Gingival retraktion i samband
med ortodontisk behandling
- En systematisk litteraturöversikt
Dan Håkansson
Handledare:
Henrik Jansson och Mikael Sonesson
Innehållsförteckning
Sammanfattning...3
1. Introduktion...3-7
2. Material och metod...7-9
2.1 Urval och observationsöverensstämmelse...7
2.2 Presentation av resultat...8
2.3 Bedömning av studies kvalité...8-9
3. Resultat...9-11
4. Diskussion...11-13
4.1 Resultat från artiklar...11-12
4.2 Reflektioner kring vald och utförd metodik...13
4.3 Slutsats...13
5. Referenslista...14-15
Tabeller för resultat- 4.1, 4.2, 4.3...16-17
Sammanfattning
Syftet med denna systematiska litteraturöversikt är att besvara frågeställningen, hur vanligt
förekommande är gingival retraktion vid ortodontisk behandling?
Nollhypotesen var, gingival retraktion har inget samband med ortodontisk behandling. Sökning gjordes på en databas (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) för vetenskapliga artiklar inom medicin. Denna systematiska översikt gjordes av en observatör, för att minska risken av en godtycklig och ostrukturerad bedömning av studier, användes riktlinjer från SBU ( Statens beredning för medicinsk utvärdering, Sverige). Av 186 artiklar valdes 16 ut för att delta i granskning.
Ur resultatet från de tre studierna med bäst omdöme kom två fram till ett negativt samband mellan utförd behandling och retraktion av gingiva. I rådande stund verkar det av alla största vikt vara, att alltid göra en individuell bedömning före behandling. Fler studier behöver göras kring denna fråga, där hänsyn tas till gingivala retraktioners multifaktoriella ursprung.
1. Introduktion
Patienten söker ofta vård på grund av estetiska frågeställningar. Estetik påverkar individens upplevda livskvalité, hur man ser på sina tänder och hur andra ser på ens tänder. Det gäller alltså inte bara att ge vård och behandla en defekt eller patogen förändring, utan att även kunna behandla avvikelser i bettet som i sig inte är sjukliga men är viktiga att veta. I samband med behandlingar av bettavvikelser, så kallade ortodontiska behandlingar kan ibland
komplikationer uppstå.
Ett fenomen är att tandköttet runt tänder drar sig tillbaka, så att tandens rot blottläggs, det vill säga man får en gingival retraktion (mjukvävnadsretraktion). Retraktioner kan ibland även ses hos patienter som inte har behandlats ortodontiskt, men kommer inte att studeras närmare i detta arbete.
När man beskriver slemhinnan delas den upp efter sin struktur och form (Figur 1.)
Figur 1. FG= fri gingiva, AG= fäst gingiva, MGJ=mucogingivala gränsen samt CEJ=
Själva gingivan, definieras den mjukvävnad som ligger an mot alveolarutskottet (alveolär gingiva) samt mellan tänderna (marginal gingiva) (2). Gingivan är uppbyggd av ett epitel, med en inte skarp övergång till dess bindväv kallad lamina propria och bindväven fäster via periostet (benhinna) till underliggande ben (alveolära benet) (3). Det alveolära benet består i sin tur av spongiöst och kortikalt ben. Det kortikala benet finns runt utskotten där tandens rot är inbunden, samt benväggarna som ligger lingualt/buccalt om tanden (1).
Tandens rötter är beklädda av rotcement, som i sin tur binder mot alveolära benet genom kollagenfibrer. Området där dessa kollagenfibrer finns, kallas parodontala ligamentet (PDL) (3) (Figur 2 och 3) .
Figur 2.Spongiöst ben kan ses Figur 3. De olika lagren är schematiskt ritade för att
som mer luftigt. illustrera gingivans struktur. Efter (3) Nanci. Efter (1) Lindhe.
Tittar man framifrån på munnen finns flera veck i slemhinnan, som kan påverka gingivan (Figur 4).
Figur 4. Vestubulum oris ligger inom det rödmarkerade området. Efter (2) Petrén.
