Akademin för hälsa, vård och välfärd
MÅLTIDSMILJÖ VID
DEMENSSJUKDOM
SOFIA HAMMAR
FANNY BLOMGREN
Huvudområde: Vårdvetenskap Nivå: Grundnivå Högskolepoäng: 15 hp Program: Sjuksköterskeprogrammet Kursnamn: Examensarbete i vårdvetenskapmed inriktning mot omvårdnad
Kurskod: VAE209
Handledare: Maja Stenberg & Alexander
Arvidsson
Examinator: Heléne Appelgren Engström Seminariedatum: 2020-08-21
SAMMANFATTNING;
Bakgrund: Allt eftersom demenssjukdomen fortskrider får många patienter svårigheter att
äta på grund av utvecklade kognitiva och fysiska funktionsnedsättningar. Problem: Patienter med demenssjukdom löper därför risk för undernäring och försämrad hälsa då deras tillstånd i förlängningen leder till måltidsrelaterade svårigheter. Kunskaper om hur måltidsmiljön kan främjas vid demenssjukdom blir därför viktig i omvårdnadsarbetet då det i vårdandet av personer med olika demenssjukdomar kan skapa förutsättningar för en god nutrition och ökat välbefinnande. Syfte: Är att skapa en översikt över hur vårdare kan främja måltidsmiljön för patienter med demenssjukdom på äldreboende. Metod: Allmän
litteraturöversikt varav åtta artiklar är kvantitativa, fyra är kvalitativa och en av mixad metod. Resultat: Mynnade ut i tre kategorier: stöd, atmosfär och fysisk miljö. Patientens funktionella förmåga samt koncentrationsförmåga kan öka och oro kan minska om vårdare skapar en hemtrevlig miljö och är närvarande vid måltider. Slutsatser: Vårdaren har en central roll i att främja måltidsmiljön. Att vara närvarande vid mötet med patienter under måltider, se varje enskild patient och anpassa måltidsstöd efter patientens behov kan leda till ökat mat- och vätskeintag, ökad funktionell förmåga och minska ett matningsberoende.
Nyckelord: Fysisk funktionsnedsättning, kognitiv funktionsnedsättning, omvårdnad,
ABSTRACT;
Background: As the dementia disease progresses many patients have difficulty eating due
to cognitive and physical disabilities that’s brought on by the disease. Problem: Patients with dementia suffer a great risk for malnutrition as their disease leads to meal-related difficulties. Knowledge of how the meal environment can be promoted becomes important in nursing care. This may create possibilities for good nutrition and wellbeing in the caring of patients with dementia. Aim: create a summary over how caregivers can promote the meal environment for patients with dementia at nursing homes. Method: General literature review where eight articles are with quantitative approach, four with qualitative approach and one with mixed method. Results: Resulted in three categories: support, atmosphere and physical environment. Patient functional and concentrate abilities may increase and anxiety may decrease if caregivers creates a homely environment and are present during mealtimes. Conclusion: Caregivers have an essential role in promoting meal environment. To be present while seated with patients during mealtimes, see every patient and their individual needs during mealtimes may lead to increased food and beverage intake. It may also lead to increased functional abilities among patients and decrease feeding dependence.
Key words: Caregiver, cognitive impairment, malnutrition, nursing home, physical
INNEHÅLL
1 INLEDNING ...1
2 BAKGRUND ...1
2.1 Vårdare ... 1
2.2 Atmosfärens betydelse för måltiden ... 1
2.3 Patientens, anhöriga och vårdares erfarenheter av måltider inom demensvården ... 2
2.4 Äldre sjuka riskerar undernäring ... 3
2.5 Demenssjukdomar ... 3
2.6 Nutritionsproblem vid demenssjukdom ... 4
2.7 Omvårdnad och riktlinjer för sjuksköterskan vid demenssjukdomar ... 5
2.8 Teoretiskt perspektiv... 6
2.9 Problemformulering ... 7
3 SYFTE ...7
4 METOD ...8
4.1 Datainsamling och urval ... 8
4.2 Genomförande och Dataanalys ... 9
4.3 Etiska överväganden ...10
5 RESULTAT ... 10
5.1 Likheter och skillnader i syfte och metod ...10
5.2 Likheter och skillnader i resultat ...12
5.2.1 Stöd ...13 5.2.2 Atmosfär ...13 5.2.3 Fysisk miljö ...14 6 DISKUSSION... 15 6.1 Metoddiskussion ...15 6.2 Resultatdiskussion ...16
6.2.1 Diskussion om artiklarnas syfte ...16
6.2.2 Diskussion om artiklarnas metod ...17
6.2.3 Diskussion om artiklarnas resultat ...18
6.3 Etikdiskussion ...21
7 SLUTSATS ... 21
7.1 Förslag till vidare forskning ...22
REFERENSLISTA; ... 23
BILAGA A; SÖKMATRIS
BILAGA B; KVALITETSGRANSKNINGSFRÅGOR BILAGA C; KVALITETSGRANSKNINGSTABELL BILAGA D; ARTIKELMATRIS
1
INLEDNING
Det valda intresseområdet för detta examensarbete är gynnsam måltidsmiljö vid
demenssjukdom som valdes från den förslagslista som Mälardalens Högskola tillhandahållit på kurshemsidan. Intresse för området väcktes under verksamhetsförlagd utbildning då det uppmärksammades att patienter med demenssjukdom kan ha måltidsrelaterade svårigheter. Det kan vara svårigheter med att hitta till matsalen, koncentrationssvårigheter, matvägran, att svälja eller svårigheter gällande sociala interaktioner, minnesproblematik eller miljö de inte känner igen vilket resulterar i risk för undernäring, ökat vårdbehov och försämrad livskvalitet. Ur ett sjuksköterskeperspektiv kan kunskaper om måltidsmiljöns betydelse för patienter med demenssjukdom vara viktiga i omvårdnaden på äldreboenden. Det kan då vara en hjälp till att skapa förutsättningar för en god nutrition och ökat välbefinnande.
2
BAKGRUND
Bakgrunden inleds med rubriken vårdare som är ett centralt begrepp. Vidare i bakgrunden beskrivs atmosfärens betydelse för måltiden följt av patientens, anhöriga och vårdares erfarenheter av måltider inom demensvården. Sedan följer rubriken äldre sjuka riskerar undernäring, demenssjukdomar, nutritionsproblem vid demenssjukdom, omvårdnad och riktlinjer för sjuksköterskan vid demenssjukdomar. Därefter presenteras valt teoretiskt perspektiv. Tidigare forskning finns representerad genom hela bakgrunden. Bakgrunden avslutas med en problemformulering.
2.1 Vårdare
Vårdare är ett begrepp som kan betraktas som professions överskridande. Vårdare är en person som vårdar och har det som huvudsaklig uppgift (Kasén, 2017). I detta examensarbete inbegriper begreppet vårdare både sjuksköterskor och omvårdnadspersonal.
2.2 Atmosfärens betydelse för måltiden
Ylikangas (2017) skriver om begreppet miljö/värld ingår som ett av de fyra
konsensusbegreppen i vårdvetenskapen. Människan påverkas av den miljö hen befinner sig i och miljön utgör omvårdnadens kontext. Sinnen som syn, hörsel, lukt och känsel är det första som påverkas hos patienten när hen kliver in i en ny miljö. Även känslor påverkas av den
stämning och atmosfär som råder. De känslor som uppstår hos patienten är väsentlig för hur miljön kommer att upplevas, patientens förmåga till att anpassa sig till miljön samt om miljön upplevs vårdande eller inte (Ylikangas, 2017). Enligt Westergren (2014) har måltidsmiljön stor betydelse för aptit, näringsintag, törst, smak samt luktupplevelse och faktorer i omgivningen kan användas för att positivt påverka matintag och ge en känsla av välbefinnande kring måltiden. Gustafsson, Öström, Johansson och Mossberg (2006) beskriver modellen The Five Aspect Meal Model (FAMM) som är framtagen för att
restauranggäster ska känna sig nöjda och bekväma under måltiden. Socialstyrelsen (2014) skriver att modellen används som stöd i förbättringsarbeten när det gäller måltidsmiljö inom äldreomsorg. Gustafsson et al. (2006) beskriver att modellen består av fem aspekter rummet,
mötet, produkten, styrsystem och atmosfären. En måltid börjar alltid i ett rum. Det är även i rummet mötet sker med andra människor och här intas produkten som är mat och dryck. Styrsystemet består av de lagar, regler och ekonomiska förutsättningar som finns i den
berörda verksamheten. De fyra aspekterna påverkar sedan i sin tur upplevelsen av måltiden och bildar tillsammans den femte aspekten som är atmosfären. Med andra ord kan hela måltidssituationen beskrivas som atmosfären. Vidare beskrivs hur belysning, ljud, färger och textiler kan ha stor inverkan på måltidssituationen. Sinnen och tidigare erfarenheter av liknande måltidsituationer påverkar även måltidsupplevelsen som helhet. Socialstyrelsen (2014) skriver att även om modellen bygger på upplevelser av måltidsmiljön hos
restauranggäster så bedöms ändå FAMM vara lika viktig för måltiderna på äldreboende. I
rummet ingår det som skapar förutsättningar till att patienten kan tillgodose sig måltiden
men även estetik som ljud, ljus, färger eller möbler påverkar. En viktig del i omvårdnaden kan vara dukning vid måltiden, det ska inte bara vara estetiskt tilltalande utan även ta hänsyn till patientens fysiska behov.
