Examensarbete Malmö högskola
15 Hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 180 Hp 205 06 Malmö Juni 2015
FÖRBEREDD INFÖR ATT
HANDHA TRYCKSÅR?
EN KOMPARATIV TVÄRSNITTSSTUDIE OM
SJUKSKÖTERSKESTUDENTERS SKATTNING
AV SIN KOMPETENS
JOSEPHINE SENFTEN
1
FÖRBEREDD INFÖR ATT
HANDHA TRYCKSÅR?
EN KOMPARATIV TVÄRSNITTSSTUDIE OM
SJUKSKÖTERSKESTUDENTERS SKATTNING
AV SIN KOMPETENS
JOSEPHINE SENFTEN
LINA SKOGSBERG OTTOSSON
Senften, J & Skogsberg Ottosson, L. Förberedd Inför att Handha Trycksår? En komparativ tvärsnittsstudie om sjuksköterskestudenters skattning av sin
kompetens. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, institutionen för vårdvetenskap, 2015.
Bakgrund. Trycksår är ett ofta förekommande sår och den näst dyraste vårdskadan inom svensk slutenvård. Den årliga kostnaden för trycksår i Sverige är mellan 2-8 miljarder svenska kronor. Tidigare studier uppmärksammar att sjuksköterskor ofta har bristfälliga kunskaper om trycksår och att detta till viss mån skulle kunna bero på brister i sjuksköterskeutbildningen. Syfte. Studiens syfte var att undersöka hur sjuksköterskestudenter i termin sex skattade den erhållna utbildning och om de ansåg sig vara förberedda på att utföra bedömning och behandling av trycksår. Metod. En komparativ enkätstudie riktad mot sjuksköterskestudenter i termin sex utförd på två lärosäten i södra Sverige. Resultatet. Totalt medverkade 106
studenter i studien. Sammantaget uppgav ca 60 % av studenterna att de kände sig mycket/ganska förberedda inför att bedöma och behandla trycksår. Störst
osäkerhet kunde ses gällande val av omläggningsmaterial och upprensning av trycksår. En övervägande andel av sjuksköterskestudenter, på båda lärosätena, ansåg att den erhållna utbildningen i mycket/ganska liten utsträckning givit kunskaper och färdigheter om bedömning och behandling av trycksår. Den vanligaste metoden som sjuksköterskestudenterna hade för avsikt att använda, som legitimerade sjuksköterskor, för att uppdatera sina kunskaper var att söka i Vårdhandboken och den minst vanliga var att läsa vetenskapliga artiklar. Konklusion. Fler övningstillfällen i klinisk läromiljö och under
verksamhetsförlagd utbildning skulle kunna gynna inlärningen av praktiska färdigheter. Evidensbaserad omvårdnad behöver ta större plats när
sjuksköterskestudenter uppdaterar sina kunskaper om trycksår.
Nyckelord: enkät, förberedelse, sjuksköterskestudenter, självskattning, trycksårsbedömning, trycksårsbehandling, utbildning.
2
PREPARED TO MANAGE
PRESSURE ULCERS?
A COMPARATIVE CROSS-SECTIONAL STUDY
OF STUDENT NURSES’ ASSESSMENT ON
THEIR SKILLS
JOSEPHINE SENFTEN
LINA SKOGSBERG OTTOSSON
Senften, J & Skogsberg Ottosson, L. Prepared to Manage Pressure Ulcers? A comparative cross-sectional study of student nurses’ assessment on their skills. Degree project in nursing 15 högskolepoäng. Malmö University: Faculty of health and society, Department of Care Science, 2015.
Background. Pressure ulcer is a common wound and the second most expensive
injury during care within Swedish inpatient care. The annual cost of pressure ulcer in Sweden is between 2-8 billion Swedish Kronor. Previous studies note that nurses often have inadequate knowledge about pressure ulcers and that this to some extent could be due to inefficiency in the education of nurses’. Aim. The aim of the study was to explore how student nurses’ valued the obtained education and whether they considered themselves to be prepared to assess and treat pressure ulcers. Method. A comparative survey directed towards term six student nurses’, conducted in two universities in southern Sweden. Result. A total of 106 students participated in the study. Overall about 60 % of the students reported that they felt very/fairly prepared to assess and treat pressure ulcers. The biggest uncertainty could be seen regarding the choice of dressing materials and debridement of pressure ulcers. A majority of student nurses’, at both universities, held that the obtained education had provided knowledge and skills in very/fairly small extent when it came to the assessment and treatment of pressure ulcers. The most common method that student nurses’ intended to use, as registered nurses’, to update their knowledge and skills was to search Vårdhandboken and the least common method was to read scientific articles. Conclusion. More exercises in clinical learning environment and during clinical training could benefit student nurses’ learning of practical skills. Evidence-based treatment aught to take a bigger role when nursing students update their knowledge on pressure ulcers. Keywords: education, preparation, pressure ulcer assessment, pressure ulcer treatment, student nurses’, self-report, survey.
3
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 5 BAKGRUND ... 5 Definition av trycksår ... 5 Etiologi ... 5 Riskfaktorer ... 5 Bedömning av trycksår ... 6 Definition ... 6 Behandlingen av trycksår ... 6 Epidemiologi ... 6 Prevalens i Sverige ... 6 Prevalens i Europa ... 7 Trycksårskostnader ... 7Kunskap och utbildning ... 8
Att utbildas till sjuksköterska i Sverige ... 8
Inlärning av kunskaper och förmågor ... 9
Problemformulering ... 9 Syfte ... 9 Frågeställningar ... 9 Avgränsningar ... 10 METOD ... 10 Urval ... 10 Enkätutformning ... 10 Pilottest ... 11 Datainsamling ... 12 Dataanalys ... 12 Etiska överväganden ... 13 RESULTAT ... 14 Bortfall ... 14 Demografisk data ... 15 Skattning av utbildning ... 16 Formell utbildning ... 16 Verksamhetsförlagd utbildning ... 17 Skattning av förberedelse ... 18
4
Erfarenhet och förberedelse ... 19
Kunskapsutveckling ... 19
DISKUSSION ... 20
Metoddiskussion ... 20
Val av metod ... 20
Enkätutformningens för- och nackdelar ... 21
Datainsamlingsmetodens effektivitet ... 21
Analysering av data ... 22
Resultatdiskussion ... 22
Könsfördelning ... 23
Vikten av erfarenhet ... 23
Sjuksköterskestudenternas känsla av förberedelse ... 23
Sjuksköterskestudenternas skattning av utbildningen ... 24
Metoder för kunskapsutveckling ... 25
KONKLUSION ... 26
FÖRSLAG PÅ FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 26
REFERENSER ... 28
BILAGA 1 ... 32
5
INLEDNING
Idéen till examensarbetet kom till författarna under deras verksamhetsförlagda utbildning på sjuksköterskeprogrammet. Upplevelsen hos båda var att
omläggning av sår väckte osäkerhet hos många sjuksköterskor som gärna lämnade över ansvaret till undersköterskor eller distriktsjuksköterskor. Reflektioner gjordes angående författarnas egen kunskap och kompetens i relation till den utbildning som erhållits gällande sår. En nyfikenhet väcktes att undersöka hur
sjuksköterskestudenter skattade given utbildning och egen kompetens.
Examensarbetet har begränsats till att handla om bedömning och behandling av trycksår då detta är ett vanligt förekommande sår inom hälso- och sjukvården som sjuksköterskor är ansvarig för.
BAKGRUND
Trycksår kan orsaka kraftigt lidande, både för individ och anhörig, och innebär en stor ekonomisk kostnad för samhället (Samuriwo & Dowding, 2014).
Preventionen av trycksår är en självklar och viktig del i sjuksköterskans arbete men inte alla trycksår går att förebygga (Hietan, 2006), därför måste även expertis finnas angående behandling av trycksår (a a). För att kunna behandla ett trycksår korrekt måste sjuksköterskan ha kunskap om de olika typer av grader som ett trycksår kan befinna sig i, detta för att sedan utifrån grad kunna planera och utföra korrekt behandling (Ayello et al, 2005; Lindholm, 2012). Otillräckligt med
forskning har gjorts på hur sjuksköterskor graderar trycksår effektivt och hur detta influerar deras val av trycksårsbehandling. Det finns ett stort behov av fortsatt forskning inom området för att säkerhetsställa en god vårdkvalitet (Samuriwo & Dowding, 2014).
Definition av trycksår
Trycksår definieras som ett område med avgränsad skada i huden och/eller
underliggande vävnader. Hudskadan orsakas av tryck, skjuv, friktion eller flera av dessa faktorer tillsammans (Lindholm, 2012).
