Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Specialistsjuksköterskeprogrammet
Perioperativa åtgärder för att lindra och förebygga
postoperativ halsont och heshet hos patienter som genomgått generell anestesi
Författare Manne Ekdahl Åsa Nordling
Handledare Ewa Wallin
Examensarbete i Vårdvetenskap 15 hp Inriktning mot anestesisjukvård 60 hp 2019
Examinator
Barbro Wadensten
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Halsont och heshet är några av de vanligaste postoperativa komplikationerna hos patienter som erhållit endotrakealtub eller larynxmask under generell anestesi. Syfte: Att kartlägga anestesisjuksköterskans perioperativa åtgärder för att förebygga och lindra patientens postoperativa halsont och heshet. Metod: En litteraturöversikt med deskriptiv design. Resultat sammanställdes utifrån 18 granskade artiklar av kvantitativ ansats, eftersökta i databaserna PudMed och Cinahl. Resultat: Litteraturöversikten visade flertalet åtgärder som kunde minska både incidens och svårighetsgrad av postoperativ halsont och heshet. En mindre
endotrakealtub, användning av kontinuerlig tryckregulator, administrering av glukokortikoider och användning av larynxmask gav minskad incidens av halsont och heshet. Även
videolaryngoskop, minskad kraft vid extraktion av ledare och vissa naturläkemedel visade sig minska incidensen. Åtgärderna visade på goda effekter i nära anslutning till operationen och inom första postoperativa dygnet, emellertid gav få artiklar resultat med bibehållen effekt över tid. Slutsats: Studien gav goda indikationer för åtgärder som kunde minska patienters
förekomst av halsont och heshet och därigenom deras lidande. Resultatet visade på stor spridning vilket gjorde det svårt bedöma vilka åtgärder som var lämpliga att applicera i kliniken. Att minska storleken på endotrakealtuben och använda larynxmask när operationen tillåter var åtgärder som ansågs användbara. Även användning av
glukokortikoider/antiinflammatoriska läkemedel samt att i större utsträckning utnyttja videolaryngoskopstekniken ansågs som adekvata åtgärder för att minska patientens lidande orsakat av postoperativ halsont och heshet.
Nyckelord: Generell anestesi, Intubation, Postoperativa komplikationer, Heshet, Halsont
ABSTRACT
Background: Sore throat and hoarseness are some of the most common postoperative complications in patients receiving endotracheal tube or laryngeal mask during general anesthesia. Aim: To investigate the anesthetic nurse's perioperative measures to prevent and alleviate the patient's suffering from postoperative sore throat and hoarseness. Method: A literature review with descriptive design. Results were compiled based on 18 articles of
quantitative approaches, requested in the databases PudMed and Cinahl. Result: The literature review showed several measures that could reduce both incidence and severity of
postoperative sore throat and hoarseness. A minor endotracheal tube, the use of continuous cuff pressure regulator, administration of glucocorticoids and use of laryngeal mask reduced the incidence of sore throat and hoarseness. Also, video laryngoscopes, reduced force when extracting stylet removal and some herbal medications seemed to give good results in reducing the incidence. The measures showed good effects close to surgery and within the first
postoperative day, however, few studies gave results with retained effect over time.
Conclusions: The study provided good indications for measures that could reduce patients' incidence of sore throat and hoarseness and thereby their suffering. The results showed a large spread, which made it difficult to assess which measures were suitable for application in the clinic. Reducing the size of the endotracheal tube and using the laryngeal mask when the operation allows was implications that considered useful. Also, the use of glucocorticoids / anti-inflammatory drugs and to a greater extent utilizing the video laryngoscope technique was considered adequate measures to reduce the suffering of patients caused by postoperative sore throat and hoarseness.
Keywords: General anesthesia, Intubation, Postoperative complications, Hoarseness, Sore throat
Innehållsförteckning
1INTRODUKTION ... 1
2BAKGRUND ... 1
2.1Generell anestesi ... 1
2.2Luftvägens anatomi ... 1
2.3Upprätthållande av fri luftväg... 2
2.3.1Endotrakeal intubation ... 2
2.3.2Supraglottisk luftväg ... 2
2.4Förekomst och riskfaktorer av heshet och halsont ... 3
2.5Att vara patient i samband med anestesi ... 4
2.6Patientens upplevelser av halsont och heshet ... 4
2.7Betydelsen för anestesisjuksköterskan och omvårdnad som huvudämne ... 5
2.8Samhällsperspektiv ... 5
2.9Lidande som begrepp ... 6
2.10Problemformulering ... 6
2.11Syfte ... 7
3METOD ... 7
3.1Design ... 7
3.2Sökstrategi ... 7
3.2.1Urval av databaser ... 7
3.2.2Sökord ... 7
3.2.3Inklusions- och exklusionskriterier ... 8
3.3Dataanalys och bearbetning ... 8
3.3.1Relevansbedömning ... 10
3.3.2Kvalitetsgranskning ... 10
3.3.3Resultatanalys ... 11
3.4Etiska överväganden ... 11
4RESULTAT ... 11
4.1Luftvägshjälpmedel ... 12
4.1.1Jämförelse mellan endotrakealtub och larynxmask ... 12
4.1.2Tubstorlek ... 13
4.1.3Kufform ... 13
4.2Läkemedel ... 13
4.2.1Läkemedel i sprayform ... 13
4.2.2Läkemedel i gelform ... 14
4.2.3Läkemedel i injektionsform ... 14
4.3Alternativmedicin ... 14
4.3.1Naturläkemedel ... 14
4.3.2Akupunktur ... 15
4.4Icke farmakologiska åtgärder ... 15
4.4.1Laryngoskop ... 15
4.4.2Kufftryck ... 15
4.4.3Termisk mjukning av tub ... 15
4.4.4Extraktionskraft och användning av ledare ... 15
5DISKUSSION ... 16
5.1Resultatdiskussion ... 16
5.1.1Luftvägshjälpmedel ... 16
5.1.2Läkemedel ... 17
5.1.3Alternativmedicin ... 18
5.1.4Icke farmakologiska åtgärder ... 19
5.1.5Klinisk relevans och förslag till fortsatt forskning ... 21
5.1.6Lidande som begrepp ... 21
5.2Metoddiskussion ... 22
5.2.1Design ... 22
5.2.2Sökstrategi ... 23
5.2.3Etiska överväganden ... 24
5.2.4Artikelgranskning ... 24
5.3Slutsats ... 25
REFERENSER ... 27
Bilagor ... 36
Bilaga 1. Utfall av artikelsökning ... 36
Bilaga 2. Översikt över inkluderade artiklar ...37
Bilaga 3. Bedömning relevans………...49
Bilaga 4 Kvalitetsbedömning av RCT studier och kvasiexperimentella studier………...50
1
1 INTRODUKTION
För patienter som genomgått generell anestesi är halsont och heshet en av de vanligaste postoperativa komplikationerna till följd av intubation, vilket åsamkar patienten ett ökat lidande (El-Boghdadly, Bailey & Wiles, 2016; Tennant et al., 2012). Luftvägshantering är en utav anestesisjuksköterskans centrala uppgifter och kräver goda kunskaper om perioperativa åtgärder för att förebygga de risker och komplikationer som kan uppstå i samband med generell anestesi och intubation (Heiner & Gabot, 2014).
2 BAKGRUND
2.1 Generell anestesi
Anestesi kommer från grekiskans aisthesis vilket betyder känsel eller förnimmelse, genom att sätta negationen “an” framför blir betydelsen ingen känsel eller ingen förnimmelse. Generell anestesi påverkar centrala nervsystemet genom att framkalla hypnos/medvetslöshet och kan liknas vid en kontrollerad intoxikation där patienten försätts i djup koma. Detta leder till kardiovaskulär påverkan och andningsdepression som bieffekt (Valeberg, 2013). Generell anestesi präglas av adekvat smärtlindring och medvetandeförlust. Vid genomförandet av anestesi används gaser och intravenösa läkemedel som ofta kombineras. Då hypnotika inte har en analgetisk effekt kombineras hypnotika med analgetiska läkemedel vilket resulterar i en synergieffekt där varje enskilt läkemedel potentieras (Valeberg, 2013). Upprätthållande av fri luftväg under generell anestesi görs vanligtvis med endotrakealtub eller larynxmask (Heiner
& Gabot, 2014).
2.2 Luftvägens anatomi
För att åstadkomma en fri luftväg under anestesi krävs det att anestesisjuksköterskan har fördjupade kunskaper om luftvägarnas anatomi. Anatomiskt delas luftvägen in i en övre och nedre del. Mun- och näshåla, farynx och larynx utgör de övre luftvägarna medan de nedre luftvägarna innefattar trakea och bronker. Tänderna och tungan är delar av munhålan och kan försvåra såväl ventilation som intubation. Farynx utgår från skallbasen och mynnar vid larynx- och esofagusingången. Vallecula sitter mellan tungbasen och epiglottis. Här etableras laryngoskopbladet lämpligast för att få fri insyn till stämbanden och trakea vid intubation.
