Examensarbete i omvårdnad, 15 hp, Grundnivå (G2E) Sjuksköterskeprogrammet 180 hp
Slutseminarium: 2018-01-11
Godkänt och examinerat: 2018-01-23
Författare: Sofie Lindqvist Malin Modin
Handledare: Cecilia Häckter Ståhl, Högskoleadjunkt Ann-Marie Hedman, Högskolelektor Examinator: David Hallberg, Högskolelektor
När$barn$avslöjar…$
En#litteraturstudie#
When$children$reveals…$
A#literature#study##
#
SAMMANFATTNING$
Bakgrund: Sexuella övergrepp mot barn (CSA) är ett globalt problem och mörkertalet är omfattande. Cirka sex barn i varje klass drabbas någon gång av CSA i Sverige.
Sjuksköterskan har en nyckelroll att upptäcka CSA då de oftast först kommer i kontakt med barnet och dess vårdnadshavare inom vården. Det är därför viktigt att sjuksköterskan kan urskilja tecken på våld mot barn i ett tidigt stadie för att skydda och lindra utsatta barns lidande.
Syfte: Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva strategier sjuksköterskan behöver i mötet med barn som visar tecken på- eller berättade om sexuella övergrepp.
Metod: En allmän litteraturstudie baserat på tio vetenskapliga artiklar, sju av artiklarna var kvalitativa och tre var kvantitativa.
Resultat: Resultatet av denna litteraturstudie visade att sjuksköterskans strategier innefattade att ha kompetens om CSA, följa vårdenhetens riktlinjer och handlingsplaner samt handha ett professionellt tillvägagångssätt.
Slutsats: Det fanns ett stort behov av att implementera adekvat kompetens om CSA inom vården och i utbildningar. Att internationellt tillföra gemensamma riktlinjer, handlingsplaner, checklistor samt en allmän definition av vad CSA innebar, underlättade sjuksköterskans proaktiva arbete.
Klinisk betydelse: Tydliga riktlinjer, kompetens och professionellt bemötande i kontakt med CSA underlättar sjuksköterskans omvårdnadsarbete. Korrekta omvårdnadshandlingar bör bidra till ett bättre välbefinnande för barn och minskar mörkertalet för folkhälsoproblemet.
ABSTRACT$
Background: Child Sexual Abuse (CSA) is a worldwide problem and the un- reporting is extensive. The numbers of victims are estimated to approximately six children in each class in Sweden. The nurse played a key role in detecting CSA since they´re often the first person to encounter children and their parents when in need of hospital care. The nursing tasks involved recognizing abuse in an early stage to protect and eliminate children's suffering.
Aim: The aim of this literature study was to describe strategies the nurse needed when confronted with children who indicate they been victimized to sexual abuse.
Method: A general literature study generated from ten scientific articles. Seven of these were based on a qualitative design and three articles with a quantitative approach.
Result: The findings in this study showed that the strategies a nurse needed when confronted with CSA in healthcare settings was to have competence about CSA, maintain guidelines and keep a professional approach in the meeting with the children.
Conclusion: It's crucial to implement competence about CSA in all clinical settings and to offer access to regular education for healthcare professionals.
Clinical significance: Maintaining clear guidelines, checklists, competence and a
professional approach will provide nurses with confidence and eliminate avoidance in the meeting with CSA. These strategies will diminish the un-reporting trend of CSA.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING$
INLEDNING ... 1!
BAKGRUND ... 2!
Begreppsdefinition ... 2!
Förekomst av sexuella övergrepp mot barn ... 2!
Konsekvenser för barn som utsatts för sexuella övergrepp ... 3!
Sjuksköterskans omvårdnadsansvar ... 4!
Samhällets ansvar och skyldigheter ... 5!
ORLANDOS OMVÅRDNADSTEORI ... 5! PROBLEMFORMULERING ... 7! SYFTE ... 7! METOD ... 8! Design ... 8! Urval ... 8! Datainsamling ... 9! Dataanalys ... 10! Etiska aspekter ... 11! RESULTATREDOVISNING ... 12!
Sjuksköterskans kompetens om CSA ... 13!
Att vidhålla tydliga riktlinjer ... 13!
Utbildning, kunskap och erfarenhet ... 14!
Att bevara ett professionellt tillvägagångssätt ... 16!
Att kunna kommunicera med CSA ... 16!
Sjuksköterskans känslor och reaktioner vid möte med CSA ... 17!
DISKUSSION ... 20! Metoddiskussion ... 20! Resultatdiskussion ... 22! SLUTSATS ... 25! IMPLIKATIONER ... 25! Implikationer för utbildningen ... 25!
Implikationer för den kliniska praktiken ... 25!
REFERENSER ... 27! BILAGOR ... i! Bilaga I. SBUs mall för kvalitetsbedömning av studie med kvalitativ metod. ... i! Bilaga II. Willman, Stoltz och Bahtesvanis mall för kvalitetsbedömning av studie med kvantitativ metod. ... iii! Bilaga III: Artikelmatris ... i!
INLEDNING$
Under tiden arbetet med denna litteraturstudie pågått och frågor ställts om ämnesvalet, har ett flertal av de som frågat agerat undvikande och snabbt bytt samtalsämne när vi talat om att studien handlar om barn som berättar om sexuella övergrepp. Det undvikande beteendet har även kunnat urskiljas som ett problem i vård mötet med barn i flera av de vetenskapliga artiklarna som studerats inför detta arbete. Att vi uppfattade en negligering hos omgivningen bara genom att tala om vårt arbete var ytterligare en bekräftelse på att ämnet är tabubelagt och behöver belysas.
Sexuella övergrepp mot barn väcker starka känslor och det är för flera vuxna svårt att förstå att övergrepp är en verklighet för många barn. Barn som utsätts för övergrepp är ett större problem än de flesta är medvetna om och mörkertalet omfattande. Under studiens gång väcktes frågor rörande sjuksköterskors kompetens i mötet med CSA som exempelvis vilka strategier sjuksköterskan behövde i mötet med sexuellt utsatta barn. Vilka skyldigheter sjuksköterskan hade när ett barn visade tecken på övergrepp, och om de kände till att de bör göra en orosanmälan när de vårdade en förälder och misstänkte att dennes barn riskerade att fara illa.
$
BAKGRUND$
Enligt barnkonventionen UNICEF (u.åa) räknas alla individer under 18 år som barn.
Barnkonventionen blev godtagen av FN:s generalförsamling 20 november 1989 och började gälla den 2 september 1990 (UNICEF, u.åb). Bakgrunden till konventionens grund var att det under många år identifierats ett globalt behov av att stärka barns rättigheter. 196 länder har anslutit sig till barnkonventionen vilket betyder att länderna ska rätta sig efter konventionens regler (ibid.). Sverige har ett gott rykte rörande barns skydd och säkerhet då Sverige som första land införde förbud mot barnaga 1979 (Janson, 2010). Trots att Sverige har förbundit sig att följa barnkonventionen så har landet brustit ett flertal gånger från sin överenskommelse och fått kritik från FN:s barnrättskommitté (UNICEF, 2016). Regeringen arbetar därefter att tillämpa att barnkonventionen ska bli svensk lag (Regeringskansliet, 2017).
Barnkonventionen består totalt av 54 artiklar vars syfte är att stärka barns rättigheter (UNICEF, u.åa). Alla barn ska ha lika rättigheter, samma värde och får inte utsättas för diskriminering. Artikel 34 innebär att varje barn har rätt att skyddas mot sexuella övergrepp och att utnyttjas i prostitution och pornografi. När ett barn utsätts för sexuella övergrepp så frångås barnkonventionen både i den uppenbara artikeln 34 men också i 9 ytterligare artiklar som ska stärka barns rättigheter (ibid.).
Begreppsdefinition
$
Barnmisshandel innefattar fysisk-, psykisk våld, sexuella övergrepp, kränkningar eller försummelser mot ett barn (Janson, 2010). Begreppet sexuella övergrepp mot barn innebär alla typer av sexuella gränsöverskridningar som utförs av en annan person och är en typ av fysisk och psykisk misshandel (Rädda barnen, 2016). Sexuella övergrepp kännetecknas av ett utnyttjande av barnets beroendeställning samt en utsatthet för handlingar som barnet inte förstår eller är mogen för. Sexuella övergrepp uttrycks både fysiskt och icke fysiskt. Fysiska sexuella övergrepp innebär att en person berör barnets privata kroppsdelar alternativt att barnet tvingas ta på förövarens könsorgan eller utsättas för olika typer av penetrering. Icke fysiska övergrepp uttrycks såsom; att barnet forceras se pornografiska filmer eller annat material av sexuell karaktär, tvingas visa sin egen kropp, att barnet blir iakttagen när hen badar eller klär av sig alternativt att förövaren talar till barnet med en sexuell framförhållning (ibid.).
Övergrepp drabbar barn i alla åldrar från olika sociala och kulturella bakgrunder (Rädda barnen, 2016). Det finns en större risk till sexuell utsatthet om barnet växer upp där det förekommer missbruk, våld eller psykiatriska diagnoser. Unga HBTQ (homo-, bi-,
transexuella eller queerungdomar) påvisade att i högre utsträckning ha erfarenhet av sexuella övergrepp (ibid.)
