Kartläggning av kroppslängdens och
handstorlekens inverkan på latenstiden vid
distal motorisk elektroneurografi av n.
medianus samt n. ulnaris med registrering
över m. lumbricales II samt m. interosseous
volaris I
Författare: Martin Schultzberg
Vårterminen 2020
Examensarbete: Grundnivå (G2E), 15 högskolepoäng Huvudområde: Biomedicinsk laboratorievetenskap Biomedicinska analytikerprogrammet, inriktning fysiologi BMLV, Examensarbete, 15 högskolepoäng
Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet Handledare: Ulrika Fernberg, Universitetsadjunkt, Örebro universitet
Sammanfattning
Karpaltunnelsyndrom är den mest vanligt förekommande typen av entrapmentneuropati. Symtomet uppstår som följd av att n. medianus komprimeras i karpaltunneln, en trång kanal som löper genom handleden. Kompressionen kan ge symtom i form av
domningar, känselbortfall, smärtor och i värre fall muskelatrofier på grund av
demyelinisering och axonal degeneration. Elektroneurografi är en metod som används för att underlätta diagnostiseringen av karpaltunnelsyndrom. Vid exempelvis allvarliga fall då standardiserade neurografiundersökningar för n. medianus uppvisar otydliga eller bortfallna svar är det möjligt att utföra en specialiserad undersökning för n. medianus och n. ulnaris med registrering över m. lumbricales II samt m. interosseous volaris I för att öka sensitiviteten i diagnostiseringen. Syftet med denna studie var att bedöma om det föreligger ett signifikant samband mellan kroppslängden, handstorleken och den distala motoriska latenstiden vid distal stimulering över n. medianus och n. ulnaris med
registrering över m. lumbricales II respektive m. interosseous volaris I. Till studien rekryterades 31 friska försökspersoner. Varje försöksperson fick innan
undersökningstillfället fylla i en samtyckesblankett där personen i fråga gav sitt skriftiga samtycke och besvarade frågor angående hälsorelaterade faktorer som eventuellt kan påverka resultatet från undersökningen.
Enkla linjära regressionsanalyser för vänster- respektive höger n. medianus samt för n. ulnaris bilateralt uppvisade positiva signifikanta samband mellan kroppslängden, handstorleken och den distala motoriska latenstiden. Multipla regressionsanalyser uppvisade positiva signifikanta samband när både handstorleken och kroppslängden inkluderades i relation till den distala motoriska latenstiden.
Abstract
Carpal tunnel syndrome is the most common type of entrapment neuropathy. The symptom arises as a result of the n. medianus being compressed in the carpal tunnel, a narrow channel that runs through the wrist. The compression can cause symptoms in the forms of numbness, loss of sensation, pain and in worse cases muscle atrophies due to demyelination and axonal degeneration. Electroneurography is a method used to facilitate the diagnosis of carpaltunnelsyndrome. In severe cases for example, when standardized neurography examinations for n. medianus show unclear or missing answers, it is possible to perform a specialized examination for n. medianus and n. ulnaris with registration over m. lumbricales II and m. interosseous volaris I to increase sensitivity in diagnosis. The purpose of this study was to assess whether there is a significant relationship between body length, hand size and distal motor latency in distal stimulation over n. medianus and n. ulnaris with registration of m. lumbricales II and m. interossei volaris I. 31 healthy subjects was recruited for this study. Prior to the study, each test subject was required to fill out a consent form in which the person in question gave his or her written consent while also answering questions about health-related factors that may influence the results of the study.
Simple regressionanalyzes for left- and right n. medianus and for n. ulnaris bilaterally showed a positive significant relationship between body length, hand size and distal motor latency. Multiple regressionanalyzes showed a positive significant relationship when both hand size and body length were included in relation to distal motor latency.
