Riskfaktorer för postoperativ urinretention hos
vuxna patienter som genomgått anestesi
En systematisk litteraturöversikt
Risk factors for postoperative urinary retention in
adults that underwent anesthesia
A systematic literature review
Författare: Anders Norman och Jessica Sturkell
VT 20
Examensarbete: Avancerad nivå, 15 hp Huvudområde: Omvårdnadsvetenskap
Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot
anestesisjukvård, OM009A.
Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet. Handledare: Jenny Windahl, lektor, Örebro Universitet
Sammanfattning
Bakgrund: Postoperativ urinretention (POUR) är en välkänd postoperativ komplikation som förekommer världen över. Behandlingen består av tappning av urin via en urinkateter, vilket i sig kan ge besvär som obehag, urinvägsinfektion, blödning och trauma på urinrör/urinblåsa. POUR kan skapa oro och lidande hos patienten. Njurfunktion kan påverkas negativt och patienten kan drabbas av urinvägsinfektioner, smärta och obehag. Även skador på urinblåsan kan uppstå med kroniska eller tillfälliga blåstömningsbesvär som följd.
Syfte: Att beskriva riskfaktorer för att postoperativ urinretention uppstår hos vuxna patienter som genomgått anestesi.
Metod: En litteraturstudie med systematisk sökning och integrativ metod.
Resultat: Två huvudkategorier av riskfaktorer uppkom “patientrelaterade riskfaktorer” och “vårdrelaterade riskfaktorer”. De största patientrelaterade riskfaktorerna var hög ålder,
manligt kön, högt samt lågt body mass index (BMI) och benign prostatahyperplasi (BPH). De största vårdrelaterade riskfaktorerna var spinal anestesi och intravenös vätsketillförsel. Slutsats: Anestesisjuksköterskan behöver ha riskfaktorer för att drabbas av postoperativ urinretention i åtanke vid planering av den perioperativa vården. För att göra vården personcentrerad, minska lidandet och bibehålla patientens värdighet. Riskfaktorn BMI
behöver undersökas vidare relaterat till dess motstridiga resultat. Ytterligare studier behövs på området, eventuell en randomiserad kontrollerad studie (RCT) för att stärka funna
riskfaktorer.
Abstract
Background: Postoperative urinary retention (POUR) is a well known postoperative complication that can be found all over the world. The treatment consists of bladder
catheterization with a urinary catheter, which in itself can give the patient inconvenience like urinary infection, discomfort, bleeding and trauma on the urethra and bladder. POUR can create anxiety and suffering, renal function can be impaired and the patient can get urinary infection, pain and discomfort. Damage to the bladder may occur with chronic or temporary problems emptying the bladder.
Aim: To describe risk factors for postoperative urinary retention in adults that underwent anesthesia.
Method: A literature study with a systematic search and integrative method.
Result: Two categories of risk factors arised “patient related risk factors” and “care related risk factors”. The biggest patient related risk factors where high age, male gender, high and low body mass index (BMI) and benign prostatic hyperplasia (BPH). The biggest care related risk factors where spinal anesthesia and intravenous fluid supply.
Conclusion: The anesthesia nurse must have the risk factors for POUR in mind when
planning the perioperative care, to make a person centered care, reduce suffering and maintain patient dignity. BMI where one of the risk factors but it needs to be more investigated related to its contradictory results. Further studies are needed in this area, possibly with a design of randomized controlled study to strengthen found risk factors.
Innehållsförteckning
1. Inledning ...1
2. Bakgrund...1
2.1 Postoperativ urinretention ...1
2.2 Konsekvenser av postoperativ urinretention ...2
3. Problemformulering ...2
4. Syfte...2
5. Metod ...2
5.1 Design ...2
5.2 Problemidentifikation och frågeställning ...2
5.3 Datainsamling ...3 5.4 Urval ...3 5.5 Dataanalys ...5 5.6 Etiska överväganden ...5 6. Resultat ...6 6.1 Patientrelaterade riskfaktorer ... 10 6.2 Vårdrelaterade riskfaktorer ... 11 6.3 Evidensgrad ... 12 7. Diskussion ... 12 7.1 Metoddiskussion ... 12 7.2 Resultatdiskussion ... 14 8. Slutsats ... 17 9. Fortsatt forskning ... 17 10. Kliniska implikationer ... 17 Referenser ... 18 Bilaga 1 Sökmatris Bilaga 2 Artikelmatris Bilaga 3 Kvalitetsgranskning
1
1. Inledning
Postoperativ urinretention (POUR) har av författarna upplevts som en vanlig komplikation i anslutning till/efter anestesi. Riktlinjerna för hur POUR bör upptäckas och behandlas verkar variera mellan sjukhus och till och med avdelningar. Med denna förförståelse väcktes ett intresse i att undersöka vad tidigare forskning kommit fram till inom ämnet POUR och dess riskfaktorer. Enligt Riksföreningen för Anestesi- och Intensivvård & Svensk
Sjuksköterskeförening (2019) har anestesisjuksköterskan omvårdnadsansvar för den
perioperativa patienten, att arbeta preventivt och planera den postoperativa vården. Edlund & Lindwall (2017) skriver om värdighet hos patienten och hur den kan upprätthållas, i studier gjorda i operationsmiljö sågs att patienters känsla av värdighet kränks när
anestesisjuksköterskan som har kontroll över situationen nonchalerar patienten, men när anestesisjuksköterskan visar att denne finns till och tar sig tid för patienten så bevaras
patientens värdighet. Utifrån det vill författarna synliggöra den postoperativa komplikationen POUR och kartlägga dess riskfaktorer för att underlätta anestesisjuksköterskan arbete i att ge en god och säker vård till patienten, med minskat lidande och bibehållande av patientens värdighet.
2.
Bakgrund
2.1 Postoperativ urinretention
POUR är en välkänd postoperativ komplikation som förekommer världen över (Baldini, Bagry, Aprikian & Carli, 2009; Kort, Bemelmans, Vos & Schotanus, 2018; Palese, Buchini, Deroma & Barbone, 2010). Incidensen i genomförda studier på området varierar kraftigt och det förekommer siffror på att mellan 0 - 70 % drabbas beroende på vilka kriterier för diagnos respektive studie bestämt, samt vilket ingrepp som utförts (Baldini et al., 2009; Zhao et al., 2015).
Den vuxna människans normala urinblåsa har en kapacitet att hålla mellan 400 - 600 ml urin. Första känslan av att vilja tömma blåsan uppstår vid 150 ml, vid ca 300 ml uppstår en känsla av att urinblåsan är full (Baldini et al., 2009). Postoperativ urinretention (POUR) uppstår efter operation då patient har en full urinblåsan men ändå inte kan genomföra en viljemässig tömning.
Det finns olika kriterier för när diagnosen POUR ska ställas (Baldini et al., 2009; Changchien et al., 2007). Enligt Baldini et al., (2009) har det historiskt sett funnits i huvudsak tre sätt att diagnostisera POUR varav det första är att patienten besväras av smärta och obehag i nedre delen av buken, den andra genom att kateterisera urinblåsan och det tredje sättet som är vanligast idag är att mäta residualurin med hjälp av ett ultraljud. Att ultraljud är det vanligaste hjälpmedlet för att upptäcka POUR är något som även Brouwer, Boogard, Van Roon,
Kalkman & Veeger (2018) och Kort et al., (2018) nämner i sina studier. Gränsvärdena för när diagnosen POUR uppfylls vid ultraljudsundersökning skiljer sig åt mellan studier och varierar mellan 300 ml till 800 ml i uppmätt residualurin (Dreijer, Moller & Bartholdy., 2007; Feliciano, Montero, McCarthy & Priester, 2007; Kort et al., 2018; och Olsen & Nielsen., 2007).
Standardbehandlingen för POUR innefattar tömning av urin med hjälp av en urinkateter (Baldini et al., 2009; Halleberg Nyman et al., 2013). Tömning av urinblåsan kan i sig ge
2 konsekvenser som obehag, urinvägsinfektion, blödning och trauma på urinrör/urinblåsa (Kidd, Stewart, Kassis, Hom & Omar, 2015).
2.2 Konsekvenser av postoperativ urinretention
POUR med dess komplikationer kan bidra till ökad sjuklighet hos patienten (Kidd et al., 2015) som i sin tur drabbas av förlängd vårdtid (Pavlin et al., 1998). Den förlängda vårdtiden kan öka vårdtyngden och sjukvårdskostnaderna. POUR kan också skapa oro och lidande hos patienten (Awan et al., 2013; Sung, Kumar, Shetty, Kanna & Rajasekaran, 2015). Vidare kan njurfunktion påverkas negativt och patienten kan drabbas av urinvägsinfektioner, smärta och obehag. Även skador på urinblåsan kan uppstå med kroniska eller tillfälliga
blåstömningsbesvär (Baldini et al., 2009; Kamphuis, Kuipers, de Gier, van Venrooij & Bonn, 1998). En övertänjning av urinblåsan kan leda till minskad förmåga att kontrahera
detrusormuskeln vid urinering. Det kan också ge en kronisk nedsättning i förmågan att tömma blåsan samt ge bestående atoni som följd (Sung et al., 2015).
3.
Problemformulering
Postoperativ urinretention är ett vanligt förekommande problem efter anestesi. Som
anestesisjuksköterska är det av stor vikt att känna till vad som kan göras för att minska risken av att patienten drabbas av POUR då de skapar ökat lidande hos patienten. I vissa fall kan skadorna till följd av POUR ge bestående problem hos patienten med försämrad livskvalitet som följd. Det kan även medföra längre vårdtid och en ökad kostnad för samhället.
