Akademin för hälsa, vård och välfärd
PATIENTER MED HJÄRT- OCH
KÄRLSJUKDOMARS UPPLEVELSE AV
BETEENDEFÖRÄNDRING GÄLLANDE
FYSISK AKTIVITET I SAMBAND MED
GENOMFÖRD
HJÄRTREHABILITERING
En kvalitativ intervjustudie.
LINDA JOHANSSON
JULIA LYCKFELDT
Huvudområde: Fysioterapi Nivå: Grundnivå Högskolepoäng: 15 hp Program: FysioterapeutprogrammetKursnamn: Fysioterapi: Examensarbete med
inriktning mot beteendemedicin
Kurskod: Fys053
Handledare: Maria Elvén Examinator: Anna Ullenhag Seminariedatum: 20210211 Betygsdatum: 20210412
SAMMANFATTNING
Bakgrund: Hjärt- och kärlsjukdomar är den största folksjukdomen i Sverige. Patienter som har drabbats av hjärt- och kärlsjukdom erbjuds att delta i hjärtrehabilitering där träning ingår, vilket fysioterapeuter ansvarar för. Hjärtrehabiliteringen syftar till en
beteendeförändring gällande främst fysisk aktivitet. I dagsläget finns begränsad forskning som ger en djupare förståelse för hur patienter upplever denna beteendeförändring. Syfte: Att studera hur patienter med hjärt- och kärlsjukdomar upplever en
beteendeförändring gällande fysisk aktivitet i samband med genomförd hjärtrehabilitering. Metod: Studien hade en kvalitativ design med induktiv ansats. En semi-strukturerad guide användes vid intervjuer med nio patienter som deltagit i och slutfört hjärtrehabilitering. Materialet analyserades i en kvalitativ innehållsanalys.
Resultat: Den kvalitativa innehållsanalysen utmynnade i sju kategorier. Kategorierna blev: Förhoppningar om vad hjärtrehabiliteringen skulle ge, gruppens betydelse, personalens betydelse, träningens påverkan på mående, hinder för träning under hjärtrehabilitering, ökad självsäkerhet för träning under hjärtrehabilitering och övergång till egenträning.
Slutsats: Resultatet av denna studie visar att informanternas upplevelse av en
beteendeförändring gällande fysisk aktivitet i samband med hjärtrehabilitering till största del omfattar en förändring av tankar och känslor så som minskad osäkerhet och rädsla inför fysisk aktivitet. Denna förändring har bidragit till att informanterna vågar anstränga sig efter en hjärthändelse.
ABSTRACT
Background: Cardiovascular disease is the most common disease in Sweden. Patients who have suffered from cardiovascular disease are offered to participate in cardiac rehabilitation which includes exercise for which physiotherapists are responsible. Cardiac rehabilitation aims to a behavioral change regarding mainly physical activity. At present there is limited research that provides a deeper understanding of how patients experience this behavioral change.
Aim: To study how patients with cardiovascular disease experience a behavioral change regarding physical activity in connection with completed cardiac rehabilitation.
Method: This study had a qualitative design with an inductive approach. A semi-structured guide was used in interviews with nine patients who participated in and completed cardiac rehabilitation. The material was analyzed according to qualitative content analysis.
Result: The qualitative content analysis resulted in seven categories. The categories were: hopes of what cardiac rehabilitation would provide, the importance of the group, the importance of the staff, the effect of exercise on well-being, barriers to exercise during cardiac rehabilitation, increased self-confidence for exercise during cardiac rehabilitation and transition to self-exercise.
Conclusion: The results of this study show that the informants' experience of a behavioral change regarding physical activity in connection with cardiac rehabilitation largely includes a change in thoughts and feelings such as reduced insecurity and fear of physical activity. This change has contributed so that the informants dare to strain themselves during exercise after a cardiac event.
Keywords: Behavioral medicine, physiotherapy, cardiac rehabilitation, physical activity, experience.
INNEHÅLL
1 BAKGRUND ...1
1.1 Hjärt- och kärlsjukdomar ... 1
1.2 Definition av fysisk aktivitet ... 2
1.3 Hjärtrehabilitering ... 2
1.3.1 Fysisk träning vid hjärt- och kärlsjukdom ... 2
1.4 Beteendemedicinskt perspektiv vid hjärtrehabilitering ... 3
1.4.1 Transteoretiska modellen ... 4
1.4.2 Socialkognitiv teori ... 5
1.5 Patienter med hjärt- och kärlsjukdomars ambivalens till fysisk aktivitet ... 5
2 PROBLEMFORMULERING ...6
3 SYFTE ...7
4 METOD OCH MATERIAL ...7
4.1 Design ... 7
4.2 Urval ... 7
4.2.1 Inklusionskriterier ... 8
4.2.2 Exklusionskriterier ... 8
4.3 Datainsamling ... 8
4.3.1 Hjärtrehabilitering vid inkluderade verksamheter ... 8
4.4 Tillvägagångssätt ... 8
4.5 Dataanalys ...10
4.6 Etiska överväganden ...11
5 RESULTAT ... 11
5.1 Förhoppningar om vad hjärtrehabiliteringen skulle ge ...12
5.1.1 Att få igång kroppen ...13
5.1.2 Få stöd i träningen för att våga ...13
5.2 Erfarenheter av att träna i grupp ...13
5.3.1 Rekommendation om deltagande i hjärtrehabilitering ...14
5.3.2 Fysioterapeuten ger stöd och uppföljning ...14
5.4 Träningens påverkan på mående ...14
5.4.1 Känslor som uppstår vid träning ...15
5.4.2 Kroppslig förbättring ...15
5.5 Hinder för träning under hjärtrehabilitering ...15
5.5.1 Osäkerhet/rädsla för hjärtpåverkan ...15
5.5.2 Andra skador/sjukdomar ...16
5.6 Ökad självsäkerhet för träning under hjärtrehabilitering ...16
5.6.1 Träning efter egen förmåga ...16
5.6.2 Symtomfri under träning ...17
5.6.3 Vana för träning ...17
5.6.4 Ökad kunskap om fysisk aktivitet ...17
5.7 Övergång till egenträning ...18
5.7.1 Vilja att fortsätta med träning ...18
5.7.2 Förmåga att genomföra annan träning ...18
5.7.3 Våga anstränga sig i egenträning ...18
5.7.4 Påverkad möjlighet till annan träning ...19
6 DISKUSSION... 20 6.1 Resultatsammanfattning ...20 6.2 Resultatdiskussion ...20 6.3 Metoddiskussion ...25 6.4 Etikdiskussion ...28 7 SLUTSATSER ... 28
8 KLINISK BETYDELSE OCH VIDARE FORSKNING ... 29
REFERENSLISTA ... 30
BILAGA A - INTERVJUGUIDE
1
BAKGRUND
Hjärt- och kärlsjukdomar är den största folksjukdomen i Sverige. Genom verksam prevention och behandling har incidensen minskat. En del av sekundärpreventionen är att patienter som har drabbats av hjärt- och kärlsjukdom erbjuds att delta i hjärtrehabilitering. Den fysiska träningen som ingår i hjärtrehabiliteringen har en fysioterapeut ansvar för.
Hjärtrehabiliteringen syftar till en beteendeförändring gällande majoriteten av riskfaktorerna för hjärt- och kärlsjukdomar. För optimal rehabiliteringen krävs en livsstilsförändring
gällande främst fysisk aktivitet (Blumenthal, 2011). Denna studie kommer följaktligen handla om patienters upplevelser av en beteendeförändring gällande fysisk aktivitet i samband med genomförd hjärtrehabilitering.
