Patienters upplevelser av omvårdnad efter insjuknandet i stroke

Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet

61-90 hp Hälsa och samhälle

Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö Januari 2020

PATIENTERS UPPLEVELSER AV

OMVÅRDNAD EFTER

INSJUKNANDET I STROKE – EN

LITTERATURSTUDIE

SHARON HAJNY

SARAH MIAN

PATIENTERS UPPLEVELSER AV

INSJUKNANDET I STROKE – EN

LITTERATURSTUDIE

SHARON HAJNY

SARAH MIAN

ABSTRAKT

Hajny S, Mian S. Patienters upplevelse av omvårdnad efter insjuknandet i stroke – en litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö

universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2020.

Bakgrund: Stroke är den tredje vanligaste dödsorsaken i Sverige och

konsekvenser av sjukdomsförloppet är individuellt, vilket kräver evidensbaserad kunskap kring omvårdnaden och den medicinska diagnosen.

Syfte: Syftet med denna litteraturstudie är att undersöka patienters upplevelser av

omvårdnaden efter insjuknandet i stroke.

Metod: Litteraturstudie med kvalitativ ansats. 14 artiklar valdes utifrån

databassökningar i CINAHL och PubMed, och dessa kvalitetsgranskades utifrån en modifierad granskningsmall från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU). Genom analys av insamlade data utvecklades gemensamma kategorier som utgjorde grunden för arbetets resultat.

Resultat: Tre huvudkategorier framträdde ur de samlade resultaten, ”Stressfylld

miljö och oprofessionellt bemötande”, ”Otillräckligt stöd och avsaknad av social kontakt” samt ”Bristande information och kunskap”. Ur huvudkategorierna framkommer vad patienter som insjuknat i stroke anser är viktigt för en god omvårdnad. Resultatet påvisar även att patienter upplever brister i olika aspekter i omvårdnaden vilket påverkar deras sjukhusvistelse negativt och leder till at förtroendet för sjukvården minskar.

Konklusion: Studierna sammanställdes och tre bidragande faktorer framträdde

och resulterade i en sämre upplevelse av omvårdnad hos patienter som insjuknat i stroke. Studierna har påvisat brist på information, kunskap och tid bland

sjuksköterskorna på sjukhuset och detta i sin tur är bidragande faktorer till flera brister i omvårdnaden i dag.

PATIENTES’ EXPERIENCES OF

NURSING AFTER FALLING ILL IN

STROKE – A LITERATURE

REVIEW

SHARON HAJNY

SARAH MIAN

ABSTRACT

Hajny S, Mian S. Patients’ experience of nursing after stroke, a literature review. Degree project in nursing 15 credits. Malmo University: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2020.

Background: Stroke is the third most common cause of death in Sweden and the

consequences following the disease is individual which demands evidence-based knowledge of the nursing process as well as the medical diagnosis.

Aim: The purpose of this study is to explore patients’ experiences of nursing after

falling ill in stroke.

Method: A literature review with a qualitative approach. 14 articles were selected

from the two databases CINAHL and PubMed, and these articles went through a thorough quality control with a modified template from Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU). Through analyzing the collected data mutual categories emerged and created a foundation for the findings.

Findings: Three main categories appeared from the results; “stress-filled

environment and unprofessional behavior “lack of support and social contact” and “Lack of information and knowledge”. The main categories show that patients’ who have fallen ill in stroke express a lack of several factors in the healthcare which results in mistrust towards the healthcare in general.

Conclusion: Through a compilation of studies, three contributing factors

appeared to negatively affect the nursing experience for patients’ who had fallen ill in stroke. The studies showed a lack of information, knowledge and time by nurses at the hospital.

INNEHÅLLSFÖRTECKNING

INLEDNING ... 1

BAKGRUND ... 1

Epidemiologi ... 1

Fysiologi och patofysiologi ... 2

Symtom ... 2

Riskfaktorer ... 2

Klinisk undersökning ... 2

Omvårdnad och rehabilitering ... 3

Omvårdnadsteori ... 3

Omvårdnad vid insjuknandet i stroke ... 3

Rehabilitering ... 5 PROBLEMFORMULERING... 6 SYFTE ... 6 METOD ... 6 Motivering av metod ... 6 Forskningsprocessen ... 7 Artikelsökning ... 7 Kvalitetsgranskning ... 8

Kvalitativ analys och bearbetning av data... 8

RESULTAT ... 9

Stressfylld miljö och oprofessionellt bemötande ... 10

Tidsbrist hos sjuksköterskor ... 10

Patienters delaktighet i vården ... 10

Upplevelser av att återfå självständighet ... 11

Förlust av integritet och respekt ... 11

Otillräckligt stöd och avsaknad av social kontakt ... 11

Brist på stöd till patienten ... 11

Sjuksköterskans roll som stöd till patienten ... 12

Anhörigas- och medpatienters roll som stöd till patienten ... 12

Behovet av social kontakt med medpatienter... 13

Bristande information och kunskap ... 13

Svårigheter att hitta information ... 13

Kunskapsbrist kring stroke ... 14

Information kring hemgång och uppföljning ... 14

Dåligt anpassad information ... 15

DISKUSSION ... 15

Metoddiskussion ... 15

Forskningsprocessen ... 15

Artikelsökning ... 16

Kvalitetsgranskning ... 16

Resultatdiskussion ... 17

Stressfylld miljö och oprofessionellt bemötande ... 17

Otillräckligt stöd och avsaknad av social kontakt ... 19

Bristande information och kunskap ... 20

KONKLUSION ... 22

FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 22

1

INLEDNING

Stroke är den tredje vanligaste dödsorsaken i Sverige (Hjärt-lungfonden 2019) där uppemot 30 000 svenskar drabbas av stroke varje år (Region Skåne 2018). Stroke är den enskilda somatiska sjukdomsgrupp som står för flest vårddagar på svenska sjukhus (Norrving & Lindgren 2012). Samhällskostnaderna för stroke går

uppemot 19 miljarder kronor per år, där patienter kräver långvariga insatser från sjukvården, kommunen och anhöriga (Region Skåne 2018). Konsekvenserna av stroke är väldigt individuella och kan variera mycket, från fullständigt frisk till helt hjälpberoende. Det är därför viktigt att rehabiliteringen kommer igång snabbt och att den startar redan under patientens första dygn på sjukhuset (Region Skåne 2018). Genom att studera patienters upplevelser av den omvårdnad de mottagit ges en möjlighet till att utveckla sjuksköterskans kunskap och höja kompetensen hos den personal som arbetar med patienter som drabbats av stroke. Det är av stor vikt att sjuksköterskor har kunskap om stroke och den omvårdnad som krävs för att kunna arbeta i ett förebyggande syfte och minska risken för insjuknandet i stroke. Då många människor drabbas av stroke kommer de flesta sjuksköterskor som arbetar inom vård och omsorg att delta i vården av personer med

funktionsbortfall relaterat till stroke, oavsett om sjuksköterskan är verksam på sjukhus, i primärvård eller inom kommunal vård och omsorg (Jönsson 2015). Den minskade incidensen av stroke under de senaste åren tros ha ett samband med den förbättrade primär- och sekundärpreventionen, men trots detta kommer den ökade andelen äldre inom de närmsta 10–20 åren medföra en ökning av det absoluta antalet som insjuknar i stroke även vid den minskade incidensen varför det är ett viktigt ämne för sjuksköterskan att ha kunskap i (Norrving & Lindgren 2012).

BAKGRUND

Stroke är en av våra folksjukdomar och är den tredje vanligaste dödsorsaken i Sverige (Hjärt-lungfonden 2019). Stroke är ett samlingsnamn för kärlsjukdomar i hjärnan som ger upphov till akuta neurologiska symtom. I 85 procent av alla fall orsakas stroke av en blodpropp, en så kallad akut ischemisk stroke. I cirka 10 procent av fallen orsakas stroke av en intracerebral blödning, medan cirka 5 procent beror på en subaraknoidalblödning. Varje år insjuknar upp mot ca 30 000 personer i Sverige i stroke. Risken att insjukna i stroke är vanligare bland män än kvinnor och i regel drabbar stroke äldre personer. Medelålder vid insjuknandet är ca 75 år (Socialstyrelsen 2018a). Stroke är den vanligaste kroppsliga orsaken till långtidssjukvård vilket innebär rehabilitering och insatser även utanför sjukhuset. (Hjärt-lungfonden 2019).

Epidemiologi

Incidensen för förstagångsinsjuknande i stroke är 200–300 per 100 000 och per år. Risken att insjukna blir högre med åldern, där ca 2000–3000/100 000 över 85 år riskerar att drabbas av stroke. Män har 25–40% högre risk att drabbas än kvinnor i samma ålder. Att drabbas av stroke har de senaste åren minskat något, detta antas ha ett samband med en bättre primär- och sekundär prevention. Med en stigande ålder i landets befolkning kommer incidensen att drabbas av stroke till att öka under de närmaste åren, vilket gör ämnet ytterst aktuellt att studera vidare

2

(Norrving & Lindgren 2012). År 2017 drabbades ungefär 25 800 personer i Sverige av en stroke (Socialstyrelsen 2018b).