Innehållsförteckning
1. Bakgrund………...1
1.1 Karpaltunnelsyndrom………....1
1.2 Karpaltunnelns anatomi………1
1.3 Medianusnervens anatomi………....2
1.4 Kroniskt respektive akut karpaltunnelsyndrom………....3
1.5 Patofysiologi……….…3
1.6 Metoder för utredning av karpaltunnelsyndrom………...4
1.7 Motorisk neurografi……… .5
1.8 Neurografi vid utredning av karpaltunndelsyndrom……….5
1.9 Syfte………..6
1.10 Frågeställningar……….6
2. Metod och material………..6
2.1 Rekrytering………...6
2.2 Etik………7
2.3 Motorisk neurografi………..7
2.4 Statistiska beräkningar………..9
3. Resultat………..10
3.1 Regressionsanalys av n. ulnaris bilateralt……….10
3.2 Regressionsanalys av vänster n. medianus respektive höger n. medianus…11 4. Diskussion………14
4.1 Rekryteringen………...14
4.2 Analysvärden och parametriska beräkningar………...15
4.3 Resonemang kring metodutförandet………....15
4.4 Eventuella felkällor vid neurografiundersökningar……….16
4.5 Antropometriska fakoter och dess inverkan på neurografiska parametrar..16
4.6 Slusats………..17
1
1 Bakgrund
1.1 Karpaltunnelsyndrom
Karpaltunnelsyndrom (CTS) är klassat som den mest vanligt förekommande
kompressions neuropatin och står för ca 90% av samtliga rapporterade fall. Definitionen av CTS är att medianus nerven (n. medianus) komprimeras i en struktur som kallas för karpaltunneln. Karpaltunneln är en trång osteofibrös kanal belägen i handledens palmara sida som omges av handlovsbenen, även kallade karpalbenen (1). Genom kanalen löper n. medianus tillsammans med nio senor. Senorna har sina ursprung från flera av fingrarnas flexormuskler i underarmen (2,3). Symptomgivande kompression av n. medianus kan ge upphov till domningar och parestesier i de medianus innerverade områdena på handen. Orsaken bakom CTS är även idag inte helt klarlagt men det finns teorier som eventuellt kan förklara symtomen (4). Med tiden har vissa riskfaktorer uppmärksammats som kan ha en direkt koppling till ökad risk för uppkomst av CTS, dessa faktorer är mestadels kopplade till arbeten som involverar hantering av vibrerande verktyg, höga tryck och enformiga handrörelser. Majoriteten av de drabbade utgörs främst av medelålders kvinnor, för männen brukar symtomen vara arbetsrelaterade. 1.2 Karpaltunnelns anatomi
Karpaltunneln omges av totalt åtta ben som separerar handen mot underarmen, dessa ben kallas tillsammans för handlovsbenen eller karpalbenen. Samtliga handlovsben är förbundna med varandra via glidleder som främjar våra flexibla rörelser i handleden. Tunneln är hopbunden via handlovsbenen och ligamentbandet (retinaculum flexorum). Ligamentbandet utgör själva taket av kanalen och den längsgående fåran på palmarsidan (sulcus carpi) utgör själva basen. Vid sidan om strålbenet (os radius) fäster
ligamentbandet i båtbenets (os scaphoideum) tuberkeldel och i ryggen av trapetsbenet (os trapezium). Vid sidan av armbågsbenet (os ulna) fäster ligamentbandet i sesambenet (os pisiforme) samt i hakbenet (os hamatum) (2,3).
2 1.3 Medianusnervens anatomi
N. medianus passerar genom karpaltunneln tillsammans med fyra senor med ursprung från den ytliga flexormuskeln (m. flexor digitorum superficialis), fyra senor från den djupa flexormuskeln (m. flexor digitorum profundus) och en sena från tummens
flexormuskel (m. flexor pollicis longus) (3). I den distala delen av karpaltunneln delar n. medianus upp sig i sex grenar. En motorisk gren (ramus muscularis) som innerverar muskelgruppen tenar (m. opponens pollicis, m. abductor pollicis brevis och den ytliga delen av m. flexor pollicis brevis). Den laterala delningen av nerven ger upphov till tre grenar som sensoriskt försörjer den mediala samt laterala sidan av tummen (dig I), den laterala sidan av pekfingret (dig II) och motoriskt den första lumbrikalmuskeln. Den mediala delningen av nerven ger upphov till två grenar som sensoriskt försörjer den mediala delen av dig II, långfingret (dig III), laterala sidan av ringfingret (dig IIII), utrymmena mellan dig II och dig III respektive dig III och dig IIII samt den andra lumbrikalmuskeln (2) (Figur 1).
Figur 1: En tvärsnittsbild av karpaltunneln i handleden (1). Den nedre delen av bilden är mot handryggen och den övre delen mot handflatan.
3
1.4 Kroniskt respektive akut karpaltunnelsyndrom
CTS kan generellt indelas i två typer av kategorier: akut CTS och kroniskt CTS. Den akuta formen av CTS uppstår snabbt och orsakas främst av ett trauma mot nerven. Vanliga orsaker är radius fraktur, brännskador, lokal inflammation och injektion. Den kroniska formen är den mest vanligt förkommande varianten och symtomen kan vara ihållande under månader till år. Kronisk CTS kan uppstå till följd av yrkesrelaterad CTS och från regionala patologier som reumatiod artrit och osteoartrit. Endokrina sjukdomar som diabetes mellitus och hypothyroidism har negativa inverkningar på nervsystemet och kan sekundärt orsaka kroniskt CTS (1).
1.5 Patofysiologi
Även om patologin bakom CTS fortfarande är oklar finns ett antal teorier som kan förklara symtomen. Tre teorier är kompression, vaskulär insufficiens och
vibrationrelaterade skador. En kompression behöver nödvändigtvis inte innebära att nerven sitter egentligt i kläm utan det kan vara en samling av flera bakomliggande faktorer. Dessa kan vara överansträngande rörelser i handleden, repeterande och långvariga extensioner av handleden, långvariga och fasta grepp om verktyg etc (1,4). Den andra orsaken, vaskulär insufficiens innebär att nerven har förlorat sin
blodförsörjning. Detta orsakar lokal ischemi vilket i sin tur succesivt leder till att det drabbade nervsegmentet förlorar sin förmåga att fortleda nervimpulser. Förklaringar till varför vaskulär insufficiens uppstår är under diskussion med det finns teorier som talar för att en extern kompression eller ökat tryck i karpaltunneln kan orsaka försämrad genomblödning till n. medianus (1).
