KVINNORS ÖNSKAN OM KEJSARSNITT UTAN MEDICINSK
INDIKATION
WOMENS’ REQUESTS FOR CEASAREAN SECTION WITHOUT
MEDICAL INDICATION
Examination
Barnmorskeprogrammet 90 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng Avancerad nivå
Examensdatum: 2020-10-09
Kurs: HT19 Handledare: Jenny Stern Författare:
Monika Broström Examinator:
SAMMANFATTNING
Trots att det i sjukvården betraktas som normalt att föda barn vaginalt väljer en del kvinnor att föda sina barn med hjälp av kejsarsnitt utan att det föreligger någon medicinsk indikation, varken för mor eller barn (elektivt sectio). Den medicinska vetenskapen visar att det både är säkrare och bättre i de flesta fall att föda vaginalt, men antalet elektiva kejsarsnitt ökar årligen. Kunskap om vad som driver kvinnor att önska elektivt kejsarsnitt kan öka
möjligheten att minska kejsarsnitt som görs utan medicinsk indikation. Kunskapen är viktig för barnmorskor som kan hjälpa gravida kvinnor att i högre grad välja att föda sitt barn vaginalt då det inte föreligger indikation för kejsarsnitt.
Syftet med arbetet var att beskriva kvinnors önskan om att föda sitt barn med hjälp av elektivt kejsarsnitt utan att det föreligger någon medicinsk indikation för kejsarsnitt. En litteraturstudie har genomförts där sökningar efter artiklar gjorts i databaserna PubMed, CINAHL och APA PsychInfo. Till studiens resultat har 20 vetenskapliga artiklar, både kvalitativa och kvantitativa artiklar använts. De publicerade studierna är genomförda i olika länder, en del i höginkomstländer och en del i medelinkomstländer enligt måttet
bruttonationalprodukt per person och år, vilken beskriver ett lands produktion utifrån dess befolkningsutveckling (BNP per capita). Samtliga artiklar är publicerade mellan åren 2009-2019, och är etiskt godkända.
Kvinnors anledning att önska elektivt kejsarsnitt utan medicinsk indikation sammanfattas i detta arbete med två övergripande teman: Vaginal förlossning ett hot och Kejsarsnitt
garanterar hälsa och trygghet. Kvinnornas rädsla för vaginal förlossning var en framträdande
anledning till att önska kejsarsnitt. Rädslan hade sitt ursprung i egna eller andras negativa erfarenheter av vaginal förlossning. Rädslan grundades också i en oro för att kvinnans utseende och hennes relation skulle påverkas av en vaginal förlossning. Önskan om kejsarsnitt utan medicinsk indikation grundades i en tro om att ingreppet skulle garantera hälsa och trygghet för mor och barn, något som vaginal förlossning inte kunde erbjuda. Den mest framträdande anledningen till att kvinnor önskade kejsarsnitt utan medicinsk indikation var en intensiv rädsla för en vaginal förlossning. Kvinnorna hade uppfattningen att ett kejsarsnitt skulle garantera säkerhet för mor och barn. Det kan inte uteslutas att önskan om elektivt kejsarsnitt kan bero på brist på kunskap.
Det finns ytterligare behov av forskning på ämnet, förslagsvis på interventioner från sjukvården som fokuserar på att utbilda födande kvinnor om vinsterna med vaginal förlossning.
Nyckelord:
Kejsarsnitt, valbart kejsarsnitt, på moderns begäran, utan medicinsk indikation och
ABSTRACT
Although vaginal birth is considered normal by standard health care, a great deal of women in the world wish to give birth by cesarean section even though there is no medical indication of doing so for mother or baby. Modern medical sciences prove that in most cases, vaginal birth is both safer and better for mother and baby. Still, the number of cesarean sections in the world increases annually. In order to reverse the trend, it is crucial to examine what motivates womens’ wish of giving birth by cesarean section. While doing so, we as midwives are able to help birthing women to choose a vaginal birth when there is no medical indication for a cesarean section to a greater extent.
The aim of the study is to describe women's desire for an elective caesarean section in the absence of medical indication.
A literature review was conducted by using the databases PubMed, CINAHL and APA PsychInfo. Twenty studies are included which are evenly distributed of quantitative and qualitative design. Studies from countries of middle- and high income according to their BNP in order to examine the culture of frequent use of cesarean section which is previously
described in medical literature. The included studies were published from years 2009-2019, had ethical approval, and were based on the patients’ perspective.
Womens’ reasons for wanting an elective cesarean section without medical indication was multifactorial. Their reasons were summarized with two general themes - Vaginal birth is a threat, and Cesarean section is a guarantee for health and safety. Based on the included articles it was clear that fear of vaginal birth was a very prominent reason for wanting a cesarean section without medical indication. The fear of vaginal birth consisted of their own or others negative experiences of vaginal birth, and an anxiety about vaginal birth ruining their physical appearance and romantic relationships. The idea of wanting cesarean section without medical indication consisted of a belief that the surgery would guarantee the health and safety of both mother and child, something that vaginal birth wouldn't be able to offer. The most prominent reason for wanting ceasarean section without medical indication was the intense fear of vaginal birth. The women were sure that cesarean section would guarantee health and safety. Considering these results, it is likely that birthing women do not have the knowledge needed for making decisions about their way of birthing.
Thus there is a need of further research in order to help birthing women through their decision, and to educate birthing women of the advantages as well as the disadvantages of both options.
Keywords:
cesarean section, elective ceasareans, maternal request, without medical indication, informed choice
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
SAMMANFATTNING ABSTRACT IN ENGLISH INLEDNING ………...1 BAKGRUND ……….. 1 Kejsarsnitt ………....1Omhändertagande postoperativt vid kejsarsnitt …….………..3
Risk för komplikationer ……….3
Fördelar med elektivt kejsarsnitt ……….…...4
Kejsarsnittets historia ……….…..5
Prevalens ……….…...5
Kejsarsnittets mediautrymme ……….7
Vaginal förlossning definieras som en normal förlossning ………..8
Kvinnans rätt till självbestämmande och delaktighet ………...8
Handläggning vid förlossningsrädsla ………...9
The Health Belief Model ……….10
PROBLEMFORMULERING ……….10 SYFTE ………...11 METOD ………...11 Design ……….11 Urval ………...11 Datainsamling ………..…12 Bearbetning ……….….13 Kvalitetsgranskning ………...14 Dataanalys ………...15 Etiska överväganden ………...15
RESULTAT ……….16
Vaginal förlossning - ett hot ……….17
Kejsarsnitt garanterar hälsa och trygghet ………19
DISKUSSION ……….21
Metoddiskussion ………21
Resultatdiskussion ……….………24
The Health Belief Model ………..28
SLUTSATS ……….…28
KLINISK TILLÄMPBARHET ……….…..29
REFERENSLISTA ……….…..30 Bilaga 1. Matris över inkluderade artiklar
Bilaga 2. Mall för kvalitetsgranskning av kvalitativa artiklar (SBU, 2014) Bilaga 3. Mall för kvalitetsgranskning av kvantitativa artiklar (Law et al, 2007)
INLEDNING
Globalt har mödradödligheten minskat med 44% de senaste 25 åren, som följd av bättre tillgänglighet till god sjukvård och läkemedel. I höginkomstländer är risken att avlida under en graviditet eller förlossning 1/3300, medan risken i låginkomstländer är 1/41. Det finns en påtaglig skillnad i den vård som ges till mödrar och barn i olika delar av världen.
Av alla förlossningar i Sverige är det per år omkring sex kvinnor som avlider som följd av eller i anslutning till sin förlossning. I majoriteten av fallen är det kvinnor med riskfaktorer som dör (Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi, SFOG, 2019).,I Sverige har utlandsfödda kvinnor en förhöjd risk att avlida i samband med graviditet och förlossning jämfört med svenskfödda kvinnor (Esscher, Haglund, Högberg, Essen, 2013).
Med tanke på den låga andelen mödrar som dör per år i Sverige betraktas det som säkert att föda barn med hjälp av svensk förlossningsvård (SFOG, 2019). Det är i regel bättre för både mor och barn på kort och lång sikt att genomgå vaginal förlossning framför ett kejsarsnitt (SFOG, 2011). Trots detta önskar många kvinnor ett elektivt kejsarsnitt. Frekvensen kejsarsnitt ökar stadigt i Sverige och i övriga världen. I Sverige är det oftast en medicinsk orsak som ligger till grund för de kejsarsnitt som genomförs, men omkring 15% av
kejsarsnitten som utförs görs enligt kvinnans önskan (Socialstyrelsen, 2019a). I de fall ingen medicinsk indikation finns för att genomföra ett kejsarsnitt är det viktigt att väga ingreppets risker mot att avstå att genomföra ingreppet. Det kan göras genom att belysa effekterna på lång och kort sikt för mor och barn (SFOG, 2011). I detta arbete ämnar författarna undersöka och beskriva kvinnors önskan till det elektiva kejsarsnittet. Genom att förstå kvinnors
drivkrafter, kan kvinnorna bemötas och stödjas tryggt genom processen att föda sitt barn på det bästa tillgängliga sättet för dem.