Fysiologi och patofysiologi

Vid en stroke uppstår ischemi (syrebrist) till hjärnan och substrattillförseln minskar till hjärnans celler. Syrebristen leder till cellnekros och skador på hjärnvävnaden. Eftersom hjärnan inte har energireserver krävs ett konstant

blodflöde till hjärnans vävnader för att hjärnan ska fungera vanligt. När blodflödet till hjärnan sänks kan nervcellerna inte längre förmedla impulser och cellernas elektriska aktivitet avtar, vidare när blodflödet till hjärnan är minimalt bryts strukturer i membranets celler ner och det sker en irreversibel skada på cellerna. (Norrving & Lindgren 2012).

Symtom

Vanliga symtom vid stroke är bortfall. Mer specifika symtom kan variera

beroende på vilket kärl som blödningen skett i, här är symtomen bland annat afasi, apraxi och kontralateral hemipares vanligt förekommande vid en blödning i karotisområdet (Norrving & Lindgren 2012). Allmänheten bör besitta en viss kunskap om vilka tidiga symtom som kan orsakas som följd av en stroke. Dessa symtom är domning eller svaghet i ansiktet, benen eller armarna, plötsligt nedsatt synförmåga, svårigheter att tala eller förstå vad andra säger, svår huvudvärk utan uppenbar bakomliggande anledning, svårigheter att hålla balansen eller styra armar och ben, samt en grad av medvetandepåverkan. Kunskaper om dessa tidiga symtom ger den drabbade personen en bättre möjlighet till tidig vård (Jönsson 2015).

Riskfaktorer

Risken att drabbas av en stroke kan bero på flera olika faktorer. Att känna till vilka riskfaktorer som finns är viktigt för att kunna arbeta i ett förebyggande syfte och minska riskerna att drabbas (Norrving & Lindgren 2012).

Primärprevention syftar till att minska risken för insjuknande i stroke och sekundärprevention syftar till att minska risken för återinsjuknande hos de patienter som redan drabbats. Information till den allmänna befolkningen om att förändra livsstil och påverka sina omgivningsfaktorer är grunden i det primära arbetet. Faktorer av biologisk karaktär som exempelvis kön, kan vara svåra att påverka, likväl vissa fysiologiska faktorer, men livsstilsförändringar såsom rökning, alkoholintag, kost och motion kan förändras av den enskilda individen. Den viktigaste riskfaktorn som ska uppmärksammas är hypertoni.

Förmaksflimmer är också en viktig riskfaktor, likväl rökning och diabetes (Norrving & Lindgren 2012).

Klinisk undersökning

Den kliniska undersökningen av patienten med akut stroke utgör basen för

strokevården. Dagens olika bilddiagnostiska funktioner har inneburit en förbättrad förståelse för sjukdomsprocessen bakom stroke. Med dessa hjälpmedel kan vi idag snabbt uttala oss om vilken typ av stroke som patienten drabbats av och i många fall även följa hjärnskadans förlopp. Däremot har den kliniska

undersökningen fortfarande en stor betydande roll vid omhändertagandet av patienten. Kunskapen om vikten av vilka kliniska tecken som ska observeras vid en stroke bidrar till en bättre vård för patienterna (Petersson 2014b). Avbildning av hjärnan sker så snabbt det är möjligt, samt att planering för eventuell

3

trombolysbehandling påbörjas. I den fortsatta behandlingen ingår utredning av orsaken till hjärninfarkten. Resultatet av utredningen blir sedan ledande för vilken behandling patienten får (Norrving & Lindgren 2012). Vidare ska alltid ABC-principen användas för att minska risken för att göra mer skada. Likväl kan olika stroke-skalor användas för att mäta patientens neurologiska skador som ett komplement till neurologstatus. Neurologstatus syftar till att upptäcka skador i hela nervsystemet, där vakenhetsgrad, andningsmönster, språkförmåga,

konfusion, motorstatus, koordination samt sensibilitet undersöks (Petersson 2014a).

Omvårdnad och rehabilitering

Under nedanstående tre underrubriker diskuteras omvårdnad och rehabilitering med stöd utifrån en omvårdnadsteori och vetenskaplig litteratur.

Omvårdnadsteori

Virginia Henderson har utvecklat en teori om omvårdnadens grundprinciper. Henderson menar att alla människor, såväl friska som sjuka har grundläggande behov i form av “mat, husrum och kläder, av kärlek och uppmuntran samt av att känna sig nyttig och att känna ömsesidigt beroende i sociala sammanhang”. Vidare menar Henderson att sjuksköterskan måste lära känna var och en av sina patienter för att veta vilka önskningar patienten har, och vilka behov patienten har för att uppehålla livet och återfå hälsa. På så vis krävs det att sjuksköterskan anpassar sig efter patienternas individuella behov. Dessa behov kan komma till att ändras från timme till timme och detta ställer stora krav på sjuksköterskan.

Henderson menar därmed att sjuksköterskans arbetsuppgift inom yrket är att hjälpa alla individer, sjuka eller friska, och utföra åtgärder som främjar hälsa, tillfrisknande eller en fridfull död. Sjuksköterskans uppgift är att utföra åtgärder som individen själv skulle utföra om denne hade kraft, vilja eller kunskap och åtgärden ska hjälpa individen att så snart som möjligt återfå sitt oberoende. Vidare menar Henderson att sjuksköterskans primära uppgift är att hjälpa patienten i den dagliga rutinen med sådant som patienten i ett friskt tillstånd skulle klara av själv, det vill säga uppgifter som att äta, sköta den personliga hygienen och klä på sig, sova och röra sig samt uträtta naturbehov. Även hjälp till t.ex. umgängesliv eller produktiva sysslor omfattas av de uppgifter sjuksköterskan har enligt Henderson. Sjuksköterskan hjälper med andra ord patienten att vidmakthålla eller skapa en sund livsföring, som patienten skulle följa utan hjälp om hälsotillståndet hade varit friskt (Henderson 1991).

Hendersons teori kan kompletteras av Travelbee’s teori som berör

kommunikationens betydelse för en patient, samt att kommunikationens syfte är att skapa ett sammanhang mellan patientens behov för att kunna tillgodose dessa utifrån en individanpassad omvårdnad (Kirkevold 1994).

Omvårdnad vid insjuknandet i stroke

Vid det akuta insjuknandet syftar den initiala handläggningen till att kontrollera och säkerställa vitala funktioner (Norrving & Lindgren 2012). I studien av Lehto m.fl. (2018) redovisas tillvägagångssättet av omvårdnad vid inskrivningen och förberedelser för sjukhusvistelsen. Vikt läggs på att inge hopp för både patienter och anhöriga och detta omhändertagande sker utifrån realistisk information kring såväl patientens hälsotillstånd som kommande steg i vårdprocessen. Detta

beskrivs vidare i studien från Barreca och Wilkins (2008) där det framkommer att patienter som insjuknat i stroke kräver en mer komplicerad omvårdnad med stora

4

krav på stöttning och att sjuksköterskorna i största mån försöker finnas tillgängliga för patienterna. Dock menar Barreca och Wilkins (2008) att det uppstår hinder som hög arbetsbelastning och en stressfylld arbetsmiljö relaterad till det akuta förloppet av insjuknandet, vilket försvårar sjuksköterskornas arbete (a.a.). Vidare i studien av Ryan m.fl. (2017) redogörs för vikten av en

välstrukturerad omvårdnad för patienter som insjuknat i stroke. Sjuksköterskornas delaktighet i en organiserad omvårdnad anses vara betydande för patienterna som insjuknat samt deras möjlighet till återhämtning efter ankomst till sjukhuset. I studien (a.a.) framgår det även att sjuksköterskorna noterar ett behov av uppmuntran hos patienterna, specifikt under de första timmarna av

sjukhusvistelsen och detta anses vara viktigt att lägga tid på men menar även att det inte alltid är möjligt att tillgodose behovet. Bakomliggande faktorer till detta anses vara tidsbrist då sjuksköterskorna hinner prata med patienterna men endast under korta tillfällen (Ryan m.fl. 2017).

Ryan m.fl. (2017) menar i sin studie att det under de första timmarna läggs fokus på den väsentliga omvårdnaden samt kontroller men däremellan försöker

sjuksköterskorna främja kommunikationen och tryggheten genom att kort

informera patienten om att övervakning ska ske så att patienten fick en känsla av delaktighet (a.a.). Utöver patientens egna behov av information och bekräftelse önskar anhöriga att få mer information. I studien av Aadal m.fl. (2017) uttrycker sjuksköterskorna en medvetenhet kring att anhöriga är en viktig resurs som är essentiell i patientens omvårdnad. Utöver detta betonar sjuksköterskorna vikten av medvetenheten kring anhörigas reaktioner samt huruvida de anhöriga befinner sig i en krissituation. Här kan anhöriga både vara till hjälp i patientens omvårdnad men även själv ha ett behov av hjälp, och enligt sjuksköterskorna är det deras uppgift att identifiera faktorer som avgör om det är det förstnämnda eller det sistnämnda (a.a.).