Den tredje orsaken, vibrationrelaterade skador är något som kan uppkomma efter långvarig användning av vibrerande verktyg. Enligt Londborg et al finns en risk för ansamling av epineuralt ödem vid långvarig hantering av vibrerande verktyg. Det har även uppmärksammats att epineuralt ödem även kan förekomma vid ischemi och vid kemiska skador (5).
4
1.6 Metoder för utredning av karpaltunnelsyndrom
Det finns olika metoder som kliniskt används för att diagnostisera patienter med CTS. Patienter som söker vård har ofta besvär i form av domningar och parestesier inom de medianusinnerverade områdena på handen. I vissa mer avancerade fall förekommer även muskelsvaghet i de innerverade musklerna (1). Anamnesen är den största bidragande faktorn för att ställa en diagnos men det finns ytterligare tester och
undersökningar för att styrka diagnostiseringen. Ett relativt effektivt test är att läkaren via nålstick jämför känseln över medianusinnerverade områden på händerna bilateralt. Andra tester innebär att patienten får utföra olika manövreringar med handleden för att tillfälligt framkalla relevanta symtom (3). Utöver dessa tester utförs elektrofysiologiska undersökningar för att studera de perifera nervernas ledningsförmåga. En vanlig typ av elektrofysiologisk undersökning är motorisk och sensorisk neurografi. Metoden grundar sig i att en nerv stimuleras elektriskt via en stimuleringselektrod. Stimuleringen generar en fortledande nervimpuls som sedan kan registreras över ett område längst med
nervsträckan via en registreringselektrod (1).
En specialiserad typ av neurografiundersökning som används i denna studie innefattar elektrisk stimulering över n. medianus och n. ulnaris med registrering över musklerna m. lumbricales II (Lumb II) respektive m. interosseous volaris I (IOV I). Metoden har enligt Lee Sanghun et al en 90% sensitivitet hos patienter som lider av allvarligt karpaltunnelsyndrom vilket gör metoden relativt känsligt jämfört med andra vanligt förekommande neurografiundersökningar (6). Generellt vid utredning av CTS utförs sensoriska neurografiundersökningar över pekfingret och långfingret samt motoriska neurografiundersökningar över m. abductor pollicis brevis (APB), vid stimulering över n. medinaus. I den sensoriska neurografin studeras nervledningshastigheten mellan handleden och pek/långfingret. I den motoriska neurografin studeras den distala
latenstiden mellan handleden och APB. Undersökningsmetoden i denna studie används kliniskt oftast som ett komplement för att öka sensitiviteten i diagnostiseringen av CTS. Metoden har även ett antal fördelar relativt till andra neurografiundersökningar: dels kan potentialen över båda musklerna registreras med samma registreringselektrod, nervändsluten som innerverar båda musklerna är relativt lika i diameter, temperaturen är densamma för båda musklerna och avståndet till respektive muskel är identiska för n.
5
ulnaris och n. medianus. Avståndet gör det även möjligt att direkt jämföra de motoriska svaren från respektive nerv (6).
1.7 Motorisk neurografi
Vid motorisk neurografi placeras en registreringselektrod över en bestämd muskelbuk som är innerverad av nerven som skall undersökas. Efter en elektrisk stimulering över nerven kommer det muskulära svaret att yttra sig som en amplitudökning som avviker från baslinjen. Till svaret mäts latenstiden (ms) som anger tiden mellan stimulering och det muskulära svaret. Amplituden (mV) anger den elektriska potential som registreras över muskelbuken. Den motoriska latenstiden från stimulering till muskelsvaret innefattar impulsledningens fortledning samt den neuromuskulära transmissionen vid ändplattan. Detta skiljer sig från sensorisk neurografi som endast innefattar
impulsfortledningen (7,8). Kvoten av avståndet mellan stimuleringselektrod och registreringelektrod samt latenstiden ger svar om nervens ledningshastighet.
Hastigheten ligger vanligtvis mellan 45–65 m/s men det finns variationer beroende på ålder och nerv (7). En tidigare studie talar för att kroppslängden även har en allmän påverkan på nervledningshastigheten (9).
