Examensarbete Malmö högskola
Kurs [ht 01:1] Hälsa och samhälle
Program [Sjuksköterskeprogrammet] 205 06 Malmö
012004 e-post: postmasterhs.mah.se Hälsa och samhälle
OASEN I VÅRDEN
En systematisk litteraturstudie om
omvårdnads-handledningens påverkan på vårdpersonals
arbetssituation
ANNELI ORRUNG WALLIN
CAMILLA ADLER
1
OASEN I VÅRDEN
En systematisk litteraturstudie om
omvårdnads-handledningens påverkan på vårdpersonals
arbetssituation
Anneli Orrung Wallin
Camilla Adler
Orrung Wallin, A & Adler, C. Oasen i vården. En systematisk litteraturstudie om omvårdnadshandledningens påverkan på vårdpersonals arbetssituation. Examens-arbete i Omvårdnad, 10 poäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle, Utbild-ningsområde omvårdnad, 2003.
Det har inte gjorts några systematiska evidensbaserade utvärderingsstudier av handledningens effekter, vilket är en av förutsättningarna vid diskussionen kring omvårdnadshandledningens implementering i vården.Syftet med denna syste-matiska litteraturstudie var att i vetenskaplig litteratur utifrån vårdpersonals per-spektiv undersöka vilken påverkan omvårdnadshandledning har för vårdpersonals arbetssituation. Goodman låg till grund för arbetsprocessen i examensarbetet. Me-toden baserades på systematisk granskning och analys av tio vetenskapliga artiklar inspirerad av evidensbaserad metod. Resultatet delades in tematiskt efter påverkan på vårdpersonals yrkesutveckling, -personlig utveckling, -kunskap, kommunika-tionsförmåga, -känsla av gemenskap, -arbetsmiljö och -patientkontakt. Vid evi-densgraderingen utgick de kvantitativa artiklarna ifrån Willman och Stoltz och de kvalitativa artiklarna utgick från Pearsons FAME-skala. Slutsatsen av evidensgra-deringen A-D, resulterade i ingen evidens (D) för de kvantitativa resultaten. De kvalitativa artiklarna graderades från 1-5 utifrån koncepten Genomförbarhet, Lämplighet, Mening och Effektivitet. Resultatet av den kvalitativa evidensgrade-ringen var positivt, ingen av studierna fick sämre poäng än 3. Avseende Lämplig-het och Mening fick alla studier högst poäng. Resultatet av denna systematiska litteraturstudie visar att handledning av vårdpersonal ger positiv påverkan på vårdpersonals arbetssituation.
Nyckelord: Arbetsmiljö, evidensbaserad omvårdnad, omvårdnadshandledning, påverkan, vårdpersonal.
2
THE OASIS OF CARE
A systematic review about clinical supervisions
impact on the worksituation of nursingstaff
Anneli Orrung Wallin
Camilla Adler
Orrung Wallin, A & Adler, C. The Oasis of care. A systematic review about clinical supervisions impact on the worksituation of nursingstaff. Examination paper in nursing care 10 points. Malmö Högskola: Health and Society, Depart-ment of Nursing, 2003.
Systematic evidencebased reviews has never been done within the field of Clinical Supervision before. This is necessary when trying to implement clinical supervision into the healthcare. The purpose of this review was to investigate in scientific literature what impact clinical supervision actually contains from the perspective of the working conditions for nursingstaff. Goodman formed the working process in our review and is based on a systematic scrutiny and analy-sis of ten scientific articles inspired of evidencebased method. Willman och Stoltz and Pearson's FAME scale was used sifting through evidence of the arti-cles.The result has been divided thematic in professional development, personal development, development of knowledge, communicationskills, feeling of fel-lowship, working environment and the patientinteraction. The conclusion of the evidens grading (A-D), in the quantitative results, showed no evidens (D). The qualitative articles was graded (1-5) through the concepts Feasibility, Appropri-atness, Meaningfulness and Effectiveness. The result from the qualitative evi-dens grading was positive. None of the articles scored less than 3. In reference to Appropriatness and Meaningfulness all the studies scored maximum. The result shows that clinical supervision has got several positive impact on the working situation for nursingstaff.
Keywords: clinical supervision, evidensbased care, impact, nursingstaff working enviroment
3
FÖRORD
Tänk, vi har äntligen nått målet! Efter ett gott samarbete oss författare emellan i både med- och motgång är vi klara med examensarbetet. När vi nu ser tillbaka på vår upptäcktsfärd har det varit en intensiv men lärorik resa och vivill gärna passa på att tacka några personer som stöttat oss på vägen.
Tack, till våra familjer för att Ni har funnits vid vår sida under resans gång. Tack till Barbro Orrung som korrekturläst vårt arbete, tack till Christel Bahtsevani som har hjälpt oss att ta fram betydande material till vårt arbete. Till sist men inte minst ett stort tack till vår handledare Marianne Kisthinios som har ledsagat oss med stort engagemang under den här tiden.
4
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5
BAKGRUND 5
Handledning 5
Lagar och statistik 6
Arbetsmiljö 7 Tidigare forskning 7 Evidensbaserad omvårdnad 8 SYFTE 9 Frågeställning 9 Inklusionskriterier/exklusionskriterier 9 METOD 9 Litteratursökning 9 Sökprofil 10 Sökstrategi 10 Analys av data 10 RESULTAT 13
Påverkan på vårdpersonals yrkesmässiga utveckling 13 Påverkan på vårdpersonals personliga utveckling 13
Påverkan på vårdpersonals kunskapsutveckling 14
Påverkan på vårdpersonals kommunikationsförmåga 15
Påverkan på vårdpersonals känsla av gemenskap 15
Påverkan på vårdpersonals arbetsmiljö 16
Påverkan på vårdpersonals patientkontakt 17
Evidensgradering 18
Evidensgradering av kvantitativa artiklar 18
Evidensgradering av kvalitativa artiklar 18
DISKUSSION 18
Metoddiskussion 18
Resultatdiskussion 20
Slutsats och förslag till vidare forskning 23
REFERENSER 24
5
INLEDNING
Vi som författarpar går i samma omvårdnadshandledningsgrupp på Malmö Hög-skola. Eftersom vi de senaste åren haft flera olika handledare, med olika bakgrund och kompetens, har vi insett att omvårdnadshandledning är komplext. Att ha en bra handledare, att vara en homogen grupp o s v är faktorer som vi tror är viktiga för att god effekt av handledning ska kunna uppnås. Det är dock omvårdnads-handledningens påverkan på vårdpersonalsarbetssituation som vi främst är intres-serade av. När vi jämförde våra olika erfarenheter, inom den psykiatriska respek-tive den somatiska vården, förstod vi att det är vanligare med regelbunden hand-ledning inom psykiatrin. Det är något som vi båda ifrågasätter.Varför finns det inte regelbunden omvårdnadshandledning inom hela hälso- och sjukvården? Vi har under sjuksköterskeutbildningens gång varit delaktiga i ett grupparbete om stress och arbetsmiljö, där fokus låg på att dagens omstruktureringar och nedskär-ningar sannolikt medför ökad arbetsbelastning för sjukvårdspersonal inom hela hälso- och sjukvården. Redan då insåg vi att omvårdnadshandledningen är värde-full, inte bara i vårdpersonalens vardag, utan även ur hälsoekonomiska hänseen-den. Det kändes viktigt för oss att fokusera på handledning som en del i arbetet mot att förbättra arbetsvillkoren för vårdpersonal inom hälso- och sjukvård. Hädanefter kommer vi attanvända omvårdnadshandledning synonymt med hand-ledning.
BAKGRUND
”Glädjen att få dela med sig av sin person är en otrolig utmaning.” ”Handledning är ett måste. Utan handledning tror jag att det är svårt att växa i sitt handlande i relation till patienterna.” (Severinsson, 1990 s 85, Vår kursivering).
Handledning
Handledning är inte något nytt pedagogiskt verkningsmedel. Det har funnits olika traditioner av handledning. Enligt Lauvås & Handal tolkad av Tveiten (2000) nämns tre traditioner inom handledningen:
1. Terapitradition 2. Hantverkstradition
3. Handledning genom handling och reflektion över handling
Vi kommer att fokusera på den sistnämnda traditionen och dess påverkan på vård-personals arbetssituation. Handledning delas in i tre domäner:
1. Integrering (teori och praktik)
2. Vårda vårdarna (etik, känslor och reaktioner) 3. Kunskapsutveckling (personlig och kollektiv)(a a)
6
Det finns olika definitioner på vad handledning är. En definition är att handled-ning är ett redskap för att integrera teoretisk kunskap med upplevelser från prak-tiken. Det är också ett forum för att seriöst diskutera etik, känslor och reaktioner. Med regelbunden handledning ges vård åt personal vars arbetsuppgifter är att förmedla omsorg (Lindell, 2003).
