Nöden lyder ingen (hälso)lag?
- om internetreaktioner på Folkhälsomyndighetens
prioriteringsordning för vaccin mot covid-19
Nöden lyder ingen (hälso)lag?
- om internetreaktioner på Folkhälsomyndighetens
prioriteringsordning för vaccin mot covid-19
Moa Broqvist
PrioC Access – en kort rapport från Prioriteringscentrum 2021:1
Författarpresentation
Moa Broqvist är en etnologstudent vid institutionen för kulturantropologi och etnologi vid Uppsala universitet. Denna studie genomförde Broqvist under sin praktik hos Prioriteringscentrum inom ramen för masterprogrammet inom humaniora med inriktning etnologi.
SAMMANFATTNING
Nöden lyder ingen (hälso)lag? – om internetreaktioner på Folkhälsomyndighetens prioriteringsordning
Moa Broqvist
I slutet av januari år 2020 blev det bekräftat att Sverige hade fått sitt första fall av den nya sjukdomen covid-19. Efter att ha levt med pandemin i nästan ett år kom i slutet av december samma år de första doserna av vaccin mot sjukdomen. Antalet doser var begränsade och Sverige fick dessutom många färre doser än väntat.
Prioriteringar inom svensk hälso- och sjukvård ska enligt lag baseras på de tre etiska principerna: människovärdesprincipen, behov-solidaritetsprincipen och
kostnadseffektivitetsprincipen. Eftersom alla människor ska bedömas som likvärdiga är det de med det största vårdbehovet som ska prioriteras för vårdinsatser.
Folkhälsomyndigheten har därmed i sin rekommenderade prioriteringsordning uppmanat regionerna till att boende på särskilt boende för äldre och personer med hemtjänst, som statistiskt varit de som i störst grad har blivit allvarligt sjuka och avlidit, bör vaccineras först. Prioriteringsordningen har mötts av en del kritik, till exempel från regioner som har valt att prioritera vaccinering av hälso- och sjukvårdspersonal. Internationellt förespråkas ett större deltagande i
beslutsprocessen för vaccinationsplaner, inkluderat ett medborgarperspektiv. Den här rapporten presenterar en studie av vilka åsikter och tankar medborgare i Sverige uttrycker på internet gällande Folkhälsomyndighetens prioriteringsordning. Studien består av kommentarsfälten till åtta nyhetsartiklar om vaccinering vid covid-19 på fyra svenska tidningars officiella Facebooksidor. Av kommentarerna ställer sig 58% negativa till den rekommenderade prioriteringsordningen. Det mest
förekommande argumentet är att det är viktigare att vaccinera personer som
upprätthåller samhällsviktiga funktioner. Ett annat argument handlar om att det vore bättre att makthavare föregår med gott exempel och förhoppningsvis motiverar andra till att vaccinera sig. Några av de som kommenterar är skeptiska till hur säkert
vaccinet är att ta och anser därför att det är fel att testa ett vaccin på riskgrupper. Andra argument mot prioriteringsordningen är att det är bättre att vaccinera de som utsätts mest för smittan och att personer som har gjort en samhällsinsats förtjänar att bli prioriterade. Det främsta argumentet för prioriteringsordningen är att de personer som löper störst risk att bli allvarligt sjuka och dö i covid-19 borde prioriteras. Ett annat argument är att vaccinering av riskgrupper leder till mindre belastning på hälso- och sjukvården, medan andra handlar om att riskgrupper bör skyddas indirekt genom att personer i deras närhet vaccineras. Det finns dessutom ett argument att
riskgrupper förtjänar att bli vaccinerade eftersom de har fått sin livskvalitet försämrad genom att behöva följa striktare restriktioner.
Pandemin har skapat frågetecken kring hur de tre etiska principerna fungerar som riktlinjer, samt hur de ska tolkas, när hela Sverige befinner sig i en kris.
Människovärdesprincipens tanke om lika värde blir till exempel både bekräftad och argumenterad emot i denna studie. Studien visar också att solidaritetsbegreppet inte har en entydig innebörd då det gäller förståelsen av vem som bör vaccineras först. Kontaktperson: Författaren till rapporten kan nås genom lars.sandman@liu.se
SUMMARY
Necessity knows no (healthcare-)law? – online reactions to the priority setting made by The Swedish Public Health Agency
Moa Broqvist
In the end of January 2020, it was confirmed that Sweden had received its first case of the new disease covid-19. After living with the pandemic for almost a year, the first doses of vaccine arrived by December the same year. The amount of doses was limited and in addition Sweden received much fewer doses than expected. Priorities within Swedish healthcare shall according to the law be based on three ethical principles: the human dignity principle, the needs-solidarity principle and the cost-effectiveness principle. Since all humans are to be seen as equal, more of healthcare´s resources should be given to those in greatest need. The Swedish Public Health Agency has therefore recommended that elderly people at residental care or with home-care service, which statistically have been the ones that to the highest extent have fallen severely ill and deceased, should be vaccinated first. This priority setting has received some criticism, and some regions have chosen to
prioritize health care workers. A greater participation in the decision-making process for vaccine plans, including citizens´ views, has been internationally advocated. This report presents a study of perceptions and thoughts Swedish citizens express online regarding the priority setting in vaccination that The Swedish Public Health Agency recommends. The study consists of comments to eight articles about covid-19 posted on the official Facebook pages of four newspapers. Of the comments 58% take a negative stand against the recommendations. The most common argument is that it is more important to vaccinate people that upholds functions that are crucial for society, for example healthcare workers. People in positions of power should also be given priority, hopefully motivating others to get vaccinated too. Some of the people commenting are sceptical towards the safety of the vaccine and to test a vaccine on risk groups. It is considered better to vaccinate the people that are most exposed to the contagion or has done something good for society and deserves to be prioritized. The main argument for the priority setting is that the people who are at the greatest risk of becoming severely ill and die of covid-19 should be prioritized because of the patient benefit, and less workload on the healthcare system, while others will protect risk groups indirectly by having the people around them vaccinated. In addition, there is an argument that risk groups deserves to be protected because they had their quality of life compromized by having to comply to more limiting restrictions.
The pandemic has raised questions regarding how the three ethical principles works as guidelines, and how they should be interpreted, when the entire Sweden is in a crisis. The thought of equality of the human dignity principle is for example both confirmed and argued against in this study. Furthermore the concept of solidarity is not unambiguous when it comes to understanding of who should be vaccinated first. Contact person: The author can be reached through lars.sandman@liu.se
1.1FOLKHÄLSOMYNDIGHETENS PRIORITERINGSORDNING FÖR VACCINATION MOT COVID-19 ... 1
1.2SENARE JUSTERING AV PRIORITERINGSORDNINGEN ... 3
1.3REGIONERNAS PRIORITERINGSORDNINGAR ... 4
1.4DE ALLMÄNNA ETISKA PRINCIPERNA FÖR VÅRDPRIORITERINGAR ... 5
1.5RAPPORTENS SYFTE ... 7
1.6TIDIGARE FORSKNING ... 8
2. METOD OCH DATA ... 10
2.1INSAMLING OCH AVGRÄNSNINGAR ... 10
2.2DATAANALYS ... 11 2.3REFLEXIVITET ... 11 2.4ETIK ... 12 3. RESULTAT ... 13 3.1MATERIAL ... 13 3.2KATEGORIERNA ... 13
3.3NEGATIVA REAKTIONER PÅ FOLKHÄLSOMYNDIGHETENS PRIORITERINGSORDNING ... 15
3.3.1UPPRÄTTHÅLLA SAMHÄLLSVIKTIGA FUNKTIONER ... 15
3.3.2SKYDDA RISKGRUPPER FRÅN OBEKANT VACCIN ... 15
3.3.3MAKTHAVARE SOM FÖREGÅNGARE ... 16
3.3.4UTSATTHET FÖR SMITTORISK ... 16
3.3.5FÖRTJÄNST FÖR SAMHÄLLSINSATS ... 16
3.4POSITIVA REAKTIONER PÅ FOLKHÄLSOMYNDIGHETENS PRIORITERINGSORDNING ... 17
3.4.1SKYDDA RISKGRUPPER GENOM DIREKT SKYDD ... 17
3.4.2AVLASTA SJUKVÅRDEN ... 17
3.4.3SKYDDA RISKGRUPPER GENOM INDIREKT SKYDD ... 17
3.4.4FÖRTJÄNST FÖR UPPOFFRAD LIVSKVALITET ... 18
4. DISKUSSION... 19
4.1VI HAR VARIT HÄR FÖRUT, MEN ÄNDÅ INTE ... 19
4.2PÅ FRONTLINJEN STÅR BÅDE HJÄLTAR OCH OFFER ... 20
4.3ALLA MÄNNISKOR ÄR JÄMLIKA, MEN NÅGRA ÄR MER JÄMLIKA ÄN ANDRA ... 23
4.4MÄNNISKOVÄRDE, BEHOV, SOLIDARITET OCH KOSTNADSEFFEKTIVITET ... 25
5. AVSLUTNING OCH VIDARE FORSKNING ... 31
1. INLEDNING
Den 24 januari år 2020 kom det första kända fallet av sjukdomen covid-19 till Sverige. Fallet upptäcktes i Jönköping där en ung kvinna som hade vistats i Wuhan i Kina, där viruset tros ha sitt ursprung, misstänkte att hon hade smittats och därför själv sökte kontakt med vården. Kvinnans agerande som innebar att hon medvetet undvek kontakt med andra människor för att inte sprida smittan vidare beskrevs som exemplariskt. Smittskyddsläkaren Malin Bengnér vid Region Jönköping pekade på att detta var ett isolerat fall och att det inte fanns anledning till oro med tanke på att det var i Kina, inte Sverige, som
smittspridningen skedde (Eriksson & Nygren 2020). Ungefär en månad senare, den 26 februari, bekräftas dock ännu ett fall av den nya smittan i Sverige. Den här gången är den smittade en person som rest från norra Italien. Därefter tar smittspridningen fart i Sverige. Den 11 mars kommer första dödsfallet som är en person i senare 70-årsåldern i Stockholm. Inom loppet av ett år har
hundratusentals blivit bekräftat smittade och den 3 januari år 2021 har det rapporterats att 10 000 personer har avlidit med covid-19 i Sverige. Samtidigt som smittotalen och dödstalen har ökat i oroväckande takt har även muterade varianter av viruset kommit till Sverige (TT 2021a).
