Examensarbete i omvårdnad Malmö högskola
61-90 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Juni 2013
EFFEKTER AV OPIATTERAPI PÅ
HÄLSAN HOS INDIVIDER MED
LÅNGVARIG ICKE MALIGN
SMÄRTA
- EN LITTERATURÖVERSIKT
SIMON HANSON
EFFEKTER AV OPIATTERAPI PÅ
HÄLSAN HOS INDIVIDER MED
LÅNGVARIG ICKE MALIGN
SMÄRTA
- EN LITTERATURÖVERSIKT
SIMON HANSON
FILIP MOGREN MOLLBERG
Hanson, S & Mogren Mollberg, F. Effekten av opiatterapi på hälsan hos individer med långvarig icke malign smärta. En litteraturöversikt. Examensarbete i
omvårdnad 15/30 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och
samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2013.
Mer än en tredjedel av Sveriges befolkning lider av långvarig icke malign smärta som även är den främsta anledningen till sjukskrivning i landet. Tillståndet medför ofta omfattande fysiska, psykiska och sociala påfrestningar och utgör en barriär för att klara av dagliga aktiviteter. Forskning har visat att opiatterapi är mer effektivt vid lindring av icke-malign långvarig smärta än alternativa
analgetikum och placebo. Trots att behandlingsmetoden är allmänt accepterad vid långvarig cancersmärta råder ännu oenigheter avseende långvarig icke-malign smärta. Ett av de primära målen för hälso- och sjukvård är att hantera oförmåga och lidande och förutom symtomreduktion är det viktigt att undersöka hur den hälsorelaterade livskvaliteten påverkas av en viss terapi. En individs fysiska, psykiska och sociala hälsa utgör en resurs för att uppnå högre livskvalitet. Syftet med aktuell litteraturöversikt var därför att kartlägga hur hälsan påverkas av långvarig opiatbehandling hos individer med icke malign långvarig smärta. De elektroniska databaserna PubMed och PsykInfo användes för att finna kvantitativa studier som besvarade syftet. Efter bedömning enligt inklusionskriterier och kvalitetsgranskningsmall analyserades och kategoriserades materialet. En naturlig indelning av resultatet följde en pluralistisk hälsoteori som innefattar två
dimensioner: Förmåga och oförmåga samt välbefinnande och lidande. Resultatet visade på en dominerande positiv effekt av opiater med generell förbättring av hälsoparametrar som påverkar förmågor i det dagliga livet samt välbefinnande. Enligt ett pluralistiskt hälsoperspektiv leder ökad förmåga och ökat välbefinnande till en förhöjning av hälsonivån. Sammanfattningsvis så kan en opiatbehandling även anses ge ökad möjlighet till förbättring av livskvaliteten, då hälsan utgör ett verktyg för att uppnå målet.
Nyckelord: Hälsa, hälsorelaterad livskvalitet, Långvarig icke malign smärta,
EFFECTS OF OPIOID THERAPY
ON HEALTH OF INDIVIDUALS
WITH CHRONIC NON
MALIGNANT PAIN
- A LITERATURE REVIEW
SIMON HANSON
FILIP MOGREN MOLLBERG
Hanson, S & Mogren Mollberg, F. Effects of opioid therapy on health of
individuals with chronic non-malignant pain. A literature review. Degree Project
in nursing 15/30 credits. Malmö University Faculty of Health and Society,
Department of Health Sciences, 2013.
More than a third of the Swedish population is suffering from chronic non-malignant pain which also constitutes the main reason for sickness leave in the country. The condition often causes extensive physical, psychological and social strains and constitutes a barrier to cope with daily activities. Research has shown that opioid therapy is more effective in relieving chronic non-malignant pain than alternative analgesic and placebo. Although the method of treatment is widely accepted for chronic cancer pain there is still disagreement regarding chronic non-malignant pain. One of the primary goals of health care is to manage disability and suffering. In addition to symptom reduction, it is important to consider how the health-related quality of life is affected by a particular therapy. An individual's physical, mental and social health is a resource to achieve increased quality of life. The purpose of the current literature review was to identify the health impacts of chronic opioid therapy in individuals with chronic non-malignant pain. The electronic databases PubMed and Psych Info were used to identify quantitative studies that answered the purpose. After assessment of inclusion criteria and quality of studies, the material was analyzed and categorized. A natural
classification of the results followed a pluralistic health theory that encompasses two dimensions: ability and disability as well as well-being and suffering. The results showed a dominant positive effect of opioids with general improvements of the health parameters that affect abilities in daily life and well-being. In a pluralistic health perspective an improvement in ability and well-being leads to an increase of the health status. In summary, an opioid treatment also provides greater opportunity for improved quality of life, considering health is a tool to achieve the goal.
Keywords: health, health-related quality of life, chronic non-malignant pain,
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
BAKGRUND 1
SYFTE 4
METOD 4
Inklusions- och exklusionskriter 4
Studieval 5
Litteratursökning 5
Dataanalys 6
Studiematriser 6
RESULTAT 9
Fysiska förmågor i dagliga livet 9
Sociala och sexuella förmågor 10
Neuropsykologiska förmågor 11 Kroppsligt välbefinnande 12 Psykiskt välbefinnande 13 DISKUSSION 15 Metoddiskussion 15 Resultatdiskussion 16 KONKLUSION 19 Framtida värde 20 Framtida forskning 20 REFERENSLISTA 21 BILAGOR 24 Bilaga 1 26
1
BAKGRUND
”Man har jämt rysliga känslor i kroppen. Allt gör ont, som om man blivit överkörd av en lastbil. Det känns som om kroppen gått igenom en stor fysisk utmattning… som om jag misshandlat min egen kropp. Det känns som om jag slagits, ruskats om och vridits ut och in, allting gör ont.” (Sturge-Jacobs, 2002,
s.26)¨
Smärtsinnet har en vital funktion när det gäller att varna kroppen för skada eller hotande skada. Att sakna detta varningssystem skulle innebära att utsätta kroppen för betydande och ibland livshotande risker. Om smärtan dock inte är övergående, utan blir långvarig, kan det innebära omfattande påfrestningar för den enskilde individen (Jakobsson, 2007). Personer med långvarig smärta besväras av
sensationer som är okända och upplevs som onormala i kroppen. Smärtan i sig är dock det mest dominerande symtomet hos dessa personer. Den får sociala och psykologiska konsekvenser och utgör en barriär för att klara av aktiviteter i det dagliga livet. En känsla av att känna sig låst i sin situation är inte ovanlig och tankar om att ha förlorat sin mänskliga värdighet infinner sig (SBU, 2006). Ett antal studier har jämfört individer med långvarig icke malign smärta med matchande friska individer eller med den generella befolkningen. Dessa visar på begränsningar hos de som lider av denna form av smärta i fysisk förmåga, social förmåga och aktiviteter på grund av fysiska och emotionella problem samt
mentala problem (Ekman et al, 2005; Salaffi et al, 2005; Veresciagina et al, 2007). Långvarig smärta definieras efter tidskriteriet mer än tre månaders smärta efter förväntad läkningstid av vävnadsskadan. Anledningar till uppkomst av långvarig smärta kan vara många och i flera fall är orsaken helt eller delvis okänd (Werner & Strang, 2003). Till långvariga icke maligna smärttillstånd hör alla långvariga smärttillstånd som inte är av cancerrelaterad art. En tredjedel av Sveriges befolkning lider av detta tillstånd som dessutom utgör den enskilt största
anledningen till långtidssjukskrivningar i landet och kostar samhället 80 miljarder kronor årligen (Magnusson & Mannheimer, 2008).
I en systematisk litteraturöversikt gjord av Manchikanti et al (2008) visade flertalet studier att omkring 90 procent av de personer som lever med långvarig smärta någon gång behandlats med opiater för sin smärtproblematik (ibid). Användning av farmakologiska opiater för att smärtlindra individer med icke malign långvarig smärta är ett område som i många fall är en kontroversiell fråga. Begränsande faktorer för förskrivning har varit rädslan för biverkningar och beroendeutveckling (SBU, 2006). Vallerand och Nowak (2010) beskriver i sin studie att många stigman och förutfattade meningar lever kvar inom dagens hälso- och sjukvård angående opiatbehandling för detta smärttillstånd. Något som
resulterar i barriärer som motverkar adekvat behandling och ett värdigt bemötande (ibid). Frågor om säkerhet och effektivitet är centrala i debatten om förskrivning av opiater för långvarig icke malign smärta. Smärtlindrande effekter anses vara det viktigaste målet där förbättringar i funktion avseende fysiska, psykiska och sociala parametrar anses som det näst viktigaste (Turk et al, 1992).
