FRÅN INTENSIVVÅRDSAVDELNING TILL VÅRDAVDELNING –
ÅTGÄRDER FÖR ATT UNDERLÄTTA FÖR PATIENTEN
Kandidatprogrammet i omvårdnadsvetenskap, 60 högskolepoäng Självständigt arbete, 15 högskolepoäng
Grundnivå Examinationsdatum: 2014-06-12 Kurs: HT12 Författare: Ewa Svahn Handledare: Ulla Tunedal Examinator: Margareta Westerbotn
SAMMANFATTNING Bakgrund
En intensivvårdsavdelning tar hand om de allra sjukaste och svårast skadade patienterna som sjukhusets andra avdelningar inte kan ta hand om. Gränsen mellan liv och död är ofta tunn. Patienternas livsviktiga parametrar övervakas och dokumenteras kontinuerligt och för detta krävs medicinteknisk utrustning. Intensivvårdssjuksköterskan ska erbjuda omvårdnad till dessa patienter. En säng på en intensivvårdsavdelning är en begränsad resurs och
överflyttningen av patienten till vårdavdelning är inte alltid en fråga om hur patienten mår, utan även om efterfrågan på sängplatser. Omvårdnadsforskning visar att förflyttningen från intensiven till vårdavdelningen är en traumatisk upplevelse för en del patienter, som finner den förvirrande, stressig och uttröttande.
Syfte
Syftet med denna studie är därför att beskriva åtgärder som kan underlätta för patienten i samband med utskrivning från intensivvårdsavdelning till vårdavdelning.
Metod
Metoden var en litteraturbaserad studie med granskning av vetenskapliga originalartiklar. Sökning genomfördes via databaserna PubMed och Cinahl samt i referenslistor på artiklar och författarsök. Femton artiklar valdes sedan ut för vidare analys.
Resultat
Resultatet visar att de åtgärder som kan underlätta för patienten i samband med utskrivningen från intensivvårdsavdelning till vårdavdelning kan delas in i två grupper. Åtgärder som görs innan patienten flyttar till vårdavdelning och åtgärder som görs efter att patienten är på vårdavdelning. Dessa grupper innehöll i sin tur båda aspekterna muntlig och skriftlig information och anpassning av vården.
Slutsats
De flesta åtgärderna gjordes innan flytten från intensivvårdsavdelningen till vårdavdelningen. Information i form utav broschyrer och dagbok, besök av personal från vårdavdelningen innan flytt och av intensivvårdspersonal efter och användandet av en sambandssjuksköterska var de åtgärder som framträdde i resultatet. Andra viktiga åtgärder var att på olika sett minska skillnaderna mellan intensivvårdsavdelningen och vårdavdelningen och att ge personalen där tid att förbereda för patientens ankomst.
Efter flytten till vårdavdelning var det viktigt att integrera patientens tid på
intensivvårdsavdelningen med dess historia. Ett sett var att intensivvårdspersonalen kom på besök till vårdavdelningen.
Ovan nämnda åtgärder är förhållandevis enkla åtgärder men de har betydelse för den före detta intensivvårdspatientens återhämtning på vårdavdelning.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING SAMMANFATTNING BAKGRUND ... 1 Intensivvård ... 1 Intensivvårdsavdelning ... 1 Intensivvårdspatient ... 2 Intensivvårdssjuksköterska ... 3 Kvalitetsindikationer för intensivvård ... 4 Utskrivning från intensivvårdsavdelning ... 4 Problemformulering ... 6 SYFTE ... 6 METOD ... 6 Urval ... 6 Genomförande ... 6 Databearbetning ... 7 Dataanalys……….7 Tillförlitlighet………7 Forskningsetiska övervägande ... 8 RESULTAT ... 9
Åtgärder före flytt………9
Åtgärder efter flytt………..13
DISKUSSION ... 14 Metoddiskussion ... 14 Resultatdiskussion ... 16 Slutsats ... 18 Fortsatt forskning………...18 REFERENSER……… 19 Bilaga 1 – Matris
1 BAKGRUND
Intensivvård
Utvecklingen av intensivvården har följt de medicinska framstegen och utvecklingen av sjukhusens miljö. Efter andra världskriget skedde en kontinuerlig förbättring av behandlings-möjligheter för patienter med allvarliga sjukdomar och skador. Detta skedde i takt med att det utvecklades mer avancerade medicinska behandlingar och tekniska utrustningar som möjlig-gjorde en bättre diagnostisering och behandling. Dessa patienter blev allt mer resurskrävande och det blev lämpligt att samla de som hade särskilda behov av övervakning, medicinsk behandling och omvårdnad på särskilda enheter eller specialavdelningar. Centrala faktorer i intensivvårdens utveckling är framstegen inom kirurgi och anestesi, framstegen inom behandling av kranskärlssjukdom och utvecklingen av ventilatorn (Gullbrandsen & Stubberud, 2009).
I Sverige startade intensivvården i Borås år 1952 genom narkosläkare Bauers insatser. Han skapade en prototyp för intensivvård som snabbt spred sig till andra sjukhus. Karolinska Sjukhuset i Solna inrättade sin första intensivvårdsavdelning år 1964 (Larsson & Rubertsson, 2007).
Intensivvårdsavdelning
En intensivvårdsavdelning tar hand om de allra sjukaste och svårast skadade patienterna som sjukhusets andra avdelningar inte kan ta hand om. Denna avdelning kännetecknas av mycket medicinteknisk utrustning. Här är det flera apparater igång dygnet runt och till en början är det denna mängd apparatur med blinkande larm, lampor och ljud som är den mest
framträdande. Tempot på avdelningen är ofta högt då många av de inneliggande patienterna är svårt sjuka och det kan uppstå akuta situationer. Avdelningen kan också kännetecknas av att den ger en medicinsk behandling och omvårdnad till patienter från hela sjukhuset.
(Gullbrandsen & Stubberud, 2009).
Termen intensivvårdsavdelning kan omfatta både kirurgisk och medicinsk intensiv-
vårdsavdelning, liksom barn-, neuro-, och thoraxintensivvårdsavdelningar. Flera sjukhus har en kombinerad avdelning med en blandning av patienter med medicinska och kirurgiska diagnoser (Gullbrandsen & Stubberud, 2009).
På intensivvårdsavdelningen är det övervakningsutrustning, pumpar, respiratorer och andra tekniska hjälpmedel som gör den till en av sjukhusets mest avancerade och högteknologiska vårdavdelningar. Miljön här är komplex och intensiv, både för vårdgivarna och för patienterna som vårdas där. Intensivvårdsmiljön är okänd, svårbegriplig och ibland skrämmande för patienten. Att vara bunden till sladdar och apparater skapar rädsla, oro eller en känsla av att vara instängd. Vissa patienter upplever det som att de inte blir sedda på riktigt på grund av all apparatur men samtidigt innebär den ständiga övervakningen en slags trygghet (Almerud-Österberg & Nordgren, 2012).
Patienter på intensivvårdsavdelningen vårdas i en miljö där teknisk apparatur är en naturlig del framför allt för personalen på avdelningen, men senare även för patienter och deras närstående. Personalen litar på apparaturen och då gör patienterna det också (Almerud-Österberg, S & Nordgren, L, 2012).
2 Intensivvårdspatient
En patient definieras som intensivvårdspatient när det föreligger hotande eller påtaglig akut svikt i en eller flera vitala funktioner, och tillståndet ska delvis kunna gå tillbaka eller vara möjligt att åtgärda med transplantation (Svensk Förening för Anestesi och Intensivvård, 2009).
Patienten är inlagd på intensivvårdsavdelningen på grund av hur svår sjukdomen eller skadan är, inte på grund av själva sjukdomen eller skadan. Sjukdomens och skadans svårighetsgrad varierar, liksom patientens medvetandegrad och hur förberedd patienten är för
sjukhus-inläggning. Gränsen mellan liv och död är ofta tunn. Patienterna har olika diagnoser, men som ett resultat av sjukdom, skada eller sjukdomsupplevelse befinner de sig alla i ett fysiskt, psykiskt, socialt och andligt stress- och kristillstånd. Detta tillstånd påverkar deras möjlighet att anpassa sig till situationen och de har varierande möjlighet att ge uttryck för och ta ansvar för sin situation (Gullbrandsen & Stubberud, 2009).
Patientens behandlingsbehov varierar från tillfällig behandling för att undvika störningar i livsviktiga organfunktioner, till mycket avancerad medicinsk behandling som ständigt ändras. Patienten kan bli beroende av kontinuerlig medicinsk behandling och avancerad omvårdnad från några timmar till flera veckor. Patientens situation kännetecknas av obalans eller risk för obalans i livsviktiga funktioner som respiration, cirkulation, elimination och ämnesomsättning och av fysiologiska svängningar och andra situationer som intensivvårdssjuksköterskan omgående måste åtgärda. På intensivvårdsavdelningen behöver patienten kontinuerlig övervakning och dokumentering av livsviktiga parametrar sker fortlöpande. Patientens funktioner kan också fullständigt eller delvis behöva ersättas så att de grundläggande fysiologiska behoven tillfredsställs (Gullbrandsen & Stubberud, 2009).
