Hälsa och samhälle
UPPLEVELSE AV
KOMMUNIKATION INOM
ONKOLOGIN
– UR NÄRSTÅENDES OCH
SJUKSKÖTERSKORS
PERSPEKTIV
En litteraturstudie
HANNA RADZIUKIEWICZ
UPPLEVELSE AV
KOMMUNIKATION INOM
ONKOLOGIN
– UR NÄRSTÅENDES OCH
SJUKSKÖTERSKORS
PERSPEKTIV
En litteraturstudie
Hanna Radziukiewicz
Carolina Videla
Radziukiewicz, H & Videla, C. Upplevelse av kommunikation inom onkologin – ur närståendes och sjuksköterskors perspektiv. En litteraturstudie. Examensarbete i omvårdnad 10 poäng. Malmö högskola: Hälsa och Samhälle, Utbildningsområde omvårdnad, 2005.
Att kommunicera på ett effektivt sätt med närstående inom onkologin är en viktig uppgift för sjuksköterskan. Syftet med denna litteraturstudie är att belysa vad
närstående upplever som god kommunikation, brister i den, samt att belysa eventuella orsaker till bristerna och förslag till förbättringar ur både närståendes och
sjuksköterskors perspektiv. Joyce Travelbees omvårdnadsteori används som teoretisk referensram. Tio vetenskapliga artiklar analyserades och resultatet visade att god kommunikation karakteriseras av god information, gott bemötande,
individanpassning samt utbildning och stöd; brister i kommunikationen karakteriseras av dålig information och dåligt bemötande; brister ansåg orsakas av dålig
information, dåligt teamarbete, inre samt yttre faktorer; förbättring av
kommunikationen ans ågs kunna ske genom bättre information, bättre bemötande, bättre miljö, bättre teamarbete samt genom hjälp till bemästring. För att
kommunikationen skall bli mer effektiv bör sjuksköterskan vara uppmärksam på de närståendes individuella behov.
EXPERIENCES OF
COMMUNICATION IN
ONCOLOGY
– FROM A RELATIVES’ AND
NURSES’ PERSPECTIVE
A literature review
Hanna Radziukiewicz
Carolina Videla
Radziukiewicz, H & Videla, C. Experience s of communication in oncology – from a relatives’ and nurses’ perspective. A literature review. Degree Project, 10 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Health and Society, Department of Nursing, 2005.
The ability to communicate effectively with relatives in oncology is an important task for nurses. The aim of this literature study is to point out what relatives experience as good communication, flaws in communication, and to enlighten possible causes and suggestions to improvements from a relatives’ and nurses’ perspective. Joyce Travelbee’s nursing theory is used as a theoretical framework. Ten scientific articles were analyzed and the result showed that good communication was characterized by good information, a positive attitude, individualization and education and support. Flaws in communication were characterized by poor information, poor teamwork, inner and outer factors; improvements in communication was seen to be made through better information, better attitude, better environment, better teamwork and
INNEHÅLLSFÖRTECKNING
INLEDNING 5
BAKGRUND 5
Operationella definitioner 5
Att vara närstående 5
Sjuksköterskans roll och hoppet 6
Kommunikationsmodeller 6
Dynamiska kommunikationsmodeller 7
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd 8
TEORETISK REFERENSRAM 8
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR 9
Avgränsning 9 METOD 10 Artikelsökning 10 Begrepp 11 Artikelgranskning 11 Urval 12
Databearbetning och analys 12
RESLUTAT 12 God kommunikation 14 Information 14 Bemötande 15 Individanpassning 15 Utbildning och Stöd 16 Brister i kommunikation 16 Information 16 Bemötande 17
Vad beror brister i kommunikationen på? 17
Information 17
Teamarbete 17
Inre faktorer 17
Yttre faktorer 18
Hur kan kommunikationen förbättras? 18
Information 18 Bemötande 18 Miljö 19 Teamarbete 19 Bemästring 19 DISKUSSION 19 Metoddiskussion 19
Resultatdiskussion 21 SLUTSATS 24 REFERENSER 25 BILAGOR 27 Bilaga 1: Artikelsammanfattning 28 Bilaga 2: Kvalitetsbedömning 31 Bilaga 3: Resultatbedömning 36
INLEDNING
Föreliggande litte raturstudie belyser vad närstående till cancerdiagnostiserade patienter upplever som god respektive mindre god kommunikation med
sjuksköterskan. Även orsaker till den bristande kommunikationen samt hur den kan bli bättre belyses. Under sjuksköterskeutbildningen har begreppet kommunikation varit återkommande. Begreppet har haft en stor mängd olika betydelser och innebörder, beroende på i vilket sammanhang ordet stått eller uttryckts. Centralt är dock att vikten av god kommunikation har betonats. Det är av stor betydelse att känna till kommunikationens problemområde för att kunna uppnå ett gott bemötande av närstående. Oavsett inom vilket område yrket utövas kommer god kommunikation med närstående att vara viktigt.
