Examensarbete i pediatrisk omvårdnad Malmö högskola
15 hp Hälsa och samhälle
Specialistsjuksköterskeprogrammet med 205 06 Malmö
AMNING OCH KARIES
FINNS ETT SAMBAND MELLAN AMNING
LÄNGRE ÄN ETT ÅR OCH KARIES FÖRE SEX
ÅRS ÅLDER?
EN SYSTEMATISK LITTERATURSTUDIE
TÜLAY KIZILKAYA
KAROLINA NILSSON
AMNING OCH KARIES
FINNS ETT SAMBAND MELLAN AMNING
LÄNGRE ÄN ETT ÅR OCH KARIES FÖRE SEX
ÅRS ÅLDER?
TÜLAY KIZILKAYA
KAROLINA NILSSON
Kizilkaya, T & Nilsson, K. Amning och karies. Finns det ett samband mellan amning längre än ett år och karies före sex års ålder. Examensarbete i pediatrisk omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för hälsa och samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2014.
Abstrakt
Studien syftet är att undersöka om barn som har ammats längre än ett år har ökad risk för karies före sex års ålder. Metoden är en systematisk litteraturstudie där databaserna Cinahl, Cocharane och PubMed har sökts. Resultatet baserades på fyra kohortstudier och tio tvärsnittsstudier. Resultatet av dessa fjorton studier kan indelas i två riktningar, studier som visar att amning längre än ett år ökar
kariesrisken och studier som indikerar att amning inte ökar risken för karies. Slutsatser: Utifrån resultatet av artiklarna får det anses att det vetenskapliga underlaget är otillräckligt för att hävda att amning ökar risken för
kariesutveckling.
BREASTFEEDING AND CARIES
IS THERE A CONNECTION BETWEEN
BREASTFEEDING LONGER THAN ONE YEAR
AND CARIES BEFORE THE AGE OF SIX
YEARS?
TÜLAY KIZILKAYA
KAROLINA NILSSON
Kizilkaya, T & Nilsson, K. Breastfeeding and caries. Is there a connection between breastfeeding longer than one year and caries before six years of age? A systematic litterature review. Degree project in Pediatric Care 15 högskolepoäng. Malmö University: Faculty of health and society, Department of Care Science, 2014.
Abstract
The purpose of this study is to investigate whether children who are breastfed longer than one year have increased risk of caries before the age of six. The method is a systematic literature review in which databases Cinahl, Cocharane and PubMED will be searched. The results were based on four cohort studies and ten cross-sectional studies. The findings of this fourteen studies can be divided in two directions, studies which indicates that breastfeeding increase the caries risk in children who are breastfed longer than one year and other studies indicates that there are no connection. Conclusions: Based on the results from the articles, it is considered inadequate to argue that breastfeeding increases the risk of caries development.
Keywords: breastfeeding, caries, children, ECC, human milk, infant, and lactation.
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
ABSTRAKT PÅ SVENSKA 1 ABSTRAKT PÅ ENGELSKA 2 INNEHÅLLSFÖRTECKNING 3 INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Amning 4 Karies 5Barnhälsovård och Barntandvård 7
Amning, bröstmjölk och karies 7
SYFTE 8
METOD 8
Frågeställning 9
Inklusions och exklusionskriterier 9
Litteratursökning 9
Granskning av studier 11
Evidensgradering och slutsatser 11
RESULTAT 12
Studier som pekar på ett samband 12
Studier som visade både en minskad och en ökad risk 13 Studier som indikerade att det potentiellt
skulle kunna finnas ett samband 14
Studier som pekade på att det inte finns ett samband 14
Slutlig värdering av resultat 15
METODDISKUSSION 15 RESULTATDISKUSSION 18 SLUTSATSER 21 REFERENSER 22 BILAGOR 28
Bilaga 1- Sökning genom databasen PubMed Bilaga 2- Sökning genom databasen Cinahl Bilaga 3- Matris över exkluderade artiklar Bilaga 4- Matris över inkluderade artiklar
INLEDNING
Amning uppmuntras och stödjs av det svenska samhället under spädbarnstiden, men i slutet av barnets första levnadsår får många föräldrar råd från
barnhälsovården och tandvården om att begränsa amningen, framförallt nattamning. Den goda intentionen med dessa råd är att minska risken för kariesutveckling (Rikshandboken, 2013).
Råden står dock i strid med WHO:s rekommendationer om amning till två års ålder eller längre och rådet om breastfeeding on demand - that is, as often as the child wants, day and night (WHO, 2013).
Huruvida amning och bröstmjölk påverkar kariesutveckling är ur ett
internationellt perspektiv en omdebatterad fråga, men i Sverige däremot verkar inte frågan ha varit i fokus. I SBU:s rapport Att förebygga karies (2002) finns inte frågeställningen med överhuvudtaget.
BAKGRUND
I detta avsnitt beskrivs amning och bröstmjölk samt dess förhållande till kariesutveckling. Här redogörs också för barnhälsovårdens och tandvårdens hälsofrämjande insatser inom området.
Amning
Amningens positiva hälsoeffekter för både mor och barn i u-länder såväl som i-länder är väldokumenterade (Büchner m fl, 2007; Horta & Victora, 2013). Det finns övertygande evidens för att ammade barn under småbarnsåren har mindre förekomst av otit och gastroenterit jämfört med barn som äter
modersmjölksersättning. På längre sikt har ammade barn mindre risk för obesitas och hypertoni (a a). Vidare har amning även visat en minskad risk för plötslig spädbarnsdöd samt för astma och diabetes (AAP, 2012). Därutöver har amning positiva hälsoeffekter för den ammande kvinnan i form av minskad risk för reumatoid artrit, premenopausal bröstcancer och ovariecancer (Büchner m fl, 2007). Många av de positiva hälsoeffekterna för mor och barn ökar med amningstidens längd (Zheng m fl, 2000; Stuebe m fl, 2005; Horta & Victora, 2013). Ammade mor-barn-par har visat sig ofta ha god kvalitet i sin relation, med en välfungerande anknytning (Else-Quest m fl, 2003).
De flesta nyblivna mödrar i Sverige initierar amning (Socialstyrelsen, 2013b). Den nationella statistiken visar att 96 % av barnen som föddes år 2011 ammades helt eller delvis vid en veckas ålder. Frekvensen minskar med barnets ålder och vid sex månaders ålder ammades 63 % och vid 12 månader 17 %. Socialstyrelsen för statistik över amning under barnens första levnadsår. Statistik över
amningsvanor för barn som är äldre än ett år förs inte i Sverige (a a).
Socioekonomiska faktorer påverkar såväl amningsförekomst som amningstidens längd (Ekström m fl, 2003; Flacking m fl, 2007; Flacking m fl, 2010). Svenska studier har visat att kvinnor med högre utbildning, högre ålder och som levde med en man som tog ut föräldraledighet, ammade längre och i större utsträckning än kvinnor som hade lägre utbildning, var yngre och inte hade en man som tog ut föräldraledighet (a a).
Det svenska generella amningsrådet är exklusiv amning i sex månader och därefter delvis amning i upp till ett år eller längre (Livsmedelsverket, 2013). WHO utarbetade rekommendationer kring spädbarnsuppfödning i slutet 1970-talet (WHO, 2003). Dessa rekommendationer skapades utifrån kännedom om levnadsförhållanden i hela världen och råden är avsedda för både barn i
utvecklingsländer och i resten av världen. WHO rekommenderar exklusiv amning i sex månader och därefter delamning i två år eller längre. WHO förordar
breastfeeding - on - demand vilket innebär fri amning på barnets begäran, såväl dag som natt (a a). Fri amning anses vara en viktig faktor för att
mjölkproduktionen ska upprätthållas och att bröstkomplikationer som exempelvis mastit ska kunna undvikas (Riordan, 2005).
Människans biologiska amningslängd har studerats av antropologen Katherine A Dettwyler (2004). Utifrån jämförelser mellan hur olika ursprungsbefolkningar ammar sina barn och hur primater diar sina ungar har hon kommit fram till att människobarn är biologiskt anpassade till en amningstid på någonstans mellan 2,5-7 år. Amning är en biologisk process, men den är i stor utsträckning kulturellt styrd. Olika samhällens skiftande normer påverkar i vilken utsträckning kvinnor ammar sina barn (a a). I den etnologiska c-uppsatsen Standardmjölk (Hazelius, 2009, opublicerat) studerades normer kring amningstidens längd i Sverige. Studien fann att den övre gränsen för att amningslängden skulle betraktas som inom ”normalitet” infann sig någon gång strax före barnets ettårsdag. Studien kom också fram till att både kvinnor som ammade kortare tid än normen och de som ammade längre än normen kunde uppleva en utsatthet (a a). Utöver
samhällsnormer kan även religioner ha inflytande på hur länge barn ammas. Islams budskap är tydligt då Koranen (vers 2:233) föreskriver att en moder bör amma sitt barn upp till två års ålder.