I slutet av december 2020 kommer slutligen det som statsminister Stefan Löfven kallar ”ett ljus i detta mörker”: vaccineringen. Efter att vaccin mot covid-19 har godkänts vaccineras 91-åriga Gun-Britt Johnsson på äldreboendet Boken i Mjölby 27 december som första personen i Sverige (Emanuelsson & Sohl
Stjernberg 2020). Tillgången till vaccin är begränsad, och blev mer begränsad än förväntat då Sverige fått betydligt färre doser av de tre godkända vaccinen än vad som var överenskommet (Mossige-Norheim 2021). Vem som ska prioriteras före andra när det gäller vaccinering är en viktig fråga som engagerar
medborgarna. I artikeln ”Priority setting during the COVID-19 pandemic” (2021), som beskriver vaccinering utifrån flera länders perspektiv, konstaterar författarna att det finns ett behov av att basera vaccinationsprogram på ett större deltagande i beslutsfattandet (Williams et al 2021:3). Det är med bakgrund i tanken om ett demokratiskt beslutsfattande som det är viktigt med studier som undersöker vilka åsikter och tankar som finns bland medborgarna.
1.1 Folkhälsomyndighetens prioriteringsordning för vaccination mot covid-19
Den nationella vaccinationsplanen, utarbetad av Folkhälsomyndigheten, är indelad i fyra faser där de med högst prioritering ska vaccineras i den första fasen. Syftet med den rekommenderade prioriteringsordningen är att de personer som löper störst risk att bli allvarligt sjuka eller dö av covid-19 ska få ett tidigt
skydd. I Folkhälsomyndighetens nationella plan för vaccination mot covid-19 står det:
”Rekommendationen uppdateras och anpassas i enlighet med aktuella underlag om sjukdomsbörda, epidemiologiskt läge och tillgången till, och möjlig användning av, godkända vaccin eller godkända vacciner. Utifrån tillgången till godkända vacciner kommer rekommendationen att uppdateras och vidareutvecklas med rekommendationer för prioritering av övriga grupper i samhället.” (Folkhälsomyndigheten 2020a:5)
Folkhälsomyndigheten har mycket riktigt ändrat sina rekommendationer över tid. Den ursprungliga planen som kom 4 december 2020, och som denna rapport relaterar till, rekommenderar dock följande prioritering:
• Fas 1: först ska personer som bor på särskilt boende för äldre och personer
som har hemtjänst i enlighet med socialtjänstlagen vaccineras, sedan personal inom äldreomsorg, hälso- och sjukvård och övrig
omsorgspersonal som arbetar nära de äldre på särskilt boende eller med hemtjänst och slutligen närstående som bedöms vara nära
hushållskontakter till personer med hemtjänst.
• Fas 2: Övriga personer som är 70 år eller äldre, där prioritering sker efter
vem som har högst ålder, personer som är minst 18 år som antingen får insatser enligt lagen om stöd och service för funktionshindrade eller som enligt socialförsäkringsbalken har beslut om assistansersättning, samt personal inom vård och omsorg som arbetar nära omsorgstagare och patienter.
• Fas 3: Övriga personer mellan 18 och 69 år som tillhör en riskgrupp.
• Fas 4: Övriga som är 18 år och äldre.
I denna vaccinationsplan förklarar Folkhälsomyndigheten också syftet med prioriteringsordningen. Anledningen till att personer med hemtjänst och personer som bor på särskilt boende för äldre rekommenderas att vaccineras först är att ge dessa personer som riskerar att bli allvarligt sjuka och dö av covid-19 ett tidigt skydd mot sjukdomen. De övriga som bör vaccineras i den första fasen ska göra detta för att det indirekt ska stärka skyddet till de som bor på särskilda boenden för äldre och de som har hemtjänst. De äldre som hamnar i fas två i prioriteringsordningen vaccineras av samma anledning som de äldre som tillhör den allra första prioriteringsgruppen, nämligen att de löper en större risk att bli allvarligt sjuka och dö av covid-19. Motiveringen till att personer 18 år eller äldre med insatser inom stöd och service för funktionshindrade eller med assistansersättning är däremot att de har ökad risk att utsättas för viruset och att det inte kan uteslutas att det är en ökad risk för att bli svårt sjuk i covid-19. Att vård- och omsorgspersonal hamnar i denna fas i prioriteringsordningen förklaras med att det ger ett tidigt och indirekt skydd för patienter och omsorgstagare. Ett ytterligare motiv är att det förväntas bidra till en fungerande sjukvård under en pandemi (Folkhälsomyndigheten 2020b:10).
1.2 Senare justering av prioriteringsordningen
Folkhälsomyndigheten gjorde justeringar i prioriteringsordningen och
publicerade dessa den 4 februari 2021. Utöver sjukdomar och andra tillstånd konstaterar Folkhälsomyndigheten att ålder och socioekonomiska faktorer har visat sig öka risken för att bli allvarligt sjuk och dö av covid-19. Därför ska det även tas hänsyn till dessa faktorer i prioriteringsordningens faser. En förändring i den rekommenderade prioriteringsordningen är att istället för att i fas två vaccinera resterande personer över 70 år sänks denna ålder så att även befolkningen som är 65 år får vaccineras redan i denna fas. Ytterligare en förändring är att personer med dialysbehandling och personer som genomgått benmärgs- eller annan transplantation samt hushållskontakter till dessa två grupper rekommenderas att prioriteras i denna fas. I den tredje fasen är en ny rekommendation att också personer i åldern 60 till 64 år ska vaccineras – både de med och utan en sjukdom eller tillstånd som Folkhälsomyndigheten menar innebär en ökad risk. Som tidigare ingår här även personer över 18 år som har en ökad risk i form av ett tillstånd eller en sjukdom som myndigheten tar upp som en riskfaktor (Folkhälsomyndigheten 2021:7ff). I den ursprungliga
vaccinationsplanen från december var arbetet med att specificera vilka dessa riskgrupper är ännu inte färdigt (Folkhälsomyndigheten 2020b:9). De sjukdomar och tillstånd som Folkhälsomyndigheten senare listar som riskfaktorer är:
• Tillstånd där sjukdom eller behandling har orsakat ett kraftigt nedsatt
immunförsvar
• Kronisk njur- eller leversvikt
• Kronisk lungsjukdom, som KOL och instabil och svår astma
• Andra tillstånd som resulterar i nedsatt lungfunktion eller försämrad
hostkraft och sekretstagnation (exempelvis neuromuskulära sjukdomar, extrem fetma eller flerfunktionshinder)
• Kronisk hjärt- och kärlsjukdom, inklusive hypertoni och stroke
• Diabetes typ 1 och 2
• Downs syndrom
Den största riskfaktorn menar dock myndigheten är hög ålder (Folkhälsomyndigheten 2021:8f). Myndigheten tillägger att:
”I den tredje fasen prioriteras personer som av olika skäl kan ha svårigheter att följa rekommendationer om smittskyddande åtgärder och därmed ha en ökad risk för att bli smittade och kan sprida smittan vidare. Detta gäller personer 18-59 år med
demenssjukdom och kognitiv eller psykologisk funktionsnedsättning. Detta gäller även personer som lever i socialt utsatta situationer.” (Folkhälsomyndigheten 2021:9)
Angående prioriteringen i den andra och tredje fasen anger
Folkhälsomyndigheten att om det råder brist på vaccin bör personer med de tillstånd och sjukdomar som nämns ovan vaccineras först. För alla faser gäller
att personers ålder och socioekonomiska situation ska vägas in i bedömningen av prioriteringsordningen (Folkhälsomyndigheten 2021:8f).
