Hälsa och samhälle
KLIMAKTERIET
En litteraturstudie om upplevelser av klimakteriet
hos kvinnor med olika kulturell bakgrund.
RAZIA RAHIMI
SHAFIKA SARWARI
Examinationsarbete Malmö Högskola Kurs 9, VT-02 Hälsa och Samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Juni 2004 e-post:postmasterhs.mah.se
KLIMAKTERIET
En litteraturstudie om upplevelser av klimakteriet
hos kvinnor med olika kulturell bakgrund.
Razia Rahimi
Shafika Sarwari
Rahimi, R & Sarwari, S. Klimakteriet. En litteraturstudie om upplevelser av kli-makteriet hos kvinnor med olika kulturell bakgrund. Examinationsarbete i
om-vårdnad 10 poäng. Malmö Högskolan: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde
omvårdnad, 2004.
Syftet med denna studie var att belysa upplevelse av klimakteriet hos kvinnor med
olika kulturell bakgrund. Metoden var litteraturstudie. Resultatet bygger på nio
vetenskapliga artiklar. Sex teman har framkommit. Resultat visar att upplevelser av klimakteriet varierar från kvinna till kvinna och från kultur till kultur. En tydlig bild ses av att kvinnor saknar verklig kunskap om klimakteriet och är rädda inför denna period. Behovet av information inför klimakteriet hos de flesta kvinnor är stor. Leininger´s omvårdnadsteori har använts som referensram.
CLIMACTERIC
A study of literature to illuminate experience of
climacteric in women with different cultural
back-rounds.
Rahimi Razia
Sarwari Shafika
Rahimi, R & Sarwari, S. Climacteric. A literature review illuminate experience of climacteric in women with different cultural backrounds. Examination paper, 10 Credit Points. Nursing Programme. Malmö University: Health and Society, De-partment of Nursing, 2004.
The aim of this study was to illuminate the experience of climacteric in women with different culture backgrounds. The method was a literature review. Results are made of nine scientific articles. Sex main themes come out. The results are showing that the experience of climacteric is varying from woman to woman and from culture to culture. It is clear that women have lack of real knowledge about climacteric and are frightened before this period. Need of information before cli-macteric is huge among most of the women. Leininger´s caring theory have been used as theoretical frame of reference.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Symtom 6 Tidig forskning 7 Sjuksköterskans roll 8 Teoretisk referensram 9 SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING 11METOD 11
Litteratursökning och avgränsning 11
Granskning av artiklar 12
Analys 12
Artikelpresentation 12
RESULTAT 13
Positiva och negativa tankar kring klimakteriet 13 Kunskap och bristande kunskap om klimakteriet 14 Rädsla inför den okända 15 Förändrad status 16 Upplevelse av lust och olust 16 Svårigheter i mötet med vårdpersonal och familjen 17
DISKUSSION 19 Metoddiskussion 19
Resultatdiskussion 20 Slutsats och framtida rekommendationer 23
REFERENSER 24
INLEDNING
Sverige speciellt Malmö har blivit mångkulturellt och behovet att förstå kvinnor från andra länder och kulturer har ökat. Som sjuksköterska och vårdpersonal kommer man ständigt i kontakt med patienter och anhöriga som har kulturspecifik syn på hälsa.
Genom vår egen erfarenhet vet vi att det finns kulturskillnader och brist på kun-skap i den klimakteriella perioden i kvinnans liv. Fast vi lever i 2000-talet och världen håller på att ändras och moderniseras så finns fortfarande kvinnor från olika kulturer i olika länder som ignorerar sina kroppsliga signaler. Att tala om den kvinnliga kroppen och dess funktion är fortfarande ett tabu belagt ämne hos många. Många kvinnor som vi har kommit i kontakt med talar inte om klimakteri-et, de anser att det är deras egen konflikt samt att det är skamligt att tala om den kvinnliga hälsa.
Nedanstående citat bekräftar ovan nämnda skillnader i upplevelsen av klimakteri-et.
”Vi har fått höra att man kommer att gå genom menopaus, jag vet inte riktigt vad det är och vet inte vad förväntningar är.” (Im & Meleis, 1999, s 335)
”Det var pinsamt och generande att prata om det med andra även med min man.”
(Adler et al, 2000, s 16)
”Jag gick genom min menopaus alldeles ensam, jag såg det som min inre och egen konflikt och kände att jag inte var kapabel till att göra något.” (Im &
Me-leis, 1999, s 335)
Denna studie ska förhoppningsviss öka sjuksköterskor kunskap och förståelse om kulturella skillnader i klimakteriet för att kunna ge en kulturkongruent omvårdnad vilket innebar att sjuksköterska anpassar sig till patienten värderingar och livsstil.
BAKGRUND
Världen har under de senaste årtiondena förändrats till ett globalt samhälle, där vi lever i och arbetar med personer från många olika kulturer (Leininger, 1995). Folkmängden i Sverige var 8 940 788 år 2002. Sveriges folkmängd ökade med 31 660 personer under år 2002, det berodde till största del på att invandringen till Sverige ökade medan utvandringen var relativ konstant (Magnússon, 2002). I Sverige finns det knappt 1,7 miljoner kvinnor i åldrarna 50 år eller äldre, vilket motsvarar 19 % av befolkningen. Av dessa 19 % upplever 880 000 klimakterie-besvär i åldrarna 45-59 år då menopausen inträffar för de flesta. I varje årskull i åldrarna runt menopaus finns det för närvarande 62-65 000 kvinnor. Även om menopausåldern varierar kan man räkna med att cirka 65 000 kvinnor passerar
menopaus varje år (SBU-Rapport, 2002). År 1990 var det 467 miljoner kvinnor i menopaus period i världen. Det kommer att öka till 1200 miljoner kvinnor som genomgår klimakteriet runt år 2030 (Krishna, 2002).
Malmö har en total befolkning på 265 481 personer av dessa är137 217 kvinnor. Av den totala befolkningen är det 36 % med utländsk bakgrund varav 23 % (in-vandrat) är födda i utlandet och 13 % är födda i Sverige med minst en förälder i utlandet (Magnússon, 2002). Enligt beräkningar kommer det år 2010 att finnas ca 1,2 miljoner personer i Sverige födda i utlandet och ca 1 miljon med utländsk bakgrund s.k. generationens invandrare. Detta innebär att var fjärde person kom-mer att vara av annan kulturell bakgrund (SOS 1995:25).
På 1800-talet trodde man när menstruationerna upphörde, att samlandet av för-oreningar hos medelålders kvinnan var orsaken till utebliven menstruation. Detta ledde till att kvinnan miste sin speciella könskaraktär. I början av 1900-talet trod-de man, att efter menopausen förgiftatrod-des kvinnans kropp av trod-det kvar stannantrod-de blodet, men dessa tankar fanns redan under antiken. Så sent som på 1920-talet trodde läkare att sjukdomen i samband med menopausen berodde på själv-förgiftning (autointoxikation). För att bli hjälpta med klimakteriebesvär ordine-rades kvinnor att äta äggstockar från får. Injicieringen av äggstocksextrakt börja-des därefter, den första sprutan gavs i Tyskland 1896. Först på senare år har det funnits en mer djupgående förståelse av de psykiska problem som inträder vid klimakteriet (Faxelid m fl, 2001).
Ordet klimakteriet kommer från ”klimakter”, som betyder ”pinne på en stege” på grekiska, det är besläktat med ”klimax”, som betyder ”höjdpunkt”(Edvall, 1993). Klimakteriet är en normal händelse, som alla kvinnor går igenom. Liksom puber-teten, är klimakteriet en period av både fysiska och psykiska omställningar (Rous-seau, 1998). Klimakteriet betraktas som sjukdom och behandlas därefter. Många kvinnor tror att denna tid av förändring för med sig outhärdliga svårigheter, så som värmevallningar, smärta i händer och fötter, depression och klåda och torrhet i vagina. Detta negativa perspektiv på klimakteriet kan leda till stora bekymmer för kvinnorna, men innebär bara slutet på period som går ut på att föra livet vida-re, då puberteten var början till det. Då kvinnorna kommer in i klimakteriet läm-nar de ungdomens sista rester bakom sig (Bloch, 2002).
Klimakteriet som även kallas för övergångsåldern är en period hos kvinnan som varar mellan 8-10 år. Medelåldern är 51 år, men den sista menstruationen inträffar hos många i 40-45 årsåldern. Produktionen av östrogen minskas gradvis i ägg-stockarna för att sedan upphöra helt. Den minskande östrogennivån i blodet ger en stimulering av hypofysen för att in söndra ökande mängd äggstocksstimulerande hormonet FSH. Hög FSH halt är därför påvisbar i blodet hos kvinnor nära och efter menopausen. Insöndringen av FHS leder till olika typer av förändringar i kroppen (Weström m fl, 1997). Hos några kvinnor uppstår atrofier som karaktise-ras av urinträngningar som i sin tur leder till urininkontinens. Många kvinnor upp-lever även skörhet, torrhet och klåda i vulvan. Huden åldras och förlorar elasticitet och blir torr och rynkigt, brösten minskar och blir slappa (Rousseau, 1998). Hos ca 1 % av kvinnor inträffar menopausen före 40 årsåldern (prematur menopaus). Rökande kvinnor får sin menopaus 2-3 år tidigare än icke rökande, då rökningen förbränner östrogenet fortare, men utan östrogenet får kvinnan ingen menstruation (Edvall, 1993; SBU-Rapport, 2002).