BAKGRUND
Ungefär var tredje svensk kommer någon gång under sitt liv att drabbas av cancer (Cancerfonden & Socialstyrelsen, 2001). År 1999 diagnostiserades 45 180 nya fall i Sverige, det innebär att det bör finnas minst lika många närstående.
Operationella Definitioner
Enligt Almås (2002) står ordet närstående för den eller de som patienten själv räknar som sina närmaste. Det kan vara till exempel man, hustru, barn, sambo, syskon, förälder eller vän/vännina. Begreppet kommunikation härleds från det latinska
communicare, det betyder ”att göra något gemensamt”, ”göra någon annan delaktig i” och ”ha förbindelse med” (Eide & Eide, 1997). Begreppet kan definieras på flera olika sätt. Eide och Eide (1997) definierar det som ett utbyte av meningsfulla tecken mellan två eller fler parter. Det används om en rad fenomen, från individuella samtal till avancerade grupprocesser på global nivå. Föreliggande studie fokuserar på kommunikation i relationer. Detta innebär en process med tre grundläggande element: sändare – budskap – mottagare. Processen sker i två fo rmer, verbal och ickeverbal. Med verbal kommunikation menas att innehållet har förmedlats med tal eller skrift. Ickeverbal avser kroppsspråk, till exempel kroppshållning, rörelser, ansiktsuttryck, röstanvändning och beröring.
Att vara närstående
Att vara familjemedlem eller nära vän till någon som drabbas av en allvarlig sjukdom beskrivs oftast som en dramatisk händelse. För den närstående kan livet ändras radikalt och meningen med tillvaron påverkas. Oftast tvingas närstående att leva i en lång tid av ovisshet om vilken utgång sjukdomen kommer att ha. Rädslan och
ångesten över att mista den sjuke präglar vardagen. En familj kan påverkas på många olika sätt, även ekonomisk. Den sjuke orkar inte med hushållsarbete på samma sätt som förr, vilket kan ge en större belastning på resten av familjen. Enligt Thomas et al (2002) varierar närståendes upplevelser av att en familjemedlem eller nära vän blir cancerdiagnostiserad på grundval av det känslomässiga engagemanget. Dock är ett framträdande karakteristika den känslomässiga upplevelsen av att de måste vara, och
vill vara starka och positivt inställda för att försöka upprätthålla känslan av meningen med livet. Stor känslomässig börda upplevs av de närstående eftersom de ofta bär både på den sjukes och sina egna känslor. De bär på känslan att de symboliskt delar upplevelsen av sjukdomen och kämpar tillsammans mot den. Duhamel och Dupuis (2004) kallar cancer för ”a family affair” (en familjeangelägenhet) eftersom
närstående ofta upplever sjukdomen tillsammans med den sjuke. Faktorer som mest påverkar de närstående är sjukdomens allvarlighetsgrad (Almås, 2002). Tidsperioden kan vara begränsad eller sträcka sig över en längre tid vilket blir avgörande för hur långvarig närståenderollen blir. Oron för sjukdomens allvarlighetsgrad är gemensam för alla närstående (ibid).
Sjuksköterskans roll och hoppet
Duhamel och Dupuis (2004) belyser områden där sjuksköterskan kan ge bättre stöd till de närstående, till exempel genom att lyssna, besvara frågor, erbjuda information, och arbeta för att stärka familjens samhörighet. Tre centrala attityder bör finnas: 1) Att erkänna hela familjens existens och se den som en helhet, 2) erkänna respektive familjemedlemmars upplevelse av sjukdomen som giltig och viktig samt uppmuntra dem att prata om upplevelserna, och 3) erkänna familjens sakkunskap och uppmuntra dem för vad de redan kan. Enligt Thorne (1999) kan färdigheter för mer effektivt kommunikation utvecklas genom utbildning och social kompetens. I frågan om effektiv kommunikation inkluderas givetvis tidsapsekten, men ofta handlar det snarare om att disponera tiden på rätt sätt, menar Thorne (ibid).
