Kronisk smärta och psykisk påverkan. En litteraturstudie om hur den psykiska hälsan påverkas vid kronisk smärta

Hälsa och samhälle

KRONISK SMÄRTA OCH

PSYKISK PÅVERKAN

EN LITTERATURSTUDIE OM HUR DEN

PSYKISKA HÄLSAN PÅVERKAS VID KRONISK

SMÄRTA

Examensarbete i omvårdnad Malmö Högskola

Nivå 61-90 p Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

KRONISK SMÄRTA OCH

PSYKISK PÅVERKAN

EN LITTERATURSTUDIE OM HUR DEN

PSYKISKA HÄLSAN PÅVERKAS VID KRONISK

SMÄRTA

REBECKA DAHL

LINDA KÖRNER

Körner L & Dahl R. Kronisk smärta och psykisk påverkan. En litteraturstudie om hur den psykiska hälsan påverkas vid kronisk smärta. Examensarbete i

omvårdnad 15 högskole poäng. Malmö Högskola: Hälsa och Samhälle,

Utbildningsområde omvårdnad. 2009

Kronisk smärta drabbar många personer och kostar samhället stora summor pengar varje år. Det är inte bara den kroniska smärtans inskränkningar i den drabbades rörelseapparat, utan också dess påverkan på den psykiska hälsan. Syftet med detta arbete är att utreda på vilket sätt den psykiska hälsan påverkas hos personer med kronisk smärta. Metoden som använts är litteraturbaserade studier med kvalitativa artiklar och bygger på Granskär & Höglund–Nielsen (2008). Resultatet har baserats på nio stycken artiklar och en review som visar att

personer med kronisk smärta ofta har någon form av psykisk påverkan orsakad av sin smärta. Det visar även att det finns en känsla av förändrad personlighet, en ökad isolering från andra människor samt en stor frustration över att inte veta exakt vad det är som orsakar smärtan. Även ovetskapen om hur smärtan kommer att utvecklas i framtiden har en negativ påverkan på den psykiska hälsan.

Kronisk smärta förekommer i många av sjuksköterskans verksamhetsområden vilket gör ämnet angeläget att fortsätta utforska.

CHRONIC PAIN –

PSYCHOLOGICAL

INFLUENCE

A REVIEW OF WHICH WAY THE MENTAL

HEALTH IS EFFECTED BY CHRONIC PAIN

REBECKA DAHL

LINDA KÖRNER

Dahl R & Körner L. Chronic pain – psychological influence. A Review of which way the mental health is effected by chronic pain. Degree Project, 15 Credit

Points. Nursing programme, Malmo University: Health and Society, Department

of Nursing, 2009.

Chronic pain affects a lot of people and costs society a great amount of money each year. It’s not only the restriction of chronic pain as a disability but also the psychological impact. The aim of this study is to examine in how the mental status is effected by chronic pain. The method is a literature review based on Granskär & Höglund-Nielsen (2008). The result is based on nine articles and one review which showed that people with chronic pain often have some kind of psychological influence caused by the pain. It also shows a sense of changed personality and an increased isolation from other people. Not knowing what causes the pain and not knowing how it will develop in the future also has a negative impact on the mental health.

Patients with chronic pain are common in the nursing profession which makes this topic a very important field to continue exploring.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

Kronisk- långvarig smärta ... 7

Diagnostik ... 7 Smärta är subjektivt ... 8 Psykisk påverkan... 8 Stress... 9 Behov av bekräftelse ... 9 Behandling ...10 Kognitiv beteendeterapi (KBT)...10 Fysisk aktivitet/sjukgymnastik ...10 Läkemedelsbehandling ...10 SYFTE ...11 METOD ...11 Litteratursökning/datainsamling...11 Urval ...12 Kvalitetsgranskning ...12 Databearbetning ...12 RESULTAT ...14 Osynlig smärta ...14 Konsekvenser för jaget ...14 Social isolering ...16

Oro och rädsla ...17

Hopplöshet ...17 Sammanfattning ...19 DISKUSSION...19 Metoddiskussion...19 Resultatdiskussion ...20 SLUTSATS...22 REFERENSER...23 BILAGOR...25

INLEDNING

Vi har valt att inrikta vårt arbete på kronisk benign (godartad) smärta då det påverkar många människor under långa perioder i livet. Intresset för ämnet har uppkommit genom dels egna erfarenheter och genom att människor i vår

omgivning är eller har varit drabbade av denna form av smärta. Det är troligt att vi alla någon gång i livet kommer att erfara någon typ av smärta, både i vårt privata liv och inom vårt kommande yrke som sjuksköterskor. Vi vill därför genom detta arbete ge en inblick i hur det är att leva med kronisk smärta ur ett psykologiskt perspektiv.

BAKGRUND

För att ge en överskådlig bild av begreppet smärta kommer fakta att presenteras under följande rubriker: definitioner, epidemiologi/kostnader, etiologi,

patofysiologi, indelning av smärta, kronisk – långvarig smärta, diagnostik, smärta är subjektivt, psykisk påverkan, stress, behov av bekräftelse och behandling

Definitioner

Definitionen på begreppet smärta är enligt Werner & Strang (2003)

”En obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada

eller hotande vävnadsskada eller beskriven i termer av sådan skada.”

Enligt World Health Organization 2007 (WHO) är god psykisk hälsa inte enbart frånvaro av psykisk rubbning. Det innefattar också välbefinnande och individens förmåga att inse sin potential, kunna hantera den dagliga stressen samt har en förmåga att produktivt bidra till samhället.

Epidemiologi/ kostnader

Enligt Statens beredning för medicinsk utvärdering 2006 (SBU) uppskattas cirka 20 % av Sveriges befolkning lida av svår eller måttligt svår långvarig smärta. En stor del av dessa har svårt att leva med sin smärta, är sjukskrivna och/eller är i behov av sjukvård.

Det är vanligare med kronisk smärta hos kvinnor än hos män och kvinnor använder även läkemedel i större utsträckning och är mer frekventa besökare inom sjukvården. I åldern 50 – 60 år finns det största antalet personer med kronisk smärta oavsett kön. (Werner & Strang, 2003)

År 2003 uppgick kostnaderna för långvarig smärta i Sverige till 87,5 miljarder kronor. Av dessa var 7,5 miljarder direkta kostnader i form av vård och 80 miljarder kronor kostnader för produktionsbortfall på grund av arbetsfrånvaro, så kallade indirekta kostnader. (SBU, 2006)

Etiologi

Orsaken till patientens smärta spelar mindre roll om den pågått under en längre tid. Den minskade betydelsen av orsaken beror på att ihållande stimulering av smärtreceptorerna, nociceptorerna, ger förändringar i ryggmärgens bakhorn. Denna förändring kan leda till att hjärnan uppfattar impulserna från de perifera nerverna annorlunda och att den drabbade då uppfattar smärtan trots att orsaken inte längre finns kvar. Vid kroniskt smärtsyndrom utvecklas smärtan till att bli det huvudsakliga problemet och bör ses som en sjukdom i sig. (Almås, 2002)

Långvarig smärta kan även uppkomma till följd av ett antal faktorer som till exempel stress, depression och psykologiska faktorer som hög sårbarhet och låg hanteringsförmåga. Individer som utsätts för långvarig stress kan utveckla en mångfacetterad symtombild där allmänna smärtor och smärtor som förflyttar sig till olika delar av kroppen ingår. Det har visat sig i studier att personer med pågående eller tidigare förekomst av depressiv sjukdom har ökad risk att utveckla kronisk smärta. (Werner & Strang, 2003)

Vid kronisk smärta kan det vara svårt att se vad som är orsaken till den nu pågående smärtan. Orsaken till detta är att smärtupplevelsen engagerat alla delar av kroppen och själen genom att skapa en lidandeupplevelse som kan förändra alla livsfunktioner hos den drabbade. (Berg, 2002)

Patofysiologi

När smärta uppstår skickas smärtsignaler till hjärnans bark och en känsla av smärta uppkommer från den del av kroppen som skadats eller är sjuk. Vid den långvariga smärtan går smärtsignalerna först via mellanhjärnan innan de når hjärnbarken. I mellanhjärnan finns centrat för våra känslor vilket gör att den långvariga smärtan kan påverka vårt känslotillstånd. Även spridningen över hjärnbarken förändras vid långvarig smärta, genom att spridningens yta blir större vilket gör att smärtan skiljer sig från den akuta smärtans tydliga avgränsning med att vara mer diffus. (a.a)

Indelning av smärta

I den medicinska världen delas smärta in i fyra grupper: nociceptiv smärta,

neurogen smärta, psykogen smärta och idiopatisk smärta.