Förekomst$av$sexuella$övergrepp$mot$barn
$
Det existerar stora mörkertal kring sexuella övergrepp kring barn. I en studie från Landberg et al. (2015) framkom att mindre än en tiondel av minderåriga barn som blivit offer för sexuella övergrepp anmäldes till socialtjänst eller polis. Studien belyste även att om barn berättade om
Endast tio procent av de där brottet anmäldes fick ta del av samhällets resurser, nittio procent av mörkertalet saknade insatser från samhället. Det rådde brist på kunskap om sexuella
övergrepp mot barn inom de flesta professioner som arbetade mot denna målgrupp. Enligt nya undersökningar från stiftelsen Allmänna barnhuset så utsattes ett barn av fem för övergrepp, vilket i praktiken innebar att sex barn i varje klass någon gång kommer eller har utsatts för sexuella övergrepp (Landberg et al., 2015).
Wallin (2017) redogjorde att det anmäldes totalt ca 18 000 sexualbrott varje år, av dessa anmälningar var 3000 våldtäkter på barn. Enligt Brå:s rapport så anmäldes endast två av tio sexualbrott, i praktiken innebär det att det sker 90 000 sexualbrott varje år.
Sammanfattningsvis innebär det att 250 sexuella övergrepp sker på barn eller vuxna varje dag endast i Sverige. Enligt statistik så leder endast 4,2 procent av alla anmälda sexualbrott mot barn till en fällande dom. Förra året utfördes 3170 polisanmälningar varav 134 resulterade i en fällande dom (ibid.).
I en studie av Lagerberg (2001) uppenbarades att det var många sjuksköterskor som inte ville delta i studier om övergrepp mot barn. I resultatet framkom att övergrepp inte ansågs som en prioritet inom barnsjukvården och därav underrapporterades misstankar om sexuella
övergrepp mot barn. Sexuella övergrepp mot barn är ett extensivt socialt problem och enligt en studie av Campbell, Patterson, Dworkin & Diegel (2010) framgick att ca 12-45 procent av barn någon gång kommer att bli eller har blivit sexuellt utnyttjade. Ytterligare en annan studie av Priebe och Svedin (2009) bekräftade ovannämnda statistiska siffror som en vanlig
förekomst av CSA.
Konsekvenser$för$barn$som$utsatts$för$sexuella$övergrepp
$
I en forskning av Sabella (2016) beskrivs att individer som blivit sexuellt misshandlade reagerar olika. Reaktionen påverkas av flera faktorer såsom ålder vid övergreppet, typ av övergrepp och omfattning. Att bli utsatt för sexuellt övergrepp som barn kunde ge många ogynnsamma kortsiktiga och långsiktiga konsekvenser.
Barns sexuella beteende är en del av barnets naturliga utveckling (Hornor, 2010). Sexuellt utnyttjade barn påvisar ett mer sexualiserat beteende till skillnad från barn som inte blivit utsatta. Några av konsekvenserna enligt Hornor (2010) var att det sexuella uttrycket kan te sig såsom att barnet frekvent återupprepar ett sexuellt uppträdande. Det var vanligt att barnet inte lyssnade när en vuxen sa stopp och att de agerade sexuellt gränsöverskridande. Ett annat varningstecken att vara uppmärksam på var om barnet hade stor kunskap om sexuella aktiviteter som inte var adekvat för barnets ålder. Ytterligare ett fenomen var att barn som utsattes för sexuella övergrepp hade ökad risk att bli feldiagnostiserat, eftersom utsatta barn kunde påvisa tecken som liknade diagnosen Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ADHD (ibid.).
Långsiktiga konsekvenser kunde innebära en större benägenhet att utveckla Post-traumatic Stress Disorder (PTSD) vilket kunde utvecklas flera år efter ett barn hade blivit utsatt (Hornor, 2010). Depression var en annan bidragande konsekvens som påverkade barnet,
svårighetsgraden av depressionen påverkades av förhållandet till förövaren och typen av sexuella övergrepp som skett mot barnet (Hornor, 2010; Putnam, 2003). Det fanns även en ökad risk för den drabbade att begå självmord under hela sitt liv samt en större benägenhet att börja missbruka droger (ibid.).
Sjuksköterskans$omvårdnadsansvar
$
Sjuksköterskans etiska koder enligt International Council of Nurses (ICN) är att främja hälsa, förebygga sjukdom, återställa hälsa och lindra lidande (Svensk sjuksköterskeförening, 2014). Sjuksköterskan har tillsammans med samhället ett ansvar att förebygga och initiera åtgärder som ser till allmänhetens hälsa och sociala behov med särskild betoning på sårbara
samhällsgrupper (ibid.). Sjuksköterskan har ett hälsofrämjande förhållningssätt i sitt arbete, som utgår från en medicinsk, omvårdnads-, och folkhälsovetenskaplig kunskap (William, 2014). I Hälso- och sjukvårdslagen (HSL, SFS 1982:763), 2a § framkom att hälsa och vård alltid ska ske på samma villkor för alla i samhället inklusive barn. Det är också viktigt att vården som erbjuds ska respektera patientens autonomi, utföras med säkerhet och främja god kontakt mellan patient och sjukvårdspersonal (ibid.).
Sjuksköterskan har stöd av omvårdnadsprocessen som är en problemlösningsmodell och syftar till att varje möte med patient kräver individanpassad vård (Florin, 2014). I
sjuksköterskans uppgift ingår att kunna utföra omvårdnadsbedömning utefter varje patients individuella situation (Björvell, 2017). Omvårdnadsprocessen består av fem olika delar; datainsamling, omvårdnadsdiagnos, planering, genomförande av åtgärder samt
omvårdnadsresultat. Att inhämta information genom anamnes och data ger sjuksköterskan kunskap om patientens kulturella, emotionella, socioekonomiska situation och hens fysiska tillstånd (Florin, 2014). Det är viktigt att sjuksköterskan alltid i samtal med patienter har förebyggande och hälsofrämjande åtgärder i åtanke under omvårdnadsprocessen och att insamlingen av data och anamnes alltid används som ett viktigt underlag för patientsäker vård. Under datainsamlingen och anamnesen sker alltid en utvärdering av individens
hälsostatus som är grunden till kommande omvårdnadshandlingar. Detta är verktyg som kan användas för att jämföra hur patienters hälsostatus ser ut över tid (ibid.).
En av sjuksköterskans viktigaste arbetsområde är att kunna urskilja tecken på våld mot barn i ett tidigt stadie för att kunna bistå med skydd och lindra lidande (El-Radhi, 2015). För att kunna identifiera och vara medveten om tecken och signaler på en utsatthet hos barn så behöver sjukvårdspersonal använda sin kliniska kunskap och erfarenhet under
datainsamlingen och anamnes. Sjuksköterskan behöver kunna föra barnets talan och lyssna och ta in barnets bekymmer under anamnesen. Det är fundamentalt att sjuksköterskan känner till sina och andra kollegors roller och ansvar i mötet med utsatta barn. Tystnadsplikten bör alltid upprätthållas av alla inom hälso- och sjukvården, tystnadsplikten får endast brytas under speciella omständigheter (ibid).
Rent generellt berättade vissa barn om att de erfarit sexuella övergrepp medan andra barn aldrig kom att berätta vad de blivit utsatta för (Sabella, 2016). Sjuksköterskan behövde i kontakt med dessa barn ha kunskap och kompetens för att kunna tala med barnen eller deras
vårdnadshavare. Sjuksköterskan träffade även utsatta barn indirekt genom att vårda patienter som är föräldrar (El-Radhi, 2015). Riskfaktorer att vara uppmärksam på i vården av
vårdnadshavare är om det förekommit; våld i hemmet, drog- och alkoholmissbruk,
personlighetsstörningar eller andra mentala hälsoproblem. I en studie av Lagerberg (2001) påvisades att personal inom sjukvården ofta uppfattade att de fick en komplicerad roll i mötet med misstänkt utsatta barn, då de skulle stötta, tolka tecken, vara uppmärksamma på hur kommunikationen med barnet och vårdnadshavaren uttrycktes samt vårda barnets skador. Situationen komplicerades ytterligare om föräldrarna var de misstänkta förövarna (ibid.).
Samhällets$ansvar$och$skyldigheter
$
I Sverige finns en nationell folkhälsopolitik med elva målområden för att tillgodose befolkningen i Sverige med god hälsa (Statens folkhälsoinstitut, 2011). Det som har störst betydelse för folkhälsan delas in i bestämningsfaktorer även kallade målområden. I denna studie har författarna valt att fokusera på folkhälsomål 3, Trygga och goda uppväxtvillkor, som innebär att barn och unga ska ha en god och trygg miljö under sin uppväxt. En individs psykiska och fysiska hälsa påverkas av personens miljö- och relationer under uppväxtåren. Att kunna bistå patienten med tidiga insatser kan förebygga att personen senare drabbas av
psykisk ohälsa, vilket är ett ökat problem bland svenska ungdomar idag (ibid.).