1.1 Hjärt- och kärlsjukdomar
Hjärt- och kärlsjukdomar drabbar hjärta och kärl och kan kallas hjärthändelse. Exempel på sådana sjukdomar är kärlkramp och hjärtinfarkt. Kärlkramp uppstår vid en partiell
förträngning i ett kärl i hjärtat till följd av aterosklerotiska plack. När blodflödet ökar blir tillströmningen av blod nedsatt distalt om placket. Detta skapar en övergående syrebrist i hjärtmuskulaturen (Wallentin, 2006). Vid en hjärtinfarkt har ett aterosklerotiskt plack rupturerat vilket skapar en partiell eller total förträngning i kärlet. Som följd uppstår en syrebrist i hjärtmuskulaturen distalt om rupturen (Nilsson & de Faire, 2006). En kirurgisk behandling vid hjärtinfarkter och instabil kärlkramp är perkutan transluminal koronar angioplastik (PCI). Vid PCI vidgas det förträngda blodkärlet med hjälp av ett nät i rostfritt stål även kallad stent. När PCI inte är möjligt utförs istället en koronar bypassoperation (CABG) där nya kärlsförbindelser anläggs förbi det förträngda blodkärlet (Wallentin, 2006). Som en följd av en akut hjärt- och kärlsjukdom kan ett plötsligt hjärtstopp inträffa. Detta innebär syrebrist i hjärtat och som följd upphör hjärtats pumpfunktion (Gavin et al., 2015). Att insjukna i en hjärtsjukdom påverkar även den psykiska hälsan och det är vanligt att drabbas av depression efter en hjärtinfarkt, då prevalensen är cirka 30%. Konsekvenser av insjuknande i depression är försämrad livskvalité och ökad risk för förtida död (Feng et al., 2019). Riskfaktorer för att drabbas av hjärt- och kärlsjukdomar är hypertoni, rökning och hyperlipedimi. Andra faktorer är ärftlighet, diabetes, övervikt och stress (Nilsson & de Faire, 2006). De flesta riskfaktorer kan förhindras med hjälp av fysisk aktivitet (McMahon, Ades & Thompson, 2017). Incidensen för hjärtinfarkt i Sverige var, under 2019, runt 24 000
individer och under samma år avled runt 5000 individer till följd av hjärtsjukdom
(Socialstyrelsen, 2020). Män drabbas i större utsträckning än kvinnor och risken att insjukna ökar med stigande ålder då störst incidens är mellan 65-84 års ålder (Folkhälsomyndigheten, 2020). I Sverige lever var tionde person med en hjärt- och kärlsjukdom (Erlinge, 2018).
1.2 Definition av fysisk aktivitet
Fysisk aktivitet innefattar både hälsofrämjande fysisk aktivitet samt fysisk träning. Begreppet fysisk aktivitet omfattar alla aktiviteter som uppstår i vardagslivet där det förbrukas mer syre och muskelkraft än vid vila exempelvis cykelturer och promenader. Hälsofrämjande fysisk aktivitet utförs för att upprätthålla en god hälsa på lång sikt. Sådana aktiviteter kan vara promenader, simning eller cykling som genomförs med en större belastning än normalt vilket ger en hälsovinst (Opava, 2014). Enligt Socialstyrelsen (2018) syftar hjärtrehabiliteringen till att främja fysisk träning hos deltagarna då det är en viktig del i behandlingen efter en
hjärthändelse. Enligt World Health Organization (2020) definieras fysisk träning som en planerad, strukturerad, regelbunden och målmedveten aktivitet som ämnar att öka eller bibehålla fysisk kapacitet.
1.3 Hjärtrehabilitering
Efter en hjärthändelse är det viktigt att så fort som möjligt påbörja en träningsbaserad hjärtrehabiliteringsperiod med stöd av en fysioterapeut (Socialstyrelsen, 2018). Träningen bör vara individanpassad utifrån patientens aktuella hälsotillstånd och fysiska
kapacitetsnivå. För att uppnå detta genomförs initialt ett konditionstest i form av ett standardiserat symtombegränsat cykelergometertest samt ett muskelfunktionstest där muskulär uthållighet utvärderas. Efter att testerna har genomförts och riskfaktorer har identifierats upprättas en träningsplan utifrån patientens aktuella fysiska kapacitet och eventuella ansträngningssymtom. Testerna bör även användas som utvärderingsinstrument efter avslutad träningsperiod (Ståhle, Bäck & Cider, 2016). Enligt Socialstyrelsens (2018) nationella riktlinjer för hjärtsjukvård bör hjärtrehabiliteringen pågå under minst tre månader där träningen sker två gånger i veckan med totalt 24 träningstillfällen. Träningen ska omfatta kondition- och styrketräning och sker vanligen i form av gruppträning. Träningsintensiteten bör vara måttlig till hög (Kenny, Wilmore & Costhill, 2015). Utöver träning rekommenderas patienterna att självständigt utöva minst 150 minuters fysisk aktivitet varje vecka (World Health Organization, 2019). Hjärtrehabiliteringen innefattar även en medicinsk bedömning, kostrådgivning, psykosocialt stöd, information om och behandling av riskfaktorer (Balady et al., 2007). Patienter som har drabbats av hjärtinfarkt, stabil angina eller som genomgått PCI är de som oftast erbjuds deltagande i hjärtrehabilitering (McMahon et al., 2017). I Sverige underutnyttjas fysisk träning inom hjärtrehabilitering, trots att god evidens av dess effekt föreligger (Socialstyrelsen, 2018).
1.3.1 Fysisk träning vid hjärt- och kärlsjukdom
Den fysiska träning som utförs under hjärtrehabiliteringsperioden har en direkt positiv påverkan på hjärta och kärl. Det systoliska blodtrycket minskar, koagulationsfaktorer stabiliseras, samt att tillväxten av kollaterala blodkärl reduceras. Det venösa återflödet till hjärtat ökar, vilket förbättrar kontraktionsförmågan och hjärtat kan pumpa ut mer blod (Fletcher et al., 2013). Träningsbaserad hjärtrehabilitering ger därför en gynnsam minskning av riskfaktorerna. Detta minskar mortaliteten, risken för reinfarkt och plötslig hjärtstopp
(Lawler, Filion & Eisenberg, 2011). Fysisk träning ökar den maximala
syreupptagningsförmågan, vilket ger en förbättrad fysisk kapacitet som i sin tur kan öka chansen till en beteendeförändring och en förändrad livsstil. Träningen kan även minska smärta och stress (Yang et al., 2017). Effekter på den mentala hälsan har också påvisats, då symtom på ångest och depression kan förbättras efter en träningsperiod (Zheng et al., 2018). Träningsbaserad hjärtrehabilitering ger också en förbättrad hälsorelaterad livskvalitet då patienter som deltagit i hjärtrehabilitering utöver förbättrad fysisk funktion även upplever förbättrad mental hälsa, social- och emotionell funktion samt minskad smärta (Anderson et al., 2017; Francis et al., 2019).
Fysioterapeutens roll inom hjärtrehabilitering innefattar att koordinera och planera en nyanserad individuellt anpassad träningsperiod med successiv progression. En annan viktig del är att ge patienterna kunskap om vikten av ökad fysisk aktivitetsnivå, risker med
sedentärt beteende och tillsammans med patienterna diskutera strategier för att förhindra återfall (Abreu et al., 2020). Syftet med att öka patienters kunskapsnivå är att främja en förbättrad mental hälsa samt ökad självständighet och delaktighet gällande träning och i sociala sammanhang Patienterna bör också få vägledning i hur de ska förändra sin livsstil för att minska riskfaktorer för en ny hjärthändelse (Abreu et al., 2020). Det har dock visat sig att enbart ökad kunskapsnivå inte främjar en beteendeförändring. För att öka chansen för en beteendeförändring gällande fysisk aktivitet är det viktigt att inom en träningsbaserad hjärtrehabilitering påverka patienternas attityder och inställningar till träning. Detta kan påverkas genom att främja aktivt deltagande i form av en handlingsplan som tas fram i samråd mellan fysioterapeut och patient angående rehabilitering och träning (Ghisi, Grace, Thomas & Oh, 2015). Majoriteten av patienterna ökar sin fysiska aktivitetsnivå under pågående hjärtrehabilitering, dock ses en successiv minskning av utförandet av fysisk aktivitet på lång sikt (Ramadi & Haennel, 2019).
1.4 Beteendemedicinskt perspektiv vid hjärtrehabilitering
Beteendemedicin kan definieras som ett interdisciplinärt fält som rör utvecklingen och integrationen av beteende, biomedicinsk kunskap och tekniker för beteendeförändring relevant för hälsa och sjukdom. Detta används i prevention, hälsopromotion, diagnostik, behandling, rehabilitering och omsorgsarbete (Dekker et al., 2020). Det beteendemedicinska perspektivet tar således hänsyn till beteendemässiga faktorer som kan påverka
sjukdomsförloppet (International Society of Behavioral Medicine [ISBM], u.å.) I
hjärtrehabilitering integreras dessa faktorer genom kostrådgivning, psykosocialt stöd, fysisk träning samt medicinsk bedömning och behandling (Balady et al., 2007). Ett beteende är det vi gör, säger och tänker. Att göra och säga är externa (overta) beteenden medan att tänka och känna är interna (kovert) beteenden. Beteenden är situations- och omständighetsbundna och följs av en specifik respons. Nya beteenden lärs in genom erfarenhet och arv, där erfarenheter är den dominerande faktorn för beteendeutveckling. För att lära in och förändra ett beteende behöver individen därmed exponeras för nya erfarenheter (Sarafino, 2001). För en optimal rehabiliteringen efter en hjärthändelse behövs en beteendeförändring gällande främst fysisk aktivitet (Blumenthal, 2011). Operant teori är en inlärningsteori som beskriver hur en
individs beteenden förstärks eller släcks ut beroende på beteendets konsekvenser.
