Examensarbete i omvårdnad Malmö universitet
61-90 hp Hälsa och samhälle
Sjuksköterskeprogrammet 205 06 Malmö
Januari 2020
VÅRDPERSONALENS
UPPLEVELSER AV MUSIK SOM
OMVÅRDNADSÅTGÄRD VID
DEMENSSJUKDOM
EN LITTERATURSTUDIE
ALICE AFZELIUS
ERIK SONESSON
VÅRDPERSONALENS
UPPLEVELSER AV MUSIK SOM
OMVÅRDNADSÅTGÄRD VID
DEMENSSJUKDOM
EN LITTERATURSTUDIE
ALICE AFZELIUS
ERIK SONESSON
ABSTRAKT
Afzelius A, Sonesson E. Vårdpersonalens upplevelser av musik som
omvårdnadsåtgärd vid demenssjukdom: En litteraturstudie. Examensarbete i
omvårdnad 15 hp. Malmö universitet: Fakulteten för hälsa och samhälle,
institution för Vårdvetenskap, 2020.
Bakgrund: Demens är en av de stora folksjukdomarna i världen och med en ökad
medellivslängd insjuknar fler och fler människor varje år. Demens är en kronisk kognitiv sjukdom som resulterar i psykiska-, fysiska- och motoriska symtom. Hanteringen av dessa symtom är komplext och kan förse personal, närstående och patienter med stora utmaningar. Farmakologisk behandling av demens är
kontroversiellt med begränsad effekt och kan innebära starka biverkningar. Icke-farmakologiska behandlingsmetoder är få och underutnyttjade. Syfte: Att
sammanställa vårdpersonalens upplevelser av musik som omvårdnadsåtgärd vid demenssjukdom. Metod: Litteraturstudien är uppbyggd på tio vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansatsmetod. Databaserna innefattar Cinahl, PubMed och PsycINFO. Analysen av valda artiklar är baserad på Forsberg och Wengströms analysmetod för kvalitativ innehållsanalys samt kvalitetsgranskades med SBU:s kvalitetsgranskningsmall. Resultat: I analysprocessen formulerades tre
övergripande huvudkategorier, vilka var musikens inverkan på symtom vid demens, musik och känslan av meningsfullhet samt musikens inverkan på
kommunikationen. Resultatet visade att musik i olika former upplevdes ha positiv inverkan på patienters agitation, oro, kommunikation, minnen och fysiska
färdigheter vilket gav patienterna en känsla av meningsfullhet. Patienternas ökade kommunikationsförmåga och ändrade beteende genererade en positiv inverkan på organisatoriska faktorer och miljön på avdelningarna. Vidare sågs det finnas ett fåtal negativa aspekter kring musik som främst handlade om bristande intresse hos personal samt svårigheter i planering av utförande. Slutsats: Det visade sig att vårdpersonalen framförallt ansåg att musik var ett positivt redskap vid omvårdnad av demenssjukdom.
1
CARE STAFF’S EXPERIENCE OF
MUSIC AS A NURSING
STRATEGY IN DEMENTIA CARE
A LITTERATURE REVIEW
ALICE AFZELIUS
ERIK SONESSON
ABSTRACT
Afzelius A, Sonesson E. Care staff’s experience of music as a nursing strategy in dementia care: A literature review. Degree project in Nursing 15 hp. Malmö university: Faculty of Health and Society, Department of Care Science, 2019.
Background: Dementia is one of the main widespread diseases in the world and
with an increased life expectancy, more and more people are diagnosed every year. Dementia is a chronic cognitive disorder that results in mental-, physical- and motor symptoms. The management of these symptoms are complex and can present great challenges for staff, relatives and patients alike. Pharmacological treatment of dementia is controversial with limited efficacy and may result in strong side effects. Non-pharmacological treatments are few and underutilized.
Purpose: To compile the care staff’s experience of music as a nursing strategy in
dementia care. Method: The literature study is based on ten scientific articles with a qualitative approach. The databases used include Cinahl, PubMed and
PsycINFO. The analysis of the selected articles was based on Forsberg and Wengströms method of analysis for qualitative content and was quality checked with SBU: s qualitative review template. Result: The analysis process generated three main categories, which were experience of music’s impact on dementia symptoms, music and the sense of meaningfulness and music’s impact on communication. The results showed that music in different forms had a positive impact on patients’ agitation, anxiety, communication, memory and physical skills, which gave the patients a sense of meaningfulness. The patients’ changed behaviors generated a positive impact on organizational factors and the
environment of the departments. Furthermore, the results showed a few negative aspects, that mainly revolved around a lack of interests from care staff as well as difficulties in planning. Conclusion: Too summarize, the care staff found music to be a positive nursing tool in dementia care.
Keywords: Care staff, Dementia, experience, Healthcare professionals, music,
2
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING ... 4
Demens ... 4
Farmakologiska behandlingsmetoder... 6
Personcentrerad vård vid demens ... 6
Musik och omvårdnad ... 7
PROBLEMFORMULERING ... 8
SYFTE ... 8
METOD ... 8
Inklusion- och exklusionskriterier ... 9
Databaser ... 9 Sökord ... 9 Relevansgranskning ... 10 Urvalsprocessen ... 10 Kvalitetsgranskning ... 10 Analys ... 10 RESULTAT ... 11
Musikens inverkan på symtom vid demens ... 11
Agitation ... 11
Vandringsbeteende ... 12
Nedstämdhet ... 12
Musik och känslan av meningsfullhet ... 13
Sången och dansens inverkan på samhörighet ... 13
Demenspatienternas känsla av självbestämmande ... 14
Återuppväckande av minnen ... 14
Musikens påverkan på kommunikationen ... 14
Påverkan på vårdpersonalen ... 14
Påverkan på vårdmiljön ... 15
Gemenskap mellan vårdpersonal och demenspatienter ... 15
Metoddiskussion ... 16
Inklusion- och exlusionskriterier ... 16
Sökord ... 17
Urvalsprocessen ... 17
Kvalitet- och relevansgranskning ... 18
3
Resultatdiskussion ... 18
Musikens inverkan på symtom vid demens ... 19
Musik och känslan av meningsfullhet ... 19
Musikens inverkan på kommunikationen ... 19
Reflektion kring samtliga teman ... 20
KONKLUSION ... 22
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH FÖRBÄTTRINGSARBETE ... 22
REFERENSER ... 24
BILAGOR ... 27
Bilaga 1 ... 28
4
INLEDNING
En av de vanligaste kroniska sjukdomarna och psykiska hälsotillstånden hos vår befolkning vid stigande ålder är demenssjukdom. I takt med att populationen blir äldre ökar även antalet personer med demenssjukdom varje år och fram till 2020 beräknas det finnas 35 miljoner fall av demens (Azermai m.fl. 2015) och 115 miljoner vid år 2050 (Andrews m.fl. 2015). Detta medför tillförande hälso-och sjukvårdskostnader, men även en ökad social påverkan och börda för både personen med demenssjukdom samt dess närstående, vilket har gjort demens till en internationell hälsoprioritet (Khalid m.fl. 2017). Förekomsten av
neuropsykiatriska symtom vid demens är hög, vilket kan leda till depression, oro och vandringsbeteenden. Dessa symtom är en daglig utmaning för vårdpersonal som arbetar på boenden samt för demenspatienter (Ray 2017). Vi anser därför att det är viktigt att förbättra omvårdnaden inom demensvården och finna strategier för att minska bördan för demenspatienterna såväl som för vårdpersonal. Det valda intresseområdet som vi valt att fokusera på är musik som omvårdnadsåtgärd hos demenspatienter, samt hur denna typ av åtgärd upplevs av vårdpersonal. Motivet till valt syfte är att allt som kan göras av vårdpersonal för att främja livskvaliteten hos demenspatienter är av stor vikt.
Vårt eget behov av kunskap om ämnet har identifierats genom att en av oss har jobbat inom demenssjukvård samt att båda haft geriatrik praktikplaceringar inom området under verksamhetsförlagd utbildning. Det vi båda märkte var den generella belastningen men främst att demenspatienter kan lida av en väldig ångest och oro, som ofta grundar sig i oförståelse för såväl vanliga vardagliga saker som oförmåga att komma ihåg specifika saker. Dessa symtom vid demens kan vara skrämmande, obehagliga och ge generell oro och ångest. I samband med detta funderade vi över enkla omvårdnadsåtgärder som kan bidra till glädje hos demenspatienter, vilket resulterade i ett intresse för musik.
BAKGRUND
I kommande avsnitt kommer återkommande bärande begrepp att förklaras. Dessa innefattar: Demens, Utredning, Farmakologiska behandlingsmetoder,
Personcentrerad vård vid demens samt Musik och omvårdnad. Respektive begrepp presenteras med en bakgrund för att förse läsaren med kunskap gällande utmaningar som finns kring omvårdnad av demens.
