Dokumentation av smärta

Hälsa och samhälle

DOKUMENTATION AV

SMÄRTA

EN EMPIRISK STUDIE OM HUR SMÄRTA

DOKUMENTERAS PÅ EN POSTOPERATIV

AVDELNING

REBECCA MALMQVIST

GABRIELLA NILEGÅRD

Examensarbete i omvårdnad Malmö Högskolan

51-60 poäng. Hälsa och Samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö

DOKUMENTATION AV

SMÄRTA

EN EMPIRISK STUDIE OM HUR SMÄRTA

DOKUMENTERAS PÅ EN POSTOPERATIV

AVDELNING

REBECCA MALMQVIST

GABRIELLA NILEGÅRD

Malmqvist, R & Nilegård, G. Dokumentation av smärta – en empirisk studie om hur smärta dokumenteras på en postoperativ avdelning. Examensarbete i

omvård-nad 10 poäng. Malmö Högskola: Hälsa och samhälle, utbildningsområde

om-vårdnad, 2006.

Syftet med denna empiriska studie var att granska hur sjuksköterskan dokumente-rar smärta på en postoperativ avdelning och hur åtgärder i samband med smärt-lindring följs upp. Studien genomfördes på Universitetssjukhuset i Malmö genom granskning av journaler för 14 patienter som givit sitt samtycke att delta i studien. Analysen resulterade i tre kategorier: god/tillfredsställande, delvis tillfredsställan-de och bristfällig/obefintlig dokumentation. Resultatet av studien visatillfredsställan-de brister gällande dokumentation av smärta. Avsaknad av användning av visuell analog skala, smärtans karaktär och uppföljning av smärtlindring kunde noteras i ett fler-tal journaler. Bristerna var särskilt utfler-talade i fråga om dokumentation av uppfölj-ning. Vidare forskning på området är angelägen för att kunna ta itu med problemet och i framtiden bör sjuksköterskan få fördjupa sina kunskaper i utbildningen eller på sin arbetsplats.

Nyckelord: Dokumentation, empirisk studie, postoperativ, sjuksköterska,

DOCUMENTATION OF PAIN

AN EMPIRICAL STUDY ON HOW PAIN IS

DOCUMENTED IN A POST-OPERATIVE UNIT

REBECCA MALMQVIST

GABRIELLA NILEGÅRD

Malmqvist, R & Nilegård, G. Documentation of pain – an empirical study on how pain is documented in a post-operative unit. Degree Project, 10 Credit Points. Nursing programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nurs-ing, 2006.

The aim of this empirical study was to examine how nurses document pain in a postoperative unit and the follow up of the alleviation of pain. The study was car-ried out in Malmö University Hospital, Sweden, through examining journals from 14 patients whom agreed to participate. The analyse identified three categories: good/satisfying, partly satisfying and deficient/non-existing documentation. Fur-thermore the study showed qualitative shortages concerning documentation of pain e.g. Lack of using a pain scale, pain character and follow up of alleviation of pain could be seen in many journals. Further research in this area is needed to be able to handle the problem and in service training as well as increased focus on the documentation problems in basic nurse training is recommended.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING 5

BAKGRUND 5

Definition av smärta 5

Tidigare forskning 6

Faktorer som hindrar effektiv smärtbedömning 8

Vårdpersonalens bristande kunskap 8

Bristande bedömning 8

Smärtans olika dimensioner 9

Felaktig datatolkning 9

Bristfällig dokumentation 9

Brister i organisationen 9

Ovilja att rapportera 10

VIPS-modellen 10

VAS-skala 11

Lagar och förordningar 12

SYFTE / FRÅGESTÄLLNINGAR 12

METOD 12

Planering 13

Urval och datainsamling 13

Litteraturgenomgång 14

Analysfasen 14

Etiska överväganden 15

RESULTAT 15

God/tillfredsställande dokumentation 16

Delvis bristfällig dokumentation 16

Bristfällig/obefintlig dokumentation 18

En kvantitativ sammanfattning av resultaten 19

DISKUSSION 20

Metoddiskussion 20

Urval och datainsamling 20

Analysfasen 21

Resultatdiskussion 21

God/tillfredsställande dokumentation 22

Delvis bristfällig dokumentation 22

Obefintlig/bristfällig dokumentation 22 Sammanfattning och förslag till åtgärder 24

REFERENSER 25

INLEDNING

Av egna erfarenheter på praktikplatser har vi upplevt brister avseende hur smärta dokumenteras och därför valde författarna detta ämne. Genom granskning av sjuksköterskornas dokumentation och jämföra det med tidigare forskning och lit-teratur vill vi med denna studie belysa vilka brister som eventuellt förekommer i dokumentationen men även lyfta fram exempel på god dokumentation. Definitio-nen av bra respektive bristande dokumentation av smärta redovisas i resultatdelen. Vi gör en jämförelse med vad Ehnfors m fl (2000) tar upp i sin VIPS bok om hur smärta ska dokumenteras och i vilken mån dessa kriterier följs. Även lagar som Patientjournallagen (1993:20) kommer att undersökas dvs. de kriterier som be-skrivs och om de följs. Adekvat lindring av smärta är en av omvårdnadens vikti-gare uppgifter. Möjliga orsaker som kan ligga bakom otillräcklig smärtdokumen-tation beskrivs i bakgrunden.

Denna studie är en beställning från Hälso- och sjukvården av en ortopedisk post-operativ avdelning på Universitetssjukhuset i Malmö, med syfte att granska den legitimerade sjuksköterskans dokumentation utifrån en genomgång av patient-journaler. Med tanke på att det är en postoperativ avdelning så är det ett högst relevant ämne att reflektera kring och det har även en stark koppling till sjukskö-terskans yrkesroll. Att synliggöra eventuella brister som förekommer i det dagliga dokumentationsarbetet är ett viktigt led i kvalitetssäkringen.

BAKGRUND

Smärta är en högst subjektiv upplevelse som påverkas av personlighet, känslor, uppfostran, kulturell bakgrund, religion och kön (Hawthorn & Redmond 1999). Synen på smärta genomsyras av sjukvårdspersonalens uppfattningar och föreställ-ningar, myter och missuppfattningar och kan påverka adekvat smärtlindring av patienten.

Otillräcklig smärtlindring kan handla om bristande kunskap hos sjukvårdspersona-len och/eller problem med att bedöma smärtan korrekt. Även patientens föreställ-ningar om smärtlindring spelar en stor roll t ex rädsla för att bli beroende av anal-getika och tron att smärtstillande endast skall tas vid outhärdlig smärta (a a).

Definition av smärta

Olika typer av påverkan kan utlösa smärta i delar av kroppen. Det smärtframkal-lande stimulit har ett gemensamt drag och det är att det förstör kroppsvävnad eller är nära till att förstöra den. Tidigare erfarenheter kan påverka individens smärt-upplevelser. Smärta liksom aggressivitet och rädsla aktiverar vårt sympatiska nervsystem. Detta resulterar (ofta) i en blodtrycksstegring och pulsen ökar vilket leder till att det blir en vasokontraktion i de perifera delarna (Bjålie m fl 1998). Akuta smärtor är direkt knutna till vävnadsskada. Det är en akut varningssignal

som uppkommer vid t. ex brännskador och skärsår. Nervimpulserna som gör att smärta framkallas uppkommer i sensoriska nervfibrer, som har sina förgreningar i de fria nervändsluten. Dessa smärtfibrer är omyeliniserade eller en svagt utveck-lad myelinskida. Detta gör att impulserna blir långsamma. Dessa receptorer kan indirekt aktiveras genom frisättning av kemiska substanser som t. ex histamin, bradykinin, prostaglandiner och olika enzymer. Nociceptiv smärta utlöses när smärtreceptorerna blir aktiverade av stimuli. I den s.k. somatiska smärtan ingår ytlig smärta som har med huden att göra och den djupa smärtan där bindvävnad, skelettmuskulatur, skelettdelar och leder ingår. Nervimpulser kan också vara or-sak till smärta, som utlöses på fel ställen i nervbanorna än i de fria nervändsluten. Smärtfibrerna har sina cellkroppar i spinalganglierna i ryggmärgnervernas synap-ser med nervceller, som leder nervimpulsynap-serna till hjärnan. Nervfibrerna slutar an-tingen i hjärnstammen eller i thalamus. Formatio reticularis, som är en nätlik nervstruktur i hjärnan, blir särskilt påverkad i hjärnstammen. Detta får en sovande person att vakna till och återfå full medvetandehet, vilket är en förklaring till att det är svårt att somna vid svår smärta (Bjålie m fl 1998).