BAKGRUND Kejsarsnitt
Vid ett kejsarsnitt förlöses barnet kirurgiskt via en incision i moderns buk. Bukväggen öppnas av förlossningsläkare, som kan anlägga incisionen över symfysen antingen som ett
medellinjesnitt eller ett tvärsnitt. Tvärsnittet är oftast att föredra på grund av estetiska skäl och vanligen blir den postoperativa smärtan lindrigare vid ett tvärsnitt. Om kvinnan
genomgått kejsarsnitt vid en tidigare graviditet anläggs med fördel incisionen i den tidigare ärrbildningen. Modern erhåller vanligtvis spinalbedövning och är således vaken under ingreppet. Operatören skär genom subkutan fettvävnad, muskelfascia, den raka
bukmuskulaturen, bukhinnan och uterus. Barnet förlöses med hjälp av funduspress - yttre tryck på övre delen av uterus - och eventuellt tryck på föregående fosterdel genom moderns vagina. Efter att barnet förlösts, utförskaffas placentan med hjälp av massage av uterus och drag i navelsträngen, eventuellt även med hjälp av uterussammandragande läkemedel. Därefter sutureras samtliga lager av vävnad som skurits igenom. Incisionen i huden kan förslutas med lim, staples eller genom suturering. Moderns operationssår observeras på eftervården och modern får sedan information om egenvård därefter för att undvika inflammation (SFOG, 2010; Andolf, 2014).
Akut kejsarsnitt
Definitionen av akuta kejsarsnitt varierar internationellt och nationellt. Indikationen för akut kejsarsnitt kan variera från omedelbart livshot mot barn och/eller moder, till behov av akut förlossning utan maternell/fetal påverkan. Vid samtliga situationer då barnet behöver förlösas så snabbt att vaginal förlossning är olämplig ska akut kejsarsnitt vara ett alternativ. Under alla akuta kejsarsnitt ges profylaktiskt antibiotika då infektionsrisken är förhöjd (Andolf, 2014). I vissa fall såsom dålig progress av förlossning, misslyckad instrumentell förlossning eller misstanke om stort barn kan vaginal förlossning konverteras till ett akut kejsarsnitt i syfte att förbättra utfallet. Utifrån barnets och moderns tillstånd kan barnmorskan göra en bedömning om att konsultera läkare, som i sin tur beslutar huruvida ett akut kejsarsnitt är indicerat (SFOG, 2010).
Det så kallade omedelbara kejsarsnittet innebär att barnet tas ut ur livmodern så snabbt som möjligt för att undvika skador eller död. Operationen måste generellt sett påbörjas så fort som möjligt men inom 15 minuter från att larmet skickats, vilket innebär att det omedelbara kejsarsnittet är den mest akuta formen av begreppet akut kejsarsnitt. Ett omedelbart
kejsarsnitt kan vara fysiskt och psykiskt påfrestande för mor och barn (SFOG, 2015; Andolf, 2014). Modern måste sövas under operationen vilket utgör en risk för aspiration eftersom magsäckens tömning är långsam under graviditeten. På grund av omständigheterna vid ett omedelbart kejsarsnitt, och vid samtliga traumatiska födslar, är det av vikt att postoperativt och i eftervården tillsammans med modern och hennes partner upprepade gånger gå igenom förlossningens förlopp samt att följa upp det psykiska och fysiska måendet för att minska riskerna för att förlossningsrädsla utvecklas (Andolf, 2014). Familjen bör även erbjudas samtalskontakt vid en ny graviditet (SFOG, 2010).
Elektivt kejsarsnitt
Ett elektivt kejsarsnitt innebär en planerad operation där man i förväg beslutat att barnet eller barnen kommer födas en bestämd tid (Vårdguiden, 2019). Ett datum bestäms för operation så nära inpå beräknad partus som möjligt, tiden för operation bestäms efter medicinska behov men eftersträvas att utföras efter graviditetsvecka 39 för att minimera risken för
andningssvårigheter hos barnet (Andolf, 2018). En narkosläkare involveras och vanligtvis används ryggbedövning för att modern ska kunna vara vaken under kejsarsnittet (Vårdguiden, 2019). Orsaker till elektiva kejsarsnitt kan vara att barnet ligger i säte, två eller flera tidigare kejsarsnitt, sjukdom hos moder eller barn där vaginal förlossning är utesluten, tidigare större operationer i livmodern eller förlossningsrädsla.
Elektivt kejsarsnitt utan medicinsk indikation
På senare tid har elektiva kejsarsnitt på så kallad humanitär eller psykosocial indikation blivit allt vanligare (Socialstyrelsen, 2019b). Det innebär att kejsarsnitt genomförs utan medicinsk indikation, för att istället genomföras efter moderns önskan eller begäran. Under perioden år 2008-2017 upptog kejsarsnitt på moderns önskan 15% av samtliga kejsarsnitt i Sverige, varav 26% av samtliga planerade kejsarsnitt hos förstföderskor och 33% av samtliga planerade kejsarsnitt hos omföderskor (Socialstyrelsen, 2019a).
Medicinsk indikation kejsarsnitt
Syftet med nationella medicinska indikationer är att öka möjligheten att ge ändamålsenlig och kunskapsbaserad vård. Likt alla andra operativa ingrepp måste sjukvården ta hänsyn till de korta och långsiktiga effekterna för både moder och barns hälsa vid ett kejsarsnitt (Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi (SFOG), 2011).
I de fall då ett barn inte kan eller bör födas vaginalt är kejsarsnitt ett alternativ. Beslutet om kejsarsnitt kan tas under graviditeten eller under pågående förlossning, vilket kan påverka huruvida kejsarsnittet klassas som elektivt eller akut. Kejsarsnitt på medicinsk indikation förekommer generellt sett oftare hos mödrar med hög ålder, övervikt eller fetma, samt vid flerbörds-graviditeter och sätesbjudningar (Socialstyrelsen, 2019b).
Omhändertagande postoperativt vid kejsarsnitt
För samtliga typer av kejsarsnitt finns lång- och kortsiktiga medicinska risker. Till skillnad från en vaginal förlossning utgör ett kejsarsnitt högre risk för infektion, blödning och trombotisering. Därutöver är akuta kejsarsnitt förenade med större risker jämfört med ett elektivt kejsarsnitt, på grund av dess oplanerade natur. Postoperativt kan akuta kejsarsnitt kräva en högre övervaknings- och vårdnivå, men även elektiva kejsarsnitt kräver övervakning och omvårdnad postoperativt. Efter alla kirurgiska ingrepp i buken består en del av den postoperativa omvårdnaden i att förhindra uppkomst av paralytisk ileus, optimera
sårläkningen och återhämtningen (Ituk & Habib, 2018; Norton-Old, Yuen & Umstad, 2016; Andolf, 2014) och trombos (Bates, Middeldorp, Rodger, James & Greer, 2016; Kawaguchi, Haruta & Kobayashi, 2017; Andolf, 2014). Tidig mobilisering och smärtkontroll syftar också till att underlätta vården av och anknytningen med det nyfödda barnet (Andolf, 2014), samt att minska risken för postpartum-depression och kronisk smärta (Xu, Ding, Ma, Xin & Zhang, 2017). På grund av den ökade trombosrisken kan modern behöva trombosprofylax (Bates, Middeldorp, Rodger, James & Greer, 2016; Kawaguchi, Haruta & Kobayashi, 2017; Andolf, 2014). Postoperativ smärta är förväntad och behandlas generellt med opioider intravenöst och NSAID-preparat per os som tillägg. I vissa fall kan en eventuell epiduralkateter kvarstå vid intensiv smärta (Andolf, 2014).
Operationssåret skall kontrolleras för blödning, infektion och smärta. Slutning av hudlagret kan ske genom så kallade “staples” eller suturering. Innan hemgång måste kvinnan få information om hur såret ska omvårdas, vilka alarmerande symtom som ska rapporteras till sjukvården och när eller hur sutureringen skall tas bort. Hemmavid skall kvinnans
återhämtning följas upp via mödravården (Svensk Förening för Obstetrik och Gynekologi, 2010).
Risk för komplikationer
Då kejsarsnitt är ett omfattande operativt ingrepp genom mammans bukvägg innebär det risker för både mamma och barn. Mödrar med sjukdom eller graviditetskomplikationer har större risk att ådra sig komplikationer postoperativt. Därutöver utgör det akuta kejsarsnittet större risk för komplikationer än det planerade kejsarsnittet (Souza et al, 2010).
Intraoperativa komplikationer för kvinnan
För uterus närliggande organ och vävnader kan skadas under operationen. Vid upprepade kejsarsnitt eller särskilt akuta kejsarsnitt finns större risk för organskada i samband med kejsarsnittet på grund av tilltagande sammanväxningar. En fylld urinblåsa kan utgöra risk för skador i samband med operationen men det är ovanligt, under en procent av alla kejsarsnitt, att en sådan skada uppstår givet att patienten tömmer urinblåsan, ofta med en urinkateter (Andolf, 2014).