Konsekvenser kan antingen öka eller minska sannolikheten att ett beteende upprepas och beskrivs i termer av förstärkande eller bestraffande. I en given situation agerar individen utifrån en subjektiv bedömning av tidigare beteendens konsekvenser (Ramnerö & Törneke, 2016). Exempelvis skulle upplevelsen av att kunna träna symtomfritt under
hjärtrehabiliteringen kunna ge en positiv förstärkning av träningen vilket ökar sannolikheten att beteendet upprepas.
Genom att använda organiserande och systematiska metoder, så kallade
beteendeförändringstekniker, ökar chanserna för en beteendeförändring (Sarafino, 2001). Duff et al. (2017) visade i en systematisk litteraturöversikt att chanserna för ett
vidmakthållande gällande fysisk träning efter avslutad hjärtrehabilitering ökar om
beteendeförändringstekniker användes. De beteendeförändringstekniker som hade störst effekt för vidmakthållande gällande fysisk träning var att ge patienterna information om hälsokonsekvenser av träning, sätta upp mål för rehabiliteringen och träningen, lära ut tekniker för självmonitorering av beteendet och uppmuntra patienter till att engagera och ta hjälp av sin sociala omgivning (Duff et al., 2017) De tekniker som tillämpades mest frekvent under pågående hjärtrehabilitering var att ge information för att öka kunskapen hos
patienterna samt att använda sig av målsättning (Goodwin, Ostuzzi, Khan, Hotopf & Moss-Moris, 2016). Inför en beteendeförändring är det viktigt att definiera patientens nuvarande sjukdomstillstånd och funktion samt beteendeförändringsstadie. Det är också viktigt att kontinuerligt utvärdera patientens progression samt kartlägga tankar och känslor som kan påverka utförandet av fysisk aktivitet (Sarafino, 2001).
1.4.1 Transteoretiska modellen
Transteoretiska modellen (TTM) beskriver olika beteendeförändringsstadier, som redogör för den process som patienter genomgår för att förändra ett beteende. En del i TTM är
förändringsstadier. I förnekelsestadiet är personen inte regelbundet fysisk aktiv och har inget intresse av att bli det. I begrundandestadiet är personen inte regelbundet fysisk aktiv men vill förändra sitt beteende inom sex månader. I förberedelsestadiet är personen inte regelbundet fysisk aktiv men planerar inom minst en månad att bli det. I handlingsstadiet har personen varit regelbundet fysisk aktiv i mindre än sex månader. I aktivitetsstadiet har personen varit regelbundet fysisk aktiv i mer än sex månader och i vidmakthållandestadiet sker aktiviteten rutinmässigt och automatiskt. I en beteendeförändringsprocess är det naturligt att förflytta sig mellan stadierna både framåt och bakåt men målet är att beteendet ska bli integrerat i den vardagliga rutinen. Strategier för återfallsprevention är viktigt för att få patienterna att
bibehålla sitt nya beteende (Prochaska, Redding & Evers, 2008). Huang et al. (2015) visade att innan påbörjad hjärtrehabilitering befann sig majoriteten av patienterna i
förberedelsestadiet. Sex månader efter utskrivning hade majoriteten ökat sin fysiska aktivitetsnivå och befann sig då i aktivitetsstadiet. För att få en patient att förflytta sig till nästa stadie kan olika handlingssätt för förändring användas. Vid interventioner riktade till patienter som befinner sig i något av de första förändringsstadierna riktas fokus på
handlingssätt med syfte att förändra tankar och känslor. I de senare stadierna är
evidens för att använda TTM för en beteendeförändring gällande fysisk aktivitetsnivå (Hashemzadeh, Rahimi, Zare-Farashbandi, Alavi-Naeini & Daei, 2019).
1.4.2 Socialkognitiv teori
Den socialkognitiva teorin beskriver att det mänskliga handlandet verkar inom en triadisk struktur med faktorer som ständigt påverkar varandra. Faktorerna är individ, beteende och omgivning. Dessa faktorer påverkar det mänskliga handlandet olika beroende på vilken aktivitet som utförs samt vilka förhållanden som råder (Bandura, 1997). Genom att analysera dessa faktorer i relation till en specifik aktivitet och förhållande, i detta fall fysisk aktivitet i samband med hjärtrehabilitering, skapas en förståelse för hur de påverkar utförandet (Bandura, 1986).
Self-efficacy belyser en individs tilltro till sin egen förmåga relaterat till ett specifikt beteende och omständighet. Self-efficacy kan öka genom att individen klarar av att utföra ett önskvärt beteende, så kallad bemästringserfarenhet samt då individen ser andra som befinner sig i en liknande situation genomföra och lyckas med ett beteende, så kallad modellinlärning
(Bandura, 1997). Rodgers, Murray, Selzler och Norman (2013) undersökte patienter med hjärt-och kärlsjukdomars self-efficacy gällande fysisk aktivitet i samband med
hjärtrehabilitering. Resultatet av studien visade att uppgiftsorienterad self-efficacy ökade betydligt under pågående hjärtrehabilitering (a.a.). Begreppet självreglering belyser förmågan att kontrollera det egna beteendet i syfte att uppnå positiva långsiktiga mål (Bandura, 1997). Patienter som deltagit i hjärtrehabiliteringsprogram där tekniker för att stödja förmågan till självreglering används, lyckas i större utsträckning vidmakthålla en beteendeförändring gällande fysisk aktivitet (Janssen, De Gucht, Dusseldorp & Maes, 2013). Ytterligare ett begrepp inom den socialkognitiva teorin är utfallsförväntningar. Begreppet beskriver en individs föreställningar om vilka konsekvenser ett specifikt beteende ger, som enligt teorin till stor del påverkar utförandet av beteendet. Det finns olika typer av
förväntningar, varav resultat- och värdeförväntningar inverkar på beteenden i störst grad (Bandura, 1986).
1.5 Patienter med hjärt- och kärlsjukdomars ambivalens till fysisk
aktivitet
Patienter som drabbats av en hjärtinfarkt är tveksamma att börja med fysisk aktivitet efter insjuknande. Detta har delvis visats sig bero på bristande kunskap kring betydelsen av fysisk aktivitet efter en hjärthändelse samt osäkerhet kring dess effekt (Ruano-Ravina et al., 2016). Patienter uttrycker även en oro för att träning ska förvärra hjärtproblem, vilket påverkar utförandet av fysisk aktivitet (Armugahan Ali et al., 2017). Det är också vanligt att efter en hjärthändelse utveckla rörelserädsla (Bäck, Cider, Herlitz, Lundberg & Jansson, 2013; Dabek et al., 2020). Rörelserädsla definieras som ”en specifik rädsla för rörelse och fysisk aktivitet som (felaktigt) antas orsaka en ny skada” (Vlaeyen, Kole-Snijders, Rotteveel, Ruesink &
Heuts, 1995, s. 240). Bäck et al. (2013) anser att komplikationer under den akuta fasen av insjuknandet så som hjärtsvikt eller förmaksflimmer kan vara en predikation för att utveckla rörelserädsla. Dabek et al. (2020) påvisade däremot att hjärtsjukdomen i sig var den största prediktionen för att utveckla rörelserädsla. Oavsett vilken typ av hjärtsjukdom patienterna drabbades av påverkar rörelserädsla den fysiska aktivitetsnivån negativt (Dabek et al., 2020). Följsamheten till en beteendeförändring gällande fysisk aktivitet på lång sikt är bristande hos patienter efter avslutad hjärtrehabilitering (Janssen et al., 2013). Ramadi och Haennel (2019) undersökte följsamhet till en beteendeförändring gällande fysisk aktivitet sex månader efter avslutad hjärtrehabilitering. Studien visade att patienternas sedentära tid samt fysiska aktivitetsnivå var oförändrad jämfört med vid hjärtrehabiliteringens start. Enligt Dolansky, Stephanczuk, Charvat och Moore (2010) var följsamheten till träning vid ettårs-uppföljning försämrad jämfört med pågående hjärtrehabilitering. Resultatet visade att 78% av
patienterna tränade färre än tre gånger i veckan, vilket medför att de inte nådde upp till rekommenderad fysisk aktivitetsnivå per vecka. Studien visade också patienternas upplevda self-efficacy gällande förmågan att överkomma hinder för att genomföra träning minskade över tid. Ergatoudes et al. (2016) granskade patienters följsamhet till riktlinjer för
sekundärprevention två år efter avslutad hjärtrehabilitering. Enligt riktlinjerna för fysisk aktivitet rekommenderas patienterna utföra måttlig fysisk aktivitet minst två gånger i veckan. Resultatet påvisade att 54,5% av patienterna inte uppfyllde rekommendationerna.