Patienter kan uppleva ångest postoperativt vilket i sin tur kan påverka patientens tillstånd. Deras uppfattning av den information som givits innan operation kan förvrängas och uppfattas som osanning samt påverka smärtintensiteten. Postope-rativa smärtor kan även ha många negativa effekter som utlösande av ischemi hos patienter med ateroskleros. Kräkningar, illamående, muskelspasmer relaterat till muskelspänningar samt mobiliseringen kan bli långdragen (Hansen & Holm 1998). Obehandlad smärta kan påverka hela läkningsprocessen negativt (Hansson & Wikström 2005). Om komplikationer tillstöter som t.ex. infektioner kan detta vara ett tecken på ökad smärta hos patienten. Det kan vara svårt för sjukvårdsper-sonalen att identifiera om det är normal postoperativ smärta eller början på en komplikation. Den kliniska erfarenheten och kunskapen spelar en stor roll för sjukvårdspersonalen (a a).

Patienter som har fått epiduralsmärtlindring kan skrivas ut tidigare än de patienter som behandlas med systematisk analgetika. Att det mest förekommande admini-streringssättet är i injektionsform och per os är för att det kostar minst (a a).

Tidigare forskning

När tidigare forskning granskades hittades en engelsk studie, där författarna un-dersökte sjuksköterskornas uppfattning, lämplighet och förvärvade kunskaper av farmakologiska och icke-farmakologiska aspekter på smärta (Fothergull- Bour-bannais & Wilson-Barnett 1992). Etthundra sjuksköterskor, 94 % kvinnor och 6 % män, intervjuades med flersvarsfrågor, kortsvarsfrågor och öppna frågor. Av sjuksköterskorna tyckte 86 % inte att deras basutbildning var tillräcklig för att behandla patienter med smärta. Dessutom ansåg 88 % att de behövde mer kun-skaper och färdigheter för att kunna behandla patienter med smärta på ett adekvat sätt. Större delen av sjuksköterskorna upplevde att de fått sin kunskap om analge-tika efter att de tagit sin examen genom sin kliniska erfarenhet. Endast 63 % kun-de förklara skillnakun-den mellan smärttröskel och smärttolerans (a a).

Studien kom fram till att sjuksköterskor behöver mer kunskap om farmakologi rörande analgetika. På frågan om patienten blev beroende av morfinliknande lä-kemedlet Petidin om det gavs var fjärde timme i tio dagar gav 39 % det korrekta svaret ”nästan aldrig”. Narkotiska preparat gavs ofta i en otillräcklig dos och med för långa tidsintervaller. I studien drogs slutsatserna att i framtiden bör den

klinis-ka utbildningen omfatta fastställning och uppfattning av smärta så att de blivande sjuksköterskorna kan lindra smärta på ett tillfredsställande sätt (Fothergull- Bour-bannais & Wilson-Barnett 1992).

I en studie från Hongkong av Chung & Lui (2003) deltog 294 patienter som fick besvara en enkät om hur de upplevt sin smärta på den avdelning de varit innelig-gande på. Det var patienter från flera olika avdelningar, allt från kirurgisk till gy-nekologisk. En stor del av patienterna, 84,7 %, rapporterade smärta 24 timmar efter operation, 3,3 % upplevde svår smärta. Dock rapporterades 24,5 % ingen postoperativ smärta och 33,4 % endast mild smärta. Måttlig smärta beskrevs av 24,1 % av patienterna. Resultatet i studien visade även på brister i kommunikatio-nen mellan patienter och sjukvårdspersonal. Patienterna hade en negativ uppfatt-ning om opioider och 48,6 % av patienterna höll med om att sjuksköterskorna lade tillräckligt med vikt på analgetika (a a).

I en svensk studie av Ehrenberg & Idwall (2002) undersöktes sjuksköterskornas dokumentation av postoperativ smärta och hur sjuksköterskorna uppfattade sin dokumentation i jämförelse med aktuella riktlinjer och lagar. Vid analys av do-kumentationen konstaterades att 99 % av journalerna innehöll notering av farma-kologisk behandling, förebyggande eller vid behov. Endast 50 % av dokumenta-tionen i journalerna lokaliserade smärtan och 16 % beskrev smärtans karaktär. Två patienter fick inte analgetika. Den första journalen noterade att patienten inte hade ont och i den andra journalen var det ingen notering om smärta (Ehrenberg & Idwall 2002).

Den vanligaste orsaken till att patienten mottog analgetika var att patienten själv rapporterat sin smärta. Nittiotre procent av noteringarna om smärtan var vaga och diffusa med ord som spänningar, öm, överansträngd och tryckande. I flertalet av journalerna fanns ingen dokumentation om uppföljning till smärtan eller omvård-nadssmål (a a).

I journalerna visade det sig att ca 60 % hade använt ett smärtuppskattningsinstru-ment, vanligast var VAS eller en numerisk skala. Det var endast 10 % som hade följt upp smärtinstrumentet minst en gång per arbetsskift. Vidare visade studien att sjuksköterskorna antingen hade för lite kunskap om aktuella riktlinjer och lagar eller så överskattade de sin förmåga att dokumentera (a a).

En studie gjord i Sverige (Idwall m fl 2001) undersökte vilka indikationer som behövs för att nå tillfredställande omvårdnad postoperativt och om dessa var rea-listiska. Två grupper av sjuksköterskor deltog i studien. I första gruppen ingick sjuksköterskor med speciella kunskaper om postoperativ omvårdnad och i den andra gruppen ingick slumpmässigt utvalda sjuksköterskor från olika kirurgiska avdelningar. Resultatet visade att den första gruppens sjuksköterskor hade mer kunskaper om smärta och smärtlindring än den andra slumpmässigt utvalda grup-pen, dock påvisades att båda grupperna måste använda sig kontinuerligt av en smärtskattningsskala för att kunna bedöma smärtan på ett korrekt sätt. Vidare in-dikationer var att informera patienten preoperativt om smärtbehandlingsmetoder, sjuksköterskorna måste tro på patientens egna ord om sin smärta och att farmako-logiska smärtbehandlingar måste administreras profylaktiskt för att i största mån undvika smärta. Vidare tar studien upp att smärta är ett väntat resultat från de fles-ta kirurgiska ingrepp (Idwall m fl 2001).

Faktorer som hindrar effektiv smärtbedömning

Att identifiera de olika faktorer som spelar in i smärtupplevelsen och smärtut-trycken hör till sjuksköterskans uppgift. Att identifiera faktorerna och orsakerna kan ta tid. Sjuksköterskans observationsförmåga, personliga färdigheter och ly-hördhet spelar en stor roll för insamling av information (Hawthorn & Redmond 1999).

Vårdpersonalens bristande kunskap

I de medicin och omvårdnadsinriktade programmen på högskolenivå är det tydligt att de studerande inte får tillräckliga kunskaper om kronisk och akut smärta, smär-tans etiologi, hur olika faktorer kan ha inverkan på smärtupplevelser och hur man uttrycker smärta (Hawthorn & Redmond 1999). Otillräckliga kunskaper kan in-verkar negativt på sjuksköterskorna att ta goda kliniska beslut. Brister i beslutsfat-tande och rutinmässiga omvårdnadsutförande kan bero på många bakomliggande faktorer. Kända faktorer är bland annat underskattning av intensiteten på patien-tens smärta, överskattning av behandlingseffekterna, sjuksköterskan ger analgeti-ka på annat sätt än vad som ordinerats - lägre doser - längre tidsintervaller. När patienten inte uppger smärtor undanhålls den fasta intervallanalgetikan. Dessa brister kan förvärras om sjuksköterskan inte uppdaterar sig i nya rön och forsk-ningsresultat. En förklaring är att sjuksköterskor inte vet hur forskningsresultat tolkas och har en avvisande inställning till forskning. Så att bara förbättra sjukskö-terskornas kunskaper om smärta skulle vara otillräckligt, utan att även förbättra deras förmåga att vara delaktiga i forskning och ta till sig relevanta forskningsre-sultat information (a a).