2.3 Patientens, anhöriga och vårdares erfarenheter av måltider inom
demensvården
Milte, Shulver, Killington, Bradley, Miller och Crotty (2017) fann att både patienterna och anhöriga önskade en kontinuitet gällande maträtter och tidpunkter för måltider som de var vana vid från sitt tidigare liv. De ansåg även att om deras individuella önskemål
respekterades som exempelvis vilken mat som serverades, vid vilken tidpunkt, var maten intogs, portionsstorlek samt involvering av måltidsrutiner som att duka borden kunde ge en känsla av kontroll och inflytande över maten och måltidssituationen. Anhöriga ansåg att personalen inte anpassade måltidsstöd efter varje enskild patients behov och förmåga och de beskrev även att en trevlig och social miljö är viktigt och kan påverka patienternas inställning till måltiden och maten. Anhöriga ansåg även att möjligheten att få välja sittplats och
måltidspartner samt att matsalen är hemtrevlig kan påverka patientens inställning till måltiden. Seiger Cronfalk, Norberg och Ternestedt, (2018) beskrev att anhöriga upplevde att patienterna önskade fortsätta med sina vanor och rutiner som exempelvis att förbereda och laga maten.
Hung och Chaudhury (2011) fann att patienter med demens kan uppleva vilsenhet när vårdare arbetar för snabbt och de inte hinner följa med i vad vårdaren egentligen vill. Innan
patienten hunnit formulera sin undran så kan vårdaren redan ha gått vidare till nästa. Av patienten kan detta upplevas som att hen blev ignorerad och kunde inge känslor av
uppgivenhet. Vårdare noterade att det kan bli lite kaosartat vid måltider och att det inte är idealiskt för patienter med demenssjukdom om det är för högljutt, om vissa patienter vandrar iväg eller är agiterade. Vårdare menade att de gärna hade velat sitta ned med patienterna och prata men det finns inte tid till det och vårdarna upplevde att deras chefer ingenting gör för att underlätta för dem att sitta ner med patienterna i lugn och ro (Hung & Chaudhury, 2011). Hammar Marmstål, Swall, Meranius Summer (2016) beskriver hur vårdare ansåg att det var svårt att ta hand om demenssjuka patienter under en måltid. Problematiska beteenden som orolighet och aggressivitet påverkade måltiden negativt och resterande patienter vid bordet drabbades. Vårdare upplevde sig som maktlösa och
otillräckliga när kompetensen inte räckte till. Vårdare upplevde att det var svårt att fatta beslut om patientens förmågor och behov till att äta. Vidare beskrev studien hur flertal patienter gick ned i vikt under studieperioden.
2.4
Äldre sjuka riskerar undernäring
Risk för nutritionsproblem bland äldre ökar med stigande ålder samt vid ökad förekomst av kroniska sjukdomar vilket kan leda till undernäring (Westergren, 2014). National Institute for health and Care Excellence (NICE) definierar undernäring som ett tillstånd som innebär brist på näringsämnen så som proteiner, vitaminer och mineraler som orsakar mätbara ogynnsamma effekter på kroppen som till exempel bristande energi (NICE, 2006). Smith och Roberts (2015) skriver att om kosten inte är balanserad påverkas exempelvis kroppens immunförsvar och en ökad infektionsrisk uppstår, risk för trycksår ökar och tillfrisknande från sjukdom försvåras. Kroppens metabolism ökar vid sjukdom vilket leder till en snabb viktnedgång, eftersom kroppen använder sig av sina energiförråd och när energiförråden är tömda har en nedåtstigande spiral påbörjats. De tömda energiförråden kan leda till yrsel och slöhet vilket försvårar initiativtagandet till att utföra vardagliga göromål och bristande motivation kan tillkomma. Hos en del människor kan även ett depressivt tillstånd uppstå, men även personlighetsförändringar. Enligt Westergren (2014) finns det åtskilliga
omständigheter som kan bidra till att undernäring utvecklas. Detta kan exempelvis vara läkemedel, fattigdom, nedsatt rörlighet, försämrad munhälsa eller sjukdom som till exempel demenssjukdom. Sjuksköterskans ansvar är enligt Smith och Roberts (2015) att observera och rapportera eventuella nutritionsproblem till dietisten eller läkaren samt att främja patienternas näringsintag.
2.5
Demenssjukdomar
Jönsson och Eriksson (2016) skriver att demenssjukdomar är ett samlingsnamn på
sjukdomar som drabbar hjärnan och påverkar patientens dagliga funktioner samt leder till försämringar av minne, språk, tankeförmåga, emotionella förmågor samt exekutiv förmåga. Demenssjukdomarnas ingår inte i det normala åldrandet och risken för att drabbas av någon
typ av demenssjukdom stiger med åldern, särskilt hos kvinnor. Hos människor över 85 år, har ca 25 procent någon typ av demens. Symtomen yttrar sig olika beroende på vilken del av hjärnan som är drabbad. Demenssjukdomar kan ge upphov till att den äldre människan inte får i sig tillräckligt med mat och vätska eller får i sig för mycket. Ytterligare svårigheter som att inte kunna sköta bostaden, personlig hygien samt dagliga aktiviteter kan uppstå. Oftast är människan omedveten om dessa brister (Jönsson & Eriksson, 2016). Edberg (2014) skriver om typiska beteendemässiga symtom vid demenssjukdom så som vandrande, rastlöshet och fysisk aggressivitet. Exempel på psykologiska symtom är oro, ångest, nedstämdhet och apati. I takt med att sjukdomen progredierar kan patienten med demenssjukdom få det svårare att tolka omgivningen samt få svårare för att uttrycka sig. Detta kan leda till en lägre
stresströskel vilket kan öka beroendet av omgivningen samtidigt som omgivningen får det allt svårare att förstå patienten. Jönsson och Eriksson (2016) skriver att inom den kommunala vården understryks vikten av att den äldre människan själv ska få bestämma vad de önskar. Jönsson och Eriksson poängterar dock att den kognitiva nedsättningen ofta resulterar i oförmåga att reflektera över frågor och behov vilket leder till brister i livssituationen på grund av bristfällig kommunikation.
2.6 Nutritionsproblem vid demenssjukdom
Allt eftersom demenssjukdomen fortskrider kan patienter få svårigheter att äta på grund av försämringar av kognitiva och fysiska funktioner (Lee & Song, 2015). Den kognitiva
nedsättningen vid demenssjukdom kan leda till att patienter inte äter eller dricker tillräckligt och kan även leda till patientens oförmåga till att reflektera över sina frågor och behov som finns i vardagen (Jönsson & Eriksson, 2016). Westergren (2014) skriver att en patient med demenssjukdom kan ha tendens att glömma att äta och dricka och därför behövs påminnelse av vårdpersonal. Skolin (2014) beskriver olika orsaker till att viktnedgång uppstår vid
demenssjukdom, dessa orsaker är kopplade till olika symtom som uppkommer. En
depression kan leda till minskad initiativförmåga och att kroppsliga signaler som törst och hunger därför inte känns igen. Rastlöst vandrande kan leda till ett ökat energibehov. Apraxi innebär att inlärda rörelser inte längre kan utföras och vid agnosi har förmågan att känna igen föremål ha minskat eller upphört. Anomi innebär oförmåga att namnge saker korrekt. Dessa tillstånd gör att patienten inte längre kan använda bestick, känna igen maten eller ge uttryck för egna önskningar kring måltiden. Day, Carreon och Stump (2000) skriver att patienter med demenssjukdom även kan ha perceptionsstörningar och därmed få svårigheter med djupuppfattning och avstånd. Aselage, Amelia och Watson (2011) framhåller olika ätproblem hos patienter med demenssjukdom där det kan förekomma brister i förståelsen i behovet av att tillgodogöra sig näring och vätska. Det finns patienter som vägrar att äta och vänder bort huvudet, vägrar att svälja samt lämnar mat i munnen. En studie visar att kognitiv försämring och viktnedgång ökar hos patienter som bor på äldreboenden (Harsányiova & Prokop, 2018). Chia-Chi och Baverly (2008) fann att patienter med demenssjukdom distraherades under måltidssituationen på grund av störande bakgrundsljud från
TV-apparaten. Ett tydligt samband till distraktionen och kraftig viktnedgång kunde ses i studien och diagnosen undernäring kunde ställas. Meijers, Schols och Halfens (2014) fann att demenssjuka patienter i högre utsträckning var mer undernärda än övriga patienter på
äldreboende. Ungefär hälften av patienterna med demenssjukdom var undernärda och hade större behov av hjälp och stöd än andra patienter. Olika miljöfaktorer, sociala interaktioner, psykiska och fysiska faktorer ansågs orsaka undernäring som ledde till minskad muskelstyrka och ofrivillig viktnedgång (Meijers et al., 2014). Enligt Lin, Watson och Wu (2008) kan institutionaliserade patienter med demenssjukdom kopplas till nutritionsproblem samt att patienter inte alltid får den assistans av vårdpersonalen som behövs vid måltidssituationer. Undernäring kan leda till döden (Hanson, Ersek, Lin & Carey, 2013).
