EXAMENSARBETE -MAGISTERNIVÅ
VÅRDVETENSKAP
VID AKADEMIN FÖR VÅRD, ARBETSLIV OCH VÄLFÄRD
2019:87
Förebygga och lindra postoperativ smärta efter kejsarsnitt
En systematisk litteraturstudie
om metoder anestesisjuksköterskan
kan använda
Amanda Pihl
Emma Salmén
Uppsatsens titel: Förebygga och lindra postoperativ smärta efter kejsarsnitt - En systematisk litteraturstudie om metoder
anestesisjuksköterskan kan använda Författare: Amanda Pihl, Emma Salmén
Huvudområde: Vårdvetenskap
Nivå och poäng: Magisternivå, 15 högskolepoäng
Utbildning: Specialistsjuksköterskeutbildning med inriktning mot anestesisjukvård.
Handledare: Isabell Fridh
Examinator: Birgitta Wireklint Sundström
Sammanfattning
Kejsarsnitt är en vanlig operation som utförs i Sverige. Studier visar att kvinnor som genomgått kejsarsnitt lider av smärta postoperativt. Perioden efter förlossning är en viktig del för anknytning mellan mamma och barn och kan påverkas negativt om mamman har ont. Vidare visar studier att kvinnor som har obehandlad smärta postoperativt har ökad risk för att utveckla kronisk smärta och förlossningsdepression. Syftet med denna systematiska litteraturöversikt var att granska och sammanställa metoder som anestesisjuksköterskan kan utföra för att förebygga och lindra upplevd postoperativ smärta hos kvinnor som genomgått kejsarsnitt. Metoden som användes var en systematisk litteraturöversikt med kvantitativ ansats. Datainsamlingen genomfördes genom litteratursökning i databaserna PubMed och Cinahl. 19 artiklar identifierades och ansågs svara gentemot examensarbetets syfte.
Efter analys och syntes framkom farmakologiska och icke farmakologiska metoder som anestesisjuksköterskan kan administrera alternativt utföra för att förebygga och lindra postoperativ smärta.
Det är viktigt med en multimodal analgesi i behandlingen av kvinnor som genomgått kejsarsnitt. I den multimodala analgesin kan icke farmakologiska omvårdnadsåtgärder användas som komplement till den farmakologiska behandlingen.
Nyckelord: Postoperativ smärta, kejsarsnitt, anestesisjuksköterska, vårdvetenskap
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING _________________________________________________________ 1 BAKGRUND _________________________________________________________ 1 Anestesisjuksköterskans profession ___________________________________________ 1 Perioperativa vårdprocessen _________________________________________________ 2 Kejsarsnitt _______________________________________________________________ 3 Anestesi __________________________________________________________________ 3 Generell anestesi ________________________________________________________________ 3 Regional anestesi ________________________________________________________________ 3 Smärta ___________________________________________________________________ 4 Postoperativ smärta ______________________________________________________________ 5 Konsekvenser av smärta __________________________________________________________ 5 PROBLEMFORMULERING ____________________________________________ 6 SYFTE ______________________________________________________________ 6 METOD _____________________________________________________________ 6 Design ___________________________________________________________________ 6 Datainsamling _____________________________________________________________ 6 Urval ____________________________________________________________________ 8 Urvalsprocess och kritisk kvalitetsgranskning __________________________________ 9 Dataanalys _______________________________________________________________ 9 RESULTAT _________________________________________________________ 10 Farmakologiska metoder___________________________________________________ 10 Preoperativ administration ________________________________________________________ 11 Intraoperativ administration _______________________________________________________ 12 Postoperativ administration _______________________________________________________ 13 Icke farmakologiska metoder _______________________________________________ 13Fysisk beröring ________________________________________________________________ 13 Mekaniska stimuli ______________________________________________________________ 13
DISKUSSION _______________________________________________________ 14
Metoddiskussion __________________________________________________________ 14 Resultatdiskussion ________________________________________________________ 16
BILAGA 2 ____________________________________________________________
SBU (2014) Mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier _________________
BILAGA 3 ____________________________________________________________
INLEDNING
Kejsarsnitt är ett av de mest förekommande kirurgiska ingreppen i världen. Postoperativ smärta hos patienter är en utmaning att hantera för vårdpersonal vid alla operativa ingrepp, inte minst vid kejsarsnitt (Lavand`homme 2018). Att vara medveten om och vidta åtgärder vad det gäller patientens postoperativa vård och återhämtning är ett ansvar som åligger anestesisjuksköterkan. En anestesisjuksköterska har som ansvar att utföra en professionell anestesiologisk omvårdnad pre- intra- och postoperativt. Att skapa tillit och förtroende till patienten samt genomföra en god anestesi utifrån patientens förutsättningar förklaras i kompetensbeskrivningen för anestesisjuksköterskor (Riksföreningen för Anestesi och Intensivvård & Svensk sjuksköterskeförening 2012).
I detta examensarbete har vi valt att rikta in oss på anestesisjuksköterskans ansvar och möjligheter att påverka patientens smärta under hela det perioperativa vårdandet, inte minst i den postoperativa fasen. Av erfarenhet vet författarna att det på vissa sjukhus är anestesisjuksköterskor som övertar omhändertagandet av patienten på en postoperativ avdelning efter kejsarsnitt. Det är av stor vikt att kunna identifiera och behandla patientens postoperativa smärta med metoder som är vetenskapligt undersökta.
BAKGRUND
Anestesisjuksköterskans profession
Arbetet som anestesisjuksköterska innebär att utföra anestesiologisk omvårdnad, i samspel med ett operationsteam, med patienten och dennes förutsättningar i fokus. Att arbeta preventivt för att förebygga komplikationer och aktivt försöka motverka postoperativ smärta är en viktig arbetsuppgift (Svensk sjuksköterskeförening, 2012). Vidare beskriver Riksföreningen för Anestesi och Intensivvård och Svensk sjuksköterskeförening (2012) att en anestesisjuksköterska har etisk skyldighet att behandla patienten som en unik individ samt vara uppmärksam och mottaglig för patientens individuella situation.
Anestesisjuksköterskan ska på ordination av eller tillsammans med anestesiläkare planera och genomföra generell anestesi. För att behärska detta krävs goda kunskaper i farmakologi och medicinteknisk utrustning (Riksföreningen för Anestesi och Intensivvård & Svensk sjuksköterskeförening 2012). Dessa kompetenser ska länkas samman med sjuksköterskans etiska ansvar som ligger till grund för professionen. Huvudområden är enligt svensk sjuksköterskeförening (2012) att främja hälsa,
perioperativa vårdprocessen. Anåker och Elf (2014) beskriver i sin studie att läkemedelshantering är ett utav de områden som ska uppmärksammas för att miljövänlig sjukvård ska kunna bedrivas. Att minska eller helt undvika att läkemedel blir över och måste kasseras är ett steg i rätt riktning mot hållbarhet inom omvårdnad, både ur ekologiskt och ekonomiskt perspektiv.
Perioperativa vårdprocessen
Det perioperativa vårdandet utgår ifrån ett vårdvetenskapligt perspektiv och är en deldisciplin inom den kliniska vårdvetenskapen (Lindvall & von Post 2008, ss. 14-16). Vårdvetenskapen beskriver och studerar människan som en del i en vårdkultur, människans handlingar och resultatet av hennes handlingar. Inom deldisciplinen perioperativt vårdande är sjuksköterskans roll ”att vårda vid operationsbädden”. Den perioperativa sjuksköterskan har som ansvar att se till patientens djupare behov av att bli sedd och lyssnad på. Den perioperativa sjuksköterskan ska våga möta den lidande människan och våga vårda denna (Lindwall och von Post 2008, ss. 14-16).
Enligt Lindwall och von Post (2008, ss. 11-12) är det anestesi- och operationssjuksköterskorna som är den perioperativa sjuksköterskan. Att vara den perioperativa sjuksköterskan innebär att man ger utrymme för den perioperativa dialogen. Detta i sin tur inbegriper dialog med patienten pre-, intra- och postoperativt samt kirurgiska behandlingar och tekniker hör därtill. Lindwall och von Post (2008, s. 13) beskriver vidare att det är anestesisjuksköterskans ansvar att stå för kontinuitet i vårdandet. Med detta menas att anestesisjuksköterskan har en del i alla faser för att kunna skapa en gemensam värld för sig själv och patienten. De olika faserna delas in i tiden närmast före operationen (preoperativt), tiden på operationsavdelningen (intraoperativt) samt tiden närmast efter operationen (postoperativt).
Det perioperativa vårdandet går att beskriva utifrån ett caritativt vårdvetenskapligt perspektiv. Caritas innefattar begrepp så som relation, närvaro, medlidande, empati och sympati. Dessa begrepp är viktiga att förankra i verkligheten för att bibehålla vårdarens etiska tänkande och handlande (Näsman, Lindholm & Eriksson 2008). Det går också, enligt Lindwall (2004), knyta samman med att hälsa och lidande är i ständig rörelse i människans kropp och att lidandet är själva grundmotivet för att utföra vård. Enligt Lindwall och von Post (2008, ss. 94-95) ska en postoperativ dialog innehålla en slags utvärdering av den perioperativa vården. Patienten ges möjlighet att ställa frågor och anestesisjuksköterskan får möjlighet att följa upp effekter och upplevelser av utförd vård.