Målet för intensivvården är att på olika sätt hjälpa patienten till en bättre funktionsnivå så att patienten kan flyttas till en vårdavdelning (Gullbrandsen & Stubberud, 2009).
Att vårdas i en tekniktät omgivning
Att vårdas i tekniktäta miljöer innebär en begränsning av och en bundenhet till apparatur, vilket ger en känsla av passivisering och instängdhet. Patienten befinner sig, utan att tänka på det, i en tillvaro där teknologin tas för given och de fråntas kontrollen av sin kropp och sitt liv. Detta innebär ett frihetsberövande som också kränker integriteten. Den kritiskt sjuka
människan kan inte själv påverka sin situation och autonomin blir förminskad. Patienterna ifrågasätter inte auktoriteterna utan sätter sin tillit till vården och lägger sitt liv i vårdgivarnas händer (Almerud, Alapack, Fridlund & Ekebergh, 2007).
Trots att övervakningsutrustningen används för att säkra och upprätthålla liv, kan den även skapa begränsningar för patienten som får svårt att röra sig och kanske inte vågar röra sig av rädsla för att kablar ska lossna och för att alarm ska utlösas (Almerud, Alapack, Fridlund & Ekebergh, 2007).
Genom att övervaka och avläsa såväl patienten som apparatur, upplevs vårdgivarna ha god kontroll över den biologiska kroppen. Patienterna är iakttagna och övervakade, men känner sig åsidosatta som människor när teknologins starka stämma tystar den sjuka människan (Almerud, Alapack, Fridlund & Ekebergh, 2007).
3 Intensivvårdssjuksköterska
En intensivvårdssjuksköterska är en legitimerad sjuksköterska som har genomgått specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning på intensivvård och har
specialistkompetens inom detta specialområde (Gullbrandsen & Stubberud, 2009).
Intensivvårdssjuksköterskan ska erbjuda omvårdnad till akut och/eller kritiskt sjuka patienter i alla åldrar. Med akut sjuk avses sjukdom eller skada som kan ha uppstått akut. Med kritiskt sjuk menas att tillståndet är mycket allvarligt för patienten, i många fall livshotande. Denna målgrupp omfattar patienter som har eller kan hamna i en akut fysiologisk kris på grund av sjukdom eller skada, patienter som efter operation eller narkos behöver få sin cirkulatoriska eller respiratoriska balans återställd och/eller som behöver lindring av smärta och obehag, patienter som har en kronisk sjukdom och som troligen får en annan sjukdom eller en akut försämring av sin grundsjukdom eller organdonatorer. I målgruppen ingår också patientens närstående (Gullbrandsen & Stubberud, 2009).
I kompetensbeskrivning för sjuksköterskor med inriktning mot intensivvård står det att intensivvårdsjuksköterskan ska kunna: ”vårda patienter, med svikt i ett eller flera organ, med skiftande diagnoser, i alla åldrar, oavsett kulturell eller etnisk bakgrund”. Hon/han ska även ”utifrån patientens individuella omvårdnadsbehov identifiera, bedöma, övervaka, utföra och utvärdera omvårdnadsåtgärder”. Fortsättningsvis ska intensivvårdsjuksköterskan ”integrera evidens, vetenskapliga resultat och beprövad erfarenhet i patientomvårdnaden” (Svensk Sjuksköterskeförening, 2012, s. 5).
Under rubriken samverkan i vårdkedjan står det bland annat ”att intensivvårdssjuksköterskan ska kunna förbereda och följa upp utskrivning till annan vårdnivå samt dokumentera och rapportera i samband med överflyttning av patient så att patientsäkerheten bibehålls”. Fortsättningsvis ska intensivvårdssjuksköterskan kunna ”arbeta konsultativt mot andra
verksamheter genom att ge råd och stöd till vårdavdelningar” (Svensk Sjuksköterskeförening, 2012, s. 9).
Att vara vårdgivare i en tekniktät omgivning
Att vara vårdagivare i en tekniktät miljö kräver både hjärna, hjärta och hand. I en teknologiskt hierarkisk struktur där patienten står lägst, är det tekniska tongivande och bestämmer såväl vårdandets villkor som vårdgivarnas hållning gentemot patienten. Vårdgivarnas syfte är att komma patienten nära, men teknologin ställer sig i mellan och hindrar mötet. Den blir ett hinder för den mellanmänskliga relationen och gör det svårare för vårdgivarna att se patienten (Almerud, Alapack, Fridlund & Ekebergh, 2008).
Genom sin fängslande, spännande och utmanande karaktär ”förför” tekniken vårdgivarna, som utan att tänka efter, dras in i det teknologiska nätet, oförmögna att ta sig loss. Trots den oreflekterade hållningen känner de sig vilsna och upplever en känsla av otillräcklighet då apparater tränger undan patienten. Vårdgivarna kommunicerar till, inte med, patienten och en monolog snarare än en dialog blir resultatet i mötet med den osynliggjorda patienten
4
Vårdgivarna känner en säkerhet i att objektivt kunna ”avläsa” patienten, men tekniska uppgifter överskuggar ”vårdandet”. Tekniska uppgifter blir ersättning för närhet (Almerud, Alapack, Fridlund & Ekebergh, 2008).
Kvalitetsindikatorer för intensivvård
Det finns rikstäckande kvalitetsindikatorer för intensivvård. En av dessa rör oplanerad återinläggning på samma intensivvårdsavdelning inom 72 timmar. ”Återinläggning på intensiven anses allmänt kunna spegla att patienten blivit utskriven för tidigt innan han/hon blivit helt återställd. Orsaken till för tidig utskrivning kan bland annat vara resursbrist inom intensivvården, men också bristande rutiner och omhändertagande inom och utanför
intensiven. Det är väl känt att patienter som återkommer till intensiven kort efter utskrivning (inom 72 timmar) löper en ökad risk att dö” (Svenskt Intensivvårds Register, 2013, s. 25). En annan kvalitetsindikator rör utskrivning från intensivvårdsavdelning på natten. ”Eftersom bemanningen ofta är begränsad nattetid betyder överflytt till vårdavdelning att patienten måste klara sig själv i större utsträckning än inom intensivvården. Detta kan vara orsaken till att nattlig utskrivning från intensiven är förknippat med ökad dödlighet” (Svenskt Intensivvårds Register, 2013, s. 31).
Utskrivning från intensivvårdsavdelning
En säng på en intensivvårdsavdelning är en begränsad resurs och överflyttningen av patienten till vårdavdelning är inte alltid bara en fråga om hur patienten mår, utan även om efterfrågan på sängplatser. Patienten kan därför flyttas från intensivvårdsavdelningen med kortare varsel än vad som är önskvärt, vilket kan påverka behandlingsresultatet. Sådana situationer ökar också belastningen på personalen som ska förbereda överflyttningen och på dem som ska förbereda mottagandet av en ny patient. Detta kan leda till att överflyttningen sker snabbt och utan att patienten är tillräckligt förberedd (Gullbrandsen & Stubberud, 2009).
Intensivvårdsjuksköterskans syn på utskrivningsplanering.
Watts, Pierson & Gardner har gjort flera studier om intensivvårdssjuksköterskans uppfattning om dokumentationen i utskrivningsplaneringsprocessen (2005a,b; 2006a,b). Det visade sig att en del sjuksköterskor inte trodde att utskrivningsplanering var en del av arbetet på en
intensivvårdsavdelning. Osäkerhet rådde om det gällde utskrivning från
intensivvårdsavdelningen till vårdavdelning eller utskrivning till hemmet (Watts et al., 2005b).
Delade meningar rådde även om vem som enligt intensivvårdsjuksköterskan har ansvaret för dokumentationen av utskrivningsplaneringen på intensivvårdsavdelningen och vem som borde ha ansvaret. Lite över hälften av de svarande sa att det var en kombination av
vårdpersonal inkluderat sjuksköterskor som var en del i utskrivningsprocessen och lite under hälften tyckte detta var en passande modell. Av de som hade patient ansvariga sjuksköterskor som arbetsmodell svarade lite över hälften av de tillfrågade att det var den patient ansvariga sjuksköterskan som koordinerade utskrivningsprocessen, resten sa att det var sjuksköterskor på olika nivåer, från patientansvarig sjuksköterska till chefssjuksköterska, som hade ansvaret (Watts et al., 2006b).