Karies
Tandutvecklingen startar redan i fosterlivet, då både mjölktänder och permanenta tänderna anläggs (Mc Donald m fl, 2004a). De första mjölktänderna bryter vanligtvis fram när barnet är runt ett halvår och vid två års ålder brukar barn ha fått alla sina 20 mjölktänder (a a). Vid ungefär sex års ålder inleds tandväxlingen, barnet tappar succesivt mjölktänderna och de permanenta tänderna börjar bryta fram (Ferguson m fl, 2001).
När tänderna brutit fram finns risk för kariesutveckling (Mc Donald m fl, 2004b). Karies är en multifaktoriellt betingad sjukdom som utvecklas från bakterier på tandens yta. Kariesangrepp startar med beläggningar på tänderna, så kallat plack. I plack finns bakterier som främst livnär sig på ämnen som finns i saliv, men även använder sig av sockret i kosten och omvandlar det till syra (a a). När pH-värdet runt tänderna sjunker orsakar det en kemisk reaktion som luckrar upp
tandemaljen. De vanligaste bakterierna som är involverade i kariesutveckling är streptokocker, laktobaciller och aktinomyceter. Dessa bakterier tolererar sur miljö och kan orsaka långvarig sänkning av pH vid tandytan. När bakterierna inte har mer socker att tillgå höjs pH-värdet igen och detta leder till en viss återhämtning för tandemaljen (SBU, 2002). Om dessa syraattacker sker ofta, hinner inte tanden återhämta sig, allt mer av tandemaljen löses upp och en initial kariesskada
uppstår. Dessa skador kan ses på tänderna som vita, kritaktiga fläckar.
Kariesprocessen kan avstanna i detta stadium, men om så inte sker leder det till att skadan tar sig djupare ner i emaljen. Detta resulterar i att emaljen rämnar och det uppstår ett ”hål” i tanden, en kavitet (Socialstyrelsen, 2010).
Internationellt har flera benämningar använts på karies i förskoleåldern såsom nursing caries eller baby bottle tooth decay. Numera används oftare Early Childhood Caries, ECC. Den amerikanska tandläkarorganisationen American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) definierar ECC som karies i mjölktänder före sex års ålder (a a). Kariesprevalens i en befolkning kan mätas i ett karies-index. I mjölktänder mäts prevalensen i dfmt- index; d=decayed (karierad), f=filled (fylld), m=missed (saknad) och t= tooth (tand) eller dfms; d=decayed (karierad), f=filled (fylld), m=missed (saknad), s=surface (tandyta)
(Socialstyrelsen, 2008). I Sverige används dft-index och dfs-index, m har tagits bort eftersom det här statistiskt sett är ett försumbart antal barn som saknar tänder pga kariesskador (Socialstyrelsen, 2010). Severe Early Childhood Caries, S-ECC är den svåraste formen av karies hos barn och innefattar karies på släta tandytor (inte i gropar och fissurer) och flera karierade ytor. För diagnosen S-ECC krävs vid tre års ålder mer än fyra karierade tandytor/tänder, vid fyra års ålder krävs mer än fem karierade tandytor/tänder och vid fem års ålder, fler än sex angripna tandytor/tänder (AAPD, 2011).
I ett internationellt perspektiv har svenska barn överlag en god tandhälsa.
Socialstyrelsens senaste rapport över barn och ungdomars tandhälsa visar att 96 % av treåringarna och 79 % av sexåringarna är kariesfria (Socialstyrelsen, 2011) Den definition av karies som används av Socialstyrelsen omfattar inte initiala
kariesskador och vid ett inräknande av dessa skador skulle kariesfrekvensen därför bli högre (SBU, 2002). Det finns tydliga sociala skillnader i tandhälsa hos barn och ungdomar (Socialstyrelsen, 2013c). En koppling kan ses mellan
föräldrars egen tandhälsa och barnens. I de fall föräldrar har dålig tandhälsa är det vanligare att deras barn också har det. Andra riskfaktorer för karies hos barn utgörs av att ha föräldrar med invandrarbakgrund, att familjen uppbär ekonomiskt bistånd, att föräldrarna är unga eller har lägre utbildning (a a).
När barnets tänder bryter fram är emaljen inte färdigutvecklad utan
mineraliseringen av tanden sker efter frambrytandet (Rikshandboken, 2013). Mjölktänder är därför extra känsliga för kariesangrepp när de nyligen brutit fram. Dessutom är mjölktändernas emalj tunnare än hos permanenta tänder, vilket gör att kariesangrepp snabbare når igenom emaljen (a a). Defekter i emaljen kan göra tanden extra känslig för karies (Salanitri m fl, 2013). Emaljhypoplasi innebär att tandens emalj inte utvecklats optimalt, ibland saknas emaljen helt. Denna defekt kan uppkomma intrauterint som resultat av en infektion eller feber hos modern under den tid som tanden anlades. Förekomsten av emaljhypoplasi rapporteras variera mellan 4 - 49 % i olika populationer (a a). Emaljhypoplasi ökar avsevärt risken för kariesangrepp i barndomen (Milgrom m fl, 2000; Salanitri m fl, 2013). Även en nedsatt salivproduktion kan medföra en större risk för karies (McDonald m fl, 2004b).
Karies kan till stor del förebyggas med god tandhygien (SBU, 2002; Messer m fl, 2003). För att minska risken för karies rekommenderas tandborstning med
fluortandkräm två gånger om dagen, från det att barnets tänder brutit fram. Barn behöver hjälp med tandborstningen upp i skolåldern (a a). Fluor är ett grundämne som finns naturligt i jord och vatten (Rikshandboken, 2013). Optimala halter fluor (0,8-1,2 mg) i dricksvattnet är kariesförebyggande. Fluor skyddar genom att det tillsammans med saliven kan läka initiala kariesskador. Ämnet stärker också tandens yta så att den blir mindre känslig för syraattacker och hindrar dessutom bakterierna att bilda syra (a a).
Vid kariesangrepp på tänderna krävs behandling från tandvården, vilket ofta innebär ingrepp såsom bedövning och borrning (Socialstyrelsen, 2013a). Tandvården strävar efter så smärtfria behandlingar som möjligt och försöker i mesta möjliga mån motverka framtida tandvårdsrädsla hos barn (Wright, 2004). I vissa fall krävs sedering och ibland kan narkos vara aktuellt för att större ingrepp ska kunna genomföras (SBU, 2013a). Barn kan trots detta uppleva
tandvårdsbehandling som både obehaglig och smärtsam (Wright, 2004). Barnhälsovård och Barntandvård
I det svenska hälsovårdssystemet ingår barnhälsovården och tandvården som två separata organisationer (Rikshandboken, 2013). Både barnhälsovården och
tandvården arbetar förebyggande och hälsofrämjande med det gemensamma målet att främja folkhälsa. Huvudansvaret för barntandvård ligger på tandvården, men samarbete mellan de båda organisationerna är viktigt för att främja barns
tandhälsa (a a).
Barnhälsovårdens mål är att främja hälsa och utveckling hos barn upp till sex års ålder (Socialstyrelsen, 2014). Utgångspunkten för verksamheten är att minska de sociala skillnader i hälsa som finns bland barn (Kommissionen för sociala bestämningsfaktorer för hälsa, 2008). Sveriges nationella basprogram innefattar hälsoövervakning, utvecklingsbedömning, vaccinationer och föräldrastöd. Barnhälsovård erbjuds alla barn i Sverige och är kostnadsfri. I samband med hälsobesöket vid tio månaders ålder ingår tandinformation och undersökning av barnets framtänder (Rikshandboken, 2013).
Tandvårdslagen 1985:125 (TvL) styr tandvården i Sverige och det framgår av §15a att alla barn ska erbjudas avgiftsfri tandvård. Tandvårdens uppdrag anpassas individuellt efter patientens behov, men består generellt av rådgivning, prevention och behandling (TvL 1985:125). En av tandvårdens viktigaste uppgifter är att förebygga kariesutveckling hos barn (Socialstyrelsen, 2013a). På vissa orter ges tandinformation av Folktandvården när barnen är sju månader, där föräldrar informeras om hur kariesutveckling kan förebyggas genom goda matvanor och tandborstning (Wennhall m fl, 2004).
Amning, bröstmjölk och karies
Antropologisk forskning har pekat på att barn i ursprungskulturer ammas under flera års tid (Dettwyler, 2004). Den huvudsakliga födan i dessa kulturer har ofta varit nästintill omöjlig för barnet att klara av att äta, om inte hela uppsättningen mjölktänder brutit fram. Bröstmjölk har då utgjort en betydande del av barnets totala näringsintag under de första två till tre åren (a a). Karies har varit mycket sällsynt i ursprungsbefolkningar där socker och mjöl inte ingått i maten (Price, 2010).
