Faktorer som påverkar endotrakeal intubation i den prehospitala miljön : en litteraturöversikt

Faktorer som påverkar endotrakeal intubation i den prehospitala miljön

- En litteraturöversikt

Factors affecting endotracheal intubation in the prehospital environment

- A litterature review

Specialistsjuksköterskeprogrammet inriktning ambulanssjukvård, 60 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng

Avancerad nivå

Examensdatum: 6 juni 2021

Kurs: Självständigt arbete (Avancerad nivå)

Författare: Handledare:

Axel Clausson Jason Murphy

Linn Heimdahl Examinator:

SAMMANFATTNING

BAKGRUND: Ambulanspersonal utför sällan endotrakeala intubationer och blir därför inte särskilt skickliga på det. Ambulanspersonal upplever att de har bristande kompetens i

interventionen. Detta kan leda till att patienten blir lidande och att de inte får den behandling som krävs eller att det eventuellt sker på ett osäkert sätt. Denna litteraturöversikt kan skapa en ökad förståelse och kan hjälpa ambulanspersonalen att förutse vilka interventioner som kan bli svåra och vad som kan underlätta endotrakeala intubationer i prehospital miljö.

SYFTE: Syftet med litteraturöversikten var att undersöka faktorer som påverkar en framgångsrik endotrakeal intubation utfört av ambulanspersonal prehospitalt.

METOD: En allmän litteraturöversikt. Integrerad dataanalys har skett från 14 kvantitativa artiklar.

RESULTAT: Litteraturöversikten påvisade vikten av kompetens och vilken personal som ingår i ambulansbesättningen. Faktorer som påverkade interventionen var: övervikt,

anatomiska avvikelser, synen av glottis, patientens position, personalens placering i relation till patienten och trauma. Hjälpmedel som ledare, storleken på tuben, sugteknik och byte av teknik kan underlätta interventionen. Videolaryngoskop kan underlätta interventionen, men resultatet är tvetydigt.

SLUTSATS: Många olika faktorer påverkar endotrakeala intubationer i prehospital miljö. Vissa faktorer kan enkelt åtgärdas och förutses. Dock finns ett behov av kompetenshöjning gällande endotrakeal intubation prehospitalt.

ABSTRACT

BACKGROUND: Ambulance staff rarely perform endotracheal intubations and therefore rarely become particularly skilled at it. Ambulance staff feel that they have a lack of

competence in the intervention. This can lead to the patient suffering if they do not receive the required treatment or that it may take place in an unsafe manner. The literature review can create an understanding and help the ambulance crew to anticipate which interventions may be difficult and what may facilitate endotracheal intubation in the prehospital setting. AIM: The purpose of the literature review was to investigate factors affecting successful endotracheal intubation performed by ambulance staff prehospital.

METHOD: A literature review. Integrated data analysis was performed from 14 quantitative articles.

RESULTS: The literature review showed the importance of competence and which staff are included in the ambulance crew. It identifies factors that affect the intervention which were: obesity, anatomical abnormalities, the vision of glottis, the patient's position, the staff's position in relation to the patient and trauma. The results also showed that aids such as conductors, tube size, suction technique, change of laryngoscope and video laryngoscope can facilitate the intervention. However, the video laryngoscope was primarily able to facilitate intervention in difficult endotracheal intubation.

CONCLUSION: Many different factors affect endotracheal intubations in the prehospital environment, some factors can be easily addressed and predicted. However, there is a need for increased competence regarding endotracheal intubation prehospital.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING ... 1

BAKGRUND ... 1

Prehospital akutsjukvård och ambulanspersonal ... 1

Ambulanssjuksköterskans kompetens ... 1

Omvårdnad i ambulans ... 2

Ambulanssjuksköterkans utveckling ... 2

Att bedriva säker vård ... 3

Luftvägshantering ... 3 Problemformulering ... 5 SYFTE ... 6 METOD ... 6 Urval ... 6 Datainsamling ... 7 Dataanalys ... 8 Forskningsetiska överväganden ... 8 RESULTAT ... 9 Kompetens ... 9

Patientbundna och situationsbunda faktorer ... 9

HJjälpmedel ... 11 DISKUSSION ... 12 Resultatdiskussion ... 12 Metoddiskussion ... 16 Slutsats ... 18 Klinisk tilläpbarhet ... 18 REFERENSER ... 19 Bilaga A- Kvalitetsgranskningsmall Bilaga B- Artikelmatris

INLEDNING

Avancerad luftvägshantering i prehospital miljö är ett kontroversiellt ämne. Ambulanspersonal utför sällan endotrakeal intubation (ETI). De blir därför sällan skickliga på det och upplever bristande kompetens i interventionen. Misslyckade försök vid prehospital ETI är vanligt förekommande. Detta har i sin tur genererat mer

forskning. Dock kvarstår frågor gällande indikation, nytta och metod. Fokus bör ligga på att skapa förutsättningar för lyckade interventioner då misslyckade ETI:er kan skada och även öka dödligheten. Det är därför viktigt att förstå vilka faktorer som påverkar prehospital ETI och vad som kan underlätta för den ambulanspersonal som sällan utför interventionen.

BAKGRUND

Prehospital akutsjukvård och ambulanspersonal

Prehospital akutsjukvård definieras som omedelbara medicinska åtgärder som vidtas av hälso- och sjukvårdspersonal utanför sjukhus (FS 2009:10,1 kap 2§). Socialstyrelsen (2015) beskriver att den prehospitala akutsjukvården ser annorlunda ut beroende på var i Sverige personen är bosatt. Avstånd till närmsta sjukhus, klimat och varierande

befolkningstäthet innebär att resurserna ser olika ut för olika regioner. Möjligheterna för vård kan i och med detta innebära en fördröjning för patienterna. Enligt Williamson et al. (2011) påverkar den prehospitala verksamheten patienternas behandlingsresultat avsevärt. Trauma är den främsta dödsorsaken för patienter under de första fyra

decennierna av livet. Oavsett typen av trauman är förlusten av andning eller luftväg den snabbaste dödsorsaken. Candefjord et al. (2020) påvisar att mellan 2013-2017

registrerades 44 984 patienter i svenska traumaregister och enligt Holmen et al. (2020) skedde 6000 hjärtstopp i Sverige där hjärt-lungräddning (HLR) initierats 2018.

Inom ambulanssjukvården finns olika yrkeskategorier med varierande kompetens. Globalt finns inga riktlinjer om hur ambulansvård skall bedrivas nationellt och inte heller vilken kompetens som skall finnas i ambulansen. Därför finns det allt från frivilliga till specialiserade ambulanssjuksköterskor och läkare i ambulanserna globalt sett (WHO, 2005). I Sverige skall personal i ambulansen besitta den kompetens som krävs för att kunna utöva prehospital akutsjukvård och ambulansen skall vara bemannad med hälso och sjukvårdspersonal som kan iordningställa och administrera läkemedel (SOSFS 2009:10, 6 kap 2§). Detta beslutades år 2005 i samband med att

ambulanssjukvårdare inte längre fick administrera läkemedel i ambulansen och därför skapades specialistutbildningen inom ambulanssjukvård för sjuksköterskor (Suserud, 2016).

Ambulanssjuksköterskans kompetens

Att vara specialistsjuksköterska inom ambulanssjukvård i Sverige ställer höga krav. Ambulanssjuksköterskan skall kunna omhänderta sjuka och skadade patienter och dess närstående på ett systematiskt, stödjande och reflekterande sätt. Hen skall anpassa vårdtempot efter behov och identifiera tecken på ohälsa utifrån patientens berättelse och förebygga lidande. Ambulanssjuksköterskan ansvarar för att patienten erhåller den omvårdnad och behandling som behövs utifrån dennes autonomi, rättigheter och

värdighet. Utöver detta har ambulanssjuksköterskan ett medicinskt ansvar som innebär att hen skall bedöma patienter, utföra undersökningar samt utföra och utvärdera

åtgärder. Ambulanssjuksköterskan skall ha ett personcentrerat förhållningssätt och samtidigt arbeta i komplexa miljöer och utföra avancerad omvårdnad utanför sjukhus. (Svensk sjuksköterskeförening [SSF] & Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor [RAS], 2012).

Omvårdnad i ambulans

De utmaningar som ambulanspersonal möter liknar dem som annan personal möter i andra vårdkedjor. Dock är det prehospitala mötet oftast under begränsad tid. Det innebär begränsat utrymme för ömsesidig förståelse mellan patient och ambulanspersonal. Ambulanspersonal skall under kort tid kunna fastställa huvudproblemet och kunna prioritera vad som omvårdnadsmässigt och medicinskt behöver åtgärdas och vad som kan vänta. Mötet sker också i miljöer som ser olika ut etniskt, kulturellt och socialt. Det kan vara på en olycksplats, i patientens hem eller andra miljöer som inte är utformade för att bedriva vård. Att möta patienter i sina hem kan innebära att ambulanspersonal kliver in i patienters territorium vilket kan få patienten att kan känna mer makt och självbestämmande. Men autonomin och självständigheten riskerar att bli åsidosatt när patienten är i behov av snabb medicinsk vård. När patienten är medvetslös eller lider av ett livshotande tillstånd kan patienten bli helt utelämnad till personalen. Då måste ambulanspersonal bedriva särskilt god omvårdnad för att inte kränka patientens autonomi (Sandman & Bremer, 2016). Samhället förändras ständigt vilket utmanar ambulanssjukvårdens utveckling. Det betyder att personalen behöver utveckla sin kompetens hela tiden för att ambulanssjukvården skall kunna bedriva patientsäker vård (Bremer, 2016).

