Navet
Om kvinnor, prostitution,
metadon- och
Subutexbehandling
Leili Laanemets,
Malmö högskola
Navet
Om kvinnor, prostitution,
metadon- och
Subutexbehandling
Förord
...1
Bakgrund och syfte
...5
Om rapporten
...5
Navet vid årsskiftet 2006–2007, en presentation
...6
Att studera Navet
...9
Diskussion om avgränsningsproblem
...9
Val av upplägg, styrt av etiska aspekter och med fokus på helheten
...10
Tillvägagångssätt och beskrivning av empirin
...10
Rollen som forskare
...12
Om kvinnor, heroin och prostitution
...13
Att studera droger och kön, oftast fokus på kvinnor
...13
Skillnader mellan män och kvinnor
...14
Att leva som heroinist sliter på hälsan och nätverket
...15
Missbruk och prostitution
...15
Vägen ut ur prostitution
...16
Om vård och behandling för opiatmissbrukare
...18
Om läkemedelsassisterad behandling och psykosociala insatser
...18
Att vara i underhållsbehandling
...19
Vård specifikt för kvinnor
...19
Handbok och föreskrifter för underhållsbehandling
...20
Olika former av underhållsprogram
...21
Navet startas och verksamheten växer fram
...22
Förväntningar på Navet inför starten
...22
Inför starten av Navet
...23
Personalens tankar om organisering av vården
...24
Verksamheten startas men inget händer
...25
Patienterna börjar komma och tycker till
...25
Verksamheten växer och expanderar
...26
Det knakar i fogarna
...27
Personalförändringar och oro inför framtiden
...28
Externa ramar och intern organisering
...30
Navets yttre organiseringsvillkor
...30
Konsekvenser av de yttre organiseringsvillkoren
...31
Den inre organiseringen, ett tvärprofessionellt team
...32
Sammanfattande kommentar
...34
Att arbeta på Navet, personalen berättar
...35
Det övergripande förhållningssättet, förhandlingar och strukturer
...35
Olika roller som personal
...36
Om metadon och Subutex
...37
Makten som personal i underhållsbehandling
...37
Om mötet och behandlingsarbetet med patienterna
...38
Grupperna
...39
Att arbeta med kvinnor
...40
Prostitution
...41
Sammanfattande kommentar
...41
En beskrivning av patientgruppen och kontakten med Navet
...42
Navets patienter, en beskrivning
...42
Navets samtliga patientkontakter
...42
Patienter på besök på Navet
...43
Ett vanligt kontaktmönster
...43
Kvinnor i behov av hjälp, men oklart om de tillhör målgruppen
...44
På väg in i underhållsbehandling eller
...45
Åldern, ett etiskt dilemma
...46
Avgiftningens betydelse
...47
Inställning av läkemedlet
...47
I underhållsbehandling
...48
I gruppsamtal om återfallsprevention
...49
Återfall
...49
Sammanfattande kommentar
...50
Att vara patient på Navet
...51
Omfattande erfarenhet av tidigare vård
...51
Den omedelbara tiden före Navet
...52
Vägen till Navet och den första kontakten
...52
Läkemedlet är livsviktigt men sorgligt att behöva
...53
För- och nackdelar med metadon respektive Subutex
...54
I underhållsbehandling, rädsla och utsatthet
...55
Kontroll och droganalyser
...56
Om hanteringen vid återfall
...57
Läkemedlet är inte allt
...58
Personalens förhållningssätt är betydelsefullt
...59
Möten i en trygg miljö, planering och koordinering
...60
Gruppsamtalen
...62
Om prostitution
...63
Enkönad verksamhet
...63
Interaktioner kvinnorna emellan, ute och på Navet
...64
Vad saknas på Navet?
...65
Sammanfattande kommentar
...66
Avslutande diskussion
...67
Framväxten av behandlingsmodellen
...67
Navet som underhållsprogram
...69
Behandlingskulturen på Navet
...70
Resultat av vården vid Navet
...71
Var Navet ett lyckat projekt?
...73
Framtida utmaningar, att nå målgruppen och bygga kollektivitet
...74
Referenslista
...76
Bilaga 1
...58
Bilaga 2
...59
I januari 2005 startade Navet. Det är en öppenvårds-mottagning i Malmö för kvinnor involverade i prosti-tution och med ett heroinmissbruk. Navet har till-kommit inom ramen för Malmö stads prostitutions-strategi. De första två åren har mottagningen drivits via projektmedel från Mobilisering mot narkotika (MOB) och har under våren 2007 permanentas. Av-sikten med Navet var underlätta för kvinnorna att komma in och stanna kvar i underhållsbehandling. Vården skulle ske på kvinnornas villkor och efter deras individuella behov. I samband med tilldelningen av projektmedlen utgick också medel för en utvärde-ring av verksamheten. Denna rapport är en redovis-ning av utvärderingen.
För att kunna göra utvärderingen har jag haft mycket kontakt med den sjuksköterska och socialsekreterare som formerat Navet modellen. Även om det i förutsättning-arna för deras arbete ingick att bli beforskade kan man
som personal ändå känna sig både obekväm och bli trött på att ha en forskare i hälarna. Något sådant har inte märkts utan de båda har frikostigt och öppet delat med sig av sina tankar och låtit mig ta del av verksamhetens alla delar. Men vad vore Navet utan ni kvinnor som är där? Några av er har jag fått möjlighet att träffa lite mer, genom mina besök och genom mina intervjuer. Till er alla på Navet riktar jag ett stort tack och ett ännu större lycka till med vad ni nu än kommer att ta er för. Jag vill också tacka alla ni andra som delat med er av er tid, som jag har fått möjlighet att intervjua om ert arbete och den hjälp jag fått med ASI utredningarna. Dessutom ett tack till Björn Johnson för värdefulla kommentarer på texten. Slutligen ett tack till Mobilisering mot narkotika som har finanserat arbetet med rapporten.
Leili Laanemets
Malmö juni 2007
Förord
Kvinnor som använder heroin och är involverade i gatuprostitution är en grupp som beskrivs ha många pro-blem och fara mycket illa (Svensson 2005; Taylor 1993; Rosenbaum 1981). I gruppen finns flera kvinnor som deltagit i ett antal behandlingar och varit mycket i vård, för missbruk eller för något annat problem. Vanliga tale-sätt brukar vara att de har ”svängdörr” eller ”klippkort” till missbrukarvården, att de är ”behandlingsresistenta” eller allmänt hopplösa. Talesätten, som bär drag av cynism, speglar en sanning. Trots deras flitiga användande av vård och ett uppenbart hjälpbehov får de ingen vård på deras villkor och som passar dem (Rosengren 2003; Lander 2003; Laanemets 2002). Istället blir de många gånger utskrivna i förtid, ofta på grund av återfall i ett droganvändande, av heroin, bensodiazepiner, hasch, amfetamin, kokain eller alkohol. Vad värre är att utskriv-ningarna vanligtvis försätter dem i sämre utgångsläge än de befann sig i när vården inleddes. Så kan det gå på, år efter år. Flera av dem dör en förtidig död (Socialstyrelsen 2004). Både i Sverige och i andra länder finns statistik som visar på att dessa kvinnor har en omfattande social problematik med bostadslöshet och ett stort utanförskap (Byqvist 2005; Rosengren 2003).
Navet är en öppenvårdsmottagning som riktar sig till kvinnor involverade i gatuprostitution och som använder heroin. Det är ett samarbetsprojekt mellan beroendesjukvården och socialtjänsten, finansierat av Mobilisering mot narkotika. Navet startade våren 2005 och är inrymt i en tre rums lägenhet i centrala Malmö. Här arbetar en sjuksköterska och två sociono-mer, samtliga är kvinnor. Till mottagningen är det också knutet en läkare. På Navet ville man utforma en vård på de kvinnliga patienternas villkor, en vård som skulle ta hänsyn till det specifika med att vara kvinna, missbruka heroin och vara involverad i gatuprostitu-tion. Underhållsbehandling med metadon eller Subu-tex skulle kombineras med samtal, individuella och i grupp, samt annan hjälp som bostad, försörjning och sysselsättning. Det medicinska, fysiska och psykoso-ciala omhändertagandet skulle utgöra en helhet.