Demens
Demens är ett samlingsbegrepp för sjukdomar som orsakas av en progressiv, obotlig neurodegenerativ sjukdomsprocess (Andrews 2017). De mest
förekommande formerna av demenssjukdom är Alzheimers sjukdom (AD), vaskulär demens, Lewy Body demens, mixad demens samt frontallobsdemens (Harrison 2019). Dock är Alzheimers den vanligast förekommande, vilken är en progressiv sjukdom som gemensamt med samtliga demenssjukdomar påverkar kognitiva funktioner (Azermai m.fl. 2015). AD studerades och upptäcktes först av den tyska psykiatrikern Alois Alzheimer, som den främsta orsaken till senil demens. Ett flertal artiklar har förknippat AD med stigande ålder, framförallt eftersom AD i cirka 90 % av fallen påverkar individer från 65 års ålder, och dess
5
prevalens fördubblas vart femte år. AD är starkt associerat med neurodegeneration och minskad kognition, som språkfunktioner (a.a.) vilket enligt Blomqvist och Hallberg (2001) resulterar i kommunikationssvårigheter, där demenspatienter i ett sent skede av sjukdomen kan bli näst intill stumma (a.a.). Fortsättningsvis är förlust av minnen, där förmågan att känna igen ansikten och minnas namn nedsatt. Vidare är förlust av omdöme, känslomässig instabilitet och
personlighetsförändringar också associerat med AD (Trevisan m.fl. 2019). Vaskulär demens kan debutera plötsligt och orsakas av proppar eller blödningar i hjärnan som resulterar i syrebrist och celldöd. Symtomen är varierande och är beroende på vilka regioner av hjärnan som är påverkade. Lewy Body demens har likheter med Alzheimers sjukdom. Tidiga kännetecken är trötthet samt nedsatt uppmärksamhet och rumsorientering. Påverkan på minnet kommer först senare i sjukdomsförloppet. I sjukdomens tidigare skede kan symtom som liknas vid Parkinsonssjukdom även förekomma, såsom stelhet och begränsad mimik. Frontallobsdemens är ett tillstånd där hjärnskadan framför allt sitter i hjärnans främre del. Frontallobsdemens har ett smygande sjukdomsförlopp med tidiga tecken som personlighetsförändring, bristande omdöme eller nedsatt
språkförmåga. Mixad demens är en blandning av flera olika demenssorter (Socialstyrelsen 2017).
Dessa symtom som följs av den kognitiva nedsättningen brukar inte inträffa isolerat och är ofta närvarande i kluster. Vilka symtom och kluster som yttrar sig kan variera beroende på vilken typ av demenssjukdom personen har, vilka omständigheter (tid på dygnet, dag) samt svårighetsgrad av demens (Azermai m.fl. 2015). Dessa kategorier av så kallade Behaviour and Psychological Symptoms of Dementia (BPSD), resulterar i fyra olika kluster av
syndrom: Hyperaktivitetskluster, vilket innefattar agitation, irritabilitet och aggression, både mot personal och anhöriga samt eufori, disinhibition (distanslöshet). Ett kluster som innefattar avvikande motorisk aktivitet. Psykoskluster, som innefattar hallucinationer, illusioner, humörsvängningar, depression och ångest samt ett instinktivt kluster, som innefattar aptitstörningar, sömnstörningar och apati (a.a). Ett flertal av demenssjukdomens symtom är nu mera hanterbara, och trots att den underliggande sjukdomen är obotlig, kan den lindras med hjälp av god demensvård (Livingston m.fl. 2017).
Socialstyrelsen (2017) menar att diagnostiserad demenssjukdom brukar vanligtvis delas upp i tre olika stadier; Mild demenssjukdom, som innebär ett tidigt skede i sjukdomsförloppet där personen i fråga kan klara av vardagen utan några större insatser från hälso- och sjukvård och socialtjänst. Måttlig demenssjukdom, som betecknar det skede i demenssjukdomen där personen i fråga behöver stöd, hjälp och tillsyn för att klara av vardagliga sysslor. Samt Svår demenssjukdom, som innefattar det stadie i sjukdomen där individen behöver hjälp med de flesta vardagliga sysslor och ständig tillsyn (a.a).
Utredning
Om det föreligger misstanke om demenssjukdom hos en individ är det av stor vikt att en medicinsk utredning påbörjas för att eventuellt utesluta andra kognitiva tillstånd, som hade kunnat ge upphov till demensliknande symtom. Förutom att eventuellt utesluta andra orsaker ska även utredning syfta till att bestämma vilken typ av demenssjukdom som personen eventuellt lider av. Detta har stor betydelse för behandlingsinriktning och prognos för den individuella patienten. Utredningen ger även upphov till underlag för vård- och omsorgsbehov för ett individanpassat
6
och personcentrerat omhändertagande (Socialstyrelsen 2017). Vid misstänkt demenssjukdom rekommenderar Socialstyrelsen att hälso- och sjukvården erbjuder patienten en basal demensutredning. Denna utredning innefattar flera olika steg och åtgärder, såsom kognitiva tester och en strukturell hjärnavbildning med datortomografi (DT), men även strukturerade intervjuer med närstående och anhöriga. Beroende på hur den basala demensutredningen yttrar sig, och om det uppstår eventuella komplikationer, eller om en basal demensutredning ej är tillräcklig för en fastställande diagnos, kan en utvidgad demensutredning komma att användas. Precis som den basala demensutredningen innefattar en utvidgad utredning flera åtgärder för att kunna sätta en diagnos (a.a).
Farmakologiska behandlingsmetoder
Demens är en sjukdom som drabbar personers psyke, kognition, beteende och färdigheter i det dagliga livet. Därför är hela människan mål för
läkemedelsbehandlingen. Vid ett flertal typer av demenssjukdom får hjärnan brist på signalsubstansen acetylkolin (ACH). ACH fungerar som en signal eller
budbärare i hjärnan. Genom att tillföra ett läkemedel som ökar koncentrationen av ACH kan demenssymtom till viss mån påverkas. Dessa läkemedel kallas
kolinesterashämmare och kan användas i syfte att underlätta ADL-färdigheter och kognition. Däremot omfattar neuropsykiatriska symtom (NPS) ett antal tillstånd som kan ses hos personer med demenssjukdom. Dessa symtom uttrycker sig ofta i form av bl.a. apati, nedstämdhet, ropande, agitation, aggression, rastlöshet och vandrande. Den huvudsakliga behandlingsmetoden vid dessa symtom är miljöförändringar. Läkemedelsbehandling ska helst undvikas, däremot kan ångesten ibland bli så stark att det är nödvändigt att komplettera med läkemedel. Läkemedel med ångestdämpande effekt som SSRI-preparat används i syfte att minska demenspatienters NPS. Ångestdämpande läkemedel bidrar dock med biverkningar som kan påverka patienten negativt, i form av slöhet, yrsel och en ökad fallrisk (Solheim & Rudi 2019). Enligt Karlin m.fl. (2017) har
antipsykotiska läkemedel använts under många år för att hantera beteendesymtom vid demens. Dessa har dock i allt högre grad visat sig vara mindre effektiva och bidrar med en ökad mortalitet hos demenspatienter. Denna utveckling har inneburit en stor utmaning för vårdgivare inomdemensvården att finna andra metoder för att framgångsrikt hantera utmanande beteenden hos demenspatienter, framförallt då antalet demenssjuka förväntas mer än tredubbla under de
kommande tre decennierna (a.a). The Alzheimers Associations ståndpunkt för hantering av uttalande demensrelaterade beteenden, är att de rekommenderar icke-farmakologiska metoder. De konstaterar att studier som strikt stödjer bevis för nytta av icke-farmakologiska terapier saknas för närvarande, samt att kvaliteten på befintliga studier av musikbaserade interventioner för demenspatienter är mycket varierande (McCreedy m.fl. 2019).
Personcentrerad vård vid demens
För att uppnå personcentrerad vård ska sjuksköterskan alltid sträva efter att synliggöra hela personen och tillgodose andliga, existentiella, sociala och psykiska behov, i precis samma utsträckning som fysiska behov. En persons upplevelse och tolkning av hälsa och sjukdom är något som sjuksköterskan måste respektera och bekräfta (Swenurse 2016). Den viktigaste aspekten med
personcentrerad vård vid demenssjukdom är att personen sätts i fokus, inte diagnosen. Genom att ha en ökad förståelse och göra vårdmiljön mer personlig kan hanteringen av eventuella problem som t.ex. beteendemässiga och psykiska
7
symtom underlättas och effektiviseras. Inom demensvård uppmuntras alltid demenspatienten, ibland även med anhöriga, att berätta om sig själva och om sitt liv. Detta värderas för att få en bättre insikt i personens historia, livsmönster, värderingar och preferenser. Denna berättelse fungerar som en referenspunkt och utformningen av den personcentrerade vården (Socialstyrelsen 2017). Att arbeta personcentrerat är nästintill omöjligt om man inte känner till personens
livshistoria (Swenurse 2016). Hälso- och sjukvårdpersonal skall alltid sträva efter att bemöta personen i fråga som någon som har en egen självkänsla, med egna uppfattningar och rättigheter, oavsett diagnos och eventuellt förändrade funktioner (a.a), samt att man inte kan bemöta alla demenspatienter på samma sätt. Tvärtom måste alla möten anpassas efter personens erfarenhet, personlighet och nuvarande situation. Det är också viktigt att sträva efter förförståelse för individens bästa, utifrån patientens perspektiv, samt värna för demenspatienternas
självbestämmande och möjlighet till medbestämmande, för att uppnå nya nivåer av autonomi. Förhoppningen och eftersträvan är sedan att en relation till
demenspatienten försöker upprättas och bevaras (Socialstyrelsen 2017).
