Upplevelser av interventionen Virtual
Reality för personer med stroke inom
arbetsterapi
En litteraturstudie
Experiences of the intervention Virtual
Reality for people with stroke within
occupational therapy
A literature Review
Författare: Simon Forss & Julia Rask
Termin 5 2020
Examensarbete: Grundnivå, 15 hp Huvudområde: Arbetsterapi
Arbetsterapeutprogrammet
Institutionen för hälsovetenskaper, Örebro universitet
Handledare: Marianne Boström, Universitetsadjunkt, Örebro Universitet Examinator: Carin Fredriksson, universitetslektor, Örebro Universitet
1 Örebro Universitet
Institutionen för hälsovetenskaper
Arbetets art: Examensarbete omfattande 15 högskolepoäng, inom ämnet arbetsterapi Svensk titel: Upplevelserav interventionen Virtual Reality för personer med stroke inom arbetsterapi
Engelsk titel: Experiences of the intervention Virtual Reality for people with stroke within occupational therapy
Författare: Simon Forss & Julia Rask Datum: 2020-12-29
Antal ord: 8203 stycken.
Sammanfattning: Personer med stroke kan upplevabegränsningar i sin vardag av olika anledningar, såsom nedsättning av fysisk funktion eller svårigheter med kognition. På senare tid har det tillkommit tekniska interventioner som en grund i hembaserad träning, som exempelvis Virtual reality (VR). Målet med intervention är att möjliggöra utförandet av aktiviteter hos personer med stroke genom att stärka förmågan i den övre extremiteten i en virtuell miljö. Syfte: Studiens syfte är att undersöka upplevelser av interventionen VR inom arbetsterapi hos personer med stroke. Metod: Studien är en litteraturstudie och har
analyserats med kvalitativ innehållsanalys. Resultat: Upplevelser av interventionen VR presenteras i fyra teman: känslomässiga och emotionella upplevelser, förståndsmässiga (intellektuella) erfarenheter, fysiska och psykiska förändringar och erfarenheter av användning. De flesta deltagare upplevde att VR-interventionen var en rolig och social aktivitet med en realistisk miljö som liknar verkligheten. En del deltagare upplevde brister med VR-interventionen vilket kan bidra till minskad motivation. Slutsats: Personer med stroke har positiva erfarenheter av att använda VR. Studien har bidragit med kunskap som kan leda till ökad användning av VR och det kan bidra med engagemang och motivation i träning vid utförandet av aktiviteter. Det behövs mer forskning om hur VR kan utvecklas för att kunna optimeras till varje person.
2
Innehållsförteckning
1. Bakgrund 3
1.1 Arbetsterapi 3
1.2 Aktivitet 4
1.3 Interventioner som främjar förmåga och funktion 4
1.4 Stroke och rehabilitering 4
1.5 Virtual Reality 6
1.6 Tidigare studier kring användning av VR 7
1.8 Problemformulering 7 2. Syfte 8 2.1 Frågeställningar 8 3. Metod 8 3.1 Design 8 3.2 Urval 8 3.3 Litteratursökning 8 3.4 Kvalitetsgranskning i studierna 9 3.5 Dataanalys 12 3.6 Etiska aspekter 14 4. Resultat 14
4.1 Känslomässiga och emotionella upplevelser 15
4.2 Förståndsmässiga (intellektuella) erfarenheter 16
4.3 Fysiska och psykiska förändringar 17
4.4 Erfarenheter efter användning 17
5. Diskussion 19 5.1 Resultatdiskussion 19 5.2 Metoddiskussion 22 6. Slutsats 23 Artikelmatris bilaga 1 Analysmatris bilaga 2
3
1. Bakgrund
1.1 Arbetsterapi
En konstant eller tillfällig funktionsnedsättning kan vara fysisk, psykisk eller intellektuell. Funktionsnedsättningen kan vara medfödd eller en skada respektive sjukdom som dykt upp under livet. Det kan medföra begränsningar för personen i delaktighet i aktivitet och det kan vara miljön som hindrar personen att utföra meningsfulla aktiviteter. Arbetsterapi är ett samarbetsnätverk där arbetsterapeuten och personen, samt anhöriga i många fall, samarbetar tillsammans för att uppnå personens mål oavsett hur omfattande funktionsnedsättningen är (1). Det handlar om att arbetsterapeuten ger eller stödjer personen under
arbetsterapiprocessen vilket har ett mål, det är att personen kan utföra sina aktiviteter självständigt (2). Arbetsterapi bidrar med strategier och metoder såsom åtgärder för att personen ska kunna återfå en känsla av meningsfullhet i vardagliga aktiviteter (3). Arbetsterapiprocessen, i form av rehabilitering, för personer utförs i syfte att underlätta utförandet av aktiviteter och är mycket mer än fysisk träning. Rehabilitering är en process med pedagogik där arbetsterapeuten informerar personen och dess sociala omgivning om funktionsnedsättningen, samt hindren som den ger. Arbetsterapeuten ger stöd och vägledning vilket bidrar till att personen får en möjlighet att involvera sig själv i det nya livet, utveckla nya tankesätt och få uppleva samt justera sina vardagliga aktiviteter för att återfå gamla eller finna nya mål (4). Denna pedagogik har som syfte att ge personen en medvetenhet om aktivitetsmönster, reflektion om vad som är meningsfullt och ge möjligheter för personen att göra förändringar för att uppnå samt uppleva aktivitetsbalans (3). Arbetsterapi har fokus på personens aktivitetsbehov i hela behandlingsprocessen. Detta för att bidra med delaktighet, jämlikhet samt ge förutsättningar för personen (3). Aktiviteter ska ge personen både energi och glädje men också utgöra vardagen för personen. Det innebär att aktiviteter är nödvändiga för att vardagen ska fungera, oberoende funktionsnedsättning (3). Arbetsterapi fokuserar övergripande på hur det subjektiva utförandet upplevs och känns hos personen. Personen ska lära sig att slutligen hitta den rätta upplevelsen i aktivitetsutförandet (2). Arbetsterapi är en betydande behandling som stödjer personens utveckling av aktiviteter som främjar personens hälsa samt välbefinnande. En person ska känna samhörighet med dess energigivande miljö med meningsfulla aktiviteter (3).
Arbetssättet i arbetsterapin utgörs av ett klientcentrerat synsätt, det innebär att personen är i centrum med sina unika behov och egenskaper. Detta centrum styr vilka mål samt strategier som ska ingå i behandlingen. Personens görande, tänkande samt upplevelse tas med i processen för att kunna göra förändringar som möjliggör utförandet av aktiviteter. För att kunna möjliggöra förändringar i utförandet av aktiviteter bör arbetsterapeuten ta med hur personen tänker, utför och upplever aktivitet i arbetsterapiprocessen. Arbetsterapeuten strävar även efter att förstå personens perspektiv, livsstil, erfarenheter samt omgivning (2). Detta arbetssätt är ur ett hälsofrämjande perspektiv och strävar efter att personen ska uppleva en god hälsa i utförandet av aktiviteter. Det innebär att personen lär sig goda levnadsvanor, samt en balans i mängd och variation av meningsfulla aktiviteter med hjälp av arbetsterapins arbetssätt (3).
4
1.2 Aktivitet
Aktivitet, på engelska occupational activity är det centrala begreppet inom arbetsterapin. Begreppet occupation innebär varje unik persons erfarenheter i det subjektiva och dess
kontext medan begreppet activity innebär rörelser i ett nätverk mellan celler, den kemiska och rörelserna som en persons kropp kan utföra.
Tidigare har det alltid varit fokus på personens medicinska diagnos samt
funktionsnedsättning i hur man beskriver begränsningar hos personen. Idag är fokus alltmer den egna personen och dess bakgrund och funktionsnedsättningar. Vilket involverar
tidsanvändning, aktivitetsmönster, livsroller samt erfarenheter av dagliga sysslor (5). Aktiviteterna involveras i personens vardagsmönster samt i dess miljö. Förmågan att utföra dagliga aktiviteter trots nedsatta funktioner på grund av hög ålder, sjukdom eller skada är viktigt för en persons välbefinnande (2). Dagliga aktiviteter innefattar allt en person gör dagligen och det ligger till grund för en god hälsa och delaktighet med omgivningen (6). När en person har fått en bestående nedsättning av en funktion och förmåga kan personen trots detta utföra aktiviteter genom att personen förändrar sitt sätt att utföra aktiviteten, tar hjälp av ett tekniskt hjälpmedel eller förändrar miljön på något sätt vilket resulterar i att personen lär sig att utföra en aktivitet på ett nytt sätt (7).
1.3 Interventioner som främjar förmåga och funktion
Aktiviteter analyseras genom en systematisk bedömning, med ett passande
bedömningsinstrument, för att definiera begränsningarna som miljön medför. Denna systematiska bedömning ger information, som exempelvis vilka krav det finns i varje
aktivitet och vilka förmågor, engagemang samt förutsättningar det finns hos varje person. Det är i sin tur avgörande för val av arbetssätt i arbetsterapiprocessen och till att hitta den mest lämpliga interventionen som passar personen i sina aktiviteter, som exempelvis ett
individuellt hemprogram (6).