Större blodförlust ses hos de som genomgår akut kejsarsnitt jämfört med vaginal förlossning, men för planerat kejsarsnitt har studier visat på samma mängd eller mindre mängd blodförlust jämfört med vaginal förlossning (Andolf, 2014).
Postoperativa komplikationer för kvinnan
Främsta riskerna på kort sikt för modern jämfört med vaginal förlossning är en längre läkningsprocess och infektioner vid operationssåret, djup ventrombos, blodförlust och hysterektomi (Andolf, 2014).
Vid nästkommande graviditet medför kejsarsnitt en ökad risk för att livmodern brister (uterusruptur), en ökad risk för att moderkakan växer in genom livmoderslemhinnan till muskellagret (placenta accreta), och en ökad risk för att moderkakan vidare växer genom livmodern in till bukhålan (placenta percreta) (Socialstyrelsen, 2018).
Patienter med kejsarsnitt i anamnesen rapporterar oftare smärta i operationssår eller kronisk buksmärta i högre grad än de som genomgått vaginal förlossning. Smärtans intensitet är däremot lägre för de som genomgått vaginal förlossning. Vid operationssåret kan nedsatt känsel kvarstå upp till ett år postoperativt.
Risken för urinläckage ökar vid graviditet och förlossning, oavsett förlossningsmetod. Vad gäller kejsarsnitt specifikt kan läckaget bero på infektion, nervskada, skada på urinblåsa eller uretärer intraoperativt. De studier som finns tyder på att kejsarsnitt kan verka som en
skyddande faktor mot urinläckage hos yngre kvinnor, men att effekten avtar med åldern (Andolf, 2014).
Komplikationer för barnet
Förutsättningen för god interaktion mellan mor och barn kan försämras i samband med kejsarsnitt, exempelvis genom fördröjd amningsstart och anknytningsproblem (SFOG, 2011). För barnet finns kortsiktiga risker såsom neonatal andningsstörning, hypoglykemi och
hypotermi i samband med kejsarsnitt jämfört med vaginal förlossning. Barnen löper även en ökad risk att långsiktigt utveckla astma, gastroenterit, glutenintolerans, diabetes typ 1 och eventuellt vissa tumörsjukdomar (SFOG, 2011). Orsaken till att barn som förlösts med kejsarsnitt löper större risk för att drabbas av allergier, diabetes och tarmsjukdomar förklaras genom att de barnen kan sakna de goda bakterier som vid vaginal förlossning förses av
moderns förlossningskanal (Neu & Rushing, 2011). Tarmfloran hos dessa barn har visats vara störd upp emot två år efter förlossning (Jakobsson, Abrahamsson, Jenmalm, Harris, Quince, Jernberg, Björksten, Engstrand, Andersson, 2014). Det finns idag flertal studier som tar upp sambandet mellan kejsarsnitt och tillstånd som ADHD och autism hos barn. I en artikel av Zhang, Sidorchuk, Sevilla-Cermeno, Vilaplana-Pérez, chang, Larsson, Mataix-Cols & Fernàndez de la Cruz (2019) kunde man konstatera att det fanns en ökning för barnet att drabbas utav ADHD och autism vid födsel genom kejsarsnitt, om kejsarsnittet var planerat eller akut hade ingen betydelse.
Fördelar med elektivt kejsarsnitt
Då det i vissa fall inte går att föda vaginalt på grund av medicinska orsaker är ett kejsarsnitt den enda utvägen för barnet att födas fram ur livmodern.
I de fall då kvinnan känner en stark rädsla eller oro inför förlossningen kan ett kejsarsnitt upplevas som en mer kontrollerad förlossning. I puerperiet kan det underlätta anknytningen och anpassningen till föräldraskapet, eftersom den psykiska stress som en annars traumatisk förlossning skulle medföra minskas (Andolf, 2014).
Risken att drabbas av bristningar i perineum vid ett kejsarsnitt är lägre än vid vaginala förlossningar. Prolaps, avföringsinkontinens och urinläckage förekommer i lägre grad vid kejsarsnitt än vid vaginal förlossning, även i ett längre livscykelperspektiv (Gyhagen, 2013).
Risken för barnet att drabbas av förlossningsskador som hematom och syrebrist är också lägre vid kejsarsnitt (Andolf, 2014).
Risken för skador i samband med kejsarsnitt är lägre vid elektiva kejsarsnitt jämfört med akuta.
Kejsarsnittets historia
Kejsarsnittets, eller sectio caesarea, närvaro i litteraturen kan ses så tidigt som år 200 f.Kr när begreppet först definierades som “utskuren från modern”. Begreppet har också beskrivits i grekisk, egyptisk, hinduisk och europeisk mytologi, och förekommer även i flertal religiösa texter (U.S. National Library of Medicine, 2011). Teorier kring namnets uppkomst har diskuterats, och trots dess likhet till Julius Ceasar uppstod namnet inte från den romerska kejsaren. Namnet uppstod snarare från det latinska verbet caedere som betyder att skära. Under romartiden uppdagades lex caesarea, en lag som förbjöd avlidna mödrar att begravas innan att det ofödda barnet tagits ut ur hennes kropp (Andolf, 2014; SFOG, 2010). Under 1400-talet rapporterades de första fallen av lyckade kejsarsnitt, det vill säga de kejsarsnitt där både moder och barn överlevde. Innan dess genomfördes kejsarsnitten postmortem för att kunna rädda det ofödda barnet från död, eller för att inom den katolska kyrkan för att få chans att döpa barnet (Mouat, 2015). I medicinsk litteratur från 1700-talet rekommenderades
kejsarsnittet för första gången vid bäckenträngsel, samtidigt som ingreppet på andra håll avråddes. Under mitten av 1700-talet utfördes de första kejsarsnitten i Sverige, men under det kommande seklet rapporterades att samtliga kvinnor som erhållit ingreppet avlidit utav det (SFOG, 2010).
Under 1800-talet utvecklades den anestesiologiska vården vilket innebar att kejsarsnitt kunde användas i högre grad, om än med hög mortalitet i början av perioden. Indikationen med ingreppet var att rädda moderns liv, fastän kontraindikationerna fortfarande var många. Vid vattenavgång fick modern inte genomgå kejsarsnitt, och förstföderskor fick inte genomgå ingreppet trots att barnets liv var i fara. Under 1900-talet började kejsarsnitt användas för första gången på annan indikation än direkt livshot mot modern, i takt med att mortaliteten av ingreppet sjönk. Från att mödrar i tidigare sekel nästan uteslutande avlidit av kejsarsnitt kunde man rapportera en dödlighet på 9,5% under 1930-talet i Sverige. Det kan delvis förklaras av genomförandet med tvärsnitt över uterus istället för längssnitt samt av bättre suturering av vävnaderna, användning av aseptisk teknik och antibiotika. Ytterligare medicinska framsteg bestod av trombolytiska läkemedel, transfusion av blodkomponenter, hysterektomi vid okontrollerbara blödningar och utveckling av anestesin, till exempel i form av spinal- och epiduralanestesi. De medicinska framstegen spelade en stor roll för mödrarnas överlevnad och användningen av kejsarsnitt ökade (Andolf, 2014). Under 1950-talet hade mortaliteten sjunkit till 0,5%, varför ingreppet genomfördes i allt högre grad de kommande decennierna. Under 1970-talet steg kejsarsnittsfrekvensen till 10% och mortaliteten sjönk till 0,04% i Sverige, under samma tid som CTG-övervakning infördes. Därefter låg frekvensen stabil fram till millennieskiftet, vartefter frekvensen relativt kvickt ökade till 20%. Sedan dess har frekvensen varit relativt stabil (Andolf, 2014).
Prevalens
Ur Socialstyrelsens publikation Statistik om graviditeter, förlossningar och nyfödda barn från år 2017 kan avläsas att 115 900 barn föddes under året i Sverige, varav 17% av kvinnorna förlöstes med kejsarsnitt. Dagens siffra kan jämföras med antalet kejsarsnitt på 1970-talet, då förlöstes 5% av barnen med hjälp av kejsarsnitt i Sverige (Socialstyrelsen, 2019b). Idag är
andelen kejsarsnitt nationellt i princip densamma som under föregående år och har varit stabil sedan år 2006; däremot har fördelningen mellan elektiva och akuta kejsarsnitt blivit
förskjuten då de elektiva kejsarsnitten blivit allt vanligare. Av samtliga förlossningar i hela landet år 2017 var elektiva kejsarsnitt 9,4% medan akuta kejsarsnitt var 7,7%
(Socialstyrelsen, 2019b). Skillnaden i frekvens varierar världen över och även inom Sverige; Region Östergötland har exempelvis haft lägst frekvens av samtliga kejsarsnitt under en längre tid (11,6%) medan Region Gotland har haft högst frekvens av samtliga kejsarsnitt (22,1%) (Socialstyrelsen, 2019b). Inom länen finns skillnader i frekvens mellan sjukhus. I Region Stockholm har Karolinska Universitetssjukhuset i Solna den högsta andelen av samtliga kejsarsnitt medan Södersjukhuset står för högst andel elektiva kejsarsnitt (Socialstyrelsen, 2019a).