Forskning som koncentrerat sig på att studera bröstmjölkens roll i
kariesutveckling har funnit att bröstmjölken i sig själv inte är kariesframkallande (Erickson & Mazhari, 1999). En amerikansk forskargrupp undersökte
kariesutveckling på mjölktänder. Extraherade mjölktänder placerades i bröstmjölk och efter 12 veckor var tänderna fortfarande kariesfria. I de fall där sackaros tillsattes till bröstmjölken utvecklades karies på 3,2 veckor (a a). En svensk doktorsavhandling från Umeå (Niemi, 2010) visade att lactoferrin som finns i bröstmjölk förhindrar streptococcus mutans att fästa på tandytan. Studiens resultat indikerade att bröstmjölk skulle kunna skydda mot karies (a a). En spansk studie
(Lamas m fl, 2003) visade att barn som aldrig ammats hade en högre kolonisation av streptoccocus mutans än de barn som ammats i någon utsträckning (a a). Bröstmjölk är sött och innehåller i förhållande till komjölk mycket laktos
(Birkhed m fl, 1993). Detta har några forskare menat skulle göra att bröstmjölk är mer kariesframkallande än komjölk (a a), medan andra har menat att laktos i bröstmjölk i huvudsak spjälkas först i magsäcken och därigenom inte främjar kariesutveckling (Palmer, 2000).
En svensk doktorsavhandling från Göteborgs universitet (Wendt, 1995) visade att barn som ammats mer än tolv månader och barn som ammats två månader eller kortare hade högre kariesförekomst än de som ammats i intervallet i mitten. De barn som ammats i det kortare intervallet och i det längre intervallet och vid tre års ålder utvecklat karies, hade i högre utsträckning både bristande
tandborstningsvanor och sämre matvanor än de barn som ammats mellan två och tolv månader (a a). Även Hallonsten m fl (1995) fann att barn som ammades längre än 18 månader också hade sämre matvanor än barn som ammades kortare tid (a a).
I Sverige ges råd kring amning som inte är överensstämmande med WHO:s rekommendationer (WHO, 2013). I informationsmaterial som delas ut från barnhälsovård och tandvård finns rekommendationer om att begränsa amning efter att barnets tänder brutit fram (Folktandvården Skåne, 2013). Den goda intentionen med dessa råd är att förhindra kariesutveckling, men kopplingen mellan amning och karies tenderar vara komplex. Rådgivning till föräldrar ska i den mån det är möjligt grundas på evidens (Socialstyrelsen, 2014). Denna studie har för avsikt att ta reda på om de råd som ges kring amning och karies vilar på evidens.
SYFTE
Studiens syfte är att genom en systematisk litteraturstudie undersöka om barn som har ammats eller flaskmatats med bröstmjölk längre än ett år har ökad risk för kariesutveckling före sex års ålder.
METOD
Föreliggande studie är en systematisk litteraturstudie med kvantitativ ansats. Systematiken i arbetssättet leder till en högre trovärdighet, eftersom det minimerar risken att författarens egen åsikt påverkar vilka artiklar som används
(SBU, 2013b). Samtidigt minskar risken för att slumpen påverkar resultatet. Studien har för avsikt att använda tillämpbara delar ur riktlinjerna för
systematiska översikter som finns beskrivna i SBU:s handbok: Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvården (a a).
Frågeställning
En systematisk litteratursökning kräver struktur och avgränsningar. Frågan i studien formulerades och strukturerades i en Population Intervention Control Outcome, PICO. (SBU, 2013b). Se tabell 1.
Tabell 1. PICO
Population Intervention Kontroll Utfall
Barn 0 - 6 år Ammade och/eller flaskmatade med bröstmjölk ett år eller längre.
Inte ammade eller ammade och/eller flaskmatade med bröstmjölk kortare än ett år. Ökad förekomst av karies i mjölktänder före sex års ålder?
Inklusions och exklusionskriterier
För att avgränsa studiefältet utformades inklusions- och exklusionskriterer. Inklusionskriterier i studien var barn som var ammade helt eller delvis, alternativt flaskmatade med bröstmjölk i ett år eller längre. Artiklarna som valdes ut för granskning skulle dels innefatta ett abstrakt och dels vara skrivna på svenska, norska, danska eller engelska, avhängigt författarnas språkkunskaper.
Det finns svensk forskning om amning och karies som till stor del är gjord på 1990-talet. Eftersom många år har förflutit sedan dess var det angeläget att belysa fältets nyare forskning. Inklusionen avgränsades därför till studier som var
publicerade från år 2000 och framåt. Ytterligare en anledning till ovan nämnda begränsning var att testsökningar i början av projektet genererade ohanterligt stora mängder artiklar. Samtliga definitioner av karies i mjölktänderna inkluderades med undantag för S-ECC. Anledningen till att S-ECC exkluderades är att det i Sverige inte är en vanlig form av karies (Socialstyrelsen, 2010). Barn med någon form av kronisk sjukdom eller funktionsnedsättning inkluderades inte eftersom sjukdomstillstånd och medicinering kan öka risken för kariesutveckling (Foster & Fitzgerald, 2005). Fortsättningsvis i föreliggande studie innefattas begreppet karies av samtliga inkluderade definitionerna av sjukdomen och begreppet amning innefattas av både amning och flaskmatning med bröstmjölk.
För att i den mån det var möjligt få en kontext i studierna som liknar svenska förhållanden, har FN:s dokument Human Development Report (UNDP, 2013) använts. Detta dokument delar in världens länder i olika nivåer beroende på graden av välstånd. Nivåerna i dokumenetet är: very high human development, high human development. medium human development och low human
development (a a). I denna studie användes artiklar enbart från länder som befann sig i de två översta nivåerna, medan studier utförda i länder från de lägre nivåerna exkluderades.
Litteratursökning
En systematisk litteraturstudie bygger på en litteratursökning och bedömning av vilka artiklar som är relevanta i förhållande till frågan och till inklusions- och exklusionskriterier. I sökprocessen användes Booleska sökoperationer AND, OR och NOT på relevanta sökord, för att bilda så kallade sökblock (SBU, 2013b). En systematisk litteratursökning gjordes i databaserna Cochrane, Pub Med och
Cinahl. Vid utvecklandet av sökstrategi genomsöktes relevanta artiklar i ämnet för att finna passande sökord och MeSH-termer. Till projektplanen gjordes
testsökningar i Pub Med, Cinahl och Cochrane.
I databasen Cochrane sökte författarna enbart med ämnesord i fritext och där fanns två studier. Dessa mötte inte till fullo inklusionskriterierna.
Huvudsökning 2014-03-10 i Pub Med gjordes med hjälp av MeSH-termer och fritext-sökning som kombinerades i sökblock. Tre grundläggande sökblock
bildades, det första med termerna: Infant, Children, Child och Toddlers. Det andra sökblocket bildades av: Breastfeeding, Human milk och Lactation. Det tredje blocket utgjordes av termerna: Caries, Dental caries och ECC. I Pub Med användes Booleska sökoperationer AND och OR, men inte NOT. Sökningen genererade 365 träffar. Se bilaga 1.
Sedan gjordes huvudsökningen 2014-03-11 i Cinahl med ovan nämnda MeSH-termer, även fritextsökning med trunkering användes. Denna sökning genererade 305 träffar, men inga ytterligare artiklar hittades. Se bilaga 2.
Sökningen i Pub Med genererade 365 träffar, men efter att avgränsning för årtal gjordes (från år 2000 och framåt), kom urvalsprocessen därefter att fortsätta med 190 artiklar. Efter genomläsning av dessa 190 abstrakt resulterade detta i ett första urval på 58 artiklar, varav övervägande delen, 51 artiklar, erhölls direkt från databaserna i fulltext eller hittades i fulltext via Google-sökning med hjälp av artikelns titel eller namnet på författarna. Tre artiklar kunde erhållas i pappersform på Malmö högskolas odontologiska bibliotek och fyra artiklar beställdes via Malmö högskolas bibliotek. Inga nya artiklar hittades i Cinahl, men 15 artiklar fanns gemensamt i båda databaserna. I studiens slutskede gjordes uppdaterande sökningar i de tidigare använda databaserna. I Pub Med hittades ytterligare en artikel som bedömdes vara av intresse för studien. Efter relevansbedömning av 59 artiklar i fulltext inkluderades 14 artiklar. Se flödesschema över urvalsprocessen i figur 1.
Figur 1. Urvalsprocessen gemensamt i Pub Med och Cinahl
Granskning av studier
Artiklarna granskades avseende relevans och kvalitet av båda författarna var för sig och därefter gjordes en gemensam bedömning. Detta förfarande var i enlighet med SBU:s riktlinjer (SBU, 2013b) för systematiska litteraturstudier. SBU:s granskningsmall för observationsstudier användes i sin helhet vid bedömningarna, men med undantag för den punkt som rörde biverkningar eller komplikationer, eftersom den inte var tillämplig för artiklarna (a a).
Evidensgradering och slutsatser
För att bedöma graden av evidens användes graderingssystemet GRADE; Grading of Recommendation Assessment, Development and Evaluation.
GRADE-systemet används av WHO, men även av svenska organisationer som SBU och Socialstyrelsen. GRADE är utvecklat för interventions- och behandlingsstudier, men kan även användas vid studier av orsakssamband (SBU, 2013b).
Efter kvalitetsgranskningen utfördes evidensgraderingen och författarna använde GRADE för att bedöma evidensstyrkan i det vetenskapliga underlaget. Här användes GRADE i dess fyra nivåer: Starkt vetenskapligt underlag, måttligt vetenskapligt underlag, begränsat vetenskapligt underlag och otillräckligt vetenskapligt underlag.