Vidare ska patienten tidigt få vätske-och energitillförsel då dehydrering innebär risk för bland annat blodtrycksfall (Petersson 2014b). Det är viktigt att patientens förmåga att svälja testas före intag av mat och dryck, för att förebygga aspiration på grund av felsväljning. Om patienten drabbats av dysfagi bör nutrition tillföras intravenöst och så fort som möjligt ersättas av tillförsel genom en nasogastrisk sond. Energi är viktigt för att patienten ska ha ork att återhämta sig och följa rehabiliteringsplanen (Jönsson 2015). Vidare ska blodsocker kontrolleras, lika så blodtrycket. Patientens kroppstemperatur ska kontrolleras då en förhöjd

kroppstemperatur kan försämra patientens prognos (Petersson 2014b). Det är viktigt att kontrollera varför patientens kroppstemperatur stiger, till exempel kan det bero på en infektion varefter denna måste behandlas korrekt (Jönsson 2015). Afasi är ett vanligt efter insjuknandet i stroke. Här är det viktigt att sjuksköterskan talar långsamt och tar en sak i taget för att patienten ska ha möjlighet att följa med. Här bör patienten ges tid att tänka efter och tid till att svara, varför sjuksköterskan måste vara lugn och ha tålamod i bemötandet. Uppföljning av tarmens och urinblåsans funktion är viktig för att patienten inte ska drabbas av förstoppning eller urinretention. Risken för förstoppning ökar på grund av patientens nedsatta mobilitet, varför patienten bör få hjälp till toaletten och till annan aktivering och rörelse för att stimulera bland annat kroppens

blodcirkulation och tarmrörelser. En annan viktig vårdinsats är att ordna ett vändschema för patienterna. Insjuknandet stroke leder till en nedsatt

5

Vändschema är viktigt för att minska risken för trycksår och förebygga smärta men inte minst för att det ska kännas bekvämt för patienten (Jönsson 2015). Rehabilitering

En stroke kan drabba i stort sett vilken neurologisk funktion som helst. Förutom motoriska och språkliga problem kan stroke medföra andra förändringar som behöver uppmärksammas. Stroke kan bland annat leda till förändringar i beteende, tankemönster eller känslouttryck men en av de vanliga funktionsnedsättningarna utgörs av pares, halvsidig eller bara av en extremitet. Även nedsatt känsel och förlust av gångförmåga samt balanssvårigheter är vanliga och vidare leder detta till att många som insjuknat i stroke kräver hjälp eller assistans vid ADL. Det är inte ovanligt att patienten har nedsatt kondition efter en stroke vilket kan försvåra individens förmåga att klara av ADL. Patienternas funktionsnedsättningar

förekommer vanligtvis vid aktivitet där sjuksköterskorna och undersköterskorna har en viktig roll i att observera eventuella fynd och därefter rapportera dessa till resten av teamet (Pessah-Rasmussen 2014).

Rehabiliteringen efter stroke ska påbörjas tidigt, vara målinriktad och

tidsbegränsad, därutöver ska den pågå så länge behovet kvarstår. Processen ska anpassas till individens förutsättningar, sättas in vid rätt tidpunkt och ske på rätt plats samt att alla patienter ska få en egen individuell rehabiliteringsplan som omfattar bedömning, åtgärder, mål, ansvar, tidsplan och uppföljning (Pessah-Rasmussen 2014). Detta framgår även i studien av Loft m.fl. (2017) där

sjuksköterskors och undersköterskors upplevelser av omvårdnad för patienter som insjuknat i stroke beskrivs och häri framförs att god rehabilitering är beroende av ett professionellt förhållningssätt. Vårdpersonalen anser i studien att

strokerehabilitering är något komplext som kräver mycket av dem eftersom omvårdnaden av en patient som insjuknat i stroke genomgår många förändringar både fysiskt och psykiskt, vilket är en utmaning för vårdpersonalen (a.a.). Detta framgår även i studien av Lehto m.fl. (2018) där rehabiliteringen av denna patientgrupp ska ske i relativt snabb takt för att ge patienten bästa möjliga chans för optimal återhämtning (a.a.)

Rehabiliteringen syftar till att hjälpa patienten att återfå förmåga och/eller uppnå optimalt utnyttjande av kvarvarande funktioner. Ytterligare en viktig del av rehabilitering är stödet till såväl patient som närstående genom hela

rehabiliteringsprocessen (Pessah-Rasmussen 2014). Mobilisering ska likt resten av rehabiliteringen, starta redan i ett tidigt skede och anpassas efter patientens individuella förutsättningar. Tidig mobilisering resulterar i förbättrad

lungventilation och minskar därmed risken för pneumoni och respiratorisk insufficiens, och aktivering av benmuskulaturen minskar patientens risk att drabbas av DVT (Petersson 2014a).

Vidare har neurologer länge talat om att patienter som drabbats av stroke eller andra hjärnskador, över tid, ofta återfår det som gått förlorat efter traumat. Rörelse i paralyserade ben och armar kan förbättras (särskilt om fysioterapi inkluderas i omvårdnadsplanen) och problem med verbal kommunikation kan minska med intensiv talterapi. Denna typ av återhämtning tror sig inte tyda på signifikant regenerering eller utbyte av skadade neuroner. Istället menar den forskning som finns att tillgå, att hjärnvävnad som inte skadats så småningom aktiveras och ombildas till att stödja, till viss del, funktioner vars primära område störts av skadan (Purves 2018).

6

PROBLEMFORMULERING

Stroke är en vanlig folksjukdom i Sverige och incidensen kommer under de närmaste åren att öka. Stroke är även den enskilda somatiska sjukdomsgrupp som står för flest vårddagar på sjukhuset (Norrving & Lindgren 2012). Det gör

området aktuellt att studera eftersom den grundutbildade sjuksköterskan, med största sannolikhet, kommer att möta patienter som insjuknat i stroke oavsett om sjuksköterskan jobbar inom äldrevården, öppenvården eller slutenvården.

Kunskapen om strokeomvårdnad bland sjuksköterskorna ansågs vara bristande enligt författarnas egna upplevelser och erfarenheter av att arbeta på sjukhuset. Det är viktigt att sjuksköterskan har kunskap om specifika omvårdnadsåtgärder gällande stroke för att en så säker vård som möjligt ska kunna ske, och lika viktigt är det att sjuksköterskan har kunskap om riskfaktorer som kan leda till en stroke och på så sätt kunna arbeta förebyggande och minska risken för insjuknandet. Genom att studera patienternas upplevelser av omvårdnaden efter insjuknandet i stroke kan omvårdnadsarbetet utvecklas och omvårdnaden kan personcentreras ytterligare.

SYFTE

Syftet med denna litteraturstudie är att undersöka patienters upplevelser av omvårdnad efter insjuknandet i stroke.

METOD

Nedan beskrivs tillvägagångssättet under hela arbetsprocessen från metodvalet till själva analysen av insamlade data.

Motivering av metod

Ämnesområdet har valt att bearbetas utifrån en kvalitativ metod med

utgångspunkt i att belysa patienters upplevelser av omvårdnad efter stroke. En kvalitativ ansats ger upphov till en djupare insikt av människors individuella beteende samt hur beteendet formas genom olika processer. Den sociala verklighet som ligger till grund för individens beteende kan med kvalitativ forskning främja en ökad förståelse och en bättre insikt i hur individuella

beteenden formas (Sohlberg & Sohlberg 2019). Människans upplevelser betonas i forskning med kvalitativ ansats och målet är att öka förståelsen för sociala

fenomen i den naturliga miljön. På så vis kan upplevelser synliggöras och betydelser hos fenomenet kan lyftas fram (Forsberg & Wengström 2008). Då syftet i arbetet har utgångspunkt i patienters individuella upplevelser ansågs metodvalet vara det mest relevanta att använda.

7

Forskningsprocessen

Syftet med en allmän litteraturstudie är att sammanställa en bakgrund för området som valts att undersöka och processen påbörjas med en litteraturgenomgång (Eliasson 2018). Först diskuterades ett ämne för fördjupning och ett syfte utvecklades. Vidare konstruerades en POR-modell enligt Willman m.fl. (2016) med egna rubriker som senare användes som underlag till sökblocken. POR-modellen ses nedan i tabell 1. Därefter utfördes breda sökningar i databaserna CINAHL och PubMed för att undersöka mängd tillgängliga artiklar inom det valda forskningsområdet. Dessa databaser användes då de berör omvårdnad och medicin vilket är relevant relaterat till forskningsområdet (Forsberg & Wengström 2008).