Alla professioner som arbetar med barn har en anmälningsskyldighet att rapportera till socialnämnden om ett barn befaras fara illa (Socialstyrelsen, 2014a). Anmälan ska
genomföras även då det endast finns en misstanke att socialnämnden kunde behöva starta en utredning. Misstanken kan innebära att personal oroar sig för allt från försummelse, föräldrars omsorgsbrist till fysisk-, psykisk misshandel eller sexuella övergrepp (ibid.). Trots att
anmälningsskyldigheten är obligatorisk vid misstankar om att ett barn far illa så existerar en underrapportering från hälso- och sjukvården idag (Socialstyrelsen, 2014b).
Enligt socialtjänstlagen (SOSFS 2001:453) kapitel 11 bör en anmälan som inkommit
handläggas skyndsamt. Utredningen ska vara klar inom fyra månader om det kan innebära att en åtgärd behöver genomföras genom nämnden. När en anmälan rör barn eller unga ska socialnämnden omedelbart göra en bedömning av om barnet eller den unga behöver skydd.
ORLANDOS$OMVÅRDNADSTEORI$
En omvårdnadsteori kan beskrivas som en problemlösningsmodell och användas som en referensram för att få hjälp att strukturera upp begrepp, perspektiv och olika värden.
Sjuksköterskan kan genom teoretisk referensram få vägledning i sina omvårdnadshandlingar och hjälp att tolka samt värdera information. Detta förfarande underlättar att teorin kan bli praktik (Gustin & Lindwall, 2012).
Studien inspirerades av Ida Jean Orlando omvårdnadsteori. Teorin baserades på observationer som Orlando utfört mellan sjuksköterskor och patienter på 50-talet (George, 2010). Teorin har bidragit till sjuksköterskans ökade förståelse för patientens situation och hur tillvägagångsättet bör ske i det akuta behovet hos patienten. Den utgår från att se patienten som en unik individ,
och att varje person och situation är olika. Både patient och sjuksköterskan påverkar varandra i mötet genom ord och handlingar. Vidare menar Orlando att sjuksköterskans tankemönster är ett av hens viktigaste verktyg för att kunna tillgodose patientens behov. Om sjuksköterskan inte kan tillfredsställa patientens behov så borde ytterligare kompetens involveras för att kunna ge patientcentrerad vård. Sjuksköterskans första prioritet bör alltid vara att reflektera över vilken vård patienten är i behov av vilket innebär att sjuksköterskan inte alltid per automatik ska utgå från tidigare erfarenheter, riktlinjer eller läkares rekommendationer. Sjuksköterskan behöver vara medveten om att hen befinner sig i en maktposition i vårdmötet då patienten lätt kan hamna i en beroendeställning (ibid.).
En patients behov kan ges i uttryck både genom verbal och icke verbal kommunikation (George, 2010). Den verbala kommunikationen uttrycks såsom, frågor, önskemål eller krav. Den icke-verbala kommunikationen uttrycks genom kroppsspråk såsom knutna händer, bristande ögonkontakt, grimaser, suckar, stön och hudens färgförändringar. Det är därför viktigt att sjuksköterskan kan urskilja vad som ligger till grund för beteendet. I första skedet identifieras det grundläggande problemet genom observation, dokumentering samt att sjuksköterskan har tagit del av tidigare journal. Sjuksköterskan kan då starta en reflektiv process vilket innebär att omvårdnaden omvandlas till olika omvårdnadshandlingar baserat på behovet patienten har uppvisat. Därefter utvärderas handlingarna för att försäkra sig om att behovet hos patienten är uppfyllt. Målet med omvårdnaden är först utfört då sjuksköterskan lyckats påverka patientens handlande till compliance, vilket bidrar till balans mellan
vårdgivare och vårdtagare (ibid.).
Idas Orlandos teori är av betydelse för studien då teorin används i sjuksköterskans strategier med barn som visat tecken på- eller misstänktes ha blivit utsatta för sexuella övergrepp. Denna omvårdnadsteori implementeras i diskussionskapitlet.
PROBLEMFORMULERING$
Sexuella övergrepp hos barn förekommer i alla ålders-, samhällsgrupper, miljöer och kulturer. Övergreppen sker i alla sammanhang oberoende av kön, ålder och social relation mellan förövare och offer. Sexuella övergrepp är svåra att identifiera och mörkertalet omfattande. Enligt statistik från Rädda barnen utsätts en av fem barn någon gång för övergrepp.
Sjuksköterskan är ofta den som först kommer i kontakt med barnet och deras familj när de söker vård för olika anledningar. Ett stort ansvar för sjuksköterskan är att på ett tidigt stadie urskilja om något i mötet verkar avvikande på så sätt att misstankar om övergrepp
förekommit. Ämnet väcker starka känslor och det råder omfattande kunskapsbrist i de flesta vårdkontexter. Vid misstanke om att ett barn har utsatts för sexuella övergrepp och söker vård är sjuksköterskans agerande avgörande för att hjälpa barnet vidare.
SYFTE$
Syftet med denna litteraturstudie var att beskriva strategier sjuksköterskan behöver i mötet med barn som visar tecken på- eller berättade om sexuella övergrepp.
METOD$
I metod finns alla moment för att strukturera, samla in och analysera information som är relevant för studiens frågeställning (Polit & Beck, 2012). Detta för att ge en utvärdering av studiens kvalitet och trovärdighet.
Design$
Designen som valdes för denna studie var en allmän litteraturstudie. En allmän litteraturstudie innebär både att sammanfatta en beskrivande bakgrund som utgör skäl till att göra en empirisk studie samt att redogöra för ett ämne i ett visst kunskapsläge (Forsberg & Wengström, 2013). När identifikation av ett kunskapsområde har skett ska författarna bestämma vilken typ av artiklar de vill använda sig av såsom kvalitativa, kvantitativa eller både och. Enligt Polit och Beck (2012) betyder en kvalitativ ansats att en studie skrivs för att tolka, framkalla en mening och ge förståelse för människors erfarenhet av omgivningen. Enligt Dahlborg Lyckhage (2017a) är syftet med en litteraturstudie att studenten ska få fördjupad utveckling och kunskap i ämnet omvårdnad. Segesten (2017) skriver att en litteraturöversikt innebär en kartläggning av ett område, och fokus ska inte vara inriktad på att endast söka evidens. Att kvalitetsgranska och analysera vald litteratur bidrar till att få en övergriplig översyn av forskningsfrågan (Friberg, 2017).
Urval$
Rosen (2012) beskriver att de framtagna artiklarna bör utvärderas genom inklusions- och exklusionskriterier. Detta innebär att vissa studier ska sorteras bort. Kriterierna används för att inkludera och exkludera det som är relevant för studiens frågeställning (ibid.). För denna studie var inklusionskriterierna vetenskapliga artiklar som berörde ämnet våld eller övergrepp mot barn och vikten av sjuksköterskans strategier vid möte med CSA såsom exempelvis bemötandet. Då det är svårt för barn att själva redogöra för hur sjuksköterskans bemötande begränsar deras lidande. Därav har observationsstudierna inkluderats där vårdpersonalen istället beskrev vikten av bemötande mot barn som hade utsatts för övergrepp. Enligt Forsberg & Wengström (2013) skulle artiklarna som användes i resultatet vara Peer Reviewed vilket innebar att de var vetenskapligt och etiskt granskade. Artiklarna som söktes skulle vara skrivna på engelska och publicerade mellan åren 2001-2017 samt barn i åldern nyfödd till 18 år. Exklusionskriterierna i studien var artiklar som berörde vuxna som hade utsatts för
sexuella övergrepp samt ämnen som berörde vikten av sjuksköterskans strategier rent allmänt inom vården.
I urvals-processens första skede lästes alla artiklarnas rubriker igenom. I nästa steg sållades överflödiga artiklar bort såsom dubbletter och irrelevanta titlar (Rosen, 2012). Artiklarnas abstrakt lästes igenom för att ta reda på om artiklarna berörde studiens frågeställning. Därefter genomfördes en kvalitetsgranskning av de femton valda artiklarna. För att säkerställa
kvaliteten på artiklarna var båda författarna med vid kvalitetsgranskningen och SBUs mall för kvalitetsgranskning (SBU, 2014) användes för de kvalitativa artiklarna. För de kvantitativa artiklarna användes en granskningsmall av Willman, Stoltz och Bahtsevanis (2011). Enligt Forsberg & Wengström (2013) så hjälpte en granskningsmall att avgöra artikelns kvalitet.
Den största delen av artiklarna som användes i studiens resultat erhöll god kvalité och de artiklar som besvarade studiens syfte inkluderades. Artiklarna med lägre kvalitet exkluderas från studien.
Då begreppet sjuksköterska används i föreliggande studie avses både allmänsjuksköterskor och specialistsjuksköterskor till exempel inom skolhälsovården eller röntgen.
Datainsamling$
Enligt Rosen (2012) så bör valet av relevanta studier och korrekta sökträffar använda sig av omvårdnadsdatabaser såsom CINAHL och PubMed. Fakta i litteraturstudier ska baseras primärt från vetenskapliga artiklar (Karlsson, 2012). CINAHL, EBSCO och PubMed samt sökmotorerna Google Scholar och Söder Scholar (ett sökverktyg internt för Södertörns högskola) användes för sökning av vetenskapliga artiklar i denna studie. Google Scholar var en web sökmotor tillgänglig för allmänheten (Forsberg & Wengström, 2013).
