Örebro universitet
Institutionen för hälsovetenskaper Enheten klinisk medicin
Röntgensjuksköterskeprogrammet Medicin C, Examensarbete, MC1706 Datum: 2016-04-20
Datortomografisk koronarangiografi hos
patienter med låg till måttlig risk
för akut kranskärlssjukdom
Författare: Hannes Jarlmo-Måård Handledare: Maud Lundén
Abstrakt
Bakgrund - En samlingsterm för diagnoserna STEMI och N-STEMI, är AKS. Dessa tillstånd uppstår då blodflödet i hjärtats kranskärl minskar eller förhindras, antingen via en blodpropp eller stenos som minskar blodflödet i blodkärlet. De vanligaste undersökningarna vid diagnos är EKG och troponin mätning. Vid behandling används PCI med ballongvidgning för att öppna ocklusionen, alternativt CABG om flera kärl drabbats.
Syfte - Att undersöka om datortomografisk koronarangiografi är en säker och effektiv metod för att utesluta AKS hos patienter med låg till måttlig risk för akut kranskärlsjukdom.
Metod - Studien som utfördes var en systematisk litteraturstudie. En artikelsökning utfördes i PubMed och totalt återfanns 14 artiklar som var relevanta för studien. SBU:s
granskningsmallar användes för att värdera artiklarna och en kvantitativ innehållsanalys utfördes.
Resultat – De använda artiklarna antyder att DTKAi jämförelse med SVP, har en likvärdig utskrivningsgrad och en signifikant eller likvärdig vistelsetid för akutpatienter med låg till måttlig risk för AKS. Ingen i urvalet som hade haft en uppföljning av utskrivna patienter med negativa resultat hade fått AKS, hjärtsvikt eller avlidit under uppföljningstiden.
Konklusion - DTKA är en säker metod att använda inom akutvården för att undersöka patienter med låg till måttlig risk för AKS för att kunna utesluta eventuell sjukdom.
Nyckelord: datortomografisk koronarangiografi , akut kranskärlssjukdom, vistelsetid, uppföljning, låg måttlig risk
Förkortningar
AKS – akut kranskärlssjukdom
CABG – coronary artery bypass grafting, kranskärlskirurgi CAD – coronary artery disease, koronar artärsjukdom DT – datortomografi
DTKA - datortomografisk koronarangiografi
ED – emergency department, akutvårdsavdelning EKG – elektrokardiografi
GRACE - Global Registry of Acute Cardiac Events IKA – invasiv koronarangiografi
MPI - myokardiell perfusions imaging
NSTEMI – Non ST Elevation Myocardial Infarction, hjärtinfarkt utan ST-höjning PCI – perkutan koronar intervention
PET – positronemissionstomografi
STEMI – ST elevation myocardial infarction, hjärtinfarkt med ST-höjning SVP – standardvårdplan
Innehållsförteckning
Inledning ... 1 Bakgrund ... 2 Akut kranskärlssjukdom ... 2 Diagnostik ... 2 Behandling ... 3Röntgensjuksköterskans roll inom akutvården ... 4
Problemformulering ... 5
Syfte ... 6
Frågeställningar ... 6
Metod ... 7
Sökord och kriterier ... 7
Artikelsökning ... 8
Granskning ... 8
Analys ... 9
Etiska överväganden ... 9
Resultat ... 9
Säkerhet vid utskrivning ... 10
Utskrivningsgrad ... 11 Vistelsetid ... 11 Svagheter ... 12 Diskussion ... 12 Metod diskussion ... 12 Resultat diskussion ... 13 Framtida studier ... 15 Konklusion ... 16 Referenser ... 17 Bilagor ... 18
1
Inledning
Författaren har under sin utbildning vid Örebro universitet haft längre perioder med
arbetsplatsförlagd utbildning vid Mälarsjukhuset i Eskilstuna. Under den perioden väcktes ett intresse för datortomografi (DT) och invasiv koronarangiografi, då många av timmarna vid sjukhuset gått åt till att utföra eller studera dessa metoder och undersökningar. Under en praktikperiod fick sjukhuset in en ny DT som kunde utföra icke invasiva datortomografiska koronarangiografier (DTKA). Under denna period hade även författaren många diskussioner med läkarna vid sjukhuset om hur DT:n kunde användas i olika undersökningssyften och patientfall. Detta skapade en undran hos författaren i vilken utsträckning denna
undersökningsform kunde användas för att minska behovet av att utföra invasiva undersökningar, både vid akuta och icke akuta patienter.
Med detta i åtanke ville författaren med denna studie undersöka vad som finns efterforskat inom området och i vilken utsträckning DTKA kan används inom akutvården.
2
Bakgrund
Akut kranskärlssjukdom
Under 2013 fick 28310 personer (39,4% kvinnor och 60,6% män) i Sverige en akut hjärtinfarkt. Enligt Socialstyrelsen är det den vanligaste dödsorsaken i Sverige (1-2). I sjukdomen akut kranskärlssjukdom (AKS) ingår diagnoserna hjärtinfarkt med ST-höjning (STEMI) och hjärtinfarkt utan ST-höjning (N-STEMI) (3). Dessa tillstånd uppstår då
blodflödet i hjärtats kranskärl minskar eller förhindras, antingen via en blodpropp eller stenos som minskar innerdiametern av blodkärlet. Skillnaden mellan STEMI och NSTEMI är att vid en NSTEMI har det bildats en ocklusion i en av de mindre delarna av ett kranskärl, och vid STEMI har en ocklusion bildats i en av de större delarna av ett kranskärl. Konsekvensen av AKS blir att hjärtmuskelcellerna inte får tillräckligt med syre, och på grund av detta går cellerna in i nekros, det vill säga att de dör (4).
Faktorer som leder till ökad risk för AKS är i första hand de icke påverkbara faktorerna ålder, ärftlighet för sjukdomen och kön. Riskfaktorn är här högre för män än kvinnor. Andra
faktorer som ökar risken, men som är påverkbara är rökning, högt blodtryck, diabetes, höga blodfetter, felaktiga kostvanor, bukfetma och fysisk inaktivitet (2, 4).
De vanligaste symptomen vid AKS är tryckande värk i bröstet, som kan stråla ut i vänster arm eller upp emot halsen (2, 4). Värken kan även stråla ut mot höger arm, ut mot ryggen, käken och epigastriet, men är inte lika vanligt. Andra symptom som kan förekomma är andfåddhet, illamående, hjärtklappning och ångest. Drabbade personer kan även få atypiska symptom, så som buksmärta. Kvinnor som drabbas av AKS får oftast mer diffusa och atypiska symptom än vad män får (4).
Diagnostik
Undersökningarna som utförs inom akutvården när en patient inkommer med misstanke om AKS är en elektrokardiografimätning (EKG) och att utföra ett blodprov, där en mätning av nivåerna av troponin i blodet utförs (4-6). Vid EKG-mätningen undersöks hjärtats elektriska signaler som aktiverar hjärtmuskelcellerna till att kontrahera hjärtmuskelvävnaden. En EKG-mätning kan i många fall visa vilken typ av AKS som patienten har och vart den eventuella stenosen eller blodproppen är belägen (4). Troponin är ett protein som frisätts i blodet från hjärtmuskelcellerna när de dör. Ett positivt värde vid blodprovet är ett bevis på döende hjärtmuskelceller, vilket påvisar en hjärtinfarkt (4). Visar undersökningarna positiva tecken
3
för AKS får patienten genomgå en invasiv koronarangiografi (IKA) som kan visa behovet av vidare undersökning och eventuell behandling (7).