Tandens alveolarutskott, parodontala ligament, rotcement, utskottets benklädnad samt gingivan som ligger mot tanden är tandens upphängningsappartur, kallad parodontium (3). Definition av gingival retraktion är enligt American Academy of Periodontology,
Det vill säga att mjukvävnaden (gingiva) dragit sig tillbaka apikalt från dess ursprungliga läge vid cemant-emalj-gränsen (CEJ).
Gingival retraktion tros ha flera etiologiska faktorer, det vill säga är multifaktoriell. I en artikel (5) beskrivs att det kan bero på endogena faktorer eller exogena faktorer.
Där beskrivs hur exogena faktorer kan vara mekaniskt trauma (tandborstning),
toxiner(mikrofloran), fyllningsterapi, parodontal behandling (scaling av tandsten) eller ortodontisk behandling (tandreglering) (5).
Endogena faktorer kan vara traumatiskt överbett och sår-ruptur i alveolarbenet eller orsakat av anatomiska strukturer (såsom frenulum labii inferioris).
Lindhe (3) beskriver hur en parodontal sjukdom, såsom parodontit(tandlossning) kan leda till destruktion av alveolarutskottet vilket gör att tandköttet drar sig tillbaka och tandens rot blottläggs. Parodontit kan vara toxinnducerat, toxinerna beskrivs ofta komma från bakterier som i större mängder kallas plack.
Baker et al. 2002 (5) nämner även att en tunnare dimension av vävnaden som ligger på rotytan är en riskfaktor för att utveckla gingival retraktion. Detta tros bero på att vid en eventuell inflammation involveras större del av vävnaden medan om vävnaden är tjockare kan inflammationen omslutas av frisk vävnad (5).
Tugnait et al. 2001 (6) beskriver i sin granskning att ortodontisk behandling kan medföra skada på gingiva om tand förflyttas ut ur det kortikala benet. Ett sådant trauma i benet kan i sin tur ge upphov till gingival retraktion. Tugnait et al. (6) hävdar också att en bettavvikelse kan i sig leda till trauma på gingiva. Vid exempelvis ett djupt överbett, finns risken att labiala gingivan skadas på mandibeln och palatinala gingivan på maxillan. Sådana här fall beskrivs dock förekomma vid svårare fall av bettavikelser.
Rökning, anses också kunna kopplas till förekomst av gingival retraktion. En rökare har högre prevalens av gingivala retraktioner jämfört med en icke-rökare (6). Denna koppling har enligt Tugnait kunnat visas även vid frånvaro av parodontal sjukdom. Rökning har nämligen också en koppling till parodontit.
Om tandköttet drar sig tillbaka, är nästa fråga om det spelar någon roll för munhälsan. Ett symtom som ofta kopplas samman att tandroten blottläggs är hypersensitivitet. Tubuli i dentinet under CEJ skyddas inte av mjukvävnaden och en smärta kan uppfattas efter kontakt med kyla, värme eller kemisk stimuli (6). Om gingiva dragit sig tillbaka väldigt långt ned mot apex, finns också en stor risk för att fästeförlust har skett kring tanden.
En gingival retraktion kan också skapa retentionsytor för mikroorganismer och gynna bildning av plack samt tandsten. Toxiner från dessa mikroorganismer inducerar sedan ginigivit i slemhinnan. Den blottlagda rotytan i sig har också lättare att få kariesangrepp jämfört med skyddade rotytor (6).
För att kunna mäta, jämföra och diskutera utbredning av gingival retraktion finns ett
klassificeringssystem kallat Miller Classification. Det beskrivs i Lindhe (7) och illustreras i figur 5.
Figur 5. Beskrivning av Miller Klassificeringssystem enligt Lindhe (7), där A visar
den mucogingivala gränsen( Copyright: Dan Håkansson)
Ortodontisk behandling utgör en påfrestning på vävnaden, då en tands position ändras i käkbenet vilket innebär resorption och nybildning av ben. Samtidigt möjliggör det korrigering av bettet. En orsak till att gingival retraktion uppkommer kan vara att tanden hamnar långt ut från alveolarutskottet så att roten bekläds endast med en tunn benhinna. Det i sin tur får tandköttet att dra sig tillbaka. Mohlin nämner samtidigt att fenomenet gingivala retraktioner i samband med ortodonti är ett område som behöver mer forskning (8).