Kejsarsnittsfrekvens ökar även globalt. I början av seklet förlöstes 12% av alla barn i världen med kejsarsnitt, vilket ökat till 21% år 2015 (Boerma, Ronsmans, Melesse, Barros, Barros, Juan, Moller, Say, Hosseinpoor, Yi, Rabello Neto & Temmerman, 2018).
På Cypern finner man Europas högsta födelsetal utförda med kejsarsnitt, år 2015 var andelen 56% vilket kan jämföras med Italien och Island som har den lägsta kejsarsnittsfrekvensen i Europa på 36% respektive 16%. Det framkommer att det på Cypern delvis beror på moderns egen önskan att få kejsarsnitt utan medicinsk indikation samt på en medial påverkan, som är det som bidrar till den höga siffran (Hadjigeorgiou, Spyridou, Christoforou, Iannuzzi, Giovinale, Canepa, Morano, Jonsdottir, Karlsdottir & Downe, 2018).
Frekvensen av kejsarsnitt varierar kraftigt inom länder och världsdelar. År 2015 stod Syd- och Centralamerika för flest kejsarsnitt i världen (40-45%), följt av Nordamerika (30-35%), Europa (25%), Asien (20%) och Afrika (10%) (Socialstyrelsen, 2019b) . I Brasilien, Egypten, Turkiet och Dominikanska republiken föds mer än hälften av barnen med hjälp av kejsarsnitt. Skillnad i frekvens av kejsarsnitt kan ses vara beroende av respektive lands ekonomiska ställning, vilket också förklarar hur mödrar har olika tillgänglighet till kejsarsnitt beroende på dess socioekonomiska klass. Men frekvensen av kejsarsnitt i västvärlden har ökat oberoende av utveckling av populationens generella hälsa. Ökningen antas snarare vara en produkt av förändrade attityder hos vårdpersonal (Stjernholm, 2007; Fuglenes., Øian., & Kristiansen., 2009) och av att patienternas upplevelser och preferenser har tagits till vara på på ett bättre sätt än tidigare (Stjernholm, 2007).
Ökningen av kejsarsnitt globalt har inte visats ha påvisbar effekt på morbiditet och mortalitet (SFOG, 2010; Betran, Torloni, Zhang, Ye, Mikolajczyk, Deneux-Thanaux, Oladapo, Souza, Tunçalp, Vogel & Gulmezoglu, 2015), åtminstone inte när procentandelen kejsarsnitt i respektive land överstiger 10% av samtliga förlossningar (World Health Organisation, 2018). Däremot har ökning av maternell mortalitet ökat i takt med att upprepade kejsarsnitt ökat (Marshall, Fu & Guise, 2011). De länder som har hög andel kejsarsnitt har även låg andel vaginal förlossning efter tidigare kejsarsnitt, så kallade vaginal birth after caesarean
(VBAC), vilket innebär att upprepade kejsarsnitt är kutym. Som motsats har länder med låg andel kejsarsnitt även hög andel VBAC, i Skandinavien ses VBAC som “det normala”, medan det ses som ovanligt i Italien, Irland och Tyskland. Kvinnor som lever i länder med låg frekvens av VBAC och som har rätt att välja mellan de två förlossningssätten, har fått mestadels information om riskerna snarare än vinsterna med vaginal förlossning vid sitt beslutsfattande. Detta kan förklara varför kejsarsnitt fortsätter väljas i större utsträckning (Lundgren, Morano, Nilsson, Sinclair & Begley, 2019; Lundgren, Begley, Gross & Bondas, 2012).
World Health Organisation har beskrivit den ökande frekvensen av kejsarsnitt som ett folkhälsoproblem, och har publicerat rekommendationer som initialt var ämnade att reglera
kejsarsnitts-frekvensen till 10-15% (World Health Organisation, 2015). Nu finns ingen sådan definierad rekommenderad procentandel utan rekommendationen är bland annat att
kejsarsnitt utan medicinsk indikation ska minskas i den mån det går, samt att kejsarsnitt enbart ska utföras vid absolut behov (WHO, 2018; Souza, Gülmezoglu, Lumbiganon, Laopaiboon, Carroli, Fawole & Ruyan, 2010).
Kejsarsnittets mediautrymme
Förlossningsvården och inte minst rätten till det elektiva kejsarsnittet har varit under nationell debatt i Sverige de senaste decennierna. Mödrar och vårdpersonal vittnar i massmedia om underbemanning på förlossningsklinikerna och risk för traumatiska förlossningsupplevelser, vilka är faktorer som kan utgöra anledningen till att mödrar önskar kejsarsnitt och därmed att frekvensen av dessa ökar (Bjurwald, 2019; Sveriges Television, 2018; Expressen, 2016). Även internationellt speglas denna situation (McIntyre, Francis & Chapman, 2011) som sammantaget kan påverka den generella opinionen med förhoppningen till sjukvårdspolitisk reform (Eklind & Zaar, 2019).
Vissa grupper i sociala medier debatterar om rätten till kejsarsnitt skall vara moderns samt att det ska kunna kringgå krav på medicinsk indikation för ingreppet (Lynøe & Nordström, 2013; Wennberg, 2019; Arbman & Lerner, 2019; Expressen, 2016). En enkätstudie från 2008 visade på att 32% av de svarande, män och kvinnor i åldrarna 20-80, ansåg att kvinnan borde ha rätt att besluta sig för kejsarsnitt trots frånvaro av medicinsk indikation (Högberg, Lynoe & Wulff, 2008). Sjukvården å andra sidan står för den mer restriktiva synen på elektiva kejsarsnitt och hänvisar till den ökade risken för komplikationer som operativa ingrepp alltid tillför (Ekdahl, & Söderberg, 2019).
Mellan vårdtagarna förmedlas däremot information på internet som talar för den mer riskfria attityden kring kejsarsnitt, gärna i jämförelse med en bristande och otrygg förlossningsvård. Det finns en dominerande andel information i dessa forum som till exempel råd om hur man som patient ska formulera sig för att beviljas elektivt kejsarsnitt, och att kejsarsnittets risker “...utmålas dock ofta som mycket större och mer omfattande än vad de är i realiteten” (Wikström, 2018). Vaginala förlossningar beskrivs i väl ansedda dagstidningar som
“mardrömsförlossningar” som enligt många Lex-Maria anmälningar slutat i katastrof; jämfört med ett elektivt kejsarsnitt som ofta beskrivs som “en helt fantastisk förlossning, precis så
lugn och trygg som jag hade hoppats på” (Aftonbladet, 2019). Genom att i massmedia belysa
enskilda, sällsynta händelser finns en risk för att den förmedlade informationen blir enkelriktad och missvisande. Eftersom att en stor del av den information som förmedlas i detta ämne består av uppseendeväckande negativa händelser kan läsaren uppfatta situationen i förlossningsvården på ett homogent negativt vis, speciellt eftersom kravet på vetenskaplig grund i artiklarna inte alltid efterfrågas (Eklind & Zaar, 2019).
De risker och komplikationer som finns vid vaginal förlossning upplevs av många vårdtagare vara samtalsämnen som inte talas om, ens av för ämnet kompetenta sjukvårdspersonal, och i förhållande till de risker som är kopplade till kejsarsnitt bedöms riskerna vid vaginal
förlossning allt allvarligare av vårdtagaren. Dessa risker inkluderar bland annat
mekoniumaspiration, neonatal sepsis, allvarliga perinealbristningar och sfinkterskador (Expressen, 2016). Rädslan för vaginal förlossning motiveras på vissa håll som ett svar på att förlossningsvården brister genom hela vårdkedjan (Svenska Dagbladet, 2018).
Att önskan av elektiva kejsarsnitt statistiskt sett ökar kan därmed tolkas som symptomatiskt för en förlossningsvård som inte fungerar optimalt.
Vaginal förlossning definieras som en normal förlossning
I takt med att den medicinska teknologin utvecklats de senaste trettio åren såsom
värkstimulering, olika former av bedövning och elektronisk fosterövervakning ligger detta till grund för att kalla den vaginala förlossningen för den normala förlossningen. Även
arbetssättet ligger till grund för definitionen då barnmorskans roll är att ta hand om det normala under en förlossning men i samverkan med en obstetriker och då ha tydlig
ansvarsfördelning interprofessionellt. Begreppet normal kan skilja sig mellan kulturer och tid, i vissa länder är det normalt att förlösa barn i hemmet medan i Sverige exempelvis, ser man till att kvinnan i största möjliga mån inkommer till ett sjukhus i tid. Normal förlossning definieras inte som naturlig förlossning då det naturliga innebär att förlossningen sker utan medicinsk hjälp eller stimulering. Det föreligger ett antal kriterier för att få räknas som en normal förlossning så som, enkelbörd, spontan start av värkarbetet, graviditetslängd, barnet föds fram spontant i huvudbjudning samt att moder och barn mår bra efter förlossningen (Socialstyrelsen, 2001).