Nociceptiv smärta är den vanligaste smärtan och uppkommer vid kroppsskada

genom kemiska processer i den skadade vävnaden retar smärtnervändar (nociceptorer). Dessa sänder i sin tur impulser i smärtnervtrådar till ryggmärgsbanorna och vidare till hjärnan som förvandlar dem till

smärtupplevelser. Denna form förekommer vid akuta skador, av en växande cancertumör eller aktiv reumatism. (Almås, 2002)

Neurogen smärta anses vara svårbehandlad och har sin orsak i skador i själva

nervsystemet. Enligt vedertagen teori (a.a) gäller att långvariga smärtimpulser leder till rubbningar (förändringar) i nervfunktionen, men det är möjligt att förändringarna uppstår i hjärnan. Neurogen smärta kan framkomma efter till exempel kirurgiska ingrepp och strålbehandlingar.

Den psykogena smärtan utgår inte från kroppssystemet utan tros utgå från individens psyke. För att det ska kunna klassificeras som psykogen smärta krävs att personen i fråga har en psykiatrisk diagnos där smärta ingår som ett symtom. Att det inte går att finna någon orsak till smärtan innebär alltså inte nödvändigtvis att det är en psykogen smärta.

Vid idiopatisk smärta går det inte att finna någon orsak till smärtan. (Berg, 2002)

Kronisk- långvarig smärta

För att få betecknas långvarig eller kronisk smärta måste smärtan ha pågått under minst tre till sex månader och smärtan skall inte kunna härledas till en livshotande sjukdom (Werner & Strang, 2003). Förändringar som är delvis permanenta i både smärtförmedlande nervbanor och andra vävnader kännetecknar den långvariga smärtan. (SBU, 2006)

Det var på 1970-talet som det började funderas kring om det verkligen fanns reella symtom och som inte var påhittade av patienten. (Klintman, 1998)

Det talades om diagnoser som somatoform idiopatisk smärta, idiopatiskt kroniskt

smärttillstånd. Det visade på att det fanns ett behov av att sätta namn på dessa

fenomen och att börja ta dessa på allvar varför begreppet kronisk somatoform

smärta (KSS) skapades. KSS är namnet på ett tillstånd som inte går att koppla

samman med någon fysisk åkomma eller nedsatt funktion någonstans i kroppen. (Klintman, 1998)

Smärta fungerar som en skyddsfunktion för kroppen och lär oss vad som kan orsaka skada. Nyttan med den långvariga smärtan är svårare att se. Den påverkar efter en kort period hela den drabbade personens dagliga liv i någon form. (Berg, 2002)

Diagnostik

Vid diagnostik av kronisk smärta skriver Andersson (2003) att det är viktigt med en noggrann anamnes med en så detaljerad beskrivning som möjligt av

smärtdebuten, för underlätta utredningen av orsaken till smärtan.

Att skatta de psykosociala riskfaktorerna, exempelvis relationsproblem, missbruk och tidigare depressiva perioder, ger en bild av risken för långvarigt

smärtsyndrom. För personer som har många av de psykosociala riskfaktorerna är det av vikt att ett tvärprofessionellt team engageras för att hjälpa patienten inom de olika områdena. Andersson skriver vidare att det är viktigt att informera patienten kontinuerligt genom undersökningarna för att motverka mer omfattande undersökningar än nödvändigt. (Werner & Strang, 2003)

Att diagnostisera smärtan för att ta reda på dess ursprung är viktigt bland annat för att det ska finnas hopp om behandling och därmed smärtlindring. (Almås, 2002) Ett hjälpmedel i diagnostiken av kronisk smärta är smärtskattningskalor. Det är framförallt 4 olika skalor som används: VAS (Visuell Analog Skala), VDS (Verbal Deskriptiv Skala), NRS (Numerisk Skala) och Ansiktsskala. VAS mäter smärtan genom att patienten anger smärtintensiteten med hjälp av en markör på en linje, skalan går från ingen smärta alls till den värsta tänkbara smärtan. Baksidan är graderad i centimeter (numerisk skala) och där finns även en verbal

NRS har en skala från 0 till 10 där patienten anger smärtintensiteten i hela skalsteg. Med VDS mäts smärtintesiteten i ord: ingen, lätt, måttlig, medelsvår,

svår, outhärdlig och värsta tänkbara smärtan. För personer som har problem att

använd sig av ovanstående mätinstrument finns Ansiktsskalan vilken använder sig av 6 till 7 olika ansikten med skiftande mimik där vart och ett av ansiktena

uppvisar graden av obehag eller smärta. (Hall-Lord, 2007)

Smärta är subjektivt

Det är viktigt att förstå att ingen smärta är den andra lik. Smärta är en unik totalupplevelse som är individuell och kan variera mycket från person till person. (Berg, 2002)

Enligt von Knorring och Ekselius (2003) har personligheten betydelse vid kroniskt smärtsyndrom. Genom att använda sig av Karolinska Sjukhusets

Personlighetsschema (KSP) som mäter viljan att uppvisa önskvärt beteende, har

det framkommit att personer med depressivt syndrom ofta skattar sig lägre än en normalgrupp medan patienter med kroniskt smärtsyndrom ofta skattar sig högre. Exempelvis när det gäller att uttrycka sig kan skillnader ses mellan de olika grupperna. Personer med kroniskt smärtsyndrom uttrycker ofta sina besvär i kroppsliga termer det vill säga att till exempel säga ”jag har ont i ryggen”. Personer med kronisk smärta och depressivt syndrom använder sig oftare av psykologiska uttryck vilket innebär exempelvis ”jag har så ont, jag orkar inte mer”. (Werner & Strang, 2003)

Hur smärttillståndet upplevs styrs delvis av sociala faktorer, som socialt stöd, ekonomi och kulturella förhållande. Studier har också visat att tidigare upplevda trauman i livet, exempelvis sexuella övergrepp och misshandel, är vanligt hos personer med långvarig smärta. (Werner & Strang, 2003)

Psykisk påverkan

Psykologiska faktorer påverkar beteendet och upplevelsen av kronisk smärta. Det är vanligt att personer som är drabbade av kronisk smärta även har olika typer av psykiska besvär, exempelvis är det vanligt förekommande med depression. Mycket pekar på att depressionen är en följd av den kroniska smärtan och inte tvärtom. (SBU, 2006)

En hjälp vid hanteringen av den kroniska smärtan är den drabbades inställning till sin smärta. Genom att inte se smärtan som en följd av att någonting är sönder i kroppen, utan att istället se smärtan som något som kommer att förändras allt eftersom personen förändras, kan göra det mer drägligt och mer uthärdligt för den som är drabbad. (Berg, 2002)

De senaste decennierna har det visat sig att det finns stora likheter i symtomen mellan depressiva syndrom och idiopatiskt smärtsyndrom. Även i förlopp och behandlingsrespons påminner de båda syndromen om varandra. En studie föreslår att likheten mellan kroniska smärtsyndrom och depressiva syndrom kan förklaras med en bakomliggande neurobiologisk störning vilken ger upphov till affektiva (känslomässiga), kognitiva (avser tankeprocesser) och vegetativa (ej viljestyrda) symtom. (Werner & Strang, 2003)

När individen utsätts för något av dessa symtom leder detta till en upplevelse av obehag och vaga besvär. Upplevelsen bearbetas kognitivt genom uttryck i psykologiska och/eller somatiska termer.