Etiologi
När en kroppsdel utsätts för ett tryck utifrån som är högre än 45- 50 mmHg uppstår ocklusion av kapillärerna i området då trycken i kapillären inte är tillräckligt högt för att fortsätta cirkulera (Collier & Moore, 2006). Ocklusion leder till ischemi i området och om ischemin får kvarstår en längre tid blir följden skada i hud- och/eller muskelvävnad (a a)
Riskfaktorer
Den största riskfaktorn för uppkomsten av trycksår är immobillitet eftersom samma kroppsdelar utsätts för tryck utan avlastning (Collier & Moore, 2006). Hos mobila individer ändras kroppsställningen konstant efter behov vilket inte sker hos personer som är immobila vilket kan bero på hög ålder, sjukdom eller kraftig smärta. Den andra riskfaktorn är ålder (<65 år) vilket kan förklaras med att denna grupp ofta har kardiologiska och vaskulära sjukdomar samt att det finns en patologisk förändring i huden vilket leder till minskad elasticitet och resiliens (a a).
6
Den tredje viktigaste riskfaktorn är undernäring där tidigare forskning visat på sambandet att dålig nutrition, låg kroppsvikt och lågt intag av näring oralt är viktiga faktorer för utvecklandet av trycksår (Schols et al, 2006). Trots detta är det exakta orsakssambandet relativt oklart. Vad som kan sägas är att tryck mot
kroppsdelar som har benigare partier är större än tryck mot kroppsdelar med annan vävnad som skydd och pga. detta blir risken större för personer som är undernärda eller har fler benigare parti (a a).
Bedömning av trycksår
I en kartläggningsstudie av Ayello et al (2005) framkom det att yngre och nyutexaminerade sjuksköterskor i stor utsträckning kände sig osäkra på att konsekvent bedöma alla fyra graderna av trycksår. Färre än hälften av de tillfrågade uppgav att de upplevde sig säkra på bedömningen (a a). Europeiska riktlinjer har tagits fram för att kategorisera trycksår (European Pressure Ulcer Advisory Panel EPUAP & National Pressure Ulcer Advisory Panel NPUAP, 2009). Vårdhandboken (2013) använder sig av EPUAP/NPUAP:s (2009)
klassifikationssystemför gradering av trycksår. Att använda sig av grader istället för kategorier är fortfarande acceptabelt (Vårdhandboken, 2013). Vidare i den här studien använd således benämningen grader.
Definition
Grad I består av kvarstående hudrodnad, vanligtvis över benutskott och på avgränsat hudområde.
Grad II klassificeras som ett ytligt sår med rosa sårbädd som kan ha intakta eller spruckna blåsor.
Grad III är fullhudskada där subkutant fett är synligt, djupet på sårhålan varierar beroende på lokaliseringen på kroppen. Djupet blottar inte sena, muskel eller ben. Grad IV är en fullhudsskada med djup sårhåla som kan nå underliggande ben, senor eller ledkapslar (Vårdhandboken, 2013).
Behandling av trycksår
I den lokala trycksårbehandlingen ingår fyra steg; sårrengöring, dokumentation och bedömning, upprensning av sår och omläggningsmaterial (Lindholm, 2012). Den lokala trycksårsbehandlingen är viktig men endast en del av hela
trycksårsbehandlingen och den måste anpassa för varje enskilt fall (Lindholm 2012). Behandling inom hälso- och sjukvården ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet (Socialstyrelsen, 2010). Det har dock visat sig att sjuksköterskor tenderar att luta sig mot sina egna kunskaper och erfarenheter snarare än vetenskaplig evidens när det gör sina trycksårsrelaterade val (Samuriwo & Dowding, 2014)
Epidemiologi
Demografiskt förespås det att den äldre befolkningen kommer att öka och bli tre gånger så stor som idag (Collier & Moore, 2006). Sammanlagt kommer den äldre populationen att utgöra 17 % av jordens befolkning 2050 vilket kan jämföras med 2002 då den utgjorde 7 % (a a). Eftersom trycksår oftare drabbar personer med hög ålder kan det innebära att trycksårsprevalensen, världen över, kommer att öka. Prevalens i Sverige
Trycksårsprevalensen bland patienter inom sjukvården anses vara en
kvalitetsindikator bland en del forskare (Gunningberg et al, 2013; Samuriwo & Dowding, 2014). Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) gör kontinuerliga
7
punktprevalensmätningar på frekvensen av trycksår inom slutenvården i de olika landstingen. Våren 2013 hade 15 % av patienterna inom slutenvården, i Sverige, trycksår grad I-IV jämfört med 20 % av patienterna i region Skåne
(Socialstyrelsen, 2015). Under våren 2014 undersöktes 15176 patienter för trycksår i Sverige och av dessa hade 14 % utvecklat trycksår varav ca 7 %
uppnådde grad II-IV (SKL, 2014a). Samma år kontrollerades 2311 i region Skåne vilket visade att antalet patienter med trycksår sjunkit till ca 16 % och att det var ca 7 % av dem som utvecklat grad II-IV(SKL, 2014a).
I SKL:s senaste mätning under våren 2015 ingick 15923 patienter, från hela Sverige, i punktprevalensmätningen och av dessa hade ca 14 % trycksår grad I-IV (SKL, 2015). I region Skåne sjönk prevalensen till ca 15 % vid trycksår grad I-IV medan trycksår grad II-IV däremot ökade till ca 9 % (a a).
Prevalens i Europa
Var femte patient som är inneliggande på ett sjukhus i Europa har ett trycksår enligt SKL:s rapport Trycksår: åtgärder för att förebygga från 2011.
Bedömningen av trycksår kan göras med olika graderingssystem, trycksåren kan sitta på olika kroppsdelar och datainsamlingen sker ofta i skiftande vårdmiljöer (Dassen et al, 2006). Det kan därför finnas stora svårigheter att räkna den
sammanlagda prevalensen av trycksår i världen, då mätinstrument och vårdmiljöer skiljer sig (a a). I Tabell 1 presenteras en större studie av Dassen et al (2006) som visar att mer än 25 % av trycksåren inom vården i Europa sitter i sacrum och en tredjedel på hälen. I övrigt varierar placeringen och prevalensen av trycksår mellan länderna vilket kan bero på de svårigheter som tidigare nämnts gällande datainsamling.
Tabell 1.Trycksårsprevalens på olika kroppsdelar i fem länder ( % av totala prevalensen samt totala antalet observerade trycksår). Ur Dassen et al (2006) s 2.
Trycksårskostnader
Trycksår är en av de vårdskador som förlänger vårdtiden med flest antal dagar och utgör 20 % av den totala kostnaden för vårdskador, vilket gör det till den näst dyraste vårdskadan (SKL, 2014b). Enligt en journalgranskning gjord under 2013 uppgick kostnaderna för trycksår upptill 2 miljarder kronor/år för hela riket. När det senare gjordes en punktprevalensmättning upptäcktes ett större antal trycksår än vid journalgranskningen och slutsumman för trycksårskostnader uppgick till 8 miljarder kronor/år (a a).
I Jönköpings län och landsting uppgår kostnaderna för trycksår grad I-IV till 53 miljoner svenska kronor/år. 2012 kostade enbart ett grad IV trycksår 47 468kr och
8
ett grad I trycksår 8 019kr enlig Nordic Health Economics (NHE) rapport
Trycksår i Sverige- kunskapsöversikt och beräkning av kostnader för slutenvården 2012. I en studie från Nederländerna redovisas det att trycksår är på tredje plats vad gäller utgiftsposter i sjukvården (Reddy et al, 2006) och i USA kostar totala trycksårbehandlingen 11 miljarder dollar årligen (SKL, 2011).
Den förlängda vårdtiden för en patient som erhållit trycksår, under tiden den var inneliggande på sjukhus, var ca 4 till 11 dagar och en patient med primär diagnos trycksår var vårdtiden på i snitt ca 14 dagar (NHE, 2012). 50 % av trycksår grad II och 95 % av grad III och IV tar mer än 8 veckor att läka ut helt. Desto högre trycksårsgrad desto högre kostnad pga. förlängd vårdtid, ökat behov av material och fler komplikationer (a a).
Kunskap och utbildning
Det har framkommit i tidigare studier att sjuksköterskor anser sig ha otillräckliga kunskaper om trycksårsbehandling och att det finns ett behov av mer utbildning (Aydin & Karadag, 2010; Ayello et al, 2005; Zulkowski et al, 2007). I Cullen Gill & Moore (2013) framkommer det att sjuksköterskestudenter på Irland saknar adekvat kunskap om trycksårspreventioner.
En större svensk studie visade att sjuksköterskestudenter var mer kunniga, när det kom till trycksårsprevention, än sjuksköterskor och undersköterskor men att det verkar finnas en kunskapsbrist inom området trycksår (Gunningberg et al, 2013). Yngre mer oerfarna sjuksköterskor uppgav att de var mer tillfredsställa med utbildningen om sår än vad äldre mer erfarna sjuksköterskor var (Ayello et al, 2005). Författarna till artikeln menade att det antingen berodde på att utbildningen blivit bättre eller att de äldre sjuksköterskorna inte kom ihåg vilken utbildning de erhållit (a a).
Att utbildas till sjuksköterska i Sverige
I Högskoleförordningens examensordning, 1993:100 (HF) anges det att sjuksköterskeexamen uppnås när studenten fullgjort kursfordringar om 180
högskolepoäng. De mål som studenten måste uppfylla kan delas upp i tre områden vilka går att koppla till handhavandet av trycksår:
Kunskap och förståelse-Studenten ska ha kunskap om områdets vetenskapliga grund och insikt i aktuell forskning. Utöver detta ska den ha förståelser för sambandet mellan vetenskap och beprövad erfarenhet.
