Minskade kortisolnivåer hos massageterapeuter i samband med massagebehandling

massageterapeuter i samband med

massagebehandling

Tara O'Keefe

Ulrica Karlsson

Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

Minskade kortisolnivåer hos massageterapeuter i samband med

massagebehandling

Tara O’Keefe & Ulrica Karlsson

2019

Handledare: Anitha Risberg

Examinator: Anna-Karin Lindqvist

Hälsovägledarprogrammet Institutionen för hälsovetenskap

Avdelningen för hälsa och rehabilitering Vårterminen 2019

Förord

”Läkaren måste kunna många ting, men i första hand massage… för med massage kan man strama upp en led som är för slapp och lösa upp en led som är för stel”.

- Hippokrates 460 f. Kr-370 f.Kr

Av egen erfarenhet upplever vi att massage är välgörande och hälsofrämjande ur många olika aspekter, det inger lugn, sänker puls och blodtryck samt att det ger utrymme för återhämtning. Som Hälsovägledare och dessutom diplomerade massageterapeuter inom svensk klassisk massage, upplever vi att massage även har en positiv inverkan på oss som givare av massage. Forskningen understryker och belyser endast effekter, både positiva och negativa, för mottagaren av massage. Vi upplever att det saknas likvärdig forskning för givaren av massage och vilka effekter massage har för dem. Vilket i sin tur ledde till att vi ville undersöka saken närmare, då vi själva upplever att ett lugn infinner sig under och efter vi givit massage. Därför valde vi att undersöka om massageterapeuters stressnivå förändras efter att de gett en 30 minuters massagebehandling. Detta har vi gjort genom att mäta koncentration av kortisol i saliv direkt före, och direkt efter massagebehandling. Som Hälsovägledare ämnar vi att arbeta hälsofrämjande, tänk vilken potential massage har som arbetsverktyg om det ger positiva effekter både för mottagare och givare! Vi vill passa på att tacka alla deltagare som tog sig tid och gjorde denna studie möjlig. Utan er hade vi aldrig kunna få inblick i hur stressnivån påverkas av att ge massage. Till alla klasskamrater och familj som varit ett stöd på vägen. Vi vill dessutom ge ett extra stort tack till vår fantastiska handledare, Anitha Risberg som varit ett stort stöd under hela processen. Som dessutom hjälpt oss kunskapsmässigt men även bidragit ekonomiskt för att bekosta analyskostnaderna så denna studie skulle kunna genomföras!

Än en gång, stort tack till alla deltagare och till Anitha Risberg! Luleå, 2019

Sammanfattning

Syftet med denna studie var att undersöka om kortisolnivåer sjunker hos massageterapeuter i samband med utförd massage. I studien medverkade diplomerade massageterapeuter inom svensk klassisk massage. För att uppnå syftet med studien användes en kvantitativ metod. Datainsamlingen skedde i olika steg där allmän stressnivå mättes med ett KEDS-självskattningstest för att fastställa försökspersonernas vardagsstress och om de var nära att drabbas av utmattningssyndrom. Försökspersonerna fick även skatta sin upplevda stressnivå på en sjugradigskala direkt före och direkt efter utförd massagebehandling. Samt att salivkortisolkoncentrationen mättes direkt före och direkt efter utförd massagebehandling. I interventionen deltog 12 stycken massageterapeuter från norra Sverige. Resultatet visar att endast en 30 minuters massagebehandling statistiskt sänkte kortisolkoncentrationen i saliven hos massageterapeuterna. Självskattning av upplevd stressnivå efter utförd massagebehandling var totalt lägre efter utförd massagebehandling, vilket korrelerar till den faktiska sänkningen av salivkortisol. Ett parat T-test visade på en signifikant minskning av både skattad stressnivå före och efter massagebehandling samt för sänkningen av kortisokoncentrationen före och efter massagebehandling. Denna studie visar att det finns ett orsakssamband mellan sänkta kortisolnivåer och givande av massage. Vilket betyder att massageterapeuter drar nytta av att ge massagebehandling.

Abstract

The aim of this study was to examine whether salivary cortisol levels decrease in massage therapists after giving a massage treatment. The study was limited to only examine licensed massage therapists in Swedish massage. To achieve the aim, a quantitative method was used. The data collection took place in various steps, where general stress levels were measured with a KEDS self-assessment test to determine the subjects’ daily stress levels and whether they were close to suffering from fatigue syndrome. The subjects were also asked to estimate their experienced stress level on a seven-fold scale immediately before and immediately after giving a 30 minute massage treatment. The salivary cortisol concentration was measured directly before and directly after the massage treatment. The experiment was attended by 12 licensed massage therapists from northern Sweden. The result shows that only a 30 minute massage treatment statistically lowered the cortisol concentration in the saliva of the massage therapists. The self-estimated stress level after giving massage were overall lower after the massage treatment, which correlates with the actual decrease of salivary cortisol. A paired T-test showed a statistic decrease in both experienced stress and salivary cortisol levels before and after giving a massage. This study showed that there is a causal link between lowered salivary cortisol levels and giving a massage treatment. Which means that massage therapists benefit from giving massage.

Innehållsförteckning

Salivtest och kortisol 4

Massage och kortisol 5

Massage och stressfysiologi 5

Svensk klassisk massage 6

Fördelar med massage för massageterapeuten 6

Rationale 7

Syfte 7

Metod 7

Urval och försökspersoner 7

Följebrev 8

Mätinstrument 8

KEDS 8

Underlagsenkät 8

Salivtest med Sarstedt salivette kortisol och analys 9

Provtagning 9 Intervention 10 Miljö 10 Studiedesign 10 Datainsamling 10 Dataanalys 11 Etik 11 Resultat 12 KEDS 12 Självskattning av stressnivå 13 Kortisolsalivtest 15 Diskussion 17

Resultatdiskussion 17

KEDS 18

Självskattning av stressnivå 18

Salivtest 19

Tester korrelerade till varandra 21

Metoddiskussion 22 Hälsovägledarperspektivet 23 Vidare studier 24 Slutsats 25 Referenser 27 Bilaga 1 Bilaga 2 Bilaga 3 Bilaga 4 Bilaga 5 Bilaga 6 Bilaga 7

Inledning

Hälsa

Nutbeam (1986); Nutbeam & Kickbusch (1998) och Smith, Tang & Nutbeam (2006) beskriver att Världshälsoorganisationens konstitution från 1948 definierar hälsa som ett tillstånd där fullständig fysisk, social och mentalt välmående råder, inte bara frånvaro från sjukdom.

Inom ramen för hälsofrämjande, betraktas inte hälsa som ett abstrakt tillstånd, utan det är mer som ett ändamålsenligt medel för att uppnå välbefinnande. Vilket tillåter människor att leva ett individuellt, socialt och ekonomiskt produktivt liv. Hälsa ses som en resurs för vardagen, inte förutsättningen för att leva ett gott liv. Det är ett koncept som betonar sociala och personliga resurser såväl som fysiska förmågor (Nutbeam, 1986; Nutbeam & Kickbusch 1998; Smith et al., 2006).

Hälsopromotion

Världshälsoorganisationen (WHO, 1986) beskriver hälsopromotion som en process, vilket gör det möjligt för människor att kontrollera och förbättra sin hälsa. Detta innebär att uppnå ett tillstånd av fullständig fysisk, mental och social hälsa. Antonovsky (1996) menar att hälsa stärks genom att fokusera på faktorer som bevarar och stärker hälsa för individen. Hälsofrämjande arbete kan stärka hälsa för alla människor, och grundar sig i det salutogena perspektivet (Antonovsky, 1996). Världshälsoorganisationen (WHO, 1986) menar att en individ eller grupp bör kunna identifiera och förverkliga sina ambitioner och tillgodose behoven för att ha möjlighet att förändra och hantera sin miljö. Hälsopromotion fokuserar på att uppnå jämlikhet i hälsa. Hälsofrämjande åtgärder syftar till att minska skillnaderna i nuvarande hälsotillstånd. För att en individ ska kunna uppnå sin fulla hälsopotential, behöver de ta kontroll över de faktorer som påverkar dess hälsa (WHO, 1986). Tengland (2007) menar att syftet med hälsofrämjande insatser är att behålla och främja hälsan hos befolkningen. Det finns några ultimata mål för hälsopromotion, vilket är hälsa, livskvalité och välfärd. Människor har olika livsvillkor, genom att förändra vissa faktorer kan hälsan ökas hos individen. Viktiga delar som frihet, delaktighet, autonomi, kunskap, självförtroende, självkänsla och kontroll över sitt liv påverkar hälsan (Tengland, 2007).

Skatteverket (2019) benämner massage som en friskvårdsaktivitet och kan användas för att främja hälsa (Skatteverket, 2019) och det används ofta för att lindra olika hälsoproblem (Eliopoulos, 1999). Vidare menar han att svensk klassisk massage är en form av komplementär medicin när den används jämte konventionell hälsovård. Utöver betraktas massage som alternativ medicin när det används ensam (Eliopoulos, 1999).