Bristande bedömning

Effektiv symtomkontroll är hörnstenen i god smärtbedömning. Patientens uppfatt-ning av sin smärta skiljer sig från sjuksköterskans uppfattuppfatt-ning av smärtan. En sjuksköterska kan underskatta de svåra smärtorna eller överskatta de lindriga. Att fråga patienten om smärtan, behöver inte leda till adekvat smärtbedömning då synen på smärta kan tolkas olika hos patient och sjuksköterska. Det är viktigt att frågan är tydligt formulerad och utforskande. Är patienten smärtfri vid stillalig-gande läge och frågan om han eller hon har ont ställs just då, kan viktig informa-tion undanhållas om det är så att patienten är smärtpåverkad vid rörelse. Patienten kan ge inkorrekt relevant information, de flesta patienter saknar specialkunskaper och vet inte vilka upplysningar sjuksköterskan behöver för sin korrekta kliniska smärtbedömning. Vägledning av sjuksköterskan kan vara nödvändig för att vä-sentlig information ska nå fram. Om sjuksköterskor upplever eller saknar kom-munikationsförmåga föreligger det risk för att smärtbedömningarna blir ytliga och att åtgärder vidtas på ofullständig information (Hawthorn & Redmond 1999). Den mest optimala dokumenterade smärtan är patientens muntliga eller skriftliga be-skrivning av sin smärtupplevelse. Sjuksköterska bör vara observant på patientens beteende som grimasering, gråt, rastlöshet och kontinuerligt kontrollera autonoma tecken som takykardi, förhöjt blodtryck eller onormala svettningar (Ehnfors & Thorell-Ekstrand 1994).

Att hitta den rätta timingen att bedöma smärtan är en komplicerad uppgift. Det är ingen god idé att bedöma smärta vid den rutinmässiga läkemedelsdelningen. Sjuk-sköterskan är då fokuserad på att alla patienter ska få sina tabletter. Rutinerna för administrering av läkemedel ser inte till skillnaderna mellan individerna. En del

patienter ber inte om analgetika för att de inte vill störa personalen. Detta kan leda till att sjuksköterskan brister i sin bedömning av patienternas smärtupplevelser (Hawthorn & Redmond 1999).

Smärtans olika dimensioner

Smärtan är ett multidimensionellt fenomen och insikten om detta kan saknas hos sjuksköterskan. Det kan leda till att fokus hamnar på den fysiska dimensionen och att emotionella och sociala faktorer som har sin inverkan på individens smärtupp-levelser, förbises. Feltolkningar kan uppkomma som att patienter med samma vävnadsskador upplever liknande smärta eller att patienterna inte talar sanning. Om inriktning ligger på fysiska orsaker till smärtan utan att beakta övriga faktorer är det ganska osannolikt att optimal smärtlindring uppnås (a a).

Felaktig datatolkning

De icke verbala signalerna kan leda till att smärtbedömningen blir feltolkad eller undermålig. En sovande eller lugn patient betyder inte att han eller hon är smärt-lindrad. Andra misstolkningar kan vara om patienten pratar med anhöriga eller tittar på tv som då även kan tolkas som att patienten är smärtfri. Mer utåtagerande patienter som uttrycker sina smärtor genom gråt, skrik och tydligt kroppsagerande kan upplevas som om de har svårare smärtor än inåtagerande patienter. Sjukskö-terskan utgångspunkt bör vara att varje individ har sitt eget sätt för att uttrycka sin smärta. Vilken kulturell bakgrund som sjuksköterskan har ligger även bakom be-dömningen av patientens smärta. Detta kan leda till att sjuksköterskor som bedö-mer patienters smärtor, som inte har samma kulturella bakgrund, kan misstolkas. Tydliga ansiktsuttryck och verbala uttryck kan tolkas som krävande, överdrivna och tidsödande av en sjuksköterska från en annan kultur där smärta inte är lika verbalt uttalad. Följderna av detta är att patienten kan känna sig avvisad medan sjuksköterskan känner mer irritation och stress (Hawthorn & Redmond 1999).

Bristfällig dokumentation

Ofullständig, inkonsekvent och felaktigt dokumenterad information förekommer. Smärtans varaktighet, intensitet, hur smärtan utvecklas samt hur patienten upple-ver smärtan är problematisk att registrera. Om sjuksköterskan som samlat in den-na ofullständiga information inte finns tillgänglig så kan det skapa onödigt lidande hos patienten genom att behöva svara på samma frågor en gång till. Brister i smärtdokumentationen kan uppkomma av en allmänt bristande omvårdnadsdo-kumentation (a a). Under sökordet smärta ska smärtans lokalisation, intensitet, karaktär och mönster beskrivas. Görs en bedömning med hjälp av någon smärt-skattnings skala skall detta dokumenteras. Detta gäller även symtom som är för-enade med smärta t.ex. skyddande rörelser, rastlöshet eller gråt. Utlösande eller lindrande smärtfaktorer samt hur patienten hanterar sin smärta är viktigt att obser-vera för att fånga upp faktorer som har betydelse för de aktuella omvårdnadspro-blemen och de aktuella behoven (Ehnfors & Thorell-Ekstrand 1994).

En god förutsättning för utveckling av smärtbedömning för sjuksköterskor är fort-bildning. Bra planerade kurser med inriktning på sjuksköterskornas attityder och uppfattningar om sina egna förmågor att kommunicera och deras lyhördhet (Hawthorn & Redmond 1999).

Brister i organisationen

En organiserad patientfördelning inom arbetsgruppen ger ökad kontinuitet och fler ingående smärtbedömningar kan göras. I dagens sjukvård är patientomsättningen

hög och det kan vara omöjligt att etablera en tillfredställande patientkontakt med varje individ. Den bristande kontinuiteten av sjukvårdspersonal beror på semest-rar, kortare arbetsvecka och deltidsanställningar. Det mest optimala på avdelning-en hade varit kvalificerade smärtbehandlingsteam som kan ge råd och vägledning i komplicerade smärtsituationer. Det används sällan instrument för att få en smärt-skattning i dagligt kliniskt arbete. En oklarhet hos sjuksköterskor råder mellan definitionen missbruk, fysiskt beroende och tolerans. Läkemedel som orsakar andningsdepression betraktas ofta med rädsla av och används därför sparsamt (a a).

Ovilja att rapportera

Även patienter kan bidra till att smärtbehandlingen blir inadekvat (Hawthorn & Redmond 1999) genom att dra sig för att vidarebefordra sina smärtor till sjuk-vårdspersonalen. Rädsla för beroende och biverkningar som analgetika kan åstad-komma förekommer också. Patienterna kan tro att smärtan är oundviklig och upp-lever att det inte är någon idé att de säger ifrån i tron att det inte finns några åtgär-der att vidta. Vissa patienter vill inte berätta om sina smärtor för det kan distrahera läkaren eller sjuksköterskan eller upplever att de inte vill dela med sig av sin smärta till fullständiga främlingar. Det kan vara kulturellt betingat hos patienten som då ogillar att uttrycka sin smärta. Könsrollsmönster mellan män och kvinnor kan leda till att mannen ska göra ett mandomsprov som innebär att han ska vara stark och inte vara gnällig i sina smärtuttryck. Patienter kan ta sina mediciner på fel sätt t.ex. utdragna tidsintervaller i medicineringen. En del patienter uttrycker att de vill känna smärtan för att det är ett gott tecken på att de lever (a a).

VIPS-modellen

Omvårdnadsdokumenteringens främsta uppgift är att vara ett arbetsredskap för personal inom vården (Ehnfors & Thorell-Ekstrand 2000). Det ska underlätta om-vårdnaden genom att visa vilka åtgärder som har gjorts och uppföljning av just dessa åtgärder. VIPS-modellen står för följande fyra nyckelbegrepp:

1

V

grund-läggande för all omvårdnad och ska vara kärnan i allt omvårdnadsarbete. 2

I

mer betydelse och uppmärksamhet inom omvårdnad. Det omfattar psykisk, fysisk och social integritet. Vidare tar Ehnfors & Thorell-Ekstrand (2000) upp att små situationer kan utgöra hot mot en persons integritet och vårdpersonal måste vara lyhörd till patienters olikheter och sårbarheter. Att visa respekt för patienten kan vara att i så stor mån som möjligt låta patienten vara delaktig i sin vård och dess behandling.