1.8 Neurografi vid utredning av fokal entrapmentneuropati
Vid kompression av en nerv uppvisar de motoriska svaren en konduktionsblockering vid stimulering proximalt om inklämningsområdet. Konduktionsblockering är klassat som en lättare form av nervpåverkan som orsakar en fokal demyelinisering över inklämningsområdet utan att det har skett någon degeneration av nervens axon (neurapraxia) (7). Den fokala demyeliniseringen ger upphov till en spridning av nervledningshastigheterna i de drabbade axonen vilket leder till förlängda motoriska- och sensoriska latenstider och svarsdurationer (8). Förlängd latenstid och svarsduration sänker i sin tur amplituden i svaret, detta kan ge ett intryck om att det har skett en axonal degeneration. Om svaret missuppfattas som axonal degeneration går det att skilja mellan dessa tillstånd genom att stimulera distalt om det misstänka kompressionsstället. Erhålls ett normalt svar är detta ett tecken på konduktionsblockering då distala axon fortfarande är bevarade (4,6).
6 1.9 Syfte
Syftet med denna studie är att undersöka om kroppslängden och handstorleken har någon signifikant påverkan på latenstiden vid motoriskt neurgrafi av n. medianus och n. ulnaris med registrering över Lumb II respektive IOV I.
1.10 Frågeställningar
Utifrån syftet är det fyra frågeställningar som studien besvarar:
1: Finns det en statistisk signifikant skillnad i distal motorisk latenstid (DML) mellan vänster och höger hand för Lumb II respektive IOV I?
2. Föreligger ett statistiskt signifikant samband mellan kroppslängden och DML för Lumb II respektive IOV I?
3. Föreligger ett statistiskt signifikant samband mellan handstorleken och DML för Lumb II respektive IOV I?
4. Hur starkt är sambandet när både handstorleken och kroppslängden inkluderas i relation till DML?
2.
Metod och material
2.1 RekryteringFrivilliga och friska försökspersoner rekryterades från Örebro universitet och inom bekantskapskretsen. Försökspersonerna blev personligt tillfrågade och fick själva avgöra tid och datum när undersökningen skulle genomföras. Försökspersoner
rekryterades utifrån olika kriterier för att minimera eventuella felkällor. Försökspersoner med sjukdomar som påverkar nervsystemet så som diabetes mellitus, polyneuropati, fokal neuropati etc uteslöts från studien. Kvinnorna och männen som tillfrågades var mellan 18–50 år gamla. Det totala antalet försökspersoner som deltog i studien var 31 och bland dessa var antalet män 14 stycken och antalet kvinnor 17 stycken.
7 2.2 Etik
Deltagande fick innan undersökningstillfället fylla i en samtyckesblankett där de gav sitt skriftliga samtycke. Samtyckesblanketterna förvarades säkert hemma utan åtkomst för obehöriga. Alla känsliga uppgifter och insamlade data från respektive deltagande pseudonymiserades. Uppsatsen är registrerad i Örebro universitets ”General Data Protection Regulation (GDPR) formulär studentarbete”.
Deltagande fick ta del av skriftlig och muntlig information kring utförandet och att de hade rätt att när som helst återkalla sitt samtycke och avbryta sitt deltagande i studien utan att uppge anledning. Vid utförandet utsattes försökspersonerna för elektriska stimuleringar med en styrka inom intervallet 0–50 mA. Stimuleringarna orsakade inga skador men kunde upplevas som obehagliga.
2.3 Motorisk neurografi
Samtliga undersökningar genomfördes på neurografi utrustningen keypoint (Medtronic functional diagnostics A/S, Skovlunde, Danmark) på institutionen för hälsovetenskaper vid Örebro universitet.
För stimulering användes bipolär elektrod (Dantec 13L36, Alpine biomed ApS, Skovlunde, Danmark) med ett fast avstånd på 23 mm mellan anod och katod. För registrering och referens användes elektroder med diameter på 10 mm (Dantec 13L29, Alpine biomed ApS, Skovlunde, Danmark). Jordelektroden (WhiteSensor, Ambu, Köpenhamn, Danmark) placerades på underarmen ovanför stimuleringspunkten med hjälp av ett kardborreband.
Handtemperaturen kontrollerades på handryggen och samtliga undersökningar
genomfördes med en temperatur på 32 C° och högre. Försökspersoner som uppvisade temperaturer under 32 C° blev uppmanade att värma händerna med varmt vatten tills rätt temperatur uppnåtts innan undersökningen påbörjades. För mätning av
handstorleken var utgångspunkterna från vecket som avgränsar handen från handleden till det första vecket som avgränsar basen av dig III från handflatan. Mätningen utfördes med armen liggandes på ett rakt underlag i en neutral och supinerad position med en lätt flexion av fingrarna (Figur 2).
8
Figur 2: Bilden visar utgångspunkterna för mätningen av handstorleken. Mätningen utgick från vecket som avgränsar handen mot handleden till det första vecket som avgränsar basen av dig III och handflatan. Punkterna är markerade med bläck. Fotograf: Martin Schultzberg
Metoden utfördes utifrån riktlinjerna från Falck B et al metodbok för neurografier (10). Registreringelektroden placerades på handflatan, proximalt två cm från basen mellan dig II respektive dig III. Referenselektroden placerades över dig II distala
interphalangealled. Stimulering över n. medianus och n. ulnaris utfördes 11 cm
proximalt över handleden från registreringselektroden (Figur 3). Generellt genomfördes supramaximal stimulering.