Ruano-Ravina et al. (2016) beskriver i en systematisk litteraturöversikt att det behövs fortsatt forskning gällande hjärtrehabiliteringen och då gärna med fokus på kvalitativa studier som undersöker patienters attityder och uppfattning angående fysisk aktivitet inom
hjärtrehabiliteringen.
2
PROBLEMFORMULERING
Hjärt- och kärlsjukdomar är Sveriges största folksjukdom. I takt med att
sekundärpreventionen har utvecklats överlever allt fler. Att insjukna i en hjärt- och kärlsjukdom kan påverka fysiska och psykiska funktioner samt inverka på utförandet av vardagliga aktiviteter. Hjärtrehabiliteringen som patienterna erbjuds att delta i, behöver därmed vara multidimensionell och inriktas på att ge patienterna kunskap om
sjukdomstillstånd, kost samt psykologiska och fysiska effekter av träning. Patienterna får även genomföra fysisk träning under uppsikt av en fysioterapeut under
hjärtrehabiliteringsperioden, som syftar till en beteendeförändring angående fysisk aktivitetsnivå. Tidigare forskning har visat att patienter som deltagit i och slutfört hjärtrehabilitering har låg följsamhet till fysisk aktivitet och träning. Detta kan bero på avsaknad av kunskap, oro, rörelserädsla samt låg self-efficacy för träning. Ett sätt att få ytterligare fördjupad kunskap om detta är att undersöka patienternas egna upplevelser av träningen tiden under och efter hjärtrehabiliteringen. Utifrån vår sökning av befintlig litteratur saknas kvalitativa studier som beskriver patienters upplevelse av en
beteendeförändring gällande fysisk aktivitet i samband med genomförd hjärtrehabilitering. Fördjupad kunskap om patienters upplevelser av fysisk aktivitet skulle kunna förbättra fysioterapeutens möjligheter att stödja patienternas beteendeförändring.
3
SYFTE
Syftet är att studera hur patienter med hjärt- och kärlsjukdomar upplever en
beteendeförändring gällande fysisk aktivitet i samband med genomförd hjärtrehabilitering.
4
METOD OCH MATERIAL
4.1 Design
För att studera individuella upplevelser valdes en deskriptiv kvalitativ design med en induktiv ansats, detta då studien syftade till att ta del av informanternas unika och
fördjupade berättelser inom ett visst ämne (Carter & Lubinsky, 2016). Induktiv ansats valdes då studien inte syftar till att testa en teori eller modell och utan för att förutsättningslöst analysera informanternas berättelser (Lundman & Hällgren Graneheim, 2012).
4.2 Urval
Rekryteringen skedde genom ett ändamålsenligt urval då endast informanter som uppfyllde de förutbestämda kriterierna valdes ut (Carter & Lubinsky, 2016). Urvalet var även ett
bekvämlighetsurval då rekrytering av informanter skedde från regioner där författarna sedan tidigare har kontakter samt från sjukhus som var närbelägna studieorten. Åtta män och en kvinna deltog i studien där åldersspannet var 64-78 år. En av informanterna arbetade, medan övriga var pensionärer. Informanterna hade innan hjärtrehabiliteringens start varierade fysisk aktivitet- och träningsvanor då somliga bara tog enstaka promenader per vecka medan andra tränade två gånger per vecka. Samtliga informanter hade deltagit i och slutfört hjärtrehabilitering under sensommaren och hösten 2019. Två av informanterna hade deltagit i hjärtrehabilitering en gång innan. Alla som intervjuades hade drabbats av
hjärtinfarkt, varav sex stycken hade fått kirurgisk behandling såsom PCI och koronar
bypassoperation. Två av informanterna hade drabbats av plötsligt hjärtstopp i samband med hjärtinfarkterna.
4.2.1 Inklusionskriterier
Inklusionskriterier för att medverka i studien var att informanterna hade deltagit i och slutfört hjärtrehabilitering under hösten 2019, att de hade fyllt 18 år samt att de talade och förstod svenska.
4.2.2 Exklusionskriterier
Nedsatt kognitiv förmåga var ett exklusionskriterium.
4.3 Datainsamling
Datainsamlingen skedde genom individuella telefonintervjuer och utgick ifrån en
semistrukturerad guide (Bilaga A), då det på förhand hade bestämts ett visst antal frågor som skulle ställas till varje informant. Denna struktur gav en möjlighet att ställa kompletterande frågor för att få en djupare beskrivning från informanterna (Carter & Lubinsky, 2016). Intervjuguiden (Bilaga A) startade med sex bakgrundsfrågor angående ålder,
sjukdomstillstånd, hur länge de hade deltagit i hjärtrehabilitering, fysisk aktivitetsnivå innan deltagande i hjärtrehabilitering samt om de arbetar. Efter detta ställdes sex huvudfrågor som berörde upplevelsen av fysisk aktivitet i samband med hjärtrehabilitering, följt av
kompletterande frågor som syftade till utvecklade svar från informanterna.
Två provintervjuer genomfördes i syfte att testa om intervjuguiden och de frågor som valdes var korrekt formulerade och genererade tillräckligt med underlag att analysera. En mindre revidering av fråga fem gjordes efter provintervju nummer två. Trots revideringen
inkluderades båda provintervjuerna i studien, då revideringen enbart gällde formulering av frågan. De nio intervjuerna varade mellan 22-34 minuter.
4.3.1 Hjärtrehabilitering vid inkluderade verksamheter
Hjärtrehabiliteringen som informanterna deltog i genomfördes på sjukhus under tolv veckor med två träningspass i veckan. Gruppträningen inleddes på motionscykel och övergick sedan till cirkelträning med fokus på kondition och styrketräning. Hjärtrehabilitering erbjuds patienter som drabbats av hjärtinfarkt, genomgått PCI eller koronar bypassoperation. Samtliga verksamheter som var behjälpliga utgick ifrån Socialstyrelsen nationella riktlinjer för kranskärlssjukdom (personlig kommunikation med tre fysioterapeuter vid studiens tre inkluderade verksamheter, 3 februari 2021).
4.4 Tillvägagångssätt
I oktober 2020 inleddes mejlkontakt med verksamhetschefer inom hjärtrehabilitering i Väst- och Mellansverige med en förfrågan om tillstånd att rekrytera informanter från deras
upprättas med tio fysioterapeuter inom olika verksamheter, som arbetade med
hjärtrehabilitering inom fem olika regioner. Tre fysioterapeuter inom Region Halland och Sörmland kunde vara behjälpliga med rekrytering. Övriga tackade nej på grund av hög arbetsbelastning och sekretessbestämmelser. Fysioterapeuterna kontaktades via e-post och delgavs information om studiens syfte, inklusions- och exklusionskriterier och en förfrågan om att rekrytera deltagare. Fysioterapeuterna skickade sedan ut sammanlagt 30
informationsbrev (Bilaga B) till presumtiva informanter med en förfrågan om att delta i studien. De personer som var intresserade tog kontakt med studieförfattarna via telefon eller epost. Rekryteringen skedde löpande och sammanlagt visade nio personer intresse av att delta. I den inledande kontakten ställdes frågor för att säkerställa att inklusionskriterierna uppfylldes. Exklusionskriterier kontrollerades utifrån studieförfattarnas bedömning av personernas förmåga till adekvat kommunikation under den inledande samtalet. Alla nio personer uppfyllde inklusionskriterierna och inkluderas därför i studien. I den inledande kontakten med studieförfattarna uppmanades informanterna att skicka ett underskrivet informerat samtycke (Bilaga B) per post till en av studieförfattarna. Datum och tid för intervjuerna bestämdes i ett andra telefonsamtal i samråd mellan studieförfattarna och informanten. Samtliga informerade samtycken samlades in innan intervjuerna genomfördes. I och med den rådande Covid-19 pandemin erbjöds informanterna att genomföra intervjun via video- eller telefonsamtal.
Samtliga intervjuer skedde via telefon och utfördes under loppet av en månads tid.