De effekter som erhålls av farmakologiska opiater liknar de effekter som de endogena opioiderna utgör i kroppen eftersom de binder till samma receptorer. Farmakologiska opiater fungerar därför som agonister och påverkar det centrala nervsystemet genom att åstadkomma en reducering av obehagliga förnimmelser
2
av smärta. Detta kan förklaras med att smärtan fortfarande finns kvar, men att individen upplever större välbehag. När receptorer utanför centrala nervsystemet involveras sker en direkt hämning av smärtöverföringen i ryggmärgen (Hawthorn & Redmond, 1999). De endogena opioiderna har inte enbart en smärtlindrande effekt utan utgör även en verkan på emotionella funktioner via belöningssystemet samt har en viktig roll vid kognitiva funktioner. Vidare utformar de även
gastrointestinala, endokrina och autonoma funktioner.Eftersom farmakologiska opiater verkar på liknande sätt som de endogena opioiderna, påverkar de också en stor mångfald av funktioner och effekter i kroppen (Lundström, 2006). Detta medför en del biverkningar som är viktiga att ha i beaktning vid administrering. Några exempel är förstoppning, illamående och kräkningar, hudklåda, trötthet och sedering, reducering avmentala och kognitiva funktioner samt påverkan av ventilationen (Werner et al, 2003). Vid långvarig smärta då farmakologiska opiater används under en längre tid ses en annan bredd av biverkningar. Flertalet artiklar i en systematisk litteraturstudie av Manchikanti et al (2008) visar på biverkningar i form av hormonella- och immunsystemsförändringar, missbruk, beroende, toleransutveckling och hyperalgesi. Det visade sig även att
opiatanvändning ledde till ökad funktionsnedsättning och sjukvårdskostnader. I en epidemiologisk studie från Danmark av Eriksen et al (2006) visade det sig att individer som var frikostigt behandlade med opiater mot sitt långvariga
smärttillstånd, upplevde värre smärta, hade högre vårdutnyttjande och var i mindre grad aktiva än en matchande kohort med långvarig smärta utan
opiatbehandling (ibid). Dock har en metaanalys av olika randomiserade studier visat att opiater var signifikant mer effektiva att lindra smärta hos individer med långvarig icke malign smärta, jämfört med placebo eller andra alternativa analgetikum (Furlan et al, 2006).
Att mäta reduktion av symtom efter en viss behandling är en viktig del inom vård och vårdforskning. Det problematiska är dock när endast en jämförelse sker av symtom före och efter en viss behandling, då individen nödvändigtvis inte erhåller högre livskvalitet trots att symtomen förbättras. Det är därför av större vikt att mäta hur individens hälsorelaterade livskvalitet påverkas (Tengland, 2005), där hälsorelaterad livskvalitet främst avser förmåga och välbefinnande vid sjukdom och behandling (Sullivan, 1990). Att mäta förändringar av livskvalitet vid en behandling har därför som syfte att ge uttryck för om behandlingen anses vara effektiv utifrån patientens synvinkel (Björk, 1995). Men vad är egentligen
livskvalitet? Björk (1995) diskuterar livskvalitet utifrån filosofen Sens tankar och beskriver att en människa har en hög grad av livskvalitet om individen kan utföra aktiviteter som han eller hon vill utföra. Inom filosofin är livskvalitet kausalt med det goda livet där hälsan är en viktig bestämningsfaktor för graden av livskvalitet. Att ha en god hälsa blir inget mål i sig, då den istället utgör ett viktigt verktyg för att kunna uppnå målet om en hög livskvalitet (ibid). 1948 definierade World Health Organisation, WHO hälsa enligt följande:
”Hälsa är ett tillstånd av fullständigt fysiskt, psykiskt och socialt välbefinnande och inte enbart avsaknad av sjukdom eller funktionshinder.” (WHO, 1948)
Kritik har riktats mot denna definition då den kan verkas omöjlig att uppnå. Det kan även diskuteras om frånvaro av sjukdom är ett nödvändigt villkor för att erhålla en god hälsa (Faresjö & Åkerlind, 2005). Enligt ett holistiskt perspektiv är hälsa när en individ har förmågan att göra saker som samhället förväntar sig att en
3
individ skall kunna utföra i sitt dagliga liv samt i en normal samhällssituation. Hela individen tas som utgångspunkt där inte enbart organens funktion tas till hänsyn. Vidare ska hälsan betraktas som en relation mellan individens förmåga, hans eller hennes mål och den miljö där målen ska åstadkommas. Målen kan vara vitala mål vilket innefattar mål som gör individen lycklig, som är typiska för en viss kultur eller vardagliga mål som är sådant som uppnås i vardagen, som till exempel; klä på sig, städa och arbeta (ibid). Hälsa kan även definieras enligt en välbefinnandeteori som i likhet med föregående utgörs av en dimension. Istället för förmåga och oförmåga består dessa poler av välbefinnande och lidande. Graden av välbefinnande bestäms av fysiska och psykiska uttryck, såsom känslan av att känna sig vital, frisk, lugn och harmonisk, där lidande karaktäriseras av exempelvis smärta, ångest och depression (Tengland, 2005).
Båda dessa teorier är monistiska, det vill säga, att de endast undersöker graden av hälsa utifrån individens nivå i en funktions- eller välbefinnandedimension
(Tengland, 2005). En pluralistisk hälsoteori av Tengland (2007) är möjligen en än mer heltäckande teori då den omfattar båda ovanstående beskrivna monistiska teorier. Denna teori består av en förmåge- samt en välbefinnandedimension där en individs nivå i respektive dimension avgör dess grad av hälsa (se figur 1). Med andra ord utgörs individens hälsonivå av hur väl han eller hon förmår uppnå individuella mål eller mål etablerade i kulturen samt av graden hälsorelaterat fysiskt- eller psykiskt välbefinnande. Trotts att teorin på grund av dess
tvådimensionella karaktär, möjligen lyckas definiera hälsa mer adekvat än sina monistiska motsvarigheter, kvarstår och eventuellt tilltar problematiken vid bedömning av hälsonivån (ibid).
Figur 1. Pluralistisk hälsoteori.
Ett primärt mål för sjukvården är att hantera oförmåga och lidande, vilka är motsatser till förmåga och välbefinnande. Att se på hälsa enligt ett pluralistiskt perspektiv går även i enighet med sjuksköterskans värdegrund. Enligt
socialstyrelse ska sjuksköterskan ha en helhetssyn där värdegrunden utgår från en humanistisk människosyn, den enskilda människans värde (Socialstyrelsen, 2005). Författarna till föreliggande studie anser det viktigt att se på hur opiater påverkar den hälsorelaterade livskvalitén hos individer som lever med icke malign
långvarig smärta. Eftersom livskvalitet är ett multidimensionellt och
svårhanterbart ämne har författarparet valt att fokusera på hälsoaspekter som avser fysiska, psykiska och sociala parametrar, vilka är centrala delar i vad som
definierar hälsa. Dessa hälsoparametrar är verktyg för att kunna uppnå
individuella livsmål och på så vis bidrar de till en ökad möjlighet att uppnå en högre grad av hälsorelaterad livskvalitet.
4
SYFTE
Syftet med aktuell litteraturöversikt var att kartlägga hur hälsan påverkas av långvarig opiatbehandling hos individer med icke malign långvarig smärta.
METOD
Examensarbetet genomfördes som en litteraturöversikt, där framtagning och bedömning av vetenskapliga studier gav författarparet en översiktlig bild av det studerade området. För att genomföra litteraturstudien så metodiskt som möjligt användes ett förfaringssätt beskrivet i Willman et al (2011).Enligt denna metod skall problemet preciseras för utvärdering, inklusions- och exklusionskriterier utarbetas samt en plan formuleras för litteratursökningen. Därefter utförs en litteratursökning där studier som möter inklusions- och exklusionskriterier insamlas. Resultaten från de individuella studierna sammanställs samt
rekommendationer formuleras baserat på bevisens kvalitet (ibid). Denna struktur låg till grund för arbetsprocessen där samtliga delar i en litteraturstudie berörs. Den ger följaktligen en bra översikt över hur litteraturöversiktens olika moment kan behandlas. En struktur för förtydligande av studiens inklusions- och
exklusionskriterier utarbetades. Vidare beskrivs studieval, litteratursökning och dataanalys.
Inklusions- och exklusionskriterier
För tydligare presentation ordnades inklusions- och exklusionskriterier under följande rubriker.
Studiedesign
Studier av kvantitativ ansats inkluderades då sådana ger information som syftar till att beskriva och förklara utfallet av genomförda mätningar (Olsson &
Sörensen, 2011). Interventionsstudier, enkel- eller dubbelblindade randomiserade och kontrollerade såväl som observationsstudier med kvantitativa effektmått.
Population
Studier vilka inkluderar deltagare som är 18 år eller äldre med långvarig icke malign smärta.