1.4 Stroke och rehabilitering
Stroke drabbar cirka 30 000 personer varje år och hamnar på tredje plats som största dödsorsaken i Sverige. Bland män är medelåldern 73 år medan kvinnor har 78 år i medelålder. Ungefär 20% som drabbats av stroke är yngre än 65 år (7).
Det finns två huvudtyper av stroke och den första är hjärninfarkt, som är den vanligaste typen av stroke med 85% och det utgör infarkter orsakade av vanligtvis sjukdom eller av proppar, embolier, från hjärtat. Den andra är hjärnblödning och det innebär blödningar i olika områden i hjärnan. Intracerebrala blödningar sker i hjärnvävnaden medan subaraknoidalblödningar under den mjuka hjärnhinnan (4). Efter en stroke kan personen ha nedsatt funktion i form av exempelvis förlamning, balansnedsättning, nedsatt syn, känsel och
kommunikationssvårigheter. Det är även vanligt med rubbningar i olika funktioner, såsom kognition, exekutiv och emotionell (4). Vilka symtom man får beror på var skadans lokalisering är i hjärnan och även storleken av skadan har en betydelse om hur svåra
nedsättningarna i funktionerna blir (7). Det är också lättare att drabbas av stroke flera gånger när personen har drabbats av det en gång tidigare (7).
Än idag finns det inte någon effektiv medicinsk behandling när personen har fått stroke. Behandling av högt blodtryck hos äldre personer har dock visats vara ett effektivt sätt att
5 förebygga stroke (7). En viktig faktor för återhämtning efter stroke är tidig rehabilitering som utförs av ett multiprofessionellt team, ett stroketeam. Rehabiliteringen med stroketeamet för personer med stroke kan delas upp i tre olika faser. Den första fasen är den akuta fasen och sker ofta på sjukhus personen får del av medicinsk behandling i första hand men även insatser av arbetsterapeut och sjukgymnast. I den andra fasen ges personen behandling på
strokeavdelning, vårdboende eller i hemmiljö av stroketeamet. I den tredje och sista fasen innebär att personerna som drabbats av stroke och som bor i sitt eget hem ges individuellt utformade insatser av adekvat utbildad personal. Denna typ av behandling har ett mer långsiktigt mål och en individuell plan genomförs i syfte till att personen ska bli så självständig som möjligt(7).
Träning i fysiska aktiviteter stimulerar hjärnans förmåga att återfå funktion efter stroke. Genom att träna aktiviteter som stimulerar exekutiva förmågor kan personer som drabbats av stroke förbättra planering och utförande av olika moment i aktiviteter.En arbetsterapeut kan ge stöd med anpassningar samt strategier som gör att personen kan utföra aktiviteten
självständigt (4).
Kognitiva nedsättningar, ökad trötthet så kallad fatigue och depression, kan vara utmaningar efter en stroke. Tröttheten kan bidra till sänkt koncentration, försämrad initiativförmåga samt sämre korttidsminne. Personer med stroke kan också uppleva ökat irritabilitet och
humörsvängningar, speciellt om skadan ligger i den högra hjärnhalvan, som innebär förlust av intresse och aggressiva utbrott (7). Då både ork och initiativförmåga kan var nedsatta hos personer med stroke kan det vara en utmaning att motivera personer med stroke att träna (4). God fysisk och psykisk hälsa kan underlätta rehabiliteringen och minska risken för
depression Vilket underlättar för personen att delta aktivt i rehabiliteringen (7). Smärta i armar och händer är även vanligt hos personer med stroke och det kan uppstå brännande eller krampande smärta. Inaktivitet av den drabbade armen kan orsaka smärta och det är viktigt att uppmuntra dessa personer att använda armen i dagliga aktiviteter (4). Begreppet motivation kan illustreras utifrån olika perspektiv, såsom biologiska, psykologiska och miljömässiga aspekter. Motivation är något som kan beskrivas som ett psykologiskt fenomen som resultera i att personen tar initiativ, gör ett val och slutligen utför ett visst beteende. Motivation är något som sker inombords hos personer som en inre process och är därför svårt att observera direkt. Det är yttre händelser som utgör personens agerande i sina känslor, både känslomässigt och emotionellt (8). Det är viktigt att upptäcka brist på
motivation hos personen med stroke på grund av negativa effekter på både fysiska och sociala aktiviteter. Det kan vara till exempel att personen inte har stöd utav de anhöriga, i sådana fall behöver vårdpersonalen uppmärksamma detta (4).
Inom arbetsterapi används det klientcentrerade arbetssättet vilket innebär att fokus är på personen i processen för att kunna fånga upp viktiga aspekter i dagliga aktiviteter hos personen. Genom att personen får berätta sin historia får arbetsterapeuten en uppfattning om personens sammanhang med familj och vänner, kultur samt viljor och det skapar en förståelse hos arbetsterapeuten om vad som är viktigt för personen. Det är nödvändigt för att
arbetsterapeuten ska kunna hjälpa personen att skapa nya förutsättningar för att ta sig över hindren som skadan har medfört (1).
Om personen är medveten om sina förmågor är det lättare att utföra processen med en individuell plan av träning. Kämpar personen med stroke för att uppnå samma nivå av förmåga som tidigare kan det bli frustrerande för personen. Går det inte att återgå till den tidigare förmågan kan tekniska hjälpmedel bidra med förbättringar till befintlig förmåga. Positiva erfarenheter kan bildas hos personen med stroke genom nya upptäckter i nya
6 aktiviteter, dessa positiva erfarenheter kan därmed ge meningsfullhet i personens liv. Det är viktigt, för alla människor, att utföra aktiviteter som man gläds åt och mår bra av (4). Träning ges av arbetsterapeuten i användningen av tekniska hjälpmedel med målet för att minska på nedsättningar i personens ADL-förmåga (7).
Arbetsterapeuten kan se teknik som ett verktyg att sätta in i rehabiliteringsprocessen för att personen med stroke ska kunna uppnå målet i behandlingen. På senare tid har arbetsterapin sett möjligheter med att föra in tekniska hjälpmedel i hemmet som en hembaserad träning, som exempelvis Wii, Sonys PlayStation och Microsofts Xbox 360 med Kinect (9).
1.5 Virtual Reality
Virtual Reality (VR) är en form av teknisk produkt med digitala miljöer och det finns olika variationer av VR, exempelvis program och lämpliga spel som kan erbjuda hemträning i rehabiliterande syfte för personer med funktionsnedsättningar (9,10). Det finns flera olika sorters spel exempelvis Wii tennis som erbjuder en verklig miljö där personen utför en aktivitet som liknar verkligheten (9). Den tekniska utvecklingen i dagens samhälle kan ge engagemang samt främja olika personers fysiska aktiviteter (10). Personer med stroke kan även känna sig delaktiga när de får spela spel med familjemedlemmar. Spelet Wii Golf är en annan variant av spel. Personer upplever golfspel som i verkligheten trots att det spelas inomhus i exempelvis vardagsrummet med familjen (9). De senaste åren har VR ökat inom flera olika områden inom vården, exempelvis för personer med stroke. Inom arbetsterapin har VR även fått en utökad användning (9). Träning med olika datorprogram ger bäst effekt när den utförs ofta och under en längre tid. Många tycker att denna typ av träning med spel på dator är motiverade och roligt att utföra då personen får röra på sig på olika sätt i spelet. Aktiviteter med hjälp av VR kan vara ett sätt att uppnå personens mål (4).
Personen använder sin kropp på samma sätt som personen skulle göra ien naturlig miljö. De tekniska interventionerna är ofta enkla för personen att utföra och utvecklas ständigt med nya program som är lätta att lära sig. Aktiviteter i VR kan anpassas till varje individ genom att justera inställningarna efter personens förmågor. Det skapar en verklig känsla när spelen uppvisas på 180 grader i en huvudmonterad skärm (9). Genom att stimulera en
verklighetsnära miljö i rehabiliteringen bidrar det till att aktiviteten blir lustfylld och kan stimulera till utförandet. Verkliga aktiviteter som kräver att personen utför upprepade motoriska rörelser kan förbättra funktionen hos personen med stroke.
Denna träning kan individanpassas och gör att deltagarna kan träna funktionella övningar i ett högre tempo än den traditionella terapin (9).
Koncentrationen och medvetenheten hos en person ökar när personen upplever flow och då skapas det en känsla av tillfredsställelse inombords hos personen. För att kunna uppnå flow krävs det att aktiviteten ger en balans mellan personens utmaning och förmåga och inte skapa ångest vilket kan ge en motsatt effekt (2,8). Begreppet flow beskrivs som en djup inre känsla av tillfredsställelse och lycka som tar över personens hela medvetande i utförandet. Personen kan känna en intensiv lycka och tillfredsställelse när de får utföra aktiviteter som de har ett intresse för eller om aktiviteten påminner om en tidigare meningsfull aktivitet. Flow kan innebära att en aktivitet flyter på utan hinder trots personens funktionsnedsättning och främjar det psykiska välbefinnandet. Flow ger glädje som förgyller tillvaron och underlättar för personen att behålla energi och styrka (2).