5
Det rådde även en ovisshet om när dokumentationen av utskrivningsplaneringen skulle ta sin början. En del tyckte så fort patienten låg på intensivvårdsavdelningen, andra då patienten var stabil och vissa då patienten lämnade intensivvårdsavdelningen och åkte till vårdavdelning (Watts et al., 2006a). En anledning till att utskrivningsprocessen inte prioriterades i den inledande fasen av patientens vistelse på intensivvårdsavdelningen var brist på tid att engagera sig i utskrivningsplaneringen (Watts et al., 2005a).
Patienters upplevelse vid utskrivning från intensivvårdsavdelning till vårdavdelning. Omvårdnadsforskning visar att förflyttningen från intensivvårdsavdelningen till en vanlig vårdavdelning är en traumatisk upplevelse för en del patienter, som finner det förvirrande, stressigt och uttröttande (Odell, 2008).
Andra studier visar att upplevelsen av att bli förflyttad från intensivvårdsavdelningen kan framkalla andra slags känslor. Patienter kan uppleva det som om de plötsligt har blivit övergivna och därmed känner de sig väldigt sårbara och hjälplösa (Chaboyer, Kendall, Kendall & Foster, 2005).
Patienter beskriver erfarenheten av att bli förflyttad som: ”Det var en fullständig chock”, ”En hemsk erfarenhet för att vara ärlig….vi grät konstant” och ”Jag kände mig väldigt
försummad” (Field, Prinjha & Rowan, 2008).
En del patienter upplever det som om de är med i en kedja av händelser som de inte kan styra över och dessa patienter uttrycker ofta en önskan att bli oberoende (McKinney & Deeny, 2002). Oron blev värre då patienterna kände att de inte hade ork att fånga personalens uppmärksamhet. De kände sig oförberedda på den livliga miljön på vårdavdelningen och att de blev oroliga och osäkra när de hörde ljud från andra patienter och deras besök (Field, Prinjha & Rowan, 2008). Störst risk för att få denna slags stress som patient är kvinnor med litet socialt stöd och som har haft en lång vårdtid på intensivvårdsavdelningen (Brodsky-Israeli & DeKeyser Ganz, 2010).
Närstående till patienter som flyttas från intensivvårdsavdelning till vårdavdelning kan även de uppleva stress i samband med förflyttningen (Leith, 2001). En del närstående har även symtom på oro och depression (Pochard et al., 2005).
Omedelbart efter utskrivning då patienten är på vårdavdelningen är känslorna ungefär de samma. Patienterna var allmänt känsliga under denna period och känslan av framsteg blandades med reflektion och oro. Patienterna var mycket oroliga och sårbara (Strahan & Brown, 2004).
Stressyndrom vid omflyttning
Stressyndrom vid omflyttning (relocation stress syndrome) är en omvårdnadsdiagnos enligt NANDA (North American Nursing Diagnosis Association). Definitionen är fysiska och/eller psykologiska störningar efter förflyttning från en miljö till en annan. Detta kännetecknas bland annat av ensamhet, ängslan, bekymmer över omflyttningen, depression, rädsla, ökning av fysiska symtom, osäkerhet och oro. Riskfaktorer är bland annat förflyttning från en miljö till en annan, passiv stresshantering, känsla av maktlöshet, oförutsägbarhet om upplevelse, brist på adekvata stödsystem och brist på rådgivning inför avresa(Herdman, 2011).
6 Problemformulering
En intensivvårdsavdelning kännetecknas av mycket medicinteknisk utrustning. De flesta patienter som vårdas där befinner sig i en allvarlig kris och gränsen mellan liv och död är ofta tunn. Intensivvårdssjuksköterskan ska erbjuda dessa sjuka patienter specifik omvårdnad (Gullbrandsen & Stubberud, 2009). Hon ska även kunna förbereda och följa upp utskrivning till vårdavdelning samt dokumentera och rapportera i samband med att patient skrivs ut från intensivvårdsavdelningen (Svensk Sjuksköterskeförening, 2012). Forskning i omvårdnad visar att patienter upplever att det råder stora skillnader mellan intensivvårdsavdelningen och vårdavdelningen (Field, Prinjha & Rowan, 2008; McKinney & Deeny, 2002) och att patienter upplever överflyttningen från intensivvårdsavdelningen till vårdavdelningen traumatisk och stressig (Odell, 2008). Därför är det av intresse för författaren, till lika
intensivvårdssjuksköterska, att veta vad som kan göras för patienten i samband med utskrivningen för att upplevelsen ska bli så bra som möjligt.
SYFTE
Syftet med studien är att beskriva åtgärder som kan underlätta för patienten i samband med utskrivning från intensivvårdsavdelning till vårdavdelning.
METOD
Studien kommer att göras som en litteraturöversikt. Detta är en metod som ger en översikt över kunskapsläget inom ett visst vårdvetenskapligt område eller ett problem inom
sjuksköterskans verksamhetsområde (Friberg, 2012). Då författaren ville skapa sig en uppfattning om befintlig forskning om åtgärder som görs i samband med patienters utskrivning från intensiven, ansågs en litteraturöversikt vara en lämplig metod. Urval
De inklusionskriterier som användes vid sökning i databaserna var vuxna människor då detta bäst speglar patientklientelet på en allmän intensivvårdsavdelning och det är här författaren själv är verksam. Med andra ord har artiklar som handlat om pediatrisk(barn) och-
neonatal(för tidigt födda) intensivvård valts bort. Ytterligare en anledning till detta är att författaren till föreliggande studie anser att det är för stora skillnader mellan dessa enheter om sedan resultatet ska kunna generaliseras.
Texten i artiklarna ska vara skriven på engelska eftersom, enligt Friberg (2012), den allra största delen av den vetenskapliga publiceringen sker på engelska. Endast original artiklar har använts. Dessa ska vara publicerade i tidskrifter som var peer reviewed, det vill säga
granskade av expertis inom området innan publicering (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011). Genomförande
Databaser som artiklarna är sökta i databaser är CINAHL och PubMed. CINAHL (Comulative Index to Nursing and Allied Health Literature) innehåller material inom omvårdnad, sjukgymnastik och arbetsterapi medan PubMed innehåller material från hela biomedicinska området, såsom medicin, omvårdnad och tandvård (Henricsson, 2012).
7
Dessa databaser har egna system av ämnesord. I Cinahl finns ett system med ämnesord som heter Cinahl Headings och i PubMed kallas detta system Medical Subject Headings (MeSH). Sökorden har lagts ihop med termen AND som boolesk operator (Henricsson, 2012).
Fritextsökning gjordes under hela 2013 då författaren sökte evidens på ämnet inför ett projekt på dennes arbetsplats. I januari 2014 sökte författaren hjälp på Sophiahemmets Högskolas bibliotek för att optimera sökandet nu när det fanns ett syfte att besvara. Detta är också något som rekommenderas i litteraturen då bibliotekarier känner till de olika databasernas struktur och indexeringssätt (Forsberg & Wengström, 2008).
Antal träffar redovisas i tabellen nedan: Tabell I Sökning i databaser
Databas datum
Urvalskriterier Sökord Antal
träffar Lästa abstract Lästa artiklar Inkluderade artiklar PubMed 140110 English language, humans
Intensive care units (MeSH) AND patient discharge (MeSH) 825 54 10 1 PubMed 140110 English language, humans
Intensive care units (MeSH) AND patient transfer
(MeSH) 706 15 10 4 Cinahl 140110 English language, humans, peer-reviewed
Intensive care units (Cinahl Headings) AND transfer/ discharge (Cinahl Headings)
175 14 9 3 Cinahl 140110 English language humans, peer-reviewed
Intensive care units (Cinahl Headings) AND discharge planning (Cinahl Headings)
38 22 7 2
Summa 1744 105 36 10
Sökning har även gjorts i Google scholar utan att det tillförde något ytterligare. Google scholar är också en sökmotor på internet men till skillnad från Google är den skapad för att söka vetenskapligt granskade examensarbeten, artiklar, avhandlingar och böcker som finns på nätet (Henricson, 2012).
Manuell sökning
Den systematiska sökningen kompletteras sedan med en manuell sökning för att få fler artiklar inom ämnesområdet. Denna sökning kan ske på olika sätt enligt Forsberg och
Wengström (2008) och ett sätt är att studera referenslistan till de redan funna artiklarna. Dessa referenser söktes sedan i databaser och detta gav ytterligare två stycken artiklar till resultatet. Detta är något som också bör göras (Willman, Stoltz & Bahtsevani, 2011). För att ytterligare bredda sökningen gjordes författarsök på de författare som återkom och på så sätt verkade insatta i ämnet. Dessa författare var Häggström, Bench, Chaboyer och Mitchell. Här fanns tre artiklar som kunde användas i resultatet. Detta innebär att det totala antalet artiklar i studien är 15.
Databearbetning
Granskning och bedömning av de vetenskapliga artiklarnas typ och kvalitet redovisas som bilaga i en matris (bilaga 1). Detta gjordes utifrån ett bedömningsunderlag modifierat från Berg, Dencker & Skärsäter (1999) och Willman, Stoltz & Bahtsevani (2011)(bilaga 2).