3

P

på problem i förstadiet eller till och med innan det blir ett problem tillhör sjuksköterskans arbetsuppgifter. Ehnfors & Thorell-Ekstrand (2000)tar upp tre olika stadier av prevention, primär prevention som innebär att åtgärder vidtas innan en reaktion har inträffat. Sekundär prevention som innebär att minska en reaktion när symptom redan har uppstått och vid komplikationer och till sist, tertiär prevention vars uppgift är att förhindra ytterligare försäm-ring vid t.ex. kroniska tillstånd.

4

S

kan innebära allt från teknisk säkerhet som korrekt injektionsteknik till att pa-tienten inte känner förtroende för vårdpersonalens yrkeskompetens och på så sätt inte känner sig trygg i omvårdnaden (Ehnfors & Thorell-Ekstrand 2000).

Ehnfors & Thorell-Ekstrand (2000) tar även upp viktiga aspekter i omvårdnads-dokumentationen. Stora delar av journalerna förblir outnyttjade och dokumenta-tionen av omvårdnad är bristfällig. Läkemedelsadministrering är ofta dokumente-rad men inte effekter och uppföljning. Den viktigaste anledningen till att omvård-nadsdokumentationen behövs är att den ska garantera patientens säkerhet och väl-befinnande. Arbetet kan bli tidsödande om det inne finns ordentlig dokumentation och sjuksköterskan måste lägga ner dubbelt arbete på att samla in samma informa-tion som tidigare redan gjorts, men inte dokumenterats. Anledningar till brister i dokumentationen kan vara bristande kunskaper om ämnet, tidspress, vårdpersonal kan vara rädd att dokumentera för mycket och på så sätt hota patientens integritet. Trots denna risk för att integriteten kan hotas finns en annan aspekt, den att om-vårdnaden förbättras och säkerheten blir så optimal som möjligt (a a).

En av VIPS-modellens mest centrala begrepp är omvårdnadsstatus som är en be-skrivning på den situation patienten befinner sig i och är aktuell för omvårdnads-behandling och där ingår underrubriken smärta. För att sjuksköterskan ska skaffa sig en så fullständig bild av situationen som möjligt så är det nödvändigt att i be-dömningen använda sig av patientens och dess närståendes beskrivningar och sina egna bedömningar. Dessa bedömningar kräver ibland en stor insamling i form av observationer, samtal, undersökningar och olika slags smärtskattningshjälpmedel (Ehnfors & Thorell-Ekstrand 2000).

Under rubriken smärta/sinnesintryck i VIPS omfattar smärtans lokalisation, dess karaktär och intensitet. Bedömning enligt smärtskattningsskalor och patientens utryck eller ord ska dokumenteras men även hur patienten beter sig vid smärta och hur patienten hanterar just smärtan (a a).

All information som sjuksköterskan får fram behöver inte detaljerat beskrivas i journalen men enligt Patientjournallagen (SOFS 1993:20) ska ”väsentlig informa-tion belysas". Definiinforma-tionen på den ”väsentliga” informainforma-tionen beskrivs närmre under rubriken lagar.

Omvårdnadsprocessen presenterades i Sverige för första gången på slutet av 1970-talet och i början av 1980-1970-talet togs modellen på allvar i bruk i samband med att sjuksköterskeutbildningen förnyades. Omvårdnadsprocessen idag omfattar be-dömning, diagnos, planering, genomförande och utvärdering och dessa fem rubri-ker finns med i VIPS-modellens olika sökord. Omvårdnad vid smärta ska alltså dokumenteras med sjuksköterskans bedömning av smärta, omvårdnadsdiagnos och planering av omvårdnaden. Utvärderingen av omvårdnaden ska vara en sam-manfattning av vad som har gjorts och om eventuella revideringar av omvård-nadsmålet ska göras (Ehnfors & Thorell-Ekstrand 2000).

Visuell analog skala

En lösning att komma närmare patienternas verkliga upplevelser av smärtans in-tensitet är att använda sig av en visuell analogskala, VAS. Patienten kan där mar-kera intensiteten på smärtan (Ehnfors & Thorell- Ekstrand 2000). Denna skala består av en 10 cm lång linje där ändpunkterna är märkta med ”värsta tänkbara smärta” respektive ”ingen smärta”, och linjen kan vara horisontell eller vertikal. Patienten får markera den punkt på linjen som närmst motsvarar deras smärta. Denna metod kan vara svår för vissa patienter så en god förklaring med VAS syfte krävs innan användning på patienterna (Hawthorn & Redmond 1999).

Lagar och förordningar

En journal ska vara, enligt Patientjournallagen, ett arbetsverktyg och stöd för vårdpersonal som har ansvar för en patients omvårdnad och medicinska vård (SOFS 1993:20). Den ska också vara en informationskälla för vårdpersonal samt för patienten och ska vara ett underlag för bedömning av vård som patienten kan behöva. Vidare är journalen viktig ur juridisk synpunkt och för forskning. Att kva-litetssäkra, bedöma och utvärdera är en viktig uppgift för sjuksköterskan och lika viktigt är att dokumentera vad som har gjorts. Journalen ska även verka som un-derlag vid kontroll och granskning av den vård som patienten har erhållits. Sjuk-sköterskan är den i vårdteamet som ansvarar för omvårdnadsdokumentationen. I SOSFS 1993:20 finns allmänna råd från Socialstyrelsen om omvårdnad som cita-ten nedan visar:

"Omvårdnadsdokumentationen skall, utifrån patientens individuella behov, beskriva vårdens planering, genomförande och resultat. Dokumentationen skall utformas så att den bidrar till att trygga patientens säkerhet och ge ett underlag för fortlöpande utvärdering och revidering av omvårdnadsinsatser-na. Omvårdnadsåtgärderna skall sammanfattas i en omvårdnadsepikris i samband med utskrivningen av patienten.”

"Patientjournalen skall utformas så att all information, inklusive den som av-ser omvårdnaden, är tillgänglig för berörda personalkategorier på ett över-skådligt sätt utan att en uppgift behöver dokumenteras flera gånger.”

Kompetensbeskrivningen för sjuksköterskor (SoS 2005-105-1) innehåller rekom-mendationer angående kompetens, yrkeskunnande, förhållningssätt och erfaren-het. Oavsett verksamhetsområde och vårdform ska sjuksköterskans arbete bygga på vetenskap, präglas av ett etiskt förhållningssätt och arbetet ska utföras enligt författningar, lagar och riktlinjer. Av kompetensbeskrivningen framgår även att sjuksköterskan på ett adekvat sätt ska hantera läkemedel med tillämpning av far-makologiska kunskaper.

SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR

Syftet är att belysa sjuksköterskans dokumentation av smärta och uppföljning av smärtlindringen. Fokus riktas mot följande frågeställningar:

? Hur dokumenteras smärta på en postoperativ avdelning?

? Hur följs åtgärder i samband med smärtlindring upp?

METOD

Studien är en empirisk undersökning med en kvalitativ ansats. Ansatsen är kvali-tativ enligt Olsson & Sörensen (2001). Granskning av en text räknas som

doku-ment och analyseras kvalitativ. Metoden innebär att autentisk information från patientjournaler granskas och analyseras med avseende på smärtdokumentation, åtgärder och uppföljning.

Planering

Eftersom denna studie var ett önskemål från en avdelning så var frågan redan formulerad, nämligen hur sjuksköterskan dokumenterade smärta på en ortopedisk postoperativ avdelning och hur åtgärderna vid smärtlindring följdes upp. Den in-formation som analyseras är sjuksköterskornas dokumentationsanteckningar. Hu-vudsyftet med denna informationsinsamling är att utifrån sjuksköterskans skrivna text belysa och frågeställningarna med hjälp av patientjournaler.