Undersökningsmaterialet för denna studie, det vill säga de kommentarer på Facebook som har analyserats, producerades innan Folkhälsomyndigheten meddelade dessa förändringar i prioriteringsordningen. Det innebär att
personerna som deltagit i diskussionerna i kommentarsfälten har utgått från den ursprungliga prioriteringsordning som myndigheten föreslog. Av den
anledningen är det denna som åsyftas som Folkhälsomyndighetens prioriteringsordning i denna rapport.
1.3 Regionernas prioriteringsordningar
Folkhälsomyndigheten har utfärdat rekommendationer om hur
prioriteringsordningen för vaccineringen mot covid-19 ska vara, men i slutänden är det regionerna som själva bestämmer hur de prioriterar. Detta betyder att prioriteringarna kan skilja sig från region till region (Folkhälsomyndigheten 2020a:5). Regionerna Västra Götaland och Skåne gick till exempel tidigt ut med att de tänker vaccinera vårdpersonalen i första hand. Sjukvården i regionerna är under hårt tryck och särskilt pressad är intensivvården. Regionerna anser att det viktigaste är att lätta på trycket på vården genom att vaccinera vårdpersonal och ställer sig därmed kritiska till Folkhälsomyndighetens prioriteringsordning (Westesson 2021). Överläkaren Kai Knudsen på Sahlgrenska
universitetssjukhuset i Göteborg säger följande:
”Läget är jätteansträngt. Vi har covid-fall bland personalen och det här kommer pågå länge till. Vi har inte råd att få fler sjuka sjuksköterskor eller läkare, vården är nära att krackelera. Personalen måste få bli vaccinerad nu.” (Westesson 2021)
Knudsen menar att Folkhälsomyndighetens prioriteringsordning är sämre ur ett smittskyddsperspektiv och pekar på att flera andra länder väljer att vaccinera vårdpersonal först. Region Västra Götaland bad i samband med uttalandet om att de vill prioritera vårdpersonal Folkhälsomyndigheten att göra ändringar i sin prioriteringsordning (Westesson 2021).
En annan region som har valt att prioritera annorlunda än vad
Folkhälsomyndigheten ursprungligen rekommenderade är Region Stockholm. Enligt en artikel i Expressen ligger regionen efter med vaccineringen av de äldre jämfört med andra regioner, vilket har blivit starkt kritiserat. De
socialdemokratiska oppositionsråden Karin Wanngård och Aida Hadžialić
tillhör de som kritiserar att inte fler äldre har vaccinerats i Stockholm och hävdar att den långsamma vaccinationstakten beror på regionens beslut att frångå
Även inom regionerna kan prioriteringen se annorlunda ut. På Sahlgrenska universitetssjukhuset i Region Västra Götaland prioriteras vårdpersonal som inte kan arbeta hemifrån. Ledningen för sjukhusen i Uddevalla och Vänersborg har istället valt att prioritera vaccinering av personerna som sitter i ledningen. Ledningsgruppen på cirka tio personer anser att dess funktion i vården är så viktig att den ska vaccineras först. Sjukhusdirektör Björn Järbur menar att ”I det
här skedet är det otroligt viktigt med snabba beslut för att vården ska fungera.”
(TT 2021).
1.4 De allmänna etiska principerna för vårdprioriteringar
År 1992 beställde den dåvarande regeringen en utredning gällande vilka etiska principer som prioriteringar inom den svenska hälso- och sjukvården ska bygga på (SOU 1995:5:3f). Syftet med Prioriteringsutredningen har varit att identifiera och sätta ord på de problem som uppstår vid frågor om prioriteringar och att presentera de etiska principer som bäst löser dessa problem. Dessa principer ska vara vägledande för hela den svenska vården och ska sträcka sig hela vägen från politiska beslut till det vardagliga arbetet på vårdcentraler, sjukhus och kliniker (ibid:11).
Prioriteringsutredningen identifierar två typer av prioriteringar som ibland samverkar och delvis går in i varandra. Det finns således ingen skarp gräns mellan de olika sorterna. Den ena typen är prioriteringar av medicinska åtgärder där valet i första hand baseras på vad som är mest lämpligt för patienten. Den andra typen är prioriteringar som måste ske på grund av att det finns begränsat med resurser. ”Prioritera betyder att sätta före; prioritering innebär att något
väljs och att något annat väljs bort. Prioriteringar har alltid gjorts och kommer alltid att behöva göras inom vården.” (SOU 1995:5:45).
Prioriteringsutredningen menar att det är prioriteringar på basis av resursbrist som är de som framförallt leder till svåra etiska frågor och som oftare väcker allmän debatt (ibid:45f). Resursbrist oroar och sätter press inte bara på
vårdpersonalen utan även på patienter. Den enskilda individen kan vara rädd att denne inte ska få ta del av vårdresurserna när denne behöver dem.
Vårdpersonalen kan vara orolig över huruvida arbetsplatsens resurser ska räcka till och hur svåra avvägningar mellan patienterna som behöver göras. Politiker och andra beslutsfattare ställs inför utmaningen att fördela resurserna på ett sätt som passar vårdbehoven i en befolkning och att göra dessa prioriteringar utan att riskera massiv allmän kritik eller skada förtroendet för vården.
Prioriteringsutredningen anser därför att det är viktigt att det är insyn i prioriteringarna och att medborgarna får göra sina röster hörda i
Slutsatsen i Prioriteringsutredningen är att det generellt är tre etiska principer som ska utgöra grunden för prioriteringar gällande svensk hälso- och sjukvård: människovärdesprincipen, behovs-solidaritetsprincipen och
kostnadseffektivitetsprincipen. Människovärdesprincipen står för att alla
människor är lika mycket värda oavsett personliga egenskaper eller hur viktiga de anses vara för samhället. Människovärdesprincipen ger dock inte så mycket vägledning i vem som ska prioriteras utan fastslår endast att ingen får prioriteras eller prioriteras bort på grund av till exempel ålder, inkomst eller social ställning (SOU 1995:5:115ff).
Behovs-solidaritetsprincipen innebär att prioriteringarna ska ske efter behov, det
vill säga att den som har störst vårdbehov ska prioriteras högst. Solidariteten ligger enligt utredningen inte endast i att det ska strävas efter att alla ska få lika möjligheter till vård utan också i att målet är att utfallet av vården ska vara så lika som möjligt. Med det menas att det bör eftersträvas att alla ska ha lika god hälsa och livskvalitet (SOU 1995:5:117f).
Prioriteringsutredningen formulerar den tredje principen,
kostnadseffektivitetsprincipen, på följande vis: ”Vid val mellan olika
verksamhetsområden eller åtgärder bör man eftersträva en rimlig relation
mellan kostnader och effekt, mätt i förbättrad hälsa och höjd livskvalitet.” (SOU
1995:5:119). Principen innebär att det måste övervägas om kostnaderna är rimliga för den förväntade effekten av en åtgärd. Vården som helhet ska sträva efter att vara kostnadseffektiv, eftersom det då innebär att resurserna används på bästa sätt och kan komma flera till del. Detta fick dock aldrig innebära att vård inte ges till döende, svårt och långvarigt sjuka, gamla, dementa,
utvecklingsstörda, gravt funktionshindrade eller andra som är i liknande situation (ibid:118ff).
De tre principerna är inte att betrakta som likvärdiga utan följer en rangordning där människovärdesprincipen kommer högst upp i hierarkin. Fördelen med att rangordna principerna är att det annars kan vara svårt att veta hur de ska tillämpas i situationer där de står i konflikt med varandra. Den mest
grundläggande principen i svensk hälso- och sjukvård är att alla människor har lika mycket värde. Eftersom det är oundvikligt med vårdprioriteringar räcker det dock som sagt inte med människovärdesprincipen i och med att den inte anger någon vägledning om hur prioriteringar ska ske. Den andra principen i
rangordning är därför behovs-solidaritetsprincipen som anger att med tanke på allas lika värde ska prioritering ske efter var det största vårdbehovet finns. Prioriteringsutredningen påstår att både människovärdesprincipen och behovs-solidaritetsprincipen återspeglar värderingar som finns ute i samhället. Att prioriteringarna bygger på principer som medborgarna kan ställa sig bakom menar utredningen är viktigt för den fortsatta diskussionen om prioriteringar
(SOU 1995:5:117f). Kostnadseffektivitetsprincipen är underordnad både
människovärdesprincipen och behovs-solidaritetsprincipen. Enligt utredningen innebär det att svåra sjukdomar och väsentliga livskvalitetsförsämringar går före lindrigare, även om vården av de svåra tillstånden kostar väsentligt mer
(ibid:120f).