Att förebygga och lindra smärta efter kejsarsnitt har stor betydelse för relationen mellan mamma och barn. Moore, Anderson, Bergman och Dowswell (2012) har i sin studie sammanställt flera artiklar som undersöker just effekterna av tidig kontakt och närhet mellan mamma och barn. De finner signifikant och positiv skillnad för barn som tidigt hamnar på mammans bröst. Det främjar amning och visar även att de barnen gråter mindre. Att barnet gråter mindre har fördelar för barnets cirkulation och syresättning av blodet (Moore et al. 2012). Stöd och omsorg i samband med förlossning är av stor vikt, inte bara utav vårdpersonal utan framförallt av närstående (Ellingsen & Toftevåg 2011, ss. 487-488). Under hela förlossningsförloppet, även under kejsarsnitt, är det vanligt att
partnern eller annan nära släkting närvarar. Att anpassa förhållandena under ett kejsarsnitt och undvika komplikationer, så som smärta, är en viktig uppgift för anestesisjuksköterskan. En oproblematisk situation där tidig kontakt mellan mamma och barn kan etableras eftersträvas (Ellingsen & Toftevåg 2011, s. 488).
Kejsarsnitt
Kejsarsnitt, på latin sectio caesarea, innebär att förlossning sker via ett kirurgiskt snitt i patientens bukvägg och livmoder (Nationalencyklopedin).
Enligt Socialstyrelsen (2019) föds det cirka 120 000 barn i Sverige varje år. Av dessa sker cirka 17 % av alla förlossningar med kejsarsnitt. Lite mer än hälften av dessa är elektiva, övriga är mer eller mindre akuta fall.
Enligt Kasson (2018, s. 1078) utförs kejsarsnitt av olika anledningar. Indikationer för elektivt kejsarsnitt kan vara att den födande kvinnan har en grundsjukdom som försvårar en vaginal förlossning, att fostret ligger i sätesbjudning eller att det finns ett önskemål från kvinnan att genomgå kejsarsnitt, till exempel på grund av en tidigare traumatisk förlossning. Akut kejsarsnitt kan bero på blödning, hotande fosterasfyxi eller att den pågående vaginala förlossningen, av någon anledning, inte kan fortgå som planerat (Kasson 2018, s. 1078 ).
Anestesi
Generell anestesi
Ordet anestesi härstammar från grekiskan och betyder känsellöshet. Genom att påverka det centrala nervsystemet och skapa medvetslöshet uppnås generell anestesi (Valeberg 2011, s. 339). Olika metoder kan användas för att uppnå generell anestesi. Vilken metod som väljs utgår ifrån patientens behov och förutsättningar samt olika omständigheter till exempel typ av ingrepp. De metoder som används idag är inhalationsanestesi, intravenös anestesi eller en blandning av dessa två, så kallad balanserad anestesi (Naess & Strand 2011a, s.196). Enligt Valeberg (2011, ss. 339-340) är grunden i generell anestesi att patienten sover, är adekvat smärtlindrad och, när situationen kräver, är fullständigt muskelavslappnad. Generell anestesi vid kejsarsnitt är indicerat om kontraindikation för regional anestesi föreligger eller om situationen bedöms som mycket brådskande. Indikation för så kallat larmsnitt är omedelbart hot för barnet eller mammans liv (Ellingsen & Toftevåg 2011, s. 487).
Spinalanestesi ges som enkeldos och är enligt Naess och Strand (2011, s. 189) en snabb och tillförlitlig anestesiform vid kejsarsnitt.
Enligt Ellingsen och Toftevåg (2011, ss. 484-485) är en epidural analgesi en effektiv och vanlig form av analgesi vid vaginal förlossning. En typisk smärta under öppningsskedets aktiva fas, som kommer till följd av dilatation av cervix och kontraktioner av uterus, leds genom sensoriska nervfibrer. Detta är en visceral smärta som svarar bra på en epidural analgesi. Vid ett akut kejsarsnitt där den födande kvinnan redan har en epidural analgesi kan denna omvandlas till en epiduralanestesi genom påfyllnad av ett snabbverkande lokalanestetikum (Ellingsen & Toftevåg 2011, s. 487). Pellegrini (2018, s. 1019) framhåller fördelar med regional anestesi jämfört med generell anestesi, så som mindre illamående och kräkningar, mindre urinretention samt vakenhet och större delaktighet för patienten.
I PM (promemoria) från olika regioner runt om i Sverige finns rutiner som beskriver hur den postoperativa smärtlindringen efter ett kejsarsnitt kan se ut. En individanpassad multimodal analgesi eftersträvas och går i linje med hur Rudin, Brantberg, Eldh och Sjölund (2010) beskriver riktlinjer för postoperativ smärtlindring. Basmedicineringen består av Paracetamol och NSAID (non-steroidal anti-inflammatory drug). Vid behov, alltså vid smärtgenombrott, ges opioider. Akut smärtgenombrott kan lindras med morfin intravenöst medan mindre akut smärta kan lindras med morfin peroralt (Rudin et al. 2010).
Smärta
För att kunna förstå begreppet smärta menar Dihle (2013, s. 89) att man behöver ha kunskaper i biologi, fysiologi, psykologi och farmakologi. Som anestesisjuksköterska behövs dessutom etisk medvetenhet för att kunna förstå vilken auktoritet och därmed ansvar anestesisjuksköterskan har gentemot patienten som lider av smärta (Dihle 2013, ss. 89-91). Studier visar att patienter väljer att lida i det tysta och accepterar att ha smärta om hon/han upplever att vårdpersonalen förmedlat att patienten fått tillräckligt med smärtlindring (Idvall, Bergqvist, Silverhjelm & Unosson 2008).
International Association for the study of pain (2017) menar att smärta är en subjektiv upplevelse och ett komplext fenomen och definierar smärtan som ”en obehaglig sensorisk och känslomässig upplevelse förenad med vävnadsskada eller hotande vävnadsskada, eller beskriven i termer av sådan". Det är alltså en sinneskänsla som påverkas av sensoriska, emotionella och kognitiva element. Smärta delas ofta in i akut smärta respektive kronisk/långvarig smärta. Den akuta smärtan karaktäriseras av att den ofta uppkommer vid vävnadsskada eller hotande vävnadsskada och är då mycket intensiv för att sedan successivt försvinna då vävnaden har läkt (Dihle 2013, ss. 92-93). I vissa fall övergår smärtan till kronisk smärta som kännetecknas av smärta som varat i mer än tre till sex månader efter det att vävnaden förväntats ha läkt (Werner 2010b, ss. 13-17). Kronisk smärta skiljer sig från den akuta smärtan på många plan. Den akuta smärtan kan upplevas som meningsfull då den skyddar individen från fara. Kronisk smärta däremot upplevs sällan som meningsfull utan blir ofta ett lidande och påverkar individens livssituation negativt (Dihle 2013, s. 93).
Postoperativ smärta
Postoperativ smärta är en akut smärta som uppstår till följd av ett skadligt stimuli i form av kirurgi, så som kejsarsnitt. Smärtan är som mest intensiv i direkt anslutning till det kirurgiska traumat för att sedan successivt avta (Dihle, 2016, s. 92). Upplevelsen av smärtans intensitet påverkas av en rad faktorer så som operationstyp, anestesimetod, eventuella komplikationer och individens upplevelse av den postoperativa omvårdnaden (Rawal 1999, ss. 8-9; Bordi 2018, s. 1170). Smärtan kan ha olika intensitet beroende på om individen befinner sig i vila eller i rörelse (Rawal 1999, ss. 8-9). Vid postoperativ smärta används oftast en multimodal analgesi vilket innebär att flera olika grupper av analgetika används i hopp om att ge bättre smärtlindring, med lägre doser och med mindre biverkningar (Werner 2010a, s. 218).
Patientens upplevda smärtintensitet mäts ofta med hjälp av ett endimensionellt mätverktyg och finns i olika varianter. VAS (visual analog scale), NRS (numerical rating scale) och FACES scale är några av mätinstrumenten som används. Gemensamt för dessa är att patienten själv skattar sin upplevda smärtintensitet från" ingen smärta" till "värsta tänkbara smärta". Dessa skattningsskalor används både kliniskt men också inom forskning (Bordi 2018, s. 1170).
Studier pekar mot att postoperativ smärta är vanligt (Gan, Habib, Miller, White & Apfelbaum 2014; Idvall et al. 2008). Gan et al. (2014) undersökte patienters upplevelse av smärta efter operation och såg att 86 % av deltagarna upplevde sig ha smärta efter operation. Av dessa beskrev 75 % sin upplevda smärta som medelsvår/svår. I en studie av Borges, Pereira, de Moura, Silva och Pedroso (2016), som undersökte postoperativ smärta efter kejsarsnitt, uppgav 78 % av deltagarna att de hade måttlig till svår smärta strax efter kejsarsnittet var utfört. Patienterna i Idvalls et al. (2008) studie beskrev att smärtan var ett symtom som alltid fanns med i tankarna vad man än gjorde då smärtan var konstant närvarande eller kunde dyka upp plötsligt vid vissa rörelser. Rawal (2016) menar att postoperativ smärtbehandling än idag är en av sjukvårdens största utmaningar och att studier pekar mot att många patienter inte erhåller tillräckligt god smärtlindring postoperativt.