2.7 Omvårdnad och riktlinjer för sjuksköterskan vid demenssjukdomar
Enligt Jönsson och Eriksson (2016) är det viktigt att i omvårdnaden ta hänsyn till hur demenssjukdomen påverkar patienter och deras beteenden. Patienter med demenssjukdom har ofta svårt att själva ta ställning till sitt eget vårdbehov och göra val gällande vården som erbjuds. Westergren (2014) skriver att tidigt i sjukdomsförloppet klarar sig patienter oftast bra med begränsat stöd och insatser i form av exempelvis hemtjänst men behovet av stöd ökar i samband med att sjukdomen progredierar.Svensk sjuksköterskeförening (2017) beskriver att det ingår i sjuksköterskans kompetens att hålla sig uppdaterad gällande kunskapsutvecklingen inom sitt yrkesområde där det ingår att tillämpa och implementera evidensbaserad vård, vilket innebär att de metoder som används är baserade på vetenskap och beprövad erfarenhet. En personcentrerad vård kännetecknas av att patienten och anhöriga blir sedda och förstådda efter den unika människans behov, resurser, värderingar och förväntningar. Sjuksköterskan ska utgå från patientberättelsen som byggs på ömsesidig öppenhet för varandras kunskaper. Sjuksköterskan ska bedöma, planer, genomföra och utvärdera vården tillsammans med patienten och anhöriga. Utifrån
patientberättelsen ska sjuksköterskan identifiera hälsans betydelse för patienten och sedan i team skapa en god förutsättning för att främja hälsan. Sjuksköterskan ska även värna om patientens behov, rättigheter och möjligheter för att frambringa kontakt och kontinuitet i vårdkedjan. Bjørn Skausig (2003) skriver att det är lättare att möta patienten med demens som en individ om vårdare känner till delar av patientens historia och sociala resurser. Bjørn menar att det annars kan uppstå en avpersonifiering av patienten och det gör att demensen tilltar och fördjupas.
Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2012) är sjuksköterskans huvudsakliga
ansvarsområden att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa samt att lindra lidande. Detta gör sjuksköterskan genom att bland annat aktivt sprida, bedriva och använda forskning om omvårdnad och hälsa. Enligt Socialstyrelsen (2017) ska stödinsatser vid demenssjukdom inom vård och omsorg ges med fokus på patienten och utifrån ett personcentrerat
förhållningssätt där patienten som unik människa är i fokus och inte diagnosen. Syftet med hälso- och sjukvårdens insatser är att underlätta patientens vardag och bidra till en god livskvalitet. Insatserna ska lindra symptom samt kompensera för funktionsnedsättningar under sjukdomens olika stadier. Genom patientens och anhörigas berättelser kan
2.8
Teoretiskt perspektiv
Det teoretiska perspektivet utgår ifrån Erikssons vårdvetenskapliga teori om begreppet vårdkultur som används för att beskriva miljön (Eriksson, 2014). Det vårdvetenskapliga perspektivet har valts då det går att knyta an till måltidsmiljön samt ger en djupare förståelse för miljöns påverkan på människan. Vidare beskrivs vårdrelationen mellan vårdaren och patienten vilket utgör grunden i vårdandet. Vårdrelationen finns med då vårdaren har en central roll i omvårdnaden av patienter med demenssjukdom. Vårdarrelationen är även nödvändig för att vårdandet av en patient ska kunna äga rum. Sedan beskrivs begreppen begär, behov och problem. Dessa tre begrepp går att koppla till den nära vård som uppstår vid måltidsmiljön som vårdare bör ha kännedom kring. Detta för att kunna förstå patienten, se patientens behov och förmåga att se samt lösa patientens hinder/problem. Erikssons vårdteori kommer att återspeglas i resultatdiskussionen.
Eriksson (2014) menar att människan påverkas av den miljö och kultur som individen befinner sig i och att vårdkulturen har en väsentlig betydelse för individens hälsa. Beroende på samspel mellan individ och kultur/miljö kan individen uppnå olika grader av sin
kapacitet. Enligt Erikssons teori delas världen upp i tre livsrum, det biologiska/fysiska, det sociala och det andliga livsrummet. Det som i vardagligt tal benämns miljö beskrives som det biologiska livsrummet som består av den fysiska miljön och allt omkring oss såsom djur, växter och materiella ting som exempelvis möbler, färger och luften omkring och här finns möjligheter till att kunna tillgodogöra sig information om omvärlden. Erikssons beskrivning av det sociala livsrummet är relationernas värld, det samhälle och de relationer som
människan själv har skapat tillsammans med andra. Det andliga livsrummet är människans inre värld som är den mest privata. Här har människan plats att finna sig själv och livets mening. Dessa tre världar existerar samtidigt och påverkar varandra. Det människan känner inom sig har betydelse för hur hen ser på sin omgivning och för hur hen interagerar med andra i det sociala livsrummet och det biologiska livsrummet/den fysiska miljön har betydelse för det andliga och sociala livsrummet.
Vårdrelationen utgör grunden för vårdandet där ett möte med hela människan sker
(Eriksson, 2014). I en vårdanderelation kan människan sända genuin kärlek. I relationen ska vårdaren skapa utrymme för patientens uttryckta begär, behov och problem. Patienten lär sig att ge och ta i relationen och vårdaren bör inte se detta som något självklart. Vårdrelationen bygger på en ömsesidighet och får inte att forceras fram av vårdaren. När relationen baseras på godhet, ömsesidighet och trygghet kan den vårdande relationen träda fram. Genom en djup relation kan vårdaren få optimala kunskaper om patienten.
Eriksson (2014) beskriver människans begär, behov och problem. Begreppet begäret beskrivs som människans innersta längtan, önskningar och vilja vilket gör att människan strävar framåt med målet att finna meningen med livet. För att människan ska växa och mogna till en harmonisk människa behövs bekräftelse och acceptans. De mest grundläggande begäret beskrivs som begäret efter liv och kärlek. Människan har begär efter delaktighet och förening med andra. För att förstå människan måste vårdaren skapa en inblick av människans begär. Vidare beskrivs begreppet behov där människans grundläggande behov beskrivs som näring, vätska och utsöndring men även emotionella, kulturella och sociala behov, utvecklingsbehov
och andliga behov beskrivs. Det centrala behovet beskrivs som människans behov av kontakt, delaktighet och känsla av att tillhöra en grupp eller kultur. Begreppet problem utgörs som någonting människa inte klarar av att bemästra själv. Problemen blir mest påtagliga i det vardagliga livet. Ett problem skall alltid lösas och vårdaren måste ta problemet på allvar och försöka hjälpa människan till en lösning. Synliga problem beskrivs som signaler på djupare problem där behov och begär inte tillfredsställs. En problemlösning borde såldes ingripa en djupare reflektion kring problemets sanna ursprung (Eriksson, 2014).
2.9
Problemformulering
Kognitiva och fysiska funktionsnedsättningar vid demenssjukdom kan påverka patientens förmåga att äta och dricka. Förmågan att kommunicera med andra människor i sin
omgivning, anhöriga och vårdare påverkas också. Patienter på äldreboenden är inte gäster utan befinner sig i sitt eget hem och de har egna önskemål och preferenser vad gäller maten och måltidsmiljön. Om berörda vårdare arbetar i ett för snabbt tempo riskerar patienten att förminskas och egna önskemål hinner ej formuleras. Det är viktigt att berörda vårdare arbetar för att skapa en lugn måltidsmiljö med respekt för patientens autonomi för att minska risken för att patienten ska känna sig negligerad. Måltiden kan inte reduceras till enbart den mat som serveras utan måste förstås ur ett helhetsperspektiv där det
biologiska/fysiska, det sociala och det andliga livsrummet tas i beaktande eftersom det har en inverkan på hur måltidsmiljön upplevs. Ur ett sjuksköterskeperspektiv kan kunskaper om måltidsmiljön och dess inverkan vara viktigt då dessa kan användas i omvårdnaden av patienter med demenssjukdomar och skapa förutsättningar för en god nutrition och ökat välbefinnande. Sjuksköterskan har ett ansvar inom omvårdnad när det gäller att bedöma, planera, föreslå och implementera åtgärder för att stödja patientens möjligheter att äta och dricka. Genom att skapa en samlad översikt över aktuell forskning kring måltidsmiljön på äldreboenden och dess inverkan på den demensdrabbade kan sjuksköterskan fördjupa sina kunskaper om måltidsmiljön och omsätta dessa kunskaper för att minska risken för
nutritionsproblem hos patienter med demenssjukdom. Denna studie vill fördjupa kunskap inom omvårdnaden för sjuksköterskan men även för annan vårdpersonal som vårdar patienter med demenssjukdom så att de på bästa sätt kan tillgodogöra sig måltiden och näringsämnen.