Ambulanssjuksköterskans utveckling

Patricia Benners omvårdnadsteori beskriver sjuksköterskans utveckling.

Omvårdnadsteorin påvisar att det finns fem olika stadier i utvecklingen av kompetens: novis, avancerad nybörjare, kompetent, skicklig och expert. Benner menar att med erfarenhet kommer klinisk kunskap. I processen ingår engagemang, erfarenhet och utveckling av instinktiva beslut. Experten ser inte endast vad som behöver göras utan också hur det skall göras. Teori är oerhört viktigt för att peka sjuksköterskan åt rätt håll och för att förstå olika reaktioner men räcker inte för att vägleda eller beskriva specifika situationer. Praktisk kunskap är därför en stor delkomponent för den kliniska förståelsen (Benner et al., 1996).

Eftersom hälso- och sjukvården ständigt utvecklas så förväntas att det kommer krävas sammansatta kompetenser och i och med det ökade och specifika kunskaper.

Sjuksköterskans sex kärnkompetenser innebär att sjuksköterskan skall bedriva patientcentrerad vård, samverka i team, bedriva evidensbaserad vård, inhämta

förbättringskunskap för kvalitetsutveckling, bedriva säker vård och informatik. Kunskap inhämtas på olika sätt med färdighet, reflektion, klokhet och visdom, praktiskt och med hjälp av erfarenhet. Erfarenhetsbaserad kunskap skapas i praktiken via handlingar och reflektion och är knutet till individen (Furåker & Nilsson, 2019). Benner et al. (1996) beskriver att praktiker som befinner sig i olika stadier, nybörjare till expert, är i helt olika kliniska världar. Noviser styrs av principer och regler medan experten styrs av den direkta uppfattningen av situationen och vad experten bedömer som nödvändigt. Alber et al. (2009) har studerat hur sjuksköterskor värderar sin egen kompetens utifrån Benners modell och teori. Sjuksköterskorna värderar att de två första åren handlade om uppbyggnad av kunskap och självtillit. Efter tre till fem år tyckte sjuksköterskorna att de

var kapabla att klara av arbetet. Ödegård (2019) påvisar att de finns ett direkt samband mellan sjuksköterskors kompetens och patienters möjlighet till välbefinnande och överlevnad. Kompetenta sjuksköterskor bidrar till säker vård.

Att bedriva säker vård

I sjuksköterskans kärnkompetenser ingår att bedriva säker vård (Ödegård, 2019). Patientsäkerhetslagen främjar patientens säkerhet inom hälso- och sjukvård (SOSFS 2010:659, 1 kap 1§). Lagen skall skydda patienten från vårdskada. Detta innebär

lidande eller skada, kroppsligt eller psykiskt. Den beskriver även dödsfall eller sjukdom som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade satts in vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (SFS 2010:659, 1 kap 5-6§). Varje år drabbas mellan 93 000 till 98 000 patienter av en vårdskada. Av dessa avlider 1200 - 1300 patienter och 2000 - 6000 får bestående men av varierande allvarlighetsgrad (Sveriges Kommuner och Regioner, 2020). Enligt Andersson Hagiwara et al. (2019) sker det i

ambulansverksamheten 4,3 avvikande händelser per 100 utryckningar och vid vård av svårt sjuka sker det 16 avvikande händelser per 100 utryckningar.

Ödegård (2019) beskriver att kompetens och erfarenhet är viktiga faktorer för en patientsäker vård. Weiss et al. (2018) menar att ambulanspersonal med mer erfarenhet av hjärtstopp i prehospital miljö har högre framgång än den oerfarna

ambulanspersonalen. Vidare beskriver Atack och Maher (2010) att ambulanspersonal upplever ett kunskapsglapp i det kliniska beslutsfattandet. Ödegård (2019) skriver också att det inte finns krav för kunskapskontroller och inte heller någon lag som säger att vårdpersonal skall upprätthålla sin kompetens. Lossius et al. (2012) påvisar att

kompetens och träning är faktorer för framgångsrik hantering av avancerad medicinsk teknik, som exempelvis vid luftvägshantering.

Luftvägshantering

ABCDE är ett strukturerat sätt att bedöma patientens tillstånd vid omhändertagandet. Bokstäverna står för de engelska orden Airway, Breathing, Circulation, Disability och Exposure. Det syftar till att identifiera och behandla olika livshotande tillstånd i rätt ordning. Om det finns något att åtgärda under en bokstav får hen under inga

omständigheter negligera detta och fortsätta vidare om det inte åtgärdats (Stenlund, 2020). Det finns olika orsaker till att patienten inte kan andas själv. Vanligaste orsaken är nedsatt muskeltonus i tungbasen och nedre delen av svalget på grund av

medvetslöshet vilket medför att tungan kan falla bakåt och blockerar eller hindrar luftvägen. Andra orsaker är främmande kropp i luftväg, övre luftvägsinfektioner, hjärtstopp och trauma. Vid ofri luftväg är det högst prioriterat att åtgärda detta. I första steget placeras patienten i “sniffing position” för att frigöra luftvägen, personalen tittar i munnen och suger rent vid behov. Ambulanspersonalen har efter detta flera

luftvägshjälpmedel för att kunna etablera en fri luftväg. Enklare hjälpmedel som

käklyft, mask och blåsa, näskantarell och svalgtub används för att hjälpa till att hålla en fri luftväg och ventilera patienten. Åtgärderna utvärderas genom att titta, lyssna och känna. Fungerar inte åtgärderna behövs mer avancerade luftvägshjälpmedel (Andersson Hagiwara & Wireklint Sundström, 2016).

Avancerad luftvägshantering

Vid avancerad luftvägshantering används två olika hjälpmedel: larynxmask (LMA) eller endotrakealtub tub. LMA omsluter larynxingången (struphuvudet) och kräver inga

andra hjälpmedel för att appliceras. LMA är ett hjälpmedel som kan användas när patienten inte är helt muskelrelaxerad men ger inte ett fullständigt skydd mot aspiration av maginnehåll (Andersson Hagiwara & Wireklint Sundström, 2016). ETI sker med en tub som har öppningar på båda ändarna. Den distala änden placeras ner mellan

stämbanden (glottis) och ned i luftstrupen. Längst ned runt tuben finns en kuff som har i syfte att sluta tätt i luftstrupen, detta för att ingen luft ska läcka eller att vätska ska aspireras ned i lungorna. På den proximala änden av tuben kan olika apparater fästas som skall leverera syrgas till patienten (Sanders, 2019). ETI ger ett större skydd mot aspiration av maginnehåll än LMA (Andersson Hagiwara & Wireklint Sundström, 2016). Vilken metod som ger störst chans till överlevnad och neurologisk återhämtning är dock tvetydigt (Benoit et al., 2015; Kang et al., 2015; Chiang et al., 2018; Wang et al., 2018).

ETI i fält är ofta svårare än ETI i operationssalen eller akutmottagningen (Williamson et al., 2011). ETI är ett kontroversiellt ämne och åsikter huruvida det är fördelaktigt eller skadligt förekommer. Vad som är bevisat är att det finns en liten grupp av patienter där ETI är indicerat och där enklare hjälpmedel för att syresätta patienten är otillräckliga (Crewdson et al., 2018). Det gäller patienter med allvarliga traumatiska skador (Lockey et al., 2015), patienter som har ett fullständigt luftvägshinder, hypoxi eller otillräcklig ventilation, hjärtstopp eller Glasgow Coma Scale (GCS) mindre än 9 (Crewdson et al., 2018).

Endotrakeal intubation

Vem som får utföra ETI och hur mycket träning som behövs är debatterat och ingen slutsats har än dragits (Crewdson et al., 2018) I Sverige ser det olika ut mellan olika regioner gällande vem som får utföra ETI prehospitalt. I Region Jämtland Härjedalen får all personal som genomgått träning i ETI utföra interventionen vid HLR

(Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region JH, 2017). ETI utförs vanligen när personalen befinner sig vid patientens huvudända. Den metod som används beror på vad patienten kräver och hur akut situationen är. Det finns även Face-to-Face intubation, som innebär att patienten och operatören är ansikte mot ansikte under interventionen, exempelvis när patienten varit med om ett trauma i sittande position såsom fastklämd i bil. Laryngoskop är ett hjälpmedel som behövs för att sätta endotrakealtuben på plats. Laryngoskopet hjälper personalen att kunna se stämbanden vid interventionen (Sanders, 2019). Denna metod kallas direkt laryngoskopi och är också det som används frekvent i Skandinavien och är det traditionella hjälpmedlet. Det finns en annan typ av

laryngoskop som kallas videolaryngoskop. Principen är att en videokamera på främre delen av laryngoskopet tillåter personen som utför ETI att se stämbanden på en display. Videolaryngoskop kan ha olika namn beroende på vilket företag som utvecklat den (Hallén et al., 2016).