Klimakteriet delas i tre stadier. Premenopaus är den del av klimakteriet innan me-nopaus då kvinnor kanske upplever förändringar så som oregelbundna menstrua-tioner, värmevallningar och sömnproblem. Perimenopaus är tiden med hormonella förändringar före menopaus, då oregelbundna blödningar börjar tills att de upphör helt. Postmenopaus är tiden efter klimakteriet/menopaus som varar resten av livet. Menopausen definieras som tolv blödningsfria månader (Rousseau, 1998; Faxelid m fl, 2001).
Klimakteriet hos kvinnor som fött ett eller flera barn har ingen betydelse. När det inträffar hos kvinnor, som inte fött barn börjar klimakteriet tidigare men dessa får även mildare besvär. Överviktiga kvinnor får sin menopaus senare än magra kvin-nor för att östrogenet tillverkas av fettet (Edvall, 1993). Kvinkvin-nor från låga socioe-konomiska grupper har mer negativa attityder gentemot klimakteriet än kvinnor som kommer från högre samhällsklasser och har en hög inkomst. Kvinnor från högre socialgrupper får sitt klimakterium något år senare, för att de har möjlighet till bättre föda. Kvinnor som tycker att de är attraktiva och är nöjda med sig själva upplever mindre symtom vid klimakteriet, än kvinnor har låg självkänsla och är missnöjda med sig själva (Bloch, 2002).
Symtom
Början på klimakteriet och dess symtom varierar från kvinna till kvinnan (Bloch, 2002) och från en världsdel till en annan. I Europa och USA är värmevallningar det vanligaste besväret kvinnor i de låga social klasser klagar över. I Asien är värmevallningar det mest observerade symtom hos högre sociala grupper (Rous-seau, 1998). Det första tecknet på klimakteriet är blödningsrubbningar p g a svik-tande äggstocksfunktion som leder till oregelbundna blödningar. Samt menstrua-tioner blir kortare och glesare till att sedan upphöra helt. Östrogenbristen som kvinnor får under klimakteriet leder till vasomotoriska symtomen som är svett-ningar och värme vallsvett-ningar. Vasomotoriska symtom är vanligaste före och efter menopausen, hos en del kvinnor förekommer dessa 15-20 år efter menopausen (Faxelid m fl, 2001).
Värmevallningar är den mest förekommande förändring i menopausen som
inträf-far hos 25 % - 85 % av kvinnorna i perimenopausala perioden. Dessa symtom är vanligast i Västvärlden och USA medan kvinnor i Sydamerika förväntar sig inte denna typ av symtom (Rousseau, 1998). Värmevallningar känns som om blodet rusar till huvudet och med vallningarna får kvinnan ofta hudrodnader i ansikte och på halsen. Dessa blodvallningar kommer i attacker och då speciellt om kvinnan är pressad eller nervös (Faxelid m fl, 2001). Medellängd är 3 minuter. När värme-vallningarna uppträder kommer det oftast i kombination med svettningar (Edvall, 1993).
Svettningarna kommer också i attacker och ofta nattetid som varierar i frekvens
hos enskilda individer. Tidslängd för svettningarna kan vara från en sekund till en timme. Dessa kan vara så svåra att kvinnorna kan bli genomvåta och tvingas helt byta natt och säng kläder (Weström m fl, 1997).
Urogenitala besvär som är tecken på östrogen brist leder till atrofiska slemhinnor
i vulva och vagina samt minskning av livmodern. Atrofierna ger upphov till tunn-het, skörtunn-het, torrhet och klåda i slemhinnorna. Dessa symtom kan leda till urin-trängningar och smärta vid samlag kan förekomma hos yngre kvinnor (Weström m fl, 1997). De urogenitala symtomen är vanligaste före och efter menopausen,
men dessa symtom kan även förekomma 15-20 år efter menopausen (Faxelid m fl, 2001).
Psykiska besvär kan öka under åren före och efter menopausen. Besvären kan
vara av olik art t.ex. depression, irritabilitet, växlande humör och minskad sexuellt lust. De psykiska besvären kan bero på att kvinnorna kan uppleva känslan av att bli gamla och känner sig inte längre sexuellt attraktiva. Medan andra kvinnor har mer sexuellust för att risken för att bli gravid inte finns längre (Faxelid m fl, 2001). Bloch (2002) bekräftar i sin studie att 36 av 51 kvinnor känner sig friskare och starkare efter menopausen och många av dessa är även lyckligare än de var förut (a a).
Ytterligare besvär som uppstår p g a östrogenbrist är sömnlöshet som karakterise-ras av att kvinnorna somnar lätt men vaknar efter någon timme och ligger sedan vaken resten av natten (Faxelid m fl, 2001). Sömnrubbningar kan leda till
huvud-värk vilket är vanligt under klimakteriet. Dessa rubbningar hos vissa kvinnor leder
till dagliga problem som trötthet, irritabilitet, koncentrations svårigheter och psy-kiska bekymmer till exempel depressioner, ångest och humorsvängningar (Rous-seau, 1998). Kvinnor som aldrig varit gifta mådde psykiskt bättre under klimakte-riet än de som varit gifta. Besvären som uppstår hos den enskilda kvinnan beror på vad som har hänt henne tidigare i barndomen. Även kvinnor som har psykiska problem under klimakteriet hade problem tidigare i livet (Richter, 1994).
Övriga besvär som uppstår av östrogenbrist är osteoporos som blivit en av de
sto-ra folksjukdomarna i Sverige. Vid 36 års ålder är benmassan som högst och den förloras successivt därefter. Under 10-15 års period efter menopausen accentueras denna benmassa minskningen (Faxelid m fl, 2001).
Efter menopausen ökar risken för hjärt- och kärlsjukdomar som beror på föränd-ringar av blodfetter och en försämrad genomblödning. Eftersom många symtom i klimakteriet perioden orsakas av östrogenbrist är östrogen och gestagen behand-ling en effektiv metod till att lindra eller minska besvären. Ett vanligt alternativ efter menopausen är en kontinuerlig behandling av östrogen som även förebygger urkalkningen av skelettet. Behandlingen är individuell och beror på vad man vill åstadkomma med den. För direkta klimakteriet besvär pågår behandlingen så länge man behöver den. För förebyggande av benskörhet är behandlingen oftast över längre period (Janssens- Cilag, 2004).
Tidigare forskning
Upplevelser och symtomen av klimakteriet varierar från kultur till kultur (Berg & Lipson, 1999) och från kvinna till kvinna (Bloch, 2002). I den kinesiska kulturen ses menstruation som smuts och förorenande. Blödningarna upplevs som farligt och dess närvaro bryter kommunikation mellan människor och gud (Lu, 2000). Filippinska kvinnor uppger att de delar sina känslor och bekymmer mer lättsamt med kvinnliga släktingar än sina äkta män (Berg & Lipson, 1999). Menopausen ses hos kvinnor som en naturlig process av åldrandet som inte kräver någon medi-cinsk behandling. Menopausen är kvinnans egen process vars bekymmer inte dis-kuteras, man talar inte öppet om kroppsliga funktioner med män och äldre, det hålls hemligt (Lee, 1997).
För medelålders kvinnor har social-kulturella faktorer stor betydelse, för att kvin-nor lär sig att hantera menopaus inom familjens och kulturens ramar. En
förklar-ing ur samhällsvinkel till menopausen kan vara att upplevelser av menopaus re-flekterar kvinnans sociala och kulturella bakgrunds skillnader. Dessa kan leda till olika menopausala fenomen och sociala omständigheter och påverkar effekten av menopausens upplevelser (Lee, 1997).
Attityder gentemot menopaus kan vara positiva, negativa eller neutrala. Kvinnor i östvärlden upplever menopausen positiv medan västvärldens syn på menopaus är negativ. Vidare tror kvinnor att det kommer att bli psykiskt jobbigt och att de är rädda inför menopaus (Krishna, 2002). Kvinnor som upplever menopausen positiv beror på att de inte längre behöver oroa sig för att bli gravida, de påbörjar ett nytt liv, upptäcker ett nytt sätt att leva på och kan ägna tid åt oss sig själva (Lee, 1997). En studie gjord av George (1996) i en indisk by förväntade sig kvinnor inte några problem under menopausen. De förväntar sig att kunna jobba på ett bättre och effektivare sätt, slipper tänka på de månadliga blödningar samt att hitta ett ställe att byta skydd, vilket var svårt. Enligt Lee (1997) ses menopausen som en gemen-sam sak kvinnor emellan, frihet från bekymmer, tecken på åldrandet och framför allt som en gåva från gud, medan kvinnor i visa samhällsklasser upplever meno-paus som ett straff. Kvinnor som redan har passerat klimakteriet uppfattar den tid som mindre besvärlig än de kvinnor som har kvar att gå igenom denna period i livet (Hjertstrand, 1998).
Sjuksköterskans roll
Sverige har blivit ett mångkulturellt samhälle, där behovet av att även förstå per-soner från andra länder och främmande kulturer ökar. Detta inte minst inom sjuk-vården för att kunna förhindra eventuella missförstånd som kan uppstå mellan patienten och vårdpersonalen (Gebru & Willman, 2001).