I sin tur leder det till olika konsekvenser och reaktioner beroende på vilken terminologi som använts. De olika reaktionerna tenderar till att påverka hur individen beskriver sina besvär vid nästa tillfälle. (Werner & Strang, 2003) För att underlätta möjligheten att se helheten av fenomenet kronisk smärta finns olika instrument, bland annat den biopsykosociala modellen. Instrumentet ger en möjlighet att betrakta smärtan på ett multifunktionellt sätt. (SBU, 2006)

Denna modell menar att kännetecknande för långvarigt/kroniskt smärtsyndrom är att den långvariga smärtan dominerar livssituationen, vilket leder till minskad anpassning och beteendeförändringar hos dem som är drabbade. (Andersson, 2003)

Stress

Stress är för människan en viktig överlevnadsmekanism, troligen den viktigaste. Smärta är en form av stress eller stressor. Hur vi reagerar på smärtan avgör hur vi upplever den, oavsett om den finns på det kroppsliga – eller på det psykiska planet. Reaktionen kan förstärka eller bryta smärtans onda cirklar.

Kroppen har ett system för att hantera smärta som är icke-viljestyrt. Systemet reagerar likadant på fysisk stress, angrepp utifrån, som på känslomässig stress som är vanligast hos dagens människor. (Berg, 2002)

Berg (2002) skriver att kroppen genomgår tre stadier när den utsätts för skadlig stress: alarmreaktionen då kroppens försvar instrueras till att begränsa stressorns skadeverkan. Ett sår kan exempelvis ha uppstått till följd av yttre åverkan. Kroppen svarar med att försvara sig med en inflammatorisk reaktion.

Det andra stadiet kallar han anpassningsstadiet. I detta stadium övergår systemet till att anpassa sig till stressorns styrka, försvaret anpassas till hur stort angreppet varit. Om påverkan från stressorn är större än vad försvaret mäktar med övergår det i det tredje stadiet, utmattningsstadiet. I exemplet med såret ovan, blir det då att det lokala försvaret kollapsar, stressorn vinner och det uppstår en

blodförgiftning. Detta påverkar då hela individen och sprids ut i flera av kroppens system som alla kommer kämpa för att bevara sin balans. Kroppen börjar då anpassa sig till det nya tillståndet. Om stresspåverkan pågår under en väldigt lång tid kan personen drabbas av systemutmattning vilket i sin tur kan innebära

kroppslig eller psykisk sjukdom. De två första stadierna går alla människor igenom flertalet gånger under sitt liv. En lokal systemutmattning behöver inte innebära ett totalt sammanbrott, men skall ses som en kraftig varning. (a.a)

Behov av bekräftelse

Att bekräfta patienter i deras smärtupplevelse är av stor vikt. Detta sker genom att diagnos ställs, behandling utförs, sjukskrivning sker, operation utförs eller

inläggning blir aktuellt. Hos patienter med långvarig smärta sker inte denna bekräftelse. Det kan av patienten tolkas som att inte bli trodd på av

sjukvårdspersonalen. Därför är ett klargörande samtal över hur situationen uppfattas, av till exempel läkaren, avgörande för att patienten ska få en känsla av att bli respekterad och trodd på. (Brattberg, 1995)

I en artikel bekräftar Glenton (2002) behovet av bekräftelse och information. Studien visar att personer med långvarig/kronisk ryggsmärta önskar ta del av andras erfarenheter av samma situation, hur de skall klara av det dagliga livet och om det finns någon form av stöd att inhämta, främst ekonomiskt. Även

information om orsaken till och behandlingsmöjligheter för smärtan betonas som viktigt, trots att det i många fall inte finns något som kan ge bot för patienternas problem. (a.a) Även i Almås et al (2002) nämns det om vikten av bekräftelse av patientens smärta för att ge en känsla av att det finns någon som engagerar sig i dennes problem.

Behandling

SBU (Statens beredning för medicinsk utvärdering) 2006 har sammanställt den forskning kring ämnet som finns och kommit fram till att samordnad behandling är den metod som har visat sig ha bäst resultat för den drabbade. Det kallas

multimodal rehabilitering och kan innefatta dels psykologiska

behandlingsmetoder, till exempel kognitiv beteendeterapi, fysiskt träning eller sjukgymnastik, läkemedelsbehandling och dessutom patientundervisning. För personer med muskel – och skelettsmärtor finns det starkt vetenskapligt evidens att många blir hjälpta av multimodal rehabilitering och att de inte har lika många sjukdagar som de personer som får enstaka behandlingsåtgärder.

Kognitiv beteendeterapi (KBT)

Under de senaste åren har användandet av kognitiv beteendeterapi ökat vid behandling av kronisk smärta. Denna metod går ut på att förändra patientens syn på sin smärta och att omgivningen inte nödvändigtvis är fylld av hinder.

Patienten uppmuntras att utföra olika aktiviteter och då uppmärksamma sitt eget handlings- och tankemönster samt att tänka på om det finns möjlighet att förändra dessa. Metoden syftar till att medvetandegöra personers tankemönster och hjälpa till att aktivt ändra dessa för att på det viset förändra reaktioner och känslor i samband med smärtupplevelser. (Almås, 2002)

Fysisk aktivitet/sjukgymnastik

Det kan ge 20 – 30 % bättre smärtstillande effekt att behandla patienten med fysisk träning än om patienten inte aktiverar sig alls. Det är viktigt att den fysiska träningen sker under ledning av någon som är professionell inom området. (Sand, 2007)

Läkemedelsbehandling

Den behandling som ges till personer med kronisk smärta är i det närmaste likvärdig oavsett vad som är smärtans ursprung.

Målen med denna smärtlindring är att lindra smärtan utan att patientens

medvetandegrad förändras. Denna smärtbehandling kallas analgesi och kan bygga på:

 Läkemedel som hämmar smärtreceptorernas aktivering, exempelvis acetylsalicylsyra och andra inflammationshämmande preparat. Dessa minskar bildningen av prostaglandiner och på så sätt hämmas aktiveringen av smärtreceptorerna.

 Blockering av smärtfibrernas impulsledning med hjälp av läkemedel; till exempel prokain som används vid lokal anestesi har en blockerande effekt på fortledningen av nervimpulserna.

 Blockering av signalöverföringen i centrala nervsystemets smärtbanor genom läkemedel. Aktuella läkemedel är då morfinpreparat som verkar genom att i smärtbanorna binda sig till opioidreceptorerna. Viktigt att observera vid längre tids användning av dessa läkemedel är att det kan leda till fysiologiskt beroende.

 Aktivering av det kroppsegna, smärtkontrollerande systemet. (Sand et al, 2007)

En annan form av behandling som inte inkluderar läkemedel är avledning. Detta går ut på att patientens övriga sinnen stimuleras och effekten uppnås eftersom de så kallade grindcellerna aktiveras vid exempelvis hudberöring, något som

utnyttjas vid akupunktur och TENS. (Sand et al, 2007)

Även meditation har visat sig ge en positiv effekt vid kronisk smärta. Detta och liknande metoder som yoga och fokusering inriktar sig då på att ge avslappning och välbefinnande genom att minska den psykiska och fysiska stressen eller helt enkelt avleda från den kroniska smärtan. (Almås et al. 2002)

SYFTE

Syftet med studien är att undersöka empirisk forskning om hur den psykiska hälsan påverkas hos personer med benign kronisk smärta.

METOD

Metoden som valts för denna studie är systematisk litteraturbaserad i enlighet med Granskär & Höglund-Nielsen (2008). Studien baseras på publicerade

vetenskapliga artiklar eller rapporter. Urvalet av texter har gjorts systematiskt med preciserade inklusions- och exklusionskriterier. Sökstrategin har beskrivits och artiklarna har kvalitetsgranskats.

Arbetet inleddes med att vi diskuterade problemformuleringen med varandra för att komma fram till det valda syftet. Därefter påbörjades sökning efter passande litteratur till bakgrundsinformationen inom området samt lämpliga artiklar för att kunna besvara vårt syfte.

Litteratursökning/datainsamling

För att finna lämplig information använde vi oss av databaser, kurslitteratur, sökning på bibliotek efter annan relevant litteratur och internetkällor såsom SBU och WHO.

De databaser som har använts för att hitta relevanta vetenskapliga artiklar är

PubMed och Cinahl. För att kunna använda oss av de aktuella databaserna

krävdes ett antal sökord: kronisk smärta, psykisk hälsa, livskvalité, depression, känslomässig obalans, erfarenhet, ryggsmärta, plåga, hantering. Dessa översattes sedan till engelska och följande MeSH- (Medical Subject Headings) termer: chronic pain, mental health, quality of life, depression, emotional disturbance, experience, back pain, distress och management. I sökprofilen användes MeSH- termerna separat och i kombination med varandra. De flesta sökningar beskrivs i tabellen artikelsökning nedan, medan de flesta av sökningarna som inte gav några träffar uteslöts.