Sökord kan enligt booleska operatorerna kombineras genom att lägga till AND eller NOT, vilket ger en smalare samt ett mer specifikt resultat av sökningen och dess resultat (Forsberg & Wengström, 2013). För att få en bredare sökning kan OR användas (ibid). Enligt Polit & Beck (2012) tillämpas Medical Subject Headings så kallade MeSH-termer i
litteratursökningen, vilket ger ett mer tillförlitligt sätt att söka informationen till syftet. Följande MeSH termer användes i studien genom att författarna klickade i Suggest Subject Terms i MEDLINE; “Child Abuse, Sexual”, "Nursing Care” och "Nurse´s Role".
I första sökningen användes nyckelords sökningar som var relaterade till studiens
frågeställning. Den första sökningen ägde rum på Karolinska Institutet Universitetsbibliotek. I CINAHL användes MeSH termen “Child Abuse, Sexual” och därefter lades AND “Nursing Care” till sökningen. I den andra sökningen valdes MESH termen “Nurse´s Role” AND “Child Abuse, Sexual”. I denna sökning dök många dubbletter upp vilka sorterades bort. Den första sökningen misslyckades i PubMed för att boxen review klickades i. I den andra PubMed sökningen användes; “child sexual abuse prevention nurse”.
Google Scholar som är en tjänst från söktjänstföretaget Google användes som ett komplement till artikel sökningen med sökorden; “nurses approach detecting sexually abuse children qualitative design” resultatet redovisades i en sökmatris (se Tabell 1). Blev 18200 träffar och de första 70 titlarna lästes igenom, valde ut 20 stycken intressanta artiklar där abstrakt lästes igenom. Utav de artiklar där abstrakt lästes igenom valdes fem ut för mer noggrann läsning och därefter valdes två artiklar ut skrivna av Crisp & Lister (2004) samt Schols, Ruiter & Ferko (2013) som var intressanta för denna studies syfte.
I det senare skedet i sökningen användes sekundärsökning vilket innebar att författaren följde referenserna bakifrån, genom att de observerade relevanta artiklars referenslista. Det var en effektiv metod där ytterligare artiklar kunde inhämtas från referenslistan på en befintlig artikel som var adekvat för studiens frågeställning (Östlundh, 2017). På detta tillvägagångssätt hittades tre artiklar i SöderScholar som användes i resultatet.
Tabell 1: Sökmatris
Databas Datum Sökord Begräsningar Antal
träffar Lästa titlar Lästa abstrakt Lästa artiklar Valda artiklar
CINAHL 171113 "Child Abuse, Sexual" And "Nursing Care" Limiters - Peer Reviewed; Published Date: 20010101-20171231 Narrow by SubjectAge: - all child Narrow by Language: - english
Search modes - Find all my search terms
115 115 40 6 3
Pubmed 171113 child sexual abuse prevention nurse
From 2004/01/01 to 2017/12/31, English, Child: birth-18 years
63 63 25 10 2
Google scholar
171115 nurses approach detecting sexually abuse children qualitative design
From 2013 18200 70 20 5 2
Söder Scholar
171115 Nurses experience in clinical encounters with children experiencing abuse and their parents
610 1 1 1 1
Söder Scholar
171115 Telling their stories: primary care practitioners’ experience evaluating and reporting injuries caused by child abuse
183 1 1 1 1
Söder Scholar
171115 Health education for nurses in Japan to combat child abuse
329 3 1 1 1
Dataanalys$
En induktiv ansats används i analys av artiklar vilket innebär att forskare inte ska hitta egna slutsatser baserat på det insamlade materialet (Priebe & Landström, 2012). Henricsson (2012) beskriver en induktiv ansats som en teori som inleds först i slutet av en forskningsprocess. Analysen bör ske enlig Friberg (2017) i tre faser som även tillämpades i denna studie. I det första steget lästes artiklarna noggrant igenom för att vara säkra på att det väsentliga med texten och dess kontext förstods. I den andra fasen dokumenterades artiklarna i en
översiktstabell, artikelmatris (Bilaga III). I den slutgiltiga fasen skedde sammanställningen av studiens resultat och identifiering av mönster och avvikelser (ibid).
Materialet lästes igenom flera gånger för att bekräfta att artiklarnas innehåll var relevanta och förstods av båda författarna på likvärdigt sätt. Kvantitativa och kvalitativa artiklar undersöks
på olika sätt. I en kvantitativ studie analyseras data utifrån siffror och tabeller men även genom ord, i kvalitativa artiklar analyseras texten genom det skriftliga (Broberg 2012). För att få svar på frågeställningen använde författarna understrykningspennor i olika färger för att kategorisera teman som beskrev sjuksköterskans olika strategier vid mötet med CSA. De teman som markerades innehöll information som kunde härledas till resultatet i studien. Materialet sorterades efter teman för att underlätta överblicken av artiklarna. Denna process förenklades när likheter och olikheter identifierades i de vetenskapliga artiklarna. Till en början kunde sex antal teman urskiljas som beskrev sjuksköterskans möte med barn som visade tecken på en sexuell utsatthet. De teman som valdes i studien komprimeras därefter till två teman och fyra kategorier, se tabell 2.
Etiska$aspekter$
Kjellström (2012) menar att kunskap om forskningsetik är angeläget för att belysa ett vetenskapligt arbete. Forskningsetik syftar till att skydda människors mänskliga rättigheter samt alla typer av liv. Detta innebär att deras grundläggande värde och rättigheter ska respekteras i forskningsstudier. Etiska principer är ett sätt att säkerhetsställa att deltagarna skyddas genom att de inte skadas, såras eller utnyttjas (ibid.). Lag (2003:460) om
etikprövning stärkte den enskilda människan och respekten för individen under pågående forskning. 1§ innehöll bestämmelser om etikprövning av forskning som avsåg människor. Lagen innefattade bestämmelser om samtycke till forskningen. Belmontrapporten är en viktig etisk plattform vilket innebär att forskning sker i tre övergripande principer; respekt för personer, göra gott samt rättviseprincipen (Kjellström, 2012). Principerna var vägledande problemlösningar när det uppstod etiska problem.
Samtliga artiklar i denna allmänna litteraturstudie var alla godkända av etiska nämnder. Artiklarna var noggrant analyserade för att säkerställa att individens integritet i studierna var bevarade. Under processen och analysen så strävades det efter att behålla ett kritiskt och etiskt förhållningssätt. Alla artiklarna lästes igenom och valdes tillsammans för att säkerställa kvaliteten. Orsaken till den gemensamma granskningen var för att utesluta att artiklarna var präglade och utvalda av personliga skäl.
RESULTATREDOVISNING$
Professionalitet och kompetens i vårdmötet med barn som uppvisade tecken och signaler på en sexuell utsatthet (barnmisshandel), child sexual abuse (CSA) var teman som forskades fram i de valda artiklarna. De två teman som identifierades vid dataanalysen av de utvalda artiklarna utgick från syftet; Sjuksköterskans kompetens om CSA och Att bevara ett
professionellt tillvägagångssätt. Inom varje tema beskrevs två kategorier, se tabell 2. Tabellen redogjorde för de två teman och fyra kategorier som framkommit i resultatet. Författarna till de tio valda artiklarna redovisas i tabell 2.
Tabell 2: Temamatris
TEMAN: Sjuksköterskans kompetens om CSA
Att bevara ett professionellt tillvägagångssätt KATEGORIER: Att vidhålla tydliga
riktlinjer Utbildning, kunskap och erfarenhet Att kunna kommunicera med CSA Sjuksköterskans känslor och reaktioner vid möte med CSA
Crisp & Lister (2004) x
Hassan, Gary, Hotz, Killion,
& Vicken (2015) x
Henry, Ueda, Shinjo &
Yoshikawa (2003) x x
Ko C; Koh C. (2003) x x
Schols, Ruiter & Ferko
(2013) x x x x
Flaherty, Jones & Sege
(2004) x x x
Tingberg & Ygge (2009) x x x
Kraft, Rahm & Eriksson
(2017) x x x x
Kraft & Eriksson (2015) x x
Ben-Natan et al. (2014) x x
Crisp & Lister (2004) x
Sjuksköterskans$kompetens$om$CSA
$
Sjuksköterskan besatt en nyckelroll för att kunna upptäcka CSA då de oftast var de som först mötte barnet och dess vårdnadshavare i vårdsammanhang. Sjuksköterskan behövde därför kunna utesluta att ett barn for illa i ett tidigt stadie. Om misstanke på CSA uppstod under ett vårdmöte behövde sjuksköterskan tydliga riktlinjer och korrekt utbildning alternativt
erfarenhet och kunskap för att kunna vidta korrekta åtgärder och lindra patientens lidande. Att$vidhålla$tydliga$riktlinjer$
Endast en bråkdel av alla anmälda fall av CSA blev rapporterade (Schols, Ruiter & Ferko, 2013; Flaherty, Jones & Sege, 2004). Mörkertalet var omfattande, endast 41 procent av de barn som berättade om övergrepp rapporterades (Kraft, Rahm & Eriksson, 2017).