Intervjuerna spelades in med en mobiltelefon. Ljudfilen sparades sedan på en USB-sticka och raderades från mobiltelefonen. USB-stickan förvarades på en plats där obehöriga inte hade tillgång. Ljudfilerna delades upp så att studieförfattarna transkriberade fyra respektive fem intervjuer var och materialet förvarades sedan på en USB-sticka. Intervjuerna genomfördes med båda studieförfattarna närvarande, där en höll i samtliga intervjuer och den andre lyssnade och ställde eventuella kompletterande frågor. Innan intervjun startade fick informanterna återigen information om studiens syfte, att intervjun spelades in samt att intervjumaterialet är konfidentiellt och att informanterna inte kommer att kunna
identifieras. De fick även information om att intervjumaterialet kommer att sparas på en USB-sticka som bara studieförfattarna har tillgång till. Informanterna upplystes även om att de har rätt att avbryta intervjun eller välja att inte svara på vissa frågor. Då intervjuerna genomfördes via en mobiltelefons högtalarfunktion uppmanades informanterna att påtala om svårigheter att höra vad studieförfattarna sa skulle uppstå. Efter en kortare presentation av studieförfattarna samt en avstämning angående eventuella frågor från informanterna påbörjades intervjun. För att få reflekterande och fördjupande berättelser gavs
informanterna god tid till att svara på varje fråga. Om det fanns oklarheter gällande ett svar sammanfattade studieförfattaren informantens svar för att bekräfta om det hade uppfattats rätt. I slutet av varje intervju gavs varje informant möjlighet att ställa frågor som kan ha uppkommit. Intervjumaterialet raderades när studien godkändes.
4.5 Dataanalys
Materialet från de transkriberade intervjuerna analyserades i en kvalitativ innehållsanalys med en induktiv ansats, då avsikten var att förutsättningslöst utforska
transkriberingsmaterialet. Den transkriberade texten analyserades genom en manifest analys, där analysprocessen skedde textnära och endast tog hänsyn till det uppenbara innehållet i materialet (Graneheim & Lundman, 2004). Först plockades meningsbärande enheter ut. Sådana enheter är ord, meningar eller stycken av materialet som uppfattas svara på studiens syfte. De meningsbärande enheterna kondenserades sedan, vilket innebar att de förkortades i syfte att göra materialet lättare att hantera. Studieförfattarna arbetade
tillsammans med de tre första transkriberade intervjuerna, för att sedan arbeta enskilt med resterande material. Efter att de meningsbärande enheterna hade plockats ut och
kondenserats diskuterades eventuella tveksamheter studieförfattarna emellan. Varje enskild meningsbärande enhet försågs med en kod som fungerade som ett slags ledord för innehållet i enheten. De koder som hade liknade innehåll delades sedan in i underkategorier och
kategorier som svarade på studiens syfte. Kategorierna utformades så att ingen kod passade in i flera kategorier (Graneheim & Lundman, 2004). Studieförfattarna arbetade tillsammans med kodningsförfarandet samt att placera koderna i underkategorier och kategorier. Under analysprocessen diskuterades även tolkningen av materialet tillsammans med handledare och kurskamrater i en handledningsgrupp.
Tabell 1: Exempel på kvalitativ innehållsanalys
Meningsbärande enhet
Kondenserad text
Kod Subkategori Kategori
Det var nog helt enkelt att man hade haft en allvarlig hjärtåkomma och man var rädd för att tänk om hjärtat stannar igen. Var mer rädd för att tänk om hjärtat stannar igen. Rädd att hjärtat stannar under träning.
Osäkerhet/rädsla för hjärtpåverkan Hinder för träning Man får en bekräftelse på att det är flera som har samma bakgrundsproblematik, bara det. Bekräftelse på att det finns flera med samma problematik. Bekräftelse i bakgrundsproblematik. Samtal med andra i samma situation Gruppens betydelse
ja det är ju bara det att se till att man håller igång. Att man kan motivera sig hemma, när man hellre sitter med en god bok eller
Det är bara att man ser till att man håller sig igång, motivera sig
Det ska gå att motivera sig.
Vilja att fortsätta med träning
Övergång till egen träning
sitter och lyssnar på musik. så man får avbryta det å ta tag i det fysiska, men det ska ju gå. Det ska ju gå.
och ta tag i det fysiska, det ska ju gå.
4.6 Etiska överväganden
Denna studie följde Helsingforsdeklarationens riktlinjer om forskningsetik (2013). Informanterna fick ett informationsbrev hemskickat från kliniken av fysioterapeuterna. I brevet fanns information om studien, informerat samtycke och återtagande av samtycke. Återtagande av samtycke innebar att informanterna när som helst innan och under intervjun kunde meddela att de inte ville delta i studien. Samtycket skrevs under av informanterna innan intervjun genomfördes (Lagen om etikprövning av forskning som avser människor, SFS 2003:460). Personuppgifterna samt insamlad data hanterades enligt
dataskyddsförordningen, GDPR, då varje intervju avidentifierades och kodades med en siffra för att sedan sparas på en USB-sticka. USB-stickan förvarades oåtkomligt för andra än studieförfattarna och handledaren. Kodnyckeln förvarades på ytterligare en USB-sticka separat från det kodade materialet på en säker plats. Studiens insamlade material användes enbart till denna studie och all data raderades efter att uppsatsen var godkänd
(Datainspektionen, u.å.). Eftersom detta är en kvalitativ intervjustudie som berör upplevelser i samband med hjärtrehabilitering var det viktigt att vara lyhörd inför informanternas vilja eller ovilja att prata om erfarenheter som de själva upplevde känslomässigt påfrestande. Innan intervjun startade fick informanterna därför information om att de närsomhelst under intervjuns gång kunde välja att avbryta eller välja att inte svara på vissa frågor.
Studieförfattarna var även beredda på att stanna kvar efter intervjun för att ge informanterna stöd och samtala kring uppkomna påfrestande tankar och känslor.
5
RESULTAT
Innehållsanalysen utmynnade i totalt sju kategorier och 16 underkategorier som tillsammans beskriver patienter med hjärt- och kärlsjukdomars upplevelser av en beteendeförändring gällande fysisk aktivitet i samband med genomförd hjärtrehabilitering. Kategorier med tillhörande underkategorier presenteras i Tabell 2.
Tabell 2: Översikt av kategorier och underkategorier.
* Inga underkategorier identifierades.
5.1 Förhoppningar om vad hjärtrehabiliteringen skulle ge
Kategorin omfattar informanternas tankar och föreställningar kring vad de önskade få och uppnå med sitt deltagande i hjärtrehabilitering. Det framkom att informanterna ansågs sig vara i behov av hjälp med att komma igång med träning efter hjärthändelsen, samt att professionellt stöd behövdes för att våga börja träna. Även förhoppningar om att
hjärtrehabilitering skulle bidra till återhämtning uttrycktes av informanterna samt att det skulle medföra att aktiviteter som utförts innan hjärthändelsen kunde återupptas.
Underkategori Kategori
Att få igång kroppen Förhoppningar om vad
hjärtrehabiliteringen skulle ge Få stöd i träningen för att våga
* Erfarenheter av att träna i
grupp
Rekommendation om deltagande i hjärtrehabilitering Personalens betydelse Fysioterapeuten ger stöd och uppföljning
Känslor som uppstår vid träning Träningens påverkan på mående
Kroppslig förbättring
Osäkerhet/rädsla för hjärtpåverkan Hinder för träning under hjärtrehabilitering Andra skador/sjukdomar
Träning efter egen förmåga Ökad självsäkerhet för träning
under hjärtrehabilitering Symtomfri under träning
Vana för träning
Ökad kunskap om fysisk aktivitet
Vilja att fortsätta med träning Övergång till egenträning Förmåga att genomföra annan träning
Våga anstränga sig i egen träning
5.1.1 Att få igång kroppen
Informanterna beskrev en förhoppning om att hjärtrehabiliteringen skulle hjälpa dem att komma igång med träning efter hjärthändelsen. Det uttrycktes även tankar om att träningen skulle ge en återhämtning som skulle medföra en möjlighet att återuppta träning och
vardagliga aktiviteter som utförts innan hjärthändelsen. Uppfattningen att det skulle bli skönt att träna beskrevs samt att detta var ett bra tillfälle att börja träna. Även en önskan om att förbättra den fysiska kapaciteten för att förebygga ny hjärthändelse uttrycktes.
”Jag hade förhoppningar om att jag skulle återhämta mig så pass så jag kunde kanske börja och jobba lite mera på gården och så, hemma och i skogen.” (informant 9)
5.1.2 Få stöd i träningen för att våga
Informanterna uppgav en känsla av att inte våga börja träna på egen hand efter
hjärthändelsen och uttryckte en önskan om att få stöd för att börja träna samt tankar om att det skulle vara bra att träningen skedde med erfaren personal närvarande.
”…och att jag behövde ett stöd för att komma igång och våga komma igång och belasta hjärtat under ja.” (informant 1)
5.2 Erfarenheter av att träna i grupp
Kategorin handlar om informanternas upplevelser av att träna i grupp under
hjärtrehabiliteringen. Att få samtala med andra patienter under hjärtrehabiliteringen beskrevs som viktigt, för det gav en chans att ventilera kring vad informanterna hade varit med om med andra i en liknande situation. Gemenskap i gruppen beskrevs av informanterna som bra då det gav möjlighet till socialt umgänge samt positivt att gruppen hade roligt tillsammans.