Konsekvenser av smärta
Den akuta smärtan ger ett sympatikuspåslag vilket i sin tur ger ökad hjärtfrekvens, förhöjt blodtryck, snabb ytlig andning och därmed minskad lungvolym. Obehandlad postoperativ smärta kan leda till komplikationer i form av hjärtinfarkt, pneumoni, försämrat immunförsvar och därmed ge ökad risk för infektioner (Dihle 2013, s. 92). Utöver detta kan obehandlad postoperativ smärta medföra immobilisering som ger ökad risk för att drabbas av tromboembolism, mag-tarmpåverkan med ökad risk för paralytiskt ileus (Bordi 2018, s. 1170).
PROBLEMFORMULERING
Trots forskning i ämnet postoperativ smärta visar studier att många patienter fortfarande inte erhåller tillräckligt god smärtlindring efter kirurgi. Studier visar att långvarig smärta efter kejsarsnitt är vanligt. Det är även känt att smärtans svårighetsgrad postoperativt är kopplat till ökad risk för att utveckla långvariga smärttillstånd och förlossningsdepression. Detta kan resultera i lidande för individen i fråga. Anestesisjuksköterskan har en viktig uppgift i att fånga upp postoperativ smärta och behandla denna så effektivt och snabbt som möjligt. Detta för att främja anknytning mellan mamma och barn i ett tidigt skede samt skapa en positiv upplevelse för hela familjen. Att förebygga och lindra postoperativ smärta efter kejsarsnitt samt om det finns evidens för metoder anestesisjuksköterskan kan använda efterfrågas.
SYFTE
Syftet med denna systematiska litteraturstudie var att granska och sammanställa olika metoder som anestesisjuksköterskan kan utföra för att förebygga och lindra upplevd postoperativ smärta hos kvinnor som genomgått kejsarsnitt.
METOD
Design
För att svara på examensarbetets syfte valde författarna att utföra en systematisk litteraturstudie med kvantitativ ansats. Syftet med en systematisk litteraturstudie menar Forsberg & Wengström (2016, s. 30) är att utföra en syntes av data från tidigare empiriska studier. Denna typ av datasyntes kan vara ett användbart verktyg för att utröna vad forskning kommit fram till men även för att kunna belysa vad som saknas inom området (Knafl & Whittemore, 2017).
Datainsamling
Litteratursökningen genomfördes under november månad i databaserna PubMed och CINAHL. Innan sökningen genomfördes gick författarna igenom sökmetoder med en bibliotekarie på medicinska biblioteket på Sahlgrenska Universitetssjukhuset.
Inför sökningen utgick författarna från examensarbetets syfte och problemformulering och valde ut söktermer. Detta är en process som görs för att översätta examensarbetets syfte till ett format som databaser kan förstå (Kable, Pich & Maslin-Prothero 2012). Enligt Forsberg och Wengström (2016, ss. 60-61) är PICO en strukturerad metod som kan användas för att sätta samman sökstrategier inför litteratursökning. PICO är förkortning för Population, Intervention, Control och Outcome. Som framgår av figur 1 valdes orden "kejsarsnitt", "anestesisjuksköterska" och "postoperativ smärta".
Figur 1 - studiens utvalda ord med hjälp av PICO
Studiens PICO Utvalda ord P Patienter som genomgått kejsarsnitt "kejsarsnitt"
I Interventioner som anestesisjuksköterskan kan utföra för att förebygga och lindra postoperativ
smärta
"anestesisjuksköterska"
C Kontrollgrupp som erhåller placebo/"vanlig vård"
O Behandlingsåtgärder som anestesisjuksköterskan kan utföra för att förebygga och lindra patientens upplevda postoperativa smärta efter kejsarsnitt.
"postoperativ smärta"
Forsberg och Wengström (2016, s. 71) menar att sökningen kan utgå från ämnesord som finns i en databas där PubMed benämner sina ämnesord MeSH (Medical Subject Headings) medan CINAHL benämner sina ämnesord ”subject heading lists”.
Sökning gjordes genom att först kontrollera översättning av svenska MeSH termer till engelska MESH termer via Karolinska Institutets (2019) hemsida. Postoperativ smärta översattes till Pain, Postoperative, kejsarsnitt översattes till Cesarean Section och anestesisjuksköterska översattes till Nurse Anesthetists. De engelska MeSH-termerna testades i databaserna för att kontrollera att sökningarna genererade studier som handlade om respektive begrepp (exempelvis att pain, postoperative handlade om smärta efter operation).
I sökningen användes både MeSH termer/ämnesord men även ord i fritext och kombinerades med hjälp av booelska operatorer (”AND”, ”OR”). Ord och sökkombinationer som användes i sökningen redovisas i tabell 1. Sökkriterier avgränsades till att gälla kvantitativa förstahandsstudier/empiriska studier (RCT) som publicerats senaste 5 åren och var skrivna på engelska eller svenska.
Tabell 1 - sökresultat PubMed och Cinahl
Sökdatum 191121-191127. Filter/begränsningar: English, Swedish; published in the last 5 years *Filter: Clinical Trial, **Filter: Peer-rewied
Urval
Inklusionskriterier
• Studier som publicerats mellan 2015-2019.
• Studier som undersökt metoder som anestesisjuksköterskan självständigt kan utföra.
• Randomized Controlled Trials som genomfört en intervention för att undersöka om interventionen lett till mindre upplevd postoperativ smärta jämfört med en kontrollgrupp.
• Studier skrivna på engelska eller svenska.
• Artiklar tillgängliga i fulltext via högskolan i Borås eller medicinska biblioteket Västra Götaland Regionen.
Exklusionskriterier
• Studier som publicerats tidigare än januari 2015.
Databas Sökord Antal
träffar Lästa abstract Lästa artiklar Granskade artiklar Använda artiklar PubMed* #1 (MH “Pain, postoperative) OR
Pain, postoperative OR Postoperative pain OR ”pain after surgery”
4080 - - - -
PubMed* #2 (MH “Cesarean Section”) OR Cesarean section OR C-section OR cesarean delivery OR sectio cesarean
695 - - - -
PubMed* #3 (MH ”Nurse Anesthetists”) OR Nurse Anesthetists OR (MH ”nurse”) OR nurse 2179 - - - - PubMed* #4 #1 AND #2 110 24 22 19 18 PubMed* #5 #1 AND #3 59 1 1 1 1 PubMed* #6 #2 AND #3 17 1 1 1 1
PubMed* #7 #1 AND #2 AND #3 5 1 1 1 1 Cinahl** S1 (MH "Postoperative Pain") OR
"postoperative pain" OR "pain after surgery" OR "pain, postoperative"
5863 - - - -
Cinahl** S2 (MH "Cesarean Section") OR "cesarean section" OR "cesarean delivery" OR "c-section" OR "cesarean sectio"
7232 - - - -
Cinahl** S3 (MH "Nurse Anesthetists") OR "Nurse anesthetists" OR (MH "Nurses") OR "nurses” 52153 - - - - Cinahl** S4 S1 AND S2 163 45 20 15 15 Cinahl** S5 S1 AND S3 180 6 1 1 1 Cinahl** S6 S2 AND S3 105 5 1 1 1
Cinahl** S7 S1 AND S2 AND S3 5 4 1 1 1 Totalt efter
borttagande av
dubbletter
• Studier som jämfört olika interventioner med varandra. • Studier som undersökt läkemedel som administrerats spinalt. • Studier som undersökt olika former av blockader.
• Studier författade på annat språk än svenska eller engelska.
• Studier som undersökt yttre faktorer som kan påverka den postoperativa smärtan (exempelvis sömn, ångest och oro).
• Litteraturöversikter och systematiska litteraturöversikter.
Urvalsprocess och kritisk kvalitetsgranskning
Processen med att inkludera och exkludera artiklar inleddes med att läsa titlar. I de fall titlar på artiklar uppfattades kunna besvara studiens syfte lästes tillhörande abstract. Abstract som i sin tur uppfattades beskriva resultat relevanta för studiens syfte kvalificerade sig vidare för att läsas och granskas i sin helhet. Tre artiklar fanns ej att tillgå i fulltext och kunde därmed inte ingå i vidare granskning. Artiklar som lästes i sin helhet och ansågs irrelevanta för studien exkluderades. De artiklar som kvalificerat sig vidare så här långt lästes noggrant av bägge författarna vid upprepade tillfällen. Artiklarna genomgick en kritisk granskning och kvalitetsvärdering med hjälp av checklista för kvantitativa artiklar- RCT (Forsberg & Wengström 2016, ss. 194-194), se bilaga 1. Denna granskning görs för att kunna urskilja artiklar med hög- medelhög- respektive låg kvalité. I den kritiska granskningen av artiklar togs även stöd i mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier från Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU 2014) för att med ytterligare hjälp kunna bedöma artiklarnas kvalité, se bilaga 2. Artikel bedömd som låg kvalité uteslöts från att ingå i studiens resultat, vilket går att se i Figur 2.
Dataanalys
Analys och syntes gjordes enligt rekommendationer från Knafl och Whittemore (2017) som menar att första steget är att analysera varje enskild artikels resultat och därefter jämföra artiklarnas resultat med varandra. Nästa steg är att utföra en syntes där artiklarnas resultat utformas till olika kategorier som svarar gentemot den systematiska litteraturstudiens syfte. Analysen började med att båda författarna läste varje artikel vid ett flertal tillfällen för att hitta resultat som svarade gentemot examensarbetets syfte. Varje artikels resultat finns sammanställt i bilaga 3. Sammanställningen är utformad enligt Kable, Pich och Maslin-Prothero (2012) artikelmatris. Efter sammanställningen jämfördes artiklarnas resultat med varandra. Detta gjordes för att hitta gemensamma nämnare. Ur analysen framträdde två olika huvudteman.