Enligt Socialstyrelsen (2017) innebär ett personcentrerat förhållningssätt även att vårdpersonal beaktar och tar i åtanke behov hos den individuella personen som kan innefatta en annan kulturell eller språklig bakgrund. Kulturell hänsyn inom demensvård kan innebära att vårdpersonalen gör det möjligt för en demenssjuk att utöva olika kulturella ritualer, som kan vara speciella för deras tillvaro, och då även ha möjlighet till personer eller personal som talar samma språk som demenspatienten (a.a). Att utgå ifrån samtliga av dessa tolkningar för att främja hälsa enligt personens unika perspektiv, är grundläggande för sjuksköterskans utveckling av personcentrerad vård (Swenurse 2016).
Musik och omvårdnad
Förhållandet mellan musik och medicin är lika gammalt som civilisationens gryning. Intuitivt erkändes musikens lugnande krafter av mödrar som nynnade för att trösta sina gråtande barn, och senare av medicinska kvinnor och shamaner i deras processer att bota sjuka klanmedlemmar. Från dessa föregångare uppstod i antiken sedan de första primitiva musikaliska instrumenten (trummor, flöjter, skallror) utformade för att charma, lugna, lindra smärta och bota sjukdomar. Denna forntida terapeutiska användning av rytm, ton och besvärjelser grundar sig i den grekiska mytologins Apollo, guden av musik och läkekonst. Ur denna mytologi, användes sedan musik för religiösa och helande ändamål (Raghavan & Eknoyan 2013).
I en studie av Dieterich-Hartwell (2018) menar forskaren att det har skrivits mycket om musikens effekt på känslor. Psykologer har visat att människor reagerar känslomässigt både när man spelar och lyssnar på musik. På samma vis som andra sensoriska upplevelser, uppfattas ljud på ett individualiserat, kulturellt och specifikt sätt. Studier där hjärnan studerats, har avslöjat att även om behaglig musik aktiverar belöningscentrum i hjärnan och inducerar grundläggande
emotionella tillstånd som glädje och lycka, stimulerar sorglig musik i sin tur Hippocampus och Amygdala, vilket resulterar i negativa emotionella tillstånd och ångest. Däremot framkallas även andra känslor av musik, såsom känslor av förundran, transcendens, nostalgi och ömhet. Precis som att lyssna på musik, kan spelandet av musik också framkalla behagliga känslor, främja kommunikation och interaktion genom att involvera det limbiska systemet. Sång har däremot fått
8
mindre uppmärksamhet i litteraturen. Studier som har undersökt effekten av att sjunga i en grupp i jämförelse med att lyssna på andra som sjunger, fann att båda påverkade humöret med en aningen större positiv förändring i sånggruppen. Musiken har enligt studien en förmåga att påverka känslor, oavsett om det är genom att lyssna på musik, spela eller sjunga, vilket är av stor betydelse för användning vid behandling av mental hälsa och neurologiska störningar (a.a.).
PROBLEMFORMULERING
Nästan alla personer med en demensdiagnos uppfattas under någon tidpunkt få BPSD under utvecklingen av sin demenssjukdom. Därför är hantering av BPSD mycket komplext, både för familjer och vårdpersonal (Azermai m.fl 2015). För såväl demenspatienterna som de formella och informella vårdgivarna är hantering av dessa beteenden en av de viktigaste och mest utmanande aspekterna i samband med demens (Karlin m.fl. 2016). Farmakologisk behandling för symtomlindring av demens innefattar användning av både antipsykotiska och demensläkemedel vid behandling av BPSD. På grund av begränsad effekt och eventuellt starka biverkningar, där antipsykotiska läkemedel visat sig ge en ökad dödsrisk för patienter (a.a.) är farmakologisk behandling vid demens kontroversiellt (Azermai m.fl. 2015). Trovärdiga alternativ är dock få, och icke-farmakologiska
tillvägagångssätt för att hantera BPSD är fortfarande underutnyttjade (Karlin et al. 2016). Trots det växande stödet och rekommendationer för icke-farmakologiska tillvägagångsätt finns det en stor praktisk avvikelse med avseende på dess användning i rutinmässiga kliniska miljöer samt i hemmet. Både formella och informella vårdgivare har svårigheter att förstå BPSD som symtom och alla besitter inte förmågan att bedöma symtom och ingripa tillräckligt tidigt eller konsekvent. Detta är nära relaterat till att både formella och informella vårdgivare får minimal utbildning gällande BPSD samt icke-farmakologiska vårdåtgärder. Denna brist på kunskap och utbildning genererar inte bara dåliga patientresultat, utan främjar även sårbarheten i relation till dålig arbetstillfredsställelse, med risk för tidig utbrändhet (a.a.). The Alzheimers Associations uttalande tyder på att det råder en kunskapslucka gällande icke-farmakologiska metoder vid NPS hos demenspatienter (McGreedy m.fl. 2019). Det uppmärksammas allt mer att icke-farmakologiska behandlingar, såsom reminiscensterapi och konstterapi skulle kunna bedrivas för att hjälpa demenssjuka med BPSD (Ho m.fl. 2018). Således är musik som omvårdnadsåtgärd vid demenssjukdom ett intressant ämne att studera i syfte att förhoppningsvis kunna inspirera vidare forskning inom ämnet, vilket kan leda till minskat lidande för demenspatienter och minskad börda för vårdpersonal samt anhöriga.
SYFTE
Syftet med litteraturstudien är att sammanställa hur vårdpersonal upplever musik som omvårdnadsåtgärd hos personer med demenssjukdom.
9
För att besvara frågan om vårdpersonalens upplevelser av musik som en
omvårdnadsåtgärd användes en litteraturstudie med kvalitativ ansats som metod. Litteraturstudie är en lämplig metod för att sammanställa olika kvalitativa studier, där en viss grupps upplevelser beskrivs då en kvalitativ studiedesign beskriver, identifierar och belyser ett specifikt fenomen (Henricson & Billhult 2017). Datainsamlingen skedde genom granskning av vetenskapliga artiklar med kvalitativ ansats, som använde sig av berättelser och intervjuer för att skapa förståelse och insikt i hur vårdpersonalen upplever musik hos personer med demens.
Inklusion- och exklusionskriterier
Inklusionskriterier var kvalitativa vetenskapliga studier som berörde vårt valda syfte. Studierna skulle vara på engelska. Artiklarna som användes skulle även innefatta relevanta sökord. Endast studier som utgick ifrån vårdpersonalens perspektiv användes. Ytterligare användes endast studier som tydde på att etisk granskning eller etiska överväganden har utförts.
Exklusionskriterier var kvantitativa studier samt inga sekundärkällor. Ett
ytterligare exklusionskriterium var att studier som inte fanns tillgängliga i fulltext på respektive databaser ej användes. Detta exklusionskriterium gällde även studier som möjligtvis fanns i fulltext men ej var gratis.
Databaser
För att kunna finna relevant arbetsmaterial i form av vetenskapliga artiklar användes Malmö universitets biblioteks hemsida. I syfte att finna studier som är relevanta för resultatet användes databaserna Cinahl, PubMed och PsycINFO. Cinahl (Cumulative Index of Nursing and Allied Health) är en databas som fokuserar på framförallt området omvårdnad, sjukgymnastik och arbetsterapi. Pubmed är en bred databas som innehåller främst vetenskapliga tidskriftsartiklar med inriktning på medicin, omvårdnad och odontologi. Även PsycINFO inriktar sig på att täcka området psykologisk forskning inom medicin, omvårdnad och andra närliggande områden (Forsberg & Wengström 2013). Dessa databaser användes på grund av deras omfattande inriktning på omvårdnad, medicin och psykiatri.
Sökord
De bärande begrepp samt sökord som användes identifierades genom POR-modellen, där P står för population, O för område och R för resultat (Willman m.fl. 2016) (se tabell 1).
Tabell 1. POR-modellen.
Population (P) Vårdpersonal inom demensvård
Område/Fenomen (O) Musik
Resultat (R) Upplevelser
När POR-modellen utformades framstod huvudsakligen sökorden Demens, vårdpersonal, musik och upplevelser. Dessa översattes sedan till engelska med hjälp av Karolinska institutets hemsida Svenska MeSH till dementia, Healthcare
10
professionals, Music och experience* (Karolinska institutet, Svenska MeSH). Samtliga sökord användes först enskilt som Medical subject Headings (MeSH-termer) i Pubmed, Headings i Cinahl samt Thesaurus i PsycINFO. Sedan skrevs sökorden även som fritext för att utvidga sökningen. Vidare kombinerades sökorden i sökblock, för att hitta tydligare fokus i sökningen. Synonymer som påträffades i respektive databas användes i sökblocken i syfte att få ett bredare sökresultat. Vid sökningar i fritext användes de booleska operatorerna OR och AND. OR användes i syfte att utöka sökningen genom att inkludera studier som innehöll det ena eller det andra sökordet. AND begränsade sökningen eftersom det innebar att sökmotorerna endast tog med artiklar som innehöll de båda sökorden kombinerade med varandra (Forsberg & Wengström 2013).