Enligt Leininger (1995) är kulturrelaterad omsorg den bredaste och mest holistis-ka metod för att lära känna, förklara, tolholistis-ka, och förutsäga sådant omvårdnads fe-nomen som ligger till grund för omvårdnads utövning.
Sjuksköterskans viktigaste självständiga omvårdnadsåtgärder är undervisning och information, detta kan ske muntligt och skriftligt (Ehnfors m fl, 2000). För att öka trygghet och kunskap hos patienten är det viktigt att informera om de kroppsliga förändringar som sker (Janssen-Cilag, 2004). Sjuksköterskan ska ge individuell information efter patientens behov (Berg & Lipson, 1999). Ett annat viktigt be-grepp inom omvårdnaden är stöd, de viktiga delarna i stödjande är att visa intresse för patienten, bedöma situation hos patienten, ge moralisk stöd samt att underlätta. En instinkt och ansatts krävs av sjuksköterskan för bedömning av patientens kul-turella sammanhang där hon är villig att lyssna på patient och lära sig av denna (Ehnfors m fl, 2000).
Sjuksköterskan måste känna till individens och familjens speciella kulturella vär-deringar och livsstilar för att kunna möta deras behov av omvårdnad. Denna kul-turella kompetens påverkar sjuksköterskans beslutstagande, agerande och yrkesef-fektivitet. Av identifiering och förståelse för olikheter och likheter mellan patient och dennes familj samt mellan patient och sjuksköterska, kan en kulturkongruent omvårdnad planeras (Gebru & Willman, 2001).
Helhetssyn bör prägla kvinnan och hennes könsidentitet, livsvillkor och livssitua-tion i mötet med henne i den klimakteriella perioden. Kvinnan bör uppmuntras, stödjas i självbestämmandet över behandlingar, utredningar och egna förslag.
Osäkerhet om för och nackdelar med hormon behandling bör kvinnan själv fatta beslut om behandling och om att avsluta en påbörjad behandling (Hovelius m fl, 2000).
Enligt SOSFS 1993: 17 vilar omvårdnad på vetenskap och beprövad erfarenhet som all annan hälso- och sjukvårdande verksamhet. Syftet med omvårdnaden är att utifrån patientens individuella möjligheter och behov stärka hälsa, förebygga sjukdom och ohälsa, återställa och bevara hälsa. Omvårdnaden kan vara allmän vilken är oberoende av sjukdom och medicinsk behandling samt specifik omvård-nad kräver kunskap om människans normala funktioner och den aktuella sjuk-domen och dess behandling. Inom omvårdnad är det viktigt att sjuksköterskor ser människan i ett helhetsperspektiv samt har en respektfull patientbemötande. Målet för hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763; HSL) är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Vården skall vara av god kvalitet och tillgodose patientens behov av trygghet. Behandling ska byggas på respekt och för patientens självbestämmande och integritet samt genomföras så långt som möjligt i samråd med patienten. För HSL är humanistisk människosyn en utgångspunkt och antagande om människors lika värde, en etisk förhållningssätt ingår i kraven på god vård och omvårdnad. Omvårdnad skall ges till patienterna på lika villkor utifrån vars och ens behov, oberoende av ålder, kön, utbildning, ekonomi, etnisk bakgrund och religion. Möjlighet skall ges patienten att delta i beslut och genom- förandet av sin omvårdnad. Omvårdnad skall utformas individuellt för att varje människa och situation är unik.
Teoretisk referensram
Med hänsyn till syftet som är att lyfta fram kulturella skillnader av klimakteriet hos kvinnor med utländskhärkomst används Leininger’s (1995) omvårdnadsteori. Enligt Gebru & Willman (2001) var Leininger den omvårdnadsteoretiker som på 1940- talet funderade över hur sjuksköterskan i USA i det mångkulturella samhäl-let skulle få en helhetsbild av patientens situation. Leininger formulerade begrep-pet transkulturell omvårdnad där teorin definieras på följande sätt:
“Transcultural nursing has been defined as a formal area of study and practice in nursing focused on comparative human-care (car-ing) differences and similarities of the beliefs, values, and patterned lifeways of cultures to provide culturally congruent, meaningfull, and beneficial health care to people.” (Leininger, 1995, s 5-6)
Leininger (1995) menar att omvårdnad är en inlärd humanistisk och naturveten-skaplig profession och disciplin som fokuseras på mänskliga omsorgsfenomen och aktiviteter i syfte att hjälpa, stödja, och befrämja eller stärka individers eller gruppens förmåga att bevara eller återvinna välbefinnande på ett kulturellt me-ningsfullt och gynnsamt sätt, eller hjälpa människor att bemästra handikapp eller död. Genom att erbjuda kulturbaserad omvårdnad ska sjuksköterskan underlätta för patienter att tillfriskna från sjukdom, alternativt förebygga ohälsa, och därmed förbättra kvalitet på omvårdnaden av människor med olika eller liknande kultur-bakgrund. Omvårdnaden måste anpassas efter patienternas kulturellt betingande värderingar, övertygelser och livsstilar. Leiningers Culture Care Diversity and University presenterades år 1991. Teorin fokuserades på att utveckla kunskaper om omvårdnad av människor med kulturellt arv och olika sätt att leva (a a).
Enligt Gebru och Willman (2001) har Leininger gjort flera arbeten åt att indentifi-era ordet omsorg (care), att ge omsorg (caring) och professionell omvårdnad (nur-sing).
Inom Leiningers (1995) teori finns det två viktiga begrepp, hon skiljer på naturlig respektive professionell omsorg. Den naturliga omsorgen är den kulturellt inlärda generationsöverförda hjälpande stödjande handlingar som görs för en person med avsikt att lindra eller förbättra livssituationen. Den senare baseras på humanistisk och vetenskaplig kunskap som syftar till att stödja, befrämja eller stärka indivi-dens eller gruppens förmåga att bevara eller återvinna välbefinnande och hjälpa människor att bemästra handikapp eller döden.
Enligt Leininger (1995) är kultur (care) och subkultur (subculture) viktiga att kän-na till. Kulturen är den kunskap om värderingar, trosföreställningar, normer och livsstil som lärs in, delas och överförs hos en specifik grupp för att underlätta in-dividen eller gruppen i deras tänkande, beslut och agerande enligt ett mönster för att bevara välbefinnandet eller hälsa. Subkultur är nära besläktad med kultur men avser befolkningsgrupp som skiljer från den dominerande kulturen angående vär-deringar, övertygelser, normer, moral och levnadssätt.
För att kunna ge en holistisk omvårdnad och förstå innebörden av ”culture care” har Leininger utvecklat sin Sunrise Model, som hjälp för sjuksköterska och fors-kare i det kliniska arbetet. Denna teori utgår från 13 antaganden som baseras på induktivt och deduktivt tänkande, 5 av dessa antagande valdes för examensarbetet. 1. Omvårdnad (nursing) är en transkulturell humanistisk och naturvetenskaplig
omsorgsdisciplin samt profession med det centrala syftet att tjäna människor världen över.
2. Kulturrelaterade omsorgsvärderingar, övertygelser och utövningsformer på-verkas av och tenderar att ligga inbyggda i den specifika kulturens världsbild, språk, religion (eller andlighet), släkt (sociala faktorer), politik (eller rättvä-sende), utbildning, ekonomi, teknologi, etnohistoria och miljömässiga kontext. 3. Gynnsam, sund och adekvat kulturbaserad omvårdnad bidrar till
välbefinnan-det hos individer, familjer, grupper och samhällen inom deras miljömässiga kontext.
4. Kulturspecifik omvårdnad kan endast utövas om kulturrelaterade värderingar, uttryck, mönster är kända och tillämpas på ett lämpligt och meningsfullt sätt av sjuksköterskan i kontakt med individer eller grupper.
5. Klient som visar tecken på kulturkonflikt, oförmåga att följa ordinerade åtgär-der, stress eller etiska eller moraliska problem är i behov av kulturrelaterad omsorg.
Leiningers (1991) ”Sunrise Model” visar olika komponenter och vill ge en över-sikt över ”culture care”. Denna modell har valts för att öka sjuksköterskans kun-skaper och höja kompetens. Genom översikten ska sjuksköterskan hålla sinnen öppna och upptäcka kulturella faktorer som påverkar vården hos människor. ”Sunrise”-modellen består av olika delar och i den översta delen beskrivs kulturel-la och sociakulturel-la dimensioner d v s samhällets olika dekulturel-lar t ex utbildning, ekonomi, politiska faktorer, kulturellt betingade, värderingar, sociala faktorer, religiösa fak-torer, och teknologiska faktorer. Den nedre delen av modellen är hälso- och sjuk-vårdssystem, pilarna och de streckade solstrålarna symboliserar ett system där alla komponenter är beroende av varandra. Under ”Sunrise”-modellen finns tre cirklar
som går in i varandra, omvårdnaden i mitten som omges av naturlig eller folklig system på ena sidan och professionellt system på andra sidan. Både systemen är viktiga för att kunna ge en kulturrelaterad omvårdnad. Cirklarna följs av tre stra-tegier som Leiningar (1995) har utvecklat för att leda och guida sjuksköterskan gällande bedömning, beslut och handling för att kunna ge kultur anpassad om-vårdnad:
1. kulturrelaterat bevarande/eller upprätthållande 2. kulturrelaterad anpassning och/eller förhandling 3. kulturrelaterad omformning och omstrukturering
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNING
Syftet med vår litteratur studie är att belysa upplevelse av klimakteriet hos kvin-nor med olika kulturell bakgrund.