7
1.6 Tidigare studier kring användning av VR
Under mitten av 1990-talet kom studier som visade positiva resultat i användningen av VR i rehabiliteringen, i form av ökad motorisk- och sensorisk förmåga (9). Resultatet visade att träning med hjälp av VR som intervention ökar förmågan till rörelse. Rörelsen i VR spelet upprepas flera gånger av den svaga extremiteten vilket bidrar till upprepad aktivitet och träning av en rörelse (9).
WII SPORT har även använts för äldre friska personer på ett seniorboende. Deltagarna
genomförde nio olika speltillfällen och sedan intervjuades dom. Resultatet visar att WII
SPORT kan skapa en ökad social interaktion under aktiviteten. Flera deltagare upplevde att
det var en rolig aktivitet och att aktiviteten liknande vanlig bowling, men är lättare att utföra via VR (11).
En studie av Stockley et al (12) utifrån deltagarnas upplevelser efter användning av VR visar att deltagarna upplever ökad koncentration med ökad delaktighet och socialt engagemang i rehabiliteringen med VR träning. Deltagarna nämner också att de har fått känslor av ökad kontroll. Deltagarna upplever även nackdelar såsom frustration över tekniska problem med VR, exempelvis frysning i skärmen då inget händer när deltagaren flyttar på handen eller plötsliga rörelser som deltagaren inte har utfört. Deltagarna upplever också trötthet i
användandet av interventionen och vissa nämner att de har fått för mycket stöd av personalen (12).
1.8 Problemformulering
Upplevelser definierar det som personen upplever: “De omedelbara tankar och känslor som uppstår mitt i och som respons på utförande av aktivitet” (2). Den fysiska miljön påverkar en persons upplevelse av utförandet av dagliga aktiviteter i en social kontext. Den inre
verkligheten utgör personens upplevelser av aktivitetsutförandet, den utvecklas hela tiden genom inlärning av aktiviteten, vilket leder till erfarenheter från upplevelserna. Den inre verklighet som utgör personens upplevelser, är något som utvecklas därefter i inlärandet. Detta inlärande blir till erfarenheter hos personen utifrån upplevelserna (13). En persons erfarenheter kan beskrivas: “En erfarenhet är den innebörd något har för en individ” (14). Erfarenheter är en form av inlärning i den mänskliga hjärnan. Erfarenheter innebär att få upptäcka, utveckla, använda sin förmåga och ha kontroll över beteendet (13).
Aktivitet är en viktig del av en persons liv och när personen inte kan delta i aktiviteter skapas det mänskligt lidande (13). Arbetsterapi har ett holistiskt synsätt där arbetsterapeuten utgår från varje individ i syfte att anpassa aktiviteterna till personens utförandeförmåga (13). För att kunna anpassa VR efter personens förmågor så behövs en helhetsbild av personens
sammanhang, då passar arbetsterapins holistiska synsätt. När det finns hinder att utföra aktiviteter i den fysiska miljön kan VR vara ett alternativ att skapa upplevelser och erfarenheter utifrån en realistisk miljö.
VR används inom arbetsterapi men det saknas beskrivningar av hur personer med stroke upplever VR och vilka erfarenheter de har utav användningen av VR. För att kunna anpassa användningen av VR och förbättra kvaliteten av rehabiliteringen som erbjuds så behöver denna kunskap tydliggöras.
2. Syfte
Syftet med studien är att undersöka upplevelser och erfarenheter av Virtual Reality som behandlingsmetod inom arbetsterapi hos personer med stroke.
8
2.1 Frågeställningar
Hur upplevs interventioner med VR för personer med stroke?
Vilka erfarenheter har personer med stroke av VR som intervention?
3. Metod
3.1 Design
För att ta reda på frågeställningarna genomfördes en litteraturstudie. Som analysmetod valdes en kvalitativ innehållsanalys och för att hitta beskrivningar av upplevelser och erfarenheter söktes kvalitativa artiklar.
3.2 Urval
Inklusionskriterierna varkvalitativa artiklar innehållande vuxna personer med stroke som beskrev sina upplevelser och erfarenheter av VR. Ett annat inklusionskriterium var arbetsterapeuter som utförare av interventionerna. Artiklarna skulle vara peer reviewed eftersom endast publicerat material eftersöktes i denna litteraturstudie (15).
Artiklarna skulle vara publicerade från 2010 och framåt. Begränsningarna användes från första sökningen då syftet var att få fram den senaste forskningen vilket också presenteras i sökmatrisen.
Exklusionskriterier var tidigare litteraturstudier och artiklar baserade på forskningar av enbart andra yrkesgrupper, det vill säga forskningar som är utan arbetsterapeuter.
3.3 Litteratursökning
En pilotsökning genomfördes med fritextord utan begränsningar i databaserna Cinahl plus with full text, PubMed (15) och The Allied and Complementary Medicine Database (AMED) i en början. Syftet var att undersöka hur mycket material det fanns samt för att kunna
identifiera relevanta sökord.
Dessa databaser användes i denna litteraturstudie för att finna relevanta kvalitativa artiklar som svarade på syftet.
Sökorden som söktes först i samtliga databaser var Occupational Therapy, Stroke, Virtual
Reality och Rehabilitation. Sökordet Virtual Reality användes i denna studie eftersom det var
den huvudsakliga interventionen, Stroke var målgruppen och Rehabilitation ansågs relevant eftersom det handlar om rehabilitering med hjälp av VR. Efter att sökorden söktes enskilt för sig sammanfördes orden genom booleska sökoperatorer genom att skriva AND mellan orden i sökningen.
Booleska sökoperatorer används för att erhålla en överblick på vilken relation sökorden har till varandra (16).
Ordet Occupational Therapy, som var huvudområdet i denna studie, ändrades till
Occupational Ther* i alla databaser för att få en bredare sökning, det kallas för trunkering då
sökningen används för att få olika böjningsformer av ett ord. Genom att kombinera Virtual
Reality och Video Games, som två synonymord, med OR framkommer det artiklar som
9 som eftersöks i studien. Ordet Video Games jämfördes med Virtual Reality med OR i alla databaser förutom i AMED, se sökmatris tabell I.
När sökningen utfördes i PubMed framkom det 124 träffar.
Vidare användes sökorden Virtual Reality och Video Games och då framkom det 32 träffar med flera relevanta artiklar. I första urvalet lästes titlarna, se sökmatris tabell 1. Det var både kvalitativa och kvantitativa studier.
Via Cinahl framkom det 49 artiklar med dessa fyra sökorden i sökningen.
Utifrån attsyftet med studien var att undersöka upplevelser och erfarenheter av Virtual Reality som behandlingsmetod och för att få fram specifika artiklar samt utesluta alla kvantitativa metoder användes sökordet Qualitative. Sökningen begränsades till enbart kvalitativa metoder, se tabell I. Det framkom 11 artiklar med flera relevanta titlar, som lästes igenom för att inkludera endast arbetsterapeuter som utförare av interventionerna, se
sökmatris tabell I.
När sökningen i AMED genomfördes så framkom 10 artiklar.Efter läsning av titeln framkom det att endast två artiklar svarade på syftet.
Fler relevanta artiklar eftersöktes till studien och därför behövdes en större sökning utföras även utanför arbetsterapi. Därför valdes sökordet Therapist att användasoch trunkering gjordes på detta ord till Ther* för att få ett ännu bredare sökresultat. När Ther* kombinerades med Stroke och Virtual Reality framkom det 64 artiklar med olika metoder, exempelvis kvalitativa, kvantitativa och mixade metoder, se sökmatris tabell I. Genom att kombinera
Occupational Ther* och Ther* med booleska sökoperator OR så framkommer det artiklar av
arbetsterapeuter och andra terapeuter.
I urval 1 valdes artiklarna ut baserade på titeln som ansågs svara på syftet.
Totalt valdes 72 stycken artiklar ut utifrån titel, 9 från Cinahl, 37 från AMED och 26 stycken från PubMed. Vidare, i urval 2 lästes abstrakt som gav ett resultat i 33 relevanta artiklar, 7 från Cinahl, 14 från AMED och slutligen 12 från PubMed. I det tredje urvalet eftersöktes dubbletter som exkluderades. I detta fall var det 2 st från PubMed, 2 st från Cinahl samt 2 st från AMED. Slutligen i sista urvalet, urval 4 lästes samtliga artiklar i fulltext. Ur PubMed fanns 4 relevanta artiklar (17,18,19,20) från Cinahl fanns 2 artiklar (21,22). Slutligen ur AMED framförs 4 relevanta artiklar (23,24,25,26) och artikel (19) fanns även i AMED som tagits med tidigare utifrån sökningen via PubMed.