En bettavvikelse är när bettet avviker från ett definierat optimalt bett, det ideala bettet. Bettavvikelser klassificeras enligt Angle, som ibland betraktas som den moderna ortodontins upphovsman (9), Angleklasserna är följande och beskrivs i figur 6:
Angle Klass I- Neutralt bett
Angle klass II: 1. - Postnormalt bett
Angle klass II: 2- För denna diagnos gäller förutom som står i ovan för Angle klass II:1, att incisiver i maxilla är retroklinerad.
Angle klass III- Prenormalt bett
Figur 6. Beskrivning av Angles klassificering. Efter (9) Donald. (Copyright: Dan Håkansson)
När ett bett korrigeras, kan det göras på olika sätt med hjälp av antingen fast apparatur eller en avtagbar apparatur beroende på avvikelse. Principen för att flytta en tand, är att applicera en tunn kraft på en sida av tanden. Ytan där tanden trycks mot PDL kallas trycksida. Det är på trycksidan som PDL pressas ihop vilket i sin tur får benet att resorbera och tanden kan förflyttas i benresorptionens utbredning.
Samtidigt när en tand pressas mot ena sidan i alveolarutskottet och PDL trycks ihop, tänjs PDL ut på motsatta sidan av tanden. På det motsatta hållet, kallat dragsidan, remodelleras ben istället och det bildas nytt ben i spåret av tandens förflyttning (8).
Mohlin (8) beskriver också hur dålig munhygien tillsammans med en tandförflyttning kan initiera inflammation i tandköttet, vilket gör tandköttet mindre mobilt.
Gingivala retraktioner kan uppstå som en komplikation vid ortodontisk behandling vilket kan medföra problem för patienten på lång och kort sikt.
Syftet med denna systematiska litteraturöversikt är att besvara frågeställningen, hur vanligt
förekommande är gingival retraktion vid ortodontisk behandling?
Nollhypotesen är, gingival retraktion har inget samband med ortodontisk behandling.
2. Material och metod
2.1 Urval och observationsöverensstämmelse
Sökning gjordes på en databas (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/) för vetenskapliga artiklar inom medicin. En fritextsökning gjordes med följande termer: orthodontics AND
gingival recession.
Tabell 1. Inklusions- och exklusionkriterier
Inklusionskriterier 1) Skriven på engelska 2) Humanstudier 3) In vivo 4) Abstrakt 5) Kliniskt försökt 6) Fallstudie 7)Randomiserad kliniskt försök (RCT) 8) Tvärsnittsstudie Exklusionskriterier 1) Granskning (review)
2) Systematisk översikt (systematisk review) 3) Gjord på endast barn
Inför granskning av litteratur exkluderades artiklar där det inte gick att få fram studien i pappersformat. Resultatet av data från sökningen filtrerades i tre nivåer.
Från gjord sökning framkom visst antal träffar på sökfras. Rubrikerna på dessa artiklar lästes igenom efter relevans till frågeställningen. Om artiklarnas rubrik hade relevans togs de med till nivå 1. Artiklarna som var kvar granskades om deras abstrakt berörde frågeställningen. Om frågeställningen berördes togs de med till nivå 2. Vid nästa nivå granskades artiklarna som valts ut i nivå 2 på deras innehåll. Artiklar vars innehåll ansågs beröra frågeställningen togs med i nivå 3. Till sist kontrollerades artiklar i nivå 3 en gång till mot inklusions- och exklusionskriterier. Studierna som ansågs beröra frågeställningen togs med för att bedömas och värderas i denna rapport.
Denna systematiska översikt gjordes av en observatör och ingen kalibrering eller mätning av överensstämmelse gjordes.
2.2 Presentation av resultat
Rubriker för de olika kolumnerna bestämdes med utgångspunkt från SBUs riktlinjer (10) . Urvalsprocessen presenterades i form av en figur (se figur 7 nedan).
Figur 7. Flödesschema i hur urvalsprocessen gått till.
Studier sammanställdes i en tabell där kolumnerna bestod av tilldelat referensnummer för artikeln, typ av studie, population(ålder, kön, rökare, icke-rökare), typ av behandling gjord, uppföljning/bortfall och studies resultat. I denna tabell presenterades även bedömning av studiens kvalité (se tabell 4.1, 4.2 och 4.3) samt kommentarer till studien.