Kunskapen inom området är begränsat och kriterierna för diagnos är otydlig. En tydlig bild av vilka riskfaktorer som finns för att drabbas av POUR skulle kunna leda till att problemet identifieras tidigare och därmed minska lidandet som POUR innebär för patienten.
4. Syfte
Att beskriva riskfaktorer för postoperativ urinretention hos vuxna patienter som genomgått anestesi.
5. Metod
5.1 Design
En integrerad litteraturstudie med systematisk ansats genomfördes i enlighet med Whittemore och Knafl (2005). En integrerad litteraturstudie har enligt Whittemore och Knafl (2005) fem steg: Problemidentifikation, litteratursökning, datautvärdering, dataanalys samt presentation.
5.2 Problemidentifikation och frågeställning
Första steget i den integrerade litteraturstudien var att skapa en klar bild över det studerade problemet samt skapa ett tydligt syfte (Whittemore & Knafl., 2005). Statens beredning för
3 medicinsk och social utvärdering (2017) Skriver att utgångspunkten för den systematiska litteratursökningen alltid är projektets frågeställning, den ska vara väl definierad för att skapa en så effektiv sökning som möjligt. Istället för PICO-modellen användes i den här studien en modifierad variant som heter PEO - modellen. P (population) blev “Vuxna patienter som genomgår anestesi”, E (Exposure) blev “Anestesi” och O (Outcome) blev “Beskriva riskfaktorer för postoperativ urinretention” (Folkhälsomyndigheten, 2017).
5.3 Datainsamling
Steg två blev enligt Whittemore och Knafl (2005) att genomföra litteratursökning i
databaserna CINAHL, PubMed samt Web of Science. Dessa databaser ansågs vara relevanta då de innehåller både omvårdnads- och medicinsk forskning vilket svarar mot
anestesisjuksköterskans yrkesområde (Se bilaga 1 Sökmatris för detaljerat sökschema). Utifrån syftet samt med hjälp av PEO-modellen för att skapa välstrukturerade frågeställningar identifierades sökorden: ”Anesthesia”, ”Risk factors” och ”Urinary retention”. Provsökningar gjordes för att hitta tidigare publicerade artiklar inom ämnet. Varje sökning anpassades för att passa indexeringsorden för respektive databas (SBU, 2017; Folkhälsomyndigheten, 2017). I PubMed och Cinahl användes indexeringsorden “Risk Factors”, “Urinary Retention”, “Anesthesia”. I Pubmed heter de MeSH och i Cinahl heter de Subject Headings. Orden söktes på varför sig och kombinerades sedan med booleska sökorden AND och OR och skapade olika sökblock. Slutgiltlig sökning blev “Risk Factors” AND “Urinary retention” OR “Urinary Retention” AND “Anesthesia”. Begränsningarna för sökningarna var att de skulle handla om människor, inte vara äldre än 10 år samt vara skrivna på engelska och vara peer reviewed.
Web Of Sience genomfördes enbart fritextsökning där den slutgiltiga blev “Risk factors urinary retention anesthe*”. Sökningen gjordes i “all fields” och begränsningen som lades till var artiklar skrivna de senaste tio åren.
Sökningar gjordes också i databasen Cochrane men ledde inte fram till att fler artiklar kunde hittas och valdes därför bort.
Under sökningarna i databaserna konsulterades ämnesbibliotekarie för att sökningen skulle bli så systematisk och effektiv som möjligt.
5.4 Urval
Inklusionskriterier
Artiklar som inkluderades i studien skulle undersöka uppkomsten av POUR i direkt anslutning till utförd operation upp till 48 timmar efter utförd operation.
Exklusionskriterier
Personer under 18 år exkluderades ur studien. Studier med patienter som fått problem med urinretention postpartum exkluderades då det är en egen diagnos, postpartum urinary retention (PPUR). Även de med neurologiska diagnoser exkluderades. Artiklar där patienten erhållit en konstgjord urinblåsa, hade dokumenterade tömningssvårigheter sedan tidigare eller hade en kateter sen innan alternativt fick en kateter under operationen exkluderades. Patienter som genomgick operation mot urininkontinens exkluderades då de operationerna i sig kan skapa en urinretention.
4 Urvalsprocessen
Författarna läste titlar och abstract tillsammans från databasen PubMed. Titlar och abstract från Cinahl och Web Of Sience granskades var för sig och avslutades med en gemensam avstämning, där åsikten om vilka artiklar som skulle inkluderas var lika författarna emellan. För att identifiera relevanta artiklar lästes 370 titlar. Efter det kunde 246 studier exkluderas då de inte svarade mot syfte och för att vissa var dubbletter. Hundratjugofyra abstract lästes och 78 exkluderades då de inte uppfyllde urvalskriterierna. De 46 artiklar som efter att titel och abstract lästs igenom och svarade till studiens syfte lästes igenom enskilt i fulltext. Tjugotre artiklar svarade på studiens syfte samt uppfyllde inklusions- och exklusionskriterierna och valdes ut för att genomgå en kvalitetsgranskning.Avstämning om vilka studier som fick gå vidare till kvalitetsgranskning gjordes, oenighet om vilka artiklar som skulle inkluderas uppstod inte.
Kvalitetsgranskning
Artiklarna granskades enligt Örebro Universitets granskningsmall ”Granskningsmall för kvantitativa studier utan kontrollgrupp” (Örebro Universitet, 2015). Artiklar där “ja-svaren” blev färre än 50% bedömdes ha låg kvalitet. Artiklar med 50- 79% “ja-svar” bedömde ha medel kvalitet och de artiklar med 80- 100% “ja-svar” bedömdes ha hög kvalitet. Alla artiklar som inkluderades i studien hade ett tydligt etiskt resonemang alternativt hade blivit godkända av en etisk kommitté. Granskning av artiklarna gjordes enskilt med tydliga kriterier för hur granskningen skulle gå till. Slutligen gick alla kvalitetsgranskningar genom gemensamt. Fyra artiklar togs bort då de vid närmare granskning inte uppfyllde studiens inklusion- och
exklusionskriterier. Två artiklar exkluderades då de bedömdes ha låg kvalitet, den ena på grund av att etiskt godkännande saknades och den andra på grund av att inklusions- och exklusionskriterier saknades. Slutligen inkluderades sammanlagt 17 artiklar i studien, 3 med medel kvalitet samt 14 artiklar med hög kvalitet. Se bilaga 2 Artikelmatris och bilaga 3.
Figur 1. Flödesschema över hur artiklarna inkluderades i litteraturöversikten.
Studier som identifierades genom databassökningar
370
Studier efter att dubletter tagits bort 346
Screenade via titlar 346
Screenade via abstract 124
Genomlästa fulltextartiklar 46
Studier inkluderade i uppsatsen 17 Exkluderade studier 222 Exkluderade studier 78 Exkluderade studier 29
5
5.5 Dataanalys
Analys av data inspirerades från metod av Whittemore och Knafl (2005). Först strukturerades den insamlade datan upp, genom att inkluderade artiklar sorterades i bokstavsordning. De inkluderade artiklarnas resultatdel och tabeller granskades och lästes igenom enskilt flertalet gånger för att hitta mönster, likheter och eventuella olikheter. Resterande delar av
dataanalysen utfördes gemensamt. En tabell över artiklarnas demografi skapades för att snabbt kunna få en överblick över studierna, här presenteras de riskfaktorer som var påvisat statistisk signifikanta och svarade på studiens syfte. När riskfaktorerna sammanställts uppstod två tydliga huvudkategorier “patientrelaterade riskfaktorer” samt “vårdrelaterade
riskfaktorer”. Underkategorier skapades av riskfaktorerna och sorterades in under respektive huvudkategorierna och sammanställdes sedan i en resultattabell (tabell 2), för att på ett överskådligt sätt se de mönster och likheter som extraherats ur texten. Underkategorierna skapade underrubriker i resultatdelen.
5.6 Etiska överväganden
I Helsingforsdeklarationen (Världshälsoorganisationen., u.å.) står det att forskning ska genomföras med respekt för människan och skydda dennes hälsa och rättigheter. Båda
författarna har erfarenhet av arbete inom sjukvården och hänsyn togs till att förförståelse kring det studerade ämnet finns. Arbetsgången i litteraturstudien har därför varit systematisk med målet att ge en rättvis bild av kunskapsläget och att inte utesluta någon för studien relevant information. Enligt lagen om etikprövning av forskning som avser människor, SFS 2003:460, behöver inte vetenskapliga arbeten skrivna på grund - och avancerad nivå på universitet eller högskola genomgå något etisk prövning. Studenten har dock ett ansvar att göra
forskningsetiska överväganden (Kjellström, 2017). Samtliga studier som inkluderades i litteraturöversikten genomgick en kvalitetsgranskning där frågor om forskningsetisk kvalitet ingick. Endast studier som fått ett etiskt godkännande inkluderades i studien, etiskt
resonemang var det bara någon enstaka artikel som hade med vilket eventuellt kan härledas till att studierna ofta hade en retrospektiv design där data återfanns från tidigare
6
6. Resultat
Resultatet består av retrospektiva studier (n=10) och prospektiva observationsstudier (n=7). Studierna var genomförda i USA (n=9), Sydkorea (n=2), Danmark (n=1), Indien (n=1), Nederländerna (n=1), Norge (n=1), Storbritannien (n=1) och Thailand (n=1). Det totala antalet deltagare i studierna som ingick i analysen blev 102 070 personer, se tabell 1för detaljer. Gemensamt för studierna var att de helt eller delvis undersökte vilka riskfaktorer som kunde knytas till utvecklingen av postoperativ urinretention inom 48 timmar postoperativt. Alla studier som ingick i analysen förutom en (n=1) byggde sitt resultat på signifikansnivå, där den angetts till p <0,05 (n=16). Den enstaka studien Kang et al., (2012) använde odds ratio. Inga kvalitativa studier identifierades. Se tabell 2 resultat och tabell 3 demografi. I resultatet framkom patientrelaterade riskfaktorer och vårdrelaterade riskfaktorer. Med
vårdrelaterade riskfaktorer avses vårdrelaterade faktorer som påverkar patienten. Riskfaktorer för att utveckla POUR var hög ålder (n=11), Body Mass Index (n=5), komorbiditet (n=5), manligt kön (n=4), benign prostatahyperplasi (n=4), spinal anestesi (n=4), längd på
operation/anestesi (n=3), intravenös vätsketillförsel (n=3), läkemedel (n=3), smärta (n=2) och typ av kirurgi (n=2), utbildningsnivå (n=1), ingen miktion preoperativt (n=1) samt
immobilisering (n=1).