”Vi har ju gått igenom ett eller annat med våra hjärtan och det liksom, man satt och lyssnade och pratade med varandra och ja, det gav så mycket det här.” (informant 5)
Informanterna uttryckte att gruppträningen gav en möjlighet att se framsteg och resultat i den egna träningen, då informanterna kunde jämföra sig med de andra i gruppen. Det framkom även att det var viktigt för informanterna att se att de inte var ensamma gällande träningen och att det var andra i samma situation som också skulle träna. Vidare berättade informanterna att gruppen gav motivation under träningen, då gruppdeltagarna
uppmuntrade varandra.
”Så kom det ju andra som fyllde på underifrån så att säga och de kände samma osäkerhet och var kanske försiktiga i början och sånt och då tänkte man jaha nu är de där jag var för några veckor sen och så men då kunde man jämföra och såg att jo det här har gett resultat, det har gått bra.” (informant 8)
5.3 Personalens betydelse
Kategorin belyser informanternas beskrivningar om ansvariga fysioterapeuters och övrig personals inverkan under hjärtrehabiliteringen. Informanterna uppgav att personalens rekommendation om deltagande var av vikt vid övervägande om medverkan i
hjärtrehabilitering. Fortsättningsvis beskrevs också att fysioterapeuterna gav stöd och råd under träningen, vilket medförde en trygghet att våga anstränga sig.
5.3.1 Rekommendation om deltagande i hjärtrehabilitering
Informanterna uppgav att personalen på hjärtrehabiliteringen haft betydelse i skedet när de skulle bestämma sig för om de ville delta eller inte. Personalen kom med information att kroppen behöver röra sig efter en hjärthändelse, vilket bidrog till att informanterna ville delta.
”ja alltså det var ju så att dem talade om att det var inte bara benen som behövde röra sig utan det var resten av kroppen också… tyckte jag att det kunde absolut vara värt och testa.”
(informant 7)
5.3.2 Fysioterapeuten ger stöd och uppföljning
Att få börja träna under övervakning av fysioterapeuter uppgavs som viktigt av
informanterna. Fysioterapeuterna uppmuntrade informanterna under träningen och fanns tillhands för att svara på frågor samt instruerade hur träningen skulle gå till. Informanterna berättade även att de upplevde en trygghet av att träningen skedde på sjukhus samt att fysioterapeuterna var närvarande under träningspassen, då det innebar att någon
kontrollerade hur informanterna fysiskt reagerade på ansträngning. Informanterna uppgav att detta medförde att de vågade ta i och stegra träningen samt att det minskade oron för att något skulle hända med hjärtat.
”Men här hade man ju professionell hjälp som förklarade att här är det inga problem utan du kan ta i så mycket du vill. ” (informant 3)
5.4 Träningens påverkan på mående
Kategorin innefattar informanternas beskrivningar av hur träningen under
hjärtrehabiliteringen inverkat på känslor, tankar och sinnesstämning. Informanterna uppgav att träningen medförde positiva känslor av att ha börjat träna. Delade meningar kring
träningens påverkan på sinnesstämning uttrycktes, från att uppleva att träningen gav en minskad oro för att träna till att uppleva att träningen inte påverkat sinnestillståndet alls. Det uttrycktes även positiva upplevelser av att träningen gav en fysisk förbättring.
5.4.1 Känslor som uppstår vid träning
Träningen under hjärtrehabiliteringen beskrevs av informanterna som något positivt, då den gav en skön känsla av att få komma igång och ta ut sig, samt en känsla av pigghet efter genomfört träningspass. Fortsättningsvis uttryckte informanterna att träningen bidrog till en känsla av förbättrat psykiskt mående och minskad oro då det gav insikter om vilken
belastning kroppen klarade.
”ja, då kände jag liksom att jag var ganska pigg även efter träningen hela tiden alltså.” (informant 4)
”Ja den har gett mig att jag vågar igen, kan släppa lite av den här oron för att det ligger en förträngning i ett av kranskärlen och att jag då vågar belasta kroppen igen.” (informant 1) Träningen under hjärtrehabiliteringen gav inte alltid en påverkan på informanternas sinnesstämning, då det beskrevs att det inte hade skett en försämring av sinnesstämning efter hjärthändelsen.
”Nu är jag en såndär människa som inte går och funderar så mycket på såna där grejer utan jag tar dagen som den kommer om man säger så. Så psykiskt har det aldrig varit nått problem för mig, har aldrig oroat mig för nånting så.” (informant 2)
5.4.2 Kroppslig förbättring
Informanterna berättade om positiva kroppsliga förändringar som träningen hjälpte dem att uppnå. Informanterna kände sig starkare, orkade mer och kunde följa med i träningen längre stunder. Även känslor av att tidigare fysiska förmågor kom tillbaka uttrycktes.
”… det var ju mer det att okej jag orkar det här, jag kan hänga på längre.” (informant 3)
5.5 Hinder för träning under hjärtrehabilitering
Kategorin omfattar informanternas upplevelser av faktorer som negativt påverkat träningen under hjärtrehabiliteringen. En känsla av osäkerhet inför att börja träna efter hjärthändelsen uttrycktes, då det fanns en rädsla för hjärtpåverkan. Tidigare skador och andra sjukdomar hade även en förhindrande effekt på informanternas träning.
5.5.1 Osäkerhet/rädsla för hjärtpåverkan
Att ha drabbats av en hjärtsjukdom upplevdes av informanterna som allvarligt, vilket medförde en osäkerhet inför att börja träna. Det gav en känsla av att vilja vara försiktig, då informanterna uttryckte en osäkerhet inför om hjärtat skulle klara ansträngningen samt en rädsla för att drabbas av en ny hjärthändelse under träningen. Informanterna uttalade också
tankar kring att det kändes tidigt att börja träna kort tid efter hjärthändelsen, vilket medförde en rädsla för ansträngning.
”Det var nog en osäkerhet om mitt hjärta skulle klara det här och så för man hade, för hjärtat hade fått stryk från själva infarkten så där och så tänkte man nog att jaha hur ska detta gå?” (informant 8)
5.5.2 Andra skador/sjukdomar
Enligt informanterna påverkades träningen av tidigare skador och sjukdomar orelaterat till hjärthändelsen, vilket medförde svårigheter att utföra alla övningar som ingick i
hjärtrehabiliteringen.
”… när vi började träningen så började vi på motionscykel och jag har problem i höften och ryggen och det var ju det enda som var negativt. Jag kunde ju sällan cykla sålänge som dom andra kunde.” (informant 2)
5.6 Ökad självsäkerhet för träning under hjärtrehabilitering
Kategorin belyser faktorer som informanterna uttryckte var viktiga för att bli säkrare i träningen. Enligt informanterna var träningen upplagd så den kunde utföras efter egen förmåga, vilket beskrevs som positivt. Även att få träna symtomfritt samt efterhand få en större erfarenhet av träning var också något som enligt informanterna ökade självsäkerheten. Tidigare träningsvana uppgav informanterna som en underlättande faktor för den fortsatta träningen. Tidigare kunskap om vikten av fysisk aktivitet var enligt informanterna en
bidragande orsak till deltagande i hjärtrehabilitering samt att de under hjärtrehabiliteringens gång fick en ökad kunskap kring fördelarna med fysiskt aktivitet.
5.6.1 Träning efter egen förmåga
Att få träna i egen takt under hjärtrehabiliteringen uttryckte informanterna som positivt. Det nämndes som bra att träningen var upplagd så att informanterna kunde börja försiktigt, för att sedan stegra belastningen successivt allteftersom självsäkerheten för träningen ökade. Denna självsäkerhet gjorde, enligt informanterna, att de vågade ta i mer. Dessutom gavs möjligheter att få testa sina gränser för hur mycket man klarade av, vilket upplevdes som positivt.
”Ja det kan man säga… det är då anpassat, man började försiktigt och sen kan man öka allt eftersom man känner sig” (informant 6)
5.6.2 Symtomfri under träning
Informanterna berättade att de under träningen kunde belasta kroppen utan att känna något från hjärtat vilket medförde en känsla av att våga öka belastningen. Att vara symtomfri under träningen upplevde informanterna som tryggt.
”… kunde belasta mer utan att det hände nånting och det gjorde att jag kände mig trygg i det jag gjorde.” (informant 1)
5.6.3 Vana för träning
Att ha tidigare träningsvana uttryckte informanterna som en betryggande faktor, vilket ökade känslan av att klara av träningen under hjärtrehabiliteringen. Informanterna uppgav att tidigare träningsvanor gjort att kroppen kändes stark och smidig, vilket ledde till att de inte upplevde en oro för att klara träningen. Att ha tränat tidigare resulterade enligt
informanterna också i att den fortsätta träningen i samband med hjärtrehabiliteringen underlättades. Fortsättningsvis berättade informanterna att i takt med att vanan för träning blev större, samt att det skedde en fysisk förbättring, ökade känslan av säkerhet i att utföra träningen. Enligt informanterna medgav detta att de vågade anstränga sig och öka
träningsnivån.