Urval och datainsamling

Ortopediska kliniken på UMAS kontaktades för vidare information angående stu-dien. Empiriska studier av sjuksköterskestudenter på Malmö Högskola får endast utföras på uppdrag av kliniken själv. Verksamhetschefen på Ortopediska kliniken kontaktades och även den avdelning där studien var tänkt att utföras. Efter samtal med kontaktpersonen visade det sig att avdelningen var en akut ortopedisk avdel-ning och patienterna var barn. Efter diskussion med klinisk lärare och kontaktper-son beslutades att en annan avdelning skulle tillfrågas i och med att barn skulle exkluderas i denna studie. Avdelningsföreståndaren på en ortopedisk post-operativ avdelning på UMAS kontaktades och efter visat intresse bestämdes det att studien skulle utföras där. Avdelningsföreståndaren utsåg en smärtsjuksköters-ka som kontaktperson. Verksamhetschefen gav sitt godkännande till studien och samtyckesblankett och informationsbilaga arbetades fram till patienterna för att få tillgång till deras journaler (Bilaga 1 och 2). Kontaktpersonen ombads att dela ut samtyckesblanketterna till patienterna för att få en underskrift om deltagande till studien. Följande inklusionskriterier har använts:

1 Patienten ska vara inneliggande på berörd avdelning under vecka 14 och 15 2006.

2 Patienten ska vara över 18 år.

3 Patienten ska ha gett sitt skriftliga samtycke till att delta i studien. Av etiska skäl exkluderades dementa patienter.

Inga inklusions- eller exklusionkriterier gällande sjuksköterskornas bakgrund så-som antal år så-som sjuksköterska, tidigare erfarenhet av postoperativ omvårdnad, om de hade någon form av vidare/specialist utbildning eller om de hade tagit sin sjuksköterskeexamen på den två eller treåriga utbildningen.

Studiens urval kan betraktas som ett bekvämlighetsurval (Polit & Beck 2001). Under vecka 14 och 15 samlades samtyckesblanketterna in och bortfallet av pati-enter blev stort bl a beroende på den höga medianåldern (se diagram 1) som en följd av hög frekvens av demenssjukdom i patientgruppen.

Median?lder och kvartiler (?r) 100 90 80 70 60 50 40

Diagram 1. Patienternas åldersfördelning.

Datainsamlingsmetod är genom frågeställningarna för denna studie given. Efter att alla samtyckesblanketterna hade samlats in visade det sig att 14 patienter hade gett sitt samtycke till att delta. På avdelningen fanns det tillgång till datapro-grammet Melior där journalerna skrevs ut. Journalerna skrevs ut i sin helhet för hela vårdtiden på avdelningen för att få en helhetsbild. Sedan datainsamlingen skett ströks alla personuppgifter från journalerna och ersattes med kön, ålder och ett nummer för att kunna värna om patientens och vårdpersonalens anonymitet. Av de 14 insamlade journaler som erhölls visades det att 29 olika sjuksköterskor hade gjort någon form av smärtdokumentation. Antalet sjuksköterskor som gjort en smärtanteckning i varje patients journal varierade, bl a beroende på hur länge patienten vistats på avdelningen.

Litteraturgenomgång

Databaserna Pubmed, Medline och Elin användes för att få fram bakgrundsinfor-mation med koppling till frågeställningarna. Sökord som användes var orthopedic,

nurse, documentation, postoperative och pain.

Analysfasen

Den insamlade primärdatan som analyserades är den text som sjuksköterskorna har dokumenterat i patientjournalerna. Gemensamt började granskningen av jour-nalerna i nummerordning från ett och uppåt. All dokumentation som hade anknyt-ning till smärta markerades med överstrykanknyt-ningspenna. Analysfasens nästa steg var att göra en tabell (tabell 1) som redovisas sist i resultatdelen. Tabellen gav en bra överblick utifrån journalernas nummer, hur många sjuksköterskor som hade gjort en dokumentation om smärta i journalen, om det fanns det några vidtagna åtgärder vid smärta och om åtgärderna var dokumenterade. Vidare undersöktes det om det fanns någon form av dokumenterad uppföljning på de vidtagna åtgärderna. Patien-ternas ålder och kön registrerades även i denna tabell. Nästa steg i analysfasen var att ta fram en checklista med utgångspunkt i VIPS-modellen (Ehnfors & Thorell-Ekstrand 2000, s 134).

Den checklista som användes redovisas i rutan nedan.

1 Är smärtans karaktär beskriven? 2 Är smärtans lokalisation beskriven? 3 Åtgärd mot smärta?

4 Uppföljning av åtgärd?

5 Smärtans intensitet (användning av VAS)? 6 Uppföljning till VAS?

Den fördjupade analysen av det tidigare granskade materialet som innebar en kon-trastering av idealtillstånd mot realitet och resulterade i tre kategorier:

? God/tillfredsställande dokumentation

? Delvis bristfällig dokumentation

? Bristfällig/obefintlig dokumentation

Etiska överväganden

För att kunna utföra denna studie som gick ut på att granska journaler på en orto-pedisk postoperativ avdelning så krävdes det ett godkännande från Malmö hög-skolas etiknämnd. Nämnden har godkänt genomförandet av studien (Dnr HS 60-06/383).

Samtyckesblanketter delades ut till vårdavdelningens personal som fick i uppdrag att vidarebefordra dessa till patienterna för underskrift. För att öka säkerheten kring journalhanteringen och patienternas identitet avsattes ett separat rum för att ta fram journalerna genom Melior. Patienterna kunde inte lovas anonymitet, då undersökningsansvariga skulle se namn och personnummer under datainsamlings-fasen däremot konfidentialitet.

Ett annat etiskt övervägande innebar fasen då patienterna skulle lämna sitt sam-tycke om deltagande i studien. Möjligen kunde de känna sig tvingade att delta i studien för att de är inneliggande på avdelningen. Då personalen på avdelningen hjälpte till med samtyckesblanketterna bad vi dem att även muntligt informera om att deltagandet var frivilligt och att patienterna kunde hoppa av om de så önskade. Därmed anser vi oss ha hanterat detta problem på ett etiskt försvarbart sätt. Ett annat etiskt dilemma som upplevdes i samband med studien var hur sjukskö-terskorna skulle reagera när deras dokumentation granskades. Vid förberedelserna försökte vi hantera detta problem genom att understryka att avsikten inte var att peka ut enskilda personer utan enbart att granska hur dokumentationen utförs och på detta sätt finna en väg att åtgärda eventuella brister.

RESULTAT

Studiens resultat baseras på de 14 journaler som samlades in i insamlingsfasen. Analysen av materialet resulterade i tre kategorier:

? God/tillfredsställande dokumentation

? Delvis bristfällig dokumentation

? Bristfällig/obefintlig dokumentation.

Checklistan användes som underlag för att ta fram de tre kategorierna (Ehnfors & Thorell-Ekstrand 2000, s 134).

Det finns sex punkter i checklistan och för att dokumentationen ska vara

god/tillfredsställande skulle 5-6 punkter finnas med. Delvis bristfällig dokumenta-tion innehöll 3-4 punkter och för bristfällig/obefintlig dokumentadokumenta-tion var det färre än 3 punkter. Resultatet i kategorierna redovisas med citat från dokumentationen för att ge en bättre bild över hur dokumentationen faktiskt ser ut.

God/tillfredsställande dokumentation

I de bearbetade journalerna återfanns ett tillfälle där dokumentationen kunde be-skrivas som bra/tillfredsställande:

”VAS 8.0. Mycket ont i hela kroppen kl 02.00. Kontaktar ort jour Dr XXX, ok att ge inj. Morfin iv v.b. under natten, man får imorgon på ronden se över pats anal-getica ord.”

(Journal 4)

”VAS 4.0. Pat tycker att det känns bättre kl 03.00.”

(Journal 4)

Dessa två dokumentationer hör ihop och visar att fem av sex punkter har använts. Det kriterium som saknar är att smärtans karaktär inte har beskrivits.

Delvis bristfällig dokumentation

Under denna kategori återfanns det 12 dokumenterade tillfällen. Oftast innehöll dokumentationerna åtgärder och uppföljning av smärtan och VAS eller smärtans lokalisation.

”VAS 10.0. Är mycket smärtpåverkad vid ankomst till avd, erhåller inj. Morfin med god effekt.”

(Journal 1)

”VAS 8.0. Mycket smärtpåverkad vid ankomst till avd, ej erhållit någon analgeti-ka på ort. akut. Ger inj. Ketogan med god effekt.”

(Journal 13)

Dessa två dokumentationer visar att VAS har använts men ingen uppföljning finns. Åtgärd till smärtan och uppföljning finns beskrivet.

”Fått ketogan uva kl 19.00 väl smärtlindrad på detta i kombination med perfal-gan. VAS 2.0.”

(Journal 3)

Ovan visas både åtgärd och uppföljning. VAS finns men är en uppföljning till åtgärden, finns ingen tidigare VAS att relatera till,

(Journal 14)

VAS beskrivs och även uppföljning finns dokumenterad. Åtgärd finns och upp-följningen av åtgärd är VAS 4.0.