En vaginal förlossning är då en kvinna avslutar graviditeten genom att föda fram sitt barn genom vagina med eller utan hjälp av medicinsk teknik. Vaginal förlossning delas upp i tre delar öppningsskedet, utdrivningsskedet och efterbördsskedet.
Kvinnans rätt till självbestämmande och delaktighet Personcentrerat förhållningssätt
Många kliniker i Sverige tillämpar ett personcentrerat förhållningssätt i mötet med patienten, då det finns belägg för att det ger nöjdare patienter och kan ge ekonomiska besparingar för sjukvården i stort (Vårdanalys, 2012). Att arbeta personcentrerat innebär bland annat att sjukvårdspersonalen gemensamt med patienten arbetar mot samma mål efter patientens egna förmågor och förutsättningar. Det innebär även att sjukvårdspersonalen måste vara medveten om att maktobalansen i relationen personal-patient är förskjuten. Med det sagt ska patientens integritet och autonomi respekteras och behållas i allra största mån (Centrum för
Personcentrerad Vård, 2017). Men Myndigheten för vård och omsorgsanalys (2018) poängterar förlossningsvårdens behov av förbättring av delaktigheten, kontinuiteten, bemötandet och samordningen för att på ett fullgott sätt tillämpa det personcentrerade förhållningssättet.
Lagstiftning
Enligt Hälso- och Sjukvårdslagen (SFS 2017:30) skall patienten alltid ha rätt till att neka eller vägra en erbjuden behandling inom sjukvården, efter att ha chansen att erhålla tillräcklig information och vägledning av sjukvårdspersonal. Patienten ska få möjligheten att ta ett självständigt informerat beslut. Patientlagen (SFS 2014:821) syftar till att inom hälso- och sjukvårdsverksamhet stärka och tydliggöra patientens ställning samt till att främja patientens integritet, självbestämmande och delaktighet i den vård som erhålls. Däremot finns ingen lagstiftning som stödjer att patienten ska ha rätt till att kräva en behandling som anses
medicinskt olämplig eller som patienten saknar medicinsk indikation för. Lagen syftar till att förklara hur patient och vårdpersonal ska arbeta för att så långt som möjligt nå ett gemensamt beslutat mål som gynnar patienten allra mest. Modern, i detta fall, har således rätt att
bestämma hur hon vill föda sitt barn, men har inte rätt att kräva en behandling som kejsarsnitt utan medicinsk indikation (SFOG, 2010).
Etiska dilemman
Sjukvården står inför många etiska dilemman i mötet med kvinnor som önskar kejsarsnitt. Kvinnans autonomi måste respekteras, men hennes önskan kan inte alltid uppnås. Att respektera kvinnans autonomi kan innebära att tillgodose hennes behov av information och vägledning om barnafödande och kejsarsnitt, samt informera om andra vårdgivare där hon kan få ett “second opinion” om så önskas (SFOG, 2011).
Andra etiska principer som måste följas är att inte skada och att göra gott. Kejsarsnittet medför somatiska och psykiska risker för mor och barn, men de risker som sjukvården varnar för är främst somatiska (SFOG, 2010). Med sin restriktiva syn på kejsarsnittets risker,
utesluter sjukvården den ohälsa kvinnan, som på grund av förlossningsrädsla önskar kejsarsnitt, riskerar att ådra sig om hon tvingas föda vaginalt. Att neka en gravid kvinnas önskan om kejsarsnitt kan innebära att hennes psykiska hälsa försämras vilket kan påverka anknytningen till det nyfödda barnet. Det är till exempel välkänt att traumatiska födslar kan resultera i psykisk ohälsa så som postpartumdepression och ångestsyndrom (Andolf, 2014). Det finns få studier som presenterar utfall av att gå emot kvinnans önskan om kejsarsnitt vid psykisk sjukdom, vilket gör det svårt för dagens sjukvård att yttra sig eller agera i ämnet (SFOG, 2010).
Den etiska principen att inte göra skada kan således innebära att den psykiska hälsan kan skadas till förmån av den somatiska hälsan. Då sjukvården faktiskt har kompetens att
behandla rädsla inför en födsel, menar däremot SFOG att uppfylla önskan om kejsarsnitt inte behöver vara lösningen på patientens rädsla och ångest (SFOG, 2011).
Rättviseaspekten innebär att alla patienter i samma vårdsituation har rätt att erbjudas jämlikt i sjukvården. Sjukvården ska tillgodose allas behov på ett fullgott sätt, men organisatoriskt kan brist på ekonomiska resurser innebära att medicinska åtgärder begränsas för att andra ska kunna prioriteras (SFOG, 2011). Bristen på vårdplatser på förlossningskliniker och
eftervårdsavdelningar i olika delar av Sverige innebär att patienterna kan tvingas flytta till kliniker på annan ort under pågående förlossning. Kliniker på landsbygd avvecklas för att centralisera förlossningskliniker, vilket kan innebära att patienter måste resa mycket långa avstånd för att få vård (Barnmorskeförbundet, 2016; SFOG 2016a). Vad gäller kejsarsnitt är frekvensen och därmed tillgången till ingreppet ojämlikt fördelat i landet; Region
Östergötland har exempelvis haft lägst frekvens av samtliga kejsarsnitt under en längre tid (11,6%), medan Region Gotland har haft högst andel (22,1%) (Socialstyrelsen, 2019a). Skillnaderna har trots detta varit svårt att förklaras av individuella skillnader mellan vårdtagarna (SFOG, 2016a).
Handläggning vid förlossningsrädsla
Förlossningsrädsla kan handläggas av barnmorska på mottagning för förlossningsrädsla, vilken ofta kallas för Auroramottagning och är ett komplement till den ordinarie
mödrahälsovården. Syftet med handläggningen via Auroramottagningen kan vara att utreda om förlossningsrädslan är så pass svår att ett kejsarsnitt kan vara ett alternativ
Inom mottagningarna för förlossningsrädsla arbetar flera professioner såsom barnmorskor, obstetriker, kuratorer och psykologer (Alehagen, 2018).
Önskan om elektivt kejsarsnitt på grund av förlossningsrädsla framkommer ofta tidigt i graviditeten. Barnmorskan kan vid måttlig till svår förlossningsrädsla remittera modern till en Auroramottagning eller motsvarande. Ambitionen är att modern ska bedömas inom 2-3 veckor efter remittering (SFOG, 2004). Riktade insatser mot förlossningsrädsla kan vägleda modern till att genomgå en vaginal förlossning; information om ingreppets risker och
möjlighet till fullgod smärtlindring under vaginal förlossning kan vara nog för att modern upplever sig ha förutsättningar nog att genomgå en vaginal förlossning (SFOG, 2004; Mohlander & Ryding, 2013).
Utifrån förlossningsrädslans svårighetsgrad och utifrån kvinnans tidigare erfarenheter kan kommande förlopp handläggas olika. Mödrar som har erfarenhet av tidigare traumatiska förlossningar kan behöva att upprepade gånger gå igenom dessa förlopp och dess
konsekvenser med en obstetriker (Andolf, 2014).
Det förlossningsförberedande samtalet förs efter moderns behov och syftar till att ge henne chans att förstå orsaken till rädslan, men också till att stärka hennes förutsättningar att föda vaginalt. Tillsammans upprättas en vårdplanering som ska vara realistisk för både moder och förlossningsklinik, samtidigt som att eventuella avvikelser från planen vid oväntade händelser måste förklaras som en realitet för modern (SFOG, 2004). Om önskan kvarstår efter god information och stöd från specifik mottagning för förlossningsrädsla eller
specialistmödravården kan ansvarig läkare sedan besluta om patienten är kandidat för elektivt kejsarsnitt eller ej (Andolf, 2014).
The Health Belief Model
The Health Belief Model (HBM) är en teoretisk referensram som förklarar hur människor i största utsträckning vidtar förebyggande åtgärder ifall de upplever allvarliga hot och eller en hälsorisk i sitt vårdande. Det är en psykologisk modell som så gott det går förutsäger och förklarar en individs hälsobeteende genom att rikta in sig på dess attityder och övertygelser. En uppfattning av HBM är att man kan uppnå en effektivare insats för att beteendeförändra ifall man lyfter en individs specifika uppfattning om dess mottaglighet, fördelar, hinder och själveffektivitet. Insatser man kan ta till är personlig rådgivning och utbildning (Health Belief Model, 2016). På grund av att varje berörd individ har olika förutsättningar och bakgrund, ska sjukvårdspersonal se till att varje individ uppfattar och tar till sig den information ges för att sedan ha möjlighet att självständigt forma sina beslut efter vetenskapliga grunder
HBM kan därför beskriva hur kvinnor som önskar kejsarsnitt gör det efter en inneboende vilja att ta kontroll och vårda sin egen hälsa.