Sjuksköterskan hade ett stort ansvar att upptäcka barn som blivit utsatta för övergrepp eftersom sjuksköterskan oftast var den första som kom i kontakt med dessa barn i vårdmötet (Henry, Ueda, Shinjo, & Yoshikawa, 2003; Natan et al., 2014). I en rapport av Ben-Natan et al. (2014) var sjuksköterskan i nästan hälften av fallen den som anmälde övergrepp mot barn och i de flesta fall skedde identifieringen av CSA på akuten.
Forskningsresultatet visade även att flickor hade större risk att blir utsatta för sexuella övergrepp och att i en femtedel av fallen var föräldrarna förövarna. Alla som arbetade inom hälso- och sjukvård kommer någon gång att konfronteras med barn som blivit misshandlade eller försummade (Henry, Ueda, Shinjo, & Yoshikawa, 2003). I läkarens och sjuksköterskans ansvarsområde ingick att arbeta förebyggande mot misshandel, såsom identifikation, diagnos, behandling och anmälningsskyldighet. Kunskap och kompetens var därför essentiellt och nyckeln till att kunna identifiera CSA (ibid.). Ko & Koh (2007) menade att det är angeläget att alla professioner som är involverade med barn i vården hade samma definition av vad CSA var för att kunna arbeta proaktivt.
Sjukhus som hade tydliga regler och riktlinjer mot barnmisshandel var mer benägna att identifiera fall av CSA än sjukhus utan tydliga riktlinjer. I en studie av Tingberg & Ygge (2008) ansåg majoriteten av sjuksköterskorna att ingen vårdenhet hade fungerande rutiner mot barnmisshandel. Vårdpersonal hade ett behov av tydligare riktlinjer och handlingsplaner när de konfronteras med barnmisshandel i praktiken. En anledning till att sjuksköterskor inte anmälde var att de ansåg att det var läkarens ansvar att rapportera (ibid.).
Otydliga riktlinjer och protokoll var en huvudanledning till att sjuksköterskor inte
rapporterade övergrepp. Studierna påvisade att vid tydligare dokumentering och striktare riktlinjer ökade anmälningsbenägenheten, samt det preventiva arbetet hos vårdgivare. Förtydligandet av riktlinjerna medverkade till att vägleda sjuksköterskan samt hens förmåga att bemöta barnet professionellt (Henry, Ueda, Shinjo & Yoshikawa, 2003; Tingberg & Ygge, 2008; Kraft & Eriksson, 2015; Schols, Ruiter & Ferko, 2013; Kraft, Rahm & Eriksson, 2017). Att upprätta tydliga regler innebar även att anmälningarna blev mätbara vilket underlättade i myndighetsutredningar (Henry, Ueda, Shinjo, & Yoshikawa, 2003). Kraft & Eriksson (2015) menade att om sjuksköterskan brast i journalföring följdes inte barnkonventionen som var en del av barns rättigheter och skydd. En fullständig journalföring kunde stärka barns
trovärdighet i en rättslig process (ibid). För att en sjuksköterska skulle våga anmäla CSA var det angeläget att sjuksköterskan kände sig trygg med att barnet skulle få bra behandling, support och hjälp att förebygga sociala-, mentala- och fysiska konsekvenser av CSA (Flaherty, Jones & Sege, 2004). Att kunna lita på myndigheter stärkte sjuksköterskans förmåga att agera.
Kulturella skillnader kunde enligt en studie gjord av Ko & Koh (2007) påverkade hur stor anmälningsbenägenhet sydkoreanska sjuksköterskor hade jämfört med amerikanska
sjuksköterskor. Huruvida sydkoreanska sjuksköterskor genomförde en CSA anmälan berodde på hur de såg på övergreppets allvar. Om det var en man som förgripit sig på ett barn så ansåg de brottet allvarligare än om det var en kvinna som var förövaren. Andra faktorer som
påverkade rapporteringen till myndigheter var; ålder på förövaren, gammal vs. ung samt icke fysiskt eller fysiskt CSA. För att kunna förebygga CSA både i Sydkorea och i USA var det kritiskt att alla involverade professioner hade likvärdig definition av CSA (ibid).
I en annan studie då läkare och sjuksköterskor identifierade tecken och signaler på CSA förlitade de sig på en tredje parts expertis innan CSA övergreppet rapporterades till
myndigheter (Schols, Ruiter & Ferko, 2013). Detta bidrog till att flera misstankar om CSA inte rapporterades. I handlingsplanen var det tydligt att sjuksköterskor och andra professioner hade behov av att samråda med kollegor under hela anmälnings- och utredningsprocessen samt krav på att agera skyndsamt (ibid.). Detta bekräftades även i en studie av Kraft, Rahm & Eriksson (2017) där skolsjuksköterskor upplevde att de var professionellt utsatta då de oftast arbetade ensamma och utan stöd från andra professioner. Enligt Schols, Ruiter & Ferko (2013) så arbetade Holland efter nya riktlinjer som innebar fem steg; inhämtning och journalföring av tecken på övergrepp, att rådfråga kollegor, prata med föräldrar, bedöma svårighetsgraden av situationen och att agera proaktivt mot misstankar om CSA (ibid.). Utbildning,$kunskap$och$erfarenhet$
Brist på kunskap, utbildning och erfarenhet var alarmerande riskfaktorer och barriärer för att identifiera, upptäcka och hjälpa offer för CSA (Flaherty, Jones & Sege, 2004; Crisp & Lister, 2004; Kraft, Rahm & Eriksson, 2017; Tingberg & Ygge, 2008). Tingberg & Ygge (2008) hävdade att det fanns tre tillvägagångssätt som var essentiella för att bidra med den mest professionella CSA vården; utbildning, rådgivning och erfarenhet samt att använda checklistor och handlingsplaner som nämnts i tidigare kapitel.
I vissa studier framkom att vårdpersonal fick ta del av viss utbildning om barnmisshandel, trots detta framkom ett missnöje hos personalen då det var svårt att hålla sig uppdaterade om CSA då utbildningen skedde oregelbundet och sällan (Flaherty, Jones & Sege, 2004; Kraft, Rahm & Eriksson, 2017). Henry, Ueda, Shinjo & Yoshikawa (2003) och Crisp & Lister (2004) belyste ett behov av en specialistutbildning där vissa sjuksköterskor kunde få ta del av specialistkompetens för att förstå orsaken bakom, omfattning, generella kännetecken och indikationer på övergrepp. Sjuksköterskan träffade även utsatta barn indirekt genom att vårda patienter som var föräldrar (Crisp & Lister, 2004). Kunskap om CSA och identifiering av
riskfaktorer av att patienters barn kan befaras fara illa var också nödvändig för sjuksköterskor som endast vårdar vuxna patienter, då många vuxna är föräldrar.
Sjuksköterskor behövde även få kompetens om hur de undervisade familjer och andra professioner om CSA (Henry, Ueda, Shinjo, & Yoshikawa, 2003). Det var viktigt för
sjuksköterskan att inte bara förlita sig på uppenbara synliga tecken på övergrepp utan behövde ha förmågan att se alla aspekter av CSA; både passiva/aktiva, verbala/icke-verbala och
medvetna/omedvetna signaler (Schols, Ruiter & Ferko, 2013). Barn uttryckte oftast indirekta tecken på CSA vilket i många vårdsammanhang innebar att avslöjandet om CSA gick
obemärkt förbi (Kraft, Rahm & Eriksson, 2017). Sjuksköterskans personliga värderingar, rädslor och hur hen såg på barnmisshandel kunde innebära ett internt hinder för att avslöja CSA (Schols, Ruiter & Ferko, 2013). Personliga värderingar påverkade också hur
sjuksköterskan tolkade signaler och tecken på barnmisshandel och borde uppmärksammas i utbildning om övergrepp mot barn (ibid.).
I en studie av Kraft, Rahm & Eriksson (2017) belystes att brist på kunskap var en orsak till osäkerhet i både upptäckt och agerande vid CSA. Vid lång yrkesverksamhet som
skolsjuksköterska så ökade förmågan att kunna avslöja CSA, genom att veta hur hen ska agera och att de kunde lita på sin intuition om något inte stämde i mötet med barnet (Kraft, Rahm & Eriksson, 2017; Kraft & Eriksson, 2015). En skolsjuksköterska berättade "My years of service and experience mean that I am not so scared anymore but feel that I can rely on my gut
feeling.’’ (Kraft, Rahm & Eriksson, 2017, s 138).
Invånare i Sydkorea hade tills alldeles nyligen trott att CSA var extremt ovanligt, om det hände så förekom det bara i Västerländska länder där förövarna var män som var mentalt sjuka. Nu hade de förstått att CSA förekom och att det var ett större problem än de tidigare trott. Hur sydkoreanska sjuksköterskor såg på CSA bedömdes olika beroende på situationen, ålder på förövaren och om det var en man eller kvinna samt relationen mellan förövaren och barnet. För att kunna arbeta preventivt mot CSA var första steget enligt Ko & Koh (2007) att globalt definiera vad CSA innefattade (Ko & Koh, 2007).