Från patientens och familjens perspektiv är hopp något som aldrig får tas ifrån (Thorne, 1999). Hoppet kan samexistera med någorlunda realistisk uppfattning av sjukdomens möjliga utfall. Vårdpersonal som har en rationell syn kan ha svårigheter med att lyssna på individer som uttrycker hoppfulla tankar när prognosen ser dyster ut. Vårdpersonalen behöver lära sig att hoppet är en fråga om så mycket mer än prognos. De skulle kunna guida närstående och patienter mot det som är möjligt, mot vad som kan uträttas tillsammans genom att stödja dem till att göra det bästa av det som väntar. Thorne (ibid) summerar vårdpersonalens uppgift inom onkologin som att stötta närstående och patienter genom sjukdomsprocessen och bygga en grund för möjlig sorgbearbetning.
Kommunikationsmodeller
Det finns en rad olika kommunikationsmodeller som försöker återspegla vad som händer i en kommunikationsprocess. Syftet med modellerna är att svara på frågan ”Vem säger vad till vem med vilken effekt?” (Hanssen i Jahren Kristoffersen, 2002, s 62) De enklaste modellerna är linjära och består av en sändare, budskap, kod, kanal, tolkare samt mottagare. Budskapet som först når mottagaren utlöser en reaktion som skickas tillbaka till sändaren. Därmed blir denne också en mottagare. Sändaren kodar budskapet till ett språk eller signaler som kan förstås av mottagaren, därefter väljer sändaren vilken kanal budskapet skall sändas med, till exempel muntligt, skriftligt, genom tecken eller annat icke-verbalt sätt. Mottagaren är även en tolkare som ska dechiffrera budskapet för att kunna förstå det. Både kodning och dechiffrering är
(Hanssen i Jahren Kristoffersen, 2002). Kristjanson och Aoun (2004) skriver i sin studie att det medicinska språket som används av personal ofta utgör en stor barriär för både patient och familj eftersom de inte förstår det. Språket måste därför anpassas för att kommunikationen skall vara effektiv.
Dynamiska kommunikationsmodeller
Både fysiska och psykiska faktorer påverkar ständigt vår förmåga att kunna forma, sända, använda och tolka budskap. De linjära modellerna saknar den dynamiska dimensionen varför teoretiker har utvecklat modeller som inkluderar de dynamiska faktorerna som påverkar kommunikationsprocessen. Modellerna framlyfter faktorer som bland annat attityder till den som samspelet pågår med, ämnet som avhandlas, vad som föranleder samspe let och den sociokulturella miljö som parterna befinner sig i. Exempel på fysiska faktorer som kan påverka samspelet är dålig belysning, buller som hindrar parterna från att höra varandra eller andra störningar. Även
erfarenheterna av det pågående samspelet som respektive deltagare har, samt de regler för samspel som var och en har vid kommunikation har stor betydelse. Detta beror på de regler och gruppnormer som utvecklas i alla slags grupper och som påverkar vad gruppens medlemmar förväntar sig av varandra (Hanssen i Jahren Kristoffersen, 2002). De dynamiska modellerna betraktas utifrån olika perspektiv, och av dessa är följande de fem viktigast:
? Det biologiska
? Det fysiska
? Det psykologiska
? Det sociokulturella
? Det systematiska perspektivet (ibid)
Det biologiska perspektivet lägger vikt vid den mänskliga hjärnans fysiologiska möjligheter till att uppfatta, tolka, och lagra information. I vilket åldersmässigt utvecklingsstadium individen befinner sig är också viktigt i detta sammanhang. Det fysiska perspektivet lägger vikt vid den fysiska miljön där samspelet sker. Färger, lukter, ljud och ljus kan verka lugnande eller störande på olika individer i olika omständigheter. Det viktigaste är att parterna kan ge varandra, tid och
uppmärksamhet, ha ögonkontakt, höra varandra bra och vara ostörda. I det
psykologiska perspektivet läggs vikten vid hur medveten och målinriktad mänsklig kommunikation är. En individs perception av en aktuell situation har stor inverkan på hur denne kommunicerar med andra. Genom perception tas information emot genom sinnen, den sorteras, organiseras, tolkas och ges mening. Även här är ålder och utvecklingsstadium viktigt. Det sociokulturella perspektivet belyser hur
kommunikation påverkar relationer mellan människor beroende på grupptillhörighet. I olika grupper och kulturer utvecklas språket med anpassade ordförråd för att kunna utväxla information på ett effektivt sätt om de rådande förhållandena (ibid).