Relevansgranskning
En relevansgranskning utfördes i syfte att exkludera artiklar som inte ansågs vara relevanta för att svara på studiens syfte. Först lästes de titlar som
databassökningarna genererade. Fortsättningsvis lästes 46 abstrakt i databasen CINAHL, där 26 artiklar lästes i sin helhet. 22 av de 26 artiklarna valdes bort. I PubMed lästes 96 abstrakt, 10 artiklar lästes och 4 av dessa 10 artiklar valdes ut. Slutligen lästes 65 abstrakt i PsycINFO, 15 hela artiklar och 4 användes.
Urvalsprocessen
Urvalsprocessen formulerades utifrån Forsberg och Wengström (2013), detta gjordes i olika steg. Detta innebar att först formulera och identifiera
intresseområden samt definitionen av sökorden. Därefter fastlades olika kriterier som språk och året studierna är utförda samt studiemetod. Fortsättningsvis utfördes sökningarna i lämpliga databaser. Steg 4 innebar att på egen hand söka efter artiklar som inte är publicerade. Detta steg utfördes inte, då skribenterna endast ville använda sig av publicerade artiklar, för att öka trovärdigheten. Vidare utsågs relevanta studier vars abstrakt sedan lästes, lämpliga artiklar blev sedan föremål för vidare granskning. Slutligen lästes studierna i sin helhet och en kvalitetsgranskning utfördes. Studier som avsåg att undersöka familjevårdares upplevelser användes endast om studien innehöll både caregivers samt healthcare professionals upplevelser och resultatet var tydligt uppdelat. Ytterligare användes inte studier som inte bara undersökte musikens påverkan på demenspatienter utan även andra patientgrupper, om resultatet inte tydligt förklarade vilket patientgrupp resultatet gällde.
Kvalitetsgranskning
Efter urvalsprocessen påbörjades kvalitetsgranskningen. Detta för att avgöra kvaliteten på aktuella artiklar och på så sätt valdes de artiklar bort som inte innehöll de inklusionskriterier som formulerats. Kvalitetsgranskningen utfördes med hjälp av SBU:s mall för kvalitetsgranskning av studier med kvalitativ
forskningsmetodik (SBU 2014). SBU:s kvalitetsgranskningsmall avser att bedöma studiers kvalitet utifrån dess olika delar det vill säga syfte, urval, datainsamling, analys och resultat. Dessa delar sammanställs sedan och en bedömning på studiens kvalitet från låg, medel till hög kvalitet utförs (a.a.). Artiklar som bedömdes med låg studie kvalitet valdes bort från studiens resultat.
Analys
Den analysmetod som valdes för litteraturstudien var innehållsanalys såsom beskriven av Forsberg och Wengströms (2013). Innehållsanalysen utfördes således i 5 olika steg i syfte att dela upp resultatet i mindre delar. Först utfördes
11
analysmetodens första steg, det innebar att läsa igenom studiernas texter ett flertal gånger, steg 2 innebar att formulera vad texterna handlade om samt koda
materialet, t.ex. med ord som: Oro, stress och smärta. I steg 3 kondenserades texterna till kategorier med liknande innebörd. I steg 4 formulerades ett flertal underrubriker utifrån kategorierna. Slutligen tolkades och diskuterades resultatet i steg 5 (Forsberg & Wengström 2013).
RESULTAT
Efter genomförd innehållsanalys av samtliga studiers resultat framkom tre huvudkategorier: Musikens inverkan på symtom vid demens, Musik och känslan av meningsfullhet samt musikens inverkan på kommunikationen. Samtliga delar kunde sedan kategoriseras in i underrubriker som samtliga berör respektive huvudkategori. Följande artiklar innefattade vårdpersonalens upplevelser av hur demenspatienter påverkas av en specifik musikintervention. Tre av studierna genomfördes i England, tre i Sverige, en i Japan, en i Australien, en i Norge och en på Irland. Studierna hade tillsammans ett antal på 3–27 deltagare med totalt 135 stycken deltagare sammanlagt. I de studier där det förekom olika kön bland deltagarna, var majoriteten kvinnor. Samtliga artiklar hade en kvalitativ
studiedesign, främst i intervjuform och hade medelhög till hög kvalitet utifrån SBU:s kvalitetsgranskningsmall. Huvudkategorierna och underrubrikerna redovisas i tabell 2.
Tabell 2.
Musikens inverkan på symtom vid demens
Ett flertal artiklar visade att musiken hade inverkan på ett flertal symtom som förekommer hos demenspatienter. I kommande del redovisas de symtom som var mest förekommande.
Agitation
I McDermott m.fl. (2013) upplevde vårdpersonalen att musiken hade en omedelbar och observerbar positiv effekt på humöret hos demenspatienterna. I studien anser forskaren att vårdpersonalen ofta observerade att när
Huvudkategorier Underkategorier
Musikens inverkan på symtom vid demens
Agitation
Vandringsbeteende Nedstämdhet
Musik och känslan av meningsfullhet Sången och dansens inverkan på samhörighet. Demenspatienternas känsla av självbestämmande. Återuppväckande av minnen. Musikens inverkan på kommunikationen Påverkan på vårdpersonalen. Påverkan på vårdmiljön.
Gemenskap mellan vårdpersonal och demenspatienter.
12
demenspatienterna lyssnade på musik minskade deras agitation, vilket i sin tur hade en positiv inverkan på både demenspatienterna samt vårdpersonalen i deras omgivning. Ragneskog och Kihlgren (1997) stöttar McDermotts resultat då vårdpersonalen spelade klassisk musik för agiterade demenspatienter, vilket resulterade i att de blev lugnare. Fortsättningsvis berättar däremot vårdpersonalen att resultatet av musik som omvårdnadsåtgärd berodde mycket på hur och vilken musik som spelas. Musik som demenspatienterna inte tyckte om kunde snarare ha motsatt effekt. Tuckett m.fl. (2015) menar att vårdpersonalen ibland observerade att vissa demenspatienter på vissa dagar kunde blir agiterade efter sessionerna, vilket innebär att musikterapin emellanåt kunde ha en negativ inverkan (a.a).
Vandringsbeteende
Vidare berättar vårdpersonalen i Tuckett m.fl. (2015) att en specifik
demenspatient hade tendens att vandra. Under musikterapins gång brukade vårdpersonalen få demenspatienten att sitta ned en stund. Demenspatienten satt ned i ungefär 20 minuter innan vandringsbeteendet påbörjades igen.
Vårdpersonalen ansåg därför att även om demenspatienten kunde sitta stilla lite längre än vanligt under musikterapin ansåg de inte att MT hade någon nämnvärd effekt på beteendet. I en annan studie framför forskaren dock en positiv effekt av musik på vandringsbeteenden. Under vanliga omständigheter menar
vårdpersonalen att demenspatienterna mycket sällan sitter ned en längre tid, under eftermiddagsfikan som hålls under en timme varje dag, utan blir rastlösa och vandrar. Vårdpersonalen valde ut lugn musik som spelades i bakgrunden, vilket resulterade i att harmoni och ett lugn uppstod, där demenspatienterna och vårdpersonalen satt kvar en längre stund tillsammans (Ragneskog & Kihlgren 1997). Deras resultat bekräftas av Tuckett m.fl. (2015) då studiens resultat visade att musikterapin påverkade demenspatienternas kognition och främjande av fysiska aktiviteter. Vanligtvis när demenspatienterna inte hade något att göra började de vandra, blev förvirrade och oroliga. Vårdpersonalen såg musikterapin och sessionerna som något avledande som skapade en distraktion när
demenspatienterna vanligtvis känt sig rastlösa och oroliga. De vanligtvis stillasittande och oroliga demenspatienterna kunde börja dansa och röra på sig under sessionerna (a.a.). I en studie av Shibazaki och Marshall (2017) fick demenspatienter ta del av konserter på boendet under en timme. Vårdpersonalen berättade att demenspatienterna vid andra aktiviteter ofta vill gå på toaletten under aktivitetens gång, men under konserterna brukade de sitta lugnt och lade mer fokus på musiken, i jämförelse med andra aktiviteter. Fortsättningsvis berättar vårdpersonalen att de tidigare blivit tillsagda att inte utföra aktiviteter i längre än 30 minuter, vilket har visat sig stämma med andra aktiviteter men inte gällande musikinterventioner. Under konserterna kunde demenspatienterna sitta och lyssna i mer än en timme (a.a.).