Figur 2 – flödesschema över urvalsprocessen
Etiska övervägande
Enligt Forsberg och Wengström (2016, s. 59) är etiska överväganden en viktig del vid systematiska litteraturstudier. I det här examensarbetet har endast artiklar som fått tillstånd från etisk kommitté inkluderats. Både studier som stöder respektive inte stöder interventioner inkluderas och presenteras i resultatet.
RESULTAT
Resultaten visade att majoriteten av studierna hade undersökt farmakologisk behandling vad det gäller postoperativ smärtlindringen. I övriga artiklar undersöktes istället andra metoder för att kunna lindra postoperativ smärta. Resultatet sammanställdes under kategorierna: farmakologiska metoder för att lindra postoperativ smärta samt icke farmakologiska metoder för att lindra postoperativ smärta.
Farmakologiska metoder
Av examensarbetets 19 inkluderade artiklar belyste 12 av artiklarna metoder som var farmakologiska. Ur artiklarna framträdde undergrupperna; preoperativ administration, intraoperativ administration och postoperativ administration.
De läkemedelssubstanser som användes i studierna var Magnesiumsulfat, Dexametason, Clonidin, Ketamin, Lidocain, Paracetamol, Gabapentin och Pregabalin.
Identifierade artiklar via Cinahl och PubMed:
87 Inkluderade artiklar: 19 Borttagna dubbletter: 33 Granskade artiklar(abstrakt): 54 Exkluderade artiklar efter lästa abtrakt
34 Granskade fulltextartiklar 20 Exkluderade fulltextartiklar: 1 exkluderades då den ansågs ha låg kvalitet
Preoperativ administration
Effekten av acetaminophen (paracetamol) undersöktes i studier av Ozmete et al. (2016); Towers et al. (2018). I studierna hade båda givit 1g paracetamol före operationsstart till kvinnor som skulle genomgå elektivt kejsarsnitt. Kontrollgruppen erhöll placebo. Dosen med paracetamol gavs som engångsdos. Towers et al. (2018) studerade totalt 105 patienter varav 51 stycken erhöll paracetamol och 54 stycken erhöll placebo. Alla deltagare följde ett standardiserat protokoll för spinal anestesi och den postoperativa smärtlindringen följde även den ett standardiserat protokoll. I den postoperativa smärtlindringen ingick opiater men även en maxdos på 4g paracetamol/dygn. Paracetamol gavs ej på rutin utan patienter som bedömdes vara i behov av paracetamol postoperativt erhöll det. Totalt 7 patienter (4 i studiegruppen, 3 i kontrollgruppen) erhöll paracetamol postoperativt. Dessa 7 exkluderades från dataanalysen, dock gjorde det ingen skillnad med resultatet. Towers et al. (2018) kom fram till att en engångsdos med paracetamol administrerad preoperativt inte gav någon signifikant effekt, mätt med Faces Pain Scale, i smärtlindrande effekt postoperativ. Det kunde heller inte visa på minskat behov av opiater eller att tiden på sjukhusvistelsen för patienterna blev förändrad i jämförelse med kontrollgrupp.
Ozmete et al. (2016) däremot fann motsatt resultat. 60 patienter ingick i studien där 30 stycken erhöll 1g paracetamol och 30 stycken erhöll placebo. Alla deltagare genomgick kejsarsnitt i generell anestesi med samma intraoperativa medicinering. Som postoperativ smärtlindring erhöll alla deltagare PCIA (patient-kontrollerad-intravenös-analgesi). Studien kom fram till att patienter i gruppen som erhöll paracetamol preoperativt skattade sin postoperativa smärta signifikant lägre på den visuellt analoga skalan jämfört med kontrollgruppen vid alla mättillfällen. Den postoperativa smärtan skattades vid upprepade tillfällen de första 24 timmarna efter kejsarsnittet. Studien kom även fram till att morfinkonsumtionen var signifikant lägre i gruppen som erhöll paracetamol preoperativt jämfört med kontrollgrupp.
Att administrera läkemedel preoperativt studerades även av El Kenany och El Tahan (2016). De hade administrerat en engångsdos Pregabalin preoperativt till kvinnor som skulle genomgå kejsarsnitt för att undersöka effekten på den postoperativa morfinkonsumtionen. Studien bestod av 3 grupper med 45 deltagare i vardera. En utav effektgrupperna erhöll 150mg Pregabalin preoperativt, en effektgrupp erhöll 300 mg Pregabalin preoperativt och kontrollgruppen erhöll placebo. El Kenany och El Tahan (2016) fann ingen signifikant skillnad i morfinkonsumtion eller skattad smärtintensitet mellan kontrollgrupp och effektgrupp som erhöll 150mg Pregabalin. Effektgruppen som erhöll 300mg Pregabalin hade däremot signifikant lägre morfinkonsumtion 24 timmar postoperativt samt lägre smärtintensitet i vila och rörelse jämfört med kontrollgrupp och effektgrupp som erhöll 150mg Pregabalin (P<0.002). Studien visade dock att deltagarna
Intraoperativ administration
Fyra studier kunde påvisa smärtlindrande effekt postoperativt av läkemedel givet under den intraoperativa fasen. Att ge Ketamin intravenöst visade sig ge mindre postoperativ smärta hos kvinnor som genomgått kejsarsnitt (Haliloglu, Ozdemir, Uzture, Cenksoy & Bakan 2016; Rahmanian, Leysi, Hemmati, Akbar & Majid 2015). I Haliloglus et al. (2016) studie gavs en låg dos Ketamin i samband med induktion av generell anestesi och därefter en Ketamininfusion. Kontrollgruppen erhöll placebo i form av Natriumklorid. Både effektgrupp och kontrollgrupp erhöll patient-kontrollerad-analgesipump (PCA) med morfin i den postoperativa fasen. Deltagarna i effektgruppen skattade sin smärta signifikant lägre än kontrollgruppen vid första mätningen postoperativt. De senare smärtskattningarna visade däremot ingen skillnad i upplevd smärta hos patienterna. Studien kunde dock påvisa att effektgruppen uppmätte signifikant lägre morfinbehov ifrån PCA-pumparna jämfört med kontrollgrupp under 24 timmar. Även Rahmanian et al. (2015) kunde påvisa signifikant mindre smärta hos patienterna som erhöll Ketamin i lågdos jämfört med kontrollgrupp som erhöll placebo. Patienterna i effektgruppen visade sig ha smärta mer sällan än kontrollgruppen och krävde mindre smärtlindringen i den postoperativa fasen. I Rahmanian et al. (2015) gavs Ketamin som bolusdos endast en gång.
Ytterligare läkemedel som visade sig ha god effekt på postoperativ smärta efter kejsarsnitt var Magnesium. Alriparmak et al. (2018) undersökte effekten av magnesiuminfusion på anestesidjup på patienter som genomgått kejsarsnitt i generell anestesi. De var även intresserade av om magnesiuminfusionen hade någon smärtlindrande effekt i den postoperativa fasen. Det visade sig att deltagarna som erhöll magnesiuminfusion skattade sin smärta signifikant lägre vid alla mättillfällen jämfört med patienter i kontrollgruppen. Även Lidocain har lindrat postoperativ smärta hos kvinnor som genomgått kejsarsnitt. Det visade Gholipour et al. (2017) i sin studie där syftet var att undersöka om en bolusdos lidocain intravenöst administrerat i samband med induktion inför kejsarsnitt i generell anestesi kunde minska postoperativ smärta. Resultatet blev att deltagarna i gruppen som erhöll Lidocain skattade sin smärta signifikant lägre och hade ett mindre behov av morfin under den postoperativa fasen jämfört med kontrollgrupp som erhöll placebo.
Två studier kunde inte påvisa smärtlindrande effekt postoperativt av läkemedel givet under den intraoperativa fasen. Ituk och Thenuwara (2018) utförde en studie som undersökte effekten av Dexametason givet som enkeldos intraoperativt till kvinnor som skulle genomgå kejsarsnitt med regional anestesi. Studien undersökte om det fanns ett minskat behov av opioider som postoperativ smärtlindring hos deltagarna som erhöll Dexametason intraoperativt. Författarna fann ingen signifikant skillnad mellan effektgrupp och kontrollgrupp beträffande behov av opioider 24 timmar postoperativt. Inte heller Fernandes et al. (2018) kunde i sin studie finna att Clonidin kunde hjälpa mot postoperativ smärta efter kejsarsnitt. Fernandes et al. (2018) jämförde tre grupper där ena gruppens deltagare erhöll Clonidin intrathekalt kombinerat med en spinalanestesi, andra gruppens deltagare erhöll Clonidin intravenöst kombinerat med en spinalanestesi medan tredje gruppens deltagare endast hade spinalanestesi. Studien fann ingen signifikant skillnad i smärtskattning hos deltagarna i de olika grupperna. Dock kunde man se att deltagarna som erhöll Clonidin intraoperativt var initialt mer sederade än deltagarna i kontrollgruppen.