Tabell 1. Antalet deltagare i alla studier som inkluderats i examensarbetet.
Artikel Antal deltagare
Bjerregaard et al., (2015) 1062 Blair et al., (2016) 445 Choi et al., (2018) 591 Gandhi et al., (2014) 647 Halawi et al., (2018) 378 Hansen et al., (2011) 773 Iramaneerat et al., (2013) 245 Kang et al., (2012) 93931 Kim et al., (2015) 292 Lawrie et al., (2017) 180 Patel et al., (2015) 340 Roadman et al., (2018) 578 Scholten et al., (2017) 381 Scott et al., (2018) 382 Siddharth et al., (2018) 370 Tischler et al., (2015) 842 Ziemba et al., (2018) 633
7
BMI = Body Mass Index. BPH = Benign prostatahyperplasi. Komorbiditet = Diabetes mellitus, depression, rektalcancer, njursjukdomar, ASA-klassifikation, tidigare POUR.
Riskfaktorer → Författare ↓ Hög ålder BMI Manligt kön BPH Komorbiditet Utbildnings nivå Spinal anestesi Anestesi/Op -tid Intravenös vätsketillförsel Ingen miktion preoperativt Läkemedel Postoper ativ Smärta Typ av kirurgi Immobilisering Aiyer et al., 2018 X X X X X Bjerregaard et al., 2015 X Blair et al., 2017 X X X Choi et al., 2019. X X X Gandhi et al., 2014 X X X X Halawi et al., 2019 X X X X Hansen et al., 2011 X X X X Iramaneerat et al., 2013 X X X Kang et al., 2012 X X X Kim et al., 2015 X X X Lawrie et al., 2017 X X Patel et al., 2015 X X Roadman et al., 2018. X X X Scholten et al., 2018 X X Scott et al., 2018 X X X Tischler et al., 2016 X X X X Ziemba-Davis et al., 2019 X X
Tabell 2. Resultattabell. Beskrivning av riskfaktorer för POUR som framkom i respektive artikel.
8 Tabell 3. Demografisk översikt samt beskrivning av signifikanta riskfaktorer för att POUR uppstår.
Författare, år, land Definition av POUR Deltagare Anestesi Kirurgi Riskfaktorer Signifikans
Aiyer et al., 2018 Oförmåga att tömma urinblåsan postoperativt,
med en obehagskänsla över nedre delen av magen vid palpation eller oförmåga att tömma en full urinblåsa.
225 män &
145 kvinnor Generell anestesi. Ryggkirurgi Hög ålder Högre BMI Postoperativ smärta Operationstid Intravenös- vätsketillförsel 0,036 <0,0001 <0,0001 <0,0001 0,001 Bjerregaard et al., 2015 Oförmåga att tömma blåsan trots >400ml eller
>600ml urin i blåsan. Samt obehagskänsla från nedre delen av buken.
633 män & 421 kvinnor Regional anestesi & Generell anestesi. Proteskirurgi Spinalanestesi 0,02
Blair et al., 2017 Patienter utan postoperativ urinkateter som
behövde få dekompression av urinblåsan p.ga. en oförmåga att tömma blåsan.
417 män & 28
kvinnor Regional anestesi & Generell anestesi. Ljumskbråckskiru rgi Ålder <50 BPH Bilateral ljumskbråcksoperation 0,02 <0,01 0,08
Choi et al., 2019 De patienter som hade smärta över urinblåsan
samt >400 ml i blåsan på bladderscan efter att det försökt miktiera.
591 Kvinnor Generell
anestesi. Kolecystektomi. Hög ålder Lägre BMI ASA-klassifikation
0,004 0,037 <0,001
Gandhi et al., 2014 Oförmåga att kissa och behov av urinkateter,
>300 ml i resurin eller där en urolog konstaterat urinretention. 333 män & 314 kvinnor Generell anestesi. Ryggkirurgi. Manligt kön BPH Hög ålder Diabetes mellitus Depression 0,015 <0,0001 0,017 0,003 0,035
Halawi et al., 2019 De patienter med mer än 350 ml urin i blåsan
ansågs ha POUR 378 deltagare. Kön uppges ej. Regional & Generell anestesi. Proteskirurgi Hög ålder Lägre BMI Hög utbildningsnivå Intravenös- vätsketillförsel 0,021 0,049 0,043 <0,001 Hansen et al., 2011 Oförmåga att kissa och/eller hade >400 ml urin i
blåsan. 316 män & 457 kvinnor Regional & Generell anestesi. Ortopedisk och allmän kirurgi. Spinal anestesi Anestesi >2h Inte kissa innan op Akut kirurgi
<0,001 0,032 <0,001 0,024 Iramaneerat et al., 2013 Diagnos POUR eller där man inom 48h efter
anestesi satt urinkateter på grund av oförmåga att miktera.
195 män & 50
kvinnor. Generell anestesi. Lumskbråcks- och anorektalkirurgi. Spinal anestesi Smärta Immobilisering
0,02 <0,01 <0,01
9
Kang et al., 2012 De patienter som registrerats med diagnoskod
för POUR. 93,931. Kön uppges ej. Regional & Generell anestesi. Kolorektalkirurgi. Manligt kön Ålder >60 år Rektalcancer Uppges ej. OR-värde uppges.
Kim et al., 2015 Oförmåga att tömma urinblåsan postoperativt
eller resuidal volym <200 ml. Volymen
uppmättes med urintappning på de patienter som upplevde obehag eller kände av residual
volymen 4-6 h efter den preoperativa tömningen.
291 deltagare.
Kön uppges ej. Generell anestesi. Toraxkirurgi Ålder ≥ 40 Diabetes mellitus Manligt kön Lungresektion <0,001 <0,001 <0,018 <0,001
Lawrie et al., 2017 Patienter med blåsvolym >400 ml behandlades
med tappningskateter. Om bladderscanen upptäckte en blåsvolym på <400 ml utfördes en bladderscan igen efter 2 timmar.
180 deltagare. Kön uppges ej. Regional anestesi Proteskirurgi Intravenös- vätsketillförsel Tidigare POUR 0,018 0,008
Patel et al., 2015 Oförmåga att tömma urinpostoperativt eller
behov av urinkateterisering. 316 män & 24 kvinnor Generell anestesi. Ljumskbråckskirurgi. Ålder >50 Tillförsel >6,5 mg morfin postoperativt.
0,02 0,025 Roadman et al., 2018. Blåsvolym överstigande 600 ml efter operation
definierades som POUR.
578 deltagare. Kön uppges ej. Generell anestesi Ljumskbråckskiru rgi BPH >60 år Lägre BMI <0,0001 <0,0001 0.010
Scholten et al., 2018 Oförmåga att miktera när blåsvolymen är
>400ml eller >150 ml residualvolym. 381 deltagare. Kön uppges ej. Regional & Generell anestesi.
Proteskirurgi. Spinal anestesi
Högre BMI 0,01 0,02
Scott et al., 2018 Två kriterier behövde uppfyllas för att
diagnostiseras med POUR. 1 – Oförmåga att tömma urinblåsan inom 24 h efter kirurgi med en blåsvolym på minst 500 ml vid bladderscan. 2 – Behov av kateterisering.
284 män &
284 kvinnor. Generell anestesi Dagkirurgiska ingrepp Hög ålder Glycopyrron administrering Laparoskopisk kirurgi
0,018 0,001 0,044 Tischler et al., 2016 Oförmåga att kissa postoperativt där
kvarliggande eller intermittent kateterisering genomfördes.
287 män &
555 kvinnor. Regional anestesi. Proteskirurgi. Ålder >67 BPH Njursjukdom Lång operationstid 0,02 0,02 0,002 <0.001 Ziemba-Davis et al., 2019 Intermittent kateterisering vid upphörd miktion
som gav >200ml i utbyte. 274 män & 359 kvinnor Regional & Generell anestesi Proteskirurgi. Manligt kön Rokuronium Robinul/neostigmin 0,008 0,028 0,024
10
6.1 Patientrelaterade riskfaktorer
Hög ålderElva studier fann att äldre patienter hade högre risk att utveckla postoperativ urinretention jämfört med yngre patienter (Aiyer, Kumar, Shetty, Kanna & Rajasekaran, 2018; Blair et al., 2017; Choi, Yoon & Lee, 2019; Gandhi et al., 2014; Halawi, Caminiti, Cote, Lindsay, & Williams, 2019; Kang et al., 2012; Kim et al., 2015; Patel, Kaufman, Howard, Rodriguez & Jessie, 2015; Roadman et al., 2018; Scott et al., 2018; Tischler, Restrepo, Oh, Matthews, Chen & Parvizi, 2019). Gränsen vid vilken ålder hos patienterna som risken för POUR var högre varierade mellan mer än 40 år (Kim et al., 2015), mer än 50 år (Blair et al., 2017; Patel et al., 2015), mer än 56 år (Scott el al., 2018) mer än 60 år (Halawi et al., 2019; Kang et al., 2012; Roadman et al., 2018) och mer än 67 år (Tischler et al., 2019). Övriga studier visar att högre ålder generellt är en signifikant riskfaktor för att utveckla POUR utan att ange en specifik åldersnivå (Aiyer et al., 2018; Choi et al., 2019; Gandhi et al., 2014).