Larynx, mer känt som struphuvudet består av sköldbrosk, ringbrosk, kannbrosk, ligament och muskler. I larynx sitter även stämbanden där de övre luftvägarna är som trängst. De övre
2
luftvägarna innerverar flera nerver att beakta vid intubation. Framförallt nervus vagus förgrening till laryngeus recurrens som kan orsaka heshet och stridor om den skadas vid intubation. Ringbrosket sitter ungefär två cm nedanför stämbanden och här börjar de nedre luftvägarna (Nellegård, 2016; Heiner & Gabot, 2014).
2.3 Upprätthållande av fri luftväg 2.3.1 Endotrakeal intubation
Med endotrakeal intubation skapas fria luftvägar med hjälp av en tub som förs ner via stämbanden ner till trakea. Oftast används tuber som är försedda med en kuff som fylls med luft och har till syfte att hindra läckage genom att sluta tätt mot trakeas insida. Kuffen tillåter övertrycksventilation och minskar risken för aspiration av maginnehåll (Bodelsson, Lundberg, Roth & Werner, 2005; Espe & Hovind, 2016). Endotrakealtuber finns i olika storlekar och anges i millimeter efter innerdiameter. Vid val av tubstorlek tas hänsyn till patientens kön där 8 mm tub vanligtvis passar män och 7 mm tub bäst lämpar sig för kvinnor. Om en för stor tubstorlek används kan det vara svårt att passera trakea utan hinder vilket kan förorsaka skador på stämband, omkringliggande vävnad och slemhinnor (Espe & Hovind, 2016).
Intubation kan ske antingen oralt eller nasalt med direkt laryngoskopi, videolaryngoskopi eller via fiberbronkoskop. Laryngoskopet har till syfte att synliggöra stämbanden och
larynxingången så att tuben kan föras ner i trakea. När tubens kuff passerat stämbanden fylls denna med luft som kontrolleras och regleras med hjälp av en kufftrycksmätare som är avsedd för att motverka trycknekros i trakea. Videolaryngoskop är ett betydande hjälpmedel för luftvägshantering och finns i varierande former. Med hjälp av en videokamera placerad på laryngoskopbladets distala del kan intubation ske visuellt genom en videobild. Användning av ledare är ett annat vanligt hjälpmedel som idag används framförallt vid svårigheter att
visualisera stämbanden. Även ledare finns i olika utformning med olika funktioner och har som syfte att introducera appliceringen av endotrakealtuben (Nellegård, 2016).
2.3.2 Supraglottisk luftväg
Larynxmask är ett supraglottisk luftvägshjälpmedel som likt endotrakealtuben anläggs hos sövd patient. Det finns flera typer av supraglottishjälpmedel som skiljer sig i form och storlek.
En del är försedda med en kuff och andra med en sugkanal för att kunna aspirera maginnehåll.
Gemensamt för larynxmasken är som namnet indikerar, att masken placeras ovanför glottis.
3
Den ovala masken omsluter ingången till struphuvudet vilket gör att luft kan passera ner i trakea utan att masken passerar stämbanden. På grund av detta anses larynxmasken
skonsammare än endotrakeal intubation (Bodelsson et al., 2005). Masken är ett bra alternativ vid korta kirurgiska ingrepp eller om fri luftväg är svårt att etablera med endotrakeal
intubation. En nackdel med masken är otillfredsställande skydd mot aspiration av maginnehåll i jämförelse med endotrakealtuben. Vid användning av larynxmask med kuff kontrolleras denna liksom vid användning av endotrakealtub med hjälp av kufftrycksmätare (Espe &
Hovind, 2016).
2.4 Förekomst och riskfaktorer av heshet och halsont
Postoperativ halsont och heshet är en utav de vanligaste postoperativa komplikationerna till följd av intubation hos patienter som genomgått generell anestesi (El-Boghdadly et al., 2016;
Tennant et al., 2012). Mellan 57–80 % av alla patienter som sövts med generell anestesi uppger mer eller mindre smärta från halsen postoperativt (El-Boghdadly et al., 2016;
Fagerberg & Odenstedt-Herges, 2016; Lee et al., 2017). Orsaker till halsont kan vara
mekanisk inverkan på halsens mjukdelar, stämband eller larynx i samband med inläggning av ventrikelsond eller endotrakealtub. Narkosgaser och oxygens uttorkande effekter på
slemhinnorna kan också vara en bidragande orsak. Mekanisk skada på stämband i samband med intubation eller larynxnära kirurgi kan orsaka en sekundär svullnad som i sin tur kan förorsaka heshet (Fagerberg & Odenstedt-Herges, 2016). I studier har det framkommit att kvinnligt kön ökar risken för postoperativt halsont och heshet efter intubation (Biro, Seifert &
Pasch, 2005; Jensen, Hommelgaard, Søndergaard & Eriksen, 1982). Det har även rapporterats att yngre personer tenderar att besväras av halsont i högre grad än äldre personer (Biro et al., 2005; Tennant et al., 2012). Jaensson, Gupta & Nilsson (2012) menar att användandet av en allt för stor endotrakealtub är största riskfaktorn för kvinnor att utveckla halsont och heshet medan oerfaren anestesipersonal är största riskfaktorn för män. Andra riskfaktorer för att utveckla postoperativt halsont och heshet menar Lee et al. (2017) är förekomsten av hosta vid extubation och hosta under tiden på uppvakningsenheten. Även ett intrakufftryck på över 17 cmHg under anestesin tycks öka risken (Lee et al., 2017). Ytterligare riskfaktorer är
lungsjukdom, tidigare rökning samt förekomst av blod på tuben vid extubation (Biro et al., 2005). I tillägg har anestesins duration visat sig ha betydelse för denna komplikation (Jones, Catling, Evans, Green & Green, 1992; Biro et al., 2005).
4
2.5 Att vara patient i samband med anestesi
Oro, rädsla och stress inför operation och anestesi är mer regel än undantag. Patienten är i en utsatt position i en främmande miljö som leder till många tankar och funderingar. Rädsla och oro är individuellt och kan variera kraftigt från person till person. Orosmoment kan vara direkt kopplade till själva anestesin och grunda sig i ett kontrollbehov och trygghetskrav.
Andra orosmoment kan vara kopplade till postoperativa komplikationer såsom smärta, illamående och kräkning (Valeberg, 2013; Lundberg, 2016). Valeberg (2013) beskriver att operationspatienten vanligtvis har relativt små utrymmen till att uttrycka sig. Det blir lätt ett maktförhållande där patienten har en patientroll där denne överlämnar sig till personalen som besitter mer kunskap och erfarenhet. Vidare menar Valeberg (2013) att graden av upplevd stress inte behöver bero på ingreppets storlek eller allvarlighetsgrad. Andra faktorer såsom upplevelsen av tidigare anestesier och graden av information, har betydelse för den upplevda stressen.
2.6 Patientens upplevelser av halsont och heshet
Luftvägsbesvär såsom halsont är en besvärande komplikation som kan leda till obehagliga upplevelser av anestesin (Macario, Weinger, Carney & Kim, 1999). Tennant et al. (2012) och Higgins, Chung och Mezei (2002) beskriver halsont och heshet som en mindre postoperativ bieffekt men belyser samtidigt att denna mindre allvarliga komplikation kan hämma
patientens tillfredsställelse och fördröja såväl utskrivning som återhämtning efter operation.
Detta stöds av Myles, Williams, Hendrata, Anderson och Weeks (1999) som beskriver att halsont framställs av patienten som besvärande men inte den viktigaste komplikationen att undvika. Dock ansågs halsont och heshet påverka den övergripande patienttillfredsställelsen postoperativt. El Boghdadly et al. (2016) beskriver ett problem i att kliniker i hög grad bortser från denna postoperativa komplikation då den inte ses som allvarlig. För patienterna innebär denna inställning att dem känner sig osedda och att deras smärtor ignoreras av personalen. Myles et al. (1999) menar att den övergripande
patienttillfredsställelsen av anestesin står i relation till antalet postoperativa komplikationer.
Vidare menar Myles et al. (1999) att eftersom allvarliga negativa komplikationer av anestesi är sällsynta, är det av vikt att förbättra den anestesiologiska omvårdnaden av de mer vanliga sidoeffekterna av anestesin för att öka patienters tillfredsställelse och därmed minska patientens lidande.
