Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap
Vårdvetenskap
Avancerad hjärt-lungräddning
med mekaniska eller manuella kompressioner
Uppfattningar hos ambulanspersonal om kompetens,
övning, patientrisk och överlevnad
Författare
Handledare
Isabell Andersson
Birgitta Ekbom
Uppsats i vårdvetenskap15 hp
Examinator
Vårdvetenskap, fortsättningskurs C
Barbro Wadensten
Sammanfattning
Studiens syften: Undersöka ambulanspersonals uppfattning om kompetens/övning och
praktiskt kunnande gällande mekaniska/manuella kompressioner samt frekvens av övning under ett arbetspass. Anser de att mekaniska kompressioner ökar överlevnad och upplever de ibland oro för att apparaten kan skada patienten? Design: Tvärsnittsstudie, kvantitativ ansats med kvalitativa inslag. Metod: Enkätformulär som besvarades av 44 ambulanspersonal i en ambulansorganisation i Sverige. Deltagarna fick på en skala mellan 1-5 fick markera hur de instämmer med enkätformulärets påståenden och även lämna egna kommentarer. Frågorna sammanställdes med SPSS 17.0. En innehållsanalys utfördes av deltagarnas kommentarer.
Resultat: Ambulanspersonalen anser att övning är nödvändigt men det sker generellt för
sällan. Kollegor är övervägande positiva när övning initieras. Bättre rutiner och övningsmaterial nämns som en faktor för att öka förutsättningarna. Det anses vara lika viktigt att ha goda kunskaper i utförande av manuella kompressioner, ingen förlitar sig enbart på de mekaniska. Ingen upplever direkt oro för att mekaniska kompressioner kan orsaka skada. Mekaniska kompressioner anses göra skillnad på ett positivt sätt jämfört med manuella.
Slutsats: Övning nedprioriteras ofta och rutiner kring övning bör ses över. Övningsmaterialets
tillgänglighet och kvalitet kan optimeras. Behov finns att Kartlägga attityder till övning och viktigt är att finna medel för att skapa motivation och övningsglädje.
Abstract
Study objectives: Examine ambulance personnel’s perceptions of skills / training and
knowledge with regards to the existing mechanical / manual compressions and frequency of training during a work shift. Do ambulance personnel think that mechanical compressions increase survival? Are there concerns that the device could damage the patient? Design: A Cross-sectional study, quantitative approach with qualitative elements was conducted.
Methods: Questionnaire form, which was answered by 44 ambulance personnel in an
ambulance organisation in Sweden. Participants were on a scale of 1-5 to select how they agree with the claims of the study form and also submit their own comments. The questions were compiled with SPSS 17.0. A content analysis was conducted of participants' comments.
Results: Ambulance personnel believe that practice is necessary, but that in general this
training is not carried out frequently enough. The training is not prioritised. Colleagues are overwhelmingly positive when spontaneous training is initiated. Better procedures and training materials mentioned as a factor strengthening conditions. It is considered equally important to have good knowledge of the performance of manual chest compressions, not relying solely on the mechanical ones. No one expressed any immediate concerns that mechanical chest compressions could cause damages, but stated that mechanical chest compressions do make a difference in a positive way in comparison to the manual ones.
Conclusion: Exercise is not prioritized. Exercise routines should be reviewed. Availability of
training material and its quality can be optimized. There is a need to identify attitudes to exercise and is important to find ways to create motivation and practice pleasure.
Innehåll
BAKGRUND... 1
MEKANISK KOMPRESSIONSUTRUSTNING OCH DERAS FUNKTIONER... 5
(ACD) Active Compression-Decompression ... 5
Lifebelt ... 5
Autopuls ... 5
(LUCAS) Lund University Cardiac assist system... 6
AMBULANSPERSONAL UTBILDNING OCH ERFARENHETER... 6
MOTIVATION OCH VUXNAS LÄRANDE... 7
PROBLEMFORMULERING... 8 SYFTE... 9 FRÅGESTÄLLNINGAR... 9 METOD... 9 DESIGN... 9 URVAL... 9 DATAINSAMLINGSMETOD... 10 TILLVÄGAGÅNGSSÄTT... 10
BEARBETNING OCH ANALYS... 11
ETISKT ÖVERVÄGANDE... 12
RESULTAT ... 12
DISKUSSION ... 17
RESULTATDISKUSSION... 17
METODDISKUSSION... 23
FÖRSLAG TILL VIDARE FORSKNING... 24
SLUTSATS... 24
REFERENSER ... 25 BILAGOR
BILAGA 1………FRÅGEFORMULÄR NUMMER ETT
BILAGA 2………...FRÅGEFORMULÄR NUMMER TVÅ
BILAGA 3………GODKÄNNANDE FÖR STUDIENS GENOMFÖRANDE
BAKGRUND
De flesta personer som drabbas av plötsligt hjärtstopp har vid något tillfälle ett ventrikelflimmer. Andra orsaker till hjärtstopp kan bero på exempelvis syrebrist på grund av drunkning eller överdosering av droger eller läkemedel. Chansen att lyckas med återupplivning ökar betydligt om HLR, (hjärt-lungräddning) med tidig defibrillering utförs i direkt anslutning till hjärtstoppet, då kan den drabbades chanser att överleva öka både två och trefaldigt [1]. Mer avancerade åtgärder som utförs såsom intubation och tillförsel av läkemedel har i sig inte påvisat någon ökad överlevnad. Dessa behandlingsformer finns trots detta kvar i algoritmen för A-HLR, (avancerad hjärt-lungräddning), men fokus ska i första hand ligga på tidig och effektiv HLR och tidig defibrillering [2].
AHA, (American Heart association) [1] och ERC, (European Resuscitation Council) [3] presenterade 2005 nya riktlinjer för hur HLR ska utföras. De riktlinjer som efterföljs i Sverige är baserade på dessa och introducerades 2006. De förändringar som presenterades i riktlinjerna var bland annat att förenkla instruktioner för HLR till lekmän [1, 2, 3].
• Starta med bröstkompressioner
• 30 kompressioner i följd och därefter två inblåsningar, kompressioner med som tidigare frekvens på 100/minut
• Handplacering mitt på bröstet • HLR skall pågå hela tiden
• Inga uppehåll för kontroll av andning eller puls under pågående HLR. Puls kontrolleras endast då en organiserad rytm kan ses på EKG, (elektrokardiografi) • Byt av den som komprimerar varje tvåminuters period av HLR.
• HLR skall utföras i två minuter innan defibrillering på obevittnade hjärtstopp, det vill säga när det har tagit mer än fem minuter att nå den drabbade med en defibrillator. Endast en defibrillering görs per gång i motsats till tidigare då det gjordes tre i följd. • Ge normalt andetag som skall ge en synlig höjning av bröstkorgen
• Luftvägshanteringens skall ske med tanke på att så långt som möjligt minimera avbrott i HLR, syrgas skall administreras så fort som möjligt. Om patienten intuberas är det viktigt att tänka på att inte hyperventilera patienten. En rekommenderad ventilationsfrekvens efter intubation och återkomst av puls är 10 andetag/minut
• HLR skall alltid startas med kompressioner och viktigt är att komprimera hårt och snabbt samt att låta kompression och dekompression ta lika lång tid [1].
Bröstkompressioner verkar vara den viktigaste faktorn både i studier utförda på djur och människor och när väl kompressioner startas kan ett begränsat perfusionstryck i hjärna och kranskärl återfås. Återgång till spontan cirkulation vid ett förlängt hjärtstopp är relaterat till perfusionstrycket i kranskärlen som genereras vid kompressioner [4]. Det har demonstrerats att kranskärlstrycket endast når upp till 20-30% av det normala under HLR. Redan efter 4-5 sekunders avbrott i kompressionerna sänks dessa möjligheter [4, 5, 6]. Blodflödet är vidare beroende av kompressionernas hastighet och viktigt är att låta bröstkorgen fjädra tillbaka ordentligt innan en ny kompression påbörjas. Detta skapar ett lägre intrathorakalt tryck som drar venöst blod tillbaka till hjärtat. Det låga trycket förbättrar pre-load innan nästa kompression påbörjas. Det är viktigt att livräddaren inte lutar/hänger sig över bröstkorgen [4]. Att utföra kompressioner så att bröstkorgen fullständigt kan fjädra tillbaka är en rekommendation från de riktlinjer som presenterats från AHA och ERC [1, 3].