3
SYFTE
Syftet är att skapa en översikt över hur vårdare kan främja måltidsmiljön för patienter med demenssjukdom på äldreboende.
4
METOD
Metoden som valts är en allmän litteraturöversikt enligt Fribergs (2017) beskrivning. Det innebär att redan befintligt bearbetat material i form av vetenskapliga artiklar analyseras för att skapa en helhetsbild över forskningsresultat relaterat till det avgränsade syftet. En litteraturöversikt ger huvuddragen inom ett visst ämnesområde. En utgångspunkt för litteraturöversikt är vikten av att söka, välja och analysera artiklar som är relaterat till översiktens syfte. Därefter ska de valda artiklarnas tillvägagångssätt och resultat kritiskt granskas. I en litteraturöversikt kan både kvalitativ och kvantitativ forskning ingå i analysen. Litteraturöversikt valdes till detta examensarbete eftersom syftet var att skapa en överblick inom ett avgränsat område. Redan publicerade forskningresultat i form av vetenskapliga artiklar har sammanställts, kvalitetsgranskats och kritiskt analyserats.
4.1
Datainsamling och urval
Datainsamlingen har genomförts via en bred litteratursökning i flera databaser med olika kombinationer av söktermer för att försöka fånga in relevant material som kan svara på syftet. Den inledande litteratursökningen gjordes via Primo för att få en övergripande bild av forskningsområdet och för att se vilka söktermer som genererar relevanta träffar för den kommande studien. Det avgränsningar som gjordes i den sökningen var peer review samt årtalen 2010-2020. Enligt Östlundh (2017) skapar den inledande sökningen grunden för sökarbetet och hjälper till att ringa in ett avgränsat ämnesområde. Inklusionskriterierna vid urval av material var att artiklarna skulle beröra måltidsmiljö och personer med
demenssjukdom på äldreboende. Datainsamling och urval har genomförts genom databaserna Cinahl Plus och PubMed. Valet av databaser gjordes utifrån det aktuella ämnesområdet för studien som är vårdvetenskap med inriktning mot omvårdnad. I Cinahl Plus och i PubMed begränsades sökningarna med: peer review, engelska, full text samt årtal 2000-2020. I PubMed är det inte möjligt att begränsa sökningar med peer review därför granskades valda artiklar från PubMed i Ulrichsweb. Sökning på Ulrichsweb angav att artiklarna var "refereed" vilket betyder att artikeln har kvalitetsgranskats av andra professionella forskare.
För att hitta relevanta sökord användes Svensk MeSH för att översätta svenska ord till engelska, detta för att undvika tolkningsfel. Sökorden från MeSH har använts vid sökning i databaser och är följande: miljö – environment, måltid - meals, Demens – dementia. Övriga sökord som också använts är: dining, mealtime, eating, nursing, home, food, intake, caloric,
consumption, meal och intervention i olika kombinationer för att få en bredare träffsäkerhet
på artiklar. De olika sökningarna och antal träffar redovisas i bifogad sökmatris, bilaga A. I en del av sökningarna användes boolesk sökteknik med operatorn AND. Enligt Östlundh (2017) innebär boolesk sökteknik att kombinationer av olika sökord och synonymer görs för att öka träffsäkerheten samt få fram underlag för studien. Två artiklar har valts ut genom manuell sökning då de var relevanta för syftet. Av okänd anledning hittades inte dessa med aktuella sökord. Intresset för artikel 12 väcktes via andra artiklar som hade refererat till denna och Intresset för artikel 11 väcktes vid sökning av material till bakgrunden.
Det totala antalet av artiklar som kom fram genom sökningen var 196 samt ytterligare två via manuell sökning, samtliga titlar lästes. Av dem lästes 96 sammanfattningar (abstract). De artiklar som var intressanta i relation till syftet lästes i sin helhet. Totalt lästes 20 artiklar i sin helhet varav sju artiklar exkluderades då de inte ansågs svara på syftet. Slutligen valdes 13 artiklar ut då de svarar på syftet, varav åtta var kvantitativa, fyra var kvalitativa samt en artikel med mixad metod.
De artiklar som valts ut har kvalitetsgranskats med inspiration från Fribergs (2017)
granskningsfrågor (se bilaga B). Sammanlagt var det nio frågor där en poäng för varje fråga tilldelades och varje fråga som fick “ja” motsvarade ett poäng och varje fråga som fick “nej” motsvarade noll poäng. De valda artiklarna skulle ha minst sju av nio poäng i
kvalitetsgranskningen för att inkluderas (se bilaga C). Totalt inkluderades 13 artiklar.
4.2
Genomförande och Dataanalys
För att få ett helhetsgrepp på området lästes sammanfattningar (abstract) av utvalda studier relaterat till denna studies syfte. Därefter lästes de valda artiklarna igenom ett flertal gånger för att förstå artikelns helhet och detaljer. Artiklarna lästes både enskilt och tillsammans. Detta kallas enligt Friberg (2017) att anlägga ett helikopterperspektiv där det gäller att vara öppen och kritiskt till de studier som lästes. Enligt Friberg är det viktigt att studera varje artikel flera gånger för att få en känsla för innehållet. Vidare tydliggörs värdet av att hela tiden hålla syftet i centrum under hela analysarbetet. Vid läsning av varje vald artikel låg
därför syftet väl synligt för att förenkla själva analysarbetet. Dataanalys har genomförts enligt Fribergs (2017) tre analyssteg. I första steget lästes de valda artiklarna både individuellt och tillsammans för att förstå deras helhet och sammanhang. För att underlätta översättningen från engelska till svenska har olika lexikon använts. Sedan gjordes en sammanfattning av varje enskild artikels syfte, metod, analys och resultat. Sammanfattningarna skrevs i ett separat Word dokument. I det andra steget fördes sammanfattningarna in i en artikelmatris (Bilaga D) för att skapa en överskådlighet som sedan låg till grund för analysen. För att förenkla hanteringen av materialet numrerades alla artiklar med nummer: ett-tretton. I det tredje steget analyserades artiklarnas likheter respektive skillnader i syfte, metod och resultat som sedan skrevs ned. Författarna till detta examensarbete skapade tre olika dokument, ett för de kvalitativa artiklarna, ett för de kvantitativa artiklarna och ett dokument för artikeln med mixad metod. I respektive
dokument skapades en tabell där de tillhörande artiklarnas syfte, metod och resultat fördes in. Sedan markerades delar av syften med olika färger för att få en överblick kring deras likheter och skillnader. Samma tillvägagångssätt gjordes även vid jämförandet av likheter och skillnader i artiklarnas metod och resultat. Artiklar av kvalitativ, kvantitativ och mixad ansats har först analyserats separat. Resultatet lästes igenom flera gånger och markerades med olika färger för att tydliggöra likheter och skillnader. Efter att alla resultat hade gåtts igenom skapades ett nytt dokument enbart för alla artiklarnas resultat. De delar som tagits ut från artiklarnas resultat sorterades sedan in under olika rubriker för arbetsmaterial. Utifrån rubrikerna sorterades materialet igen till kategorier som slutligen blev: stöd, atmosfär och
fysisk miljö. Det kvalitativa artiklarna var så pass beskrivande att det var möjligt att i detta
examensarbete föra in både kvalitativa och kvantitativa artiklar i samma resultat under den kategori de ansågs tillhöra. Även artikeln med mixad metod analyserades först separat, dess resultat var både kvantitativ och kvalitativ och presenteras under den kategorin den ansågs tillhöra. I resultatet presenteras kvalitativa och kvantitativa data tillsammans.
4.3 Etiska överväganden
Codex (2020a) beskriver att forskaren har det yttersta ansvaret till att forskningen håller en god kvalité och är moraliskt acceptabel. En forskningsetisk reflektion bör hållas levande under forskningens vardag. Detta examensarbete följer dessa riktlinjer för att hålla en god kvalitet. De etiska överväganden som gjorts i examensarbetet är att kontrollera de artiklar som valts ut till kommande studie ifråga om de är etiskt granskade och följer de etiska koderna och principerna som anges i Polit & Beck (2016) gällande respekt för personen, göra gott principen och rättvisa. Dessa principer har varit vägledande för handlingar i detta examensarbete eftersom varje vald studie skulle erhålla respekt och rättvisa för patienten. Syftet med studierna skulle även göra gott för den demenssjuke patienten. Friberg (2017) belyser att författare till en litteraturöversikt bör vara medveten om risken för att det sker ett selektivt urval, där författare väljer ut de studier som stödjer de egna åsikterna. Därför är det viktigt att vara medveten om denna risk då urval och begränsningar av material till en studie görs. För att undvika att studier valts efter eget ställningstagandena skedde det efter varje vald studie en diskussion och granskning av studiernas innehåll för att undvika
misstolkningar. Kjellström (2017) beskriver att vid litteraturöversikter är det viktigt att som student vara medveten om att det kan finnas brister i språkliga och metodologiska kunskaper som kan påverka rättvisa bedömningar och tolkningar av de artiklar som lästes.