Tabell 1. POR-modell

Artikelsökning

Efter den första sökningen undersöktes lämpliga termer och begrepp vilka användes som sökord för att sedan kunna vidareutveckla sökblock till de slutliga sökningarna. För att begränsa ämnesområdet skapades inklusions- och

exklusionskriterier.

Arbetets inklusionskriterier var följande: • Personer som insjuknat i stroke • Män och kvinnor

• Alla åldrar

• Patienter som ligger inlagda på sjukhuset

Arbetes exklusionskriterier var följande:

• Artiklar skrivna på ett annat språk än svenska och engelska • Artiklar som berör stroke och omvårdnad på äldreboende

Sökningarna utfördes utifrån ”major headings” i CINAHL och ”MeSH-termer” i Pubmed, vilka fungerar som specifika sökord för artiklar som publiceras på databaserna. Under artikelsökningen förekom inte alltid de ”major headings” eller ”MeSH-termer” som eftersöktes och därför tillades även fritextord då dessa gav upphov till ett större utbud av relevanta artiklar. Dessa sökningar innehöll ord som “stroke”, “patient’s experience” samt “nursing care” och gav breda resultat där flera potentiella artiklar kunde ses. Orden som tidigare använts i frisökningarna delades in under varje rubrik i sökblocken och kompletterades med synonymer. Två blocksökningar genomfördes sedan, en i PubMed samt en i CINAHL. Dessa finns att se under bilaga 1.

I figur 1 redovisas flödesschema över artikelurval, där antalet inkluderade respektive exkluderade artiklar presenteras.

Population Område Resultat

8

Kvalitetsgranskning

Artiklarna granskades med hjälp av den kvalitetsgranskningsmall som Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU) framställt. Mallen för kvalitetsgranskning användes för att kvalitetsbedöma de artiklar som valts ut till arbetet (SBU 2017a). Granskningen gjordes individuellt av författarna och sammanställdes sedan gemensamt i tabeller (se bilaga 2). Vid tillfällen då

oenighet uppkom relaterad till artiklarna och deras bedömning, diskuterades detta utifrån individuella reflektioner och därefter togs ett gemensamt beslut utifrån granskningsmallen från SBU. Om artikeln inte uppfyllde kvalitetskraven utifrån granskningsmallen valdes dessa att exkluderas. Artikelmatrisen som användes för översikt av inkluderade studier inspirerades av den matris som finns tillgänglig hos SBU (SBU 2017c) men reviderades för att bättre överensstämma med rubriker anpassade efter Malmö Universitets bedömningskriterier för arbetet. En kolumn för vilken kvalitet artikeln höll var viktig att inkludera. På så vis kunde författarna göra en bedömning angående om artiklarna uppnådde en låg, medel eller hög kvalitet och vidare kom författarna gemensamt fram till att alla artiklar som användes i arbetet ska uppnå medel- eller hög kvalitet. Kvalitetsbedömningen gjordes med hjälp av SBUs kriterier för bedömning av studiens vetenskapliga kvalitet (SBU 2017b). Exempelvis är ett av kriterierna för hög kvalitet ett välbeskrivet innehåll och för medelhög kvalitet behöver innehållet inte vara tydligt beskrivet (a.a.).

Kvalitativ analys och bearbetning av data

Artiklarna som valts ut till litteraturstudien bearbetades utifrån resultaten i respektive studie. Ur varje studie valdes relevant fakta ur resultatdelen och analyserades genom att undersöka den djupare mening som uppkom i studierna.

Artiklar valda utifrån titel: 2256 (PubMed: 691, CINAHL: 1556)

Artiklar valda utifrån abstract: 55 (PubMed: 35, CINAHL: 20)

Artiklar utifrån fulltext: 27 (PubMed: 15, CINAHL: 12)

Exkluderade titlar: 2201

Exkluderade abstract: 29

Exkluderade fulltext: 12

Medelhög kvalitet: 7 Hög kvalitet: 7 Inkluderade artiklar: 14

9

Vidare vägdes de olika resultaten mot varandra för att skapa ett sammanhang och för att etablera vilka likheter och skillnader som förekom (Forsberg & Wengström 2008). Under bearbetningen av data hittades olika mönster och likheter i studierna och utifrån dessa utformades tre övergripande huvudkategorier. Att identifiera mönster i studierna möjliggör en uppbyggnad av ramverk som ger upphov till förmedling av resultaten och den djupare meningen som framkommer (Forsberg & Wengström 2008).

Vid användning av artiklar där både anhörigas och sjuksköterskors perspektiv framkom användes endast patientperspektivet i arbetet, eftersom resultatet i detta arbete hade utgångspunkten i patienters upplevelse och inte vårdpersonal- eller anhörigperspektiv.

RESULTAT

Till arbetet valdes det ut 14 artiklar som skulle ingå. Artiklarna som ingick var antingen kvalitativa studier eller mixad metod studier. Från mixad metod studierna användes bara den kvalitativa data. I samtliga artiklar hade

datainsamling gjorts genom intervjuer, antingen enskilt eller i mindre grupper och analyserats genom innehållsanalys eller tematisk analys. Artiklarna var

publicerade mellan år 1997 och 2019 och studierna var utförda i Australien, Brasilien, Danmark, Kanada, Storbritannien samt Sverige. Sammanlagt hade alla studier 283 stycken deltagare som var patienter och som inkluderades i studiernas resultat samt att alla deltagare hade en medelålder på 67 år. Samtliga artiklar bedöms vara av medel eller hög kvalitet.

Nedan presenteras resultatets tre huvudkategorier, “Stressfylld miljö och

oprofessionellt bemötande”, “Otillräckligt stöd och avsaknande av social kontakt” samt “Bristande information och kunskap” med tillhörande underkategorier. För översiktlig redovisning av resultatet, var god se tabell 2.

10

Stressfylld miljö och oprofessionellt bemötande

Nedan diskuteras patienternas upplevelser av omvårdnaden på sjukhuset utifrån indelning i fyra underkategorier.

Tidsbrist hos sjuksköterskor

I studien av Olofsson m.fl. (2004) beskrevs patienternas upplevelser kring den information de fick och att även om frågeställningar uppkom framfördes de inte till personalen eftersom patienterna kände att personalen redan var så hårt belastade, vilket resulterade i obesvarade frågor. Detta diskuteras vidare av Loft m.fl. (2017) som beskrev behovet av stödsamtal som patienterna efterlyser. Patienterna i studien menade även att det framgick en tidsbrist hos

sjuksköterskorna som resulterade i att patienternas behov av att ventilera inte uppfylldes. I många av fallen var det istället fysioterapeuten som hade tid att sitta ner en stund med patienten (Loft m.fl. 2017).

Deltagarna i studien utförd av Macduff (1997) upplevde att den grundläggande omvårdnaden, såsom hjälp vid dusch eller hjälp med att klä på sig, var väldigt terapeutisk men att detta oftast togs för givet. Många upplevde att

sjuksköterskorna gjorde det nödvändiga men att de till exempel inte hade tid till att bara sitta och prata. Överlag kände patienterna att sjuksköterskorna var överbelastade och att de många gånger kände att de fick anpassa sina behov efter sjuksköterskornas tillgänglighet. Även om patienter tyckte sig uppleva att det var jobbigt att behöva anpassa sig efter sjuksköterskorna menade ingen av deltagarna att detta var sjuksköterskornas fel utan snarare relaterad till den förekommande tidsbristen (Macduff 1997).

I studien utförd av Lou m.fl. (2016) belyser patienterna att de under sin

sjukhusvistelse upplevde att tiden på sjukhuset kretsade kring sjukhusets rutiner och att det var strukturerat med specifika tider för måltider och regler för besök och aktiviteter, beroende på den hektiska atmosfären (a.a.). Detta tas även upp i studien av Macduff (1997) där patienterna, trots den stressfyllda omgivningen, uttryckte en tacksamhet för sjuksköterskornas hjälp (a.a.). Vidare visar resultaten från studien utförd av Eames m.fl. (2015) en medvetenhet bland patienterna kring vårdpersonalens arbetsbelastning samt att de tillgängliga resurserna till hjälp var begränsade (a.a.).

Patienters delaktighet i vården

Andersson och Hansebo (2009) belyser i sin studie att patienterna upplevde att de var involverade i planeringen av sin vård men menade även att de upplevde en osäkerhet när det handlade om att vara delaktiga i sin egen vårdprocess, och att de istället accepterade överlämnandet av sin vård till sjuksköterskorna. Deltagarna i studien menade att de inte specifikt frågade om att vara delaktiga i vården men att de försökte ha en inverkan på olika sätt (a.a.). Tholin och Forsberg (2013) visar även i sin studie att patienter upplevde att deras egen delaktighet i vården saknades men menade att de kände tillit till sjuksköterskorna och kände därmed att sjuksköterskorna kunde fatta beslut åt dem (a.a.). Vidare menar Lamontagne m.fl. (2019) i sin studie att patienterna upplevde att de inte blev tillfrågade att delta i beslut rörande sin egen vård och rehabilitering. Även Olofsson m.fl. (2004) belyser i sin studie att patienterna kände att de överlämnade sig själva till

personalen vid ankomst till sjukhuset (a.a.). I studien gjord av Gard m.fl. (2019) bad istället deltagarna själva om en rehabiliteringsplan i det tidiga skedet efter

11

insjuknandet. Patienterna menade även att de efterfrågade ett tidigt psykologiskt stöd för att kunna hantera det vardagliga livet (a.a.).