Ett alternativ till att utföra en IKA är att göra en icke invasiv datortomografiska
koronarangiografi (DTKA). Då används en datortomograf (DT) för att ta bilderna. Kontrasten sprutas in genom en infart till en ven, till exempel i armen, istället för att spruta den genom en kateter som vid IKA (8).
En mindre vanlig metod som kan användas till att diagnostisera AKS är utföra myokardiell perfusions imaging (MPI). Då sprutas ett radioaktivt ämne in i patientens blodbana som sedan tas upp av de cellerna i kroppen som har hög aktivitet, i detta fall är målet hjärtat. Patienten förs in i en positronemissionstomograf (PET) som tar bilder över patientens hjärta. Bilderna visar vilka delar av hjärtat som tagit upp det radioaktiva ämnet. Områden med ingen eller låg aktivitet tyder på nekros i hjärtvävnaden (9).
Komplikationer och följder efter en AKS är ofta andra hjärtrelaterade problem så som försämrad genomblödning av hjärtvävnaden, hjärtsvikt, perikardit, olika former av arytmier och återkommande bröstsmärtor (4).
Andra diagnoser som har liknande symptom som AKS och kan ge positiva resultat på
troponinproverna och ge onormala utslag på EKG är hjärtsvikt, perikardit, lungemboli, stroke och aortadissektion (10) .
Det finns mätmetoder för att klassificera inom vilken trolig riskzon den drabbade personen är i. Två vanliga är Global Registry of Acute Cardiac Events (GRACE) och Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI). Båda metoderna använder sig av en tabell där patienten får olika poäng beroende på ålder, EKG-mätning, troponin nivåerna i blodet, tidigare AKS och liknande information relaterade till hjärtsjukdomar, där skalan för TIMI är mellan 0-7 och GRACE är mellan 0-258. Enligt TIMI är 0-4 en indikation på låg till måttlig risk för AKS. Motsvarande för GRACE är ett värde under 119 (11-12).
Behandling
Den vanligaste behandlingen vid AKS är att utföra en ballongvidgning i samband med en IKA (4, 7). En perkutan koronar intervention (PCI), också kallad ballongvidgning, utförs genom att föra in en ledare med en kateter i en av patientens artärer, vanligtvis a. radialis eller a. femoralis, för att sedan föra ledaren upp till hjärtats kranskärl (7). Kontrastmedel sprutas in via katetern och bilder tas över kranskärlet för att kunna lokalisera ocklusionen. Katetern dras
4
ut och ersätts med en kateter, som har påträdd ouppblåst ballong på sig, som förs in till ocklusionen via ledaren. Ballongen blåses upp vid ocklusionen och trycker ut den mot kärlväggen. Detta gör att blodflödet vid ocklusionen ökar och kärlet inte längre är lika förträngt. Ett stålnät s.k. stent kan placeras vid ocklusionen för att motverka att den går tillbaka och förträngningen återkommer (7). En behandling som inte används i så stor
utsträckning, är att utföra en trombolys genom att spruta in ett läkemedel, i blodbanan hos den drabbade, som löser upp blodproppen (3-4). Denna metod har oftare större komplikationer, så som ökad risk för blödningar och intracerebral blödning, och används främst i nödfall då en akut åtgärd måste sättas in och det är stort avstånd mellan den drabbade och närmaste sjukhus (4, 13).
Om det bildats en ocklusion i en huvudstam eller har bildats förträngningar i flera stora kärl utförs en bypassoperation (CABG). Vid en bypassoperation opereras kärl, från en annan del av kroppen, fast på det påverkade kranskärlet så att blodet ska kunna passera ocklusionen i det sjuka kärlet, så att blodförsörjningen till hjärtmuskeln kan tillgodoses (4).
Efter att en AKS har åtgärdats är det viktigt att rehabilitera och införa sekundär prevention för den drabbade, då risken för att drabbas av en ny AKS och andra hjärtsjukdomar ökar i och med att hjärtat tagit skada. Det är de påverkbara faktorerna rökning, fysisk inaktivitet, högt blodtryck och höga blodfetter som främst kan påverkas genom rökstopp, träning,
blodtryckssänkande mediciner samt statiner (4).
Vilken diagnostisering och behandling som väljs att använda är väldigt beroende det specifika fallet, vilket struktur vårdgången är på sjukhuset samt om och vilken standardvårdplan (SVP) som används på sjukhuset. Standardvårdplan är en behandling eller diagnostisering utarbetad för att användas till en förutbestämd patientgrupp, och ska vara byggd på evidensbaserat kunskapsunderlag (14).
Röntgensjuksköterskans roll inom akutvården
Röntgensjuksköterskans främsta roll är att delta i hälsofrämjande åtgärder och förebyggande vård. Med detta i åtanke skall röntgensjuksköterskan arbeta för att skapa förtroende och tillit hos de patienter som kommer under dennes vård. Detta är extra viktigt inom den akuta vården, då patienten kan vara orolig, ha ångest, vara i smärta samt känna sig utelämnad i en oftast främmande miljö. För att skapa tillit och förtroende är det viktigt att respektera
5
har förmåga att bestämma över sin egen vård. Därför är det viktigt att ge information och förklara vad som händer och utförs under en undersökning, dels för att göra patienten
införstådd med vad som pågår samt inge lugn och tillit, och försäkra patienten om att denne är i säkra händer och har en viss kontroll över sin situation (15).
Röntgensjuksköterskans sex kärnkompetenser är en central del i arbetet för att kunna bedriva en bra akutvård. De sex kärnkompetenser personkoncentrerad vård, samverkan i team, evidensbaserad vård, säker vård, informatik och förbättringsarbete går ofta in i varandra och skapar i korrekt utförande både en bra arbetsmiljö, en säker vård för patienterna och ett starkt verktyg för att förbättra vården och vårdprocessen (16).
Röntgensjuksköterskan har även ansvar för att minimera de risker som undersökningarna medför, så som obehag och stråldos. Stråldosen kan reduceras genom att
röntgensjuksköterskan är väl påläst om de fysikaliska parametrar och faktorer som påverkar strålning under en undersökning, använder tekniker och hjälpmedel som finns att tillgå samt använder de olika modaliteterna till dess fulla potential utan att öka stråldosen (15).
Problemformulering
Många av de metoderna som används idag för att diagnostisera och behandla AKS har använts i mer än tiotal år. Idag finns det alternativ för att patienten ska kunna få en mer specifik inriktad vård beroende på vilken typ av sjukdom och i vilken utsträckning den drabbade är påverkad av sjukdomen. Inom den radiologiska världen är DT en modalitet som används allt mer och används då på många sjukhus i akuta sammanhang, då den kan användas för att diagnostisera många olika former av sjukdomar och göra det snabbt. Men kan DT användas inom akutvården för att diagnostisera AKS?