Aufderheide et al. [7] har som utgångsläge/hypotes i sin studie att inkomplett återfjädring av bröstkorgen vid utförandet av kompressioner minskar den hemodynamiska effekten. Olika handplaceringstekniker studerades och vilken effekt de hade på bröstkorgens återfjädring. De observerade att inkomplett återfjädring av bröstkorgen förekom hos 6 patienter av 13 observerade fall. En annan observation i samma studie visade att kompressioner utfördes med ett otillräckligt djup mer än halva tiden som hjärt-lungräddning utfördes.
Den som komprimerar ska om möjligt bytas av efter två minuter för att utmattning skall undvikas och med sämre kvalitet på kompressionerna som följd [1, 3]. Huseyin et al. [8] beskrev redan 2002 i en studie att om kompressioner skall kunna utföras med god kvalitet så bör tiden som den som utför kompressionerna inte överstiga en minut. Studien visade att effektiviteten på kompressionerna sjunker ju längre tid som går och längre perioder av kompressioner utförda av en och samma livräddare bör undvikas. Goodrich [5] beskriver i sin studie att utförande av kompressioner under en längre tid leder till trötthet som i sin tur kan äventyra kompressionernas kvalitet. Denna trötthet gör sig påmind menar Axelsson et al. [9] redan efter 2-3 minuters HLR och denna trötthet har effekt på kompressionernas kvalitet redan innan livräddaren själv börjar känna sig ordentligt trött.
Hallstrom et al. [10] beskriver att observationer gjorda på livräddare indikerat att de har svårigheter med att upprätthålla kompressioner med god kvalitet. Livräddare utför ofta för grunda, för långsamma och för få kompressioner [10]. Wik et al. [4] beskriver att kunskaperna
att utföra HLR sjunker markant redan efter ett några månader efter ett träningstillfälle och att det finns lite kunskap om hur väl HLR utförs i praktiken. De studerade därför utförandet av HLR hos ambulanspersonal och anestesisjuksköterskor genom att monitorera alla kompressioner samt frekvens av utförd ventilation prehospitalt och fann att kompressioner inte utfördes under halva tiden. Vidare menar de att avvikelser från gällande riktlinjer kan bero på att efter en tid förloras en del av kunskaperna. Wik et al. [4] nämnde i sin studie att det ofta rapporteras en försämring i själva kvaliteten av utförandet av HLR men inte att kompressioner inte utförs under halva tiden. I samma studie står att läsa att det är möjligt att den komplexa situationen som det innebär, både fysiskt och mentalt, att utföra HLR på en riktig människa skiljer sig markant från att träna på docka och gör situationen dramatiskt annorlunda. Värt att beakta är att många studier många gånger utförts på dockor, inte på patienter.
Kunskaperna vad gäller utförandet av HLR varierar hos sjukvårdspersonal och det kan vara svårt att utföra HLR under pågående ambulanstransport, både med patienten på en bår och i en ambulans som är i rörelse [9, 6]. I kursboken för A-HLR står att läsa att flertalet av alla de cirka 15 000 hjärtstopp som inträffar per år sker uppemot 10 000 av dessa utanför sjukhus [2]. Den genomsnittliga åldern på de som drabbas av ett hjärtstopp är 70 år men även yngre och vältränade personer kan drabbas. Merparten 93-95% av de drabbade patienterna avlider innan ankomst till sjukhus och idag finns ännu inga siffror som kan presentera någon förbättring [11]. Olasveengen et al. [12] diskuterar i sin studie att det finns spekulationer på att kvaliteten på den HLR som utförs under en ambulanstransport kan vara en orsak till sämre siffror för överlevnad. Att det helt enkelt är för svårt att utföra HLR på ett optimalt sätt. I samma studie påpekas att det även är förenat med vissa risker för personalens del att försöka utföra HLR i en ambulans som är i rörelse.
Ødegaard et al. [13] sammanfattade i sin studie att ambulanspersonal ofta har den fysiska förmåga som krävs för att utföra kompressioner med rekommenderat djup oavsett hur stel bröstkorgen är på den docka som kompressioner utförts på. De funderar på om orsaken till för grunda kompressioner delvis kan förklaras av att ambulanspersonal känner oro för att orsaka skada på patienten och således litar på sin egen förmåga att bedöma vad som är rätt kompressionsdjup.
Ambulanspersonal ställs ofta inför många olika mer eller mindre komplicerade hjärtstoppssituationer och tvingas ibland att försöka utföra HLR i extrema miljöer. Patienten ligger inte sällan i ett otillgängligt läge och här krävs en god handlingsberedskap, god planering och effektiv ledning. Förutom de olika orsaker till hjärtstoppet i sig spelar även sådana faktorer som framkörningstiden till den drabbade, trafiksituation och väderförhållanden in [2].
Kursboken för A-HLR [2] ger förslag till planering av arbetet vid ett hjärtstopp. Den prehospitala sjukvården inkluderas av flertalet organisationer dock är det vanligast att ambulanssjukvården är den verksamhet som oftast tar hand om en patient som drabbats av hjärtstopp. När första ambulans anländer bör arbetet i första hand inriktas på HLR med hög kvalitet och på defibrillering. Vid utdragen HLR eller när andra ambulans anländer, etableras fri venväg, läkemedel ges och intubering av patienten kan utföras. Innan arbetet runt den drabbade startas bör personalen bestämt vem som skall vara behandlingsansvarig och resurser bör disponeras på bästa sätt så att även anhöriga tas om hand. Förflyttningar bör planeras väl i förväg och utrustning bör placeras för att optimera arbetet.
Ambulansorganisationer i Sverige ser olika ut och beroende på det fördelas personalen utifrån de resurser som finns. Följande är ett förslag på en arbetsfördelning med två ambulansbesättningar [2]. Ambulanssjukvårdaren i första ambulans får till uppgift att kontrollera medvetande, andning, puls och sedan starta HLR. Ambulanssjuksköterskan i första ambulans är behandlingsansvarig, ansluter defibrillator och ansvarar för defibrillering. Assisterar kollegan med HLR, bör dokumentera och kan senare administrera läkemedel. Ambulanssjukvårdare i andra ambulans, bör assistera med HLR och luftväg. Kan senare ta hand om anhöriga. Ambulanssjuksköterska i andra ambulans sätter perifer venkateter och administrerar läkemedel. Viktigt är att tänka på säkerhet; egen, platsens och patientens. Planera förflyttningar, skapa plats och fördela personal. HLR under transport och i trånga utrymmen är mycket svårt, planera arbetet. Arbeta på plats så långt som möjligt. Ambulanspersonalen ska också ta hand om anhöriga och låta dem vara närvarande om de själva önskar.
Enligt Goodrich [5] har nya alternativa tekniker och mekanisk utrustning utvecklats för att öka kvalitet och effektivitet på kompressioner. Apparaterna är designade att maximera blodflödet till vitala organ under pågående hjärt-lungräddning. Målet för de mekaniska
apparaterna är att öka det coronara perfusionstrycket och således också möjlighet för återgång till spontan cirkulation. Goodrich sammanfattar att tekniken bör utvecklas för att ytterligare förbättra kvaliteten vid HLR. Apparater som tas fram bör vara enkla att använda för att kunna användas på ett värdefullt sätt. Skicklighet, kunskap och träning krävs också av livräddare för att förbättra utförandet av HLR. Fortsatt forskning och evidensbaserat material behövs för att förbättra effektiviteten vid HLR. Kombinationen av ny teknologi och utveckling av hur HLR utförs idag kommer att leda till en ökad överlevnad vid hjärtstopp i framtiden.
Mekanisk kompressionsutrustning och deras funktioner
Fig.1 (ACD) Active Compression-Decompression
Denna apparat är en så kallad kardiopump. Detta är en teknik som genererar ett ökat blodflöde under pågående HLR genom att alternera kompression och dekompression. Under dekompressionen erhålls ett negativt intrathorakalt tryck som leder till ett ökat venöst återflöde till hjärtat. Detta ökar det cerebrala och coronara blodflödet.
Fig.2 Lifebelt
Är en liten och lätt kompressionsapparat med ett justerbart bälte runt patientens bröstkorg som både tillåter nedåtkompression av bröstbenet såväl som laterala kompressioner av patientens bröstkorg.
Fig.3 Autopuls
Består av ett kompressionsband som är fäst till en ryggbräda. Apparaten komprimerar bröstkorgen både lateralt och anterolateralt.