Body mass index
Body mass index (BMI) framkom i fem studier som en riskfaktor associerad med
utvecklingen av POUR (Aiyer et al., 2018; Choi et al., 2019; Halawi et al., 2019; Roadman et al., 2018; Sholten, Kremers, van de Groes, Somford, & Koëter, 2018). Motstridiga resultat där Aiyer et al., (2018) fann högre risk för POUR hos patienter med högre BMI medan övriga tre studier fann att lägre BMI var en riskfaktor för POUR (Choi et al., 2019; Halawi et al., 2019; Roadman et al., 2018). Sholten et al., (2018) såg att ett förhöjt BMI hos de manliga deltagarna i studien hade statistisk signifikans.
Manligt kön
Manligt kön innebar en riskfaktor att drabbas av POUR (Gandhi et al., 2014; Kang et al., 2012; Kim et al., 2015; Ziemba-Davis et al., 2019). I studie av Ziemba-Davis et al., (2019) var det 3.0 gånger troligare att män utvecklad POUR än kvinnor.
Benign prostatahyperplasi
Fyra studier visade på en ökad risk att drabbas POUR om patienten hade en historia av benign prostatahyperplasi (Blair et al., 2017; Gandhi et al., 2014; Roadman et al., 2018; Tischler et al., 2016). Roadman et al., (2018) såg att av de som drabbade av POUR hade 18,6% BPH jämfört med 5,8% i gruppen som inte drabbades av POUR. Blair et al., (2017) och Tischler et al., (2016) såg BPH som en statistiskt signifikant riskfaktor för POUR.
Komorbiditet
I sex studier sågs en ökning av risken för POUR hos de patientgrupper som sedan tidigare hade någon form av sjukdomstillstånd (Choi et al., 2019; Gandhi et al., 2014; Kang et al., 2012; Kim et al., 2015; Lawrie et al., 2017; Tischler et al., 2016). Choi et al., (2019) såg t.ex. att ju högre ASA-klassifikation patienten hade desto större risk förelåg för utvecklandet av POUR. En signifikant risk att drabbas av POUR sågs i två studier hos patienter med diabetes mellitus (Gandhi et al., 2014; Kim et al., 2015) och Tischler et al., (2016) kunde se att patienter med njursjukdom hade en ökad risk att drabbas av POUR. Lawrie et. al., (2017) visar på en ökad risk att drabbas om man tidigare har drabbats av POUR.
Utbildningsnivå
I studie av Halawi et al., (2019) fann de att en högre utbildningsnivå ökade risken för POUR. Av patienter med “higher education” drabbades 59% och av de med “Secondary education” drabbades 41% av POUR.
11
6.2 Vårdrelaterade riskfaktorer
Spinal AnestesiFyra studier visade på ett signifikant samband mellan POUR och spinal anestesi (Bjerregaard et al., 2015; Hansen et al., 2011; Iramaneerat & Yongpradit 2013; Scholten et al., 2018). I studie av Bjerregaard et al., (2015) framkom att andelen patienter som behövde få en
urinkateter relaterat till POUR var statistiskt signifikant hos de som fått spinalanestesi (41%) jämfört med de som fått generell anestesi (31%). Hansen et al., (2011) såg att 18% av
patienter med mindre än 400 ml urin i blåsan drabbades av POUR, medan 42 % av de patienter med 400 ml urin eller mer i blåsan drabbades. Iramaneerat & Yongpradit (2013) beskrev att risken att drabbas av POUR var 4.41 gånger högre vid spinalanestesi jämfört med andra anestesimetoder.
Anestesi- och operationstid
I studier av Aiyer et al., (2018), Hansen et al., (2011) och Tischler et al., (2016) hade anestesi- och operationstiden betydelse för uppkomsten av POUR. Aiyer et al., (2018) och Hansen et al., (2011) fann att om anestesi- och operationstiden översteg 2 timmar så ökade riskerna för POUR signifikant. Tischler et al., (2016) såg att risken för POUR ökade för varje kvart som patienten behövde vara på operationssalen.
Intravenös vätsketillförsel
Halawi et al., (2019) såg att de som fått mer än 1350 ml intravenös vätska hade ökad risk att utveckla POUR, även Aiyer et al., (2018) kom fram till liknande siffror. Lawrie et al., 2017 kunde konstatera att de patienter som drabbats av POUR hade fått märkbart mer intravenös vätska än de som inte drabbades.
Ingen miktion preoperativt
Hansen, Soreide, Warland & Nilsen (2011) fann att bristen på preoperativ miktion var en signifikant riskfaktor för utvecklandet av POUR.
Läkemedel
Patel et al., (2015) såg en signifikant ökning av POUR hos de patienter som erhöll Morfin postoperativt. Scott et al., (2018) såg en signifikant risk för POUR hos de patienter som erhöll glycopyrron, detta kunde man också se i studie av Ziemba-Davis et al., (2019). Där fanns det även en signifikant risk att utveckla POUR för de patienter som fått rokuronium samt
neostigmin Ziemba-Davis et al., (2019).
Postoperativ smärta
Två studier såg att smärta var en signifikant riskfaktor till utvecklandet av POUR (Aiyer et al., 2018;Iramaneerat & Yongpradit, 2013). Ayer et al., (2018) visade på en signifikant ökad risk för POUR vid postoperativ smärta då bedömning med VAS (Visual analog scale score) användes. Iramaneerat & Yongpradit, (2013) använde sig av NRS (Numerical rating scale) där sågs också en signifikant riskfaktor för utvecklandet av POUR.
Typ av kirurgi
Blair et al., (2017), Hansen et al., (2011) och Scott et al., (2018) beskriver olika typer av kirurgi som riskfaktorer för POUR. Blair et al., (2017) såg att risken för POUR ökade vid bilateral ljumskbråcksoperation, Hansen et al., (2011) såg att risken ökade vid akut kirurgi
12 och Scott et al., (2018) såg att laparoskopisk kirurgi ökad risk signifikant att drabbas av POUR.
Immobilisering
Iramaneerat & Yongpradit, (2013) studerade immobilisering postoperativt, och såg att de patienter som hade “sängvila” postoperativt hade 6,47 gånger högre risk att drabbas av POUR än de som hade fri mobilisering/tidig mobilisering.
6.3 Evidensgrad
Skattningen av evidensgraden i litteraturstudien gjordes med hjälp av SBU:s mall för evidensgrad (SBU, 2016). Evidensstyrkorna enligt SBU är starkt (4), måttligt starkt (3), begränsat (2) och otillräckligt (1). Litteraturstudien består av observationsstudier med prospektiv och retrospektiv design vilket i grunden anses ha begränsad evidensstyrka enligt SBU (2016). Hade inkluderade studier varit randomiserade hade risken för systematiska fel varit än mindre, vilket kan minska evidensgraden i denna litteraturstudie. Efter
kvalitetsgranskning av inkluderade artiklar ansågs (n=14) artiklar ha hög kvalitet samt (n=3) med medel kvalitet. Storlek på studiegruppen varierar mellan studierna, det totala antalet i litteraturstudien är dock stort (n=102 070) vilket stärker trovärdighet och evidensgrad. Resultatet i studierna var samstämmigt, och confounders är beskrivna.
Utifrån de aspekter som nämns ovan bedöms denna litteratursammanställning ha måttligt stark (3) evidensgrad.
7. Diskussion
7.1 Metoddiskussion
En integrerad litteraturöversikt med systematisk ansats genomfördes i enlighet med med Whittemore & Knafl (2005). Detta för att få en bred överblick av det studerade fenomenet, då både kvantitativa och kvalitativa artiklar kan integreras i resultatet och skapa en helhetssyn. I metoddiskussionen kommer styrkor och svagheter med den genomförda litteraturöversikten att diskuteras, de olika delarna som diskuteras och strukturen för upplägget återfinns i Henricson (2017).