Kennedy, Cambron, Dexheimer, Trilk & Saunders (2018) beskriver att arbete för att förbättra hälsosamma beteenden i befolkningen är för tillfället begränsat. Hälsopromotion är inkluderad i definitionen över massage och de flesta som arbetar med olika massageterapier förstår kopplingen mellan massage och hälsopromotion. Trots detta så krävs det mer forskning för att undersöka alla olika hälsofrämjande effekter av massage (Kennedy et al., 2018). Kennedy’s et al. (2018) studie visade att majoriteten (90,2 procent) av försökspersonerna ansåg att det var viktigt att massageterapeuter arbetar efter ett hälsofrämjande synsätt. Vidare kom de fram till att använda massageterapeuter som hälsofrämjare kan ge möjligheter att leverera fler förebyggande insatser för att påverka folkhälsan (Kennedy et al., 2018). Vidare menar Kennedy et al. (2018) att individer som använder massage i sjukdomsförebyggande syfte kan vara mottagliga för andra hälsopromotiva insatser. Hawk, Ndetan & Evans (2012) menar att detta beror på att de ofta uppsöker och får massage vid flera tillfällen och blir på så sätt mer mottaglig för information om hälsopromotiva aktiviteter och insatser (Hawk et al., 2012).

KASAM

Sociologen Aaron Antonovsky (1987) menar att om en individ har en känsla av sammanhang, kan denne uppleva hälsa trots att individens hälsa inte är helhets täckande (Antonovsky, 1987). Denna teori kallas för KASAM - känsla för sammanhang. Antonovsky (1987) beskriver att en stark känsla av sammanhang medför välmående, då en svag känsla leder till psykisk ohälsa eller sjukdom (Antonovsky, 1987). Vidare beskriver Antonovsky (1979) att hälsa är ett tillstånd med mentalt, psykisk och fysisk välmående, inte bara avsaknad av sjukdom (Antonovsky, 1979). KASAM består av tre olika delar, dessa är begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Där begriplighet är förmågan och förståelsen att bedöma och förklara olika händelser. Hanterbarhet innebär förmågan att bemöta och hantera dessa olika företeelser utan att bli ett offer för omständigheter. Meningsfullhet menar Antonovsky handlar om delaktighet och känsla av att kunna påverka situationen, samt att kunna se en mening med det hela (Antonovsky, 1979). Vilket innebär att det handlar om individens känsla av delaktighet och det utgör källan till motivation inom KASAM (Antonovsky, 1987). Uppfylls inte kriterierna för KASAM, kan detta bidra till negativ stress vilket kan leda till fysisk och psykisk ohälsa om verktyg för hälsopromotion saknas (Antonovsky, 1987). Stressfysiologi

Tan & Yip (2018) beskriver att fysiologen Hans Selye är grundaren av stressforskning. Vidare var det Selye som införde termen stress i det medicinska lexikonet för att beskriva kroppens icke-specifika respons på krav som ställs utifrån. Selye (1946) beskrev stress som en process där organismer reagerar på, och skyddar sig mot allvarliga hot. Enligt Robinson (2018) definierade Seyle stress som ömsesidiga handlingar av krafter som äger rum över alla delar av kroppen, fysiska eller psykiska. Sand (2007) menar att yttre faktorer påverkar individen och att stress kan ses som en belastning som skapar, eller hotar att skapa en förändring i kroppens inre miljö. Folkman, Lazarus (1984) och Dunkel-Schetter, DeLongis & Gruen (1986) menar att individer har olika

copingstrategier för att hantera externa och interna krav. Detta beror på om individens egna resurser är tillgängliga för att vidta åtgärder att förbättra en utmanande eller hotfull situation. Alternativt genom emotionell hantering där personen undviker stressorer genom förnekelse och distansering (Folkman, Lazarus, 1984; Dunkel-Schetter, DeLongis & Gruen, 1986). Cannon (1929) beskriver att externa förändringar och fysiologiska anpassningar registreras via våra sinnen och genom negativ återkoppling av det autonoma nervsystemet. Dessa system samarbetar med varandra för att upprätthålla en stabil inre miljö hos organismer, vilket han definierar som homeostas (Cannon, 1929).

Lazarus & Folkman (1984) och Cohen, Tyrell & Smith (1991) beskriver att det är den egna individens upplevelse av stressorer som avgör hur individen reagerar och om stress uppstår. Det finns ingen mall för vad som skapar stress eller inte, utan det är individuellt. Risberg, Risberg & Risberg (2016) uppger att stress är en stor orsak till allmän ohälsa, vilket också Kostenius & Lindqvist (2006) förstärker med att beskriva att stress är en av vår tids stora folkhälsoproblem. Lim, Cortina & Magley (2008) beskriver att stress kan uppstå på två sätt, de kan adderas över tid till den totala upplevda stressnivån, alternativt kan det vara individens egen bedömning av situationen, där individen upplever att skada kan uppstå (Lim et al., 2008).

Währborg (2009) beskriver att det finns dysfunktionell och funktionell stress. Han menar att dysfunktionell stress kan ge skador och medföra sjukdom för individen. Medan funktionell stress är nödvändigt för att kunna prestera och överleva. Risberg et al. (2016) uppger att stress endast är farligt om vi får för lite återhämtning. Linden, Earle, Gerin & Christenfeld (1997); Peters, Godaert, Ballieux, Van Vliet, Willemsen, Sweep & Heijnen (1998) och Henry (1992) beskriver att det finns två allmänt kända fysiologiska stressystem. Vilka är SAM-axeln (Sympatiko-adrenomedullära-systemet) och HPA-axeln (Hypotalamus-Hypofys-Binjurebark) (Linden et al., 1997; Peters et al., 1998; Henry, 1992). Enkelt uttryckt avser SAM-axeln den omedelbara sympatiska aktiveringen som förbereder en individ att hantera en stressor. Vilket exempelvis ökar hjärtfrekvensen, blodtrycket och frisätter katekolamin såsom adrenalin och noradrenalin. Aktiveringen av SAM-axeln sker inom några sekunder som ett direkt svar på en stressor. HPA-SAM-axeln är ett långsammare svarssystem som innefattar frisättning av kortikosteroider, bland annat kortisol som utsöndras av binjurebarken. Aktiveringen av HPA-axeln är förknippat med hjälplöshet, oförmåga att hantera situationer, okontrollerbarhet och affektiv stress (Linden et al., 1997; Peters et al., 1998; Henry, 1992; Ursin & Olff, 1993).

Kortisol

Brueckner, Lass-Hennemann, Wilhelm, Ferreira de Sá & Michael (2019) beskriver kortisol som ett stresshormon. Risberg et al. (2016) menar att kortisol är ett prestationshöjande hormon som frisätts vid stress. Det har en stark antiinflammatorisk egenskap och bidrar till arbetsglädje och eufori. Skulle kortisolnivåerna övergå behovet medför det att de positiva effekterna av kortisol övergår till negativa feedback-mekanismer (Risberg et a., 2016). Enligt Het & Wolf (2007) är

effekterna av kortisol på människans humör och välmående under stressituationer ej helt kartlagda. Trots detta har de viktiga kliniska konsekvenser. Sand (2007) beskriver att utsöndringen av kortisol ökar i alla situationer som en individ anser vara stressande. Enligt Risberg et al. (2016) och Sand (2007) ökar påslaget av kortisol vid långvarig stress, samtidigt som aktiviteten i det sympatiska nervsystemet ökar. Vilket i sin tur kan leda till skadeverkningar där exempelvis blodtrycket blir förhöjt och immunförsvaret hämmas (Risberg et al., 2016; Sand, 2007). Kajantie & Phillips (2006) menar att kronisk stress kan leda till fortsatt höga kortisolnivåer, vilket i sin tur kan leda till en minskning av stresshanteringsstrategier, stressmotstånd och övergripande välbefinnande (Kajantie & Phillips, 2006). Enligt Nilsson-Ehle, Berggren Söderlund, Theodorsson, Becker & Laurel (2012) är kortisol den viktigaste glukokortikoiden hos människan och bildas i binjurebarken. Författarna beskriver att basalnivåer av kortisolkoncentrationen varierar under dygnet med högst koncentration på morgonen och lägst koncentration vid midnatt (Nilsson-Ehle et al., 2012). Referensintervall för salivkortisol kl. 06:00-10:00: < 24 nmol/L, kl. 16:00-20:00: < 9,7 nmol/L, kl. 23:30-00:30: < 11 nmol/L (Cobas, 2017).