Fig.4 (LUCAS) Lund University Cardiac assist system
LUCAS är en kompressionsapparat som skall ge kompressioner under HLR. Apparaten levererar 100 kompressioner/minut med ett djup av 4-5 cm, enligt nu gällande rekommendationer för kompressionsdjup. Fullständig återfjädring av bröstkorgen sker också med detta system [5]. Idag finns två typer av utförande av apparaten, LUCAS™1 drivs pneumatisk (tryckluft). Andningsluft från portabel flaska för tryckluft eller luftuttag inne på sjukhus eller i ambulans. LUCAS™2 drivs elektrisk. Antingen via batteri med en driftstid på minst 45 minuter eller ansluten till elektrisk vägguttag eller biluttag [14].
LUCAS finns i 34 länder bland annat i USA och Japan. 25 000 patienter har behandlats i världen med LUCAS sedan införandet på marknaden 2003 [15]. I dagsläget pågår en multicenterstudie – LINC [16]. I den studien jämförs behandling med mekaniska bröstkompressioner med LUCAS-apparat med manuella bröstkompressioner vid hjärt-lungräddning vid hjärtstopp som inträffar utanför sjukhus. Målet är att inkludera 2 500 patienter under en tvåårsperiod. Studien genomförs vid centra i Sverige, England och Holland och leds av professor Sten Rubertsson, centralintensiven, Akademiska sjukhuset i Uppsala. I samband med LINC pågår även en obduktionsstudie där cirka 300 patienter som avlidit till följd av sitt hjärtstopp ska inkluderas i studien. Obduktionsstudien genomförs vid tre centra; Uppsala, Gävle och Västerås. I den studien tittar man på eventuella skador som orsakats av såväl mekaniska som manuella kompressioner [16]. Två tidigare kontrollerade obduktionsstudier [17] har visat att LUCAS är lika säker som manuell HLR och ytterligare tre visade en tendens till färre skador efter LUCAS HLR.
Ambulanspersonal utbildning och erfarenheter
Författarna Soo et al. [18] beskriver i sin studie ambulanspersonalens olika erfarenheter beträffande HLR, relaterat till antal yrkesår, att personal i båda kategorier sjuksköterskor och ambulanssjukvårdare har varierande erfarenheter. Deras studie visade att det har betydelse vilken personal som kommer på plats samt att deras kunskaper och erfarenheter har betydelse för utgången. Klinisk erfarenhet är viktigt. Att bara träna HLR kan inte förbereda en person
för att utföra sin uppgift vid ett hjärtstopp på ett väl fungerande sätt. Praktisk erfarenhet är viktig för att bäst kunna tillgodogöra sig träningen av HLR.
Trots att träning av HLR enligt riktlinjer är vida spritt så utförs HLR inte alltid på ett optimalt sätt menar Brown et al. [19]. De menar att när livräddaren väl kan riktlinjerna kommer han/hon också troligen att utföra kompression/ventilation på ett riktigt sätt. Men om de allmänna kunskaperna om riktlinjerna är bristfälliga blir själva utförandet likaså. De beskriver också att välutbildade livräddare utför bättre HLR än de som inte är lika utbildade. De anser också att förmågan att utföra de korrekta handgreppen avtar fortare än kunskapen om riktlinjerna i sig och livräddarens skicklighet avtar ju längre tid som passerat sedan sista träningstillfället.
Hamilton [20] skriver i sin litteraturstudie att träning i HLR bör baseras på olika scenarios som kan uppkomma och de senaste evidensbaserade riktlinjer som presenterats, denna träning bör även inkludera igenkännandet av en sjuk person. Vidare skriver hon att det sättet att öva belyser de verkliga scenarion som personal kan ställas inför. Personal som skall övas bör bedömas av en kvalificerad instruktör och med möjlighet till övningsapparatur som kan ge nödvändig feedback så att kompression och ventilation övas på ett korrekt sätt. Det skall finnas möjlighet att träna så fort ett behov uppstår och nödvändigt material skall finnas tillgängligt för att kunna utföra självstudier och praktisk träning. Detta är viktigt för att förhindra en försämrad kompetens.
Motivation och vuxnas lärande
För att tillgodogöra sig utbildning så är motivationen en välkänd faktor och just motivation krävs för att vilja träna HLR. Viktiga principer för vuxet lärande har diskuterats för att öka motivationen för träning av HLR. Arnesdatter [21] har i en studie försökt att beskriva vilken grad av motivation sjukvårdpersonal har när de deltar i träning av HLR i korrelation till olika nyckelfaktorer i vuxnas lärande. Hon fann att träning i HLR bör baseras på en modell framtagen för vuxnas lärande. Då beredskap, deltagande, färdighet och relevans verkar vara just nyckelfaktorer borde dessa inkluderas när sjukvårdspersonal tränas i sina färdigheter i HLR. Hon refererar i sin studie att en kursdeltagare frågar sig själv två frågor; ” Varför ska jag utföra den här uppgiften” och ”kan jag utföra den här uppgiften”?
Den basala konstruktionen för motivation som beskrivs av Eccles och Wigfield [22] är förväntan inför och utförande av en uppgift. Där värderingen av en uppgift definieras av hur intressant, nödvändig och viktig uppgiften bedöms vara. Förväntan definieras som individens tro på hans eller hennes förmåga att utföra en uppgift. Detta har en direkt inverkan på utförande, ihärdighet och val av uppgift. Förväntning och värderingar påverkas av uppfattningen av sin egen kompetens, uppfattning om svårighetsgraden och individens egna mål och inre uppfattning.
Bandura [23] nämner i sin socialkognitiva teori att självuppskattning är den grundläggande konstruktionen till motivation. Självuppskattning är individens förmåga att lita på sin egen kapacitet att utföra och lösa en uppgift. En viss typ av beteende kommer att påverka utgången i resultatet och vidare även hur personen utför uppgiften på det sätt nödvändigt för att nå det önskade resultatet. Knowles [24] antagande om den vuxnes lärande är intressant för att vidare förstå hur en vuxen person fungerar i en inlärnings/träningsprocess. De sex antaganden som nämns är:
• Behovet att veta varför, vuxna har ett behov av att veta varför de måste lära sig någonting,
• Självstyre, vuxna vill själv styra över vad de ska lära sig och vara självstyrda i sitt lärande.
• Tidigare erfarenheter, vuxna har ofta erfarenheter som kan vara viktiga resurser i processen av lärandet.
• Vara redo, vuxna måste vara redo att vilja lära sig.
• Orientering, vuxnas lärande är fokuserat på att lösa riktiga problem i deras vardag. • Motivation, vuxnas lärande drivs av en inre motivation
Problemformulering
Kompetens är en färskvara, något som ständigt behöver underhållas. Detta tror författaren till denna studie inte utförs i den mån nödvändigt. Riktlinjer för behandlingar och ny teknik introduceras med jämna mellanrum och ambulanspersonal förväntas ha goda kunskaper om dessa. Det är av stor betydelse att ambulanspersonal känner att de har förtroende för ny teknik och kan förstå nyttan av olika behandlingsriktlinjer. Det kräver regelbunden uppdatering. Författaren till denna studie har en uppfattning om att när ansvaret för övning hamnar på individnivå nedprioriteras övning i olika grad och av olika anledningar. Bakomliggande
faktorer till varför är viktiga att kartlägga. Det finns inte mycket forskning om ambulanspersonals uppfattningar och attityder till utbildning, övning och utförande av avancerad hjärt-lungräddning både med nya tekniker och ibland ny apparatur.
Syfte
Syftet är att undersöka ambulanspersonals uppfattning om utbildning/övning och praktiskt kunnande vad beträffar både mekaniska och manuella kompressioner samt att undersöka i vilken utsträckning de övar under ett arbetspass. Ett annat syfte är att undersöka vilken uppfattning ambulanspersonalen har om mekaniska kompressioner ökar chansen för överlevnad i samband med A-HLR och om de kan uppleva oro för att LUCAS kan skada patienten mer än göra nytta.
Frågeställningar
• Vad anser ambulanspersonal att de har för kunskaper vad gäller A-HLR med både manuella eller mekaniska kompressioner?
• Hur ställer sig ambulanspersonal till att initiera och uppmuntra till övning av A-HLR med eller utan mekaniska kompressioner under ett arbetspass?
• Hur upplever de responsen från sina kollegor om de initierar och uppmuntrar till övning av A-HLR med eller utan mekaniska kompressioner?
• Vilka uppfattningar har ambulanspersonal vad gäller övning av manuella kompressioner sedan de mekaniska introducerades?
• Vilka uppfattningar har ambulanspersonal om patientens säkerhet när mekaniska kompressioner används?
• Vilken uppfattning har ambulanspersonal om mekaniskt utförda kompressioner ökar överlevnaden?