Loft m.fl. (2017) menar i sin studie att patienterna tillsammans med olika sjukvårdsprofessioner satte upp mål för sin egen vård, men vidare menar

patienterna att sjuksköterskorna förhöll sig olika till dessa mål. Patienterna kände skillnad i sjuksköterskornas engagemang, där vissa sjuksköterskor visade vilja att delta och samverka med patienten, medan andra sjuksköterskor saknade

motivationen till att hjälpa patienten uppnå målen. Detta resulterade i att patienterna själva inte visade någon större vilja att uppnå sina mål (a.a.). Upplevelser av att återfå självständighet

Faria m.fl. (2016) beskriver i sin studie att patienternas rehabilitering påbörjades tidigt under sjukhusvistelsen. Rehabiliteringen bestod av aktiviteter som främjade egenvård, kognitiv träning och kroppskontroll. Patienterna menade att de under denna period hade en vilja att lära sig, och att information om deras situation, vad de måste förbättra och deras aktiva deltagande var en viktig komponent till att återfå självständighet. Patienterna upplevde att träning i egenvård, såsom att duscha, gå på toaletten, äta och gå var av stor betydelse, vilket ledde till att patienterna kände sig väldigt glada över att kunna ta hand om sig själva (a.a.). Vidare menade patienterna i studien utförd av Tholin och Forsberg (2013) att de upplevde rehabiliteringsprocessen som intensiv och specifik, och att detta ansågs vara mycket positivt (a.a.).

Studien gjord av Andersson och Hansebo (2009) visade på att alla deltagare i studien hade en önskan om att återgå till det liv de levt innan insjuknandet i stroke. Studien visade på att vissa deltagare fokuserade på att kunna återgå till aktiviteter utanför hemmet: att kunna återgå till sin hobby, medan andra deltagare istället menade att de ville återfå kroppsliga funktioner för att vara kapabla att ta hand om sitt hem, och såg dessa mål som en vilja till rehabilitering (a.a.).

Förlust av integritet och respekt

I studien av Lou m.fl. (2016) beskrev patienterna nätterna som stressfulla och upplevde sig inte få respekt från personalen som hade högljudda samtal och inte tog hänsyn till att patienterna försökte sova. Patienterna delade rum med andra och upplevde bristande integritet samt kontinuerliga störningsmoment både på dagen och natten. Atmosfären beskrevs som professionell men också hektisk (a.a.). I en annan studie framkom problematik kring patientens integritet då en av patienterna berättade om sjukvårdspersonalen som öppet diskuterade patientens behandling och omvårdnad utan vidare tanke kring den ton som används vid diskussionen. Patienten som hörde detta samtal upplevde diskussionen som kränkande och även en känsla av ofullständig information beskrevs av patienten (White m.fl. 2009).

Otillräckligt stöd och avsaknad av social kontakt

Nedan diskuteras patienternas upplevelser av stöd och kommunikation utifrån indelning i fyra underkategorier.

Brist på stöd till patienten

Brist på stöd diskuterades i studien av Tholin och Forsberg (2013), där patienterna eftersökte stöd i form av information vad gällde återvändo till arbetet och de dagliga rutinerna på arbetsplatsen. Patienterna önskade mer stöd kring

12

accepterandet av insjuknandet i stroke och självbilden som förändrades både fysiskt och psykiskt till följd av insjuknandet. Om mer stöd och information hade varit tillgängligt framgår det ur studien att patienterna hade känt mindre ångest kring hela sjukdomsprocessen från akut insjuknande till rehabilitering och hemgång. Behovet av ytterligare kontakt med kirurgen under rehabiliteringen uttryckte patienterna ett behov av. Patienterna menade även att de saknade ett psykosocialt stöd under tiden som spenderades på sjukhuset. Harrison m.fl. (2016) visar i sin studie att patienterna tolkade psykologiskt stöd som information och ansåg att deras behov av stöd var uppfyllt när de fick information om sin situation. Likväl menar patienterna som deltog i Tholin och Forsbergs (2013) studie att de kände trygghet genom mer information men att behovet av information inte alltid uppfylldes (a.a.).

Sjuksköterskans roll som stöd till patienten

Andersson och Hansebo (2009) visar i sin studie att patienterna upplevde relationen till sjuksköterskan som viktig, och att känna till sjuksköterskornas namn ledde till en trygghetskänsla i omvårdnaden. Patienterna menade även att en djupare relation till en sjuksköterska var betydelsefullt och att rotation av personal upplevdes som ett hinder för att skapa en relation till sjuksköterskan. Deltagarna i studien berättade att de försökte dölja sin sorg inför sjuksköterskorna. Vissa deltagare upplevde att sjuksköterskorna inte var redo att ta emot deras sorg och andra deltagare menade istället att de aktivt valde att inte nämna sorgen inför sjuksköterskorna (a.a.). Vidare i Tholins och Forsbergs (2013) studie menade patienterna att sjuksköterskornas uppmuntran och stöd ansågs vara en stor hjälp under rehabiliteringen och att denna roll var tydligare på sjukhuset än på det nya stället dit de vidareremitterades för fortsatt rehabilitering. Likväl menar deltagare ur Macduffs (1997) studie att positiva ord och bekräftelser från sjuksköterskorna motiverade till vidare träning. Vidare upplevde däremot flera patienter i studien gjord av Macduff (1997) att sjuksköterskorna under rehabiliteringstillfällen enbart satt och instruerade patienterna, och att de var tvungna att göra vad de blev

tillsagda för att göra sjuksköterskorna till lags (a.a.). Vidare uttryckte deltagarna i studien av Lou m.fl. (2016) sig vara nöjda med omvårdnaden under sjukhustiden och beskrev en trygghetskänsla vid omvårdnad av sjuksköterskorna (a.a.). Anhörigas- och medpatienters roll som stöd till patienten

Studien av Andersson och Hansebo (2009) visade på att patienterna upplevde relationen till familjen och till andra medpatienter som viktig och patienterna menade att sjuksköterskornas roll som psykologiskt stöd inte var lika viktig som familjens roll (a.a.). Vidare i studien av Harrison m.fl. (2016) menade patienterna att stödet från anhöriga och närstående ledde till ett minskat behov av stöd från sjuksköterskan. Benägenheten att söka hjälp minskade även till följd av att patienterna jämförde sig med andra patienter som drabbat av stroke. De som ansågs ha ett större behov av hjälp fick gå före och patienterna ställde därmed andras behov framför sina egna (a.a.).

Relationen till familjen visade sig vara ett viktigt verktyg för stöd i sörjandet orsakat av sjukdomen. Studien fann att vissa deltagare var mer benägna till att prata med sina närstående om sin sorg och förlusten av kontrollen över sin kropp (Andersson & Hansebo 2009). Vidare menar Faria m.fl. (2016) i sin studie att patienterna upplevde att familjemedlemmarna kunde bli överbelastade med den omvårdnadsroll de skulle få när patienterna kom hem. Men de upplevde också att sjukdomen stärkte deras relation till varandra (a.a.).

13 Behovet av social kontakt med medpatienter

White m.fl. (2015) påvisade i sin studie att dagliga aktiviteter med andra patienter förbättrade patienternas psykosociala upplevelser och fungerade som en

uppmuntrande omvårdnadsåtgärd. Genom sociala aktiviteter med andra patienter uppstod en möjlighet att interagera med människor som befann sig i ett liknande tillstånd som dem själva. Sådan miljö upplevde patienterna gav utrymme för att dela med sig av egna tankar och känslor med andra patienter som genomgick liknande hälso-och sjukvård. Även i studien gjord av Anderson och Hansebo (2009) menade patienterna att relationen till andra medpatienter var av stor betydelse. Dessa relationer gav patienterna möjlighet att dela med sig av egna upplevelser av sjukdomen men agerade också som socialisering i vardagen. Social kontakt med medpatienter resulterade även i känslor av hopp (a.a.).

Vidare menar White m.fl. (2015) i sin studie att deltagandet i sociala aktiviteter påvisade positiva resultat i behandlingsförloppet hos patienter. Studien visade att det krävdes färre yttre motivationsfaktorer för denna patientgrupp i jämförelse med den grupp som inte deltog i de dagliga aktiviteterna som hölls i det gemensamma dagrummet. Patienterna menade däremot att dagliga rutiner på avdelningen begränsade dem från att delta i aktiviteterna. Patienter med nedsatt mobilitet uppgav känslor av frustration och framförde att det fanns begränsningar med att komma fram till det gemensamma dagrummet, vilket ledde till att de hade lättare att bli uttråkade på avdelningen. Många patienter uppgav att de kände sig som en börda och ville inte belasta personalen genom att ständigt fråga om hjälp för att komma ut och delta i de sociala aktiviteterna (a.a.).