Frågeställning
• Hur upplevs klimakteriet hos kvinnor med olika kulturell bakgrund? Enligt Leininger (1995) är kultur en blåkopia (riktning) för uppfattningar om lev-nadssätt, hälsa och död i en specifik grupp. Människan har färdiga lösningar för sina problem genom sin kulturtillhörighet. Genom socialisering lärs kulturen in och överförs från generation till generation. Krishna (2002) definierar kultur som en klar, tydlig och villkorslös karta som individer ärver från grupp medlemmar i samhället, vilket talar om hur man ser på världen, hur den ska upplevas emotio-nellt och hur man ska bete sig gentemot andra människor i världen, naturkrafter eller gud och andra levnadsförhållande.
METOD
Vår uppsats baseras på en litteraturstudie genom granskning och analys av vete-skapliga studier. Litteratursökningen har gjorts via följande sökmotorer: PubMed, ElsevirDirect, Elin, Ebsco samt internet sidor SBU och Janssen-Cilag.
Litteratursökning och Avgränsningar
Våra exklusionskriterier var kvinnor som genom gått medicinska ingrepp t ex hysterectomi. Inklusionskriterierna är kvinnor med naturligt klimakterium, veten-skapliga artiklar är från 1994 och framåt. I limits valdes artiklar på engelska, hu-man och female. Det eftersträvades att urvalet av artiklar skulle vara från olika världsdelar, Europa, Asien, Afrika och Amerika. För sökning av litteratur använ-des Malmö högskolans databaser. Sökningen begränsaanvän-des till PubMed och Elin för att dessa databaser gav oss relevanta abstract. För tillgänglighets skull valdes enbart Malmö Högskolans bibliotek, Hälsa och Samhälle och Medicinska Central-biblioteket, UMAS för manuell sökning.
För att få fram så mycket material som möjligt användes sökord climacteric eller menopause kombinerad med andra ord (bilaga 1). Antal träffar som var över 80 i sökning lades till ytterligare sökord för att göra sökningen mer hanterbar.
Artiklarnas titlar lästes igenom utifrån våra inklusions- och exklusionskriterier. Titlar som bedömdes vara relevanta för studien lästes artiklarnas abstract igenom och utifrån dessa gjordes en bedömning av artikelns relevans efter de uppsatta inklusions och exklusionskriterier. Vid denna bedömning hittades ett flertal artik-lar som återkom i mer än en sökning. Tjugotvå artikartik-lar som valdes ut från Pub-Med letades sedan upp, ett flertal artiklar fanns i fulltextdatabasen Elsevir och Elin. Artiklar som inte kunde hittas där letades upp manuellt och kopierades från tidskrifter som är tillgängliga på Malmö Högskolans bibliotek, Hälsa och Samhäl-le och Medicinska Centralbiblioteket, UMAS. Där söktes även faktaböcker till bakgrunden.
Artiklar som inte fanns i Malmö Högskola och Medicinska Centralbibliotek be-ställdes via Malmö Högskola, Hälsa och Samhällets bibliotek. Beställningen av artiklarna begränsades endast inom Norden. Visa av artiklarna söktes manuellt genom de granskade artiklarnas referenslistor. För närmare granskning av datain-samling som bestod av tjugotvå artiklar gick vi genom titlar och abstract som re-sulterade i elva vetenskapliga artiklar. Två av artiklarna kom inte med i resultat delen för att dessa inte gav oss någonting nytt, resultatet är därför baserat på nio vetenskapliga artiklar.
Granskning av artiklar
Bearbetningen av studierna genomfördes genom att kritisk granska de nio utvalda artiklarna enligt Polit et al (2001). Deras riktlinjer innebär granskning av titel, abstract, introduktion, metod, resultat, diskussion samt referenser, bilaga 2 och 3. En del av artiklar som inte användes till resultat kom till användning i bakgrun-den. Artiklarna bedömdes utifrån om de grundades på kvalitativ eller kvantitativ metod. I den kvantitativa metoden används mätningar med hjälp av matematiska och statistiska observationer. Till metoden hör bl a enkäter och frågeformulär. Kvalitativa metoden kännetecknas av verbala formuleringar, skrivna eller talande och dessa genomförs med hjälp av intervjuer och observationer (Backman 1998). För sammanställning av artiklar som klarat den vetenskapliga bedömningen enligt Polit et al (2001) gjordes en översiktstabell (bilaga 4).
Analys
Det första steget i vår analys var att artiklar som verkade användbara granskades enskilt av författarna för en första bedömning och en kort sammanfattning gjor-des. När artikeln sedan valts ut blev då nästa steg att den granskades av båda för-fattarna för att bedöma vetenskaplighet och finna teman att bygga vidare på. Ge-nom att färglägga texten som handlade om samma eller liknande information, framkom sex teman. Dessa var positiva och negativa tankar kring klimakteriet, kunskap och bristande kunskap om klimakteriet, rädsla inför det okända, föränd-rad status, upplevelse av lust och olust, svårigheter i mötet med vårdpersonal och familjen.
Artikel presentation
Adler, S R et al (2000) Conceptualizing menopause and midlife:ChineseAmerican and Chinese women in the US. Maturitas, 35, 11-23.
Berterö, C (2003) What do women think about menopause? A qualitative study of wpmen’s expectations, apprehensions and knowledge about climacteric period.
International Nursing Review 50, 109-118.
Chirawatkul, S et al (2002) Perceptions about menopause and health practises among womenin northeast Thailand. Nursing and health Sciences 4, 113-121 George, S A (2002) The menopause experience: a women’s perspective. Journal
Of Obstetrics, Gynaecology, Neonatal Nursing, 31 (1), 77-85
Im, E-O & Meleis, A-I (1999) A situation-speccific theory of korean immigrant women’s menopausal transition. Image: Journal of Nursing Scholarship, 4 (31), 333-338.
Khademi, S & Cooke, M S (2003) Compering the attitudes of urban and rural Iranian women towards menopause. Maturitas, 46, 113-121.
Komesaroff, PA et al (2001 Experiences at menopause of women in a non- English-speaking community: A qualitative study. Climacteric, 5, 78-86 Pan, H-A et al (2002) The perception of menopause among women in Taiwan.
Maturitas, 41, 269-274
Stewart, D E (2003) Menopause in highland Guatemala maya women. Maturitas, 44, 293.297
RESULTAT
Vår frågeställning besvarades i resultatet med sex teman vilket är: • Positiva och negativa tankar kring klimakteriet
• Kunskap och bristande kunskap om klimakteriet • Rädsla inför det okända
• Förändrad status
• Upplevelse av lust och olust
• Svårigheter i mötet med vårdpersonal och familjen Resultatet av temana presenteras enligt ovan nämnda ordning. Positiva och negativa tankar kring klimakteriet
Menopaus upplevelse hos grekiska kvinnor bosatta i Australien som negativt hos 85 % av 40 kvinnor och positiv hos 15 % (Komesaroff et al, 2001).
Kvinnor i Iran med utbildning var mer positiva till menopaus och tyckte att det var en del av livet som kvinnor måste gå igenom och att de slipper flera barn (Khademi & Cooke, 2003).
"Jag har alltid velat vara i denna ålder, ju tidigare desto bättre och jag vill inte ha fler barn." (a a, s 114)
Thailändska kvinnor förväntar sig menopaus som stressande faktor och ser det som en början på åldrandet (Chirawatkul et al, 2002). Kvinnor förknippar den klimakteriella perioden med åldrande som i sin tur ses som ett steg närmre döden. 26 av 44 kinesisktalande kvinnor bosatta i USA är ambivalenta gentemot klimak-teriet, dessa kvinnor speciellt de välutbildade upplever rädsla inför menopaus (Adler et al, 2000).
”På sätt och vis signalerar klimakteriet mig att jag är gammal sedan tänker jag på döden” (a a, s 17).
De koreanska kvinnorna bosatta i USA ser inte menopausala förändringar som några problem för hälsan, kvinnor söker endast hjälp om symtomen påverkar de-ras dagliga liv så pass att de inte kan jobba som vanligt. Kvinnor ger inte någon uppmärksamhet till menopausen. Dessa kvinnor prioriterar familjens behov speci-ellt de manliga medlemmarnas behov i familjen före sitt eget. Allt detta leder till att kvinnor gör deras menopaus osynligt och tappar intresset för sig själv. Barnens framtid kommer i första hand för dessa kvinnor. Kvinnor i den kulturen förväntas av både samhället och familjen att ta ansvar i hushållsarbete plus att de arbetar ute, därför har kvinnor sällan tid för sig själv för att bry sig om menopausala sym-tom (Im & Meleis,1999).
Menopausen är gömd bakom kulturen, många feminister beskriver hur reaktion på menopaus blivit ett intimt fenomen som kvinnor upplever, vilket blir negligerat eller ignorerat. Att tala om menopaus är tabu (a a).