5
RESULTAT
I detta avsnitt redovisas resultatet genom att jämföra likheter och skillnader i syfte, metod och resultat ur de valda studierna. Av de 13 valda studierna var åtta kvantitativa och fyra kvalitativa och en var med mixad metod.
5.1 Likheter och skillnader i syfte och metod
Åtta studier hade det gemensamma syftet att undersöka hur olika interventioner i
måltidsmiljön påverkade patienternas matintag (Mamhidir, Karlsson, Norberg & Kihlgren, 2007; Chen et al., 2016; Sulmont-Rossé, Galliet, Raclot, Duclos, Servelle & Chambaron, 2018; Dunne, Neargarder, Cipolloni & Cronin-Golomb, 2004; Thomas & Smith, 2009; Edwards & Beck, 2002; Brush, Meehan & Calkins, 2002 och Hansen, Tolbol Froiland &
Testad, 2017). Skillnaden var vilken typ av intervention som stod skrivet i syftet. Sulmont-Rossé et al. (2018) var den enda studien som i sitt syfte skrev att de skulle uppskatta effekten av att köttdoft sprids i matsalen innan måltid för att undersöka om det resulterade i ökat matintag bland patienter på alzheimeravdelning. Chen et al. (2016) beskrev att
interventionen var matning och dess effekt på matintaget. Dunne et al. (2014), Brush et al. (2002) och Hansen et al. (2017) hade likheten att de undersökte hur olika färgkontraster vid dukningen påverkade matintaget bland patienter med demens, med skillnaden att Brush även involverade ljusförhållanden. Brush et al. (2002) observerade patienter när
ljusförhållanden justerats med stärkt ljus vid matbordet och försedde takbelysningen med ett clip-on för att undvika reflektion. Även färgkontraster användes vid dukningen och på bordet lades en grön duk med mörkblåa bordstabletter och ljusa tallrikar. Dunne et al. (2004) använde röda tallrikar, muggar och röda bestick som färgkontraster i dukningen. Både Thomas och Smith (2009) och Shu-Yuan, Hui-Ling, Shaw-Yeu, Chih-wei, Huei-Chuan och Pin-Wen (2011) undersökte hur musik under måltiden påverkade patienterna. Skillnaden var att Shu-Yuan et al. (2011) observerade musikens effekt på patienternas agitation medan Thomas och Smith (2009) observerade vilken effekt musiken hade på kaloriintaget. En skillnad i deras metod var att Shu-Yuan et al. (2011) spelade musik som en av forskarna hade komponerat medan Thomas och Smith (2009) spelade välbekant musik efter ett
musikbedömningsformulär sammanställt av patienternas familjemedlemmar gällande patienternas musikpreferenser. Edwards et al. (2002) hade valt att sätta in ett akvarium med fiskar för att undersöka om det hade en effekt på matintaget. Mamhidir et al. (2007)
fokuserade på viktförändringar och dess relation till biologiska och psykologiska parametrar efter utbildning av personal och handledda interventioner i måltidsmiljön. Palese et al. (2019) hade syftet att bedöma de direkta och indirekta effekterna av demensboendets miljö i relation till individuella och omvårdnadens variationer gällande patienternas matnings behov. Studien observerade patienter och vårdare över hur de assisterade patienter under måltider på individnivå, vårdnivå och vårdhemsnivå. Även Liu, Jao och Williams (2017) undersökte patienternas ätbeteenden men i relation till en stimulerande miljö och de ville undersöka dess samband. Hung, Chaudhury och Rust (2016) och Chaudhury, Hung, Rust och Wu (2017) hade båda som syfte att undersöka hur en renoverad matsal påverkade
patienternas måltidsupplevelse. Ytterligare en likhet var att bägge studierna observerade hur vårdare arbetar. Skillnaden var att Hung et al. (2016) även hade med förbättrade
måltidsrutiner och ville se om det hade effekt på vårdarens sätt att arbeta.
Alla studier med kvantitativ ansats använde sig av observationer (Shu-Yuan et al. 2011; Palese et al. 2019; Liu et al. 2017; Thomas & Smith. 2009; Brush et al. 2002; Sulmont-Rossé et al. 2018; Dunne et al. 2004; Edwards & Beck 2002). Videoobservationer användes endast i en av de kvantitativa artiklar (Liu et al. 2017). Av de kvalitativa studierna använde sig en av intervjuer (Hung et al. 2016). Hung et al. (2016) och Hansen et al. (2017) använde sig av fokusgrupper av vårdare för att få en bredare förståelse av måltidsfenomen. Hansen et al. var den enda som använde sig av CurroCus® gruppintervjuteknik. Endast en studie använde sig av mixad metod och utbildade först vårdare om interventioner innan interventionsperioden startade (Mamhidir et al. 2007). Fokus under utbildningen låg på hur vården bör levereras på ett sådant sätt att patienternas upplevelse av integritet främjades utifrån en vårdteori.
Vägning av maten före och efter konsumtion användes hos tre av de kvantitativa studierna (Sulmont-Rossé et al. 2018; Dunne et al. 2004; Edwards & Beck, 2002). En skillnad var att Sulmont-Rossé et.al (2018) mätte matintaget med SOEHNLE-skalor. Shu-Yuan et al. (2011) använde sig av CMAI (Cohen Mansfield Agitation Inventory) för att systematiskt bedöma agitation bland patienter med kognitiv nedsättning. Liu et al. (2017) använde sig av PEAR- Environment skalan för att mäta den fysiska och den sociala omgivningens påfrestningar som påverkar patienternas motivation och målinriktade beteende. Palese et al. (2019) samlade in data på individnivå med hjälp utav Edinburgh Feeding Evalution in Dementia scale (EdFED) för att fastställa patientens behov av stöd vid måltider. På vårdnivå samlades data in där dagliga insatser från sjuksköterskor utvärderades med en checklista. På
vårdhemnivå användes Terapeutic Environment Screening Survey for nursing (TESS-NH) som är ett observations instrument för att bedöma den fysiska miljön på demensboenden. Patienternas ”funktionella oberoende” mättes med Barthel index som är en ADL- bedömning (Aktiviteter i dagliga livet), patientens oberoende rankades inom ett antal olika kategorier. En likhet mellan Thomas och Smith (2009) och Brush et al. (2002) var att båda studierna
använde sig av en dietist vid beräkning av kaloriintag. Thomas och Smith (2009) dietist övervakade även visuellt måltiderna och beräknades kaloriintaget med Food Processor PLUS program. Brush et. al (2002) observerade patienterna med hjälp utav Meal Assistance
Screening Tool (MAST) och Communication Outcome Measure of Functional Independence (COMFI). MAST undersökte åtta områden som påverkar måltiden: förutsättningar för måltiden (såsom pigg och alert), sittposition, tandhälsa, val av kosthållning, vilken typ av assistans som behövdes under måltiden, annorlunda beteende och tidigare
nutritionsproblem. COMFI mäter olika prestationsförmågor inom 20 områden med fyra kategorier: psykosocial interaktion, kommunikation och konversation, självständigt ätande och kognition. Områdena skattas mellan noll-fem, ett högre poäng indikerar högre
intellektuell funktion med mer självständighet. Dunne et.al (2004) använde multivarians analys (one-way MANOVA) för att bestämma effekterna av måltiderna vid lunch eller middag och tillståndet på matintag och vätskeintag. Medan Sulmont-Rossé et.al (2018) använde trevägsanalys av varians (ANOVA). Både Hung et al. (2016) Chaudhury et al. (2017) använde sig av Dining Environment Assessment Protocol (DEAP) före och efter för att utföra en systematisk miljöbedömning av matsalen. En skillnad var att Chaudhury et al. (2017)
skapade ett frågeformulär om den fysiska miljön samt patienternas upplevelse och vårdbehov som vårdare besvarade fyra månader efter renoveringen. Hansen et al. (2017) var den enda av de kvalitativa studierna som fotograferade tallrikarna före och efter att patienterna ätit. Hansen observerade patienternas beteende, handlingar och interaktioner under måltiden med hjälp av dementia care mapping (DCM) observationsverktyg.
5.2 Likheter och skillnader i resultat
Här presenteras hur vårdare kan främja måltidsmiljön hos patienten med demenssjukdom på äldreboenden från artiklarnas resultat i tre övergripande kategorier som identifierades under analysen: Stöd, atmosfär och fysisk miljö. Både kvantitativa och kvalitativa data presenteras tillsammans under den kategori de ansågs tillhöra.
5.2.1 Stöd
Vårdare utgjorde ett stöd för patienterna genom sin närvaro under måltider. När vårdare var närvarande och samtalade med patienterna ökade patienternas koncentrationsförmåga. Om vårdare var upptagna i köket eller med att dela mediciner upplevdes patienterna som mer oroliga och maten hamnade ofta på golvet (Hansen et al., 2017). När vårdare gav individuellt anpassat stöd regelbundet under måltider ökade patienternas förmåga att äta självständigt och patienternas matnings beroende minskade (Chen et al., 2016; Liu et al., 2017; Palese et al., 2019). Att äta i matsal omgiven av andra patienter utgjorde också ett stöd vid måltider och minskade risken för ett matnings beroende (Palese et al., 2019). Både Chen et al. (2016), Liu et al. (2017) och Palese et al. (2019) framhåller vikten av att det stöd som vårdare ger till patienterna måste skräddarsys till varje enskild patients behov. Även matens konsistens behöver anpassas efter varje enskild patient för att minska behovet av matningsstöd (Chen et al., 2016). Mamhidir et al. (2007) fann att servera maten i en skål utgjorde ett stöd till
patienterna i att främja självständighet vid måltider, istället för att dela ut en färdig matbricka innehållande allt.