”Varit vaken av och till under natten pga smärtan”

(Journal 2)

”Pat har förmodligen förslitning i axlar och har därför extra ont. Har också mer ont i halsrygg. Rtg halsrygg + höft ska göras idag, ingen nackkrage behövs i nu-läget”

(Journal 2)

Dessa två dokumentationer hör ihop och visar att en åtgärd är planerad d.v.s. rönt-gen. Smärtans lokalisation är tydlig och längre fram i journalen framkommer det att röntgen inte visade något. En uppföljning kan alltså ses på röntgen som var en åtgärd till att försöka komma åt varför patienten upplevde smärta, dock fram-kommer det inte i journalen om patienten blev smärtlindrad.

”Pat klagar på smärta vid 16-tiden. Har fått ett smärtgenombrott och svettas. Pat erhåller T Oxynorm och T Panodil”

(Journal 4)

”Pat upplever att T Oxynorm har haft god effekt”

(Journal 4)

Smärtans karaktär visas som att patienten svettas och har fått ett smärtgenombrott. I övrigt är åtgärd och uppföljning dokumenterat. Nästa exempel i journal 8 visar hur smärtans karaktär är dokumenterad på ett korrekt sätt enligt VIPS. Lokalisa-tion som karaktär är noggrant beskrivet och uppföljningen sträcker sig till ronden följande dag.

”Pat uttalar stickande smärta, obehag höger axel. Såret är torrt och retningsfritt. Smärtan verkar utstråla från agraff längst upp. Har ritat och visar på rond”

(Journal 8)

”Dr XXX rondar. Påtittar axeln på det ställe pat känner obehag/smärta. Kan ej se något som behöver åtgärdas. Inga åtgärder i nuläget.”

(Journal 8)

Att sjuksköterskan dokumenterar symptom på smärta är viktigt för adekvat smärt-lindring.

Nästa två citat är ett typiskt exempel där sjuksköterskan spelar en stor roll för hur bra smärtlindrad en patient kan bli. Trots att patienten har ont kan hon förneka smärta av olika orsaker och då är det viktigt att sjuksköterskan kan titta bakom patientens ord och tyda symptomen.

”Pat förnekar bröstsmärta, är dock fortfarande mycket kallsvettig. Avvaktar tills ronden kommer”

”Erhåller T Panodil som smärtlindring. Har dock fortsatt ont i ryggen. Erhåller 1 ml Ketogan iv med god effekt.”

(Journal 11)

Bristfällig/obefintlig dokumentation

Vid analysen hittades 21 tillfällen då dokumentationen var bristfällig/obefintlig. Oftast var dokumentationen kort och fåordig. Läkemedelsadministrering finns med men uppföljning och beskrivning av smärtan är obefintlig.

”Pat klagar på smärta i armen. Erhåller T Dexofen då pat mår illa av T Trama-dol.”

(Journal 1)

”Pat klagar på smärta i armen vid 09-tiden och erhöll inj. Morfin enl ordina-tion.”

(Journal 3)

”Har ont i höften. Har fått Panodil kl 06. Får inj Morfin 5 mg sc kl 07.30.”

(Journal 9)

Ovanstående exempel beskriver lokalisationen av smärtan och åtgärd. Följande nedan är exempel då patienten förnekar smärta eller tackar nej till smärtlindring.

”Pat förnekar bröstsmärtor och säger sig må väl.”

(Journal 6)

”Pat har mer ont i sina axlar jämfört med tidigare. Önskar dock ej extra K. Oxy-norm. Uppmanas att säga ifrån ifall hon ångrar sig.”

(Journal 8)

Noteringen i journal 8 ovan beskriver varför patienten inte får extra smärtstillande dvs. hon vill inte ha extra analgetika. Det är viktigt att beskriva denna typ av åt-gärd för att det inte ska bli förvirring för nästa sjuksköterska som läser journalen som då kan tro att patientens smärta inte blivit utredd.

Många av de granskade dokumentationerna innehåller åtgärder och uppföljning på analgetikan. Nedan följer några exempel:

”Smärtlindras med inj. Morfin, god effekt”

(Journal 2)

”Har ont på morgonen, smärtlindras med morfin, god effekt”

(Journal 3)

”Hade mycket ont 17.30. Fick 10 mg Oxynorm som han har vid behov. Pat upple-ver att det fungerar bra med K. Oxynorm v.b.”

(Journal 4)

”Morfin senast kl 17 med ”hyfsad” effekt.”

(Journal 7)

(Journal 14)

Nedan redovisas ett par exempel där dokumentationen endast har ett av kriterierna i checklistan och oftast var det åtgärden som var dokumenterad.

”Ont kl 07.00. Inj Morfin enl lista.”

(Journal 7)

”Ont vid ankomst till avd, får Ketogan enligt lista.”

(Journal 11)

”Pat är smärtpåverkad och ber ständigt om smärtstillande. Erhåller en inj Morfin till kvällen.”

(Journal 12)

Även bland de dokumentationer som bara hade en eller två av checklistans kriteri-er kunde sjukskötkriteri-erskans kompetens ändå lysa igenom i vad hon hade skrivit.

”Verkar ha ont och är förvirrad. Får 1 ml Ketogan sc innan op”

(Journal 13)

”Tolkar oron som smärta, ger inj Ketogan 5 mg sc.”

(Journal 13)

Dessa två exempel visar att sjuksköterskan ser igenom symptomen och gör tolk-ningar utifrån sina sinnesintryck. Vid sådana tillfällen är uppföljningen viktig för att se om sjuksköterskan tolkade situationen rätt. Annars ska andra åtgärder vid-tas.

En kvantitativ sammanfattning av resultaten

Tabell 1 ger en översiktsbild av resultatet på patientnivå och bygger på en analys av vårdprocessen för varje enskild patient som den framtonar i journalanteckning-arna. I tredje och fjärde kolumnerna från vänster har noterats huruvida åtgärder dokumenterats eller ej (JA eller Nej). Åtgärderna varierar och kan t ex omfatta administrering av analgetika, ändring av kroppsläge, olika typer av undersökning-ar i syfte att eliminera eller lindra smärta.

I kolumnerna 6 och 7 noteras om uppföljning av åtgärderna skett eller ej (JA eller NEJ). Sådan dokumentation innefattar effekter av åtgärderna (smärtlindring har skett eller smärtan kvarstår alternativt har blivit värre).

I en ideal vårdsituation skulle alla åtgärder ha dokumenterats och följts upp (ko-lumnerna 4 och 7 skulle båda bara innehålla nollor). Tabellen visar att detta endast gäller för tre av de 14 patienterna (gråfärgade i tabellen). Tabellen visar också att det framförallt är på uppföljningssidan som brister finns. Det är ungefär fyra gånger vanligare att uppföljning av åtgärder inte dokumenteras än att åtgärder dokumenteras.

Pat nr

Antal ssk som har gjort dokumenta-tion i journalen Åtg. dok Ja Åtg. dok Nej Sum-ma dok. åtg. Uppf av åtg Ja Uppf av åtg Nej Sum-ma dok. uppf. Pat. ålder Pat kön 1 5 2 1 3 1 1 2 78 Kvinna 2 7 1 1 2 1 0 1 77 Man 3 5 3 0 3 2 1 3 91 Man 4 6 3 0 3 2 1 3 41 Man 5 7 1 0 1 1 0 1 50 Man 6 7 1 0 1 0 1 1 84 Man 7 3 3 0 3 2 1 3 92 Kvinna 8 5 3 0 3 3 0 3 57 Kvinna 9 9 2 0 2 1 1 2 94 Kvinna 10 6 5 0 5 3 2 5 82 Kvinna 11 12 5 1 6 2 3 5 89 Kvinna 12 12 7 2 9 3 4 7 86 Kvinna 13 11 5 0 5 3 2 5 85 Man 14 4 3 0 3 3 0 3 66 Man S:a 44 5 49 27 17 44

Tabellen ger vidare information om att antalet sjuksköterskor som svarat för do-kumentationen varierar för olika patienter (från 3 till 12). Denna variation åter-speglar delvis den tid som patienterna legat inne på avdelningen (längre inneligg-ningstid – fler sjuksköterskor). Inneligginneligg-ningstidens längd kan i detta fall också kopplas till patientgruppens höga ålder (Medianen = 83 år).