Att starta en process som var felaktig på grund av okunskap eller feltolkningar hos en
professionell kunde vara förödande för en familj, men att missa ett övergrepp kunde vara lika hemskt eller ännu värre för ett barn (Henry, Ueda, Shinjo, & Yoshikawa, 2003).
Sjuksköterskor skulle därför inte ignorera vad de såg och inte heller vägra tro att vuxna människor kunde skada ett barn. Därav behövde ett misstänkt övergrepp alltid konfronteras och räddnings-fantasier hos sjuksköterskan undvikas. Sjuksköterskan uttryckte ett behov av mer utbildning i ämnet och att kunskap om barnmisshandel borde ingå i
sjuksköterskeutbildningen, CSA skulle vara lika bekant som hypertoni då båda var nationella hälsoproblem (ibid.).
Att$bevara$ett$professionellt$tillvägagångssätt
$
Att konfronteras med CSA var en svår uppgift för sjuksköterskan. Det krävdes rätt strategi för att bemöta, tala och lyssna på barnet som berättade. Samtidigt behövde sjuksköterskan hantera sina egna känslor, reaktioner och inte undvika situationen som barnet berättade om.
Att$kunna$kommunicera$med$CSA$$
Barn uttryckte sällan verbalt att de blivit sexuellt utnyttjade (Kraft, Rahm & Eriksson, 2017). De använde både verbala och icke verbala subtila tecken när de uttryckte signaler på en utsatthet. Att få barn att berätta om CSA var dock en komplicerad process då barn ofta anklagade sig själva, kände känslor som skam och skuld för vad de varit med om.
Sjuksköterskor beskrev i studien att det vanligtvis var-ö svårt för barnen att beskriva med ord om deras erfarenhet om CSA. En sjuksköterska berättade ‘‘I have never had a situation where a pupil has come and given a direct account of what they have been subjected to.’’ (Kraft, Rahm & Eriksson, 2017, s137).
Det var viktigt att inte ge upp och använda korrekt kommunikationsstrategi med barnet för att de skulle våga berätta om CSA. En väg att förenkla kommunikationen för barnet var att rita vad hen upplevt. Andra verktyg att fånga upp dessa barn var generella hälso-frågeformulär, där det framkom om någon gjort barnet illa, hur deras hemsituation såg ut och hur hen mådde (Kraft, Rahm & Eriksson, 2017). Vid samtal med CSA skulle det ske genom öppna och raka frågor såsom om någon skadat barnet, om deras hemsituation samt frågor om barnets
hälsostatus vilket kunde leda till avslöjande om övergrepp (Kraft, Rahm & Eriksson, 2017; Hassan, Gary, Hotz, Killion, & Vicken, 2015). När frågorna till barnet skulle ställas av sjuksköterskan berodde på vilken situation och miljö barnet befann sig i (Kraft, Rahm & Eriksson, 2017). Om sjuksköterskan skulle träffa barnet ett flertal gånger eller om det var ett kortare möte. Sjuksköterskor som arbetade inom skolhälsovården hade bättre förutsättningar att bygga upp en förtroendefull relation i en lugn miljö innan de konfronterade barnet med svåra frågor. Om det endast gällde kortare möten som i akutsjukvård eller på vårdcentral var det svårare att bygga en långvarig och trygg relation. Vid dessa möten var det angeläget att omgående ställa raka frågor i enrum med barnet, helst utan vårdnadshavare närvarande som kunde påverka barnet. Att kunna utföra svåra samtal med ett barns familj där en
familjemedlem var en misstänkt förövare krävde noga vald kommunikation av sjuksköterskan i mötet (ibid.).
Att barn får ta del av sexualkunskap i skolan var en annan viktig faktor för att lära barn om kroppsregler och få kunskap om vad som var rätt och fel, då det kunde vara svårt att avgöra om övergreppen skett av en familjemedlem (Kraft, Rahm & Eriksson, 2017). Sjuksköterskan behövde ha förmåga att tolka subtila tecken och kunna läsa mellan raderna. Att hitta en balans mellan att kommunicera på ett professionellt tillvägagångssätt med ett barn som visade tecken på övergrepp och samtidigt identifiera fysiska tecken var en utmaning för flera sjuksköterskor i en studie av Crisp & Lister (2004). Vissa sjuksköterskor ansåg att deras arbete inte
Enligt Kraft, Rahm & Eriksson (2017) var individuella hälsosamtal i skolan utan föräldrar obligatoriskt för elever från fjärde klass och uppåt. Hälsosamtalet var viktigt för att barnet skulle få komma till tals utan föräldrar. Om en förälder insisterade på att vara delaktig under hälsosamtalet var det en indikation och tecken på att föräldern var i behov av att ha kontroll. Under dessa hälsosamtal kunde en förtroendefull och trygg relation skapas mellan
sjuksköterskan och barnet, vilket bidrog till att ett utsatt barn på sikt vågade berätta om övergrepp. Nyckeln till att barn skulle våga öppna upp sig var en lugn miljö och en
förtroendefull relation. Om sjuksköterskan hade möjlighet att träffa barnet ett flertal gånger så borde hen undvika allvarliga ämnen i början av samtalen utan det skulle ske gradvis (ibid.). På frågan vad hälso- och sjukvårdspersonal behövde för att bli bättre på att hantera
konfrontation med CSA, svarade de flesta att de behövde bli bättre på kommunikation (Schols, Ruiter & Ferko, 2013). För att kunna upptäcka CSA behövde personal kunna genomföra svåra samtal med föräldrar. Sjuksköterskorna uttryckte att det var svårt att prata med föräldrarna om att de misstänkte att något inte stod rätt till. De hade också behov av att lära sig hur de ska prata med föräldrar som kan bli aggressiva, hur man hanterade föräldrar som inte ville samarbeta och som försvårade arbetet.
Sjuksköterskans$känslor$och$reaktioner$vid$möte$med$CSA$
Anledningen till att barn inte vågade berätta om CSA brukade bero på känslor av skuld och rädslor att inte bli trodda (Ben-Natan et al., 2014; Kraft, Rahm & Eriksson, 2017). Sexuella övergrepp mot barn väckte starka känslor hos sjuksköterskorna som kom i kontakt med dessa barn (Kraft, Rahm & Eriksson, 2017). När barn avslöjade övergrepp uttryckte
sjuksköterskorna i studien en osäkerhet huruvida de vågade tro på barnet eller om de skulle tolka avslöjandet som något de hade hittat på (ibid.). I en studie av Flaherty, Jones & Sege (2004) framkom att sjukvårdspersonal inte gjorde anmälningar om de inte var helt säkra på att övergrepp hade skett. Sjuksköterskans förhållningssätt som mottagare var utmanande när ett barn avslöjade ett övergrepp (Kraft, Rahm & Eriksson, 2017). De behövde inge förtroende, stötta, bekräfta och tro på barnets berättelse. Sjuksköterskorna i studien var medvetna om att de skulle ställa direkta frågor om CSA, men de oroade sig för att väcka obehagskänslor hos barnet och försvåra situationen ytterligare. De var dock medvetna om att frågorna kunde plantera ett frö hos eleverna, vilket kunde uppmuntra barnen att senare återkomma för vidare samtal. Feldiagnoser förekom också i samband med sexuella övergrepp och det var viktigt att kunna se orsaken bakom symtomen. Det framkom att tecken på CSA hos barn kunde
uttryckas genom ätstörningar, självmordsbenägenhet, riskbenägenhet, alarmerande frånvaro i skolan men även att vara en “duktig elev” (ibid.).
Misstankar om sexuella övergrepp väckte defensiva känslor hos sjuksköterskan (Kraft, Rahm & Eriksson, 2017). Skolsköterskorna i studien distanserade sig från CSA genom att tala undvikande, i koder och använde ett otydligt språk i mötet med utsatta barn. Känslor av skam förekom hos sjuksköterskorna eftersom ämnet var tabubelagt och smärtsamt att hantera. En sjuksköterska uttryckte ‘‘It is such a taboo area. It is so awful if it is true’’ (Kraft, Rahm & Eriksson, 2017, s136).
Att sexuella övergrepp var tabubelagt var en anledning till att sjuksköterskor varken upptäckte eller anmälde misstankar om övergrepp (Kraft, Rahm & Eriksson, 2017). Det svåraste att hantera för sjuksköterskan var om övergreppet hade skett inom familjen och särskilt om en förälder var en misstänkt förövare (Kraft, Rahm & Eriksson, 2017; Tingberg & Ygge, 2008). Detta komplicerade relationen mellan förövare och sjuksköterska ytterligare, då
sjuksköterskan kunde beskriva känslor som hat för förövaren, empati för barnet och samtidigt se ett behov av stöd hos den misstänkta förövaren (Tingberg & Ygge, 2008). Att känna en sak djupt och samtidigt bete sig på ett annat sätt var en av de största professionella utmaningarna för en sjuksköterska. Många sjuksköterskor beskrev att de inte var tillräckligt utrustade för att möta denna typ av målgrupp (ibid.). En sjuksköterska beskrev “What makes this so extremely difficult is that one has both a patient who is a victim - a crime victim - and then there is the perpetrator. It’s an almost impossible situation.” (Tingberg & Ygge, 2008, s. 2720).