Handledning är professionell assistanssom har klaramål och som bereder väg för vidareutveckling av kompetensen inom yrkesområdet (Tveiten, 2000).
Severinsson (1990) anser att syftet med handledning är att stärka yrkesidentiteten. Genom att få respons av handledare och kollegor får man bekräftelse och därmed en starkare yrkesidentitet. Genom handledning blir gruppen mer homogen och relationen till arbetskamrater och patienter mer konstruktiv och fruktbar.
Redan 1990 hävdade Severinsson att sjuksköterskan i handledningsgruppen lär sig att förhålla sig till stress på vårdorganisatorisk nivå, yrkesrollsnivå och individni-vå. Alternativa lösningar i stressituationer kan hittas via handledning som inter-vention. I en tillåtande omgivning finns förutsättning för yrkesmässig växt, både individuellt och på relationsplanet, interpersonellt. Utgångspunkten i handledning är de egna erfarenheterna i yrkesverksamheten. För att yrkesutövandet ska vara bra krävs det reflektion före, under och efter handledning och att man ser grunden för detta ur ett yrkesmässigt, etiskt och personligt perspektiv. Alla deltagarna i en handledningsgrupp är ansvariga för att processen fungerar och att målen uppnås. Frivillighet är därför att föredra. Gruppmedlemmarna har tystnadsplikt, vilket innebär att det som sker i gruppen inte ska spridas vidare (Tveiten, 2000). Tveiten (a a) menar vidare att det är den som handleds som själv har de bästa för-utsättningarna för att finna den väg som är rätt för honom eller henne. Handleda-rens ansvar är att se till att detta sker. Det krävs därför att handledaren har kompe-tens att handleda då handledningen sker i yrkessammanhang. Handledarens roll är viktig då denne ska informera om och motivera för handledning samt se till att processen fungerar i praktiken. Handledaren ansvarar för att tryggheten ökar i gruppen och måste därför vara uppmärksampå passivitet i gruppen eller motstånd från deltagarna. Egna eller andras oetiska handlingar kan uppdagas i handledning-en. Handledaren ska då kunna värdera, bedöma och själv ge råd eller undervisa.
Lagar och statistik
Av de långvarigt sjukskrivna (60 dagar eller mer) är två av tre (63%) kvinnor. Anställda inom vård och omsorg står för 16% av de långtidssjukskrivna. Det är kvinnorna som berörs mest av sjukskrivningar, det visar siffror från slutet av 1990-talet. Andelen med psykisk diagnos har ökat markant. Trolig orsak till detta är en försämrad psykosocial arbetsmiljö inom först och främst den offentliga sek-torn (Riksförsäkringsverket, 2001:11)
Enligt Arbetsmiljölagen kap 2 1 § (Sveriges lagar, 2003) ska arbetsförhållandena anpassas till människors olika förutsättningar i psykiskt och fysiskt avseende. Per-sonalen ska ges möjlighet att medverka i utformningen av sin egen arbetssituation och det utvecklingsarbete som rör denne. Arbetsinnehåll och organisation ska utformas så att personalen inte utsätts för psykisk eller fysisk belastning som kan medföra ohälsa. Personalen ska också ges möjlighet att utvecklas både personligt och yrkesmässigt.
7
Arbetsgivaren ska eftersträva självbestämmande och ansvarstagande hos persona-len (Sveriges lagar, 2003). Berg och Hallberg (2000) har i en studie kommit fram till att handledning leder till en mer positiv arbetsmiljö.
Arbetsmiljö
Vårdpersonal påverkas och berörs av att möta människor i utsatta situationer. Det-takan leda till frustration samttanklöst och mekaniskt handlande. För att kunna hantera svåra situationer krävs självtillit och självkontroll. Idag finns det för lite tid och få praktiska möjligheter till bearbetning av egna upplevelser (Carlsen m fl, 1986). I detta sammanhang kan vi också hänvisa till Hermansen m fl (1994) som anser att konsekvenserna av ytlig bearbetning av upplevelser är att man förtränger det man upplevt och därmed bryts ner både på ett mänskligt och yrkesmässigt plan. Detta kan vara början till en utbränningsprocess.
Arbetstakten har ökat drastiskt de senaste fem åren. Dessutomär stress, psykisk påfrestning, konflikter och utsättande för våld faktorer som idag påverkar arbets-miljön negativt. Dessa påfrestningar samt organisatoriska förändringar kan ge individer olika fysiska och psykiska besvär så som oro, ängslan samt depressio-ner. Följderna av långvarig negativ stress kan resultera till bl a felbehandlingar inom hälso- och sjukvården. Om arbetstagaren får hjälp med att prioritera sina arbets-uppgifter, får stöd och handledning samt tid för återhämtning kan ohälsa p g a negativ stress förebyggas. Det är viktigt att politikerna känner till de konse-kvenser som organisationsförändringar kan leda till. Arbetsmiljöverket har i sitt verksamhetsprogram 2004-2006 prioriterat bland annat hälso- och sjukvård. Verksamhetsprogrammet har som mål att minska den arbetsrelaterade stressen och andra belastningsbesvär samt att försöka minska risken för våld och hot i ar-betsmiljön (Arbetsmiljöverket, 2003).
Arbetsmiljöfaktorer kan klargöra varför kvinnor har betydligt högre sjukfrånvaro än män. Bakomliggande mekanismer till den ökade sjukfrånvaron under 1990-talet är den försämrade arbetsmiljön inom den offentliga sektorn (vård, omsorg och skola) där kvinnor är överrepresenterade. Kvinnor har svagare positioner än män på arbetsmarknaden och arbetar i dåliga fysiska och psykiska arbetsmiljöer (Riksförsäkringsverket, 2001).
Tidigare forskning
Forskning kring handledningens effekter har framför allt blivit aktuell de senaste årtiondena. I en av Hyrkäs m fl:s (1999) granskade studier undersökte man före-komsten av och forskningens utmaningar kring handledning under 1990-talet. De utvärderade studierna visade att handledningen bidrog till ökad personlig utveck-ling och yrkesidentitet, ökad vårdkvalitet och dokumentation, ökad arbetsmotiva-tion, ökad kreativitet, minskad utbrändhet, ökad bekräftelse, förbättrad relation mellan patient och personal. En av de utvärderade studierna visade inget samband mellan handledning, arbetsmiljö och arbetsuppgifter. En annan av de undersökta studierna visade ingen effekt på utbrändhet i samband med empati och KASAM (känsla av sammanhang). Denna litteratursammanställning syftade till att visa på det aktuella läget i forskningen kring omvårdnadshandledning och visade på många positiva effekter.
Det fanns i litteratursammanställningen en betoning på kvantitativa studier, det fanns även skillnader i interventionerna, speciellt när det gällde innehåll och var-aktighetav handledningen (a a).
8
Påverkande faktorer som också togs upp var att kombinera rollen av handledare och forskare, oförmåga att undersöka interaktionerna och i vilken grad studierna var representativa och jämförbara. Den aktuella studien visar på att de undersökta empiriska studierna kring omvårdnadshandledning hittills varit ett smalt verksam-hetsområde och har fokuserat först och främst på effekterna på de handledda. Evi-densen för handledningens effekter kan diskuteras då de granskade studierna mis-slyckats med att övertygande visa på detta (Hyrkäs m fl, 1999).
Evidensbaserad omvårdnad
SBU är den myndighet som kritiskt granskar och sammanställer de medicinska metoder som används inom sjukvården. Det var SBU som etablerade den evi-densbaserade hälso- och sjukvården som begrepp i Sverige (Willman & Stoltz, 2002).
Evidensbaserad omvårdnad kan beskrivas som en process där systematisk data-insamling, kvalitetsgranskning och användning av bästa tillgängliga forsknings-resultat används (Willman, 1998). För att patienterna ska få en säker och trygg vård krävs det att personalen har ett vetenskapligt förhållningssätt. Evidensbase-rad omvårdnad kan ses som ett förhållningssätt och som en process. Vid evidens-baserad omvårdnad är det viktigt att se helheten, både patienters, personers och familjers upplevelser och behov samt de vårdorganisatoriska faktorer som råder inom hälso- och sjukvården. Omvårdnadsforskningens vetenskapliga resultat an-vänds som komplement till dessa kunskaper och innefattar den evidensbaserade processen. För sjuksköterskans dagliga arbete innebär evidensbaserad omvårdnad att hon/han integrerar de bästa vetenskapliga bevisen för att tillsammans med pa-tienten fatta beslut om olika omvårdnadsåtgärder (Willman & Stoltz, 2002). Omvårdnad som specifikt forskningsområde är relativt nytt och blev offentligt erkänt 1973 och har sedan dess genomgått en kraftig utveckling. I ljuset av detta är det extra viktigt att metoderna för omvårdnad likt de medicinska metoderna utvärderas. Evidensbaserad omvårdnad rubriceras som utvärderingsforskning och karaktäriseras av att den är systematisk i alla led samt att hela sök- och besluts-processen i forskningen redovisas för läsaren (a a).