Postoperativ administration
Med läkemedel administrerat postoperativt menas läkemedel som gavs efter att barnet var förlöst eller gavs i den postoperativa fasen. Två av studierna undersökte olika sorters läkemedel som endast var givna efter förlossning och i en av studierna hade läkemedlet först getts intraoperativt och därefter upprepade doser postoperativt. Ingen av studierna kunde påvisa att läkemedel givna postoperativt gav någon signifikant skillnad i skattat smärtintensitet jämfört med kontrollgrupperna. I Grosse-Steffen et al. (2017) studie applicerades lidocain som kräm (EMLA) på operationssåret, vid två tillfällen, och där fann man ingen signifikant skillnad i kvinnornas upplevda smärta 24 h och 48 h postoperativt. Inte heller i studien utförd av Monks et al. (2015) sågs någon effekt av att ge läkemedel postoperativt. I denna studie gavs deltagarna 600 mg Gabapentin 1 h efter förlossning och därefter upprepade doser (á200 mg/8h) fram till och med 48 h postoperativt. Altenau, Crisp, Devaiah och Lambers (2017) gav paracetamol intraoperativt samt var 8e h fram till och med 48h postoperativt och fann ingen signifikant skillnad i skattad smärtintensitet jämfört med kontrollgruppen. Däremot sågs en minskad förbrukning av Oxykodon postoperativt i gruppen som fått paracetamolinfusioner.
Icke farmakologiska metoder
Av studiens 19 inkluderade artiklar undersökte 7 av artiklarna metoder som inte var farmakologiska. Ur artiklarna framträdde två undergrupper; fysisk beröring och mekaniska stimuli.
Fysisk beröring
Fyra av artiklarna undersökte om fysisk beröring hade någon effekt på smärta. Forskarna hade olika metoder som testades men gemensamt för de fyra studierna var att de undersökte den fysiska beröringens inverkan på den upplevda postoperativa smärtan efter kejsarsnitt. Fysisk beröring i form av hand och fotmassage eller Reiki (som är en form av hands-on healing) medförde minskad upplevd smärta i samband med given behandling (Saatsaz, Rezaei, Alipour, & Beheshti 2016; Midilli & Eser 2015; Midilli & Gunduzoglu 2016) och medförde mindre behov av analgetika (Midilli & Eser 2015; Midilli & Gunduzoglu 2016) jämfört med kontrollgrupperna. Fysisk beröring i form av hud-mot-hud kontakt med barnet/amning, inne på operationssalen direkt efter förlossning, minskade mammans oxidativa stress men innebar däremot ingen minskad upplevd postoperativ smärta (Yuksel et al. 2016).
Anasti (2016) utförde en liknande studie med 155 kvinnor där en grupp erhöll gördel medan den andra gruppen inte fick gördel. I deras studie visade resultatet att ingen signifikant skillnad fanns mellan grupperna gällande skattad smärtintensitet dag 1 och 2 postoperativt.
DISKUSSION
Metoddiskussion
Syftet med att utföra en systematisk litteraturstudie var att få en översikt och sammanställning av vad det finns evidens för i det valda ämnet, alltså vilka metoder anestesisjuksköterskan kan använda för att förebygga och lindra postoperativ smärta hos kvinnor som genomgått kejsarsnitt. Systematisk litteraturstudie uppnås genom att beskriva kunskapsläget inom ett visst område med ett tillräckligt antal studier av god kvalité (Forsberg & Wengström 2016, ss. 25-26). I detta arbete kvalificerade sig 19 artiklar till att ingå i resultatet. Alla artiklar var kvantitativa och randomiserade, kontrollerade studier. Enligt SBU (2013, s.41) värderas randomiserade studier generellt högst när det gäller undersökning av behandlingseffekter. Det var ett strategiskt val att endast inkludera randomiserade kontrollerade studier. Vi är medvetna om att detta kan begränsa vårt resultat då kvalitativa studier kan ge en bredare och mer nyanserad bild av det studerade ämnet (Sandelowski 2008). Sandelowski (2008) hävdar att en undersökning med kvalitativ metod kan ge en lika djup beskrivning och förståelse för ett fenomen/problem som en undersökning gjord med kvantitativ metod.
Forsberg och Wengström (2016, s. 26) beskriver att en systematisk litteraturstudie ska undersöka all relevant forskning inom det valda området. Den ska även omfatta både publicerade och icke publicerade studier. Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU 2017) beskriver vidare att systematisk sökning ska göras efter all relevant litteratur i det aktuella området. Då denna systematiska litteraturstudie går under ramen för magisteruppsats på 15 högskolepoäng harendast en avgränsad sökning genomförts då tiden är begränsad. Detta medför att studiens resultat eventuellt blir mindre tillförlitligt då total genomsökning av befintlig litteratur och forskning inom området ej är genomfört.
I denna systematiska litteraturstudie har vi följt SBU:s (2019) metoder för att bedöma insatsernas effekter. Från början formulerades en fråga som kunde besvaras med hjälp utav PICO. PICO fungerar som stöd för att på ett strukturerat vis sätta samman sökstrategier utifrån problemformuleringen (Forsberg & Wengström 2016, ss. 60-61). Vidare gjordes litteratursökning i databaserna Cinahl och Pubmed. Enligt Forsberg och Wengström (2016, s. 65) är båda databaserna lämpliga för att finna omvårdnadsforskning. Cinahl är mer inriktad på omvårdnad medan Pubmed är en bredare databas som täcker både omvårdnad, medicin och odontologi. Att endast två olika databaser har genomsökts kan ses som en svaghet i examensarbetet. Dock anses Cinahl och Pubmed som ofta använda databaser med inriktning på just omvårdnadsforskning vilket var aktuellt för detta examensarbetes syfte (Forsberg & Wengström 2016, s. 64). Som en del i sökprocessen fick författarna hjälp från en bibliotekarie på medicinska biblioteket, Sahlgrenska Universitetssjukhuset. Att utföra
en systematisk sökning med kontroll över sökprocessens olika steg är av stor vikt. Att få samma databasträffar vid upprepade sökningar tyder på att reproducerbarheten är god och reliabiliteten anses vara hög (Forsberg & Wengström 2016, s. 93). Indexord användes för att specificera sökningarna och endast artiklar publicerad senaste 5 åren togs med i sökningen. Forskning är färskvara och enligt Forsberg och Wengström (2016, s. 107) räknas studier publicerade senaste 5 åren som aktuella. Vidare gjordes begränsningar till artiklar publicerade endast på svenska och engelska. Alla artiklar var skrivna på engelska vilket kan innebära risk för feltolkning av resultat då författarna inte har engelska som sitt modersmål. Dock lästes artiklarna ett flertal gånger av bägge författarna och hjälp med översättning via lexikon användes i de fall det ansåg behövas. Även om artiklarna var skrivna på engelska var det en bred blandning av olika nationaliteter som publicerat artiklarna. Artiklarna kom ifrån Turkiet, USA, Brasilien, Iran, Egypten, Kanada och Tyskland. Vården vid ett kejsarsnitt kan se annorlunda ut i olika delar av världen vilket är viktigt att vara uppmärksam på i tolkandet och granskandet av artiklarnas resultat. Ytterligare exklusion vid sökandet av artiklar gjordes av studier som undersökt metoder som enbart utförs av läkare. Exempel på detta kunde vara läkemedel som administrerats via spinalanestesi för lindring av postoperativ smärta samt nervblockader, till exempel TAP-blockad (Transversus Abdominis Plane). Detta gjordes för att svara på studiens syfte med inriktning på anestesisjuksköterskans arbetsuppgifter. Vidare exkluderades tre artiklar som ej gick att få tag på i fulltext via Högskolan i Borås eller via medicinska biblioteket Västra Götaland regionen.
Vidare steg i urvalsprocessen var att kvalitetsgranska de studier som kvalificerat sig som relevanta för examensarbetets syfte. Detta görs för att upptäcka systematiska fel vilket kan uppkomma om randomiseringsförfarandet inte har skett enligt bestämda procedurer (Forsberg & Wengström 2016, s. 77). Enligt SBU (2019) är studier med allvarliga svagheter viktiga att utesluta för att inte riskera snedvridet resultat, även kallat risk för bias. I detta examensarbete användes stöd för att granska artiklarnas kvalitet i form av Forsbergs och Wengströms (2016, ss. 194-198) checklista för kvantitativa artiklar- RCT, se bilaga 1. Visst stöd togs även från SBU:s mall för kvalitetsgranskning (SBU 2014), se bilaga 2. Detta för att komplettera med frågor angående intressekonfliktbias och etiska överväganden. Att använda sig av stöd i form av checklistor och mallar under granskningsprocessen hjälper författarna att undvika systematiska mätfel. Genom att använda sig av redan testade instrument, med rimligt innehåll, för att mäta det som är avsett att mätas styrks studiens validitet (Forsberg & Wengström 2016, s. 107). Enligt SBU (2013, s. 15) bedöms en studie med hög, medelhög, eller låg kvalitet utifrån hur välgjord den är. Studier med hög och medelhög kvalitet utgör vetenskapligt underlag. I vår granskning bedömdes en utav de granskade artiklarna med låg kvalitet och blev därmed exkluderad från att ingå i resultatet.
Resultatdiskussion
I resultatet framkom att det fanns både farmakologiska och icke farmakologiska metoder som kunde administreras respektive utföras för att förebygga och lindra den postoperativa smärtan hos kvinnor som genomgått kejsarsnitt. Resultatdiskussionen delas upp på liknande sätt som resultatet med kategorierna farmakologiska respektive icke farmakologiska metoder.