Figur 3: Bilden illustrerar höger hand palmart. Registreringselektroden är placerad två cm med utgångspunkt från basen mellan dig II och dig III. Referenselektroden är placerad över dig II distala interphalangealled. Stimulering över n. ulnaris och n. medianus utfördes 11 cm proximalt med utgångspunkt från registreringselektroden. Stimuleringspunkterna är markerade med en röd markeringspenna. Jordelektroden är placerad på underarmen. Fotograf: Martin Schultzberg.
9
Stimuleringarna gav upphov till två skilda svarspotentialer, en potential från Lumb II och en potential från IOV I. Stimuleringen utfördes i ortodrom riktning för båda
nerverna. Den distala latensen mättes från stimulering till början av det motoriska svaret då amplituden avvek från baslinjen (Figur 4).
Figur 4: Registrering över Lumb II respektive IOV I med stimulering i handledsnivå över n. medianus och n. ulnaris. Den övre potentialen representerar det motoriska svaret från Lumb II som uppkommer vid stimulering över n. medianus 11 cm proximalt om registreringselektroden. Den andra potentialen representerar det motoriska svaret från IOV I som uppkommer vid stimulering över n. ulnaris 11 cm proximalt om registreringselektroden. Latenstiden (ms) och amplituden (mV) anges vid registrering. Källa: Registrering från försöksperson på neurografi utrustningen keypoint (Medtronic functional diagnostics A/S, Skovlunde, Danmark). Fotograf: Martin Schultzberg
2.4 Statistiska beräkningar
Samtliga parametriska beräkningar genomfördes via Microsoft excel. Datamaterialet bedömdes som normalfördelat efter jämförelser mellan medel- och medianvärdena samt visuellt via histogram. För datamaterialet användes medelvärdet som genomsnittsmått och standarddeviationen som spridningsmått. Tvåsidiga parade t-tester genomfördes för att bedöma om det förelåg en signifikant skillnad mellan höger respektive vänster sida för n. medianus samt för n. ulnaris. Enkla linjära regressionsanalyser genomfördes för
10
att bedöma signifikansnivån hos regressionskoefficienten mellan DML (beroende variabel) och kroppslängd samt handstorlek (oberoende variabler) för vänster respektive höger sida hos n. medianus och för n. ulnaris bilateralt. Multipel regressionsanalys av kroppslängd, handstorlek och DML genomfördes även för att bedöma den gemensamma inverkan handstorleken och kroppslängden har på DML för vänster respektive höger sida hos n. medianus samt för n. ulnaris bilateralt. Signifikansnivån sattes till 0,05.
3. Resultat
Enligt insamlade samtyckesblanketter hade inga försökspersoner diabetes mellitus eller någon neurologisk sjukdom. Medelkroppslängden för det totala antalet försökspersoner (n= 31) var 173 cm (± 11 cm) (range: 158–193 cm). Medelhandstorleken bilateralt för samtliga försökspersoner var 10,5 cm (± 0,9 cm) (range: 9–12 cm). Medelåldern för samtliga försökspersoner var 25,5 år (±5,7 år) (range: 21–47 år)
Medellatensen för höger n. medianus var 3,8 ms (± 0,4 ms) (range: 3,0–4,6 ms) och för vänster n. medianus 3,7 ms (± 0,5 ms) (range: 2,8–4,6 ms) med en signifikant skillnad mellan båda sidor (p= 0,014). Medellatensen för höger n. ulnaris var 3,0 ms (± 0,4 ms) (range: 2,1–3,5 ms) och för vänster n. ulnaris 3,0 ms (± 0,4 ms) (range: 2,2–3,8 ms) med en icke signifikant skillnad mellan båda sidor (p= 0,167).
3.1 Regressionsanalys av n. ulnaris bilateralt
Enkla linjära regressionsanalyser av kroppslängden respektive handstorleken och DML visar signifikanta positiva samband för n. ulnaris bilateralt, regressionskoefficienter för kroppslängden 0,009 (p=0,032) respektive handstorleken 0,159 (p= 0,008) (Figur 5,6). I den multipla regressionsanalysen bedöms regressionskoefficienterna för
kroppslängden (0,0005) och handstorleken (0,153) tillsammans som positivt statistiskt signifikanta för n. ulnaris bilateralt (p= 0,030).
11
3.2 Regressionsanalys av vänster n. medianus respektive höger n. medianus Enkla linjära regressionsanalyser av handstorleken och DML för vänster respektive höger n. medianus visar signifikanta positiva samband, regressionskoefficienten för höger n. medianus 0,822 (p= 0,003) respektive vänster n. medianus 0,841 (p= 0,013) (Figur 7,8). Enkla linjära regressionsanalyser av kroppslängden och DML för vänster n. medianus respektive höger n. medianus visar signifikanta positiva samband,
regressionskoefficienten för höger n. medianus 0,020 (p= 0,015) respektive vänster n. medianus 0,015 (p= 0,033) (Figur 9,10).