Alla inkluderade studier var observationsstudier och dessa har alltid initialt begränsad evidensstyrka, men kan justeras uppåt eller nedåt. Faktorer som sänker
190 artikelabstrakt 131 exkluderade
59 artiklar i fulltext 45 exkluderade
14 artiklar inkluderade
0 artiklar av låg kvalitet 10 artiklar av medelhög
kvalitet 4 artiklar av hög kvalitet
evidensstyrkan är bristande studiekvalitét, och dålig överensstämmelse mellan studier. Även bristande relevans, precision i data och risk för bias kan leda till sänkning av evidensstyrkan. I stora välgjorda observationsstudier kan
evidensstyrkan höjas om effektmåtten är stora, om det finns ett tydligt dos-responssamband eller det är sannolikt att man i studien underskattat effektmåttet. (a a).
RESULTAT
De inkluderade artiklarna bestod av fyra kohortstudier och tio tvärsnittsstudier. Tre av kohortstudierna var prospektiva och en var retrospektiv. En av de tio tvärsnittsstudierna var baserad på ett nationellt register. Kvalitén varierade mellan studierna från hög till medelhög. Majoriteten, tio stycken, bedömdes vara
medelhöga och fyra bedömdes som höga. Några studier var stora med många deltagare, medan andra hade få deltagare. Artiklarna var från fem världsdelar, fördelade på nio länder; Australien, Brasilien, Finland, Italien, Japan, Mexiko, Nya Zealand, Turkiet och USA. Fyra av artiklarna var från Brasilien och två från Japan och två från Italien. Båda de japanska artiklarna var skrivna av samma författare. Övergripande kan sägas att fem av studierna indikerade att det fanns ett samband mellan amning längre än ett år och kariesutveckling under förskoleåren. Fem andra artiklar visade på det motsatta, en artikel indikerade att det potentiellt skulle kunna finnas en koppling och tre av artiklarna kunde påvisa både en minskad och en ökad risk för kariesutveckling.
Studier som pekade på ett samband
Fyra av de fjorton studierna indikerade att amning efter första levnadsåret kan kopplas till en ökad kariesprevalens. Paterson m fl (2011) följde en födelsekohort på Nya Zealand vars föräldrar var invandrade från Stillahavsöarna. Studien visade att ju längre barnen ammades desto större var risken för karies. Resultaten
baserades helt på intervjuer med barnens mödrar som fick uppge om deras barn hade några fyllningar eller utdragna tänder till följd av karies (a a). Två
latinamerikanska studier (Tiano m fl, 2009; Vázquez-Nava m fl, 2008) visade också en koppling. Den mexikanska studien (Vázquez-Nava m fl, 2008) baserad på 1160 fyra- och femåriga barn undersökte samband mellan kariesutveckling och amning, men också om det fanns samband med flaskuppfödning, andra sugvanor, tandhygien och socioekonomisk status. Barn som ammats längre än ett år hade signifikant högre kariesförekomst än de som ammats under kortare tid (a a). Även i Brasilien (Tiano m fl, 2009) sågs ett signifikant samband mellan amning mer än ett år och karies. Tiano m fl, (2009) rapporterade en studie med ett blygsamt antal deltagare; 68 barn i åldern 8 - 36 månader. Här användes två definitioner på kariesangreppen; CCL (cavitated caries lesions) som är kariesskador utvecklade till kaviteter. ECC är ett vidare begrepp som utöver kaviteter även innefattar kariessjukdomens förstadier. I studien sågs ett signifikant samband mellan amning mer än 12 månader och CCL. Detta samband kunde också ses när begreppet ECC användes, men sambandet var då inte statistiskt signifikant (a a). Resultat av en studie gjord i Italien (Nobile m fl, 2014) redovisade att kariesförekomsten ökade med durationen på amningen. Barn som inte ammats alls hade lägst förekomst av karies och de som ammats 20 månader eller längre hade den högsta (OR=1,26; CI 1,01-1,57).
Det sammanfattande resultatet för de artiklar som pekade på ett samband mellan amning och karies redovisas i en evidensprofil, se tabell 2a.
En sänkning för överförbarhet gjordes eftersom förhållanden i flertalet av de länder studierna är gjorda i, är så olika Sverige. Studiernas resultat kan därför inte anses helt applicerbara på svenska förhållanden.
Tabell 2a. Evidensprofil.
Studi er De lt agar e De sign Studi ek vali tet Öv er en s-stämme ls e Öv er för ba rhe t Opr ec is a data P ubli kati ons -bias Eff ek ts tor lek Dos r es pons F ör väx li ngs -faktor er 4 2744 ++ 0 0 -1 0 0 0 0 0
Studier som visade både en minskad och en ökad risk
I en del av Australien gjordes en undersökning som demografiskt liknar
demografin i landet i sin helhet. En signifikant lägre förekomst av ECC sågs bland fyra- och femåriga barn som ammats upp till ett år jämfört med barn som inte ammats alls och barn som ammats längre än 12 månader (Hallett m fl, 2003). Barn som ammats längre än 13 månader hade dock en lägre kariesprevalens än både barn som inte ammats alls och barn som ammats kortare tid än tre månader. En trend i succesivt minskad kariesprevalens och allvarlighetsgrad i
kariessjukdomen sågs vid amning upp till ett år i jämförelse med barn som inte ammats alls. Den minsta risken för kariesutveckling hade barn som ammats 3-6 månader (OR=0,7, CI 0,5-1,0).
Amning längre än 18 månader var kopplat till en signifikant ökad kariesförekomst vid 3-4 års ålder, jämfört med amning mindre än sex månader i två japanska studier av samma författare (Tanaka m fl, 2012; Tanaka m fl, 2013). Barn som ammats 6 -11 månader hade minst förekomst av karies, följt av dem som ammats 12 -17 månader. Barnen som ammats 12-17 månader hade dock mindre karies än de som ammats kortare än sex månader (a a). I tvärsnittsstudien gjord av Tanaka m fl (2012) fanns mycket små skillnader i det justerade resultatet vid jämförelsen av barn som ammats 6 -11 månader och de som ammats 12-17 månader (a a). Det sammanfattande resultatet för de artiklar som visade både en minskad och en ökad risk för karies redovisas i en evidensprofil, se tabell 2b. En sänkning för publikationsbias gjordes eftersom två av artiklarna var skrivna av samma författare. En höjning med ett steg gjordes för förväxlingsfaktorer eftersom samtliga studier har justerat resultatet för confounders.
Tabell 2b. Evidensprofil. Studi er De lt agar e De sign Studi ek vali tet Öv er en s-stämme ls e Öv er för ba rhe t Opr ec is a data P ubli kati ons -bias Eff ek ts tor lek Dos r es pons F ör väx li ngs -faktor er 3 4886 ++ 0 0 0 0 -1 0 0 +1
Studier som indikerade att det potentiellt skulle kunna finnas ett samband
I studien av Moura m fl, (2006) rekryterades barn ur ett tidigare genomfört
brasilianskt hälsoprojekt. Kariesprevalensen i studien var 44,3 % och av barn som inte ammats eller ammats mindre än 12 månader hade 41,9 % karies jämfört med 57,8 % av barnen som ammats mer än 12 månader. De barn som hade karies och som ammats längre än ett år hade ett större antal ”hål”. Amning på barnets begäran efter sex månaders ålder angavs som orsaken (a a).
Studier som pekade på att det inte finns ett samband
En retrospektiv kohortstudie från Brasilien undersökte sambandet mellan amning och karies (Nunes m fl, 2012). Studiepopulationen utgjordes av en befolkning med låga inkomster där även kariesproblemen var stora. Under studiens gång ammades fortfarande 49 av barnen. Justeringar för riskfaktorer gjordes i en hierarkisk modell, där riskfaktorer ordnades i flera nivåer efter dess grad av påverkan på kariessjukdomen. Inget samband mellan amning efter 12 månaders ålder och kariesutveckling kunde ses, däremot var barnets ålder, sötsaker mellan måltiderna och bristande tandhygien associerat till utveckling av karies (a a). Iida m fl, (2007) undersökte riskfaktorer för kariesutveckling hos barn mellan två och fem år i USA. Studiematerialet inhämtades från amerikanska nationella register. Amningstidens längd kunde varken kopplas till en ökad eller en minskad risk för karies. Amning överhuvudtaget var kopplat till en minskad risk för karies med 40% (OR: 0,6; CI: 0,4-0,9) när justeringar gjordes för fattigdom, moderns ålder vid barnets födelse och rökning under graviditeten (a a). Campus (2009)
undersökte tandhälsan hos 5538 italienska barn, från alla regioner i landet. I det ojusterade materialet kunde ett signifikant samband mellan amning längre än 13 månader och karies visas. Efter justering för kön, föräldrars nationalitet och utbildningsnivå, prematuritet, ålder vid tandsprickning, tandborstningsvanor och sjukdomar eller medicinering under graviditeten kunde inte längre något samband ses (a a). Även Correa-Faria m fl, (2013) fann samband mellan amning mer än 12 månader och karies, men efter justering för ålder och socioekonomiska variabler visade sig kopplingen inte längre vara signifikant. Kariesprevalensen i hela den studerade gruppen var 53,6% (a a).