Alan Pearson (professor i Omvårdnad på LaTrobe Universitetet i Melbourne) spe-lar en viktig roll i implementeringen av evidensbaserad omvårdnad i Australien. Han menar att relevant kvalitativ forskning ignoreras dåtyngdpunkten vid evi-densbaserad omvårdnad ligger i att fastslå effektiviteten utifrån kvantitativa meto-der. Med detta problem i bakgrunden håller Pearson i samarbete med Joanna Briggs Institute på att ta fram en metod för att systematiskt utvärdera kvalitativa studier. I detta instrument, FAME-skalan (Feasibility, Appropriatness, Meaning-fulness, Effectiveness), graderas bevisen utifrån termer beskrivna i tabell 4 (Pearson, 2002).
Mot denna bakgrund samt utifrån våra egna erfarenheter känns det viktigt att un-dersöka vilken påverkan handledning har på vårdpersonals arbetssituation. För-hoppningen är att sjukvårdspersonal samt sjuksköterskestudenter tar del av studi-en och att de kommer att se handledning som ett redskap för bättre arbets-miljö och högre omvårdnadskvalitet.
9
SYFTE
Syftet med denna litteraturstudie var att i vetenskaplig litteratur undersöka vilken påverkan omvårdnadshandledningen har på vårdpersonals arbetssituation.
Frågeställning
Vilken påverkan har omvårdnadshandledning på vårdpersonals arbetssituation.
Inklusionskriterier/ exklusionskriterier
Artiklar publicerade i vetenskapliga tidskrifter från den 1 januari 1997 till den 21 november 2003 behandlades. Endast artiklar på engelska och svenska användes och studiernas ursprungsländer avgränsades till de skandinaviska länderna, inklu-sive Finland. Fokus låg på omvårdnadshandledning i grupp, i team eller för yrkes-kategorier var och en för sig. I det senare fallet var det framför allt sjukskö-terskor vi var intresserade av.
Artiklar som fokuserade på studentperspektivet och omvårdnadshandledning till-sammans med individuell vårdplanering (IVP), vilket ett flertal studier innefattade exkluderades. Individuell handledning var ett annat exklusionskriterium.
METOD
Denna litteraturstudie baseraspå kritisk granskning och analys av studier grunda-des på litteratur som undersökte vilken påverkan omvårdnadshandledningen har på vårdpersonals arbetssituation. Studierna har publicerats i vetenskaplig littera-tur. Goodman (SBU, 1996) har legat till grund för arbetsprocessen och modellen består av sju steg som kortfattat sammanfattas nedan.
1. Problemet, syftet och målgruppen för utvärdering specificeras 2. Inklusions- och exklusionskriterier preciseras
3. Plan för litteratursökning och dess genomförande utarbetas, med inklu-sionskriterier och sökstrategier
4. Studier med valda inklusionskriterier samlas in genom den planerade litte-ratursökningen
5. De enskilda studiernas bevis tolkas genom systematisk granskning och värdering av kvaliteten
6. Bevisen sammanställs, studierna rangordnas kvalitetsmässigt 7. Slutsatser formuleras utifrån bevisens kvalitet (SBU, 1996)
Litteratursökning
Relevant litteratur har sökts från olika källor, vilka redovisas nedan: 1. Sökning via litteraturdatabaser
2. Genomgång av referenslistor i funnen litteratur 3. Genom kontakt med sakkunniga inom området
10 Sökprofil
Eftersom MESH-termen för handledning inte fullt ut representerade det material som eftersöktes valdes uteslutande sökning i fritext med nedan redovisade sökord i olika kombinationer. Sökorden som användes var: clinical supervision, group supervision, nurs* och effects.
Sökstrategi
De vetenskapliga artiklar som uppfyllde inklusions- och exklusionskriterier söktes i databaserna Cinahl, Cochrane, PsycINFO och PubMed. Sökningarna genomför-des i fler omgångar, varav pilotsökningen skedde under vecka 39 och 40 2003. Genom annan litteratur inom ämnet omvårdnadshandledning fann vi att forsk-ningsområdet var relativt nytt. Till en början avgränsades studien till artiklar med kvalitativ metod. Under denna period hittades 15 abstracts varav åtta togs ut i full-text. De flesta av dessa artiklar verkade vid första anblicken vara användbara, men visade sig vid närmre granskning inte helt svara på frågeställningen, uppfyl-la inklusions- och exklusionskriterier och/eller inte uppfylla kraven på vetenskap-lighet enligt SBU och SSF (1999).
Vid pilotsökningen hade vi ännu ej inspirerats av den evidensbaserad omvår-dnadsmetoden vilket resulterade i att vi i den andra, uppföljande sökningen, som gjordes under vecka 46 och 47 2003, mer eller mindre fick börja om från början. Här inkluderades både kvalitativa, kvantitativa studier och en del nya sökord, vil-ka redovisas under rubriken sökprofil. De artiklar som inte kunde dras ut i fulltext via databaserna, letades upp via vetenskapliga tidskrifter på Malmö Högskolas bibliotek.
Eftersom första sökningen inte gav önskade träffar redovisas endast den andra sökningen i tabell 1. De granskade artiklarna har markerats med * i referensför-teckningen. Allteftersom fler artiklar införskaffades lästes deras referenslistor för att kontrollera om dem passade in i vårt syfte. Genomgången av referenslistorna blev också en bekräftelse på att relevanta artiklar täckts in. Kontakt med sak-kunniga inom evidensbaserad omvårdnad och omvårdnadshandledning medförde förslagpå referenser till bakgrund och diskussionen.
Analys av data
Efter attha gått igenom ett hundratal abstracts, granskades kritisktenligt evidens-baserad metod totalt 30 artiklar. 10 artiklar uppfyllde inklusions- och exklusions-kriterier, samt besvarade frågeställningen. Artiklarna lästes och granskades av författarna var och en för sig och dokumenterades i protokollen för kvantitativ och kvalitativ metod (bilaga 1 & 2). Fortfarande individuellt, klassificeradesoch gra-derades artiklarna enligt SBU och SSF (1999) som redovisas i tabell 2 och 3. När detta arbete var klart jämfördes bedömningarna. I de fall där bedömningarna skilj-de sig åt kvalitetsgranskaskilj-des materialet gemensamt tills consensus uppstod. Genom att bedöma artiklarna individuellt ökade sannolikheten för en korrekt be-dömning. Artikelmatrisen i bilaga 3 redovisar resultatet av den systematiska granskningen.
För att resultatet skulle bli mer lättillgängligt bearbetades materialet gemensamt tills övergripande teman utkristalliserats.Dessa redovisas under rubriken Resultat. När klassificeringen och kvalitetsgranskningen var klar, evidensgraderades resul-taten från de kvantitativa och kvalitativa studierna separat.
11
De kvantitativa studierna evidensgraderades utifrån en fyrgradig skala inspirerade av Willman och Stoltz (2002) som redovisas i tabell 5. De kvalitativa studierna graderades därefter utifrån Pearsons (2002) FAME-skala. Skalan modifierades genom att sätta en poängskala (1-5) till varje koncept (se tabell 4). Evidensgra-deringen gjordes även den individuellt för att sedan jämföras. Den gemensamma graderingen speglar bevisens kvalitet i artiklarna.
Tabell 1. Sökschema.
Tabell 2. Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet - kvantitativ metod. R= retrospektiva studier, O= andra studier.
Efter SBU & SSF (1999) s 39.
Tabell 3. Kriterier för bedömning av vetenskaplig kvalitet – kvalitativ metod K= kvalitativ studie.
1=hög 2=medel 3=låg
K
Väldefinierad frågeställning, relevant urval, väl beskriven undersöknings-grupp och kontext. Metod och analys väl beskriven och genomförd, resultatet logiskt och begripligt, god kommun i-cerbarhet
Dåligt/vagt formulerad frågeställning, för liten eller otillräckligt beskriv en undersökningsgrupp. Metod/analys ej tillräckligt beskriven eller bristfällig resultatredovisning
Efter SBU & SSF (1999) s 39.
Databas Sökord Limits Träffar Lästa
abstract Lästa artiklar i fulltext Artiklar till resultatet Cinahl clinical supervision or group supervision and nurse* and effect* 1997-2003 English, Swedish 405 80 25 9 Cochrane clinical supervision or group supervision and nurse* and effects 1997-2003 11 3 Samma träffar som i Cinahl - Psyche-Info clinical supervision or group supervision and nurse* 1997-2003, English, Swedish 8 2 Samma träffar som i Cinahl - Pubmed clinical supervision and nurs* and effects
group supervision and nurs* and effects 1997-2003 English, in title/ abstract 1997-2003 English, in title/ abstract 32 21 5 4 2 1 1 Via referenser 5 2 - 1=hög 2=medel 3=låg
R Stort konsekutivt populationsmaterial, väl beskrivet och analyserat med adekvata statis-tiska metoder ( t e x multivariant analys, fall-kontroll-metodik). Lång uppföljningstid
Begränsat patientmaterial, otillräckligt beskri-vet, alltför kort uppföljning eller inadekvata statistiska metoder
12
Tabell 4. Evidensvärde vid kvalitativ metod, FAME-skalan.