I den multipla regressionsanalysen bedöms regressionskoefficienterna för
kroppslängden (0,003) och handstorleken (0,195) tillsammans för höger n. medianus som positivt statistiskt signifikanta (p= 0,046) och för vänster n. medianus bedöms koefficienterna för kroppslängden (0,003) och handstorleken (0,289) tillsammans som positivt statistiskt signifikanta (p= 0,013).
12
Figur 5: Grafen illustrerar spridningen av de distala motoriska latenstiderna (DML) (ms) för n. ulnaris bilateralt i relation till kroppslängden (cm). Korrelationskoefficient (R= 0,27). Regressionskoefficienten 0,009 bedöms som statistiskt signifikant (P= 0,032) (n= 62).
Figur 6: Grafen illustrerar spridningen av de distala motoriska latenstiderna (DML) (ms) för n. ulnaris bilateralt i relation till handstorleken (cm). Korrelationskoefficient (R= 0,33). Regressionskoefficienten 0,159 bedöms som statistiskt signifikant (p= 0,008) (n= 62). 2 2,2 2,4 2,6 2,8 3 3,2 3,4 3,6 3,8 4 150 160 170 180 190 200 DM L ( m s) Kroppslängd (cm) 2 2,2 2,4 2,6 2,8 3 3,2 3,4 3,6 3,8 4 8,5 9 9,5 10 10,5 11 11,5 12 12,5 DM L ( m s) Handstorlek (cm)
13 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5 8,5 9,5 10,5 11,5 12,5 DM L ( m s) Handstorlek (cm) 2 2,53 3,54 4,5 5 8,5 9,5 10,5 11,5 12,5 DM L ( m s) Handstorlek (cm) 2 2,53 3,54 4,55 150 160 170 180 190 200 DM L ( m s) Kroppslängd (cm) 2 2,53 3,54 4,55 150 160 170 180 190 200 DM L ( m s) Kroppslängd (cm)
Figur 7: Grafen illustrerar spridningen av de distala motoriska latenstiderna (DML) (ms) för vänster n. medianus i relation till handstorleken (cm). Korrelationskoefficient (R= 0,51). Regressionskoefficienten 0,882 bedöms som statistiskt signifikant (p= 0,003) (n= 31).
Figur 9: Grafen illustrerar spridningen av de distala motoriska latenstiderna (DML) (ms) för vänster n. medianus i relation till kroppslängden (cm). Korrelationskoefficient (R= 0,43). Regressionskoefficienten 0,020 bedöms som statistiskt signifikant (p= 0,015) (n= 31)
Figur 8: Grafen illustrerar spridningen av de distala motoriska latenstiderna (DML) (ms) för höger n. medianus i relation till handstorleken (cm). Korrelationskoefficient (R= 0,44). Regressionskoefficienten 0,841 bedöms som statistiskt signifikant (p= 0,013) (n= 31)
Figur 10: Grafen illustrerar spridningen av de distala motoriska latenstiderna (DML) (ms) för höger n. medianus i relation till kroppslängden (cm). Korrelationskoefficient (R= 0,38). Regressionskoefficienten 0,015 bedöms som statistiskt signifikant (p= 0,033) (n= 31).
14
4. Diskussion
4.1 Rekryteringen
Försökspersonerna rekryterades utefter inklusionskriterier för att minimera eventuella felkällor. Samtliga försökspersoner som antigen led av diabetes mellitus, någon neurologisk sjukdom eller hade en ålder utanför intervallet 18–50 år uteslöts. Neurologiska sjukdomar som perifera nervskador, olika typer av mono- och polyneruopatier, myopatier etc är faktorer som starkt påverkar nervernas
ledningsförmåga och det muskulära svaret. Diabetes mellitus är idag en relativt vanligt endokrin sjukdom som kan ha sekundära effekter på nervsystemet. Orsakerna varför diabetes orsakar nervskador är fortfarande diffusa men det verkar utgöras av främst ischemiska- och metabola faktorer. Hyperglykemi som följd av diabetes är ett exempel som kan öka resistensen i det vaskulära endotelet vilket vidare leder till försämrad blodförsörjning till nerverna vilket vidare kan orsaka ischemiska nervskador (11). Åldersintervallet 18–50 år användes för att även försöka minimera ålderns påverkan på resultatet. Enligt Stetson DS et al som har utfört en studie för att bedöma vilken
inverkan kroppslängd, kön och ålder har på de motoriska och sensoriska parametrarna så visade det att åldern har en negativ korrelation med nervledningshastigheten (12). Åldern har nämligen en generaliserande och progressivt försämrande effekt på
majoriteten av kroppsfunktionerna där nervsystemet är ett av flera funktionella nätverk som drabbas. Den bakomliggande patologin är under diskussion men det som ofta nämns är kontinuerlig förminskning av antalet nervfibrer, reduktion av fiber diametena och strukturella förändringar i membranen. Enligt Palve SS et al har en negativ trend upptäckts mellan ålder och nervledningshastigheten främst inom åldersgrupper ≥46 år (13).