Intervention
Opiater eller opiatformulationer i smärtlindrande syfte som administrerades oralt, transdermalt eller intratekalt under en period på minst sex veckor. Terapieffekter som jämfördes med utgångsmätning, placebo, kontrollgrupp samt andra opiater eller aktiviteter. Opiater som administrerades intravenöst exkluderades eftersom patienter med denna behandling är inneliggande på sjukhus och omständigheterna därmed skiljer sig väsentligt åt från poliklinisk vård.
Effektmått
Studier var lämpliga för inklusion då instrument användes för att mäta
effektvariabler i följande fyra domäner; Fysiska, Psykiska och Sociala parametrar samt Hälsorelaterad livskvalitet.
5
Studiekvalitet
Polit och Beck (2009) rekommenderar användningen av en
kvalitetsgranskningsmall vid bedömning av studiers kvalitet. Det underlättar för forskarna genom att ge en systematisk översikt över studiernas upplägg och resultat samt underlättar vid genomförandet av en noggrann granskning av studiekvalitén. En kvalitetsgranskningsmall av Olsson & Sörensen (2011) för kvantitativa artiklar användes där titel, sammanfattning, bakgrund, metod, resultat och diskussion sammanfattades med 35 frågor. Studier som efter granskning erhöll hög eller medelhög kvalitet inkluderades, uträknat från en sammanställning av ”ja-” respektive ”nej-frågor”. Om svaret ”ja” uppgick till ≥ 70 % eller ≥ 85 % av totala antalet frågor bedömdes det vara en studie med medelhög respektive hög kvalitet.
Avgränsningar
Studierna skulle vara publicerade från år 2000, för att minimera antalet
studieträffar vid databassökningarna till ett mer hanterligt antal och för att erhålla mer aktuell vetenskap. Samtliga studier skulle även finnas att tillgå kostnadsfritt.
Studieval
Engelska titlar innehållande långvarig allmän opiatbehandling eller specifik sådan samt långvarig icke malign smärta eller ett specifikt sådant tillstånd, inkluderades för abstractgenomgång. Inklusions- och exklusionskriterier fungerade som en mall vid genomläsning av abstract och om inget avvek från dessa lästes studierna igenom för vidare analys enligt inklusions- och exklusionskriterier samt kvalitetsgranskningsmall. De studier som inte uppfyllde inklusions- och
exklusionskriterierna samt inte uppnådde tillräcklig studiekvalitet utsorterades. Efter bedömning av sammanfattningarna utifrån uppställda kriterier erhölls 16 potentiella studier från Pubmed samt fyra från sökningarna i Psykinfo. Då studierna granskats var det åtta som uppfyllde inklusions- och
exklusionskriterierna samt erhöll hög eller medelhög kvalitet, fem från Pubmed och tre från Psykinfo (se tabell 1-4). För att finna resterande två studier och uppfylla minimikravet om tio, genomfördes en manuell sökning. Vilket föreföll sig nödvändigt på grund av tidsbrist. Dessa två studier är publicerade innan uppställd sökbegränsning om publiceringsår från år 2000.
Litteratursökning
Enligt Willman et al (2011) kan syftet indelas i olika frågeställningar för att göra forskningsproblemet mer precist, vilket utgör ett strukturerat underlag för
databassökningen. Tre sökblock utformades under sökningarna och kombinerades i olika ordningsföljd varav inga förändringar i sökresultatet konstaterades mellan de olika kombinationerna. Syftet indelades i enighet med tre frågeställningar som sammanfattas av population, utfall samt intervention (se tabell 1).
Studiepopulationen var individer som lider av långvarig icke malign smärta, där resultatet som eftersträvades var att se hur deras hälsa och hälsorelaterade livskvalitet påverkades av en behandling med opiater. För mer ingående information om litteratursökningen (se tabell 2-4).
Tabell 1. Struktur för frågeställningar efter Willman et al (2011).
Utfall Intervention Population
Hälsa och hälsorelaterad livskvalitet
Opiatbehandling Individer med långvarig icke-malign smärta
6
De elektroniska databaserna Psykinfo och Pubmed användes för att finna relevanta studier till aktuell litteraturöversikt. Vid ett antal pilotsökningar i Pubmed och Cinahl framgick det att Pubmed genererade ett stort antal relevanta artiklar till skillnad från Cinahl där endast ett ytterst fåtal var av relevans för det aktuella syftet, samt var av kvantitativ ansats. Då dessa studier även genererades genom aktuell databassökning i Pubmed valdes Cinahl bort och ytterligare sökningar utfördes i PsykInfo och Pubmed. Studierna Haythornthwaite et al (1998) samt Moulin et al (1996) erhölls genom manuell sökning med hjälp av referenser i Tassain et al (2003), vilken genererades med databassökningen i PubMed (se tabell 2).
Vid databassökningarna utfördes inledningsvis en sökning på respektive sökord för sig varpå sökorden sammankopplades med ”OR” inom respektive sökblock. Därefter kopplades sökblocken samman med ”AND”. På grund av de många sökorden i PubMed (se tabell 2), presenteras endast antalet träffar för respektive sökblock, för att begränsa tabellens omfattning. Samma struktur användes i tabellerna för resterande två sökningar för en enhetlig presentation.
Vid sökningarna i PsykInfo användes endast fritextsökning och inte mesh-termer, på grund av begränsad förkunskap om sökoperatören. Båda sökningarna
genererade ett, för författarna, ohanterligt antal träffar varpå begränsningar fick appliceras. I den ena sökningen (se tabell 3) skulle sökorden vara huvudämnen i studierna. Båda sökningarna avgränsades dessutom genom att studierna skulle vara artiklar i specifika tidskrifter om smärta. För vidare information om avgränsningar se tabell 2-4.
Dataanalys
En analysmetod enligt Friberg (2012) användes vid bearbetning av resultatet. Den beskrivs i tre steg och består av:
1. Läsa igenom samtliga studier för att få en förståelse av innehållet 2. Hitta likheter och/eller skillnader i resultatet
3. Sammanställ studiernas resultat
Författarparet läste enskilt igenom samtliga studier och träffades efteråt för att samtala om innehållet. Oklarheter och frågor som uppstod under granskning av studierna, diskuterades och reddes ut. Därefter lästes studierna enskilt igenom ytterligare en gång där olika färgpennor användes för att förtydliga det resultat som svarade på den aktuella litteraturöversiktens syfte. Fysiska, psykiska och sociala parametrar identifierades och kategoriserades. Författarparet träffades och jämförde fynden där skillnader och likheter mellan studiernas resultat
diskuterades. Följande teman identifierades: Fysiska förmågor i dagliga livet, neuropsykologiska förmågor, sociala och sexuella förmågor, kroppsligt välbefinnande och psykiskt välbefinnande.
Studiematriser
För mer ingående information om de inkluderade studiernas syfte, design, metod, deltagare och resultat, se bilaga 1.
7
Tabell 2.Databassökning Pubmed.
Sökord Antal träffar GS GA AA Sök block P UB M E D - 1 7 /4 2 0 1 3
1)"effect* on HRQL" OR "effect* on quality of life" OR "effect* on daily life" OR "impact on daily life" OR "impact on life" OR "life impact" OR "effects in daily life" OR "effect in daily life" OR "life effect" OR "daily life" OR "Quality of Life/psychology"[Mesh] OR "Quality of Life"[Mesh] OR "functionality" OR “QoL” OR “HRQL” OR "Mental Health"[Mesh] OR "Health"[Mesh] OR "Treatment Outcome"[Mesh] OR "physical function"
985965 - -
-Ut
fa
ll
2)“opioid*” OR "opioid therapy" OR "opioid treatment" OR "Hydrocodone"[Mesh] OR "Transdermal Patch"[Mesh] OR "Administration, Cutaneous"[Mesh] OR "Buprenorphine"[Mesh] OR "Meperidine"[Mesh] OR "pethidine" OR "Codeine"[Mesh] OR "Methadone"[Mesh] OR "Oxycodone"[Mesh] OR "Morphine"[Mesh] OR "Fentanyl"[Mesh] OR "Analgesics,
Opioid"[Mesh] OR "Analgesics, Opioid [Pharmacological Action]”[Mesh] OR "Analgesics, Opioid/administration and dosage"[Mesh] OR "Analgesics,
Opioid/therapeutic use"[Mesh] OR "Chronic Pain/drug therapy"[Mesh] OR "Pain/drug therapy"[Mesh] OR "Low Back Pain/drug therapy"[Mesh] OR "Delayed-Action
Preparations/administration and dosage"[Mesh] OR "Delayed-Action Preparations/therapeutic use"[Mesh] 180282 - - -Inte rv ent io n
3) “chronic low-back pain" OR "chronic low back pain" OR "chronic noncancer pain"OR "chronic nonmalignant pain" OR "chronic non cancer pain" OR "chronic non malignant pain" OR "chronic cancer pain" OR "chronic non-malignant pain" OR "Chronic Pain"[Mesh] OR "chronic musculoskeletal pain" OR "Low Back Pain"[Mesh] OR "chronic musculoskeletal" OR "nonmalignant" OR malignant" OR "non-cancer" 32762 - - -P o pu la tio n 1 AND 2 AND 3 844 - - -1 AND 2 AND 3 * 612 93 16 5
GS = Granskade Sammanfattningar, GA = Granskade Artiklar, AA = Använda Artiklar *Limits: Clinical Trial, Comparative Study, Controlled Clinical Trial, English Abstract, Journal Article, Multicenter Study, Randomized Controlled Trial, Abstract available, Publication date from 2000/01/01 to 2013/04/17, Humans, English.