Grad Genomförbarhet Lämplighet Meningsfullhet Effektivitet
1 Omedelbart till-lämplig Acceptabel och försvarbar utifrån etiska aspekter Lägger grund för praktisk utveck-ling Hög validitet och få motsägande fynd 2 Tillämplig med
liten lokal träning eller tillägg av resurser Acceptabel efter mindre justeringar utifrån etiska aspekter Lägger grund för lokal, regional eller nationell reform Få trianguleringar av samlöpande fynd och inga motsägande fynd
3 Tillämplig med
utökad träning eller resurser Acceptabel efter stora förändringar utifrån etiska aspekter Lägger grund för praktiskt relevant forskning Deskriptiv redogö-relse av framställ-ning 4 Tillämplighet med signifikant natio-nell reform Acceptabel efter utveckling av nya etiska principer Lägger grund för rekommendation till förändring Systematisering av koncepten
5 Går ej att tillämpa Etiskt oförsvarbar Evidens sannolikt ej meningsfull för praktiker Identifiering och utveckling av kon-cept Efter Pearson (2002) s 21.
Tabell 5. Evidensvärde av slutsatser vid kvantitativ metod. A
Stark vetenskaplig evidens – starkt vetenskapligt stöd
Minst två randomiserade studier (RCT) av hög kvalitet eller en systematisk översikt av hög kvalitet eller
en mycket stor, väl designad och genomförd multicenter RCT-studie
B
Måttlig evidens
En RCT studie av hög kvalitet och minst två av medelhög kvalitet eller
Väl upplagda kontrollerade studier utan randomisering
Väl upplagda kohortstudier/fallkontrollstudier med överensstämmande resultat Flera RCT av medelhög kvalitet och låg kvalitet med överensstämmande resultat En systematisk översikt av medelhög kvalitet med stöd från RCT studier
C
Begränsad evidens
Minst två studier av medelhög kvalitet och överensstämmande resultat eller väl upplagda kohortstudier/fallkontrollstudier med motsägande resultat Flera RCT av medelhög eller låg kvalitet
En systematisk översikt av medelhög kvalitet utan stöd av P studier
D
Ingen evidens
Enbart studier av låg kvalitet eller avsaknad av studier
13
RESULTAT
Resultatet redovisas utifrån frågeställningen i vår systematiska litteraturgransk-ning.
Påverkan på vårdpersonals yrkesmässiga utveckling
Sammanfattningsvis var det fem kvalitativa studier och en fallkontrollstudie som kom fram till att yrkesidentiteten blev stärkt (Antonsson & Sandström, 2000; Arvidsson m fl, 2000; Elmcrona & Winroth, 1997; Hyrkäs m fl, 2002; Magnusson m fl, 2002; Severinsson & Borgenhammar, 1997). Arvidsson m fl (2000) illustre-rar detta genom citatet:
”…I have become more courageous, daring more, and perhaps also a little less dependent...I feel that I work a little more independently. It’s not so important what the others think” (s 182, Vår kursivering)
Antonsson och Sandström (2000) menar att speciellt de nyutexaminerade sjuk-sköterskorna snabbare fann trygghet i sin yrkesroll och upplevde sig säkrare i sitt arbete.I en annan studie (Elmcrona & Winroth, 1997) finner man att sjuksköter-skans yrkesroll stärkts genom att man i handledningen lärt sig bemöta en situation på flera olika sätt.
Arvidsson m fl (2000) hävdar i sin studie att både yrkesrollen och sjuksköterske-perspektivet blev tydligare genom handledningen och sjuksköterskorna kände även en ökad bekräftelse och yrkesstolthet. Genom att deltagarna hade olika an-greppssätt i omvårdnadssituationerna, skapades dessutom förebilder som andra ville leva upp till.
I en studie gjord av Hyrkäs m fl (2002) fann man stöd för att de handleddas pro-fessionella identitet utvecklades. Sjuksköterskorna förändrade sin syn på sig själ-va, både i sitt arbete och i gruppen. Magnusson m fl (2002) rapporterar i en studie att de som inte fått handledning kände sig mer osäkra i sin yrkesroll när det hand-lade om beslutstagande i jämförelse med den grupp som fick delta i handledning. Severinsson och Borgenhammar (1997) påpekar att handledningsprocessen stär-ker den handleddes yrkesidentitet och kompetens. Genom handledningen utveck-las deltagarna från novis till expert, genom att tro på sig själva och avlägsna käns-lan av osäkerhet. De blev bättre på att härbärgera de känslor som kommer fram i om-vårdnadssituationer.
Påverkan på vårdpersonals personliga utveckling
Sammanfattningsvis var det två kvalitativa artiklar och en kvantitativ som belyste påverkan av den personliga utvecklingen vid handledning (Antonsson &
Sandström, 2000; Elmcrona & Winroth, 1997; Severinsson & Kamaker, 1999). Genom ett citat ur Elmcrona & Winroth (1997) åskådliggörs detta:
”varje gång när jag kom från handledningen kände jag inom mig att det är någonting som händer, varje gång lite grand. Det tar ju vägen
14
Enligt Antonsson och Sandström (2000) kände sig sjuksköterskorna i allmänhet mer bekräftade och tyckte dessutom att handledningen var ett redskap för att han-tera känslor. Sjuksköterskorna kände att de fick bekräftelse på sitt handlande och därmed fick de nya perspektiv i handledningen. Även Arvidsson m fl (2000) häv-dar att sjuksköterskorna kände att känslor, tankar och handlingar blev bekräftade genom handledningen.
I en studie av Elmcrona och Winroth (1997) fann man att sjuksköterskorna fick ett ökat självförtroende efter handledning och därmed fick mod att sätta gränser och att ta tag i problem som uppstod. De lärde sig att acceptera sina egna behov och begränsningar vilket bl a innebar att stanna upp, lugna ner tempot och att ge mer tid till sig själv. Genom att få ventilera olika erfarenheter, konkretisera och bear-beta problem i arbetssituationen fick de mer energi och ändrat förhållningssätt, d v s de blev mer ifrågasättande och fick ett mer kritiskt tänkande.
Severinsson och Kamaker (1999) kom fram till liknande slutsatser. De fick signi-fikanta värden på att moralisk känslighet ökade efter att ha haft handledning. Det-ta berodde på att de reflekterade över sina erfarenheter och utvecklade sin kogni-tiva förmåga till att bli mer oberoende och kritiska. Genom kommunikationen i handledningen blev deltagarna mer kritiska och öppna för alternativa lösningar.
Påverkan på vårdpersonals kunskapsutveckling
Sammanlagt var det tre kvalitativa studier som belyste kunskapsutvecklingen som en påverkan av handledning (Antonsson & Sandström, 2000; Arvidsson m fl, 2000; Hyrkäs & Paunonen-Ilmonen, 2001). Hyrkäs & Paunonen-Ilmonen (2001) belyste ett citat ur en av intervjuerna:
”Well, if you have many old workers set in their ways... unable to transform... CS (Clinical Supervision) might do them good” ( s 496, Vår kursivering)
Antonsson och Sandström (2000) skrev att med hänsyn till individuella skillnader integrerades olika kunskaper beroende på person. Vidare kände studieobjekten att de fick personlig kunskap i lika stor utsträckning av sina egna frågeställningar som av de andra deltagarnas.
Arvidsson m fl (2000) tar upp konceptet om att ta del av varandras erfarenheter i olika arbetssituationer. Detta ledde till att man tog del i olika problemlösningar som kom de handledda själva till gagn och de fick större insikt och säkerhet i han-teringen av situationer och bättre grepp om den svåra terminologin. Genom att introducera omvårdnadsteorier i handledningen ökade dessutom förståelsen för dessa.
Hyrkäs och Paunonen-Ilmonens (2001) frågeställning var huruvida handledning påverkade omvårdnadskvaliteten. Kunskap (delad kunskap, vår kunskap, min kunskap och teoretisk kunskap) var den påverkan som ökade mest efter handle-dning.
15
Påverkan på vårdpersonals kommunikationsförmåga
Sammanfattningsvis utvecklades kommunikationsförmågan enligt fem kvalitativa studier (Elmcrona & Winroth, 1997; Hyrkäs & Appelqvist-Schmidlechner, 2003; Arvidsson m fl, 2000; Hyrkäs & Paunonen-Ilmonen, 2001; Severinsson & Borgenhammar, 1997). Ett citat ur Hyrkäs och Paunonen-Ilmonens (2001) studie klarlägger detta tema:
“Although we’ve always been able to discuss everything…These sessions (of CS) helped us to express our views more freely… We acquired a certain courage to say what we think” (s 495, Vår kursivering)
Elmcrona och Winroth (1997) belyser att argumentationsförmågan blev bättre och därmed fick de handledda bättre gehör för sina synpunkter.