Utöver sökning i databaser har vi använt oss av manuell sökning, vilket innebär att genom andra studiers referenslistor inom samma ämne hitta lämpliga artiklar för vår studie.

Det första som gjordes var att genomföra en pilotsökning för att utreda om det fanns tillräckligt med material för att kunna besvara vårt syfte vilket det visade sig finnas. Därefter påbörjades arbetet med att begränsa urvalet till ett mer

överkomligt antal träffar genom att använda passande kombinationer av sökorden.

Urval

Under arbetet med att söka efter lämpliga artiklar för vårt arbete identifierades ett antal sökord som kunde vara relevanta för vårt ämne. Vid någon enstaka sökning i PubMed där vi fick ett stort antal träffar så vi begränsade urvalet till: humans,

english, all adults 19+ för att få ner antalet träffar. I Cinahl begränsades urvalet

till: all adults, peer reviewed, abstract available och language English. Vi fick så småningom fram nio kvalitativa artiklar samt en review som vi tyckte passade till att svara på vårt syfte.

Kvalitetsgranskning

För att uppnå konsensus när artiklarna granskades använde vi oss av triangulering vilket innebär att vi granskade och förde anteckningar först var för sig för att inte påverka varandras bedömning. Sedan jämförde vi vårt material med varandra. Resultatet av våra granskningar diskuterades sedan och visade sig stämma väl överens med varandra.

De utvalda artiklarnas kvalitet granskades med hjälp av formulär

Kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod som hämtades från Willman

et al (2006). Se bilaga 1.

Databearbetning

När arbetet med kvalitetsbedömningen av artiklarna var avslutad påbörjades databearbetningen genom att vi gemensamt sammanfattade samtliga artiklar. Därefter strukturerades det sammanfattade materialet upp i ett antal olika kategorier vilket slutligen resulterade i 5 teman.

Artikelsökning

Databas Sökord Träffar Lästa titlar Lästa abstrakt Lästa artiklar Använda artiklar PubMed Pain, chronic,

back, mental health

210 210 14 3 1

PubMed Chronic pain, management, interviews

0 0 0 0 0

PubMed Back pain, quality of life, interviews

54 54 8 1 0

PubMed Back pain, chronic pain, quality of life, qualitative

19 19 4 1 1

Cinahl Chronic pain, back pain, depression, emotional disturbance

6 6 6 2 2

Cinahl Back pain, depression, mental health, distress, chronic pain 76 76 10 2 2

Cinahl Back pain, experience, mental health, distress, emotional disturbance 2 2 1 0 0 Manuell sökning Smärta, psykisk påverkan 9 9 6 4

RESULTAT

En översikt av artiklarna finns i bilaga 2 artikelöversikt.

Resultatet av sammanställningen av de utvalda artiklarna har delats in i olika tema för att ge en bättre överblick av de presenterade fynden. Dessa är: osynlig smärta,

identifiering med smärtan, social isolering, oro och rädsla samt hopplöshet.

Osynlig smärta

I studien av Dudgeon et al (2002) inkluderades deltagare med ryggmärgsskada, amputerade kroppsdelar och cerebral pares. Det framkom tre teman vilka var: smärtan är ingen enskild företeelse eller situation utan den återspeglas i individens hela existens, smärtan är som ett olösligt mysterium och smärtan är en personlig och privat företeelse. Vidare beskrivs att deltagarna kände stor frustration över att de fick kämpa för att bli trodda av den personal de mötte inom sjukvården. I det närmaste alla deltagare beskrev hur deras smärta avfärdats som osannolik eller som en naturlig följd av deras handikapp. De kände sig tvingade att försvara sig och sin smärta inför sjukvårdspersonalen för att få genomfört en undersökning. En deltagare med ryggmärgsskada fick höra av 3 olika läkare att det inte fanns någon möjlighet att känna den smärta hon kände under den nivån

ryggmärgsskadan var lokaliserad.

Deltagarna kände en känsla av begränsning när det gällde att berätta om sin smärta och att de inte heller fick den hjälp de ansåg sig behöva. Därtill kommer den stora psykiska pressen av att inte veta vad som är orsak till smärtan eller hur den kommer att utvecklas i framtiden. En deltagare uttryckte känslan av att vara fången den egna kroppen som åldras fortare än vad den borde.

Smärtans stora påverkan på kroppen syns inte utifrån och en del av deltagarna med muskel- och skelett smärtor, huvudvärk i studien av Thomas et al (2000) upplevde att de fick fientliga blickar från andra människor. Ett exempel var när de klev ur en bil som stod parkerad på en handikapplats. Andra deltagare önskade att de hade en synlig åkomma så att de på det viset kunde känna att omgivningen accepterade deras smärtbetingade beteende. Detta beskrivs av deltagarna som alla hade benign ryggsmärta, i studien av Walker et al (2005) som en rädsla för att bli stämplade som simulanter och att personer i deras omgivning skulle tala illa om eller ta avstånd från dem.

Konsekvenser för jaget

I studien av Smith et al (2007) använder sig författarna av kategorier för att ge en överblick av fynden.

Självets negativa påverkan – Deltagarna kände det som att de var två olika

personer. En som var det snälla jaget, den personen de var före smärtdebuten och ett elakt jag som kommit till på grund av smärtan. De oroade sig då för att deras omgivning endast skulle uppfatta den elaka sidan och därför tycka illa om dem. Det blev då en inre kamp där det goda jaget slogs mot det onda. Detta ledde till att personen hade en nedvärderande syn på sig själv, något som var svårare att stå ut med än smärtan i sig.

Den psykiska utvecklingsbanan vid kronisk smärta – Deltagarna genomgick i 3

steg en förändring av sin personlighet. Från att i början fått kämpa för att upprätthålla personligheten de hade före smärtdebuten övergår de till att i stället tvivla på att detta skulle vara möjligt. I det sista steget gav deltagarna upp kampen mot den mindre tilltalande personligheten och lät den ta över deras beteende.

Sociala sammanhang som en försvårande faktor – Någon deltagare berättar att

han väljer att stå utanför sociala sammanhang på grund av pressen från sig själv att uppföra sig på ett önskvärt vis. Han känner sig inte avslappnad i dessa sammanhang då han konstant är medveten om hur han agerar och hur andra uppfattar hans agerande.

Projicering av det negativa smärtbeteendet på personer i den drabbades omgivning – I takt med att smärtan går från att endast varit somatisk till att även

påverka den mentala statusen berättar en deltagare att han känner ett ökat hat mot sin omgivning. En annan deltagare nämner en avsky mot sig själv på grund av bland annat sin bristande sympati för andra människor i svåra situationer.

Rädsla för konsekvenser i form av till exempel uteslutning från sociala sammanhang – Samtliga deltagare kände en rädsla för att andra människor skulle

döma dem på grund av deras ibland otrevliga uppförande och därmed utesluta dem från olika sociala sammanhang.

I studien av Tang et al (2009) uttryckte samtliga deltagare samma grad av ilska, frustration och depression. Samtliga deltagare hade kronisk smärta av varierande art bland annat höftsmärtor och buksmärtor. Skillnaden låg i den mentala attityden till hanteringen av smärtan. Personerna med hög oro för sin hälsa kände sig besegrade av smärtan och att smärtan mer och mer tagit över deras liv. Smärtan hade inte blivit en del av dem, utan smärtan var deras identitet. Samtliga i studien uttryckte likartad grad av oro, ilska, frustration och depression. Skillnaden låg i den mentala attityden till hanteringen av (kampen mot) smärtan. De som kände låg oro för sin hälsa hade en mer avslappnad attityd till de begränsningar som smärtan utgjorde. De kände en frustration över att smärtan begränsade deras frihet men såg inte smärtan som en särskilt stor del av sig själv. På detta sätt lyckades de att hålla en distans och på så viss ha en mer positiv syn på sin tillvaro.

I artikeln skriven av Hensing et al (2007) delades fynden in i 4 underrubriker –

dilemman och orosmoment, konsekvenser av dessa, olika sätt att hantera dessa dilemman och de svåraste dilemman relaterat till smärtan.