8
Tabell 3. Databassökning Psykinfo.
Sökord Antal träffar GS GA AA Sök block P SYK INF O 2 5 /4 2 0 1 3
1)”quality of life”[MS] OR ”physical
function”[MS] OR “side effects (Drug)”[MS] OR “cognitive ability”[MS]
67109 - -
-Ut
fa
ll
2)“Pain management”[MS] OR “opiates”[MS] 12214 - - - Inte
rv
ent
io
n
3)“Chronic pain”[MS] OR “Chronicity (Disorders)”[MS] 9884 - - - P o pu la tio n 1 AND 2 AND 3 * 234 11 1 1
GS = Granskade Sammanfattningar, GA = Granskade Artiklar, AA = Använda Artiklar MS = Major Subject
*Limits: Publicerad: 2000/01/01 to 2013/04/25, journal article, peer reviewed journal, empirical study, quantitative study, English, Adulthood (≥18 years), Publication title: Journal of pain and symptom management, Headache: The Journal of Head and Face Pain, Pain, European journal of pain, The Clinical Journal of Pain.
Tabell 4. Databassökning Psykinfo
Sökord Antal träffar GS GA AA Sök block P SYK NIFO 2 5 /4 2 0 1 3
1)”quality of life” OR ”physical function” OR “side effects (Drug)” OR “cognitive ability”
103622 - - - Ut
fa
ll
2)“Opioid*” OR “Pain management” OR “opiates” OR “opioid therapy”
25064 - - - Inte
rv
ent
io
n
3)“Chronic pain” OR “Chronicity (Disorders)” OR “chronic cancer pain” OR “chronic non-malignant pain” 15361 - - - P o pu la tio n 1 AND 2 AND 3 * 450 19 3 2
GS = Granskade Sammanfattningar, GA = Granskade Artiklar, AA = Använda Artiklar *Limits: Publicerad: 2000/01/01 to 2013/04/25, journal article, peer reviewed journal, empirical study, quantitative study, English, Adulthood (≥18 years), Publication title: pain, pain medicine, the journal of pain, European journal of pain
9
RESULTAT
Resultatet presenteras i fem huvudteman som berör förmågor och välbefinnande.
Fysiska förmågor i dagliga livet
Nedan presenteras förmågor i dagliga livet under rubriker som omfattar:
ADL – Aktiviteter som utförs under en vanlig dag; böja sig eller gå ner på knä, lyfta eller bära matkassar, gå uppför trappor, promenera, duscha eller bada och klä sig.
Invaliditetsstatus.
Fysisk rollförmåga – Problem i arbete eller med andra regelbundna aktiviteter till följd av kroppsligt hälsotillstånd; skurit ner på den normala tiden som ägnas åt arbete, uträttat mindre än önskat, varit hindrad att utföra vissa arbetsuppgifter eller andra aktiviteter, krävdes extra ansträngning för att utföra aktiviteter.
Emotionell rollförmåga - Problem i arbete eller med andra regelbundna aktiviteter till följd av känslomässiga problem; skurit ner på den normala tiden som ägnas åt arbete, uträttat mindre än önskat, inte utfört arbete eller andra aktiviteter med samma noggrannhet som vanligt.
I tabell 5 ses en övergripande bild över resultatet där samtliga parametrar presenteras.
Tabell 5. Fysiska Förmågor i dagliga livet.
Studie ADL Fysisk
rollförmåga Emotionell rollförmåga Invaliditetsstatus Moulin(1996) ─ Ruoff (2003) ─ ↑ ↑ Kosinski(2005) ↑ ↑ ─ Soin(2008) ↑ ↑ ↑ ─ Dillie(2008) *↑ **↓ *↑ **↓ ─ Roberts(2001) ↑ Lin(2010) ↑ Yarlas(2013) ↑ ↑ ↑
*Låg dosgrupp; **Hög dosgrupp; ↑=förbättring; ↓=Försämring; ─ =Ingen skillnad
ADL
I fyra retrospektiva studier (Soin et al, 2008; Dillie et al, 2008; Roberts et al, 2008; Lin et al, 2010) kunde en generell signifikant ökning ses i mängden fysisk aktivitet de kunde utföra efter en opiatterapi jämfört med innan. Det visades dock i studien av Dillie et al (2008) att endast den grupp som fick lägst dos opiater förbättrades jämfört med de som inte fick några opiater. Dock upplevde de som erhöll högst behandlingsdos att opiaterna utgjorde en signifikant positiv skillnad i deras funktion att utföra dagliga aktiviteter. I Roberts et al (2008) rapporterade 36 av 49 patienter en ökning i aktivitetsnivån efter en intratekal opiatterapi. I Lin et al (2010) minskade störningar i generell aktivitetsnivå och gångförmåga relaterat till att smärtan minskade signifikant efter behandling. I en studie av Soin et al (2008) sågs en förbättring av fysisk funktion men inte enligt ett objektivt mått på invaliditetsstatus. Kosinski et al (2005) observerade i en prospektiv studie en signifikant förbättring i generell fysisk funktion jämfört med utgångsmätningen.
10
Dessutom konstaterades en signifikant förbättring i funktion i underkroppen och i överkroppen relaterat till att smärtan inte störde i samma utsträckning som
tidigare. Liknande resultat som presenteras i ovan nämnda retrospektiva studier samt ovan nämnda prospektiva studie kunde också ses i en randomiserad studie av Yarles et al (2013), där opiatgruppen hade en signifikant bättre fysisk förmåga än placebo efter studietiden. Dock kunde ingen signifikant skillnad ses i två andra randomiserade studier mellan grupperna som fick opiater, jämfört med
placebogrupperna (Moulin et al, 1996; Ruoff et al, 2003).
Fysisk- och Emotionell rollförmåga
I Soin et al (2008) ökade både fysisk rollförmåga och emotionell rollförmåga signifikant. Det visade sig genom att patienterna rapporterade att de kunde spendera mer tid på arbetet och andra aktiviteter än vad som var möjligt innan behandlingen, samt att de upplevde att de inte behövde utföra arbete och aktiviteter lika försiktigt som tidigare. Ett liknande resultat kan endast ses vad gäller fysisk rollförmåga i studien av Dillie et al (2008). De individer som erhöll lägst dos opiater skattade sin fysiska rollförmåga högre än de som inte
behandlades med opiater. Dock visade de individer som fick en högre dos ett sämre resultat i fysisk rollförmåga än de med lågdos samt de som inte erhöll opiater. Emotionell rollförmåga visade inga signifikanta skillnader mellan de olika behandlingsgrupperna och de som inte behandlades med opiater (ibid). Vidare kunde liknande fynd även ses i en prospektiv studie av Kosinski et al (2005) där endast den fysiska rollförmågan förbättrades signifikant efter en opiatterapi då den emotionella rollförmågan förblev oförändrad. I två randomiserade studier av Yarlas et al (2013) samt Ruoff et al (2003) observerades en signifikant ökning av både fysisk- och emotionell rollförmåga hos de som erhöll opiater för sin smärta, jämfört med en placebogrupp. I studien av Yarlas et al (2013) sågs dessutom ett resultat av emotionell rollförmåga efter studietiden som var likvärdigt den generella befolkningen i USA.
Sociala och sexuella förmågor
Sociala förmågor omfattar allmänna sociala förmågor samt arbetsstatus, där sociala förmågor karakteriseras av i vilken grad opiater påverkar sociala aktiviteter. Arbetsstatus beskriver studiedeltagarnas arbetssituation. I tabell 6 presenteras ett övergripande resultat av samtliga parametrar.
Tabell 6. Sociala och sexuella förmågor.