Flera studier kom fram till att enkla stödåtgärder vid måltider påverkar patienternas förmåga att äta. En bra sittposition, färgkontraster i dukningen, anpassade bestick, pet-mot-kant på tallriken och pipmuggar resulterade i att mat- och vätskeintaget ökade bland patienterna (Brush et al., 2002; Hansen et al., 2017; Dunne et al., 2004; Liu et al., 2017; Chen et al., 2016; Chaudhury et al., 2017). Höj och sänkbara matsalsbord utgjorde ett stöd för rullstolsburna patienter då de kunde sitta ordentligt vid bordet istället för att sitta en bit ifrån. Det ledde även till att vårdare lättare kunde ge måltidsstöd till dessa patienter (Chaudhury et al., 2017). Enkla kontrastförändringar i dukningen ökade patienternas mat- och vätskeintag (Brush et al., 2002; Dunne et al., 2004; Hansen et al., 2017). Brush et al. (2002) använde dukar på bordet och adderade en mörkblå linje på matbrickan runt tallriken för att skapa kontrast mellan tallriken och underlaget. Brush fann att det ökade patienternas självständighet vid måltider samt resulterade i ett ökat kaloriintag. Hansen et al. (2017) använde sig av färgade porslinstallrikar för att skapa färgkontraster mellan tallrik och underlag. Hansen fann att patienternas matintag fördubblades. Dunne et al. (2004) använde sig också av färgat porslin samt färgade bestick och muggar för att skapa kontrast mellan maten och tallriken (Dunne et al., 2004). Dunne fann att utöver ett ökat matintag med 25% ökade även vätskeintaget med 84% bland patienterna. Både Chen et al. (2016) och Hansen et al. (2017) fann att anpassade bestick, utöver ett ökat mat- och vätskeintag, ökade patienternas förmåga att äta självständigt och att det gav patienterna en ökad nutritionsstatus. Hansen et al. (2017) fann även att pet-mot-kant underlättade för patienterna att behålla maten på skeden samt att pipmuggar underlättade patienternas vätskeintag.
5.2.2 Atmosfär
Flera studier fann att sociala interaktioner, delaktighet, doft av mat och musik i
måltidsmiljön skapade en behaglig atmosfär (Chaudhury et al., 2017; Hung et. al., 2016; Sulmont-Rossé et al., 2018; Chen et al., 2016; Thomas & Smith, 2009; Shu-Yuan et al., 2011). Hung et al. (2016) fann att den nya planlösningen med ett öppet kök som anslöt till matsalen
genererade att doften från matlagningen spreds i rummet (Hung et al., 2016). Doften av mat gjorde patienterna på bättre humör samt stimulerade patienternas aptit. Även Chaudhurys et al. (2017) resultat nämner aromernas effekt, doften av bakat bröd och pannkakor som spreds i matsalen stimulerade patienternas aptit. Både Hung et al. (2016) och Chaudhury et al. (2017) fann att patienterna oftare bad om att få en andra portion och att 72% av alla patienter gick upp i vikt efter renoveringen. Även Sulmont-Rossé et al. (2018) fann att doften av mat i matsalen resulterade i ökad matlust. Resultatet visade en signifikant ökning av kött- och grönsakskonsumtion bland patienterna med 25%. Dock avtog denna effekt när
interventionen upprepades två veckor senare.
Att spela musik i bakgrunden under måltiderna, utan reklam, minskade patienternas agitation (Thomas och Smith, 2009; Shu-Yuan et al., 2011). Thomas och Smith (2009) fann att patienternas kroppsrörelser ändrades när musik spelades. Patienterna stampade i takt med musiken, stannade kvar längre stunder i matsalen och vart mer social engagerade när musik var på. Även patienternas kaloriintag ökade när igenkänningsbar musik spelades. Liu et al. (2017) nämner att musik som patienterna tycker om även kan öka patienternas
funktionella förmåga vid måltider.
Att uppmuntra patienterna till att äta tillsammans, bli delaktiga i måltidsförberedelser påverkade patienternas beteende. Patienternas agitation minskade, de kände sig trygga, inkluderade samt att de satt kvar längre i matsalen och blev mer socialt engagerade (Chen et al., 2016; Hung et al., 2016). Fin dekor i matsalen gav patienterna en känsla av trevnad, att det var bekant, gav njutning i vardagen samt att patienterna spenderade mer tid i matsalen vid måltider (Hung et al., 2016). När patienterna fick mer utrymme i matsalen ökade patienternas sociala interaktioner sinsemellan. Det resulterade även i att patienterna kunde ta emot sina anhöriga och umgås i matsalen (Hung et al., 2016; Chaudhury et al., 2017). Atmosfären kan dock påverkas negativt av att vårdare pratade om andra patienter vid måltiden eller pratade om en närvarande person (Chaudhury et al., 2017).
5.2.3 Fysisk miljö
En god ventilation, förbättrad ljussättning, hemlik miljö förhindrar ett matningsberoende, minskar oro och ökar patienternas näringsintag (Brush et al., 2002; Palese et al., 2019; Chaudhury et al., 2017; Chen et al., 2016). Chen et al (2016) fann att förberedelse av måltidsmiljön såsom god ventilation och behaglig rumstemperatur förbättrade patientens mat och vätskeintag. Förbättrad ljussättning vid måltider förhindrade ett matningsberoende (Brush et al., 2002; Palese et al., 2019). Chaudhury et al. (2017) skriver också om fördelar med förbättrad ljussättning som resulterade i att patienterna kunde se maten och sina
medpatienter under måltider. Utöver förbättrad ljussättning fann Palese et al. (2019) även att en större matsal där alla fick plats samt möjligheten till att se ut genom fönster minskade patienternas matningsberoende.
Det njutbara i måltiden är starkt influerad av den fysiska måltidsmiljöns karaktär, i huruvida den är institutionell eller hemlik. Det familjära och igenkänningsbara matsalen har potential till att reducera oro och stödja ett positivt måltids uppförande (Chaudhury et al., 2017). Även fri tillgång till kaffemaskin och kyl i matsalen ökade patienternas funktionella förmåga och
främjade patienternas självständighet (Hung et al., 2016). Mamhidir et al. (2007) fann att förändringar i den fysiska måltidsmiljön som bland annat nya tavlor, gardiner och dukar ökade patienternas matintag.
Edwards & Beck (2002) fann att patienterna hade större matintag i närvaron av ett akvarium i måltidsmiljön. Akvariet resulterade i att 54 av 62 patienter ökade i vikt och totalt ökade patienterna sitt näringstillstånd med 27,1%. Utöver ökad vikt och ökat näringsintag minskade även användandet av kosttillskott och patienter med vandringsbeteende satt kvar längre stunder och observerade akvariet med fiskar.
6
DISKUSSION
I diskussionen presenteras examensarbetets metoddiskussion, resultatdiskussion och etikdiskussion. I metoddiskussionen diskuteras metodvalet samt styrkor och svagheter gällande metoden och tillvägagångssätten som har använts under arbetets gång. Resultatdiskussionen är uppdelad i artiklarnas syfte, metod och resultat.
6.1 Metoddiskussion
Den valda metoden var allmän litteraturöversikt enligt Fribergs (2017) beskrivning vilket ansågs vara lämpligt för att besvara studiens syfte. Syftet var att skapa en översikt över hur vårdare kan främja måltidsmiljön för patienter med demenssjukdom på äldreboende. Enligt Friberg (2017) kan en allmän litteraturöversikt användas för att kartlägga ett område och ge en översikt över kunskapsläget. I analysen kan både kvalitativ och kvantitativ forskning ingå vilket bidrar till ett större bild över de underlag som analyseras. Studierna i detta
examensarbete var majoriteten av kvantitativ ansats (åtta av 13). Artikelsökningarna begränsades med ett brett årtal 2000-2020 för att inte missa någon relevant artikel. Begränsningen kändes rimlig eftersom åtta av de valda artiklarna var av äldre karaktär (mellan 2000-2010). Resultaten från studierna ansågs relevant eftersom de berörde examensarbetets syfte. Databaserna CINAHL Plus och PubMed användes vid
datainsamlingen. Polit och Beck (2012) benämner att de både databaserna är baserade på vårdvetenskap, vilket behövdes i denna studie. De flesta artiklarna valdes utifrån databasen CINAHL Plus som ger möjligheten att välja funktionen Peer-review, vilket innebär att artiklar som inte är peer- reviewed exkluderas. Artiklar som valdes ur PubMed granskades via Ulrichsweb där sökning av artiklarnas ISSN-kod angav att valda artiklar var "refereed" vilket betyder att artikeln har kvalitetsgranskats. Vid första urvalet lästes de flesta artiklars (96) abstract och inte bara deras titel. Vilket medförde att relevanta artiklar med bra innehåll identifierades. En svaghet under första urvalet var att det även förkom att vissa titlar på artiklarna bara lästes vilket kan ha medfört att relevanta artiklar valts bort. Artiklar som handlade om det egna privata hemmet eller enheter som exempelvis sjukhuset exkluderades.