8
De granskade artiklarnas vetenskapliga kvalitet har bedömts utifrån en tregradig skala; hög vetenskaplighet (I), medel (I) eller låg vetenskaplig kvalitet (III). Inga artiklar bedömdes ha låg (III) vetenskaplig kvalitet.
Dataanalys
Trots en hel del träffar på sökord som till exempel intensive care units, patient discharge och patient transfer var det många artiklar som redan utifrån rubriken och senare abstraktet kunde bedömmas som icke relevanta till föreliggande studies syfte. Efter att insamlandet av artiklar till resultatet var klart, lästes alla igenom för att skaffa en överblick av innehållet. Efter det lades fokus på resultatdelen. Denna lästes igenom flera gånger och det som svarade på föreliggande studies syfte skrevs sedan ner för hand på ett papper. Då detta var gjort försökte författaren finna gemensamma punkter i texten som sedan resultatet redovisades under. Initialt kunde de åtgärder som kan underlätta för patienten i samband med utskrivningen från intensivvårdsavdelning till vårdavdelning delas in i två grupper; åtgärder som görs innan patienten flyttar till vårdavdelning och åtgärder som görs efter att patienten är på
vårdavdelningen. Dessa grupper innehöll i sin tur båda aspekterna muntlig och skriftlig
information och anpassning av vården.
Tillförlitlighet
I denna litteraturstudie användes bara originalartiklar som var publicerade i vetenskapliga tidskrifter. Detta för att kunna ge studien ett tillförlitligt resultat. För att undvika feltolkningar vid översättningen från engelska till svenska, användes engelsk-svenskt lexikon (Nordstedts, 1995).
Forskningsetiska överväganden
För att en studie ska kallas etisk måste följande aspekter beaktas: för det första att den handlar om väsentliga frågor, för det andra att den har god vetenskaplig kvalitet och för det tredje genomförs på ett etiskt sätt (Henricsson, 2012).
Ett studentarbetes värde handlar om och hur studiens resultat kommer till nytta. Ett etiskt övervägande är att försöka utveckla kunskap på sett som inte kan erhållas på andra sett som kräver mindre resurser och mindre krävande medverkan från personer. Det är inte alla som tänker på att även litteraturstudier väcker etiska frågor. Studenter har ibland begränsade engelska och metodologiska kunskaper för att förstå och kunna göra rättvisa bedömningar av alla artiklar. Det finns risk för feltolkningar, men även att grupper beskrivs nedlåtande (Henricsson, 2012).
Författaren till denna litteraturstudie har efter bästa förmåga återgett resultatet från de vetenskapliga artiklarna utan att ha utelämnat något och utan värderingar.
Alla artiklar i resultatet är godkända från lokala och/eller nationella etiska kommittéer och skriftligt godkännande finns från deltagarna.
9 RESULTAT
De åtgärder som kan underlätta för patienten i samband med utskrivning från
intensivvårdsavdelning till vårdavdelning kan initialt delas in i två grupper. Åtgärder som görs
innan patienten flyttar till vårdavdelning och åtgärder som görs efter att patienten är på
vårdavdelningen. Dessa grupper innehöll i sin tur båda aspekterna muntlig och skriftlig
information och anpassning av vården.
Åtgärder före flytt
Muntlig och skriftlig information
Resultatet visade att information av olika slag var en viktig åtgärd (Paul, Hendry & Cabrelli, 2004; Häggström, Asplund & Kristiansen, 2012b; Forsberg, Lindgren & Engström, 2011; Bench, Day & Griffiths, 2010; Häggström, Asplund & Kristiansen, 2009; Williams, Leslie, Elliott, Brearley & Dobb, 2010, Bench, Heelas, White & Criffiths, 2013; Whittaker & Ball, 2000; Leith, 1999; James, Quirke & McBride-Henry, 2012; Chaboyer, Gillespiel, Foster & Kendall, 2005).
En del studier beskriver informationen som ska ges i mer generella ordalag. Det ansågs till exempel viktigt att intensivvårdssjuksköterskan förklarade patientens medicinska framsteg till närstående för att försäkra dem att flytten från intensivvårdsavdelningen är ett steg framåt. De patienter som legat länge på intensivvårdsavdelningen behövde generellt mer stöd i sina förberedelser inför flytten. Viktigt att svara på frågor från närstående både innan och efter flytten för på så sett ge patienten en känsla av tillit och optimism. Viktigt för att minska oro och misstro innan flytten var att få patienten och närstående att känna sig trygga och uppleva kontroll. God kommunikation mellan de olika sjuksköterskorna, patienten och anhöriga var också viktigt (Häggström, Asplund & Kristiansen, 2012b)
Patienter behöver tidigt få information om planerna för flytten till avdelningen. De upplevde att flytten sker i all hast. Patienterna önskade att de hade fått reda på mer om vad som skulle hända innan, under och efter flytten. Patienterna vill att de och deras närstående ska vara mer förberedda. Patienterna sa att det kändes bra att träffa samma sjuksköterska under vårdtiden på sjukhuset (Forsberg, Lindgren & Engström, 2011).
Effektiv kommunikation ansågs vara nyckeln till en framgångsrik utskrivning. Det var framför allt fyra centrala områden det handlade om; telefon information, verbal överlämning, nödvändig utrustning och pappersarbete. Den första telefonrapporten ska vara kort och beskriva patientens beroendestatus och behov av eventuell utrustning så att detta kan förberedas. Det ansågs även väsentligt att det är sjusköterskan som ska vårda patienten på vårdavdelningen som får rapporten och inte chefssjuksköterskan (Whittaker & Ball, 2000). Dokumentation ansågs också viktig. Det som avdelningssjuksköterskan ville ha med en gång var vätskelista, läkemedelslista och övervakningsblad. Särskilt användbar var ”gubben med infarterna” där läget på alla infarterna, suturer, katetrar och sår var i fyllda av vårdpersonalen på intensivvårdsavdelningen. Ett förslag var en händelselista som beskrev de största
problemen som patienten upplevt. Att bli bedömd av en erfaren sjuksköterska innan utskrivning från intensivvårdsavdelningen var även något som patienterna ansågs betydelsefullt (Whittaker & Ball, 2000).
10
En del patienter tyckte att en tidigare erfarenhet av intensivvård hjälpte dem att förbereda sig på vad som väntar. Patienter som fick, vad de ansåg vara adekvat och relevant information, märkte att detta hjälpte dem att minska stressen och att hantera den nya situationen bättre (Leith, 1999).
Att ge information om den vårdavdelning som patienten skulle till var viktigt för att få en lyckad överflytt visade Häggström, Asplund och Kristiansen (2009) i sin studie.
En studie hade som syfte att skapa en informationsbroschyr för patienter och deras närstående som förberedelse inför flytten från intensivvårdsavdelningen. Studien visar att patienterna och deras närstående var nöjda med informationen som de fick. Den förbättrade kommunikationen mellan andra avdelningar och vårdgivare. Alla uppskattade verbal information men insåg att de inte skulle komma ihåg allt som sas innan förflyttningen. Bästa tiden att dela ut denna broschyr skulle vara 24-48 timmar innan förflyttningen. På så sett hann patienten och närstående ställa eventuella ytterligare frågor. När en patient hade fått en broschyr
dokumenterades detta i patientjournalen. På så sett kunde intensivvårdspersonal hänvisa till den under uppföljnings träffar på vårdavdelningen (Paul, Hendry & Cabrelli, 2004).
En annan studie gjord av Bench, Day och Griffiths (2011) visar att patienten ville ha specifik information inkluderat detaljer om själva förflyttningen, vad som kan förväntas, inklusive vanliga fysiska och emotionella problem. Många patienter ville även ha möjligheten att ställa frågor och få svar på dessa och uttryckte en stark önskan att veta vad som har hänt dem. Det var viktigt att inse, erkänna för sig själv, att man är redo för vårdavdelning. Bilder i form utav fotografier, ritningar och speglar ansågs vara användbara informationskällor för att hjälpa patienten att inse vad som hade hänt, känna igen framstegen och för att förbereda sig för hur det kommer att vara på avdelningen. Informationen till patienten skulle innehålla detaljer om vad som väntade och patientens och de närståendes roller för att realistiska mål skulle kunna sättas upp. Viktigt att komplettera muntlig information med skriftlig. Alla har olika behov av information. Även om en del generell information var viktigt var det de specifika behoven hos närstående och patienter som var viktig för att de skulle känna sig trygga. Vissa patienter vill att en sjuksköterska ska läsa informationen högt för dem så att de kan fråga om det var något som de inte förstod. Detta fick dem att känna sig tryggare.