Senhösten 2006 finns ett tjugotal kvinnor aktuella på Navet varav de flesta i en pågående underhållsbe-handling. Någon har ”gått spikrakt” och har lyckats få egen lägenhet och studerar. Ett par har återfått vård-naden om sina barn. En av dem säger: ”Jag fastnade för Navet direkt, personalen visste vad de talade om.” En annan berättar att hon vågar vara social för första gången i sitt liv och att hon vågar tänka framåt. Andra har en krångligare väg med ett eller flera återfall, oftast med bensodiazepiner, någon enstaka gång amfetamin, kokain eller heroin. ”Det som är bra är att vid återfall tar de tag i en direkt, det blir inte heller någon stor affär av det utan det blir mer hur ska du göra nu”, berättar en av patienterna. Flera av dem beskriver dock oron för vad ett återfall kan föra med sig, man
kan bli av med boendet, få börja om från början och riskera att bli utskriven ur programmet. Ett par är mycket negativa till underhållsbehandlingen men menar att de inte har något annat val. ”Man blir ju fångad på något sätt”, säger en. ”Man går upp i vikt”, säger en annan. Andra är otroligt angelägna om att få underhållsbehandling. ”Jag gör vad som helst för att få metadon, det har räddat mitt liv”, säger en patient. Någon är negativ till samtalsgrupperna, någon annan till kontrollen med urinprovtagning, till de täta besö-ken, till ensamheten och att man inte har något att göra. De flesta säger att trots allt är de nöjda med vår-den. Flera har också rekommenderat andra till att ta kontakt med Navet. En av dem säger:
Vi är en grupp som inte skulle klara sig på ett van-ligt metadonställe. För vi är i behov av mer. Alltså mer av allt. Mer samtal och mer kontakt överhu-vudtaget och som de varken har tid, ork eller lust med på ett vanligt ställe. Och att det verkligen inte bara får bli ett försök eller ett projekt. För även om vi inte blir av med vårt metadon om Navet nu skulle upphöra, så skulle det vara katastrof för oss att komma till den stora mottagningen.
Att bygga upp en verksamhet från grunden och i pro-jektform stöter alltid på olika former av problem och utmaningar (Sahlin 1996). För Navets del är det flera. Projektet befinner sig mellan socialtjänsten och sjuk-vården, vilka är två skilda organisationer med olika målsättning, organisationskultur och rationalitet (Da-nemark och Kullberg1999). Navet har inte heller till-gång till egna resurser för att kunna nå ett positivt resultat. Istället måste det ske ständiga förhandlingar och samarbete med andra aktörer vilka kan ha andra perspektiv och utgångspunkter än Navet. Dessutom vänder sig Navet till en grupp av människor av vilka flera tidigare varit i vård och där både vården och ibland också de själva gett upp möjligheterna om att skapa sig ett någorlunda tillfredsställande liv. Slutligen så handlar vården om att bygga upp en långvarig kon-takt baserad på en behandlingsform, dvs. läkemedels-assisterad underhållsbehandling, som ännu inte är helt okontroversiell och som i hög grad håller på att finna sina former (Asmussen och Kollind 2005; Johnsson 2005).
Denna rapport handlar om Navet och syftar till att beskriva och utvärdera verksamheten under projekt-tiden 2005–2006. Frågeställningarna är:
• Hur har Navets behandlingsmodell vuxit fram? • Vad säger personalen, patienterna och andra aktörer
om Navet?
• Hur har det gått för patienterna?
• Vilka kritiska moment kan urskiljas i verksamheten?
Bakgrund och syfte
Om rapporten
Denna rapport fokuserar verksamheten vid Navet, som har tillkommit inom ramen för Malmö stads prostitutionsstrategi (se Laanemets 2007). Starten av Navet har belysts i en delrapport (Laanemets 2006). Den visar att Navet på kort tid hade lyckats bygga upp en väl fungerande verksamhet som rönte ett stort intresse hos den avsedda målgruppen och där patien-terna var nöjda. Personalen var engagerad och såg stora möjligheter i arbetet. De ville skapa en verksamhet som utgick från patienternas behov och höll öppet för många olika framtida scenarier. De kunde tänka sig öppna upp verksamheten också för andra målgrupper än heroinister och även erbjuda drogfria alternativ. En fråga som lyftes fram var vilken betydelse läkemedlet, metadon- och Subutexbehandlingen, skulle få i verk-samheten. Skulle det bli det centrala för Navet och den organiserade principen för vården? Hur skulle personalen agera när det gäller makt, kontroll och återfall? När det gällde de organisatoriska formerna diskuterades i vilken mån Navet kommer att kunna behålla positionen som ”mitt emellan” sjukvården och socialtjänsten och inte låta den ena sidan blir domine-rande, exempelvis rörande förklarings- och tankemo-deller och metoder i arbetet.
Denna rapport bygger vidare på dessa frågor och beskriver hur verksamheten vuxit fram och antagit en allt fastare struktur. Vad som tydligt framgår är att vården bygger på ett helhetsperspektiv, där man söker kombinera psykosociala insatser med ett medicinskt omhändertagande bland annat i form av läkemedelsas-sisterad underhållsbehandling. De kvinnor som gått in i underhållsbehandling uppvisar mycket goda resultat vad gäller behandlingsretention. Sedan starten hösten 2006 fram till årsskiftet 2006-2007 har Navet haft 14 patienter i underhållsbehandling. Av dessa är 12 kvar, en har avlidit på grund av sjukdom och en pati-ent har skrivits ut på grund av ett omfattande och långvarigt bruk av bensodiazepiner.
Rapporten inleds med en kortare presentation av Navet såsom det var tidig vår 2007. Detta följs av en beskrivning av det valda tillvägagångssättet och kortare redogörelser för forskningsläget vad gäller kvinnor, missbruk av heroin, prostitution och vård. Sedan redo-görs för den process som lett fram till Navet av idag, personalens beskrivningar av vården, patienterna och kontakterna med patienterna. Därefter redovisas åsik-terna och tankarna om Navet hos de kvinnor som är patienter. Rapporten avslutas med en sammanfattande och reflekterande diskussion, där resultaten presente-ras och analysepresente-ras. Denna sista del kan läsas separat.
Navet vid årsskiftet 2006–2007,
en presentation
Navets verksamhet har vuxit fram under två års tid och beskrivs i en verksamhetsrapport (Bergentoft och Henriksson 2006). Mottagningen är lokaliserad till en
vanlig lägenhet anonymt belägen i ett bostadsområde i centrala Malmö. Den ligger på första våningen, är på cirka 75 kvadratmeter och består av tre rum och ett kök. Där finns ett kontor, ett kombinerat medicinskt undersökningsrum/kontor och ett öppet rum med konferensbord för tio personer och en soffa med fåtöl-jer. Lokalen ger ett ”litet” och intimt intryck då ytorna är små och det finns ingen plats att dra sig undan på.
På Navet arbetar två socialsekreterare och en sjuk-sköterska. Till verksamheten är det knutet en läkare som har en mottagning där en eftermiddag i veckan. Besöken till läkaren är tidsbestämda och brukar vara cirka en timme. Första besöket bestäms när patienten vill gå in i underhållsbehandling, sedan träffas man åter efter avgiftning och därefter cirka en gång i må-naden eller vid behov.
Dagarna på Navet inleds med att patienterna kom-mer för att hämta sin medicin. Vissa går först in i det gemensamma samlingsrummet, hänger av sig, hämtar kaffe, sätter sig i soffan, läser tidningen och småpratar lite med varandra. Andra går först in till sjuksköters-kan, tar sin medicin och går sedan för att prata med de i samlingsrummet. En kvinna går in på kontoret, pratar med socialsekreterarna, någon annan ringer ett telefonsamtal, ett par är ute och röker på balkongen med ytterligare någon annan lämnar urinprov. Under förmiddagarna avlöser olika grupper av patienter varandra. Det är fullt med liv och rörelse i den lilla lokalen. Alla pratar med alla. Eftermiddagarna är betydligt lugnare, då kommer patienterna en och en. Det kan vara läkarbesök, individuella samtal ibland tillsammans med socialsekreterare eller andra myndig-hetspersoner. Tre eftermiddagar i veckan är det grupp-samtal, då sitter man också i samlingsrummet men inte i soffgruppen utan runt konferensbordet.
Vårdmodellen, ett flödesschema
Kontakten med Navet inleds med informations- och bedömningssamtal, där de anställda både träffar pati-enten ensam och tillsammans med hennes nätverk. I denna fas läggs stor vikt av att etablera kontakt med patienten oavsett hur drogad kvinnan är. Dock ber man henne att inte vara så drogad att hon inte kan föra ett samtal. I samråd med patienten beslutas där-efter hur kontakten ska utformas. Det brukar inne-bära en psykiatrisk/somatisk läkarbedömning, en ASI-intervju (Addiction Severity Index) och social utred-ning tillsammans med socialsekreterare.
