående och minskad begränsning i vardagliga livet. Mjuka ryggortoser skulle kunna minska antalet sjukskrivningar och
sjukersättning relaterade till ländryggsbesvär, baserat på intervjupersonernas upplevelse och studier som Pfeifer et al. (2004). Genom att minska antalet sjukskrivningar och
sjukersättning, minskas produktionsbortfallet och samhällskostnaden (Ekman et al., 2005). Det är dock viktigt att ta med i beräkningen att ett långvarigt användande av en mjuk ryggortos ger försämrad muskulär aktivering (Cholewicki et al. 1999). I relation till vad intervjupersonerna har beskrivit kan man även se en risk för att personerna blir beroende av den mjuka ryggortosen vid fysisk aktivitet. Detta uttrycker intervjupersonerna då de säger att vissa fysiska aktiviteter inte utförs utan den mjuka ryggortosen.
Intervjupersonerna använder den mjuka ryggortosen på olika sätt. Det finns en stor spridning i hur ofta och hur mycket de använder sin mjuka ryggortos. Vissa använder den endast vid speciella tillfällen medan andra har den på sig jämt. Detta kan påverka resultatet eftersom upplevelsen kan vara olika utifrån hur beroende intervjupersonerna är av den mjuka ryggortosen. Under intervjuerna upptäcktes ett samband mellan nöjdhet och hur viktig den mjuka ryggortosen var för personen. Det visade sig att personer som förlitar sig mer på den mjuka ryggortosen hade upplevt färre negativa aspekter än personer som har en fungerande vardag utan den mjuka ryggortosen. Hur individerna använde den mjuka ryggortosen presenterades inte i resultatet. Detta på grund av att det inte är en upplevelse utan bakgrundsfakta. Detta kan dock vara intressant i relation till hur det kan påverka resultatet då kvalitativ forskning behöver förstås i relation till individernas sammanhang och bakgrund (Lundman & Hällgren Graneheim, 2012). Med andra ord påverkar
intervjupersonernas sätt att använda sin mjuk ryggortos upplevelsen.
5.3 Metoddiskussion
Valet att ha en kvalitativ studie gjordes då fokus var att få framsubjektiv fakta vilket en kvantitativ studie inte hade tillåtit (Lundman & Hällgren Graneheim, 2012). Nackdelen med denna design är att resultatet inte går att generalisera (Carter et al., 2011). Induktiv ansats valdes för att kunna analysera materialet utifrån dess sammanhang (Lundman & Hällgren Graneheim, 2012). Analysen gjordes med denna ansats då studien syftar till att undersöka en upplevelse som är olika för varje person. Dock gjordes arbetet med en teoretisk grund, då intervjuguiden utformades för att svara på problemområdet (Gillham, 2008) utifrån den socialkognitiva teorin, vilket kan ha påverkat tolkningen av data och minskat den renodlade induktiva ansatsen (Lundman & Hällgren Graneheim, 2012). Medvetenheten finns att förutfattade meningar kan ha påverkat tolkningen (Gillham, 2008). Ny kunskap förstås
materialet tolkas i relation till gamla erfarenheter. Detta kan inte undvikas trots medvetenhet, men det kan minimeras (Gillham, 2008).
Ett bekvämlighetsurval gjordes (Carter et al., 2011) då den behandlande ortopeden på avdelningen tillfrågade intervjupersonerna. Detta gjordes för att förenkla rekryteringen och på grund av att idén till studien kom från en utomstående part som redan varit i kontakt med den behandlande ortopeden. Nackdelarna med att ha flera inblandade i arbetet med att tillfråga möjliga intervjupersoner var att missförstånd ofta skedde och att det hela tog längre tid. Upplevda fördelar var att det fanns fler resurser för att lösa problem. Att det just var den behandlande ortopeden som tillfrågade intervjupersonerna kan ha både för- och nackdelar. Fördelarna var att den behandlande ortopeden har en stor patientkontakt. Dessutom kunde den behandlande ortopeden godkänna att intervjuerna skedde i deras lokaler. Nackdelarna skulle däremot kunna vara att patienterna inte vågar säga nej och att den behandlande ortopeden väljer ut intervjupersoner utifrån deras positiva attityd till ortosen. Risken för urvalsfel är större vid denna typ av urval jämfört med sannolikhetsurval (Carter et al., 2011). Dessutom har en studie med ett bekvämlighetsurval en minskad extern validitet som gör det svårt att generalisera (Carter et al., 2011). Ett ändamålsenligt urval hade varit att föredra i denna studie då denna typ av urval ger möjlighet att få välja intervjupersoner som svarar på studiens behov (Carter et al., 2011). Vissa inklusionskriterier valdes för att
intervjupersonerna skulle ha hunnit få en erfarenhet av ortosen vid fysisk aktivitet då studien syftade till att undersöka detta. Inklusionskriteriet om att intervjupersonerna skulle förstå och uttrycka sig på svenska utan stora svårigheter sattes för att det antogs underlätta intervjuerna och minska risken för missförstånd. Då det är problematiskt, ur ett etiskt perspektiv, att inkludera personer under 18 år (Codex, 2015), valdes inklusionskriteriet om åldersgräns.