Detta gjordes då avgränsningen för denna studie var patienter med demenssjukdom på äldreboende. Tre söktermer söktes fram via MESH för datainsamlingen, andra söktermer som söktes fram ansågs inte väsentliga. En svaghet under examensarbetets gång kan ha varit det engelska språket som alla valda studier var skrivna på vilket kan ha bidragit till
översättningar av väsentlig information som inte blivit helt exakta. Därför användes olika lexikon som hjälp.
Mårtensson och Fridlund (2017) beskriver kriterier för god vetenskaplig kvalitet enligt tre termer: trovärdighet, pålitlighet och överförbarhet. Trovärdighet beskriv som ett
paraplybegrepp över de andra två termerna. Trovärdighet skapas när författarna tydligt beskriver skapad kunskap och att resultatet är relevant och giltigt för läsaren. För att studien ska anses som trovärdig kan de vara av en god idé att utomstående läser och får ta del av studien. Detta examensarbete har vid flertal tillfällen kritiskt granskats av handledare och andra studenter vilket har bidragit till att examensarbetet fått en högre trovärdighet. Artiklarna kvalitetsgranskades även med inspiration av Fribergs (2017) granskningsmall vilket också bidrog till en ökad trovärdighet. Mårtensson och Fridlund (2017) beskriver vidare om termen pålitlighet vilket påvisas när författarna beskriver sin förförståelse. I början av detta examensarbete har författarna tidigt diskuterat sin förförståelse inom ämnet för att undvika att förförståelsen undermedvetet ska bestämma riktningen i sökning av artiklar. De synpunkter som andra studenter och handledare har framfört har också synliggjort förförståelsen inför examensarbetet. Mårtensson och Fridlund (2017) beskriver att termen överförbarhet innebär i vilken grad examensarbetets resultat kan överföras till olika grupper. Överförbarheten för resultatet skapas när resultatet är tydligt beskrivet samt när trovärdighet och pålitlighet kan påvisas. De studier som använts till resultatet
härstammar från olika delar av världen och på grund utav olika kulturer och seder kan det ha påverkat examensarbetets överförbarhet inom svensk vård, men kan även bidra till ett mångkulturellt perspektiv. Studierna som ingick i resultatet har utförts i USA, Taiwan, Italien, Canada, Sverige, Kina, Frankrike och Norge. Eftersom demenssjukdomar finns över hela världen kan det framställda resultatet användas vid omvårdnad av patienter med demenssjukdom i olika länder och kulturer vilket ökar överförbarheten.
6.2 Resultatdiskussion
Nedan presenteras en diskussion kring likheter och skillnader som identifierats i artiklarnas syfte, metod och resultat. Artiklarnas resultat diskuteras i relation till tidigare forskning och kopplas till det vårdteoretiska perspektivet som presenterats i bakgrunden.
6.2.1 Diskussion om artiklarnas syfte
Alla artiklar som valdes ut ansågs svara på det här examensarbetets syfte som var att beskriva hur vårdare kan främja måltidsmiljön för patienter med demenssjukdom på äldreboende. Artiklarna hade syften som berörde demenssjukdom inom äldreboenden, måltidsmiljön, olika interventioner inom måltidsmiljön och utbildning av vårdare. Skillnader i artiklarnas syften var i hur syftet var avgränsat och vilken inriktning de hade. Polit och Beck
(2017) beskriver att många artiklars syften sammanfattar studiemålet. Vidare beskrivs hur forskare också kan identifiera flera forskningsmål eller mål, vilket är de specifika
prestationerna de hoppas uppnå genom att genomföra studien. Målen inkluderar att svara på forskningsfrågor eller testa forskningshypoteser men kan också omfatta bredare mål. Vilket sågs i att en del syften var mer breda och berörde flera aspekter inom måltidsmiljön, vårdares sätt att arbeta samt hur långt gången patienterna var i sin demenssjukdom och hur alla dessa faktorer påverkade patientens förmåga till att äta självständigt. Andra syften riktade in sig mer specifikt på något inom den fysiska måltidsmiljön och dess påverkan på patientens ätbeteende. En del syften var kopplade till förändringar inom den fysiska miljön och hur det påverkar patientens matintag och måltidsupplevelse. Olika avgränsningar i artiklarnas syften samt olika inriktningar ansågs ge mer bredd till examensarbetet. Tre artiklars syften hade liknande inriktning som berörde färgkontraster i dukningen och dess påverkan på patientens matintag, aptit och ätbeteenden. Då dessa syften genererade liknande resultat ansågs det ge mer trovärdighet till examensarbetet och ansågs även svara på syftet. Två artiklar hade som syfte att undersöka hur en renoverad matsal påverkade patienternas måltidsupplevelse och vårdares sätt att arbeta. Utöver den fysiska miljön har den psykosociala miljön även beaktats vilket gynnar syftet för examensarbetet. Det kan ses som en svaghet att ha med studier vars syften delvis kretsar kring större renoveringar då det ligger utanför en vårdares arbete. Men enkla förändringar i den fysiska miljön är möjlig för vårdaren att genomföra och i artiklarnas syften var även vårdarens sätt att arbeta inkluderat vilket genererade ett resultat som är användbart i examensarbetet. En artikel hade inte med måltidsmiljö i syftet men efter vidare läsning av artikeln i sin helhet kunde artikelns relevans för examensarbetet urskiljas. En del syften riktade in sig ganska smalt för att enbart se om musik, spridning av köttdoft eller att låta sätta in ett akvarium i matsalen påverkar patienten vid måltider. Artiklarna med smalt syfte och de artiklar med bredare syften som ville undersöka fler faktorer kring måltidsmiljön och dess påverkan ansågs generera resultat som alla svarar på examensarbetets syfte. Artiklar med bredare syften gav ett resultat som genererade slutsatser som gick att koppla samman med övriga artiklars resultat och en röd tråd kunde urskiljas.
6.2.2 Diskussion om artiklarnas metod
Alla studier med kvantitativ och kvalitativ ansats använde sig av observationer. Polit och Beck (2017) beskriver observationer som en metod som samlar in information och mäter data genom att direkt titta på och registrera beteenden och egenskaper. Vissa studier som ingick i resultatet och som använde sig av observationer gjorde även fältanteckningar. Carlson (2017) framhåller att fältanteckningar bör göras i så nära anslutning som möjligt till själva observationen. I fältanteckningar bör tid, plats, antal deltagande, beskrivelse om situationen samt de reflektioner, idéer eller frågor som uppkom under observationer noteras. De artiklar som använde sig av observationer redogjorde för att fältanteckningar hade
genomförts. En kvalitativ studie använde sig av intervjuer och två kvalitativa studier använde fokusgruppsintervjuer. Wibeck (2017) beskriver fokusgrupper som en metod där en
samtalsledare håller ledning av en grupp informanter som relativt fritt får diskutera ett ämne. Fokusgrupper kan vara en lämplig metod för att beskriva deltagarnas erfarenheter, argument, upplevelser och kan även generera data som gör det möjligt att analysera
sig för att bedöma kvalitén i en fokusgruppsstudie. För att bedöma en god kvalité behövs en tydlig beskriven analysprocess och att studiens tolkningar är rimliga. I de kvalitativa
studierna som använt fokusgrupper hade båda styrkt sina tolkningar med citat från
fokusgruppsdiskussionerna och analysprocessen av data var tydligt beskrivet vilket stärker trovärdigheten i resultatet.
En majoritet av alla studier använde sig av interventioner. Polit och Beck (2017) beskriver interventionsstudie, vilket är när deltagarna utsätts för någon typ av intervention för att se olika effekter/åtgärders påverkan. Detta examensarbete använde sig av allmän
litteraturöversikt som metod vilket medförde att både kvantitativa och kvalitativa data kunde ingå i analysen. Enligt Billhult (2017) kan kvantitativa metoder beskriva utan en djupare statistisk analys, hitta samband mellan olika variabler eller jämföra olika saker. Henricson och Billhult (2017) beskriver kvalitativ metod som avser att studera människans levda erfarenheter av ett fenomen, vilket avser att data inte ska bestå av siffror som vid kvantitativ metod. Den kvalitativa forskningen bör även ha som avsikt att äga rum i fenomenets
naturliga miljö. Eftersom detta examensarbete har använt sig av både kvantitativ och kvalitativ forskning kan en bredare kunskapsöversikt skapas.