Nedstämdhet
I en studie av Bevins m.fl. (2015) framkommer det att vårdpersonalen ansåg att demenspatienterna tyckte om sessionerna och att de visade tecken på glädje. Några långtidseffekter uppmärksammades även av vårdpersonalen, bl.a. förbättrat humör och minskad nedstämdhet. Det var däremot svårt att veta huruvida
effekterna berodde på det faktum att demenspatienterna omgav sig av andra personer under sessionerna eller om det var musiken i sig som hade en effekt. Trots detta ansåg vårdpersonalen att sessionerna var värdefulla, både för vårdpersonal och demenspatienterna. Tuckett m.fl. (2015) menar däremot att
13
vårdpersonalen ansåg att effekten av musikterapi hos demenspatienterna berodde mycket på dagen. Vårdpersonalen berättade att demenspatienterna ibland efter en eller två timmar inte kom ihåg att de hade deltagit i någon musikterapi.
Demenspatienterna kunde även ha varierade reaktioner beroende på
demenspatienternas humör den dagen. Vidare berättar vårdpersonalen att den demenspatient som föregående session älskat musiken, dansat och sjungit, kunde vid nästa tillfälle bara sitta ner under hela sessionen och inte visa några tecken på förändrat beteende. Ytterligare visar resultatet av intervjuerna att tidsaspekten kring musikterapi har betydelse för effekten. Enligt majoriteten av vårdpersonalen bör sessionerna äga rum på förmiddagen, då det inte kolliderar med
demenspatienternas vardagliga rutiner, t.ex. toalettbesök och eftermiddagsvila (a.a.). McDermott m.fl. (2013) berättar även att effekten på humöret tenderade att vara kortvarig, då olika variabler i vårdmiljön kunde påverka effekten. Trots detta ansåg vårdpersonalen att oavsett hur långvarig effekten må vara är den fördelaktig för demenspatienternas och vårdpersonalens välbefinnande, samt resulterade i en minskad nedstämdhet hos demenspatienterna. Både musikterapeuter och
vårdpersonal beskrev sin förvånad över den känslomässiga respons personer i sent skede av sin demenssjukdom gav på musikterapin (McDermott m.fl.
2013). Vidare skriver Tuckett m.fl. (2015) att musikterapi hade en psykosomatisk effekt på demenspatienterna och gav sig i uttryck genom ansiktsuttryck och framförallt genom positiva humör och beteenden, men effekten beskrevs även som temporär, vilket stöttar McDermott samt Ragneskog och Kihlgrens resultat. Däremot visade musikterapin effekt under sessionerna genom att de log, rörde på tårna och rörde på sina huvuden i takt med rytmen (a.a.).
Musik och känslan av meningsfullhet
Flera artiklar visade att musik hade en positiv inverkan på demenspatienternas känsla av meningsfullhet. Detta manifesterade sig till följd av följande kategorier.
Sången och dansens inverkan på samhörighet
I en studie av Melhuish m.fl. (2017) fick vårdpersonal tillsammans med demenspatienter på ett vårdboende i norra London genomgå regelbundna musikterapi och Dance movement therapy (DMT) sessioner, där MT innebar att demenspatienterna satt i en grupp när en musikterapeut spelade en bred repertoar från 20 till 60-talet från olika kulturer på både piano och slagverk. Terapeuten uppmuntrade demenspatienterna att delta och själva spela samt önska låtar och musik. DMT innebar att en terapeut bjöd in demenspatienterna till att sitta i en cirkel och genom självvalda rörelser välja musik från 20 till 60-talet, där
terapeuten sedan uppmuntrade demenspatienterna att dela varandra rörelser och därmed utveckla en interaktion mellan gruppmedlemmarna. I studien berättar vårdpersonalen att MTC resulterade i att demenspatienterna blev mer motiverade och engagerade till att uttrycka sig själva på diverse sätt, i synnerhet genom sång och dans. Vårdpersonalen menade att detta gav dem mer kunskap om
demenspatienternas känslor, tidigare färdigheter och talanger vilket resulterade i en ökad känsla av samhörighet hos demenspatienterna och vårdpersonalen. Vårdpersonalen menade att demenspatienter som tidigare uppfattats som tillbakadragna och passiva, visade fullt deltagande och engagemang under sessionerna. Även McDermott m.fl. (2013) menade att vårdpersonalen upplevde att musiken fångade uppmärksamheten hos demenspatienter som tidigare varit ointresserade av omgivningen och andra personer (a.a.). Fortsättningsvis menade Melhuish m.fl. (2017) att enskilda demenspatienter som generellt inte yttrar
14
många ord kunde sjunga sånger för vårdpersonalen, blev mer alerta och pratade under musikterapisessionerna. Vidare berättade vårdpersonalen att en
demenspatient som uppfattades som tillbakadragen och passiv, visade både stark kommunikationsförmåga samt talang inom dans under musikterapin (a.a.), något som även uppvisas i studien av McDermott m.fl. (2013) där stimulationen av familjär musik resulterade i sång och dans hos de flesta demenspatienterna. I Söderman och Rosendahl (2016) beskrivs en situation där en demenspatient som bodde på ett boende, brast ut i sång och dans när vårdpersonalen spelade
dansmusik.
Demenspatienternas känsla av självbestämmande
I den stressiga miljö som ofta råder på ett vårdboende hävdade en i vårdpersonalen att musikterapeuten alltid gjorde valet av deltagande på sessionerna helt frivilligt bland demenspatienterna, och stärkte deras frihet att fatta egna beslut. Vårdpersonalen upplevde att musikterapeuten lät
demenspatienterna ta ledningen i så stor utsträckning som möjligt, vilket
genererade en ny grad av autonomi hos demenspatienterna (Melhuish m.fl. 2017).
Återuppväckande av minnen
I Melhuish m.fl. (2017) visar resultatet på att psykisk, mental och sensorisk stimulation, samt återuppväckande av tidigare minnen är en viktig del av musikterapin. Vårdpersonalen berättar att MTC upplevs stimulera
demenspatienternas hjärnor och sinnen, vilket resulterade i att gamla minnen återuppväcktes. McDermott m.fl. (2013) bekräftar detta, och menar att demenspatienternas igenkänning av familjär musik, samt bibehållna minnen associerade med vissa sånger var noterbar, och kan väcka minnen, personlig historia och specifika händelser genom igenkännande av musik. Forskaren menar dock att samtidigt som musik kan väcka känslor av glädje, kan även musik från någons kulturella bakgrund vara en påminnelse om en svår verklighet
(McDermott et al. 2013). Vårdpersonalen menar att dessa minnen gav demenspatienterna en möjlighet att beröra något som de tidigare inte gjort. I samband med att dessa minnen återuppväcktes, började demenspatienterna beskriva sina känslor, relatera till varandras känslor, idéer och åsikter. Detta ansågs föra samman demenspatienterna, och på så sätt förändrades deras humör. Demenspatienter som vanligtvis uppfattades som låga och trötta, beskrevs efter MTC som mer fokuserade och mer upplysta (Melhuish m.fl. 2017).
Musikens påverkan på kommunikationen
Ett flertal studier visade att musik hade inverkan på de demenssjukas
kommunikationsförmåga. Kommunikationen hade i sin tur påverkan på personalen, vårdmiljön och gemenskapen mellan de boende och personalen.
Påverkan på vårdpersonalen
I Shibazaki m.fl. (2017) upplevde vårdpersonalen att konserter hade en positiv inverkan på de själva då de upplevde sig mindre stressade, mer samarbetsvilliga, mer vårdande och kände en ökad motivation, energi och arbetstillfredsställelse. Även Melhuish m.fl. (2017) menar att vårdpersonalen upplevde en positiv utveckling av sitt eget arbete och kunskap om praktisk vård för demenspatienter med hjälp av musik. Vårdpersonalen menar att musikterapeuten under sessionerna anpassade sitt bemötande med demenspatienterna noga, vilket gav
15
vårdpersonalen att själva adaptera en annan hastighet, röst och ett annat tempo för att låta demenspatienterna göra och bestämma saker utan stress. Vårdpersonalen menar att detta hade inverkan på hur de bemötte sitt eget arbete, samt att de genererade en förbättrad kommunikation och ett nytt självförtroende i att själva leda gruppaktiviteter för demenspatienterna. Förutom att lära sig av
musikterapeutens bemötande av demenspatienterna, menar vårdpersonalen att det skapades en bättre koppling till demenspatienterna, till följd av möjligheten att interagera genom dans och musik, vilket gav mer insikt, och ett mer reflektivt, sympatiskt bemötande (a.a.). Tuckett m.fl. (2015) uttrycker dock svårigheter att konsekvent implementera musikterapi i vårdhem. Forskaren och vårdpersonalen upplevde motgångar och svårigheter att hitta en lämplig tid och plats för
sessionerna inom vårdhemmets dagliga rutin. Detta krävde noggrann planering och förhandling med vårdpersonal. Att hitta tid för återlämnande och feedback, som är vitalt för resultatet, var också utmanande på grund av tidsbegränsningar, men även begränsat intresse för musikterapi från vårdpersonalen (a.a.).