”Jag håller det för mig själv, talar inte om det med familj eller vänner. Det är generande och pinsamt att tala med mina barn eller min make, det är något som inte diskuteras öppet. Det är en konflikt inom mig själv.” (a a, s 335)
Klimakteriet är en biologisk process som inte är värt att nämna eller diskutera. Det diskuteras inte inom familjen, utan bara med kvinnor som genomgått menopausen själv. Man hör aldrig om det inte från mormor/farmor eller någon annan i familjen (Adler et al, 2000), det talas inte fritt om det (Khademi & Cooke, 2003).
Kunskap och bristande kunskap om klimakteriet
Pan et al (2002) kom fram till att 97 % av 386 taiwanesiska kvinnor hade hört ordet menopaus men visste inte klar definition på det, 53 % av ovannämnda viste om menopaus och kunde definiera, 41 % visste inte alls vad menopaus var för något.
”Allt jag vet är att jag förmodligen inte kan få fler barn.” (Pan et al, s 16)
Kvinnor tycker det är omöjligt att veta när man kommer att få menopaus. Som kvinna kommer man att gå genom menstruationscyklar och när det är slut på den-na period kommer menopausen, 18 av 44 kinesiska kvinnor nämner att det enda de vet om klimakteriet är att man har oregelbundna blödningar. Genomgång av menopaus har att göra med tidigt menarch, ju tidigare menarch desto tidigare me-nopaus medan andra trodde att om man hade fått menarchen tidigt så fick man menopausen sent (Adler et al, 2000).
”Du vet inte när du är i klimakteriet, kanske genom går du det fortfarande, du vet inte.” (Adler et al, 2000, s 15)
Enligt Im och Meleis (1999) ignorerar koreanska kvinnor den klimakteriella peri-oden och dess symtom relateras till åldern och stressfulla levnadsförhållanden t ex barnens självständighet, barnen flyttar ut, pensionering, dödsfall i familjen, och ekonomiska problem. Dessa kvinnor sökte inte någon medicinsk hjälp. Kvinnor relaterar symtomen också till att leva i ett främmande land (a a). Symtomen kom ju med åldern vilket är normalt, antingen trodde man att symtomen försvann om de nuvarande konflikterna och problemen avlägsnades eller att symtomen kvar-stod tills man dog och att ingen behandling kunde hjälpa (Chirawatkul et al, 2002). De kinesiska kvinnor som hade fått information av vänner trodde att sym-tomen var tillfälliga och skulle försvinna av sig själv efter 1 eller 2 månader efter menopausen (Adler et al, 2000).
Chirawatkul et al (2002) visar i sin studie att kvinnor trodde att med menstruatio-nen kom dåligt blod från kroppen. Menopaus är en kroppslig mekanism som stop-par produktion av det dåliga blodet. Menstruationen håller kvinnorna unga och friska därför önskas menstruation så länge som möjligt, många trodde att men-struation var bra för hälsan (a a). Kvinnorna trodde att svaga eller oregelbundna menstruationer är tecken på att kroppen är ur funktion och att det leder till inferti-litet eller cancer. Kvinnorna beskrev att det onda blodet rann upp till huvudet på något sätt och blev kvar där och att det ledde till värmevallningar, huvudvärk och problem med blodtryck. Kvinnorna trodde att menopausen trollade fram kroppens svagheter, den blir gammal och okontrollerbar och fylles lätt med sjukdomar (Komesaroff et al, 2001). Enligt Chirawatkul et al (2002) trodde kvinnorna att när man blir gammal har man inget dåligt blod kvar i kroppen, men att det finns rester som orsakar huvudvärk, depression och stress som påverkar familjelivet. Svaghe-ten kommer att fortsätta efter postmenopausen.
"Det är naturligt för äldre att menstruationen blir oregelbunden och att det upp-hör sen, efter menopaus kände jag mig sjuk och svag, jag, sökte inte läkare för jag var inte sjuk det berodde min ålder." (a a, s 116)
Rädsla inför det okända
Menopaus för med sig många svårigheter för kvinnor när det gäller familj och jobb. Kvinnorna är rädda inför den klimakteriella perioden för att de inte riktigt vet vilka förändringar det är som de eventuellt kommer att gå genom och hur det hela kan påverka deras familjförhållanden (Adler et al, 2000; Im & Meleis,1999). Kvinnorna i Sverige kände rädsla för vallningar och svettningar och de uttryckte oro över att lukta illa eller svettas. En annan sak som nämndes var vaginala sym-tom och mer än hälften av kvinnorna nämnde torra slemhinnor som påverkade deras sexliv. De var även oroliga över inkontinensproblem av varierande grad. Kvinnorna uttryckte även oro över att öka i vikt efter menopausen och att kroppen förlorar figuren. Huden blir rynkig man får en s k gammal kvinnas kropp som är stel och långsam. Kvinnorna kände sig också oroliga över att deras sexuella lust skulle minska eller försvinna helt (Berterö, 2003).
Menopaussymtom förknippas av kinesiska kvinnor bosatta i USA med förlust av barnafödande, förlust av kultur och förlust av att uppfostra barn (Adler et al, 2000). Kvinnor från Grekland bosatta i Australien kände sig ensamma och isole-rade p g a språk- och kommunikationssvårigheter, kände ångest av att inte kunna föda fler barn. Barn som redan finns växer och flyttar hemifrån. Kvinnor hade skuld för att inte kunna finnas till hands för sina föräldrar som de har lämnat bak-om sig. De är rädda att barnen kbak-ommer att ta till sig det nya landets kultur och
traditioner och glömmer sitt eget. Kvinnor är också rädda för att bli och se gamla ut (Komesaroff et al, 2001).
Pan et al (2002) kom fram till att klimakteriet innebär för många taiwanesiska kvinnor arbetslöshet, dessa kvinnor känner att de kan när som helst blir ersatta med yngre arbetskraft. Kvinnorna känner att de inte kan få någon ny anställning p g a att de inte är tillräckligt snabba och effektiva (a a). De koreanska kvinnorna bosatta i USA förväntas att förhandla med skol- och vårdsystemet trots språksvå-righeter. De förväntas ta del av det nya landets lagar, regler och värde, vilket ska-par problem mellan föräldrar och barn. Kvinnor tänker på migrationen och deras jobb, ekonomi är ett problem för dessa kvinnor, de glömmer det egna behovet av sjukvård och tänker på att barnens skola och utbildning måste betalas (Im & Me-leis, 1999).
"Jag kom hit för mina barn, jag vill ge dem bättre möjligheter och en bra utbild-ning. Jag jobbar som en myra, folk jobbar för nöje eller för att andra jobbar men jag jobbar för pengar, jag behöver äta för att överleva." (a a, s 335)
Undersökning av 15 kvinnor i klimakteriet från olika nationaliteter i USA visade att de har ont i hela kroppen, känner sig rastlösa, svikna och har svårt att urskilja symtom de känner. De vet inte om symtomen är orsakade av sociala förhållanden eller av klimakteriet, allt detta leder till låg själv känsla hos kvinnor (George, 2002).
"Jag var inte säker om det jag upplevde berodde på menopaus eller de olika för-ändringarna i mitt liv." (a a, s 6)
Förändrad status
Kvinnorna var nöjda efter menstruationens upphörande d v s tiden efter klimakte-riet. Kvinnorna upplevde socialt, sexuellt och religiös frihet (Chirawatkul et al, 2002; Im & Meleis, 1999; Pan et al, 2001; Stewart, 2003). De var fria från den tabu belagda perioden (Im & Meleis, 1999) och slapp den tunga och besvärliga menstruationen. Kvinnorna är fria att göra sina kyrkliga plikter och behöver inte längre dölja det för sin omgivning vad de går genom (Stewart, 2003).
Iranska kvinnor utan utbildning kände att de hade förlorat sin attraktivitet och effektivitet. Kvinnor får minskade värde för att de inte kan föda fler barn åt sina män. Dessa kvinnor känner mera smärta efter menopausen men det relateras inte till menopaus utan till åldern (Khademi & Cooke, 2003).
Traditionellt hade kvinnans status i Thailand ökat på äldre dagar d v s efter kli-makteriet men i och med att tider ändras får kvinnor inte högre status. Det som kvinnor upplever är sämre hälsa p g a att de inte kan vara lika aktiva och jobba som förr, vilket påverkar deras jobb och ekonomi. En del kvinnor ser sig själva som gamla som blir sjuka (Chirawatkul et al, 2002).
”Jag är inte så frisk som jag brukade vara, idag kan jag inte jobba så mycket.”
(a a, s 115)
Upplevelse av lust och olust
Slutet på sexualitet är inga problem, däremot ses det som lämpligt att sluta med sexuella aktiviteter. 50 % av 142 thailändska kvinnor nämnde att de inte hade sexuella önskningar i och efter klimakteriet för att den perioden är
sammankopp-lad med infertilitet och innebär slut med sexuella aktiviteter. Sexuell aktivitet ses som smuts (Chirawatkul et al 2002).
”Jag är gammal och som gammal tänker man inte på sådana saker.” (a a, s 119)
Enligt Stewart (2003) kände kvinnor att de förlorade sexuellt intresse och att de känner obehag vid sexuellt umgänge. Berterö (2003) nämner i sin studie att kvin-nor känner sexuell frihet av att kunna ha samlag utan att behöva oroa sig för att bli gravida eller att tänka på mensskydd längre. Kvinnorna uttrycker oro över torra slemhinnor och inkontinensbesvär som påverkar deras sexliv.