Farmakologiska metoder
I resultatet framkom att läkemedel som administrerats i den perioperativa fasen kunde lindra den postoperativa smärtan hos kvinnor som genomgått kejsarsnitt. De läkemedel som beskrivits i resultatet var Magnesiumsulfat, Dexametason, Clonidin, Ketamin, Lidocain, Paracetamol, Gabapentin och Pregabalin. Förutom Magnesiumsulfat och Clonidin har samtliga läkemedel beskrivits av Chou et al. (2017) i deras systematiska litteraturstudie som belyser behandlingsåtgärder vid postoperativ smärta. Chous et al. (2017) rekommendationer är granskade och sammanställda med fokus på postoperativ smärta generellt. Carvalho och Buttwick (2017) däremot har granskat och sammanställt farmakologiska rekommendationer efter kejsarsnitt. Både Chou et al. (2017) och Carvalho och Buttwick (2017) menar att Paracetamol bör ingå i den multimodala smärtbehandlingen vilket även två av artiklarna i resultatet kommit fram till. Towers et al. (2018) fann i sin studie, till skillnad från Ozmete et al. (2016) och Altenau (2017), att Paracetamol administrerat perioperativt inte hade effekt på postoperativ smärta efter kejsarsnittt. Towers et al. (2018) lyfte detta faktum i sin studie. Det som ses som en möjligtvis avgörande faktor var att deltagarna i Altenaus (2017) studie erhöll Paracetamol kontinuerligt i den postoperativa fasen. Detta skulle kunna spela en viktig roll i minskat behov av opiater postoperativt. Paracetamol som har en opioidsparande effekt är en fördel då Paracetamol, i terapeutiska doser, är ofarligt för både mamma och barn.
Vidare framkom att Ketamin (Haliloglu et al. 2016; Rahmanian et al. 2015) och Lidokain (Gholipour 2017) administrerat i den perioperativa fasen, kan användas för att lindra den postoperativa smärtan hos kvinnor som genomgått kejsarsnitt. Detta överensstämmer med Chou et al. (2017) som skriver att Ketamin och Lidocain bör övervägas att användas i den multimodala smärtbehandlingen då dessa läkemedel kan lindra den postoperativa smärtan. Carvalho och Buttwick (2017) menar också att Ketamin kan användas men framhåller att det gäller till de kvinnor som genomgår kejsarsnitt och av någon anledning inte erhåller spinalanestesi.
I resultatet framkom att Pregabalin 300 mg givet preoperativt kan lindra den postoperativa smärtan hos kvinnor som genomgått kejsarsnitt (El Kenany & El Tahan 2016). Pregabalin rekommenderas även i studien utförd av Chou et al. (2017) som menar att läkemedlet kan lindra postoperativ smärta men att högre doser kan innebära högre grad av sedering vilket även framkom i detta resultat. Dock hävdar Chou et al. (2017) och Carvalho och Buttwick (2017) även att Gabapentin kan lindra den postoperativa smärtan vilket skiljer sig från resultatet i detta examensarbete. Förklaring till detta kan vara att i detta examensarbete ingår endast en studie som undersökt Gabapentin (Monks et al. 2015) medan Chou et al. (2017) och Carvalho och Buttwick (2017) genomfört betydligt grundligare systematiska litteraturstudier. Carvalho och
Buttwick (2017) framhåller att Gabapentin kan lindra postoperativ smärta efter kejsarsnitt men att läkemedlet, på grund av biverkningar, endast bör användas till kvinnor som har ökad risk för att utveckla kronisk smärta.
I resultatet framkom att Dexametason (Ituk och Thenuwara 2018), givet i den perioperativa fasen, inte lindrade den postoperativa smärtan då läkemedlet inte hade någon opioidsparande effekt postoperativt. Detta skiljer sig från vad Carvalho och Buttwick (2017) kom fram till. En förklaring kan vara olika anestesimetoder. Ituk och Thenuwara (2018) undersökte Dexametason givet till kvinnor i spinalanestesi. Carvalho och Buttwick (2017) menar att Dexametason kan lindra den postoperativa smärtan hos kvinnor som genomgått kejsarsnitt i generell anestesi.
Vidare framkom att Magnesiumsulfat (Alriparmak et al, 2018) kunde lindra den postoperativa smärtan vid kejsarsnitt i generell anestesi. Magnesiumsulfat finns varken beskrivet av Chou et al (2017) eller Carvalho och Buttwick (2017). Däremot har Castro och Cooney (2017) gjort en sammanställning av systematiska litteraturstudier som undersökt intravenös Magnesiumsulfat och dess effekt på postoperativ smärta. I deras resultat framkom att Magnesiumsulfat kan, som tillägg i den multimodala smärtbehandlingen, ha lindrande effekt på den postoperativa smärtan. Vi hade tidigare aldrig hört talas om att Magnesium kunde användas för att lindra smärta. Magnesium är ett läkemedel som används inom förlossningsvården i Sverige (Hein et al. 2013). Magnesiumsulfatbehandling ges vid eklamptiskt anfall och fungerar både som akut behandling och som krampprofylax. Enligt Fass finns det inga kända risker med att ge Magnesium under graviditet.
Icke farmakologiska metoder
I resultatet framkom att metoder utöver smärtlindrande läkemedel var viktiga i den multimodala smärtbehandlingen vilket även Chou et al. (2017) förespråkar.
Resultatet visar att fysisk beröring, som massage eller Reiki, kan minska den postoperativa smärtan hos kvinnor som genomgått kejsarsnitt (Saatsaz et at. 2016; Midilli et al. 2015; Midilli et al. 2016). Vi har inte hittat någon systematisk litteraturstudie som riktat in sig specifikt mot fysisk beröring och postoperativ smärta efter kejsarsnitt. Dock stämmer resultatet överens med vad andra systematiska litteraturstudier har kommit fram till (Vitale 2007; Kukimoto, Ooe & Ideguchi 2017). Vitale (2007) genomförde en integrativ litteraturstudie om Reikis effekt på smärta och fann att Reiki kunde vara en användbar metod vid akuta smärttillstånd. Dock beskrev resultatet inte Reikis inverkan specifikt på den postoperativa smärtan. Kukimoto et al. (2017) genomförde en systematisk litteraturstudie med metaanalys som undersökte
just kejsarsnitt. Stoker (2019) har däremot gjort en integrativ litteraturstudie och undersökt om en gördel kan ha effekt på postoperativ smärta efter bukkirurgi och fann att en gördel kan lindra den postoperativa smärtan. Dock menar författaren att andelen genomförda empiriska studier var få med få deltagare vilket kan påverkat resultatet. Strauch, Herman, Dabb, Ignarro och Pilla (2009) har beskrivit olika fall där PEMF använts efter plastikkirurgi och menar att behandlingen kan lindra postoperativ smärta. Chou et al.(2017) skrev inte om PEMF i sina rekommendationer men menade att TENS, som är en annan sorts elektroterapi, bör övervägas att användas postoperativt.
I alla de 19 artiklar som ingick i resultatet hade författarna kombinerat den metod de ville undersöka med redan befintlig standardiserad postoperativ smärtlindring. Flera artiklar, däribland Ituk och Thenuwara (2018); El Kenany och El Tahan (2016) Midilli och Eser (2015); Haliloglus et al. (2016); Towers et al. (2018); Altenau et al. (2017); Khooshideh et al. (2017); Midilli och Gunduzoglu (2016); Rahmanian et al. (2015); Ozmete et al. (2016); Gholipour (2017) ville veta om metoden som deltagarna i effektgruppen utsattes för kunde minska behovet av opioder i den postoperativa fasen. Rudin et al. (2010) beskriver att postoperativ smärta ofta är underbehandlad och ökar därmed risken för postoperativa komplikationer. Obehandlad postoperativ smärta kan leda till utveckling av långvarig smärta med påverkan på det dagliga livet. Gustavsson et al. har i sin studie från 2012 sammanställt vilka kostnader patienter med kronisk smärta står för. En stor indirekt kostnad för samhället är de sjukskrivningar och förtidspensioneringar kronisk smärta kan leda till. Becker et al. (1997) beskriver i sin studie att patienter som lider av kronisk smärta i större utsträckning även lider av ångest och depression. Detta leder inte bara till ett stort lidande för patienten utan det läggs också stora medicinska och sociala resurser, i form av läkemedel och sjukvård, på denna patientgrupp (Becker et al. 1997).
Betydelse för vård och vårdande
Anestesisjuksköterskans ansvar att försöka förebygga och lindra postoperativ smärta har betydelse för den hållbara samhällsutvecklingen (Riksföreningen för anestesi och intensivvård, 2012). Enligt svensk sjuksköterskeförening (2012) har sjuksköterskan ett personligt ansvar att upprätthålla sin yrkeskompetens, arbeta evidensbaserat samt arbeta för en hållbar miljö. Genom att kombinera detta med öppenhet och följsamhet kan vi hjälpa patienten (Dahlberg & Segesten 2010, ss. 184-185). Som vårdpersonal ligger det nära till hands att använda farmakologiska metoder för att lindra smärta och lidande hos patienten. Att vara medveten och ha kunskap om icke farmakologiska metoder med få biverkningar kan fungera som en extra tillgång. De farmakologiska metoderna kommer alltid att vara en viktig del av en multimodal analgesi. Vi menar dock att vissa patienter och situationer kan kräva att alternativa metoder tillämpas och kan vara ett komplement till sedvanlig smärtlindring. Som vårdpersonal är det viktigt att se till hela människan och omvårdnaden som hör därtill. Anestesisjuksköterskan kan alltså i ett tidigt skede av den perioperativa vårdprocessen förebygga och effektivisera kostnader i vården till fördel både för den enskilde individen och för samhället i stort. Genom att finna evidensbaserade alternativ och möjligheter för att lindra smärta, både med farmakologiska och icke farmakologiska metoder, kan anestesisjuksköterskan utföra en evidensbaserad vård med både det ekologiska, ekonomiska och sociala perspektivet i beaktande.