Bristande information och kunskap

Nedan diskuteras patienternas upplevelser av informations- och kunskapsbrist utifrån indelning i fyra underkategorier.

Svårigheter att hitta information

I studien av Hillsdon m.fl. (2013) beskrevs den diagnostiska delen av

sjukhusinläggningen som den mest stressfulla delen eftersom många patienter inte klarade av att hantera den stora mängd muntlig information som tillhandahölls, samt att patienterna upplevde svårigheter att hitta ett sammanhang med denna information och det cerebrovaskulära händelseförloppet. Den bristande

informationsgivningen ledde även till att patienterna sökte efter information från andra som exempelvis anhöriga och närstående samt från internet (Hillsdon m.fl. (2013). Patienterna stannade inte på avdelningen länge men upplevde deras korta inskrivning som positiv. Kompetensen och empatin hos sjuksköterskorna

betonades extra mycket. Däremot beskrev en del deltagare sjukhusvistelsen som väldigt kaotisk och förvirrande och ansåg att det förekom en brist på

informationen om deras sjukdom (Lou m.fl. 2016).

Resultaten från studien utförd av Eames m.fl. (2015) påvisade bristen på tillgängliga informationskällor vilket ledde till svårigheter för patienter att utforska sitt eget insjuknande. En del kände att det var bättre att inte fråga upprepade gånger eftersom de inte vill störa personalen i deras arbete. Därmed befann sig många av patienterna i ett ständigt förvirringstillstånd tills hemgången eftersom de därefter hade möjlighet att uppsöka information på egen hand (a.a.).

14 Kunskapsbrist kring stroke

Patienterna i studien (White m.fl. 2015) uppgav en otydlighet om konsekvenser och komplikationer av stroke samt brist i kunskap om omvårdnaden vad gäller efterförloppet som följer insjuknandet i stroke.

Ur studiens resultat (White m.fl. 2015) framkom brist på kunskap hos patienterna vad gäller stroke och vad sjukdomen faktiskt innebär, både symtom och

patofysiologin bakom detta. Efter insjuknandet beskrevs en osäkerhet kring stroke och patienterna ifrågasatte huruvida insjuknandet hade kunnat förebyggas om kunskapen hade funnits. I studien av Lamontagne m.fl. (2019) redovisas

patienternas upplevelser av att sjuksköterskorna inte hade tillräckligt med kunskap om stroke och dess konsekvenser, så som afasi eller fatigue. Många patienter jämrade sig även över det ständiga personalutbytet och upplevde därmed ingen kontinuitet i deras rehabiliteringsprocess. Vidare framfördes att patienterna upplevde problem i flera aspekter rörande omvårdnaden, detta var exempelvis otillräcklig hjälp vid hygien eller att medicineringen blev fel på grund av rådande okunskap hos sjuksköterskorna (a.a.).

I studien av Andersson och Hansebo (2009) beskrev vissa deltagare en känsla av otillräcklig kunskap om stroke, dess omvårdnad och rehabilitering och istället accepterades att flera olika sjukvårdsprofessioner tog beslut åt dem. Deltagarna i studien menade även att kunskap om stroke och omvårdnaden relaterad till sjukdomen öppnade upp möjligheten för frågor (a.a.). Deltagarna i studien av Tholin och Forsberg (2013) menade att sjuksköterskorna hade bättre kunskap om stroke och dess omvårdnad än vad de själva hade (a.a.).

Information kring hemgång och uppföljning

Inför hemgången beskrevs en ovisshet kring vad som väntade. Detta framkom i studien av White m.fl. (2009) där patienter uttryckte en önskan om att återgå till aktiviteterna som innan insjuknandet var en del av vardagen. Ingen av patienter upplevde sig vara tillräckligt informerade kring vad som skulle hända vid hemgången och händelseförloppet därefter. Återkoppling och uppföljning

relaterad till målen som sattes innan hemgång beskrevs som ofullständig eftersom det inte fanns möjlighet för vidare evaluering av målen och patienternas

hälsotillstånd. Vidare diskuteras även tillgängligheten av resurser flera år efter insjuknandet i stroke, och här efterlyser många patienter mer information kring vart de kan vända sig efter utskrivningen då denna information inte alltid framkom i samband med hemgången (a.a.)

Vidare framförs det i studierna att patienterna beskriver ovisshet kring vart de ska vända sig för den information de söker, detta gällde både för omvårdnaden på sjukhuset men även efterförloppet (White m.fl. 2009). När de väl fick ta del av informationen ansågs den vara mycket begränsad och inte relaterad till

patienternas frågeställningar (Eames m.fl. 2015). White m.fl. (2009) redovisar att bristande kommunikation framkommer, inte bara mellan patient och vårdpersonal men även mellan personal inom olika områden, samt i deras bedömningar av patienten då dessa inte alltid överensstämde med varandra. Detta skapade ytterligare förvirring och bristande tillit som patienten upplever när

informationsbehovet inte uppfylls. Samma aspekt diskuteras av Olofsson m.fl. (2004) där patienterna i studien beskriver en efterfrågan av strukturell planering av omvårdnaden med hänsyn till sjukhuset och kopplingen därifrån till

15

Patienterna som drabbats av stroke upplevde att given informationen rörande den medicinska sjukdomen, deras återhämtningsprognos, deras delaktighet i vården och tjänster efter utskrivning var bristande i det akuta skedet. Däremot upplevdes informationen vara betydligt bättre när patienterna blivit inlagda på en avdelning (Lamontagne m.fl. 2019).

Dåligt anpassad information

Studier inom omvårdnad ur informations- och kunskapsaspekt påvisade att brist på båda dessa punkter förekom. I studierna diskuterades brist på skriftlig

information utöver den verbala informationen som patienterna fick. Patienterna upplevde att den verbala informationen var svårförståelig och önskade därmed en tydligare skriftlig information (Tholin & Forsberg 2013; Eames m.fl. 2015). Deltagarna menade även att behovet av tidig information om stroke, dess konsekvenser, tidig kontakt med rehabilitering, regelbundna återbesök samt en kontaktperson ansågs vara väldigt viktig att informeras kring. Patienterna önskade information från hälso- och sjukvårdspersonalen rörande information om

återhämtning och rehabilitering (Gard m.fl. 2019).

I studien av White m.fl. (2009) ansågs kommunikationen med hälso- och sjukvården som ineffektiv vilket ledde till frustration hos patienter relaterad till luckorna i kunskapen som förmedlas mellan hälso- och sjukvården, både på sjukhuset men även till fortsatt rehabilitering efter inläggningen. Utöver detta upplevde patienterna att kommunikationen var bristfällig kring deras behandling och omvårdnad eftersom de ansåg sig få otillräcklig information kring hela händelseförloppet. Ovissheten kring nästa steg i omvårdnaden kompromissade patienternas förtroende för vad som skulle ske näst (a.a.).

Själva informerandet visade sig variera i mängd beroende på patienterna, vilket framkommer i studien av Olofsson m.fl. (2004). En del patienter ansåg att de tillhandahölls tillräckligt med information kring sitt insjuknande och vad som skulle hända framöver, medan en del saknade information och därför befann sig i en situation av ständig förvirring. Den information som patienterna fick beskrevs som relativt kort och begränsad, och patienterna saknade delaktigheten i hela vårdprocessen. Patienterna efterlyste information kring deras delaktighet samt hur planeringen såg ut för omvårdnaden (a.a.).

DISKUSSION

Metoddiskussion

Nedan diskuteras tillvägagångssättet för arbetsprocessen under rubrikerna

”forskningsprocessen”, ”artikelsökning”, ”kvalitetsgranskning” samt ”analys och bearbetning av data”.

Forskningsprocessen

Litteraturstudie med kvalitativ ansats valdes då den ansågs ha relevans för syftet samt koppling till undersökningsvinkeln där utgångspunkten var upplevelser. Styrkan med kvalitativ ansats är att metodvalet är anpassningsbart jämfört med kvantitativ metod, utifrån vad insamlade data visar (Forsberg & Wengström

16

2008). Vanligt förekommande för kvalitativ ansats är även att syftet förändras under arbetets gång parallellt med datainsamlingen och denna datas innehåll, detta eftersom syftet ständigt omformuleras utifrån relevans till ämnesområdet

(Henricson 2017). I tidigt stadie av planeringen låg fokus på att belysa

sjuksköterskornas perspektiv av det valda ämnesområdet, men senare ändrades syftet under arbetets gång då det utifrån preliminära sökningar oftare framkom fynd ur patienternas perspektiv snarare än sjuksköterskornas.