Påverkan på vårdmiljön
Vidare berättar sjuksköterskestudenterna i Batt-Rawden och Storlien (2019) att de märkte att musiken hade en positiv inverkan på både miljön och avdelningen, vilket förbättrade arbetsmiljön för vårdpersonalen. I McDermott m.fl. (2013) upplevde vårdpersonalen att musik inte endast hade en positiv effekt på
demenspatienterna, utan även på besökare, familjemedlemmar och vårdboendet som en enhet. Ett flertal demenspatienter blev rastlösa tidigt under kvällarna, men vårdpersonalen löste detta genom att spela en bra CD i avledande syfte, vilket visade sig ha en märkbart avkopplande effekt på boendets miljö. Effekter noterades även på besökande och familj (a.a.)
Gemenskap mellan vårdpersonal och demenspatienter
I resultatet i studien av Melhuish m.fl. (2017) framkom det att vårdpersonalen såg en förbättring i demenspatienternas kommunikation, och viljan att uttrycka sig mer fritt. Vårdpersonalen upplevde att den förbättrade kommunikationen ökade demenspatienternas självförtroende samt underlättade för deras kommunikation med både vårdpersonalen och andra demenspatienter. I en studie av Hammar m.fl. (2011) bekräftas denna funktion där demenspatienter genomgick MTC, där
vårdpersonalen menar att MTC resulterade i en ömsesidig kommunikation mellan vårdpersonal och demenspatienter. Demenspatienterna upplevdes mer fokuserade och närvarande, och blev mer adekvata i sitt tal, vilket förbättrade samarbetet mellan vårdpersonal och demenspatient. Sång gav även en effekt på språk och kroppsligt uttryck, där demenspatienterna bjöd in till samtal, både med
vårdpersonal och andra boende (Hammar m.fl. 2011). I en studie där
demenspatienter på ett boende fick delta i konserter på boendet sågs även samma resultat, där vårdpersonalen redogjorde för ökat prat och interaktioner
demenspatienter och vårdpersonal sinsemellan efter konserterna (Shibazaki & Marshall 2017). Med den ökade kommunikationen kom även en mer lugn och säker atmosfär för demenspatienterna att uttrycka sina känslor kring bland annat ilska, frustration och förlust (Melhuish m.fl. 2017). Khan m.fl. (2015) menar att även demenspatienter med svår demenssjukdom reagerade på musik, både på positivt och negativt sätt. Trots att de inte kunde artikulera sig eller uttrycka något annat, kunde de fortfarande uttrycka sig genom musik. Detta stöttas i studien av Melhuish m.fl. (2017) då vårdpersonalen rapporterat att de upplevde en förbättrad koppling till demenspatienterna genom möjligheten att interagera genom dans och
16
musik. Detta resulterade i en ökad insikt och kunskap om den individuella demenspatienten, samt ett mer reflektivt och sympatisk bemötande mellan vårdpersonal och demenspatienter (Melhuish m.fl. 2017).
DISKUSSION
Nedan diskuteras metodens svagheter och styrkor. Resultatdiskussionen utgår från resultatets huvudkategorier och diskuteras i relation till studiens bakgrund.
Metoddiskussion
Skribenterna gjorde valet att använda sig av en kvalitativ litteraturstudie, då denna ansågs bäst passande för att besvara studiens syfte. En litteraturstudie ger även skribenterna möjligheten att få en översikt över hur det aktuella
forskningsområdet ser ut för valt syfte, samt även möjligheten till stor insamling av material på kort tid. Litteraturstudien gjordes utifrån Forsberg och Wengström (2013). Detta gav litteraturstudien en mer strukturerad grund och arbetsprocess, samt presentation av det färdiga resultatet. Man kan däremot se nackdelar i utförandet av en kvalitativ litteraturstudie, då skribenterna baserar sitt resultat på andras resultat. Främst i skribenternas fall där resultatet baseras på intervjuer, vilket kan vara subjektivt.
Inklusion- och exlusionskriterier
Ett ursprungligt inklusionskriterium var att artiklarna som användes till studien skulle vara publicerade från 2009 och framåt. Efter omfattande artikelsökning ansågs denna restriktion som för snäv utifrån det aktuella forskningsområdet. Valet av att ta bort exlusionskriteriet av artiklar publicerade före 2009 gjordes för att bredda sökfältet och uppfylla kravet på tio vetenskapliga artiklar. Detta kan ses som en fördel, då det ger skribenterna möjlighet att jämföra äldre forskning med den senaste i relation till varandra. Vid artikelsökningen påträffades artiklar med både kvalitativ och kvantitativ ansats. Endast studier med kvalitativ ansats valdes ut till den föreliggande litteraturstudien. Detta inklusionskriterie valdes då det valda syftet talar för vårdpersonalens upplevelse av musik som omvårdnadsåtgärd. Skribenterna ville därför finna studier, som främst i intervjuform beskrev en specifik persons upplevelse av ett fenomen, och inte en effekt av något. Detta kan ses som en nackdel då artiklar med relevant resultat exkluderades från studien baserat på en kvantitativ ansats. Däremot användes flertalet av de artiklar med kvantitativ ansats som påträffades som referens i litteraturstudiens bakgrund. Vid artikelsökning i samtliga databaser valde skribenterna att utesluta studier som inte var kostnadsfria på grund av brist på resurser. En nackdel med detta var att vissa artiklar där abstraktet ansågs relevant för studiens syfte inte kunde inkluderas i studien eftersom de ej fanns tillgängliga i fulltext. Även artiklar som ej var skrivna på engelska exkluderades. Vidare kan dessa två punkter ses som en svaghet då eventuellt viktig information uteblev från litteraturstudiens resultat. Då samtliga utvalda artiklar i enlighet med inklusionkiterier var på engelska kunde språket i vissa fall innebära missförstånd i processen av översättning till svenska. Detta kan vara av nackdel för den föreliggande studien då det kan färga resultatet utifrån hur en skribent översätter ett ord som kan ha flera innebörder. Främst utifrån skribenternas syfte som beskriver någons upplevelse av något, som kan upplevas som subjektivt. För att minimera feltolkning granskades studierna både enskilt och tillsammans av båda skribenterna och diskuterades även i kontexten
17
som tolkningen uppkom i. Detta är fördelaktigt då när flera personer granskar materialet minskar bias och förtroendet för resultatet ökar.
I en av de valda studierna utgår syftet ifrån sjuksköterskestudenters upplevelse av musik som omvårdnadsåtgärd hos demenspatienter på ett vårdboende.
Skribenterna valde att inkludera denna studien i arbetet och inkludera
sjuksköterskestudenter som vårdpersonal, då en sjuksköterskestudent under sin verksamhetsförlagda utbildning får lov att utföra omvårdnadsåtgärder, ta del av, justera och anteckna i journalhandlingar, utföra medicintekniska åtgärder, samt iordningställa, administrera och överlämna läkemedel under tillsyn av legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen 2018). Skribenterna anser därför att
sjuksköterskestudenter är en del av vårdpersonalen och därav av relevans för studien.
Databaser
De valda databaserna var CINAHL, PubMed och PsycINFO. Dessa databaser valdes på grund av deras omfattning och relevanta artiklar inom omvårdnad och medicin. Med tanke på att CINAHL och PubMed är de största databaserna inom områdena omvårdnad och medicin (Polit & Beck 2018) utfördes de första sökningarna på dem. Under artikelsökningens gång uppmärksammade dock skribenterna att antalet studier ej var tillräckliga och således utfördes sökningar i databasen PsycInfo för att öka chansen att finna relevanta artiklar. Fler databaser kunde eventuellt ha använts, vilket hade kunnat resultera i fler relevanta studier. Dock ansåg skribenterna att datamättnad redan var uppnådd, då samma studier ofta förekom i olika databaser.
Sökord
Det ursprungliga syftet i den kvalitativa litteraturstudien var att skriva om Vårdpersonalens upplevelse av Musikterapi som omvårdnadsåtgärd vid
demenssjukdom. Efter omfattande sökning i samtliga databaser, kom skribenterna dock till insikt med att det inte fanns tillräckligt med artiklar som uppfyller
Inklusionskriterierna och besvarar studiens syfte. Musikterapi ändrades därför till Musik, för att bredda sökfältet. Först utfördes en Quick and Dirty sökning med sökord som Dementia, Music, Healthcare professionals och experience. Detta för att få en uppfattning om forskningsfältet. Utifrån detta bestämdes det att det fanns tillräckligt med belägg för att utföra litteraturstudien. Därefter utfördes en
avancerad sökning i samtliga databaser med MeSH-termer, Headings och Thesaurus, kombinerat med synonymer och fritextsökning, i hopp om att finna fler artiklar av relevans. Den avancerade sökningen resulterade däremot i få nya artiklar av relevans, och skribenterna ansåg att datamättnad var uppnådd. Vidare användes den booelska termen OR. En fördel med detta är att resultatet blir bredare då både det ena och det andra sökordet inkluderas. AND användes däremot för att kombinera sökblock. Detta är en fördel då sökningen inriktas till valt syfte. NOT valdes att inte användas. Detta kan ses som en fördel då NOT smalnar av sökfältet då den har motsatt effekt av OR, detta då den inkluderar endast artiklar som innehåller det ena sökordet men inte det andra (Polit & Beck 2017).