I december år 1996 kom dåvarande regering med en proposition, som sedan godkändes av riksdagen, om att den svenska sjukvården ska bygga på de tre etiska principerna och den rangordning av dessa som Prioriteringsutredningen föreslår. Det påpekas däremot i propositionen att trots att
kostnadseffektivitetsprincipen står under de två andra principerna kan den
ekonomiska verkligheten för hälso- och sjukvården göra att principen i praktiken får större betydelse än vad utredningen förutser. Enligt propositionen ska
kostnadseffektivitetsprincipen på individnivå tillämpas som utredningen förslår, det vill säga att den ska vara vägledande i val mellan olika åtgärder i det
specifika patientfallet. När det gäller hälso- och sjukvården bör denna strävas efter att vara kostnadseffektiv i sin helhet (Proposition 1996/97:60). Efter att riksdagen röstat för propositionen skrevs alla tre principerna in i hälso- och sjukvårdslagen. Människovärdesprincipen och behovs-solidaritetsprincipen formuleras i första paragrafen i lagens tredje kapitel som följande: ”Vården ska
ges med respekt för alla människors lika värde och för den enskilda människans värdighet. Den som har det största behovet av hälso- och sjukvård ska ges företräde till vården”. Kostnadseffektivitetsprincipen (åtminstone den skrivning
som syftar till vårdens organisation) återfinns i lagens fjärde kapitel, första paragrafen som lyder ”Offentligt finansierad hälso- och sjukvårdsverksamhet
ska vara organiserad så att den främjar kostnadseffektivitet” (SFS 2017:30).
1.5 Rapportens syfte
Syftet med denna rapport är att genom kommentarsfält på svenska
dagstidningars Facebooksidor undersöka vilka åsikter och perspektiv som allmänheten har på den första prioriteringsordning för vaccinationsprogrammet mot covid-19 som Folkhälsomyndigheten presenterade. Studiens övergripande frågeställning är:
• Vilka åsikter och tankar uttrycks i kommentarsfälten om den
prioriteringsordning för vaccinationsprogrammet mot covid-19 som Folkhälsomyndigheten rekommenderade?
I analysen av resultatet kommer en diskussion att föras angående hur det som skrivs i kommentarsfälten kan relatera till de tre prioriteringsprinciperna: människovärdesprincipen, behovs-solidaritetsprincipen samt
1.6 Tidigare forskning
Pandemin som pågår anses viktig att forska om och därför publiceras det
ständigt nya artiklar och rapporter relaterade till covid-19. Det är dessutom inte den första pandemin som Sverige utsätts för, så därför finns det även tidigare forskning om till exempel svininfluensan som är relevant för situationen nu. En pandemi påverkar inte samhället enbart ur en medicinsk aspekt och därför är det knappast förvånande att den litteratur som finns kommer från olika discipliner och inte sällan har ett tvärvetenskapligt perspektiv.
Barnläkaren och professorn i epidemiologi Fiona M. Russell, Australien, har tillsammans med Brian Greenwood, professor i klinisk tropisk medicin,
England, skrivit en artikel om hur prioriteringarna gällande vaccinationen mot covid-19 bör vara utformade. Russell och Greenwood anser att de flesta håller med om att personal inom hälso- och sjukvården ska vaccineras först och eftersom de ser detta som givet handlar artikeln om i vilken ordning resterande grupper bör vaccineras. Att hälso- och sjukvårdspersonalen bör vaccineras först motiverar författarna med att de utsätts för smittan i högre grad samt att de har en samhällsviktig funktion som måste upprätthållas. Författarna anser att
vaccinering av vårdpersonal gynnar både personalen själv och samhället i stort. Dilemmat som finns gällande hur resterande prioriteringsordning ska vara utformad handlar enligt Russell och Greenwood om det är bäst att vaccinera de som löper störst risk att dö eller bli allvarligt sjuka av viruset eller att vaccinera de som sprider smittan och som fyller samhällsviktiga funktioner. Om personer i riskgrupper ska vaccineras först (det vill säga först efter att vårdpersonalen har fått vaccinet), bör äldre prioriteras eftersom hög ålder, mer specifikt från 65 år och uppåt, har visat sig vara den största riskfaktorn för covid-19. Ett alternativ är dock att indirekt skydda de äldre genom att vaccinera de största smittspridarna och därigenom uppnå flockimmunitet. Detta alternativ skulle enligt författarna gynna hela samhället ekonomisk och hälsomässigt när livet kan återgå till det normala (Russell & Greenwood 2020:1f).
Etnologen Britta Lundgren, som tragiskt nog har avlidit under pandemin, har forskat om svininfluensan i Sverige i projektet Epidemics, Vaccination and the
Power of Narratives. Lundgren skriver bland annat om synen på vaccin och
massvaccinering och hur det blev mer kontroversiellt när det upptäcktes att vissa vaccinerade hade fått den kroniska sjukdomen narkolepsi. Ett vaccin mot
svininfluensan togs fram fort och samma år som de första fallen kom till kännedom påbörjade Sverige sin massvaccinering. Sverige sågs som ett
föredöme för att ha påbörjat bekämpningen mot viruset så omgående, men inom loppet av några månader rapporterade flera vaccinerade personer symtom som visade sig vara narkolepsi. Detta menar Lundgren skadade förtroendet för såväl vaccin som makthavare (Lundgren 2016:1108f). Lundgren konstaterar att
Sverige innan massvaccinationen mot svininfluensan hade en historia av
framgångsrika vaccinationsprogram som tvärtom resulterade i ett förtroende för de vaccin som staten propagerade för. Solidaritet har varit ett ledord inom den svenska staten länge, till exempel i form av tanken om folkhemmet, och blev så även i argumentationen för vaccinet mot svininfluensan. Bland annat
uppmuntrade Socialstyrelsen medborgarna att vaccinera sig för att skydda sig själva men även andra. Diskursen om vaccin kom att handla om autonomi över sin egen kropp i relation till solidaritet för andra. Kritikerna, som bland annat består av anhöriga till de som drabbades av narkolepsi efter vaccinationen, ser argumentet att det är solidariskt att vaccinera sig eftersom det skyddar andra som en slags emotionell utpressning och ett hot mot individens frihet över sin egen kropp (ibid:1110f).
2. METOD OCH DATA
Den metodiska utgångspunkten för studien är netnografi, vilket är etnografi som studerar sociala interaktioner på internet. Sociologen Martin Berg (2015:10) menar att netnografi har en dubbel innebörd där metoden både används för att förstå de sociala interaktionerna som finns på internet och för att förstå internet som fenomen i sig. Berg skriver:
”Netnografin kan därmed förstås som en vetenskaplig metod dels för att förstå och teckna internet som artefakt, redskap och umgängesyta, dels för att förstå och teckna det sociala och kulturella liv som blomstrar på, med och i relation till internet.” (Berg 2015:10)
När netnografi som begrepp introducerades av etnografen Robert V. Kozinets år 1997 var internet ingen självklar del av de flesta människors vardagsliv så som det är idag. Utvecklingen har gjort att internet har blivit ett vanligt redskap för kommunikation och gränsen mellan vårt liv ”offline” och vårt liv ”online” har suddats ut något (Berg 2015:10f). Roy Langer och Suzanne C. Beckman, vid institutionen för kommunikation vid Roskilde universitet respektive
Copenhagen Business School, skriver i en artikel om netnografi att metoden i jämförelse med andra metoder är mindre kostsam, mindre tidskrävande och eventuellt även mindre inkräktande. Langer och Beckman menar att netnografi möjliggör för studier där det annars kan vara svårt att hitta informanter som vågar prata öppet om sina tankar, åsikter och erfarenheter (Langer & Beckman 2005:190ff). Internet erbjuder en anonymitet vilket gör att människor har en tendens att våga uttrycka saker som de kanske inte skulle våga säga i ett möte ansikte mot ansikte (ibid:195). Även med tanke på att pandemin har tvingat oss att ändra vårt sätt att leva, där zoom-möten i mångt och mycket har ersatt fysiska möten, är det lämpligt att studier av det sociala följer med när samspelet flyttar sig till miljöer ”online”.
2.1 Insamling och avgränsningar
De fyra största nyhetstidningarna i Sverige är Aftonbladet, Expressen, Dagens
Nyheter och Svenska Dagbladet (Orvesto konsument 2020:3). Det är med
hänsyn till tidningarnas popularitet, det vill säga att de når ut till en stor skara läsare, som dessa har valts som mest relevanta för studien. Sedan valdes två artiklar ut från respektive tidning, vilket innebär att den totala mängden artiklar vars kommentarsfält analyserades blev åtta stycken. Även i valet av artiklar har det delvis gjorts efter vilka som har genererat flest kommentarer i
kommentarsfältet, men val av artiklar har också byggt på att det ska vara en variation i vad artiklarna om vaccin fokuserade på. De utvalda artiklarna publicerades mellan 27 december 2020 och 16 januari 2021.