I en separat tabell (tabell 5) summerades bedömningarna som gjorts för varje studie.
2.3 Bedömning av studies kvalité
För att minska risken av en godtycklig och ostrukturerad bedömning av studier, användes riktlinjer från SBU (10) samt bilagor från denna där det ansågs passande. För att passa omfattningen av denna systematiska översikt samt tid till förfogande, ströks bedömning av studiers hälsoekonomiska aspekter, sociala aspekter och om etisk prövning gjorts i enlighet med SBUs riktlinjer. En evidensgradering gjordes efter SBUs riktlinjer, men alltså inte helt i linje med rekommendationer(där exempelvis hälsoekonomiska aspekter värderas)
Istället gjordes en alternativ värdering av studier. En studie värderades efter dess bias,
beskrivning av material och metod, studietyp, om resultat var validerat eller ej, samt studiens struktur och om författares slutsats baserades på resultatet.
Bedömningen värderades utifrån plus eller minus på fyra punkter (tabell 2).
Tabell 2. Kvalitetsanalys
I. Bias
(Bedömdes som viktig, fick därför fler +/-
+++; om hög standrad ++ -; om medelhög standard + - - ;om låg standard - - -; om oklar standard
II. Studietyp Ge + eller -
III. Studies resultat Ge + eller -
Bedömningen gjord för de olika punkterna (I-IV) summerades sedan i en total bedömning för varje studie enligt tabell 3.
Tabell 3. Summering och evidensgradering av studie
+ - - - = Standard saknad på studie ++ - - - - = Oklar studie
+++ - - - = Låg studie
++++ - - = Medellåg kvalité av studie +++++ - = Medelhög kvalité av studie ++++++ = Hög kvalité av studie
Författares slutsatser är till viss del tankar och reflektioner och inte tvingad under en helt strikt hållen vetenskaplig förhållning. Därför värderades det tillsammans med studiens struktur, och sänkte omdömet om det var uppenbarligen brister i resonemang.
3. Resultat
Sökningen gjordes den 27 augusti 2012 och totala antalet träffar blev 186 på frasen
orthodontics AND gingival recession. Av dessa 186 artiklar valdes 17 stycken att tas med, varav 16 togs med i själva granskningen. Alltså inkluderas 8.6 % av ursprungliga sökträffar i denna systematiska översikt. Figur 7 visar resultatet i de olika nivåerna av urval.
Vid nivå 1 granskades rubrikerna av samtliga 186 artiklar(träffar) efter sökning på PubMed. Rubriker som kunde kopplas till frågeställning togs med i nivå 1.
Vid nivå 2 granskades samtliga abstrakt på de 76 artiklarna var rubrik berörde frågeställning ur nivå 1. Artiklar vars abstrakt berörde frågeställning togs med i nivå 2.
Vid nivå 3 granskades samtliga texter på de 34 artiklar vars abstrakt berörde frågeställning ur nivå 2. Inför granskning till nivå 3 togs även alla rapporter bort som var av typen review eller systematic review, då vad författaren själv gjorde var en review/systematic review. Artiklar vars innehåll berörde frågeställning togs med för granskning.
Vid granskning bedömdes studier från nivå 3 efter de fyra punkter (I-IV) som beskrivits tidigare. En artikel vid nivå 3 berörde etiologin för gingivala retraktioner och inkluderades på grund av det till nivå 3 men granskades ej.
Bland 16 granskade artiklar var det överlag en representation av retrospektiva studier, 13 stycken. Försök från alla världsdelar förutom Afrika fanns med i granskningen. Tolv av studierna var publicerade efter år 2000. Bland de återstående fyra artiklarna var den äldsta publicerad 1985. Endast en studie gjord i Nya Zeeland var en longitudinell studie (prospektiv) (20). Endast två studier nämnde rökvanor, varav en inkluderade det i själva försöket (11). Två av artiklarna hade endast en patient som granskats (11, 26). Fem av studierna hade försök där det var fler än 100 individer som deltog (12,17, 19, 20, 23).