*Låg dosgrupp; **Hög dosgrupp; ↑=Förbättring; ↓=Försämring; ─ =Ingen skillnad
Studie Sociala förmågor Sexuell förmåga Arbetsstatus
Moulin (1996) ─ Haythornthwaite (1998) ─ ↑ Ruoff (2003) ─ Kosinski(2005) ↑ Soin(2008) ↑ ─ Dillie(2008) *↑ ** ↓ Roberts(2001) ↓ ─ Lin(2010) ↑ ↓ ↑ Yarlas(2013) ↑
11
Sociala förmågor
Tre retrospektiva studier presenterade att allmän social förmåga hade ökat
signifikant efter en opiatbehandling. Detta visade sig genom att deltagarna avsatte mer tid för sociala möten och aktiviteter eller att arbetsrelaterade avvikelser minskade (Soin et al, 2008; Lin et al, 2010; Dillie et al, 2008). I Dillie et al (2008) var det dock endast deltagarna i de låga dosgrupperna som förbättrades i
förhållande till gruppen som inte erhöll opiater, varav deltagarna i de högre dosgrupperna rapporterade sämre social förmåga. Av dessa tre studier var det endast för deltagarna i Lin et al (2010) som en positiv förändring av arbetsstatus kunde observeras. Av två prospektiva studier visade Kosinski et al (2005) en signifikant förbättring av allmän social förmåga då Haythornthwaite et al (1998) inte kunde påvisa någon signifikant skillnad från studiestart eller jämfört med en kontrollgrupp. I denna studie rapporterade dock 47 % av deltagarna som erhöll långtidsverkande opiater och 20 % av kontrollgruppen att de hade ökat sin nivå av arbete. Av tre randomiserade studier visade Moulin et al (1996) inga signifikanta psykosociala skillnader jämfört med utgångsmätning eller placebo och Ruoff et al (2003) jämfört med placebo, i allmän social förmåga. Yarlas et al (2013)
observerade dock en signifikant förbättring efter opiatterapi vid jämförelse med placebo. Interventionsgruppen uppnådde dessutom samma nivå som den generella befolkningen i USA efter studietiden, en förbättring som inte sågs för
placebogruppen. Arbetsstatus förändrades inte generellt för deltagarna i en retrospektiv studie av Roberts et al (2001) då endast ett fåtal deltagare hade återgått till arbete efter studietiden.
Sexuella förmågor
Sexuell önskan och sexuell kapacitet hade minskat signifikant för deltagarna i Lin et al (2010) efter en opiatterapi. Även Roberts et al (2001) presenterade att sexuell dysfunktion var vanligt förekommande efter opiatbehandling. 71 % av männen respektive 48 % av kvinnorna rapporterade sänkt libido och 59 % av männen upplevde även erektil dysfunktion. 47 % av de kvinnor med sänkt libido hade också fått onormala menstruationer.
Neuropsykologiska förmågor
Neuropsykologiska förmågor innefattar; minnesförmåga, verbal förmåga, reaktionstid, koncentrationsförmåga/uppmärksamhet samt psykomotorisk
hastighet. I tabell 7 presenteras ett övergripande resultat av samtliga parametrar.
Tabell 7. Neuropsykologiska förmågor.
Studie Minne Verbal
förmåga Reaktion Koncentration/ Uppmärksamhet Psykomotorisk hastighet Moulin(1996) ↑ ─ ─ Haythornthwaite(1998) ─ ─ ─ ─ ─ Tassain(2002) ↑ ─ ─ ↑ ─
↑ = Förbättring; ─ = Ingen skillnad
Tassain et al (2002) som genomförde en prospektiv och placebokontrollerad studie, kunde inte fastställda någon signifikant försämring av samtliga variabler i förhållande till utgångsmätning. En signifikant förbättring av
koncentrationsförmåga samt subjektivt bedömd minneskapacitet kunde däremot observeras, vilket inte sågs för placebogruppen. Haythornthwaite et al (1998) med liknande studiedesign, visade inte på någon signifikant förändring för samtliga objekt mätta variabler i förhållande till startvärde eller kontrollgrupp. Vilket
12
Moulin et al (1996) dock gjorde i fråga om minnesfunktion, vid jämförelse med startvärdet och placebo.
Kroppsligt välbefinnande
Nedan presenteras översiktligt fem hälsoparametrar under temat Kroppsligt välbefinnande. Hälsoparametrarna består av; Somatisk smärta, Generell hälsa, Sömn, Bieffekter och Beroendeutveckling/Missbruk. I tabell 8 redovisas ett översiktligt resultat av samtliga parametrar.
Tabell 8. Kroppsligt välbefinnande.
Studie Somatisk smärtlindring Generell fysisk hälsa Sömn Bieffekter Beroende/Missbruk Moulin(1996) ↑ ↓ ─ Haythornthwaite(1998) ↑ ↑ ↓ Ruoff (2003) ↑ ─ ↓ Tassain(2002) ↑ ↓ Kosinski(2005) ↑ ─ Soin(2008) ↑ ↑ Dillie(2008) ─ *↑ **↓ ─ ─ Roberts(2001) ↑ ↓ Lin(2010) ↑ ↑ ↓ Yarlas(2013) ↑ ↑
*Låg dosgrupp; **Hög dosgrupp; ↑=Förbättring; ↓=Försämring; ─ =Ingen skillnad
Somatisk smärta
Olika smärtskattningsinstrument användes, en del studier mätte den subjektiva smärtupplevelsen med visuell analog skala (VAS) eller numerisk skala (NRS) och andra studier mätte utifrån ett objektivt synsätt där graden av smärta bestämdes av hur smärtan påverkar aktiviteter såsom arbete och fritidsintressen. Påverkades aktiviteterna av smärtan i mindre grad än innan opiatterapin ansågs
smärtintensiteten vara lägre.
I nio av tio studier minskade smärtintensiteten signifikant efter en opiatterapi.I studien av Soin et al (2008) var det dock endast den objektiva smärtan som förbättrades där den subjektiva smärtlindringen inte visade någon signifikant skillnad. I Dillie et al (2008) visade somatisk smärta ingen signifikant skillnad mellan de olika grupperna efter en opiatterapi. Dock rapporterade den grupp som fick högst opiatdos en signifikant längre smärtduration och uppgav att smärtan utgjorde en högre nivå av påverkan. En randomiserad studie av Yarlas et al (2013) visade att den somatiska smärtan minskade signifikant jämfört med en
placebogrupp där värdet efter studietiden även var likvärdigt med den generella befolkningen i USA.
Generell fysisk hälsa
I studien av Dillie et al (2008) var den generella fysiska hälsan signifikant högre för den lägsta dosgruppen jämfört med deltagarna som inte fick opiater, där de högre behandlingsgrupperna erhöll lägst värden. I studien av Soin et al (2008) upplevde sig deltagarna mer friska samt att de inte blev sjuka lika lätt jämfört med innan opiatterapin. Två studier uppvisade ingen signifikant skillnad i patienternas generella fysiska hälsa, jämfört med utgångsvärdet i Kosinski et al (2005) och jämfört med en placebogrupp i Ruoff et al (2003). Dock kunde en signifikant skillnad ses i en randomiserad studie av Yarlas et al (2013) där deltagarnas generella fysiska hälsa var högre jämfört med en placebogrupp efter studietiden.
13
Sömn
I Haythornthwaite et al (1998) minskade sömnproblemen signifikant i den grupp som fick långtidsverkande opiater i jämförelse med kontrollgruppen. Lin et al (2010) rapporterade retrospektivt att störningar i sömnen på grund av smärtan förbättrades signifikant efter en opiatterapi, där patienterna själva skattade sin sömnkvalitet på en skala från noll till tio, före och efter behandling.
Bieffekter
Studierna redovisar fynden på olika vis. En del studier väljer att rada upp antalet bieffekter som rapporteras och redovisa det i procent och en del redovisar fynden i förhållande till en signifikant ökning jämfört med en kontrollgrupp eller
placebogrupp.
Vanligt förekommande biverkningar som rapporterades på grund utav opiater var förstoppning, muntorrhet, illamående och kräkningar, dåsighet, klåda, svettningar, viktförlust, ledsmärta, perifera ödem och trötthet (Lin et al, 2010; Roberts et al, 2001; Haythornthwaite et al, 1998).En signifikant ökning av bieffekter sågs i Tassain et al (2002) hos morfingruppen efter 12 månader i förhållande till
kontrollgruppen. Det var inget samband mellan ökningar av bieffekter och dos av morfin, deltagarnas ålder, förändringen av smärta, depression och
neuropsykologiska tester (ibid). Medicinrelaterade bieffekter som rapporterades i Ruoff et al (2003) var 38 av 161 (23.6%) i tramadolgruppen och 6 av 157 (3.8%) i placebogruppen. I studien av Moulin et al (1996)varkräkningar, yrsel,
förstoppning, dålig aptit/illamående, magsmärta alla mer frekventa och
signifikanta hos morfingruppen jämfört med placebogruppen. I studien av Dillie et al (2008) kunde ingen signifikant skillnad påvisas mellan de fyra
behandlingsgrupperna samt icke-opiatgruppen avseende oönskade effekter av opiater.