DISKUSSION

I diskussionsdelen tar vi först upp metodfrågorna som följs av reflektioner kring resultaten.

Metoddiskussion

Som tidigare nämnt utgör denna studie ett uppdrag från en postoperativ ortopedisk avdelning. Frågan var redan formulerad och att informationen för att få svar på frågan var med hjälp 29 sjuksköterskor och 14 patienter. Det positiva med valet av denna avdelning var att det är en postoperativ avdelning där smärta är ett relevant och förekommande ämne och att detta dokumenteras. Den höga medianåldern som framkom kan kopplas till det negativa med valet av avdelning. Medianåldern på 83 år ledde till andra faktorer som påverkade urvalet. Detta beskrivs närmre under följande rubrik.

Urval och datainsamling

Första hindret på vägen var att den första avdelningen som utsågs inkluderade bara barn. Detta hade omfattat en större process angående etikprövningen. Föräld-rar blir involverade för patienterna inte är myndiga och kan föra sin egen talan på samtyckesblanketter. De tidsramar som vi hade medgav inte denna tidskrävande

procedur. Reflektioner och spekulationer har framkommit om det hade funnits en markant skillnad på vuxnas och barns dokumentation om smärta.

Valet av personen som ombads att dela ut samtyckes och informationsblanketter-na till patienterinformationsblanketter-na har varit omdiskuterat. Personen som blev tillfrågad arbetar själv som sjuksköterska på den aktuella avdelningen och dokumenterar troligtvis patienters smärta upprepade gånger under vår datainsamlingsperiod i studiens gång. En möjlighet hade kanske varit att tillfråga någon som inte hade med doku-mentationen att göra.

Urvalet innebär att vi fångat in cirka två tredjedelar av patientunderlaget. Det bort-fall som studien fått beror främst på att dementa patienter exkluderats. Fler jour-naler över en längre tidsperiod hade möjligen kunnat ge en bättre bild. Jourjour-naler från en ortopedisk avdelning begränsar naturligtvis möjligheterna att generalisera. Å andra sidan utgör denna studie ett underlag i kvalitetssäkringsarbetet på en av-delning och då minskar kraven på generalisering finns inga krav på att kunna ge-neralisera till andra avdelningar.

Några uppfattningar om för snäva urvalskriterier upplevdes inte. På en postopera-tiv ortopedisk avdelning är majoriteten äldre människor vilket också återspeglas av den höga medianåldern på 83 år. Många patienter var dementa eller förvirrade och av etiska skäl exkluderades dessa. På avdelningen finns 22 platser och vid förfrågan till avdelningens personal var det en kontinuerlig omsättning av patien-ter. Om detta påverkat resultatet är osäkert.

När data insamlats fanns det 14 journaler till förfogande. Dessa journaler är auten-tiska, dvs. hämtade ur verkliga livet. Detta ger en bild av hur den faktiska verklig-heten ser ut och genom att 29 olika sjuksköterskor har gjort någon form av doku-mentation av smärta, bedömer vi därför att insamlade data både är reliabla och valida.

Analysfasen

Det första som gjordes var avidentifiering och numrering av journalerna. Det har varit till stor nytta och utnyttjats flitigt genom hela analysfasen genom att det har varit lätt att spåra journaler på ett genomskådligt sätt.

Användning av checklistan, som bl a resulterat i Tabell 1, minskade risken att förbise relevant information. Genom att vi i råmaterialet (journalkopiorna) under bearbetningen markerat relevant information och noterat sådant som har tytt på avvikelser från rutiner (t ex uppföljningsanteckning av en åtgärd som inte doku-menterats), har vi genom att ”läsa mellan raderna” fått en ökad förståelse för ofullkomligheter i dokumentationen. Materialet har betraktats både på dokumen-tationsenhetsnivå (den enskilda dokumentationen) och på patientnivå (flera på varandra följande dokumentationer för en patient) varför vi menar att både validi-tet och reliabilivalidi-tet ökat. I och med användning av VIPS som idag används flitigt på avdelningar så anser vi att checklistan som mätinstrument tar fram det som vi velat undersöka.

Resultatdiskussion

Resultat av studien visar vanligt förekommande brister i dokumentationen av smärta. Under följande rubriker: god/tillfredsställande, delvis bristfällig, bristfäl-lig/obefintlig och övrig dokumentation redovisas diskussionen.

God/tillfredsställande dokumentation

Vad som är anmärkningsvärt är att det endast fanns ett tillfälle som kunde klassi-ficeras som tillfredsställande dokumenterad enligt VIPS (Ehnfors & Thorell-Ekstrand 2000). Det som saknades i dokumentationen var en beskrivning av smär-tans karaktär. I studien gjord av Ehrenberg & Idwall (2002) var det endast 16 % av journalerna som hade dokumenterat smärtans karaktär och bland våra fynd återfinns ett liknande resultat.

Delvis bristfällig dokumentation

Användning av VAS förekommer men visar brister i användandet. Uppföljning finns oftast inte och detta kan ju bero på bristande kunskaper om smärtuppskatt-ningsskalor hos sjuksköterskorna och/eller tidsbrist. Just att uppföljningen oftast saknas kan bero på att sjuksköterskan överskattar analgetikans effekter som Hawthorn & Redmond (1999) tar upp. För att vara på den säkra sidan bör sjuk-sköterskan kontrollera och göra en uppföljning med VAS och inte enbart gå efter förväntad effekt av analgetikan. En annan orsak att det brister i hanteringen av VAS kan vara att sjuksköterskan inte vet hur VAS ska användas på bästa sätt. Dessa bristande kunskaper kan bero på utbildning eller ointresse för forskningsre-sultat. Fothergull-Bourbannais & Wilson-Barnett (1992) visade upp ett markant resultat där hela 86 % av sjuksköterskorna ansåg att deras basutbildning inte var nog för att behandla patienter med smärta. I samma studie framgår det att 88 % av sjuksköterskorna önskade mer kunskap om smärtlindring för att kunna behandla patienter med smärta på ett adekvat sätt. Författarnas föreslår utökad utbildning gällande smärtuppskattning för att på så sätt kunna lindra smärta på ett adekvat sätt (a a).

En patient uttalar stickande smärta och obehag och sjuksköterskan har noggrant redovisat detta i journalen. Uppföljning blev här ronden men något som saknas är den medicinska uppföljningen. Det är inte noterat att patienten fått analgetika mot smärtan och då får det tolkas som om att patienten inte fått smärtlindrande. Det är positivt att sjuksköterskan dokumenterat smärtan och ronden som uppföljning. Ett annat exempel är från en journal där det framgår tydligt att sjuksköterskan sett bakom patientens ord och noterar symptom på smärta som att patienten är kall-svettig. Patienten förnekade att han hade ont men efter att sjuksköterskan admini-strerade analgetika (med patientens samtycke) blev patienten lugn och slutade att kallsvettas. Patienter som förnekar smärta men visar tecken på detta t ex genom grimaser eller kallsvettningar ska utvärderas annars finns risk för onödig smärta hos patienten (Hawthorn & Redmond 1999). Varför patienten inte sa sig ha ont kan t ex bero på att patienten inte vill besvära personalen eller att patienten tror att smärta är ofrånkomlig efter en operation.

Bristfällig/obefintlig dokumentation

I studien handlade flest dokumentationer i denna kategori om uppföljning. I 21 fall är uppföljningen bristfällig. Vanligast var att åtgärd och typ av analgetika samt styrka dokumenterats.

I tre journaler fanns beskrivningar av lokalisationen och åtgärd mot smärta. Det viktigaste som här fattas är uppföljningen. När nästa sjuksköterska kommer kan denna inte läsa hur analgetikan fungerat och på så sätt kan det bli en del onödiga

upprepningar för patienten.

En patient upplevde sig inte alls smärtlindrad och bad upprepande gånger om mer smärtlindring. Detta kan utgöra exempel på påverkande faktorer, som Hawthorn & Redmond (1999) tar upp eller att kommunikationen mellan sjuksköterskan och patienten inte fungerat. Det kan även handla om läkemedelsmissbruk och det ska sjuksköterskan vara uppmärksam på. Det framkommer i journalen att det finns misstankar om detta men samtidigt vill vi poängtera att patientens smärta inte får glömmas bort. Efter operation har en patient i regel ont och trots misstänkt miss-bruk så ska patienten smärtlindras.