Urvalsprocessen
Under urvalsprocessen lästes alla titlar som innehöll de sökord som formulerats för att svara på studiens syfte, däremot lästes enbart abstrakten hos de studier som fanns i fulltext. Detta kan innebära en viss nackdel då titlarna på en stor mängd av
18
dessa artiklar tydde på att de innehöll värdefull information för att få svar på vårt syfte. Genom att ej använda dessa artiklar uteslöts information som kunde ha varit relevanta för arbetets resultat.
Kvalitet- och relevansgranskning
Under kvalitetsgranskningen erhöll ett fåtal studier låg kvalitet, dessa studier valdes bort då användning av studier med låg kvalitet kan påverka resultatets trovärdighet negativt (Danielson 2017). Ett flertal av de artiklar som erhöll låg studiekvalitet hade gemensamt att de framförallt inte redogjorde för vilka etiska överväganden som tagits under studiens gång. Demenspatienter anses vara särskilt utsatta och känsliga, framförallt då särskild hänsyn bör tas gällande patienter med nedsatt kognitiv förmåga. Således är etiska värderingar av stor vikt under studier som demenspatienter tar del av (Kjellström 2017). I SBU:s mall för
kvalitetsgranskning finns frågan om studien har relevant etiskt resonemang (SBU 2014). Svaret på denna fråga ansåg skribenterna som svår då majoriteten av de studierna med medel- till hög studiekvalitet formulerade sina etiska överväganden på olika sätt. Etiska överväganden som gjorts av diverse etiska kommittéer ansåg skribenterna vara ett relevant etiskt resonemang. Nackdelen med detta kan vara att studien inte tydligt uttrycker om alla fyra forskningsetiska krav har uppfyllts, vilket i sin tur kan minska studiens trovärdighet. Om skribenterna däremot valt att ej använda sig av dessa studier hade troligtvis en stor mängd viktig data gått till spillo. Under relevansgranskningen lästes inte samtliga artiklar i sin helhet som sökningen genererade i respektive databas. Detta kan ses som en nackdel då potentiell värdefull information för studiens resultat inte lästes.
Analys
Utförandet av dataanalys var något som skribenterna uppfattade som mycket tidskrävande. Likaså var processen av analys och kategorisering av koder som sedan skulle generera teman och huvudrubriker långdraget och sträckte sig över hela arbetets gång. Detta var för att innehållet i huvudkategorierna kunde uppfattas på olika sätt och skribenterna lade även märke till att flera av de genererade underrubrikerna passade in i flera olika huvudrubriker. Enligt Polit och Beck (2017) är kvalitativa innehållsanalyser något som tar mycket tid men även erfarenhet, för att korrekt koda och förstå innehållet av ett resultat. Dessa svårigheter som upplevdes kan ses som en nackdel då resultatet kan färgas och beskrivas på ett annat sätt beroende på vilken huvudkategori en underkategori passar in på utifrån den individuella skribenten. Anvisningarna av Forsberg och Wengström (2013) underlättade analysprocessen men för att ytterligare minimera denna nackdel och risk hade skribenterna regelbunden kontakt med handledaren för tolkning av genererande huvudrubriker och underrubriker, samt att
skribenternas syfte för litteraturstudien alltid var nära till hands vid analysen för att undvika feltolkning
Resultatdiskussion
Syftet med litteraturstudien var att sammanställa vårdpersonalens upplevelser av musik som omvårdnadsåtgärd vid demenssjukdom. I resultatet har tio artiklar analyserats och tre huvudrubriker har framkommit: musikens inverkan på symtom vid demens, musik och känslan av meningsfullhet och musikens inverkan på kommunikationen. I kommande del kommer resultatets olika delar att diskuteras och reflekteras gentemot litteraturstudiens bakgrund samt sjuksköterskans kärnkompetenser för personcentrerad vård.
19 Musikens inverkan på symtom vid demens
I studiernas resultat framkommer det tydliga effekter på olika symtom som uppstår vid demenssjukdom. De mest förekommande symtomen är agitation, vandringsbeteende samt nedstämdhet. Vårdpersonalen ansåg att musik kunde användas i avledande syfte för att lindra demenspatienternas vandringsbeteenden, som grundade sig i rastlöshet och oro (Ragneskog & Kihlgren 1997; Shibazaki & Marshall 2017). Effekten beskrevs tydligt i framförallt Shibazaki och Marshall (2017) då studien tydde på att demenspatienter klarade av att delta i
musikaktiviteter under en timme utan att bli rastlösa eller vandra, vilket inte har påvisats under andra aktiviteter. En studie uppgav dock ingen avsevärd effekt på vandringsbeteende hos demenspatienter (Tuckett m.fl. 2015).
Ett flertal studier belyste musikens positiva inverkan på demenspatienters
agitationsnivåer och nedstämdhet. Däremot ansåg samtliga forskare att effekten på demenspatienternas humör inte nödvändigtvis var långvarig trots att det gav effekt i stunden. Musikens effekt kunde även bero på dagen, under vilken tidpunkt sessionerna utfördes, samt vilken musik som spelades för demenspatienterna. Fortsättningsvis påvisade samtliga studier att vårdpersonalen trots detta ansåg att musikens effekt är gynnsam för både vårdpersonalen och demenspatienterna (McDermott m.fl. 2013; Ragneskog & Kihlgren 1997; Tuckett m.fl. 2015).
Musik och känslan av meningsfullhet
Både Melhuish m.fl. (2017), McDermott m.fl. (2013) och Söderman & Rosendahl (2016) menar att vårdpersonalen upplevde att musik hade en positiv inverkan på demenspatienterna och främjade samt utlöste fysisk aktivitet och fysisk frihet. Detta yttrade sig främst i att demenspatienter visade talanger och färdigheter i sång och dans. Både McDermott och Melhuish uppgav även goda effekter på demenspatienter som tidigare uppfattats som tillbakadragna, passiva, fåordiga och ointresserade av omgivningen och andra personer. Demenspatienterna visade med hjälp av musiken på talanger i sång och dans (Melhuish m.fl. 2017; McDermott m.fl. 2013). En annan effekt som redovisades av Melhuish m.fl. (2017) och
McDermott m.fl. (2013) är musikens påverkan på minnet. Igenkänning av familjär musik gav upphov till att bortglömda minnen återuppväcktes, vilket medförde konversationer och känslor. Vårdpersonalen upplevde till följd av musiken att patienternas humör påverkades på ett positivt sätt (Melhuish m.fl. 2017; McDermott m.fl. 2013).
Demenspatienternas autonomi ökade då vårdpersonalen inspirerades av musikterapeutens tillvägagångssätt av att tillåta demenspatienterna att ta ledningen under sessionerna i den mån det var möjligt. Vårdpersonalen blev uppmuntrade att styra upp egna aktiviteter tillsammans med demenspatienterna vilket följdes av en ökad samhörighetskänsla genom förbättrad möjlighet till interaktion mellan vårdpersonal och demenspatienter (Melhuish m.fl. 2017).
Musikens inverkan på kommunikationen
Studierna av Melhuish m.fl. (2017), Hammar m.fl. (2011) och Shibazaki och Marshall (2017) påvisade att vårdpersonalen upplevde musik som en effektiv metod för att främja kommunikation, vilket i sin tur underlättade samarbetet mellan vårdpersonal och demenspatienter. Vårdpersonalen upplevde att
samarbetet resulterade i förbättrad omvårdnadskvalitet, då med den förbättrade kommunikationen följde en mer lugn och säker omvårdnadsmiljö. Samtliga
20
artiklar redogör för hur olika musikinterventioner medförde att demenspatienter oftare bjöd in till samtal, både med andra demenspatienter och vårdpersonal (Hammar m.fl. 2017; Melhuish m.fl. 2017; Shibazaki & Marshall 2017). Khan m.fl. (2015) samt Melhuish m.fl. (2017) konstaterade att oavsett i vilket stadie demenssjukdomen är kunde demenspatienterna fortfarande kommunicera i form av dans och sång (Khan m.fl. 2015; Melhuish m.fl. 2017).
McDermott menar att vårdpersonalen uppger att musik är en enkel och lugnande åtgärd som inte bara bidrar till en lugn miljö, utan även underlättar
vårdpersonalens dagliga uppgifter och bidrar till en mer välfungerande vårdenhet (McDermott m.fl. 2013). Både Hammar, Shibazaki & Marshall och Batt-Rawden & Storlien menar att vårdpersonal upplevde lycka, ömsesidig glädje, mindre stress, mer samarbetsvillighet, ökad motivation, energi och arbetstillfredsställelse. Samt att detta ledde till positiva känslor från demenspatienterna, som lade märke till detta (Batt-Rawden & Storlien 2019; Hammar m.fl. 2011; Shibazaki m.fl. 2017).
Vidare skriver Melhuish m.fl. (2017) hur musikterapeuten hade en inverkan på vårdpersonalens tillvägagångssätt i sitt bemötande gentemot demenspatienterna, genom att inspirera dem till att ordna sina egna musiksessioner. Vårdpersonalens självförtroende stärktes då de lärde sig av terapeuten att anpassa sitt bemötande och sin kommunikation med demenspatienterna. Detta resulterade i mindre stress och på så vis en underlättad kommunikation. Tuckett m.fl. (2015) ansåg dock att det fanns vissa svårigheter med att implementera musikterapi på olika vårdhem. Noggrann planering, undvikande av att störa demenspatienters dagliga rutin orsakade svårigheter för vårdpersonalen, således uttrycktes begränsat intresse (a.a.).