PROBLEMFORMULERING
Frekvensen av kejsarsnitt utan medicinsk indikation ökar i världen. Trots att allvarliga risker med kejsarsnitt är väldokumenterat i medicinsk litteratur, fortsätter kvinnor att önska
ingreppet. En växande andel kvinnor i Sverige menar att kvinnan själv ska ansvara för beslutet om kejsarsnitt, även då läkare anser det medicinskt omotiverat. För att följa WHO:s rekommendationer om att minska antalet genomförda kejsarsnitt utan medicinsk indikation, måste barnmorskor känna till och lyssna till de anledningar som kvinnor har när de önskar kejsarsnitt utan medicinsk indikation. Oavsett vilken indikation för kejsarsnitt som föreligger har kvinnan rätt till en egen uppfattning och kunna ta informerade och genomtänkta beslut som gynnar dem och deras barn. Kvinnor har rätt att erhålla evidensbaserad vägledning av sjukvårdspersonal utifrån den medicinska vetenskap som finns, vilket har en allt mer viktig roll när information utan vetenskaplig grund cirkulerar på sociala medier. Mobilisering av grupper som baserar sin verksamhet på felaktiga påståenden och missvisande information i sociala medier kan spela en stor roll i kvinnans beslutsfattande i frågan om kejsarsnitt, och särskilt utsatta är således de som inte har tillgång till evidensbaserad information från sjukvården. Genom att vara medveten om hur kvinnan resonerar i beslutsprocessen vid önskan om kejsarsnitt, kan barnmorskans bemötande av kvinnornas frågor och önskemål förbättras. En större förståelse för kvinnors anledningar till att önska kejsarsnitt är därför
centralt för att kunna bidra till lägre andel allvarliga komplikationer och en lägre andel kejsarsnitt utan medicinsk indikation.
SYFTE
Syftet var att beskriva kvinnors önskan om att föda sitt barn med hjälp av elektivt kejsarsnitt utan att det föreligger någon medicinsk indikation för kejsarsnitt.
METOD Design
Uppsatsens design baseras på en litteraturstudie vilket är en adekvat metod att sammanställa befintlig kunskap (Kristensson, 2017) . Enligt Friberg (2007) handlar det om att skapa en översikt över kunskapsläget som finns i dagsläget. Detta innebär att identifiera befintliga studier inom ett ämne, som är publicerade i vetenskapliga artiklar och som finns i tillgängliga i olika vetenskapliga databaser. Designen valdes då utbudet av genomförda studier om elektiva kejsarsnitt är stort och kan besvara föreliggande arbetes syfte (Forsberg & Wengström, 2015).
Urval
Inklusionskriterier var: originalartiklar, från hög- och mellaninkomstländer, peer-reviewed, innehåll skulle vara relevant för uppsatsens syfte och publicerade inom tidsperioden 2009 – 2019. Artiklarna skulle utgå från patientens perspektiv och vara av hög eller medelhög kvalitet enligt SBU:s mall för kvalitetsgranskning av kvalitativa artiklar (Statens Beredning för Medicinsk och Social Utvärdering, 2014) eller enligt McMasters mall för
kvalitetsgranskning av kvantitativa studier (Law, Stewart, Pollock, Letts, Bosch & Westmorland, 2007). Vidare skulle artiklarna vara skrivna på engelska eller svenska och studierna skulle ha ett etiskt godkännande.
Exklusionskriterier var: icke-originalartiklar, från låginkomstländer, ej peer-reviewed, interventionsstudier, innehåll ej relevant för syftet, publicerade före år 2009, ej utgå från patientens perspektiv, ej etiskt godkännande. Att presentera resultat från publicerade artiklar inom valt tidsspann syftar till att säkerställa att resultaten fortfarande är aktuella och kan tillämpas på den vård som ges idag (Forsberg & Wengström, 2015). Kejsarsnitts-frekvensen har som tidigare nämnts varit stabil sedan början av seklet, medan andelen kejsarsnitt utan medicinsk indikation har ökat.
För att fokusera på kvinnornas perspektiv gällande syftet, exkluderades interventionsstudier. Syftet med denna studie var att undersöka och erhålla ökad kunskap om kvinnors upplevelser i samband med att önska kejsarsnitt, inte att undersöka hur upplevelsen kan påverkas av insatser från hälso- och sjukvården. Av denna orsak inkluderades initialt enbart artiklar av kvalitativ metod, då kvalitativa metoder generellt sett används för att undersöka upplevelser och helhetsförståelse (Polit & Beck, 2017). Då sökningarna i databaserna genererade en likvärdig mängd artiklar av kvalitativ och kvantitativ metod, inkluderades även artiklar av kvantitativ metod. Inkluderade artiklar av kvantitativ metod ansågs kunna besvara syftet på samma sätt som de som var genomförda med kvalitativ metod eftersom de, trots sin större population, undersökte kvinnornas upplevelse och helhetsförståelse.
För att kunna få ett resultat som är överförbart för den patientgrupp som ska studeras, skall inkluderade artiklar vara genomförda i höginkomstländer med samma eller liknande sjukvårdsstandard som Sverige. På detta sätt bedöms resultatet ha större förutsättningar att vara överförbart till hela populationen. Världsbanken definierar höginkomstländer med BNP
per capita och år på 12,056 amerikanska dollar, för vilka 81 länder i världen uppfyller kravet (World Population Review, 2020a). Medelinkomstländer definieras som att ha BNP per capita år på mellan 1,026 och 12,3755 amerikanska dollar (World Population Review,
2020b). Utifrån presentationen över vilka länder som är hög- respektive medelinkomstländer, bedömdes vilka genererade artiklar som kunde inkluderas.
Att utesluta artiklar från låginkomstländer med BNP per capita och år lägre än 1,026 amerikanska dollar samt lägre ekonomisk tillgänglighet till sjukvård bedöms därför vara ett acceptabelt tillvägagångssätt för att detta arbetes resultat ska bestå av artiklar med jämförbara sammanhang och förutsättningar (Sveriges Kommuner och Landsting, 2018).
Datainsamling
Systematisk sökning av artiklar genomfördes i databaserna PubMed, CINAHL och APA PsychInfo. Den största databasen är PubMed vilken innehåller vetenskaplig litteratur, främst från den medicinsk vetenskap. Den andra omfattande databasen CINAHL består i huvudsak av vetenskap inom det vårdvetenskapliga området. För att identifiera relevanta söktermer/ord identifierades begrepp utifrån syftet och inklusionskriterierna, vilket medförde att synonymer eller närliggande begrepp användes för att på det sättet identifiera det mest tydliga och sensitiva indexorden för sökningen. Indexord är sökord som kopplas till de olika artiklarna i databaserna och som baseras på vad artikeln handlar om, för vilken MeSH-katalogen var till hjälp. Med hjälp av MeSH-katalogen översattes svenska sökord till engelska, vilket
möjliggjorde att korrekta sökord användes i sökningarna på databaserna.
I den slutliga sökningen kombinerades sökorden med Booleska sökoperatorer AND, OR och NOT beroende på hur bred eller smal sökningen ämnades vara (Kristensson, 2017).
Använda sökord presenteras i Tabell 1 och inkluderar: cesarean section, planned, elective,
elective ceasareans, reasons, preference, maternal request, maternal, decision, decision making, without medical indication, informed choice, fear of delivery, non-medical reasons.
Presentation av genomförda sökningar syftar till att säkerställa att sökningen är replikerbar, samt att läsare ska ges möjlighet att avgöra om sökningarna är tillräckligt relevanta och genomtänkta.