För kroppslängd och handstorlek eftersträvades så stor spridning som möjligt för att påvisa om det finns någon signifikant koppling mellan DML, kroppslängd och handstorlek.
15
4.2 Analysvärden och parametriska beräkningar
Till skillnad mot n. medianus lades värdena ihop för vänster och höger sida av n. ulnaris innan bedömning av statistisk signifikans mellan DML, handstorlek och kroppslängd. Detta gjordes då det inte fanns någon signifikant skillnad i DML mellan höger
respektive vänster sida för n. ulnaris. Genom att lägga ihop värdena erhölls en större mängd data för att göra de parametriska beräkningarna mer trovärdiga. För n. medianus sågs en signifikant skillnad mellan vänster respektive höger sida och därför utfördes istället individuella parametriska beräkningar för vänster respektive höger sida.
Från resultaten observeras en generellt längre DML hos n. medianus jämförelsevis med n. ulnaris. Den enda faktorn som skiljer dessa nerver åt är n. medianus passage genom karpaltunneln. En förklaring till latensskillnaden kan vara att karpaltunneln bidrar till en lätt förlångsamning av nervledningshastigheten för n. medianus (14). Ytterligare en förklaring till att amplituderna oftast var lägre vid registrering över Lumb II jämfört med IOV I är att muskelstorleken och antalet muskelfibrer kan skilja sig åt mellan respektive muskel.
Enligt Foley BS et al som har genomfört en studie för att fastställa ett DML
normalmaterial för lumb II respektive IOV I ska medel DML för Lumb II vara 3,7 (± 0,4) ms och medel DML för IOV I 3,1 (± 0,3) ms (15). Detta stämmer bra överens med de erhållna värdena från undersökningarna vilket tyder på att samtliga försökspersoner var friska.
4.3 Resonemang kring metodutförandet
Samtliga undersökningar genomfördes bilateralt för n. medianus respektive n. ulnaris utifrån riktlinjerna från Falck B et al metodbok för neurografier (10). Enligt
metodboken skall den aktiva elektroden placeras en cm proximalt med utgångspunkt från basen av dig II men i denna studie placerades den istället två cm från basen av dig II på grund av att den hamnade mer exakt över muskelbuken för Lumb II respektive IOV I vilket generellt ger tydligare svar. N. ulnaris och n. medianus stimulerades med samma avstånd 11 cm med utgångspunkt från aktiv elektrod.
Registreringelektroden placerades över dig II interphalangeal led för att området är relativt elektriskt neutralt och fungerar därför som en god referenspunkt. Jordelektroden
16
sattes fast via ett kardborrband på underarmen för att minska artefakter från omkringliggande elektronik.
Hudtemperaturen är en viktig parameter för att minska risken för felaktiga svar. Handtemperatur under 32 C° kan ge falskt för låga värden då kyla har en förmåga att förlångsamma nervledningshastigheten (16). Samtliga försökspersoner fick enbart undersökas om handtemperaturen visade ≥ 32 C°. Försökspersoner som visade temperaturer under detta uppmanades att värma händerna i varmt vatten tills rätt temperatur hade uppnåtts.
4.4 Eventuella felkällor vid neurografiundersökningar
Det finns ett antal felkällor som kan påverka resultatet och hur det vidare tolkas. En låg motorisk nervledningshastighet och förlängd latenstid kan vara indikationer på att handtemperaturen är låg. Att stimulera supramaximalt är viktigt för att korrekt bedöma amplituden och även DML. Att överstimulera en nerv kan orsaka att en närliggande nerv exciteras vilket leder till felaktiga svar. Att placera elektroderna korrekt är viktigt då det har en direkt påverkan på främst amplituden och svarets avgång från baslinjen. Vid neurografiundersökningar är det viktigt att ha i åtanke även andra kliniska symtom i kontext till det kliniska problemet. Visas t.ex ett förlångsammat svar över karpaltunneln behöver detta inte nödvändigtvis direkt indikera att patienten i fråga har
karpaltunnelsyndrom om patienten inte har symtom som domningar i de
medianusinnerverande områdena på handen. Det abnormala svaret kan vara en följd av en tidigare operation eller ett trauma mot nerven. Vid normala motoriska och/eller sensoriska nervledningshastigheter behöver inte heller detta indikera att patienten är helt friskt utan det kan fortfarande finnas andra drabbade nervfibrer som ej har stimulerats vilket kan orsaka symtom hos patienten. Anatomiska variationer som Martin Gruber anastomosis då t.ex n. ulnaris har sammankopplats till n. medianus i underarmen orsakar abnormala svar som inte bör misstolkas som något patologiskt (16).
4.5 Antropometriska faktorer och dess inverkan på neurografiska parametrar Denna studies huvudsakliga syfte var att bedöma om det förelåg en korrelation mellan kroppslängden, handstorleken och DML. Resultatet visade ett signifikant positivt samband mellan DML, handstorleken och kroppslängden.