Reflektion kring samtliga teman
I flera av artiklarna som granskades framkom det i resultatet att musik generellt, men specifikt individualiserad musik som bidrar med en känsla av igenkänning hos patienterna, resulterade i att gamla minnen och personlig historia väcktes till liv. Det kan däremot argumenteras för att det ibland kan vara svårt för en
demenspatient att adekvat redogöra för deras egna personliga musikaliska historia på grund av demensens fysiologi. Att redogöra för vilken preferens en patient därför har kan vara utmanande. Av den anledningen har ett flertal av de valda studierna som främst använder sig av musikterapi, utfrågat familjemedlemmar eller låtit anhöriga välja ut musik efter patientens tycke. Det kan då diskuteras kring att samtliga studier som inte använde sig av denna metod hade påverkats, även om de flesta studier visade positiv effekt av musikens inverkan. Detta kan kopplas till vikten av personcentrerad vård. Alla individer är olika och kräver individualiserad vård (Swenurse 2016). Musik som har inverkan på en individ har inte nödvändigtvis någon inverkan på en annan. Detta betonar forskarna i
studierna när de anser att individualiserad musik är en viktig pusselbit vid omvårdnaden av demenspatienter.
I studierna framkom det att vårdpersonalen ansåg att musikens inverkan underlättar för deras vårdbörda. Detta skulle kunna bero på att
musikinterventioner såsom musikterapi samt individualiserad musik, ökar patienternas kommunikationsförmåga, samarbetsvilja, minskar agitation, vandringsbeteende samt påverkar deras humör rent generellt. Då dessa symtom
21
förminskas medföljer en minskad stressnivå hos vårdpersonalen, eftersom omhändertagandet vid demenssymtom kan medföra en hel del
utmaningar. Dietrich-Hartwell (2018) skriver i sin studie att kommunikation och interaktion främjas genom att involvera det limbiska systemet. Utifrån resultatet tycks Dietrich-Hartwells påstående stämma då en ökad kommunikation genom musik var en gemensam nämnare i ett flertal studier.
I enlighet med riktlinjerna för personcentrerad vård, där man bör mötas som två medmänniskor, och inte som vårdare och vårdtagare (Swenurse, 2016), kan det diskuteras att linjerna mellan vårdpersonal och demenspatient bör suddas ut i så stor utsträckning som möjligt, och istället förenas genom gemensamma faktorer, som t.ex. musik. Då musik är en sådan stor del av allas vardag, kan musik i vårdsituationer bidra till en ny gemenskap och en unik mänsklig relation, som går bortom personal och patient. Detta kan bidra till en nivå av självkänsla hos demenspatienterna då gemenskapen och de minskade barriärerna mellan vårdare och vårdtagare kan stärka patientens identitet. Förutom den ökade självkänslan och den stärkta identiteten kan även den nya relationen som skapas mellan vårdare och vårdtagare underlätta för samarbetet sinsemellan, då det istället handlar om att två människor möts. Detta resultat kan man se i ett flertal av de valda artiklarna, där effekten av musiken är som störst och har mest inverkan, både på
demenspatient, vårdpersonal och själva arbetet, när glädjen var ömsesidig. Man kan då diskutera om detta resultat enbart beror på musikens effekt, eller om det är vårdpersonalens ändrade inställning och attityd till vårdarbetet som står i grund för effekten.
Däremot skriver forskarna i en studie av Wall och Duffy (2013) att musik, när det används strukturerat och effektivt, kan fungera som en stimulans för
återuppväckande av minnen samt språkkunskaper. Vidare skriver de även att musikinterventioner har visats effektiva som alternativ till medicinering då beteendeproblem minskar. Fortsättningsvis skriver forskarna att genom att kombinera musik och språk i form av sång, ökar den neurologiska aktiveringen mycket mer än med endast språk, då musik har visats stimulera och på så sätt aktivera flera hjärnområden som är associerade med känslor (Wall & Duffy 2013). Samtliga delar som tas upp av Wall och Duffy (2013) stöttas av det resultat som framkom genom samanställningen av samtliga tio artiklar. Därmed skulle man kunna argumentera för att musik som omvårdnadsåtgärd har en märkbar inverkan på demenspatienter på ett flertal olika sätt.
Ett problemområde som Tuckett m.fl. (2015) belyser är att det finns bristande intresse hos vårdpersonal gällande integrering av diverse musikinterventioner i omvårdnadsarbetet (a.a.). Detta skulle kunna bero på okunskap hos personalen då det inte finns tillräcklig forskning inom området. Problemet tyder på att
förbättringsarbete är av stor vikt inom detta område. Enligt Swenurse (2014) är vårdens behov av ny kunskap och nya förutsättningar ständigt förändrade. Frågor om hur vårdpersonal kan bemöta demenspatienter för att undvika förvirring och oro är en av dessa. Målet med förbättringskunskap är att patienter ska få ta del av den bästa möjliga vård som går att erbjuda i individuella situationer.
Förutsättningarna för ett framgångsrikt förbättringsarbete är enligt Swenurse (2014) användning av forskningsbaserad kunskap, bl.a. gällande effektiva
behandlingsmetoder. Fortsättningsvis krävs dessutom kontinuerlig utvärdering av de nyinförda insatserna som förändringsarbetet medfört samt mätning av dessa effekter (a.a.). Avslutningsvis kan det argumenteras för att vidare forskning av
22
samtliga kategorier i resultatet krävs för att bekräfta ovanstående reflektioner.
KONKLUSION
Litteraturstudien sammanställer vårdpersonalens olika upplevelser av musik som omvårdnadsåtgärd vid demenssjukdom. Utifrån studiernas resultat tyder det på att musik framförallt hade en märkbar inverkan på patienternas agiationsnivåer, oro, kommunikation, minne, sammarbetsvillighet och på vårdmiljön. Framförallt sågs positiva effekter på demenspatienternas kommunikationsförmåga vilket i sin tur underlättade för omvårdnadsarbetet, men gav även demenspatienterna en känsla av meningsfullhet genom att kunna dela känslor, personlig historia samt olika färdigheter. Endast ett fåtal studier nämnde negativa aspekter kring musik som omvårdnadsåtgärd. Däremot ansåg majoriteten att trots de få negativa aspekterna sågs musik som något fördelaktigt med god effekt på demenspatienter och vårdpersonal. Utifrån studiernas resultat kan man dra slutsatsen att musik generellt anses vara ett användbart redskap vid omvårdnad av demenssjukdom.
FORTSATT KUNSKAPSUTVECKLING OCH
FÖRBÄTTRINGSARBETE
Under arbetets gång har skribenterna utökat sin kunskap kring vilka
icke-farmakologiska möjligheter som finns vid behandling av demenssjukdom samt att farmakologiska alternativ inte alltid behöver vara förstahandsvalet, framförallt när det administreras i syfte att lindra oro och rastlöshet. Vidare fick skribenterna ny kunskap om att musik, oavsett hur avancerad demenssjukdomen må vara,
fortfarande kan underlätta för patienterna i deras vardagliga liv. Skribenterna fick även ytterligare kunskap om hur musiken även kunde ha positiv inverkan på vårdpersonalen, vilket in sin tur försåg demenspatienterna med en mer trivsam och lugn vårdmiljö.
Om det skulle framkomma ytterligare evidens för musikens positiva inverkan på demenspatienter i framtida studier, hade det varit relevant med en mer
kontrollerad och legitim metod som följs och följs upp precis som andra omvårdnadsåtgärder. Ett exempel på detta hade kunnat vara musik på recept. Denna metod hade förmodligen lett till att vårdpersonal hade tagit metoden på större allvar och det hade även skapats rutiner för hur användandet av musik skulle ske. Precis som andra omvårdnadsåtgärder som utförs och följs upp i enlighet med rutiner, borde då en metod som musik på recept vara precis lika personcentrerad i sin process som andra omvårdnadsinsatser. Det är därför förmodligen av stor vikt att musiken är individanpassad, och inte slumpmässig. Rutiner för att säkerställa detta hade kunnat vara datainsamling från t.ex. familj eller närstående. Ytterligare en förutsättning för att en metod som musik på recept skall vara välfungerande är att det finns möjligheter och en vilja för
kompetensutveckling bland vårdpersonalen, i form av t.ex. internutbildningar, delaktighet och diskussionsforum för att stärka dess effektivitet. Det krävs även ett engagemang och ett intresse hos vårdpersonalen för att stärka metodens trovärdighet och legitimitet. Precis som en av studierna i författarnas resultat
23
beskriver, så kan bristande intresse och ovilja leda till ett resultat som inte uppfyller sin fulla potential.
Om litteraturstudien hade utförts en andra gång hade skribenterna gjort valet av att bekosta studier som ej fanns tillgängliga i fulltext, för att ej gå miste om potentiell värdefull information som kan påverka resultatet och potentialen till fortsatt kunskapsutveckling och forskning.