Artikelsökning

Databaserna som användes för artikelsökningarna var, som tidigare nämnts, CINAHL och PubMed då dessa innehöll en stor mängd vetenskaplig litteratur inom omvårdnadsområdet och medicinsk bakgrund, varför just dessa två valdes ut. CINAHL täcker omvårdnadsrelaterad vetenskaplig litteratur och databasen ansågs därmed vara relevant då huvudområdet i arbetet är omvårdnad (Forsberg & Wengström 2008). Vidare framkommer även andra databaser som Psychinfo som kunde använts för forskning kring upplevelser men svagheten med Psychinfo relaterat till valt ämnesområde är att databasen potentiell kopplar in vetenskaplig litteratur som berör psykologisk forskning mer än omvårdnad och därmed valdes exklusion av denna databas (Forsberg & Wengström 2008).

I arbetets början strukturerades innehållet utifrån inklusions- och

exklusionskriterier varav en av dessa ställde specifika krav på språket i relevanta artiklar (Billhult 2017). Då författarna behärskar svenska och engelska på en hög nivå inkluderades endast artiklar på dessa språk, vilket anses vara en styrka eftersom andra, för författarna, främmande språk skulle kräva översättningar och dessa har en risk att bli felaktiga om personen i fråga inte är bekant med språket sedan innan. Till beslutet att utesluta artiklar av flertalet olika språk diskuterades risken för bortfall av artiklar med väsentlig och relevant information.

Utöver begränsningen rent språkmässigt fanns exempelvis kriteriet om att endast studier med kvalitativ ansats skulle väljas ut och detta eftersom en så kallad mixad metod skulle innebära en mer avancerad forskningsprocess där målet är att

undersöka det optimala svaret på en formulerad forskningsfråga (Borglin 2017). Därmed krävs alltså tydliga anledningar för genomförande av kombinerade metoder (a.a.), varför kvalitativ ansats valdes.

Kvalitetsgranskning

Till arbetet valdes kvalitetsgranskningsmallen från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU). Genom att använda mallen från SBU görs en genomgående och enhetlig kvalitetskontroll där det bland annat

genomförs bedömningar om hur vidare inklusions- och exklusionskriterier följs (SBU 2019). Alla artiklar granskades enskilt men sammanställdes gemensamt i artikelmatriser där kvaliteten diskuterades gemensamt. Genom att gemensamt diskutera varje enskild studies kvalitet ökar reliabiliteten (Henricson 2017). Artikelmatrisen från SBU reviderades genom att tillägga en kolumn som tydligt visar vilken kvalitetsnivå studien uppnått, då detta ansågs vara av vikt för studien. En studie med hög nivå skulle bland annat ha ett tydligt och välformulerat etiskt övervägande för att uppnå högsta kvalitet.

Forsberg och Wengström (2008) menar att en god etik är en viktig aspekt i all vetenskaplig forskning (a.a.), varför det ansågs vara av vikt att tillägga i

17

som om syftet, metoden, urvalet, datainsamlingen, analysen och att författarna för en diskussion om sin egen roll. Genom att kontrollera och besvara dessa frågor höjs tillförlitligheten och trovärdigheten på artikeln (a.a.). För att stärka arbetets vetenskapliga värde var det av stor vikt att under kvalitetsgranskningen diskutera detta gemensamt.

Vidare menar Willman m.fl. (2011) att användning av poängskalor kan användas vid kvalitetsgranskning och att en (1) poäng kan delas ut för, vad som för studien anses vara, ett positivt svar. Poängsättning kan leda till övervärdering eller undervärdering av vissa faktorer och detta måste finnas i åtanke (a.a) Denna poängsättningsform av kvalitetsgranskning användes inte under arbetet, men hade i efterhand underlättat granskningsarbetet ifall den använts.

Kvalitativ analys och bearbetning av data

Efter att studier genomgått en enskild kvalitetsgranskning är det därefter tid att göra en samlad bedömning. I detta skede kan studier som inte uppfyller

medelhög- eller högkvalitet att exkluderas (Willman m.fl. 2011). Detta utfördes även i arbetet för att enkelt utesluta irrelevanta studier och enbart fokusera på artiklar som skulle ingå i arbetet. Artiklar som resulterade i liknande kategorier sorterades tillsammans för att strukturera upp arbetet.

Willman m.fl. (2011) menar även att flera studier vars resultat pekar i samma riktning ökar trovärdigheten i sammanställningen. Vidare utvecklades utöver kategorier nyckelord för att hitta relationer mellan studierna, vilket även Willman m.fl. menar är syftet med en meta-syntes. Willman m.fl. (2011) menar även att en mall kan användas för att få en översiktlig bild över artiklarnas likheter och skillnader (a.a.), något som i efterhand skulle förenklat och förtydligat de likheter respektive skillnader som framkom ur studierna. Sammanställningen diskuterades och tolkades sedan gemensamt.

Resultatdiskussion

Utifrån rubrikerna “patienters upplevelser av omvårdnaden på sjukhuset”,

“patienters upplevelser av stöd och kommunikation” samt “patienters upplevelser av information- och kunskapsbrist” diskuteras resultatet.

Stressfylld miljö och oprofessionellt bemötande

Tidsbrist, stress och en hektisk atmosfär på sjukhusavdelningen var ett

genomgående tema som ett flertal deltagare belyste (Olofsson m.fl. 2004; Loft m.fl. 2017; Macduff 1997; Eames m.fl. 2015). Följderna av detta påverkade patienterna, som upplevde att de fick anpassa sig efter sjuksköterskornas tillgänglighet samt att sjukhusvistelsen kretsade mycket kring avdelningens rutiner på grund av den hektiska atmosfären (Lou m.fl. 2016; Macduff 1997). Tidsbrist var en återkommande bidragande faktor som påverkade patienternas upplevelser på ett negativt sätt, vilket framgår i studien gjord av Chan (2019), där sjuksköterskor på en onkologisk avdelning prioriterade grundläggande

omvårdnadsbehov framför de psykosociala behoven som framkom.

Sjuksköterskorna framförde att samtal förekom parallellt med omvårdnadsarbetet men relaterat till tidsbristen fanns en begränsad möjlighet att sitta ner och samtala med patienten i en lugn och avslappnad miljö (a.a.). Tidsbrist hos

sjukvårdspersonal kan alltså medföra konsekvenser för patienterna genom att sjuksköterskorna enbart utför den grundläggande omvårdnaden och sedan har brist på tid att tillgodose behoven utöver dessa, exempelvis psykosociala behov

18

där möjligheten att svara på frågor och funderingar inte finns och leder till att patienterna får begränsade möjligheter att vara delaktiga i beslut kring egen vårdprocess.

Det framkom patientupplevelser kring involveringen av sin egen omvårdnad i studien av Andersson och Hansebo (2009) och trots förmedlade känslor av

delaktighet i omvårdnaden var relativt bristande överlämnade patienterna sin vård till sjuksköterskorna (a.a.). Även i studien av Tholin och Forsberg (2013)

framkommer saknade delaktighetsupplevelser men att tilliten till sjuksköterskorna ledde patienterna till att överlämna själva beslutsfattandet till sjuksköterskorna (a.a.). Ur ett annat perspektiv på delaktigheten menar Olofsson m.fl. (2004) och Lamontagne m.fl. (2019) att patienterna inte kände sig tillfrågade att vara delaktiga och överlämnade därmed vårdbesluten till sjuksköterskorna (Olofsson m.fl. 2004; Lamontagne m.fl. 2019). Planering av behandling ska genomföras tillsammans med personal som har klinisk kunskap, men även patientens erfarenheter ska tas i akt. Avsikten med patientdelaktighet är inte att lägga allt ansvar på patienten utan att erbjuda en möjlighet för patienten att utforma vården i samråd med sjuksköterskan (Eldh & Winblad 2018). Henderson menar i sin omvårdnadsteori att innehållet i omvårdnaden bör formuleras av patienten

(Kirkevold 1994). Genom att patienter överlåter allt ansvar på sjuksköterskan och därmed över överlämnar beslut åt personalen, kan sjuksköterskan stöta på

svårigheter att individanpassa vården på ett sätt som hade varit möjligt om patienten bidrog med egna tankar och åsikter. Här visar sig alltså

kunskapskomponenten vara av vikt för att ge upphov till möjlighet till deltagande såväl som trygghet för patienten att delta i sin egen vård. Det är även av stor vikt att patienten besitter kunskap om sjukdomen för att etablera frågor till personal och därefter i ett team med sjukvårdspersonalen utföra beslutsfattande om sin egen vård. Vidare framkommer även ett behov av personal med relevant kunskap och information att delge till patienten för att främja förmågan till

självbestämmande. Till följd av att patienterna får en grundläggande kunskap om sjukdomen kan patienterna delta i vården genom att bland annat ställa frågor till sjukvårdspersonalen, däribland främst till sjuksköterskan.