Totalt 10 artiklar (17,18,19,20,21,22,23,24,25,26) inkluderades, publicerade mellan 2011 och 2019, se sökmatris tabell I och figur 1.
3.4 Kvalitetsgranskning i studierna
Studierna är kvalitetsgranskade av författarna utifrån SBU:s granskningsmall (27). Kvaliteten av dessa studier (17,18,20,21,22,23,25,26) var hög och studierna (19,24) hade medelhög kvalitet, se artikelmatris bilaga 1.
Två av de undersökta studierna var utförda i Danmark (17,24) och en i Nya Zeeland (21). Tre av artiklarna har utförts i USA (19,25,26) och en i England (23). Artikel (22) utfördes i Finland, (18) utfördes i Kanada och (20) utfördes i Brasilien, se artikelmatris bilaga 1.
10
Syfte
Syftet med studien är att undersöka upplevelser och erfarenheter av Virtual Reality som behandlingsmetod inom arbetsterapi hos personer med stroke
↓
Inklusionskriterier
Personer med stroke
Deltagarnas upplevelser och erfarenheter av VR Arbetsterapeuter som utförare av interventionerna Artiklarna skulle vara peer rewied
Artiklarna skulle vara publicerade från 2010 och framåt
Exklusionskriterier
Litteraturstudier
↓
Sökord
“Occupational ther*” AND “Stroke” AND “Virtual reality” AND “Rehabilitation” AND “Video games” “Stroke” AND “Rehabilitation” AND “Video games” AND “Qualitative”
“Stroke” AND “Virtual reality” AND “Ther*”
↓
Databaser
PubMed=32, Cinahl=11, AED=64 Utfall: 107 artiklar inkl. dubbletter
↓
→
Inkluderade: 10 artiklar↙↘
Medelnivå: 2 Hög nivå: 8 Figur I Exkluderade 97
11 Sökmatris, tabell I
Datum
Databas Sök- ningar Sökord Antal träffar Urval 1 Titel Urval 2 Abstrakt Urval 3 Dubbletter bort Urval 4 Fulltext 201106 PubMed S1 Occupational ther* 20785 S2 Stroke 197998 S3 Virtual reality 9752 S4 Rehabilitation 315310 S5 S1 AND S2 AND S3 AND S4 124 S6 Video games 6017 S7 S3 OR S6 15211 S8 S1 AND S2 AND S4 AND S6 47 S9 S5 AND S6 32 26 12 10 4 201106 Cinahl S1 Occupational ther* 61225 S2 Stroke 74506 S3 Virtual reality 5301 S4 Rehabilitation 86603 S5 S1 AND S2 AND S3 AND S4 49 S6 Video games 4223 S7 S3 OR S6 9080 S20 Qualitative 121646
12 S21 S2 AND S4 AND S6 AND S20 11 9 7 5 2 201106 AMED S1 Occupational ther* 5294 S2 Stroke 3755 S3 Virtual reality 351 S4 Rehabilitation 31887 S5 S1 AND S2 AND S3 AND S4 10 S10 Therapist 9950 S11 Ther* 148072 S12 S10 OR S11 148072 S13 S2 AND S3 AND S11 64 37 14 12 4 Totalt 107 (inkl. dubbletter) 72 33 27 (exkl. dubbletter) 10 3.5 Dataanalys
Resultatet i de utvalda artiklarna analyserades med kvalitativ innehållsanalys utifrån syftet och frågeställningar.
I denna studie eftersöktes både likheter- och olikheter i personernas upplevelser och både möjligheter och svårigheter, samt vilka erfarenheter personer med stroke hade (14). Alla citat översattes till svenska. Flera citat innehöll flera meningsenheter vilket innebar att det fanns flera olika budskap i ett enda citat.Meningsenheterna kondenserades till mindre delar med färre ord men med samma innehåll som visar kärnan i det deltagaren vill säga. De
kondenserade meningsenheterna lästes av båda författarna för att säkerställa att kärnan i innehållet inte gått förlorad(14). De kondenserade texterna fick sedan en kod, en så kallad etikett. Etiketterna sammanfördes efter överenskommelsen in under olika kategorier som besvarar frågan på frågeställningarna. Innehållet beskrevs på en manifest nivå (14). En artikelmatris skapades för att få en överblick över de tio inkluderande artiklarna. Artiklarnas resultat, författare med årtal, artikelns titel, tidskrift och land noterades.
13 artikelmatrisen, se bilaga 1. Därefter skapades en analysmatris, för att få en överblick av själva analysen från koder, kategori och tema, se bilaga 2. Den här studiens koder skapades utifrån artiklarnas resultat. Totalt resulterade det i 24 kategorier och fyra övergripande teman på en mer latent nivå, se tabell 2 och tabell 3.
Analysprocess, tabell II
Meningsenhet Kondensering Kod (etikett) Kategori Tema
[Wii] Bowling kulan inte är så tung. Jag har gått bowling tidigare, men så långt jag kan se kommer jag inte åka igen på länge.
Kontrollen är lättare än ett vanligt bowlingklot och det påminner mig om tidigare aktiviteter VR påminde om tidigare erfarenheter/aktivit eter
Minnen Erfarenheter efter
användning
Nu har jag hört att det finns ett fiskespel. Detta vill jag prova eftersom jag har fiskat i mer än femtio år.
Jag önskar testa fiskespelet i VR på grund av mina tidigare aktiviteter
Vilja att få spela
mer VR Meningsfullhet Känslomässiga och emotionella
upplevelser
Det kändes väldigt stressande i min hjärna. Jag kände hur trött jag var när jag spelade Wii. Och jag använde så många resurser på det… ibland skulle jag kollapsa. Jag ville inte äta lunch eller något annat. Jag var så, så trött... som om jag hade varit ute och gick 20 kilometer.
Det var stressigt och jag blev så trött av att spela Wii att jag skulle kunna somna. Jag orkade inte äta på grund av denna extrema trötthet
Trötthet under VR interventionen
Utmattning Erfarenheter efter
14
Jag kunde inte få den diagonalen igång, vet du. Och när spelet sa lyft din armbåge, sa [forskaren] lyft din armbåge, jag trodde att jag hade lyft min armbåge... och jag hade den här uppmaningen att få min högra hand att komma över och lyfta den.
Jag kunde inte röra armbågen i
tvärgående linje. Spelets röst sa, som forskaren
upprepade, “lyft upp din armbåge”. Jag trodde att jag hade lyft upp armbågen men nej
Svårigheter med att använda en viss kroppsdel Svårigheter Förståndsmässiga (intellektuella) erfarenheter 3.6 Etiska aspekter
Det är alla forskares plikt att få fram ny kunskap som kommer samhället till nytta. Forskaren ska tänka kritiskt och sträva efter förbättringar. Det är även viktigt med integritet för
deltagarna i forskningen där deltagarna har rätt till sina rättigheter. Rättigheterna kan bland annat vara att samtycket innebär att deltagaren deltar frivilligt och deltagaren har rättigheter att avbryta studien när som helst.
Integriteten för deltagarna i forskningen innebär information, samtycke, konfidentialitet och nyttjandekrav till deltagarna. Informationen ska innehålla syftet med studien och information om vad studien går ut på. Konfidentialitet innebär att materialet skall låsas in och
avidentifieras. Nyttjandekravet innebär att materialet om deltagarna får endast användas inom forskning och inte till annat (5).
I en litteraturstudie undersöks hur de använda artiklarna har förhållit sig mot de etiska principerna (28). Har studien blivit godkänd av någon etisk kommitté och var deltagarna utsatta för någon typ av fysisk eller psykisk skada (28), är exempel på frågor som analyserats i artiklarna.
4. Resultat
Resultatet presenteras i form av fyra teman: känslomässiga och emotionella upplevelser,
förståndsmässiga (intellektuella) erfarenheter, fysiska och psykiska förändringar och erfarenheter av användning.Vidare så delades de fyra temana in i två grupper; en om upplevelser: känslomässiga och emotionella upplevelser samt fysiska och psykiska förändringar. Den andra gruppen baseras däremot på deltagarnas erfarenheter:
förståndsmässiga (intellektuella) erfarenheter och erfarenheter efter användning, baseras däremot på deltagarnas erfarenheter.
Tio stycken studier analyserades för att besvara frågeställningarna ochsyftet för denna studie (17,18,19,20,21,22,23,24,25,26).
Sammanfattat upplevde de flesta deltagarna att VR-interventionen var en rolig och social aktivitet. VR kunde vara en motivation i att utföra rehabiliteringen och deltagarna upplevde att de fick utmana sin rörelseförmåga och de flesta kände engagemang i utförandet. VR skapade även engagemang hos deltagarna då miljön var realistisk och efterliknade
15 verkligheten. Det fanns även de som upplevde brister med VR, vilket kunde bidra till minskat engagemang och låg motivation.