Salivtest och kortisol

Elzinga, Roelofs, Tollenaar, Bakvis, Pelt & Spinhoven (2008) beskriver att det finns många externa faktorer som kan påverka kortisolprov i saliven, vilka kan vara svåra att kontrollera. Bland annat varierar basalnivåer av kortisol under dygnet som kan påverkas av kronisk stress. Exempelvis långvarig stress, sömnkvalitet, även kritiska livshändelser i den tidiga barndomen kan påverka salivmätningen (Elzinga et al., 2008).

Vining & McGinley (1987)menar att kortisolmätning i saliv är ett bra alternativ som visat sig ha många fördelar. Det är en av kroppens mest tillgängliga kroppsvätskor och är ett utmärkt sätt att mäta kortisol (Vining & McGinley, 1987). Enligt A. Risberg (personlig kommunikation, 22 maj 2019) är salivprov att föredra för kortisolmätning jämfört med exempelvis blodprov. Sticket vid blodprov kan ofrivilligt höja kortisolkoncentrationen i blodet, vilket kan ge en missvisande bild av kortisolkoncentrationen. Enligt Obmiński, Wojtkowiak, Stupnicki, Golec & Hackney (1997) och Tarui & Nakamura (1987) har kortisolkoncentrationen i saliven visat sig vara ett bra sätt att identifiera effekten av accelererad stress. Enligt Vining & McGinley (1987) speglar kortisol i saliven de fria fraktionen av kortisol och halten är oberoende av koncentrationen av bindningsprotein i plasma. Enligt Dimolareva, Gee, Pfeffer, Maréchal, Pennington & Meints (2018); Kaufman & Lamster (2002) & Vining & McGinley (1987) är provtagningen simpel och ger möjlighet till upprepade provtagningar både i hem- och arbetsmiljö. Det är också en av de minst inkräktande sätten att samla in kortisolmätningar (Dimolareva et al., 2018; Kaufman & Lamster, 2002; Vining & McGinley, 1987). Det är dessutom väldigt enkelt att förvara och analysera hormonförändringar tagna med salivprov (Dimolareva et al., 2018).

Massage och kortisol

Flera källor menar att massage kan ha en positiv inverkan på salivkortisol. Dessa studier är dock utförda på individen som får massage (Field, 2002; Moyer, Rounds & Hannum 2004; Goats, 1994; Patterson, Maurer, Adler & Avins, 2008; Phipps, Dunavant, Lensing & Rai, 2005; Post-White, Fitzgerald, Savik, Hooke, Hannahan & Sencer, 2009). Enligt Moyer, Seefeldt, Mann & Jackley (2011) hävdas det ofta att massage minskar kortisolnivåer och att detta kan vara bidragande till de positiva effekter som kommer av massage. Bland annat minskad ångest, depression och smärta. Dock är inte orsakssambandet fastställt mellan kortisol och dessa nämnda effekter (Moyer et al., 2011). Enligt Maratos, Duarte, Barnes, McEwan Sheffield & Gilberts (2017) studie om handmassage och förändring i salivkortisol uppmättes en minskning efter utförd massage. Studien visade även en signifikant förändring av känslomässig respons och välbefinnande hos försökspersonerna. Lindgren et al. (2010) beskriver att efter endast fem minuters massage minskade hjärtfrekvensen signifikant samt att salivkortisolnivån minskade avsevärt. Slutsatsen som kunde dras visade att massage minskade det sympatiska nervaktiviteten hos friska individer vilket ledde till minskad aktivitet i det autonoma nervsystemet, där även parasympatisk nervaktivitet minskade. Vilket i sin tur medförde autonom balans (Lindgren et al., 2010). I Field, Hernandez-Reif, Quintino, Schanberg & Kuhn’s (1998) studie undersöktes försökspersonernas salivkortisolkoncentrtaion vid givande av massage till spädbarn kontra att få svensk klassisk massage. De fann att försökspersonernas salivkortisolkoncentration minskade i större utsträckning då de gav massage än då de själva fick massage. De positiva effekterna höll dessutom i sig i en längre period efteråt då de gav massage (Field et al., 1998).

Trots flera studier som påtalar ett eventuellt samband mellan salivkortisolkoncentration och positiva effekter av massage, finns det studier som motbevisar orsakssambandet. Där Kanitz, Reif, Rihs, Krause, & Seifert’s (2015) och Moyer’s et al. (2011) Studier visar att kortisolkoncentrationen under massage hos individen som får massage är oföränderlig eller så pass liten att den inte är signifikant för stresspåslaget (Kanitz, Reif, Rihs, Krause, & Seifert, 2015; Moyer et al., 2011). Massage och stressfysiologi

Braverman & Schulman (1999) beskriver att massage har använts sedan antiken som ett helande verktyg i flera olika kulturer. Enligt Mazis (1979) och Hsu (2000) är beröring och känsel det viktigaste av människans grundläggande sinnen i relation till välbefinnande och hälsa. De beskriver att det är omöjligt för massageterapeuten att undvika beröring, vilket är det som gör beröring unikt från alla andra sinnen (Mazis, 1979; Hsu, 2000). Cambron, Dexheimer, Coe & Swenson (2007) undersökte i sin studie massagens olika effekter, både positiva och negativa. De fann att majoriteten av de negativa effekterna var av ringa grad. De negativa effekterna startade mindre än 12 timmar efter behandling och kunde vara upp till 36 timmar. Den större delen av de positiva effekterna infann sig omedelbart efter massage och höll i sig i upp till 48 timmar efter. Chuang, Tsai, Kao & Huang (2014) beskriver att en massagebehandling á 20 minuter sänker hjärtfrekvensen i och med att det autonoma nervsystemet påverkar av beröring och massage.

Chuang et al. (2014) menar att massage som behandlingsform kan vara hälsofrämjande och agera förebyggande för stressreducering och utmatning (Chuang et al., 2014). Enligt Risberg et al. (2016) har en kortare massage om cirka 10 minuter även en god effekt och betydelse för kortisolpåslaget. Svensk klassisk massage

Netchanok, Wendy, Marie & Siobhan (2012) beskriver att svensk klassisk massage är rehabiliterande massage som används för att behandla fysiska symtom. Vahedian-Azimi, Ebadi, Jafarabadi, Saadat & Ahmadi (2014) menar att svensk klassisk massage har många positiva fysiologiska effekter exempelvis avslappning, välmående, minskad smärta, spänningar, minskad aggression och ångest. Diego, Field, Sanders & Hernandez-Reif (2004), Feldman, Singer & Zagoory (2010) och Lindholm (2010) uppger att massage kan bidra till lägre puls och lägre blodtryck samt minskad oro, ångest och smärta. Massage kan ha positiva effekter på bland annat humör och sömn. De anser dessutom att massage ger minskade nivåer av kortisol samt att serotonin- och dopaminnivåer ökar vid och efter massage (Diego et al., 2004; Feldman et al., 2010; Lindholm, 2010).

Netchanok et al. (2012) uppger att svensk klassisk massage är uppbyggd av handberöring och går under kategorin; ytlig massage. Massage består av fem olika huvudgrepp (Netchanok et al., 2012). Vilka är effleurage, petrissage, tappotement, friktioner och vibrationer (Janssen, Shroff & Jaspar, 2012). Enligt Netchanok et al. (2012) används dessa för att stimulera blodcirkulationen, muskler och sinnesreceptorer som i sin tur ger utlopp för hormonet oxytocin. Janssen et al. (2012) menar att vid svensk klassisk massage används olja för att lätt kunna glida över musklerna och för att minska friktionen. Aourell, Skoog & Carleson (2005) beskriver svensk klassisk massage som en mekanisk teknik för att aktivera muskelvävnaden, bindväv, hud och senor. Vilket indirekt reglerar tonusen i det autonoma nervsystemet (Aourell et al., 2005).

Fördelar med massage för massageterapeuten

O’Keefe (2019) undersökte hur upplevd stressnivå påverkades av massage hos massageterapeuter. Hon fann att skattningen av upplevd stressnivå var lägre direkt efter utförd massagebehandling än 12 och 24 timmar efter. En majoritet i studien (73 procent) angav att de upplevde stressreducering och lugn av att ge massage (O’Keefe, 2019). I Jensen, Ramasamy, Hotek, Roel & Riffe’s (2012) studie framgick att massageterapeuter också får en terapeutisk fördel av att ge massage. De upptäckte att de fanns en stark signifikant fördel av att ge massage vad gäller oro och ångest. Vidare menar de att massageterapeuter drar nytta av att ge massage (Jensen et al., 2012). Utöver dessa två studier som är utförda på svensk klassisk massage och klassisk massage så finns det några studier som behandlar massage ur givarens perspektiv. Exempelvis undersökte Naruse, Cornelissen & Moss (2018) om det är bättre att ge massage än att få massage, hos fullt friska men stressade par. De fann att detta gav positiva fördelar för båda parter vad gäller emotionellt och mentalt välbefinnande. Vidare rapporterade Airosa, Falkenberg, Öhlén & Arman (2016) att

fördelarna med att ge taktil massage inte bara var begränsade till mottagaren av massage, utan också förlängdes till givaren av massage (Airosa et al., 2016).