17
Andra liknande studier har utförts för att påvisa dels om kroppslängden har någon inverkan men även andra faktorer som ålder, temperatur och kön etc. Enligt Takhur D et al som har utfört en studie för att bedöma sambandet mellan kroppslängden och
samtliga parametrar vid motorisk och sensorisk neurografi upptäcktes dels en positiv korrelation mellan kroppslängden och svarsdurationen i det motoriska svaret bilateralt för n. medianus, n. ulnaris och n. tibialis. Den motoriska latenstiden och amplituden uppvisade även en positiv korrelation till kroppslängden för samtliga nerver bortsett från n. ulnaris bilateralt och höger n. radialis. Sensoriskt påvisades en positiv korrelation mellan latenstiden och kroppslängden för höger n. radialis och n. suralis (9).
Rivner MH et al upptäckte i sin studie en positiv korrelation mellan kroppslängden och den distala latenstiden för n. medianus, n. suralis, n. peroneus och n. tibialis. Det upptäcktes ingen korrelation mellan distal latenstid och ålder (17).
Stetson DS et al utförde en studie för att bedöma sambandet mellan åldern,
hudtemperatur och andra antropometriska faktorer. I studien upptäcktes en negativ korrelation mellan kroppslängd och amplituden vid sensorisk neurografi för n.
medianus, n. ulnaris, och n. suralis vilket skiljer sig från studien enligt Takhur D et al gällande n. suralis. Den sensoriska distala latenstiden visade en positiv korrelation för n. medianus, n. ulnaris och n. suralis. Kön visades inte ha någon signifikant inverkan på samtliga neurografiska paramterar gällande n. medianus och n. ulnaris (12).
5
Slutats
Kroppslängden och handstorleken har tillsammans och isolerat en signifikant påverkan på DML för vänster respektive höger n. medianus och för n. ulnaris bilateralt.
18
Referenser
1. Aroori S, Spence RA. Carpal tunnel syndrome. Ulster Med J. 2008;77(1):6–17 2. Chammas M et al. Carpal tunnel syndrome – Part 1 (anatomy, physiology,
etiology and diagnosis). Rev Bras Ortop. 2014;49(5):429-436.
3. Moore KL, Agur AMR, Dalley AF. Essential clinical anatomy. 5th edition.
Philadelphia: Wolters Kluver; 2015
4. Millet TT, Reinus WR. Nerve Entrapment Syndromes of the Elbow, Forearm, and wrist. AJR. 2010;95:585-594
5. Viikari-Juntura E, Silverstein B. Role of physical load factors in carpal tunnel syndrome. Scand J Work Environ Health. 1999;25(3):163–85.
6. Lee S, Kim D, Cho HM, Nam HS, Park DS. Diagnostic Value of the Second Lumbrical-Interosseous Distal Motor Latency Comparison Test in Severe Carpal Tunnel Syndrome. Ann Rehabil Med. 2016;40(1):50-55
7. Fagius J, Nyholm D (red). Neurologi. 2nd edition. Stockholm: Författarna och Liber AB; 2012.
8. Jonson B, Wollmer P, editors. Klinisk fysiologi med nuklearmedicin och klinisk neurofysiologi. Tredje upplagan. Stockholm: Liber AB; 2012.
9. Thakur D, Jha S, Pandey NK, Jha CB, Bajaj BK, Paudel BH. Influence of height on the nerve conduction study parameters of the peripheral nerves. JCDR. 2011;5(2):260-263
19
10. Falck B, Stålberg E. Metodbok för neurografier [Internet] Avdelningen för klinisk neurofysiologi. Uppsala, Sverige: Akademiska sjukhuset; 2018 [Cititerad 2020-05-01]. Tillgänglig från:
https://neurofys.regionuppsala.se/Metodboken/2.2.Neurografi_metodbok.pdf
11. Bansal V, Kalita J. Diabetic neuropathy. Postgrad Med J. 2006;82(964): 95-100 12. Stetson DS, Albers JW, Silverstein BA, Wolfe RA. Effects of age, sex and
anthropometric factors on nerve conduction measures. Muscle and Nerve. 1992;15:1095-1104
13. Palve SS, Palve SB. Impact of aging on nerve conduction velocities and late responses in healthy individuals. J Neurosci Rural Pract. 2018;9(1): 112-116. 14. Tawfik EA. El Zohiery AK, Abaza NM. The second lumbrical-interossei latency
difference in carpal tunnel syndrome: is it mandatory or a dispensable test?. Alexandria Journal of medicine. 2013;49(3): 199-205.
15. Foley BS. Establishing normal nerve conduction values-lumbrical and interosseous responses. J Long Term Eff Implants. 2006;16(5):359-368. 16. Mallik A, Weir AI. Nerve conduction studies: essentials and pitfalls in practice.
J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005:76;ii30-ii31.
17. Rivner MH, Swift TR, Crout BO, Rhodes KP. Toward more rational nerve conduction interpretations: the effect of height. Muscle Nerve. 1990; 13(3):232-239.