Sökstrategier i databaser presenteras i Tabell 1. Tabell 1. Litteratursökning
Datum, Databas
Sökord Urvalskriterier Antal träffar Antal abstrakt lästa Antal valda artiklar 4/2-20 PubMed Sökning 1
cesarean section AND maternal request AND decision
english, 10 years range, 68 6 4 4/2-20 PubMed Sökning 2
cesarean section AND without medical indication AND maternal request
english, 10 year range
80 3 2
4/2-20 PubMed Sökning 3
cesarean section AND elective english, 10 year range
7424 0 0
4/2-20 CINAHL Sökning 4
cesarean section AND informed choice english, peer-review, published 2009 - 2020 41 6 2 5/2 PubMed Sökning 5
decision making AND elective cesareans AND maternal
english, 10 years range 103 11 3 5/2 CINAHL sökning 6
informed choice AND maternal request OR fear of delivery
english, peer-review, published 2009 - 2020 16 2 1 5/2 PubMed Sökning 7
cesarean section AND maternal request AND reasons
english, 10 years range 68 11 0 5/2 CINAHL Sökning 8
Caesarean section AND on maternal request english, peer-review, published 2009 - 2020 40 11 3 5/2 PubMed Sökning 9
cesarean section AND non-medical reasons AND request
english, 10 year range 8 2 2 5/2 APA PsycInfo Sökning 10
cesarean section on maternal request published 2009-2020, peer-reviewed 48 5 2 5/2 APA PsycInfo Sökning 11
informed choice cesarean section published 2009 - 2020, peer-reviewed 21 1 1 11/2 CINAHL Sökning 12
Cesarean section AND informed choice AND reason OR Maternal request english, peer-review, published 2009 - 2020 137 4 1 Bearbetning
Tillvägagångssättet att söka efter och bedöma lämplighet av artiklar innebar en process i flera steg. För samtliga artiklar lästes först respektive titel i databasens generering av artiklar. Utifrån titeln kunde en första bedömning göras om huruvida artikeln var lämplig för arbetets
syfte, eftersom stora mängder av artiklar genererades vid varje sökning. Om titeln var lämplig, gjordes en andra bedömning om huruvida artikeln var lämplig utifrån dess
sammanfattning, vilket presenterar mer detaljerad information om innehållet. De artiklar som bedömdes kunna uppfylla inklusionskriterier utifrån sammanfattningen, lästes och
bearbetades i sin helhet av båda författarna till föreliggande arbete (Polit & Beck, 2017). Denna bearbetning genomfördes multipla gånger både var för sig och tillsammans. För att underlätta bedömning av respektive artikel och för att redovisa analyserade artiklar användes en artikelmatris vilken presenteras i Bilaga 1. Sökningarna avslutades då olästa artiklar inte längre genererades - flera artiklar återkom i sökningarna även vid byte av databas - samt när tillräckliga mängder artiklar uppfyllde inklusionskriterierna.
Samtliga inkluderade artiklar (n=20) utgick ifrån kvinnans perspektiv i frågan om elektiva kejsarsnitt, medan fåtal av artiklarna dessutom utgick ifrån hälso- och sjukvårdspersonalens perspektiv eller hur elektiv kejsarsnitt framställs i olika mediala utrymmen. I detta arbete har däremot enbart information som utgår från kvinnans perspektiv inkluderats.
Kvalitetsgranskning
Av sökningarna genererades 61 artiklar som bedömdes utifrån lämplighet och kvalitet. Av dessa uppfyllde 20 artiklar medel eller hög kvalitet och resterande inklusionskriterier; således höll 41 artiklar låg kvalitet varför de exkluderades.
Artiklar av kvalitativ metod kvalitetsgranskades efter SBU:s modell för kvalitetsgranskning av kvalitativa studier, se Bilaga 2 (SBU, 2014). Artiklarna bedöms efter kriterierna rimlighet, noggrannhet och trovärdighet (Forsberg & Wengström, 2015) efter 21 frågor, med
svarsalternativ ‘ja’, ‘nej’, ‘oklart’ och ‘ej tillämpbart’. Totalt kan artikeln maximalt enligt poängsystemet erhålla 21 poäng. Varje svar som uppfyller alternativet ‘ja’ ger 1 poäng, och resterande alternativ ger 0 poäng. Ett poängsystem för att bedöma kvaliteten har utvecklats som beroende på hur stor procentandel av maxpoäng artikeln uppfyller delar in den i en av tre kategorier: låg, medel eller hög (Se tabell 2).
Valda artiklar av kvantitativ metod kvalitetsgranskades efter McMasters mall för
kvalitetsgranskning av kvantitativa studier (Law et al, 2007), se Bilaga 3. Mallen bedömde artiklarna efter totalt 14 frågor som genererar poäng med svarsalternativ ‘ja’, ‘nej’, ‘oklart’ och ‘ej tillämpbart’. Totalt kan artikeln maximalt enligt poängsystemet erhålla 14 poäng. Varje svar som uppfyller alternativet ‘ja’ ger 1 poäng, och resterande alternativ ger 0 poäng. Ett poängsystem för att bedöma kvaliteten har utvecklats som beroende på hur stor
procentandel av maxpoäng artikeln uppfyller delar in den i en av tre kategorier: låg, medel eller hög (Se tabell 3). Vissa studier uppfyllde inte kravet på tillräckligt stor studiepopulation, till exempel vid artiklar som använt sig av jämförelser av patienter och hälso- och
sjukvårdspersonal, men inkluderades på grund av att resultatet svarade på syftet samt på grund av dess andra uppfyllda inklusionskriterier.
Tabell 2. Kvalitetskriterier för kvalitativa studier (SBU, 2014).
Poäng Procent Kvalitet
18-21 85-100% Hög
15-17 70-84% Medel
0-14 0-69% Låg
Tabell 3. Kvalitetskriterier för kvantitativa studier (Law et al, 2007).
Poäng Procent Kvalitet
14-12 85-100% Hög
11-9 70-84% Medel
0-9 0-69% Låg
Dataanalys
Artiklarnas resultat bearbetades med hjälp av integrerad analys vilken bestod av flera steg. Författarna till föreliggande arbete bearbetade initialt varje artikels resultat var för sig. I detta skede sammanfattades och framställdes respektive artikels resultat på svenska för att hitta liknande fynd och skiljaktigheter mellan artiklarna. Det innebar att meningsbärande enheter identifierades och delades in i teman som beskrev respektive fenomen. Författarna bearbetade sedan artiklarna genom att på nytt diskutera och jämföra fynden och teman sinsemellan. På detta sätt kunde teman bekräftas och justeras för att säkerställa att de beskrev de faktiska fynden. Utifrån dessa kunde övergripande teman och subteman identifieras, för vilka författarna var eniga om var lämpliga och korrekta. Under resultatredovisningens gång
framkom att beskrivna subteman behövde justeras i den mån att fynden behövde koncentreras till färre subteman för att beskriva resultatet på ett lämpligare sätt. Slutligen kunde de
identifierade och justerade temana och subtemana användas för att redovisa resultatet (Kristensson, 2014; Friberg, 2012).
Etiska överväganden
Enbart artiklar med etiskt godkännande för genomförandet inkluderades. Det innebär att detta arbete har etiskt ansvar gentemot vetenskapen och gentemot nedan presenterat resultat, snarare än ansvar gentemot artiklarnas deltagare. Samtliga inkluderade artiklar har redovisats och refererats tydligt i såväl resultat som diskussion för att säkerställa en transparent
presentation av all data (Forsberg & Wengström, 2015).
Två viktiga begrepp inom omvårdnadsforskning är förförståelse och reflexivitet.
Förförståelsen syftar till det författaren bär med sig i form utav ämneskunskap och utbildning men även utav värderingar och erfarenheter. Reflexivitet är insikten om att alla på något sätt har påverkats av tidigare upplevda händelser och våra erfarenheter. Genom ett reflexivt förhållningssätt under arbetets gång kan studiens pålitlighet stärkas. Reflexivitet är grunden för trovärdighet och noggrannhet inom forskning vilket gör det strategiskt klokt att
tillsammans men en studiekamrat och handledare att lyfta tankar under skrivprocessen av ett vetenskapligt arbete (Henricson, 2017). Författarna av detta arbete har en förförståelse i ämnet i den mening att de är barnmorskestudenter och av uppfattningen om att vaginal förlossning behöver normaliseras och avdramatiseras bland såväl sjukvårdspersonal som bland befolkningen. Författarna har kunskap om riskerna och fördelarna av vardera
förlossningssätt, samt menar att vaginal förlossning oftast har övervägande vinster framför kejsarsnitt. Därav fanns en risk för att artiklarnas resultat tolkades utifrån författarnas förförståelse och kunskap i ämnet.
RESULTAT
Inkluderade artiklar (n=20) presenteras i Bilaga 1. Artiklarna var av olika design, varav flera använde sig av mixad metod. Utifrån presenterade inklusions- och exklusionskriterier har enbart länder från medel- eller höginkomstländer inkluderats från Europa (n=16),
Nordamerika (n=1), Asien (n=5), Oceanien (n=2) och Afrika (n=1).
Utifrån artiklarnas resultat sågs att kvinnors anledningar till att önska kejsarsnitt är
multifaktoriellt; det vill säga att flera faktorer samverkar och sedan leder till en slutlig effekt, i detta fall kvinnors önskan att avsluta graviditet med kejsarsnitt utan medicinsk indikation. Resultatet beskrivs utifrån två teman som syftar till att beskriva att anledningen till att önska kejsarsnitt utan medicinsk indikation berodde på framför allt två teser; att kvinnan var rädd eller oroad för den vaginala förlossningen och framställde kejsarsnittet som ett optimalt och bättre val.
Resultatet redovisas således i två övergripande teman: Vaginal förlossning - ett hot, och
Kejsarsnitt garanterar hälsa och trygghet, med flera subteman som ämnar att svara till syftet
på ett nyanserat sätt. Övergripande teman och subteman presenteras i Tabell 3. Tabell 3. Teman och subteman i resultatet.
Tema Vaginal förlossning - ett hot Kejsarsnitt garanterar hälsa och trygghet Subtema Multifaktoriell rädsla för vaginal
förlossning
Egna och andras erfarenheter Förlorad attraktionskraft vid vaginal förlossning
Garanti för moderns hälsa Garanti för barnets hälsa
Garanti för kontroll och förutsägbarhet
Vaginal förlossning - ett hot
Ur artiklarna framkom att kvinnornas önskan om kejsarsnitt snarare bestod i en rädsla för faran som den vaginala förlossningen upplevdes utgöra för både mor och barn.