De artiklar som hade etiskt godkännande från någon etikkommitté var
(17,18,20,21,22,23,24,25,26). Artiklarna 18, 21 och 23 beskrev även att de hade informationsbrev med samtyckesformulär som deltagarna fick skriva under. Inget godkännande eller samtycke nämndes i en artikel (19), trots att den är peer-reviewed. Resultatmatris, tabell III
Tema Känslomässiga och
emotionella upplevelser
Förståndsmässiga (intellektuella) erfarenheter
Fysiska och psykiska förändringar Erfarenheter efter användning Kategorier Meningsfullhet Delaktighet Tråkigt Självförtroende Motivation Tillfredsställelse Svårigheter Utmaningar Förståelse Flexibelt Upprepande Engagemang Exekutiv funktion Koncentration Balans Motorik Smärta Minnen Utmattning Kunskap Miljö Flow Motivation Teknik
4.1 Känslomässiga och emotionella upplevelser
I detta tema har författarna funnit resultat som visar hur deltagarna upplevde VR känslomässigt, samt vilka känslor deltagarna upplevde utifrån användningen av VR.
De flesta deltagarna beskrev att VR är en rolig och trevlig aktivitet (17,18,19,21,22,23,24,25). Deltagarna i tre av artiklarna uppgav att interventionen med VR var en positiv erfarenhet som de upplevde som både rolig och givande (18,21,23). VR bidrog till meningsfulla aktiviteter (17,20,21,26).
Jag tyckte att det var kul. (24)
I tre av artiklarna beskrev deltagarna att upplevelsen med interventionen gjorde helheten till en social aktivitet (17,22,23).Deltagarna i två artiklar beskrev att den sociala upplevelsen förstärktes med familjemedlemmen (17,23) medan en artikel beskrev VR som en typ av social aktivitet som kan utföras i grupp med människor som har likadana nedsättningar (22). I två artiklar nämnde vissa deltagare däremot att interventionen var en tråkig aktivitet (18,23). Det beskrevs att det finns andra datorspel som var roligare och det upplevdes inte relevant att utföra något i en virtuell miljö som VR (18). Spelen i VR upplevdes även för repetitiva och gav för lite stimuli, vilket bidrog till att deltagaren tappade intresset (23):
16
Jag började tappa intresset lite, tror jag. Men jag tror att det hade mer att göra med att jag är van vid att spela på datorer, och jag tyckte att spelen var lite repetitiva för mig. (23)
Några deltagare i en artikel nämnde att VR bidrog till mer aktivitet i vardagen, vilket beskrevs som roligt (17). I sex artiklar uppgav deltagarna att de upplevde att det behövdes mer aktivitet i vardagen där de befann sig i samband med interventionen (17,21,22,23,24). Vissa deltagare uttryckte en vilja att få spela mer VR (17,20,21,22). En deltagare tyckte att VR inte behövdes då det finns andra spel att tillgå (19). Vissa deltagare beskrev att VR bidrog till en paus i vardagen (24) och en känsla av självförtroende (26).
Jag tror att det är svårt att känna sig skicklig till någonting, särskilt när du har haft stroke och detta gör att du kan göra det. (26)
Deltagare i de flesta artiklarna ansåg att VR gav motivation (17,19,20,21,23,24,25) medan i tre av artiklarna berättade vissa av deltagarna att VR skapade låg motivation (21,24,25). Vissa av deltagarna upplevde att VR hjälpte till att skapa en känsla av både kraft och kontroll (17,21,26) samt tillfredsställelse utifrån användningen (17,21,23). VR visade sig även skapa en känsla av att vara duktig (20,26) och en känsla av självständighet (21,26).
En deltagare nämnde att den hade svårt att sluta spela (24) och en annan deltagare fick en känsla av flow i spelet (25).
4.2 Förståndsmässiga (intellektuella) erfarenheter
Temat visar ett resultat på vad deltagarna har fått för intellektuella erfarenheter utifrån användning av VR. Nya erfarenheter i deltagarnas begränsningar, utmaningar samt krav på färdigheter lyfts också fram.
I tre artiklar nämnde deltagarna att VR-systemet var lättanvänt och lätt att förstå (19,21,26). Ett antal deltagare i en artikel beskrev att det är viktigt att kunna se och förstå symbolerna som visade poängen i spelet, för att kunna få en tydlig feedback om sina egna framsteg i spelet (21).
Vissa deltagare uppgav att spelen var flexibla (18,21,23) och en artikel beskrev att VR-systemet var individanpassat och man kunde justera kravnivån utifrån varje individ (24). Några deltagare uppgav att de hade stött på utmaningar under rehabiliteringen (21) och under interventionen (17,19,21,23,24). Vissa deltagare i tre artiklar uppgav att det skapades fysiska utmaningar som krävde kapaciteter hos deltagarna, för att kunna utföra spelen på ett rimligt sätt (17,19,21). I två artiklar beskrev vissa deltagare att det fanns ett krav på färdigheter under interventionen som kunde skapa svårigheter i spelet (17,21). I fyra artiklar uttryckte vissa deltagare att det fanns några svårigheter med spelet (17,18,24,26), exempelvis då man råkade trycka på fel knapp av misstag (17). Några deltagare nämnde att de fått hjälp under
interventionen då spelet avbröts eftersom arbetsterapeuten fått rycka in för att hjälpa till (17). En utmaning med att spela kunde vara att förstå själva spelet (18,19,21,23,24,26). Tre artiklar beskrev att det var tröttheten som skapade denna utmaning med VR-interventionen
(17,21,23). En annan utmaning kunde vara svårigheten med att använda en viss kroppsdel, som inte riktigt fungerade, samt att det inte gick att kompensera rörelsen (21,24,26).
Det är hjälpsamt, men det är fortfarande svårt för mig att använda avataren (med) bara axeln. Jag vill använda min hand. (26)
17 Att utföra VR-interventionen i tre dagar per vecka var för mycket för deltagarna då de hade andra saker att göra (21,23,24,25,26).
4.3 Fysiska och psykiska förändringar
Här beskrivs deltagarnas nya upplevelser av både fysiska och psykiska förändringar. Det handlar om upplevda förändringar kring koncentrationsförmågan, balansförmågan, brister samt svårigheter med funktionen i utförandet av VR. Resultatet visar också om deltagarna har fått förbättringar i förmåga, kognition, fysiska aspekter och i smärtupplevelsen. Vidare
beskrivs också osäkerhet kring dessa förändringar.
Deltagare i åtta av studierna upplevde en känsla av ökatengagemang
(17,19,20,21,23,24,25,26). Deltagare i några av artiklarna berättade att den kognitiva förmågan både användes och stimulerades (17,21,24,26). I två av artiklarna upplevde deltagarna att deras koncentrationsförmåga ökade i samband med att den fysiska förmågan förbättrades (21,24).
Jag koncentrerade mig. Som jag tycker var bra för mig. För vissa dagar med en stroke vet du, mitt sinne vandrar. (21)
Funktionen hos flera deltagare stimulerades (19,22,24) och i en artikel beskrev deltagare att balansförmågan förbättrades, samt att hela kroppen användes (22). I några artiklar framkom svårigheter med funktioner (17,21,24,26) som exempelvis brister i interaktionen vid
användningen av flera funktioner (24).
I majoriteten av artiklarna upplevde deltagare förbättringar efter interventionen
(17,20,22,24,25,26), exempelvis i förmåga (17,19,21,24,25,26) och i motoriken (20,21,22).
Jag kunde inte röra datormusen och nu kan jag göra allting. Jag kan till och med knäppa mina byxor, skriva(...) Jag har utvecklats mycket.
(20)
Deltagare i två artiklar beskrev förbättrad rörelse vid användandet av VR-systemet när det används på ett korrekt sätt (23,24).
För det hjälper - ja, det hjälper dig mycket i din rörelse. Först och främst, med positionen, vet du, sedan gillar du spelen. (23)
I en artikel upplevde vissa deltagare osäkerhet kring huruvida VR gav förbättringar (21). Deltagare i en artikel upplevde smärta under interventionen (24) och i två av artiklarna upplevde några deltagare att smärtan kvarstod efter interventionen (17,22). Några deltagare upplevde inga förbättringar efter interventionen (22,24).
4.4 Erfarenheter efter användning
Detta tema beskriver deltagarnas nya erfarenheter efter användning av interventionen. De nya erfarenheterna handlar bl.a. om arbetsterapeutens roll, deltagarnas förståelse för sin
rehabilitering och jämförelser med annan terapi. Den tekniska aspekten i VR-systemet, fördelar och möjligheter, nya strategier samt miljön tas fram. Vidare beskrivs erfarenheterna
18 utifrån känslor som deltagarna upplevt och nackdelar av användningen. I temat beskrivs också på vilket sätt VR uppfattas som socialt, samt att användningen skapar gemenskap. I fyra artiklar fick deltagarna en förståelse för sin egen funktionsnedsättning (17,24,25,26) medan vissa deltagare fick en förståelse för rehabiliteringens betydelse (22).