Modell 1. Flödesschema
• Informationssamtal • Läkarkontakt
• Utredningssamtal och vårdplanering (ASI och kon-takt med socialtjänst)
• Avgiftning och inställning av underhållsmedicinering på avgiftningsenhet
• Fortsatt inställning av underhållsmedicinering på Navet i kombination med täta individuella samtal • Gruppsamtal (3 ggr/veckan under 9 veckor) • Utvärdering och ny vårdplanering
Om patienten väljer att påbörja en underhålls-behandling bokas tid på avgiftningsenhet parallellt med att sociala insatser kopplas in i form av boende och ekonomiskt stöd. För att få underhållsbehandling måste ett drogfritt boende vara ordnat när patienten skrivs ut från avgiftning. Det är en uppgift som ligger på stadsdelen ifråga men som kan ha initierats av per-sonalen på Navet. Från Navets sida söker man göra utredningsfasen så kort som möjligt och den brukar uppgå till cirka två månader.
När det finns en ledig plats på avgiftningsenheten läggs patienten in och avgiftas från heroin och eventu-ellt andra substanser. Redan här sätts underhållsmedi-cineringen in. Efter att patienten har lämnat tre drog-fria droganalyser på allt utom metadon/Subutex skrivs hon ut och kommer till Navet, där hon fortsätter sin inställning av underhållsmedicinen. I denna fas sker dagliga besök och samtal med sjuksköterskan om det fysiska och psykiska ”måendet” och där olika hälsofrå-gor berörs och eventuell annan vård initieras. Dess-utom sker individuella stödsamtal med både social-sekreteraren och sjuksköterskan. Vid behov kopplas läkare och det övriga myndighetsnätverket in. Under hela underhållsbehandlingen kontrolleras drogfriheten med hjälp av bevakade urinprov som tas vid behov. Det finns inga fasta tider för droganalyser.
När inställningen är klar och det kommit tre fyra patienter till samma fas av underhållsbehandlingen påbörjas en serie av gruppsamtal. Dessa handlar om återfallsprevention och pågår under nio veckor. Varje gruppsamtal varar en timme och löper under tre eftermiddagar per vecka. Grupperna utgörs av samma patienter som hämtar medicin vid samma tid. Sam-talstiden är pedagogiskt strukturerad kring ett ämne. Det kan vara återfall, sug eller besluts- och föränd-ringsprocesser. Grupperna leds av socialsekreteraren som gör en kortare introducering och sedan följer ett fritt samtal kring ämnet. Tavlan används flitigt och gruppdeltagarna för anteckningar. Efter de nio veckor-na minskas antalet besök i en takt som bedöms vara lämplig för den enskilda patienten.
I de fall som det sker återfall agerar man snabbt från Navets sida. Ofta brukar kvinnan själv säga till och så snabbt som möjligt söker man bryta återfallet. Vanligt-vis sker det genom att patienten läggs in på avgift-ningsenheten och i enstaka fall på andra enheter om plats har saknats. När så patienten blivit drogfri fort-sätter underhållsmedicineringen på Navet. Varje åter-fall gås noga igenom i samtal och från personalens sida försöker man tillsammans med patienten använda återfallen som läroprocesser i den individuella föränd-ringsprocessen. Patienten skiljs också ut från gruppen och går under en period och hämtar medicin på en egen tid.
Kontaktytorna mellan patientgruppen och Navets personal är stor och under minst ett halvt år träffas personal och patienter nästan dagligen. Därefter glesas träffarna ut men patienten beräknas ha en flerårig kontakt med Navet tack vare underhållsbehandlingen. Under hela tiden förs regelbundna individuella samtal,
tätare under vissa perioder och glesare under andra, allt beroende på den enskilda patientens önskemål och vad som händer i kvinnans liv. I mån av intresse hos patienterna anordnas även gemensamma fritidsaktivi-teter bland annat ridning. Det har även varit ”tema-föreläsningar” exempelvis om samliv och relationer som hållits av barnmorskan på KK och sprutbytet.
En hög struktur med hög grad av individualitet
Vården bygger på ett helhetsperspektiv där patienten med sina individuella behov, förmågor och önskemål är i centrum. Respekt, lyhördhet och öppenhet både gentemot patienter men också mot samarbetspartners är ledstjärnor i personalens arbete. Utgångspunkten är att kombinera underhållsbehandling med psykosocial behandling och att finna lösningar som utgår från vad den enskilda kvinnan vill och var hon befinner sig. Även om de yttre ramarna är de samma för samtliga patienter är innehållet i programmet i hög grad indi-viduellt utformat.
En stor del av personalens arbete och Navets verk-samhet upptas av inbokade tider. Planeringsfaktorn och struktureringsgraden är hög. Det rör sig om medi-cinutdelning, gruppsamtal, individuella samtal, läkar-besök och andra planlagda aktiviteter. Medicinutdel-ningen äger rum under förmiddagarna enligt ett sär-skilt gruppschema. De flesta patienterna på Navet är indelade i grupper om fyra fem deltagare. Varje grupp har sin tid om cirka en timme och i samband med denna brukar patienterna förutom att ta sin medicin, samlas, dricka kaffe, uträtta praktiska saker via telefon, prata med personalen eller umgås med varandra. Där-utöver finns extra individuella medicinutdelningar för de patienter som återfallit och är på väg tillbaka in i underhållsbehandlingen och sin grupp. Hösten 2006 är tre grupper igång. I den ”nyaste” gruppen kommer patienterna till Navet varje dag medan i de två andra grupperna rör det sig om tre eller färre dagar. I princip är samtliga förmiddagar intecknade av medicinutdel-ningar.
Evert Vedung (1998) definierar utvärdering som en ”noggrann efterhandsbedömning av utfall, slutpresta-tioner eller förvaltning i offentlig verksamhet, vilken avses spela en roll i praktiska beslutssituationer” (s. 20). Han understryker att ”utvärdering blickar tillbaka och bedömer det som är eller varit för att ge vägled-ning framåt” (ibid. s. 21). Men frågan är ”vad som är” eller ”har varit” när det gäller Navet. En definition kan vara följande: Navet är en verksamhet som under två år drivits som ett projekt. En del av verksamheten består av ett program för underhållsbehandling med metadon eller Subutex.
Om man antar denna definition blir frågan vad avses med en utvärdering av Navet. Gäller utvärder-ingen verksamheten Navet, projektet Navet eller Navets version av metadon- och Subutexprogram?
Diskussion om
avgränsningsproblem
Att göra relevanta klassifikationer av vård- och be-handlingsinterventioner är utan tvivel en av de mest komplicerade aspekterna vad gäller missbrukarbe-handling (se exempel Bergmark 2006). Det måste dock göras i syfte att utvinna kunskap och kunna jämföra interventioner mot varandra.
Att studera Navet innehåller flera avgränsningspro-blem. Om man antar ovanstående definition av Navet handlar en avgränsning om verksamhet i relation till projekt. Inom utvärderingsforskning likställs verksam-het med den omvandlingsprocess som äger rum i den s.k. svarta lådan, där inflödet omvandlas till utflöde och blir till en slutprestation med ett visst utfall (Vedung 1998). Verksamhet är med andra ord den helhet som är Navet, dvs. allt från materiella villkor och förutsättningar till icke-materiella såsom tanke-system, förklaringsmodeller och metoder. Skillnaden mellan verksamhet och projekt kan sägas handla mer om en tydligare betoning på tid och mål. Projektet är en verksamhet som är tydligare avgränsat när det gäl-ler tid och kopplat också till mer uttalade mål (Sahlin 1996). Det kan också vara en del av en större helhet.
Ett annat problem är i vilken grad underhållspro-grammet går att urskilja från verksamheten? När trä-der man egentligen in i programmet? Är det när man kommer till Navet första gången, när man bestämt sig för underhållsbehandling, när blivit bedömd och god-känd av läkaren, när man går in på avgiftningen eller när man kommer åter till Navet efter avgiftning?
Navet har under sina två år haft kontakt med be-tydligt fler kvinnor än de som är patienter i underhålls-behandling. Vissa av kontakterna har varit mycket intensiva i bemärkelsen att personalen ägnat sig mycket åt patienten i fråga som därigenom fått ta del
av vården på Navet. Hur ska sådana förlopp tolkas? Är det ett misslyckande att patienten inte går in i underhållsbehandling eller fullgör personalen sin arbetsuppgift riktad mot kvinnor i prostitution med ett heroinmissbruk i och med att de på olika vis söker hjälpa kvinnan i fråga?