Patienter fann att utskrivningsepikris var särskilt användbar del i UCCDIP (User Centred Critical Care Discharge Information Pack). Den innehåller två broschyrer, en riktad till familjemedlemmar och en till vuxna patienter. Syftet med UCCDIP är att förbereda patienten och dess närstående för utskrivningen från intensivvårdsavdelningen och stödja dem under den tidiga rehabiliterings perioden på avdelningen (Bench, Day & Criffiths, 2012). Den hjälpte dem att acceptera deras tid som kritiskt sjuk och göra den meningsfull.
Sjuksköterskorna på avdelningen tyckte också att den var av värde både för patienterna och för personalen på avdelningen. För sjuksköterskorna på avdelningen hjälpte denna del dem, då den var skriven på ett enkelt språk, att snabbt förstå vad patienten hade varit med om och kunna svara på frågor från patienten och på så sett ge ett direkt psykologiskt stöd i den tidiga återhämtningsperioden på sjukhuset (Bench, Heelas, White & Criffiths, 2013).
Att som intensivvårdspersonal föra en dagbok på varje intensivvårdspatient kan vara ett bra sett att ge information på framkom det i två studier (Häggström, Asplund & Kristiansen, 2012b; Bench, Day & Griffiths, 2011). Dagboken kan vara ett användbart sett för att svara på patientens frågor som kan dyka upp efter utskrivningen (Häggström, Asplund & Kristiansen, 2012b).
11
De patienter som hade fått en dagbok skriven under vårdtiden tyckte att den kunde vara
användbar som information i samband med överflyttningen från intensivvårds-avdelningen till vårdavdelning (Bench, Day& Griffiths, (2011).
I studien av Williams, Leslie, Elliott, Brearley och Dobb (2010) användes ett
utskrivningsformulär som hade utarbetats. Detta var ett multidisciplinärt formulär på cirka fyra sidor som tog sin början när patienten skrevs in på intensivvårdsavdelningen. Det uppdaterades kontinuerligt under vårdtiden och sammanställdes innan patienten lämnade intensivvårdsavdelningen. Det fylldes framförallt i av sjuksköterskor och inkluderade en sammanfattning av patientens vistelse på intensivvårdsavdelningen. Den innehöll även ett socialt status och aktuell vårdnivå på patienten vid utskrivningstillfället som till exempel vitalparametrar, infarter, syrgastillförsel, matningsregim och sårvård. Läkare kompletterade sedan med vätskeordinationer och en medicinsk epikris. Detta formulär användes för att underlätta överrapporteringen av patienten till avdelningen och för att ge information om pågående vård. Efter införandet av detta utskrivningsformulär mätte man förekomsten och typ av AE´s (=adverse events, akuta/allvarliga situationer/händelser, fritt översatt på svenska) på avdelningen. Adverse events är oavsiktliga skador eller komplikationer som kan resultera i handikapp, död eller förlängd vårdtid och som uppstår som ett resultat av hur sjukvården har skötts och inte av patientens sjukdomstillstånd. Patienter som skrivs ut från
intensivvårdsavdelningen är i särskilt stor risk för dessa på grund av deras allvarliga
sjukdomstillstånd och den komplexa vården som de kräver. Förekomsten av AE´s som man ansåg kunna förhindras minskade efter att detta utskrivningsformulär började användas. Flera studier föreslog att olika sätt att sammanföra intensivvårdsavdelningen med
vårdavdelningen underlättade flytten för patienten. Detta introducerade den nya miljön på ett effektivt sätt. Framför allt om patienten hade varit på intensivvårdsavdelningen under en längre period. Detta kunde arrangeras genom besök av avdelningspersonalen på
intensivvårdsavdelningen innan flytten (Forsberg, Lindgren & Engström, 2010) så att
patienten och dess närstående kan känna igen sjuksköterskan efter flytten (Haines, Crocker & Leducq, 2001). Ett annat alternativ är att patienten besökte avdelningen innan överflytten (Häggström, Asplund & Kristiansen, 2012b). Skulle detta inte gå kunde den närstående gå istället (Whittaker & Ball, 2000).
Ett annat sett att sammanföra avdelningarna var att använda sig av en så kallad liaison-nurse (sambandssjuksköterska fritt översatt på svenska) (Chaboyer, Gillespiel, Foster & Kendall, 2005; James, Quirke & McBride-Henry, 2012). Denna sjuksköterska förbereder patienten för överflytten genom att träffa patienten och familjen innan utskrivningen och förklarade för dem vad som kan väntas på vårdavdelningen. Hon träffar sedan avdelningspersonalen och informerar dem om tänkta patientutskrivningar och den förväntade vårdnivån i god tid innan själva överflyttningen skedde. En del rapporterade att en kort historik om patientens familj var viktig för att kunna ge en bättre vård av patienten och hans familj. Denna information kunde fås av sambandssjuksköterskan (Chaboyer, Gillespiel, Foster & Kendall, 2005).
I en studie uppvisade de patienter, som hade träffat en sambandssjuksköterska innan
utskrivningen från intensivvårdsavdelningen, en något lägre nivå av oro (Chaboyer, Thalib, Alcord & Foster, 2007).
Sambandssjuksköterskan är ansvarig för att organisera överflyttningen, skapa möten med olika personalgrupper och följa upp eventuella framtida behov hos patienten. Vid dessa möten får sambandssjuksköterskan tillfälle att informera avdelningspersonalen om flytten vilket i sin tur ger dem tid och möjlighet att förbereda mottagandet av patienten.
12
Tidig planering gav avdelningen tid och möjlighet att skaffa komplettering till vården.
Avdelningspersonalen kan komma till intensivvårdsavdelningen och få utbildning i ett särskilt moment som kommer att behövas i vården av patienten och som personalen på avdelningen inte är så vana vid (Häggström, Asplund & Kristiansen, 2009).
Anpassning av vården
Sjuksköterskor på intensivvårdsavdelningen betonar hur viktigt det är att vara insiktsfull och justera deras stöd för att passa patientens behov. För detta krävdes en individanpassad
vårdplanering. Omvårdnaden för att underlätta förflyttningen till vårdavdelningen måste passa för den speciella situationen - vissa patienter var mer sårbara än andra och att anpassa vården är viktigt. Sjuksköterskorna värderade patienternas behov i relation till deras hälsostatus, miljö och patientens anhöriga. Sjuksköterskor avsåg att låta patienter och närstående vara delaktiga i flytten. Detta var en viktig strategi genom hela processen. Om patienten blev stöttad i dennes individuella behov, särskilt i förberedelsefasen, kunde patienten och dess närstående klara av förflyttningen mer effektivt. Alla patienter behöver stöd från sjuk-sköterskan för att anpassa sig till förflyttningen, men de specifika behoven varierar från patient till patient. Det första steget i förflyttningsprocessen var för sjuksköterskorna att förbereda patienterna på en förändring genom att uppmana till aktiviteter som hade som mål att underlätta förflyttningen. Detta betyder att sjuksköterskan uppskattar patientens läge och anpassar deras åtgärder om och när de observerar tecken på oro hos patienten eller dess närstående (Häggström, Asplund & Kristiansen, 2012b).
Häggström, Asplund och Kristiansen (2009) fann i sin studie att intensivvårdssjuksköterskan upplevde ett gap mellan intensivvårdsavdelningen och vårdavdelningen vad det gäller till exempel miljö och sjuksköterskans kompetens. Detta gap är även uppenbart för patienten och dess närstående och det är intensivvårdssjuksköterskans uppgift att stödja dem förbi gapet genom att till exempel inte bekräfta patienters och deras närståendes misstro och oro i samband med utskrivningen. Det är viktigt att anpassa vården efter patientens medicinska status i ett försök att minska skillnaden mellan intensivvårdsavdelningen och
vårdavdelningen. Till exempel vad det gäller bemanningen runt patienten. Vårdpersonalen strävar efter överlappning vilket kan uppnås genom möte med avdelningspersonalen innan överflyttningen.
I en senare studie av samma författare (Häggström, Asplund & Kristiansen, 2012a) ansåg intensivvårdssjuksköterskor att den högteknologiska miljön på intensivvårdsavdelningen bidrog till patientens svårigheter med gapet mellan denna och vårdavdelningen. Mängden teknologi på intensivvårdsavdelningen fick patienten och närstående att känna sig trygga medan de kände sig otrygga utan den på vårdavdelningarna. Dock saknas det ofta rutiner på intensivvårdsavdelningen hur minskningen av apparatur kring patienten ska ske. Det gjordes av mer erfarna intensivvårdsjuksköterskor. Undersköterskorna på intensivvårdsavdelningen hade ofta en ambition att förbereda patienten för överflytten till vårdavdelningen. De försökte påminna varandra att dra ner på övervakningen innan flytten. Exempel minska från 5 till 3-avlednings EKG (ElektroKardioGram, registrerar hjärtats aktivitet) eller att bara ha
pulsoximetri (mäter puls och syrehalten i blodet genom en klämma på fingret eller örsnibben). En annan enkel åtgärd var att ta bort timdiuresen (mäter mängden urin i milliliter i timmen). Att minska teknologin och övervakningen kring patienten var ett sett att förbereda patienten på den nya miljön som kommer att möte henne/honom på avdelningen. Det var lättare om patienten gick till en intermediär/step-downavdelning innan vårdavdelningen.