5
2.7 Betydelsen för anestesisjuksköterskan och omvårdnad som huvudämne
Anestesisjuksköterskan skall ha förmåga att ge god omvårdnad på en avancerad nivå vilket bland annat innefattar ett aktivt arbete i att förebygga postoperativa komplikationer. Arbetet innefattar även att arbeta preventivt för en snabb och bra postoperativ återhämtning. För att efterleva detta krävs ett personcentrerat förhållningssätt där patientens individuella behov och resurser tas i beaktande (Gran-Bruun, 2013; Nilsson & Jeansson, 2016). Ovanstående belyses även i anestesisjuksköterskans kompetensbeskrivning som beskriver att denne skall arbeta förebyggande och planera patientens postoperativa vård och återhämtning (Riksföreningen för anestesi och intensivvård & svensk sjuksköterskeförening [ANIVA], 2012. Tillsammans med anestesiologen planeras patientens perioperativa vård och sedermera vilka läkemedel,
apparatur och information som skall erbjudas varje enskild patient (Nilsson & Jeansson, 2016). Anestesisjuksköterskan ska tillsammans med anestesiologen ha förmåga att utveckla den mest lämpade luftvägshanteringsplanen för patienten samt arbeta förebyggande för att förhindra postoperativa komplikationer såsom halsont eller heshet till följd av intubation (Heiner & Gabot, 2014). Då halsont och heshet förekommer hos flertalet patienter
postoperativt är det betydande att som anestesiologisk omvårdnadsansvarig besitta kunskaper om förebyggande åtgärder samt hantering av uppkomna besvär.
2.8 Samhällsperspektiv
Samhället är beroende av väl fungerande vård och omsorg där patienten och inte sjukdomen står i fokus. Specialistsjuksköterskor på avancerad nivå har en betydande roll i arbetet med att utveckla samhällets vård och omsorg. Omvårdnaden kan sträcka sig från praktisk omvårdnad av patienter till ledning och styrning. För att åstadkomma en evidensbaserad och
personcentrerad vård byggd på trygghet och förtroende, är det därför av stor vikt att
sjuksköterskor med specialistkunskap finns (Edberg et al., 2013). Sjuksköterskor med en hög utbildning har visat sig minska patientdödligheten och resulterat i färre vårddagar vilket i sin tur bidrar till lägre vårdkostnader (Hommel, Idvall, & Andersson, 2013).
Sveriges kommuner och landsting (SKL, 2018) menar att genom att öka patienternas delaktighet i sin vård kan patienter i större uträckning känna motivation och vilja till att hantera sin situation tillsammans med hälso- och sjukvården. Detta har flertalet positiva aspekter såsom ökad trygghet, ökad jämlikhet och nöjdare patienter vilket leder till bättre kvalité på vården. Ökad följsamhet till sin vård och behandling leder i sin tur till kortare
6
vårdtider och en mer kostnadseffektiv vård vilket gynnar samhället och hälso- och sjukvården (SKL, 2018).
2.9 Lidande som begrepp
Lidande är ett vårdvetenskapligt kärnbegrepp. Synonymer med verbet lida är att genomgå, att uthärda, att utstå eller genomleva exempelvis smärta. Lidande kan både användas som prefix till ett sjukdomstillstånd och som ett substantiv. Genom att säga “patientens eller människans lidande” används lidande som substantiv och sätter den mänskliga upplevelsen i centrum (Arman, 2017). Lidande kan skildras utifrån ett inifrån- och utifrånperspektiv.
Inifrånperspektivet beskriver individers enskilda perspektiv på hälsa, tillvaro och sjukdom samt den vård hon erhåller, medan utifrånperspektivet teoretiserar lidandet på ett
övergripande plan och ser det som något allmänmänskligt (Wiklund-Gustin, 2014).
Orsakerna till lidande kan vara oändliga men de vanligaste orsakerna till lidande inom vården är sjukdomstillstånd, obehag och smärta. Oro, ångest och förlust av kontroll är exempel kliniska definitioner av lidande och är vanliga upplevelser hos en operationspatient (Arman, 2017). För att vårdpersonal skall kunna möta patienten och dennes lidande krävs en ökad kunskap inom lidandet, medlidandet och omsorgen. Att lindra mänskligt lidande är den överordnade uppgiften inom alla medicinska och vårdvetenskapliga verksamheter, det hävdar både medicinska och vårdvetenskapliga forskare (Arman, 2017). Att som sjuksköterska eller specialistsjuksköterska inte möta den lidande patienten är ofrånkomligt och en viktig del av omvårdnaden som bedrivs inom yrket. Lidandet har många olika skepnader och
sjuksköterskan måste besitta kunskapen om de symtom som kan yttra sig för att ha förmåga att ta hand om patienten på bästa sätt (Wiklund-Gustin, 2014).
2.10 Problemformulering
Halsont och heshet som komplikation beskrivs i hög grad men tenderar att nonchaleras då det ses som en naturlig och ofarlig komplikation i det postoperativa förloppet. Det är dock känt att halsont och/eller heshet postoperativt leder till ett obehag och ökat lidande hos patienten (Biro et al., 2005). Evidensen för åtgärder som kan förebygga halsont och/eller heshet postoperativt är tvetydig och sammanställningar av möjliga perioperativa åtgärder är sparsamma. En kartläggning av den befintliga forskningens åtgärder för att förebygga samt hantera uppkomsten av halsont och/eller heshet efter intubation kan bidra med ökad kunskap om hur anestesisjuksköterskan kan lindra patientens postoperativa obehag och lidande.
7
2.11 Syfte
Syftet med litteraturstudien är att kartlägga anestesisjuksköterskans perioperativa åtgärder för att förebygga och lindra patientens lidande av postoperativ halsont och heshet.
3 METOD
3.1 Design
Som metod användes en litteraturöversikt med deskriptiv design med syfte att kartlägga kunskapsläget inom det tänkta forskningsämnet. Arbetet utfördes systematisk genom litteratursökning där artiklar granskades och valdes ut för att kunna besvara det valda syftet (Segesten, 2017). Enligt Polit och Beck (2016) skall litteraturöversikten ge en objektiv och organiserad evidens över det studerade ämnet samt att finna eventuella kunskapsluckor.
3.2 Sökstrategi
3.2.1 Urval av databaser
Författarna till denna litteraturstudie har genomfört litteratursökningar i de akademiska databaserna Pubmed och Cinahl. Pubmed är inriktad på biomedicin, men innefattar även omvårdnadsrelaterade artiklar medan Cinahl har ett större omvårdnadsfokus (Polit & Beck, 2016; Östlundh, 2017). Att kombinera dessa databaser gav enligt författarna till denna studie en bra bredd på relevanta artiklar.
3.2.2 Sökord
Vid sökning av relevanta artiklar i Pubmed användes medical subject headings (MeSH) och för sökningar i Cinahl användes Cinahl Headings. MeSH termer och Cinahl Headings är ett kontrollerat ordförråd som har till syfte att fånga upp artiklar som använder sig av en annan term för samma koncept. För att kombinera relevanta sökord användes booleska termerna AND och OR (Östlundh, 2017). MeSH termer som användes i Pubmed var; “Intubation”,
“Anesthesia, General”, "Postoperative Period" och "Hoarseness". “Sore throat” söktes i fritext i kombination med ovanstående MeSH termer då aktuell MeSH term inte ansågs relevant för syftet. Cinahl Headings som användes var; ”Intubation”, ”Anesthesia, general”,
"Pharyngitis" och "Hoarseness". ”Sore throat” söktes i fritext i kombination med ovanstående Cinahl Headings samt med ”Intubation” som fritext då det gav ett större utfall av artiklar.
8
Resultatet av datasökningen redovisas i bilaga 1. Där framgår vilka sökord som använts och dess kombinationer i databaserna samt en presentation av utfallet, antal utvalda artiklar och hur många som inkluderats i studien.
3.2.3 Inklusions- och exklusionskriterier
Studiens inklusionskriterier var: Vetenskapliga artiklar som svarade mot studiens syfte, publicerade inom de tio senaste åren, skrivna på det engelska språket och av kvantitativ ansats. Artiklarna skulle finnas tillgängliga i fulltext, vara avgiftsfria samt uppbyggda enligt IMRAD som innebär att den vetenskapliga artikeln är uppbyggd enligt en organiserad struktur utifrån introduktion, metod, resultat och diskussion (Polit & Beck, 2016).
Studiens exklusionskriterier var: Review artiklar, systematiska litteraturöversikter, djurstudier samt artiklar som frångår de presenterade inklusionskriterierna.
3.3 Dataanalys och bearbetning
Författarna av studien har utifrån artiklarnas titel och abstrakt samt föreliggande studies inklusion- och exklusionskriterier gjort en grovsållning i litteratursökningen. Därefter kontrollerades om artiklarna fanns i fulltext. De återstående artiklarna granskades i fulltext och förkastades eller togs med i studien utifrån inklusion- och exklusionskriterierna (Rosén, 2017). Urvalsprocessen presenteras i ett flödesschema, se figur 1.