Valet att genomföra en semistrukturerad intervju gjordes då denna typ av intervju är att föredra när ämnet som studien syftar till att undersöka är av abstrakt karaktär (Carter et al., 2011). Dessutom kan denna utformning ofta producera data som är berikat och av god kvalitet (Gillham, 2008). Eftersom frågorna är öppna i en semistrukturerad intervju styrs inte intervjupersonerna i sina svar (Carter et al., 2011), vilket kan ge ett mer sanningsenligt material. Potentiella följdfrågor ökade den interpersonella reliabiliteten (Carter et al., 2011). Detta genom att följdfrågorna kan antas ge ett likvärdigare material då samma begrepp täcks in i alla intervjuer. Dessutom är en intervjuguide bra då den som intervjuar har större
möjlighet att koncentrera sig på intervjupersonen (Gillham, 2008). Intervjuguiden
utvecklades utifrån studiens teoretiska perspektiv med centrala begrepp i socialkognitiv teori och operant inlärningsteori. Begreppen var self-efficacy, resultatförväntningar,
värdeförväntningar, omgivningsfaktorer och konsekvensernas påverkan. Då studien syftar till att undersöka upplevelsen av ett beteende, i form av användandet av den mjuka ryggortosen, utformades intervjuguiden utifrån dessa begrepp eftersom de har en påverkan på beteendet (Baranowski, Perry, & Parcel, 2002). Begreppen belyses med specifika frågor med nyckelord som kan kopplas till begreppen. Frågan ”Hur säker känner du dig att klara av fysisk aktivitet när du använder ryggortosen?” är ett exempel. Frågorna utformades utan de direkta
begreppen för att intervjupersonerna skulle förstå dem bättre. Beteende- och individfaktorer blir besvarade via flertalet frågor. Frågan ”Kan du berätta om hur din omgivning påverkar din användning av ryggortos vid fysisk aktivitet?” innehåller en förutfattad mening.
Formuleringen tyder på att det finns en upplevelse hos användarna att omgivningen påverkar. Detta skulle kunna ha påverkat resultatet eftersom intervjuarnas åsikter har en påverkan på utsagan (Morse, Barrett, Mayan, Olson, & Spiers, 2002). Frågan om self-efficacy utformades på ett sätt som gör att begreppet inte besvarades enligt sin definition (Bandura, 1984; 1994). Self-efficacy är säkerheten på sin egen förmåga i en specifik situation och
eftersom frågan inte specificerar situationen mer än fysisk aktivitet bör det tas hänsyn till när man värderar studiens resultat. Frågan hade kunnat utformas på ett annat sätt så att
situationen specificerades. Tanken var att frågorna skapades för att ge en bra grund till diskussion kring användandet av den mjuka ryggortosen. Därför utformades de som öppna frågor (Gillham, 2008). Vissa av frågorna upplevdes inte stimulera till vidare diskussion under en del intervjuer, utan gav endast korta svar. Frågorna förtydligades vid behov med förklaring och följdfrågor vilket gjorde diskussionen rikare och förbättrad (Gillham, 2008). Då möjliga följdfrågor och sonderade frågor fanns nedskrivna i intervjuguiden (Se Bilaga B) redan innan intervjuerna ägde rum minskade risken att resultatet skulle påverkas av detta (Gillham, 2008).
Datamaterialet samlades in via individuella intervjuer då man ofta får fram mer privat information i denna form av intervju (Carter et al., 2011). Eftersom intervjupersonerna antagligen inte känner varandra och därmed ej utgör en ”naturlig” grupp så antogs en gruppintervju ge sämre data. Detta på grund av att personerna är främlingar och inte trygga med varandra, vilket skulle kunna göra att de inte vågar uttrycka sin åsikt. En intervju i grupp ger dock ofta ett större, känslomässigt engagemang tack vare gruppdynamiken och diskussion inom gruppen än vad en enskild intervju erbjuder (Gillham, 2008). Genomförda testintervjuer är en fördel då det är ett sätt att förstå hur väl intervjuguiden fungerar.