Vissa deltagare beskrev att det fanns ett behov av arbetsterapeutiskt stöd under rehabiliteringen. Det handlade om arbetsterapeutens ansvar samt kunskap kring interventionen, vilket bidrog till interventionens effekt (19).
Deltagare i tre artiklar ansåg att det fanns fördelar och möjligheter med att använda VR som en behandlingsmetod i arbetsterapi. VR var en användbar intervention, gav positiva
erfarenheter och deltagarna upplevde att det kan vara användbart även för andra (20,21,26).
Tv-spelet kan göra samma sak för andra personer. För att,
tack Gud, det här gjorde det verkligen bättre. Det är inte en lögn, det är en bra sak! (20)
Deltagarna beskrev att de hade positiva erfarenheter kring teknik, både före och efter interventionen. Vissa kände tveksamhet inför interventionen, men blev positivt överraskade (26) medan andra deltagare tydliggjorde att det förekom tekniska problem med
interventionen (19,23,24). Dessa tekniska problem var exempelvis, att iordningställa enheten tog mer tid än att utföra själva spelet (19,24), handskens passform passade inte och det fanns svårigheter med att kunna hålla sig inom sensorn av rörelse-övervakningsenheten (19).
Att hålla sig inom sensorns räckvidd var svårt. Räckviddsproblemen tillförde ytterligare en nivå av komplexitet. Det skulle vara bättre om jag inte behövde hålla mig inom sensorns position. Feedback om sensorns räckvidd skulle också vara bra. (19)
Några deltagare påpekade nackdelar med VR, exempelvis svårigheter med byte av batterier (19) och en osäkerhet i användningen av interventionen, vilket resulterade i att de väntade tills att familjemedlemmen kom hem (23).
De som utförde interventionerna beskrev både positiva och negativa känslor. Några deltagare beskrev detta med begreppet flow. De upplevde att obehaget glömdes bort och de kunde bara fortsätta att spela och det kändes väldigt bra (24).
Jag kände, särskilt i början, obehag med det (pekar på hennes arm). Jag kan inte ... Jag vill inte säga verklig smärta, men obehag i den dåliga armen. Så det har hjälpt mig att bara glömma obehaget och träna. Så jag blev förvånad över det länge. (24)
Några deltagare uppgav utmaningar utifrån konsekvenser av stroke, som depression och trötthet, vilket satte stopp för att utföra interventionen (23,25). Ett annat sätt att uppnå flow var att spela utifrån strategier (21). Deltagare beskrev att de reflekterade över sin
prestationsförmåga och användning av sin drabbade arm för att uppnå flow, både under tiden personen spelade och mellan spelen. En strategi som användes av flera deltagare var att ändra sin axel- eller kroppsställning, vilket gjorde att de kunde spela på ett mer optimalt sätt som resulterade i en upplevelse av flow (21).
19 Flera deltagare uppgav att VR är bättre och så mycket roligare än traditionell arbetsterapi och att det är energigivande med utmaningar som interventionen ger (22). I en artikel ansåg deltagare att VR var bättre än sjukgymnastik, medan en annan deltagare tyckte att
sjukgymnastik var bättre än VR (21). Denna erfarenhet gav deltagarna önskan om att få spela mer och begreppet meningsfullhet i upplevelsen uttrycktes av flera av deltagarna (22). Motivation är ett annat begrepp som uttrycktes från flera av deltagarna. Ett flertal deltagare i fyra artiklar uppgav att interventionen bidrog med att man delar erfarenheten med
omgivningen på ett positivt sätt, exempelvis om hur motiverande den är (17,20,22,23). Flera av deltagarna uttryckte dessutom att interventionen gav en samhörighet med omgivningen som har samma problem som deltagaren själv har (22).
Miljön som deltagarna upplevde i samband med VR beskrevs som uppskattad (24). Flera deltagare beskrev att användning av VR påminde om tidigare erfarenheter av aktiviteter (17,19,21). VR beskrevs till och med som att vara lika realistiskt som verkliga livet (18,19,21,26). Å andra sidan beskrevs VR inte realistiskt som i verkliga livet medan en deltagare tyckte att miljön i Wii var mer realistisk (21).
Jag tycker om verklighet och realistiskt. (21)
5. Diskussion
5.1 Resultatdiskussion
Utifrån studiens syfte genomfördes en databassökning, i vilket resulterade i tio studier (17,18,19,20,21,22,23,24,25,26) där resultatet delen analyserats med kvalitativ
innehållsanalys. Resultatet presenteras i fyra olika huvudteman: känslomässiga och
emotionella upplevelser, förståndsmässiga (intellektuella) erfarenheter, fysiska och psykiska förändringar samt erfarenheter efter användning.
I temat känslomässiga och emotionella upplevelser visar resultatet att många personer med stroke upplevde att VR är en rolig aktivitet. Detta stämmer överens med Radomski (9) och Törnbom et al (29) som beskriver att VR aktiviteten kan ses som något roligt.
VR upplevdes även som en social aktivitet hos personer med stroke. Några deltagare beskrev att upplevelsen kan förstärkas tillsammans med familjemedlemmar eller andra personer i en grupp. I artikel av Glännfjord et al (11) beskrivs också att den sociala interaktionen kan öka genom att spela tillsammans.
Kulturen är en del av en persons tillhörighet, och det kan ge en känsla av värdighet när personen interagerar sig med omgivningen (2). Den sociala miljön skapar en meningsfull känsla hos personen när det gäller aktivitetsutförande och kan bli en form av stöd för personen (2). Vissa deltagare kände att VR var en tråkig aktivitet (18, 23). En av orsakerna kan vara att deltagarna upplevde att det var för lite stimuli med spelen (23). Kielhofner (2) beskriver att en minskad möjlighet till att utföra rörelser på grund av en nedsättning kan medföra att personen känner mindre intresse då humöret sänks.
Resultatet visade även att VR bidrog med mer aktivitet i vardagen, något som flera av
deltagarna önskade i sin vardag. I samband med sjukhusvistelser kan dagarna vara enformiga och då kan VR vara ett alternativ för att få avbrott eller paus i vardagen. Att deltagarna vill ha en aktivitet i vardagen stämmer överens med Kielhofner (2) som beskriver att människan vill vara aktiv i dagliga livet. Ett genomgående resultat visade att en känsla av meningsfullhet är viktig för att kunna utföra interventionen på ett meningsfullt sätt. Radomski (9) och Törnbom
20 et al (29) beskriver att VR kan vara en mycket motiverande aktivitet. En motivationsfaktor kunde vara att deltagarna såg sina poäng i spelet, vilket kunde skapa en vilja att få mer poäng genom att utmana sig själva.
Kielhofner (2) beskriver personens egenskaper med tre aspekter: viljekraft, vanebildning och
utförandekapacitet. Viljekraften är något som finns hos varje person och det samverkar med
personens vanebildning och utförandekapacitet. Viljekraften handlar om vad som är betydelsefullt, glädjande och motiverande för personen (2).
I artikel av Glännfjord et al (11) framkom det att deltagarna fick en känsla av flow och närvaro när de spelade VR vilket tyder på att deltagarna upplevde en lustfylld aktivitet som gav stimulans till att vilja fortsätta spela. Ett flertal manliga deltagare beskrev att när de utförde interventionen på ett grundligt sätt fick de en känsla av kraft och kontroll. De hade en känsla för vilken kraft som behövdes när de skulle kasta iväg bowlingkloten längs
bowlingbanan i bowling-spelet på Wi. I en annan studie av Hale et al (30) beskrev deltagarna att VR krävde deras fulla koncentration och de kom då in i ett flow som distraherade dem från att tänka på smärtan. Några deltagare beskrev att flowet kunde göra så att deltagarna utförde interventionen mer än nödvändigt, vilket kunde leda till smärta (11,30). Aktiviteter kan ge upplevelser av flow, både i grupp eller individuellt, men då är det lämpligt att kunna anpassa exempelvis svårighetsgraden i aktiviteten för varje person. Arbetsterapeuten kan få igång personens lust och intresse genom att personen får prova på flera olika slags aktiviteter. En flowupplevelse ger en känsla hos personen, där personens kompetens, såsom förmågor, är i en balans med aktivitetens krav. Personen utmanas på en balanserad nivå i utförandet av aktiviteten. Flow är en typ av höjdpunkt i ett intensivt psykologiskt välbefinnande som utgörs av att personen glömmer sin omgivning och smärta (8).
Begreppet engagemang kan ses i resultatet som en känsla av viljekraft. En vilja att testa VR igen, trots bland annat smärta, eventuella svårigheter med att styra sin kropp. Detta går att koppla till Kielhofner (2) som beskriver att engagemanget är kopplat till viljekraften hos en person. Kielhofner (2) skriver även att flow uppnås när aktiviteten tar upp hela medvetandet genom att utmaningen är på en optimal svårighetsgrad.