Att genomföra en litteraturöversikt innebär i grunden risk för dubbelt forskningsfel. Att varje enskild studie har en risk för bias och att den analys och jämförelse som görs mellan studierna behäftas med bias. Därför är ett kritiskt förhållningssätt samt korrekt genomförd metod
oumbärligt (Polit & Beck, 2017). Varje litteraturstudie inom omvårdnad bör utgå ifrån ett väl definierat syfte (Polit & Beck, 2017; Whittemore & Knafl, 2005). För att få ett väl definierat syfte och i förlängningen relevanta sökord med utgångspunkt i omvårdnad användes PEO-modellen (Folkhälsomyndigheten, 2017). Genom att använda PEO-PEO-modellen styrks och struktureras dels syftet och dels sökorden upp vilket är ett viktigt steg i en litteraturstudie. De sökord som kunde identifieras i syftet ingick också i sökningen med systematisk ansats. Det är genom en grundlig och systematisk sökning som relevant material fångas upp och risken för urvalsbias minskar (Polit & Beck, 2017). Ämnesbibliotekarie konsulterades och kom med förslag på sökord och sökordskombinationer vilket var ett medvetet val för att få en så systematisk sökning som möjligt. Systematisk litteratursökning i databaserna Cinahl, PubMed, Web Of Sience och Cochrane genomfördes. Att söka i flera databaser stärker litteraturstudiens trovärdighet och sensitivitet eftersom chansen att finna relevanta artiklar för studiens syfte ökar (Polit & Beck, 2017). Olika kombinationer av ämnesord sattes ihop och
13 söktes på, den slutgiltiga sökningen i respektive databas gav återkommande träffar vilket kan visa på hög sensitivitet i sökningen. Fritextsökning gjordes för att hitta artiklar som inte var indexerade efter databasernas ämnesord, det kan ha ökat sensitiviteten för sökningen. Det hade kunnat gå att göra sökningen än mer omfattande men då hade vi varit tvungna att genomföra en fullständig systematisk litteraturstudie och det var inte syftet med den här integrerade litteraturstudien. Vidare begränsades sökningen att endast omfatta artiklar skrivna på engelska vilket kan ha bidragit till att relevanta artiklar föll bort.
När materialet av den identifierade litteraturen inhämtats skall den kvalitetssäkras och analyseras vilket också är ett viktigt steg (Whittemore & Knafl, 2005). I den här integrerade litteraturöversikten valdes Örebro Universitets granskningsmallar för vetenskapliga artiklar ut som verktyg för kvalitetssäkringen (Örebro Universitet, 2015). Styrkan med mallen är att den är lättförståelig och att det enkelt går att skapa ett förutbestämt system för att kvalitetsgranska de studier som skall ingå i examensarbetet vilket gör det enklare att hålla sig systematisk även i kvalitetsgranskningen och minimera personligt tyckande och urvalsbias. En svaghet med att använda de mallarna är att de inte är lika kända som exempelvis SBU:s mallar för
vetenskapliga artiklar och därigenom kan det vara svårare för utomstående att värdera den granskningen som genomförts i den här litteraturöversikten. Sammantaget ansågs dock Örebro Universitets mallar vara bättre lämpade för den här litteraturöversikten på
magisternivå. När alla artiklar var färdiggranskade vilket skedde enskilt jämfördes resultatet och de oenigheter som fanns diskuterades för att tillsammans bestämma vilka artiklar som skulle inkluderas i studien, vilket sågs som en styrka.
Två artiklar som kunde ha bidragit till resultatet föll bort i kvalitetsgranskningen. För att en studie skulle inkluderas i den här litteraturöversikten fanns ett absolut krav på etiskt
godkännande vilket har sin bakgrund i Helsingforsdeklarationen och anses som en styrka ur ett samhälls- och etiskt perspektiv då studierna genomförts med respekt för mänsklig värdighet (Världshälsoorganisationen., u.å.). Mot bakgrund av detta bedömdes en artikel ha låg kvalitet och exkluderades då det inte framgick ifall den hade ett etiskt godkännande eller ej. Det framgick heller inte på tidskriftens hemsida om ett generellt krav på etiska
godkännanden för att bli publicerad fanns vid tillfället för publicering. Det kan ha bidragit till att viktiga resultat inte kom med men mot bakgrund av det etiska resonemanget ovan
exkluderades den i alla fall. Den andra artikeln föll bort på grund av att den vid närmare granskning saknade tydliga inklusions- och exklusionskriterier och det kunde inte klargöras ifall den studien även inkluderat personer under 18 år.
Dataanalysen genomfördes i enlighet med Whittemore & Knafls (2005) dataanalys och började med att artiklarnas resultatdel lästes igenom enskilt för att finna mönster och likheter. Sammanställande av en tabell över demografi och en tabell över resultatet genomfördes tillsammans. Inkluderade artiklar har använt sig av samma eller liknande mätinstrument vilket gjorde att resultatet kunde redovisas med god reliabilitet. Att läsa resultaten enskilt och sedan tillsammans sågs som en styrka och ett sätt att minska risken för bias. Hade det delats upp finns risken att viktiga resultat missats eller feltolkats och inte kommit med i den här litteraturöversikten.
Frågan kan ställas i rimligheten i att använda en integrerad litteraturstudie som design när det endast inkluderats kvantitativa artiklar. Det kan argumenteras för att en annan mer kvantitativt inriktad studiedesign hade varit bättre med bakgrund av detta. Dock går det på förhand inte att avgöra om översikten endast kommer identifiera kvantitativa eller kvalitativa artiklar och det bedömdes inte som forskningsetiskt seriöst att i efterhand anpassa metoden efter resultatet. Det kan konstateras att analysmetoden fungerade väl mot det resultat som hittades i de
14 inkluderade artiklarna. Artiklarna som är inkluderade i studien kommer från Europa, Asien och Nordamerika och innefattar länder med olika kulturer och sjukvård. I slutändan visade artiklarna delvis på liknande resultat oberoende av vilket land studien var utförd i vilket sågs som en styrka och en möjlighet att överföra resultatet på svensk sjukvård.
Sammantaget så är den främsta styrkan med den här integrerade litteraturöversikten att alla nödvändiga steg i att säkerställa validitet och reliabilitet så långt det är möjligt inom ramen för ett examensarbete på avancerad nivå har genomförts. Under uppsatsskrivandets gång har studien genomgått flertalet granskningar av handledningsgrupp och handledare, vilket stärker trovärdigheten och validiteten för studien. Relevant litteratur som svarade mot syftet
identifierades och inkluderades i resultatet. Med det sagt finns det tydliga begränsningar med tanke på omfattningen av litteratursökningen och frågan kvarstår om en annan studiedesign hade passat bättre då inga kvalitativa studier ingick i resultatet.
7.2 Resultatdiskussion
Resultatet diskuteras utifrån den teoretiska referensramen värdighet. Edlund & Lindwall (2017) beskriver två typer av värdighet, den absoluta och den relativa. Absolut värdighet är något som är ständigt närvarande hos varje människa och inte går att kränka. Den är
förutbestämd hos dig just för att du är människa. Den relativa värdigheten går att kränka, vilket kan ske vid exempelvis sjukdom och lidande. Men den relativa värdigheten kan också återupprättas. Patienter som drabbas av POUR kan lida av en känsla av minskad värdighet relaterat till de problem som POUR kan utgör för patienten.
Föregående litteraturöversikt visar att det finns tydliga riskfaktorer för att utveckla POUR vid användandet av både generell och regional anestesi samt att det är en vanligt förekommande komplikation. Detta stämmer överens med tidigare forskning (Baldini et al., 2009; Griesdale et al., 2011; Hawa et al., 2005; Lamonerie et al., 2004). Studiens syfte var att beskriva riskfaktorer för att POUR uppstår hos vuxna personer som genomgått anestesi. Vid analys av data uppkom två huvudkategorier “patientrelaterade riskfaktorer” och “vårdrelaterade
riskfaktorer” under vilka alla riskfaktorer kunde placeras in (se tabell 2 - resultat). De tydligaste riskfaktorerna för att utveckla POUR som framkom och som i huvudsak kommer att diskuteras var hög ålder, manligt kön, benign prostatahyperplasi (BPH), body mass index (BMI), spinalanestesi samt intravenös vätsketillförsel. Genom att vara uppmärksam på dessa riskfaktorer kan anestesisjuksköterskan i sin professionella omvårdnad bidra till att bibehålla patientens värdighet.
Övriga resultat berörde anestesi- och operationstid, läkemedelstillförsel, utebliven miktion preoperativt, immobilisering och typ kirurgiskt ingrepp. En kategori fick namnet komorbiditet där sex studier visade på kopplingen mellan de sjukdomstillstånd som patienten har med sig sen innan och risken att drabbas av POUR. Själva riskfaktorerna i den gruppen är dock för spretiga för att komorbiditet ska kunna anses som en specifik riskfaktor. En studie visade att hög utbildningsnivå bidrar till ökad risk att drabbas av POUR.
Hög ålder
Hög ålder återfinns som riskfaktor för POUR i 11 av de 17 inkluderade artiklarna i
15 Von Dollen, 2009; Petros, Rimm, Robillard & Argy, 1991; Sivasankaran, Pham, & Divino, 2014; Baldini et al., 2009; Keita et al., 2009). Med åldern kommer en naturlig
nervdegeneration i kroppen vilket kan ge en dysfunktion i urinblåsan som följd, detta kan förklara varför äldre i större utsträckning drabbas av POUR än yngre (Baldini et al., 2009; Keita et al., 2005). Äldre män drabbas oftare än äldre kvinnor, vilket kan härledas till
könsspecifika sjukdomstillstånd som t.ex. benign prostatahyperplasi vilket är en riskfaktor för POUR (Baldini et al., 2009; Sivasankaran et al., 2014; Aron, Franco & Hayward, 2016; David, Arthur, Dhuck, Hemmings, & Dunlop, 2015). Även om de flesta studier är eniga kring att en hög ålder ökar risken för POUR så finns studier som har kommit fram med motstridiga resultat, t.ex. David et al., (2015), deras studie uppnådde inte statistisk signifikans, men gav en hint om att yngre personer skulle ha högre risk att drabbas av postoperativ urinretention. Argumentet för detta skulle kunna vara att yngre oftast har friskare njurar och därmed producerar en större mängd urin snabbare efter operationen än vad äldre gör (David et al., 2015). Dessa fynd tyder på att man bör beakta mängden intravenös vätska som ges.