Beroendeutveckling och missbruksproblematik
I Moulin et al (1996) visades ingen signifikant skillnad i beroendeutveckling hos morfingruppen jämfört med placebo. Fyra patienter, 8.7 %, rapporterade
drogbegär i den grupp som fick morfin kontra två patienter, 4.3 %, i
placebogruppen. I Dillie et al (2008) observerades endast en låg och likartad grad av missbruksproblematik inom och mellan samtliga grupper, men inga
signifikanta skillnader kunde påvisas mellan grupperna på grund av den lågt rapporterade prevalensen av missbruk.
Psykiskt välbefinnande
Generell känsla av välmående samt Generell mental hälsa karaktäriseras av i vilken grad deltagarna känner sig nedstämda, ledsna eller olyckliga. Somatisering placeras även till denna kategori, vilket är ett mått på graden av påverkan på den fysiska kroppen av det mentala hälsotillståndet. Depression och Ångest anger förekomsten av respektive tillstånd enligt validerat mätinstrument eller adekvat klinisk bedömning. Vitalitet eller livskraft anger i vilken grad deltagarna upplever att de är fulla av energi. Humör beskriver sinnesstämning och bedöms med
instrument för depression och ångest. Även fientlighet hamnar under denna kategori. I tabell 9 presenteras ett övergripande resultat för samtliga parametrar.
14
Tabell 9.Psykiskt välbefinnande.
Studie Generell känsla av
välmående/Generell mental hälsa
Depression Ångest Vitalitet Humör
Moulin(1996) ─ ─ Haythornthwaite(1998) ↑ ─ ↑ ↑ Ruoff(2003) ↑ Tassain(2002) ↑ ↑ ─ ↑ Kosinski(2005) ↑ ↑ Soin(2008) ↑ Dillie(2008) ─ ─ ─ *↑ Lin(2010) ─ ↑ ↑ Yarlas(2013) ↑ ↑
*Låg dosgrupp; ↑=Förbättring; ↓=Försämring; ─ =Ingen skillnad
Generell mental hälsa
Det var endast i studien av Dillie et al (2008) som ingen signifikant skillnad i generell mental hälsa kunde konstateras som en effekt av opiater, jämfört med en kontrollgrupp. Tre prospektiva studier presenterar en signifikant förbättring i denna kategori efter opiatterapi i jämförelse med startvärde, placebo eller skillnaden från startvärde jämfört med placebo (Haythornthwaite et al, 1998; Tassain et al, 2002; Kosinski et al, 2005). Ingen signifikant förbättrad känsla av välmående observerades för kontrollgruppen i Tassain et al (2002). Men för detta värde visar Ruoff et al (2003) och Yarlas et al (2013) med randomiserad design, på en signifikant förbättring jämfört med placebo och startvärdet.
Depression och Ångest
Ingen signifikant ökning av depressionsförekomsten kunde påvisas i någon av studierna där Tassain et al (2002) även visade på en signifikant minskning för opiatgruppen efter tre månader, i förhållande till startvärde och kontrollgrupp. Dock observerades ingen signifikant förändring av ångestförekomsten i denna studie, där deltagarna erhöll normalvärde vid ångestgradering. Haythornthwaite et al (1998) med liknande prospektiv design konstaterade ingen signifikant skillnad i depressionsprevalensen över studietiden. Ett resultat som även erhölls av Dille et al (2008) och Lin et al (2010) med inbördes likartad retrospektiv design samt Moulin et al (1996) med randomiserad. Där hälften av deltagarna i Lin et al (2010) fortfarande bedömdes lida av medelsvår till svår depression efter opiatbehandlingen. Ingen signifikant förändring av ångestprevalensen jämfört med startvärde eller kontrollgrupp konstaterades i Dillie et al (2008) eller Moulin et al (1996). Dock visade Haythornthwaite et al (1998) på en signifikant minskad förekomst av ångest för gruppen som fick långtidsverkande opiater, i relation till kontrollgruppens ökning.
Vitalitet
I Soin et al (2008) samt Lin et al (2010) förbättrades vitaliteten signifikant från studiestart vilket den även gjorde för de lägre dosgrupperna jämfört med de högre och kontrollgruppen i Dillie et al (2008), med liknande retrospektiv studiedesign. Även Kosinski et al (2005) erhöll liknande resultat i sin prospektiva studie vilket även Yarlas et al (2013) gjorde i sin randomiserade, vid jämförelse med en placebogrupp.
15
Humör
I studien av Lin et al (2010) kunde en signifikant förbättring från startvärdet observeras för humöret och likaså i Tassain et al (2002) där en signifikant ökad känsla av välmående indikerade en förbättring av humöret. Reduceringen av fientlighet för deltagarna som erhöll långtidsverkande opiater i Haythornthwaite et al (1998), var signifikant större än ökningen för kontrollgruppen.
DISKUSSION
Nedan följer en diskussion kring metodens styrkor och svagheter samt en reflektion kring det presenterade resultatet.
Metoddiskussion
Kritik kan riktas mot om hälsa kan mätas, det vill säga att använda sig av ett kvantitativt paradigm framför ett kvalitativt. Björk (1995) beskriver att ett
objektivt synsätt på hälsa är det som utmärker ett gott liv medan subjektivitet låter individer själv bestämma vad hälsa innebär för dem (ibid). Många av de
instrument som används i de inkluderade studierna är utformade på ett sådant vis att de låter en individ skatta sin egen hälsorelaterade livskvalitet utifrån utvalda specifika ämnen, vad som för allmänheten utmärker ett gott liv. Det kan
diskuteras om dessa instrument fångar subjektiviteten i hälsa hos en individ, eller om instrumenten endast är utformade på ett sådant vis att de låter en individ subjektivt skatta sin egen hälsorelaterade livskvalitet utifrån ett objektivt eller ett intersubjektivt synsätt. Detta begränsar aktuellt resultat då individers hälsa utifrån ett multidimensionellt perspektiv inte kan appliceras. För att fånga helheten i hur hälsan påverkas av opiatbehandling hos individer med långvarig icke malign smärta, krävs komplement i form av djupgående intervjuer där frågorna är utarbetade på ett sätt som gör att individen själv kan förklara vad hälsa är för henne eller honom. Dock styrks valet av ett kvantitativt paradigm i aktuell litteraturöversikt då syftet var att se hur fysiska, psykiska och sociala
hälsoparametrar påverkas av en opiatterapi och inte upplevelsen av vad hälsa är för en individ. Enligt Björk (1995) anser majoriteten av metodforskare att instrument för att mäta hälsa generellt ska innehålla fysiska, sociala och mentala dimensioner. Vidare var de allra flesta instrument som mäter hälsoparametrar i inkluderade studier validerade.
Att båda databassökningarna i Psykinfo endast utfördes med fritextsökord och inte mesh-termer kan vara en svaghet för den aktuella studien. Detta kan ha lett till att sökfältet blev för stort varpå för många avgränsningar applicerades och relevanta studier för aktuell litteraturöversikt uteslutits för granskning. Dock är den aktuella studien en litteraturöversikt och inte en systematisk litteraturstudie varpå kravet på systematik inte är lika högt.
Kritik skulle kunna riktas mot att intratekal opiatbehandling möjligen är en relativt ovanlig poliklinisk behandlingsmetod i Sverige. Dock speglar inkluderad studie från Australien av Roberts et al (2001) västerländsk sjukvård och indikerar att flera av studiedeltagarna är under poliklinisk behandling.
Initialt var hälsorelaterad livskvalitet inkluderat i syftet i denna litteraturöversikt och material kopplat till detta var tänkt att presenteras i aktuellt resultat. Med ökad kunskap i området ökade dock problematiken angående detta ämne. Brülde et al
16
(2003) kritiserar validiteten hos dagsaktuella mätinstrument för hälsorelaterad livskvalitet och menar att de snarare är mätinstrument för hälsoparametrar. Vidare beskriver Ware et al (1992), McHorney et al (1993), McHorney et al (1994) samt McHorney et al (1992) att information från samtliga hälsoparametrar kan
extraheras från mätinstrumentet SF-36 om hälsorelaterad livskvalitet (ibid). Detta instrument användes i den absoluta majoriteten av aktuell litteraturöversikts inkluderade studier, för mätning av hälsorelaterad livskvalitet. Dock finns det en risk för att det kan ha påverkat resultatet i aktuell litteraturöversikt vid jämförelse av hälsoparametrar mellan mätinstrumenten, då SF-36 inte använts i alla studier. Denna problematik kan även röra andra hälsoparametrar där olika instrument och metoder använts i de inkluderade studierna.
Vid litteratursökningen gjordes begränsningar av studiernas publiceringssår eftersom antalet träffar blev ett ohanterligt antal. Detta medför att relevanta studier kan ha förbisetts. Vidare beslutades att samtliga studier skulle finnas att tillgå gratis, vilket också kan ha påverkat resultatet då det finns en risk för bias.