Hyrkäs och Appelqvist-Schmidlechner (2003) har i sin studie jämfört fem olika enheter. I två av dem framgår detatt det blev lättare att fatta beslut, både i grupp och enskilt, samt att man lyssnade mer på varandra. Två av teamen kände att kommunikationen blev bättre och att det blev lättare att utrycka sina åsikter. Ett team tyckte att stämningen kunde bli för rak och personligt laddad och ett team tyckte att kommunikationen hade blivit mer restriktiv, då teamet inte hade modet att hantera negativa känslor.
I studien av Arvidsson m fl (2000) var populationen bestående av sjuksköterskor och eftersom studieobjekten hade samma bakgrund blev kommunikationen ett givande och tagande på samma villkor.
Kommunikationen blev mer öppen och utvecklande enligt de handledda i Hyrkäs och Paunonen-Ilmonens (2001) studie. Även Severinsson och Borgenhammar (1997) hävdar att kommunikationen förbättrades. De menar vidare i sin studie att informationsutbytet mellan personal och patient utvecklas.
Påverkan på vårdpersonals känsla av gemenskap
Allt som allt var det fyra kvalitativa studier som tog upp temat gemenskap i sitt resultat (Antonsson & Sandström, 2000; Elmcrona & Winroth, 1997; Hyrkäs & Appelqvist-Schmidlechner, 2003; Hyrkäs m fl, 2002; Hyrkäs & Paunonen-Ilmonen, 2001). Nedanstående citat belyser temat gemenskap och är hämtat ur Hyrkäs och Appelqvist-Schmidlechner (2003):
”We’ve always talked a lot… but now we talk even more… It (team supervision) taught us to listen to what others have to say… in a big group… You started to think about the things that people brought forward and flaws in my attitudes… I’ve experienced that before, you know…It added to the feeling of being ”in the same boat”…” (s 193,Vår kursive-ring)
Antonsson och Sandström (2000) skriver att samarbetet mellan de olika yrkeska-tegorierna gynnades av handledning och förståelsen för varandra ökade. Man hit-tade också nya vägar att förhålla sig till varandra. Elmcrona och Winroth (1997) kom i sin studie fram till att många av sjuksköterskorna kände igen sig i de upp-levda erfarenheterna som presenterades i handledningen. Detta gav en känsla av att inte vara ensam.
16
Närheten och gemenskapen ökade under de år som interventionen pågick. Vidare ökade toleransen, flexibiliteten och lyhördhet i det praktiska arbetet (Antonsson & Sandström 2000).
Hyrkäs m fl (2002) skriver att de handledda utvecklades från individualister till ett samarbetande lag då de genom handledningen fick en ökad förståelse för person-liga olikheter.
I en nyligen publicerad studie av Hyrkäs och Appelqvist-Schmidlechner (2003) kände två av de fem handledningsteamen att solidaritet utvecklades och imple-menterades. I två av teamen hade solidariteten inte ökat i förhållande till deras förväntningar och i ett team blev känslan av solidaritet sämre efter handledning. Två team kände vidare att förståelsen för andra hade ökat och att de lärt känna varandra bättre och teamet kändes mer samstämmigt. Vissa var dock negativa, ett team tyckte inte att det någonsin funnits ett förtroende i gruppen.
Gemenskapen blev enligt Hyrkäs och Paunonen-Ilmonen (2001) stärkt då de handledda blev mer medvetna om sina egna och andras handlingar, reaktioner och kommunikation.
Påverkan på vårdpersonals arbetsmiljö
Sammanlagt var det två kvantitativa studier och fem kvalitativa studier som menade att arbetsmiljön påverkades av handledning (Arvidsson m fl, 2000; Bégat m fl, 1997; Elmcrona & Winroth, 1997; Hyrkäs m fl, 2002; Hyrkäs & Appelqvist-Schmidlechner, 2003; Severinsson & Borgenhammar, 1997; Severinsson & Kamakers, 1999). Arvidsson m fl (2000) har ett klarläggande citat från sina inter-vjuer:
”In my work I feel less burdened and burnt out compared to previously, especially as i felt last autumn” (s 179, Vår kursivering)
Arvidsson m fl (2000) uppger att de sjuksköterskor som kände sig utarbetade fick mer energi och kraft att utföra omvårdnadsarbetet efter handledningen.
Bégat m fl (1997) kom i sin studie fram till att vårdpersonalen kände mer tillfreds-ställelse av information och förändringar efter nio månaders handledning. I likhet med detta resultat har Hyrkäs m fl (2002) gjort en studie, där administrativa frågor som ansvar, sjuksköterskans ledarskap och arbetsledning i stort, var teman som påverkades i handledningsprocessen. Dessa diskussioner medförde ett förtydli- gande av ledarskapet, gruppens beslut och bestämmande i organisationen. Elmcrona och Winroth (1997) menar att personal som inte fick handledning på avdelningen kände sig åsidosatt och hade funderingar kring vad som behandlades under handledningssejourerna. I början av interventionen kände sig deltagarna osäkra och rädda och gruppen intog en avvaktande hållning. Bristande kontinuitet, där alla deltagare inte kunde vara med varje gång, var en bidragande orsak till att inledningsfasen blev utdragen.
Fyra av fem team som studerats av Hyrkäs och Appelqvist-Schmidlechner (2003) kände att arbetsmotivationen ökade p g a en ökad medvetenhet och delade upple-velser. Den långsamma processen gjorde att motivationen minskade enligt ett av teamen.
17
I Severinsson och Kamakers (1999) rapport kände sig de som fått handledning i mindre grad oroliga i arbetsmiljön än vad de som inte fått handledning gjorde. Enligt Severinsson och Borgenhammar (1997) förebyggdes utbrändhet genom att stress, självbehärskning och känslor av oförenliga krav bättre hanterades efter handledning.
Påverkan på vårdpersonals patientkontakt
Sammanfattningsvis var det en kvantitativ och fem kvalitativa artiklar som mena-de att vårdpersonalens patientkontakt påverkamena-des av handledning (Antonsson & Sandström, 2000; Arvidsson m fl, 2000; Elmcrona & Winroth, 1997; Hyrkäs & Paunonen-Ilmonen, 2001; Magnusson m fl, 2002; Severinsson & Borgenhammar, 1997). Experternas syn på handledningens effekter citeras nedan av Severinsson och Borgenhammar (1997):
”C.S. will verify for the staff that it is acceptable and ethically correct to spend time with the patient./.../ It will support the patients’ recovery. It will also enable staff and patients to feel secure, with regard to both
psychophysical factors and relational ones./.../” (s 178, Vår kursivering) Antonsson och Sandström (2000) skriver i sin studie att sjuksköterskorna menade att handledningen även gynnade patienterna. Eftersom de handledda blev mer medvetna om sitt förhållningssätt gentemot patienterna blev kvaliteten på omvård-naden bättre. Sjuksköterskor med lång erfarenhet ansåg att handledningen mer var till för patienterna än för dem själva.
Arvidsson m fl (2000) har funnit stöd för att då sjuksköterskorna reflekterade kring olika synsätt inom omvårdnaden ökade deras ambition att ge patienten rätt omvårdnad. Relationen mellan patient och personal blev bättre och sjuksköter-skorna blev mer lyhörda för patienternas behov. Detta kan jämföras med Elmcro-na och Winroths (1997) resultat, där sjuksköterskorElmcro-na i högre grad prioriterade patientkontakten och kraven på att hinna med ”allt” minskade. Därmed fick sjuk-sköterskorna mer tid att sitta ner och ”bara” samtala med patienten då detta kän-des mer tillåtet som en del av arbetet.
Hyrkäs och Paunonen-Ilmonen (2001) visade i en av sina kategorier att vårdkva-liteten var en produkt av teamet. Att känna sig nöjd med det individuella utfö- randet av omvårdnaden påverkades positivt av handledning.
Magnusson m fl (2002) har i en deskriptiv korrelationsstudie kommit fram till att de handledda väntade in patientens deltagande i omvårdnadsprocessen och förstod att respektera patientens integritet i högre grad än de som inte fått handledning. Handledningen ledde vidare till att vårdgivarna kände sig mer trygga att arbeta ensamma i patienternas hem. De kände sig mer jämlika med patienterna och me-nade att detta leder till att patienten inte känner sig lika utsatt.
Severinsson och Borgenhammar (1997) anser också att handledning bekräftar för personalen att det är viktigt och moraliskt korrekt att spendera tid med patienten och att detta stödjer patientens tillfrisknande. En ökad förståelse för patientens lidande medför ett lugnare förhållningssätt mellan personalen och patienten. Ne-gativa konsekvenser utifrån patientens perspektiv kan vara att handledningen tar tid ifrån patientvården och detta leder till att personalen kan känna ökad stress.