Metod
DesignTvärsnittstudie, kvantitativ ansats med kvalitativa inslag.
Urval
Ambulansorganisationen som deltog i studien har använt mekaniska kompressioner i cirka ett års tid som ersättning till manuella och blev därför aktuell för studien. Personal från fler stationer i länet tillfrågades om de ville delta i studien innan lottning påbörjades. Slumpmässig lottning av den personal som accepterat att delta gjordes av utbildningsansvarig
sjuksköterska för ambulansorganisationen som deltog. Fyra ambulansstationer deltog, här kallade 1, 2, 3 och 4. Ambulansstation nummer 1 deltog med 13 personer, nummer 2 med 12 personer, nummer 3 med 11 personer och nummer 4 med åtta personer. Antal deltagare i studien var 44 personer fördelat på 32 sjuksköterskor och 12 ambulanssjukvårdare. Deltagarna delades in i 22 stycken par av dessa utgjordes tio stycken par av två stycken sjuksköterskor och tolv stycken par innefattades av en sjuksköterska och en ambulanssjukvårdare. Paren fördelades jämt under två dagar.
Datainsamlingsmetod
Datainsamlingen skedde via två enkäter. Parallellt med denna studie utfördes en annan studie som även den berör HLR både med manuella och mekaniska kompressioner men med en annan infallsvinkel. Deltagarna fick i den studien besvara ett antal frågor, (bilaga 1). Svaren på några av de frågorna var intressanta även för denna studie och för att undvika att deltagarna skulle besvara samma frågor två gånger kodades frågeformulären så att informationen kunde länkas samman till denna studie.
Till denna studie konstruerades av författaren ett frågeformulär med sju frågor samt utrymme för deltagarnas egna kommentarer efter varje fråga. Dessa frågor skulle undersöka ambulanspersonalens uppfattning om egen kunskap vad gäller utförande av A-HLR både med manuella och mekaniska kompressioner. Om de själva initierar och uppmuntrar till övning, vilken respons de i sådana fall upplever från kollegor och vilken uppfattning de har om mekaniska kompressioners betydelse för ökad överlevnad hos patienter med hjärtstopp. Studiedeltagarna fick på en skala ringa in den siffra mellan 1-5 som bäst stämde överens med deras åsikter, (bilaga 2).
Kontakt togs med Ulrika Pöder, Lektor, Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap, vid Uppsala universitet för råd vid konstruktion av frågeformuläret. En provenkät delades ut bland ambulanspersonal på ambulansstationen i Uppsala för att testas i användbarhet. Detta test ledde till förändringar då två av frågorna upplevdes som samma fråga.
Tillvägagångssätt
Undersökningen utfördes parallellt med ovan nämnda studie under två dagar, 30 november och 1 december 2009. Informationsbrev (bilaga 4), och även muntlig information gavs om syftet med frågeformuläret som lämnades på plats.
Studien utfördes av praktiska skäl på en av de fyra ambulansstationerna, omnämns här som ambulansstation nummer ett. Personal som inte arbetade på den stationen utan på någon av de andra, kom till ambulansstation nummer ett denna dag för att delta i den andra tidigare nämnda studien och även besvara denna studies frågor. Studiedeltagarna kallades in till ett rum två och två, i ordningen 1a och1b, 2a och 2b och så vidare för att svara på enkätfrågorna. Tidsåtgång per par och frågeformulär tog cirka tio minuter. Frågeformuläret besvarades enskilt och kommunikation mellan de två personerna som fyllde i sina svar var inte tillåtet. Författaren var hela tiden närvarande i rummet för att kunna svara på eventuella frågor. Deltagarna ombads att inte diskutera enkäternas frågor med kollegor som ännu inte hade besvarat frågorna. Detta för att undvika att de på något sätt skulle kunna påverkas i sina svar.
Bearbetning och analys
Data från denna studies frågeformulär presenteras med deskriptiv statistik som sammanställts med hjälp av SPSS 17.0. Ejlertsson [25] använts då materialet innehåller såväl kvantitativa som kvalitativa variabler. Kommentarer som deltagarna lämnat på frågeformuläret har sammanställts med hjälp av manifest innehållsanalys enligt Graneheim & Lundman [26]. Enligt de författarna kan ett förfarande av att analysera en texts innehåll se ut som följer;
• Texten läses igenom ett flertal gånger, det ger en känsla för helheten • Meningar eller fraser som innehåller relevant information plockas ut
• De meningar och fraser som valts ut kan grupperas i olika kategorier och på så sätt återspegla det centrala budskapet och utgör på så vis det manifesta innehållet
I denna studie har de kommentarer som deltagarna i studien lämnat lästs igenom upprepade gånger och vidare kategoriserats. Därefter har innehållet analyserats i förhållande till frågorna och relevant information har skrivits samman som en helhet. Slutligen kunde en sammanhållen struktur som var relevant till frågorna presenteras.
Viktigt är att se till resultatets tillförlitlighet och att öppet redovisa metoden. I Polit & Beck [27] står att läsa om ”Whittemore and Colleagues Framework”[28] dessa författare skriver om kriterier som används som en strategi för att öka kvaliteten i kvalitativa undersökningar. De skriver att författaren måste avgöra, baserat på vilka målen är med sin undersökning lägga vikten så optimalt som möjligt på de olika kriterier som beskrivs nedan. De primära kriterier som nämns är; trovärdighet, äkthet, kriticitet, kreativitet och integritet.
Etiskt övervägande
Det är viktigt att informera deltagare i en studie om deras betydelse för projektet och vilka villkor som gäller för deras deltagande. De skall informeras om att deltagandet är frivilligt och om att de har rätt att avbryta sin medverkan. När en deltagare skall fylla i en enkät krävs förhandsinformation till deltagaren [29]. I denna studie har hänsyn tagits till detta både skriftligt men även muntligt och godkännande till denna studie finns från verksamhetschefen i Skaraborgs län (Bilaga 3).
RESULTAT
Totalt delades 44 stycken enkäter ut och besvarades av ambulanspersonal från respektive station. Totalt föll fyra svar bort. På fråga ett i tabell tre hade en deltagare inte svarat och på fråga sju i samma tabell hade tre deltagare inte svarat. Dessa bortfall anser författaren inte påverkar resultatet och kommer inte att nämnas vidare.
Tabell ett visar bakgrundsfakta. Bland deltagarna som lottats fram att ingå i studien fanns inga kvinnliga ambulanssjukvårdare.
Tabell 1. Sammanställning av deltagare, åldersfördelning och antal år i yrket.
Personal n Ålder m Antal år i yrket m Sjuksköterska ♂ 20 29-43 år 37 år 11,3 Sjuksköterska ♀ 12 28-48 år 39 år 7 Ambulanssjukvårdare ♂ 12 31-62 år 46 år 20
I tabell nummer två visas en allmän sammanställning av det som berör ambulanspersonalens olika utbildnings och övningstillfällen.
Tabell 2. Sammanställning av enkät nr 1, (bilaga 1)
Allmänna frågeställningar om tränings/utbildningstillfällen, praktiskt utförande
Md (veckor)
Range N
1 Tid som passerat sedan senaste träningstillfälle med mekaniska kompressioner
3.00 1.00-9.75 44 2 Antal utbildningstillfällen med mekaniska kompressioner 3.00* 2.00-4.00 44 3 Tid som passerat sedan senast utförd hjärt-lungräddning på patient med
hjälp av mekaniska kompressioner
4.00 1.00-17.00 44 4 Antal gånger hjärt-lungräddning utförts på patient med mekaniska
kompressioner
2.00* 1.00-3.00 44 5 Tid som passerat sedan senaste träningstillfället med enbart manuella
kompressioner
5.50 2.00-24.75 44 6 Antal utbildningstillfällen av hjärt-lungräddning med enbart manuella
kompressioner
13.00* 6,50-20,00 44 7 Tid som passerat sedan senast utförd hjärt-lungräddning på patient med
enbart manuella kompressioner
20,00 1,00-34,25 44 8 Antal gånger hjärt-lungräddning utförts på patient med enbart manuella
kompressioner
22,50* 15,00-50,00 44 *= presenteras antal gånger/tillfällen, ej här angivet i veckor
I tabell tre presenteras svaren på författarens frågeställningar. Här har medelvärdet med standardavvikelse sammanställts. Ambulanspersonalen har besvarat sju påståenden på en skala mellan 1-5 (1=instämmer inte alls, 5=instämmer helt samt 1=mycket positiv, 5=mycket negativ). De skriftliga åsikter som lämnats presenteras mer utförligt, under studiens respektive frågeställningar och finns att läsa efter tabell nummer fyra där en sammanställning av dessa utförts.