Resultatdiskussion
Resultatet diskuteras under två rubriker. Först förs en diskussion av resultatet i relation till Tenglands (2007) pluralistiska hälsoteori och därefter diskuteras styrkor och svagheter utifrån de inkluderade studiernas resultat.
Resultatet utifrån Tenglands pluralistiska hälsoteori
Enligt Tenglands (2007) pluralistiska hälsoteori definieras hälsa utifrån två olika dimensioner, Välbefinnande/Lidande och Förmåga/Oförmåga. Dessa två
dimensioner bidrar båda till en viss grad av hälsa (ibid). I aktuell litteraturöversikt sågs en dominerande positiv effekt av opiater på fysiska förmågor i dagliga livet. Genom att applicera detta resultat i ett pluralistiskt hälsoperspektiv, kan en positiv tendens ses eftersom oförmågan att utföra aktiviteter i dagliga livet på grund utav långvarig icke malign smärta förändrades till en förmåga, som en effekt av opiatterapi. Vad gäller social förmåga sågs en svagt positiv generell tendens av förbättring mot ökad förmåga för sociala möten och aktiviteter. För sexuell förmåga sågs dock en försämring för de två studier som undersökte denna parameter vilket bidrar till att en ökad oförmåga etablerar sig. En risk vid
långvarig opiatbehandling är att neuropsykologiska förmågor försämras (Werner et al, 2003). Dock tyder aktuell litteraturöversikt på att ingen försämring sker i dessa förmågor. Två studier konstaterade dessutom en förbättring i
minnesförmåga och en i koncentrationsförmåga för studiedeltagarna. Detta visar på ett positivt resultat, vilket inte bidrar till en ökad oförmåga enligt ett
pluralistiskt hälsoperspektiv.
Resultatet i aktuell litteraturöversikt tyder även på en generell förbättring av hälsan i välbefinnandedimensionen, med utgångspunkt från den pluralistiska hälsoteorin (Tengland, 2007). Majoriteten av studiematerialet som berör välbefinnande tyder på en förbättring inom hälsoparametrarna: somatisk smärtlindring, generell fysisk hälsa, sömn, generell känsla av välmående eller generell mental hälsa, vitalitet samt humör. Ingen större ökning av ångest eller depressionsförekomsten konstaterades där en minskad prevalens även
presenterades i Tassain et al (2002) samt Haythornthwaite et al (1998). Inte heller observerades någon ökning av beroende- och missbruksproblematik för
studiedeltagarna i de studier som undersökte detta. Med utgångspunkt från ovanstående resultat tyder det på ett ökat välbefinnande och minskat lidande som följd av opiatterapi. Tydlig problematik observerades dock vad gäller bieffekter i
17
majoriteten av de inkluderade studierna. Bieffekter och beroendeproblematik förorsakat av opiater, framförallt i högre doser, har sedan länge varit det främsta hindret för förskrivning av opiater vid långvarig icke-malign smärta (McNairy et al, 1984). I en studie av Dillie et al (2008) som ingår i resultatet i aktuell
litteraturöversikt, kunde dock ingen signifikant skillnad påvisas mellan opiatterapi och en kontrollgrupp som inte erhöll opiater, beträffande bieffekter.
Trots att majoriteten av resultatet tyder på en ökad förmåga och ett ökat
välbefinnande efter en opiatterapi för individer med icke-malign långvarig smärta, är det svårt att dra någon definitiv slutsats om huruvida den generella hälsan i själva verket påverkas. Hälsa är ett multidimensionellt begrepp och den aktuella litteraturöversikten omfattar endast studier av kvantitativ ansats som inte berör individens upplevelse av hälsa. Förmågedimensionen utgår från en holistisk hälsodefinition där individens hälsonivå delvis utgörs av hur väl han eller hon förmår uppnå individuella mål (Tengland, 2005). Att exempelvis drabbas av sexuell oförmåga på grund av en opiatterapi skulle i själva verket direkt kunna betyda att en individs hälsa försämras trotts att samtliga andra parametrar förbättrats, då denna förmåga kan vara av störst vikt för individen. I detta fall skulle nivån av hälsa sjunka mot ökad ohälsa på grund av den ökade oförmågan. Likaså skulle adekvat smärtlindring kunna vara av störst vikt för en specifik individ även om det innebar vissa biverkningar. Opiater skulle i detta fall öka välbefinnandet och minska lidandet och därmed resultera i en förbättring av hälsotillståndet. Vidare består aktuell litteraturöversikt endast av det datamaterial som de inkluderade studierna genererat och andra hälsoparametrar som skulle kunna påverka hälsan kan ha förbisetts. Dock kan aktuellt resultat stärkas av följande kvalitativa intervjustudie av Vallerand och Nowak (2009). I denna studie beskriver individerna en tacksamhet över att de fått tillbaka sitt liv med en
opiatterapi, där en stor rädsla för att förlora smärtregimen visar på hur djupt integrerad en smärtkontroll är i deras dagliga liv för att kunna fungera.
Om den individuella aspekten förbises och aktuell litteraturöversikt kan anses ha lyckats med att omfatta adekvata kulturtypiska mål, tyder resultatet i aktuell litteraturöversikt på att hälsan förbättras utifrån ett pluralistiskt hälsoperspektiv, för individer med icke-malign långvarig smärta, efter opiatbehandling.
Försiktighetsåtgärder
Opiater är förknippade med potentiellt allvarliga skador som till exempel
opiatrelaterade biverkningar, överdriven sedering samt missbruksproblematik och beroendeutveckling (Chou et al, 2009). Trots aktuellt resultat där ingen
problematik sågs angående missbruk och beroendeutveckling kan inte detta problem uteslutas. I en av de inkluderade studierna av Dillie et al (2008) sågs en tydlig problematik angående dos- responsförhållande. Av de grupper som fick högst opiatdos sågs en försämring i många av de parametrar som mättes medan de som fick en lägre dos förbättrades (ibid). Försiktighet bör eftersträvas vid
opiatterapi där en regelbunden uppföljning är av vikt. Genom att följa tydliga riktlinjer om säker och effektiv långvarig opiatbehandling för långvarig icke malign smärta, kan opiater fungera som en adekvat behandlingsterapi (Chou et al, 2009).
Styrkor och svagheter
Ingen försämring av depressions- eller ångestförekomsten observerades där Tassain et al (2003) och Haythornwaite et al (1998) även observerade en
18
reduktion. Detta kan ses som ett bra resultat. Dock presenterar Lin et al (2010) att hälften av studiedeltagarna fortfarande led av medelsvår till svår depression efter opiatbehandling. Resultat av detta skulle kunna indikera att en del åkommor som långvarig icke-malign smärta för med sig tar längre tid att bli kvitt än under den relativt begränsade studieperioden för majoriteten av studierna inom ämnet. Enligt Gureie et al (1998) löper de som lider av långvarig icke malign smärta fyra gånger större risk att lida av depression eller ångest. Liknande resonemang kan föras kring arbetsstatus. Trots en förbättring för många av hälsoparametrarna och
kanske framförallt för social förmåga, sågs ingen generell- och ingen inbördes stor förbättring i arbetsstatus hos studiedeltagarna. Till exempel i studien av Soin et al (2008) konstaterades en signifikant förbättring av social förmåga där arbetsstatus för deltagarna förblev oförändrad. Detta skulle eventuellt kunna innebära att psykiska eller emotionella åkommor tar längre tid att bli kvitt än många fysiska åkommor. Detta bidrar då till en förlängd återhämtning, vilket i sin tur påverkar om individerna kan återvända till arbete eller dylikt. Inom fysisk- och emotionell rollförmåga kan eventuellt en liknande slutsats dras där den fysisk rollförmåga visar på bättre positiva effekter än vad emotionell rollförmåga gör överlag, vid jämförelse mellan studierna. I Vallerand och Nowak (2009) beskriver de utifrån en intervju av en patient att den emotionella smärtan är associerad till det faktum att han är beroende av sin opiatterapi för att kunna upprätthålla en någorlunda bra nivå av sin fysiska funktion i sitt dagliga liv (ibid). Detta kan förklara att den emotionella rollförmåga skiljer sig från den fysiska rollförmågan när en opiatterapi ges. Opiaterna lindrar smärtan vilket i sin tur bidrar till en ökad förmåga att kunna utföra aktiviteter i det dagliga livet, men ger dock en oönskad emotionell oförmåga eftersom känslan av att vara beroende av en opiatterapi ger en emotionell smärta. Detta skulle även kunna förklara att generell hälsa, social förmåga och arbetsstatus endast visar på en svag generell förbättring i aktuell litteraturöversikt.