18
Evidensgradering
Evidensgraderingen är inspirerad av den evidensbaserade metoden och redovisas separat utifrån kvantitativ och kvalitativ metod under nedanstående rubriker. Evidensgradering av kvantitativa artiklar
Evidensgradering av de kvantitativa studierna är gjorda utifrån Willman och Stoltz (2002) kriterier. Dessa redovisas i tabell 5.
Det finns ingen evidens (D) för de effekter av handledning i våra kvantitativa ar-tiklar som redovisats i vår litteraturstudie (Bégat m fl, 1997; Magnusson m fl, 2002; Severinsson & Kamaker, 1999).
Evidensgradering av kvalitativa artiklar
Evidensgraderingen av kvalitativa artiklar har skett utifrån Pearsons (2002) FAME-skala, bestående av fyra koncept som graderas från 1-5. Artiklarna grade-rades var och en för sig (se tabell 4).
Konceptet Genomförbarhet graderades i alla studier till 3. Detta innebär att hand-ledning som intervention först är tillämplig efter utökade resurser och träning. Lämplighet och Mening som koncept graderade vi till 1 hos samtliga redovisade kvalitativa artiklarna. Det innebär att handledningens Lämplighet kan försvaras och är acceptabel utifrån etiska aspekter. Handledningen är vidare meningsfull som grund för vårdpersonals praktiska utveckling (Pearsons 2002).
Effektiviteten i studierna varierade. Studierna gjorda av Antonsson & Sandström (2000) och Arvidsson m fl (2000) fick grad 1, vilket innebär hög validitet och få motsägande fynd.
Resterande kvalitativa artiklar graderade vi till 3 utifrån konceptet Effektivitet, d v s att de har deskriptiva redogörelser över sitt genomförande (Elmcrona & Winroth; Hyrkäs & Paunonen-Ilmonen, 2001; 1997; Hyrkäs m fl, 2002; Hyrkäs & Appelqvist-Schmidlechner, 2003; Severinsson & Borgenhammar, 1997).
DISKUSSION
Diskussionen delas in i tre delar: metoddiskussion, resultatdiskussion och slutsats. Dessa redovisas nedan.
Metoddiskussion
Vid artikelsökningens början hade vi ringa erfarenhet av handledningens verk-ningsfält och därför ingen vetskap om vad sökningsresultatet skulle visa.Då det visade sig att det fanns mycket material, insågs vikten av avgränsning. Avgräns-ning skedde utifrån tid för att få med litteratur som speglar samtiden men också p g a tiden som stod till förfogande, d v s åtta veckor. Artiklar inom tidsintervallet 1 januari 1997 till 21 november 2003 inkluderades.
19
Anledningen till exkludering av de studier som behandlade individuell vårdplan-ering (IVP) var antalet studier som behandlade detta ämne. Denna intervention i kombination med handledning skulle kunna föranleda en separat studie.
Det visade sig också i vissa fall att resultat som utgår från två olika interventioner kan vara svåra att tolka var och en för sig.
Vid närmare granskning av utomnordiska studier, framförallt från Storbritannien, visade det sig att handledningen ofta sker individuellt. Förutsättningarna är annor-lunda vid denna form av handledning, vilket gör det svårt att jämföra med hand-ledningsformerna i Skandinavien. Genom den brittiska litteraturen visade det sig dessutom att handledning i USA inte heller är i överensstämmelse med skandina-visk litteratur. I USA används termen handledning, som det stöd och mentorskap sjuksköterskestuderande får ta del av innan de blir legitimerade. Handledarna har för det mesta inte heller någonformell handledarutbildning vilket de har i Skandi-navien (Teasdale m fl, 2001). Dessa fakta var anledningen till att utomskandina-visk litteratur valdes bort.
Genom att vi, var för sig, systematiskt granskade kvaliteten i de vetenskapliga studiernas design och genomförande minskade risken för subjektivitet och rappor-tens trovärdighet styrktes. Vidare är det viktigt att tydligt redovisa arbetsprocessen (Willman & Stoltz, 2002), vilket är anledningen till att protokoll och tabeller som använts i studien redovisas.
Vid evidensbaserad metodik är de kvantitativa studier som evidensgranskas. Det krävs att studierna är randomiserade och kontrollerade för att de ska få hög evi-dens (se tabell 5) vid traditionell evievi-densgradering. Förutom att de flesta studierna som uppfyllde syftet var kvalitativa visade det sig att det inte var något resultat som skulle kunna uppnå hög evidens. En annan faktor som påverkade den kvan-titativa evidensgraderingen var att studierna inbördes inte hade samma syfte och frågeställning. Det låga antal kvantitativa studier som svarade på vår frågeställ-ning spelade också in vid evidensgraderingen.
Större delen av materialet bestod av kvalitativa artiklar, vilket var ett problem, eftersom den traditionella evidensgraderingen utgår från den kvantitativa meto-den. I dagens pressade hälsoekonomiska läge är det nödvändigt att ha bevis för interventioners nytta. Vid traditionell evidensgradering skulle därför inte hand-ledning kunna rekommenderas som ett viktigt instrument i vårdpersonalens ar-betsmiljö. Efter att ha tagit del av materialet som helhet kändes det rimligt att de kvalitativa resultaten skulle kunna användas exempelvis i striden om sjukvårds-budgetens medel.
Mindre än två veckor från deadline fick vi tag i en artikel av Pearson (2002) där en början till ett instrument för evidensgradering av kvalitativ metod redovisades (Se ovan i modifierad version i tabell 4). Vi är medvetna om att detta inte är ett färdigt instrument, vilket minskar värdet på våra rekommendationer. Utan detta instrument skulle dock inte de kvalitativa resultat få det utrymme de förtjänar, och relevant kunskap skulle negligeras, vilket är skälet till att det inkluderades. Befintliga artiklar oavsett bedömningsgrad i kvalitetsbedömningen har tagits med i evidensgraderingen, en del av studierna var delstudier i en och samma studie. Då
20
de svarade på vårt syfte utifrån olika perspektiv t e x handledare/handledda valde vi att ta med dem.
Eftersom detta är en litteraturstudie har inga etiska överväganden setts som nöd-vändiga.
Det var svårt att dela in resultatet i olika teman då de olika fynden lätt vävdes in i varandra. Temana användes för att göra resultatet mer överskådligt och intressant för läsarna. Citaten i resultatdelen bifogades för att ytterligare belysa resultatet. Resultatet kan vara missvisande p g a att de studier som har granskats har olika syften och frågeställningar. Exempelvis har Arvidsson m fl (2000) specifikt in-kluderat handledningens påverkan av den professionella kompetensen.Detta in-nebär att de teman som inte representeras av flera studier kanske får för litet ut-rymme.
Resultatdiskussion
Syftet med denna studie var att undersöka vilken påverkan omvårdnadshandled-ning har på vårdpersonals arbetssituation. God arbetsmiljö med kompetent perso-nal är grundstommen till en hög vårdkvalitet. I handledning utvecklas persoperso-nalen och kan påverka sin arbetssituation. Detta stämmer väl överens med vad arbets-miljölagen kap 2 1 § skriver (Sveriges lagar, 2003).
Majoriteten av granskade studier tog upp yrkesmässig och personlig utveckling som positivt upplevda och uppnådda effekter av handledning. Antonsson och Sandströms (2000) studie pekade dock på att resultatet var beroende på vilken sammansättning handledningsgruppen hade.
Förutom att yrkesidentiteten utvecklas genom det praktiska utövandet, är det vik-tigt att reflektera över sig själv i förhållande till sitt yrkes mål, metoder, ansvar och ämnesmässiga grund. Handledningens huvudmål är att utveckla den profes-sionella kompetensen (Tveiten, 2000). Resultatet visar på att den yrkesmässiga och personliga utvecklingen ofta går hand i hand, handledningen är ett ypperligt instrument för att utvecklas både på det personliga planet och i professionen. Temat kunskapsutveckling innefattade både teoretisk kunskap och erfarenhets-baserad kunskap. Arvidsson m fl (2000) hävdade att introduktion av omvårdnads-teorier i handledningen var något som skulle öka förståelsen för dessa. Enligt Pa-tricia Benner, tolkad av Antonsson och Sandström (2000), definierades teoretisk kunskap som något som uppstår genom att man kan kausalförklara hän-delser och fenomen.
Handledning skulle kunna underlätta implementeringen av omvårdnadsteorier i arbetssituationen. Detta skulle i förlängningen också kunna bidraga till att stärka omvårdnadsvetenskapen som ämne och därmed ge positiva efterverkningar för sjuksköterskan i hennes profession.