Färdigheter och förmågor-Studenten ska visa förmåga till självständigt arbete, identifiera vårdbehov, vara aktiv i genomförandet av hälsofrämjande åtgärder, upprätta omvårdnadsplaner samt ge vård och behandling.
Värderingsförmåga och förhållningssätt-Studenten ska ha självkännedom och visa kunnande i att identifiera sitt behov av ytterligare kunskap samt fortlöpande utveckla den (a a).
Utöver HF och Högskolelagen, 1992:1434 (HL), som lärosäten ska utforma kursplanen efter, finns en rad lagar, kompetensbeskrivningen och andra styrdokument som kan tas i beaktan. Varje lärosäte har stor frihet att sedan utforma utbildningen utifrån egna tankar, idéer och förutsättningar (Segesten, 2011). Varje sjuksköterskeutbildning i Sverige skiljer sig således från den andre gällande upplägget att lära ut sårvård.
9 Inlärning av kunskap och förmågor
Undervisningen på sjuksköterskeutbildningen har av tradition byggt på
föreläsningar och inläsning av anvisad litteratur (Segesten, 2011). Föreläsningar kan ge översikt, fungera som inspirationskällor för fortsatta studier och ge färsk kunskap till studenterna. Trots detta beskriver många studenter att kunskapen sällan sitter kvar länge och för att kunskapen ska stanna kvar krävs det även någon form av aktiv bearbetning (a a).
En del av sjuksköterskeprogrammet innefattar träning av färdigheter i
övningsmiljöer på lärosätet. Intensiv och medveten satsning på undervisning i läromiljöer bidrar i hög grad till studenternas utveckling av färdigheter samt minskar behovet att öva på riktiga patienter vilket skulle kunna leda till smärta eller annat obehag för dem (Segesten, 2011). Utöver dessa tillfällen ska studenten delta i Verksamhetsförlagd Utbildning (VFU) vilken ligger till grund för i
genomsnitt en tredjedel av hela utbildningen. På VFU ska studenten få möjlighet att delta i och utföra olika vårdande uppgifter för att samtidigt fördjupa sig inom olika områden (a a). För att en student ska ha möjlighet att tillgodose sig kunskap och färdighet gällande trycksårsbedömning och trycksårsbehandling krävs det alltså att lärosäten inte bara erbjuder föreläsningar utan även övningstillfällen i kliniskt träningscentrum och på VFU.
Problemformulering
Region Skåne är ett av de landsting där trycksårsprevalensen inom slutenvården är högre än snittet i landstingen totalt (Sveriges Kommuner och Landsting, 2014). En hög frekvens av trycksår kan vara en indikation på brister i vårdkvalitén. Forskning pekar på att yngre sjuksköterskor ofta känner sig osäkra gällande bedömning av trycksår vilket kan leda till att patienten inte får rätt behandling (Ayello et al, 2005; Lindholm, 2012). Felaktig trycksårsbehandling leder till ökat lidande för patienten, förlängd sårläkning och ökade kostnader för samhället (Samuriwo & Dowding, 2014; NHE, 2012).
Flera studier pekar på en kunskapsbrist inom området trycksår bland
sjuksköterskor men det finns en oenighet huruvida detta kan härledas till brister i sjuksköterskornas grundutbildning (Aydin & Karadag, 2010; Ayello et al, 2005; Zulkowski et al, 2007). I Patientsäkerhetslagen, 2010:659 (PSL) anges det i 3§ att den som tillhör hälso- och sjukvårdspersonalen endast får delegera en
arbetsuppgift när det är förenligt med kravet på en god och säker vård. Detta förutsätter att den som delegerar uppgiften till någon annan har ansvaret för att denne har förutsättningar att utföra den. Hur delegerar sjuksköterskan om han eller hon inte har tillräckliga kunskaper inom området?
Syfte
Studiens syfte var att undersöka hur sjuksköterskestudenter i termin sex skattade den erhållna utbildning och om de ansåg sig vara förberedda på att utföra
bedömning och behandling av trycksår. Frågeställning
1. Anser sjuksköterskestudenterna sig vara förberedda när det kommer till att behandla och bedöma trycksår?
2. Anser sjuksköterskestudenterna att den formella utbildningen är tillräcklig för att tillgodose kunskapsbehovet och färdigheterna som behövs för att handha trycksår.
10
3. Finns det någon signifikant skillnad mellan sjuksköterskestudenternas skattning av förberedelse mellan de olika lärosätena i region Skåne.
4. Hur avser sjuksköterskestudenter att uppdatera sina kunskaper om trycksår när de har tagit sin legitimation?
Avgränsningar
Syftet har avgränsats till att handla om bedömning och behandling av trycksår. Flertalet studier behandlar ämnet prevention av trycksår och undersöker både sjuksköterskor och studenter. Däremot finns det en kunskapslucka gällande bedömning och behandling vilket också är ett väsentligt område med tanke på att ca 16 % inom slutenvården i region Skåne lider av trycksår.
METOD
Författarna har valt att använda metoden enkätundersökning för att besvara syftet och frågeställningarna. En enkät är ett formulär som fylls i självständigt av en eller flera respondenter och som oftast består av fasta svarsalternativ (Eljertsson, 2014). Vidare kan undersökningen beskrivas som en deskriptiv komparativ
tvärsnittsstudie med kvantitativ ansats. Den kvantitativa ansatsen är lämplig för att uppskatta utbredningen av en viss attityd eller uppfattning inom den undersökta gruppen (Eliasson, 2013). Studien är i sin essens kvantitativ men enkäten innefattar främst kvalitativa variabler som är på ordinalskalenivå och
nominalskalenivå. Insamlad data presenteras i en deskriptiv studie i tabell eller på annat sätt i grafisk form för att få en överskådlighet i materialet (Eljertsson, 2012). I en tvärsnittsstudie undersöks ett begränsat antal variabler på ett stort antal
individer och resultatet kan anses vara generaliserbart för populationen som studeras (Olsson & Sörensen, 2011).
Urval
En av frågeställningarna utgick ifrån att undersöka eventuella skillnader mellan lärosäten i region Skåne. Således skickades förfrågan till
verksamhetschefer/programansvarig till de tre lärosäten i region Skåne som håller i sjuksköterskeprogram på kandidatnivå. Ett lärosäte avböjde till att medverka eftersom de inte ansåg studien genomförbar på grund av att studenterna inte har några obligatoriska gemensamma tillfällen då enkätutdelningen kunde ske. De lärosäten som gav tillstånd att fortgå med studien var Malmö högskola (MAH) och högskolan i Kristianstad (HKR).
Alla sjuksköterskestudenter som läste sjuksköterskeprogrammet i termin sex under vårterminen 2015 på MAH och HKR bjöds in för att delta i enkätstudien. Inklusionskriteriet var att ovan angivna personer deltog i omvårdnadshandledning (obligatoriskt reflektionstillfälle i mindre grupper) under perioden som
datainsamlingen skedde, dvs. 2015-03-19 till och med 2015-04-24. Detta
exkluderade utbytesstudenterna på MAH. En av grupperna på HKR, innefattande 11 studenter, flyttade sin omvårdnadshandledning externt från högskolan vilket innebar att dessa exkluderades. Det sammantagna urvalet bestod slutligen av 81 studenter från MAH och 80 studenter från HKR.
Enkätutformning
Författarna hittade inte några tidigare enkäter eller andra instrument som kunde användas för att besvara studiens syfte. Istället utformades av en ny enkät med
11
inspiration från studien Ousey et al (2013) vars syfte var att utforska om sjuksköterskestudenter kände sig förberedda att ta hand om patienters sårvård strax innan de blev registrerade sjuksköterskor. Frågorna i Ousey et al (2013) modifierades till att handla om bedömning och behandling av trycksår. Vid utformning och formulering av enkätfrågorna användes Eljertsson (2014), Fowler (2009) och Trost (2012) för att i möjligaste mån undvika de fallgropar som är lätta att hamna i när enkäter konstrueras t.ex. dubbla negationer eller ledande frågor. Den färdigställda enkäten består av tjugo frågor, inklusive en öppen fråga. Inledningsvis ombeds respondenten besvara demografiska frågor om kön, utbildningsplats och tidigare erfarenhet genom att kryssa i ett av två eller tre svarsalternativ, enligt Eljertsson (2014) kallas dessa variabeltyper för nominala. Frågan om ålder besvarades genom att respondenten fyllde i sitt födelseår. Detta rekommenderades då frågan ”Hur gammal är du?” kan tolkas på olika sätt (Eljertsson, 2014).