Vidare är analgetiska opiater ingen terapi mot psykiska eller emotionella problem, där annan behandling eller tilläggsbehandling krävs för dessa tillstånd.
Begränsningar i inkluderade studier är att det i alla inte framgår tydligt om individerna behandlas med psykotropa mediciner eller annan terapi mot sin psykiska ohälsa. Detta försvårar eventuellt vid jämförelse mellan studiernas resultat i nämnda parametrar.
En del av studierna i aktuell litteraturöversikt har använt olika metoder vid bedömning av hälsoparametrar. Exempelvis så använde Tassain et al (2003) ett självbedömningsinstrument för mätning av subjektiv minnesförlust då
Haythornthwaite et al (1998) använt ett objektivt minnestest. Dessa skillnader i metoder för respektive studie kan ha lett till avvikelser i resultaten inom en specifik hälsoparameter. Vidare kan även en diskussion föras kring om validerade mätmetoder använts vid bedömning av respektive hälsoparameter. Bedömning av sömnkvalitet är ett sådant exempel där det i Haythornthwaite et al (1998) är oklart hur de egentligen mäter sömnkvalitén. I Lin et al (2010) självskattar patienterna sin sömn relaterat till hur det var före opiatterapin. Detta medför en begränsning då sömnkvalitén objektivt inte kan antas bli bättre efter en opiatterapi. Dock kan en subjektiv förbättrad upplevd sömn appliceras i aktuellt resultat.
Vid tolkning av individdata från instrument som SF-36 och liknande instrument som mäter hälsorelaterad livskvalitet måste hänsyn tas till att instrumentens delskalor är av ordinaltyp. Detta innebär att skalstegen kan skilja sig åt inom och
19
mellan delskalorna (Faresjö & Åkerlind, 2005). En till synes stor förändring på en viss skala kan i själva verket vara relativt liten jämfört med en till synes liten förändring på en annan. Inget säger att skillnaden mellan mycket god och god är lika stor som den mellan god och mindre god. Detta försvårar och begränsar jämförelse mellan de olika resultaten i aktuell litteraturöversikt.
En av de funna studierna, Lin et al (2010) är producerad i Taiwan och speglar därför eventuellt inte Svensk sjukvård. Dock är syftet i aktuell litteraturöversikt endast att kartlägga hur hälsoparametrar påverkas av en opiatterapi, och ovan nämnd studie undersöker liknande effektvariabler som övriga studier. Trots detta kan den intersubjektiva uppfattningen av vad hälsa eller hälsorelaterad livskvalitet är, präglas av kulturella aspekter och inklusion av studien kan följaktligen
medföra oönskad dispersion av resultatet.
I en del studier är det en del bortfall på grund utav att opiaterna inte reducerat smärtan adekvat eller på grund av bieffekter. Detta kan leda till att studierna speglar ett felaktigt resultat då resultatet endast beskriver de individer som faktiskt är kvar i studien. Vidare skulle detta eventuellt kunna betyda, att de individer som är kvar, också fått en positiv effekt utav opiater, där de negativa effekterna inte skildras i lika stor utsträckning som de eventuellt borde göra. Vad som också bör anges, är att bieffekter behandlas i några av studierna medan oklarheter råder om detta även skett i de resterande.
De tio inkluderade studierna har använts sig av olika design. Fyra är retrospektiva, tre prospektiva och tre är randomiserade kontrollerade studier. Bevisgraden hos de olika designerna skiljer sig åt, där en randomiserad kontrollerad eller placebo studie ger högst beviskvalitet och en retrospektiv svagast (Polit & Beck, 2009). Sex.
KONKLUSION
Resultatet i aktuell litteraturöversikt visar på en tydlig förbättring i många av de hälsoparametrar som mätts, samt att förväntade bieffekter såsom
neuropsykologiska förmågor förblivit oförändrade eller till och med förhöjda efter en opiatterapi. Om detta resultat appliceras enligt Tenglands (2007) pluralistiska hälsoteori kan en förbättring ses i både förmåge- och välbefinnandedimensionen, vilka båda bidrar till ett förbättrat hälsotillstånd. Dock speglar inte resultatet en subjektiv förbättring av individens hälsa eller hälsorelaterade livskvalitet. Det som kan sammanfattas utifrån denna litteraturöversikt är att, individer som lider av icke malign långvarig smärta som behandlats med opiater har erhållit ökade möjligheter att uppnå en högre nivå av hälsorelaterad livskvalitet.
Försiktighetsåtgärder bör dock eftersträvas där förskrivarna följer kliniskt
utarbetade riktlinjer vid opiatbehandling för individer med långvarig icke malign smärta. Björk (1995) anser att begreppet hälsa inte är ett mål i sig utan ett verktyg för att kunna uppnå målet med en hög livskvalitet. Om hälsoaspekterna fysiska, psykiska och sociala parametrar förbättras leder det också till en ökad grad av möjligheter att uppnå sina mål och därmed även en ökad chans till en högre nivå av livskvalitet.
20
Framtida värde
Sjukvårdspersonal är de första som individer möter när de söker hjälp för sina symtom. En tredjedel av Sveriges befolkning lider av icke-malign långvarig smärta och många av dessa behandlas med opiater för deras smärttillstånd. I en studie av Vallerand och Nowak (2010) beskriver deltagarna att de bemöts av stigman och förutfattade meningar angående deras opiatterapi. Barriärer skapas där en adekvat behandling och ett värdigt bemötande motverkas (ibid). Det är av vikt att sjukvårdspersonal är ödmjuka för de positiva effekter opiater kan ha på hälsotillståndet hos individer med icke-malign långvarig smärta och inser att individerna inte är missbrukare så länge opiatbehandlingen följer adekvata smärtlindringsregimer.
Framtida forskning
Författarparet anser att ett behov finns för att undersöka den subjektiva
upplevelsen av hur hälsan och livskvalitén påverkas av opiater hos individer med icke-malign långvarig smärta.
21
REFERENSLISTA
Björk S, (1995) Livskvalitet-ett mångfacetterat begrepp. I: Liss, P-E & Petersson, B (red). Hälsosamma tankar 11 filosofiska uppsatser tillägnade Lennart
Nordenfelt. Lund: Bokförlaget Nya Doxa, s 9-38.
Brülde B, (2003) Teorier om livskvalitet. Lund, Studentlitteratur.
Chou R, Fanciullo GJ, Fine PG, Adler JA, Ballantyne JC, Davies P, Donovan MI, Fishbain DA, Foley KM, Fudin J, Gilson AM, Kelter A, Mauskop A, O’Connor PG, Passik SD, Pasternak GW, Portenoy RK, Rich BA, Roberts RG, Todd KH, Miaskowski C, (2009) Clinical Guidelines for the Use of Chronic Opioid Therapy in Chronic Noncancer Pain. The Journal of Pain, 10, 113-130.
Dillie KS, Fleming MF, Mundt MP, French MT, (2008) Quality of Life
Associated with Daily Opioid Therapy in a Primary Care Chronic Pain Sample.
JABFM, 21, 108-117.
Ekman M, Jonhagen S, Hunsche E, Jonsson L (2005) Burden of illness of chronic low back pain in Sweden: A cross-sectional, retrospective study in primary care setting. Spine, Phila Pa 30, 1777-1785.
Eriksen J, Sjogren P, Bruera E, Ekholm O, Rasmussen NK, (2006) Critical issues on opioids in chronic non-cancer pain. An epidemiological study. Pain 125, 172-179.
Faresjö T, Åkerlind I, (red.) (2005) Kan man vara sjuk och ändå ha hälsan?:
frågor om liv, hälsa och etik i tvärvetenskaplig belysning. Lund, Studentlitteratur.
Furlan AD, Sandoval JA, Mailis-Gagnos A, Tunks E, (2006) Opioids for chronic noncancer pain: a meta-analysis of effectiveness and side effects. CMAJ. 74,1589-94.
Friberg F, (2012) Dags för uppsats. Lund, Studentlitteratur.
Gureie O, Von Korff M, Somon GE, (1998) Persistent pain and well being: A world health organization study in primary care. J Am Med Assoc,280, 147-151. Hawthorn J, Redmond K, (1999) Smärta: bedömning och behandling. Lund, Studentlitteratur.
Haythornthwaite JA, Menefee LA, Quatrano-Piacentini AL, Pappagallo M, (1998) Outcome of chronic opioid therapy for non-cancer pain. Journal of pain and
symptom management, 15, 185-194.
Jakobsson U, (2007) Långvarig smärta (red), (1.Uppl). Lund, Studentlitteratur. Kosinski MR, Schein JR, Vallow SM, Ascher S, Harte C, Shikiar R, Frank L, Margolis MK, Vorsanger G, (2005) An observational study of health-related quality of life and pain outcomes in chronic low back pain patients treated with fentanyl transdermal system. Current medical research and opinion, 21, 849-862.