En longitudinell studie från Finland (Ollila m fl, 2007) undersökte
kariessjukdomens samband med amning. Amningstid längre än 12 månader jämfördes med amning under kortare tid och inte heller i denna studie kunde något sådant samband ses. Vid den första uppföljningen vid två års ålder hade
10,8% av barnen karies, vid sex års ålder hade 33,5 % karies (a a). Inte heller Ersin m fl (2006) kunde hitta några signifikanta samband mellan karies och amningstidens längd bland turkiska barn. Mödrarnas och barnens munflora
undersöktes. Fler av barnen som ammats längre än 12 månader hade förekomst av streptokockus mutans i munnen, men kopplingen var inte statistiskt signifikant. I gruppen som ammats längre än 12 månader hade färre barn karies (n=45) än i gruppen som ammats upp till 12 månader eller kortare (n=56). Totalt hade nio barn i studien karies och det sågs en koppling mellan mödrarnas och barnens tandstatus (a a).
Det sammanfattande resultatet för de artiklar som pekade på att det inte finns ett samband mellan amning och karies redovisas i en evidensprofil, se tabell 2c. En sänkning för överförbarhet gjordes eftersom förhållanden i flertalet av de länder studierna är gjorda i, är så olika Sverige. Studiernas resultat kan därför inte anses helt applicerbara på svenska förhållanden. Eftersom samtliga studier har justerat för confounders gjordes en höjning i ett steg för förväxlingsfaktorer.
Tabell 2c. Evidensprofil. Studi er De lt agar e De sign Studi ek vali tet Öv er en s-stämme ls e Öv er för ba rhe t Opr ec is a data P ubli kati ons -bias Eff ek ts tor lek Dos r es pons F ör väx li ngs -faktor er 6 8251 ++ 0 0 -1 0 0 0 0 +1
Slutlig värdering av resultatet
Litteraturstudiens resultat pekar i flera riktningar. De olika inkluderade artiklarna använder skiftande definitioner, begrepp och utfallsmått, vilket utgjorde ett problem i jämförelserna dem emellan. Därav kan det vetenskapliga underlaget anses vara otillräckligt.
METODDISKUSSION
Studiens syfte var att genom en systematisk litteraturstudie undersöka om barn som har ammats längre än ett år hade en ökad risk för kariesutveckling före sex års ålder. En litteratursökning gjordes på databaserna PubMed, Cinahl och Cochrane för att hitta artiklar som passade till studien syfte. För att underlätta sökningen utarbetades sökord utformade för att passa studiens syfte.
Testsökningen resulterade i studier från flera olika världsdelar som inte hade en kontext som var jämförbar med den svenska. Därför valde författarna att använda FN:s dokument Human Development Report (UNDP, 2013). Även om enbart
artiklar från de två högsta nivåerna; very high human development och high human development, var det svårt att få en kontext i de inkluderade artiklarna som liknade de svenska förhållandena. De socioekonomiska förhållanden och
tillgången till tandvård i de länder som tillhör gruppen high human development kan inte ses som applicerbar i ett svenskt sammanhang.
I Pub Med resulterade testsökningen från början i 357 träffar som var från 1962-2014. I en systematisk litteraturstudie ska hela forskningsfältet genomsökas för att det ska vara möjligt att ta del av samtliga relevanta forskningsresultat (SBU, 2013). Eftersom sökningen i aktuell studie genererade träffar som var över femtio år gamla fördes resonemang mellan författarna var avgränsningar skulle göras. Beslut fattades om att fokusera på artiklar från 2000 och framåt, eftersom den svenska forskningen som finns inom området i huvudsak är ifrån 1990-talet (Hallonsten m fl, 1995; Wendt, 1995). Under de femton eller tjugo år som förflutit sedan dess har det svenska samhället förändrats, exempelvis ser
befolkningsstrukturen annorlunda ut och människors matvanor och levnadssätt kan ha förändrats. Även forskningens metoder och statistiska modeller kan ha utvecklats. Därför var tanken att denna avgränsning skulle kunna ge ett nytt synsätt på samband mellan karies och amning. En annan orsak till avgränsningen var att fler och fler artiklar som var äldre än år 2000 var skriva i andra språk än svenska, danska norska eller engelska. Detta skulle å ena sidan kunna ses som en begränsning eftersom viktiga resultat har kunnat förbigås, å andra sidan kan det antas att det skulle vara ett begränsat antal artiklar som var skrivna på språk som också skulle kunna vara applicerbara i ett nutida svenskt sammanhang.
De artiklar som inkluderades i studien skulle handla om kariesutveckling hos barn i förhållande till amning mer eller mindre än 1 år. Karies enligt samtliga
definitioner, med undantag för S-ECC inkluderades. Artiklar som enbart
studerade S-ECC i förhållande till amning, mer eller mindre än 1 år, exkluderades, eftersom denna allvarliga form av karies är ovanlig bland barn i Sverige
(Socialstyrelsen, 2010). Å andra sidan är ojämlikheten i tandhälsa stor i Sverige, vilket innebär att det internationellt sett är få barn som har karies, men de barn som är drabbade kan ha svåra kariesskador (Socialstyrelsen, 2013c). De olika definitionerna på karies som användes i studierna innefattar flera grader av kariesangrepp. ECC omfattar enligt definitionen även initial karies (AAPD, 2011), medan dmft- och dmfs-index inte gör det (Socialstyrelsen, 2008). I några artiklar följdes definitionerna medan andra artiklar använde modifierade begrepp. En artikel i studien använde begreppen ”fillings or extractions” och en annan CCL (cavitated caries lesions). Dessa många kariesdefinitioner orsakade problem i jämförelserna mellan de olika studiernas metod och resultat. Vid
kvalitetsgranskningen av artiklarna bedömdes majoriteten som medelhöga, men inom denna grupp artiklar fanns gradskillnader i kvaliteten. Bland de artiklar som bedömdes ha hög kvalitet fanns inte denna gradskillnad.
De svenska generella råden om amning sträcker sig till 1 år eller längre
(Livsmedelsverket, 2013). Därför valdes brytpunkten vid amning 1 år eller längre att jämföra med amning mindre än ett år eller ingen amning alls. Vid
inklusionsförfarandet har detta varit problematiskt eftersom de olika studiernas beskrivningar kring längden på amningen definieras på olika vis. Beslut fattades av författarna att inkludera studier där amningstidens längd har avgränsats vid ett år, +/- 1 månad.
Amning är ett komplext forskningsområde på flera sätt och det är många faktorer som kan påverka utfallet i amningsstudier. Det är en begränsad tid i ett barns liv som bröstmjölk kan utgöra dess enda föda. Därefter börjar barns tänder exponeras för annan mat och när kopplingar mellan amning och karies ska göras blir detta en confounder. Amningens omfattning i termer av huruvida barnet de första sex månaderna ges någon annat utöver amning eller när annan föda utöver
bröstmjölken börjar introduceras, är ur forskningssynpunkt svårhanterligt. WHO:s definitioner av olika amningsomfattning, exclusive, predominantly och
complementary (WHO, 2014) har varit tänkta att vara till hjälp i
forskningssammanhang, men i många av de granskade artiklarna har inte någon hänsyn tagits till detta. Därför fick amning helt eller delvis, det vill säga någon amning i någon form, väljas redan i syfte och frågeställning till denna
litteraturstudie, och det innebär att resultat av den är svårvärderat. De olika
artiklarnas indelningar av amningstidens längd har också inneburit svårigheter vid jämförelsen.
Artiklarna som ingår i denna litteraturstudie är alla observationsstudier och majoriteten är retrospektiva. Alla retrospektiva studier medför bias och i detta fall blir så kallad minnesbias påtaglig. Föräldrars minne bakåt i tiden vad gäller amningstidens längd och när barnens tänder började borstas kan vara begränsat. En amerikansk studie visade att de som ammat mindre än tre månader oftare övervärderade amningslängden, medan de som ammat längre rapporterade mer precist (Gillespie m fl, 2006). Studiedesignen innebär en begränsning i
bevisvärdet jämfört med de randomiserade kontrollerade studierna, RCT, som om de är välgjord har högsta bevisvärdet (Nordenström, 2008). När det gäller amning skulle en randomisering av mor-barn-par till olika amningslängd eller amning av olika omfattning vara otänkbart eftersom det skulle vara oetiskt. En RCT finns dock inom ämnesområdet, i Cochrane-sökningen hittades den så kallade
PROBIT-studien gjord i Vitryssland (Kramer m fl, 2007). Studien jämförde två grupper barn varav en grupp föddes på sjukhus där vitrysska BB-traditioner följdes och amningsstödet var begränsat, medan den andra gruppen barn föddes på sjukhus där WHO:s projekt för amningsvänliga sjukhus införts. Fler barn på de amningsvänliga sjukhusen ammades exklusivt och längre än de barn som föddes på de sjukhus som fortsatte enligt tidigare rutiner. På så vis kunde en etiskt försvarbar randomisering genomföras (a a). Denna studie kunde dock inte
inkluderas i litteraturstudien eftersom barnen vid tandundersökningen var äldre än sex år (ca 6,5 år).