Tabell 3. Sammanställning av enkät nummer 2, (bilaga 2)
Frågeställningar enkät N M SD
1
Jag tycker att mina kunskaper gällande A-HLR med endast manuella kompressioner är tillräckliga, det vill säga jag känner mig mycket trygg vid händelse av ett hjärtstopp och behöver inte öva mer än vad jag redan gör idag
43 3,34 1.059
2
Jag tycker att mina kunskaper gällande apparaten som utför mekaniska kompressioner är tillräckliga, det vill säga jag känner mig mycket trygg vid händelse av ett hjärtstopp och behöver inte öva mer än vad jag redan
gör idag
44 3,34 ,987
3 Jag initierar och uppmuntrar mina kollegor under ett arbetspass till att öva A-HLR både med och utan mekaniska kompressioner
44 2,84 ,963 4 Jag anser att det är lika viktigt att öva på manuella kompressioner som innan
mekaniska kompressioner introducerades 44 4,75 ,488
5 Jag känner mig tveksam inför att använda mekaniska kompressioner, eftersom jag tror
att apparaten kan skada patienten mer än den gör nytta 44 1,09 ,963 6 Jag tror att mekaniska kompressioner ökar överlevnaden hos patienter med hjärtstopp
jämfört med manuella kompressioner 44 4,39 ,945
7 När du initierar och uppmuntrar kollegor till att öva A-HLR, både med och utan
mekaniska kompressioner under ett arbetspass; vilken respons brukar du få? 41 3,78* ,291 1=Instämmer inte alls 5=Instämmer helt * Svarsalternativ på fråga 7, 1= Mycket negativ 5=Mycket positiv
Vid sammanställningen av de fria kommentarer som lämnats på enkät nummer 2 (bilaga 2) har en manifest innehållsanalys och kategorisering gjorts enligt Graneheim & Lundman [26]. Fem kategorier framkom som redovisas i löpande text med citat.
Tabell 4. Sammanställning av kategorier och subkategorier
Kategorier Subkategorier
Kunskap och utbildning Träning, övning, trygghet, yrkesroll, kompetens, samspel
Övning och respons Kompetens, förutsättning, nödvändighet, viktigt, regelbundenhet, sällan, rutiner, material, tid
Manuella kontra mekaniska kompressioner
Grundkunskap, felande teknik
Säkerhet Patientskada, säker, kvalitet, trygghet
Överlevnad gör skillnad, effektiv
Ambulanspersonalens åsikter om kunskap och utbildning
Rörande A-HLR med manuella och mekaniska kompressioner är träning och övning enligt deltagarna nödvändigt, ”för att kunna känna sig trygg i sin yrkesroll”. Resultatet visar att de flesta visserligen redan idag känner sig trygga i sin kunskap men reserverar sig med att övning aldrig är fel och att kontinuitet är viktig för att behålla sin kompetens. ”Känner mig
visserligen trygg men övning är ytterst viktigt och en förutsättning för trygghet” Deltagarna är
överens om att träning/övning är ett absolut måste, det framkommer att det tycker att de övar för lite idag. Svaren domineras av en önskan om regelbundenhet av utbildning/övning. Ambulanspersonalen anser det vara viktigt att öva på samspelet, ”man kan inte öva för
mycket, speciellt på olika scenarier”.
Ambulanspersonalens inställning till att initiera till övning och upplevelse av responsen från kollegor
När frågan ställs om de själva initierar och uppmuntrar till övning beskrivs övervägande uttryck som, “borde göra det oftare, görs för sällan, ”annat” kommer emellan. Latmasken
bor i oss alla…Ibland upplever de svårighet med att få med kollegor på att öva och att det
tyvärr ibland beror på vem de jobbar med. En person anser att de övar ofta, och en person tycker att det tillhör utbildningen på jobbet. En annan övar kontinuerligt på sin arbetsplats
utan uppmuntran. Deltagarna är överens om att det är viktigt att öva ofta då det är en förutsättning för kompetens och skapar en trygghet i yrkesrollen men att det ändå blir av för sällan. Deltagarna beskriver en varierande respons från kollegor, intresset att öva är individberoende, att det beror på vem som tillfrågas. Viss personal vill väldigt gärna öva medans andra ställer sig mer tveksamma. ”Mestadels positivt men man vet vilka kollegor som
ej övar”. De nämner tidsbrist som en förklaring till en mer negativ respons och efterlyser
bättre rutiner. Bra övningsmaterial ses som en faktor för ökad förutsättning att öva mer. Ambulanspersonalens uppfattning om att öva på manuella kompressioner sedan LUCAS introducerades
Deltagarna är tydliga med att det inte går att förlita sig enbart på teknik, att den kan fela. ”Vad
gör man då apparaten går sönder? Manuella kompressioner!” Deltagarna anser att grunderna
i manuella kompressioner måste finnas där, dessa är viktiga att kunna. Dels finns inte LUCAS i alla fordon, en del patienter kanske är för stora eller för små för att LUCAS skall kunna användas och vad gör man om man ställs inför en situation som kräver kunskap i hjärt-lungräddning privat?
Ambulanspersonalens åsikter om patientens säkerhet när mekaniska kompressioner används. Deltagarna har en stor tilltro på LUCAS- apparaten och ser den som ett effektivt hjälpmedel. Den frigör två extra händer. Kompressionernas kvalitet ses som en viktig egenskap och deltagarna hänvisar till att de inte kan göra lika effektiv hjärt-lungräddning som LUCAS. Den upplevs som trygg och som ett suveränt hjälpmedel. Deltagarna nämner även att arbetsmiljön blir säkrare, man behöver inte stå upp i ett rullande fordon och utföra kompressioner. Det finns ingen uppenbar oro hos ambulanspersonalen för att LUCAS skulle kunna orsaka eventuell skada på patient, ”forskning bestrider detta”. Svårighet med att placera LUCAS på ett riktigt sätt på bröstkorgen nämns och att mer utbildning skulle önskas. Uttryck som ovana vid apparaten och att de används sällan samt att övning sker för sällan nämns. Några av deltagarna känner tvärtom för LUCAS, de upplever att handhavandet är enkelt och att det gör det hela ganska okomplicerat. Det framhärdas att det är upp till var och en att använda den på ett riktigt sätt, att korrigera eventuellt felläge. ”Vi kan skada lika mycket med våra egna
kompressioner, revben som bryts”. ”Jag upplever apparaten som mer försiktig med patienten än vad man själv är”.
Ambulanspersonalens åsikter om mekaniska kompressioner ökar överlevnaden
Deltagarna tycker att LUCAS ger bra kompressioner hela tiden med högre kvalitet än de själva har möjlighet att utföra, t ex under pågående ambulanstransport. Deltagarna beskriver en känsla av att fler patienter med hjärtstopp får finare färg, att de får defibrillera fler gånger nu än tidigare, känsla av att patienten med hjärtstopp oftare återfår sin spontana cirkulation, att LUCAS håller jämna och fina kompressioner och på så sätt får patienten en bättre cirkulation. Två personer ställer sig lite mer reserverade till själva frågan om ökad överlevnad; ”Vet ej, apparaten är ju ett väldigt bra hjälpmedel för personalen men hur
resultatet blir med patienten har jag ingen uppfattning om”. En deltagare skriver; ”Överlevnaden ökar nog kardiologiskt men till vilken livskvalitet utifrån eventuella hjärnskador – p. g. a. hypoxi ”.
Diskussion
Denna studie visar att regelbunden träning ses som en självklar nödvändighet, det ger en färdighet och trygghet i yrkesrollen. Ambulanspersonalen har en ödmjuk inställning till sitt kunnande och samtliga anser att de aldrig kan öva för mycket, de kan alltid bli bättre. Deltagarna skulle gärna öva mer då det generellt görs för sällan. Trots detta är övning något som ofta nedprioriteras vid de tillfällen det under ett arbetspass finns tid till att öva spontant. Responsen hos kollegorna varierar och beror på vem som tillfrågas men är övervägande positiv. Bättre rutiner och bra övningsmaterial nämns som en faktor för att öka förutsättningarna till övning. Det anses vara lika viktigt att ha mycket goda kunskaper i utförande av manuella kompressioner, ingen förlitar sig enbart på de mekaniska. Det finns ingen direkt oro för att mekaniska kompressioner skulle kunna skada mer än de gör nytta, mekaniska kompressioner anser deltagarna gör stor skillnad på ett positivt sätt jämfört med manuella kompressioner. Deltagarna känner stor tilltro till LUCAS-apparaten och ser den som ett suveränt hjälpmedel som även förbättrar arbetsmiljön.