13
Intensivvårdssjuksköterskor och anestesiologerna vill se mer övervakning på avdelningen som ett steg mot kontinuitet i vården och som ett alternativ om inte det fanns
step-down/intermediäravdelningar. Avdelningens resurser vad det gäller bemanning och
kompetens var avgörande för en trygg utskrivning av patienten och viktig för att minimera risken för återinskrivning för sköra patienter.
Whittaker och Ball (2000) fann också i sin studie att minskad övervakning av patienten och närvaro av intensivvårdspersonal på salen var viktiga åtgärder innan patienten flyttade till vårdavdelning.
Det är viktigt att låta patienten och dennes familj veta att det kommer att bli en förändring i sjuksköterska-patient förhållandet. Patientåtgärder, som till exempel övervakning, ska minskas innan utskrivning för att demonstrera att patienten inte längre behöver en sådan hög nivå på vården. Även viktigt att uppmuntra patienten till att bli så självständig och rörlig som möjligt (James, Quirke & McBride-Henry, 2012).
En del patienter uppfattande förflyttningen mindre stressig om de kom tillbaka till samma vårdavdelning som innan de blev inlagda på intensivvårdsavdelningen (Leith, 1999). Att hålla möten på en akutvårdsavdelning med läkare och sjuksköterskor där man
sammarbetade med framtida planer för patientens vård är ytterligare en annan åtgärd som framkom i en studie. Läkarna tittade regelbundet till sina respektive patienter på
intensivvårdsavdelningen och kunde på så sett förutse ungefär när det kunde bli aktuellt för utskrivning av patienten. Denna information rapporterades vidare till sjuksköterskan på
avdelningen som i sin tur, i ett tidigt stadium, kunde förbereda avdelningen och personalen för patientens ankomst. Detta bidrog till en smidig förflyttning av patienten och det visade sig att på detta sett, var det färre problem i samband med att patienten kom till vårdavdelningen (Lin, Chaboyer, Wallis & Miller, 2013).
Åtgärder efter flytten
Muntlig och skriftlig information
Vetskapen om att sjuksköterskor från intensivvårdsavdelningen besökte patienterna på vårdavdelningen fick dem att känna sig tryggare när de flyttades till vårdavdelningen. Patienter sa att en god relation med personalen var viktigt för att de skulle känna sig trygga, både på intensivvårdsavdelningen och på vårdavdelningen. Det är viktigt att sjuksköterskan är bra på att kommunisera och på att ge bekräftelse (Forsberg, Lindgren& Engström, 2011). Anpassning av vården
Att försöka att integrera patientens historia från intensivvårdsavdelningen med eftervården och att förse patienten med inblick i deras vård ansågs vara viktiga åtgärder. Efterbesök av intensivvårdssjuksköterskan på vårdavdelning gav patienten möjlighet till att ställa frågor och försåg på så sätt patienten med händelser från deras tid på intensivvårdsavdelningen
(Häggström, Asplund & Kristiansen, 2009; 2012b; Forsberg, Lindgren & Engström, 2011). Att en sjuksköterska från intensivvårdsavdelningen kommer på besök efter flytten till vårdavdelningen är en slags uppföljning för patienten och dess närstående som ansågs vara viktigt och fördelaktigt. På så sett kan de stödja både patienten och dess närstående men även vårdpersonalen om de har något de undrar över (Haines, Crocker & Leducq, 2001).
14
Denna uppföljning bidrog även med att patienter med speciella behov kände sig trygga och därmed minskade risken för återinskrivning på intensivvårdsavdelningen (Häggström, Asplund & Kristiansen, 2009)
DISKUSSION Metoddiskussion Syfte och metodval
Syftet med denna studie var att beskriva åtgärder som kan underlätta för patienten i samband med utskrivning från intensivvårdsavdelningen till vårdavdelning. Då författaren ville skapa sig en uppfattning om befintlig forskning inom ämnet, ansågs en litteraturöversikt vara en lämplig metod (Friberg, 2012). Denna kan senare ligga till grund för en empirisk studie. Ett problem som författaren till föreliggande studie mötte i sökandet i referenslistor bland andra artiklar, och som var förvånande, var att en del review-artiklar hade andras review-artiklar i sina resultat och inte enbart empiriska studier (Cypress, 2013). Detta bidrog till att det var svårt att finna primärkällan. Författaren tyckte att det var svårt att finna tillräckligt med material till denna litteraturöversikt men tack vare ett stort engagemang i ämnet hittades detta till slut. På så sätt hade kanske en empirisk studie varit lättare. Trots detta anser författaren att syftet till föreliggande studie har, med vald metod, blivit besvarat.
Sökmetod
Omfattande och upprepade sökningar gjordes med både fritext och MESH-termer i relevanta databaser. Vid fritextsökning inkluderas alla referenser som någonstans innehåller det sökta ordet även om det inte är relevant för just den aktuella sökningen (Willman, Stoltz &
Bahtsevani, 2008). Detta gav nästan ohanterbart många träffar vilket föranledde att författaren sökte hjälp av en bibliotekarie för att hitta rätt MESH-termer och kunna smalna av sökningen utan att riskera att tappa värdefull information på vägen. Många av de valda artiklarna
återfanns i de olika sökningarna vilket kan tänkas antyda att det finns ett begränsat antal studier gjorda på åtgärder i samband med utskrivning från intensivvårdsavdelning och att en mättnad i sökandet var uppnådd.
Att hitta rätt sökord handlar till stor del om att hitta samma ord som artikelförfattaren och bibliotekarien som indexerat artikeln använt för att beskriva den. De ord som har valts ut handlar om en tolkning av artikeln och är inte nödvändigtvis de enda ord som skulle kunna beskriva artikeln (Henricson, 2012). I föreliggande studie har orden transfer och discharge användes båda för att försöka beskriva överflyttningen/ utskrivningen från
intensivvårdsavdelningen. Transfer hade en tendens att beskriva den fysiska förflyttningen av patienten medan discharge ofta användes i samband med den administrativa processen av utskrivning. Söktermen intensive care kompletterades även med critical care, vilket förekom mer i litteraturen, utan att det utökade sökresultatet.
Urval
Författaren till föreliggande studie har valt att inte ta med artiklar som beskriver åtgärder i samband med utskrivning från thoraxkirurgisk intensivvård (Thiva) eller hjärtintensivvård (HIA) efter en hjärtinfarkt och/eller bypassoperation efter denna.
15
Det är författarens upp-fattning att detta är ofta väl planerade operationer och patienterna har fått information vid inskrivningen på avdelningen om vad som ska ske innan under och efter operationen och hur eftervården kommer att se ut. Som tidigare nämnts så fanns det initialt en tio-års begränsning på artiklarna. Denna begränsning användes då vetenskapligt material är en färskvara (Friberg, 2012). Den togs bort då antalet artiklar blev för få. Trots ålderskillnader på artiklarna visade det sig inte skilja något i de åtgärder som gjordes för att underlätta för
patienten vid utskrivning från intensivvårdsavdelningen till vårdavdelning. Syftet var inte att beskriva en behandling som kan bli omodern eller visa sig skadlig på något sett. Dock tenderade äldre artiklar att handla om patienter efter just hjärtinfarkt med/eller utan efterföljande kirurgi (Poe, 1982).
All adult (det vill säga alla vuxna, 19 år och uppåt) användes från början också som en
begränsning. Trots detta kom det med artiklar gjorda endast på barn och vissa studier gjorda på vuxna försvann då denna begränsning användes. Bibliotekarien på Sophiahemmets Högskola hade svårt att förklara detta men troligtvis hade inte artikeln ifråga vuxna i sina nyckelord och föll då igenom.
Tillförlitligheten på denna studie hade den kunnat öka om det var två eller fler författare som läste igenom och granskade artiklarna i resultatet och sedan diskuterade innehållet. På så sett hade det lättare uppdagats eventuella missuppfattningar av innehållet. Detta skulle stärka reliabiliteten (Henricsson, 2012). När granskningen är gjord är det lättare att ”förstå” vad den enskilda artikeln handlar om och då är det lättare ta ställning till om kvaliteten är tillräckligt god. På detta sett tränas det kritiska tänkandet. Det är förstås viktigt att tänka på att
granskningen av texterna och värderingen av kvaliteten måste vara anpassad till vad som krävs av ett examensarbete på kandidatnivå (Friberg, 2012). Vad det gäller
kvalitetsbedömning av artiklarna i resultatet, har författaren till föreliggande studie en begränsade erfarenheten av att göra detta.