9
Analyssteg av inkluderade artiklar har skett enligt följande:
1. De valda artiklarna har lästs igenom av båda författarna upprepade gånger för att förstå helheten i artiklarna. Därefter sammanfattades varje artikel genom att skriva ner stödanteckningar. Denna metod kan enligt Friberg (2017) ses som en slags validering där väsentliga delar i artikeln dokumenterats. Detta bidrog även till en reduktion av data.
2. Författarna granskade artiklarna tillsammans och sammanställde materialet i en
översikt för att få en överskådlig bild (bilaga 2). I översikten redovisas titel, författare, tidskrift, årtal, land, syfte, design, urval/metod, resultat, etiska överväganden och artikelns kvalité.
3. Översikten låg till grund för resultatsammanställningen. På så vis kunde författarna till denna litteraturöversikt lättare kartlägga likheter och skillnader i resultatinnehållet.
Detta minimerade även risken att oavsiktligt exkludera resultat som annars borde inkluderats (Polit & Beck, 2016; Friberg, 2017).
Figur 1 : Flödessche ma: Urvalsprocess
Utfall i databaser n= 396
Svarade ej på syftet utifrån titel/abstract Reviewartiklar
Systematiska litteraturöversikter n= 318
Utvalda artiklar n=78
Fanns ej fritt tillgängliga Ej uppbyggd enligt IMRAD
n= 20 Återstående artiklar
n= 58
Svarade ej på syftet Dubbletter
n= 23 Återstående artiklar
n= 35
Svarade ej på syftet vid närmre granskning Ej relevant utifrån bedömning av relevans
n= 17 Inkluderade artiklar
n= 18
10
4. Utifrån analysstegen sammanställdes en tematisering av resultaten, vilka sorterades efter rubriker som behandlade likvärdiga områden, se tabell 1 (Friberg, 2017).
Tabell 1: Utmärkande teman. Grund till rubrik/innehåll i resultatet
Teman Subteman
Luftvägshjälpmedel
*Jämförelse mellan endotrakealtub och larynxmask *Tubstorlek
*Kufform
Läkemedel
*Läkemedel i sprayform
*Läkemedel i gelform
*Läkemedel i injektionsform Alternativmedicin
*Naturläkemedel
*Akupunktur Icke farmakologiska åtgärder
*Laryngoskop
*Kufftryck
*Termisk mjukning av tub
*Extraktionskraft och användning av ledare
3.3.1 Relevansbedömning
Bedömning av artiklarnas relevans har gjorts med hjälp av SBU:s mall för bedömning av relevans (2017), se bilaga 3. Bedömning av relevans gjordes av båda författarna vid sista steget i urvalsprocessen innan kvalitetsgranskning påbörjades. Syftet med
relevansbedömningen var att bestämma om studien ansågs relevant utifrån föreliggande studies inklusions- och exklusionskriterier. Med hjälp av använd mall bedömdes om artikeln var relevant eller inte relevant för frågan. Artiklarna som sedan bedömdes som relevanta gick vidare till kvalitetsgranskning (SBU, 2017).
3.3.2 Kvalitetsgranskning
Författarna har tillsammans granskat de inkluderade artiklarnas kvalité med hjälp av
granskningsmallarna “Checklista för kvantitativa artiklar - kvasiexperimentella studier” och
11
“Checklista för kvantitativa artiklar - RCT (randomiserade kontrollerade studier)” som återfinns i ”Att göra systematiska litteraturstudier: värdering, analys och presentation av omvårdnadsforskning” av Forsberg och Wengström (2016) se bilaga 4. Utifrån
granskningsmallen bedömdes om studien var av låg, medel eller hög kvalité. De artiklarna som bedömdes besitta en medel eller hög kvalité inkluderades i studien och presenteras i översikten bilaga 2. Enligt Forsberg och Wengström (2016) finns ingen entydig process för hur kvaliteten i artiklar verifieras mer än att de ska göras i flera steg. Artiklarna bedömdes utifrån syfte, datainsamling och analys (Forsberg och Wengström, 2016). Andra frågor som ansågs avgörande för kvalitén var om åtgärder för att frambringa blindad datainsamling ansågs adekvata, om randomiseringen var lämpligt utförd samt om undersökningsgrupperna behandlades lika i alla avseenden förutom själva interventionen (Willman, Bahtsevani, Nilsson & Sandström, 2016). Författarna har vid bedömning av hög/medel kvalité lagt störst vikt på artiklar som inkluderade en explicit redogörelse av metod, material,
inklusion/exklusionskriterier och studieprotokoll där patientmaterialet varit tillräckligt stort för att besvara frågeställningen. (Forsberg & Wengström, 2016).
3.3.3 Resultatanalys
Författarna till föreliggande studie har gjort en sammanvägning av de utvalda artiklarnas resultat utefter likheter och skillnader. Hänsyn har även tagits till likheter och/eller skillnader gällande artiklarnas metodologiska tillvägagångssätt och analysgång. Denna analys
genomfördes för att finna teman och subteman som sedan ligger till grund för resultatets rubriker och innehåll (Friberg, 2017).
3.4 Etiska överväganden
Författarna av denna litteraturöversikt har följt vetenskapsrådets riktlinjer för god medicinsk forskning. Enligt Forsberg och Wengström (2016) bör etiska överväganden göras av
författarna till litteraturöversikten beträffande presentation av de valda artiklarnas resultat och urval. Artiklarna har därför noggrant kontrollerats så att etiska överväganden har gjorts eller att de fått ett godkänt etiskt tillstånd. Inkluderade artiklars etiska överväganden redovisas i Bilaga 4. Författarna har sanningsenligt och objektivt presenterat resultaten som framkommer i artiklarna.
4 RESULTAT
Totalt inkluderades 18 vetenskapliga artiklar som svarade mot studiens syfte. Fjorton artiklar var genomförda i Asien med en spridning över flera länder (Japan, Kina, Sydkorea, Taiwan,
12
Iran, Nepal, Saudiarabien). Tre studier genomfördes i Europa (Sverige och Frankrike) och en genomfördes i USA. Femton artiklar var prospektiva RCT studier, två var prospektiva kvasiexperimentella studier och en studie var en prospektiv kohortstudie. De artiklar som inkluderades hade medel eller hög kvalité. De vetenskapliga artiklarna innefattade vuxna människor i olika patientkategorier som genomgått generell anestesi. Efter en fördjupad artikelgranskning återfanns fyra teman: Luftvägshjälpmedel, läkemedel, alternativ medicin samt icke farmakologiska åtgärder. Resultatet presenteras utifrån varje tema och subtema.
Åtgärderna som respektive artikel har studerat i syfte att förebygga halsont/heshet presenteras översiktligt i tabell 2.
Tabell 2: Presentation över vilka åtgärder som respektive studie har studerat i syfte att förebygga halsont/heshet
4.1 Luftvägshjälpmedel
4.1.1 Jämförelse mellan endotrakealtub och larynxmask
Två studier jämförde endotrakelatub och larynxmask avseende postoperativ halsont och heshet (Mao, Du, Ma, Zhang & Cui, 2018; Abdi et al., 2010). Abdi et al. (2010) kunde vid de två första mättillfällena påvisa att patienterna som erhållit endotrakealtub som
luftvägshjälpmedel hade en tydligt ökad förekomst av halsont och heshet jämfört med
patienterna som erhållit larynxmask. Uppföljning fem till sju dagar postoperativt visade att två patienter som erhållit endotrakealtub hade kvarstående heshet jämfört med noll patienter som hade haft larynxmask. Mao et al. (2018) kunde även de skönja en ökad förekomst av halsont
Författare, år Luftvägshjälpmedel Läkemedel Alternativmedicin Icke farmakologiska åtgärder
Mao et al. (2018) X Abdi et al. (2010) X Gustavsson et al. (2014) X Jaensson et al. (2010) X Chang et al. (2016) X
Yang et al. (2016) X
Narimani et al. (2016) X
Thapa et al. (2017) X
Lee et al. (2017) X
De Oliveira et al. (2011) X
Kuwamura et al. (2016) X
Kuwamura et al. (2015) X
Esmaeili et al. (2013) X
Aqil et al. (2017) X
Jeon et al. (2011) X
Seo et al. (2016) X
Komasawa et al. (2017) X
Kusunoki et al. (2016) X
13
och heshet hos gruppen som erhållit endotrakealtub som luftvägshjälpmedel när de analyserade förekomsten av postoperativ halsont och heshet.