2.2 Dataanalys
Den netnografiska studien har framförallt genomförts med en kvalitativ analys av vilka tankar och åsikter som återfinns på kommentarsfält tillhörande artiklar om prioriteringar för vaccinering mot covid-19. Som komplement har, liksom Langer och Beckmans netnografiska studie (2005), en kvantitativ analys gjorts för att se hur utbrett ett synsätt är hos de som kommenterar. Det kvantitativa hjälper i det här fallet till genom att i viss mån indikera hur stort eller litet stödet är för Folkhälsomyndighetens prioriteringsordning i kommentarsfälten.
2.3 Reflexivitet
Etnologerna Billy Ehn och Barbro Klein menar att studera andra är i viss mån att studera sig själv. De konstaterar att beskriva verkligheten är att också påverka den. Det bästa sättet att handskas med undersökarens subjektivitet är att vara reflexiv, det vill säga att undersökaren reflekterar kring sin egen roll i studien (Ehn & Klein 2007:10f). Eftersom jag inte har haft någon interaktion med kommentatorerna (den benämning som kommer att användas här för de som skrivit i kommentarsfälten) har de inte varit påverkade av mig som person. Med det sagt är ändå studien och denna rapport påverkad av mig som har genomfört studien och skulle antagligen se något annorlunda ut om det var någon annan som stod bakom den. Redan vid val av material är det min syn på vad som är relevant och mest intressant som har styrt vilka artiklars kommentarsfält som ska utgöra grunden för studien.
En central aspekt av denna studie är tolkningar, vilka har förekommit både i det kvalitativa och kvantitativa bearbetandet av materialet. I det kvantitativa har kommentarerna kategoriserats efter hur jag har tolkat dem. Eftersom långt ifrån alla kommentatorer uttryckligen skriver att de är för eller emot
Folkhälsomyndighetens prioriteringsordning beror indelningen i positiva respektive negativa reaktioner på hur jag som gör klassificeringen tolkar
kommentarerna. Vissa kommentarer har varit tydliga och direkta, medan i andra fall har det krävt mer reflektion kring vad det är kommentatorn vill ha sagt. Ett problem som kan uppstå är att kommentaren är skriven med en sarkastisk ton och det kan göra det svårt att veta vad personen bakom verkligen menar. Detta är ett problem som följer med in i den kvalitativa analysen och möjligtvis blir ännu svårare där med tanke på att kommentarens innebörd ska analyseras djupare än bara huruvida den ställer sig positiv eller negativ till
2.4. Etik
Personerna som har skrivit i kommentarsfälten har inte informerats om att kommentarerna används i en studie eftersom jag inte har bedömt det som
nödvändigt. Berg menar att en fördel med att personerna inte är medvetna om att det som publiceras används som empiriskt material i studier är att interaktionen på nätet blir mer naturlig och inte styrs av vad en forskare kan förväntas vilja ha för svar. Material som publiceras på internet har dessutom ofta som syfte att vara just publikt och nå ut till en stor mängd människor. Dock påpekar Berg att det inte är etiskt försvarbart att använda internetmaterial hursomhelst bara för att det finns tillgängligt. Det gäller för den som vill använda materialet till en studie att denne tar hänsyn till vilken målgrupp och hur stor spridning
uppgiftslämnaren har tänkt ska ta del av materialet. Har personen gjort
materialet tillgängligt i ett sammanhang som denne uppfattar som en begränsad gemenskap kan det därmed vara oetiskt att använda uppgifterna utan samtycke (Berg 2015:130). Langer och Beckman är inne på samma spår som Berg. De anser att det som avgör om personerna måste ha samtyckt till materialet eller inte är huruvida kommunikationen är att betrakta som privat eller offentlig. Om tillgången till sammanhanget där materialet finns är begränsad på något sätt, till exempel genom krav på lösenord, så att endast medlemmar förväntas kunna se materialet, ska kommunikationen betraktas som av mer privat karaktär. I en sådan situation krävs att personen bakom informationen informeras och samtycker till att materialet används. Saknas sådana begränsningar menar Langer och Beckman att informerat samtycke inte krävs eftersom
kommunikationen då är att betrakta som offentlig (Langer & Beckman 2005:194). I fallet med det empiriska materialet för denna studie finns inga begränsningar i åtkomst och det är rimligt att anta att kommentatorerna är införstådda med att tidningarnas öppna Facebooksidor är ett offentligt
sammanhang snarare än ett privat. Samtidigt måste hänsyn tas till personerna bakom materialet (ibid). Berg tar upp vikten av att se till att anonymitetskravet upprätthålls och konstaterar att ett sätt att undvika att personens identitet
avslöjas är att undvika direktcitat som med dagens tekniska möjligheter annars lätt kan spåras via Google (Berg 2015:132). Med hänsyn till kommentatorernas anonymitet finns därför inga direktcitat från kommentarsfälten med i denna rapport, utan de argument som framförs beskrivs istället i form av resonemang som kommentatorerna för.
3. RESULTAT
I resultatet presenteras först det material som analysen grundas på. Kommentatorernas åsikter och tankar om den prioriteringsordning för vaccinationsprogrammet mot covid-19 som Folkhälsomyndigheten
rekommenderade är uppdelade i positiva och negativa reaktioner, nedbrutna i de skäl som motiverar ställningstagandena. Här ges en mer kortfattad bild av dessa beskrivna i underkategorier. I nästkommande kapitel, kapitel 4, utvecklas
kommentatorernas resonemang för och emot prioriteringsordningen ytterligare och sätts in i en kontext.
3.1 Material
Det ursprungliga urvalet till studien bestod av åtta artiklar med sammanlagt 1327 kommentarer (Tabell 1).
Tabell 1. Det analyserade materialet
Tidning Politisk grund Artiklar
(antal) Kommentarer (antal) Kommentatorer (antal) Dagens
Nyheter Oberoende liberal 2 232 121
Svenska
Dagbladet Oberoende moderat 2 265 124 Aftonbladet Oberoende
socialdemokratisk 2 589 320
Expressen Oberoende liberal 2 241 167
Total 8 1327 732
3.2 Kategorierna
De tankar och åsikter som framkommer i kommentarerna om Folkhälso-myndighetens prioriteringsordning har först delats in i två huvudkategorier: positiva och negativa. Totalt hade de utvalda artiklarna 1327 kommentarer. Alla kunde inte kopplas till prioriteringar, så ett bortfall på 535 kommentarer,
resulterade i att 792 kommentarer återstod efter att de hade delats in i de båda huvudkategorierna (Tabell 2).
Tabell 2. Andel kommentarer i de två huvudkategorierna
Huvudkategori Andel % Antal/totalt antal
Negativa reaktioner till Folkhälsomyndighetens
prioriteringsordning 58% 459/792
Positiva reaktioner till Folkhälsomyndighetens
Därefter har kommentarerna inom respektive huvudkategori placerats i olika underkategorier som sammanfattar varför kommentaren är negativt eller positivt inställd till prioriteringsordningen. I varje enskild kommentar kunde det rymmas fler än en underkategori, vilket är anledningen till att det totala antalet negativa reaktioner utgör hela 67% av det totala antalet angivna motiveringar (trots att andelen negativa kommentarer endast står för 58% av kommentarerna om
prioriteringsordningen). Resultatet visar nämligen att de kommentatorer som var negativt inställda till Folkhälsomyndighetens prioriteringsordning var mer
benägna att uppge sina skäl än de som var positivt inställda. Samtidigt saknar andra kommentarer motivering vilket gör att det totala antalet nämnda skäl, såväl positiva som negativa, bara kommer upp i sammanlagt 742 stycken (Tabell 3).
Tabell 3. Andel underkategorier bland de negativa och positiva kommentarerna Huvudkategorier % (antal/ totalt antal) Underkategorier (antal/totalt % antal) Angivna skäl till negativa reaktioner på Folkhälsomyndighetens prioriteringsordning 67% (494/742) Upprätthålla samhällsviktiga funktioner (275/742) 37% Skydda riskgrupper från obekant
vaccin (20/742) 3%
Makthavare som föregångare (91/742) 12% Utsatthet för smittorisk (66/742) 9% Förtjänst för samhällsinsats (42/742) 6% Angivna skäl till positiva reaktioner på Folkhälsomyndighetens prioriteringsordning 33% (248/742)
Skydda riskgrupper direkt (189/742) 25,5% Avlasta sjukvården 11/742) 1,5% Skydda riskgrupper indirekt (38/742) 5% Förtjänst för uppoffrad
3.3 Negativa reaktioner på Folkhälsomyndighetens prioriteringsordning
De negativa reaktionerna har delats in i fem underkategorier som beskriver kritik som framförs mot Folkhälsomyndighetens ursprungliga
prioriteringsordning samt på vilka grunder prioriteringarna, enligt kommentarerna på de studerade artiklarna, borde ha gjorts istället.