”… och då var det ju liksom inga problem alls i och med att jag hade hållt på tidigare med rätt mycket fysisk aktivitet på gym och tränat hemma en hel del, så det var egentligen bara att börja igen. Det var liksom inga problem alls, jag kom igång väldigt lätt igen i och med att jag ändå hade en viss grundfysik jämförelsevis.” (informant 1)
5.6.4 Ökad kunskap om fysisk aktivitet
Vetskap om att fysiskt aktivitet är viktigt efter en hjärthändelse var enligt informanterna en anledning till deltagande i hjärtrehabilitering, detta då informanterna visste att fysiskt aktivitet förebygger riskfaktorer för en ny hjärthändelse.
”Jag var ju liksom inte tveksam utan jag visste ju, jag hade ju fått information om vikten av vissa saker ex kost motion å fysisk förhållningssätt och sånt och risken med att kunna drabbas igen i och med att jag har en förträngning på ett kranskärl som ligger kvar.” (informant 1) Vidare uppgav även informanterna att hjärtrehabiliteringen har bidragit till ökad kunskap kring fördelarna med fysisk aktivitet efter en hjärthändelse. Föreläsningarna om kost och motion upplevdes som viktiga, då det gav lärdomar kring vad som krävs för att må bra och förhindra ny hjärthändelse. Nya lärdomar och kunskap var enligt informanterna en viktig del i att börja känna sig säker i träningen.
”Jag tror det har hjälpt mig jättemycket att få en helt annan syn på detta att man ska ut och röra sig, jag tror det är lika viktigt även om man inte har haft hjärtproblem eller annat så, det
är ju jätteviktigt att ge sig ut ändå. Men man har ju fått en helt annan tankeställare efter detta, det har man fått.” (informant 5)
5.7 Övergång till egenträning
Kategorin omfattar informanternas tankar och träningsvanor samt möjlighet till träning efter genomförd hjärtrehabilitering. Informanterna uppgav en vilja att fortsätta med träning i egen regi samt att de ägnade sig åt huvudsakligen träning och aktiviteter utomhus. Enligt
informanterna hade hjärtrehabiliteringen varit till en stor hjälp för att våga anstränga kroppen i egenträningen. Det uttrycktes också att möjligheten att bibehålla träningen efter avslutad hjärtrehabilitering påverkades av den rådande Covid-19 pandemin. Restriktioner samt en ökad försiktighet gjorde enligt informanterna att gymträning inte var möjlig. Fortsättningsvis berättade informanterna att träningen påverkades av ekonomiska resurser samt brist på praktisk utrustning i hemmet.
5.7.1 Vilja att fortsätta med träning
Trots känningar från hjärtat vid fysisk aktivitet och opåverkbara omgivningsfaktorer såsom Covid-19 pandemin, uttryckte informanterna en vilja att fortsätta med hemträning och promenader samt en önskan om att börja träna utanför hemmet igen när möjligheten finns.
”Ja, jag ska börja träna med en gång, så fort det finns möjlighet. Ja det kommer jag göra.” (informant 9)
5.7.2 Förmåga att genomföra annan träning
Informanterna uppgav varierande beskrivelser av utförd träning och fysiskt aktivitet efter hjärtrehabiliteringens slut. Beskrivelserna sträckte sig från att inte ha fortsatt med någon form av fysiskt aktivitet till att träna på gym flera gånger i veckan. Enligt informanterna varierade aktiviteter och träning utifrån säsong, då golf, orientering och trädgårdsarbete var något informanterna ägnade sig åt under sommarsäsongen. Istället för att gå på gym
berättade informanterna att de ägnar sig åt vandring, cykling, promenader och löpning. ”När jag byter om för att träna så är det antingen att jag vandrar, vi är ett gäng gubbar som en gång i veckan vandrar och så cyklar jag mountainbike.” (informant 8)
”Så nu har väl min träning under ett drygt halvårstid… ja, det har legat nere. Jag har försökt att ta promenader några gånger i veckan och kanske cyklat då och då.” (informant 1)
5.7.3 Våga anstränga sig i egenträning
Informanterna uttryckte att de under träningen på hjärtrehabiliteringen fått en bekräftelse på att de kunde och vågade anstränga sig. Detta medförde enligt informanterna att de klarade
av att träna i egen regi efter avslutad hjärtrehabilitering. Fortsättningsvis uppgavs en möjligheten att kontakta ansvarig hjärtsköterska på hjärtrehabilitering vid eventuell
problematik och funderingar, vilket medförde en viss trygghet i genomförandet av träning på egen hand. För att ytterligare öka tryggheten uppgav informanterna att ett pulsband
användes under träning så de kunde kontrollera pulsen.
”Jag gick ju på ett gym och tränade upp mig och det visade sig att jag klarade av väldigt mycket och det var ju tack vare att jag hade gått på den här rehabiliteringen som jag vågade det.” (informant 1)
5.7.4 Påverkad möjlighet till annan träning
Enligt informanterna påverkades den fortsatta träningen efter hjärtrehabiliteringen negativt av olika faktorer. Den rådande Covid-19 pandemin beskrevs av informanterna som en stor bidragande faktor till att gymträning inte kunde utföras. Enligt informanterna tillhör dem en riskgrupp på grund av hjärthändelsen, vilket medförde att informanterna ville vara försiktiga och undvika att träna på gym. Även restriktioner ledde till att tanken på att börja träna på gym fick läggas åt sidan. Vidare uppgav informanterna att fortsatt träning i hemmet efter avslutad hjärtrehabilitering var problematiskt. Detta på grund av brist på utrustning liknande den som användes på hjärtrehabiliteringen, samt att inga andra alternativ fanns.
”ja, jag vågade inte för jag tänkte, jag vet inte, men de säger att det riskgrupp att hjärtat inte är okej och sånt så tyckte det var bättre att låta bli.” (informant 7)
Fortsättningsvis berättade informanterna om funderingar kring hur dem skulle fortsätta med träningen hemma. Inledningsvis fortsatte de med träningen som sedan föll bort efter hand. Informanterna delgav att om gruppträning liknande den på hjärtrehabiliteringen hade funnits, hade chanserna varit större för fortsatt träning efter hjärtrehabilitering. Det framkom också att informanterna inte hade ekonomiska resurser till ett gymkort efter
avslutad hjärtrehabilitering. Anledningen uppgavs vara att pensionärsersättningen var låg på grund av tidigare deltidsarbete.
”Nej alltså jag fortsatte väl att göra träning hemma. I den mån jag hade liksom, hemma får du ju mer improvisera lite. Men det märkte jag sen när det väl var över så, det som, det liksom försvann i hemmet sen efterhand. Det gjorde det.” (informant 5)
6
DISKUSSION
6.1 Resultatsammanfattning
Syftet med denna studie var att studera hur patienter med hjärt- och kärlsjukdomar upplever en beteendeförändring gällande fysisk aktivitet i samband med genomförd
hjärtrehabilitering. I resultatet av denna studie framkom att informanterna hade
förhoppningar och föreställningar om sitt deltagande i hjärtrehabilitering och vad de ville uppnå. De uppgav även en känsla av att inte våga börja träna på egen hand efter
hjärthändelsen och därför hade en önskan om att få stöd för att börja träna. Gruppträningen under hjärtrehabiliteringen upplevdes av informanterna som positiv, då den gav möjlighet att få prata med andra med liknande problematik samt att den gav en känsla av samhörighet och motivation. Personalen som var ansvariga för hjärtrehabiliteringen gav stöd och råd under träningen, vilket upplevdes ge en trygghet att våga anstränga sig. Träningen under
hjärtrehabiliteringen medförde enligt informanterna en positiv känsla av kroppslig
förbättring medan det rådde delade meningar om träningens påverkan på psykisk mående. Träningen under hjärtrehabiliteringen påverkades enligt informanterna av att de upplevde en osäkerhet inför träningens start, detta då de inte var säkra på att hjärtat skulle klara av
ansträngning, samt en rädsla för att insjukna i en ny hjärthändelse. Informanterna uppgav en känsla av ökad självsäkerhet för träning under hjärtrehabiliteringens gång och anledningen till detta var multifaktoriell. Informanterna uttryckte en vilja att fortsätta med träning efter avslutad hjärtrehabilitering och att träningen haft en positiv inverkan på att våga anstränga sig i egenträning. Dock blev den fortsatta träning efter avslutad hjärtrehabilitering negativt påverkad av olika orsaker, då Covid-19 pandemin lyftes fram som den största anledningen till utebliven träning.