4.1.2 Tubstorlek
Två liknande artiklar visade att användning av mindre endotrakealtubsstorlek vid intubation resulterade i minskad förekomst av halsont och heshet på kvinnor (Gustavsson, Vikman, Nyström & Engström, 2014; Jaensson, Olowsson & Nilsson, 2010). Gustavsson et al. (2014) visade överlag att halsont postoperativt var mindre närvarande hos deltagarna i som erhållit 6,5 mm endotrakealtub gentemot deltagarna som erhållit 7,0 mm endotrakealtub. Jaensson, Olowsson och Nilsson (2010) visade betydande resultat av halsont och heshet en till två timmar postoperativt. En högre andel patienter med halsont återfanns i gruppen som fått en tub på 7,0 mm jämfört med gruppen som fått en tub på 6,0 mm. Svårighetsgraden av halsont var även den högre i gruppen som erhållit endotrakealtub med 7,0 mm jämfört med gruppen med 6,0 mm. Inga skillnader mellan grupperna kunde skönjas avseende förekomsten av heshet. Inga skillnader återfanns heller mellan grupperna relaterat till halsont och svårighetsgrad av halsont vid uppföljning 24, 72 och 96 timmar efter operationen.
4.1.3 Kufform
Formen på kuffen och dess betydelse av förekomsten av halsont studerades i en artikel av Chang, Kim, Han, Lee, Ji och Hwang (2016). Gruppen som intuberades med konformad kuff hade påtagligt lägre förekomst av halsont och heshet överlag jämfört med gruppen som intuberats med konventionell cylindrisk formad kuff. Heshet var även den mindre frekvent en och sex timmar postoperativt i gruppen som intuberats med konformad kuff. Efter 24 timmar sågs inga skillnader mellan interventionsgruppen och kontrollgruppen gällande halsont och heshet.
4.2 Läkemedel
4.2.1 Läkemedel i sprayform
Yang et al. (2016) visade att ketorolaktrometamin- spray minskade incidensen av postoperativ halsont jämfört med användning av destillerat vatten. Smärtintensiteten var också den
märkbart mindre i gruppen som erhållit ketorolaktrometamin- spray jämfört med gruppen som erhållit destillerat vatten vid alla mättillfällen.
14
4.2.2 Läkemedel i gelform
Användning av betametason respektive lidokain i gelform och förekomst av halsont visar på varierande resultat. Narimani et al. (2016) kunde i sin artikel se att patienter som erhållit betametason- eller lidokaingel på tuben hade en ökad förekomst av halsont en timme postoperativ jämfört med en grupp som erhållit destillerat vatten på tuben. Inga skillnader kunde påvisas efter ett dygn. Thapa, Shrestha, Shrestha och Bajracharya (2017) såg dock ingen tydlig skillnad efter en och sex timmar men efter ett dygn hade de som erhållit en tub med betametasongel den lägsta incidensen och svårighetsgrad av halsont. Varken Narimani et al. (2016) eller Thapa et al. (2017) kunde skönja några påtagliga skillnader avseende heshet mellan grupperna vid en, sex och tjugofyra timmar postoperativt.
4.2.3 Läkemedel i injektionsform
Den kombinerade effekten av paracetamol och dexametason har visat sig påverka
förekomsten av halsont och heshet. Den totala förekomsten av halsont var mindre frekvent hos patienter som erhållit dexametason och paracetamol perioperativt jämfört med patienter som endast erhållit dexametason. Förekomsten av halsont på uppvakningsenheten efter en och sex timmar var betydligt lägre hos dem som erhållit dexametason och paracetamol. Vid utvärdering efter ett dygn var förekomsten av halsont även här lägre (Lee, Park, Jeong & Kim, 2017)
De Oliveira et al. (2011) har i sin artikel kommit fram till att dexametason och
dexametasondosen har betydelse för uppkommen halsont och heshet efter intubation. Det visade sig att administrering av dexametason minskade både incidensen och svårighetsgraden av halsont en timme postoperativt. Efter tre timmar och ett dygn postoperativt reducerades patienters upplevda svårighetsgrad av heshet hos dem som erhållit en högre dos dexametason.
4.3 Alternativmedicin 4.3.1 Naturläkemedel
Två artiklar studerade effekten av naturläkemedel som behandling för postoperativ halsont och illamående (Kuwamura, Komasawa, Takahashi, Tanaka & Minami, 2016; Kuwamura, Komasawa, Kori, Tanaka & Minami, 2015). Kuwamura et al. (2016) kunde i sitt resultat påvisa att användandet av naturläkemedlet Kikyo-To (KKT) i hög grad minskade incidensen av halsont direkt efter uppvaknandet. Även svårighetsgraden var betydligt lägre omedelbart och tre timmar postoperativt. Ingen tydlig skillnad kunde emellertid påvisas 24 timmar
15
postoperativt. Kuwamura et al. (2015) har i sin artikel kommit fram till att användandet av naturläkemedlet Hange-Shashin-To (HST) märkbart minskade förekomsten och
svårighetsgraden av halsont omedelbart och tre timmar postoperativt. Likt föregående artikel sågs ingen tydlig skillnad 24 timmar efter operationen.
4.3.2 Akupunktur
Användning av akupunktur under anestesin visade på en reducerad förekomst av halsont ett dygn postoperativt jämfört med patienter som erhållit sedvanlig anestesi utan akupunktur (Esmaeili, Alizadeh, Shoar, Naderan & Shoar, 2013).
4.4 Icke farmakologiska åtgärder 4.4.1 Laryngoskop
Intubation med videolaryngoskopet Glideskope (GL) visade sig ge en betydligt lägre incidens och svårighetsgrad av halsont direkt och sex timmar postoperativt jämfört med rutinmässig intubation med Macintosh laryngoskop. Även vid 12 och 24 timmar efter operationen var incidensen och svårighetsgraden lägre hos dem som intuberats med GL (Aqil et al., 2017).
4.4.2 Kufftryck
Jeon et al. (2011) har i sin artikel studerat användningen av en kontinuerlig tryckregulator för att kontrollera och underhålla larynxmaskens kufftryck under anestesin. Halsont mättes av en sjuksköterska en timme postoperativt och efter ett dygn. De patienter som haft en
tryckregulator hade en minskad incidensen av postoperativ halsont en timme efter operationen jämfört med patienterna utan regulator. Efter ett dygn sågs dock ingen skillnad mellan
grupperna.
4.4.3 Termisk mjukning av tub
Termisk mjukning av endotrakealtub kan avsevärt minska både incidensen och
svårighetsgraden av halsont den första postoperativa dagen. Vid mätning två och tre dagar postoperativt sågs ingen skillnad. Gällande incidens och svårighetsgrad av postoperativ heshet sågs dock ingen effekt av termisk mjukning (Seo, Cho, Hong, Jeon & Bahk, 2016)
4.4.4 Extraktionskraft och användning av ledare
Komasawa, Nishihara och Minami (2017) kom fram till att incidensen av halsont var betydligt högre hos patienter som haft en ledare vid intubation jämfört med patienterna som intuberats utan ledare. Kusunoki, Sawai, Komasawa, Shimoyama och Minami (2016) visade i sin artikel
16
att den kraft som användes vid avlägsnandet av ledaren var tydligt korrelerat med postoperativ halsont. En extraktionskraft på >10,3 newton bestämdes som en gräns för utveckling av postoperativ halsont.
5 DISKUSSION
Litteraturöversikten åskådliggjorde flertalet åtgärder som kunde förebygga postoperativ halsont och heshet men resultatet visade emellertid på en stor spridning. Utmärkande resultat i flertalet artiklar styrker att åtgärder som minskad endotrakealtub, användning av kontinuerlig tryckregulator, administrering av glukokortikoider/ antiinflammatoriska läkemedel och användning larynxmask när operationen tillåter minskade incidensen av halsont och heshet.
Även videolaryngoskop, minskad kraft vid extraktion av ledare och vissa naturläkemedel förefaller också ge goda utfall för att minska incidensen. Resultaten gav effekter i nära anslutning till operationen och inom första dygnet postoperativt, emellertid visade få artiklar skillnader med bibehållen effekt över tid.
5.1 Resultatdiskussion 5.1.1 Luftvägshjälpmedel
Föreliggande studies resultat visade att endotrakealtub har betydelse för uppkomsten av postoperativ halsont och heshet vilket ligger i linje med tidigare forskning (Mao et al., 2018;
Abdi et al., 2010). Higgins et al. (2002) har i sin studie funnit att halsont var 12 gånger vanligare hos patienter som erhållit endotrakealtub jämfört patienter som erhållit larynxmask.