”Sexliv kommer inte att vara tillfredställande, man får torra slemhinnor… och det är svårt att hålla tätt när man anstränger sig…när jag t ex springer droppar det urin, svettas gjorde att jag fick byta trosor flera gånger per dag…man får en känsla av att man luktar urin, man känner sig inte fräsch… man känner sig smut-sig.” (a a, s 113)
Slutet på menstruation och sexualitet gör kvinnor lugna och rena, de är fria till att be och mediterar som ger kvinnan frid och därmed ökar respekt för de äldre kvin-norna. Allt det leder till att kvinnornas sexuella attraktion och sexuella önskningar inte ökar (Chirawatkul et al, 2002).
Svårigheter i mötet med vårdpersonal och familjen
Kvinnor i klimakteriet känner att ingen förstår dem vare sig barnen, grannar eller vårdpersonal. Många upplever att de inte blir förstådda av vårdpersonalen p g a språksvårigheter därför går de från en vårdplats till en annan. Kvinnorna uttrycker stort intresse till alternativ medicin. De yngre kvinnorna följer äldre och "kloka" kvinnors råd vilket är att avstå från modern medicin för det gör mer skada än nyt-ta. Det framkom att kvinnorna drack varje dag på morgonen en liten kopp bensin som de hade lärt sig av sina bybor för att rena blodet och kropp. Det blodrenandet förde med sig att kvinnor i menopausen inte fick några symtom. En annan kvinna uppgav att hon lärt sig att äta cayennepeppar för att blodet inte skulle klibba ihop sig (Komesaroff et al, 2001). Kvinnor från Guatemala bosatta i USA söker inte sjukvård även om de har rikliga blödningar och är svaga och trötta (Stewart, 2003).
Studien av George (2002) visar att kvinnor inte visste vad de skulle förvänta sig i förhållande till förändringar som signalerade början av menopaus. En del hade förväntningar som inte stämde överens med deras upplevelser. Det var få kvinnor som vände sig till sina mödrar eftersom de inte talade om klimakteriet. Vissa trodde att mensen skulle upphöra och förväntade sig inga oregelbundna blödning-ar. En kvinna uppgav att hon kunde menstruera upp till 1 månad och en annan kvinna blödde för mycket. Detta upplevde hon som det besvärligaste i klimakteri-et. Många kvinnor var förvirrade när det gäller HRT (Hormone Replacement The-rapy). Förvirringen berodde på att kvinnor själv skaffat information genom littera-tur vilket visade olikheter.
Ett problem i den klimakteriella perioden för de grekiska kvinnor var att de fick för lite information vad det gäller HRT. De fick heller inte tid att ställa frågor de hade trots att de träffade grekisktalande läkare. Flera kvinnor upptäckte att de hade blivit ordinerade hormoner utan sin vetskap. Istället för att ifrågasätta läkare avstår kvinnor från ordinationen. Många kvinnor upplevde att läkare var negativa
till hormoner under klimakteriet men att kvinnorna inte fick veta varför (Komesa-roff et al, 2001). Kvinnor måste få kunskap om den klimakteriella perioden och förändringar som det för med sig så att kvinnorna är förberedda när de väl är i den perioden. Kvinnor vill gärna få möjlighet att förbereda sig inför denna period. De vill ha mer information från hälso- och vårdpersonal (Adler et al, 2000).
Pan et al (2002) uppger att 71 % av 386 kvinnor kunde tänka sig ta hormoner efter menopausen, 17 % trodde inte att de behövde det och 17 % inte viste alls något om hormoner eller dess effekter. 75 % av ovan nämnda kvinnorna visste att hor-monterapi efter menopausen förhindrade osteoporos och 45 % viste att det mins-kade hjärtsjukdomar. Enligt Chirawatkul et al (2002) säger kvinnor som får hor-moner att det är för deras egen hälsa de tar medicin och inte för att bibehålla eller öka den sexuella lusten.
Kvinnor i Berterös (2003) studie visste att östrogen kunde minska deras symtom och problem som uppstår i samband med klimakterieperioden. En del kvinnor ville genomgå klimakteriet utan östrogenanvändning för att inte få bröstcancer. Oron att få bröstcancer var stark där någon i familjen hade haft cancer. Några kvinnor hade tankar om att få prova naturmedel som mildrar problem.
Enligt George (2002) tar kvinnor HRT för att förebygga osteoporos, minska risk för hjärtsjukdomar och lindra symtom så som vallningar och humörsvängningar. Kvinnor som inte använder HRT vet inte varför de inte tar det. Det kan bero på att de inte fått tillräcklig information om fördelarna med det.
Berterö (2003) visar i studien att svenska kvinnor inte riktigt visste vad de skulle förvänta sig. De undrade om det verkligen fanns något positivt att förvänta sig. En del kvinnor hade hört sina mödrar berätta om sina upplevelser av klimakteriet och fått sina förväntningar. Kvinnorna vars mödrar hade mildare form av klimak-teriella symtom menade att det finns ärftlighet och trodde att deras upplevelser av klimakteriet skulle likna deras mödrars. Medan kvinnor vars mödrar hade proble-matiskt klimakterium hoppades de på att det inte skulle vara ärftligt.
Kvinnor vill förbereda sig själva och familjen så att de känner igen menopausalla symtom (Adler et al, 2000). Enligt Berterö (2003) blev hela familjen påverkad av kvinnans humörsvängningar och andra gick på tå för de visste inte vilket humör kvinnan var på (a a). Det blev svårt att kommunicera för att kvinnan inte kunde förklara vad det var som hon upplevde och gick igenom (George, 2002).
Gemensamt för alla studier är att information om den klimakteriella perioden får kvinnor genom familj, vänner, grannar och massmedia. Bilden kvinnorna får av TV, tidningar och veckotidningar presenterar menopausala kvinnor som irriteran-de, deprimeranirriteran-de, oattraktiv och svår att leva med. Enligt Chirwatkul et al (2002) upplevs klimakteriet som något negativt även om värmevallningar och svettningar är minimalt hos kvinnor. Den negativa bilden får iranska kvinnorna från USA och Europa (Khademi & Cooke, 2003).
DISKUSSION
Diskussionen är uppdelat i två delar. Metoddiskussion tar upp tillvägagångssätt, brister och förtjänster med studien. I resultatdiskussionen diskuteras resultatet och egna tankar och funderingar samt sammankoppling till Leiningers omvårdnadste-rori.
Metoddiskussion
Syfte med vår studie var att belysa upplevelse av klimakteriet hos kvinnor med olika kulturell bakgrund. Leiningers (1995) omvårdnadsteori har valts som refe-rensram för att denna teori fokuseras på omvårdnad av människor med olika kul-turella lik- och olikheter.
Gällande information till bakgrunden har även internet sida av SBU och Janssen-Cilag använts. Janssen-Janssen-Cilag är ett företag som grundades av Dr Paul Janssen från Belgien 1953. Detta företag bedriver klinisk forskning, marknadsföring och för-säljning av läkemedel och är med i WHO:s lisa över nödvändiga läkemedel. Där-för ansågs denna källa vara tillDär-förlitlig.
Klimakteriet orsakad av medicinskt ingrepp, anses kanske som en sjukdom därför har kvinnor som genomgått medicinsk ingrepp exkluderats. Det valet gjordes för att få en tydligare bild av naturligt klimakterium. I början när enbart kvalitativa artiklar söktes i diversa databaser fann vi att det inte hade forskats så mycket på kulturella skillnader i upplevelse av klimakteriet som intresserade oss därför val-des även sökning efter kvantitativa studier. När ordet climacteric använval-des fick vi många träffar som inte var hanterbara, då användes även ordet menopause. Artiklarnas relevans bedömdes utifrån titel efter Polit et al (2001) där det sägs att titeln ska spegla artikelns innehåll. Genom läsning av artiklarnas titel kan relevan-ta artiklar ha missats p g a detrelevan-ta val av metod. Utifrån abstract som bedömdes vara relevanta för vårt syfte beställdes 6 artiklar från Malmö Högskola, Hälsa och Samhälle inom Norden, av dessa fick vi 4 artiklar. Fördelen med denna metodval var att artiklarna var oss tillhands ca en vecka efter beställning. På grund av eko-nomiska skäl fick artiklarna inte kosta mer än 20 kr. Ekonomistyrningen kan ha gjort att bra och relevanta artiklar som fanns utanför Norden kan ha missats. Eftersom engelska artiklar valdes i olika världsdelar kan bra och relevanta artiklar ha missats. Det kan ha funnits bra artiklar gjorda i kvinnornas egna hemländer och på ett språk som inte var hanterbar för oss. Artiklar som användes till resultatet undersöker kvinnor från Guatemala, Korea, Thailand, Taiwan, Iran, Grekland och Kina. Studierna är gjorda i USA, Thailand, Taiwan, Canada och Australien. En av artiklarna är gjord i Sverige.
Analysen av artiklarna gjordes var för sig, byttes sedan och därefter jämfördes resultatet av analys. Vad som kom fram var ett klart och tydligt resultat vilket ökar studiens tillförlitlighet. De sex teman som kom fram svarade på studiens syf-te och frågeställning.
Utvidgningen av sökning i andra databaser hade kanske gett oss ett flertal kvalita-tiva artiklar, men mättnaden av information uppnåddes via PubMed och Elin. Det var svårt att finna fulltexter i databaserna för att besvara frågeställning och syfte.