De dilemman som framkom var bland annat känslor av misslyckande, oförmåga och begränsningar både gällande det sociala och det dagliga livet. Den vanligast förekommande konsekvensen av nämnda dilemman var en ökad smärtupplevelse. De psykologiska konsekvenserna innefattade nedstämdhet, känsla av att vara värdelös och generella psykiska symtom som ilska, rädsla, nervositet, irritabilitet och koncentrationssvårigheter.

Olika sätt att hantera dilemman inkluderade kognitiva strategier, fortsätta påbörjad aktivitet, vila, fysisk aktivitet eller i vissa fall avbryta påbörjad aktivitet.

Vilka dilemman som ansågs svårast att hantera varierade stort mellan de olika deltagarna. För några av deltagarna var det svåraste att acceptera den kroniska smärtans ökade kontroll över deras liv. En deltagare nämnde den ihållande smärtan som det svåraste problemet att hantera.

Social isolering

Deltagarna i studien gjord av Satink et al (2004) gick genom 3 faser i

accepterandet av att leva ett liv med smärta: försöka att vara ”normal”, försöka att kontrollera och reducera smärtan, och att acceptera smärtan som en del av sin person. Samtliga deltagare led av benign ryggsmärta.

Nästan alla deltagare ger exempel på hur deras delaktighet i socialt umgänge minskade i takt med att de försökte få kontroll över och minska sin smärta. De levde i tron att om de undvek att sysselsätta sig med en del aktiviteter så skulle de ta kontrollen över smärtan och på så vis få den att minska. Detta beteende gjorde att en annan typ av smärta framkom – den psykiska smärtan. Den smärtan uppkom av begränsningarna de levde med och den var betydligt svårare att

hantera än den fysiska smärtan. Deltagarna började förstå vilken inverkan smärtan hade på deras liv och vilka konsekvenser det fick när de drog sig undan det sociala umgänget nämligen att de fick färre eller inga besök efter en tid. Några av deltagarna jämförde sina liv med att sitta i fängelse. Detta framkom även i studien av Thomas et al (2000) där i stort sett alla deltagarejämförde sin situation med att sitta i fängelse.De ansåg att de inte hade något gemensamt med sin omgivning och att de inte längre passade in och skapade därför distans till andra människor, i vissa fall även till sin familj. Generellt så höll deltagarna sin smärta hemlig på grund av rädsla för negativa reaktioner från sin omgivning om de berättade. De förutsatte att människor i allmänhet hade en nedsättande attityd gentemot personer med smärta, och förväntade sig inget medlidande eller stöd från sin omgivning. Vissa deltagare dolde även sin smärta för sin familj och på sitt arbete. En

deltagare i studien av Satink et al (2004) berättade att smärtan gjorde det svårt att njuta av god mat och musik. Försöken att reducera den fysiska smärtan gav inget resultat utan medförde istället ökad psykisk smärta. En del deltagare fann efter hand verktyg som hjälpte dem att leva med och att acceptera smärtan. De upplevde att smärtan hade blivit en del av deras person. Det upplevdes då en högre förmåga att kontrollera smärtan, och de deltog endast i aktiviteter som de verkligen tyckte om istället för att välja att delta i aktiviteter för att anses vara ”normala”. Fokus låg på hur livssituationen såg ut för tillfället och inte vad som skulle kunna hända i framtiden.

Dudgeon et al (2002) skriver att flera deltagare i den studien separerade den fysiska och den psykiska smärtan från varandra men ansåg att de båda inskränkte på deras liv. En deltagare påpekar svårigheten i att upprätthålla den sociala kontakten eftersom han upplever att människor tar avstånd från personer med handikapp. Detta medförde att han fick en känsla av frustration, ilska och nedstämdhet.

Walker et al (2005) delar in fynden i kategorier av olika typer av förluster: förlust av förmåga och roll, arbetsrelaterade förluster, ekonomrelaterade förluster, relationsförluster, identitetsförluster och förlust av hopp.

Vidare berättar samtliga deltagare om en känsla av att de var tvungna att förlita sig på hjälp från andra människor i omgivningen för att kunna delta i vardagliga aktiviteter. En del påpekade att deras fysiska och psykiska förmåga påverkas av smärtan. De upplevde att deras liv hade blivit begränsat när det gällde

levnadsförhållanden och det sociala umgänget med andra människor. Men två äldre deltagare som levde som änkor upplevde inte förlusten av relationer på samma negativa vis som de övriga deltagarna, de kände att deras relation till sina släktingar hade blivit bättre eftersom de var beroende av deras hjälp med de

Oro och rädsla

I studien av Corbett et al (2007) var känsla av oro och rädsla starkt förknippat med deltagarnas uppfattning om vad det var som orsakade deras smärta. I de flesta fall var orsaken okänd vilket leder till en oförutsägbarhet. Det var svårt för

deltagarna att se hur de skulle kunna bli bättre om det inte fanns något att göra åt smärtan. Det är dessutom en stor psykisk press att inte veta vad som orsakar smärtan eller hur tillståndet kommer att utvecklas, om det kommer att bli sämre eller bättre i framtiden vilket deltagarna i studien av Dudgeon et al (2002) påpekade.

I artikeln av Tang et al (2009) delades deltagarna in i två olika grupper där den ena gruppens deltagare hade en högre grad av oro för sin hälsa och den andra gruppens deltagare hade en lägre grad av oro för sin hälsa. De deltagarna med hög grad av oro kände sig besegrade av sin smärta och att den tagit över deras liv i större utsträckning med tiden. Deltagarna som kände en lägre grad av oro hade en mer avslappnad attityd till de begränsningar som smärtan bidrog till. De kände en frustration över att smärtan begränsade deras frihet men såg inte smärtan som en särskilt stor del av sig själv. På detta sätt lyckades de att hålla en distans till sin smärta och på så vis ha en mer positiv syn på tillvaron.

En deltagare nämnde en rädsla för att hennes man skulle tycka att hon var lat och kände att hon hade fastnat i en outhärdlig situation. Hon upplevde en stor oro över att inte räcka till för familjen då hon kände en maktlöshet, bristande kontroll och minskad förmåga att förändra situationen. (Råheim et al 2006)

I Keefes et al (2004) artikelöversikt framkommer det att personer som lider av smärtrelaterad oro skattar sig själva högt när det gäller bedömning av depression, funktionshinder och benägenhet att söka vård. Det nämndes även att ”pain

catastrophizing” som innebär en tendens att fokusera på smärtan och se ens egen

förmåga att hantera smärtan som låg, även ökar graden av smärtrelaterad funktionsnedsättning och psykisk oro hos dessa individer.

Hopplöshet

I artikeln skriven av Corbett et al (2007) beskrivs det hur studiens deltagare, trots uppfattningen om att deras smärta inte gick att åtgärda, inte kunde leva utan tankar på hopp om en lösning av deras problematik. Dessa tankar kunde i sin tur leda till funderingar på om den ställda diagnosen verkligen var korrekt. För en del av studiens deltagare kunde tankarna leda till en känsla av hopplöshet för att diagnosen blivit felaktig, medan det för andra tändes en form av hopp över att den rätta diagnosen skulle kunna leda till bot.

Gemensamt för samtliga deltagare var att de ansåg att den fysiska smärtan och den psykiska smärtan var separerade, men beroende, av varandra. Den fysiska smärtan ansågs lättare att hantera än den psykiska och de två smärtformerna hade samröre med dynamiken mellan hopp och förtvivlan.

För många av deltagarna i studien gjord av Corbett et al (2007) fanns det inget specifikt trauma eller någon speciell händelse som kunde spåras som den utlösande faktorn för deras kroniska smärta. Smärtans okända ursprung gav de drabbade en känsla av oförutsägbarhet, något som gav upphov till en rädsla och en oro för framtiden. Frånvaron av en passande åtgärd för deras situation gjorde att de även kände en hopplöshet inför framtiden.