Body mass index
Body mass index som riskfaktor för POUR är omdiskuterad i litteraturen. I föregående litteraturöversikt visar en studie att lägre BMI är en riskfaktor och fyra studier visar att högre BMI är en riskfaktor. En studie från 2017 fann att BMI >30 var en riskfaktor för att utveckla POUR efter anestesi (Schjot-Iversen, Refsum & Brudvik, 2017). Dock har två välkända systematiska litteraturöversikter inom området inte kunnat påvisa ett samband mellan BMI och POUR (Baldini et al., 2009; Mason, Scott, Mayer & Purkayastha, 2016). Tidigare forskning är inte enig gällande BMI som riskfaktor, vilket kan ha lett till det motstridiga resultatet i litteraturöversikten. De flesta studier i föregående litteraturöversikt visar att BMI inte kan anses som en riskfaktor för POUR, men bakgrund av detta bör försiktighet vidtas att dra slutsatser kring huruvida BMI är en riskfaktor för POUR eller ej.
Manligt kön
I litteraturstudien framkom manligt kön som en tydlig riskfaktor för utvecklandet av POUR, något som också påvisats signifikant i flertalet tidigare studier (David et al., 2015; Fernandez, Karthikeyan, Wyse & Foguetet, 2014; Grisedale., 2011). Fernandez et al., (2014) såg också att de män som drabbades av POUR var äldre än de kvinnor som drabbades av POUR. En av anledningarna till denna köns- och åldersskillnad, som också nämns i stycket ovan samt i tidigare forskning är att män med POUR oftare är drabbade av BPH vilket utgör ett hinder i urinvägarna och därmed försvårar miktionen (David et al., 2015; Baldini et al., 2009;
Sivasankaran et al., 2014; Aron et al., 2016). Eftersom manligt kön är tydligt sammankopplat med POUR är detta något som anestesisjuksköterskan behöver ta i beaktande vid planering av patientens vård, denna risk ska alltid tas i beaktande för att i största möjliga mån minska lidande och ohälsa hos patienten och därmed upprätthålla patientens värdighet.
Benign prostatahyperplasi
Som beskrivet tidigare i diskussionen har tidigare studier identifierat benign
prostatahyperplasi som riskfaktor för att utveckla POUR (Baldini et al., 2009; Sivasankaran et al., 2014). I den här analysen framkommer BPH i fyra studier som en riskfaktor vilket
stämmer överens med tidigare forskning. Tidigare enstaka studier har inte funnit BPH som en statistiskt signifikant riskfaktor (Koch, Grinberg & Farley, 2006). Dock berodde det på att urvalet i studien var för litet för att några säkra slutsatser kunde dras. Mot bakgrund av den patofysiologi som ligger bakom BPH där en förstorad prostata komprimerar uretra är det möjligen inte förvånande att denna riskfaktor framkom som ett av huvudresultaten (Aron et al., 2016). Det kan spekuleras i om det är en av orsakerna till att även manligt kön
16 inverkan på förekomsten av miktionsproblem postoperativt är dock bortom syftet med den här översikten att reda ut. Ofta är BPH ett tillstånd som patienter med POUR är diagnostiserade med sedan tidigare, i dessa fall finns möjlighet för anestesisjuksköterskan att informera patienten om att en risk för POUR föreligger vid BPH besvär. Med hjälp att information, förberedelse och möjlighet att skapa en handlingsberedskap hos patienten minskar risken att dennes värdighet kränks (Edlund & Lindwall 2017)
Spinalanestesi
I litteraturöversikten sågs spinalanestesi som riskfaktor hos fyra studier i analysen. Ingen av de studier i analysen som bedömde spinalanestesi som riskfaktor fann den icke signifikant. Det är till viss del överensstämmande med tidigare studier som också funnit att spinalanestesi är en riskfaktor (Lamonerie et al., 2004; Lau & Lam 2004; Ringdahl, Borg & Hellström 2003). Andra studier på området har dock funnit att spinalanestesi inte är en riskfaktor för att utveckla POUR (Bodker & Lose 2003; Izard, Sowery, Jaeger & Siemens, 2006). Orsaken går att spekulera om, det kan bero på att postoperativ urinretention definieras och mäts utifrån olika variabler såsom residualurin och tidsaspekter vilket kan ha medfört att fenomenet ha undersökts med olika slutsatser. Att intratekal tillförsel av anestesimedel orsakar tillfällig blåsatoni genom att främst detrusormuskeln slappnar av beskrivs tidigare i litteraturen och torde inte vara uppe för diskussion (Kuipers et al., 2004; Rawal, Möllefors, Axelsson, Lingårdh & Widman, 1983).
Intravenös vätsketillförsel
Intravenös vätsketillförsel upplevs som någonting vårdpersonal ofta kopplar samma med risken för att utveckla POUR, det kan bero på att vårdpersonal är medvetna om att en risk för att övertänja urinblåsan finns vid givande av för mycket vätska. För mycket intravenös vätsketillförsel sågs som en riskfaktor i tre inkluderade artiklar i litteraturstudien. Det styrks också i tidigare forskning där en riskfaktor för POUR sågs vara administrering av en större volym intravenös vätska (Baldini et al., 2009; Keita et al., 2005; Petros et al., 1991). Baldini et al., (2009) menar på att det är extra farligt att ge för mycket intravenös vätska till de
patienter som genomgår spinalanestesi då de inte känner av om urinblåsan blir uttänjd eller ej. En övertänjning av urinblåsan kan göra så att den normala reflexen att tömma blåsan förloras, det kan ge bestående men som följd men också ett direkt ökat lidande och en känsla av minskad värdighet.
Utifrån huvudresultaten i litteraturöversikten framkom flera tydliga riskfaktorer för att utveckla POUR. I hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 2017:30, kap. 3) paragraf 1§ och 2§ står det att sjuksköterskan ska arbeta för att förebygga ohälsa och att lika vård ska ges till alla människor i befolkningen. God hälsa är en mänsklig rättighet och given för att skapa en hållbar utveckling. Som anestesisjuksköterska är patientens hälsa av största betydelse, när patienten upplever en god hälsa innebär det att denne har möjlighet att påverka sitt eget liv samt ges potential att bidra till samhället i stort (Globalportalen, u.å.). Edlund & Lindwall, (2017) beskriver hur känslan av värdighet lätt kan bli hotad vid sjukdom och lidande då viktiga värden hos människan hotas. För att anestesisjuksköterskan ska kunna upprätthålla patientens värdighet behövs kunskap i medicin- och omvårdnadsvetenskap samt en
medvetenhet om vilka riskfaktorer som föreligger för POUR. Ur ett samhällsperspektiv kan kunskaper om riskfaktorer för POUR bidra till att vården bedrivs på ett sätt att risken minskar för att den komplikationen uppstår. Som tidigare forskning visat kan komplikationer efter kirurgi bidra till ökade vårdkostnader för samhället (Pavlin et al., 1998; Whitmore et al., 2012).
17
8. Slutsats
Föregående litteraturöversikt fann att hög ålder, manligt kön, BPH, spinal anestesi samt intravenös vätsketillförsel är tydliga riskfaktorer för att utveckla POUR. Studien tyder också på att BMI, anestesi- och operationstid, komorbiditet, hög utbildningsnivå,
läkemedelstillförsel, utebliven miktion preoperativt, immobilisering och kirurgiskt ingrepp kan associeras med POUR. Patienten behöver att anestesisjuksköterskan möter denne på ett omsorgsfullt sätt, för att kunna bevara dennes känsla av värdighet. Som hjälp kan
anestesisjuksköterskan ha de riskfaktorer som uppkommit i föregående litteraturstudie i åtanke vid planering av den perioperativa vården. Detta för att bibehålla en god vård där huvuduppgiften är att främja hälsa, lindra lidande samt värna om patientens värdighet.
9. Fortsatt forskning
Fortsatt forskning behöver göras inom området. Relaterat till tidigare forskning och dess motstridiga resultat kring BMI som riskfaktor behöver detta studeras vidare för att slutsatser ska kunna dras. På grund av den relativt stora andelen retrospektiva studier i den här analysen (n=10) och till viss del motsägelsefulla resultat bör en framtida studie vara av RCT-design och fokusera på interventioner och riskfaktorer för drabbas av POUR.
10. Kliniska implikationer
Föregående litteraturöversikt visar att det finns tydliga riskfaktorer för att utveckla POUR. Det går dock inte att generalisera denna litteraturöversikten resultat till den kliniska
verksamheten då mer forskning behövs inom området. Dock kan anestesisjuksköterskan vara extra uppmärksam på äldre manliga patienter som genomgår anestesi och beakta risken för att POUR kan uppstå i den patientgruppen.
18
Referenser
* = Artiklar som ingår i examensarbetets analys
* Aiyer, S.N. Kumar, A. Shetty, A.P. Kanna, R.M. & Rajasekaran, S. (2018) Factors influencing Postoperative Urinary Retention Following Elective Posterior Limbar Spine Surgery: A Prostective Study. Asian Spine Journal, 12(6): 1100- 1105.
Doi:10.31616/asj.2018.12.6.1100
Aron, L. Franco, O.E. & Hayward, S.W. (2016) Review of Prostate Anatomy and
Embryology and the Etiology of Benign Prostatic Hyperplasia. The Urologic Clinics of North
America, 43(3): 279- 288. doi:10.1016/j.ucl.2016.04.012.
Awan, F.N. Zulkifli, M.S. McCormack, O. Manzoor, T. Ravi, N. Mehigan, B. & Reynolds, J.V. (2013) Factors involved in unplanned admissions from general surgical day-care in a modern protected facility. Irish Medical Journal, 106(5), 153- 154
Baldini, G. Bagry, H. Aprikian, A. & Carli, F. (2009) Postoperative Urinary Retention: Anesthetic and Perioperative Considerations. Anesthesiology, 110(5), 1139- 1157. doi:https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e31819f7aea
Bodker, B. Lose, G. (2003) Postoperative urinary retention in gynecological patients.