Standarddefinitionen för svår luftväg är inte definierad i litteraturen. Svår luftväg representeras av en komplex interaktion mellan faktorer hos patienten, den kliniska arbetsmiljön och personalens kompetens (Apfelbaum et al., 2013). Vid lyckad ETI finns maximal kontroll av luftvägen. ETI isolerar luftvägen eftersom den sluter tätt i trachea och ger 100 procent ventilation av syrgas. ETI minskar risken för aspiration, ger möjlighet till att suga rent längre ned i luftvägen och förhindrar luft från att gå ner i magsäcken. Det finns dock flera risker och komplikationer vid ETI (Sanders, 2019).

Komplikationer vid ETI

Vid ca 25 procent av alla intubationer prehospitalt placeras tuben på fel ställe. Utav dessa var merparten satta i matstrupen och resterande i nedre delen av svalget. Drygt 30 procent av de patienter som hade endotrakealtuben i nedre delen av svalget avled och strax över hälften av de som hade endotrakealtuben i matstrupen avled (Katz & Falk, 2001). I den prehospitala vården var upp till 30 procent av ETI misslyckade (Ono et al., 2015). Vid multipla intubationsförsök kan patienten bli hypoxisk, utveckla bradykardi och riskerar att aspirera maginnehåll (Bernhard et al., 2015). Dexter och Scott (2019) beskriver att aspiration av maginnehåll kan leda till luftvägsobstruktion och infektioner. Enligt Sanders (2019) är andra komplikationer vid interventionen förhöjt intrakraniellt tryck, trakearuptur, vagal stimulation, lösa eller spruckna tänder på grund av forcering med laryngoskop, skada på stämbanden och risk att förvärra en eventuell

hals/ryggskada.

ETI i den prehospitala miljön är komplicerat. Riktlinjer och forskningsresultat bör behandlas med försiktighet. Dödligheten för interventionen prehospitalt är högre än för ETI utförd på akutmottagning (Fevang et al., 2017). Det är flera patienter som aspirerar maginnehåll som intuberas prehospitalt jämfört med patienter som intuberas på

akutmottagning (Ufberg et al., 2005). Av 281 patienter som intuberades prehospitalt visade 32 procent tecken på aspiration (Radu et al., 2018). Det har visat sig att läkare har högre framgång vid ETI än vad icke-läkare har. Att personal som är oerfarna

presterar sämre är inte oväntat men eftersom att dåligt utförda intubationer har betydelse för dödligheten och sjukdom bör noggrann hänsyn tas för vilken utbildningsnivå och erfarenhet som krävs för att utföra ETI prehospitalt (Crewdson et al., 2017). Deakin et al. (2009) menar att ETI utförd prehospitalt antagligen inte är av god kvalité då

ambulanspersonal saknar erfarenhet inom interventionen.

ETI ses som ”golden standard” för maximal kontroll av luftvägen. Tekniken skall användas när enklare hjälpmedel inte fungerar för att åtgärda den ofria luftvägen. Det är till för att rädda patienten som inte själv kan skydda sin egen luftväg och är därför av stor vikt (Sanders, 2019). Frågan om vilken teknik som är mest optimal för prehospital luftvägshantering är fortfarande mycket debatterad. Fokus bör inriktas på att skapa förutsättningar för att lyckas på första försöket vid ETI då upprepade försök har visat sig vara skadligt för patienten och medför en ökad risk för sjuklighet och död (Crewdson et al., 2018). Därför är det viktigt att förstå vilka faktorer som påverkar ETI för att skapa goda förutsättningar för ambulanspersonalen som skall utföra interventionen och därmed öka patientsäkerheten.

Problemformulering

I ambulanssjukvården arbetar ambulanspersonal med varierande kompetens och utbildning. Ambulanspersonalen behöver besitta bred kompetens och kompetensen utvecklas i flera steg. ETI är en avancerad och viktig intervention i omhändertagandet av vissa akut sjuka patienter och att detta utförs på rätt sätt har stor betydelse för patientsäkerheten och dennes överlevnad. Det förekommer att endotrakealtuben placeras på fel ställe, risken att misslyckas är stor och dödligheten för ETI prehospitalt är högre än intrahospitalt. I vissa regioner i Sverige skall ambulanspersonalen kunna utföra interventionen. Aktuell forskning belyser olika faktorer som påverkar ETI

prehospitalt men lite forskning summerar och ser på ämnet från olika perspektiv. Denna litteraturöversikt kan skapa en förståelse för vad som försvårar interventionen och kan eventuellt hjälpa ambulanspersonalen att förutse vilka interventioner som kan bli svåra och vad som kan underlätta ETI.

SYFTE

Syftet var att undersöka faktorer som påverkar ETI utfört av ambulanspersonal prehospitalt.

Frågeställningar:

- Vilka utmaningar finns det vid ETI prehospitalt?

- Vilka lösningar eller hjälpmedel finns det att tillgå vid ETI prehospitalt?

METOD

Initialt formulerade författarna syftet med hjälp av SPIDER (Cooke et al., 2012). Sample: Ambulanspersonal, Phenomenon of interest: ETI prehospitalt, Design: Kvantitativa artiklar, Evaluation: Faktorer som påverkar ETI och Research of type: Allmän litteraturöversikt. Inklusions- och exklusionskriterier utarbetades och

formulerades och därefter planerades arbetet utifrån ett protokoll vi gjort vilket även användes som hjälpmedel under litteraturöversiktens utveckling. Därefter började författarna söka artiklar i databaserna CINAHL och PubMed.

I nästa steg läste författarna de utvalda artiklarna för att garantera relevans för syftet samt att de uppfyller inklusions/exklusionskriterierna. Kvalitetsgranskningen utfördes sedan. När valet av artiklar och kvalitetsgranskningen var utförd extraherades data från artiklarnas resultat via en integrerad analys. Datan översattes till svenska,

sammanfattades och delades in i kategorier och subkategorier. Dataanalysen utfördes där forskningsfrågan besvarades (Bettany-Saltikov, 2016). Tillförlitligheten evaluerades och sedan presenterades fynden. Då diskuterades också för- och nackdelar med studien.

Design och ansats

Uppsatsens design följer en allmän litteraturöversikt med kvalitativ ansats. Metoden används för att beskriva kunskapsläget av faktorer som påverkar ETI prehospitalt. Litteraturöversikten utförs systematiskt för att ge trovärdighet och för att kritiskt granska materialet (Forsberg & Wengström, 2016). Den kvalitativa ansatsen ger en förståelse för fenomenet och utförs utan en statistisk analys (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, 2017).

Urval

Urvalsprocessen utfördes i olika steg. Initialt identifierades intresseområdet och

sökorden definierades. Vidare utformades kriterier för vilka studier som skall inkuderas och exkulderas (Forsberg & Wengström, 2016). Inklusions- och exklusionskriterier användes för att avgränsa sökningar utifrån syftets centrala delar, för att erhålla

relevanta artiklar och utesluta den litteratur som inte var relevant för resultatet (Willman et al., 2011). Antalet artiklar som användes i resultatet bestämdes efter antal artiklar som svarade på syftet.

Inklusionskriterierna innebar artiklar som erhölls i Free Full text, var skrivna på engelska eller svenska. De ska vara etikgodkända eller hade ett noggrant etiskt övervägande, bedömt av författarna, utifrån Helsingforsdeklarationen (2013) då

anonymitet och frivillighet ska värdesättas. Artiklarna skulle innehålla ETI i prehospital miljö eller simulerad prehospital miljö och de skulle genomgått kvalitetsgranskning och

vara av god eller mycket god kvalité. De artiklar som exkluderades var artiklar som innehöll barn ≤12 år eftersom dessa inte är jämförbara anatomiskt med vuxna. Artiklar som var över tio år gamla uteslöts också för att erhålla ett aktuellt resultat (Forsberg & Wengström, 2016).

Datainsamling

Artiklarna som användes i resultatet söktes via PubMed eller CINAHL (tabell 1). Dessa användes då de främst är inriktade på omvårdnad och medicinsk vetenskap (Polit & Beck, 2021). CINAHL användes för att säkerställa om det var någon artikel som PubMed ej presenterat. Sökorden som användes var: prehospital emergency care, prehospital care eller emergency care prehospital, emergency medical technicians eller paramedic, endotrakeal intubation eller intubation intratracheal, challenges, success och factors. För att identifiera dessa sökord analyserade författarna orden på svenska och översatte dem till engelska för att få en ökad förståelse av ordet. De flesta sökorden fanns som MeSH-termer och Cinahl headings men då alla ord inte fanns användes även fritextsökning. Hjälp att finna sökord inhämtades av en bibliotekarie.