Förmågan att kunna hantera skiftningarna mellan hopp och förtvivlan är starkt beroende av den sociala omgivningen, och speciellt den närmsta omgivningen. Några deltagare pratade om hur stor betydelse samtal med personer i samma situation hade, med andra som också visste hur det var att leva med kronisk smärta. Det vill säga, att leva med stressen, ilskan och känslan av att känna sig värdelös som smärtan kunde utlösa. Genom att få höra av andra med samma erfarenhet, vad som väntade och att det faktiskt kunde finnas ljuspunkter gav en känsla av hopp för en del deltagare.

En annan viktig faktor för att lättare kunna hantera dragningarna mellan hopp och förtvivlan var deltagarnas sociala nätverk. De personer som hade ett väl

fungerande socialt nätverk hade också lättare att hantera dessa dragningar än de deltagare som hade ett begränsat eller helt saknade ett socialt nätverk. (Corbett et al, 2007)

Thomas et al (2000) skriver i sin artikel bland annat att en del av deltagarna kände som att livet tog en paus, som att smärtan var det enda som upptog deras tid. De kände en stor oro för att det var så resten av deras liv skulle se ut. De personer som befann sig i en ålder av att eventuellt vilja skaffa barn funderade på om de överhuvudtaget skulle klara av det med tanke på sin smärta. Flera deltagare beskrev en upplevelse av bitterhet inför det faktum att den medicinska världen gjorde stora framsteg inom andra områden, men inte inom det område som berörde dem.

Även i en artikel av Walker et al (2005) kan man läsa om en påverkan på

deltagarnas tankar på framtiden. Alla människor sätter upp mål för sina liv. Dessa mål varierar med åldern och ser olika ut för olika personer. När möjligheten att uppnå sina utsatta mål inte längre finns, som vid exempelvis kronisk smärta, känner de personerna en bristande mening med livet. Detta omnämns även i artikeln av Thomas et al (2000) där en deltagare i studien berättade om tankar på döden och frånvaro av rädslan för att dö. Tanken bestod i att om de dog skulle de inte känna av smärtan längre och då få en paus i det onda. Det förekom även föreställningar om hur de skulle begå självmord så att det såg ut som en

olyckshändelse eller en naturlig död. Det fanns dock några som kunde se att det fanns något positivt med smärtan. De kunde få en anledning att dra ner på tempot i livet och då kunna stanna upp och se andra människor som led.

Samtliga deltagare i artikeln av Walker et al (2005) nämner oförmågan att planera annat än dag för dag på grund av osäkerheten i hur de kommer att känna sig vid just det aktuella tillfället. All denna planering tog mycket av deltagarnas tid. Utöver detta kände de deltagare som var i arbetande ålder en rädsla för att skada sig ytterligare på sitt arbete, något som de kände begränsade dem ytterligare i vardagen.

Corbett et al (2007) skriver i sin artikel att deltagarna kände en rädsla för att missta sitt jobb, och därmed också sin inkomst på grund av smärtan. Detta var något som ökade deras negativa stress och minskade hoppet om framtiden.

Hopplösheten påverkades både av ekonomiska och av sociala faktorer. Deltagarna upplevde det som att deras kollegor inte förstod i vilken situation personer med kronisk smärta befinner sig. Möjligheten till förståelse minskar till stor del för att smärtan inte är synlig för ögat. Det upplevdes exempelvis som lättare att förstå att en person med gipsat ben inte kunde utföra tunga lyft eller behövde gå ner i

I en artikel av Råheim et al (2006) beskriver en deltagare sin kropp som hennes värsta fiende som hon kände var värdelös och upplevde att hon inte kunde använda till det hon önskade. Oförmågan att slutföra saker som hon påbörjat gav henne en känsla av hopplöshet. En annan deltagare berättar att hon hade kontroll över sin smärta innan hon fick barn men att hon nu upplever en kontrollförlust. I stället kände hon en överväldigande smärta och utmattning. Hon känner en hopplöshet på grund av att hennes tidigare copingstrategier inte längre fungerar. Några deltagare i artikeln av Tang et al (2009) talade om att de hade övervägt att skada sig själv eller att ta en överdos av smärtlindrande läkemedel på grund av smärtan vid mer än ett tillfälle.

Sammanfattning

Personer som lider av kronisk smärta känner ofta en svårighet att fungera socialt och att vara som de upplevde sig innan smärtan debuterade. Många känner sig fångade i sina kroppar genom de begränsningar i rörelser och det ökade behovet av vila som de behöver (Råheim et al, 2003).

I resultatet framkommer att smärtan frestar på humöret och gör tålamodet kort, något som också tar på krafterna att kontrollera.

En del upplever en form av skam över att inte kunna delta i aktiviteter som de tidigare kunnat utföra eller som andra i samma ålder klarar av.

Oron är också stor, främst över framtiden. Kommer de att kunna försörja sig själva? Kommer de klara av att skaffa barn trots sin smärta? Kommer mannen eller frun stå ut, eller kommer de att bli lämnade ensamma? Frågan om de kommer att känna sig lyckliga någon gång i liver kommer också upp. En rädsla för att permanent ha ett dåligt humör med litet eller inget tålamod och att

personligheten förvandlas till att se omgivningen i enbart mörka färger. Oron rör många ämnen som spelar stor roll i en människas liv.

En del känner att smärtan tar så stor del av deras liv att de känner en allt större hopplöshet. De känner ingen rädsla för döden och har till och med tankar på hur de skulle kunna avsluta livet. Några har till och med försökt. För dessa saker känner de inte att det funnits någon professionell hjälp att få.

DISKUSSION

Under denna rubrik kommer metoddiskussionen och resultatdiskussionen att presenteras. I metoddiskussionen kommer tillvägagångssättet av denna studie att redovisas, samt vilka svårigheter som uppkommit under arbetets gång. I

resultatdiskussionen kommer de delar som framkommit i resultatet att diskuteras.

Metoddiskussion

Vår ambition i början av arbetet var att ta reda på om den psykiska hälsan påverkas av att leva med kronisk smärta. Tidigt i fördjupningsprocessen inom området upptäckte vi att sambandet var bekräftat i litteraturen. Därför valde vi att istället fördjupa oss i hur den psykiska hälsan påverkades av kronisk smärta. I början av arbetet hade vi svårigheter att ringa in mer precist vad vi ville

är det databaserna PubMed och Cinahl som är de främsta databaserna för sökning av artiklar inom området omvårdnad. Därför använde vi oss i första hand av dessa vid sökningen efter artiklar till vårt arbete. Litteratursökningen inriktades på personer med kronisk smärta, hur och om de drabbas av någon form av psykisk påverkan till följd av sin smärta. Det var svårt att vid sökningarna i databaserna att få fram ett resultat som inte enbart berörde sambandet mellan kronisk smärta och depression. Inom detta område fanns det ett rikt utbud av artiklar. Vårt intresse låg i att undersöka hur den kroniska smärtan påverkade den drabbades psyke generellt och inte enbart i form av depression.

Eftersom vi fann ett stort tämligen stort material artiklar, bestämde vi oss för att begränsa sökningarna till att bara inkludera artiklar som använt sig av kvalitativ metod.

Under sökningarna efter relevanta artiklar fann vi en viss svårighet att finna relevanta Mesh-termer för det vi ville fördjupa oss i. Efter att ha sökt på egen hand, vände vi oss därför till andra uppsatser med liknande innehåll för att hämta inspiration. På detta sätt fann vi 4 av de artiklar som vi sedan valde att använda oss av till arbetet.

En del av studierna hade relativt få deltagare vilket kan göra resultatet svårt att generalisera. I artiklarna kunde vi inte utläsa om datamättnad uppstått, något som eventuellt kan ses som en svaghet. Däremot kom många av artiklarna fram till liknande resultat, vilket skulle kunna tolkas som styrkande för resultatet. De utvalda artiklarna var skrivna i olika länder, på olika kontinenter. Intressant var att resultaten överensstämde väl med varandra vilket kan tolkas som att det inte skiljer sig så mycket i upplevelsen av hur den kroniska smärtan påverkar den drabbades psyke oavsett var individen kommer ifrån. Viktigt är dock att påpeka att artiklarnas ursprungsländer är industriländer, så kallat rika länder.

Med tanke på de likvärdiga resultaten i de olika artiklarna upplevde vi det som problematiskt att diskutera kring detta. Eftersom artiklarna kommit fram till liknande resultat finner vi en svårighet att diskutera eventuella svagheter och möjliga påverkande faktorer för slutresultatet.