Tre journaler innehåller noteringar om åtgärder och uppföljning. De tre exempel vi syftar på finns under resultatet och dessa tre noteringar är väldigt korta. ”God effekt” är vanligast förekommande. Att det är så korta noteringar i omvårdnads-dokumentationen kan bero på stress och tidsbrist på arbetsplatsen. En annan faktor kan vara skillnaden mellan sjuksköterskor med äldre och nyare utbildning. Den äldre utbildningen hade inte lika mycket fokus på dokumentation som den nya. Som nämnts i bakgrunden är patientomsättningen hög och med ytliga patientkon-takter kan smärtbedömningen bli bristfällig. Vidare kan den höga arbetsbelast-ningen leda till tvång av prioriteringar och då blir dokumentationen lidande. En annan notering i en av journalerna kan lätt misstolkas. Som det är dokumente-rat har sjuksköterskan följt upp effekten av morfinet först åtta timmar senare och det är alldeles för lång tid. Av egna erfarenheter dokumenteras mycket av nattper-sonalens arbete på morgonen innan avrapportering. Om detta sker är det viktigt att notera när uppföljningen skedde annars ser det ut som om att det skedde åtta tim-mar senare. Det kan också vara så att sjuksköterskan gjorde uppföljningen så pass många timmar senare, det är något som inte framkommer i denna studie.

Det fanns också brister av icke-farmakologiska smärtbehandlingsåtgärder som t.ex. att en patient upplever mindre smärta i vissa kroppslägen eller den psykoso-ciala aspekten som sällskap. Det sistnämnda återfanns i den journal där läkeme-delsmissbruk misstänktes, något som kan ses positivt då enbart den farmakologis-ka biten inte är tillräckligt. Egna erfarenheter vid omvårdnad av smärta visar att stöd och samtal kan lindra eller att bara finnas till för patienten. Aktuell klinik är som sagt en postoperativ avdelning så patienter har ont efter operation precis som Idwall m fl (2001) tar upp i sin studie och då måste analgetika administreras. Två exempel visar, trots bristfällig dokumentation, att sjuksköterskan har tolkat patientens beteende som eventuell smärta. Oro kan i vissa fall härledas till smärta. Precis som i tidigare nämnda journal har den här sjuksköterskan studerat patien-tens beteende. I denna dokumentation saknas dock en uppföljning till smärtlind-ringen och då framkommer det inte om det var smärta som orsakade oron eller om det var en annan utlösande faktor.

Något som författarna finner positivt var att i de fall där patienten förnekat smärta så har sjuksköterskan tagit sig tid att fråga och dokumentera detta. Det gäller även de gånger patienten nekar att ta smärtlindring för då kan nästa sjuksköterska som läser dokumentationen ser att patienten har nekat smärtlindring. Noteringen i jour-nalen beskriver varför patienten inte får extra smärtstillande dvs. hon vill inte ha extra analgetika. Det är viktigt att beskriva denna typ av åtgärd för att nästa sjuk-sköterska skall kunna göra en ny bedömning.

Sammanfattning och förslag till åtgärder

Sammanfattningsvis visar vår studie att brister i dokumentationen av smärta före-kommer. Dokumentation finns men är oftast ofullständig enligt VIPS och varför det är så kan vi bara spekulera i. Brist på tid och kunskap kan vara faktorer som påverkar dokumentationen, likaså skillnader i utbildningsbakgrund. En uppföljan-de intervjustudie med sjuksköterskorna på aktuell avuppföljan-delning hauppföljan-de varit intressant, dels för att klargöra deras syn på saken, dels för att lokalisera faktorer som påver-kar smärtdokumentationen. Vid presentationen av denna studie på aktuell avdel-ning kan åsikter från sjuksköterskorna ge ytterligare information om deras doku-mentation. Vidare tror vi att mer utbildning angående dokumentation behövs, dels i sjuksköterskeutbildningen och dels ute på arbetsplatserna.

REFERENSER

Bjålie G, Aaug E, Sand O, Sjaastad V Ö & Taerud CK. (1998) Människokroppen

fysiologi och anatomi. Stockholm: Liber AB

Chung WY J & Lui C J. (2003) Postoperative pain management: Study of pa-tient´s level of pain and satisfaction with health care providers responive-ness to their reports of pain. Nursing and health science, nr 5, s 13-21 Ehnfors M, Ehrenberg A & Thorell-Ekstrand I. (2000) VIPS-boken - om en

forsk-ningsbaserad modell för dokumentation av omvårdnad i patientjournalen.

Stockholm: Bromma Tryck AB

Ehnfors M & Thorell-Ekstrand I. (1994) Omvårdnad I patientjournalen – en

mo-dell för dokumentation av omvårdnad med hjälp av sökord. Malmö: Team

offset

Ehrenberg K & Idwall E. (2002) Nursning documentation of postoperative pain management. Blackwell Science Ltd, Journal of clinical nursing, nr 11, s 731-742

Fothergull-Bourbannais F & Wilson-Barnett J. (1992) A comparative study of intensive therapy unit and hospice nurses knowledge on pain management.

Journal of advanced nursing, nr 17, s 362-372

Hansen E & Holm S. (1998) Pre- och postoperativ omvårdnad. Lund: Studentlit-teratur

Hansson L-E & Wikström T. (2005) Akut kirurgi (red). Lund: Studentlitteratur Hawthorn J & Redmond K. (1999) Smärta - bedömning och behandling. Lund:

Studentlitteratur

Idwall E, Hamrin E, Sjöström B & Unosson M. (2001) Quality indicators in post-operative pain management: a validation study. Scand J caring sci, nr 15, s 331-338

Olsson H & Sörensen S. (2001) Forskningsprocessen kvalitativa och kvantitativa

perspektiv. Stockholm: Liber AB

SFS (1984:542) Lag om behörighet att utöva yrke inom hälso- och sjukvård mm SoS 2005-105-1, Kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska.

Socialsty-relsen 2005

SOSFS (1993:20) föreskrifter och allmänna råd om Patientjournallagen

Polit D F & Beck CT. (2006) Essentials of nursing research - Methods, appraisal

BILAGOR

Bilaga 1. Informationsblad angående granskning av sjuksköterskans dokumenta-tion av smärtuppföljning.

Bilaga 1

Informationsblad angående granskning av sjuksköterskans doku-mentation av smärtuppföljning

Vi heter Rebecca Malmqvist och Gabriella Nilegård och vi läser på sjuksköters-keprogrammet på Malmö Högskola och nu är det dags för oss att skriva vår exa-mensuppsats. Vi har valt att göra en undersökande studie på Ortopediska kliniken på UMAS under våren 2006. I vår studie ska vi granska sjuksköterskans doku-mentation och på så sätt följa upp smärtlindringen på postoperativa inneliggande patienter, genom granskning av journaler. Hur sjuksköterskan följer de riktlinjer som rekommenderas och vilka mönster som ger sig till känna i dokumentationen gällande genus, etnicitet, ålder och typ av fraktur.

Vi har i vår utbildning studerat fenomenet smärta och vi vill med den här studien öka vår och övrig personals kunskap om vikten av dokumentering. På så sätt öns-kar vi kunna tillföra ytterligare kunskaper inom detta område.

Har ni ytterligare frågor eller funderingar så kontakta oss gärna via telefon eller via e-mail så ska vi göra vårt yttersta för att hjälpa till!

Härmed tillfrågas du om deltagande i studien.

Undersökningsansvariga: Rebecca Malmqvist Tfn. 0733-83 71 31 Hss04111@stud.mah.se Gabriella Nilegård Tfn. 0735-46 20 31 Hss04110@stud.mah.se

Bilaga 2

Samtyckesblankett:

”Jag har muntligen informerats om studien och tagit del av skriftlig information. Jag är medveten om att mitt deltagande är helt frivilligt och att jag när som helst och utan närmare förklaring kan avbryta mitt deltagande.”

Medgivande underskrift: --- Namnförtydligande: --- Undersökningsansvarigas underskrift --- --- Datum: Undersökningsansvariga: Rebecca Malmqvist Tfn: 073-383 71 31 HSS04111@stud.mah.se Gabriella Nilegård Tfn: 073-546 20 31 HSS04110@stud.mah.se