Då författaren till föreliggande litteraturstudie själv är verksam inom intensivvården var det med spänning som resultatet sågs växa fram. Även då den praktiska erfarenheten inom yrket finns, fanns inga förutfattade meningar om vad resultatet skulle handla om till slut.
Förförståelse syftar på det faktum att vi kan och vet en hel del saker redan innan vi påbörjar en studie. Detta kan både vara hinder (fördomar) och möjligheter (förkunskap) för att skapa ny förståelse (Henricson, 2012). Däremot hjälpte det att ha vissa förkunskaper i ämnet vid översättning av artiklarna. Författaren ansåg det generellt sett lättare att förstå och få grepp om de svenska artiklarna, trots att de också är skrivna på engelska. Detta är en engelska som författaren själv skulle använda sig av. Dessutom råder det vissa organisatoriska skillnader på sjukhusen i världen och på till exempel sjuksköterskans ansvar som även försvårade
förståelsen av innehållet. Generaliserbarhet
Artiklar i studien var skrivna av författare från Sverige men även från USA, Australien och Storbritannien. Detta är samhällen med liknande socioekonomisk standar som Sverige och där människorna har liknande kulturer och traditioner som i Sverige och Europa. Ur det
perspektivet skulle resultatet kunna generaliseras. Där finns dock sjukhusorganisatoriska skillnader som till exempel en sängcentral där sängar bokades innan överflytten från
intensivvårdsavdelningen till vårdavdelningen. Detta är något som bör beaktas när resultatet läses.
16
Resultatet av föreliggande litteraturöversikt skulle kunna tillämpas på alla vuxna intensivvårdspatienter i samband med utskrivning från intensivvårdsavdelningen till vårdavdelning. Däremot inte på andra åldrar eller då patienten vårdas på en
intensivvårdsavdelning med specialinriktning som till exempel en thoraxkirurgisk
intensivvårdsavdelning. Många av artiklarna i resultatet har en kvalitativ ansats och resultat från sådana kan inte generaliseras men väl vara överförbara till liknande grupper då det är svårt att göra om en kvalitativ studie på exakt samma sätt (Henricson, 2012).
Resultatdiskussion
Det som resultatet kom att handla om finns det en definition för på engelska, nämligen: intensive care unit transitional care. Det vill säga vård som ges innan, under och efter förflyttningen av en intensivvårds patient från intensivvårdsavdelningen till en vanlig vårdavdelning och som har som mål att säkerställa minimalt med avbrott och optimal kontinuitet av vård för patienten (Chaboyer, James & Kendall, 2005). Detta i sin tur återkommer i kompetensbeskrivningen för intensivvårdssjuksköterskor där det står ”att
intensivvårdssjuksköterskan ska kunna förbereda och följa upp utskrivning till annan vårdnivå samt dokumentera och rapportera i samband med överflyttning av patient så att
patientsäkerheten bibehålls” (Svensk Sjuksköterskeförening, 2012, s. 9).
Tanken med studien var att beskriva alla tänkbara åtgärder och författaren valde därför att inte skriva omvårdnadsåtgärder. Detta för att vara öppen för alla infallsvinklar på ämnet, men det visade sig att det framför allt var omvårdnadsåtgärder som framträdde i resultatet. Många av åtgärderna utförs säkert redan på flera intensivvårdsavdelningar, så det var ur författarens perspektiv inget förvånande resultat. Däremot behöver dessa åtgärder kanske struktureras och skrivas ner i ett PM så alla vet vad som gäller. Om det inte finns möjlighet att skriva en egen broschyr kan vårdavdelningarnas informationsbroschyrer användas och läsas av patienten och/eller närstående innan överflytten. På så sätt får de veta lite mer om den vårdavdelning som patienten ska till. För att möjliggöra en framgångsrik implementering är det av värde enligt Willman, Stoltz och Bahtsevani (2008) att i förväg göra en bedömning av de hinder och möjligheter som kommer att påverka implementeringsprocessen. Hinder förekommer på olika nivåer i hälso-och sjukvårdssystemet, såsom hos patienter, vårdgivarna, organisationen och det omgivande samhället och det är viktigt att ha god kännedom om existerande hinder. Förändringsbenägen personal, teknisk support via befintliga datorsystem och intresserade medarbetare kan med ett fåtal men välriktade startegiska insatser ge stort utfall för att implementering ska lyckas.
I flera av artiklarna i resultatet är även närstående med, men då har de åtgärder som endast visar sig underlätta för närstående tagits bort. Syftet med denna forskningsöversikt var att beskriva åtgärder som underlättar för patienten. Detta trots att många närstående har liknande upplevelser som patienterna (Leith, 2001; Pochard et al., 2005). Det visade sig dock vara liknande åtgärder som underlättade för patienter som för närstående. Detta bekräftas av två studier gjorda endast på närstående (Mitchell & Courtney, 2005; Bokinskie, 1992). Den ena studien visar att införandet av en individanpassad utskrivningsmetod och införandet av en informations-broschyr sänkte oron och osäkerheten inom familjen i samband med flytten från intensiven till vårdavdelning (Mitchell & Courtney, 2005). Den andra studien visar att en familjekonferens minskade oron hos familjen innan överflytt.
17
Denna familjekonferens var indelad i olika faser och där beskrevs den mottagande
avdelningen, förväntningar på personalen på samma avdelning togs upp, patientens status och utvärdering av framsteg diskuterades och de närstående fick dela med sig av sin oro angående patientens prognos (Bokinskie, 1992). Det kan tänkas att det är lättare att intervjua närstående istället för intensivvårdspatienter som kan vara under påverkan av läkemedel och märkta av sin sjukdom. Samtidigt borde det vara så att känner de närstående sig lugna och trygga så fortplantar sig denna känsla även till patienten.
En studie i resultatet tog bland annat upp att intensivvårdssjuksköterskor och anestesiologer ville se mer övervakning på vårdavdelningen som ett steg mot kontinuitet i vården och som ett alternativ om inte det fanns step-down/intermediäravdelningar (Häggström, Asplund &
Kristiansen, 2012). Ett system som finns är MEWS – Modified Early Warning Scale. Denna används av personalen på vårdavdelningarna för att i tid upptäcka försämringar hos den före detta intensivvårdspatienten och på så sett förhindra/minska förekomsten av allvarliga akuta händelser (serious adverse events, SAE´s) (DeMeester et al., 2012). Då det handlar om att kontrollera och dokumentera vitalparametrar, som till exempel puls, systoliskt (övre-) blodtryck och andningsfrekvens är det en bra tanke om även sjuksköterskorna på intensivvårdsavdelningen gjorde detta innan överflytt. På så sett skulle personalen på vårdavdelningen ha ett utgångsstatus att jämföra med.
Ett annat sätt att minska skillnaderna mellan intensivvårdsavdelningen och vårdavdelningen är det som en del studier i resultatet tog upp, nämligen det omvända, det vill säga att minska på monitorering och närvaro av personal på intensivvårdsavdelningen (Häggström, Asplund & Kristiansen, 2012a; James, Quirke & McBride-Henry, 2012; Whittaker & Ball, 2000). På så sett skulle förhoppningsvis den känsla av oro och övergivenhet som många före detta intensivvårdspatienter upplever i samband med utskrivningen från intensivvårdsavdelningen (Chaboyer, Kendall, Kendall & Foster, 2005) minska.
En bidragande orsak till de stora skillnaderna mellan intensivvårdsavdelningen och
vårdavdelningarna är den specifika miljön med mycket medicinskteknisk apparatur och det höga tempot (Gullbrandsen & Stubberud, 2009). Ömsesidiga besök, visade flera studier i resultatet, kunde sammanföra intensivvårdsavdelningen med vårdavdelningen och på så sätt underlättade flytten för patienten. Detta introducerade den nya miljön på ett effektivt sett (Forsberg, Lindgren & Engström, 2010; Haines, Crocker & Leducq, 2001; Häggström, Asplund & Kristiansen, 2012b;Whittaker & Ball, 2000).
Syftet med föreliggande studie var att beskriva åtgärder som underlättar för patienten. En del studier på ämnet mäter istället effekterna av en viss åtgärd i vårdtid på
intensivvårdsavdelningen, återinskrivning på intensivvårdasavdelningen/sjukhus, väntetiden på intensivvårdsavdelningen innan avfärd till vårdavdelning och/ eller död på sjukhus (Williams et al., 2010; Chaboyer, Lin, Foster, Retallick, Panuwatwanich & Richards, 2011; Kibler & Lee, 2010; Harrison, Gao, Welch & Rowan, 2010). Dessa är ur ett mer ekonomiskt perspektiv och var inte av intresse för författaren. Tyvärr är det nog så att mycket styrs av ekonomiska intressen och då inte minst något så kostsamt som intensivvård. Å andra sidan finns kvalitetsindikatorerna för intensivvård och där nämns just oplanerad återinskrivning på samma intensivvårdsavdelning inom 72 timmar som en risk för ökad dödlighet (Svenskt Intensivvårds Register, 2013).