I de inkluderade studierna är barnens åldrar allt emellan 8 månader och 6 år. Kariesprevalensen ökar med barns ålder (Milgrom m fl, 2000) varför det är problematiskt att mäta den ökade risken alternativt sambanden upp till 6 års ålder eftersom många fler barn ändå har karies vid 6 år än vid 2 år.
AAPD:s definition av ECC används i många internationella sammanhang och innebär karies i mjölktänderna före sex års ålder (AAPD, 2011). Därav sattes den övre gränsen för inklusion i studien vid 6 års ålder. I sökningarna erhölls många relevanta artiklar, men följsamheten gentemot definitionen ledde även till att några relevanta artiklar inte kunde inkluderas, bland annat den enda RCT:n inom ämnet (Kramer m fl, 2007).
I litteraturstudiens tidiga skede ville författarna enbart inkludera studier som statistiskt justerats för både tandhygien och övriga matvanor. Detta visade sig vara svårt eftersom allt för många av artiklarna då skulle bli exkluderade. Justeringar
för dessa variabler har istället fått beaktas i evidensgraderingen. Tanken var också i inledningsskedet att resultatet skulle presenteras i en metaanalys (SBU, 2013b), men eftersom de olika studiernas analysmetoder var så skiftande blev det inte genomförbart.
En av denna systematiska litteraturstudies styrkor är att granskningen av artiklarna är gjorda av de båda författarna, med SBU:s granskningmallar för observationsstudier (SBU, 2013b). Även SBU:s underlag för sammanvägd bedömning användes för evidensgraderingen. Underlaget för evidensgradering bygger på GRADE-systemet (Guyatt m fl, 2011). Två personers granskning och evidensbedömning ger en ökad kvalitet och tillförlitlighet och valet att inte modifiera SBU:s granskningsmallar, utan att använda dem i sin helhet, gjordes utifrån att det gav författarna en större säkerhet i metodiken.
RESULTATDISKUSSION
I Sverige ges råd kring amning som inte är överensstämmande med WHO:s rekommendationer om breastfeeding on demand (WHO, 2013). Inte sällan får föräldrar råd om att begränsa amning efter att barnets tänder brutit fram. Mödrar kan också avrådas från att amma på natten efter barnets ettårsdag
(Rikshandboken, 2013). Den goda intentionen med dessa råd är att förhindra kariesutveckling, men kopplingen mellan amning och karies tenderar vara komplex. Både karies och amning är ur forskningsperspektiv problematiska områden eftersom ett stort antal faktorer kan ha inflytande på resultatet.
Denna litteraturstudies syfte var att undersöka om det fanns ett samband mellan amning efter barnets första år och kariesutveckling före sex års ålder. Resultatet mynnade ut i följande fyra motstridiga alternativ:
- ett samband fanns mellan karies och amning
- det fanns både en minskad och en ökad risk för karies
- ett potentiellt samband skulle kunna finnas mellan amning och karies - det fanns inget samband mellan amning och kariesförekomst.
Utifrån detta resultat har det konstaterats att det inte varit möjligt att besvara frågeställningen och att evidensen får anses vara otillräcklig för att hävda att amning efter första levnadsåret ökar risken för kariesutveckling i barndomen. Inte heller i den stora vitrysska RCT:n fann Kramer m fl (2007) någon skillnad mellan de mer ammade barnen och de mindre ammade barnen. Barnen i de olika
grupperna hade vid 6,5 års ålder lika mycket karies. Kramer konkluderade att amning varken skyddade mot eller ökade risken för karies (a a). I Holland fann Weerheijm m fl (1998) att barn som ammades on demand upp i två-årsåldern inte hade någon ökad risk för karies under förutsättning att barnens tänder borstades med fluortandkräm (a a). Flera systematiska reviews har också konkluderat att det inte finns någon evidens för att amningstidens längd skulle öka risken för
kariesutveckling (White, 2008; Valaitis m fl, 2000; Ribeiro m fl, 2004), däremot visades i en annan systematisk review (Harris m fl, 2004) att amning i samband med andra riskfaktorer kunde medföra en riskökning.
Amning under en längre tid är vanligare bland fattiga än bland rika i mindre utvecklade länder, samtidigt förekommer karies i stor utsträckning i populationer där det finns fattigdom och social utsatthet (Ribeiro m fl, 2004). Artiklarna i
denna litteraturstudie kom från nio olika länder som var placerade i de två översta nivåerna i FN:s dokument Human development (UNDP, 2013). Sverige placerar sig som nummer sju i dokumentet, medan de inkluderade studierna var gjorda i länder vars placeringar spänner över nästan hela fältet. I dokumentet placeras Australien på andra plats och Turkiet på nittionde plats. Fyra av artiklarna var gjorda i Brasilien som innehar plats 85 i Human development (UNDP, 2013). Detta innebar att många av artiklarnas kontext på många sätt var annorlunda jämfört med den svenska, exempelvis finns skillnader i kariesprevalensen,
tillgången till tandvård och den ekonomiska situationen. De brasilianska studierna uppvisade en markant högre kariesförekomst än vad Sverige har. Correa-Faria m fl (2013) visade en kariesförekomst på 53,6% och i studien av Moura m fl (2006) hade 44,3% av barnen karies, medan kariesförekomsten hos svenska barn är 4% bland treåringarna och 21% bland sexåringarna (Socialstyrelsen, 2011).
I mer utvecklade länder är det i större utsträckning mödrar med högre utbildning och bättre socioekonomisk situation som ammar mer och under längre period, än mödrar som har lägre utbildning och sämre socioekonomisk situation (Rogers m fl, 1997). Forskning har bekräftat att det förhåller sig så även i Sverige (Ekström m fl, 2003; Flacking m fl, 2007). Däremot råder det omvända förhållandet i mindre utvecklade länder. Där är det vanligare att mödrar med låg utbildning ammar längre tid, jämfört med mödrar från samma land med högre utbildning (Rogers m fl, 1997). De artiklar som i denna litteraturstudie pekade på ett samband mellan karies och amning, var med undantag för Nobile m fl (2014) baserade på studier gjorda i mindre priviligerade befolkningar eller
samhällsgrupper. Studien av Vazquez- Nava m fl, (2008) gjordes i Mexico och Tiano m fl, (2009) i Brasilien. Paterson m fl, (2011) genomfördes på Nya Zealand, som i sig är ett välmående land, men deltagarna i studien var ur en minoritetsgrupp i landet. Studiepopulationerna har haft sämre tillgång till
tandvård, haft bristande tandborstningsvanor och i hög utsträckning ätit mat med högt sockerinnehåll, vilket i sig ökar kariesrisken (Vazquez- Nava m fl, 2008; Tiano m fl, 2009; Paterson mfl, 2011). I de fall justeringar för dessa faktorer inte görs ger det resultat som ser som om att amning ger karies som kan vara fallet i studien av Tiano m fl (2009). Kariesförekomsten bland barn ökar med stigande ålder (Milgrom m fl, 2000; Nobile m fl, 2014;). Därför är det också viktigt att det i statistiska analyser görs justeringar för barnens ålder, eftersom äldre barn i studierna annars kan orsaka att det ser ut som att amning ger karies (a a). Det faktum att flera av artiklarnas kontext skiljer sig från Sveriges kan anses påverka överförbarheten. Nunes m fl (2012) menade å andra sidan att det kan ses som en fördel att studier om samband mellan amning och karies görs i populationer där både lång amning och karies är vanligt, under förutsättning att hierarkiska modeller för justering av confounders används (a a).
Barns tandhälsa - såväl i Sverige som internationellt - påverkas av
socioekonomiska faktorer såsom föräldrars utbildningsnivå, invandrarbakgrund och familjens ekonomi (Socialstyrelsen, 2013c). I många av de granskade
studierna visades socioekonomiska faktorer ha ett signifikant samband med karies hos barn i förskoleåldern (Moura m fl, 2006; Tiano m fl, 2009; Correa-Faria m fl 2013; Hallett m fl, 2003; Iida m fl 2007; Nobile m fl 2014). Dessutom fanns det också studier som pekade på att ju fattigare familj barnet växte upp i, desto svårare grad på kariessjukdomen (Moura m fl, 2006; Iida m fl, 2007).
Föräldrarnas utbildningsnivå visade sig också ha samband med utveckling av karies hos barn i förskoleåldern (Paterson m fl, 2011; Campus m fl, 2009; Tiano
m fl, 2009; Tanaka m fl, 2012; Nobile m fl 2014). Vidare hade barn till invandrade föräldrar högre kariesförekomst än de barn vars föräldrar inte
invandrat (Paterson m fl, 2011; Campus m fl, 2009). Liknande resultat visade en nyligen publicerad studie från Umeå (Stecksén-Blicks m fl, 2014). Fyraåringar vars föräldrar hade invandrarbakgrund uppvisade mer karies, borstade tänderna mer sällan och åt glass och sötsaker oftare än barn med föräldrar födda i Sverige (a a). De inkluderade studierna visade som förväntat att det fanns en ökad risk för kariesutveckling vid bristande tandhygien (Nunes m fl, 2012; Olilla m fl, 2007; Correa-Faria m fl, 2012; Vazquez-Nava m fl, 2008). I Sverige finns samband mellan föräldrars tandhälsa och barnens (Socialstyrelsen, 2013c) och detta sågs också i studierna av Paterson m fl (2011) och Ersin m fl (2006).