Studien gjord av Andersson och Hansebo (2009) belyser att deltagarna hade önskan om att återgå till de liv de levt innan insjuknande i stroke. Här visade sig skillnader mellan män och kvinnor och vad dessa fokuserade på att kunna återgå till (a.a.). I dessa situationer är det av vikt att vårdplaneringen ska vara individuell och att rehabiliteringen ska anpassas efter individen (Pessah-Rasmussen 2014). Positiva faktorer visade sig vara en specifik och intensiv rehabilitering (Tholin & Forsberg 2013). Vidare beskrev deltagarna i studien av Faria m.fl. (2016) att rehabilitering som bestod av aktiviteter som främjade egenvård upplevdes vara av stor betydelse och ledde till en känsla av glädje över att kunna ta hand om sig själv igen. Aktivt deltagande och information om situationen ansågs vara viktigt för att deltagarna skulle återfå självständighet (a.a.).

Patienternas upplevelser beskrevs relaterat till återhämtningsprocessens perspektiv som bristande eftersom miljön under viloperioderna på natten var stökig som ett resultat av sjuksköterskors högljudda samtal (Lou m.fl. 2016; White m.fl. 2009). Wergeland m.fl. (2011) menar att det är viktigt att tänka på att rehabilitering ska påbörjas tidigt för att patienterna ska återfå sina kroppsliga funktioner. Ytterligare måste patienterna ges tid och möjlighet till återhämtning mellan olika aktiviteter då rehabiliteringen är energikrävande (a.a.), Sjuksköterskans uppgift här är att vara ett stöd till patienten under hela patientens vistelse på sjukhuset och motivera

19

till vidare träning. Det är viktigt att sjuksköterskan tar sig tid att hjälpa patienten med dagliga aktiviteter, något som kan vara utmanande om det råder tidsbrist på avdelningen. Genom att sjuksköterskan anpassar övningar och aktiviteter efter patientens förmågor ökar möjligheten att patienten klarar av övningarna på egen hand och känner sig mer motiverad att fortsätta med rehabiliteringen.

Sjuksköterskan ska alltid visa respekt för patientens integritet. Då sjuksköterskan inte visar respekt för integritet kan det leda till att patienterna inte känner tillit till personalen. Detta kan ha stora konsekvenser för omvårdnaden men även skapa problem för patienten som upplever ett dålig omhändertagande av sjukvården och möjligtvis avstår från att söka vård i framtiden.

Otillräckligt stöd och avsaknad av social kontakt

Ur studierna (Tholin & Forsberg 2013; Harrison m.fl. 2016) framgick det att patienterna saknade stöd i form av information om tillvägagångssättet vid återvändo till arbetet men även generellt stod för själva accepterandet av att ha insjuknat i stroke. Patienterna upplevde mycket ångest och efterfrågade

psykosocialt stöd under sjukhusvistelsen (a.a.). Andersson (2019) beskriver vikten av att stöd i olika former, exempelvis information, bör vara tydlig och väl

underbyggd (a.a.). Vidare redogör Fossum (2019) för hur otillräckligt stöd kan leda till otrygghet och därmed påverkas själva grunden för en trygg relation mellan patienter och sjuksköterskor (Fossum 2019). Brist på stöd kan alltså ha flera bakomliggande faktorer och viktigt för sjuksköterskor är därför att uppmärksamma vilka faktorer som kan påverkas och bearbetas för att kunna förbättra kommunikationen och därmed kunna förbättra den stödjande rollen i omvårdnaden.

Upplevelser kring trygghetskänsla i omvårdnaden beskrevs av patienter i studien av Andersson och Hansebo (2009) och här ansågs det finnas bristande

kommunikation och det stöd som patienterna redogjorde för. Vidare önskade patienterna en djupare relation med sjuksköterskorna (Andersson & Hansebo 2009) vilket kunde göras i form av uppmuntran och stöd samt bekräftelse från sjuksköterskorna eftersom patienterna saknade detta (Tholin & Forsberg 2013) och istället beskrev patienterna att deltagandet i omvårdnaden enbart gjordes för att göra sjuksköterskorna till lags (Macduff 1997). Även Andersson (2019) betonar vikten av att öka medvetenhet kring professionell hållning avseende egna behov och känslor samt hur dessa bör kontrolleras vid patientmötet. Det finns en möjlighet att patienten påverkas negativt genom att de egna behoven hos

sjuksköterskan tar över och på så vis styr handlandet. Detta kan riskera patientens trygghet och integritet, därför bör det finnas en strävan efter att öka

självkännedomen (a.a.). Vidare redovisar Vinthagen (2019) att behandling inom hälso- och sjukvården syftar till minskad ohälsa eller en förhöjd livskvalitet och detta har flera bakomliggande faktorer varav en av dem är förbättrad

kommunikation (a.a.). Kommunikation och dess betydelse för patientens omvårdnad tas upp i Travelbee’s omvårdnadsteori. Travelbee menar att om kommunikationen används på ett korrekt sätt kan detta resultera i en förbättrad förståelse mellan sjuksköterskan och patienten. Kommunikation skapar ett sammanhang mellan patientens behov och individanpassad omvårdad (Kirkevold 1994), vilket således blir bristande när kommunikationen inte fungerar eller när möjligheten till att upprätthålla relationer till sjuksköterskorna inte finns. Genom att uppmuntra och ge stöd till patienter kan alltså en trygghetskänsla etableras och patienternas delaktighet kan därmed ökas och detta kan först ske i en trygg

20

Stöd kan även innebära att anhöriga görs delaktiga då detta möjliggör att

patienterna blir mindre beroende av sjuksköterskan och ett tryggare band skapas till familjemedlemmarna och detta framkom i studien av Andersson och Hansebo (2009) samt i studien av Harrison m.fl. (2016). Uppmuntrande

omvårdnadsåtgärder som dagliga aktiviteter ledde till förbättrade psykosociala upplevelser eftersom interaktionen med andra människor möjliggjordes, vilket redogörs i studien av White m.fl. (2015). Vikten av social kontakt betonas även i studien av Andersson och Hansebo (2009) och här framkommer det att

patienterna fick tillfälle att dela med sig av sina egna upplevelser samtidigt som de fick ta del av andras personliga upplevelser (a.a.). Andersson (2019) beskriver vikten av respekt och hänsyn till patientens individuella behov samt att intresset för patienten och dennes behov bidrar till minskad ängslan och oro (a.a.).

Sjuksköterskans stöd till patienten bör alltså utgå ifrån patientens egna behov och även hur relationen till anhöriga är eftersom detta kan underlätta senare vid hemgång också. Öhlén och Friberg (2019) diskuterar detta genom att beskriva hur patienter ges möjlighet att socialisera med andra medpatienter och att detta bör inkluderas i personcentrerade samtal då det är en essentiell del för människor att umgås med andra, för att på så vis kunna öka förståelsen för såväl sitt eget hälsotillstånd som för de andra i sin omgivning. För att kunna stötta och

uppmuntra patienten i detta är det ytterst viktigt att först och främst se patienten eller vårdtagaren som en person. Behov av social kontakt är alltså viktigt för patienten då detta skapar en trygghet och därmed bör sjuksköterskor också sträva efter att stötta patienten och uppmuntra till social kontakt till medpatienter i den mån som patienten själv uttrycker sitt behov (a.a.). Det är alltså viktigt att patienter får möjlighet till socialkontaktetablering med andra patienter i

omgivningen och detta kräver att sjuksköterskan finns tillgänglig som stöd och som vägledning för patienten.

Bristande information och kunskap

Deltagarna i flera studier beskrev sjukhusinläggningen som stressig och kaotisk, och menar att de under denna period inte klarade av att hantera den mängd information som tillhandahölls och att få information vid ett senare tillfälle var bristfälligt, varför deltagarna istället eftersökte information från anhöriga eller internet (Hillsdon m.fl. 2013; Lou m.fl. 2016). Många deltagare uppgav sig vara förvirrade ända fram till utskrivningen då de inte hade möjlighet att hitta

information om sjukdomen, och menade även att de inte ville störa personalen i deras arbete genom att ställa frågor (a.a.). Bristen på skriftlig information utöver verbal information belystes av flera deltagare som önskade att den skriftliga informationen kunde förtydligats ytterligare. Patienterna menade även att den information som fanns tillgodo var kort och begränsad samt att detta orsakade ständig förvirring under hela sjukhusvistelsen (Tholin & Forsberg 2013; Eames m.fl. 2015; Olofsson m.fl. 2004). Att drabbas av stroke upplevs som en katastrof av både patienten och närstående. Patienten befinner sig i en krisreaktion och kan känna sig förvirrad. Det kan vara svårt för patienten att förstå vad som har hänt och vilka konsekvenser insjuknandet kommer att få och patienten har fullt upp att hantera situationen i nuet (Wergeland m.fl. 2011). Vid en sådan tidpunkt kan det bli svårt för patienten att ta in all information från sjuksköterskan. Här kan det vara av vikt att tänka på att enbart ge patienten och dennes anhöriga den mest nödvändiga informationen om situationen för att sedan komma tillbaka vid ett lugnare tillfälle med ytterligare information. Det är också viktigt att