Vid datainsamlingen lästes rubriker och sedan abstract. När relevanta artiklar identifierats lästes hela artikeln. Artiklarna delades upp och kvalitetsgranskningen gjordes var för sig av författarna. Kvalitetsgranskningen (se bilaga A) genomfördes med hjälp av Sophiahemmets kvalitetsgranskningsmall. Efter kvalitetsgranskningen

sammanställdes artiklarna i en matris (bilaga B), detta gjorde författarna var för sig. När artiklarna var sammanställda i matrisen lästes alla artiklar av båda författarna för att få en övergripande och klar bild över vad resultaten kom att bli.

Flera artiklar har blivit funna via manuella sökningar i referenslistor och via artiklarnas angivna referenser i databasen. Vissa av dessa artiklar söktes upp genom sökning via artikelns föreslagna sökord. Totalt 14 artiklar identifierades under sökningarna. Upplevelsen var att ämnet studerats i liten grad men att det fanns tillräckligt att basera litteraturöversikten på.

Tabell 1. Redovisning av databassökningar

Databas Sökord Begränsni

ngar Träffa r Utvalda efter titel Lästa abstract Lästa fulltext

Valda artiklar Datum

PubMed (((prehospital emergency care[MeSH Terms]) OR (ambulance[MeS H Terms])) AND (endotracheal intubation[MeSH Terms])) AND (Success) Free full text 10 år 101 10 10 8 #2 #3 #4 #5 #6 #7 2020-12-17 PubMed ((endotracheal intubation[MeSH Terms]) AND (emergency care, prehospital[MeSH Terms])) AND (Challenges) Free full text 10 år 25 5 5 2 #8 2020-12-17 PubMed (paramedic[MeSH Terms]) AND (endotracheal intubation[MeSH Free full text 10 år 34 2 2 1 #9 2020-12-17

Terms]) Manuell sökning #1 #11 #13 #14 2020-12-17 CINAHL Intubation, Intratracheal AND Prehospital care Full text 10 år 277 15 10 4 #10 2020-12-17 PubMed (Intubation, intratracheal) AND (emergency medical technicians) Free full t 10 år 25 7 7 2 #12 2020-12-17 Dataanalys

Författarna använde integrerad analys. Denna analysmetod användes för att

sammanställa resultaten på ett överskådligt sätt och för att påvisa hur dessa förhåller sig till varandra. I första steget lästes artiklarnas resultat enskilt för att skapa förståelse och en övergripande bild av skillnader och likheter. Vidare delades artiklarna upp i hälften till var och en av författarna. Artiklarna lästes i sin helhet flera gånger och efter detta med inriktning på resultaten och vad som svarade på syftet. Centrala delar ur

ursprungstexten översattes till svenska och ibland direkt med hjälp av Google translate för att inte oavsiktligt förändra meningen i texten. De meningsbärande enheterna översattes till koder och därefter sammanfattades resultatet för att ge en lättöverskådlig bild av vad som kom att bli subkategorier. I det slutliga steget, när alla artiklar

sammanfattats i tabellen, identifierades kategorier (Kristensson, 2014).

Forskningsetiska överväganden

God forskningssed baseras på fyra grundläggande principer. Dessa principer grundar sig i tillförlitlighet, ärlighet, respekt och ansvarighet. Tillförlitligheten handlar om att säkerställa kvalitén vilket speglar sig i design, metod, analys och utnyttjandet av resurser. Ärlighet speglas i fråga om att utvecklas, granska, genomföra och rapportera. Det handlar om att informera om forskningen på ett rättvist, öppet, fullständigt och objektivt sätt. Respekt i form av hänsyn till kollegor, forskningsdeltagande, samhälle, ekosystem, kulturarv och miljö. Ansvarighet för forskningen från idé till examinering, för ledning och organisation, tillsyn, för utbildning och mentorskap och för

konsekvenserna. Dessa principer ger författarna vägledning i processen av skrivande och ger handledning i det praktiska, etiska och intellektuella problem som förekommer (ALLEA, 2018).

Etiska överväganden har gjorts vid sökning, urval och vid presentation av resultat för att få vetenskaplig kvalité. Enligt Forsberg och Wengström (2016) riktar sig en

litteraturöversikt till tillgänglig litteratur och inte personer. Det är dock viktigt med ett eget etiskt övervägande. I vårt arbete hade ett etikgodkännande eller ett etiskt

övervägande stor vikt. Enligt Helsingforsdeklarationen (2013) skall forskning bedrivas med hänsyn till etisk standard som främjar och säkerställer respekt föra alla människor och skyddar deras rättigheter och hälsa.

Författarna har tagit ett eget etisk ansvar genom att vid urval och redovisning av resultat försökt att aktsamt och sanningsenligt presentera detta. De har försökt förhålla sig objektivt till forskningen. Att endast presentera resultat som representerar författarnas åsikter ses som oetiskt. För att möjliggöra vidare granskning skall författarna spara och

förvara de artiklar som använts i litteraturöversikten (Forsberg & Wengström, 2016; Polit & Beck, 2021).

RESULTAT

Bilaga C redovisar detaljerat det väsentliga i artiklarnas innehåll. Tabell 2. Redovisning av kategorier och subkategorier

Kategori Subkategori

Kompetens ● Övning och utbildning ● Teamet

Patientbundna och situationsbundna faktorer

● Syn av glottis

● Övervikt och anatomiska avvikelser ● Trauma

● Patientens position & begränsat utrymme på platsen Hjälpmedel ● Typ av laryngoskop

● Ledare och tubstorlek ● Intubering via LMA ● Teknik

Kompetens

Övning och utbildning

Kunskap och träning är faktorer som påverkar interventionen positivt (Lin et al., 2019; McClelland et al., 2020; Wong et al., 2014). Lin et al. (2019) studie påvisar hur träning i ETI påverkar interventionen. Träning i ETI och sugteknik vid ETI vid kräkning ökade chansen att lyckas med interventionen. Innan träning var det sju personer som

misslyckades med interventionen inom 120 sekunder och efter träningen lyckades alla dessa deltagare genomföra ETI inom tidsramen. Det tog kortare tid att utföra

interventionen och risken att placera tuben i matstrupen minskade efter träning till 6,6 procent istället för 13,8 procent innan träning. Ambulanspersonalen upplevde att träningen var hjälpsam och att de kunde applicera det till den kliniska verksamheten. McClelland et al. (2020) beskriver att innan träning i sugteknik i samband med ETI var det 75 procent som var framgångsrika och efter träning 98 procent. Wong et al. (2014) påvisar att erfaren personal, oberoende av vilken teknik som används, behöver mindre tid för att utföra interventionen.

Teamet

Vilka som ingår i teamet och vem som utför ETI har betydelse för framgången (Myers et al., 2016; Prekker et al., 2014). Myers et al. (2016) påvisar att när sjukvårdspersonal med specifik inriktning på ambulanssjukvård arbetade tillsammans med en annan personal med samma utbildning ökade chansen för en lyckad ETI trefaldigt. Prekker et al. (2014) beskriver också att byta operatör vid ett misslyckat försök kan öka chanserna för en mer lyckad ETI.

Syn av glottis

Visualiseringen av glottis har en påverkan på utfallet vid en ETI (Myers et al., 2016; Prekker et al., 2014; Lin et al., 2019; Kreutziger et al., 2019; Shavit et al., 2015). Om glottis är helt synlig ökar chansen för en lyckad ETI (Myers et al., 2016; Prekker et al., 2014). Vid nedsatt syn av glottis försvåras interventionen (Lin et al., 2019;

Kreutziger et al., 2019; Shavit et al., 2015). Prekker et al. (2014) påvisar att vid full syn av glottis var chansen att lyckas 95 procent och 31 procent vid ingen syn av glottis. Personal suger rent luftvägen för att uppnå framgång i 43 procent av fallen.

Kroppsvätska som hindrar laryngeal insyn hindrar intubation för hälften av

interventionerna när ambulanspersonal inte kan utföra ETI på första försöket. Efter ett misslyckat första försök minskade sannolikheten att lyckas vid nästa försök.

Kroppsvätska som hindrar insyn var vanligast hos patienter med hjärtstopp och traumatiska hjärnskador (Prekker et al., 2014). Lin et al. (2019) påtalar att kräkning är en av de främsta faktorerna som påverkar ETI negativt.

Obesitas och anatomiska avvikelser

Obesitas är en faktor som påverkar ETI (Myers et al., 2016; Breckwoldt et al., 2011; Prekker et al., 2014; Holmberg et al., 2011). Patienter med BMI >30 försvårar ETI (Breckwoldt et al., 2011). Holmberg et al. (2011) menar dock att patienter med BMI >30 och <40 inte är svårare att intubera. Kreutzinger et al. (2019) menar att det inte finns någon association mellan svåra ETI och BMI.