Sju studier saknade beskrivning av vilken population urval gjorts för försöken, samt
populationens storlek (11, 14, 15, 17, 22, 25, 26). I fyra studier var bortfallet oklart (13, 14, 17, 26) medan i tre studier var bortfall delvis redovisad (21,22,23).
Generellt var de flesta försöken för att detektera gingival retraktion baserad på mätningar på studiemodeller och intraorala bilder. En jämförelse gjordes av uppmätta värden före och efter ortodontisk behandling för att se om gingival retraktion kunde påvisas. Sex studier visade att det fanns inget samband mellan gingival retraktion och ortodontisk behandling (12, 20, 21, 22, 23, 24). Fem studier visade att där fanns delvis eller liten förekomst av samband mellan gingival retraktion och ortodontisk behandling (13, 14, 16, 18, 19). Par av dessa studiers värden låg inom ramen för mätfel, eller saknade statistisk signifikans för resultat (13, 19). I en av dessa studier var fynden inte lokaliserade vid ytor på gingiva där behandling på tänder utförts (14).
En slutsats som gjordes bland flera författare var att en ortodontisk behandling i sig inte var orsak till en retraktion, utan dålig munhygien och närvaro av inflammation var av större vikt (11, 12, 19, 22). Andra författare menade att möjlig risk för utveckling av retraktion fanns på en individuell nivå men man kunde inte applicera en risk på hela gruppen som blivit
behandlad (14, 20, 22). Studien gjord i Israel hävdade att ortodontisk behandling hade negativ effekt på den parodontala hälsan (13). En annan artikels författare betonade att mer forskning behövdes kring ämnet, för att se samspelet mellan olika riskfaktorer för att utveckla
tillbakabildning av gingiva. Fallstudien gjord på kvinnan efter två misslyckade behandlingar, betonade hur rätt behandling för rätt diagnostiserat problem är totalt avgörande för en lyckad behandling(26). Generellt lades liten eller ingen vikt på patienters upplevda problem kring sin gingiva. Det objektivt mätbara avgjorde om utfallet var positivt (samband finns) eller
negativt.
Tabell 5. Sammanvägning av de olika bedömningarna ur tabell 4.1, 4.2 och 4.3.
Ingen artikel uppvisade hög kvalité på studien. Det fanns en studie som visade på medellåg kvalité och två med medellåg kvalité (14, 20, 21). Generellt uppvisade flesta studier en låg kvalité. Fallstudierna saknade standard på studierna eftersom de inte var tillämpliga på populationsnivå, saknade beskrivning för urval av patienten och hade hög risk för bias (11, 26). Överlag fick flesta studier positivt omdöme för val av studietyp och validering av resultat (p<0.05). Gällande risk för bias och strukturen var det generellt negativt omdöme på studierna.
Om man tittar på de tre studierna med bäst omdöme kom två fram till ett negativt samband mellan utförd behandling och retraktion av gingiva. Om man inkluderar studierna med medelhög kvalité, blir resultatet detsamma och mer talande för att det finns ingen korrelation mellan trauma och behandling.
Två studier gjorde en positiv bedömning (13, 18) för att samband existerade. Sex studier gjorde en negativ bedömning att samband saknades (11, 20, 21, 22, 23, 24). Medan två studier var inte helt säkra (14, 19).
Closs et al. 2006 (17) visade att större tjocklek på gingiva gav färre fall av gingival retraktion, men hävdade att gingivas tjocklek inte var en riskfaktor i sin slutsats. Det visades i annan studie hur en tandreglering kunde minska en befintlig gingival retraktion (25). Värt att notera är att två av studierna hade minst en författare som var gemensam (23, 24)
4. Diskussion
4.1 Resultat från artiklar
Om man tittar på studierna som fick högst i omdöme, säger två av tre att inget samband finns mellan utveckling av tillbakabildad gingiva och tandförflyttning. Samtidigt finns par artiklar som visar på ett samband. Kring denna frågeställning hittades endast en longitudinell studie gjord på Nya Zeeland (20). Där hade man slumpmässigt valt ut individer och följt dem upp till 20-års åldern. Man jämförde de som blivit behandlade med de som inte blivit behandlade och kom fram till att ingen försämring var noterbar mellan grupperna. Den studiens resultat får en större betydelse än övriga studier i granskningen, eftersom försökspersonerna följdes i
decennier och rapport fick högt omdöme.