Brist på tid var en annan faktor som gjorde att sjuksköterskan upplevde maktlöshet, såsom att kunna utföra en korrekt bedömning under tidsbegränsning (Kraft, Rahm & Eriksson, 2017; Flaherty, Jones & Sege, 2004). Att upptäcka barnmisshandel var en oerhörd emotionell påfrestning som påverkade all sjukvårdspersonal (Flaherty, Jones & Sege, 2004). I
anmälningsprocessen kände sjuksköterskor ofta ambivalens, frustration, ilska, förtvivlan och skuld om hen har dragit igång en process som kanske inte visade på sikt att det var till följd av CSA (Kraft & Eriksson, 2015). I processen existerade också en osäkerhet hur sjuksköterskan skulle följa upp ärendet och om bevismaterialet var tillräckligt. En annan oro hos
sjuksköterskan var hur processen bidragit till att barnet blivit hotade av föräldern till följd av deras anmälan (ibid.). En god relation med föräldrar kunde enligt två studier vara ett gott verktyg för att upptäcka övergrepp och få föräldrarna att ta emot hjälp (Schols, Ruiter & Ferko, 2013; Flaherty, Jones & Sege, 2004). Paradoxalt också ett hinder då sjuksköterskan hade mindre benägenhet att vilja tro att föräldern de kände kunde utsätta sitt barn för övergrepp. Detta dilemma blev mer förstärkt om föräldrarna var högutbildade. Nedanstående bild beskriver sjuksköterskans känslor när barn berättade om sexuella
övergrepp. Att vara medveten om de egna känslomässiga reaktionerna vid barns avslöjanden kunde hjälpa sjuksköterskor i valet av omvårdnadshandlingar till ett utsatt barn Kraft & Eriksson, 2015).
Bild 1: En schematisk bild som beskriver sjuksköterskans känslomässiga möte med CSA (Kraft & Eriksson, 2015).
DISKUSSION$
Metoddiskussionen belyste reflekterandet kring studiens tillvägagångssätt, med hjälp av att kritiskt analysera både styrkor och svagheter som uppstått under arbetets gång. I
resultatdiskussionen presenterades studiens resultat mot tidigare forskning och bakgrund.
Metoddiskussion$
Anledningen till valet av litteraturstudie var för att få en överblick på forskning i ämnet. Varav valdes en kombination av kvantitativa och kvalitativa ansatser för att besvara studiens syfte.
I studien analyserades totalt tio artiklar där samtliga svarade på studiens syfte, se även Bilaga III - Artikelmatris. I enlighet med Segesten (2017) valdes både kvalitativa och kvantitativa artiklar för att få en bredare inblick och förfarandet minskade också risken att missa något relevant som svarade på syftet. En konstellation av kvalitativ och kvantitativ fakta förhöjer trovärdigheten i resultatet (Borglin, 2012). Axelsson (2008) belyser att det är fördelaktig att använda både kvantitativa och kvalitativa ansatser i forskning inom hälso- och
sjukvårdsområdet i en litteraturstudie. Att använda sig av en kvalitativ ansats ger en ökad förståelse för människors upplevelser och tidigare erfarenheter (ibid.). I studien inkluderades två kvantitativa vignette artiklar, kvantitativ vignette design är en kort beskrivning av en händelse, person eller situation där deltagarna ombads uttrycka sina reaktioner (Polit och Beck, 2012). Enligt Ko och Koh (2007) var en vignette ett av de effektivaste
tillvägagångssätten för att studera människors subtila reaktioner. En kvantitativ ansats innebär att studien har mätbara faktorer för att förtydliga samband och studiers frågeställning (Polit och Beck, 2012). En kvantitativ artikel användes för att få ytterligare kunskap om hur sjuksköterskor ska identifiera riskfaktorer hos barn som blivit utsatta för olika typer av övergrepp som rapporterats på sjukhus.
För att säkerhetsställa och minska feltolkningar lästes alla artiklarna igenom och granskades med hjälp av granskningsmallar, för att få en uppskattning på vilka frågor som besvarades se Bilaga I och II. SBUs kvalitetsgranskningsmall (2014) användes för att granska de kvalitativa artiklarna och Willman, Stoltz och Bahtsevanis granskningsmall (2011) för att
kvalitetsgranska de kvantitativa artiklarna. Det saknades poängskala i SBUs granskningsmall vilket innebar att författarna själva utvärderade kvaliteten på de kvalitativa artiklarna med hjälp av att besvara frågor i mallen. Det kan anses vara en nackdel att använda två olika granskningsmallar i en studie då mallarna är uppbyggda olika.
Att använda matriser ger en styrka som förenklar och ger en mer överskådlig uppfattning om resultatet i studien. Teman framhäver textens innebörd i studier som författare får fram genom att analysera artiklars syfte och problemområde (Dahlborg Lyckhage, 2017b). Resultatet diskuterades och delades upp med hjälp av teman och kategorier som senare inkluderades i en tema matris (tabell 2).
Att hitta relevant information är tidskrävande då det finns ett stort utbud att välja på som bidrar till att informationssökningen kan bli invecklad (Östlundh, 2017). Att avgränsa
sökningen av artiklar är en fördel då forskning kan bli förlegad med tiden (ibid.). Därav söktes artiklar från 2001-2017, senare begränsades sökningen ytterligare till 2004-2017, och
individer i åldrarna spädbarn till 18 år för att hitta väsentliga artiklar. Att endast hitta äldre artiklar kunde påvisa ett behov av nyare forskning i ämnet. I studien inkluderades vissa artiklar som gällde child abuse generellt eftersom barnmisshandel innefattar fysisk-, psykisk våld, sexuella övergrepp, kränkningar eller försummelser mot ett barn (Janson, 2010).
Att artiklarna var skrivna på engelska var ett inklusionskriterium i studien. En nackdel med att endast använda engelska artiklar innebar att studier med relevant information för syftet
exkluderades. Viktig information kan försvinna eftersom potentiella feltolkningar lätt kan ske under översättning av artiklar. För att förhindra att feltolkningar i artiklar uppstår bör
författare utvärdera artiklars resultat tillsammans för att ingen viktig information exkluderas (Östhlund, 2017). I studien användes Fribergs mall (2017) för att strukturera analysprocessen. Datamaterialet diskuterades tillsammans och när något svårtolkat i texten uppstod lästes informationen igenom tills dess att en gemensam konsensus uppstod. Under hela
forskningsprocessen strävade författarna efter ett objektivt förhållningssätt för att öka trovärdigheten i litteraturstudien. Även då författare uppfattar sig objektiva menar Forsberg och Wengström (2013) att det är orimligt att avskilja sig helt från egna förutfattade meningar, vilket kan påverka studiens resultat.
Andra inklusionskriterier var att inkludera studier från olika delar av världen för att belysa hur sjuksköterskans strategier såg ut både i Sverige och i andra länder. I studien användes artiklar från Scotland, USA, Japan, Sydkorea, Nederländerna, Israel och Sverige vilket kunde påverka hur andra länder definierade CSA på grund av exempelvis kulturella skillnader. En svaghet med studier från dessa länder kunde vara en brist då överförbarheten kunde hämmas på grund av olika kulturer. De geografiskt valda länderna berodde på att författarna önskade undersöka hur andra sjuksköterskors strategier och kunskap om CSA förhöll sig både i och utanför Sverige.
Samtliga av de valda artiklarnas resultat innefattade det som författarna ansåg relevanta och svarade på syftet. Enligt barnkonventionen hade 196 länder förbundit sig att följa
barnkonventionen. Två artiklar i studien kom från USA och eventuella brister med dessa artiklar var att USA som enda land inte skrivit under barnkonventionen (UNICEF, u.åb). Vilket kan ha påverkat att de amerikanska studierna inte har samma riktlinjer och
förhållningssätt angående CSA.
Sökning via Google scholar användes som ett komplement och för att undersöka fler sökverktyg. Blev många träffar och svårt för den som ska söka igen att hitta dem, därför beskrivs vilka de valda artiklarna är i löpande text i Datainsamling.
När sökningen skedde via PubMed gick det inte att veta om artiklarna var Peer Reviewed, på samma sätt som i CINAHL där det gick att klicka i en ruta om att artiklarna var vetenskapligt och etiskt granskade. Vilket innebar att artiklarna som hittades från PubMed fick sökas upp manuellt, för att se att publikationerna artiklarna var publicerade i var Peer Reviewed.
Ett problem som uppstod i resultatredovisningen var att de valda temana gick in i varandra, det var en utmaning att veta var informationen skulle sorteras in. Detta innebar att författarna senare i skrivprocessen valde att komprimera de fyra teman till endast två med fyra
kategorier.