Kvalitativa variabler på ordinalskalenivå, så kallade kategorivariabler, användes då respondenterna skulle besvarade frågan genom att kategorisera sina subjektiva uppfattningar om lärosätets utbildning och sina kompetenser när det kommer till att handha trycksår. Studenterna fick kryssa i en skala på fem alternativ som sträckte sig från ”I mycket stor utsträckning” till ”I mycket liten utsträckning” med mittenalternativet ”Varken eller”. Vidare fick studenterna besvara frågor där de skulle kategorisera graden av förmåga att handha olika moment i
trycksårsbehandling/bedömning. Detta gjorde de genom att kryssa i en matris där fyra svarsalternativ gavs, från ”Mycket förberedd” till ”Mycket dåligt förberedd”. Eljertsson (2014) skriver att det i enkätutformningen går utmärkt att blanda dessa två skalor så länge som det finns en symmetri i svarsalternativen d.v.s. lika många positiva som negativa svarsalternativ. Författarna ville undvika dubbla negationer och valde att inte ställa frågan ” I vilken utsträckning anser du att utbildningen på ditt lärosäte har gett dig kunskaper om bedömning och behandling av trycksår enligt nationella graderingsskalan?”. När respondenten ställs inför frågor med dubbla negationer uppstår en situation där den måste välja vilken fråga som ska besvaras vilket leder till inkonsekventa svar från olika respondenter (Fowler, 2009). Författarna valde därför att separera frågan om bedömning och behandling till två olika frågor. Utöver modifiering inkluderades en fråga om dokumentation och en om smärtlindring vilka inte fanns med i Ousey et al (2013).
För att ta reda på hur studenterna tänker uppdatera sina kunskaper om trycksår gavs flera alternativ (t.ex. läsa i Vårdhandboken, söka på nätet, fråga kollega och övrigt). Liknande fråga kunde ses i Ousey et al (2013). Respondenten gavs möjlighet att sätta ett eller flera kryss på de alternativ som ansågs relevanta för den. En öppen fråga placerades sist i enkäten för de studenter som ville tillägga något ytterligare om ämnet eller studien. I Trost (2012) rekommenderas starkt denna typ av frågor då det ger den som svarar chansen att skriva ner en tanke om studien som kan bidra till nya idéer och tankar.
Pilottest
Att genomföra ett pilottest av en enkät ger en möjlighet att undersöka om instrumentet är lämpligt för att mäta det som ämnar mätas (Polit & Beck, 2011). Med hjälp av pilottestning kan även potentiella brister i instrumentet påvisas och modifieras innan den riktiga studien genomförs, således kan stora interna bortfall förhindras (Polit & Beck, 2011).
12
Enkäten pilottestades på åtta sjuksköterskestudenter i termin fem på MAH, där författarna studerar. De som deltog uppmuntrades att skriva ner sina åsikter eller dela dem muntligt med författarna som var på plats vid tillfället. Det som utkom av pilottestet var främst att frågorna kunde anses vara förvillande lika varandra och därför behövde förtydligas för att undvika missförstånd. Ändringar skedde i form av omformulering i en del meningar och understrykning av centrala ord.
Datainsamling
Urvalsgrupp, urvalsmetod, kostnad och tid styr valet av datainsamlingsmetod (Fowler, 2009). Författarna valde datainsamlingsmetoden Gruppenkät. Metoden går ut på att distribuera enkäter till personer som vistas samtidigt i en lokal och där enkäterna delas ut, besvaras och samlas in under ett och samma tillfälle (Eljertsson, 2014). Svarsfrekvensen och det interna bortfallet minskar när personer i grupp samtidigt fyller i samma typ av enkät (Polit & Beck, 2011). Urvalsgruppen var sjuksköterskestudenter som gick sin sista termin vilken främst består av verksamhetsförlagd utbildning på olika platser. Författarna studerade studenternas schema under vårterminen 2015 och kom fram till att deras enda gemensamma obligatoriska tillfällen var under omvårdnadshandledningen. I dessa grupper träffas studenterna regelbundet för att reflektera över olika
omvårdnadssituationer. Tidpunkt för insamling av data är av stor vikt för svarsfrekvensen, det viktigaste är att tidpunkten inte konkurrerar med annan aktivitet (Eljertsson, 2014). Detta togs i beaktan vid enkätutdelningen och diskretion eftersträvades.
Kontakt togs med verksamhetschef på MAH och programansvariga på HKR med information om studiens syfte och en förfrågan om tillstånd att genomföra studien. Tillstånd erhölls och därefter skickades mail till kursansvarig för termin sex med informationsbrev som lades ut på sjuksköterskestudenternas läroplattform It’s Learning. Mail skickades även till alla handledande lärare med information om studien
Datainsamlingen skedde på olika tillfällen beroende på att
omvårdnadshandledningen är uppdelad i mindre grupper. Författarna gick i möjligaste mån ut i klassrummen personligen för att dela ut enkäterna. I de fall där detta inte var möjligt gavs ett handskrivet brev till den ansvariga handledaren, utöver informationsbrevet, om hur förfarandet skulle gå till. Eftersom författarna var på plats, i de flesta fall, kunde studenterna ställa frågor om så önskades. Efter utdelningen fick författarna och ansvarig handledare lämna klassrummet och studenterna besvarade enkäten om så önskades. Alla utdelade enkäter lades sedan ner i ett kuvert och lämnades därefter tillbaka till författarna. På så vis kunde analys angående svarsfrekvensen utrönas.
Dataanalys
Enkäterna matades in och analyserades i Statistical Packages for the Social
Sciences (SPSS), version 22. Värdena matades in genom att svarsalternativet gavs en siffra. Vid inskrivning av ex. variabeln Kön rekommenderar Wahlgren (2012) i SPSS-steg för steg att ”Man” ges siffran ett och ”Kvinna” ges siffran två.
Författarna följde rekommendationerna i Wahlgren (2012). Variabeln Kön är som nämnt en nominalvariabel vilket innebär att det inte utgör någon skillnad mellan svaren, det är alltså inte dubbelt så bra att vara Kvinna bara för att denna kategori
13
givits siffran två. Resonemanget återkommer när variabler på ordinalskalenivå analyseras.
De olika kategorierna i ordinalskalan gavs siffror mellan ett till fem eller ett till fyra för att möjliggöra inmatningen. Värt att notera är att detta inte innebär att data uppnått en högre nivå dvs. att den omvandlats från icke-parametrisk till parametrisk. Mätvärden på ordinalskala kan inte beräknas med statistika metoder för kvantitativa variabler som t.ex. medelvärde (Svensson, 2003; Eljertsson, 2014). Används kvantitativa dataanalysmetoder till kvalitativa variabler ogiltigförklaras resultatet (Svensson, 2003). Istället kan data presenteras i frekvenstabell som visar spridningen i form av procent och antal (Svensson, 2003). Författarna följde dessa rekommendationer vid dataanalysen.
För att jämföra skillnader i två oberoende grupper används Mann-Whitney U test som är ett icke-parametriskt test på kvalitativa variabler (Polit, 2010). Författarna använde således Mann-Whitney U test för att analysera eventuella skillnader i svaren mellan de som studerar på MAH och de som studerar på HKR. Resultatet presenteras i en frekvenstabell som kan ses i resultatdelen. Chi-två test användes för att analysera data på nominalskalenivå. Signifikansnivån är satt till 5 % (p<0,05). I enkäten ingick en form av rangordningsfråga där flera svarsalternativ gavs och där respondenten kunde kryssa i ett eller flera alternativ. Dessa
hanterades genom att ett kryss i rutan matades in som en etta medan en tom ruta kryssades i som en nolla. På så vis kan resultatet sammanställas i form av rangordning i en frekvenstabell. Frågan Övrigt behandlades som två frågor. Om rutan kryssats lades svaret in som en nolla. Om frågan dessutom besvarats med text skrevs det in som en öppen fråga i SPSS-dokumentet.
Den sista frågan var, som tidigare nämnts, en öppen fråga om
undersökningsämnet eller studiedesignen. Frågan besvarades endast av ett fåtal sjuksköterskestudenter vilket tas upp i diskussionen. Öppna frågor med ytterst få svar är svåra att analysera och dra slutsatser från, dessa kan då ses som mjukvara (Eljertsson, 2014). Enkäterna matades in två gånger i SPSS. I Polit (2010) rekommenderas detta då det föreligger en stor risk för felaktig inmatning.
Etiska överväganden
Studien riktar sig till sjuksköterskestudenter och kan följaktligen anses etiskt känslig. Utlåtande söktes därför 06-03-2015 från MAH:s etikråd inför
genomförandet av studien. Skriftliga godkännanden från författarnas handledare och verksamhetschefen/programansvarig följde med ansökan.
I utlåtandet, Dnr HS60-2015/306:4, framkom rekommendationer att se över konfidentialitet vid datainsamlingen. Ökad konfidentialitet säkerhetsställdes genom att handledarna och författarna lämnade klassrummen när enkäterna fylldes i samt att studenterna ombads lägga ner de ifyllda eller icke ifyllda enkäterna i ett gemensamt kuvert som därefter förslöts. Författarna betonade frivilligheten att delta, både muntligt och skriftligt, och om en person inte ville delta fick den information om att lägga sin icke ifyllda enkät i det gemensamma kuvertet.
Ett informationsbrev skickades ut (Bilaga 2), innan datainsamlingen skulle ske, på It’s learning för att garantera informationskravet. Enkäten ställer inga frågor om
14
namn eller personnummer och enskilda individer är därför svåra att härleda till specifika enkäter.