Rationale

Det finns mycket forskning som undersöker och påvisar positiva effekter av att få massage, såsom exempelvis sänkt blodtryck, sänkt puls och lugnare andning. För tillfället saknas likvärdig forskning på eventuella effekter av att ge massage för massageterapeuten. Därför gjordes valet att undersöka om, att ge massage kan påverka stressnivån hos massageterapeuten.

Syfte

Syftet med denna studie är att undersöka om stressnivåer sjunker hos massageterapeuter efter utförd massage.

Metod

Bengtsson (2016) beskriver att i en kvantitativ innehållsanalys presenteras fakta i form av frekvens i procenttal eller faktiska siffror i vissa nyckelkategorier. Denna metod sammanfattar snarare än rapporterar alla detaljer om en ansats och forskaren svarar på frågor om hur många (Bengtsson, 2016). Trost (2007) För denna studie har valet gjort att använda sig av en kvantitativ metod. Detta på grund av att ge en bredare bild av både upplevelsen och vad som faktiskt händer hormonmässigt i kroppen. För att uppnå detta skedde datainsamlingen i olika steg. Där den allmänna stressnivån mättes med ett KEDS-självskattningstest. Stressnivån direkt före och direkt efter utförd massage mättes med en självskattning på en sjugradig-skala. Samt att kortisolkoncentrationen i saliven mättes direkt före och direkt efter utförd massagebehandling, vilket beskrivs närmare nedan. Urval och försökspersoner

Denscombe (2016) lyfter vikten av ändamålsenligt urval där personer som är relevant för studien medverkar för att få ut så betydelsefull information som möjligt (Denscombe, 2016). Därför gjordes valet att endast använda försökspersoner som är praktiserande, diplomerade massageterapeuter.

Kontakt togs med olika massagekliniker i norra Sverige för deltagande i studien. Ansvarig chef var första kontakt, efter dennes godkännande, tillfrågades massageterapeuterna om intresse fanns att delta. Kontakten togs i första hand via e-post men också via telefonsamtal till de berörda. Efter massageterapeuterna lämnat intresseanmälan fick de information i form av följebrev som beskrivs i detalj nedan (Se bilaga 1, 2 och 3).

Försökspersonerna bestod av 13 stycken diplomerade massageterapeuter inom svensk klassisk massage. Alla försökspersoner som deltog var kvinnor mellan 21-56 år, bosatta i norra Sverige. En av försökspersonerna valde att ej slutföra sitt deltagande i studien efter interventionen.

Följebrev

Följebrev formulerades i enlighet med forskningsetiska principer (Vetenskapsrådet, 2002) för att ge chef och försökspersoner information om studiens syfte och på vilka premisser de deltog i intervention samt hur de lämnar samtycke för deltagande. Följebreven presenteras i bilaga 1, 2 och 3.

Mätinstrument

KEDS

Besér, Sorjonen, Wahlberg, Peterson, Nygren & Åsberg (2014) beskriver att KEDS (Karolinska Exhaustion Disorder Scale) är ett beprövat mätinstrument av Karolinska Institutet, för att skatta deltagarens egen upplevelse av stressnivå eller utmattning. Det går som mest att få 54 poäng, där över >18 poäng utgör en risk för att drabbas av utmattningssyndrom (Bresér et al., 2014). Bresér et al. (2014) har formulerat självskattningstestet för att fastställa om en individ är i riskzonen för utmattningssyndrom. Testet används för att avgöra hur en individ hanterar stress samt om och hur nära en individ är att drabbas av utmattning. Frågorna i testet är kopplade till vardagslivet och hur stressamma situationer har hanterats under de senaste åtta veckorna och argumenterar för att denna form av test är nödvändigt då tidigare varianter riktat större fokus mot jobbfaktorer. KEDS-självskattningstest riktar sig till individens situation i stort. Självskattningstestet har tagits fram efter diagnoskriterier från Socialstyrelsen och visar på stor användarvänlighet, och dessutom tillförlitlighet i sin bedömning (Bresér et al., 2014). Persson, Österberg, Viborg, Jönsson & Tenenbaum (2017) beskriver att KEDS-självskattningstest är uppbyggt av nio olika kategorier som berör olika ämnen. För varje ämne finns svarsalternativ från 0-6 poäng, där 54 poäng är max. Totalpoängen från självskattningstestet summeras och uppgår totalpoängen till 18 eller högre, befinner sig personen i riskzonen för utmattningssyndrom. Detta bör vara en indikation att göra förändringar i sin livssituation (Persson et al., 2017). För att fastställa en utgångspunkt för stressnivå hos försökspersonerna, ombads de att genomföra ett KEDS-självskattningstest innan interventionstillfället. Självskattningstestet lämnades utskrivet till försökspersonernas arbetsplats två veckor innan interventionen. De uppmanades att fylla i det hemma i lugn och ro. KEDS-självskattningstest presenteras i bilaga 5.

Underlagsenkät

Trost (2007) menar att enkätformulär kan användas som instrument där beteende, känslor och åsikter mäts (Trost, 2007). Därav gjordes valet att använda en enkät som underlag för att fastställa vissa demografiska frågor om bland annat biologiskt kön, massageutbildning, menstruationscykel

och eventuellt preventivmedel för kvinnor. Underlagsenkäten undersökte dessutom om försökspersonerna efterföljt de uppsatta förhållningsreglerna (se bilaga 4). Genom svaren kunde underlagsenkäten ge viss inblick i, om och varför testresultat eventuellt kontaminerats. Försökspersonerna ombads dessutom direkt innan och efter interventionen skatta sin upplevda stressnivå på en sjugradig skala. Underlagsenkäten presenteras i bilaga 6.

Salivtest med Sarstedt salivette kortisol och analys

Doi et al. (2008) och Raff, Raff & Findling (1998) beskriver att eftersom koncentrationen av kortisol i saliven avspeglar den fria fraktionen av kortisol i serum/plasma och att halten därför är oberoende av koncentrationen av bindarprotein i plasma, kan mätningar av salivkortisol på morgonen (topp basalvärde) vara ett enkelt, bekvämt och tillförlitligt test att mäta kortisol (Doi et al., 2008; Raff, Raff & Findling, 1998). Provtagning är enkel, vilket ger möjlighet till upprepad provtagning även i hem- eller arbetsmiljö̈ (Roche produktblad, 2017). Därför genomfördes ett salivtest direkt innan massagebehandling som mäter kortisolkoncentrationen med en så kallad Sarstedt salivette för kortisol. Salivtestet upprepades direkt efter utförd massagebehandling. Testet fastställde koncentrationen av hormonet kortisol i saliven innan och efter massagebehandling. Vilket därefter kunde analyseras mot varandra för att avgöra om kortisolkoncentrationen förändrats efter utförd massagebehandling á 30 minuter. Instrument som användes för att fastställa kortisolkoncentrationen var en Roche Cobas 8000 Modular Analyzer tillverkad av Roche diagnostics (Roche produktblad, 2017).

Nedre detektionsgränsen för kortisol är 1,5 nmol/L och mätområde 1,5 – 1750 nmol/L och intra-assay coeffecient of variance var 8,3 % (vid 6 nmol/L) och 3,4% (vid 23 nmol/L). Kortisol

analyserades med enstegs immunometrisk kompetitiv metod med

ElectroChemiLuminiscenceImmunoassay (ECLI) detektionsteknik baserad på Reutenium (Ru) derivat. Prov (antigen–Ag1) inkuberas med monoklonala anti-kortisol-antikroppar (får) konjugerade med biotin (konjugat, Biotin-MAk) och ruteniummärkt kortisolderivat (antigen-Ag2). Metoden är standardiserad mot IRMM/IFCC 451 (ID-GC/MS) (Roche produktblad, 2017)

Provtagning

Försökspersonerna blev informerade innan interventionen om förhållningsregler (se bilaga 4) för att inte kontaminera salivtestet. Enligt Labmedicin Skåne (2017) tas salivprovet genom att öppna behållaren och bomullstussen stoppas i munnen, under tungan. Bomullstussen behålls under tungan någon minut, tills att den är mättad med saliv. Alternativt kan bomullstussen tuggas på för att sutureras (mättas med saliv) Sarstedt (u.å.). Därefter tas bomullstussen ut ur munnen för att stoppas tillbaka i röret (se bilaga 7), som förslutes och markeras med försökspersonens unika kod. För att därefter skickas till laboratoriet samma dag. Vid ankomst till laboratoriet centrifugeras röret (2200 x g, 10 minuter). Denna form av salivprover är hållbart fyra dygn vid 2-8° C (Labmedicin Skåne, 2017).