Hyrkäs och Appelqvist-Schmidlechner (2003) undersökte flera enheter och fick olika resultat avseende fler av temana, bl a avseende kommunikation. Trots det dubbla budskap som denna studie ger, är resultatet viktigt och intressant eftersom det åskådliggör handledningens komplexitet. Det stödjer också antagandet att yttre faktorer som t ex handledarens roll och teamets sammansättning är avgörande för hur man tillgodogör sig handledningen.
21
Severinsson och Borgenhammar (1997) menar i likhet med Tveiten (2000) att bra argumentationsförmåga kan öka förståelsen för patienterna och dessutom att kva-liteten på omvårdnaden ökar. tar också upp vikten av handledarens förmåga att fokusera kommunikationen på de upplevelser som är föremål för be-arbetning och reflektion i handledningen. Det är vidare viktigt att handledaren är uppmärksam på feltolkningar och missförstånd som uppstår i gruppen.
Genom att medvetandegöra språk- och ordbruk, som t ex att använda orden ”jag känner att…”, för att uttrycka känslor och inte vad man tänker och tycker, leder till mindre feltolkningar (Tveiten, 2000).
Att argumentationsförmågan utvecklas genom handledning är ännu ett exempel till varför handledning är viktigt för vårdpersonal. Detta leder till att patienterna kan få bättre förklaringar till varför de får en viss omvårdnad etc. Vidare kan balansen mellan och inom yrkesgrupper bli bättre genom det mer kritiska förhåll-ningssättet och lyhördheten för alternativa lösningar.
Att känslan av gemenskapen ökade efter handledning var något som förutsågs som positivt resultat. Resultaten i studierna visade sig dock återigen inte vara helt samstämmiga. I studien av Hyrkäs och Appelqvist-Schmidlechner (2003) där flera team undersöktes, hade dock ett av teamen inte funnit något förtroende i gruppen. Detta sammanhang kan förklaras av att Tveiten (2000) menar att samarbetsmönst-ret i handledningsgruppen påverkas av de olika individerna. Någon kanske alltid tar ordet först och andra är passiva eller försynta. Intellektualisering och bortför-klaringar är andra faktorer som påverkar samarbetsmönstret.
Förutsättningarna för att uppnå en positiv känsla av gemenskap är nära samman-länkat med samarbetsmönstret i gruppen. Där har handledaren en viktig funktion att fylla, genom att låta alla komma till tals och belysa värdet i allas synpunkter. En vanligt förekommande fras i handledningssituationen är att de föregående ta-larna redan har belyst det man vill säga. Ofta visar det sig att personen ifråga har en högst personlig vinkling och tillför lika mycket som alla andra.
Enligt redovisade studier skulle handledningenkunna förbättra statistiken för ar-betsmiljön. Med tanke på att bearbetade artiklar hade olika syften, där fler studier undersökte specifika effekter av handledningen, kändes det extra bra att alla utom en tog upp bättre arbetsmiljö som upplevd eller uppnådd effekt av handledningen. Enligt arbetsmiljöundersökningar (Arbetsmiljöverket, 2003) som gjorts rappor-teras att var sjätte arbetstagare kände olust inför att gå till arbetet. Ungefär en av tre fick aldrig eller nästan aldrig uppmuntran eller stöd av sin chef. Mer än var fjärde arbetstagare fick aldrig eller nästan aldrig vara delaktig i upplägget av det egna arbetet och var femte person uppgav att det var svårt att framföra kritik an-gående arbetsförhållandena.
I tider av omorganisationer, besparingar och brist på personal känns interventioner som har positiv effekt på arbetsmiljön som en ljuspunkt i mörkret.
Avsikten med handledning är att sätta igång förändrings- och utvecklingsproces-ser genom att överföra det den handledde tidigare bara tänkt till liknande situa-tioner som uppstår i praktiken (Carlsen m fl, 1986).
22
Om denna process fungerar kommer handledningen i slutändan patienten till hands. Flera av de redovisade artiklarna tar upp detta. Det leder enligt rapporterna både till ökad lyhördhet, förståelse, mer faktisk patienttid och sammanfattningsvis en ökad vårdkvalitet.
Hela värdegrunden kan förskjutas efter handledning, som Elmcrona och Winroth (1997) visar på i sin studie. Där känner sjuksköterskorna att det blivit mer tillåtet att vara tillgängliga för patienterna som en del av omvårdnaden. Några av stud-ierna tar dock upp det faktum att handledningen tar tid ifrån patienterna. Frågan är då om denna tidsfaktor överskuggar de positiva effekterna som framkommit. När handledningens påverkan på vårdpersonals arbetssituation ses i ett helhetsperspek-tiv tycks de eventuella negahelhetsperspek-tiva tidsaspekterna överskuggas av de posihelhetsperspek-tiva effek-terna.
När man resonerar utifrån hälsoekonomiska termer är det lätt att man kvantifierar tiden med statistik. Vårdkvaliteten ökar drastiskt vid handledning och rättfärdigar därför den tidsförlust som det innebär. Det ska dock tilläggas att vissa förutsätt-ningar måste finnas för att god effekt ska uppnås. Exempelvis behövs en bra ex-tern handledare, interventionen ska vara förankrad och uppbackad av ledningen och personalen ska inte behöva tvingas välja mellan fritid och handledningeller avdelningsarbete mot handledning. Den tid som är avsatt för handledning får inte kompromissas bort p g a personalsituationen.
Vid appliceringen av FAME-skalan (Pearson, 2002) på de kvalitativa artiklarna blev resultatet mer intressant. Det var positivt att både Lämplighet och Menings-fullhet som koncept fick högsta poäng. Genomförbarheten visade dock på att det krävs utökade resurser och utbildning för att man ska kunna bedriva handledning. Carlsen m fl (1986) hävdar att viljan att lära mer är drivkraften i handlednings-processen.
Det krävs dock en ledning som inser vikten av handledning och personalen måste vara motiverad att deltagaför att god effekt ska uppnås. Den allmänna uppfatt-ningen om vårdsituationen i Sverige är att den är pressad, personalen känner sig överarbetade och har dåligt med energi. Finns det ork att engagera sig i en inter-vention som kräver just engagemang och aktivt deltagande? Hur ska människor som knappt orkar med det mest basala klara av att se de framtida fördelarna med handledning?
Studiernas olika poäng i Effektivitet speglar metodologiska aspekter. De studier som undersökte flera enheters handledning var motsägelsefulla, vilket var en an-ledning till sänkt gradering. Som tidigare hävdats kan detta också vara en styrka. Det visar på att många yttre faktorer spelar en avgörande roll.
Sammanfattningsvis ger de kvalitativa studierna ett bra underlag till de upplevda effekterna av handledning och det visar att det är av vikt att applicera handledning för vårdpersonals arbetssituation. De kvantitativa studiernas resultat som inte fått någon evidens utifrån Willman och Stoltz (2002) evidensgradering kan däremot ge ökad tyngd till det kvalitativa resultatet och får i detta ljus en större signifikans.
23
Willman och Stoltz (2002) hävdar att i evidensbaserad omvårdnad är det viktigt att se helheten. Genom att ha evidensgraderat även de kvalitativa artiklarna fås den helhet som de beskriver. På liknande sätt som i Hyrkäs m fl:s (1999) över-siktsstudie har det framkommit att bristen på enhetliga och tydliga definitioner på vad handledning är gör det svårt att generalisera effekterna av resultatet.
Slutsats och förslag till vidare forskning
Som tidigare nämnts säger arbetsmiljölagen (Sveriges lagar, 2003) att personal ska ges möjlighet till att utvecklas och även kunna påverka sin arbetssituation. Resultatet av denna systematiska litteraturstudie visar atthandledning i hög grad påverkar vårdpersonals arbetssituation. Vissa faktorer som yrkesutveckling och personlig utveckling, bra kommunikationsförmåga och ökad kunskapsutveckling är grundläggande och självklart för att kunna ge professionell omvårdnad. Att få ta del av andras erfarenheter och bemötande ger vårdpersonalen trygghet och lär dem att hitta flera lösningar till ett problem. I dagens sjukvård där kraven på ef-fektivitet och besparingar är ständigt närvarande blir utrymmet till personalvård mindre. Resultatet av vår studie visar att det är angeläget att satsa på personalen. Handledning är ett bra redskap för personalen där de kan ventilera, reflektera och utbyta erfarenheter med varandra. Detta leder slutligen till god vårdkvalitet. Genom att ha fått svar på frågeställningen har syftet med litteraturstudien upp-nåtts. De sex temana är alla tillräckligt stora för att enskilt ge underlag för lik-nande examensarbete. Det hade t ex varit intressant att från patientens perspektiv mera ingående studera hur handledning påverkar omvårdnaden. Det finns ett be-hov att utveckla ett instrument för att evidensgradera kvalitativ forskning. Pear-sons (2002) FAME-skala, känns trots att den är under utveckling, idag som ett bra instrument för att kunna evidensbasera kvalitativ forskning.