SLUTSATSER
Detta examensarbete, som är utformat som en systematisk litteraturstudie, har sammanställt farmakologiska och icke farmakologiska metoder som kan förebygga och lindra postoperativ smärta hos kvinnor som genomgått kejsarsnitt. Vi har funnit att multimodal analgesi är viktig för att förebygga och behandla postoperativ smärta efter kejsarsnitt. I multimodal analgesi ingår utöver farmakologiska metoder även icke farmakologiska metoder vilka kan fungera som tillägg i patientens smärtlindringsplan. Sammanställningen av evidensbaserade metoder för postoperativ smärtlindring kan användas av anestesisjuksköterskor i sitt arbete med att förebygga och lindra lidande för kvinnor som genomgått kejsarsnitt. För att ändra eller implicera nya metoder vad det gäller postoperativ smärtlindring på en arbetsplats krävs beslut och godkännande av verksamhetschef och ledning. Dock är kunskap och medvetenhet hos anestesisjuksköterskan, i vad det finns för aktuell forskning, bra att bära med sig i utvecklingen av postoperativ smärtlindring. Att känna till aktuell forskning och arbeta evidensbaserat kan fungera som ett stöd för anestesisjuksköterskan att utveckla och förbättra arbetssätt och metoder. I förlängningen leder detta till mindre lidande för patienten, både på kort och lång sikt, samt en hållbar samhällsutveckling.
Fortsatt forskning
För att få en djupare förståelse av vad som lindrar och förebygger smärta hos kvinnor efter kejsarsnitt skulle en studie med utökad metod vara av värde. Att genomföra en studie med fokus på kvalitativ forskning alternativt vidga metoden till att inkludera både kvalitativ och kvantitativ forskning är ett förslag. Detta skulle kunna tillföra fler studier som fokuserar på omvårdnad och ge en mer nyanserad bild av kvinnans upplevelser i samband med kejsarsnitt. När vetenskaplig forskning ska implementeras i vården, som ofta är ett komplext fenomen, är det viktigt att problemet är undersökt utifrån flera olika infallsvinklar för att bidra till bästa möjliga vård. Då statistik (Socialstyrelsen 2019) visar att kejsarsnitten ökar är det av stor vikt att fortsatt forskning bedrivs på hur vi kan förebygga och lindra lidandet för kvinnan postoperativt.
REFERENSER
*Artiklar som ingår i resultatet.
*Alriparmak, B., Celebi, N., Canbay, Ö., Toker, M.K., Kilicarslan, B. & Aypar, Ü. (2018). Effect of magnesium sulfate on anesthesia depth, awareness incidence, and postoperative pain scores in obstetric patients. Saudi Medical Journal, 39(6), ss.579-585. doi: 10.15537/smj.2018.6.22376
*Altenau, B., Crisp, C.C., Devaiah, C.G. & Lambers, D.S. (2017). Randomized controlled trial of intravenous acetaminophen for postcesarean delivery pain control. American Journal of Obstetrics & Gynecology, 217(3), ss.362.e1-362.e6.
https://doi.org/10.1016/j.ajog.2017.04.030
Anåker, A. & Elf, M. (2014). Sustainability in nursing: a concept analysis. Scandinavian Journal of Caring Sciences, 28(2), ss. 381-389.
doi: 10.1111/scs.12121 [hämtad 2019-11-29]
Becker, N., Bondegaard Thomsen, A., Kornelius Olsen, A., Sjøgren, P., Bech, P. & Eriksen, J. (1997). Pain epidemiology and health related quality of life in chronic non-malignant painpatients referred to a Danish multidisciplinary pain center. Pain. 73(3), ss.393-400.
https://doi.org/10.1016/S0304-3959(97)00126-7 [hämtad 2019-12-05]
Bordi, S.K. (2018). Acute Pain: Physiology and Management. I Nagelhout, J., & Elisha, S. Nurse Anesthesia. (Sixth edition). St. Louis, Missouri: Elsevier
Borg, E., & Westerlund, J. (2012). Statistik för beteendevetare. Stockholm: Liber
Borges, N.C., Pereira, L.V., de Moura, L.A., Silva, T.C. & Pedroso, C.F. (2016). Predictors for Moderate to Severe Acute Postoperative Pain after Cesarean Section. Pain Research and Management.
https://doi.org/10.1155/2016/5783817
*Cal, E., Cakiroglu, B., Kurt, A.N., Hartiningsih, S.S., Suryani & Dane, S. (2016). The Potential Beneficial Effects Of Hand And Foot Bathing On Vital Signs In Women With Caesarean Section. Clinical & Investigative Medicine. 39(6), ss.86-88. https://doi.org/10.25011/cim.v39i6.27508
Carvalho, B. & Buttwick, A. (2017). Postcesarean delivery analgesia. Best pratice and research clinical anaesthesiology. 31(1) ss. 69-79.
https://doi.org/10.1016/j.bpa.2017.01.003
Castro, J., & Cooney, M.F. (2017). Intravenous Magnesium in the Management of Postoperative Pain. Journal of PeriAnesthesia Nursing. 32(1) ss. 72-76. DOI: http://dx.doi.org.lib.costello.pub.hb.se/10.1016/j.jopan.2016.11.007
Chou, R., Gordon, D.B., de Leon-Casasola, O.A., Rosenberg, J.M., Bickler, S., Brennan, T., Carter, T., Cassidy, C.L., Hall Chittenden, E., Degenhardt, E., Griffith, S., Manworren, R., McCarberg, B., Montgomery, R., Murphy, J., Perkal, M.F., Suresh, S., Sluka, K. & Wu, C.L. (2016). Management of Postoperative Pain: A Clinical Practice Guideline From the American Pain Society, the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, and the American Society of Anesthesiologists' Committee on Regional Anesthesia, Executive Committee, and Administrative Council. The Journal of Pain, 17(2), ss. 131-157. https://doi.org/10.1016/j.jpain.2015.12.008 Dahlberg, K. & Segesten, K. (2010). Hälsa & vårdande i teori och praxis. Stockholm: Natur & kultur.
Dihle, A. (2011). Smärta och smärtlindring. I Hovind, I. L. (red.) Anestesiologisk omvårdnad. Lund: Studentlitteratur AB.
Eisenach, J.C., Pan, P.H., Smiley, R., Lavand’homme, p., Landau, R., Houle, T.T (2008). Severity of acute pain after childbirth, but not type of delivery, predicts persistent pain and postpartum depression. Pain 140(1), ss. 87–94. doi:10.1016/j.pain.2008.07.011
*El Kenany, S. & El Tahan, M.R. (2016). Effect of preoperative pregabalin on post-caesarean delivery analgesia: a dose-response study. International Journal of Obstetric Anesthesia 26, ss.24–31
https://doi.org/10.1016/j.ijoa.2015.11.001
Ellingsen, S. & Toftevåg, M. (2011). Obstetrisk kirurgi. I Hovind, I. L. (red.) Anestesiologisk omvårdnad. Lund: Studentlitteratur AB.
Fass. Addex-Magnesium.
https://www.fass.se/LIF/product?userType=0&nplId=19660112000039#pregnancy.
[hämtad 2019-12-23]
*Fernandes, H.S., Bliacheriene, F., Vago, T.M., Corregliano, G.T., Torres, M.L., Francisco, R.P. & Asmawi, H.A. (2018). Clonidine Effect on Pain After Cesarean Delivery. Anesthesia and Analgesia. 127(1), ss.165-170.
doi: 10.1213/ANE.0000000000003319.