6
Syfte
Att undersöka om datortomografisk koronarangiografi är en säker och effektiv metod för att undersöka patienter med låg till måttlig risk för akut kranskärlsjukdom, för att kunna utesluta sjukdom.
Frågeställningar
• Är datortomografisk koronarangiografi en säker metod att använda för att utesluta AKS hos patienter med låg till måttlig risk, och därmed skriva ut dem?
• Hur påverkar användandet av datortomografisk koronarangiografi utskrivningsgraden? • Hur påverkas vistelsetiden inom akutvården vid användningen av datortomografisk
koronarangiografi i jämförelse med standardvårdplaner (SVP)?
• Vad finns det för eventuella nackdelar med att använda datortomografisk koronarangiografi inom akutvården?
7
Metod
Studien som utfördes var en systematisk litteraturstudie. Denna metod valdes för att kunna finna och sammanställa det som finns efterforskat inom denna studies syfte och
frågeställningar. Resultatet ifrån de framtagna artiklarna har granskats, sammanställts och diskuterats (17).
Metodvalet stödjer målet att på bästa sätt, såväl besvara frågeställningar som att uppfylla syftet genom att sammanställa det som finns efterforskat inom användandet av DTKA inom akutvården.
Sökord och kriterier
En pilotsökning utfördes i Örebro Universitets sökmotor Summon för att få en överblick över relevanta artiklar och via dessa få underlag för vidare sökningar genom att studera de
nyckelord som dessa artiklar använde. I kombination med Karolinska Institutets MeSH-databas (14) och sökorden från pilotsökningen blev de relevanta sökorden för
artikelsökningar: CCTA (coronary computed tomographic angiography), ACS (acute
coronary syndrome), CAD (coronary artery disease), emergency, acute, coronary, computed tomographic angiography, computed tomography angiography.
Med dessa sökord bildades fem sökkombinationer:
- Computed tomography angiography coronary emergency - Computed tomographic angiography coronary emergency - Computed tomographic angiography coronary acute - CCTA ACS emergency
- CCTA CAD emergency
Dessa sökkombinationer valdes för att få med alla olika kombinationer av sökord som användes i de artiklarna som framkommit i pilotsökningen. Utöver sökordens användes inklusionskriterierna att artikeln skulle vara skriven på engelska, att den skulle handla om DTKA användning hos akutpatienter med symptom för akut kranskärlsjukdom, vara
vetenskapligt granskad och vara publicerad mellan 2011-2016 för att anses vara relevant för studien.
8
Artikelsökning
I databasen PubMed utfördes det en sökning för varje sökkombination, totalt fem stycken. Alla sökningar utfördes den 9 mars 2016 (Tabell 1). Totalt genererade sökningarna 897 träffar. Sökningen begränsades sedan att enbart visa publikationer som är högst fem år gamla. Detta gjorde att antalet träffar blev 470. Alla träffarnas titlar undersöktes och ansågs de vara relevant för studien valdes de ut till urval 1. Av dessa 470 träffarna ansågs 122 titlar kunna besvara studiens syfte.
I urval 1 lästes artiklarnas abstrakt översiktligt igenom. Artiklar som inte hade utgångspunkt utifrån patienter som inkommit till med symtom för AKS valdes bort. Ansågs artikeln var relevant för studien hämtades den i fulltext, antingen direkt från PubMed, via Summon eller Google Scholar. Fanns artikeln inte att tillgå, valdes artikeln bort. Totalt kunde 61 artiklar hämtas i fulltext och därmed gå vidare till urval 2.
I urval 2 kontrollerades att inga dubbletter fanns i urvalet. Bland artiklarna hittades 17 stycken dubbletter och vilket reducerade antalet artiklar i urval 2 till 44 stycken. Artiklarnas abstrakt lästes därefter igenom och granskades utifrån vilken typ av artikel det var, om den var på engelska samt kunde besvara studiens syfte. Av de 44 artiklarna kunde 14 stycken gå vidare till granskning och analys.
Tabell 1 Artikelsökningarna i PubMed
Sökord Antal 5 år Urval 1 Urval 2
CCTA ACS emergency 18 17 7 5
CCTA CAD emergency 27 24 10 10
Computed tomographic angiography coronary emergency 88 43 19 12 Computed tomographic angiography coronary acute 220 99 25 11 Computed tomography angiography coronary emergency 544 287 61 24 Totalt = 897 470 122 61 Tabell 1 Tabell över antalet artiklar som återfanns vid de olika sökningarna i PubMed, där nedersta raden visar totala antalet artiklar för varje steg i urvalsprocessen
Granskning
De 14 artiklarna som valts från urval 2 lästes igenom i sin helhet och en kort summering av det essentiella från artikeln som var relevant för studien utfördes. Därefter utfördes en
9
värdering av artikeln utifrån SBU:s granskningsmallar (18). Varje artikel kunde få kvalitén låg, medelhög eller hög. Författaren valde att lägga till graden medelhög-hög för de artiklar som hamnade mellan de två graderingarna medelhög och hög. Totalt fick fem artiklar kvalitén medelhög, sju stycken medelhög-hög, två stycken fick hög kvalitet.
Analys
Till analysen utfördes en deduktiv analys med kategorisering med utgångspunkt från syftet och dess frågeställningar (17). Varje artikel lästes och teman skapades utifrån artiklarnas resultat och utgående från studiens syfte. De teman som skapades var säkerheten vid
utskrivning av patienter med negativa resultat, utskrivningsgrad, påverkan av vistelsetid och negativa aspekter med DTKA. Säkerheten vid utskrivning togs fram genom att undersöka artiklarnas resultat och undersöka hur stor andel av populationen som blev utskrivna, som under uppföljningsperioden fick akut kranskärlssjukdom eller avled. Utskrivningsgraden togs fram genom att undersöka artiklarna som presenterade statistik för andelen patienter som blev direkt utskrivna vid DTKA i jämförelse med en annan metod vid akuten, och se om det fanns en signifikant skillnad, enligt artikeln. Vistelsetiden togs fram genom att undersöka resultaten från de artiklar som jämförde vistelsetiden hos DTKA med SVP. Svagheterna med DTKA togs fram genom att söka i artiklarnas resultat, i författarnas reflektioner och diskussioner över deras resultat.
Resultaten sammanställdes i en tabell med vilka tider som artiklarna hade fått för respektive metod och huruvida artikeln hade presenterat skillnaden som signifikant.
Etiska överväganden
Författaren valde att enbart använda vetenskapligt granskade artiklar ifrån artikelsökningen för att inte få med artiklar med felaktig fakta eller data. Utöver detta försökte författaren att använda artiklar vars metod blivit godkänd av en etisk kommitté eller motsvarande, och fått medgivande av deltagarna att de skulle ingå i studierna.
Resultat
Resultaten från artiklarna som besvarade studiens frågeställningar sammanställdes och presenteras med tabeller och text utifrån de teman som analysen skapade, vilket var säkerhet vid utskrivning, utskrivningsgrad, vistelsetid och svagheter.