Det finns flera olika anatomiska faktorer hos patienten som kan försvåra ETI (Breckwoldt et al., 2011; Lin et al., 2019; Kreutziger et al., 2019). Kort nacke, hypognati, ankyloserande spondylit, laryngealt ödem (Breckwoldt et al., 2011) samt svårigheter att öppna munnen (Breckwoldt et al., 2011; Lin et al., 2019; Kreutziger et al., 2019) ansågs vara försvårande faktorer.

Trauma

Andra faktorer som ansågs utmanande vid ETI var trauma mot ansikte (Breckwoldt et al., 2011; Prekker et al., 2014). Enligt Breckwoldt et al. (2011) är trauma mot nacke också en försvårande faktor. Prekker et al. (2014) påvisar också att spinalt trauma påverkar interventionen negativt. Dock påvisar Holmberg et al. (2011) att trauma (typen av trauma specificeras inte) inte alls har någon påverkan på framgången vid ETI.

Kreutziger et al. (2019) menar att interventionen ej försvåras om patienten är spinalt immobiliserad.

Patientens position & begränsat utrymme på platsen

Besvärande omständigheter kan vara patientens position (Clemency et al., 2014; Prekker et al., 2014; Wong et al., 2014). Enligt Clemency et al. (2014) är chansen att lyckas högre om patienten befinner sig på en hög brits i liggande position.

Sannolikheten att lyckas med ETI på första eller andra försöket var 89,3 procent när patienten låg på golvet och 96,4 procent på hög brits i liggande position.

Ambulanspersonalen rapporterade också att under de senaste 12 månaderna har 57 procent av ETI skett på golvet, 33 procent i ambulansen, sju procent på brits i ospecifik höjd och resterande i annan position. Prekker et al. (2014) beskriver att optimera en patients position är en vital åtgärd för en lyckad ETI.

En annan försvårande omständighet var miljön som ambulanspersonalen utförde ETI i (Breckwoldt et al., 2011; Wong et al., 2014). Breckwoldt et al. (2011) beskriver hur

begränsat utrymme på platsen är en av de främsta orsakerna till svårigheter vid ETI. Vid 55,6 procent av svåra ETI var det på grund av det begränsade utrymmet. Wong et al. (2014) påvisar också att det tar längre tid att intubera i en ambulans i rörelse versus stillastående ambulans.

Hjälpmedel

Typ av laryngoskop

Vilken typ av laryngoskop som använts vid prehospital ETI kan vara en påverkande faktor (Lewis et al., 2010; Carlson et al., 2012; Gawlowki et al., 2017; Suzuki et al., 2019; Wong et al., 2014). Utvecklad intubationsutrustning som Airtraq och Airway Scope, som är typer av videolaryngoskop, bidrog till snabbare och mer exakt ETI vid svår luftväg jämfört med Macintosh som är en typ av direkt laryngoskopi. Vid jämförelse mellan de tre instrumenten hade Airtraq en framgång vid 61 procent av interventionerna inom 30 sekunder, Airway Scope vid 93 procent och Macintosh vid 22 procent (Lewis et al., 2010). Om synen av glottis var påverkad på grund av blod eller kräkning hade Airway Scope också högre framgång än vid direkt laryngoskopi (Suzuki et al., 2019). Carlson et al. (2012) menar att vid ETI med videolaryngoskop lyckas personalen vid 98 procent av fallen och vid 76 procent lyckas personalen vid första försöket. Författarna påvisar att vid framgångsrika ETI var synen av glottis snabbare att identifiera samt att vid användning av videolaryngoskop var det lättare att upptäcka temporär intubering i matstrupen.

Kreutziger et al. (2019) påvisar dock annat. Det är inte någon signifikant skillnad mellan McGrath Mac Video Laryngoscope och direkt laryngoskopi. Antalet försök, tid och svårighet skiljde sig ej mellan de två hjälpmedlen. Videolaryngoskop visade sig även ha fler tekniska problem. Dock var synen av glottis bättre med videolaryngoskop. En framgångsfaktor vid ETI prehospitalt var byte av metod vid ett misslyckat första försök, oavsett om bytet sker till direkt laryngoskopi eller videolaryngoskop. Vid immobiliserade patienter eller patienter som erhåller HLR var direkt laryngoskopi mer framgångsrikt i jämförelse med videolaryngpskop. Wong et al. (2014) styrker att vid normala luftvägar är det ingen skillnad på framgång mellan videolaryngoskop och direkt laryngoskopi men att vid svårare luftvägar kan videolaryngoskop vara bättre men tog något längre tid att applicera. Gawlowski et al. (2017) påvisar att direkt

laryngoskopi och videolaryngoskop var lika framgångsrika gällande lyckade

intubationer utfört av noviser. De påvisar dock att videolaryngoskop har fördelar vid komplexa situationer när patienten är immobiliserad. Användningen av

videolaryngoskop gav ett snabbare resultat och orsakade mindre skada på tänderna.

Ledare och tubstorlek

Att använda sig av en ledare vid svåra luftvägar kan var en framgångsfaktor (Prekker et al., 2014; Breckwold et al., 2011). Breckwold et al. (2011) påvisar att personalen använder en ledare i 67 procent av fallen när luftvägen anses vara svår och 32 procent vid de normala luftvägarna. Myers et al. (2016) beskriver att byte till en mindre tub vid ett första misslyckat försök var framgångsrikt. Vid byte till en tub på sju tum eller mindre var det en fyrfaldig chans att lyckas jämfört med tub större än 7,5 tum. Intubering via LMA

Vid intubering via LMA ökade framgången hos ambulanspersonal som var noviser inom området. Vid jämförelse mellan intubering via LMA och direkt intubering var ETI lyckad vid 93,1 procent vs 62 procent av fallen. Ambulanspersonalen upplevde att

intubering via LMA var enklare men att metoden tog längre tid att applicera än vid direkt laryngoskopi (Shavit et al., 2015).

Teknik

SALAD (The Suction Assisted Laryngoscopy and Airway Decontamination) är en teknik där ambulanspersonalen använder sig av rensugning av luftvägar i samband med ETI. När luftvägen var kontaminerad med kräkning eller blod och personalen utförde tekniken var interventionen säkrare och mer framgångsrik (McClelland et al., 2020; Lin et al., 2019). McClelland et al. (2020) påvisar att om personalen använde sugtekniken vid det andra försöket var framgången 96 procent jämfört med 86 procent när de inte använde tekniken. Lin et al. (2019) beskriver att ambulanspersonal upplevde att träning i denna teknik var användbart i den kliniska verksamheten och att de fick ett ökat självförtroende i att utföra ETI.

Olika tekniker för positionering av ambulanspersonal vid ETI var av stor betydelse för interventionen. Vid konventionell ETI, när personalen står bakom patientens huvud, lyckades ambulanspersonalen utföra ETI i 95,5 procent av fallen. Vid inverterad teknik, personalen står bredvid vänd mot patienten, var endast 54,4 procent av ETI lyckade. Konventionell teknik var även mer framgångsrik vid svåra luftvägar och var den metod som tog kortast tid (Wong et al., 2014).

DISKUSSION Resultatdiskussion

Syftet med litteraturöversikten var att undersöka vilka faktorer som påverkar prehospital ETI. Resultatet visar på faktorer som kan underlätta interventionen såsom personalens kompetens, olika typer av hjälpmedel och tekniker. Resultatet påvisar även försvårande omständigheter som kan vara ett hinder för interventionen. Dessa försvårande

omständigheter kan bero på miljön som patienten befinner sig i eller olika anatomiska avvikelser mm.

Kompetens

Kompetens var ett av huvudfynden som påverkade ETI (Lin et al., 2019; McClelland et al., 2020; Wong et al., 2014; Myers et al., 2016; Prekker et al., 2014). Resultatet visar att träning/övning är en förutsättning för att kunna utföra interventionen och för att bibehålla kompetens. Benner et al. (1996) beskriver vikten av klinisk erfarenhet. Teori är grundläggande men klinisk erfarenhet krävs för att utvecklas från novis till expert. Klinisk erfarenhet inhämtas i kliniskt arbete. Benner beskriver att simuleringsövningar påverkar sjuksköterskans bedömningsprocess men att generellt så bearbetar noviser och experter information på olika sätt. Detta betyder att metoder och prestationer varierar relaterat till omgivningens krav men också att prestationen kan variera hos en och samma individ oberoende av om sjuksköterskan är novis eller expert. Enligt Miller (2017) använder sig respiratory therapists (motsvarande anestesisjuksköterskor) som arbetar intrahospitalt av simuleringsövning och övervakade ETI för att bibehålla

kompetensen. De flesta behövde utföra ett visst antal ETI för att få utföra interventionen självständigt och andra behövde utföra kunskapstester eller kontinuerlig utbildning. Detta är en metod som ambulanspersonal skulle kunna använda för att erhålla och bibehålla sin kompetens.