På enkätens försättsblad stod "Vid ifyllande av denna enkät samtycker du till att medverka i denna studie" för att garantera att samtycke gavs utan att
personuppgifter lämnas ut. Deltagarnas svar användes enbart för att sammanställa statistiken som ligger till grund för examensarbetet. Information gavs till
deltagarna om att den insamlade data förstörs när arbetet publicerats i MEUP (Malmö University Electronic Publishing). Eventuellt kan det ha varit ett etiskt dilemma att båda författarna är studenter på sjuksköterskeprogrammet på MAH där delar av studien utfördes. Ingen av författarna hade kontakt med de studerande i termin sex på MAH.
Vid utformning och genomförande av enkätstudien tog författarna i beaktan Helsingforsdeklarationen (2013) och dess etiska principer om information,
samtycke, konfidentialitet och hantering av insamlad data som gäller för forskning på människor inom medicin.
RESULTAT
Undersökningens resultat presenteras nedan i text, tabeller och diagram för att få en överskådlig bild av materialet. Data delas in i fyra kategorier vilka utgår från enkäterna som i sin tur är utformade för att besvara studiens syfte och
frågeställningar. Kategorierna är Demografisk data, Skattning av utbildningen, Skattning av förberedelse och Kunskapsutveckling. Eventuella skillnader mellan högskolorna presenteras löpande inom alla områden. Den öppna frågan
besvarades endast av 12 respondenter varav 10 skrev sådant som berörde studiens syfte och frågeställningar. Då svarsfrekvensen på frågan endast uppgick till 11,3 % bedömde författarna att utförandet av en innehållsanalys på materialet var omotiverad. Svaren presenteras istället med citat eller som redogörelser under de kategorier där de anses kunna förstärka resultatet. Notera att citerade åsikter bör tolkas med försiktighet då de inte nödvändigtvis reflekterar majoritetens åsikter.
Bortfall
Att analysera bortfallet är en grundläggande utvärdering för att få en överblick av datainsamlingsmetodens effektivitet (Fowler, 2009). I flödesschemat nedan (Figur 1) redovisas studiens externa bortfall.
Då en person från urvalet inte har möjlighet att delta eller vägrar delta i
undersökningen talas det om externt bortfall (Eljertsson, 2014). Bortfallet uppgick till 34%. Studiens externa bortfall bestod enbart av personer som inte hade
möjlighet att delta då de inte var närvarande vid det obligatoriska
reflektionstillfället på grund av sjukdom eller annan oklar orsak. Svarsfrekvensen, de personer som tilldelades enkäten och valde att besvara den, uppmättes till 100 % (se Figur 1).
15
Figur 1. Flödesschema över externt bortfall av studenter i antal och procent.
Demografisk data
Totalt valde 106 sjuksköterskestudenter, 63 på HKR och 43 på MAH, att delta i studien. Av dessa var 94 (88,7 %) kvinnor och 12 (11,3 %) män. Ingen signifikant skillnad (p-värde=0,183) sågs på könsfördelningen mellan MAH och HKR. På MAH var fördelningen 36 (83,7 %) kvinnor och 7 (16,3 %) män. På HKR var fördelningen 58 (92,1 %) kvinnor och 5 (7,9 %) män. Ingen signifikant skillnad kunde ses mellan kön och åldersfördelning (p-värde=0,524) eller kön och erfarenhet av sårvård (p-värde=0,486).
I Tabell 2 presenteras åldersfördelningen mellan MAH och HKR där variabeln ålder har omvandlats till åldersgrupper för att göra resultatet överskådligt. Sammantaget, på båda lärosätena, var de yngsta respondenterna 22 år och de äldsta 48 år. Medelåldern var 27,93 år och medianen 26 år. Av de som uppgav sig vara 22 år, dvs. yngst, kom 90 % (18 studenter) från HKR. En signifikant skillnad (p-värde=0,026) uppmättes gällande åldersfördelningen mellan högskolorna. Totalt var 80 studenter (76,9 %) mellan 22-30 år. På MAH valde två respondenter (1,9 %) att inte besvara frågan gällande ålder.
Tabell 2. Åldersfördelning mellan MAH och HKR
Åldersgrupper Totalt <25 25-30 31-40 >40 MAH Antal 9 22 8 2 41 (%) (22,0%) (53,7%) (19,5%) (4,9%) (100,0 %) HKR Antal 30 19 8 6 63 (%) (47,6%) (30,2%) (12,7%) (9,5%) (100,0 %) Totalt Antal 39 41 16 8 104 a (%) (37,5%) (39,4%) (15,4%) (7,7%) (100,0 %)
16
Ingen signifikant skillnad kunde urskiljas mellan högskolorna när det kom till tidigare erfarenheter av att handha trycksår (p-värde=0,955). Snarare var resultatet i det närmaste identiskt (se Figur 2). Totalt svarade 46 (43,4 %) att de hade
tidigare erfarenhet av trycksår som undersköterskor, 15 (14,2 %) att de hade tidigare erfarenhet som vårdbiträde och 45 (42,5 %) uppgav att de inte hade någon erfarenhet alls. Variablerna ålder och kön visade inte någon signifikant skillnad i relation till tidigare erfarenhet (p-värde=0,318).
Figur 2. Stapeldiagram över om och i så fall hur studenterna tidigare arbetat med trycksår.
Skattning av utbildningen
På MAH uppskattade 39 (90,7%) av studenterna att de erhållit 0-10 timmars formell undervisning i sårvård och 4 (9,3 %) uppskattade att de fått 11-20 timmar. Inga studenter från MAH uppgav att de erhållit fler än 20 timmar. Av studenterna på HKR var det 48 (77,4%) som uppskattade att de erhållit 0-10 timmar
undervisning, 11 (17,7%) uppskattade att de fått 11-20 timmar och 3 (4,8 %) ansåg sig ha fått fler än 20 timmar. Intern bortfall var 1(0,9 %) person från HKR. Skillnaden mellan MAH och HKR uppnådde inte signifikant
skillnad(p-värde=0,068). Ett överskådligt stapeldiagram kan ses i Figur 3. Fem studenter skrev i den öppna frågan att de önskade att deras lärosäte erbjöd mer utbildning om sårvård. En student skrev även att den ansåg sig ha fått mer kunskaper om andra typer av sår t.ex. bensår än vad den hade fått om trycksår.
Formell utbildning
På frågan om i vilken utsträckning studenterna erhållit formell utbildning i bedömning av trycksårsgrad besvarade totalt 53,8% att de erhållit detta i mycket/ganska liten utsträckning (se Tabell 3). Totalt ansåg 33,9% att de i mycket/ganska stor utsträckning fått utbildning i att bedöma trycksår. Ingen signifikant skillnad mellan lärosätena och hur de skattade den formella utbildningen (p-värde=0,717).
17
Figur 3. Studenternas uppskattning av antal timmar formell utbildning som erhållits i sårvård
under sjuksköterskeutbildningen.
Totalt ansåg 47,2% av respondenterna att de i mycket/ganska liten utsträckning fått utbildning gällande att behandla trycksår medan 37,7% ansåg att de i mycket/ganska stor utsträckning ingått i deras utbildning (se Tabell 3). Ingen signifikant skillnad uppnåddes mellan lärosäten på frågan (p-värde=0,824). En student skrev ”Utbildningen bygger inte på behandling av trycksår. Dock förekommer det olika mätinstrument som man får vara med och lära sig
om”. Huruvida studenten var positiv eller negativ till att utbildningen inte byggde på behandling av trycksår framkom inte.
Tabell 3. I vilken utsträckning respondenterna anser att den formella utbildningen på lärosätet givit
dem kunskaper om bedömning respektive behandling av trycksår. MAH n=43 HKR n=63 Totalt n=106 Formell utbildning i bedömning av trycksår
Mycket liten utsträckning 4 (9,3%) 3 (4,8%) 7 (6,6%)
Ganska liten utsträckning 20 (46,5%) 30 (47,6%) 50 (47,2%)
Varken eller 4 (9,3%) 9 (14,3%) 13 (12,3%)
Ganska stor utsträckning 13 (30,2%) 18 (28,6%) 31 (29,2%)
Mycket stor utsträckning 2 (4,7%) 3 (4,8%) 5 (4,7%) Formell utbildning i behandling av trycksår
Mycket liten utsträckning 2 (4,7%) 4 (6,3%) 6 (5,7%)
Ganska liten utsträckning 18 (41,9%) 26 (41,3%) 44 (41,5%)
Varken eller 8 (18,6%) 8 (12,7%) 16 (15,1%)
Ganska stor utsträckning 14 (32,6%) 21 (33,3%) 35 (33,0%)
Mycket stor utsträckning 1 (2,3%) 4 (6,3%) 5 (4,7%)
Tidigare erfarenhet kunde inte påvisas ha betydelse för hur den formella utbildningen eller VFU:n uppskattades varken gällande behandling eller bedömning av trycksår.