Dessutom får intervjuaren en känsla av vad som ger intervjun hög kvalitet och tillfälle att öva intervjuteknik (Gillham, 2008). Att testintervjuerna inkluderades berodde på att de ansågs bidra med information till det slutgiltiga resultatet. Tanken var att dela upp antalet intervjuer lika för att båda skulle ha samma erfarenhet av intervjuteknik. Nu blev det tyvärr inte så och fördelningen blev olika. Det påverkade inte materialet att den som utförde fler intervjuer blev bättre på intervjuteknik. Den sista intervjun gav lika mycket information som den första. Då författarna var nya på att intervjua kan det ha påverkat nivån av insamlad data. Hade författarna haft mer erfarenhet och större kompetens i intervjuteknik så hade materialet antagligen sett annorlunda ut. Då studien har en kvalitativ design finns det en interaktion mellan intervjuare och intervjuperson där båda påverkas (Carter et al., 2011). Detta försökte minimeras genom att inte uttrycka, varken verbalt eller med kroppsspråket, åsikter för intervjupersonerna som hade kunnat påverka deras utsagor.
En kvalitativ innehållsanalys valdes då denna metod kan användas på olika typer av texter och tillåter olika nivåer av tolkning (Lundman & Hällgren Graneheim, 2012). Då studien hade två författare kunde arbetet med att ta ut meningsenheter delas upp för att effektivisera arbetet. Dock hade arbetet gjorts var för sig om studien skulle återupprepas. Detta för att sedan jämföra de båda uppsättningarna av meningsenheter för att se om det fanns likheter mellan versionerna. Om båda författarna hade producerat liknande meningsenheter hade det ökat tillförlitligheten (Carter et al., 2011). Analysprocessen gjordes sedan tillsammans på
därmed fått en ytterligare högre nivå av tillförlitlighet. Men en åtskild analysering tros ej ha kunnat producera ett bättre resultat på grund av kunskapsbrist. I diskussion med handledare och kurskamrater under handledningsseminarier skapades kategorier och teman som var tydliga för utomstående och svarade på studiens syfte.
Studien bedöms vara tillförlitlig då resultatet svarar på syftet och tidigare forskning stödjer vissa aspekter av resultatet. Dessutom presenteras exempel ifrån analysprocessen på ett tydligt sätt, vilket gör det enkelt för läsaren att följa varje steg i tolkningen av materialet. För att studien skulle få en större tillförlitlighet hade den behövt inkludera fler intervjupersoner. Resultatet i denna studie är inte överförbart till en liknande population. Detta då studien endast inkluderade sex kvinnliga intervjupersoner, vilket inte kan ses som representativa för populationen i sin helhet (Carter et al., 2011). Det låga antalet intervjupersoner gjorde även att ingen mättnad i data nåddes (Lundman & Hällgren Graneheim, 2012). Att generalisera resultatet var dock inte syftet med denna studie. Dessutom måste man ha med i beräkningen att studiens resultat är beroende av dess sammanhang och i andra sammanhang kan
resultatet bli annorlunda (SBU, 2013).
5.4 Etikdiskussion
Studien är en beställning från en utomstående part på ett företag som producerar ortoser. Denna person har inte direkt patientkontakt med de inkluderade intervjupersonerna. Denne har inte heller varit delaktig i rekryteringen vilket kan antas minska risken för vinklade resultat för det egna företagets vinning. Dock har den utomstående parten valt ifrån vilket ortopedteknisk avdelning rekryteringen skulle ske ifrån. Anledningen till detta kan ha varit att försöka framhäva positiva upplevelser av ortosen. Detta genom att ta den avdelning där patienterna tros vara mer nöjda än andra.
Enligt 25 § i 6 kap. av Lag om ändring av kommunallagen (2003:519) är en person jävig om ”han eller någon närstående är ställföreträdare för den som saken angår eller för någon som kan vänta synnerlig nytta eller skada av ärendets utgång” (s.1). Eftersom denna studie är en beställning av en utomstående part som kommer påverkas av studiens resultat kan
misstankar om jävighet finnas. Dock valde inte den utomstående parten författare till studien utan författarna valde själva studien utan att varit i kontakt med den utomstående parten innan. Under arbetets gång har den utomstående parten inte uppdaterats och författarna har inte skapat en relation till denne.