I en studie av Thomas et al. (2007) som undersöker vad ambulanspersonal ser som utmanande faktorer vid prehosptal ETI, tar ambulanspersonal upp att kompetens är en påverkande faktor och att det behövs initial och kontinuerlig träning i ETI för att få och behålla kompetens. De beskriver dock att den utbildning och det utbildningsmaterial som finns inte är applicerbart på den verklighet ambulanspersonal arbetar i. Därför behöver övning ske på människor och inte på dockor. Ambulanspersonal upplever att de har små möjligheter till praktisk träning. Ett exempel som ges är vid auskultation på operation, då ambulanspersonal inte upplever sig prioriterade att få öva och annan profession går före. De uttrycker också att det är få tillfällen som erbjuds för att gå in på operation och att de inte har tillräcklig ekonomisk kompensation för att avsätta en ledig dag för att auskultera på operation och inhämta den kompetens som krävs.

Ambulanspersonal beskriver att det är många nya i verksamheten eftersom flera i

personalen väljer att lämna yrket för de anser att de har för låg ekonomisk kompensation för arbetet. Vilket betyder att kompetens försvinner. Personalen beskriver också vikten av feedback från den medicinska chefen och påtalar också att det är svårt att utvecklas om konstruktiv kritik uteblir.

Enligt Jönsson och Nordqvist (2014) upplever ambulanspersonal att det finns brister i den egna kompetensen kring ETI. Det antas bero på att personalen sällan exponeras för interventionen och bristen på utbildning. Deakin et al. (2009) beskriver att

ambulanspersonal sällan utför interventionen och att övning inte är tillräckligt för att bibehålla färdigheten. Benner et al. (1996) beskriver inte i sin teori hur frekvent

sjuksköterskan behöver exponeras för de olika områdena för att utveckla sin kompetens. Dock beskriver de hur experten mognat och är tränad i situationsbedömningar. Ono et al. (2018) beskriver att ambulanspersonal sällan utför ETI och att nästan hälften av ambulanspersonalen som deltog i studien inte hade självförtroendet att utföra interventionen. Det låga självförtroendet i utförandet av ETI orsakades av brist på regelbundna simuleringsövningar och träning i operationssal. Enligt Katz och Falk (2001) placeras 25 procent av endotrakealtuber fel prehospitalt. Resultatet påvisar att träning minskar risken för att placera tuben i esofagus (Lin et al., 2019).

Under arbetet har vi diskuterat om det är lämpligt att ambulanspersonal utan utbildning inom anestesi utför interventionen. Enligt Behandlingsriktlinjer för

Ambulanssjukvården Region JH (2017) får all ambulanspersonal som genomgått träning i ETI utföra interventionen vid hjärtstopp. I en studie av Wang et al. (2011) påvisades att ETI utförd av ambulanspersonal var som mest framgångsrikt vid

hjärtstopp, cirkulatoriska och respiratoriska tillstånd. Detta kan kopplas till varför det är vid hjärtstopp ambulanspersonal i Jämtland Härjedalen får utföra interventionen. Dock kan författarna inte finna underlag till varför riktlinjerna ser annorlunda ut i Region Stockholm där det endast är anestesisjuksköterskor med minst ett års erfarenhet som får utföra ETI vid hjärtstopp (Medicinska behandlingsriktlinjer för ambulanssjukvården Region Stockholm, 2020). Troligtvis beror skillnaden på avstånden som skiljer mellan de olika regionerna och antalet resurser som finns i regionen. I Jämtland och Härjedalen kan det vara flera timmar till närmaste sjukhus och nästa ambulansbesättning vilket inte är fallet i Region Stockholm. Enligt Sveriges Kommuner och Regioner (2021) behöver vårdens tillgänglighet förbättras. Kan beslutet om att ambulanspersonal i Jämtland får utföra ETI bidra till en jämlik vård? Huruvida den är jämlik, om interventionen inte utförs på ett säkert sätt, bör fastställas.

Om teamet består av två personer med speciell inriktning i ambulanssjukvård ökade chansen för en lyckad ETI (Myers et al., 2016). Enligt Sjölander Vikström och

Wikholm (2017) upplevde ambulanspersonalen att vilken kollega man arbetade med var av betydelse. Det påverkade om någon kände sig trygg eller osäker under

interventionen. Homell et al. (2013) beskriver att ju fler sjuksköterskor som är med i den patientnära vården resulterar i mindre komplikationer för de som vårdas.

Patientsäkerhetslagen skall skydda patienten från vårdskada (SFS 2010:659, 1 kap). En del av ambulanspersonalen upplever att ETI i prehospital miljö skadar mer än det gör nytta, att de inte har den kompetens som krävs och att ETI bör försvinna från

ambulanssjukvården (Sjölander Vikström & Wikholm, 2017). Detta kan tyda på att det i dagens läge inte bedrivs en helt patientsäker vård. Om personal inom

ambulanssjukvården fick tillgång till och kunskap om de hjälpmedel som behövs och dessutom fick möjlighet till kompetensutveckling kanske patientsäkerheten kan ökas. Hjälpmedel

Att använda sig av olika typer av hjälpmedel som videolaryngoskop, ledare och tekniker visade på en ökad framgång vid ETI (Lewis et al., 2010; Carlson et al., 2012; Gawlowki et al., 2017; Suzuki et al., 2019; Wong et al., 2014; Prekker et al., 2014; Breckwold et al., 2011). Att säkert kunna använda hjälpmedel kan ses som ett ytterligare

kompetenskrav, eller är det så att hjälpmedel istället hjälper den personal som kanske endast har grundläggande kunskap och erfarenhet av ETI? I några av studierna visade det sig att användning av videolaryngoskop inte alltid gav en mer lyckad intubering jämfört med direkt laryngoskopi, men de studierna visade ändå att tiden till en lyckad intubering var kortare och i flera fall att synen av glottis var bättre (Kreutziger et al., 2019; Wong et al., 2014; Gawlowki et al., 2017). Dock var det flera tekniska problem, som imma på linsen, med videolaryngoskop (Kreutziger et al,. 2019). Att då ha tillgång till de olika metoderna borde därför öka chansen för en lyckad intervention?

Utveckling av nya enklare hjälpmedel, som larynxmask, tror författarna kommer kunna hjälpa ambulanspersonal i framtiden. Möjlighet till användning av olika hjälpmedel ser olika ut beroende på var i landet man befinner sig. Att Sverige är uppdelat i flera olika regioner betyder att implementeringen av ny kunskap och hjälpmedel ser olika ut. Specialistsjuksköterskor har en viktig roll genom att kunna tillföra sin organisation ny kunskap och att driva förbättringsarbeten (Hommel et al., 2013). Men att erbjuda bästa möjliga metod och hålla sig till evidensbaserad vård blir allt svårare då det nu publiceras mer vetenskapliga artiklar än vad det tidigare har gjort (Rosen, 2019). Det är därför av vikt att sjuksköterskan har utrymme och tid för att uppdatera arbetsplatsen och utveckla nya evidensbaserade metoder och arbetssätt.

LMA som redan nu är implementerad i prehospital sjukvård är lätt att applicera och ger en god ventilation i de flesta fallen (Bosch et al., 2014). Att utföra prehospital ETI, ser vi är förknippat med stora svårigheter och risker. Personalen behöver fortbildning och regelbunden övning (Ghiyasvandian et al., 2018). Vilken metod som ger bästa möjliga resultat för patienten är ännu inte fastställt (Benoit et al., 2015; Kang et al., 2015; Chiang et al., 2018; Wang et al., 2018). Författarna anser därför att

förstahandsalternativet bör vara LMA med tanke på enkelheten att applicera samt att det har påvisats att den ger god ventilation. Dock finns det tillfällen som kräver ETI varför verksamheter bör vara angelägna om att personalen har den kompetens och kunskap som krävs för att applicera detta på ett patientsäkert sätt. Kan det vara så att

huvudmännen ser detta ur ett cost-benefit perspektiv? Deakin et al. (2009) menar att användningen av LMA i prehospital sjukvård ökar. Trots att ETI ses som den bästa metoden, tyder ändå dessa studier på att LMA generellt sett bör vara

förstahandsalternativet.

Patientbundna och situationsbundna faktorer

Ett annat fynd var att överviktiga patienter var svåra att intubera prehospitalt (Myers et al., 2016; Breckwoldt et al., 2011; Prekker et al., 2014; Holmberg et al., 2011) vilket inte är något som särskiljer sig från den intrahospitala sjukvården (Yakushiji et al. 2018). Dock var det oklart hur pass överviktig patienten kan vara för att interventionen försvåras. Enligt Folkhälsomyndigheten (2021) är mer än 50 procent av Sveriges befolkning överviktiga. Övervikt innebär ökad risk för hjärtstopp och då också behovet av avancerad luftvägshantering. Därför bör luftvägshantering med överviktiga patienter vara mycket mer vanligt förekommande vid träning och simulationer.