3.3.1 Upprätthålla samhällsviktiga funktioner
Den främsta kritiken som uttrycktes mot prioriteringsordningen var att den inte prioriterade personer med samhällsviktiga funktioner högst. Personal inom hälso- och sjukvården var de som flest nämnde som samhällsviktiga. En ofta förekommande fras i dessa kommentarer var ”Vem ska ta hand om de som blir
sjuka om vårdpersonalen är sjuk?” Även andra grupper och personer lyftes
fram som viktiga för att upprätthålla samhällets funktioner såsom kungaparet, personer som arbetar inom transportsektorn, lärare etcetera.
3.3.2 Skydda riskgrupper från obekant vaccin
En del kommentatorer såg det inte som en fördel för de äldre att de enligt Folkhälsomyndighetens prioriteringsordning skulle få bli vaccinerade först. Anledningen är att de tycker att det är riskfyllt att vara bland de första att få ta ett nytt vaccin. Kommentatorerna ser det som att de äldre offras och får agera försökspersoner så att andra grupper kan se hur farligt det obekanta vaccinet är. De menar att det inte nödvändigtvis är med hänsyn till de äldre som de får vaccinet först utan att det framförallt är för att den resterande befolkningen ska skonas från ett dåligt vaccin. Dessa kommentarer är ganska tydligt kopplade till en skepticism mot vaccin – åtminstone mot nya vaccin som uppfattas som främmande. Här finns det allt ifrån de som beskriver sig som totala
vaccinvägrare till personer som inte nödvändigtvis misstror vaccinets effekt mot covid-19, men som har en viss oro för att vaccinet ska medföra biverkningar. Vissa minns tillbaka till vaccinationen mot svininfluensan som ledde till att en del av de vaccinerade insjuknade i narkolepsi som de nu måste leva med livet ut. Kommentatorerna är rädda att riskgrupperna är för sköra för att klara av
eventuella biverkningar. Några ger uttryck för att biverkningarna är ett dilemma eftersom riskgrupperna också riskerar att drabbas allvarligast om de inte är vaccinerade och får covid-19. I kritiken mot att, som man upplever det, ”testa” vaccinet på äldre först finns en ilska mot att samhället behandlar äldre som om de vore mindre värda än yngre människor. Ett återkommande ord är just
”försökspersoner” som här används i negativa ordalag och ämnar beskriva risken för ett slags avhumaniserande av personerna som vaccineras.
3.3.3 Makthavare som föregångare
Vidare på temat med allmänhetens skepticism mot vaccin finns ståndpunkten att, istället för den föreslagna prioriteringsordningen borde makthavare
vaccineras först för att bana väg och visa övriga i befolkningen att vaccinet inte är farligt att ta. Som förslag kommer till exempel upp att statsepidemiolog Anders Tegnell och beslutfattande politiker som förespråkar massvaccineringen ska föregå med gott exempel. Ett annat förslag är att kungaparet borde agera föregångare. Två av artiklarna i denna studie handlar nämligen om att kungen och drottningen har vaccinerats, vilket i kommentarsfälten möts av både ris och ros. I den artikel som kommenteras i Svenska Dagbladet hävdar hovets
livmedikus Mårten Rosenqvist och hovets informationschef Margareta
Thorngren att kungaparet inte har tagit någon annans plats i vaccinationskön och hänvisar till att paret bedöms som riskgrupp, bland annat på grund av sin höga ålder. Hovet berättar att orsaken till att de publicerade en bild på kungens vaccination var att de hoppades att det skulle leda till att andra skulle våga vaccinera sig (Nilsson 2021).
3.3.4 Utsatthet för smittorisk
I diskussionen om hur prioriteringsordningen bör vara utformad finns det de som anser att de som är mest utsatta för smitta, det vill säga de som löper störst risk att få covid-19, borde få vaccinet först. Vilka det är som är mest utsatta för smitta råder det lite delade uppfattningar om i kommentarerna, men flest gånger nämns hälso- och sjukvårdspersonal. Motiveringen tycks vara tvådelad där det dels argumenteras för att visa omsorg om och skydda den enskilda individen, till exempel den enskilda sjuksköterskan, men också argumenteras ur ett samhällsperspektiv där personer som har störst utsatthet för smittorisk ska vaccineras tidigt för att inte kunna sprida smittan vidare. När det gäller det senare nämns exempelvis även ungdomar som en grupp som bör vaccineras tidigt eftersom de uppfattas som drivande i smittspridningen.
3.3.5 Förtjänst för samhällsinsats
Sammankopplat med ståndpunkten att personer med samhällsviktiga funktioner bör prioriteras högre finns även åsikten att personer som har gjort en god insats för samhället förtjänar att få vaccinet först. Till skillnad från argumentet om samhällsviktiga personer handlar detta inte om vad personerna kan göra i framtiden eller vad samhället skulle förlora om de insjuknade. Här ligger fokus istället på vad de redan har gjort för samhället. Vaccinet bör således ges som ett tack. Även åsikten om att de som är mest utsatta för smittan ska prioriteras sammankopplas med tanken om vaccin som förtjänst för samhällsinsats. Här riktas tacket nästan uteslutande mot hälso- och sjukvårdspersonal.
Kommentatorerna anser att det är personalen inom hälso- och sjukvården som har slitit hårdast i pandemin och som har försatt sin egen hälsa i fara genom att behöva utsätta sig själva för kontakt med smittade patienter. En kommentator
påpekar att ”det räcker inte med applåder”, vilket högst sannolikt hänvisar till en debatt om att personalen förtjänar mer än bara de applåder som allmänheten uppmanades till för att hylla sjukvårdens insatser.
Förutom hälso- och sjukvårdspersonal hävdar vissa kommentatorer att kungen och drottningen förtjänade att vaccineras tidigt för de insatser de (redan) har gjort för Sverige, liksom någon enstaka kommentator anser att äldre förtjänar vaccin eftersom de har varit med och byggt upp det samhälle vi har idag.
3.4 Positiva reaktioner på Folkhälsomyndighetens prioriteringsordning
Fyra underkategorier beskriver grunderna för den acceptans för
Folkhälsomyndighetens prioriteringsordning som uttrycktes i artiklarnas kommentarsfält.
3.4.1 Skydda riskgrupper genom direkt skydd
Av de reaktioner som var positiva till Folkhälsomyndighetens
prioriteringsordning handlade majoriteten om att det är rätt att vaccinera
riskgrupper först eftersom det är de som löper störst risk att bli allvarligt sjuka eller dö. Kommentatorerna som liksom Folkhälsomyndigheten vill skydda riskgrupper genom direkt skydd tycker att högst prioritering borde vara att förhindra att personer dör eller blir allvarligt sjuka i covid-19. Bland de med denna åsikt verkar den största upplevda negativa konsekvensen med pandemin vara de liv som har förlorats – framförallt bland äldre.
3.4.2 Avlasta sjukvården
Relaterat till ovanstående argument om att vaccinet bör gå till personer i
riskgrupp för att de är i störst behov av skydd mot viruset finns även tanken om att riskgrupper ska prioriteras för att avlasta sjukvården. Om den förra
underkategorin främst handlar om att skydda individen för dennes personliga välmående, och möjligen även dennes nära och kära som skulle sörja om personen dog, handlar denna underkategori snarare om att de som löper störst risk att bli allvarligt sjuka ska vaccineras så att de inte belastar vården.
3.4.3 Skydda riskgrupper genom indirekt skydd
Som alternativ till eller kombination med att skydda riskgrupperna direkt finns det de som i och för sig har fokus just på riskgrupper men istället vill skydda dem indirekt genom att vaccinera personer som riskerar att smitta de som är i en riskgrupp. Här finns faktiskt en viss kritik mot Folkhälsomyndighetens
prioriteringsordning eftersom vissa av kommentatorerna anser att det vore bäst att vaccinera de som riskerar att smitta riskgrupperna allra först, det vill säga
vård- och omsorgspersonal som arbetar med eller på annat vis har nära kontakter med äldre. De tycker med andra ord att det är rätt prioriteringsordning att
vaccinera grupperna i fas ett före de i fas två, men har invändningar om ordningen inom den första fasen.
3.4.4 Förtjänst för uppoffrad livskvalitet
I ett mindre antal kommentarer framförs att de äldre ska prioriteras eftersom de har lidit mest av pandemin genom särskilt hårda restriktioner. Personerna med denna ståndpunkt anser att de äldre förtjänar att få vaccineras först eftersom de har uppoffrat sin livskvalitet när de har tvingats leva isolerat. Till exempel säger en kommentator sig vara ledsen över att inte ha kunnat krama barnbarnen och vill ha vaccinet för att kunna leva mer som vanligt igen.
4. DISKUSSION
Jag kommer här att utveckla resonemanget kring hur kommentatorerna ser på för- och nackdelar med Folkhälsomyndighetens prioriteringsordning för vaccinationen, samt sätta in diskussionerna i samhälleliga diskurser och i relation till de etiska principerna för prioriteringar som råder i Sverige.