6.2 Resultatdiskussion
Informanterna i denna studie uppgav tydliga förhoppningar om vad hjärtrehabiliteringen skulle ge samt vad de ville uppnå med träningen. De uttryckte en stark önskan om att komma igång med träning efter hjärthändelsen och uppgav positiva förhoppningar om vad träningen skulle leda till. Informanternas förhoppningar går att relatera det till som inom socialkognitiv teori kallas för utfallsförväntningar. Enligt teorin drivs ett beteende till stor del av en individs tankar och föreställningar om konsekvenserna av ett beteende (Bandura, 1986). Att
informanterna uttryckte att det kändes viktigt att börja träna, kan relateras till
värdeförväntningar. Informanterna uppgav även förhoppningar om att hjärtrehabiliteringen skulle leda till en återgång till vardagsaktiviteter och träning som utfördes innan
hjärthändelsen, vilket kan tolkas som deras resultatförväntningar. Informanternas värde- och resultatförbättringar kan tillsammans tänkas förklara varför de valde att delta i hjärtrehabiliteringen samt att de vågade träna trots att de kände en osäkerhet.
En annan viktig orsak till deltagande i hjärtrehabiliteringen var enligt informanterna att personalen rekommenderade medverkan och kom med information om varför träning efter en hjärthändelse är viktig. Att informanterna fick denna information från erfaren personal kan tänkas ytterligare ha stärkt informanternas utfallsförväntningar om vad träningen under hjärtrehabiliteringen skulle ge. Abreu et al (2020) anser att en viktig del i fysioterapeutens roll inom arbetet med hjärtrehabilitering är just att främja fysisk aktivitet genom att
informera patienterna om fördelar med fysisk aktivitet samt risker med sedentärt beteende. Syftet med att ge denna kunskap är att patienterna ska få en ökad självständighet och delaktighet i sin träning och därmed få en ökad självsäkerhet (Abreu et al., 2020).
Informanterna i denna studie upplever att de har fått en ökad kunskap gällande fördelar med fysisk aktivitet efter en hjärthändelse, vilket kan förklara informanternas upplevelse av en ökad självsäkerhet för träning. Ghisi et al (2015) menar dock att en ökad kunskapsnivå i sig inte är tillräckligt för att främja en ökad fysisk aktivitetsnivå, då fysioterapeuten dessutom behöver påverka patienternas attityd och inställning till träning. Resultatet av denna studie antyder dock att informanternas attityder och inställning till träning främst har påverkats genom att de fick stöd och råd från närvarande fysioterapeuter som medförde att de vågade börja träna. Att träningen under hjärtrehabiliteringen genomfördes i grupp kan också ha påverkat informanternas attityder och inställningar. Detta genom att informanterna fick en känsla av samhörighet i gruppen samt att de genom sociala interaktioner bland annat fått bekräftelse angående sin situation och i träning. Detta kan ha medfört en ökad motivation att genomföra träningen. Troligt är att både ansvariga fysioterapeuter och gruppen har haft en positiv inverkan på attityder och inställningar till träning, vilket enligt Ghisi et al (2015) ökar chanserna för en beteendeförändring.
Att få träna och prata med andra i samma situation under hjärtrehabiliteringen upplevde informanterna som positivt och viktigt. Gruppen gav även en känsla av att inte vara ensam i sin träning, då det gav en möjlighet att se andra i samma situation som skulle börja träna. Att observera andra som befinner sig i en liknande situation utföra och lyckas med ett beteende kan enligt den socialkognitiva teorin öka en individs self-efficacy (Bandura, 1997).
Gruppträningen under hjärtrehabiliteringen kan därför ha medfört att informanterna fick ökad tilltro till sin egen förmåga att klara av träningen, vilket ökar chanserna för en
beteendeförändring. Enligt den socialkognitiva teori sker en beteendeförändring i en ständig interaktion mellan individen, omgivningen och beteendet (Bandura, 1997). Att få prata ut och ventilera upplevelser i samtal med andra i samma situation kan därför ha haft en positiv påverkan på beteendeförändringen genom att informanterna upplevde socialt stöd i sin omgivning. Att ta hjälp av den sociala omgivningen har visat sig öka chanserna för att vidmakthålla en beteendeförändring gällande fysisk aktivitet (Duff et al., 2017).
Enligt Huang et al. (2015) befinner sig majoriteten av patienter innan hjärtrehabiliteringens start i förberedelsestadiet enligt den transteoretiska modellen. Utifrån informanternas berättelser framkom att de hade förändrat sina tankar och känslor angående fysisk aktivitet efter hjärthändelsen och därför upplevde det som viktigt att träna för att förebygga ny
hjärthändelse. Därför kan resultatet av denna studie överensstämma med Huang et al (2015), då det kan tyda på att informanterna troligtvis befann sig i något av de första
på att de innan hjärtrehabiliteringens start befann sig i förberedelsestadiet då de valde att delta i hjärtrehabiliteringen och därmed planerade att bli fysisk aktiva inom en snar framtid. Att informanterna förändrade sina tankar och känslor kan relateras till det som i den
transteoretiska modellen kallas personlig omvärdering, vilket är ett handlingssätt för förändring som används i de första förändringsstadierna. I de första stadierna av en
beteendeförändring är det viktigt att lägga fokus på att påverka tankar och känslor medan det i senare stadier krävs aktivitets- och handlingsinriktade interventioner för att främja en beteendeförändring (Prochaska et al., 2008). Utifrån informanternas berättelser fanns det tecken på att de hade förflyttat sig framåt i förändringsstadierna under hjärtrehabiliteringens gång. Under tiden för hjärtrehabiliteringen befann sig informanterna i handlingsstadiet då de var regelbundet fysisk aktiva under ca tre månaders tid. Att de vågade ta i och belasta
kroppen mer möjliggjorde troligtvis att de förflyttade sig framåt i förändringsstadierna. Baserat på informanternas berättelser gällande egenträningen efter hjärtrehabiliteringen kan detta tyda på att de fortfarande befann sig i handlingsstadiet och att de på grund av utbrottet av Covid-19 pandemin inte hann ta sig vidare till aktivitetsstadiet. Dock kan inga definitiva slutsatser dras om hur långt informanterna förflyttat sig i förändringsstadierna då detta inte undersökts specifikt.
Informanterna i denna studie upplevde att träningen under hjärtrehabiliteringen hade en positiv inverkan på mående. Det framkom att träningen gav en känsla av att känna sig pigg samt att det var tillfredsställande att ha ansträngt sig under träningspassen. Efterhand uppmärksammades även en kroppslig förbättring i form av ökad styrka och uthållighet. Att informanterna uppfattade positiva effekter av träningen kan ha haft funktionen av det som i operant inlärningsteori kallas för positiv förstärkning. Positiv förstärkning innebär att något behagligt följer som en konsekvens av ett specifikt beteende, vilket i sin tur ökar chansen att beteendet upprepas (Ramnerö & Törneke, 2016). I denna studie kan informanternas positiva upplevelse av träning förklara att de valde att fortsätta med en beteendeförändring gällande fysisk aktivitet under hjärtrehabiliteringens gång. Det kan också tänkas vara anledningen till att informanterna uttryckte en vilja att fortsätta med träningen även efter att
hjärtrehabiliteringen avslutades, då de upplevde att konsekvenserna av träningen var övervägande positiva.
Resultatet av denna studie tyder också på att informanterna verkar koppla samman
upplevelsen av förbättrat psykiskt mående med träningen under hjärtrehabiliteringen. Detta överensstämmer med vad Zheng at al. (2018) kom fram till i en systematisk litteraturöversikt som undersökte effekterna av träningsbaserad hjärtrehabilitering på ångest och depression hos patienter som haft en hjärtinfarkt, samt de patienter som genomgått PCI och CABG i samband med hjärthändelsen. I litteraturöversikten inkluderades 20 kvantitativa studier med totalt 1828 patienter som utfört konditions- och styrketräning tre till fem dagar i veckan. Resultatet visade att träningsbaserad hjärtrehabilitering minskar ångest- och
depressionssymtom hos denna patientgrupp. Att både litteraturöversikten och denna kvalitativa studie till stor del har överensstämmande resultat stärker tillsammans hur viktig träningsbaserad hjärtrehabilitering är för att nå positiv påverkan på det psykiska måendet. Litteraturöversikten av Zheng et al. (2018) samlade in statistisk kvantifierbar data, medan denna kvalitativa studie har samlat in data i form av berättelser om informanternas upplevelser. Detta medför att jämförelser av studiernas resultat måste göras med