10
Säkerhet vid utskrivning
Av de 14 artiklarna som ingick i studien kunde tio (20-29) av dem presentera data för frågeställningen om säkerheten vid utskrivningen av patienter med acceptabla värden enligt respektive artikel (Tabell 2). Av de tio hade fem stycken även jämförande data mot SVP (19-20, 24, 26, 28). I uppföljningen undersöktes om urvalet hade drabbats av AKS, hjärtsvikt eller avlidit, ifrån det att de lämnat sjukhuset till uppföljningen. Urvalet som uppföljningarna var gjorda emot var patienter som inkommit akut till sjukhuset och efter utförd undersökning ansetts vara i ett sådant stabilt tillstånd att de inte behövde skrivas in till sjukhuset för vård. Det som eftersöktes var hur stor andel av urvalet som under uppföljningsperioden antingen hade drabbats av AKS, hjärtsvikt eller avlidit.
Tabell 2 Uppföljning av patienter med negativa resultat
Studie (referens) Uppföljning (medeltid) DTKA SVP
Nasis et al (20) 14,2 mån 0 0 Poon et al (21) 30 dagar 0 0 Hascoët et al (22) 15 mån 0 - Nasis et al (23) 47,4 mån 0 - van Velzen et al (24) 13,7 mån 0 - Scheuermeyer et al (25) 30 dagar 0 0 Cury et al (26) 30 dagar 0 - Hoffman et al (27) 28 dagar 0 0 Litt et al (28) 30 dagar 0 - Hamilton-Craig et al (29) 30 dagar 0 0
Tabell 3 Uppföljning av populationer med negativa undersökningsresultat, där uppföljningen visar vilken medeltid som populationen undersöktes efter förekomsten av AKS, hjärtsvikt eller avlidit.
Från de tio artiklarna hade noll deltagare från respektive artikels population fått AKS,
hjärtsvikt eller avlidit under respektive artikels uppföljningsperiod (20-29). Samtliga artiklars resultat och konklusioner antyder att DTKA är en säker metod att använda inom den akuta vården för att undersöka patienter med låg till måttlig risk för AKS (20-29).
11
Utskrivningsgrad
Av de 14 artiklarna från artikelsökningen, kunde fem stycken presentera jämförande data för utskrivningsgraden mellan DTKA och SVP (Tabell 3)(20-21, 27, 29-30). Av dessa fem var det enbart Poon et al som kunde anse att det var en signifikant skillnad mellan de två undersökningarna, där DTKA hade en signifikant högre utskrivningsgrad än SVP (27). I Hoffman et als studie visade resultatet att utskrivningsgraden var högre vid DTKA än vid SVP, men de bekräftade aldrig om de ansåg det vara signifikant (27). De tre resterande studierna hade antingen liten eller inte tillräcklig skillnad för att det skulle anses som en signifikant skillnad (20, 29-30). Detta gör att DTKA anses ha likvärdig utskrivningsgrad av patienter med låg till måttlig risk som motsvarande SVP undersökning.
Tabell 3 Utskrivningsgraden av patienter
Studie DTKA SVP Nasis et al (20) 172 (85%) 94 (92%) Poon et al (21) 771 (86%) 536 (60%) Hoffman et al (27) 233 (47%) 62 (12%) Hamilton-Craig et al (29) 289 (89,8%) 214 (89,2%) Dedic (30) 159 (65%) 144 (59%)
Antalet patienter som blivit utskrivna efter utförd DTKA i jämförelse mot SVP vid sjukhuset DTKA - datortomografisk koronarangiografi, SVP – standardvårdplaner.
Vistelsetid
Av de 14 artiklarna från artikelsökningen, kunde sju stycken besvara frågeställningen om hur DTKA påverkar vistelsetiden (Tabell 4) (20-21, 26-30). Av de sju artiklarna hade fyra artiklar resultat som visade att DTKA hade en signifikant lägre vistelsetid än vid SVP (20-21, 27, 29) och två artiklar hade en lägre vistelsetid vid DTKA, men angav inte om det var signifikant och presenterade enbart mediantiden (26, 28).
12 Tabell 4 Vistelsetid vid sjukhuset
Studie (referens) DTKA (h) SVP (h) Signifikant
Nasis et al (20) 6,6 11,6 Ja Poon et al (21) 7,7 11, 5 Ja Cury et al (26) 14,0 1 28,8 1 - Hoffman et al (27) 10,6 18.8 Ja Litt et al (28) 18,0 1 24,8 1 - Hamilton-Craig et al (29) 13,5 20,7 Ja Dedic et al (30) 6,3 6,3 Nej
Tabell med jämförande vistelsetid beroende på metod utförd vid undersökningen av akutpatient. 1 = median värdet. Övriga värden är medelvärden. DTKA - datortomografisk koronarangiografi, SVP – standardvårdplaner
Den enda artikeln som inte hade en lägre vistelsetid vid DTKA var Dedic et al (30), som gjorde en jämförelse mellan DTKA och högkänsligt troponin, vilket gav samma medeltid på 6,3 timmar.
Resultatet ifrån artiklarna visar att vistelsetiden vid användandet av DTKA är samma eller är signifikant kortare än vid SVP.
Svagheter
Vid utförandet av DTKA så tillförs en stråldos till patienten, vilket anses av alla artiklarna i studien att vara en svaghet vid nyttjandet av DTKA (20-33). En annan svaghet med DTKA som artiklarna uppmärksammar är att metoden har kontraindikationer för att använda den på visa patienter. Kontraindikationerna för DTKA är arytmi eller hög puls under
undersökningen, nedsatt njurfunktion, grav fetma och känd kontrastallergi (26-27, 30-32). Metoden anses också vara resurskrävande och ha högre kostnad än andra SVP (20-21, 25, 30).
Diskussion
Metod diskussion
Valet av att använda SBU:s mallar (18) istället för Forsberg & Wengströms
granskningsmallar (17) gjordes då författaren ansåg att det gav mer validitet till artikelvalet att använda mallar som utformats efter artikelns studieform istället för vilken typ av data artikeln innehåll. Då Forsberg & Wengströms granskningsmall enbart utgick ifrån huruvida artikeln innehöll kvantitativ eller kvalitativ data. Valet att använda innehållsanalys gjordes då författaren ansåg att en metaanalys inte kunde ge ett bra resultat, då artiklarnas metod var
13
alltför olik varandra, både utifrån vilken typ av studie de hade utfört och vilka syften de hade. Detta gjorde att innehållsanalys passade bättre för att få en helhetsbild över vad artiklarnas resultat kunde ge för svar på denna studies frågeställningar.
I urval 2 återfanns fyra litteraturstudier som denna studies författare ansåg vara relevanta mot studiens syfte, men de användes inte i resultatet. Anledningen var att de litteraturstudierna använde artiklar som återfanns i denna studies urval, och författaren ansåg att användandet av förstahandsartiklar stärker resultatets validitet i kontrast till att använda redan bearbetad data ifrån en annan litteraturstudie.