Verksamhetsförlagd utbildning
18
utsträckning hade fått göra bedömningar på sin VFU. Av dessa var det 34,9% på MAH som ansåg att de i mycket liten utsträckning hade fått utföra bedömningar jämfört med HKR där 22,2% ansåg samma sak (se Tabell 4). Ingen signifikant skillnad fanns mellan lärosäten (p-värde=0,547). Totalt sett var det 57,5% som ansåg att de i mycket/ganska liten utsträckning har fått behandla trycksår under sin VFU (se Tabell 4). Ingen signifikant skillnad fanns mellan lärosätena (p-värde=0,576). En student skrev följande om utbildning och praktik ” Mycket eget ansvar att ta reda på kunskap om det här området inom vår utbildning. Jag önskar mer praktisk utbildning i sårvård och framförallt trycksår”.
Tabell 4.I vilken utsträckning respondenterna anser att de har fått utföra bedömning och behandling under deras verksamhetsförlagda utbildning (VFU)
MAH n=43 HKR n=63 Totalt n=106 Bedömning av trycksår på VFU
Mycket liten utsträckning 15 (34,9%) 14 (22,2%) 29 (27,4 %)
Ganska liten utsträckning 13 (30,2%) 30 (47,6 %) 43 (40,6%)
Ganska stor utsträckning 13 (30,2 %) 14 (22,2%) 27 (25,5%)
Mycket stor utsträckning 2 (4,7%) 5 (7,9%) 7 (6,6%) Behandling av trycksår på VFU
Mycket liten utsträckning 11 (25,6%) 10 (15,9%) 21 (19,8%)
Ganska liten utsträckning 14 (32,6%) 26 (41,3%) 40 (37,7%)
Ganska stor utsträckning 15 (34,9%) 23 (36,5%) 38 (35,8%)
Mycket stor utsträckning 3 (7,0%) 4 (6,3%) 7 (6,6%)
En av studenterna påpekade ”Tänk på att vissa av oss i termin 6 har gjort sin bas-placering1 redan och andra inte. Svaren kan variera beroende på detta”.
Argumentet diskuteras vidare i resultatdiskussionen.
Skattning av förberedelse
I Tabell 5 redovisas det sammanslagna resultatet gällande förberedelsegraden att utföra olika trycksårsrelaterade procedurer hos studenterna från både MAH och HKR. Matrisen bestod av 8 frågor vilka besvarades av 106 respondenter. Antalet kryssade rutor i mycket/ganska dåligt förberedd uppgick till 40,1%.
Trycksårsprocedurerna i Tabell 5 är placerade i rangordning där första proceduren i listan är den som studenterna skattade sig mest förberedda på.
Resultatet sammanslogs då signifikant skillnad mellan MAH och HKR endast uppnåddes i frågan om upprensning av sår (se Tabell 5). På MAH visade det sig att 14 (32,7%) av studenterna kände sig mycket/ganska förberedda inför
upprensning av trycksår jämfört med HKR där 36 (57,1%) av studenterna ansåg samma sak. Frågan angående smärtlindring vid omläggning uppnådde inte
signifikant skillnad mellan MAH och HKR (p-värde=0,099) men resultatet visade att 19 (44,2%) av studenterna från MAH jämfört med 40 (63,5%) från HKR ansåg sig vara mycket/ganska förberedda på proceduren. Om förberedelse skrev en student ”Känner mig dåligt förberedd. Utbildningen förbereder en ej för behandling av trycksår” en annan student uttryckte ”Jag känner mig förberedd att ta hand om trycksår eftersom jag arbetat som undersköterska i många år. Har fått mycket lite kunskap om trycksår under utbildningen”.
19
Tabell 5. Skattning av förberedelse inför olika trycksårsrelaterade procedurer (inkluderar MAH
och HKR). Procedurerna rangordnas i ordningen som studenterna anser sig vara mest förberedda på. Mycket förberedd Ganska förberedd Ganska dåligt förberedd Mycket dåligt förberedd Antal (%) Antal (%) Antal (%) Antal (%) 1. Dokumentation 18 (17,0%) 59 (55,7%) 27 (25,5%) 2 (1,9%) 2. Sårrengöring a 14 (13,2%) 61 (57,5%) 28 (26,4%) 3 (2,8%) 3. Tryckavlastande material 18 (17,0%) 53 (50,0%) 26 (24,5%) 9 (8,5%) 4. Aseptisk teknik b 18 (17,0%) 47 (44,3%) 34 (32,1%) 6 (5,7%) 5. Bedömning av trycksårsgrad b (8,5%) 9 (47,2%) 50 (33,0%) 35 (10,4%) 11 6. Smärtlindring 10 (9,4%) 49 (46,2%) 39 (36,8%) 8 (7,5%) 7. Val av om-läggningsmaterial 12 (11,3%) 39 (36,8%) 40 (37,7%) 15 (14,2%) 8. Upprensning av trycksår c (6,6%) 7 (40,6%) 43 (35,8%) 38 (17,0%) 18
a Signifikant skillnad (p-värde=0,007) mellan Erfarenhet och Ingen erfarenhet; b Data saknas för
n=1 (0,9%); c Signifikant skillnad (p-värde=0,026) mellan MAH och HKR. Erfarenhet och förberedelse
Ett Mann-Whitney U test genomfördes även för att undersöka om variabeln erfarenhet påverkade uppskattningen av förberedelse. Om studenterna uppgav att de haft tidigare erfarenhet av att arbeta med trycksår (som undersköterska
och/eller vårdbiträde) ingick de i gruppen erfarenhet (61 respondenter) medan de som svarat nej på frågan ingick i gruppen ingen erfarenhet (45 respondenter). Signifikant skillnad (p-värde=0,007) mellan grupperna uppnåddes gällande sårrengöring vid omläggning av trycksår (se Tabell 5) där 48 (78,7%) av de med erfarenhet kände sig mycket/ganska förberedda jämfört med 27 (60 %) av de med ingen erfarenhet. Frågan om studenterna var förberedda inför att använda aseptisk teknik, passande för trycksårgrad, uppnådde inte signifikant skillnad
(p-värde=0,062) men det framkom att 15 (24,6%) studenter ur gruppen erfarenhet kände sig mycket förberedda jämfört med 3 (6,8 %) studenter ur gruppen ingen erfarenhet.
Kunskapsutveckling
Ingen signifikant skillnad fanns mellan lärosätena gällande metoder för
kunskapsutveckling och därför presenteras det sammanslagna resultatet i Tabell 6. Den vanligaste metoden för att uppdatera sin kunskap var att söka i
Vårdhandboken och den minst populära var att läsa vetenskapliga artiklar (se Tabell 6). På MAH uppgav 8 (18,6%) studenter att de tänkte uppdatera sina kunskaper genom vetenskapliga artiklar jämfört med 5 (7,9 %) studenter på HKR.
20
Totalt valdes 4,1 metoder i genomsnitt per student. Genomsnittet på respektive lärosäte var 4,3 på MAH och 4,0 på HKR. Alternativet Övrigt valdes av fyra personer, två av dessa skrev att de skulle rådfråga undersköterskorna, en skrev att den skulle vara aktiv och vaken för nya råd och rön och den fjärde skrev att den skulle använda sig av PM (lokala anvisningar).
Tabell 6. Frekvenstabell över hur studenterna (både MAH och HKR) planerar att söka ny
kunskap om trycksår. Metoder för att uppdatera kunskap
Antal (%) av respondenterna som kryssat i alternativet a
Söka i Vårdhandboken 97 (91,5%) Rådfråga kollega 84 (79,2%) Rådfråga sårsjuksköterska 78 (73,6%) Internutbildning i sårvård 54 (50,9%) Söka på internet 53 (50,0%) Söka i faktaböcker 36 (34,0%) Externutbildning i sårvård 20 (18,9%)
Läsa vetenskapliga artiklar 13 (12,3%)
Övrigt 4 (3,8 %)
a Multipla svarsalternativ, fler svar än ett kan ha angetts.
DISKUSSION
Avsnittet innefattar metod- och resultatdiskussion i vilken författarna resonerar kring metodval i relation till syftet
Metoddiskussion
Valet av metod utgick från att besvara syftet och frågeställningarna som tidigare angivits. Diskussionen presenteras i kategorierna Val av metod,
Enkätutformningens för- och nackdelar, Datainsamlingsmetodens effektivitet samt Analyseringen av data.
Val av metod
Vid genomgång av metodlitteratur framkom två metoder av datainsamling som var relevanta i förhållandet till syftet att undersöka sjuksköterskestudenters självskattning av förberedelse inför handhavandet av trycksår. Metoderna som framkom vid litteraturgenomgång var intervju och enkät.
Intervjuer kan ge en djupare förståelse för ett fåtal individers tankar och känslor, hur de resonerade och reagera, om ett fenomen (Trost, 2012) Intervjumetoden är främst av kvalitativ art där intervjuaren har en direktkontakt med den eller de som blir intervjuade (Eljertsson, 2014). Fördelarna med detta är att intervjuaren har möjlighet att förtydliga frågan eller ställa följdfrågor vilket i sig leder till att det interna bortfallet minimeras (Polit & Beck, 2011). Nackdelarna är att det är tidskrävande, icke generaliserbart, svåranalyserade (Eljertsson, 2014) samt att det finns en ökad risk för att uppgifterna som ges inte är helt sanningsenliga på grund av bristande anonymitet mellan intervjuaren och den som intervjuas (Polit & Beck, 2011). På grund av intervjuns nackdelar uteslöts metoden då författarna
21
syftade till att generalisera resultatet och således kunna jämföra skillnaden mellan två grupper.