Resultatdiskussion
Denna studie visar att ambulanspersonalen generellt sett anser att deras kunskaper vad gäller A-HLR med både manuella och mekaniska kompressioner är goda men att de behöver öva. De nämner även att de ”skarpa” tillfällena, de tillfällen en patient faktiskt drabbats av hjärtstopp, är för få. Ambulanspersonalen menar att situationen vid ett hjärtstopp ser olika ut från gång till gång och Hamilton [20] påpekar i sin litteraturstudie att träning av HLR bör baseras på de scenarios som kan uppkomma i en verklig situation. Författaren till denna studie instämmer, det är av stor betydelse att få övningssituationen så verklighetstrolig som möjligt.
Först då kan en uppfattning skapas om hur lång tid olika moment tar och vad som kan vara mer eller mindre svårt.
Samtlig ambulanspersonal i denna studie förtydligar att övning och träning är ett absolut måste för att hålla kompetensen hög och Brown et al. [19] skriver att välutbildade livräddare utför bättre HLR än de som inte är lika utbildade. Det kan tyckas vara en självklarhet men Soo et al. [18] menar att det har betydelse för utgången vilken ambulanspersonal som kommer till platsen. Samma studie visar också att erfarenhet beträffande HLR är relaterat till antalet yrkesår och erfarenhet. Författaren till denna studie tror att det ibland kan vara så att en erfaren ambulanssjukvårdare som har 20 års erfarenhet utför HLR på ett bättre sätt än en vidareutbildad sjuksköterska som är relativt ny i yrket.
Resultatet i denna studie visar att ambulanspersonalen själva anser att de övar för sällan, och som Brown et al. [19] poängterar kommer förmågan att utföra de korrekta handgreppen att avta fortare än kunskapen om riktlinjerna i sig. Dessutom visar studien att livräddarens skicklighet kommer att avta ju längre tid som passerat sedan sista träningstillfället.
Det kan inte nog nämnas vikten av att öva de olika handgreppen för som Aufderheide et al.[7] observerat så förekommer ofta en inkomplett återfjädring av bröstkorgen och kompressioner utförs med ett otillräckligt djup mer än halva tiden som HLR utförs. Författaren till denna studie har inte studerat handgreppen specifikt men resultaten är troligen inte unika för studien som Aufderheide et al. utförde. Ambulanspersonal reflekterar kanske inte över att de utför handgreppen på ett felaktigt sätt. Anledningen till det är troligen att dessa inte övats tillräckligt och i föreliggande studie framkommer att ambulanspersonalen generellt övar för lite. Deltagarna tycker att det är viktigt att träna samspel och handhavande. Men om det då ibland passerar månader mellan träningstillfällen, som denna studie visar, har det troligen en mycket negativ effekt på samtliga kunskaper vad gäller HLR.
I denna studie beskrivs responsen hos kollegor som varierande och individberoende, men mestadels positiv när övning initieras. Här framkommer att det är känt bland ambulanspersonalen vilka som inte övar.De beskriver ärligt att övning inte blir av och att det sker för sällan. Åsikterna blir något paradoxala med tanke på att samtlig personal anser det vara viktigt att öva och ser övning som en förutsättning för att hålla en hög nivå på sitt kunnande. Så varför övar de inte mer ofta och hur ska de bemöta de kollegor som inte vill öva? Eccles & Wigfield [22] menar att en värdering av en uppgift definieras av hur intressant,
nödvändig och viktig uppgiften bedöms vara och det stämmer väl överens med denna studies resultat vad gäller ambulanspersonalens åsikter. Ambulanspersonalen uttrycker med emfas att de måste öva, men trots detta övar de för lite och några inte alls. Vidare skriver [22] att individens tro på hans eller hennes förmåga att utföra en uppgift har en direkt inverkan på utförande, ihärdighet och val av uppgift. Författaren till denna studie funderar om det är möjligt att en del av ambulanspersonalen litar på sin erfarenhet och anser sig ha förmåga att lösa den situation som uppstår vid ett hjärtstopp på ett betryggande sätt trots fåtalet övningstillfällen?
Bandura [23] menar också att individen har en förmåga att lita på sin egen kapacitet att utföra och lösa en uppgift och att en viss typ av beteende kommer att påverka utgången i ett resultat. Ett beteende som faktiskt förekommer allt för ofta är den tysta tolerans vilken kanske bäst kan beskrivas som en resignation och ett accepterande gentemot de kollegor som inte vill öva. Ambulanspersonalen känner till vilka som inte övar men inga åtgärder vidtas. Utgången för den drabbade kommer att påverkas, troligen i en negativ rikting till följd av för få övningstillfällen. Bandura nämner att en persons sätt att utföra en uppgift för att nå ett önskat resultat kommer att påverka utgången. Om detta håller författaren med, de personer som löser en uppgift genom att öva ofta och söka kunskap på egen hand kommer troligen att prestera bättre och återigen så ändras förutsättningarna för den drabbade förhoppningsvis, åt det mer positiva hållet.
Ambulanspersonalen i denna studie känner till nyttan av att öva och Knowles [24] menar att vuxna personer har ett behov av att veta varför de skall lära sig något och att vuxna måste vara motiverade samt att de vill vara självstyrande. Författaren funderar om det inte beror på vad de ska lära sig? HLR är inget nytt koncept, ambulanspersonalen vet varför de bör öva, trots detta görs det sällan. Författaren till denna studie anser att endast vetskapen i sig om vilka situationer som kan uppkomma under ett arbetspass borde vara motiverande nog. Att vilja vara självstyrande tror författaren hör ihop med hur motiverad och engagerad en person känner sig. För endast självstyre i sig har i denna studie inte visat sig vara tillräckligt för att övning skall utföras på eget initiativ.
Knowles menar också att vuxna vill vara orienterade i sitt lärande och att de dessutom baserar sitt lärande på tidigare erfarenheter och författaren till denna studie anser att i en
dessa. I en övningssituation diskuteras ofta olika händelser och scenarion och det finns möjlighet till reflektion. Författaren till denna studie anser att övning i sig kan, om rätt utförd, det vill säga positivt utvärderande och icke dömande skapa en trygghetskänsla och en samhörighet med kollegorna. Vid ett övningstillfälle ska utrymme för att göra ”fel” få finnas och de övande ska känna att det är tillåtet, en del av inlärningsprocessen. Först då menar författaren till denna studie, skapas en avspänd miljö som i sig underbygger viljan att vilja öva igen. Under en del arbetspass finns det, efter att nödvändiga sysslor är utförda, tid till att öva olika moment men det som framkommit i denna studie är att det blir för sällan. Varför? Förutom att faktorer som tidsbrist, uppdrag, annat som kommer emellan nämns, så anser personalen att bättre rutiner och ett bra övningsmaterial skulle underlätta. Om detta skriver även Hamilton [20] som anser att det skall finnas möjlighet att träna så fort ett behov uppstår och nödvändigt material skall finnas tillgängligt för att kunna utföra självstudier och praktisk träning. Detta är viktigt anser Hamilton för att förhindra en försämrad kompetens.
I studien framkommer att deltagarna anser det vara lika viktigt att fortsätta att öva på manuella kompressioner trots att de i dagsläget använder de mekaniska mer och enligt [1- 4, 7, 10, 12] är grunderna för att utföra kompressioner på ett korrekt sätt är oerhört viktiga. Vad gäller de mekaniska kompressionerna så är deltagarna överens om att teknik kan haverera. De anser att en bibehållen teknik för manuella kompressioner är nog så viktig. Det hade vid studietillfället i genomsnitt passerat 20 veckor sedan senaste tillfället de utfört A-HLR med manuella kompressioner. Det betyder att det kan passera ganska lång tid mellan de tillfällen man som enskild ambulanspersonal kommer att utföra HLR på en riktig människa och enligt Soo et al. [18] är erfarenhet från verkligheten är viktig. Några av deltagarna ser ”skarpa” situationer, de tillfällen de anländer till en patient med hjärtstopp, som ett övningstillfälle och Soo et al. menar att praktisk erfarenhet är viktig för att bäst kunna tillgodogöra sig träningen av hjärt-lungräddning. Författaren till denna studie håller med om att varje situation där HLR skall utföras kommer att bidra till ökad kunskap och rutin. Ännu mer viktiga blir sedan övningstillfällena, då kan erfarenheter från verkligheten lyftas fram och personal kan dela med sig av dessa. Övningen får en ökad bredd när ambulanspersonalen kan återkoppla till verkligheten och ta lärdom av den.