Intervention

Miljö

Försökspersonerna ombads utföra massage på rygg och nacke enligt svensk klassisk massage i 30 minuter. Massagebehandlingen utfördes i den miljö/lokaler de vanligtvis arbetar. Med samma massagebänk, musik, bakgrundsljud, belysning och temperatur de är vana vid, för att skapa en så pass naturlig testmiljö som möjligt. De flesta av försökspersonerna (7 stycken) utförde massagebehandling i spamiljö, då arbetsplatsen var ett spa. Atmosfären på spat var lugn och harmonisk med avslappnande musik i bakgrunden. Inomhus temperaturen var omkring 25°C. Övriga försökspersoner (5 stycken) utförde interventionen i “klassisk” massagemiljö anpassat till massage på olika orter i norra Sverige. Då förändrad miljö kan medföra oönskad stress gjordes valet att utföra interventionen i den arbetsmiljö försökspersonerna var vana vid. På så vis påverkas inte stressnivån av att det är en okänd lokal. Massagebehandlingen kom dessutom att utföras under samma tid på dygnet för alla försökspersoner. Valet gjordes att utföra interventionen på förmiddagen, mellan klockan 08:00-11:00, då kortisolkoncentrationen är som högst på dygnet enligt Nilsson-Ehle et al. (2012).

Studiedesign

Datainsamlingen skedde måndag till fredag den 13-17 maj 2019 på arbetsplatsen för massageterapeuterna. Ytterligare test utfördes för att komplettera antal test under onsdag till fredag den 15-17 maj 2019. KEDS-självskattningstest samlades in och därefter påbörjades den demografiska intervjun om förhållningsregler, självskattningstestet samt salivtest nummer ett (a) togs på massageterapeuterna. Därefter genomfördes en rygg- och nackmassage i 30 minuter som följdes av salivtest nummer två (b). Interventionsledare befann sig på plats under hela interventionen för att samla in data samt leda interventionen och fastställa att det utfördes korrekt. De försökspersoner som befann sig på andra orter följde strikta instruktioner, för att få ett så pass likt förhållningssätt som spapersonalen. Försökspersonernas salivetteprover märktes med deras unika nummer (1a och b-12a och b). Där a symboliserade salivprov nummer ett (direkt innan massagebehandling) och b symboliserade salivprov nummer två (direkt efter massagebehandling). Därefter skickades salivprov för analys med post till laboratoriet i Lund.

Datainsamling

Bengtsson (2016) menar att verbal och icke-verbal interaktion mellan informanter och forskare formar de samlade uppgifterna, vilket i sin tur påverkar resultaten av studien. Det är viktigt att de verbala eller skriftliga frågorna är lämpligt formulerade och anpassade till kraven i den refererade metoden så att forskaren kan hitta en viss förståelse för de fenomen som studeras (Bengtsson, 2016). Datainsamlingen skedde dagen då interventionen utfördes på arbetsplatsen för massageterapeuterna. KEDS-självskattningstest samlades in från massageterapeuterna, sedan

påbörjades den demografiska intervjun, självskattningstestet och salivtest nummer ett (a). Efter utförd massage togs salivtest nummer två (b).

Dataanalys

Bengtsson (2016) beskriver att en tabell där forskaren kan göra processen öppen från rådata till resultat krävs för att säkerställa analysens kvalitet. Vidare menar han att det är forskarens ansvar att upprätthålla processens kvalitet genom att säkerställa validitet och reliabilitet under hela studien. Detta eftersom resultaten måste vara så strikta och pålitliga som möjligt (Bengtsson, 2016). KEDS-självskattningstest-data överfördes från försökspersonernas utskrivna formulär till en sammanställning över alla försökspersoner. Där fastställdes även försökspersonernas totalpoäng för att avgöra stressnivån och risk för utmattningssyndrom. Detta för lättare tillgänglighet, överskådlighet och analys. Självskattningen sammanställdes i ovan nämnda dokument där frekvensnivån av försökspersonernas skattning på skala 1-7 analyserades för att se deras upplevda stressnivå före och efter. Detta prövades med hjälp av parat T-test. Ejlertsson (2012) beskriver att vid hypotesprövning där saker förändras över tid kan analys med parad T-test vara relevant. T-test används för att avgöra om och eventuellt hur stressnivån skiljer sig från före och efter den utförda massagebehandlingen på massageterapeuterna (Ejlertsson, 2012). Därefter sammanställdes och fördes salivkortisolmätningarna samman i ovan nämnda dokument för mer överskådlighet och analys. Salivkortiolnivåerna (före och efter) analyserades med hjälp av ett parat T-test för att fastställa skillnaden i kortisolkoncentration i saliven direkt före mot direkt efter massage. T-testet genomfördes med hjälp av det statistiska analysprogrammet GraphPad Prism 8.1.1 (330).

Etik

Denna studie utgick ifrån Vetenskapsrådet (2002) och Lag om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460) forskningsetiska principer. Det finns fyra huvudkrav som ställs på humanistiska och samhällsvetenskaplig forskning. Huvudkraven är informations-, samtyckes-, konfidentialitets och nyttjandekrav (Vetenskapsrådet, 2002; Lag om etikprövning av forskning som avser människor, SFS 2003:460). Därav vidtogs åtgärder för att möta vetenskapsrådets krav som grundas i lagtext. Vilket framgår av följebreven (bilaga 1 och 2), samtycke till etikprövning (bilaga 3) och informationsbrev (bilaga 4) där information ges om instruktioner, samtycke och konfidentialitet. De forskningsetiska kraven uppfylldes enligt nedan:

Informationskravet uppnåddes genom att försökspersonerna tog del av interventionen (bilaga 1 och 2). Enligt Bengtsson (2016) måste försökspersonerna ta del av information om studien innan de avgör om sitt deltagande (Bengtsson, 2016). Följebrevet förklarade att all data behandlas anonymt. Samtyckekravet uppfylldes då försökspersonerna lämnade samtycke till sitt deltagande i interventionen och därav studien. Deltagande var frivilligt och försökspersonerna kunde när som helst välja att avsluta sitt deltagande (bilaga 2). Enligt Olsson & Sörensen (2011) ska

konfidentialitetskrav applicerades på så vis att alla deltagare ges sekretess och all insamlad data och personuppgifter hanterades av behöriga för studien (Olsson & Sörensen, 2011). Ingen utomstående hade möjlighet att komma åt eller på något vis identifiera försökspersonerna. All data avidentifierades och resultaten presenterades på så vis att ingen av deltagarna kunde identifieras. Försökspersonernas personuppgifter ersattes med en unik kod. Detta gjordes för att data ej skulle kunna kopplas samman med en specifik försöksperson. Nyttjandekravet uppnåddes på så vis att all insamlad data endast användes för att undersöka studiens syfte. All data destrueras efter analys och kommer ej att spara i någon biobank.

Resultat

KEDS

Figur 1. Resultat av KEDS-självskattningstest

Figur 1 visar fördelning av totalpoängen av KEDS-självskattningstest som utfördes innan interventionen. Majoriteten (11 stycken, 92 procent) av försökspersonernas totalpoäng understiger <18 och är inte i riskzon för utmattningssyndrom. Varav en försöksperson överstiger >18 (22 poäng) och därav är i riskzonen för utmattningssyndrom. Denna skattning är representativ för de senaste åtta veckorna. Medelvärdet för alla deltagares KEDS-totalpoäng var 9,75.

Självskattning av stressnivå

Figur 2. Självskattning av stressnivå.

Den självskattade stressnivån (Figur 2) visar fördelningen av skattad stressnivå före och efter utförd massagebehandling hos massageterapeuterna. Den självskattade stressnivån var lägre efter utförd massagebehandling (p < 0,0032). Den självskattade stressnivån var 3,761±1,382 (medelvärde ± 1,4).

Ett parat T-test visade på en statistisk signifikant skillnad t (11) = 3,761 p < 0,0032. vilket visar på en tvåstjärnig signifikans nivå för stressnivå med skattning innan utförd massagebehandling och skattning efter utförd massagebehandling. Signifikansvärdet var p < 0,0032 och standardavvikelsen var 1,382.

Figur 3. Medelvärde av självskattning före och efter massagebehandling. Värden anges i medelvärde ± SD

Figur 3 visar medelvärdet av självskattning av stressnivå före och efter massagebehandling för alla försökspersoner där resultatet blev en sänkning i den upplevda självskattade stressnivån efter utförd massagebehandling. Där standardavvikelsen är 1,382.

Kortisolsalivtest

Figur 4. Kortisolkoncentration i saliv före och efter massagebehandling. Exakta värden är angivna. Figur 4 visar fördelningen av kortisolkoncentration i saliv före och efter utförd massagebehandling hos massageterapeuterna. Kortisolkoncentrationen i saliv efter genomförd massagebehandling sjönk (p < 0,0046). Kortisolkoncentrationen i saliv var 3,541±5,092. Detta kan jämföras med referensintervall för basalkortisolvärdet som är <24 nmol/L mellan kl. 06:00-10:00 (Cobas, 2017). Ett parat T-test visade på en statistisk signifikant skillnad t (11) = 3,541 p < 0,0046. För kortisolkoncentrationen innan utförd massagebehandling och kortisolkoncentrationen efter utförd massagebehandling. Signifikansvärdet var p < 0,0046 och standardavvikelsen var 5,092.