Även El-Boghdadly et al. (2016) rapporterade en ökad förekomst av halsont vi användning av endotrakealtub jämfört med supraglottisk luftvägshjälpmedel. Detta framhäver
luftvägshjälpmedlets betydelse och inverkan på de postoperativa komplikationerna halsont och heshet. Författarna till föreliggande studie anser att dessa resultat kan motivera till en ökad användning av larynxmask. Dock behövs en nytta-riskanalys göras vid val av luftvägshjälpmedel då en supraglottis luftväg inte anses lika säker som en endotrakeal intubation (Nellegård, 2016).
I studiens resultat framkom det att en minskad endotrakealtub till kvinnor ger minskad förekomst av halsont och heshet (Jaensson et al., 2010; Gustavsson et al., 2014). Tidigare forskning har visat att kvinnor har en ökad risk för halsont och heshet i det postoperativa skedet (Biro et al., 2005; Jensen et al., 1982). Jaensson et al. (2012) visade vidare att en större
17
endotrakealtub var den största riskfaktorn för halsont och heshet postoperativt för kvinnor.
Betydande belägg finns således att använda mindre endotrakealtuber till kvinnor för att minska incidensen av halsont och heshet som komplikation efter operation. Författarna till föreliggande litteraturstudie anser att denna åtgärd borde vara en enkel och lättillgänglig som inte kräver några extra resurser. I och med detta bör anestesisjuksköterskan sträva efter att använda en mindre storlek på endotrakealtuben för kvinnor för att minska postoperativt lidande av halsont och heshet.
Chang et al. (2016) visade att kuffens form påverkar förekomsten av halsont och heshet. Detta styrks även av äldre forskning. En studie av Loeser, Bennett, Orr och Stanley (1980) visade att ju mindre område av vävnaden i trakea som utsätts för tryck desto mindre är förekomsten av halsont postoperativt. De föreslog redan för 39 år sedan att anestesipersonalen bör
minimera ytan av trakea som exponeras för tryck för att minska incidensen av halsont. Att denna till synes enkla åtgärd inte införts i kliniken för att minska patienternas postoperativa lidande kan dock förklaras med att den konformade kuffen även har nackdelar. En
jämförelsestudie mellan cylindrisk- och konformad kuff visade på ett ökat kufftryck i den konformade kuffen när patienten placerades i sidoläge (Kim et al., 2015). Med tidigare
resonemang bör således också förekomsten av halsont och heshet öka vid denna positionering även om detta utfall inte kunde mätas i studien. Författarna till denna studie har därför i åtanke att en konformad kuff kan användas om den finns tillgänglig när patienten skall erhålla generell anestesi i ryggläge. Försiktighet bör emellertid beaktas vid andra positioner som kan påverka kufftrycket intraoperativt.
5.1.2 Läkemedel
I föreliggande studies resultat presenteras ketorolaktrometamin- spray som en effektiv behandling mot postoperativ halsont (Yang et al., 2016). Tidigare artiklar som studerat ketorolaktrometamin- spray för behandling mot intubationsorsakat halsont har författarna till studien ej funnit. Maroli et al. (2014) studerar däremot effekten av intranasalt administrerat ketorolac som behandling mot smärta i munhåla. Studien visade att patienter som erhållit ketorolaktrometamin- spray hade en betydligt bättre smärtlindring än gruppen som inte erhållit denna spray. Vid reflektion utifrån dessa resultat tror författarna till föreliggande studie att ketorolacs antiinflammatoriska effekt kan vara förklaringen till dess positiva inverkan på halsont. Administrering av ketorolac har visat sig minska användningen av opioider postoperativt varför prevention med NSAID-preparat är en önskvärd åtgärd (Carney, Nicolette, Ratner, Minerd & Baesl, 2001).
18
Två artiklar hade som syfte att studera effekten av betametasongel respektive lidokaingel på postoperativa luftvägssymtom såsom halsont och heshet. Varken lidokain eller betametason hade en positiv effekt på halsont och heshet i ett tidigt skede efter operationen (Narimani et al., 2016; Thapa et al., 2017). Dock sågs en minskad förekomst och svårighetsgrad av halsont 24 timmar postoperativt hos patienter som erhållit betametason jämfört med de som erhållit lidokain eller inget läkemedel alls (Thapa et al., 2017). Det sistnämnda resultatet menar författarna till föreliggande studie skulle kunna förklaras av den långvariga
antiinflammatoriska effekten betametason besitter och anser därför att användning av betametason överlag kan ha en positiv inverkan. Navarro et al. (2012) visade i sin studie på rökare att förekomsten av halsont var lägre i gruppen som fått lidokain på tuben jämfört gruppen som endast fått saltlösning applicerat på tuben. De kunde även se att tuberna som smörjdes med lidokain hade ett konstant kufftryck medan gruppen som haft saltlösning på tuben hade ett gradvis ökat kufftryck. Det senare resultatet kan förklara varför lidokain hade en positiv effekt på postoperativt halsont och heshet jämför med saltlösningen. Författarna till föreliggande studie menar att resultaten är tvetydiga och pekar på en relativt stor osäkerhet kring vilken effekt läkemedels applikation egentligen har och det är sedermera svårt att dra några slutsatser.
Två artiklar studerade betametasons effekt på postoperativ halsont och heshet (Lee et al., 2017; De Oliveira et al., 2011). I artiklarna framkom det att betametason hade en positiv inverkan på dessa komplikationer. Artiklarnas resultat kan styrkas av en metaanalys som visade att användning av glukokortikoider profylaktiskt minskade incidensen av halsont, heshet och hosta samt svårighetsgraden av dessa. De kom även fram till att glukokortikoider hade en positiv effekt på laryngealt ödem och reintubation. Det sistnämnda resultatet kan indikera att trauma orsakat av intubation som sekundärt orsakar svullnad och en
inflammatorisk process, effektivt motverkas med hjälp av administrering av glukokortikoider (Zhang, Zhao, Li & Zhao, 2016). Som tidigare nämnts kan de antiinflammatoriska egenskaper betametason besitter förklara dess goda effekt. Då författarna till föreliggande studie bedömer att användning av glukokortikoider har brett stöd från forskning anses denna preventiva åtgärd som relevant och användbar i det kliniska arbetet. Även administrering av paracetamol anses som en god och effektiv behandling.
5.1.3 Alternativmedicin
Två artiklar visade goda effekter vid användning av två olika typer av örtbaserade läkemedel som administrerats i samband med intubation vid generell anestesi (Kuwamura et al., 2016;
19
Kuwamura et al., 2015). Författarna till studien tror emellertid att det är svårt att få genomslag av den typen av behandling i Sverige. I tillägg krävs det att naturläkemedlet är godkänt av läkemedelsverket. Enligt läkemedelsverket (2017) är naturläkemedel avsedda för egenvård av enklare besvär eller lindrig karaktär. Vidare beskriver läkemedelsverket att indikationen ska baseras på tillförlitlig svensk tradition av produkten eller i ett land som liknar Sverige i förhållande till användning av läkemedlet.
En annan åtgärd som författarna anser blir svår att implementera är artikeln som påvisar tydliga skillnader av postoperativ halsont och heshet med hjälp av akupunktur efter induktion (Esmaeili et al., 2013). Behandlingen är inte bara omdiskuterad utan tidskrävande i en utsatt del av anestesin där patientens hemodynamiska parametrar i första hand bör beaktas. I tillägg kräver en sådan åtgärd utbildade akupunktörer på operationsenheten vilket är
kostnadskrävande och med största sannolikhet inte rymmer inom hälso- och sjukvårdens resurser.
5.1.4 Icke farmakologiska åtgärder
Aqil et al. (2017) sågs en minskad förekomst av postoperativ halsont och heshet vid intubation med videolaryngoskop jämfört med traditionellt laryngoskop. En lätt åtgärd för
anestesisjuksköterskor bör således vara att i större utsträckning använda den nya
videolaryngoskopstekniken. Det styrks också av Lewis et al. (2017) som i sin systematiska review kunde se att användning av videolaryngoskop reducerade laryngeal luftvägstrauma samt heshet. Även El-Boghdadly et al. (2016) menar att Glideskope och Airway scope, två typer av videolaryngoskop, båda har lett till mindre förekomst av halsont postoperativt när de jämförts med ett traditionellt Macintosh laryngoskop.