Ett ytterligare avgränsningsproblem handlar om hur programmet för underhållsmedicinering ska definieras och tidpunkten för dess start ska fastställas. Starten av Navet har inneburit att personalen trevat sig fram för att tillsammans med den första patientgruppen skapa en allt fastare form för underhållsprogrammet. När under de två år som gått kan programmet sägas ha fått den fasthet och beständighet så att det kan sägas vara ett program? Om vi tar flödesschemat som ett embryo till program. Inför starten skrevs det ner av personalen, det har bildat en grund för arbetet med patienterna och de stora dragen har i princip gällt från starten till idag. Men får de nya patienterna samma vård som de första patienterna?
I och med att verksamheten var ny hade de första patienterna större möjligheter att påverka vården och det är rimligt att tro att denna delaktighet kan ha en påverkan för upplevelsen av programmet ifråga. Å andra sidan kan de nya relatera sig till ”de gamla” som förebilder och personer som ger en staga till vården och verksamheten. Men trots dessa skillnader är pro-grammet (flödesschemat) det samma.
Dessa diskussioner och avgränsningar har en stor betydelse för hur Navets resultat vad gäller arbetet med kvinnorna ska fastställas. Är det antalet kvinnor som kommer till Navet, antalet som går in i under-hållsbehandling eller de som stannar kvar i underhåll-sbehandling?
Val av upplägg, styrt av
etiska aspekter och med
fokus på helheten
Frågorna och avgränsningsproblemen är många och man skulle kunna lägga upp en utvärdering på flera olika vis. Det sätt jag har valt har naturligtvis både för- och nackdelar. Mitt upplägg har styrts av två cen-trala utgångspunkter.
Den första är mer av mer etisk än vetenskaplig art. Det var att i görligaste mån söka undvika att i onödan störa och tränga mig på de kvinnor som är patienter på Navet. Många av dem har redan blivit intervjuade och utfrågade ett stort antal gånger. Man kan bara själv tänka sig hur många människor som kvinnorna har träffat i sitt liv, människor som de på ett eller annat sätt ha behövt berätta och ”dra sitt liv” för. Jag har inte heller velat störa och påverka
behandling-Att studera Navet
sprocessen utan låta den utvecklas så fri från utomstå-endes påverkan som möjligt, något som är särskilt vik-tigt eftersom verksamheten vid Navet omfattar ett litet antal människor.
En annan princip är att jag har velat följa hela verk-samheten vid Navet och inte avgränsa mig till pro-grammet, till metadon- eller Subutexdosering eller till de kvinnor som blir patienter vid Navet. Jag har alltså valt att anlägga ett brett perspektiv och följa den pro-cess som lett fram till Navet som det är i dag.
Begreppet verksamhet och projekt likställer jag med varandra och när det gäller underhållsprogram i rela-tion till verksamhet för jag en löpande diskussion om detta. Som inspirationskälla har jag valt Högsbro (2004) och hans resonemang kring de delar som ingår i en processutvärdering. Dessa är:
– att följa verksamheten och beskriva och värdera utveckling och resultat
– att fokusera de inre målsättningarna och processen – att fokusera på samspelet mellan olika aktörer – att fokusera på varför resultaten är goda eller dåliga – att fokusera på reflektion
Tillvägagångssätt
och beskrivning av empirin
Den empiri som ligger till grund för utvärderingen har samlats in 2005-2006 och består av intervjuer, obser-vationer och dokument.
Intervjuer
Verksamheten vid Navet har följts främst genom regelbundna intervjuer med personalgruppen. Jag har gjort individuella intervjuer med samtliga anställda, dvs. fyra stycken (se intervjuguide bilaga 1). Sjuksköterskan och socialsekreteraren som startade Navet har intervjuats vid flera tillfällen. Intervjuerna, både de individuella och de i grupp, har handlat om tankar om och konkreta beskrivningar av deras arbete. ”Vad har hänt sedan senast”, har varit den inledande frågan och sedan har intervjun skett i form av ett sam-tal kring teman som patientarbete, underhållsbehand-ling och samarbete inom teamet och mellan Navet och andra aktörer. Totalt har tio individuella intervjuer gjorts med anställda vid Navet och tio gruppintervjuer.
När det gäller arbetet med patienterna har jag främst intervjuat sjuksköterskan. Vi har tillsammans mycket grundligt gått igenom händelseförloppet för samtliga kvinnor (utan namn) som någon gång har nämnts på Navet. På så sätt har jag kunnat få en över-blick av hur kontakterna mellan kvinnorna och Navet sett ut.
De kvinnor som är patienter i underhållsbehandling på Navet har intervjuats minst en gång. Hösten 2005 gjorde jag en gruppintervju med de tre första patien-terna i underhållsbehandling. Sommaren och tidig höst 2006 intervjuades 11 av de totalt 13 patienter som vid det tillfället var aktuella i underhållsbehandling (se intervjuguide bilaga 2). De andra två har jag träffat
och pratat med ett flertal gånger i samband med mina besök på Navet. Båda beskrev sig vara positiva till Navet men de ville inte ställa upp på en intervju. Utöver dessa 13 har under hösten 2006 ytterligare en kvinna påbörjat en underhållsbehandling, henne har jag dock inte träffat. De flesta intervjuer gjordes på mitt kontor vid Malmö högskola. En gjordes i Navets lokaler, en på ett café och en hemma hos responden-ten. Intervjuerna varade mellan en timme till närmare tre timmar. Intervjuerna strukturerades av en tematise-rad guide och handlade om vården vid Navet och kvinnornas tidigare erfarenheter av vård. Under inter-vjuns gång har några av kvinnorna också kort beskrivit och kommenterat händelser ur sitt vardagsliv. Intervju-erna med kvinnorna har gett en överblick av under-hållsbehandlingen vid Navet, men inte fokuserat den individuella vård- och förändringsprocessen.
Därutöver har professionella aktörer inom ramen för prostitutionsstrategin intervjuats. I samband med utvärderingens början våren 2005 gjorde jag en inle-dande intervjurunda dels med aktörer vars verksamhet omfattas av strategin, dels med externa aktörer som inte är direkt involverade i arbetet med strategin men är samarbetspartners bland annat till Navet. Jag inter-vjuade även en politiker. Sammanlagt interinter-vjuades 23 personer. Under hösten 2006 har jag gjort ytterligare intervjuer med nyckelpersoner. Sammanlagt blev det 11 intervjuer. Totalt sett har 31 personer intervjuats. 30 är anställda inom socialtjänsten, sjukvården, polis-myndigheten eller en frivillig organisation och den sista är en politiker. Åtta är intervjuade mer än en gång. Intervjuerna har varat mellan en halvtimme till två timmar. Samtliga intervjuer har spelats in på en mp3 spelare.
Observationer, dokumentstudier och ASI
Jag har även gjort deltagande observationer av Navets verksamhet. Dessa gick till så att jag under våren 2006 tillbringade en vecka vid Navet och följde verksamhe-ten på plats. Jag var med på alla delar i verksamheverksamhe-ten, gruppsamtal, enskilda samtal och medicinutdelningar. Därutöver har jag följt verksamheten genom offentliga dokument rörande Navet. Jag har också tagit del av verksamhetsrapporter från prostitutionsenheten, möte-sprotokoll från kommunfullmäktige och från prostitu-tionsstrategins styrgrupp.
För att få en bild av patientgruppen avseende socia-la och ekonomiska faktorer samt tidigare vård har jag fått uppgifter från avidentifierade ASI intervjuer gjor-da med Navet patienter. Detta har skett tillsammans med Malmö stads ASI samordnare som ur databasen tagit fram Navetpatienterna och även visat på möjliga tolkningar av materialet. Totalt hade det, senhösten 2006, gjorts 13 styck ASI intervjuer. De flesta var gjor-da av socialsekreteraren på Navet och ett par av den vårdansvariga socialsekreteraren. Intervjuerna var gjor-da under utredningsfasen och av dessa hade hälften gått vidare till underhållsbehandling. Det innebär att den sammanställning som redovisas i bilagan utgörs av både aktuella och inaktuella patienter.
Rollen som forskare
I min roll som forskare har jag ansträngt mig om att i så stor utsträckning som möjligt se verksamheten från flera perspektiv. Konkret har det inneburit att jag sökt anta samma perspektiv som intervjupersonerna och försökt leva mig in i deras aktuella situation. Ett över-gripande partstagande har dock varit att ta ett klient-perspektiv och söka se verksamheten utifrån patienter-nas/klienternas synvinkel (jfr Eliasson 1995). Anled-ningen därtill är helt enkelt för att Navet är till för dem.
Att komma som en forskare till en verksamhet som Navet bär på en rad olika etiska dilemman. Jag har redan berört ett nämligen hur man som forskare ska närma sig de kvinnor som är patienter vid Navet. Som framgått har jag valt att enbart göra en intervju med dem och fokusera den på deras upplevelse av vården vid Navet och jämföra den med deras tidigare
erfaren-heter av vård. Jag har alltså i görligaste mån undvikit frågor som rör dem som personer.