International Urogynecology Journal and Pelvic Floor Dysfunction, 14(2): 94- 97 doi:
10.1007/s00192-003-1038-3
Brouwer, T. Boogard, C. Van Roon, E. Kalkman, C. & Veeger, N. (2018). Non-invasive bladder volume measurement for the prevention for postoperative urinary retention: validation of two ultrasound devices in a clinical setting. Journal of Clinical Monitoring and Computing.
32, 1117- 1126 doi:10.1007/s10877-018-0123-6
* Bjerregaard, L. S., Bog, S., Raaschou, S., Troldborg, C., Hornum, U., Poulsen, A. M., Bagi, P., & Kehlet, H. (2015). Incidence of and risk factors for postoperative urinary retention in fast-track hip and knee arthroplasty. Acta Orthopaedica, 86(2), 183–188. Doi:
https://doi.org/10.3109/17453674.2014.972262
* Blair, A.B. Dwarakanath, A. Mehta, A. Liang, H. Hui, X. Wyman, C. Ouanes, JP.P. & Nguyen, H.T. (2017) Postoperative urinary retention after inguinal hernia repair: a single institution experience. Hernia, 21: 895- 900. doi:10.1007/s10029-017-1661-4.
Changchien, C.R. Yeh, C.Y. Huang, S.T. Hsieh, M.L. Chen, J.S. & Tang, R. (2007) Postoperative urinary retention after primary colorectal cancer resection via laparotomy: a prospective study of 2,355 consecutive patients. Diseases och Colon and Rectum, 50(10), 1688- 1696 doi:10.1007/s10350-007-0305-7
* Choi JH, Yoon S, Lee SW, et al. (2019) Risk factors for postoperative urinary retention among women who underwent laparoscopic cholecystectomy. Lower Urinary Tract Symptoms. John Wiley & Sons Australia. 2019(11), 158-162. doi: 10.1111/luts.12255 David, M., Arthur, E., Dhuck, R., Hemmings, E., & Dunlop, D. (2015). High rates of postoperative urinary retention following primary total hip replacement performed under combined general and spinal anaesthesia with intrathecal opiate. Journal of Orthopaedics, 12, S157–S160. https://doi.org/10.1016/j.jor.2015.10.020
19 Dreijer, B. Moller, M.H. & Bartholdy, J. (2011) Post-operative urinary retention in a general surgical population. European Journal of Anaesthesiology, 28(3), 190- 194
doi:10.1097/EJA.0b013e328341ac3b.
Edlund, M., & Lindwall, L. (2017). Värdighet. I L. Wiklund Gustin & I. Bergbom. (Red.), Vårdvetenskapliga begrepp i teori och praktik (2 uppl., s.201-210). Lund: Studentlitteratur AB.
Feliciano, T. Montero, J. McCarthy, M. & Priester, M. (2008) A retrospective, descriptive, exploratory study evaluating incidence of postoperative urinary retention after spinal
anesthesia and its effect on PACU discharge. Journal of Perianesthesia Nursing, 23(6), 394- 400. doi: 10.1016/j.jopan.2008.09.006.
Fernandez, M., Karthikeyan, S., Wyse, M., & Foguet, P. (2014). The incidence of postoperative urinary retention in patients undergoing elective hip and knee arthroplasty.
Annals of The Royal College of Surgeons of England, 96(6), 462–465.
https://doi.org/10.1308/003588414X13946184902523
* Gandhi, S.D. Patel, S.A. Maltenfort, M. Anderson, D.G. Vaccaro, A.R. Albert, T.J. & Rihn, J.A. (2014) Patient and Surgical Factors Associated With Postoperative Urinary Retention After Lumbar Spine Surgery. Spine, 39(22): 1905- 1909
doi:10.1097/BRS.0000000000000572
Globalportalen. (u.å.). Hälsa | Globalportalen. Hämtad 04 juni 2020, från https://globalportalen.org/amnen/halsa
Griesdale, D. Neufeld, J. Dhillon, D. Joo, J. Sandhu, S. Swinton, F. & Choi, P. (2011) Risk Factors for urinary retention after hip or knee replacement: a cohort study. Canadian Journal
of Anesthesia, 58: 1097- 1104 doi: 10.1007/s12630-011-9595-2
* Halawi, M. J., Caminiti, N., Cote, M. P., Lindsay, A. D., & Williams, V. J. (2019). The Most Significant Risk Factors for Urinary Retention in Fast-track Total Joint Arthroplasty are Iatrogenic. The Journal of Arthroplasty, 34(1), 136–139.
https://doi.org/10.1016/j.arth.2018.08.042
Halleberg Nyman, M. Gustafsson, M. Langius-Eklof, A. Johansson, J.E. Norlin, R. & Hagberg, L. (2013) Intermittent versus indwelling urinary catheterisation in hip surgery patients: a randomised controlled trial with cost-effectiveness analysis. International Journal
of Nursing Studies, 50(12), 1589- 1598
* Hansen, B.S. Soreide, E. Warland, A.M. & Nilsen, O.B. (2011) Risk factors of post-operative urinary retention in hospitalised patients. Acta Anaesthesiologica Scandinavia, 55: 545- 548. doi: 10.1111/j.1399-6576.2011.02416.x.
Hawa, K. Diouf, E. Tubach, F. Brouwer, T. Dahmani, S. Mantz, J. & Desmonts, J.M. (2005) Predictive Factors of Early Postoperative Urinary Retention in the Postanesthesia Care Unit.
Anesthesia & Analgesia, 101(2): 592- 596. doi:10.1213/01.ANE.0000159165.90094.40
Henricson, M. (2017). Diskussion. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och metod: Från
20 * Iramaneerat, C. & Yongpradit, T. (2013) Postoperative urinary retention in benign inguinal and anorectal operations. Surgical Practice, 17: 43- 48 DOI: 10.1111/1744-1633.12008 Izard, J.P. Sowery, R.D. Jaeger, M.T. & Siemens, D.R. (2006) Parameters affecting urologica complications after major joint replacement surgery. The Canadian Journal of Urology,
13(3): 3158- 3163 doi:
Kamphuis, E.T. Lonescu, T.I. Kuipers, P.W. De Gier, J. Van Venrooij, G.E. & Boon, T.A. (1998) Recovery of storage and emptying functions of the urinary bladder after spinal anesthesia with lidocaine and with bupivacaine in men. Anesthesia, 88: 310- 316 doi: https://doi.org/10.1016/j.spinee.2018.01.022
* Kang, C. Obaid, C.O. Halabi, W.J. Nguyen, V. Carmichael, J.C. Mills, S. & Stamos, M.J. (2012) Risk Factors for Postoperative Urinary Retention in Patients Undergoing Surgery for Colorectal Cancer. The American Surgeon, 78(10): 1100- 1104
Karlsson, E.K. (2017). Informationssökning. I M. Henricson (Red.), Vetenskaplig teori och
metod: Från idé till examination inom omvårdnad (s. 81-97). Lund: Studentlitteratur.
Keita, H., Diouf, E., Tubach, F., Brouwer, T., Dahmani, S., Mantz, J., & Desmonts, J.-M. (2005). Predictive factors of early postoperative urinary retention in the postanesthesia care unit. Anesthesia and Analgesia, 101(2), 592–596, table of contents.
https://doi.org/10.1213/01.ANE.0000159165.90094.40
Kidd, E.A. Stewart, F. Kassis, N.C. Hom, E. & Omar, M.I. (2015) Urethral (indwelling or intermittent) or suprapubic routes for catheterisation in hospitalised adults (review). Cochrane
Database of Systematic Reviews, 12: doi: 10.1002/14651858.CD004203.pub3
* Kim, K.W., Lee, J.-I., Kim, J.S., Lee, Y.-J., Choi, W.-J., Jung, H., Park, K.-Y., Park, C.-H., & Son, K.-H. (2015). Risk factors for urinary retention following minor thoracic surgery.
Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery, 20(4), 486–492.
https://doi.org/10.1093/icvts/ivu445
Kjellström, S. (2017). Forskningsetik. I M. Henricson (Red,) Vetenskaplig teori och metod:
Från idé till examination inom omvårdnad (s. 57- 80). Lund: Studentlitteratur.
Koch, C.A. Grinberg, G.G. & Farley, D.R. (2006) Incidence and risk factors for urinary retention after endoscopic hernia repair. American Journal of Surgery, 191(3): 381- 385 doi:10.1016/j.amjsurg.2005.10.042
Kort, N.P. Bemelmans, Y. Vos, R. & Schotanus, M.G.M. (2018) Low incidence of
postoperative urinary retention with the us of a nurse-led bladder scan protocol after hip and knee arthroplasty: a retrospective study. European Journal of Orthopedic Surgery and
Traumatology, 28, 283- 289 doi: 10.1007/s00590-017-2042-5
Kuipers, P.W. Kamphius, E.T. Van Venrooji, G.E. Van Roy, J.P. Lonescu, T.I. Knape, J.T. & Kalkman, C.J. (2004) Intrathecal opioids and lower urinary tract function: a urodynamic evaluation. Anesthesiology, 100(6): 1497- 1503. doi:10.1097/00000542-200406000-00023 Lamonerie, L. Marret, E. Deleuze, A. Lembert, N. Dupont, M & Bonnet, F. (2004) Prevalence of postoperative bladder distension and urinary retention detected by ultrasound measurement.