Resultatet påvisar också att synen av glottis påverkar interventionen (Myers et al., 2016; Prekker et al., 2014; Lin et al., 2019; Kreutziger et al., 2019; Shavit et al., 2015). Detta upplevs vara självklart då det är svårt att stoppa en tub i ett hål operatören inte ser. Kroppsvätskor som blockerar insynen kunde också åtgärdas via tekniken SALAD (McClelland et al., 2020; Lin et al., 2019). Vidare påvisar resultatet att patientens position kan påverka framgången (Clemency et al., 2014; Prekker et al., 2014; Wong et al., 2014). Alla dessa faktorer kan förbereda oss på om ETI kommer att bli svår och vissa saker kan enkelt åtgärdas. Om patienten befinner sig i en försvårande position behöver ambulanspersonalen optimera positionen för att öka chanserna för en lyckad intervention. Resultatet förtydligar något författarna tror flera personer som arbetar inom den prehospitala sjukvården känner igen.

Resultatets betydelse för samhället

United Nations (2015) beskriver 17 globala mål för hållbar utveckling (Sustainable Development Goals). Mål tre är att säkerställa god hälsa och välbefinnande för alla människor. Ur ett globalt perspektiv kan denna litteraturöversikt delvis appliceras internationellt. Utvecklingsländer med ekonomiska svårigheter har antagligen inte råd att införskaffa videolaryngoskop till ambulansverksamheten. Därför bör hållbara och kostnadseffektiva alternativ undersökas. Denna litteraturöversikt visar att direkt laryngoskopi är ett fullgott alternativ vid normal ETI men att vid svårare ETI kan videolaryngoskop underlätta interventionen. I författarnas kännedom är det inte studerat huruvida videolaryngoskop i ambulans är kostnadseffektivt i relation till gynnsamheten för patienterna. Kunskapen kring de faktorer som påverkar ETI, ex övervikt och syn av glottis kan dock appliceras överallt där ambulansverksamhet bedrivs. Om säkra ETI utförs bidrar det till god hälsa och välbefinnande.

Folkhälsomyndigheten (2019) har utvecklat åtta övergripande mål för folkhälsopolitiken där det finns ett fokus på jämlik hälsa. De beskriver att hälso- och sjukvården bör

erbjuda den vård som ger bäst hälsoresultat. Eftersom att ETI sker med varierad framgång och säkerhet för patienten kan denna litteraturöversikt bidra till att kompetenshöja ambulanspersonal som skall utföra ETI och därmed bidra till

förutsättningar för överlevnad och mindre skada för patienterna. Detta kan också bidra till mindre kostnader för samhället. Om patienter får rätt vård på ett säkert sätt kan det bidra till en minskad ekonomisk belastning för samhället. Sveriges Kommuner och Regioner (2013) beskriver att patientsäkerhet lönar sig ekonomiskt.

Författarna anser att resultatet kan vara ett förtydligande för ambulanspersonal som behöver utföra interventionen och anser att ett kompetensglapp finns inom de

verksamheter de arbetar i. En av författarna får utföra interventionen på patienter med hjärtstopp och ser fördelarna med att få utföra interventionen i regionen hon bor. Avstånden till sjukhus kan handla om timmar. Dock skulle hon endast utföra interventionen om situationen verkligen krävde det. Hon förstår att interventionen innebär stora risker och den kliniska kompetensen hon besitter i området är bristfällig.

Metoddiskussion

Ansats och design

För att öka tillförlitligheten och trovärdigheten i denna litteraturöversikt har vi ställt oss frågan: är metoden lämplig för att studera forskningsfrågan? Under den sökande

processen var vi intresserade av kvalitativa och kvantitativa studier men fann endast artiklar som var aktuella med kvantitativ metod. Vid val av kvalitativa artiklar hade det inte funnits tillräckligt med forskning på området för att undersöka området i en

litteraturöversikt. Därför ansågs ansatsen som lämplig. Vår litteraturöversikt med kvalitativ ansats var lämplig då den gav en uppfattning, förståelse och en inblick i relationer mellan olika processer. På grund av en mänsklig tolkning får

litteraturöversikten flera perspektiv. Kvalitativ forskning är värdefull när vi försöker förstå vilka faktorer som inverkar på systemförändringar (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, 2017). En intervjustudie hade kunnat ge en ökad förståelse för ambulanspersonalens upplevelse av vilka faktorer som de anser påverkar interventionen (Polit & Beck, 2021). Detta hade dock gett ett lokalt perspektiv och det befintliga resultatet gav ett internationellt perspektiv.

Urval

För att begränsa den population som skulle undersökas behövdes inklusions- och exklusionskriterier. Detta för att få relevanta träffar men också för att tiden för utförandet är begränsat (Forsberg & Wengström, 2016). Artiklar som inkulderat barn ≤12 år exkluderades i denna litteraturöversikt då det finns anatomiska skillnader hos barn och anses då inte gå att jämföra med vuxna. Valet att använda artiklar som inte är mer än 10 år gamla ansågs vara självklart för att erhålla ett aktuellt resultat. Enligt Friberg (2017) är det en svaghet att använda artiklar som är över 10 år gamla. Detta kan påverka hur aktuellt resultatet betraktas. Eftersom vi endast valde artiklar som var tillgängliga i Free Full text kan artiklar som var relevanta för litteraturöversikten exkluderats.

Den interna validiteten har vi försökt fastställa med hjälp av att noggrant och

systematiskt analysera och presentera resultatet. Kvalitén på artiklarna har bedömts och eftersom endast artiklar med god eller mycket god kvalité inkluderats har uppsatsen en slumpmässig fördelning av deltagare och randomiserade resultat. Detta resulterade i ett tolkbart resultat som slutsatser kan dras ifrån. Den externa validiteten fastställs genom att resultatet från denna litteraturöversikt är representativt för populationen. Artiklarna som inkuderats har inte fokuserat på kön, ålder eller etnicitet vilket bidrar till den externa validiteten (Forsberg & Wengström, 2016).

Datainsamling

Sökningarna utfördes i databaserna PubMed och CINAHL vilket är rekommenderat i Polit och Beck (2021) då dessa databaser inriktar sig på omvårdnad. Möjligtvis hade

valet att använda fler databaser givit fler vetenskapliga artiklar att använda i resultatet. Under sökprocessen hittades största delen av artiklar genom PubMed. Samma sökord användes i CINAHL men få ytterligare artiklar hittades. Vi upplevde, trots hjälp av bibliotekarie i identifiering av sökord, att de var utmanande att finna ett ord för faktorer och därför användes flera olika sammansättningar av sökord för att upptäcka de artiklar som ansågs relevanta. Flera artiklar återfanns genom manuella sökningar vilket kan tyda på en brist på relevanta sökord. Varje artikel kvalitetsgranskades utifrån Sophiahemmets mall för kvalitetsgranskning. Under kvalitetsgranskningen gjorde författarna sitt yttersta för att följa mallen och granska artiklarna på ett korrekt sätt. Att författarna är noviser inom det vetenskapliga skrivandet tror författarna inte ska ha någon påverkan på resultatet.

Flertalet studier som exkluderats ur denna litteraturöversikt påvisade faktorer som påverkar ETI intrahospitalt. Många utav dessa går att applicera på det prehospitala arbetet men de studierna fångar inte upp komplexiteten av att arbeta i miljöer utomhus, i patientens hem, publika miljöer och så vidare. Författarna fann dessvärre få studier som fokuserade på den prehospitala miljön. Under sökningsprocessen fann författarna dock olika hjälpmedel som utvärderats i den prehospitala miljön, som också är en faktor som påverkar interventionen. Detta resulterade i att litteraturöversikten fick ett utökat perspektiv vilket, i författarnas vetskap, inte utförts tidigare.

Dataanalys

Sammanfattningen i analysen blir en viss tolkning av resultatet trots att författarna försökt vara objektiva under processen. För att stärka trovärdigheten har författarna läst varandras sammanfattningar och läst artiklarnas resultat under processen i skrivandet. Kristensson (2014) beskriver att vara två personer ses som en styrka då en persons förförståelse inte kan påverka resultatet. Under dataanalysen fanns det artiklar som presenterade att Rapid sequence intubation (RSI) var en faktor som kunde påverka ETI positivt. Detta valdes medvetet att inte presenteras i resultatet då

ambulanssjuksköterskor inte får söva patienter. Forskningsetiska överväganden

Principerna tillförlitlighet, ärlighet, respekt och ansvarighet har beaktats under den skrivande processen. Som beskrivet i metoddiskussionen har vi presenterat hur design, metod och utnyttjandet av resurser gått till. Genom ett transparent förhållningssätt påvisar vi att arbetet utförts ärligt. Vi har känt ansvar och respekt för deltagare, författare, verksamhet och samhälle genom att analysera arbetet utifrån principerna kontinuerligt, från idé till examinering (ALLEA, 2018). Vi har också haft ett eget etiskt övervägande med förståelse för komplexiteten att basera forskning på människor och även vikten av ett objektivt förhållningssätt till artiklarnas resultat.