Kontakten med kvinnorna har jag emellertid till stora delar fått via personalen. Antingen har de frågat kvinnan direkt eller så har jag passat på att fråga henne vid de tillfällen jag varit på besök på Navet. Ett problem med detta tillvägagångssätt är i vilken grad kvinnorna betraktar mig som fristående från Navet. Det har jag inte har någon vetskap om, men det har naturligtvis konsekvenser för vad de har sagt till mig om verksamheten vid Navet och i vilken utsträckning de har vågat vara öppenhjärtiga. I kontakten med kvinnorna har jag dock varit noga med att understryka att jag är fristående och att jag kommer att anonymi-sera och medvetet förvanska speciella kännetecken så att det inte ska gå och känna igen dem. Men samtidigt bör man hålla i minnet att intervjun handlar om en för dem livsviktig verksamhet och det torde inte vara helt enkelt att kritisera en sådan.
Den målgrupp som Navet vänder sig till utgörs av kvinnor med ett heroinmissbruk och som samtidigt är involverade i gatuprostitution. Livet som narkoman har andra valörer och ter sig olika för män och kvin-nor, precis som i andra delar av samhället. Missbruk av droger, förutom legalförskrivna läkemedel, är fort-farande i huvudsak ett manligt fenomen. I undersök-ningar om narkotikamissbruk i Sverige brukar kvinnor uppgå till cirka 20–30 % av det totala antalet miss-brukare. En siffra som legat konstant under en lång rad av år (Byqvist 2005, CAN 2006). När det gäller antalet heroinister torde det beräknas till runt 8 000– 10 000 (Svensson 2005 s. 51). Det torde innebära att i runda tal kan antalet kvinnliga heroinister i Sverige beräknas till 1 600–3 000.
Att studera droger och kön,
oftast fokus på kvinnor
I flera undersökningar har mäns och kvinnors olika villkor inom missbruk beskrivits. Minst problematiskt är att göra statistiska undersökningar som bygger på kategorierna män och kvinnor. Men så fort det hand-lar om frångå dessa enkla kategorier blir det proble-matiskt och svårt att på ett nyanserat vis diskutera och synliggöra aspekter som handlar om kön och köns-görande. En anledning är att det narkomana livet i sig självt är ett mytomspunnet fenomen fyllt av för-före-ställningar, såväl missbrukarnas egna, de professionel-las som forskarnas. Föreställningar som i sig själva kan representera varianter av maskulinitet och femininitet. Det kan röra sig om mer eller mindre dramatiska beskrivningar av ”outlaws” eller ”outsiders”, normbry-tare som på olika vis representerar en livsstil fylld med spänning och ”action”. Kontrasten till detta är beskrivningar av missbrukaren som offer, mer eller mindre patologiska och marginaliserade. I dessa be-skrivningar lyfts fram utsattheten och en överdriven känslighet.
Att kvinnor är i minoritet är också försvårande och innebär att de betraktas som dubbla ”avvikare”, både för att procentuellt använder en mindre andel kvinnor droger än vad män gör och för att inom drogvärlden är det fler män. Vilka följder dessa faktiska skillnader får i könsgörande processer vet man inte. Fortfarande saknas undersökningar med ett konsekvent könsper-spektiv på droganvändande och som belyser drogerna funktion i olika könsgörande processer. Hitintills har de flesta undersökningarna enbart fokuserat kvinnor och det kvinnliga perspektivet.
Sociologen Elisabeth Ettorre (1992) anlägger ett feministiskt perspektiv på kvinnors användande av rusmedel, som i hennes bok består av allt från heroin, tobak, alkohol till mat. Hon framhåller att frågor om
beroende har en annan kvalitet för kvinnor än för män, eftersom i kvinnors samhälleliga position ofta ingår ett beroende av andra. Kvinnor lever också under ett socialt och kulturellt tryck att finnas till för andra. De anses vara moralens väktare. Användande av rusmedel destabiliserar denna position, poängterar hon. Det är inte något kvinnan gör för andra utan enkom för sig själv, och njutningar för egen del är något som kvinnor till stor del blivit förvägrade (ibid. s. 146–147). Ettorre hävdar att därför kan kvinnors rusmedelsanvändande betraktas som ett hot mot den patriarkala könsordningen. Det kan vara en väg för den individuella kvinnan att bli mer orienterad mot sig själv istället för orienterad mot andra, som maka och mor (ibid. s. 153).
Flera forskare utgår från liknande tankegångar och lyfter fram att användandet av droger kan för kvinnor-na vara ett sätt att ta till vara och att utveckla förmå-gor och kompetenser som deras sociala situationer inte tillhandahåller. Konsekvensen kan därmed bli att de bryter mot en traditionell och i förväg utstakad kvinnoroll (Lander 2003; Rosengren 2003; Laanemets 2002; Taylor 1993). Som handlande subjekt söker kvinnorna finna livsvägar som fyller deras behov och önskningar. Även om de lever ett utsatt liv kan det vara ett liv fyllt med utmaningar och ge möjligheter till självförverkligande, ett stort socialt umgänge och kontaktnät.
Skillnader mellan
män och kvinnor
Att livet som narkoman kan vara svårare för kvinnor än män har beskrivits och diskuteras såväl i forskning som i den kliniska praktiken. Sociologen Marsha Rosenbaum (1985) beskriver hur kvinnors möjlig-heter och livssituationer successivt försämrades under missbruket. Hon talar om den kvinnliga missbrukskar-riären som ”inverted” (ibid. s. 132). Med detta avser hon att i början av kvinnans liv med rusmedel har kvinnan betydligt fler valmöjligheter och alternativ. Men i takt med ett ökande missbruk under flera år minskar antalet möjliga alternativ, både i missbruks-livet och missbruks-livet utanför. Trulsson (1998) använder sig av begreppet ”den omvända karriären” i sin undersök-ning om missbrukande kvinnor och deras barn. Hon framhåller att trots att kvinnorna var både aktiva och självständiga var en effekt av det liv de levde alltmer reducerade möjligheter.
Ett liv i socialt utanförskap och dominerat av miss-bruk innehåller flera svårigheter, vilket bland annat visar sig i antalet självmordsförsök som är betydligt högre än bland normalbefolkningen. På en klinik för narkomaner har socialforskaren Eva Johnsson
inter-Om kvinnor, heroin och prostitution
vjuat 92 personer om självmordsförsök. Det visar sig att en betydligt större del av kvinnorna (63 %) än männen (27%) har gjort ett självmordsförsök. Att det fanns en klar överrepresentation hos kvinnor förklaras med att kvinnliga missbrukare är mer utsatta än män, har mer psykiska problem, ångest och depression.
Skillnader mellan män och kvinnor vad gäller heroinmissbruk har också uppmärksammats av den norska forskaren och ekonomen Anne Bretteville-Jensen (2002). Hon har jämfört mäns och kvinnors heroinintag och funnit att de heroinmissbrukande kvinnorna använder mer heroin. De både injicerade oftare, tog större mängder och höll på under längre perioder. En anledning menar hon är att för kvinnor-nas del handlar det i högre utsträckning om självmedi-cinering. Men det gäller troligen inte alla kvinnor med ett heroinmissbruk tillägger hon. Istället håller hon för troligt att det kan finnas olika selektionsmekanismer involverade i den kvinnliga missbrukskarriären. Det innebär att de kvinnor som ”blir kvar” i ett heroinmiss-bruk finns en hög andel kvinnor som mår psykiskt mycket dåligt, bland annat för att de har prostituerat sig. De andra har haft psykiska och sociala kapaciteter att kunna sluta med ett heroinmissbruk. Bretteville-Jensen håller dock inte för främmande att det kan finnas biologiska mekanismer involverade.