Multifaktoriell rädsla för vaginal förlossning
Förlossningsrädsla var en bakomliggande anledning till att kvinnor önskar kejsarsnitt (Storksen, Garthus-Niegel, Adams, Vangen & Eberhard-Gran, 2015; Hatamleh, Abujilban, Al-Shraideh & Abuhammad, 2019; Ryding, Lukasse, Kristjansdottir, Steingrimsdottir & Schei, 2016; Gallagher et al, 2012; Fuglenes, Aas, Botten, Oian & Kristiansen, 2011; Fennwick, Staff, Gamble, Creedy & Bayes, 2010; Karlström, Nystedt, Johansson & Hildingsson, 2011; Sharpe, Waring, Rees, McGarry & Hinshaw, 2015; Huang, Sheu, Tai, Chiang & Chien, 2013; Stützer, Berlit, Lis, Schmahl, Sütterlin & Tuschy, 2017; Tuschy, Berlit, Stützer, Lis, Schmahl, Baumgärtner & Sütterlin, 2018; Eide, Morken, Bærøe, 2019; Tully & Ball, 2013 & Faisal, Matinnia, Hejar & Khodakarami, 2014), varför en del kvinnor upplevde att kejsarsnitt var det enda alternativet som de kunde tänka sig gå igenom för att föda sitt barn (Karlström et al, 2011; Sahlin, Carlander-Klint, Hildingsson & Wiklund, 2013). Förlossningsrädslan bestod till stor del i rädsla för att drabbas av förlossningsskador som skulle leda till nedsatt livskvalitet (Fennwick et al, 2010; Lerner-Geva et al, 2015; Akintayo et al, 2014; Hatamleh et al, 2019; Gallagher et al, 2012; Kabakian-Khasholian, 2013; Karlström et al, 2011; Huang et al, 2013; Stützer et al, 2017; Tuschy et al, 2018; Okonwo et al, 2012; Eide et al, 2019; Faisal et al, 2014), men också i rädsla för den smärta som vaginal förlossning skulle orsaka (Lerner-Geva et al, 2015; Akintayo et al, 2014; Gallagher et al, 2012; Kabakian-Khasholian, 2012; Karlström et al, 2011; Huang et al, 2013; Okonwo et al, 2012; Tully & Ball, 2013; Faisal et al, 2014).
Ännu en anledning till att önska kejsarsnitt var att kringgå rädslan för de faror som barnet riskerade vid vaginal förlossning. Barnet ansågs säkrast om det inte utsattes för den vaginala förlossningens trauma (Fennwick et al, 2010) eftersom kvinnorna var rädda för att barnet skulle drabbas av hypoxi, hjärnskador, nyckelbensfrakturer och död vid vaginal förlossning (Lerner-Geva et al, 2015; Douché & Carryer, 2010; Akintayo et al, 2014; Sahlin et al, 2013; Hatamleh et al, 2019; Fuglenes et al, 2011; Fennwick et al, 2010; Kabakian-Khasholian, 2013; Karlström et al, 2011; Sharpe et al, 2015; Huang et al, 2013; Stützer et al, 2017; Tuschy et al, 2018; Okonwo et al, 2012; Faisal et al, 2014). Fuglenes et al (2011) fann att de kvinnor som var oroliga för sitt barns hälsa och samtidigt hade förlossningsrädsla hade kraftigt förhöjd sannolikhet att önska kejsarsnitt. Andra upplevde att framfödandet av barnet ur förlossningskanalen var så obehagligt och onaturligt för barnet, att bara det var en
anledning till att barnet skulle förlösas med kejsarsnitt istället för vid vaginal förlossning (Fennwick et al, 2010; Huang et al, 2013; Faisal et al, 2014). Det faktum att barnets huvud formas efter förlossningskanalen var något som flera kvinnor tog upp som något som var skrämmande och otänkbart (Faisal et al, 2014; Fennwick et al, 2010; Eide et al, 2019; Huang et al, 2013), detta trots att kvinnan erhållit information om att det är normalt och ofarligt (Huang et al, 2013).
Egna och andras erfarenheter
De kvinnor som hade negativa åsikter eller erfarenheter om vaginal förlossning vilka kunde härledas till uppfattningar så som mer smärta under förlossning och längre tid för att
tillfriskna, visades ha högre sannolikhet att önska kejsarsnitt (Gallagher, Bell, Waddel, Benoit & Cote, 2012).
Tidigare egna traumatiska upplevelser av vaginal förlossning (Lerner-Geva et al, 2015; 17
Karlström et al, 2011; Eide et al, 2019; Storksen et al, 2015; Sahlin et al, 2013; Hatamleh et al, 2019; Ryding et al, 2016; Gallagher et al, 2012; Fuglenes et al, 2011 & Okonkwo, Ojengbede, Morhason-Bello & Adedokun, 2012) hade betydelse för kvinnans önskan om kejsarsnitt. Erfarenheter av misshandel och övergrepp kunde resultera i en önskan om kejsarsnitt utan medicinsk indikation (Ryding et al, 2016; Eide et al, 2019). I en del artiklar poängterades det att önskan om kejsarsnitt kunde bero på kvinnans oro för att under en vaginal förlossning bli bemött på ett negativt sätt av sjukvårdspersonal (Faisal et al, 2014; Akintayo et al, 2014; Sahlin et al, 2013; Hatamleh et al, 2019; Karlström et al, 2011; Eide et al, 2019) eftersom kvinnorna menade att deras behov inte tillgodosetts i deras tidigare möten med sjukvården, och att de var rädda för att det heller inte skulle bli tillgodosett vid en vaginal förlossning (Sahlin et al, 2013; Akintayo et al, 2014; Fuglenes et al, 2011).
Kvinnans förlossningsrädsla och önskan om kejsarsnitt kunde även baseras på utomståendes negativa erfarenheter av vaginal förlossning, främst var det den nära familjens och vännernas negativa erfarenheter som spelade roll för kvinnans önskan om kejsarsnitt, men även medias negativa porträttering av vaginal förlossning låg till grund för kvinnans önskan om kejsarsnitt (Faisal et al, 2014; Sahlin et al, 2013; Hatamleh et al, 2019; Gallagher et al, 2012; Fenwick et al, 2010; Huang et al, 2013). En kvinna beskriver andras påverkan på sin önskan om
kejsarsnitt:
“In fact, cesarian birth involves less suffering and less pain, I’ve heard a lot about many women who had severe pain from artificial contractions and suffered too much during vaginal birth and at the end they had a cesarian birth. So I became scared since then and have decided not to give birth vaginally. I mean there is no point in having such pain and suffering without a result” (Hatamleh et al., 2019)
Kvinnors önskan grundade sig även motsatt på andras positiva erfarenheter av kejsarsnitt (Sahlin et al, 2013; Hatamleh et al, 2019; Gallagher et al, 2012; Fennwick et al, 2010; Kabakian-Khasholian, 2013). Om läkare förmedlade positiv information om kejsarsnitt, ökade sannolikheten att kvinnor övervägde att genomgå ett kejsarsnitt utan medicinsk
indikation (Kabakian-Khasholian, 2013; Fennwick et al, 2010; Faisal et al, 2014; Okonkwo et al, 2012).
Två studier fann däremot att andras erfarenheter av förlossning inte påverkade kvinnornas önskan av kejsarsnitt. Dessa uppgav att även information från läkare angående endera förlossningssättets vinster och risker hade låg relevans för deras önskan om kejsarsnitt (Stützer et al, 2017; Tuschy et al, 2018).
Förlorad attraktionskraft vid vaginal förlossning
En del artiklar poängterade att kvinnors önskan om kejsarsnitt bestod i en önskan om att bibehålla en kroppslig attraktiv estetik som annars skulle ha förlorats vid en vaginal
förlossning (Douché & Carryer, 2010; Hatamleh et al, 2019; Stützer et al, 2017; Tuschy et al, 2018; Faisal et al, 2014), samt att förändrat utseende av framför allt könet skulle resultera i en försämrad romantisk relation med sin partner (Douché & Carryer, 2010; Hatamleh et al, 2019; Stützer et al, 2017; Tuschy et al, 2018; Faisal et al, 2014;) och försämrad sexuell njutning och kontakt (Douché & Carryer, 2010; Akintayo et al, 2014; Hatamleh et al, 2019; Huang et al, 2013; Stützer et al, 2017; Tuschy et al, 2018; Faisal et al, 2014). Kvinnorna var av uppfattningen om att den vaginala förlossningen orsakade svåra slitningsskador på vagina, där primärt fokus var att det i sin tur förkroppsligade ett hot mot kvinnans utseende snarare än att ett hos mot kvinnans kroppsliga funktion. Douché et al (2010) menade att vissa kvinnor