I de flesta övriga studier, med medellåg- eller låg kvalite var det oftast att försökspersoner valdes ut efter avslutad behandling. Tabell 4.1, 4.2 samt 4.3 visar att urvalsprocessen och storleken på urvalspopulationen i flertalet studier varit oklar. Dessutom har det ibland varit oklart om utföraren av behandlingen varit densamma som granskat resultatet av behandlingen. Det optimala hade varit om behandlare, observatör och patient varit blindade mellan varandra vilket tyvärr inte alltid gjordes.
Som beskrivits tidigare kan ett trauma på gingiva ha många orsaker. Flertalet studiers metod var att mäta statusen på gingiva före och efter behandling. Om värdena försämrats efter behandlingen, var slutsatsen att behandlingen var orsaken till försämringen. Flertalet författare poängterar dock att gingivala retraktioners uppkomst är multifaktorellt. Därför är det anmärkningsvärt att kartläggning av exempelvis försökspersoners rökvanor eller tandborstningsteknik inte diskuterades i betydligt större utsträckning än vad som gjorts. En studie granskade rökvanor (13), vilket är alldeles för lite information för att kunna uttala sig om röknings påverkan tillsammans med ortodontisk behandling.
Det kan också diskuteras om valet att fallstudier togs med i denna granskning. Dessa studiers låga standard gjorde dem omöjliga att basera några slutsatser på.
Resultatet från studierna verkar peka på att kopplingen mellan gingival retraktion och ortodonti är svag. Samtidigt poängterades ändå av flera författare att individuella skillnader
Szarmach I. J et al. 2006 skrev hur patienter med gingivala retraktioner före behandling skulle särskilt övervakas. Men för den riskgruppen har skadan redan utvecklats och det handlar inte om att undvika skadan, utan minimera ytterligare skada på mjukvävnad. En studie fokuserade mer på tjockleken och höjden av gingiva som riskfaktorer (17, 18). Där gjorde författare slutsatsen att gingivans dimensioner inte kunde kopplas till utveckling av skada på tandkött, vilket är en slutsats denna författare inte kan hålla med om. Resultatet visade på en skillnad, som fanns där.
Kanske är det här betoning borde ligga, att försöka identifiera om det finns riskfaktorer som ökar i samband med korrigering av bettet. Det behöver då inte enbart vara plackansamling på apparaturen som en del angav som orsak (12, 19). Utan vad rökning har för inverkan , ålder har för inverkan, personens egenvård har för inverkan och genetiska arv har på en behandling. Detta är av flera skäl såklart svårt att observera.
Samtidigt kan diskuteras om gingival retraktion är av ett sådant stort problem. Om det är ett sådant problem att det är motiverat att undvika ge behandling överhuvudtaget. En kraftig bettavvikelse kan ge komplikationer för individen både estetiskt, men även i form av ökad risk för traumat. Ökad risk för rotkaries och gingivit är tillräckliga skäl för att betrakta gingivala retraktioner som ett problem.
Det verkar som att på populationsnivå är sambandet svagt att gingiva drar sig tillbaka när en tand förflyttas i tandbågen. Frågeställningen för denna granskning var ställd på
populationsnivån och individnivå. Nollhypotesen får ändå förkastas, eftersom ingen studie av högre kvalité uteslöt att en koppling kunde finnas på åtminstone individnivå.
Fler studier behövs där man jämför olika riskgrupper för att se om ortodontisk behandling är en ökad risk eller inte. Förslag på studier skulle vara, jämförelse av rökare och icke-rökare eller jämförelse av vuxna och tonåringar som genomgår ortodontisk behandling. Man skulle även kunna jämföra utbredning av gingivala retraktioner hos patienternas familjer för att se om större utbredning i familjen hade koppling till utveckling av gingival retraktion vid behandling.
Dessutom kan en del författares slutsats att ortodontisk behandling i sig inte är problemet, utan bristfällig munhygien verka egendomlig. Visst kan plackansamling vara orsaken för gingivit, men det hade inte utvecklats om inte apparaturen funnits där från början som
retentionsyta. Därför borde det inte gå att distinkt avskilja ortodontisk apparatur som orsak till vävnadsskada.