4.1 Vi har varit här förut, men ändå inte
Pandemier är inget nytt för Sverige, men ingen pandemi är den andra lik. Förutom skillnader i sjukdomarna som sprids har samhället sett olika ut vid tidpunkterna för utbrotten. Detta pekar exempelvis Martin Holmberg på i en artikel i den vetenskapliga tidskriften Medical Humanities. Holmberg
(2017:146f) menar att samhällets strukturer, som familjenormer, infrastruktur och medicinsk kunskap, påverkar hur pandemin slår och hur den hanteras. Till exempel har digitaliseringen av Sverige gjort det möjligt att byta ut många av vardagens fysiska möten till digitala. Frågan är vilket handlingsutrymme för restriktioner vi skulle ha haft i Sverige om vi inte hade den digitala infrastruktur som vi har. Samtidigt är det inte första gången verksamheter har begränsats eller stängts ner till följd av en pandemi. Under spanska sjukan som drabbade Sverige första gången år 1918 stängdes biografer ned, offentliga sammankomster
ställdes in och vissa städer valde att stänga sina skolor för att hindra smittspridningen (ibid:143f). På den tiden var det inget alternativ att ha utbildning via videomötesprogram såsom Zoom, så på sätt och vis är vi som lever i covid-19-pandemin tursamma i att mycket har kunnat flyttas över till internet. Vår möjlighet att till viss del fortsätta med våra liv kan förstås ha påverkat dels hur angelägna vi är att få ett vaccin och hur vi som behöver stå tillbaka i prioriteringsordningen kan tolerera det.
Sedan spanska sjukan har det kommit fler pandemier till Sverige, varav den som är färskast i minnet är svininfluensan. Denna studie visar att svininfluensan fortfarande syns i backspegeln för många medborgare. Inför svininfluensan fanns en förberedelse för vaccinproduktion vilket ledde till att
vaccinationsprogram kunde påbörjas tidigare än vad som blev fallet med
nuvarande pandemi. Sannolikt räddade det vaccinet många liv, men det orsakade även livslångt lidande för den andel av de vaccinerade som drabbades av
narkolepsi. Britta Lundgren har intervjuat föräldrar till barn som
diagnostiserades med narkolepsi efter att de blivit vaccinerade. För de flesta föräldrar var det ett enkelt beslut att vaccinera sina barn för att skydda dem, särskilt med tanke på att svininfluensan slog hårdast mot unga. Som nämnts i avsnittet om tidigare forskning vittnar föräldrarna om att de kände sig påverkade av hälso- och sjukvårdens och politikers argument om skyldighet och solidaritet
gentemot de som inte har någon möjlighet att vaccinera sig (till exempel de som inte tål vaccinet). Föräldrarna är, som sagt, mycket kritiska till
solidaritetsargumenten som de upplever satte emotionell press på dem till den grad att de mer eller mindre kände sig tvingade att låta barnen bli vaccinerade. Med facit i hand upplever föräldrarna den emotionella pressen som ännu mer allvarlig med tanke på vaccinets skadliga konsekvenser för barnen.
Vaccinförespråkarna skapade ett narrativ där att vaccinera sig i en kontext av en hotande pandemi är att vara en ansvarstagande medborgare (Lundgren
2015a:158).
I en artikel från 2015 konstaterar Lundgren att narkolepsifallen sannolikt kommer att göra det svårare att skapa förtroende för vaccin i kommande pandemier (Lundgren 2015b:107f). Till detta bidrar också den stora tillgången till information i dagens samhälle som gör att även falsk information sprids och att konspirationsteorier gror (Holmberg 2017:145f). Inställningen till vaccin i allmänhet kan påverka synen på Folkhälsomyndighetens prioriteringsordning, vilket framkommer av det insamlade materialet för denna studie. I
kommentarsfälten finns vaccinmotståndare, varav vissa sprider
konspirationsteorier om vaccinen mot covid-19, som vägrar ta vaccinet oavsett vad, men det finns även vaccinskeptiker som är mer kluvna. De som är
skeptiska, men inte fullt ut vaccinvägrare, berättar att de kan tänka sig att låta sig vaccineras, men bara om andra har vaccinerats före dem så att eventuella
biverkningar har kommit till kännedom. Här finns det nog en rädsla för att vaccinet ska leda till liknande hälsomässiga konsekvenser som
svininfluensavaccinet gjorde. Det finns kommentatorer som direkt nämner svininfluensan som källan bakom osäkerheten.
4.2 På frontlinjen står både hjältar och offer
En retorik som är återkommande i artiklarnas kommentarsfält är metaforer med krigstema. Sverige, och resten av de drabbade länderna, befinner sig i krig där viruset är fienden. Kommentatorerna är inte ensamma om att jämföra pandemin med krig. Antropologen Saiba Varma rapporterar om att detta är ett
återkommande fenomen. Pandemin har bland annat liknats vid 11-september-attackerna och attacken mot Pearl Harbor (Varma 2020:376). Den metafor som används mest i kommentarerna är att det pratas om att det finns en frontlinje i pandemin. Främst används metaforen kopplat till hälso- och sjukvårdspersonal som kommentatorerna menar står på frontlinjen i pandemin. I kampen mot covid-19 är det vårdpersonalen som är hjältarna som står längst fram och försöker rädda medborgarna. Vårdpersonalen har blivit hyllade ute i samhället under pandemin och blir så även i kommentarsfälten. Pandemin har sannolikt gjort medborgarna än mer uppmärksammade på vikten av en fungerande
sjukvård. En stor del av kommentarerna propagerar för att vårdpersonal ska hamna överst i prioriteringsordningen för vaccineringen. I kommentarsfälten uppges flera skäl till detta. Det främsta argumentet som presenteras är att hälso- och sjukvårdspersonalen är viktiga för samhället. Utan dem fungerar inte den svenska hälso- och sjukvården och då finns risken att människor dör på grund av brist på vård. Det är samma resonemang som Russell och Greenwood för när de argumenterar för att vårdpersonal borde vaccineras först. De hävdar att de
hälsomässiga konsekvenserna av pandemin lär bli större om fokus endast läggs på att direkt skydda riskgrupper (Russell & Greenwood 2020:1f). Detta synsätt kanske bäst kan beskrivas som utilitaristiskt där de som förespråkar vaccinering av vårdpersonal före riskgrupper, anser att fler individer riskerar att dö om det saknas adekvat vård än om inte de i riskgrupper får vaccin. Kommentatorerna vill att vaccinet ska ges där det kan göra mest nytta för samhället och därför anser de att det bästa vore att prioritera personer med samhällsnyttiga
funktioner, som till exempel hälso- och sjukvårdspersonal.
Att säkerställa att det finns en fungerande sjukvård kan också motiveras med att det är viktigt för samhällsekonomin att se till att arbetande personer får vård så att de kan återgå till arbetet och på så vis åter bidra till samhället. På detta sätt resonerar Russell och Greenwood (2020:1f) som menar att det är bra ur ett ekonomiskt perspektiv att vaccinera personer med samhällsviktiga funktioner. Värt att notera är att kommentatorerna i min studie inte direkt nämner sådana ekonomiska vinster som en faktor för prioritering. Det är möjligt att de tänker att det kan uppfattas som okänsligt att prata om ekonomi i relation till sjukdomar. En kommentator ifrågasätter om det är så smart rent ekonomiskt att vaccinera personer som är så gamla att de ändå riskerar att dö kort efter att de vaccinerats, men hen blir utskälld och uppmanad att skämmas över att säga så om de äldre som har byggt upp detta samhälle. En annan förklaring till att det inte talas direkt om ekonomi, utan mer indirekt genom att lyfta fram vikten av att hålla vissa yrkesgrupper friska (som exempelvis personer som arbetar med transport), är att personerna inte i första hand ser samhällsviktiga yrken som bidragande till samhällsekonomin utan har fokus på att upprätthålla ett fungerande samhälle. I diskussionen om prioriteringsordningen är vårdpersonalen inte bara hjältar – de är också offer. Hälso- och sjukvården har varit tungt belastad under pandemin och personalen har på flera håll fått slita extra mycket. Sjuksköterskan Meryem Yebio skriver i en debattartikel i Expressen att hjältestatusen till och med är ett hinder för bättre förutsättningar för personalen eftersom det medför
förväntningar på att de ska orka upprätthålla samhällsinsatserna utan att klaga (Yebio 2020).