Att skriva en dagbok under patientens vistelse föreslog flera studier som en åtgärd för att underlätta för patienten i samband med utskrivningen från intensivvårdsavdelningen.
18
Denna kunde både läsas innan flytten (Bench, Day & Griffiths, 2011) och/eller efter flytten (Häggström, Asplund & Kristiansen, 2012 ). En dagbok finns alltid till hands om det blir så att patienten på grund av platsbrist på intensiven, får flytta till vårdavdelningen med kortare varsel än vad som är önskvärt (Gullbrandsen & Stubberud, 2009). Det finns andra studier som har tittat på just effekterna av att ha en dagbok från vistelsen på intensivvårdsavdelningen men då på ett lite längre perspektiv. Dessa visade att förses med en dagbok är en effektiv åtgärd för att hjälpa psykologisk återhämtning och minskar förekomsten av post traumatisk stress syndrom (Jones et al., 2010). Den kan även hjälpa före detta kritiskt sjuka personer att få ett sammanhang rörande deras tid som kritiskt sjuk (Engström, Grip & Hamre´n, 2009) Slutsats
De flesta åtgärderna gjordes innan flytten från intensivvårdsavdelningen till vårdavdelningen. Information i form utav broschyrer och dagbok, besök av personal från vårdavdelningen innan flytt och av intensivvårdspersonal efter och användandet av en sambandssjuksköterska var de åtgärder som framträdde i resultatet. Andra viktiga åtgärder var att på olika sett minska skillnaderna mellan intensivvårdsavdelningen och vårdavdelningen och att ge personalen där tid att förbereda för patientens ankomst.
Efter flytten till vårdavdelningen var det viktigt att integrera patientens tid på
intensivvårdsavdelningen med dess historia. Ett sett var att intensivvårdspersonalen kom på besök till vårdavdelningen.
Det är viktigt att inse att målet med intensivvården inte bara är att få patienten att överleva tiden på intensivvårdsavdelningen utan att vårt ansvar sträcker sig längre än så. Ovan nämnda åtgärder är förhållandevis enkla åtgärder men de kan ha stor betydelse för den före detta intensivvårdspatientens återhämtning på vårdavdelningen.
Fortsatt forskning
Det är flera studier i resultatet som har en kvalitativ ansats där de låter personalen och/eller patienterna tala fritt om vad de anser vara åtgärder som underlättar i samband med flytten från intensivvårdsavdelningen till vårdavdelningarna. Det är lite färre studier som tittar närmre på effekterna av en specifik intervention. En tänkt studie skulle kunna vara att utifrån resultatet av denna forskningsöversikt sammanställa rutiner kring utskrivning från
intensivvårdsavdelningen till vårdavdelning för att senare se om det blir någon skillnad i upplevelsen i samband med utskrivningen hos personal, patienter och/eller närstående.
19 REFERENSER
Amlerud, S., Alapack, R.J., Fridlund, M., & Ekebergh, M. (2007). Of vigilance and
invisibility-being a patient in technologically intense environments. Nursing in critical care,
12(3), 151-158. doi: 10.1111.j.1478-5153.2007.00216.x.
Almerud, S., Alapack, R.J., Fridlund, B., & Ekebergh, M. (2008). Caught in an artificial split: A phenomenological study of being a caregiver in the technologically intense environment.
Intensive and critical care nursing. 21, 130-136. doi: 10.1016/j.iccn.2007.08-003.
Almerud-Österberg, S., & Nordgren, L. (2012). Akutvård. Ur ett patientperspektiv. Lund: Studentlitteratur.
Bench, S., Day, T., & Griffiths, P. (2012). Developing user centred critical care discharge information to support early critical illness rehabilitation using the Medical Research
Council´s complex interventions framework. Intensive and critical care nursing, 28, 123-131, doi:10.1016/j.iccn.2012.02.002.
Bench, S., Day, T., & Griffiths, P. (2011). Involving users in the development of effective critical care discharge information: A focus group study. American journal of critical care.
20, 443-452, doi: 10.4037/ajcc2011829.
Bench, S.D., Heela, K., White, C., & Griffiths, P. (2013). Providing critical care patients with a personalized discharge summary: A guestionnaire survey and retrospective analysis
exploring feasibility and effectiveness. Intensive and critical care nursing ,x, xxx-xxx. doi: 10.1016/j.iccn.2013.08.00. (in press)
Berg, A., Dencker, K., & Skärsäter, I. (1999). Evidensbaserad omvårdnad vid behandling av
personer med depressionssjukdomar. (Evidensbaserad omvårdnad, 1999:3). Stockholm:
SBU, SFF.
Bokinskie, J. C. (1992). Family conferences: A method to diminish transfer anxiety. Journal
of neuroscience nursing, 24(3), 29-133.
Brodsky-Israeli, M., & DeKeyser Ganz, F. (2010). Risk factors associated with transfer anxiety among patients transferring from the intensive care unit to the ward. Journal of
advanced nursing, 67(3), 510-518. doi: 10.1111/j.1365-2648.2010.05497.x.
Chaboyer, W., Kendall, E., Kendall, M., & Foster, M. (2005). Transfer out of intensive care: a qualitative exploration of patient and family perceptions. Australian critical care, 18(4), 138-141, 143-145.
Chaboyer, W., James, H., & Kendall, M. (2005). Transitional care after critical care unit: Current trends and future directions. Critical care nurse, 25(3), 16-18, 20-2, 24-6.
Chaboyer, W., Gillespiel, B., Foster, M., & Kendal, M. (2005). The impact of an ICU liaison-nurse: a case study of ward nurses perceptions. Journal of critical nursing, 14, 766-775, doi:10.1111/j.1365-2702.2005.01141.x.
20
Chaboyer, W., Thalib, L., Alcorn, K., & Foster, M. (2007). The effect of an ICU liaison nurse on patients and family´s anxiety prior to transfer to the ward: An intervention study. Intensive
and critical care nursing, 23, 362-369., doi:10.1016/j.iccn.2007.04.005.
Chaboyer, W., Lin, F., Foster, M., Retallick, L., Panuwatwanich, K., & Richards, B. ( 2011). Redesigning the ICU nursing discharge process. A quality improvement study. Worldviews on
evidence-based nursing, 9(1), 40-48. doi: 10.1111/j.1741-6787.2011.00234x.
Cypress, B.S. (2013). Transfer out of the intensive care. An evidence-based literature review.
Dimension of critical care nursing. 32(5). 244-261. doi: 10.1097/DCC.0b013e3182a07646.
DeMeester, K., Das, T., Hellemans, K., Verbrugghe, W., Jorens, P.G., Verpooten, G.A., & Van Bogaert, P. (2012). Impact of standardized nurse observation protocol including MEWS after intensive care unit discharge. Resuscitation, 84, 184-188.
doi:10.1016/j.resuscitation.2012.06.017.
Engström, Å., Grip, K., & Hamre´n, M. (2009). Experinces of intensive care unit diares: ”touching a tender wound”. Nursing in critical care, 14(2), 61-67. doi: 10.1111/j.1478-5153.2008.00312x.
Field, K., Prinhja, S., & Rowan, K. (2008). One patient amongst many: A qualitative analysis of intensive care unit patients´ experiences of transferring to the general ward. Critical Care,
12 (1), R21. doi:10.1186/cc6795.
Forsberg, A., Lindgren, E., & Engström, Å. (2011). Being transferred from intensive care unit to a ward: Searching for the known in the unknown. International journal of nursing practice.
17, 110-116. doi: 10.1111/j.1440-172x.2011.019515.x.
Forsberg, C., & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier: Värdering,
analys och presentation av omvårdnadsforskning. (2. Uppl.). Stockholm: Natur och kultur.
Friberg, F. (Red.). (2012). Dags för uppsats: Vägledning för litteraturbaserade
examensarbeten (2:1 uppl.). Lund: Studentlitteratur.
Gullbrandsen, T. & Stubberud, D-G. (2009.) Intensivvård: Avancerad omvårdnad och
behandling (1:2 uppl.). Lund: Studentlitteratur.
Haines, S., Crocker, C., & Leducq, M. (2001). Providing continuity of care for patients transferred from ICU. Professional nurse, 17(1), 17-21.
Harrison, D.A., Gao, H., Welch, C.A., & Rowan, K.M. ( 2010). The effect of critical care outreach service before and after critical care: A matched-cohort analysis. Journal of critical
care. 25, 196-204. doi: 10.1016/j.jcrc.2009.12.015.
Henricson, M. (Red.). (2012). Vetenskaplig teori och metod: Från ide´ till examination inom
omvårdnad. Lund: Studentlitteratur.
Herdman, T. H. (Red.). (2011). Omvårdnadsdiagnoser enligt NANDA-definitioner och