Socialforskaren Siv Byqvist (2005) som studerat könsskillnader bland narkotikamissbrukare konstaterar att bland såväl män som kvinnor finns en mycket belastad grupp som lever i en mycket negativ social situation. De saknar såväl arbete som bostad och umgås enbart med andra missbrukare. Sitt drogintag finansierar de på illegalt vis. Bland dessa var de flesta blandmissbrukare och CS- och opiatmissbruk var vanli-gast. En stor del av denna grupp återfinns troligen också inom tvångsvården och statistiken därifrån visar tydligt graden av marginalisering och utsatthet. ”De som vårdas på SiS LVM-institutioner tillhör samhällets mest utsatta, kanske även de mest utsatta bland miss-brukarna. De har stora problem i stort sett på livets alla områden” (SiS raport 2006:5 s. 3). Hälften saknar egen bostad, låg utbildningsnivå och arbetslivserfaren-het och cirka 40 % har allvarliga problem med sin fysiska och psykiska hälsa. Familjeförhållandena, både under uppväxten och som vuxen, är också präglade av missbruk. Två tredjedelar av kvinnorna bor med en person som missbrukar, vilket är betydligt fler än män-nen. Hälften av både män och kvinnor är uppvuxna i en miljö med missbruk och/eller psykiska problem. Under uppväxttiden rapporterade hälften av både männen och kvinnorna att de varit utsatta för någon form av övergrepp för missbruksdebuten. Efter miss-bruksdebuten stiger däremot andelen kvinnor och upp-går till 75%. Motsvarande siffra för män är 59% (ibid.). I den värld som domineras av ett narkotikamissbruk är våld och övergrepp vanliga. Det gäller kanske sär-skilt kvinnor som är fysiskt svagare och har svårare att försvara sig. Genusforskaren Carin Holmberg m.fl. (2005) har gjort en undersökning bland kvinnor aktu-ella inom missbrukarvården om deras erfarenhet av
våld. Det framkom att 94 % av dem hade någon gång i vuxen ålder blivit utsatta för våld och övergrepp. Cirka 40 % hade blivit utsatta för sexuellt våld. Vad som är värt att uppmärksamma är att det inte rör sig om enstaka tillfällen utan i hög grad rör sig om upp-repad utsatthet, nästan hälften har blivit utsatta fler än tio gånger. Våldet beskrivs som en normal del i det kvinnliga livet som missbrukare och kvinnorna beskrivs vara ”multitutsatta”. Våldet har varit och är ständigt närvarande från personer i det egna nätverket, från kunder om man är involverad i prostitution eller i vissa fall från professionella yrkesgrupper.
Att leva som heroinist
sliter på hälsan och nätverket
Oavsett om man är man eller kvinna har ett omfat-tande användande av heroin en stor påverkan på den fysiska hälsan. Flera forskare poängterar att det inte nödvändigtvis är heroinet i sig som leder till en dålig hälsa utan det är i mångt och mycket resultatet av den livsföring som livet som heroinist innebär. Missbruks-forskaren Bengt Svensson (2005) beskriver hur livet som heroinist innebär att man till slut väljer bort allt annat i livet, vilket innebär att man struntar i mat, den egna hälsan och bryr sig inte om med vilka medel heroinet är uppblandat och på vilket sätt det är trans-porterat etc. Injiceringen av heroinet innebär flera risk-moment i form av smittspridning av hiv och hepatit. Det kan skada vener och leda till förbroskningar, blod-förgiftningar och bölder. Han konstaterar att ”många heroinister har obehandlade kroppsliga skador” (ibid. s. 140). Den dåliga hälsan märks också på tandstatu-sen. Svensson refererar till en undersökning gjord vid sprutbytesmottagningen i Malmö. I denna hade 69 % problem med tänderna (s. 141). Vad som också bör uppmärksammas är att överdoser kan leda till fysiska skador, det kan röra sig om fall, förlamningar i armar och ben, brännskador och infektioner (Svensson 2005).
Om man levt länge som heroinmissbrukare kan det ha lett till uttunningar av det sociala nätverket. Föräld-rarna kan ha blivit gamla och avlidit och syskon och övrig släkt ”har gett upp”. Socialforskarna Anette Skårner och Margareta Regnér (2003) som intervjuat tvångs-vårdade narkotikamissbrukare om deras nätverk har kunnat se två typer av nätverk, det ödsliga nätverket respektive det familje/släktcentrerade. Det förstnämn-da karakteriseras av att familj och släkt är kraftigt re-ducerat genom död, separationer och konflikter medan det sistnämnda består av täta kontakter men där de också kännetecknas av konflikter och ambivalens. En viktig iakttagelse som de två forskarna gör är att ju äldre missbrukarna är desto ödsligare är nätverket. För vårdens del innebär detta en utmaning, då ett ”natur-ligt” nätverk saknas för många missbrukare förutom med andra missbrukare (ibid. s. 143).
Missbruk och prostitution
I undersökningar om kvinnors villkor i missbrukarvärl-den kommer nästan alltid ämnet prostitution upp. En fråga handlar om vad som orsakar vad. Även om det finns större undersökningar som stödjer ett antagande om att det finns en överrepresentation bland prostitu-erade som före sin prostitutionsdebut använde droger avslutas ofta dessa undersökningar med att man vet för lite (se exempelvis Potterat m.fl. 1998). Vissa menar att det är prostitution som leder till ett missbruk medan andra menar att missbruk förr eller senare leder till prostitution. Här finns ingen entydighet vare sig bland den kliniska praktiken eller inom forskning. Grovt sett brukar man dela in ”jakten på den första orsaken” (Höigård och Finstad 1987 s. 47) i tre olika komplex. Dessa är:
1.Prostitution utövas för att finansiera ett redan eta-blerat drogmissbruk. Prostitution är en konsekvens av missbruk av droger.
2.Missbruk används för att döva de skador som prosti-tutionen medför.
3.Prostitution och missbruk är likvärdiga. Båda bidra-ger till en svår livssituation.
Flera forskare betonar att det inte går att fastställa ett entydigt samband utan att både prostitution och miss-bruk är komplexa företeelser. Enfaktoriellla modeller verkar därför reducerande och skapar ingen förståelse som tar hänsyn till den speciella dynamiken som i de olika kvinnornas liv (Höigård och Finstad 1987). För-utom svårigheter med entydiga definitioner vad gäller prostitution och missbruk finns också troligen lokala förhållanden och faktorer som klass och kulturell bak-grund som har betydelse (se exempelvis Maher 1997). Ett annat problem är att undersökningarna är svåra att jämföra med varandra. Både urvalskategorierna och undersökningspopulationerna varierar liksom den kontext som undersökningen äger rum inom.
Prostitution utgör en försörjningsstrategi för kvinn-liga missbrukare. Missbruksforskaren Arne Kristiansen (1999) har i sin avhandling sammanställt en enklare tabell av undersökningar som studerar försörjningssätt hos kvinnliga narkotikamissbrukare. I tabellen uppvisas stora olikheter och andelen kvinnor med prostitution-serfarenhet rör sig från 12 % till 64 %. De flesta un-dersökningarna anger dock att cirka 30 % av kvinnorna har erfarenhet av prostitution. Kristiansen jämför ock-så räkningar av antalet gatuprostituerade respektive antalet kända kvinnliga narkotikamissbrukare. Han reserverar sig för att det finns ett stort mörkertal men menar att trots detta är antalet prostituerade långt ifrån antalet narkotikamissbrukare. Istället kan beskriv-ningar såsom att ”alla kvinnliga heroinister är prostitu-erade” vara resultatet av en kraftig selektering där på-stående gäller en extremgrupp och inte kvinnliga heroinister överlag.
Prostitution kan vara en säker inkomstkälla som ger kvinnorna möjlighet till en större drogkonsumtion. Detta beskriver Svensson i sin bok ”Heroinmissbruk”
(2005). Han konstaterar att kvinnorna i Malmös heromiljöer ser prostitution som något som ger goda in-komster utan att man behöver riskera att åka fast till skillnad från stölder och langning. Han menar att pro-stitution ofta är ett resultat av kvinnans eget val och betraktas som ett jobb där könsköparna är kunder. För kvinnorna i Malmö verkar det vara en vanlig väg för kvinnor i heroinmissbruk, skriver han och gör en jäm-förelse med en studie av yngre heroinister i en annan stad. I denna var det inte alls så vanligt att kvinnorna började med prostitution. Bland de heroinmissbrukan-de kvinnorna verkar heroinmissbrukan-det dock finnas statusskillnaheroinmissbrukan-der mellan de som prostituerar sig och de som har valt andra försörjningssätt såsom försäljning eller kriminali-tet. De senare beskriver sig själv som mer manliga och jämlika männen och markerar ett avstånd till de kvin-nor som ”säljer sig själva”.
Vägen ut ur prostitution
Kvinnor som både är involverade i prostitution och har ett aktivt missbruk beskrivs ha en omfattande social problematik. Den miljö de lever i innebär stora påfrestningar. Det rör sig om våld, sexuella övergrepp, droger, fattigdom, bostadslöshet och annan social utsatthet. Livet som prostituerad beskrivs innehålla en ekonomisering av känslolivet och det egna agerandet vilket kan innebära problem med att hitta och ge uttryck för egna känslor, behov och önskemål. Dess-utom måste man på olika vis hantera och bemästra livshotande, våldsamma och smärtfulla situationer under villkor som man inte har kontroll över. Något som kan leda till olika former av utmattningsdepres-sioner och post traumatiska stressymtom (Farley 2003).