Figur 5. Medelvärde av kortisolcentrationen före och efter utförd massagebehandling. Värden angivna i medelvärde ± SD.

Figur 5 visar medelvärdet av salivkortisolkoncentrationen före och efter utförd massagebehandling. Det visar på en sänkning i koncentrationen av kortisol i saliven hos samtliga försökspersoner efter utförd massagebehandling (p < 0,0046).

Figur 6 visar resultat från alla olika test som utfördes i denna studie. Figuren visar hur varje försöksperson svarade för KEDS-självskattningstest, självskattning före och efter massagebehandling, samt deras salivkortisolkoncentration före och efter utförd massagebehandling.

Diskussion

Syftet med studien var att undersöka om kortisolnivåer sjunker hos massageterapeuter i samband med utförd massagebehandling. Studien undersökte diplomerade massageterapeuter inom svensk klassisk massage. Forskningsfrågan som denna studie ämnade besvara var om massage kan påverka stressnivån hos massageterapeuten i och med sänkta kortisolnivåer. Det finns åtskilliga studier som behandlar positiva effekter för mottagaren (Cady & Jones, 1997; Diego et al., 2004; Feldman et al., 2010; Lindholm, 2010) av massage, men än mindre för effekterna för massageterapeuten. Flera av de positiva effekterna som kommer av att få massage, kommer av själva beröringen. Vilket motiverar frågeställningen om att givare och mottagare bör få likartad effekt på grund av hormonfrisättningen som sker vid beröring. Kan massageterapeuten få en terapeutisk fördel av att ge massage?

I studien fick försökspersonerna ange sin egen upplevelse av stressnivå, och faktiska tester som påvisade sambandet i form av KEDS-självskattningstest, självskattningstest före och efter och salivkortisol före och efter massagebehandling. Studiens resultat visade på, att ge massage har en positiv inverkan för massageterapeutens stressnivå i och sänkta kortisolnivåer i saliven efter utförd massagebehandling.

Resultatdiskussion

O’Keefe (2019) fann att försökspersonerna i studien kände meningsfullhet av att ge massage, där ett utbyte av energi skedde mellan massageterapeut och mottagare. Vilket motiverade massageterapeuten att fortsätta ge massage. Försökspersonerna angav dessutom att de upplevde att de agerade hälsofrämjande både för sig själva men också för individen som mottog massagen (O’Keefe, 2019). Känsla av sammanhang och meningsfullhet är enligt Antonovsky (1987) viktiga byggstenar i en individs motivation. Där individen är delaktig, vilket i sin tur leder till motivation (Antonovsky, 1987). Motivation är en stor del till varför vi väljer att göra olika saker. Massageterapeuter utför sitt yrke samtidigt som de upplever meningsfullhet (O’Keefe, 2019) och känsla av sammanhang som kan vara en stor anledning till att massageterapeuterna själva upplever en stark positiv fördel med att ge massage. Det är ett hälsopromotivt verktyg att använda och resultatet i denna studie tyder på att det påståendet stämmer. Antonovsky (1987) beskrev att en stark känsla av sammanhang medför att individen upplever välmående (Antonovsky, 1987). Känsla av sammanhang där massageterapeuten upplever att denne har möjlighet att påverka en annan persons hälsa på ett hälsopromotivt sätt, tror vi är en av de stora motivatorerna som driver massageterapeuten i sitt yrkesutövande. Samt att det kan vara en bidragande faktor till att

massageterapeuterna upplever positiva effekter av att ge massage. Kennedy et al. (2018) menar att massageterapeuten förstår kopplingen mellan hälsopromotion och massage, samt att det är av stor vikt att de arbetar efter ett hälsofrämjande synsätt (Kennedy et al., 2018). Detta anser vi stämmer överens med den utbildning som massageterapeuter genomgår, hälsopromotion och massage går hand i hand. Det finns så mycket som påverkar vår hälsa, där massage kan vara ett verktyg för att främja och förebygga hälsa genom hela livsspannet.

KEDS

Bresér et al. (2014) menar att låga KEDS poäng visar på god hälsa och avsaknad av stress ger bättre hälsa (Bresér et al., 2014). KEDS-självskattningstest är av betydelse för vår studie då det ger oss en inblick i hur försökspersonernas vardagsstress ser ut. Det ger oss en bild av hur stressade eller inte, de är i sina vardagliga liv. Vilket i sin tur kan ge en inblick och förståelse för hur de skattar sin upplevda stressnivå före utförd massagebehandling. Men det kan dessutom ge en inblick och förståelse för deras kortisolkoncentration i saliven före massagebehandling. Det påvisar om vi har att göra med individer som är nära utmattning eller inte. Trots detta så mäter inte KEDS-självskattningstest dagsformen, de visar inte heller stressnivån tillbaka i tiden. Enligt Bresér et al. (2014) bör KEDS-självskattningstest göras vid flera tillfällen för att se skillnader i upplevd stressnivå. När en försöksperson fyller i ett KEDS-formulär, ska skattningarna utgå från de senaste åtta veckorna (Bresér et al., 2014). Vilket betyder att om vi skulle genomföra samma test igen på samma population så kanske inte resultaten skulle bli desamma. Detta gör dock inte testet mindre relevant för vår studie. KEDS-självskattningstest är ett beprövat test för att mäta stressnivå och ger en inblick hur försökspersonernas stressnivå har varit de senaste tiden innan själva interventionen. Vilket är av intresse för att se om deras testresultat (KEDS, självskattning och kortisolprov) överensstämmer med varandra.

Självskattning av stressnivå

Den upplevda stressnivån före massagebehandling (figur 2), skattades av majoriteten (75 procent) av försökspersonerna högre än efter utförd massagebehandling. Vilket stämmer överens med tidigare forskning gjord av O’Keefe (2019). Där två stycken (17 procent) skattade sin upplevda stressnivå samma före och efter massagebehandling. Endast en (8 procent) av försökspersonerna skattade sin upplevda stressnivå högre efter utförd massagebehandling än innan. Dock förklarades detta med att under massagebehandling upptäckte försökspersonen att kunden hade epilepsi, vilket gjorde att försökspersonen upplevde ökad stress. Hon nämnde att i vanliga fall upplever hon sig lugnare efter massage än innan. Medelvärdet för skattning innan massagebehandling var 3,66 och efter massagebehandling var det 2,16. Vilket är en minskning med 1,5 i stressnivå på den sjugradiga skalan.

Ett parat T-test valdes då det ger möjligheten att jämför samma population vid olika tillfällen. I detta fall att jämföra skattning före och efter massage, för att kunna se skillnaden. Det parade T-testet visade på en signifikant skillnad och signifikansvärdet förklarar att det är mindre än en chans

på 300 att den upplevda sänkningen av stressnivå beror på slumpen. Standardavvikelsen påvisar att det är en statistisk signifikant skillnad före och efter. Medelvärdet för skattningen (figur 3) före och efter massagebehandling visar på en signifikant genomsnittlig sänkning för alla försökspersoner. Det resultatet säger är att självskattningen innan och efter massage visar att försökspersonerna upplever en sänkning av upplevd stressnivå. Vilket stämmer överens med tidigare forskning om skattning av stressnivå i samband med massage. O’Keefe’s (2019) studie visade att massageterapeuter skattar sin upplevelse av stress efter massagebehandling lägre än innan massagebehandling (O’Keefe, 2019).

Trots att skattning gjordes i direkt anslutning (direkt innan och direkt efter) till massagebehandling, kan orsakssambandet ej fastställas bero på själva massagen. Därför bestämdes att genomföra test för att fastställa orsakssambandet mellan att ge massage och den upplevda skattade minskningen i stressnivå med ett salivkortisoltest. Detta test togs direkt innan och direkt efter massagebehandling för att mäta koncentrationen av stresshormonet kortisol i saliven. Detta test gjordes med Sarstedt salivette för kortisolmätning.