Det fanns relevanta och bra abstract men vi hade inte tillgång till dessa vilket är nackdelen med att göra en litteraturstudie.
Resultatdiskussion
Resultat av de nio artiklar som har använts ger spridning över kulturella skillnader när det gäller klimakteriet. Detta ger oss ett bredare perspektiv på hur den klimak-teriella perioden upplevs hos kvinnor med olika kulturell bakgrund och hur sjuk-sköterskan kan bemöta dessa kvinnors individuella behov.
Enligt Bloch (2002) är menopaus en sjukdom som kvinnor går igenom och måste behandlas därefter. Berg och Lipson (1999) säger det motsatta att menopaus är en naturlig process av åldrandet som inte behöver medicinsk behandling. Enligt Lei-ninger (1995) kan kulturbaserad omvårdnad underlätta för patienten att tillfriskna från sjukdom alternativt förebygga ohälsa.
Enligt Im och Melies (1999) är menopausförändringar inte några problem för häl-sa hos koreanska kvinnor, de söker bara hjälp om deras tillstånd blir så lidande att kvinnor inte kan arbeta. Chirawatkul et al (2002) visar i sin studie att klimakteriel-la symtom hos kinesiska kvinnor är åldersreklimakteriel-laterade och tillfälliga som kan vara mellan 1-2 månader och därför söker ingen hjälp. Kvinnor i Indien förväntar sig inte några problem under menopausen (George, 1996), vilket överresstämmer med vår resultat.
Menopaus förändringar diskuteras inte inom familjen i Kina utan bara med kvin-nor som är i klimakteriet eller genomgått denna process (Adler et al, 2000). Studi-en gjord av Lee (1997) som nämns i bakgrundStudi-en håller kvinnor klimakteriella symtomen för själva och tycker att det är deras egen inre konflikt som de måste stå ut med. Man talar inte om kroppsliga förändringar med män eller äldre. Im och Melies (1999) säger i sin studie att tala om menopaus är tabu. Enligt Khademi och Cooke (2003) talas det inte fritt om menopaus. Resultatet och bakgrunden visar att synen på klimakteriet och dess förändringar hålls kvinnorna emellan eller inte talas fritt om det. Kulturspecifik omvårdnad kan endast utövas om kulturrelatera-de värkulturrelatera-deringar, uttryck, mönster är kända och tillämpas på ett lämpligt och me-ningsfullt sätt av sjuksköterskan i kontakt med individer eller grupper (Leininger, 1995).
Enligt George (2002) känner kvinnor sig rastlösa, svikna och har svårt att urskilja symtom de känner. De vet inte om det de upplever är p g a klimakteriet eller soci-ala förhållandet. Enlig Leininger (1995) ska sjuksköterskan ge kulturrelaterad omsorg om patienter visar tecken på kulturkonflikt (a a). Det är viktigt att infor-merar kvinnorna om de kroppsliga funktioner som sker för att öka deras trygghet och kunskap (Janssen-Cilag, 2004). Kvinnor ska få veta att klimakteriet inte är fullt, alla kvinnor i hela världen går igenom denna process och att just hon är inte ensam om det. Enligt Hovelius m fl (2000) bör helhetssyn prägla kvinnorna samt stödjas och uppmuntras.
Genom arbetsgång har vi kommit fram till att många kvinnor saknar verklig kroppsuppfattning. Enligt Chirawatkul et al (2002) tror kvinnor från Kina att efter menopaus finns det rester av blod i kroppen som orsaker huvudvärk, depression och stress som påverkar familjen.
Enligt Krishna (2002) i vår bakgrund framkommer det att kvinnor känner rädsla inför den klimakteriella perioden vilket överrensstämmer med studier i vår resultat (Adler et al, 2000; Berterö, 2003; Komesaroff et al, 2001). Det syns tydligt att kvinnor från olika länder är rädda inför den klimakteriella perioden av olika an-ledningar. Det som har kommit fram under arbetet är att det finns informationsbe-hov hos kvinnor inför klimakteriet. Av resultatet framgår det att beinformationsbe-hovet är lika stort hos alla kvinnor.
Familjmedlemmar smög på tå i huset för att de inte visste vilket humör kvinnan var på och att de fick tolka hennes beteende (Berterö, 2003). Kvinnor visste inte vad deras humörsvängningar berodde på och deras beteende lede till kommunika-tionssvårigheter med familjmedlemmar (George, 2002). Kvinnor och hennes fa-milj behöver förmodligen få mer kunskap om klimakteriet så att de är förbereda innan denna process börjar. Det kanske hade underlättat om familjemedlemmar hade involverats i hennes situation så att även familjemedlemmar vet vad kvinnan går igenom och därefter kan stödja henne. Det anses vara av vikt att sjuksköters-kan utövar sin viktigaste omvårdnadsåtgärd vilket enligt Enfors m fl (2000) är undervisning och information som kan ges både skriftligt och muntligt. Enligt Berg och Lipson (1999) ska sjuksköterskan ge information och omvårdnad utifrån patientens individuella möjligheter och behov. Sjuksköterska ska se människan som helhet samt ha ett respektfull bemötande. Detta bekräftas även i Socialstyrel-sens allmänna råd (SOSFS 1993: 17).
Barterö (2003) visar i sin studie att kvinnor i Sverige är mer rädda för värmevall-ningar, vikt ökning, förlust av figuren och att deras sexuella lust kanske minskar eller avtar helt. De nämner att det är nu de har tid att ägna åt sig själva, att göra saker som man har önskat och inte kunnat göra tidigare och är lättade över att barnen flyttar ut hemifrån och tar sitt eget ansvar. Khademi och Cooke (2003) visar i sin studie att de utbildade iranska kvinnor var faktisk positiva till klimakte-riet. Kvinnor där förknippar inte klimakteriet med arbetslöshet som kinesiska kvinnor gör i studien av Chirawatkul et al (2002). De tycker det är bara roligt att inte behöva tänka på graviditet och vill inte ha flera barn. Kvinnor i Iran får ökad status med ålder, kvinnor utan utbildning i samma studie associerar klimakteriet med förlust av reproduktivitet och attraktivitet. De Känner att deras värde inför deras män minska ju med de kan inte föda flera barn.
Det är intressant att se hur kvinnor från olika världsdelar upplever klimakteriet. Kvinnor från Kina och Thailand är rädda inför den klimakteriella perioden för dessa kvinnor associerar den tid med arbetslöshet, dåligt ekonomi och förmåga att födda barn. Kvinnor från Iran och Sverige känner lättnad över den klimakteriella perioden.
Komesaroff et al (2001); George (2002); Steward (2003); Adler et al (2000); Im och Melies (1999); Khademi och Cooke (2003) är studier som har används till resultatet undersöker kvinnor i den klimakteriella perioden utanför deras hemlän-der. Kvinnorna associerar sina klimakteriella besvär eller problem till deras situa-tioner. Den verkliga bilden kommer kanske inte riktigt fram då. Det hade varit intressant om vi hade fått artiklar där kvinnor är bosatta i sina hemländer för att kunna se den verkliga kultur skillnader i upplevelser av klimakteriet.
Det gemensamma för alla studier som använts i vår resultat är att kvinnor känner frihet efter klimakteriet och det av olika anledningar. Kvinnor i Sverige känner sexuell frihet, dessa kvinnor kan ha sexuella aktiviteter utan att tänka på att bli med barn och att använda skydd (Berterö, 2003). Kvinnorna i Indien känner lätt-nad över att slippa föda flera barn, vara mer aktiva i sin karriär och inte tänka på de månadliga blödningarna (George, 1996). Kvinnorna från Guatemala, Thailand, Taiwan och Grekland känner frihet från sexuella aktiviteter vilket leder till ökad religiös frihet. Som det nämns i bakgrunden av Lu (2000) så bryter menstruatio-nen kommunikation mellan gud och människor. Enligt Leininger (1995) ska gynnsam, sund och adekvat kulturbaserad omvårdnad bidrar till välbefinnandet hos individer, familjer, grupper och samhällen inom deras miljömässiga kontext. Enligt Komesaroff et al (2001); George (2002); Im och Meleis (1999) och Adler et al (2000) hade kvinnor kommunikations och språk svårigheter.
Kvinnor gick från en vårdplats till en annan för att de inte blev förstådda. Kvin-norna fick inte information och möjlighet att ställa frågor när de sökte vård även om läkaren var från samma land och talade samma språk. En del kvinnor hade blivit ordinerade behandling utan deras vetskap (Komesaroff et al, 2001). Enligt HSL ska behandling byggas på respekt för patientens självbestämmande och integritet samt genomföras så långt som möjligt i samråd med patienten. Möj-lighet skall ges patienten att delta i beslut och genomförandet av sin omvårdnad. I och med varje människa och situation är unik ska omvårdnaden utformas efter var och ens behov och situation.