I temat förståndsmässiga (intellektuella) erfarenheterbeskrev deltagarna att VR
interventionen hade begränsningar. Spelen kunde upplevas som alltför svåra och utmanande för personer med stroke.
Warland (31) beskriver olika problem med VR systemet, bland annat ljudet, själva systemet och bristande feedback. Deltagarna tyckte att det var svårt att förstå spelet, exempelvis att avgöra när deltagarna skulle släppa föremålet i spelet, medan andra deltagare uppgav att VR är lätt att förstå utifrån vad de skulle utföra. Det kan vara mycket problem med själva spelet och många individer verkar tycka olika, det är svårt att skapa ett spel som passar för alla. Vissa deltagare upplevde VR-interventionen som individanpassad där deltagarna fick välja svårighetsgrad, samt tidslängd. Radomski (9) beskriver att en av fördelarna med VR är att det går smidigt att individanpassa exempelvis svårighetsgraden.
Interventionen upplevdes även som flexibel, där spelen uppmuntrade deltagarna till att ta till sig spontana rörelser. Deltagarna kunde välja att spela stående eller sittande, samt kunde välja att vara utan spelkonsolen, vilket upplevdes som positiv flexibilitet, samt väldigt
individanpassat. Deltagarna kunde också använda VR när som helst på dygnet, då VR inte var inställd på en viss bestämd tid.
I temat fysiska och psykiska förändringarvisar resultatet att många av deltagarna upplevde kroppsliga förbättringar efter interventionen. Förbättringar som förbättrad motorik i övre
21 extremitet, samt även ökad användning av den påverkade armen och förbättradkognitiv förmåga. Flera personer upplevde att de fick använda hela kroppen, både övre och nedre extremiteten när de använde VR-interventioner. Det gav personer med stroke en känsla av välbehag. Några deltagare hade även fått en förbättrad funktion i fingrarna. Resultatet
stämmer överens med en artikel skriven av Warland (31) som beskriver att VR kan ge fysiska och psykiska förbättringar.
Å andra sidan framkommer det i resultatet att VR inte alltid involverade alla delar av extremiteten. Vissa deltagare tyckte att interventionen lade ett enormt fokus på enbart användning av handen och inte involverade hela armen såsom axel, armbåge tillsammans med handen i rörelserna. Radomski et al (9) skriver att terapeuten har en viktig roll när det gäller att anpassa aktiviteten till rätt nivå och svårighet.
VR interventionen har även upplevts ge förbättrat synfält efter pusselspel. Vilket även Radomski et al (9) skriver att inom VR kan deltagarens synfält manipuleras. Resultatet visar också att stimulering av det kognitiva kan ge en skarpare koncentration samt bättre balans. Enligt en studie av Hale et al (30) så ökade deltagarna sin koncentrationsförmåga, efter VR interventionen. Detta resultat stämmer överens med tidigare forskning som Radomski (9) beskriver där deltagarnas balansförmåga ökades efter VR intervention. Några deltagare beskriver å andra sidan en osäkerhet om det skett förbättringar efter interventionen. Vissa deltagare uppgav att förbättringarna endast var tillfälliga och att man inte ser skillnad eller förbättringar före och efter interventionen.
I resultatet av temat erfarenheter efter användning framgår det att erfarenheter kring miljön är uppskattade, eftersom miljön i spelen upplevdes som realistisk. VR kan skapa en miljö i spelet som liknar miljön i verkligheten; exempelvis att laga mat och plocka undan varor eller en verklig stormarknad med hyllor och föremål med en budget som deltagaren får handla för. Liknande beskrivning av VR miljön skriver även Willard et al (1) om och menar att detta bidrar till en aktivitetsstimulering. Även i Törnbom et al (29) tyckte deltagarna att VR miljön påminde om att vara utomhus och att det återskapade positiva minnen för personerna i studien. Resultatet visar även att VR rent generellt kan få personer att lättare återuppleva meningsfulla minnen i aktiviteter, exempelvis en aktivitet som personen har slutat med efter stroke. Aktiviteten kan ge värdefulla minnen som påminner om utförandet av aktiviteten eftersom personen har lättare att hitta rörelsen och känna motivation till att utföra rörelsen igen. Detta eftersom miljön i VR också påminner om den tidigare aktiviteten och det gör att personen gärna vill uppleva denna typ av aktivitet igen.
Vissa deltagare upplevde att VR hade bristande kvalitet av system med rörelsespårning, dvs det som ska registrera deltagarens rörelser i spelet. Systemet upplevdes sakna noggrannhet i rörelse-registreringen och det uppkom problem med att ställa sig inom sensorns position (19).
5.2 Metoddiskussion
Materialet i denna studies resultat var relevanta då de innehöll kvalitativa studier, med fokus på upplevelser av VR som intervention. Vissa av studierna hade mixade metoder, det vill säga att de innehöll både kvalitativa och kvantitativa studier. Författarna har valt att enbart fokusera på det kvalitativa i dessa. En svaghet kan vara att den kvalitativa delen i studier som har mixade metoder blir något mindre jämfört med de studier som enbart haft kvalitativa metoder. Författarna valde ändå att ta med artiklarna i och med att de innehåller delar som svarar mot syftet. Det kan vara svårt att jämföra kvalitativa studier med studier som har mixade metoder eftersom artiklarna innehöll olika instrument. Men det går ändå att se
22 likheter i deltagarnas beskrivningar av sina upplevelser i flera av studierna och därmed
stärker dessa beskrivningar resultatet.
Sökningen genomfördes i relevanta databaser PubMed, Cinahl, AMED samt PsycINFO, men eftersom det inte fanns relevanta artiklar i PsycInfo så undersöktes inte denna databas vidare. En styrka med denna studie är att sökstrategin är noggrant beskriven. Sökordet Occupational Therapy uteslöts ur AMED eftersom det saknades relevanta artiklar med enbart området arbetsterapi, då flera artiklar hade andra terapeuter involverade. Därför eftersöktes artiklarna i AMED istället med sökordet Ther*.
Inklusionskriterierna i denna studie är relevanta och noggrant beskriva utifrån studiens syfte. Detta är en styrka i studien då det har följts genom hela processen.
Flera av artiklarna hade ett bredare resultat, som inte föll in inom frågeställningarna för denna studie, till exempel erfarenheter från andra än personer som drabbats av stroke, eller resultat av andra insatser än VR. Vi har inte heller tagit med deltagarnas förslag på förändringar och uppdateringar av VR eftersom det inte kopplat till syftet för denna studie.
Alla studier hade godkänt från etisk kommitté förutom en studie som inte uppgett om den blivit godkänd från någon etisk kommitté eller innehöll information kring samtycke. Artiklarna har även granskats via en kvalitetsgranskning.
Alla artiklar som användes i denna studie var granskade utifrån en gemensam
granskningsmall som författarna ansåg var relevant för att bedöma kvaliteten för dessa studier. Mallen som användes var SBU:s granskningsmall (27). Genom att följa en relevant granskningsmall stärker det trovärdigheten på att artiklarna blev granskade på ett enhetligt sätt. När det kom till bedömningen av att undersöka om artiklarna hade hög, medel eller låg kvalitet uppstod vissa oklarheter. Det var ibland svårt att tyda vad som räknades som hög eller medel kvalitet och detta resulterade i att författarna valde utifrån hur mycket av de anvisningar som artiklarna uppfyllde utifrån granskningsmallen. Det var även svårt att bedöma om forskarna hade någon referensram samt en förförståelse kring fenomenet eftersom det inte framkom i alla artiklar.
Teman skapades i detta arbete genom att koder och kategorier togs fram ur artiklarnas resultat som författarna ansåg var relevanta utifrån studiens syfte. Genom att göra på detta sätt och utföra det enhetligt genom hela processen ses det som en styrka. Citats har redovisats för att visa på trovärdighet av analysen.
Artiklarna utfördes i ett flertal länder i olika världsdelar. Detta kan ses som en styrka utifrån generaliseringsbarheten. Då artiklarna visade mycket liknande resultat i flera olika aspekter kan detta troligen appliceras på olika ställen runt om i världen.
6. Slutsats
Denna litteraturstudie har undersökt upplevelser hos personer med stroke efter
arbetsterapeutisk intervention med VR. Resultatet påvisar att de flesta deltagarna upplevde VR-interventionen som en rolig och social aktivitet. Olika känslor och upplevelser
framställdes även i form av berättelser kring bland annat generaliseringsbarheten. Det innebär att arbetsterapeuten kan använda VR i rehabiliteringen som en komplettering vid hinder i den verkliga miljön. Denna generalisering kan även stimulera den tidigare erfarenheten till engagemang och motivation till ett effektivt tekniskt hjälpmedel hemma för personer med stroke. Denna studie kan bidra till ökad kunskap och förståelse inom detta forskningsområde,
23 utifrån personer med strokes perspektiv i denna typ av teknisk intervention. Kunskapen kan bidra till en fortsatt utveckling av tekniken för att passa rehabilitering inom olika områden. Författarna anser att VR har stor potential som intervention inom arbetsterapin.