Svagheter med denna studie enligt författaren är att han arbetat själv, vilket gjort att det inte gått att få flera åsikter eller tolkningar av studiens resultat under arbetes gång,
inklusionskriteriet att enbart använda artiklar publicerade mellan åren 2011-2016, och att endast en databas har använts vid artikelsökningen. Författaren fann vid granskningen av artiklarna att det återfanns många relevanta artiklar som publicerats innan 2011, som eventuellt kunnat ge en större insikt till frågeställningen. Dock försvaras valet av
årtalsbegränsningen av att enbart använda relativt nya artiklar för att få en mer prospektiv inriktning av denna studie, än att använda ett större årtalsspann och därigenom få en mer retrospektiv inriktning.
Resultat diskussion
Enligt artiklarna från studien är DTKA en säker metod att använda inom akutvården för att undersöka patienter med låg till måttlig risk för AKS. Genom att använda DTKA kan patienter som behöver för behandling identifieras och läggas in, och de som inte behöver åtgärder kan skrivas ut. Konsekvensen av att inte finna de patienter som har AKS, även vid låg till måttlig risk, är att de kan få hjärtproblem och i värsta fall avlida. Om patienten
däremot läggs in vid ett falskt positivt svar för AKS leder det till undersökningar och åtgärder som inte är nödvändiga, och även stress och oro för patienten. Alla artiklarna som använts i studien har en positiv inställning till användandet av metoden.
I frågeställningen om säkerheten vid utskrivning blev resultatet utifrån studierna att det var säkert att skriva ut patienter med negativa resultat för AKS (20-29). Av de tio studierna skrev sju av dem ut patienterna om de hade mindre än 50% ocklusion (20-22, 24, 26, 28-29), en artikel skrev ut vid <40% ocklusion (23), en skrev ut vid <25% (25), och en specificerade inte vilken nivå de ansåg vara rimligt för att skriva ut patienter (27). Detta visar att majoriteten av
14
studierna använde sig av samma referensmått vid huruvida en patient kunde skrivas ut, sett till vilka definitioner av ocklusion som användes. En fördel i just detta fall var att många använt sig av en uppföljning på 30 dagar (21, 25-26, 28-29) och några har använt mer än ett år (20, 22, 24), vilket gör att det finns anledning att anta att DTKA är en säker metod sett över 30 dagar. Det finns även en antydan om den låga risken för mortalitet och incidensen av AKS hos utskrivna patienter, men det behövs mer forskning för att bekräfta detta (20, 22-24). I resultatet om utskrivningsgraden var det en artikel som presenterade ett resultat med en signifikant skillnad mellan vistelsetiden för de två metoderna (21). En artikel presenterade en skillnad i utskrivningsgraden, men uttryckte inte om de ansåg att resultatet var en signifikant skillnad eller ej (27). Tre artiklar presenterade att det inte var någon signifikant skillnad mellan urvalen (20, 29, 30)(Tabell 3). Författaren till denna studie anser att Hoffman et als resultat visar på en signifikant skillnad, men använder inte resultatet som sådant, då Hoffman et al inte anger i artikeln att det är signifikant skillnad (27).
Vistelsetiden ansågs vara samma eller signifikant kortare vid användandet av DTKA enligt resultatet ifrån artiklarna (20-21, 26-30). Endast Dedic et als (30) hade ett resultat som visade samma resultat för båda metoderna. Om den artikelns resultat tas bort ifrån utvärderingen, blir resultatet för frågeställningen att DTKA medför signifikant kortare vistelsetid än SVP. Detta återspeglar skillnaden mellan äldre former av SVP mot DTKA. Dedic et al använder i sin studie en nyare metod och mer specifik form av troponinmätning vilket gör jämförelsen med DTKA i detta fall mer till en jämförelse mellan två nyare metoder. Detta gör denna studies resultat blir mer realistisk och inte lika utmärkande. Det innebär att DTKA kan anses som en säker metod för att kunna skriva ut patienter med ett negativt resultat från undersökningen, enligt resultaten från de artiklar som denna studie använt.
Problem som har uppmärksammats med att använda DTKA inom akutvården är att det är en selektiv metod, då det är många kontraindikationer för att metoden ska vara säker för
patienten (26-27, 30-32). En annan svaghet som uppmärksammats med DTKA är att det är en resurskrävande metod att utföra och hålla i drift, vilket gör att inte alla sjukhus har möjlighet att bruka DTKA dygnet runt (20-21, 30). En svaghet som alla artiklarna i denna studie har uppmärksammat med DTKA är att den ger en stråldos till patienten vid undersökningen (20-33). Endast Goldstein et als studie visade en lägre stråldos än jämförande metod, då de jämförde DTKA emot MPI, men de ansåg ändå att det var en stor nackdel då MPI inte används i en stor utsträckning inom akutvården (32).
15
Utöver stråldosen som ges till patienten vid DTKA, är en stor nackdel med undersökningen att den enbart ger anatomiska fynd, vilket är en nackdel i jämförelse med MPI och
troponinmätningar som också kan påvisa ischemiska skador på hjärnvävnaden (22, 28, 32). En svaghet med litteraturstudiens resultat är att artiklarna som använts inte har haft samma protokoll eller standardvärden i sina metoder, även om de har haft liknande frågeställningar och syften, men har indirekt fått olika resultat utifrån deras olika definitioner. En aspekt i resultatet som kan anses vara både en svaghet och en styrka är spridningen av olika
frågeställningar och jämförande metoder som använts i artiklarna (20-33). Styrkan är att det ger en större bredd för vad som finns efterforskat och gör även att de resultat som kan antydas har en stor bredd inom området, samt visar var det eventuellt saknas forskning inom området. Detta gör att denna studie kan anses spegla ett resultat som kan vara applicerbart vid en fråga om huruvida DTKA kan vara en tänkbar metod att använda i en viss utsträckning inom akutvården för ett sjukhus. Utöver detta så ger resultaten en antydan att DTKA är en bra metod att använda för att diagnostisera kvinnor med låg till måttlig risk för AKS, då de ofta har mer diffusa och atypiska symptom,
Resultatet för denna studie bör ses som översiktligt, samt i vilken riktning vidare forskning kan föras för att få ett svar för liknande frågeställningar och efterforskningar.
Framtida studier
Denna studie påvisar fördelar med att använda DTKA, men har även visat att metoden har brister som behöver antingen förbättras eller utforskas mer för att metoden ska kunna
användas till sin fulla potential inom sjukvården. Den stora svagheten som kräver åtgärd och vidare forskning är hur stråldosen till patienten kan reduceras, vid användandet av DTKA. Detta är en central del i den radiologiska forskningen. Utöver detta kan vidare forskning genomföras för att undersöka om metoden kan användas för diagnostik av andra sjukdomar med liknande symptom som AKS, så som lungemboli och aortadissektion.
16
Konklusion
DTKA är en säker metod att använda inom akutvården för att kunna skriva ut patienter med låg till måttlig risk för AKS. Metoden har en likvärdig utskrivningsgrad som SVP, samtidigt som den har samma eller signifikant lägre vistelsetid. Det som ska poängteras med metoden är att den medför en strålningsdos till patienten och att metoden inte kan utföras på alla
patienter.
Denna studie visar att det finns en ny möjlighet för att undersöka akutpatienter med låg till måttlig risk för AKS. Detta gör att de som jobbar inom professionen kan ha nytta av att veta om de alternativt som finns att tillgå och vilka metoder som kan användas inom akutvården i framtiden.