Det framkommer att ambulanspersonalen i genomsnitt har ett utbildningstillfälle per år med instruktör. Resterande tid lämnas ansvaret över på de personer som är ansvariga för träning av HLR på respektive station men även till individen själv. När ansvaret läggs på varje individ
resulterar det i att träning kommer att förekomma i en mycket varierande frekvens, anser författaren till denna studie. Att träna inför en verklig situation borde i de bästa av världar vara fullt tillräcklig som motivation men Arnesdatter [21] menar att träning av HLR bör baseras på en modell framtagen för vuxnas lärande där bland annat relevans och deltagande är en huvud faktor. Att träna HLR borde vara tillräckligt relevant, anser denna studies författare, men hur mycket deltagande känner ambulanspersonalen när de övar? Författaren till denna studie tror att de flesta övningstillfällen blir slentrianmässiga och följer gamla invanda mönster, ”man övar som man alltid gjort”, utan att fundera djupare över pedagogiken.
De tillfrågade har lite olika meningar om hur enkelt eller svårt det är att använda LUCAS. Apparaten beskrivs både som okomplicerad i sin enkelhet men också att det är svårt att få rätt placering på bröstkorgen. Enligt den övningsrutin som ska följas vid träningstillfällen med LUCAS, skall den i ett moment appliceras efter en tidsrekommendation. Denna rekommendation ska enligt JOLIFE [30] så långt som möjligt följas under ett pågående hjärtstopp. Det innebär att mer än 20 sekunder inte får passera från att uppehåll i kompressioner görs tills att apparaten är på plats, i ett optimalt läge och aktiverad [30].
Detta moment (vet författaren av egen erfarenhet) utgör en stressfaktor och att just denna tidspress kan leda till att en felaktig placering utförs. Uppehåll i kompressionerna skall hållas så minimala som möjligt och enligt Wik et al. [4] är återgång till spontan cirkulation vid ett förlängt hjärtstopp relaterat till det perfusionstryck som genererats vid kompressionerna och [4-6] nämner att redan efter 4-5 sekunders avbrott i kompressioner sänks kranskärlstrycket drastiskt. Att minimera tiden för avbrott till att inte överstiga 20 sekunder skall gagna patienten men kanske rutinen borde ses över. Hur mycket gagnas patienten av att LUCAS hamnar i ett felaktigt läge och på så sätt kanske orsakar onödig skada eller att otillräckliga kompressioner utförs på grund av ambulanspersonalen är stressad under momentet?
Deltagarna har i genomsnitt haft tre stycken tillfällen med utbildning av LUCAS under en tidsperiod av cirka ett år. Denna mer frekventa siffra kan relateras till att LUCAS nyligen introducerats. Vid dessa övningstillfällen övas indirekt även de manuella kompressionerna, men fokus ligger då vanligen på själva handhavandet av LUCAS och inte så mycket på kompressionernas kvalitet i sig.
kompressionernas kvalitet och den gör sig påmind redan efter 2-3 minuter. Ambulanspersonalen menar att LUCAS även håller högre kvalitet på kompressionerna än vad de själva har möjlighet till och som [6, 9] beskriver är det även svårt att utföra HLR under en pågående ambulanstransport. Författaren till denna studie anser att utföra HLR stående i en ambulans som dessutom är i rörelse är mer ett ”spel för galleriet”. Det känns nästintill meningslöst och Olasveengen et al. [12] spekulerar om att orsaken till sämre överlevnad är just kvaliteten på den HLR som utförs under pågående ambulanstransport, något som författaren till denna studie håller med om.
Det är enkelt att förstå varför ambulanspersonalen ser LUCAS som värdefull både för sin effektivitets skull men även för deras egen säkerhet. De kan sitta bältade och på så sätt färdas på ett tryggare sätt. Ambulanspersonalen känner sig mycket trygga med LUCAS. Det framkommer uttryck att man får förlita sig på leverantörens föreskrifter och råd samt att forskning bestrider att apparaten skulle vara skadlig. Några anser att de säkerligen kan orsaka lika mycket skada med sina egna kompressioner som vid mekaniska.
Där har ambulanspersonalen inte helt fel då två obduktionsstudier har visat att LUCAS-HLR är lika säker som manuell HLR och ytterligare tre obduktionsstudier har visat färre tendenser till skador efter LUCAS [17]. Att ta i beaktning är att apparaten presenterats och introducerats av försäljare som inte bara talat om mekanikens positiva egenskaper utan säkerligen även delgivit deltagarna resultat från tidigare gjorda studier/obduktionsstudier och att dessa studier alla framställs positivt. En väl utförd presentation med mycket fakta grundat på forskning ökar svårigheten att som åhörare ha en mer objektiv inställning. Det kan också för en oinvigd vara oerhört svårt att granska fakta baserad på forskning kritiskt.
I resultatet framkommer en generell åsikt att deltagarna tycker LUCAS gör skillnad. De upplever att patienten får bättre färg, att de får defibrillera oftare, att kvaliteten på kompressionerna är högre än när de utförs manuellt och Goodrich [5] skriver, när de mekaniska kompressionernas effektivitet och precision beaktas är det enkelt att övertygas om att detta är länken som behövs för att optimera kompressioner vi hjärt-lungräddning. Att LUCAS arbetar effektivt råder ingen tvekan om och här kan författaren till denna studie bara hålla med, det är lätt att övertygas att mekaniska kompressioner har kommit för att stanna Men det finns reservationer i frågan. Några av ambulanspersonalen anser visserligen att LUCAS arbetar mycket effektivt och säkerligen ökar chansen till överlevnad rent
kardiologiskt. De kan dock inte uttala sig om eventuell utgång i slutändan, huruvida patienten får neurologiska skador till följd av sitt hjärtstopp. Att ha en objektiv inställning är värdefullt det skapar en form av balans. Risken är annars att ett koncept bara köps rakt av utan att för och nackdelar har granskats kritiskt.
Metoddiskussion
Enkätfrågor var för denna studie en fungerande metod som besvarade studiens aktuella frågeställningar. De data som framkommit har presenterats objektivt och författaren anser att denna studie har en intern validitet ur en kvantitativ forskningssynpunkt. Det finns dock viktiga aspekter att ta hänsyn till i denna studie. Författarens förförståelse har bidragit till val av frågor men deltagarnas kommentarer har analyserats med hjälp av en manifest innehållsanalys och författaren har försökt att uppnå en så djup förståelse som möjligt för hur deltagarna presenterar sin verklighet. Detta bidrar till en hög reliabilitet. En annan aspekt som inte går att förbise är att det skulle ges en större möjlighet att verkligen penetrera deltagarnas åsikter på ett djupare plan om intervjuer hade genomförts. Många av de svar som lämnats skulle ha varit intressanta att följa upp med följdfrågor. Exempel på sådana följdfrågor skulle kunna vara ett de vidare fick beskriva sina tankar bakom en åsikt, beskriva känslor och upplevelser och om de hade egna förslag till förändringar. Författaren anser att studien även har en viss extern validitet, delar av resultatet är, (baserat på författarens egen erfarenhet), troligen överförbart till andra ambulansorganisationer. Riktlinjer kring A-HLR ser likadana ut i Sverige och flertalet ambulansorganisationer har även mekanisk kompressionsutrustning. Slutligen hade det varit intressant att titta på om det framkommit skillnader i åsikter mellan yrkeskategorierna och om det framkommit skillnader mellan sjuksköterskor med vidareutbildning kontra de sjuksköterskor som inte har adekvat vidareutbildning. Har män och kvinnor ett annorlunda sätt att reflektera runt dessa frågor? Skillnaden mellan män och kvinnors tyckande hade dock inte varit möjligt att presentera tillräckligt väl i denna studie då antalet kvinnor i aktuell urvalsgrupp var för få jämfört med männen. I en större studie hade det säkerligen varit genomförbart. En frågeställning som hade varit av intresse att få med är deltagarnas uppskattning av antalet spontana övningstillfällen med både manuella och mekaniska kompressioner, inte enbart hur lång tid som passerat sedan senaste övningstillfället.