21 Lag om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460). Hämtad från
Riksdagens webbplats: https://www.riksdagen.se/sv/dokument-lagar/dokument/svensk-forfattningssamling/lag-2003460-om-etikprovning-av-forskning-som_sfs-2003-460 * Lawrie, C. M., Ong, A. C., Hernandez, V. H., Rosas, S., Post, Z. D., & Orozco, F. R. (2017). Incidence and Risk Factors for Postoperative Urinary Retention in Total Hip
Arthroplasty Performed Under Spinal Anesthesia. The Journal of Arthroplasty, 32(12), 3748– 3751. https://doi.org/10.1016/j.arth.2017.07.009
Lau, H. & Lam, B. (2004) Management of postoperative urinary retention: a randomized trial of in-out versus overnight catheterization. ANZ Journal of Surgery, 74(8): 658- 661
doi:10.1111/j.1445-1433.2004.03116.x
Mason, S.E. Scott, A.J. Mayer, E. & Purkayastha. (2016) Patient-related risk factors for urinary retention following ambulatory general surgery: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Surgery, 211(6): 1126- 1134.
doi:10.1016/j.amjsurg.2015.04.021
Månsdotter, A. Aspevall, O. Hansson Glantz, Y. Godoy, K. Guldbrandsson, K. Henriksson, R. Högberg, P. Johansson, A-L. ... Winzer, R. (2017). Handledning för litteraturöversikter: Förutsättningar och metodsteg för kunskapsframtagande baserat på forskningslitteratur vid Folkhälsomyndigheten. Hämtad 6 April, 2020, från Folkhälsomyndigheten,
https://www.folkhalsomyndigheten.se/contentassets/94c7c7cd41ca43b4be207c9b8c78df07/ha ndledning-litteraturoversikter.pdf
Olsen SW & Nielsen J. (2007) A Study into Postoperative Urine Retention in The Recovery Ward. British Journal of Anesthetic & Recovery Nursing, 8(4): 91-95. doi:
https://doi.org/10.1017/S1742645607000320
Palese, A. Buchini, S. Deroma, L. & Barbone, F. (2010) The effectiveness of the ultrasound bladder scanner in reducing urinary tract infections: a meta-analysis. Journal of Clinical
Nursing, 19(21-22), 2970- 2979. doi: 10.1111/j.1365-2702.2010.03281.x
* Patel, J. A., Kaufman, A. S., Howard, R. S., Rodriguez, C. J., & Jessie, E. M. (2015). Risk factors for urinary retention after laparoscopic inguinal hernia repairs. Surgical Endoscopy,
29(11), 3140–3145. https://doi.org/10.1007/s00464-014-4039-z
Pavlin, D. Janet, M.D. Rapp, S. Polissar, N.L. Malmgren, J. Koerschgen, M. & Keyers, H. (1998) Factors Affecting Discharge Time in Adult Outpatients. Anesthesia & Analgesia,
87(4): 816- 826. doi:10.1213/00000539-199810000-00014
Petros, J. G., Rimm, E. B., Robillard, R. J., & Argy, O. (1991). Factors influencing
postoperative urinary retention in patients undergoing elective inguinal herniorrhaphy. The
American Journal of Surgery, 161(4), 431–433.
https://doi.org/10.1016/0002-9610(91)91105-R
Polit, D.F. & Beck, C.T. (2017) Literature Reviews: Finding and Critiquing Evidence. I
Nursing Research Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice (Vol 10).
22 Rawal, N. Möllefors, K. Axelsson, K. Lingårdh, G. & Widman, B. (1983) An experimental study of urodynamic effects of epidural morphine and of naloxone reversal. Anesthesia and
Analgesia, 62(7): 641- 647.
Riksföreningen för Anestesi och Intensivvård & Svensk Sjuksköterskeförening (2019) Kompetensbeskrivning Legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot anestesisjukvård. Hämtad 22 maj, från Riksföreningen för Anestesi och Intensivvård https://aniva.se/wp-content/uploads/2019/11/kompetensbeskrivning-anestesi-2019-slutlig.pdf
Ringdahl, M. Borg, B. & Hellström, A.L. (2003) A survey on incidence and factors that may influence first postoperative urination. Urologic Nursing, 23(5): 341- 346
* Roadman, D ., Helm, M., Goldblatt, M.I., Kastenmeier, A., Kindel, T.L., Gould, J.C., & Higgins, R.M. (2018). Postoperative urinary retention after laparoscopic total extraperitoneal inguinal hernia repair. Journal of surgical research, November 2018 (231), 309-315. doi: https://doi.org/10.1016/j.jss.2018.05.052
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering. (2016). Evidensgrad. Hämtad 14 maj 2020, från https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok_kapitel10.pdf Schjot-Iversen, L. Refsum, A. & Brudvik, K.W. (2017) Factors associated with hernia recurrence after laparoscopic total extraperitonial repair for inguinal hernia: a 2-year
prospective cohort study. Hernia: the Journal of Hernias and Abdominal Wall Surgery, 21(5): 729- 735. doi: 10.1007/s10029-017-1634-7
* Scholten, R., Kremers, K., van de Groes, S. A. W., Somford, D. M., & Koëter, S. (2018). Incidence and Risk Factors of Postoperative Urinary Retention and Bladder Catheterization in Patients Undergoing Fast-Track Total Joint Arthroplasty: A Prospective Observational Study on 371 Patients. The Journal of Arthroplasty, 33(5), 1546–1551.
https://doi.org/10.1016/j.arth.2017.12.001
* Scott, A. J., Mason, S. E., Langdon, A. J., Patel, B., Mayer, E., Moorthy, K., & Purkayastha, S. (2018). Prospective Risk Factor Analysis for the Development of Post-operative Urinary Retention Following Ambulatory General Surgery. World Journal of Surgery, 42(12), 3874– 3879. https://doi.org/10.1007/s00268-018-4697-4
SFS 2017:30. Hälso- och sjukvårdslag. Stockholm: Socialdepartementet.
Shadler, B., Barbaro, C., Waxman, K., Connor, S., & Von Dollen, K. (2009). Predictors of postoperative urinary retention. The American Surgeon, 75(10), 922–924.
Sivasankaran, M. V., Pham, T., & Divino, C. M. (2014). Incidence and risk factors for urinary retention following laparoscopic inguinal hernia repair. The American Journal of Surgery,
207(2), 288–292. https://doi.org/10.1016/j.amjsurg.2013.06.005
Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, (2017). SBU:s metodbok: 4.
Litteratursökning. Hämtad 4 Oktober, 2019, från Statens beredning för medicinsk och social
23 Sung, K. H., Lee, K. M., Chung, C. Y., Kwon, S.-S., Lee, S. Y., Ban, Y. S., & Park, M. S. (2015). What Are the Risk Factors Associated with Urinary Retention after Orthopaedic Surgery? BioMed Research International, 2015, 1–5. https://doi.org/10.1155/2015/613216 * Tischler, E. H., Restrepo, C., Oh, J., Matthews, C. N., Chen, A. F., & Parvizi, J. (2016). Urinary Retention is Rare After Total Joint Arthroplasty When Using Opioid-Free Regional Anesthesia. The Journal of Arthroplasty, 31(2), 480–483.
https://doi.org/10.1016/j.arth.2015.09.007
Whitmore, R. Stephen, J. Stein, S. Campbell, P. Yadla, S. Harrop, J. Sharan, A. Maltenfort, M. & Ratliff, J. (2012) Patient Comorbidities and Complications After Spinal Surgery: A Societal-Based Cost Analysis. Spine, 37(12): 1065- 1071 doi:
10.1097/BRS.0b013e31823da22d
Whittemore, R. & Knafl, K. (2005). The integrative review: updated methodology. Journal of
Advanced Nursing, 52(5):546-53. doi: 10.1111/j.1365-2648.2005.03621.x
Wiklund Gustin, L. & Bergbom, I. (red.) (2017). Vårdvetenskapliga begrepp i teori och
praktik. (Andra upplagan). Lund: Studentlitteratur AB.
Världshälsoorganisationen, (u.å.). WMA Declaration of Helsinki – Ethical Principles for
Medical Research Involving Human Subjects. Hämtad 06 maj 2020, från WHO
https://www.wma.net/policies-post/wma-declaration-of-helsinki-ethical-principles-for-medical-research-involving-human-subjects/
Zhao, S. Meng, F.J. Jin, Y.H. Ma, Y. Li, W.W. & Mi, X. (2015) Non-drug conservative treatments for acute urinary retention after surgery in adults. Cochrane Database of
Systematic Reviews, 2, 1- 12. doi:10.1002/14651858.CD011508
* Ziemba-Davis, M. Nielson, M. Kraus, K. Duncan, N. Nayyar, N. & Meneghini, R.M. (2019) Identifiable Risk Factors to Minimize Postoperative Urinary Retention in Modern Outpatient Rapid Recovery Total Joint Arthroplasty. Journal of arthroplasty, 34(7): 343- 347 doi: 10.1016/j.arth.2019.03.015
Örebro universitet 2015. Granskningsmall för kvantitativa studier utan kontrollgrupp. Granskningsmallen är utformad och modifierad utifrån SBU:s granskningsmallar (2010 och 2012), Polit och Becks (2012) kriterier, Pace et als (2012) Mixed Method Apprasial Tool (MMAT) och Critical Appraisal Skills Program, CASP© (2013). Modifierad av Ulrica Nilsson, Institutionen för Hälsovetenskap och Medicin, Örebro Universitet. Tillgänglig Blackboard, Örebro universitet 2020-04-28.