Inga konklusiva forskningsresultat finns kring hur amning efter ett års ålder inverkar på kariesförekomsten, däremot finns det tydliga indikationer på att socioekonomiska faktorer och tandhygien har stor inverkan. Med den
utgångspunkten kan det då konstateras att det är mycket viktigt att främja god tandhygien och goda matvanor, oavsett om barnet ammas efter ett års ålder eller inte.
WHO (2013) råder till amning upp till två års ålder eller längre, men den svenska normen för amningstidens bortre gräns verkar infinna sig strax före barnets första födelsedag (Amningshjälpen, 2014; Hazelius, 2009). När det skrivs om amning som faller utanför denna norm, används ofta uttryck med negativ klang, såsom ”täta skvättar” (Folktandvården Kronoberg, 2010), ”snuttamning,”då barnet använder bröstet som tröstnapp (Folktandvården Skåne, 2012) och”småsnutta i tid och otid” (Hagelin m fl, 2007). I
Rikshandboken för barnhälsovård (2014) finns uttrycket ”använda mamma som napp.” Mödrar som ammar längre än normen i det samhälle hon lever i kan uppleva sig stigmatiserad (Sinnott, 2010). Många blir
”garderobs-ammare,” det blir en hemlighet för utomstående att barnet ammas (a a). Även i vårdsituationer kan kvinnor hålla amningen hemlig av rädsla för ogillande eller för att bli övertalade att sluta amma (Dettwyler, 2004).Mödrar som ammar längre än ett år kan få höra att det inte finns någon näring i mjölken, men studier har visat att fetthalten i mjölken ökar efter ett års amning (Mandel m fl, 2005). Likaså har studier visat att amning under längre tid gynnar
anknytning och utveckling (Viberg & Viberg, 2003).
WHO: s råd om amning upp till två års ålder är för den enskilda kvinnan på intet sätt tvingande (WHO, 2013). Det är kvinnans eget beslut om och hur länge hon vill amma. Amningsrådgivning inom barnhälsovården bör anpassas efter individuella behov oavsett om amningstiden är kortare eller längre.
Barnhälsovården har också en viktig uppgift i att motverka sociala klyftor i samhället och att informera om vikten av att borsta barns tänder efter att de brutit fram.
SLUTSATSER
Motstridiga råd kring amning och karies kan vara förvirrande för föräldrar. Om råden inte baseras på evidens finns risk att föräldrar tappar förtroende för de instanser som främjar barns hälsa. Ytterligare studier i en kontext som motsvarar svenska förhållanden krävs för att klarlägga eventuella samband mellan amning och karies.
REFERENSER
American Academy of Pediatric Dentistry, (2011) Policy on Early Childhood Caries (ECC): Classifications, Consequences, and Preventive Strategies Oral health policies.
>http://www.aapd.org/media/Policies_Guidelines/P_ECCClassifications.pdf< (2013-11-15)
American Academy of Pediatric, (2012) Breastfeeding and the use of human milk. Journal of the American academy of pediatrics, 129, 827-842.
Amningshjälpen, (2014) Långtidsamning
>http://www.amningshjalpen.se/30-har-far-du-hjalp/amma-flera/106-langtidsamning< (2014-05-18)
Birkhed D, Imfeld T, Edwardsson S, (1993) pH changes in human dental plaque from lactose and milk before and after adaption. Caries Research 27, 43-50. Büchner FL, Hoekstra J, van Rossum CTM, (2007) RIVM report
350040002/2007. Health gain and economic evaluation of breastfeeding policies
Campus G, Solinas G, Strohmenger L, Cagetti M G, Senna A, Minelli L,
Majori S, Montagna M T, Reali D, Castiglia P, (2009) National Pathfinder Survey on Children´s Oral Health in Italy: Pattern and Severity of Caries Disease in 4-Year-Olds, Caries Research 43, 155-162.
Correa-Faria P, Martins P A, Vieira-Andrade R G, Marques L S, Ramos-Jorge M L, (2013) Pediatric dentistry, 27, 356-362,
Dettwyler KA, (2004) When to wean: Biological Versus Cultural Perspectives. Clinical Obstetrics and gynecology, 47 (3), 712-723.
Ekström A, Widström A M, Nissen E, (2003) Duration of Breastfeeding in Swedish Primiparous and Multiparous Women. Journal of Human Lactation, 19 (2), 172-178.
Else-Quest N M, Shibley Hyde J, Clark R, (2003) Breastfeeding, bonding and the mother-infant relationship. Merrill-Palmer Quarterly 4(49), 495-517.
Erickson P R, Mazhari E, (1999) Investigation of the role of human breast milk in caries development. Pediatric Dentistry 21(2), 86-90.
Ersin N K, Eronat N, Cogulu D, Uzel A, Aksit S, (2006) Association of Maternal-Child Characteristics as a Factor in Early Maternal-Childhood Caries and Salivary Bacterial Counts, Journal of Dentistry for Children, 73, 105-111.
Ferguson D, Bishara S E, (2001) Dental Arch Development. Bishara S E, Textbook of Orthodontics. (First edition). Iowa, USA, s 61-65.
Flacking R, Dykes F, Ewald U, (2010) The influence of fathers’ socioeconomic status and paternity leave on breastfeeding duration: A population-based cohort study. Scandinavian Journal of Public Health 38(4), 337-343.
Flacking R, Hedberg Nyqvist K, Ewald U, (2007) Effects of socioeconomic status on breastfeeding duration in mothers of preterm and term infants. European Journal of Public Health 17(6), 579-584.
Folktandvården Kronoberg (2010) Riktlinjer för barn- och ungdomstandvård >http://www.ltkronoberg.se/upload/Bilder/Tandvard/Barntandvård/Barntandv%20 riktlinj%20100530.pdf< (2013-11-07)
Folktandvården Skåne, (2012) Lilla tandboken.
Folktandvården Skåne, (2013) Några råd om barns tänder.
Foster H, Fitzgerald J, (2005) Dental disease in children with cronic illness. Archives of Disease in Childhood 90, 703-708.
Gillespie B, dArcy H, Schwartz K, Bobo J K, Foxman B, (2006) Recall of age of weaning and other breastfeeding variables. International Breastfeeding Journal 1:4
Guyatt G, Oxman A D, Akl E A, Kunz R, Vist G, Brozek J, Norris S, Falck-Ytter Y, Glasziou P, deBeer H, Jaeschke R, Rind D, Meerpohl J, Dahm P, Schünemann HJ, (2011) GRADE guidelines: 1. Introduction – GRADE evidence profiles and summary of findings tables. Journal of Clinical Epidemiology 64, 383-394. Hagelin E, Magnusson M, Sundelin C, (2007) Barnhälsovård. Stockholm: Liber Hallett K B, O´Rourke P K, (2003) Social and behavioural determinants of early childhood caries, Australia Dental Journal 48, 27-33.
Hallonsten AL, Wendt LK, Mejàre I, Birkhed D, Håkansson C, Lindvall AM, Edwardsson S, Koch G (1995) Dental caries and prolonged breast-feeding in 18-month-old Swedish children. International Journal of Pediatric Dentistry, 5, 149-155.
Harris R, Nicoll A D, Adair P M, Pine C M, (2004) Risk factors for dental caries in young children: a systematic review of the litterature. Community dental health, 21,71-85.
Hazelius K, (2009, opublicerad) Standardmjölk. Om amning och normalitet. C-uppsats Institutionen för kulturvetenskaper, Etnologiska avdelningen; Lunds universitet.
Horta B L, Victora C G, (2013) Long term effects of breastfeeding. A systematic review. Geneve, Schweiz: WHO.
Iida H, Auinger P, Billings R J, Weltzman M, (2007) Association Between Infant Breastfeeding and Early Childhood Caries in the United States. Pediatrics 120, 943-953
Kommissionen för sociala bestämningsfaktorer för hälsa, (2008) Utjämna hälsoskillnaderna inom en generation. (Svensk översättning av WHO-rapport) Östersund: Statens folkhälsoinstitut
Koranen, kapitel 2, vers 233
Kramer MS, Vanilovich I, Matush L, Bogdanovich, Zhang X, Shisko G, Muller-Bolla M, Platt RW (2007) Breast-feeding on Dental caries in Early School-Age Children. Caries Research, 41, 484-488
Lamas, M, Gonzales A, Barberia E, Garcia-Godoy F (2003) Relationship between feeding habits and mutans streptococci colonization in a group of Spanish
children aged 15- 20 months. American Journal of Dentistry 16, 9A-12A Livsmedelsverket, (2013) Mat och näring - Spädbarn
>http://www.slv.se/sv/grupp1/Mat-och-naring/kostrad/Spadbarn/< (2013-11-06) Magnusson M, Blennow M, Hagelin E, Sundelin C, (2009) Barnhälsovård – att främja barns hälsa. Stockholm: Liber
Mandel D, Lubetzky R, Dollberg S, Barak S, Mimouni F B, (2005) Fat and
energy contents of expressed human breast milk in prolonged lactation, Pediatrics 116, 432-435.