Salivtest

Resultaten i denna studie visar att salivkortisolkoncentrationen minskar i samband med att en massageterapeut ger massage. Den största mängden av tidigare forskning har endast undersökt mottagaren av massage och dennes kortisolförändring av att få massagen. Vilket i de flest fall har påvisat ha en positiv effekt för salivkortisolkoncentrationen. Tidigare forskning kan i detta sammanhang inte appliceras helt på vår studie då de inte undersökt samma målgrupp. Trots detta ger det en indikator om hur kortisolkoncentrationen kan komma att förändras även för massageterapeuter. Förutsatt att sänkningen beror på hudberöringen som förekommer vid massage. Flera studier (Field et al., 1998; Field, 2002; Maratos et al., 2017; Moyer et al., 2004; Moyer et al., 2011; Goats 1994; Patterson et al., 2008; Phipps et al., 2005; Post-White et al., 2009) som undersökt kortisolkoncentrationen vid massage har funnit att massage har en positiv inverkan för salivkortisolkoncentrationen. Deras resultat har visat att massage ger en sänkning i stresshormonet kortisol. Samtidigt finns det flertalet studier (Kanitz, Reif, Rihs, Krause, & Seifert, 2015; Moyer et al., 2011) som talar för att sänkningen av kortisol inte är tillräckligt stor för att göra någon skillnad. Field’s et al. (1998) studie är av stort intresse för vårt resultat då den visar att försökspersonerna såg en större förändring av att ge massage än att få massage. Deras studie jämförde att ge massage kontra att få massage inom samma population under tre veckor vardera. Där de positiva effekterna av att ge massage var starkare och höll i sig längre samt att minskningen av kortisol även var större (Field’s et al., 1998).

Resultaten i vår studie visar att majoriteten (90 procent) såg en minskning i salivkortisolkoncentrationen (figur 4) efter utförd massagebehandling. Detta resultat stämmer överens med Field’s et al. (1998) resultat där givandet av massage sänkte kortisolkoncentrationen i högre grad än att få massage gjorde.

Majoriteten (90 procent) av försökspersonerna såg en minskning i salivkortisolkoncentrationen (figur 4) efter utförd massagebehandling. Medelvärdet för minskningen i kortisolkoncentration var 5,2 nmol/L för de 12 försökspersoner som deltog. En av försökspersonerna såg en ökning av kortisolkoncentrationen efter utförd massagebehandling. Dock var denna ökning marginell (från 2,98 nmol/L till 3,66 nmol/L). Ökningen i kortisolkoncentrationen kan tänkas bero på den fysiska ansträngningen av själva massagebehandlingen. Då försökspersonens basalkortisol redan var otroligt låg (2,98 nmol/L). Trots att mätningen genomfördes på förmiddagen då kortisolkoncentrationen bör vara som högst på dygnet. Enligt Cobas (2017) är referensintervallen för salivkortisol 06:00-10:00: < 24 nmol/L, kl. 16:00-20:00: < 9,7 nmol/L, kl. 23:30-00:30: < 11 nmol/L (Cobas, 2017). Hälften (sex av 12) av försökspersonernas basalkortisol var 10 nmol/L eller lägre innan massagebehandling. Varav tre av försökspersonernas basalkortisol var 15 nmol/L eller lägre, medan endast tre av försökspersonerna hade 20 nmol/L eller högre som basakortisol innan massagebehandling. Endast två av försökspersonerna översteg (26 nmol/L och 27 nmol/L) referensintervallet av salivkortisol vid själva interventionen. Försökspersonerna i denna studie låg lågt vad gäller referensintervall för basalkortisol. Vilket motiverar frågeställningen om massageterapeuter har lägre basalnivå av kortisol än gemeneman och i så fall vad detta beror på. Enligt Sjörs & Jonsdottir (2015) finns det inte någon standard för basalkortisolnivåer att använda som referens när det kommer till salivkortisolmätning, då området ej är kartlagt. De menar att detta komplicerar bedömningen och att det behövs ytterligare forskning.

Den högsta sänkningen av kortisolkoncentrationen sågs hos försöksperson 4, 7 och 12 som genomsnittligt minskade med 12,13 nmol/L efter utförd massagebehandling. Deras basalkortisol var alla över 20 nmol/L innan massagebehandling. Vilket var genomsnittligt högre än resterande försökspersoner.

Ett parat T-test valdes då det ger möjligheten att jämför samma population vid olika tillfällen. I detta fall att jämföra kortisolkoncentration innan och efter massagebehandling, för att kunna se skillnaden. Det parade T-testet visade på en statistisk signifikant skillnad och signifikansvärdet förklarar att det är mindre än en chans på 460 att sänkningen av kortisolkoncentrationen beror på slumpen. Standardavvikelsen påvisar att det är en statistisk signifikant skillnad före och efter. Kortisoltestet fastställde att det fanns ett samband mellan upplevd stressnivå innan och efter utförd massagebehandling och sänkning av stresshormonet kortisol i saliven. Självskattningen innan och efter massage som presenteras ovan kunde inte fastställa orsakssambandet mellan sänkt stressnivå och massage. Dock kan den sänkta koncentrationen av kortisol fastställa orsakssambandet mellan variablerna - att ge massage och sänkt stressnivå.

Figur 5 visar på en enhetlig sänkning av kortisolkoncentrationen över hela populationen vilket medför att resultatet är signifikant. Alltså att sänkningen av kortisolkoncentrationen beror på hormonförändringen som kommer av att ge massage. Enligt flera studier (Cady & Jones, 1997; Diego et al., 2004; Feldman et al., 2010; Lindholm, 2010) finns det ett starkt samband mellan att

få massage och en rad positiva effekter. Med resultaten i denna studie kan vi fastställa att det finns ett liknande samband mellan sänkt stressnivå och att vara givare av massage. Figur 5 visar tydligt att det är en signifikant skillnad i den sänkta kortisolkoncentrationen efter utförd massagebehandling. Medelvärdet efter (b) sträcker sig inte över medelvärdet före (a) massagebehandling. Testresultaten talar för att detta beror på massagebehandlingen. Vilket visar på att givandet av massage har betydelse för stressnivån hos massageterapeuten, liksom det har för mottagaren av massage. Givetvis bör andra aspekter tas i åtanke (miljö, musik, temperatur) som kan ha påverkat testresultatet. Dock bör också nämnas att svensk klassisk massage, i avslappnande syfte oftast ges i en lugn och avslappnande miljö. Tillskillnad från exempelvis idrottsmassage som utförs i helt andra miljöer och har ett helt annat syfte än svensk klassisk massage.

Tester korrelerade till varandra

Resultaten i denna studie stämmer överens med tidigare studier (Field et al., 1998; Jensen et al., 2012; O’Keefe, 2019), där massageterapeuten upplever en stark fördel av att ge massagebehandling. Vilket tyder på att det finns ett samband mellan att ge massage och hälsofrämjande effekter. Detta följer även samma spår som Hawk et al. (2012) och Kennedy et al. (2018), där de förespråkar massageterapeuter som hälsofrämjare och ett medel för att skapa förståelse för insatser som ger hälsopromotion för individen.

Resultaten i de olika testerna i studien stämmer överens med varandra och visar på ett mönster. Av figur 1 och figur 2 kan man se hur försökspersonernas KEDS-självskattningstest och deras självskattning av stressnivå före och efter utförd massagebehandling. Det finns ett visst samband mellan KEDS-självskattningstestet försökspersonerna genomförde och den skattade upplevda stressnivån. För försökspersonerna med en KEDS totalpoäng på tio eller mindre såg sex av dem en sänkning av den självskattade stressnivån efter utförd massagebehandling. Medan en av försökspersonerna med en KEDS totalpoäng på åtta eller lägre såg en ökning och en annan hade en neutral skattning av stressnivå. Utav de fyra försökspersonerna med en KEDS totalpoäng på 11 eller högre såg tre en sänkning och en var neutral i sin skattning av stressnivå efter utförd massagebehandling. Det finns en viss korrelation till lägre KEDS totalpoäng och till en sänkning av den självskattade stressnivån.

Försökspersonernas självskattade upplevelse av stressnivå kontra den faktiska sänkningen av kortisolkoncentrationen visar att det stämmer överens med varandra. Där åtta av 12 försökspersoner som skattat sin stressnivå lägre har en faktisk sänkning av kortisolkoncentrationen. De två försökspersoner med neutral skattning hade även de en sänkning av kortisolkoncentrationen. Den försöksperson som rapporterade en ökning i skattad stressnivå efter utförd massagebehandling såg även denne en sänkning i kortisolkoncentration, trots den rapporterade ökningen av den upplevda stressen. Den enda försökspersonen som såg en höjning av kortisolkoncentrationen, rapporterade trots detta en sänkning i den upplevda stressnivån efter utförd massagebehandling. Den höjda kortisolkoncentrationen kan bero på den fysiska

ansträngningen som kommer av massagebehandlingen då basal kortisolnivån var så låg (2,98 nmol/L). Trots detta upplevde försökspersonen en sänkning i stressnivå och fick därav stressreducering av att ge massage.

I figur 6 kan resultaten från de olika testen som utfördes i denna studie avläsas. Samt hur de korreleras till varandra och visar på en sänkning i den upplevda stressnivå men även för KEDS-självskattningstest och salivkortisolkoncentrationen.