Metodvalet föll således på enkätstudie. Fördelarna med det är att urvalsgruppen är större, det krävs en mindre arbetsinsatsinsats för att analysera materialet och resultatet är oftast lättolkat och standardiserbart. Även om respondenten ofta fyller i svaren fort ges det möjlighet för den att begrunda frågor i lugn och ro samt att författarna inte har någon undermedveten inverkan på respondentens svar till skillnad från vid en intervju (Eljertsson, 2014).
Enkätutformningens för- och nackdelar
I stort följde författarna de regler som föreligger för att skapa en ny enkät enligt Eljertsson (2014), Fowler (2009) och Trost (2012). En av frågorna som avgick från reglerna gällde den där studenterna skulle uppskatta antalet timmar de erhållit i sårvård under utbildningen som gått. Enligt Eljertsson (2014) ger frågor som baseras på minnesfaktorer oftast inga tillförlitliga svar och rekommendationen är att inte ställa sådana uppskattningsfrågor som överskrider ett år tillbaka i tiden. Anledningen till att författarna valde att använda sig av frågan var att den förekom i studien Ousey et al (2013) vilken inspirerade den aktuella enkäten. Vid
bearbetningen av svaren upptäcktes det att frågan angående eventuell erfarenhet av sårvård hade besvarats av en del studenter med två kryss. Detta berodde på att författarna inte tänkt på att en person självfallet kan ha arbetat med sårvård både som undersköterska och vårdbiträde. Vid inmatningen valde författarna då att registrera personerna som undersköterskor eftersom de då antingen har utbildning inom omvårdnad eller på annat sätt validerad kunskap.
I enkäten valde författarna att använda uttrycket utsträckning för att fånga in studenternas upplevelse av den erhållna utbildningen och praktiken. Ordet utsträckning kan innebära både omfång och utbredning enligt
Nationalencyklopedin (2015). Diskussioner gjordes angående om ordet var passande för sammanhanget. Exempelvis kunde ordet tillräckligt istället för utsträckning varit relevant. Författarna valde att inte använda ordet tillräckligt eftersom de ansåg att det var svårt för sjuksköterskestudenterna att bedöma om kunskapsbehovet var uppfyllt innan de påbörjat yrket som legitimerade
sjuksköterskor
Datainsamlingsmetodens effektivitet
Den valda datainsamlingsmetoden Gruppenkät gav ett bortfall på 34% och en svarsfrekvens på 100 % vilket speglade förväntningarna som beskrevs i Fowler (2009) angående denna metod för datainsamling. Vid datainsamlingstillfället på MAH upptäcktes det dock att nära hälften av studenterna inte var närvarande vid det obligatoriska reflektionstillfället vilket ledde till en något mindre datamängd än den förväntade. Då fler studerande från HKR deltog än från MAH kan resultatet till viss del vara snedfördelat. Sammantaget delades enkäten ut till 106 personer vilket var 66% av urvalspopulationen. Författarna studerade flera olika metodböcker för att ta reda på om det externa bortfallet var acceptabelt utan att finna några självklara svar. I Polit & Beck (2011) står det att det inte finns någon enkel formel för hur stor studiepopulationen måste vara, bara att ett större antal innebär att resultatet blir mer representativt.
För att ta reda på om resultatet kan generaliseras bortom den population som studeras, dvs. alla sjuksköterskestudenter i Sverige, har granskning gjorts av
22
Universitetskanslersämbetets (UKÄ) statistiska redovisningar (2015a; 2015b). Sökning gjordes på de som registrerades till sjuksköterskeprogrammet hösttermin 2012 (terminen vilken studenterna i studien påbörjade sjuksköterskeutbildningen). Jämförelser gjordes mellan lärosätena i studien (MAH och HKR) och riket totalt gällande åldersfördelning och könsfördelning där inga större skillnader kunde ses t.ex. var det ca 61 % registrerade kvinnor under 24 år i hela riket jämfört med ca 62 % på MAH och HKR (UKÄ, 2015a; 2015b). Om det finns anledning att tro att populationen är homogen kan ett mindre urval vara lämpligt och mer
generaliserbart (Polit & Beck, 2011). Författarna bedömer att urvalet är
representativt för populationen men enligt punktprevalensmätningen (SKL, 2015) skiljer sig förekomsten av trycksår mellan landsting vilket skulle kunna påverka sjuksköterskestudenternas grad av förberedelse och därav försvåra
generaliseringen. Det ska tilläggas att fördelningen på kurserna kan ha förändrats från höstterminen 2012 till vårterminen 2015 pga. att det försvinner och
tillkommer studenter under programmets gång.
Eftersom det i en del grupprum endast satt en eller två studenter kan detta ha påverkat deras valfrihet och anonymitet gällande deltagandet. I Eljertsson (2014) rekommenderas det att skicka påminnelser via brev, mail eller telefon för att minska bortfallet. Då studien utfördes under en begränsad tidsperiod med
anonyma respondenter fanns inte möjligheten att skicka ut enkäten till de som inte var närvarande.
Datainsamlingen skedde först på MAH och cirka en månad därefter på HKR. Detta skulle möjligen ha kunnat påverka resultatet då studenterna på HKR kommit längre i deras VFU och därav kanske kände sig mer förberedda. Det interna bortfallet var totalt mindre än 0,003 % dvs 5 frågor, 4 icke ikryssade och en med två kryss där endast ett kryss efterfrågades. På MAH var det två personer som inte besvarade frågan om ålder.
Analysering av data
Enkäterna matades in i statistikprogrammet SPSS. Ingen av författarna hade tidigare erfarenhet av att arbeta med SPSS och ingen statistiker fanns att tillgå vid analysering av data. Detta kan ha varit begränsande eftersom det saknats viss skicklighet i att hantera variabler. Tidsaspekten har även varit en faktor där mer tid kanske hade resulterat i en djupare analys.
Vid analyseringen dikotomiserades variabler relaterade till erfarenhet för att resultatet skulle kunna analyseras med Mann-Whitney U test i relation till oberoende variabler. Författarna övervägde att dikotomisera ordinalskalan om förberedelse (Mycket förberedd, Ganska förberedd, Ganska dåligt förberedd och Mycket dåligt förberedd) till variablerna Förberedd eller Inte förberedd. Detta skulle inneburit att data hade analyserats med Chi-två test och en förenklad resultatredovisning presenteras. Enligt Eljertsson (2014) är det olämpligt att dikotomisera frågor som ska spegla attityder och åsikter då relevant information kan gå förlorad. Således uteslöt författarna den här valmöjligheten.
Resultatdiskussion
I resultatdiskussionen presenteras de som ansågs relevant i relation till frågeställningarna i studien. Kategorierna som framkom var Könsfördelning, Vikten av erfarenhet, Sjuksköterskestudenternas känsla av förberedelse, Sjuksköterskestudenterna skattning av utbildningen samt Kunskapsutveckling i
23
tiden. Inga signifikanta skillnader kunde ses mellan lärosätena förutom gällande åldersfördelningen och på en av frågorna gällande förberedelse. Således ansågs det lämpligt att presentera detta under tillhörande rubrik.
Könsfördelning
Andelen män i studien är endast ca 11 % och inga signifikanta skillnader sågs mellan fördelningen på MAH och HKR eller mellan gruppen män och kvinnor gällande deras svar. Höstterminen 2014 var könsfördelningen på alla
sjuksköterskeexamensprogram ca 86 % kvinnor och ca 14 % män (UKÄ, 2015c). Om antalet män vore fler kanske resultatet hade sett annorlunda ut. En jämnare könsfördelning på arbetsplatsen ökar prestation, utveckling och kreativitet samt leder till färre sjukskrivningar (Arbetsmiljöverket, 2014). Studiepopulationen representerar trots detta fördelningen så som den ser ut på arbetsmarknaden. Enligt statistisk från Statistiska Centralbyrån (SCB) 2007 var fördelningen mellan män och kvinnor, verksamma i sjuksköterskeyrket, ca 10 % män och ca 90 % kvinnor (SCB, 2010). Redovisningen beräknade att andelen yrkesverksamma män inom sjuksköterskeprofessionen år 2030 skulle uppnå 13 % dvs. inte någon kraftig höjning (a a).
Vikten av erfarenhet
I den här studien visade det sig att tidigare erfarenhet kunde ha betydelse för hur förberedd en person skattade att de var på olika trycksårsrelaterade procedurer. Signifikant skillnad kunde ses vid proceduren sårrengöring där
sjuksköterskestudenter med erfarenhet var mer förberedda. Författarna spekulerar i om proceduren oftare hanteras av undersköterskor. En svensk intervjustudie (Athlin et al, 2008) visade på att omvårdnad av trycksår ansågs som arbete med låg status av sjuksköterskor och att undersköterskorna sågs som experter när det kom till den dagliga behandlingen av trycksår. I en annan svensk studie av
Gunningberg et al (2013) visade det sig däremot att sjuksköterskestudenter kunde mer teoretiskt om etiologi och orsakssamband än undersköterskorna.