Mc Donald R E, Avery D R, Dean J A, (2004a) Erruption of the Teeth: Local Systemic and Congenital Factors That Influence the Process. I: Mc Donald R E, Avery D R, Dean J A, Dentistry for the child and adolescent.(8th edition). Missouri, USA, s 174-202.
Mc Donald R E, Avery D R, Stookey G K (2004b) Dental Caries in the Child and Adolescent. I: Mc Donald R E, Avery D R, Dean J A, Dentistry for the child and adolescent.(8th edition). Missouri, USA, s 203- 235.
Messer L B, Mekertichian K (2003). Fluoride modalities. Cameron A C, Widmer R P (2003). Handbook of Pediatric Dentistry. Australien Academy of Pediatric Dentistry. Australien. s 28-43
Milgrom P, Riedy CA, Weinstein P, Tanner AC, Manibusan L, Bruss J, (2000) Dental caries and its relationship to bacterial infection, hypoplasia, diet and oral hygiene in 6- to 36-month-old children. Community Dentistry and Oral
Epidemiology. 28(4), 295-306.
Moura LFAD, Moura MS, Toledo OA, (2006) Dental Caries In Children That Participated In A Dental Program Providing Mother And Child Care. Journal of Applied Oral Science, 14, 53-60
Niemi D L, (2010) Host ligands and oral bacterial adhesion – Studies on phophorylated polypeptides and gp-340 in saliva and milk. Odontologiska fakulteten: Umeå Universitet.
Nobile C, Fortunato L, Bianco A, Pileggi C, Pavia C, (2014) Pattern and severity of early childhood caries in Southern Italy: a preschool-based cross-sectional study. BMC Public Health, 14:206
Nordenström J, (2008) Evidensbaserad medicin i Sherlock Holmes fotspår. Stockholm, Sverige: Karolinska institutet University Press.
Nunes AMM, Alves CMC, Araújo FB, Ortiz TML, Ribeiro MRC, Silva AAM, Ribeiro CCC, (2012) Association between prolonged breast.feeding and early childhood caries: a hierarchical approach. Community Dentistry And oral Epidemilogy, 40, 542-549.
Ollila P, Larmas M, (2007) A seven-year survival analysis of caries onset in primary second molars and permanent first molars in different caries risk groups determined at age two years. Avta Odontologica Scandinavica, 65, 29-35
Palmer B, (2000) Breastfeeding and Infant Caries: No Connection. The Newsletter of the Academy of Breastfeeding Medicine, 6, (4) 27 och 31.
Paterson JE, Gao W, Sundborn G, (20119 Maternal self-report of oral health in six-year-old Pacific children from South Auckland, New Zealand. Community Dentistry And oral Epidemilogy, 39, 19-28
Price A W, (2010) Nutrition and Physical Degeneration. A Comparison of Primitive and Modern Diets and Their Effects. Oxford, Storbritannien: Benediction Classics
Ribeiro N M, Ribeiro M A , (2004) Breastfeeding and early childhood caries: a critical review. Jornal de Pediatria, 5, 199-210.
Rikshandboken Barnhälsovård, (2013) Förebyggande insatser.
>http://www.rikshandboken-bhv.se/Texter/Tandhalsovard/Forebyggande-< (2013-11-06)
Rikshandboken Barnhälsovård, (2014) Råd om amning ur ett tandhälsoperspektiv >http://www.rikshandboken-bhv.se/Texter/Tandhalsovard/Rad-om-amning-ur-ett-tandhalsoperspektiv/< (2014-05-18)
Riordan J, (2005) Breast-related problems. I: Riordan J, Breastfeeding and human lactation.(third edition)Boston, USA: Jones and Barlett s 247-273.
Rogers I S, Emmett P M, Golding J, (1997) The incidence and the duration of breastfeeding. Early human development 49, 45-74.
Salanitri S, Seow WK, (2013) Developmental enamel defects in the primary dentition: aetiology and clinical management. Australian Dental Journal, 58(2) 133-140.
SBU, (2002) Att förebygga karies – en systematisk litteraturöversikt, Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering.
SBU, (2013a) Sedering jämfört med narkos vid tandbehandling av barn och ungdomar.
>www.sbu.se/sv/Publicerat/Kommentar/Sedering-jamfort-med-generell-anestesi-vid-tandbehandling-av-barn-och-ungdomar-/#originalrapporten< (2014-05-13)
SBU, (2013b) Utvärdering av metoder i hälso- och sjukvård. En handbok Version 2013-05-16 Stockholm: Statens beredning för medicinsk utvärdering.
>http://www.sbu.se/metodbok< (2013-10-11).
Sinnott A, (2010) Breastfeeding older children. London, Storbritannien: Free Association Books.
Socialstyrelsen, (2008) Framtida statistikredovisning om barn och ungdomars tandhälsa.
Socialstyrelsen, (2010) Karies hos barn och ungdomar. En lägesrapport för år 2008.
Socialstyrelsen, (2011) Karies hos barn och ungdomar. Epidemiologiska uppgifter från 2010.
Socialstyrelsen, (2013a) Tandvårdsriktlinjer
>http://www.socialstyrelsen.se/tandvardsriktlinjer/centrala-rekommendationer/karies< (2013-11-15)
Socialstyrelsen, (2013b) Amning och föräldrars rökvanor. Barn födda 2011. Socialstyrelsen, (2013c) Sociala skillnader i tandhälsa bland barn och unga. Socialstyrelsen, (2014) Vägledning för barnhälsovården.
Stecksén-Blicks C, Hasslöf P, Kieri C, Widman Kjerstin (2014) Caries and background factors in Swedish 4-year-old children with special reference to immigrant status. Acta Odontologica Scandinavia, (Epub ahead of print), 1-7(2013-05-18).
Stuebe AM, Rich-Edwards JW, Wilett WC, Manson JE, Michels KB, (2005) Duration of lactation and incidence of type 2 diabetes. The Journal of the American Medical Association 294(20), 2601-2610.
Tanaka K, Miyake Yoshihiro, (2012) Association Between Breastfeeding and Dental Caries In Japanese Children. Journal of Epidemilogi, 22, 72-77.
Tanaka K, Miyake Yoshihiro, Sasaki S, Hirota Y, (2013) Infant feeding practice and Risk of Dental Caries in Japan: The Osaka Maternal and Child Health Study. Pediatric Dentistry, 3, 267-271.
Tandvårdslagen 1985:125
Tiano AVP, Moimaz SAS, Saliba O, Saliba NA, (2009) Dental Caries Prevalence in Children up to 36 months of age Attending Daycare Centers in Municipalities with Different Water Fluoride Content. Journal of Applied Oral Science, 17, 39-44
United Nations Development Programme, (2013) Human development report 2013. The rise of the south: Human Progress in a Divers World. New York, USA. Valaitis R, Hesch R, Passarelli C, Sheehan D, Sinton J, (2000) A systematic review of the relationship between breast-feeding and nursing caries. Canadian Journal of Public Health, 91 (6), 411-417.
Vázquez-Nava F, Vázquez REM, Saldivar GAH, Beltrán GFJ, Almeida AVM, Vázquez RCF, (2008) Allergic Rhinitis, Feeding and Oral Habits, Toothbrushing and Socioeconomic Status. Caries Research, 42, 141-147
Viberg L, Viberg M, (2003) Nallen i psykologin: en prospektiv studie med fokus på barns användning av övergångsobjekt. Institutionen för psykologi: Lunds universitet.
Weerheijm KL, Uyttendaele-Speybrouck BF, Euwe HC, Groen HJ, (1998) Prolonged demand breast-feeding and nursing caries. Caries Research 32 (1), 46-50.
Wendt LK, (1995) On oral health in Infants and Toddlers. Odontologiska fakulteten: Göteborgs universitet.
Wennhall I, Mårtensson E-M, Sjunesson I, Persson G, Mattsson I, Twetman S, Schröder U, (2004) Utsikt från vårt Rosengård. Tandläkartidningen 96 (13), 60-63.
White V, (2008) Breastfeeding and the risk of early childhood caries. Evidence-Based Dentistry, 9, 86-88.
WHO (2003) Global strategy for infant and young child feeding. Geneve: Schweiz
WHO, (2013) Maternal, newborn, child and adolescent health
>http://www.who.int/maternal_child_adolescent/topics/child/nutrition/breastfeedi ng/en/index.html< (2013-11-06)
WHO, (2014) The World Health Organization’s infant feeding recommendation >http://www.who.int/nutrition/topics/infantfeeding_recommendation/en/< (2014-05-12)
Wright G, (2004) Nonpharmacologic Management of Children´s Behaviors. I: Mc Donald R E, Avery D R, Dean J A, Dentistry for the child and adolescent.(8th edition). Missouri, USA, s 33-49.
Zheng T, Duan L, Liu Y, Zhang B, Wang Y, Chen Y, Zhang Y, Owens P H, (2000) Lactation reduces breast cancer risk in Shandong Province, China. American Journal of Epidemiology 152 (12), 1129-1135.