Att nå kvinnorna med adekvata hjälpinsatser beskrivs som svårt. Uppsökande och motiverande insatser i de miljöer där kvinnorna befinner sig har dock visat ge resultat. Avgörande är att hjälpen utgår från kvinnornas aktuella behov och att den tar hänsyn till samtliga aspekter i deras liv (Hester and Westmarland 2004; Nuttbrock et.al. 2004). Det krävs en samtida hjälp som innefattar allt från boende, försörjning, sjukvård, miss-brukarbehandling och behandling för psykiska problem såsom depressioner och självmordstankar.
Att sluta och lämna prostitution är en process som beskrivs både vara mödosam och ta lång tid. Sociolo-gen Sven-Axel Månsson och socialforskaren Ulla-Carin Hedin har under flera år följt och studerat kvinnors väg ut ur prostitution. I boken ”Vägen ut, om kvinnors uppbrott ur prostitution” (1998) skapar de en modell för att begripliggöra och analysera uppbrott från pro-stitution. De konstaterar att upphörande med prosti-tution är en komplicerad och flerårig process. Erfaren-heter och konsekvenser från prostitutionslivet kan komma upp många år efter det att kvinnan slutat med prostitution vilket kan innebära problem i det nya livet. Förutom att kvinnorna måste finna nya försörj-ningsstrategier har Månsson och Hedin identifierat fyra utmaningar som kvinnorna måste hantera vid
uppbrott ur prostitution. Den första är att kvinnorna på något vis måste emotionellt och kognitivt skapa en förståelse för sina erfarenheter från prostitutionslivet. De andra tre är att finna strategier för att hantera den
skam som är förknippad med rollen som prostituerad, att kunna leva i en marginalsituation under en längre eller kortare tid och slutligen att lära sig hantera inti-ma och nära relationer.
Både i Sverige och i den övriga världen ser vården för opiatmissbrukare genom tiderna olika ut och rör sig över ett brett spektrum av insatser, som varierar i så-väl tid, omfattning som målsättning. Det kan röra sig om fleråriga vistelser på institutioner, där missbruka-ren ibland stannar livet ut, till korta intensiva öppen-vårdsinsatser. Omfattningen av vården kan bestå av allt från omvälvande terapeutiska program som syftar till en djupgående personlig förändring till program som tar fasta på ”här och nu” och utgår från ett pedago-giskt perspektiv med betoning av de kognitiva funk-tionerna. Målsättningen kan variera mellan total absti-nens, både när det gäller opiater och andra preparat, till läkemedelsassisterad underhållsbehandling med en mildare eller strängare bedömning av så kallat sido-missbruk. Att mäta effekterna av vård och behandling innehåller betydande svårigheter. Professorn i sociolo-gi Jan Blomqvist (2006) som under många år studerat missbrukarvård, dess utformning och effekter diskute-rar några. Han lyfter bland annat fram att narkotika-missbruk är ett komplext problem, där det finns många olika och individuella vägar både in och ur ett miss-bruk. Vården och behandlingen spelar sannolikt en roll i dessa men exakt vilken är svårt att uttala sig om. Andra faktorer kan vara förändringar i den enskilde missbrukarens nätverk och sociala livssituation.
Om läkemedelsassisterad
behandling och psykosociala
insatser
I Sverige har under årens lopp synen på lämpliga vård-insatser för heroinmissbrukare ändrats och drogfria alter-nativ är inte längre självklara. Tvärtom har det under flera år existerat en behandlingspessimism när det gäller vård av heroinmissbrukare och man konstaterar att ”i avsaknad av verksam behandling är det tio procent eller färre bland heroinisterna som är kvar i behandling efter ett år” (Socialstyrelsen 2004 s. 7). Denna pessimism har till vissa delar ersatts av en optimism, mycket tack vare den farmakologiska behandlingen som vuxit i omfatt-ning under de senaste tio åren.
Att behandla heroinmissbruk med läkemedel som metadon eller Subutex har varit och är dock fortfa-rande omdiskuterat (se bl.a. Johnson 2005). Motstån-dare mot behandlingen menar att det är en form av legal förskrivning som möjliggör för missbrukarna att fortsätta droga sig samtidigt som signaler ges till andra att det inte går att bli helt drogfri. Företrädarna å sin sida betonar läkemedlets funktion, att det lindrar absti-nens och hindrar ”suget” efter drogen vilket innebär att missbrukarna inte behöver jaga pengar till droger
utan istället kan få möjligheter att leva ett socialt välanpassat liv.
Det finns numera en omfattande forskning som visar de positiva effekterna av läkemedelsassisterad under-hållsbehandling. ”Statens beredning för medicinsk ut-värdering” (SBU) kom 2001 med en omfattande meta-analys av behandlingseffekter vad gäller behandling av alkohol- och narkotika problem. Den bygger på två olika effektmått, frånvaron av illegala preparat (opioid-positiva urinanalyser) och kvarstannande i behandling. Analysen visar att långtidsbehandling med metadon eller Subutex ger goda effekter och där dosens storlek beskrivs som en viktig faktor (ibid. s. 190).
I de ”Nationella riktlinjerna för missbruks- och be-roendevård” (2007) diskuteras bland annat psykosoci-ala insatser mot heroinmissbruk och beroende. För att uppnå ett positivt resultat, dvs. minskat drogmissbruk och kvarstannande i behandlingen, bedömdes de vik-tigaste komponenterna vara en tydlig struktur i be-handlingen, fokus på missbruket eller beroendet och att behandlingen ska vara tillräckligt lång för att ge effekt (ibid. s. 137). I faktaunderlaget till riktlinjerna beskrivs också att organisationen och stödet till de personer som bedriver behandlingsarbete har en av-görande betydelse för att effekterna av behandlingen (Fridell och Hesse 2007).
Bland heroinmissbrukarna har intresset för meta-donbehandling, allt sedan slutet på 1960-talet då metoden infördes i Sverige, varit omfattande. Antalet platser har inte räckt till utan köerna till antalet behandlingsplatser har varit mycket långa och det har varit svårt att komma in. Under årens lopp har det startats fler och fler läkemedelsassisterade underhåll-sprogram. Men trots det finns fortfarande årslånga köer till behandlingen.
Att vara i underhållsbehandling
Sociologerna och missbruksforskarna Geoffry Hunt och Marsha Rosenbaum (1998) som gjort en under-sökning om vad brukarna tycker om metadonbehand-ling visar att flera är kritiska till den omfattande kon-trollen och de bevakade urintesterna. Patienterna menar att de känner sig misstänkliggjorda och betraktar per-sonalen som kontrollörer, vilket innebär att de inte så gärna vänder sig till personalen om de behöver hjälp. Forskarna konkluderar med att beskriva att den goda kliniken ska bygga på en öppen, omtänksam och icke-straffande atmosfär, där personalen ska behandla pati-enterna med respekt.
Att metadon behandling kan innehålla både positi-va och negatipositi-va känslor tas upp av missbruksforskarna och sociologerna James McIntosh och Neil McKeganey
Om vård och behandling
(2002). De konstaterar att även om flertalet av patien-terna i deras undersökning uttalar sig positivt om be-handlingen finns också negativa röster. Flera klienter beskriver hur de fortfarande upplever sig som beroen-de av en drog, att biverkningarna är besvärliga och att det är mycket svårt att helt sluta med metadon. Fors-karna framhåller att i likhet med annan vård måste också underhållsbehandling föregås av individuella bedömningar och kontinuerliga uppföljningar. De framhåller att metadon aldrig får bli en slentrian-behandling som tas till i brist på annat.
I sin intervjuundersökning av kvinnor i metadon assisterad underhållsbehandling i USA gör socialantro-pologerna Jennifer Friedman och Marixsa Alicea (2001) en feministisk tolkning. Deras ambition är att länka de individuella kvinnornas beskrivningar till den samhäl-leliga kontexten. Forskarna redogör för hur heroinan-vändningen för kvinnorna blev ett sätt att försöka bryta mot den traditionella kvinnorollen. Heroinet beskrevs utgöra en form av självmedicinering som gav positiva känslor av styrka och självsäkerhet samtidigt som det skyddade mot en smärta över att inte kunna leva ett bra liv, där kvinnorna kunde göra vad de ville. När kvinnorna upptäckte att de var beroende upp-väcktes och förnyades de gamla känslorna av fången-skap. Det innebar att det blev väldigt problematiskt för dem att gå in i ett metadonprogram. Kvinnorna kände sig tillfångatagna och beskrev sig vara mer kon-trollerade med metadon än de hade varit med heroin. Metadon beskrivs som ”liquid handcuffs”. Samtidigt var de rädda för att mista sitt metadon då det var ett livsnödvändigt alternativ.