Metoddiskussion

Olsson & Sörensen (2011) beskriver kvantitativ ansats som lämplig när forskarna vill undersöka en hypotes och även där frågeställningar besvaras (Olsson & Sörensen, 2011). I denna studie fanns en hypotes att kortisolnivåerna sänks för massageterapeuter efter utfört massagebehandling, samt relaterades till frågeställningar i form av KEDS-självskattning, underlagsenkät och självskattning. Då vårt syfte med studien var att undersöka om kortisolnivåer sjunker hos massageterapeuter i samband med utförd massage. Var det relevant att försökspersonerna som medverkade var massageterapeuter. Detta har gett förståelse för hur stressnivån var för försökspersonerna i vardagslivet, hur det upplevde att massage påverkade dem samt vad som skedde fysiologiskt i kroppen. Hunter et al., (2018) menar att vid forskning krävs att de etiska forskningsprinciperna efterföljs för att skydda enskilda individer som medverkat i studien (Hunter et al., 2018). Vid biologisk datainsamling krävs en etikprövning, detta innebär att innan salivkortisolmätningar genomförs, måste etiken prövas och godkännas enligt lag (Lag om etikprövning av forskning som avser människor, SFS 2003:460). Trost (2007) menar att enkäter kan kombineras i en studie, vilket gjordes för i denna studie att uppnå en djupare förståelse. KEDS-självskattningstest skickades ut via e-post, underlagsenkäten och självskattning av stressnivå utfördes på plats. Trost (2007) menar att enkäter som utförs på plats har högre svarsfrekvens än webbenkäter, detta kan bero på olika felmarginaler, såsom fel e-mailadress, att mailet hamnat i skräpposten eller liknande (Trost, 2007). I studien var det från början 13 försökspersoner som medverkade, dock valde en att avsluta sitt deltagande. Alla försökspersoner var kvinnor då ingen man visat intresse. Åldersfördelningen var från 21 till 56 år vilket gav en bred spridning där alla hade olika livsvillkor, vilket bidrog till ett brett perspektiv för att uppnå studiens syfte. Det hade varit fördelaktigt om samtliga försökspersoner befann sig på samma arbetsplats - samma testmiljö då inventionen utfördes. Vilket hade medfört att alla fick samma förutsättningar och var i samma testmiljö. Då hade vi som interventionsledare även utfört samtliga salivtester och kunnat vara mer behjälpliga med instruktioner. Då massageterapeuterna som medverkade var utspridda i norra Sverige, utförde tre försökspersoner testerna själv, efter information och tydlig beskrivning av de olika teststegen. Samtliga massageterapeuter har utfört massagebehandlingen i en lugn, inbjudande och typisk massagemiljö. Detta inkluderar bland annat belysning och musik vilket ger ett mysigt helhetsintryck. För att fastställa att det inte är miljön som är den största påverkande variabeln skulle studien kunna utförts i olika miljöer för att se på eventuella skillnader i salivkortisolkoncentrationen hos massageterapeuterna. Studien bygger på reliabla och valida

testmetoder där vi använt beprövade tester som KEDS, självskattning och kortisol analys. Mätmetoderna är kvalitetstestade med beprövade testmetoder.

Kortisoltester kan utföras på olika biologisk data, från exempelvis saliv, urin, svett eller blodprov. Vi valde att använda salivprov då de har många fördelar, det är enkelt bekvämt och tillförlitligt. Samt att det visar kortisolutsöndringen i realtid.

Backman (2008) menar att dataanalys är nödvändigt för att skapa ordning i material och kunna svara på de uppsatta frågeställningarna för studien (Backman, 2008). Vid analys användes datorprogrammet GraphPad Prism 8.1.1 (330). Vid analys av samma individ över tid användes ett parat T-test och resultaten är generaliseringsbara när forskningsresultaten är vetenskapligt säkerhetsställt på signifikansnivå p < 0.05. Signifikansvärdena för de parade T-testen i denna studie var p < 0,0032 och p < 0,0046 vilket är under p < 0,05.

För att uppnå ytterligare djup i studien hade en kvalitativ ansats med fokusgrupper eller personberättelser kunnat bidra till intressanta diskussioner hos massageterapeuterna, en så kallad mixed method. Farrelly (2013) beskriver att fokusgrupper är lämpade vid studier där känslor, attityder och värderingar studeras och att personberättelser kan skapa meningsfulla svar för forskaren. Tong, Sainsbury & Craig (2007) menar att öppna frågeställningar är att föredra för att få information som är väsentlig och besvarar studien.

Hälsovägledarperspektivet

Resultatet från denna studie kan användas av alla massageterapeuter, hälsovägledare, hälsocoacher och andra professioner där de använder sig av svensk klassisk massage. Tidigare studier har påvisat de positiva effekterna (Cady & Jones, 1997; Diego et al., 2004; Feldman et al., 2010; Lindholm, 2010) av massage. Denna studie och vissa andra studier (Airosa et al., 2016; Jensen et al., 2012; Naruse et al., 2018; O’Keefe, 2019), har påvisat att det även finns positiva effekter av att ge massage. Både mottagare och givare av massage drar nytta av massagebehandling. Massage kan användas av Hälsovägledare både i behandlande syfte men också som hälsofrämjande insats för sig själv. Basalkortisolnivån hos försökspersonerna var relativt låg vilket kan bero på just den hälsofrämjande effekten av att ge massage. Dock krävs mer forskning för att fastställa det sambandet.

Det är av stor vikt för Hälsovägledare att vara en del av hälsofrämjande insatser och verksamheter. För att bidra till att andra människor uppnår bättre hälsa. Nutbeam (1986); Nutbeam & Kickbusch (1998) och Smith, Tang & Nutbeam (2006) beskriver hälsa utifrån olika tillstånd (fysisk, social och mentalt välmående) som alla är avgörande för hur en individ mår. Det skapar utrymme för oss som Hälsovägledare att vara en del av hälsofrämjande arbete på olika fronter och med olika insatser. Att verka som Hälsovägledare innebär inte att man endast tillgodoser ett av ovan perspektiv, utan att man arbetar utifrån flera olika perspektiv på en bred front. Detta kräver att vi

som Hälsovägledare har kunskap på många olika områden. Denna studie bidrar till perspektiv om avslappning och stressreducering för en yrkesverksam som arbetar för att få andra att uppnå avslappning och återhämtning genom massage. Massage är hälsofrämjande för både mottagare och givare, vilket bör vara av stort intresse för massageterapeuter, Hälsovägledare och andra professioner som arbetar med massage!

Vidare studier

Liknande studier i större utsträckning bör genomföras på större massageinstitut såsom Axelssons Gymnastiska Institut i Stockholm. Där en större population kan undersökas som inkluderar båda könen. Fler försökspersoner krävs för att stärka resultatet i denna studie. Dessutom behövs studier där fler män ingår för att se eventuellt förekommande skillnader och likheter i kortisolsänkningen mellan könen. Kortisol är inte fullt kartlagt (Het & Wolf, 2007) och det är motiverat med mer forskning på ämnet. På grund av detta kan det vara intressant att se om resultatet skulle blivit annorlunda med män som med kvinnor. Dock fann Raff et al. (1998) att det inte fanns någon signifikant skillnad i salivkortisol mellan män och kvinnor.

Det skulle vara av intresse att undersöka samma population över tid för att se förändringen i kortisolnivåer under en längre tid. Dessutom skulle det vara av intresse att undersöka samma population under en längre tid där test av kortisol tas på bestämda tider på dygnet över en längre tid. Både på dagar då massageterapeuten ger massage men också på dagar då de inte ger massage, alltså på dagar då de är lediga. Det skulle ge en inblick i om massageterapeuters kortisolnivå påverkas av exempelvis miljön de arbetar i. Eller andra påverkande faktorer som kan ge upphov till att kortisolnivån sänks i vardagen. För att uppnå detta skulle studie kunna genomföras där försökspersonerna tar kortisolprov på utsatta tider under dygnet i tre månader och samtidigt för dagbok för dessa dagar som sedan kan kopplas till kortisolnivån vid den tidpunkten.

Enligt Nilsson-Ehle et al. (2012) har basalkortisolnivån som högst koncentration under morgonen och lägst koncentration vi midnatt (Nilsson-Ehle et al., 2012). Vilket kan motivera studier för att undersöka ifall samma procentuella sänkning i kortisolnivå sker oavsett tid på dygnet, eller om kortisolnivån förändras på annat sätt under andra tider än de som undersökts i denna studie (kl. 08:00-11:00). Denna studie undersökte kortisolsänkningen vid 30 minuters massagebehandling, skulle kortisolkoncentrationen sänkas ytterligare om massagebehandlingen ökades till 60 minuter?

Det skulle dessutom vara intressant att undersöka om massageterapeuter får lika stor sänkning av att få massage som att ge massage. Då skulle en studie kunna utgå ifrån samma population, där de får massage och ger massage vid olika tillfällen, där salivkortisol mäts innan och efter massage. Samt hur detta förhåller sig till en kontrollgrupp som exempelvis vilar istället för att få eller ger massage.