Slutligen anser författarna att mer forskning behövs inom området för att få ett bredare perspektiv på andra målgruppers upplevelser och erfarenheter, samt hur man kan utveckla VR för att göra den mer individuellt anpassad till varje patient. Författarna föreslår vidare forskning kring vilka bedömningsinstrument som är mest adekvata för att mäta VR upplevelsen från patienternas perspektiv.
24
7. Referenslista
(1) Willard HS, Spackman CS, Schell BAB, Gillen G, Scaffa ME. Willard & Spackman´s Occupational Therapy. 11th Edition. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2009.
(2) Kielhofner G. Model of human occupation: teori och tillämpning. 1. uppl. Lund: Studentlitteratur; 2012
(3) Förbundet Sveriges arbetsterapeuter. Hälsa och aktivitet i vardagen: ur ett
arbetsterapeutiskt perspektiv. Nacka: Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter (FSA; 2014. (4) Jönsson A. STROKE - Patienters, närståendes och vårdares perspektiv. Upplaga 1:1. Lund: Studentlitteratur AB; 2012.
(5) Boström M. Vardagslivets aktiviteter: handlingen som terapeutiskt redskap vid återhämtning för personer med svårare psykiska funktionshinder: en analys av
arbetsterapeuters berättelser med utgångspunkt i G. H. Meads teori om social handling. Örebro: Örebro University; 2017.
(6) Willard HS, Spackman CS, Schell BAB, Gillen G, Scaffa ME. Willard & Spackman´s Occupational Therapy. 12th Edition. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2014.
(7) Dehlin O, Rundgren Å. Geriatrik. 3., rev. och uppdaterade uppl. Lund: Studentlitteratur; 2014.
(8) Eklund M, Gunnarsson B, Leufstadius C. Aktivitet och relation - mål och medel inom psykosocial rehabilitering. Andra upplagan. Lund: Studentlitteratur; 2010.
(9) Radomski MV, Latham CAT, (red). Occupational therapy for physical dysfunction. Seventh edition. Philadelphia: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins; 2014. (10) Björkdahl A. Kognitiv rehabilitering - teoretisk grund och praktisk tillämpning. Upplaga 1:2. Lund: Studentlitteratur AB; 2015.
(11) Glännfjord F, Hemmingsson H, Larsson Ranada Å. Elderly people’s perceptions of using Wii sports bowling – A qualitative study.Scand. J. Occup. Ther. 2017;24(5):329–38. (12) Stockley RC, O´Connor DA, Smith P, Moss S & Allsop L. A mixed methods small pilot study to describe the effects of upper limb training using a virtual realitygaming system in people with chronic stroke. Rehabil. Res. Pract. (2017;2017:1-8.
25 (13) Kielhofner G. Grundläggande begrepp i arbetsterapi. Sjunde FoU-rapport. Stockholm: Förbundet Sveriges Arbetsterapeuter; 1994.
(14) Höglund-Nielsen B, Granskär M, (red). Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. Tredje upplagan. Lund: Studentlitteratur AB; 2017.
(15) Friberg F, (red). Dags för uppsats: vägledning för litteraturbaserade examensarbeten. Tredje upplagan. Lund: Studentlitteratur AB; 2017.
(16) Willman A, Bahtsevani C, Nilsson R., Sandström B. Evidensbaserad Omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk praktik. Fjärde upplagan. Lund: Studentlitteratur AB; 2016. (17) Celinder D, Peoples H. Stroke patients’ experiences with Wii Sports® during inpatient rehabilitation. Scand. J. Occup. Ther. (2012);19(5): 457-463.
(18) Demers M, Kong DCC, Levin MF. Feasibility of incoporating funcionally relevant virtual rehabilitation in sub-acute stroke care: perception of patients and clinicians. Disabil Rehabil Assist Technol. (2019)14(4):361-367.
(19) Seo NJ, Kumar JA, Hur P, Crocher V, Motawar B,Lakshminarayana K. Usability evaluation of low-cost virtual reality hand and arm rehabilitation games.
JRRD.(2016);53(3):321-334.
(20) Aramaki AL, Sampaio RF, Cavalcanti A, Martins FC, Dutra SE. Use of client-centered virtual reality in rehabilitation after stroke: a feasibility study. SciELO. (2019); 77(9): 622-631
(21) Lewis GF, Woods C, Roise JA, Mcpherson KM. Virtual reality games for rehabilitation of people with stroke: perspectives from the users. Disabil Rehabil Assist
Technol.(2011);6(5):453-463.
(22) Rand, D., Givon, N. & Bar, M-A. A video-game group intervention: Experiences and perceptions of adults with chronic stroke and their therapists. Canadian Journal of
Occupational Therapy.(2018);85(2), 158-168.
(23) Standen PJ,Threapleton K, Louise C, Richardson A, Brown DJ, Battersby, et al.
Patients´use of a home-based virtual reality system to provide rehabilitation of the upper limb following stroke. APTA.(2015);95(3):350-359.
(24) Pallesen H, Andersen MB, Hansen GH, Lundqvist CB, Brunner I. Patients’ and Health Professionals’ Experiences of Using Virtual Reality Technology for Upper Limb Training after Stroke: A Qualitative Substudy. Rehabili. Res. Pract. (2018);8(2):1-11
26 (25) Boone AE, Morgan KA, Engsberg JR. A new combined motor and cognitive strategy training intervention for stroke: Stakeholder perceptions. Br. J. Occup. Ther. (2017); 80(12):726-734.
(26) Ellington A, Adams R, White M, Diamond P. Behavioral Intention to use a virtual instrumental activities of daily living system among people with stroke. Am. J. Occup. Ther.(2015);69(3):1-8.
(27) SBU. Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten: en metodbok. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU); 2020. Hämtad: 2020-12-27.
Hämtad från:
https://moodle.med.lu.se/pluginfile.php/16690/course/section/3462/Mall_kvalitativ_forskning smetodik.pdf
(28) Polit F. D., Beck T. C. Nursing research - Generating and Assessing Evidence for Nursing Practice. Eleventh edition. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2017.
(29) Törnbom K, Danielsson A. Experiences of treadmill walking with non-immersive virtual reality after stroke or acquired brain injury - A qualitative study. PLOS ONE. (2018); 4(33): 401-411.
(30) Hale LA, Satherley JA, McMillan NJ, Milosavljevic S, Hijmans JM, King MJ.
Participant perceptions of use of CyWee Z as adjunct to rehabilitation of upper-limb function following stroke. JRRD. (2012);49(4): 623-634
(31) Warland A, Paraskevopoulos I, Tsekleves E, Ryan J, Nowicky A, Griscti J, et al.The feasibility, acceptability and preliminary efficacy of a low-cost, virtual-reality based, upper-limb stroke rehabilitation device: a mixed methods study. Disabil. Rehabil. (2018); 41(18): 2119-2134.
Bilagor
Artikelmatris bilaga 1
Författare, årtal, artikelns titel, tidskrift & Land
Syfte Design Intervention Kvalitet Resultat
17.Celinder, D & Peoples
H. (2012). Stroke patients’ experiences with Wii Sports® during inpatient rehabilitation. Scadinavian Journal of Occupational Therapy, 19(5), 457-463. Danmark Studiens syfte var att undersöka stroke patienters erfarenhet med Wii Sports när det används som ett supplement till traditionell arbetsterapi.
Design: Kvalitativ triangulering. Population:
Inklusionskriterier: Deltagarna håller på med träning inom arbetsterapi, behöver fortsätta med arbetsterapi efter sjukhuset för att fungera i hemmet. 18 år eller äldre med medicinskt konfirmerad stroke. Patienterna sågs lämpliga utifrån ett interprofessionellt team.
Exklusionskriterier: övergående ischemiska attacker, epilepsi, yrsel eller implantat medicinska enheter.
Urval:
9 strokepatienter mellan 51-95 år.
Datainsamling:
Semistrukturerade intervjuer och noteringar under interventionen.
Analysmetod:
Kvalitativ innehållsanalys
Deltagarna utförde mellan 1-9
speltillfällen med Wii Sports under en treveckors period. Deltagarna utförde det själva med hjälp av en arbetsterapeut i ett rehabiliteringsrum på sjukhuset. Varje speltillfälle var ungefär 30 minuter långt. Hög Intervjuer: - Varierat - Dela upp dagen
- Ny rubrik för konversation - Längtan efter meningsfull terapi - Engagemang
- Spänning och motivation - Får kontroll och fördelar - Önskar att spela Wii igen - Hinder och utmaningar - Vara besviken
- Fysiska utmaningar - Kognitiva utmaningar
Huvudtema:
- Upplevelser i tidigare, nuvarande eller framtida aktiviteter
- Engagemang