En artikel studerade användningen av kontinuerlig tryckregulator för att motverka förekomsten av postoperativ halsont och heshet (Jeon et al., 2011). Det framkom att användningen av tryckregulator minskade incidensen av halsont och bedömdes vara en effektiv och lättillgänglig metod för att förebygga komplikationen. Denna åtgärd grundar sig i en ökad risk för postoperativ halsont och heshet relaterat till ett högt och fluktuerande
kufftryck under anestesin (Lehmann, Monte, Barach & Kindler, 2010; Geng, Hu & Huang, 2015). I och med denna risk är det av betydelse att studera vilka moment som kan föranleda ett förändrat kufftryck. Geng et al. (2015) har i sin studie jämfört de två operationsteknikerna laparoskopi och laparotomi avseende dess påverkan på kufftrycket och förekomst av halsont och heshet. De kunde se att vid laparoskopisk kirurgi ökade både kufftrycket och
20
luftvägstrycket vid alla undersökta tidpunkter under operationen. När forskarna sedan
jämförde förekomsten av halsont och heshet sågs en ökad förekomst av komplikationerna hos de patienterna som genomgått laparoskopisk kirurgi. Detta kan förklaras av
pneumoperitoneum trycket och ett trendelenburgläge som ökar trycket på diafragma och sedermera åsamkar ett högre luftvägstryck. Utifrån ovanstående studier bör
anestesisjuksköterskor använda sig utav kufftrycksmätare för att på ett enkelt sätt förebygga risken för halsont och heshet och därmed minska patientens lidande postoperativt. Studierna visade även att patientens position påverkar luftvägstrycket och i och med det risken för halsont och heshet. Anestesisjuksköterskan bör utifrån dessa resultat ta hänsyn till patientens positionering och inte ha patienten i dessa positioner mer än nödvändigt.
Effekten av uppvärmd endotrakealtub har framförallt studerats inom området för nasal intubation. Resultaten har visat att en uppvärmd tub effektivt kunde reducera risken för nasal skada och näsblod (Hosseinzadeh et al., 2013; Kim et al., 2000). Seo et al. (2016) kunde i sin studie se en betydligt lägre incidens och svårighetsgrad av halsont den första postoperativa dagen. Detta skulle kunna förklaras av en ökad flexibilitet i endotrakealtuben som ett resultat av värmebehandlingen. Författarna till föreliggande studie upplever att denna typ av åtgärd skulle kunna vara relativt enkel att utföra för att minska patienternas postoperativa lidande.
Att beakta är dock hur länge tuben ligger i det varma vattnet samt hur lång tid de tar innan intubation kan ske. Om arbetsrutiner utarbetas ser författarna till studien inga hinder för implementering av denna omvårdnadsåtgärd.
Användning av ledare och den kraft som används för att avlägsna ledaren har visat sig ha tydlig koppling till incidensen av postoperativ halsont (Komasawa et al., 2017; Kusunoki et al., 2016). Med det i åtanke finns dock en viss problematik i hur dessa resultat skall användas.
En självklarhet är att extra försiktighet används vid avlägsnandet av ledaren men att hävda att ledare inte skall användas är svårt att frångå. Om beslut tagits att ledare skall användas, genomförs det med största sannolikhet för att insynen vid intubationen är knapphändig.
Givetvis måste en säker luftväg etableras i första hand oavsett om patienten har en ökad risk att drabbas av postoperativa luftvägssymtom. Ett förslag är emellertid att i större utsträckning använda videolaryngoskop för att förbättra insynen till stämbanden och underlätta
intubationen. Som författarna redan deklarerat ovan visar artikeln av Aqil et al. (2017) en mindre förekomst av halsont och heshet då videolaryngoskop används istället för vanligt laryngoskop.
21
5.1.5 Klinisk relevans och förslag till fortsatt forskning
En stor andel patienter som genomgår generell anestesi drabbas av halsont och heshet
postoperativt. Patienter som upplever sin anestesi som mindre bra rapporterar i genomsnitt två komplikationer postoperativt, däribland halsont och heshet. Det har framkommit att patienter med postoperativ halsont hade en förlängd återhämtningstid både på uppvakningsenheten och tid till utskrivning (Higgins et al., 2002). Utifrån studerat ämne skulle en ökad kunskap om anestesisjuksköterskans perioperativa åtgärder, ge patienten möjlighet till snabbare
återhämtning och ett minskat lidande postoperativt. Kortare postoperativ vård som ett resultat av detta skulle vara gynnsamt ur ett samhällsekonomiskt perspektiv. Utmaningen ligger i att öka tillgängligheten och resurserna till de enkla åtgärder som ger mindre uppkomst av halsont och heshet för att på så vis minska patientens lidande. Incitament ligger också i att motivera ledning och personal i de positiva utfallen av åtgärderna för att kunna implementera dessa. En viktig aspekt är att finna lättillgängliga åtgärder för att motivera de kliniska verksamheterna att genomföra de åtgärder som kan motverka postoperativ halsont och heshet. Ytterligare forskning inom detta fält skulle kunna utreda effekten ur ett tidsmässigt- och ekonomiskt perspektiv för att på så vis belysa vilka åtgärder som är mest ekonomiskt försvarbara och hållbara att applicera i kliniken över tid. Resultaten i föreliggande studie bygger till stor del på farmakologiska och medicinsktekniska åtgärder. ANIVA (2012) beskriver att
anestesisjuksköterska skall ha förmåga att planera samt genomföra anestesi i samråd med anestesiolog vilket bland annat innefattar val av medicin och apparatur. Då den skandinaviska anestesisjuksköterskan är självständig och i många fall behöver fatta egna beslut angående patientens vård och behandling anses studiens resultat som relevant och tätt sammanfogat med anestesisjuksköterskans profession och kompetens (Nilsson & Jeansson, 2016).
Kvalitativ forskning skulle kunna bidra till en sammanställning av åtgärder som i större utsträckning studerar åtgärder som inte anses vara av medicinsk eller farmakologisk karaktär samt ge en mer nyanserad bild av patienternas upplevelser och erfarenheter av halsont och heshet postoperativt.
5.1.6 Lidande som begrepp
Med vetskapen om att några av de vanligaste orsakerna till lidande inom vården är smärta, obehag, oro och förlust av kontroll (Arman, 2017) är det enligt författarna av största vikt att finna åtgärder för att lindra lidandet. Med resultaten i denna studie menar författarna att flertalet mer eller mindre omfattande åtgärder kan minska patientens lidande. Halsont och heshet är en postoperativ komplikation som åsamkar patienten ett lidande men tenderas att
22
betraktas som mindre allvarlig (El-Boghdadly et al., 2016). Eftersom allvarliga
komplikationer är ovanliga inom anestesin menar Myles et al. (1999) att mer åtgärder måste riktas mot de komplikationer som är av lindrigare karaktär och åsamkar patienten lidande.
Genom varsam hantering av luftvägen, administrering av vissa läkemedel, rätt tubstorlek i förhållande till patienten, ökad användning av videolaryngoskop samt ett empatiskt förhållningssätt kan anestesisjuksköterska skapa förutsättningar för att minska patientens lidande.
Arman (2017) menar att sjuksköterskan eller specialistsjuksköterska ständigt behöver möta den lidande patienten. För att ha förmåga att lindra patientens lidande behövs en öppenhet som ger förutsättningar till att “läsa lidandets språk”. Arman belyser att lidandet kan ses som en kommunikation där patienten yttrar en önskan om lindring. Som vårdare lyssnar hen på patienten och uppmärksamma denne genom att ställa frågor eller genom observationer.
Nortvedt (2013) och Wiklund-Gustin (2014) beskriver vidare att uppmärksamhet och
observationsförmåga är två betydelsefulla egenskaper anestesisjuksköterskan bör besitta. För att kunna hantera etiska och professionella utmaningar är det av största vikt att vara
uppmärksam på patientens egna upplevelser av sjukdomen och lidandet. Med ovanstående vetskap krävs således inte bara en teoretisk specialistkunskap utan även en empatisk uppmärksamhet där den kliniska blicken och det kliniska handlaget är betydande. Ett
förhållningssätt som uttrycker omtanke, medkänsla och godhet ger i många situationer bättre tröst än exempelvis ett läkemedel. Enligt författarna till föreliggande studie krävs det
följaktligen en kombination av en empatisk anestesisjuksköterska och praktiska åtgärder för lindring av postoperativ halsont och heshet.
5.2 Metoddiskussion 5.2.1 Design
Då författarna till föreliggande studie hade som syfte att sammanställa och kartlägga befintlig forskning ansågs en litteraturstudie med deskriptiv design som lämplig metod (Polit & Beck, 2016). Inkluderade artiklar inhämtades från databaserna PudMed och Cinahl. Användning av två databaser hade till syfte att ge ett större urval av vetenskapliga artiklar då databaserna har olika fokusområden. Författarna gjorde även sökningar i databasen Scopus för att ytterligare öka antalet relevanta artiklar att inkludera i studien. Sökningens utfall resulterade dock i ett stort antal dubbletter vilket gjorde att databasen uteslöts helt från studien.