17
Referenser
1. Statistikdatabas för hjärtinfarkter [Internet], Socialstyrelsen, Stockholm [citerad 2016-04-14, tillgängligt ifrån:
http://www.socialstyrelsen.se/statistik/statistikdatabas/hjartinfarkter]
2. Hjärtinfarkt – vad är det? [Internet], Hjärt-Lungfonden, Stockholm [citerad 2016-04-17, tillgängligt ifrån:
https://www.hjart-lungfonden.se/Sjukdomar/Hjartsjukdomar/Hjartinfarkt/
3. Akut kranskärlssjukdom, Rekommendationer för bedömning, behandling och sekundärprevention, [Internet] Svenska Kardiologföreningen, [citerad 2016-04-17, tillgängligt ifrån:
http://www.cardio.se/sites/default/files/AKS%20rekommendationer%20SvKF%20201 5_0.pdf ]
4. Crawford MH. Current Diagnosis & Treatment Cardiology. 4th ed. New York, N.Y: McGraw Hill Medical; 2014;2013;
5. Werdan K, Ruß M, Buerke M, et al. Cardiogenic shock due to myocardial infarction: diagnosis, monitoring and treatment: a German-Austrian S3 Guideline. Deutsches Ärzteblatt international. 2012;109:343-351.
6. Reichlin T, Hochholzer W, Bassetti S, et al. Early Diagnosis of Myocardial Infarction with Sensitive Cardiac Troponin Assays. The New England Journal of Medicine. 2009;361:858-867
7. Hightower N, Chapter 17: Angiography and Interventional Procedures, Bontrager K, Lampignano J, editors, Textbook of Radiographic Positioning and Related Anatomy, 8th Edition, Missouri; Mosby, 2013, p. 654 – p. 685.
8. Grunau G, Leipsic J. Coronary computed tomography angiography. CMAJ : Canadian Medical Association journal = journal de l'Association medicale canadienne.
2016;188:139.
9. Kostkiewicz M. Myocardial perfusion imaging in coronary artery disease. Cor et Vasa. 2015;57:e446-e452.
10. Tehrani DM, Seto AH. Third universal definition of myocardial infarction: update, caveats, differential diagnoses. Cleveland Clinic journal of medicine. 2013;80:777. 11. Goodacre SW, Bradburn M, Mohamed A, Gray A. Evaluation of Global Registry of
18
with suspected acute coronary syndrome. The American journal of emergency medicine. 2012;2010;30:37.
12. Lakhani MS, Qadir F, Hanif B, Farooq S, Khan M. Correlation of thrombolysis in myocardial infarction (TIMI) risk score with extent of coronary artery disease in patients with acute coronary syndrome. JPMA. The Journal of the Pakistan Medical Association. 2010;60:197.
13. Hiscock M. Percutaneous coronary intervention or prehospital thrombolysis? What is the preferred treatment in S‐T elevation myocardial infarction? Internal Medicine Journal. 2012;42:44-46.
14. Standardvårdplaner (SVP) - En kartläggning av förekomsten av SVP i akutsjukvården [Internet], Socialstyrelsen, Stockholm [citerad 2016-05-03, tillgängligt ifrån:
https://www.socialstyrelsen.se/Lists/Artikelkatalog/Attachments/9677/2006-124-4_rev_20061244.pdf
15. Yrkesetisk kod för röntgensjuksköterskor [Internet] Vårdförbundet, Stockholm [citerad 2016-04-17]
16. Kompetensbeskrivning för legitimerad röntgensjuksköterska [Internet] Vårdförbundet, Stockholm [citerad 2016-05-04]
17. Forsberg C, Wengström Y. Att Göra Systematiska Litteraturstudier: Värdering, Analys Och Presentation Av Omvårdnadsforskning. 4. utg. ed. Stockholm: Natur & Kultur; 2016.
18. SBU. Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: En handbok. 2 uppl. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU); 2014. 19. Svenska MeSH [Internet]. Solna, Karolinska Institutet [citerat 2016-03-09]
Tillgängligt ifrån: https://mesh.kib.ki.se/
20. Nasis A, Meredith IT, Nerlekar N, et al. Acute chest pain investigation: utility of cardiac CT angiography in guiding troponin measurement. Radiology. 2011;260:381. 21. Poon M, Cortegiano M, Abramowicz AJ, et al. Associations between routine coronary
computed tomographic angiography and reduced unnecessary hospital admissions, length of stay, recidivism rates, and invasive coronary angiography in the emergency department triage of chest pain. Journal of the American College of Cardiology. 2013;62:543-552.
22. Hascoët S, Bongard V, Chabbert V, et al. Early triage of emergency department patients with acute coronary syndrome: contribution of 64-slice computed tomography angiography. Archives of cardiovascular diseases. 2012;105:338-346.
19
23. Nasis A, Meredith IT, Sud PS, Cameron JD, Troupis JM, Seneviratne SK. Long-term outcome after CT angiography in patients with possible acute coronary
syndrome.Radiology. 2014;272:674.
24. van Velzen JE, de Graaf FR, Kroft LJ, et al. Performance and efficacy of 320-row computed tomography coronary angiography in patients presenting with acute chest 25. Scheuermeyer FX, et al. Safety and efficiency of outpatient versus emergency
department-based coronary CT angiography for evaluation of patients with potential ischemic chest pain.Safety and efficiency of outpatient versus emergency department-based coronary CT angiography for evaluation of patients with potential ischemic chest pain. Cardiovasc Comput Tomogr. 2015 Nov-Dec;9(6):534-7. doi:
10.1016/j.jcct.2015.08.001. Epub 2015 Aug 17.
26. Cury RC, Feuchtner GM, Batlle JC, et al. Triage of patients presenting with chest pain to the emergency department: implementation of coronary CT angiography in a large urban health care system. AJR. American journal of roentgenology. 2013;200:57. 27. Hoffmann U, Truong QA, Schoenfeld DA, et al. Coronary CT angiography versus
standard evaluation in acute chest pain. The New England journal of medicine. 2012;367:299.
28. Litt HI, Gatsonis C, Snyder B, et al. CT angiography for safe discharge of patients with possible acute coronary syndromes. The New England journal of medicine. 2012;366:1393.
29. Hamilton-Craig C, Fifoot A, Hansen M, et al. Diagnostic performance and cost of CT angiography versus stress ECG--a randomized prospective study of suspected acute coronary syndrome chest pain in the emergency department
(CT-COMPARE). International journal of cardiology. 2014;177:867-873.
30. Dedic A, Lubbers MM, Schaap J, et al. Coronary CT Angiography for Suspected ACS in the Era of High-Sensitivity Troponins. Journal of the American College of
Cardiology. 2016;67:16-26.
31. van Velzen JE, de Graaf FR, Kroft LJ, et al. Performance and efficacy of 320-row computed tomography coronary angiography in patients presenting with acute chest pain: results from a clinical registry. The International Journal of Cardiovascular Imaging. 2012;2011;28:865-876.