”Att betrakta sjukvårdspersonal som hjältar är att förvänta sig att de är villiga att ställa upp när och om det behövs, för att de kan och besitter livsnödvändiga kompetenser, även om det innebär att lämna allt och alla de håller kära, arbeta på obekväm tid och likt ’hjältar’ riskera sin egen och deras närståendes hälsa, sitt eget och deras närståendes liv och som grädde på moset till störst del betalas i tacksamhet och ytlig uppskattning som dagliga applåder, glada tillrop och hyllningsord.” (Yebio 2020)
Förutom att sätta sitt psykiska mående på spel utsätter personalen sig och indirekt sina nära för smittorisk av covid-19 genom sina möten med smittade patienter. Ytterligare ett argument för att prioritera vårdpersonalen är således att de utsätts för smittan i högre grad än andra grupper i samhället och att de
därmed löper större risk att bli sjuka, även om de (i fall de inte själva tillhör en riskgrupp vill säga) löper mindre risk för att bli allvarligt sjuka. Än en gång är kommentatorerna inne på Russell och Greenwoods linje. De anser, i likhet med flera av kommentatorerna, att en fördel med att vaccinera de som löper störst risk att bli sjuka, till exempel vårdpersonal, är att det är det bästa sättet att stoppa smittspridningen på, vilket indirekt även skyddar riskgrupper (Russell &
Greenwood 2020:1f). I förklaringen till prioriteringsordningen går
Folkhälsomyndigheten ut med att vaccineringen av vissa grupper är med syfte att skapa just ett indirekt skydd till riskgrupper. Här har därmed
Folkhälsomyndigheten och kommentatorerna samma tanke, men skillnaden är att myndigheten tycker att det mest primära ska vara ett direkt skydd för
riskgrupperna, före man tillämpar en mer indirekt strategi som kan accepteras av vissa kommentatorer. Bland de som argumenterar för att ett indirekt skydd bör prioriteras finns både de som tycker att personal och boende/de med hemtjänst ska vaccineras parallellt och de som instämmer med Folkhälsomyndigheten att de äldre ska vaccineras allra först. Att vårdpersonalen offrar sin egen psykiska och fysiska hälsa ger ett ytterligare skäl till att de borde vaccineras, menar kommentatorerna - att de helt enkelt genom sin samhällsinsats och sina
uppoffringar har gjort sig förtjänta av vaccin. Vaccinet ses här inte endast som en nödvändighet ur hälsoaspekter utan också som en slags reciprocitet från samhället i övrigt. Det etiskt rätta i det här sammanhanget anses således vara att tacka personalen och då är det bättre att göra detta med vaccin som skyddar dem än applåder som visserligen kan vara trevliga, men som tyvärr inte minskar smittspridningen.
Hälso- och sjukvårdspersonalen står dock inte ensam på frontlinjen. Med sig har de även riskgrupper – i synnerlighet de äldre. Det är de äldre som pandemin har slagit hårdast mot eftersom det är de som i störst grad har blivit allvarligt sjuka och avlidit av covid-19. Enligt Folkhälsomyndigheten är därför äldre mest skyddsvärda och prioriterade. Överst i prioriteringsordningen är de som bor på särskilt boende för äldre och de med hemtjänst som Folkhälsomyndigheten bedömer vara den grupp som löper allra störst risk. När vaccinationsplanen publicerades i december år 2020 bodde 45 % av de som dittills avlidit med
diagnosen covid-19 på särskilt boende för äldre. Personer som bor på dessa boenden har ofta bakomliggande sjukdomar som gör att de riskerar att bli allvarligt sjuka och dö i covid-19 (Folkhälsomyndigheten 2020a:5f). Av de kommentatorer som ställer sig positiva till myndighetens prioriteringsordning håller majoriteten med om att det bästa är att vaccinera de som löper störst risk att avlida. Här används just ord som att de äldre stått på frontlinjen i pandemin, det vill säga att de har varit de mest utsatta. I kommentarsfälten är det främst ett narrativ av äldre som offer, men det finns i likhet med diskursen om
vårdpersonalen även en bild av dem som hjältar. De äldre är dock inte hjältar för att de gör en samhällsinsats, så som vårdpersonalens hjältestatus baseras på. Här handlar argumenten snarare om att de har fått stå ut med att ha fått sin
livskvalitet negativt påverkad till följd av alla restriktioner som har begränsat vardagen och att de äldre därmed ska få vaccinet som belöning för att de har tvingats isolera sig i större omfattning än de som inte tillhör en riskgrupp. Förutom att äldre ses som hjältar som kämpar mot viruset från en position i underläge finns andra skäl till hjältestatus. Bland kommentarerna är det nämligen vissa som utger sig för att vara äldre som påstår att de gärna väntar tills andra grupper, till exempel vårdpersonal, har fått vaccin. Denna altruistiska handling möts dels av kritik från de som är bekymrade över att en person i riskgrupp inte vill ha skydd så fort det går, men personen blir också hyllad av många som tycker att denne är solidarisk.
4.3 Alla människor är jämlika, men några är mer jämlika än andra
Prioriteringsutredningen som tog fram de tre etiska principer som ska styra prioriteringar inom svensk hälso- och sjukvård hävdar som tidigare nämnts att den allmänna åsikten är att alla människor är lika mycket värda. I diskussionerna i kommentarsfälten om prioritering för vaccin kommer frågan om alla
människors lika värde upp. De som tycker att äldre ska prioriteras för att de som riskgrupp ska få ett direkt stöd anser i enlighet med Hälso- och sjukvårdslagen att alla människors lika värde ska gälla och att resurserna istället ska fördelas efter var det största vårdbehovet ligger. Att vaccinera efter vem som utgör störst samhällsnytta är enligt dessa kommentatorer att konstatera att vissa människor är mer värda än andra. De som vill prioritera hälso- och sjukvårdspersonal kontrar med att om personalen som tar hand om de äldre inte kan arbeta på grund av sjukdom blir de äldre lidande i alla fall. Det vore därför inte att ta hänsyn till de äldres värde att riskera att de blir utan den vård och omsorg de behöver. Några av kommentatorerna frågar, troligtvis sarkastiskt, om det är tänkt att de äldre ska hoppa in och göra vårdpersonalens sysslor när det råder personalbrist på grund av att vårdpersonalen inte hamnade först i
att trycket på hälso- och sjukvården skulle minska om de som blev sjukast skulle vaccineras tidigt så att de inte blir en belastning för sjukvården.
Det är däremot inte endast vårdpersonal som en del av kommentatorerna tycker ska prioriteras först med hänsyn till deras samhällsfunktion eller position. Även makthavare kan få vaccinet först, menar vissa. Denna diskussion är inte helt oväntat mest dominant i de två artiklar som handlar om kungaparets vaccinering. Här har kommentarsfälten många kommentarer som uttrycker att det är
självklart att personer som är viktiga för Sverige ska ha vaccinet i ett tidigt skede. Några pekar på att flera andra länder redan har vaccinerat sina
kungligheter och att det är ”den svenska avundsjukan” som gör att det svenska kungaparets vaccination möts med kritik snarare än förståelse. Flera
kommentatorer tycker att det är en självklarhet att personer med höga positioner i samhället vaccineras tidigt, till exempel politiker, eftersom det i likhet med kungaparet finns en risk att Sverige som land skulle drabbas om de dog av covid-19. De som stödjer vaccineringen av kungaparet tillägger att de båda är över 70 år och att de därmed dessutom tillhör en riskgrupp. Ett annat argument för att vaccinera makthavare som förekommer i diskussionstrådarna är att
makthavarna kan få andra att vaccinera sig. Hovet förklarade som tidigare nämnt att tanken bakom att publicera en bild på när kungen får sprutan var att det
skulle uppmuntra allmänheten att vaccinera sig. Att auktoriteter såsom politiker eller kungen visar att de vågar ta vaccinet skapar enligt kommentatorerna
sannolikt en ökad tillit för vaccinet.
Motståndet mot vaccinet medför att det inte är en självklarhet att personer vill hamna högt upp i prioriteringsordningen. För vissa handlar det om ett motstånd mot vaccin överlag medan det för andra handlar mer om en rädsla för nya,
obekanta vaccin. Den senare gruppen kan tänka sig att ta vaccinet när det är mer beprövat, det vill säga när många andra redan har tagit det utan att det har lett till negativa konsekvenser. Dessutom uttrycks en oro för att de som bedöms vara i stor risk att dö eller åtminstone bli allvarligt sjuka i covid-19 även kan vara för sköra för vaccinet. Här uppstår ett dilemma. Bör riskgrupper ta vaccinet trots att de kan bli sjuka och till och med dö av vaccinet eller är det bättre att undvika ett potentiellt farligt vaccin, men då riskera att bli allvarligt sjuk och eventuellt dö av covid-19?
De kommentatorer som tillhör gruppen av skeptiker mot det, i deras ögon, oprövade vaccinet, anser att Folkhälsomyndighetens prioriteringsordning offrar de äldre genom att göra dem till försökspersoner till förmån för personer som värderas högre i samhället. Prioriteringsordningen blir i deras ögon som ett slags bevis på vilken låg status de äldre har i samhället. I kommentarsfälten talar vissa om att det finns en ”åldersrasism” och syftar då på att äldre diskrimineras på grund av sin höga ålder. Det ses som ett stort svek från samhället att smittan tog