23
5.2.2 Sökstrategi
Sökningen utgick från databasernas ämnesordlistor vilka benämns MeSH-term i PubMed och Cinahl headings i Cinahl. Detta har till syfte att beskriva vad artiklarna handlar om oberoende vilket ord som använts i den enskilda artikeln. Eftersom artiklar som studerar liknande
koncept använder sig av olika begrepp, ansågs sökningar via ämnesordlistor som en styrka för att fånga in fler relevanta artiklar (Polit & Beck, 2016). Sökordet “Sore throat” söktes i fritext i alla sökningar utom en, då aktuell MeSH-term och Cinahl-heading “Pharyngitis” inte gav tillräckligt utfall och relevanta artiklar riskerades att uteslutas. Att söka i fritext menar Polit och Beck (2016) kan ses som en begränsning då det finns risk för ett ohanterbart utfall med flertalet irrelevanta artiklar. Då författarna av föreliggande studie var medvetna om denna begränsning gjordes således en sökning med termen “Pharyngitis” i databasen Cinahl. För att ytterligare minimera risken för ett stort utfall med irrelevanta artiklar kombinerades sökordet
“Sore throat” med andra vedertagna sökord och med de booleska termerna “AND” och “OR”.
Detta resulterade i ett hanterbart utfall av artiklar som ansågs relevanta för föreliggande studies syfte. Då författarna till studien hade till syfte att studera anestesisjuksköterskans åtgärder för att lindra patienters lidande hade sökord såsom “Suffering”, “Nursing” och
“Nurse Anesthetists” varit önskvärt att använda i sökningarna. Vid sökning med dessa sökord blev dock utfallet av artiklar knapphändigt och sökorden valdes att uteslutas, vilket potentiellt kan ses som en svaghet. Sökorden i databaserna är i övrigt samma där endast ordningen på sökorden och de booleska termerna varierade. Sökord, begränsningar och utfall av
datasökningen presenteras i bilaga 1.
För att finna litteratur utgick författarna från en sökstrategi som innefattade kriterier för sökningen och presenterades som inklusions- och exklusionskriterier. För att finna relevant och tidsenlig forskning användes en tidsbegränsning på tio år. Potentiellt innebär denna
begränsning att äldre forskning som svarade mot studiens syfte kan ha exkluderats. Ytterligare risk för exkludering av relevanta artiklar fanns även i begränsningen att endast inkludera artiklar i fulltext och artiklar som var avgiftsfria. För att undvika kostnader för studien ansågs dock denna begränsning nödvändig. Då författarna till studien endast behärskar det svenska och engelska språket gjordes en begränsning i att endast inkludera artiklar skrivna på
engelska. Denna begränsning kan ses som en svaghet då relevant forskning motvilligt kan ha exkluderats. Ytterligare ett inklusionskriterie var att inkluderade artiklar skulle vara
uppbyggda enligt IMRAD vilket enligt Polit och Beck (2016) styrker artikelns trovärdighet då det säkerställer att artikeln är vetenskapligt uppbyggd. För att få en bred bild och en bättre
24
förståelse av kunskapsläget menar Segesten (2017) att forskning av både kvalitativ och kvantitativ design kan användas i litteraturöversikten. Utifrån granskning och analys av inkluderade artiklar kan det emellertid vara lättare att använda sig av artiklar med en och samma design. Författarna har därför valt att endast inkludera kvantitativa studier (Friberg, 2017). Vidare eftersträvades artiklar utförda världen över då ett globalt perspektiv ansågs ge ett bredare resultat. Dock kan denna aspekt försvåra generaliserbarheten då sjukvården globalt sätt skiljer sig mycket åt (Eriksson, 2014). I databasen Cinahl användes begränsningen journal article, vilket automatiskt exkluderade reviewartiklar och systematiska litteraturöversikter. I databasen PubMed fanns inte denna funktion vilket innebar att exkludering av dessa gjordes av författarna själva vid första granskningen av utfallet. För att på ett tydligt och strukturerat sätt redovisa hur författarna till studien gått tillväga vid granskning och bortfall av artiklar skapades ett flödesschema, se figur 1.
5.2.3 Etiska överväganden
Författarna till föreliggande studie har följt vetenskapsrådets riktlinjer för god medicinsk forskning. Samtliga inkluderade artiklar hade fått godkänt etiskt tillstånd och ett inhämtat informerat samtycke från samtliga deltagare. De etiska överväganden som gjorts i respektive studie presenteras i bilaga 2. Författarna har sanningsenligt och objektivt presenterat
resultaten som framkommit i artiklarna. Detta för att undvika att författarnas förförståelse ska ha påverkat resultatet i föreliggande litteraturstudie.
5.2.4 Artikelgranskning
De vetenskapliga artiklarna till denna litteraturöversikt varierade i design och valda mätinstrument. För att jämföra artiklarna sinsemellan och bedöma dess kvalité användes SBU:s granskningsmall (2017) för bedömning av relevans (bilaga 3) samt
granskningsmallarna “Checklista för kvantitativa artiklar - kvasiexperimentella studier” och
“Checklista för kvantitativa artiklar - RCT (randomiserade kontrollerade studier)” som återfinns i Forsberg och Wengström (2016), bilaga 4. Beroende på studiedesign varierar riskerna för systematiska fel och detta är orsaken till att olika granskningsmallar finns utformade för olika studieupplägg (Rosén, 2017). Kvalitetsgranskningen har till syfte att säkerställa kvalitén på de utvalda artiklarna. Det är dock viktigt att belysa att
kvalitetsgranskning är en subjektiv bedömningen som potentiellt kan innebära en varierande poängsättning där artiklarna värderas för högt eller för lågt av författarna (Willman, Stoltz &
Bahtsevani, 2011). För att minimera denna risk valde författarna att kvalitetsgranska
artiklarna tillsammans. Utöver föreliggande studies exklusionskriterier exkluderades artiklar
25
som ansågs ha en låg kvalité då dessa inte bör inkluderas i en litteraturstudie (Forsberg &
Wengström, 2016). Vad gäller bedömning av relevans uteslöts artiklar som ej ansåg svara på föreliggande studies syfte. Emellertid inkluderades två artiklar som enligt bedömningsmallen skulle kunna bedömas besitta en bristande relevans avseende studerad intervention. Artiklarna studerade effekten av naturläkemedel som används i Japan. De två artiklarna inkluderades då föreliggande studie inte specificerat något exklusionskriterie som utesluter artiklar med en intervention som inte är godkänt i Sverige. Detta skulle kunna ses som en brist då det försvårar generaliserbarheten men även en styrka utifrån ett globalt perspektiv.
Alla vetenskapliga artiklar var skrivna på engelska vilket kan leda till feltolkningar då det inte är författarnas modersmål. För att minimera feltolkningar har varje artikel lästs och granskats individuellt och tillsammans av båda författarna. Enligt Forsberg och Wengström (2016) har RCT studier högt bevisvärde vilket bidrog till att dessa artiklar fick medel respektive hög kvalité i föreliggande studies kvalitetsgranskning. Femton av de arton inkluderade artiklarna var RCT studier och av dessa bedömdes 12 besitta en hög kvalité. Två studier var av
kvasiexperimentell karaktär och en studie var kohortstudie och erhöll enligt författarna medelhög kvalité vilket gjorde att de kunde inkluderas i studien. Litteraturöversiktens resultat baseras på 18 vetenskapliga artiklar vilket författarna anser som fullgott. Ett större antal artiklar hade dock stärkt studiens vetenskapliga grund och ökat dess generaliserbarhet.
Arbetet utfördes systematiskt utifrån Uppsalas universitets studiehandledning för
examensarbete och efter utarbetad tidsplan. Kontinuerliga grupphandledningsträffar och individuell handledning bidrog till att examensarbetets olika delar bearbetades noggrant och strukturerat vilket stärker studiens trovärdighet. För att strukturera upp materialet och få en överskådlig bild skapades en översikt av inkluderade artiklar (bilaga 2). På så vis kunde författarna lättare se de samband och mönster som ligger till grund för resultatets huvudteman och subteman. Tabellen hade också till syfte att redovisa de inkluderade artiklarnas
metodologiska aspekter, etiska överväganden och dess kvalité. För att ytterligare förenkla redovisningen av de inkluderade artiklarnas resultat gjordes en tabell som presenterade vilka åtgärder som respektive studie hade studerat i syfte att förebygga halsont/heshet, tabell 2.
5.3 Slutsats
Resultatet sammanställer perioperativa åtgärder som minskar patienters förekomst av halsont och heshet och därigenom lindrar patientens lidande. Det är främst mindre storlek på
endotrakealtuben, användningen av larynxmask när operationen tillåter samt användning
26
antiinflammatoriska läkemedel som det råder störst konsensus kring. Även om de
perioperativa åtgärderna är övervägande farmakologiska och medicinska åtgärder är dessa tätt sammanfogade och relevanta för anestesisjuksköterskans profession, ansvar och
kompetensområde.