Här tycks troligen vara brist på bemötande och information, patient är inte delak-tig i sin omvårdnad och doktor tar inte hänsyn till patientens självbestämmande. Kan det bero på att läkaren inte ville genera kvinnorna ju med klimakteriet är ta-bubelagt ämne. Kvinnor förväntar sig att männen ska veta vad klimakteriet inne-bär och dess konsekvenser. Det upplevs som om förväntningar kvinnorna har är större speciellt om man är läkare, kan detta ha lett till missförstånd mellan kvin-norna och läkaren. Det hade kanske varit lättare för dessa kvinnor att besöka en kvinnlig läkare. Enligt Leininger (1995) är omvårdnad en transkulturell humanis-tisk och naturvetenskapligt omsorgsdisciplin samt profession med det centrala syfte att tjäna människor värld över. Sjuksköterskan ska bevara eller upprätthålla kulturrelaterad omsorg vilket innebär att hjälpa och stödja människor inom en given kultur att bevara eller upprätthålla omsorgs värderingar så att välbefinnande upprätthålls.
Leiningers (1991) ”Sunrise Model” som innehåller olika komponenter ska ge sjuksköterskan översikt över kulturell omvårdnad och genom detta ska sjukskö-terska hålla sinnen öppna och upptäcka kulturella faktorer som påverkar vården hos människor. Enligt SOSFS (1993: 17) är syfte med omvårdnaden utifrån pati-entens individuella möjligheter och behov att stärka hälsa, förebygga sjukdom och ohälsa, återställa och bevara hälsa. Genom att informera och erbjuda de olika be-handlingar som finns gällande klimakteriet.
Kvinnor drack bensin för att rena blodet därmed minskar klimakteriella symtom, andra kvinnor åt cyannepeppar för att inte blodet skulle klibba sig detta har kvin-norna lärt sig av de gamla ”kloka” kvinnor (Komesaroff et al 2001). Enligt Lei-ninger (1991) är kulturen den kunskap om värderingar, trosföreställningar, normer och livsstil som lärs in, delas och överförs hos en specifik grupp för att underlätta
för individen eller gruppen i deras tänkande, beslut och agerande enligt ett möns-ter för att bevara välbefinnandet eller hälsa.
Återigen är det viktigt med information och undervisning om de kroppsliga funk-tionerna. Det är viktigt med information om ev skador deras bensin drickande får med sig men att samtidigt respektera deras synsätt och ge kvinnorna möjlighet att välja. Enligt Leininger (1995) ska kulturbaserad omvårdnad erbjudas vilket under-lättar för patienter att förebygga ohälsa i detta fall klimakteriet symtom. Förbättra kvalitet på omvårdnaden av människor med olika eller liknande kultur bakgrund, omvårdnaden måste anpassas efter patientens kulturellt betingande värderingar och livsstilar.
Vi överraskades av att så många kvinnor har pratat om den sexuella hälsan fast det är tabubelagt ämne. Det kan kanske bero att det flesta forskarna var kvinnliga. Undrar om resultaten av studier som användes hade sett annorlunda ut om det hade varit manliga forskare.
Slutsats och framtida rekommendationer
Det är ytterst viktigt att sjuksköterskorna blir medvetna om de kulturella skillna-derna. Med tanke på att vi lever i ett mångkulturellt samhälle är det viktigt att sjuksköterskor samt annan vårdpersonal kommer ihåg att det finns många kvinnor som är analfabeter och kanske inte riktigt vet vad den klimakteriella perioden in-nebär och vilka förändringar som sker i kroppen. Viktigt här är att sjuksköterskan berättar för kvinnor om de klimakteriella förändringarna. Sjuksköterkan ska utgå ifrån ”Sunrise Model” i möte med dessa kvinnor.
I vissa länder och kulturer är den kvinnliga hälsan fortfarande tabubelagd. Det som sjuksköterskan ska tänka på i möte med kvinnor i den klimakteriella perioden är att kvinnan kanske inte tar själv initiativ att fråga eller berättar om sin sexuella ohälsa. Sjuksköterskan ska aktiv lyssna och få en bild av kvinnans situation. Sjuk-sköterskan ska ta sig tid och fråga om kvinnans sexuella hälsa för att kunna ge henne råd om förebyggande åtgärder. Genom att undervissa och informera om behandlingar som finns för klimakteriella besvär samt dess för och nackdelar in-nan kvinin-nan kan ta ställning till om hon vill påbörja ev. en behandling.
Förhoppningsvis kan den införskaffade vetenskapliga kunskapen om eventuella olikheter i upplevelsen av klimakteriet hos kvinnor med kulturell bakgrund öka sjukvårdspersonalens förståelse och hjälpa de med att stödja kvinnorna utifrån deras referensram.
På grund av svårigheter att hitta information om kulturella skillnader i upplevelser av klimakteriet rekommenderas en empirisk studie kring klimakteriet hos de mest representanta grupper av kvinnor i Malmö. Vi rekommenderar också forskning kring anhörigas delaktighet i klimakteriella perioden samt en studie om sjukskö-terskans kunskap om klimakteriella upplevelser hos invandrar kvinnor utan ut-bildning bosatta i Sverige för att få mer förståelse för kvinnor i klimakteriet.
REFERENSER
Adler, S R et al (2000) Conceptualizing menopause and midlife:ChineseAmerican and Chinese women in the US. Maturitas, 35, 11-23.
Backman, J (1998) Rapporter och uppsatser. Lund: studenlitteratur.
Berterö, C (2003) What do women think about menopause? A qualitative study of women’s expectations, apprehensions and knowledge about climacteric period. International Nursing Review 50, 109-118.
Berg, J A & Lipson, J G (1999) Information sources, menopaus beliefs, and health complaints of midlife Filippinas. Health care for woman international 20, 81- 92.
Bloch, A (2002) Self –awareness during the menopause. Maturitas, 41, 61-68. Chirawatkul, S et al (2002) Perceptions about menopause and health practises among women in northeast Thailand. Nursing and health Sciences 4, 113-121. Edvall, L (1993) Klimakterieboken. Borås: Centraltryckeriet.
Ehnfors m fl (2000) VIPS-boken om en forskningsbaserad modell för dokumenta
tion av omvårdnad i patient journalen. Stockholm: Vårdförbundet.
Faxelid, E, m fl Reds (2001) Läroboken för barnmorskor. Lund: Studentlitteratur.
Gebru, K, & Willman, A (2001) Utbildning i transkulturell omvårdnad – en
didaktisk modell för sjuksköterskeprogrammet. Malmö Högskola. Hälsa och
Samhälle, FoU-rapport 1.
George, S A (2002) The menopause experience: a women’s perspective. Journal
Of Obstetrics, Gynaecology, Neonatal Nursing, 31 (1), 77-85.
George, T (1996) Women in a south indian fishing village: Role identity, continuity, and the experience of menopause. Health care for woman
international, 17, 271-279.
Hjertstrand, M (1998) Kvinnohälsa 40-70 år. Stockholm: Fälth & Hässler. Hovelius, B m fl (2000) Klimakteriet- sjukligt, bagatelliserat eller normalt? Läkartidning, 97, (4) 5927-5930.
Im, E-O & Meleis, A-I (1999) A situation-specific theory of Korean immigrant women’s menopausal transition. Image: Journal of Nursing Scholarship, 4 (31), 333-338.
Khademi, S & Cooke, M S (2003) Compering the attitudes of urban and rural Iranian women towards menopause. Maturitas, 46, 113-121.
Komesaroff, P A et al (2001) Experiences at menopause of women in a non- English-speaking community: A qualitative study. Climacteric, 5, 78-86. Krishna, S (2002) Attitudes towards menopause and hormone replacement therapy in different cultures. International Congress Series, 1229, 207-214. Lee, K H (1997) Korean Urban woman’s experience of menopause: New life.
Health care fo woman international 18, 139-148.
Leininger, M (1991) Culture care diversity and universality : a theory of nursing New York : National League for Nursing Press.
Leininger, M (1995) Transcultural Nursing. Conceptions, Theories, Research &
Practices (3rd ed). Greyden Press. New York: McGraw-Hill.
Lu, J, Z-y (2000) The relationship between menstrual attitudes and menstrual symptoms among Taiwanese women. Journal of advanced nursing, 33(5), 621-628.
Magnússon, F (2002) Etniska relationer I vård och omsorg. Lund: Studentlitteratur.
Pan, H-A et al (2002) The perception of menopause among women in Taiwan.
Maturitas, 41, 269-274.
Polit, D F, et al (2001) Essentials of nursing research. Method, appraisal and
utilization (5th ed). Philadelphia: Lippincott.
Richter, A (1994) Kvinnor mitt i livet. Stockholm: Gotab.
Rousseau, M E (1998) Women’s Midlife Health. Reframing menopause. Journal
of Nurse Midwifery, 3, 208-223.
SFS 1982:763 Hälso- och sjukvårdslagen.
SBU-Rapport nr 159 Maj 2002 (www.SBU.se>Sökning Hormonbehandling > behandling med öestrogen>Rapporten i fulltext), 2004-02-10.
SOS- Rapport 1995: 25. Sjukvården I Sverige 1995.
SOSFS 1993: 17 Socialstyrelsens allmänna råd. Omvårdnad inom hälso- och
sjukvård.
Stewart, D E (2003) Menopause in highland Guatemala maya women. Maturitas, 44, 293.297.
Weström, L m fl Reds (1997) Obstetrik och gynekologi. Klinisk och vård. Lund: Studentlitteratur.
BILAGOR
Bilaga1: Resultat av litteratursökning.
Bilaga 2: Kriterier för en vetenskaplig artikel enligt Polit et al (2001). Bilaga 3: Granskning av artiklar.