Just nu i rådande stund verkar det av alla största vikt, vara att alltid göra en individuell
bedömning före behandling. Där man noga undersöker om det behövs en bettkorrigering eller inte för att bettet ska vara funktionellt. För den enskilda patienten kommer troligtvis inte bli nöjd med en ortodontisk behandling om den får subjektivt kännbara defekter på gingiva efter behandling. Även om ortodonti kan innebära en estetisk förbättring för patienten kan det med denna komplikation(gingival retraktion) leda till en estetisk försämring också. Därför bör hänsyn tas till denna komplikation, även om risk är låg.
4.2 Reflektioner kring vald och utförd metodik.
Enligt SBUs handledning för hur man gör en bra systematisk översikt, är det lämpligt att söka efter artiklar från minst två olika databaser. Detta gjordes inte i denna översikt.
En svaghet i granskningen är att endast en observatör granskat alla artiklar, vilket inte är det mest lämpliga vid granskning av artiklar, enligt SBU (10). När det gäller själva artiklarna, borde en mer konsekvent inställning tagits gällande vilka artiklar som skulle exkluderas och inkluderas, som att exkluderat rapporter av typen review/systematic review vid sökning. En rapport som publicerats på ett enskilt fall kan i sig vara intressant, men är ytterst svårt och tvivelaktigt att försöka applicera på hela populationer exempelvis. Dessa artiklar togs ändå med i sökning för att vara säker på att ingen artikel felaktigt exkluderades.
När det gäller värderingar av inkluderade artiklar, har bedömningsmallar från SBU (se Bilagor i SBU) hjälpt författaren att till viss del på ett likvärdigt sätt jämföra artiklar. Samtidigt har inte dessa bilagor varit heltäckande och utrymme har funnits för subjektiva tolkningar av artiklars innehåll. Denna litteraturöversikt har haft ett klargjort protokoll före sökningsförfarande, en tydlig redovisning av sökningen och protokoll för hur urval bland artiklar skulle göras. Granskning har gjorts systematiskt där all information från sökning sparades och kategoriserades i varje steg av granskning. Alla artiklar har bedömts, kvalitetsgranskats och evidensgraderats efter förgjorda protokoll. Detta följer
rekommendationer och arbetssätt enligt SBUs rekommendationer för god vetenskapligt förhållningssätt gällande systematisk litteraturöversikt (10).
Själva frågeställningen är relevant för tandvård och ämnet den berör, parodontal hälsa, kan appliceras i flera kliniska situationer som en tandläkare kan ställas för i yrkeslivet.
Frågeställningen har också haft en tydlig avgränsning som underlättat hela processen med denna rapport. Rapporten i sig själv är också klart strukturerad vilket möjliggör att
granskningen kan reproduceras i framtiden för den som önskar göra om eller vidareutveckla litteraturöversikten.
4.3 Slutsats
Det finns få studier gjorda kring frågeställningen som denna översikt berör. Om man utgår från det material som finns från gjorda studier, verkar det finnas en svag evidens mellan ökad risk för gingival retraktion och ortodontisk behandling. Fler studier behövs, där hänsyn tas till gingivala retraktioners multifaktoriella ursprung.
5. Referenslista
1. Lindhe J., Lang P. N. och Karring T. (2008), Clinical Periodontology and Implant dentistry
Volume 1: Basic concept
Singapore; Blackwell Publishing Ltd
2. Carlsöö S. , Petrén T. (2010), Anatomi för tandläkarstuderande och tandläkare Mölnlycke; Norstedts Akademiska Förlag
3. Nanci A. (2008), Ten Cate´s oral histology development, structure, and function China; Mosby Inc., dotterbolag till Elsevier Inc.