Sjuksköterskestudenternas känsla av förberedelse
Totalt sett ansåg ca 40 % av studenterna att de var mycket/ganska dåligt
förberedda på att handha trycksår (se Tabell 5). Även om majoriteten kände sig förberedd kan det ändå tyckas vara en relativt hög andel som inte är det. Liknande resultat kan ses i studien av Güner (2014) utförd på en studiepopulation av 1799 sjuksköterskestudenter på olika lärosäten i Turkiet. Studenterna uppgav att de kände sig förberedda gällande etik och teoretisk kunskap men inte när det kom till praktiska färdigheter (a a). Det kan diskuteras huruvida respondenternas skattning av förberedelse speglar deras egentliga kompetens. Sjuksköterskestudenter kan känna sig osäkra av en rad olika orsaker som inte behöver vara kopplade till utbildningen (Carlson et al, 2005). Till exempel har de ofta högre krav på sig själva än vad som faktiskt fordras för en nyutexaminerad sjuksköterska (a a). Mest förberedd (ca 73 %) ansåg sig sjuksköterskestudenterna på MAH och HKR vara när det kom till dokumentation av trycksår. Dokumentationen ingår i alla omvårdnadsprocesser (Ehnfors et al, 2013) vilket kan vara en orsak till varför studenterna känner sig mer förberedda då proceduren inte enbart är kopplad till sårvård. Således uppstår fler övningstillfällen gällande dokumentation än exempelvis vid proceduren aseptiskt teknik vid trycksår (se Tabell 5). En annan orsak kan vara att det i Patientdatalagen, 2008:355 (PDL) kap. 3, § 1 står
24
procedur är lika specifikt beskrivet i lagen gällande skyldigheter för sjuksköterskor.
Upprensning av sår, eller debridering som det även kallas, var den procedur som studenterna skattade sig minst förberedda på. Det var även den enda frågan på förberedelse där en signifikant skillnad kunde ses mellan lärosätena (se Tabell 5). Debridering av trycksår sköts oftast av patientansvarig sjuksköterska, vilken tar beslut om och i så fall hur debridering ska ske, i samråd med patienten (Bellingeri & Hofman, 2006). Debridering av sår ska skötas av en sjuksköterska som är väl förtrogen med uppgiften och klinisk erfarenhet är nödvändig för att korrekt behandling ska ges (a a). Om sjuksköterskestudenterna i studien ska kunna genomföra god och patientsäker debridering av trycksår i framtiden kommer det troligtvis att krävas ytterligare erfarenhet och utbildning.
Att välja lämpligt omläggningsmaterial, till trycksår, var den procedur som sjuksköterskestudenterna skattade näst lägst på. Endast ca 48 % kände sig mycket/ganska förberedda. Liknande resultat framkom i studien av Ousey et al (2013) där endast ca 54 % uppgav att de var förberedda på att välja
omläggningsmaterial för olika typer av sår, som förbättringsarbete
rekommenderades att sjuksköterskestudenterna skulle uppmuntras och involveras mer när det kom till att ta beslut gällande val av lämpligt omläggningsmaterial för sår. Även i intervjustudien av Gillespie et al (2015), som undersökte hur
sjuksköterskor gör beslut inför hantering av kroniska eller komplexa sår, uppgav sjuksköterskorna att de hade mer kunskap om omläggningsmaterialens
produktnamn än dess funktion. Den växande mängden såromläggningsprodukter har lett till att revolutionerande teknik vuxit fram men även ökat svårigheterna för sjukvårdspersonalen att hålla sig uppdaterad (a a). Att skapa
utbildningsmöjligheter för sjukvårdspersonal i relation till hantering av kroniska och komplexa sår skulle vara givande när det kommer till att välja passande behandling (a a).
I litteraturstudien av Samuriwo & Dowding (2014) beskrevs också svårigheter med att välja rätt omläggningsmaterial. Det visade sig att sjuksköterskor kunde bli hjälpta av ett så kallat beslutsträd (Decision tree) för att underlätta valen vilket ledde till att såromläggningarna genomfördes mer korrekt för sårens karaktär (a a). Detta beslutsträd behöver inte nödvändigtvis vara en karta i pappersformat. Forskning har visat att mobila apparater och appar2 kan vara mycket användbara verktyg för studerande och yrkesverksamma inom det medicinska området när de ska lära sig/uppdatera evidensbaserade kunskaper och fatta korrekta kliniska beslut (Lee Ventola, 2014).
Sjuksköterskestudenternas skattning av utbildningen
Majoriteten av sjuksköterskestudenterna bedömde (se tabell 3 och 4) att deras utbildning och VFU i mycket/ganska liten utsträckning gett dem kunskaper och färdigheter om bedömning och behandling av trycksår. Resultatet lutar åt att studenterna inte anser att de erhållit formell utbildning och praktisk övning på sin VFU i tillräcklig utsträckning. Tolkningen förstärks genom den öppna frågan där flera studenter uttryckte en önskan om mer utbildning inom området. I studien av Güner (2014) beskrev sjuksköterskestudenterna att de kände sig förberedda inför att börja arbeta som sjuksköterskor men att otillräckligt med klinisk träning bidrog
25
till osäkerhet kring praktiska färdigheter samt att det fanns behov av att öva teoretiska kunskaper praktiskt i en trygg och positiv läromiljö.
På MAH och HKR uppskattade ca 91 % av studenterna att de erhållit 0-10 timmars sårvårdsutbildning under den tiden som de gått på
sjuksköterskeutbildningen. I Ousey et al (2013) besvarade
sjuksköterskestudenterna samma fråga där ca 68 % angav att de erhållit 0-10 timmars sårvårdutbildning och resterande att de erhållit över 10 timmar.
Funderingar kan göras huruvida resultaten är en indikation för antalet timmar som de faktiskt erhåller. Studenterna i de olika studierna har besvarat samma typ av fråga vilket skulle kunna tolkas som att sjuksköterskestudenterna i Sverige erhåller färre utbildningstimmar inom området än vad studenterna i Ousey et al (2013) gjorde.
I Gunningberg et al (2014) framkom det att sjuksköterskestudenterna hade relativt goda kunskaper beträffande prevention av trycksår men sämre när det kom till gradering och observation av trycksår samt tryckavlastning vid trycksår. Det kan tänkas att sjuksköterskeutbildningen möjligen fokuserar mer på det preventiva arbetet snarare än på bedömning och behandling. Prevention är kanske den viktigaste delen i trycksårsarbetet men inte alla trycksår kan förebyggas (Hietan, 2006), därför bör fokus även läggas på bedömning och behandling av trycksår. Metoder för kunskapsutveckling
I Ousey et al (2013) var det ca 90 % av sjuksköterskestudenterna som avsåg att uppdatera sina kunskaper genom att delta vid utbildningsdagar, så kallade ”Study Days”, vilka hålls på olika universitet i England. Detta skulle kunna jämföras med det vi i Sverige kallar för extern utbildning. På MAH och HKR var det endast ca 19 % som hade intentionen att uppdatera sina kunskaper genom att medverka vid externutbildningar. Vidare i Ousey et al (2013) var det ca 76 % av studenterna som planerade att uppdatera sina kunskaper genom att läsa vetenskapliga artiklar samt ca 57 % som skulle läsa faktaböcker. Jämfört med MAH och HKR var det 34 % som skulle läsa faktaböcker och endast ca 12 % vilka kunde tänka sig att läsa vetenskapliga artiklar för att söka ny kunskap. Enligt Gillespie et al (2015) tenderar människor att söka information där den är lättillgänglig och erbjuder en direkt lösning.
Den näst vanligaste metoden som studenterna från MAH och HKR angav var att rådfråga en kollega (ca 79 %) och sedan att rådfråga en sårsjuksköterska (ca 74 %). Resultatet överensstämmer med studien av Gillespie et al (2015) vilken visade att sjuksköterskor före sårvårdsrelaterade val, trots tillgång till utskrivna kliniska riktlinjer och rekommendationer, oftare förlitade sig på kunskaper erhållna från kollegor istället. Flera sjuksköterskor i studien beskrev sårvårdsrutiner som gick emot evidensbaserade kliniska rutiner och nyutexaminerade sjuksköterskor förväntades till viss del adoptera kollegors praktiska kunskaper som ibland var utgångna (a a). Att hitta effektiva metoder för att implementera ny kunskap blir således viktigt för patientsäkerheten.
Användning av kollegors ibland mycket långa och gedigna kunskaper och erfarenheter behöver inte vara fel. I sjuksköterskans kompetensbeskrivning (Socialstyrelsen, 2005) står det att sjuksköterskan ska tillvarata arbetslagets och andras kunskaper och erfarenhet vilket bidrar till en helhetssyn på patienten, så kallad beprövad erfarenhet. Däremot räcker inte metoden beprövad erfarenhet för