Resultatdiskussion$
Syftet med studien var att beskriva vilka strategier sjuksköterskan behövde i omvårdnaden av barn som visade tecken på eller berättade om sexuella övergrepp. Från studiens resultat visas nyckelfynd som diskuteras i detta kapitel och som vägts mot den valda teoretiska
referensramen, bakgrunden och tidigare forskning. De teman som redovisas i resultat och som diskuteras i detta kapitel är; Sjuksköterskans kompetens om CSA och Att bevara ett
professionellt tillvägagångssätt.
Enligt Socialtjänstlagen (2001:453) kapitel 11 hade hälso- och sjukvårds-personal skyldighet att göra en anmälan då barn misstänktes utsättas för övergrepp. Som analyserats fram i resultatet och stöds av en ny studie av Rachamim, Hodes, Gilbert & Jenkins (2010) väljer sjuksköterskor ofta att hänvisa till andra professioner eller till akutsjukvård, än att på eget bevåg fatta beslut om att anmäla när ett barn misstänks utsättas för CSA. Anledningen till att sjuksköterskor inte anmäler misstanke om att ett barn far illa beror på att de inte anser att de har tillräckligt med kompetens eller stöd i form av tydliga riktlinjer (ibid.). Att handha uppdaterade riktlinjer och handlingsplaner på en vårdenhet bidrar till ett hjälpmedel att våga anmäla för sjuksköterskan, och samtidigt förenkla identifiering av CSA (Rachamim, Hodes, Gilbert & Jenkins, 2010; Lee, Dunne, Chou & Fraser, 2012). Riktlinjerna underlättar att förklara för barnets vårdnadshavare varför anmälan behöver göras till sociala myndigheter, samt ger en högre kvalitet och bättre progress för omvårdnaden till utsatta barn (ibid.). Från 1980-talet började barns utsatthet för sexuella övergrepp observeras i forskning och i olika samhällsdebatter. Antalet anmälda CSA har därefter ökat och mörkertalet successivt minskat från 80-talet (Shannon, 2011). Enligt Wallin (2017) anmäls 18 000 sexualbrott varje år och av dessa anmälningar är 3000 våldtäkter på barn. Enligt Brås rapport anmäls endast två av tio av alla sexualbrott. I en rapport av Shannon (2011) framkommer att anmälningar av brott mot barn ökat och då företrädande från skolor och förskolor. Rapporten visar också att sjukvården endast står för 3 procent av dessa anmälningar. Flera av sjuksköterskorna har kunskap om deras anmälningsskyldighet och känner till hur anmälningsprocessen går till men trots kunskapen underrapporteras övergrepp. I en studie av Paavilainen & Åstedt-Kurki (2003) framkommer behovet av tydliga riktlinjer, vikten av information, utbildning och att sjukvårdspersonal är uppdaterade om CSA. Det är viktigt att alla sjuksköterskor som arbetar på en avdelning känner till att det finns PM och riktlinjer samt hur de tar hjälp av dessa i möte med CSA. Anledningen till att sjuksköterskor inte anmäler är vanligtvis för att det är otydligt vems ansvar som är vems och att de saknas riktlinjer och handlingsplaner (ibid.). Louwers et al. (2012) menar att sjuksköterskornas underrapportering beror på kunskapsbrist. Som beskrivs i både bakgrunden och resultatet väcker sexuella övergrepp mot barn starka känslor hos all sjukvårdspersonal. Negligerandet visas genom mörkertalet och underrapporteringen
I flera studier som redovisas i resultatet samt en studie av Thorup, Rundqvist, Robets & Delmar (2012) framkommer att det är svårt för sjuksköterskor att tro på att vuxna kan utsätta barn för CSA. Sjuksköterskan har en essentiell roll att bemöta, upptäcka och stötta utsatta barn. Att begränsa egna förutfattade meningar, åsikter, känslor och reaktioner är angeläget vid konfrontation med CSA. Sjuksköterskornas bemötande av CSA påverkas enligt resultatet av att inte vilja tro på vad barnet berättar genom negligering.
När misstanke om CSA är så uppenbart att det inte går att negligera beskriver
sjuksköterskorna en ambivalens som framkommer i resultatet samt förstärks i studien av Louwers et al. (2012). Konfrontationen är en av de svåraste utmaningarna de stött på under sin yrkesverksamhet. De har inga svårigheter att visa empati för barnet men alla har
svårigheter att möta en potentiell förövare, eftersom de kunde känna känslor av hat och samtidigt se ett behov av stöd hos förövaren. Situationen kompliceras ytterligare om samtal skulle föras med en misstänkt vårdnadshavare. Trots de starka känslorna behöver
sjuksköterskan upprätthålla en professionalitet gentemot barnet och förövaren.
Brist på utbildning gällande CSA är ett gemensamt tema som uppkommer i flera studier och som redovisas i resultatet, det finns ett angeläget behov av mer utbildning om ämnet. Det framkommer önskemål om att bättre förståelse och kunskap ska implementeras i
sjuksköterskeutbildningen. Detta behov förstärks ytterligare av Friberg, Jansson, Westergren & Lindberg (2016) som belyser att kursen om pediatrik i grundutbildningen är för basal. Kompetensen som erhölls räcker inte till för det professionella kliniska mötet med barn. Sjuksköterskorna anser att de får sin kunskap om CSA endast genom erfarenhet i det kliniska arbetet, då de får lära sig hantera komplexa situationer rörande barn (ibid.). I en svensk studie av Andersson, Klang och Petersson (2012) påvisas att sjuksköterskor som har yrkeserfarenhet samt tagit del av en specialistutbildning inom pediatrik är bättre utrustade att upptäcka CSA. De besitter en annan kompetens jämfört med nyexaminerade sjuksköterskor alternativt sjuksköterskor med erfarenhet utan specialistutbildning (ibid.). Att ha erfarenhet som sjuksköterska ger i högre utsträckning mer trygghet i det kliniska arbetet (Lee et al. 2011). Dawson, Stasa, Roche, Homer och Duffield (2014) beskriver att kunskapsbristen om CSA är ett problem inom hälso- och sjukvården. Sjuksköterskorna uttryckte ett behov av
specialistutbildade handledare som stöd när de konfronterades med både CSA och annan form av barnmisshandel vilket även belyses i denna studies resultat.
Professionalitet är en annan viktig faktor som redogörs i resultatet när sjuksköterskor konfronteras med barn som visar tecken på en utsatthet. När kommunikationen ska ske med CSA behöver sjuksköterskan ha erfarenhet, kunskap och känna sig trygg i mötet med barnet. Ett proaktivt verktyg mot CSA för sjuksköterskor var att simulera patientfall genom att ha kommunikationsövningar i komplicerade samtal för att kunna kommunicera och hantera barn som utsatts för CSA (Marken, Zimmerman, Kennedy, Schremmer & Smith, 2010). Vid frågor till barnet skulle öppna frågor användas och ja och nej frågor undvikas för att få fram barnets egen beskrivning av händelsen. Sjuksköterskan skulle vid följdfrågor använda sig av ord i
frågorna som barnet själv hade använt sig av i sin berättelse. När barn berättar om sexuella övergrepp ska sjuksköterskan lyssna, bekräfta och ta emot vad barnet beskriver och inte ifrågasätta. Eftersom många av dessa barn bär på mycket skuld och skam och anklagar sig själva för att det sexuella övergreppet skett. I en rapport av Morris och Ditton (2012) framkommer att sjuksköterskan ska anpassa sin kommunikation till barnets kognitiva och psykologiska utvecklingsnivå när kommunikation sker med CSA. Sjuksköterskorna behöver ha en förmåga att kunna läsa av både icke verbal och verbal kommunikation, då det var vanligt att barnet inte uttrycker verbalt vad de blivit utsatta för.
I vissa fall behöver sjuksköterskan frångå riktlinjerna såsom beskrivs i studiens teoretiska referensram (George, 2010). Sjuksköterskan ska inte alltid per automatik utgå från sina tidigare erfarenheter riktlinjer eller läkares rekommendationer i patientmötet då
sjuksköterskan bör tänka att varje individ är unik och situation är olika. Den första prioriteten bör alltid vara att reflektera över det individuella vårdbehovet hos patienten och agera därefter vilket kan innebära att exempelvis tystnadsplikten måste brytas för att lindra barnets lidande. För att sjuksköterskan ska ha förmåga att upptäcka CSA krävs kunskap för att bistå med patientsäkervård. När sjuksköterskan reflekterar med hjälp av rätt kompetens om CSA är det enklare att vidta korrekta åtgärder. Orlandos omvårdnadsteori belyser att sjuksköterskor bör vara medvetna om sina reaktioner och känslor i mötet med patienter. I den här studien är sjuksköterskans strategi att kunna kontrollera sina känslor och behålla en professionalitet även då CSA väcker starka känslor. Detta stärker sjuksköterskans professionalitet.
Studiens omvårdnadsteori kan implementeras i kunskapsbehovet hos sjuksköterskan då kompetens om CSA är en nödvändighet för sjuksköterskans kliniska arbete. Sjuksköterskan ska tillgodose barnets akuta behov och behöver därför kunskap för att känna igen mönster på en sexuell utsatthet, förståelse för barnets unika situation samt kunna mötas på den
individuella nivån som i det här sammanhanget berör CSA.