Forsberg, C. & Wengström, Y. (2016). Att göra systematiska litteraturstudier. Stockholm: Natur och Kultur
distress, and blood loss after cesarean delivery. International Journal of Gynecology & Obstetrics 137(3), ss.271-276.
http://dx.doi.org.lib.costello.pub.hb.se/10.1002/ijgo.12134
*Gholipour B.A., Firouzian, A., Hasanzadeh, K.F., Emami, Z.A., Khademloo, M., Nazari, Z., Sanagou, M., Ghobadi, M. & Fooladi, E. (2017). Bolus administration of intravenous lidocaine reduces pain after an elective caesarean section: Findings from a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Journal of Obstetrics & Gynaecology, 37(5), ss.566-570. https://doi.org/10.1080/01443615.2016.1264071
*Gillier, C.M., Sparks, J.R., Kriner, R. & Anasti, J.N. (2016). A randomized controlled trial of abdominal binders for the management of postoperative pain and distress after cesarean delivery. International Journal of Gynaecology and Obstetrics, 133(2), ss.188-91. DOI: 10.1016/j.ijgo.2015.08.026
*Grosse-Steffen, T., Krämer, M., Tuschy, B., Weiss, C., Sütterlin, M. & Berlit, S. (2017). Topic anaesthesia with a eutectic mixture of lidocaine/prilocaine cream after elective caesarean section. Archives of Gynecology & Obstetrics, 296(4), ss.771-776. https://link.springer.com/article/10.1007/s00404-017-4486-6
Gustavsson, A., Bjorkman, J., Ljungcrantz, C., Rhodin, A., Rivano‐Fischer, M., Sjolund, K-F. & Mannheimer, C. (2012). Socio‐economic burden of patients with a diagnosis related to chronic pain – Register data of 840,000 Swedish patients. European Journal of Pain. 16(2), ss.289-299.
https://doi.org/10.1016/j.ejpain.2011.07.006 [hämtad 2019-12-05]
*Haliloglu, M., Ozdemir, M., Uzture, N., Cenksoy, P.O. & Bakan, N. (2016). Perioperative low-dose ketamine improves postoperative analgesia following Cesarean delivery with general anesthesia. Journal of Maternal-Fetal and Neonatal Medicine, 29(6), ss.962-966. https://doi.org/10.3109/14767058.2015.1027190
Hein, A., Ledin Eriksson, S., Birgisdottir, B., Häggström, M., Karlsson, O., Kjellqvist, N., Levin, K. & Rådström, M. (2013). Riktlinje för anestesi och intensivvård vid preeklampsi. Malmö: Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård.
https://sfai.se/wp-content/uploads/files/Preeklampsi_behandling.pdf.
Idvall, E., Bergqvist, A., Silverhjelm, J., & Unosson, M. (2008). Perspectives of Swedish patients on postoperative pain management. Nursing and health sciences,10(2), ss.131-136
https://doi-org.lib.costello.pub.hb.se/10.1111/j.1442-2018.2008.00380.x International Association for the Study of Pain (2017). Terminology.
https://www.iasp-pain.org/terminology?navItemNumber=576 [hämtad 2019-12-05]
*Ituk, U. & Thenuwara, K. (2018). The effect of a single intraoperative dose of intravenous dexamethasone 8 mg on post-cesarean delivery analgesia. International
Journal of Obstetric Anesthesia. 35, ss.57–63.
Kable, A.K., Pich, J. & Maslin-Prothero, S.E. (2012). A structured approach to documenting a search strategy for publication: A 12 step guideline for authors. Nurse Education Today, 32, ss. 878-886. Doi: https://doi.org/10.1016/j.nedt.2012.02.022 Karolinska Institutet (2019). Svenska MeSH.
https://mesh.kib.ki.se/ [hämtad 2019-12-05]
Kasson, B. J. (2018).Obstetric Anesthesia. I Nagelhout, J., & Elisha, S. Nurse Anesthesia. (Sixth edition). St. Louis, Missouri: Elsevier
*Khooshideh, M., Latifi R., Seyedeh S., Sheikh, M., Yekta, B.G., Shahriari, A. & Ghorbani, Y.B. (2017). Pulsed Electromagnetic Fields for Postsurgical Pain Management in Women Undergoing Cesarean Section. Clinical Journal of Pain, 33(2), ss.142-147.
https://doi.org/10.1097/AJP.0000000000000376
Knafl, K. & Whittemore, R. (2017). Top 10 Tips for Undertaking Synthesis Research. Research in Nursing & Health, 40, ss. 189-193.
Doi: 10.1002/nur.21790.
Kukimoto, Y., Ooe, N. & Ideguchi, N. (2017). The Effects of Massage Therapy on Pain and Anxiety after Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Pain Management Nursing, 18(6), ss. 378-390. https://doi.org/10.1016/j.pmn.2017.09.001
Lavand`homme, P. (2018). Postoperative cesarean pain real but is it preventable? Current Opinion in Anesthesiology, 31(3), ss. 262-267.
doi: 10.1097/ACO.0000000000000585. [hämtad 2019-11-20]
Lindwall, L. (2004). Kroppen som bärare av hälsa och lidande. Diss.Åbo: Åbo Akademis förlag.
https://www.doria.fi/bitstream/handle/10024/4230/LindwallLillemor.pdf?sequence=3&i
sAllowed=y [hämtad 2019-11-20]
Lindwall, L. & von Post, I. (2008). Perioperativ vård- att förena teori och praxis. Lund: Studentlitteratur.
*Midilli, T.S. & Eser, I. (2015). Effects of Reiki on Post-cesarean Delivery Pain, Anxiety, and Hemodynamic Parameters. Pain Management Nursing, 16(3), ss.388-399
Meaningful Improvement in Analgesia after Cesarean Delivery. Anesthesiology. 123(2), ss.320–326.
DOI: 10.1097/ALN.0000000000000722
Moore, E.R., Anderson, G.C., Bergman, N. & Dowswell, T. (2012). Early skin-to-skin contact for mothers and their healthy newborn infants. Cochrane Database Systematic Reviews.
doi: 10.1002/14651858.CD003519.pub3
Naess, T. & Strand, T. (2011a). Val av anestesimetod. I Hovind, I. L. (red.) Anestesiologisk omvårdnad. Lund: Studentlitteratur AB.
Naess, T. & Strand, T. (2011b). Farmakologi- förståelse och kliniskt utövande. I Hovind, I. L. (red.) Anestesiologisk omvårdnad. Lund: Studentlitteratur AB.
Nationalencyklopedin. Kejsarsnitt.
http://www.ne.se/uppslagsverk/encyklopedi/lång/kejsarsnitt.
[hämtad 2019-11-20]
Näsman, Y., Lindholm, L. & Eriksson, K. (2008). Caritativ vårdetik- vårdandets ethos uttryckt i vårdares tänkande och handlande. Nordic Journal of Nursing Research, 28(2), ss. 50-52.
https://doi.org/10.1177/010740830802800212 [hämtad 2019-11-20]
*Ozmete, O., Bali, C., Cok, O.Y., Ergenoglu, P., Ozyilkan, N.B., Akin, S., Kalayci, H. & Aribogan, A. (2016). Preoperative paracetamol improves post-cesarean delivery pain management: a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Journal of Clinical Anesthesia, 33, ss.51-57. https://doi.org/10.1016/j.jclinane.2016.02.030 Pellegrini, J. E. (2018). Regional Anesthesia: Spinal and Epidural Anesthesia. I Nagelhout, J., & Elisha, S. Nurse Anesthesia. (Sixth edition). St. Louis, Missouri: Elsevier.
*Rahmanian, M., Leysi, M., Hemmati Akbar, A. & Majid, M. (2015). The Effect of Low-Dose Intravenous Ketamine on Postoperative Pain Following Cesarean Section with Spinal Anesthesia: A Randomized Clinical Trial. Medical Journal, 30(1), ss.11-16. doi: 10.5001/omj.2015.03
Rawal, N. (1999). Postoperativ smärta. Behandling, kvalitetssäkring och organisation. Lund: Studentlitteratur.
Rawal, N. (2016). Current Issues in Postoperative Pain Management. European Journal of Anaesthesiology, 33(3), ss.160–71.
doi:10.1097/EJA.0000000000000366.
Riksföreningen för Anestesi och Intensivvård & Svensk sjuksköterskeförening (2012). Kompetensbeskrivning legitimerad sjuksköterska med specialistsjuksköterskeexamen med inriktning mot anestesisjukvård. Stockholm.
https://www.swenurse.se/globalassets/01-svensk-sjukskoterskeforening/publikationer-
svensk-sjukskoterskeforening/kompetensbeskrivningar-publikationer/anestesi.komp.webb.pdf [hämtad 2019-11-14]
Rudin, Å., Brantberg, A-L., Eldh, E. och Sjölund, K-F. (2010). Riktlinjer för postoperativ smärtbehandling. Malmö: Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård.
https://sfai.se/wp-content/uploads/files/21-9%20Riktlinjer%20för%20postoperativ%20smärtbehandling%20B.pdf
[hämtad 2019-12-09]
*Saatsaz, S., Rezaei, R., Alipour, A. & Beheshti, Z. (2016). Massage as adjuvant therapy in the management of post-cesarean pain and anxiety. Complementary Therapies in Clinical Practice, 24, ss.92-98.
DOI:10.1016/j.ctcp.2016.05.014
Sandelowski, M. (2008). Reading, writing and systematic review. Journal of Advanced Nursing, 64(1), ss. 104-110.
https://doi.org/10.1111/j.1365-2648.2008.04813.x
SBU (2014). Mall för kvalitetsgranskning av randomiserade studier. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering.
https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/mall_randomiserade_studier.pdf [hämtad 2019-11-21]
SBU (2013). Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården: En handbok. 1 uppl. Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering.
SBU (2017). Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården och insatser i socialtjänsten. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering.
https://www.sbu.se/globalassets/ebm/metodbok/sbushandbok.pdf [hämtad 2019-12-01]
SBU (2019). Från fråga till svar – Systematisk litteraturöversikt. Stockholm: Statens beredning för medicinsk och social utvärdering.
https://www.sbu.se/contentassets/c33a232ed9234542aa26fe3fcc5640ae/transkribering_f
ran-fraga-till-svar_systematisk-litteraturoversikt.pdf [hämtad 2019-12-01]
Socialstyrelsen. (2019). Statistik om graviditeter, förlossningar och nyfödda barn 2017.