Förslag till vidare forskning
Mer forskning om ambulanspersonals attityder angående frågor som rör utbildning och upprätthållande av den egna kompetensen är viktig. Det är av betydelse att finna svar om varför verkligheten presenterar annorlunda resultat än vid övningstillfällen. Vilka bakomliggande faktorer finns, förutom de som nämns i denna studie, till att övning inte utförs i den frekvens som är nödvändig för att hålla sin kompetens på en acceptabel nivå? Dessa faktorer bör kartläggas och tydliggöras. Mer forskning skulle kunna bidra till att adekvata medel som underlättar för övning/fortbildning kan tas fram
Slutsats
Övning nedprioriteras ofta och rutiner kring övning bör ses över. Förutsättningarna kan optimeras vad gäller övningsmaterialets tillgänglighet och kvalitet. Behov finns att Kartlägga attityder till övning och viktigt är att finna medel för att skapa motivation och övningsglädje.
Referenser
[1] American Heart Association 2005 Guidelines for CPR and ECC Hämtad den 11 februari 2010. (webbsida)
Hämtad från http://circ.ahajournals.org/cgi/content/full/112/24_suppl/IV-12#SEC2
[2] A-HLR, kursbok, upplaga 1, november (2006)
[3] European Resuscitation Council, ERC. Hämtad den 11 februari, 2010. (webbsida) Hämtad från https://www.erc.edu/index.php/docLibrary/en/viewDoc/174/3/ (ERC)
[4] Wik L, Kramer-Johansen J, Mykeblust H, SØrebØ H, Svensson L, Fellows B, Steen, PA.
Quality of cardiopulmonary resuscitation during out-of- hospital cardiac arrest JAMA, January 19, (2005) volume 293, No.3
[5] Goodrich C. Cardiopulmonary Resuscitation, where are we now? Advanced critical care, (2009) volume 20, number 4, pp.373-383
[6] Rubertsson S, Karlsten R. Increased cortical cerebral blood flow with LUCAS; a new device for mechanical chest compressions during experimental cardiopulmonary resuscitation Resuscitation 65 (2005) 357-363
[7] Aufderheide T, Pirallo G. R, Yannopoulos D, Klein P. J, Von Briesen C, W.Sparks C, A.Deja K, J. Conrad C, J. Kitscha D, A.Provo T, G.Lurie K. Incomplete chest wall decompression: a clinical evaluation of CPR performance by EMS personnel and assessment of alternative manual chest compression-decompression techniques
Resuscitation 64 (2005) 353-362
[8] Huseyin TS, Matthews AJ, Wills P, O´Neill MV. Improving the effectiveness of Continuos closed chest compressions: an exploratory study. Resuscitation 54 (2002) 57-62 [9] Axelsson C, Nestin J, Svensson L, Axelsson B.Å, Herlitz J. Clinical consequences of the introduction of mechanical chest compression in the EMS system for treatment of out-of- hospital cardiac arrest-a pilot study. Resuscitation (2006) 71, 47-55
[10] Hallstrom A, Rea D.T, Sayre R.M, Christenson J, Anton R.A, Mosseo N.V, Ottingham VL, Olufska M, Pennington S, White JL, Yahn S, Husar J, Morris F. Manual chest compression vs use of an automated chest compression device during resuscitation following out-of-hospital cardiac arrest. JAMA, june 14, (2006) volume 295, no 22
[11] Plötsligt hjärtstopp. Hämtad den 6 februari 2010. (webbsida). Hämtad från http://www.jolife.se/site.php?sid=b&ref=129&cat=129&lan=sv
[12] M. Olasveengen T, Wik L, A.steen P. Quality of cardiopulmonary resuscitation before and during transport in out-of-hospital cardiac arrest. Resuscitation (2008) 76, 185-190
[13] Ødegaard S, Kramer-Johansen J, Bromley A, Myklebust H, Nysæther J, Wik L,
Steen A P. Chest compressions by ambulance personnel on chests with variable stiffness: Abilities and attitudes. Resuscitation (2007) 74, 127-134
[14] Teknisk information om LUCAS. Hämtad den 7 maj 2010. (Webbsida). Hämtad från http://www.jolife.se/site.php?lan=sv&sid=c&cat=141&ref=141
[15] Förekomst och försäljning av LUCAS i världen. Hämtad den 7 maj 2010. (Webbsida). Hämtad från
http://www.s112.se/archives/articles/132?PHPSESSID=eeb5346b00b4f10354bc33b1e09f1b5 a
[16] Kort sammanfattning av LINC studien. Hämtad 24 april 2010. Webbsida/HTML-version Hämtad från
http://www.skane.se/upload/Webbplatser/Skaneportalen-extern/Press/Arbetsomraden/Halso_sjukvard/dokument/08112%207Bilaga%20pressmeddelan de%20LINC.pdf
[17] Säkerhet och bieffekter. Hämtad den 7 maj 2010. (Webbsida). Hämtad från http://www.jolife.se/site.php?lan=sv&sid=c&cat=178&ref=176
[18] Soo L. H., Gray D, Young T, Skene A, Hampton J.R. Influence of ambulance crew´s length of experience on the outcome of out-of-hospital cardiac arrest. European heart journal (1999) 20, 535-540
[19] B. Brown T, A.Dias J, Saini D, C.Shah R, S.Cofield S, E.Terndrup T, A.Kaslow R, W. Waterbor J. Relationship between knowledge of cardiopulmonary resuscitation guidelines and performance. Resuscitation (2006) 69, 253-261
[20] Hamilton R. Nurses´knowledge and skill retention following cardiopulmonary resuscitation training: a review of the literature. Journal of advanced Nursing (2005) 51 (3), 288-297
[21] Arnesdotter Hopstock L. Motivation and adult learning: A survey among hospital personnel attending a CPR course. Resuscitation (2008) 76, 425-430
[22] S.Eccles J, Wigfield A. Motivational beliefs, values and goals.
Hämtad från arjournals.annualreviews.org by UPPSALA UNIVERSITETSBIBLIOTEK (BMC-BIBLIOTEKEN) den 20 april 2010.
[23] Bandura A. Self-efficacy theory. Hämtad den 20 april 2010. (Webbsida) Hämtad från http://psychology.about.com/od/theoriesofpersonality/a/self_efficacy.htm
[24] Knowles M.S, Elwood F., Holton E.F, Swanson R A. The adult learner. (6th.ed.). San Diego, California: Elsevier (2005)
[25] Ejlertsson, G. Statistik för hälsovetenskaperna. Upplaga 1:9. Göran Ejlerstsson och studentlitteratur. Studentlitteratur AB, Lund; (2003)
[26] Graneheim U.H., Lundman B. Qualitative content analysis in nursing research: concepts, procedures and measures to achieve trustworthiness. Nurse education today (2004) 24, 105-112
[27] Polit, D.F, Beck, C. Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. (8.ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; (2008)
[28] Whittemore and colleagues. Primary and secondary qualitative validity criteria. Part 5/analyzing and interpreting research data. Hämtad ur Polit, D.F, Beck, C. Nursing research: generating and assessing evidence for nursing practice. (8.ed.). Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; (2008). Sid. 540-541
[29] Forskningsetiska principer inom humanistisk-samhällsvetenskaplig forskning. Hämtad den 4 juni 2010. (Webbsida). Hämtad från http://www.codex.vr.se/texts/HSFR.pdf
[30] LUCAS Webb Training Center. Hämtad den 7 maj 2010. (Webbsida). Hämtad från http://www.jolife.se/web_training_center/index_sve.html
Bilder på mekanisk kompressionsutrustning
[Fig.1] (ACD) Active Compression-Decompression. Hämtad den 7 juni 2010. (Webbsida). Hämtad från
http://www.google.se/images?hl=sv&source=imghp&q=%28ACD%29+Active+Compre ssion -Decompression&btnG=S%C3%B6k+bilder&gbv=2&aq=f&aqi=&aql=&oq=&gs_rfai= [Fig.2] Lifebelt. Hämtad den 7 juni 2010. (Webbsida). Hämtad från
http://www.google.se/images?q=lifebelt%20compressions&um=1&hl=sv&ndsp=18&ie=UTF -8&source=og&sa=N&tab=wi
[Fig.3] Autopuls. Hämtad den 7 juni 2010. (Webbsida). Hämtad från http://www.google.se/images?hl=sv&q=autopulse&um=1&ie=UTF-8&source=og&sa=N&tab=wi
[Fig.4] (LUCAS) Lund University Cardiac Assist System. Hämtad den 7 juni 2010. (Webbsida). Hämtad från
http://www.google.se/images?hl=sv&source=imghp&q=lucas+cpr&gbv=2&aq=f&aqi=&aql= &oq=&gs_rfai=