Resultatdiskussion

Som sjuksköterska kan det vara värdefullt att få insikt i hur livet kan se ut för en person som lever med kronisk smärta. I artiklarna av Dudgeon et al (2002) och Thomas et al (2000) berörs den frustration som det innebär att leva med en smärta som inte är synlig för omgivningen. Det bekräftas av Brattberg (1995) som

påpekar hur viktigt det är att som drabbad bli bekräftad i sin situation och känna att omgivningen tar det som uttrycks på allvar. Som sjuksköterska är det viktigt att känna till detta då det ingår i vår roll att stötta patienter och vara lyhörd inför vad våra patienter uttrycker då de bäst känner till sin egen kropp och smärta. Det är viktigt att komma ihåg att smärtupplevelsen är individuell och unik för varje drabbad. (Berg, 2002)

Nästan samtliga deltagare i de studier vi tagit del av nämner fysiska och psykiska begränsningar i deras liv där de anser att den psykiska begränsningen är svårast att hantera. De fysiska övergår ofta i psykiska begränsningar genom att den drabbade undviker deltagande i sociala aktiviteter i ett försök att kontrollera sin smärta vilket medför en växande social isolering. Detta leder i sin tur till en psykisk

deltagare. I situationer som dessa kan sjuksköterskan vara till stor hjälp med att uppmuntra patienten till att socialisera sig genom att till exempel komma med råd om hur detta kan genomföras utan alltför stor påfrestning på kroppen.

Sjuksköterskan kan med sin medicinska kunskap hjälpa till att öka förståelsen för hur smärttillståndet yttrar sig och i vissa fall varför det yttrar sig på ett visst sätt. Berg (2002) skriver att människor känner en oro inför de saker hon inte kan förstå. Om förståelsen ökar så kan ett sammanhang av situationen framträda och det blir lättare att hantera den kroniska smärtan. Sjuksköterskan kan hjälpa till med att minska patientens oro då det enligt Tang et al (2009) visat sig att personer med hög oro över sin hälsa låter smärtan utgöra en stor del av personligheten. Ett annat sätt att hjälpa patienten är att informera och förklara allt som händer för att minska rädslan för framtiden och därmed motverka en känsla av hopplöshet. Många deltagare i studien av Smith et al (2007) upplevde en låg självkänsla till följd av en inre kamp mellan det goda och det onda jaget. Det goda jaget representeras av deltagarnas personlighet före smärtdebuten och det onda jaget som tillkommit efter smärtdebuten. Att försäkra patienten om att denna känsla inte är onormal kan hjälpa till att stärka dennes självbild då detta kan leda till ökat socialt umgänge. En metod för att stärka individens självbild är KBT som genom att medvetandegöra tankemönster och att försöka förändra dessa som tidigare nämnts (Almås, 2002). För att hjälpa patienten att återfå kontroll över sitt liv kan sjuksköterskan i samarbete med patienten sätta upp mindre mål för att tydliggöra förändringar som skett.

I forskningsöversikten av Keefe et al (2004) framkommer det tydligt ett samband mellan kronisk smärta och psykisk påverkan som styrker de övriga artiklarnas resultat.

I majoriteten av de granskade artiklarna är deltagarna kvinnor. Detta kan ha sin förklaring i att det främst är kvinnor som uppsöker sjukvården på grund av kronisk smärta. Men hur skulle det se ut om majoriteten var manliga deltagare? Eller har kvinnor ett större behov än män av att prata om sin smärta?

Samtliga av de granskade artiklarna har sitt ursprung i västerländska kulturer vilket leder till funderingar om resultaten hade varit likvärdiga i andra kulturer. Är synen på kronisk smärta liknande i olika delar av världen? I samtliga artiklar var ett inkluderingskriterium att deltagarna talade samma språk som forskarna vilket kan ha påverkat resultatet i en viss riktning då en grupp människor förbises. Hur tolkas deras uttryck för kronisk smärta av sjukvårdspersonal i ett

mångkulturellt samhälle?

Sjuksköterskan har en viktig roll i patientens väg mot att acceptera, bearbeta och lära sig hantera den kroniska smärtan. I artikeln av Corbett et al (2007) berättade några deltagare att de såg det som värdefullt att få tala med andra personer med erfarenhet av att leva med kronisk smärta. Kontakter till olika föreningar och samtalsgrupper kan förmedlas av sjuksköterskan för att på så sätt underlätta för patienterna i att hantera sin kroniska smärta. En av sjuksköterskans uppgifter enligt Kompetensbeskrivningen för legitimerade sjuksköterskor är att stödja patienterna i deras delaktighet i den egna behandlingen samt att informera och undervisa dem gällande omvårdnaden. (Socialstyrelsen, 2005) Att hjälpa patienten med förmedling av kontakter är en sådan uppgift.

SLUTSATS

Utifrån det resultat som framkommit under arbetet ges en bild av hur stor vikt som ligger på information och att sjukvårdspersonal inte endast skall se till det

kroppsliga när det gäller kronisk smärta. Det som många gånger ses som en tung börda att bära är den psykiska påfrestning som det innebär att ha kroniska smärtor. Det har visat sig under arbetets gång att kronisk smärta medför stora

inskränkningar och svårigheter i det dagliga livet för de drabbade. Framtida forskning inom området skulle kunna handla om tolkningar av

smärtbeteende i ett mångkulturellt samhälle, att undersöka om det finns skillnader i sättet att uttrycka smärta och hur de i så fall ter sig.

REFERENSER

Artiklar märkta med * presenteras i resultatet

Andersson, I (2003) Introduktion Werner & Strang (red) Smärta och

smärtbehandling Liber

Almås, H et al (2002) Smärta Almås H (red) Klinisk omvårdnad del 1 Liber Berg. E (2002), Smärtförvandling – om den långa smärtans onda cirklar och hur

man bryter dem. Studentlitteratur.

Brattberg, G (1995) Att möta långvarig smärta Liber utbildning

*Corbett, M et al (2007) Living with low back pain – Stories of hope and despair.

Social Science & Medicine 65 (2007) 1584 - 1594

*Dudgeon, B J et al (2002) Physical Disability and the Experience of Chronic Pain. Arch Phys Med Rehabil 2002; 83: 229-35

Glenton C (2002) Developing patient-centered information for back pain sufferers. Blackwell Science Ltd 2002 Health Expectations, 5, pp. 319-329 Granskär M & Höglund – Nielsen B (2008) Fenomenografi. Paulsson G (red.)

Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård Studentlitteratur

*Hensing G K E et al (2007) Experienced dilemmas of everyday life in chronic neuropathic pain patients – result from a critical intent study. The Authors.

Journal compilation 2007 Nordic College of Caring Science

Hall-Lord M-L & Jakobsson U (2007) Bedömning och utvärdering av långvarig

smärta Jakobsson U (red) Långvarig smärta Studentlitteratur

*Keefe F J et al (2004) Psychological Aspects of Persistent Pain: Current State of the Science. The Journal of Pain, Vol 5, No 4 (May), 2004: pp 195-211

Klintman H (1998) Den gåtfulla smärtan – ett helhetsperspektiv på orsaker,

symtom och hanterbarhet. Natur och Kultur.

*Råheim M & Håland W (2006) Lived Experience of Chronic Pain and Fibromyalgia: Women’s Stories from Daily Life. Qualitative Health Research

2006; 16; 741

Sand O et al (2007) Människokroppen – Fysiologi och anatomi. Liber.

*Satink T et al (2004) Daily Occupations With or Without Pain: Dilemmas in Occupational Performance. OTJR: Occupation, Participation and Health 2004

Volume 24, Number 4

SBU (2006) Metoder för behandling av långvarig smärta >www.sbu.se< 2009-11-19

*Smith J & Osborn M (2006) Pain as an assault on the self: An interpretative phenomenological analysis of the psychological impact of chronic low back pain.

Psychology and health July 2007; 22 (5): 517-534

Socialstyrelsen (2005) Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska >www.socialstyrelsen.se< 2009-09-29

*Tang N K.Y et al (2009) Chronic pain syndrome associated with health anxiety: A qualitative thematic comparison between patients with high and low health anxiety. British Journal of Clinical Psychology (2009), 48, 1-20

*Thomas S P & Johnson M (2000) A Phenomenologic Study of Chronic Pain.