4. The American Academy of Periodontology(2001), Glossary of Periodontal Terms 4 th edition
Chicago: The American Academy of Periodontology. (hämtad som pdf-fil)
5. Baker P, Spedding C. The aetiology of gingival recession. Dent Update. 2002; 29: 59-62.
6. Tugnait A, Clerehugh V. Gingival recession-its significance and management. J Dent. 2001; 29: 381-394.
7. Lindhe J., Lang P. N. och Karring T. (2008), Clinical Periodontology and Implant
dentistry Volume 2: Clinical concept
Singapore; Blackwell Publishing Ltd
8. Mohlin B., Follin M. , Hagberg C. (2008), Ortodonti Varför? När? Hur? Kristianstad: Författarna och Gothia Förlag AB
9. Donald J. Rinchuse and Daniel J. Rinchuse. Ambiguities of Angle’s classification. The Angle Orthodontist 1989; 59. 295-298
10. Statens beredning för medicinsk utvärdering(SBU), Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården- En handbok (Version 2012-02-03)
Stockholm: Statens beredning för medicins utvärdering(SBU)
11. Chaturvedi R, Das T, Gupta J, Jain A. Mucogingival considerations following orthodontic therapy: a case report. Compend Contin Educ Dent. 2011; 32: 36, 38-41.
12. Vasconcelos G, Kjellsen K, Preus H, Vandevska-Radunovic V, Hansen BF. Prevalence and severity of vestibular recession in mandibular incisors after orthodontic treatment. Angle Orthod. 2012; 82: 42-47.
13. Levin L, Samorodnitzky-Naveh GR, Machtei EE. The association of orthodontic treatment and fixed retainers with gingival health. J Periodontol. 2008; 79: 2087-2092.
14. Pandis N, Vlahopoulos K, Madianos P, Eliades T. Long-term periodontal status of patients with mandibular lingual fixed retention. Eur J Orthod. 2007; 29: 471-476.
15. Zimmer B, Seifi-Shirvandeh N. Changes in gingival recession related to orthodontic treatment of traumatic deep bites in adults. J Orofac Orthop. 2007; 68: 232-244.
16. Szarmach IJ, Wawrzyn-Sobczak K, Kaczynska J, Kozlowska M, Stokowska W. Recession occurrence in patients treated with fixed appliances--preliminary report. Adv Med Sci. 2006; 51 Suppl 1: 213-216.
17. Closs LQ, Branco P, Rizzatto SD, Raveli DB, Rosing CK. Gingival margin alterations and the pre-orthodontic treatment amount of keratinized gingiva. Braz Oral Res. 2007; 21: 58-63.
18. Yared KF, Zenobio EG, Pacheco W. Periodontal status of mandibular central incisors after orthodontic proclination in adults. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2006; 130: 6.e1-6.e8.
19. Allais D, Melsen B. Does labial movement of lower incisors influence the level of the gingival margin? A case-control study of adult orthodontic patients. Eur J Orthod. 2003; 25: 343-352.
20. Thomson WM. Orthodontic treatment outcomes in the long term: findings from a longitudinal study of New Zealanders. Angle Orthod. 2002; 72: 449-455.
21. Djeu G, Hayes C, Zawaideh S. Correlation between mandibular central incisor
proclination and gingival recession during fixed appliance therapy. Angle Orthod. 2002; 72: 238-245.
22. Ruf S, Hansen K, Pancherz H. Does orthodontic proclination of lower incisors in children and adolescents cause gingival recession? Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1998; 114: 100-106.
23. Polson AM, Subtelny JD, Meitner SW, Polson AP, Sommers EW, Iker HP et al. Long-term periodontal status after orthodontic treatment. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 1988; 93: 51-58.
24. Reed BE, Polson AM, Subtelny JD. Long-term periodontal status of teeth moved into extraction sites. Am J Orthod. 1985; 88: 203-208.
25. Eismann D, Prusas R. Periodontal findings before and after orthodontic therapy in cases of incisor cross-bite. Eur J Orthod. 1990; 12: 281-283.
26. Solow RA. Diagnosis, equilibration, and restoration of an orthodontic failure. Gen Dent. 2010; 58: 444-53; quiz 454-5.
Tabeller för resultat
Tabell 4.1. Presentationer av studier och bedömning.
Teckenförklaring till tabell 4.1, 4.2 och 4.3. m=män, k=kvinnor, n=antal, x=medelvärde, sign=signifikant, jfrt=jämfört och ging retrak=gingival retraktion
Tabell 4.2 Presentation av studier och bedömning