Forskarna menar att metadonkliniken bör ses som ett lokus för maktutövning innehållande en rad dub-belheter. En är att kvinnorna behöver metadon för att bli normala, samtidigt innebär deras behov av meta-don att de tvingas in en klientifieringsprocess som gör dem allt annat än normala. En annan dubbelhet utgörs av att kvinnorna genom metadon får en känsla av att de kan kontrollera sina liv men samtidigt står de under ständig kontroll och övervakning. Kontrollen i form av urinprov beskrevs också vara mer känslig för kvinnor, då det aktiverar de könande strukturerna för maktut-övning där den samhälleliga kontrollen över kvinnors kroppar är central (ibid. s. 152)
Vård specifikt för kvinnor
I princip har vården inom det svenska offentliga insti-tutionella vårdsystemet för missbrukare alltid varit könsuppdelad. Undantaget är en period runt 1970–80 talen då samkönad vård förordades. Argumentet härför var allt från normalisering till att det blev lugnare och mjukare när det också fanns kvinnor bland klienterna (Edman 2004; Laanemets 2002). Fortfarande finns ett antal samkönade institutioner och behandlingsverk-samheter men till stora delar är institutionerna kön-suppdelade, bland annat har tvångsvården en tydligt uttalad policy om könsseparering (SiS hemsida).
Inom öppenvården har emellertid könssepareringen inte slagit igenom lika starkt och det finns få särskilda mottagningar och verksamheter riktade mot män eller kvinnor. Ett uppmärksammat initiativ på sjuttiotalet var Eva-mottagningen som tjänade som en inspira-tionskälla och också visade på goda resultat och upp-skattning från patientgruppen (SOU 94:28). Under 1990-talet och framåt har det dock startats en rad öppenvårdsverksamheter som uttalat vänder sig en-bart till kvinnor.
Argumenten för könsseparering har till de absolut allra största delarna utgått från kvinnors särskilda situation och behov. Kvinnorna beskrivs ofta ha sämre självkänsla än män och problem med sin självbild som kvinna. I deras historia nämns ofta fysiska, sexuella och psykiska övergrepp. I behandlingen behöver de därför få vara ifred från män för att ”hitta sig själv”. Konsekvenserna av ett liv i missbruk anges också vara värre för kvinnorna (se exempelvis Laanemets 2002; SOU 94:28).
Forskning har visat att kvinnor svarar väl an på den vård de får. I SBU rapporten (2001) konstateras att kvinnor som genomgått behandling har samma eller bättre resultat än män. Författarna kunde emellertid inte finna någon avgörande skillnad mellan resultaten av behandling på enkönade och blandade institutioner. Det fanns inte heller något belägg för att specifikt utformade kvinnobehandlingar hade bättre effekt. Rapportförfattarna konstaterade att det fanns för få studier och det saknades instrument för att särskilja könskomponenten från det övriga behandlingsupp-lägget. De hävdar dock att kvinnor som genomgår behandling uppvisar en bättre prognos än män. Lång-tidsuppföljningar visade att kvinnor i något högre utsträckning än män var problemfria åtta år efter behandling (ibid. s. 201).
Handbok och föreskrifter för
underhållsbehandling
Socialstyrelsen har gett ut både föreskrifter och en handbok om underhållsbehandling vid opiatberoende (se Socialstyrelsen 2006 och 2004b). Före intagning måste det ha gjorts en bedömning som visar att pati-enten är lämplig för underhållsbehandling. Bedöm-ningen får enbart göras av en av en läkare som är specialiserad inom psykiatri och verksam vid en sjuk-vårdsinrättning inom beroendesjukvården där under-hållsbehandlingen ges. Läkaren måste ta ställning till följande kriterier: Kan patienten tillgodogöra sig en annan vård? Om så får inte underhållsbehandling påbörjas. Inte heller om patienten är beroende av annan narkotika än opiater eller om vederbörande varit utestängd från underhållsbehandling under de senaste sex månaderna. Spärrtiden om sex månader gäller inte om det på grund av medicinska skäl finns risk för att patienten skadas.
När det gäller det medicinska ansvaret i underhålls-behandlingen vilar det på hälso- och sjukvården.
Socialtjänsten har dock en viktig roll då den har det yttersta ansvaret för alla som vistas inom en viss kom-mun. I både föreskrifterna och handboken skrivs tyd-ligt att hälso- och sjukvården och socialtjänsten måste samarbeta och där detta samarbete ska resultera i en vårdplan. I denna är socialtjänsten ansvarig för de soci-ala delarna såsom bostad, försörjning, sysselsättning och annat psykosocialt stöd. Vårdplanen ska följas upp en gång i kvartalet.
I handboken beskrivs att underhållsbehandlingen ska inledas på en vårdinrättning med en inledningsvis hög kontroll. Till en början ska patienten inta prepara-tet under observation av sjukvårdspersonal och kon-trollen av patientens drogfrihet ska göras genom beva-kade urinanalyser. Dessa ska vara tätare i inledningen av behandlingen men glesas ut successivt. I takt med att behandlingsresultatet stabiliseras, men först efter minst sex månader, ska alltmer ansvar föras över på patienten ifråga. Målet är att patienten ska uppnå så hög autonomi som möjligt. Ett viktigt delmål är att patienten ska stanna kvar i behandlingen under en längre tid så att hans/hennes tillvaro struktureras.
Som patient i underhållsbehandling har man samma rättigheter och skyldigheter som andra patienter. Det innebär att man själv betalar avgifter för läkarbesök, provtagningar och de receptbelagda läkemedlen. Efter-som underhållsbehandling innebär täta vårdbesök kommer man snabbt upp i summan för frikort vilket innebär att man inte betalar något för resten av året. Som patient har man också rätt till sjukresor.
Underhållsbehandling kan avslutas om läkaren i sam-råd med kommunens socialtjänst bedömer att målet med vården har uppnåtts. Det får dock påbörjas först inom ett år och skall så långt som möjligt planeras och genomföras med patienten. Uteslutning ur behandling-en skall göras om patibehandling-entbehandling-en upprepade gånger återfal-ler i missbruk av narkotika, missbrukar alkohol i en omfattning där det innebär en medicinsk risk, upp-repade gånger manipulerar med urinprover eller om hon/han dömts för narkotikabrott.
Olika former av
underhållsprogram
Under de senaste åren har det i Sverige och i de andra nordiska länderna skett en ökning vad gäller olika for-mer av underhållsprogram. Det betyder att det är svårt att entydigt tala om läkemedelsassisterad underhållsbe-handling då det finns stora lokala skillnader mellan olika program. Det innebär problem när det gäller jäm-förelser program emellan. I flera översikter nämns behovet av psykosociala insatser men vad dessa är tyd-liggörs inte (se bland annat Socialstyrelsen 2004).
De två danska socialantropologerna Vibeke Asmus-sen och Torsten Kolind (2005) har i sin studie av dans-ka metadonprogram utarbetat modeller för att jämföra och studera olika psykosociala insatser i kombination med metadonbehandling. De bygger modellen på tio olika kategorier. Dessa är:
1. Stödperson, en funktion som hjälper brukaren med kontakter till myndigheter.
2. Möjligheter för rådgivning i form av enklare stöd-jande samtal, som kan vara antingen strukturerade tidsbestämda eller spontana
3. Plats för social samvaro vilket kan vara gemensam-ma måltider, föredrag och kaffedrickande.
4. Aktiviteter utanför lokalen består av olika former utflykter
5. Brukarmöten som kan vara helt utan personal eller med personal och samtliga brukare eller brukar-representanter.
6. Sysselsättningsaktiviteter som avser allt från utbild-ning till betalt arbete.
7. Skriftliga mål för behandlingen som kan vara hand-lingsplaner och koordinering av olika insatser mel-lan sjukvård och socialtjänst.
8. Systematiserade skattningsinstrument som ger data över patienterna för att kunna bedöma och jämföra behandlingsinsatserna
9. Terapeutiska samtal
10. Möjligheter till hälso- och sjukvård.
Förutom denna checklista har de i sin jämförelse också studerat behandlingskulturen. Med behandlingskultur avses den vardag som präglar verksamheten, dvs. alla de aktiviteter som görs inom ramen för metadonbe-handlingen och alla de interaktioner som förekommer mellan behandlare och brukare, vid medicinhantering-en, vid den vardagliga samvaron, vid behandlingssam-tal och alla andra kontakter osv. Forskarna framhåller att det både i litteraturen och inom forskningen om metadonbehandling finns en avsaknad av studier som rör behandlingskulturen.