Styrkor

Författarna ser flera styrkor i arbetet. Sökningarna är noggrant och tydligt beskrivna vilket gör att det kan replikeras. Detta ger litteraturöversikten trovärdighet (Polit & Beck, 2021). Att kvalitetsgranska de vetenskapliga artiklarna ökar trovärdigheten till arbetet eftersom att endast artiklar av god eller mycket god kvalité inkluderas. Det etiska förhållningssättet genererade ett noggrant och väl genomarbetat resultat.

Författarna har känt ett ansvar för hur resultatet framställts och upplevt att det är av vikt att vara objektiva. Att artiklarna har analyserats av två författare ses också som en

styrka. Andra styrkor är att arbetet har handletts i grupp vilket har resulterat i kritiskt granskande av litteraturöversikten vid flera tillfällen.

Svagheter

Trots att analys skett från två olika författare och att etiska ställningstaganden är gjorda kan förförståelse ses som en svaghet då en viss tolkning kan ske. Artiklarna som användes i resultatet innehöll olika professioner inom ambulansverksamheten och de varierande utbildningsnivåerna kan påverka överförbarheten men då det i Sverige finns en varierande utbildningsnivå hos personal som får utföra ETI kan resultatet ändå ge en hänvisning till vad som kan bidra till en lyckad ETI. Vid artikelsökningarna fann författarna lite forskning på ämnet i prehospital miljö vilket gjorde att det var

utmanande att få ihop antalet artiklar, därför undersöktes också vilka hjälpmedel som kan underlätta interventionen. Därför är vårt resultat omfattande.

SLUTSATS

Många olika faktorer påverkar en framgångsrik ETI. Ambulanspersonal behöver höja sin kompetens i området då högre kompetens leder till mer framgångsrik ETI.

Litteraturöversikten visar också på hjälpmedel som kan underlätta interventionen vilket kan höja patientsäkerheten. Resultatet kan delvis ge klarhet i vad som kan förbättras i verksamheten, förbereda ambulanspersonalen på kommande ETI:er men också ge uppmärksamhet på detta kontroversiella ämne som behöver forskas vidare på.

Klinisk tillämpbarhet

Denna litteraturöversikt kan bidra till förståelse och ökad medvetenhet för vilka faktorer som påverkar ETI och kan leda till ökad patientsäkerhet. Den skulle kunna presenteras för verksamhetschefer för att påvisa vikten av kompetenshöjning och implementering av hjälpmedel i den kliniska verksamheten och kan också väcka nya forskningsfrågor kring prehospital ETI.

Fler svenska studier hade varit önskvärda då ambulanssjukvården skiljer sig mellan Sverige och övriga länder. Kvalitativ forskning som fokuserar på ambulanspersonalens upplevelse av vilka faktorer som påverkar prehospital ETI är ett förslag på ytterligare forskning. Även forskning som fokuserar på att fastställa hur kompetens på bästa sätt uppnås hade varit önskvärt. Är patientsäkerheten säkrad vid ETI utförd av

ambulanspersonal utan anestesiutbildning och är videolaryngoskop ett kostnadseffektivt hjälpmedel i relation till gynnsamheten för patienten?

REFERENSER

All European Academies. (2018). Den europeiska kodexen för forskningens integritet. Hämtad 29 januari, 2021, från

https://www.vr.se/download/18.7f26360d16642e3af99e94/1540219023679/SW_ALLE A_Den_europeiska_kodexen_f%C3%B6r_forskningens_integritet_digital_FINAL.pdf Alber, L., Augustus, L., Hahn, S., Penkert, J., Sauer, R., & DeSecio, J. (2009). Applying Benner’s Model to Psychiatric Mental Health Nurse Practitioner Self-Ratings of Role Competence. Journal of the American Psychiatric Nurses Association, 15(2), s. 126-137. https://doi.org/10.1177/1078390309333181

Andersson Hagiwara, M., Magnusson, C., Herlitz, J., Seffel, E., Axelsson, C., Munters, M., Strömsöe, A., & Nilsson, L. (2019). Adverse events in prehospital emergency care: a trigger tool study. BMC emergency medicine, 19(1), 14.

https://doi.org/10.1186/s12873-019-0228-3

Andersson Hagiwara, M., & Wireklint Sundström, B. (2016). Vårdande och systematisk bedömning. I B-O, Suserud & L, Lundberg (Red.), Prehospital akutsjukvård, (2. uppl., ss. 179-210). Liber.

Apfelbaum, J. L., Hagberg, C. A., Caplan, R. A., Blitt, C. D., Connis, R. T.,

Nickinovich, D. G., Hagberg, C. A., Caplan, R. A., Benumof, J. L., Berry, F. A., Blitt, C. D., Bode, R. H., Cheney, F. W., Connis, R. T., Guidry, O. F., Nickinovich, D. G. & Ovassapian, A. (2013). Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on

Management of the Difficult Airway. Anesthesiology, 118(2), 251–270. https://doi.org/10.1097/ALN.0b013e31827773b2

Atack, L., & Maher, J. (2010). Emergency medical and health providers' perceptions of key issues in prehospital patient safety. Prehospital emergency care : official journal of the National Association of EMS Physicians and the National Association of State EMS Directors, 14(1), 95–102. https://doi.org/10.3109/10903120903349887

Behandlingsriktlinjer för Ambulanssjukvården Region JH. (2017). Hämtad 10 november, 2020, från https://www.s112.se/wp-content/uploads/2017/05/Z-Behandlingsriktlinjer-ambulanssjukv--rdenRegJH-2017.pdf

Benner, P., Tanner, C. A., & Chesla, C. A. (1996). Expertkunnande i omvårdnad: Omsorg, klinisk bedömning och etik. Studentlitteratur.

Benoit, J. L., Gerecht, R. B., Steuerwald, M. T., & McMullan, J. T. (2015).

arrest: A meta-analysis. Resuscitation, 93, 20–26. https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2015.05.007

Bernhard, M., Becker, T. K., Gries, A., Knapp, J., & Wenzel, V. (2015). The First Shot Is Often the Best Shot: First-Pass Intubation Success in Emergency Airway

Management. Anesthesia and analgesia, 121(5), 1389–1393. https://doi.org/10.1213/ANE.0000000000000891

Bettany-Saltikov, J., & McSherry, R. (2016). How to do a systematic literature review in nursing: a step-by-step guide. (2. ed.). London: McGraw-Hill Education/Open University Press.

Bosch, J., de Nooij, J., de Visser, M., Cannegieter, S. C., Terpstra, N. J., Heringhaus, C., & Burggraaf, J. (2014). Prehospital use in emergency patients of a laryngeal mask airway by ambulance paramedics is a safe and effective alternative for endotracheal intubation. Emergency medicine journal: EMJ, 31(9), 750–753.

https://doi.org/10.1136/emermed-2012-202283

Breckwoldt, J., Klemstein, S., Brunne, B., Schnitzer, L., Mochmann, C., & Arntz, H-R. (2011). Difficult prehospital endotracheal intubation - predisposing factor in a physician based EMS. Resuscitation, 82(12), 1519-24.

https://doi.org/10.1016/j.resuscitation.2011.06.028

Bremer, A. (2016). Dagens ambulanssjukvård. I B-O, Suserud & L, Lundberg (Red.), Prehospital akutsjukvård, (2. uppl., ss. 48-63). Liber.

Candefjord, S., Asker, L., & Caragounis, E. C. (2020). Mortality of trauma patients treated at trauma centers compared to non-trauma centers in Sweden: a retrospective study. European journal of trauma and emergency surgery : official publication of the European Trauma Society, 10.1007/s00068-020-01446-6. Advance online publication. https://doi.org/10.1007/s00068-020-01446-6

Carlson, J. N., Quintero, J., Guyette, F. X., Callaway, C. W., & Menegazzi, J. J. (2012). Variables associated with successful intubation attempts using video laryngoscopy: a preliminary report in a helicopter emergency medical service. Prehospital emergency care : official journal of the National Association of EMS Physicians and the National Association of State EMS Directors, 16(2), 293–298.

https://doi.org/10.3109/10903127.2011.640764

Chiang, WC., Hseih, MJ., Chu, HL., Chen, AY., Wen, SY.,Yang, WS., Chien, YC., Wang, YC., Lee, BC., Wang, HC., Huang, E. PC., Yang, CW., Sun, JT., Chong, KM., Lin, HY., Hsu, SH., Chen, SY., & Ma, M. HM. (2018). The Effect of Successful Intubation on Patient Outcomes After Out-of-Hospital Cardiac Arrest in Taipei. Annals of Emergency Medicine An International Journal, 71(3), 387-396.

https://doi.org/10.1016/j.annemergmed.2017.08.008

Clemency, B. M., Roginski, M., Lindstrom, H. A., & Billittier, A. J. (2014). Paramedic intubation: patient position might matter. Prehospital emergency care : official journal of the National Association of EMS Physicians and the National Association of State EMS Directors, 18(2), 239–243. https://doi.org/10.3109/10903127.2013.864352