24
REFERENSER
*Antonsson, A & Sandström, B (2000) Reflektion – Kärnan i omvårdnadshandledning. Vård i norden, 20, 38-41. Arbetsmiljöverket (2003) Om oss.>http://www.av.se/omoss/
verksamhetsprogram/rollochstrategi.shtm< 2003-11-26.
*Arvidsson, B, Löfgren, H & Fridlund, B (2000) Psychiatric nurses’ conceptions of how group supervision in nursing care influences their professional compe-tence. Journal of nursing management, 8, 175-185.
*Bégat, B E, Severinsson, E I & Berggren, I B (1997) Implementation of clinical supervision in a medical department: nurses’ view of the effects. Journal of clinical nursing, 6, 389-394.
Berg, A & Hallberg, I R (2000) The meaning and significance of clinical group supervision and supervised individually planned nursing care as narrated by nurses on a general team psychiatric ward. Australian and New Zealand jour-nal of mental health nursing, 9, 110-127.
Carlsen, L B, Hermansen, M V & Vråle, G B (1986) Handledningsprocessen i omvårdnad – en introduktion. Lund: Studentlitteratur.
*Elmcrona, M & Winroth, M K (1997) Klinisk Handledning – Tio
sjuksköterskors upplevelser av två års processorienterad handledning. Vård i norden, 17( 3), 4-9.
Hermansen, M V, Vråle, G B & Carlsen, L B (1994) Omvårdnadshandledning. Lund: Studentlitteratur.
*Hyrkäs, K & Appelqvist-Schmidlechner, K (2003) Team supervision in multiprofessional teams: team members´ descriptions of the effects as high-lighted by group interviews. Journal of clinical nursing, 12, 188-197. *Hyrkäs, K, Appelqvist-Schmidlechner, K & Paunonen-Ilmonen, M (2002)
Expert supervisors´ views of clinical supervision: a study of factors promoting and inhibiting the achievements. Journal of advanced nursing, 38 (4), 387-397.
Hyrkäs, K, Koivula, M & Paunonen, M (1999) Clinical supervision in nursing in the 1990s – current state of concepts, theory and research. Journal of nursing management, 7, 177-187.
*Hyrkäs, K & Paunonen-Ilmonen, M (2001) The effects of clinical supervision on the quality of care: examining the results of team supervision. Journal of ad-vanced nursing, 33(4), 492-502.
Lindell L (2003) Omvårdnadshandledning - en möjlig väg till reflekterat erfarenhetsbaserat vetande. Malmö: Malmö högskola.
25
*Magnusson, A, Lutzén, K & Severinsson, E (2002) The influence of clinical supervision on ethical issues in home care of people with mental illness in Sweden. Journal of Nursing Management (10) 37-45.
Pearson, A (2002) Nursing takes the lead- Redefining what counts as evidence in Australian health care. Reflections of Nursing Leadership, 28 (4) 18-21. Riksförsäkringsverket, RFV Redovisar, 2001:11. Långtidssjukskrivna - diagnos,
yrke, arbetsgivare och återgång i arbete. >http://www.rfv.se/publikationer/ pdf/red0111.pdf< 2002-11-28.
Riksförsäkringsverket, Enheten för socialförsäkring 2001-11-15. >http://www.rfv.se/publikationer/red 0105.pdf.<2002-11-28.
SBU (1996) Litterature searching and evidence interpretation for assessing health care practices (2nd ed.) Stockholm: SBU, Statens beredning för utvär-dering av medicinsk metodik.
SBU & SFS (1999) Behandling av personer med depressionssjukdomar. Evidensbaserad omvårdnad, 3, 39.
Severinsson E (1990) Förnyelse – Handledning i vårdarbete. Göterborg: Graphic Systems AB.
*Severinsson, E I & Borgenhammar, E V (1997) Expert views on clinical
supervison: a study based on interviews. Journal of nursing management (5) 175-183.
*Severinsson, E I & Kamaker, D (1999) Clinical nursing supervision in the workplace – effects on moral stress and job satisfaction. Journal of nursing management (7) 81-90.
Sveriges Lagar (2003) Arbetsmiljölagen. Stockholm: Elanders svenskt tryck. Teasdale, K, Brocklehurst, N & Thom, N (2001) Clinical supervision and support
for nurses: an evaluation study. Journal of advanced nursing, 33(2), 216-224. Tveiten, S (2000) Yrkesmässig handledning – mer än ord. Lund: Studentlitteratur. Willman, A (1998) Evidensbaserad omvårdnad en bro mellan forskning och
klinisk verksamhet. Vård i fokus, 3, 4-8.
Willman, A & Stoltz, P (2002) Evidensbaserad omvårdnad. Lund: Studentlitteratur.
26
BILAGOR
Bilaga 1: Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvantitativ metod Bilaga 2: Protokoll för kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod Bilaga 3: Artikelmatris
27
Bilaga 1
KVALITETSBEDÖMNING AV STUDIER MED KVANTITATIV METOD.
Forskningsmetod RCT CCT (ej randomiserad) Multicenter, antal center………. Kontrollgrupp/er
Patientkarakteristiska Antal……….
Ålder………. Man/kvinna………...
Kriterier för exkludering Adekvata exklusioner Ja Nej
Intervention……… Vad avsåg studien att studera?
D v s vad var dess primära respektive sekundära effektmått……… ………
Urvalsförfarandet beskrivet? Ja Nej
Representativt urval? Ja Nej
Randomiseringsförfarande beskrivet? Ja Nej Vet ej Likvärdiga grupper vid start? Ja Nej Vet ej Analyserade i den grupp som Ja Nej Vet ej de randomiserades till?
Blindning av patienter? Ja Nej Vet ej Blindning av vårdare? Ja Nej Vet ej Blindning av forskare? Ja Nej Vet ej
Bortfall
Bortfallsanalysen beskriven? Ja Nej Bortfallsstorleken beskriven? Ja Nej
Adekvat statistisk metod? Ja Nej
Etiskt resonemang? Ja Nej
Hur tillförlitligt är resultatet?
Är instrumenten valida? Ja Nej Är instrumenten reliabla? Ja Nej
Huvudfynd (Hur stor var effekten? Hur beräknas effekten? NNT, konfidensinterval, statistisk
signifikans, klinisk signifikans, powerberäkning)
……… Sammanfattande bedömning av kvalitet
Hög (1) Medel (2) Låg (3) Kommentar
……… Granskare sign.:………..
28
Bilaga 2
KVALITETSBEDÖMNING AV STUDIER MED KVALITATIV METOD.
Beskrivning av studien
Tydlig avgränsning/problemformulering? Ja Nej Vet ej
Patientkarakteristika Antal……….
Ålder………. Man/kvinna……… Är kontexten presenterad? Ja Nej Vet ej
Etiskt resonemang? Ja Nej Vet ej Urval
- Relevant? Ja Nej Vet ej - Strategiskt? Ja Nej Vet ej Metod för
-urvalsförfarande tydligt beskrivet? Ja Nej Vet ej -datainsamling tydligt beskriven? Ja Nej Vet ej -analys tydligt beskriven? Ja Nej Vet ej Giltighet
- Är resultatet logiskt, begripligt? Ja Nej Vet ej - Råder datamättnad? Ja Nej Vet ej - Råder analysmättnad? Ja Nej Vet ej Kommunicerbarhet
- Redovisas resultatet klart och tydligt? Ja Nej Vet ej - Redovisas resultatet i förhållande Ja Nej Vet ej
till en teoretisk referensram?
Genereras teori? Ja Nej Vet ej
Huvudfynd
Vilket/-n fenomen/upplevelser/mening beskrivs? Är beskrivning/analys adekvat? ……… ………..
Sammanfattande bedömning av kvalitet
Hög (1) Medel (2) Låg (3) Kommentar:
……… Granskare………
Bilaga 3 ARTIKELMATRIS 29 Typ av studie Författare, år, land
Titel Syfte
Studiepopula-tion/Inklusionskri te-rier
Metod Resultat
Bedöm-nings- grad Kvalitativ (K) Antonsson, A & Sandström, B 2000 Sverige Reflektion – Kärnan i omvård- nads- handled-ning. Att ta reda på hur SSK i so-matisk vård beskriver vad de lärt sig och hur kunskap integreras och utvecklas i handledning. n=8. Yrkesverk-samma SSK med erfarenhet av om- vårdnads-handledning i den somatiska vården på ett sjukhus i Stock-holm.
Datainsamling skedde genom in-tervju som inleddes med kvantitativa frågor för att övergå till öppna frågor med kvalitativ an-sats.
Utveckling av yrkesrol-len, att bli skickligare, ger stöd genom att vara bekräftande, stärkande, samarbete både mellan SSK och med andra yr-keskategorier stärktes, ökad förståelse, gör den nyexaminerade SSK snabbare trygg i sin yr-kesroll och säkrare i sitt arbete, handledning gynnar pat genom att SSK kritiskt granskar sitt handlande och där-med förbättrar sitt för-hållningssätt.