Western Journal of Nursing Research 2000; 22; 683

Von Knorring L & Ekselius L (2003) Somatoforma smärttillstånd Werner M & Strang P (red) Smärta och smärtbehandling Liber

*Walker J et al (2006) The experience of chronic back pain: Accounts of loss in those seeking help from pain clinics. European Journal of Pain 10 (2006)

199-207

Werner M & Strang P (2003) Smärta och smärtbehandling Liber

World Health Organization (2007) What is mental health >www.who.se< Willman A & Stoltz P & Bahtsevani L (2006) Evidensbaserad omvårdnad – en

BILAGOR

1. Kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ metod (Willman, Stoltz, Bahtesvani, 2006)

Bilaga 1.

Exempel på protokoll för

kvalitetsbedömning av studier med kvalitativ

metod efter Willman et al (2006)

Beskrivning av studien

Tydlig avgränsning/problemformulering? JA NEJ VET EJ Patientkarakteristiska Antal:

Ålder: Man/kvinna:

Är kontexten presenterad? JA NEJ VET EJ

Etiskt resonemang? JA NEJ VET EJ

Urval

- Relevant? JA NEJ VET EJ

- Strategiskt? JA NEJ VET EJ

Metod för

- Urvalsförfarande tydligt beskrivet? JA NEJ VET EJ - Datainsamling tydligt beskriven? JA NEJ VET EJ

- Analys tydligt beskriven? JA NEJ VET EJ

Giltighet

- Är resultatet logiskt, begripligt? JA NEJ VET EJ

- Råder datamättnad? JA NEJ VET EJ

- Råder analysmättnad? JA NEJ VET EJ

Kommunicerbarhet

- Redovisas resultatet klart och tydligt? JA NEJ VET EJ - Redovisas resultatet i förhållande till JA NEJ VET EJ en teoretisk referensram?

Huvudfynd

Vilket/-n fenomen/upplevelse/mening beskrivs? Är beskrivning/analys adekvat?

Sammanfattande bedömning av kvalitet

Bra Medel Dålig

Kommentar

Granskare (sign)

Författare/ år/land

Titel Syfte Metod Resultat Kvalitetsbedömning

Se bilaga 1 Corbett M

et al (2007) UK

Living with low back pain – Stories of hope and despair

Att utreda hur personer med kronisk ryggsmärta pendlar mellan hopp och förtvivlan

Kombination av prospektiv kohortstudie och kvalitativ intervjustudie.

Deltagare valdes ut från en större kvalitativ studie med 37 deltagare i UK, av dessa valdes 6 deltagare ut som passade för syftet till denna studie. Intervjuerna var semistrukturerade.

Det framkom att den kroniska smärtan har en stor påverkan på deltagarnas dagliga liv och deras syn på framtiden. Ett exempel är att inte kunna känna glädje över en smärtfri period då vetskapen om att den kommer att

återkomma finns där.

Bra

Dudgeon B J et al (2002) USA

Physical Disability and the Experience of Chronic Pain

Att få fram hur personer som lider av rörelseinskränkande kronisk smärta ser på situation för att hjälpa till i

rehabiliteringsprocessen.

Fenomenologisk studie. 9 deltagare med kronisk smärta valdes ut av

sjukvårdspersonal för att de var i stort behov av

regelbunden kontakt med sjukvården. Studien genomfördes med hjälp av intervjuer som var relativt ostrukturerade med öppna frågor.

Smärtan delades in i 3 olika teman för att skapa en överblick. Kontexten var att den kroniska smärtan påverkar hela existensen på olika plan. Bra Hensing G K E et al (2007) Sweden Experienced dilemmas of everyday life in chronic neuropathic pain patients – result from a critical incident study

Att förbättra vården och rehabiliteringen av patienter med kronisk smärta genom att utforska deras erfarenheter av dilemma i vardagen.

Fenomenologisk studie. De 39 deltagarna var utvalda från ett

rehabiliteringsprogram på ett sjukhus i Sverige. Studien genomfördes med semistrukturerade intervjuer.

Deltagarnas upplevda dilemman delades in i 4 underrubriker för att skapa en god översikt över resultatet. Det framkommer vilka problemområden som upplevs som mest besvärande och hur dessa hanterades.

Bra Bilaga 2. Artikelöversikt

Keefe F J (2004) et al USA

Psychological Aspects of Persistent Pain: Current State of the Science

Studien är en översikt av forskning gällande de psykologiska aspekterna av kronisk smärta.

Författarna till studien har sammanställt existerande data inom området.

Resultatet redovisades i 3 delar: den psykologiska aspekten av kronisk smärta,

beteende och psykosociala åtgärder för patienter med kronisk smärta och

en diskussion om den sociala kontexten av smärta

Bra

Satink T et al (2004) Netherlands

Daily Occupations With or Without Pain: Dilemmas in Occupational

Att utforska öka förståelsen för hur ett liv med kronisk ryggsmärta påverkar deltagarnas drivkraft till att delta i yrkeslivet.

Explorativ studie. 7 deltagare valdes ut från ett rehabiliteringscenter i Nederländerna.

Semistrukturerade intervjuer genomfördes i deltagarnas hem.

Resultatet visade att deltagarna genomgick 3 faser i sin

utveckling mot att kunna hantera och leva med sin smärta.

Bra

Smith J A et al (2007) UK

Pain as an assault on the self: An interpretive phenomenological analysis of the

psychological impact of chronic benign low back pain

Att utforska förhållandet mellan den kroniska smärtan och deras självkänsla.

Studien genomfördes med semistrukturerade intervjuer på en smärtklinik i UK. De 6 deltagarna uppmanades att tala så öppet som möjligt om sin situation.

De olika områden som påverkas av kronisk smärta kartlades i kategorier. Det framkom att smärtan påverkar självkänslan på ett negativt vis.

Bra

Tang N K Y et al (2009) UK

Chronic pain syndrome associated with health anxiety: A qualitative thematic comparison between patients with high and low health anxiety

Att undersöka om det finns ett samband känslor av oro för den egna hälsan och

hanteringen av kronisk smärta.

Tvärsnittsstudie. Semistrukturerade djupintervjuer och enkäter gjordes på ett större antal deltagare där 10 lämpliga kandidater sedan valdes ut för vidare fördjupning.

Deltagarna delades in i 2 olika grupper. Den grupp där deltagarna kände en hög oro kunde man utläsa större svårigheter att hantera smärtan än hos gruppen med låg oro.

Bra

Thomas S P et al (2000) USA

A Phenomenologic Study of Chronic Pain

Att utforska på ett djupare plan hur det är att leva med kronisk smärta.

De 13 deltagarna rekryterades från

dagstidningar och nätverk. För att besvara studiens syfte utfördes ostrukturerade djupintervjuer.

Deltagarna upplevde att deras livsvärld förminskades och att deras frihet blev inskränkt. Smärtan dominerade deras medvetande och isolerade dem från andra människor.

Bra

Walker J et al (2005) UK

The experience of chronic back pain: Accounts of loss in those seeking help from pain clinics

Att gå närmare in på den levda erfarenheten av kronisk smärta hos dem som aktivt söker hjälp hos smärtkliniker.

Fenomenologisk studie. De 20 deltagarna

djupintervjuades och inbjöds att berätta sin smärthistoria.

En känsla av förlust gick som en röd tråd genom alla deltagarnas berättelser. Dessa delades in i subgrupper för att skapa en god överblick. Bra Råheim M et al (2006) Norway Lived Experience of Chronic Pain and Fibromyalgia:

Women’s Stories From Daily Life

Att få fram en beskrivning av kvinnors levda erfarenheter av kronisk smärta och

fibromyalgi.

Hermeneutisk

fenomenologisk studie. 12 kvinnor med fibromyalgi form av livsstilsintervjuer. De rekryterades från privata sjukgymnastkliniker, en patientförening och från allmänsjukvården.

Det framkom olika känslor från de olika deltagarna som alla behandlade inskränkningar i någon form i det dagliga livet. Några exempel är att vara fånge i sin egen kropp och känna frustration av att alltid behöva begränsa aktiviteter för att ha smärtan under kontroll.

Bra