6.2.3 Diskussion om artiklarnas resultat
Vårdare kan främja måltidsmiljön för patienter med demenssjukdom genom olika
stödåtgärder. Resultatet visade att vårdare kan öka patienternas funktionella förmåga och minska ett matningsberoende genom att använda färgkontraster vid dukning som ett stöd under måltider samt använda anpassade bestick. Att använda en färgad porslinstallrik som utgör en kontrast till maten samt tallrikens underlag resulterar i att patienten uppfattar att det ligger mat på tallriken och avståndet mellan bestick, tallrik, bordet och patienten själv blir lättare att urskilja. Detta är en förändring som är lätt att implementera i praktisk verksamhet på äldreboenden och behöver inte heller vara kostsam. Att underlätta för patienten så att patienten självständigt kan tillgodogöra sig både mat och dryck ökar även patientens mat- och vätskeintag. Detta är av betydelse då tidigare forskning visar att viktnedgång och undernäring är vanligt bland äldre och ökar risken för att patienterna ska drabbas av infektioner som också på grund av undernäring blir svårläkta, trycksår samt leder till ökad risk för att dö (Westergren, 2014; Smith & Roberts, 2015; Hanson et al., 2013). Enligt Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) är vårdgivaren skyldig att vidta åtgärder för att förebygga att vårdskador uppstår. Svensk sjuksköterskeförening (2012) skriver att det är sjuksköterskans uppgift att främja och återställa hälsa, förebygga sjukdom och lindra
lidande. Svensk sjuksköterskeförening (2017) betonar även vikten av att sjuksköterskan både ser och förstår bland annat den enskilde patientens behov och resurser. Eriksson (2014) skriver att om människans prestation inte uppnår människans kapacitet kan det leda till en för tidig död. Beroende på samspelet mellan individ och kultur/miljön kan människan uppnå olika grader av sin kapacitet. Under tidigare forskning nämner dock anhöriga att de upplever att vårdare inte anpassar måltidsstöd till varje enskild patient (Milte et al., 2017). Hammar Marmstål et al. (2016) skriver att vårdare har svårt för att fatta beslut om vilka förmågor patienten har samt deras behov till att äta. Enligt Socialstyrelsens riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom (2017) ska stödinsatser ges utifrån ett personcentrerat
förhållningssätt där individen är i fokus inte diagnosen (Socialstyrelsen, 2017). I resultatet framgår att det stöd som vårdare ger bör skräddarsys till varje enskild patients behov och det går att koppla till Erikssons (2014) beskrivning av vårdrelationen. Eriksson skriver att vårdrelationen inom vårdprocessen kan benämnas vårdförhållande vars syfte är att stödja patientens hälsoprocesser. Kontinuitet i vårdförhållandet är viktigt och innebär att
patientens hälsoprocesser ostört kan utvecklas mot optimal hälsa. En fungerande
vårdprocess är beroende av en fungerande vårdrelation. Utan en relation har vårdprocessen reducerats till ett utförande av en rad uppgifter.
Resultatet visar att vårdare utgör ett viktigt stöd och genom sin närvaro kan de främja måltidsmiljön för patienter med demenssjukdom. Resultatet visar att vårdarens närvaro under måltiderna kan bidra till att öka patientens funktionella förmåga då närvaron kan öka patientens koncentration vid måltider. Vårdare har då även möjlighet att ge individuellt stöd som exempelvis spegling eller muntliga påminnelser till patienten. Vårdarens funktion vid måltider blir viktig då tidigare forskning beskriver att de funktionsnedsättningar som uppstår vid demenssjukdom kan leda till minskad initiativförmåga, att patienten glömmer att äta och dricka samt att patienten lätt blir distraherad under måltiden (Westergren, 2014; Jönsson & Eriksson, 2016; Skolin, 2014; Chia-Chi & Baverly, 2008). Tidigare forskning visar dock även att vårdare upplever att tiden inte räcker till för att sitta ned med patienterna på grund utav organisatoriska faktorer men också på grund utav de utmaningar som uppstår i att arbeta med demenssjuka patienter (Hammar Malmstål et al., 2016; Hung & Chaudhury, 2011). Eriksson (2014) beskriver att människan påverkas och är med och påverkar den kultur hen befinner sig i. Människan tvingas till anpassning genom livets gång. Är förhållandena
negativa kan det leda till att människan retarderar. Är förhållandena positiva kan människan istället växa. Människans aktuella och verkliga kapacitet är resultatet av ärftliga strukturer men även miljöns inflytande. Resultatet blir viktigt då det tydligt framgår att vårdaren har en central roll och påverkar patientens kapacitet och den kultur som patienten befinner sig i på äldreboendet. Således blir organisatoriska faktorer i kombination med utmaningar som uppstår i arbetet med demenssjuka patienter viktiga aspekter att ha i åtanke vid planering av omvårdnaden vid måltider. Detta för att minska de negativa konsekvenser som eventuellt kan uppstå. Enligt Socialstyrelsen (2017) ska de insatser som vårdare utför kompensera för de funktionsnedsättningar som uppstår under demenssjukdomens olika stadier. Eriksson (2014) skriver att människans andliga livsrum skall respekteras och det görs genom att skapa utrymme för det i mellanmänskliga relationer. Eriksson skriver vidare att människans
livskvalitet och förmåga att prestera utgörs av samspelet mellan människor, det biologiska, sociala och andliga livsrummet. Erikssons beskrivning går att koppla till måltidssituationen och det nära samspel som sker mellan vårdare och patienten samt vårdarens inflytande på patienten vid måltider.
Vårdare kan främja måltidsmiljön genom att påverka atmosfären. Resultatet visar att musik under måltider och doften av matlagning påverkar patienterna positivt och skapar en behaglig atmosfär. Patienternas beteenden som agitation och oro dämpades när sinnen stimulerades med doft eller musik. Det resulterade även i att öka patienternas aptit och välbefinnande. Musik under måltiden bidrog till en mer avslappnad miljö och patienterna fick ett ökat födointag och vart mer socialt engagerade. Doften av nybakat bröd eller mattillagning stimulerade patienternas aptit och resulterade i ökad vikt. Även tidigare
forskning tar upp måltidsmiljöns betydelse för aptiten, näringsintag, sinnesupplevelser samt att faktorer i omgivningen kan användas för att positivt påverka matintaget och ge en känsla av välbefinnande (Westergren, 2014).
Vårdare kan främja måltidsmiljön genom att uppmuntra patienterna till att äta tillsammans samt ge möjlighet till delaktighet i måltidsförberedelser. Resultatet visar att dessa åtgärder påverkar atmosfären positivt då det kan öka patienternas trygghetskänsla, sociala
interaktioner och minska agitation. Denna del av resultatet går att koppla samman med Erikssons (2014) tre begrepp begär, behov och problem. Eriksson skriver att ett
grundläggande begär är kärlek. Människan har en längtan efter att vara någon och betyda något i relation till andra. Vidare beskrivs patientens behov av delaktighet samt social kontakt, en känsla av att tillhöra en annan grupp. Problem är något som människan behöver hjälp med att lösa och vårdaren bör ta problemet på allvar. Resultatet visar att när vårdaren uppmuntrade patienterna till delaktighet och sociala interaktioner (eftersom vårdaren vet om patientens begär och behov) ökade patientens välbefinnande. I resultatet framgår även att aptiten påverkas av sällskapet och måltidsgemenskapen. I tidigare forskning har även anhöriga uttryckt sina upplevelser av att patienterna gärna fortsätter med gamla vanor och rutiner (Seiger Cronfalk et al., 2018). Vårdare kan främja måltidsmiljön genom att
uppmuntra till gemensamma måltider patienterna emellan samt låta patienterna bli delaktiga i måltidsförberedelser inom ramen för vad som är rimligt för verksamheten. Vårdare kan även främja måltidsmiljön för patienter med demenssjukdom genom enkla åtgärder i den fysiska miljön. Resultatet visar att en hemlikmiljö och förbättrad ljussättning kan öka patientens matintag. En igenkänningsbar och hemlikmiljö reducerade oro och skapade ett positiv måltidsuppförande hos patienterna. Även olika faktorer inom den fysiska miljön som påverkar patientens prestation kan kopplas till det som Eriksson benämner det biologiska livsrummet. Det biologiska livsrummet innefattar den fysiska miljön, växter, djur och mikroorganismer inom ett visst område (Eriksson, 2014). Resultatet visar även att en förbättrad ljussättning i måltidsmiljön förhindrade ett matningsberoende och ökade patienternas mat- och vätskeintag. Detta är av betydelse då tidigare forskning fann att patienter med demenssjukdom som är bosatta på äldreboende är undernärda i högre utsträckning än andra patienter (Meijers et al., 2014). Tidigare forskning belyser även att olika problematiska beteenden vid demenssjukdom kan leda till ett otillräckligt matintag (Lee & Song, 2015; Jönsson & Eriksson, 2016; Westergren, 2014; Skolin, 2014). Förbättrad ljussättning kan öka mat- och vätskeintag och är en relativt billig åtgärd som enkelt kan genomföras inom verksamheten. Att skapa en hemlikmiljö är också något som vårdare kan påverka och reflektera över vid exempelvis dukningen inför måltider. Även tidigare forskning beskriver att måltidssituationen påverkas av belysning, färger och textiler (Gustafsson et al., 2006). Detta blev även synligt i resultatet där nya tavlor, gardiner och dukar i måltidsmiljön ökade patienternas matintag.