20
32. Goldstein JA, Chinnaiyan KM, Abidov A, et al. The CT-STAT (Coronary Computed Tomographic Angiography for Systematic Triage of Acute Chest Pain Patients to Treatment) Trial. Journal of the American College of Cardiology. 2011;58:1414-1422. 33. Dedic A, Ten Kate G, Neefjes LA, et al. Coronary CT angiography outperforms
calcium imaging in the triage of acute coronary syndrome. International journal of cardiology. 2013;167:1597-1602.
18
Bilagor
Författare (år) Titel Syfte Metod Resultat Kvalité
Nasis A, Meredith IT, Sud PS, Cameron JD, Troupis JM, Seneviratne SK (2014)
Acute Chest Pain Investigation: Utility of Cardiac CT Angiography in Guiding Troponin Measurement Bedöma vistelsetiden och graden av större negativa
kardiovaskulära händelser för personer som inkommer till ED (emergency
department) med låg till måttlig risk för AKS.
Prospektiv observation. En population valdes ut från patienter som inkom till ED med låg till måttlig risk samt bröstsmärtor. Den populationen jämfördes med en grupp som hämtades från gammal patientdata från samma ED.
Mediantiden för vistelse tiden var kortare vid
användandet av DTKA än vid vanligt
utförande.
Även återbesöken inom 30 dagar var lägre vid användandet av DTKA. Medelhög-Hög Poon M, Cortegiano M, Abramowicz AJ, Hines, M Singer A, Henry, M Viccellio, V Hellinger, J Ferraro, S Poon, A Raff, G Voros, S Farkouh, M Noack, P (2013) Associations Between Routine Coronary Computed Tomographic Angiography and Reduced Unnecessary Hospital Admissions, Length of Stay, Recidivism Rates, and Invasive Coronary Angiography in the Emergency Department Triage of Chest Pain
Att utvärdera effekterna av att använda DTKA inom triagen på patienter som
inkommer till ED med bröstsmärtor, hur den påverkar antalet inlagda patienter samt deras vistelsetid hos ED.
Retrospektiv observation.
Två lika stora kohorter om 894 patienter användes. Den ena fick utföra DTKA och den andra fick den vanliga metoden bestående av observation, EKG och troponin mätningar.
Inskrivningsgraden för standard utvärdering och DTKA var 40 % och 14 %. Den
genomsnittliga längden på ED i DTKA gruppen var betydligt kortare än i SVP gruppen ( 7,7 jämfört med 11,5 timmar). 3,6 % återkom inom 30 dagar from SVP och 1,3 % från DTKA.
19
Författare (år) Titel Syfte Metod Resultat Kvalité
Nasis A, Meredith IT, Sud PS, Cameron JD, Troupis JM, Seneviratne SK (2014) Long-term Outcome after CT angiography in Patients with
Possible acute coronary syndrome
Att bedöma det långsiktiga utfallet och graden av återbesök i samband med DTKA hos personer som inkommit till ED med bröstsmärtor och låg till måttlig risk för AKS
Prospektiv observation. En kohort om 585 som inkommit till ED genomgick DTKA. Om de blev utskrivna efter första DTKA:n, blev de kontaktade efter 48 månader för en uppföljning om återbesök, dödsfall, revaskularisering eller AKS. 506 personer blev utskrivna efter DTKA:n och ingick då i
uppföljningsgruppen. Av dessa återkom 12 (2%) till ED. Av dessa blev 5 (1%) inlagda för vidare observation. Endast en av dem genomgick invasiv angiografi. Inga dödsfall, revaskulariseringar eller dödfall återfanns.
Medelhög Dedic A, Kate GJ, Neefjes L, Rossi A, Dharampal A, Rood P, Galema T, Schultz C, Ouhlous M, Moelker A, Feyter P, Nieman K (2013) Coronary CT angiography outperforms calcium imaging in the triage of acute coronary
syndrome
Att utvärdera värdet i att använda DTKA och kalciummätning hos patienter med
bröstsmärtor och låg till måttlig risk för AKS.
Prospektiv observation. Kohorten bestod av personer med låg till måttlig risk, vara 40 år eller äldre och inte ha tidigare koronar problem, och inkommit till ED de senaste 24 h. Personerna i kohorten fick genomgå både DTKA och kalciummätning. Uppföljning efter 3 månader utfördes. 111 personer ingick i kohorten. 19 patienter (17%)hade bevis för AKS. Koronart kalcium hittades hos 71 (64%). DTKA fann 74 (67%) med koronar plack och 36 (32%) med
obstruktiv plack. Kalciummätningen gav en känslighet och specifitet på 89%/41%, medans DTKA hade 100%/40% för bevis av plack och 89%/79% för bevis av stenos med >50%.
20
Författare (år) Titel Syfte Metod Resultat Kvalité
Hascoët S, Bongard V, Chabbert V, Marachet MA, Rousseau H, Charpentier S, Bouisset F, Honton B, Lairez O, Marchal P, Berry M, Carrié D, Galinier M, Elbaz M (2012) Early triage of emergency department patients with acute coronary syndrome: Contribution of 64-slice computed tomography angiography
Att undersöka effekten av att använda DTKA i triagen för personer som inkommer med bröstsmärtor till ED.
Prospektiv observation Patienter som inkom till ED med
bröstsmärtor låg till måttlig risk för AKS, inte hade tidigare AKS, ett EKG utan
abnormaliteter och utan positivt troponin kunde ingå i kohorten.
Kohorten bestod av 123 personer. 93 (75,6%) hade ingen eller mild CAD och 28 (22,8%) hade hade stenos >50%. ICA utfördes på 29 (23,6 %). 10
(8,13%) hade obstruktiv CAD och behövde
revaskularisation.
Hög
van Velzen JE, de Graaf FR, Kroft LJ, de Roos A, Reiber JHC, Bax JJ, Jukema JW, Schuijf JD, Schalij MJ, van der Wall EE (2011) Performance and efficacy of 320-row computed tomography coronary angiography in patients presenting with acute
chest pain: results from a clinical registry
Att utvärdera
utförandet av 320-skikt DTKA i bemärkelsen att identifiera CAD hos patienter som inkommit till ED med bröstsmärta och utan signifikant CAD.
Observations studie Individerna som ingick i kohorten valdes ut ifrån patienter som inkommi till ED med bröstsmärtor men utan fynd för signifikant CAD.
Kohorten bestod av 106 personer. 23 (22%) hade inga fynd, 19 (18%), hade icke signifikant CAD, 59 (55%) hade signifikant CAD och 5 (5%) hade dålig kvalite på undersökningen. 16 (15%) blev utskriva och 90 (85%) genomgick ICA. Medelhög-Hög
21
Författare (år) Titel Syfte Metod Resultat Kvalité
Scheuermeyer F , Grunau B, Raju R, Choy S, Naoum C, Blanke P, Hague C, Heilbron B, Taylor C, Kalla D, Christenson J, Innes G, Hanakova M, Leipsic J (2015)
Safety and efficiency of outpatient versus emergency departmentbased coronary CT angiography for evaluation of patients with potential ischemic chest pain
Att undersöka
säkerheten av att skriva ut stabila patienter vid ED som inkommit med misstanke om AKS, som genomgått DTKA.
Prospektiv observation. Personer som inkommit med bröstsmärta till ED, som var mellan 18-65 och hade låg till måttlig risk för AKS. Dessa delades ut i två grupper beroende på när de inkom. Grupp A inkom under öppetider för DTKA och
genomgick undersökningen, medans grupp B inkom under icke opereande timmar och fick utfört DTKA inom 72 h efter en 6 timmars
observation.
Totalt 521 personer ingick i studien, 171 i grupp A och 350 i grupp B. Grupp A hade en median vistelsetid på 6h (5,4-8,3h) och grupp B hade 7h (6,0-8,8h). Medelhög-Hög Cury, R Feuchtner, G Batlle J Peña C Janowitz W Katzen B Ziffer J (2012) Triage of Patients Presenting With Chest Pain to the Emergency Department: Implementation of Coronary CT Angiography in a Large Urban Health Care System
Att undersöka om DTKA kan användas inom triagen för att tidigt kunna hantera patienter med bröstsmärtor och låg risk för AKS.
Prospektiv observation. Kohortev valdes ut ifrån tre stycken sjukhus ifrån personer som inkomm till ED med bröstsmärtor och låg till måttlig risk för AKS och inkom under de timmar som DTKA kunde utföras.
Kohorten bestod av 529 personer. 317 (59.9%) hade inga fynd och 151 (28,5%) hade mild stenos, båda grupperna blev utskrivna. 25(4,7%) hade mild stenos och 36 (6,8%) hade stenos >70%. Sensiviteten för DTKA undersökningarna var 94%. Median vistelse tiden sjönk från 28,8 h till 14,0h Medelhög
22
Författare (år) Titel Syfte Metod Resultat Kvalité
von Ziegler F, Schenzle J, Schiessl S, Greif M, Helbig S, Tittus J, Becker C, Becker A (2014) Use of multi-slice computed tomography in patients with chest-pain submitted to the emergency department
Studien utvärderar kalciummätning och DTKA hos patienter med bröstsmärtor som inkommit till ED.
Prospektiv observation Kohorten valdes ut från personer som inkommit till ED med bröstmärtor och låg till måttlig risk för AKS.
Hade patienten ett värde mellan 1-400 genomgick denne även DTKA. Båda metoderna jämfördes med ICA. Kohorten bestod av 289 personer. DTKA identifierade 177 av de 190 som hade signifikant CAD. Medelhög-Hög Goldstein J, Chinnaiyan K, Abidov A, Achenbach S, Berman D, Hayes S, Hoffmann U, Lesser J, Mikati I, O’Neil B, Shaw L, Shen M, Valeti U, Raff G (2011) The CT-STAT (Coronary Computed Tomographic Angiography for Systematic Triage of Acute Chest Pain Patients to Treatment) Trial Att undersöka
effektivit, kostnad och säkerhet i att använda DTKA istället för vila-stress myokardial imaging.
RCT.
Populationen valdes ut ifrån patienter som inkommit med bröstsmärtor och lågrisk AKS. Kohorten delades in i antingen DTKA eller SVP (ratio 1:1).
Kohorten bestod av 749 personer (375 i DTKA och 374 i SVP). DTKA hade en reducerad tid till diagnos på 54% (median 2.9h mot 6,3) mot SVP. Kostnaden för DTKA var 38% lägre (median 2137 $ mot 3458 $). Medelhög-Hög
23
Författare (år) Titel Syfte Metod Resultat Kvalité
Dedic A, Lubbers M Schaap J, Lammers J, Lamfers E, Rensing B, Braam R, Nathoe H, Post J, Et al (2016) Coronary CT Angiography for Suspected AKS in the Era of High-Sensitivity Troponins
Att bedöma och jämföra huruvida en diagnostisk strategi med tidig DTKA förbättrar diagnostiken i jämförelse med SVP hos patienter med misstanke om AKS och bröstsmärtor.
RCT. Kohorten bestod a personer med
bröstsmärtor, misstanke om AKS, och ingen abnormalitet på EKG eller blodprov.
Patienter slumpades till en grupp med ett datorprogram, antingen DTKA eller SVP (ratio 1:1)
Kohorten bestod av 500 patienter, 250 i vardera grupp. Vardera grupp hade ett bortfall på 5 (1%). Ingen signifikant skillnad märkes mellan metoderna utifrån resultatet, sätt till vistelsetid, revaskularisering, eller fynd av sjukdom. Hög Hoffmann U, Truong Q, Schoenfeld D, Chou E, Woodard P, Nagurney J, Pope H, Hauser T, White C, Et al (2012) Coronary CT Angiography versus Standard Evaluation in Acute Chest Pain
Att undersöka om DTKA är mer effektivt än SVP hos personer med symptom som tyder på AKS.
RCT.
Kohorten valdes ut ifrån personer som inkommit till ED med misstanke om AKS och bröstsmärtor.
Personerna delades in i två grupper, DTKA eller SVP med en ratio 1:1. 1000 personer ingick i kohorten, 501 i DTKA och 499 i SVP. 987 (99%) utförde uppföljningen. 233 (47%) kunde skrivas ut från DTKA gruppen och 62 (12%) från SVP, efter första undersökningen. Uppföljningen efter 30 dagar visade inga ACE eller MACE.
24
Författare (år) Titel Syfte Metod Resultat Kvalité
Litt H, Gatsonis C, Snyder B, Singh H, Miller C, Entrikin D, Leaming J, Gavin L, Pacella C, Hollander J (2012) CT Angiography for Safe Discharge of Patients with Possible Acute Coronary Syndromes
Undersöka utskrivningen hos DTKA kontra SVP hos patienter med låg till måttlig risk AKS och uppföljning.
RCT. Patienter med låg till måttlig risk för AKS slumpades till antingen att genomgå DTKA eller SVP (ratio 2:1).
Kohorten bestod av 1370 personer (908 i DTKA och 462 i SVP). DTKA hade högre grad av utskrivning (49.6% mot 22,7% ), kortare vistelsetid (median 18h mot 24,8h) och högre grad att upptäcka AKS. Ingen MACE eller död uppmättes i uppföljningen inom 30 dagar. Medelhög Hamilton-Craig C, Fifoot A, Hansen M, Pincus M, Chan J, Walters D, Branch K (2014) Diagnostic
performance and cost of CT angiography versus stress ECG — A randomized prospective study of suspected acute coronary syndrome chest pain in the emergency department (CT-COMPARE)
Undersöka effektiviteten och kostanden mellan DTKA och stress EKG för patienter med låg till måttlig risk för AKS.
RCT. Personer kunde ingå i studien om de hade inkommit med låg till måttlig risk för AKS till ED. Patienterna delades in i två grupper DTKA och EKG, ratio 1:1. En uppföljning gjordes efter 30 dagar. Totalt 717 personer ingick i kohorten.562 kunde deltaga (322 i DTKA och 240 i EKG). DTKA hade en känslighet på 100% och specificitet på 94%. EKG hade en
känslighet på 83% och specificitet på 91%. DTKA hade en lägre kostnad (2193$ mot 2704 $) och vistelsetiden var signifikant kortare (13,5h mot 19,7h). Ingen av patienterna hade MACE inom 30 dagar efter utskrivning.