Kristjanson och Aoun (2004) skriver i sin studie att språkliga svårigheter kan utgöra ett hinder när patienter och deras närstående inte delar samma språk eller kulturella bakgrund som sjukvårdspersonalen. Slutligen beskriver Hanssen (i Jahren
Kristoffersen, 2002) det systematiska perspektivet som inkluderar de fyra föregående perspektivens verbala och icke-verbala system. Genom att kombinera dessa har människor skapat ett välutvecklat kommunikationssystem i form av kroppsrörelser,
ordförråd, grammatik, skrivtecken symboler och språkliga ljud för att bättre förstå varandra.
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd
Enligt ”Kompetensbeskrivningar för sjuksköterskor och barnmorskor” (SOSFS 1995:5) skall en sjuksköterska inom sitt yrkesområde kunna undervisa, informera och instruera patienter och deras närstående.
I sjuksköteskans omvårdnadsåtgärder (SOSFS 1993:17) står tydligt att all personal ska se människan i ett helhetsperspektiv och inte enbart rikta sina insatser på sjukdomstillståndet. I samverkan med patienten och dennes närstående ska sjuksköterskan formulera och tydliggöra mål för fysisk, psykisk, social och andlig hälsa. Information om åtgärder som föreslås och planeras ska delges både till patient och närstående. Även efter avslutad vård och behandling skall stöd till patienten och närstående ges i form av rådgivning och vägledning.
Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om kvalitetssystem i hälso- och sjukvården skall patientens värdighet, säkerhet, delaktighet och integritet säkerställas (1996:24 § 2). Det innebär att sjusköterskan i första hand skall se till patientens önskan om sina närståendes delaktighet i information gällande patientens eget
tillstånd. Om patienten önskar att begränsa denna delaktighet får sjuksköterskan bistå med stöd till de närstående på ett sådant sätt så att patientens värdighet och integritet bibehålls.
TEORETISK REFERENSRAM
Den teoretiska referensramen hämtas ur Kirkevold (2000) samt Almås (2002). Där tolkas Joyce Travelbees teori om omvårdnad och mellanmänskliga relationer som enligt henne utgör fundamentet i omvårdnadsprocessen. Syftet med denna teoretiska utgångspunkt är att även patientens familj inkluderas.
Travelbees tankegångar om omvårdnadsbegreppet beskrivs som en mellanmänsklig process där den professionella omvårdnadspraktikern ser individen som unik. Den primära uppgiften i omvårdnad är att hjälpa individen utifrån dennes specifika förutsättningar att förebygga, hantera, bemästra samt finna mening i sjukdom och dess lidande (Kirkevold, 2000). Travelbees perspektiv på omvårdnad präglas av ett starkt individualiserat synsätt och tar avstånd från en generaliserande människosyn. Hon hävdar att individens diagnos av sjukdom eller lidande är viktigare än
vårdgivarens uppfattning om den. Endast individen själv upplever konsekvenserna av sitt tillstånd och kan finna en mening eller ett värde i denna erfarenhet (ibid).
Travelbee var den första omvårdnadsforskaren som specifikt skrev om de närstående och deras betydelsefulla roll i omvårdnaden. I sin grundbok om sjukvård belyser hon
som små enkla handlingar har på relationen till den närstående, till exempel att bjuda på en kopp kaffe eller hämta en extra kudde. Ett gott bemötande från sjuksköterskan behöver inte vara tidskrävande och kan betyda oerhört mycket för de närstående (Almås, 2002).
Enligt Travelbee är kommunikation ett av sjuksköterskans viktigaste redskap för att kunna uppnå god omvårdnad. Kommunikation är en ömsesidig process där tankar och känslor förmedlas, verbalt och icke-verbalt. I omvårdnadsprocessen är
kommunikation målinriktad och gör det möjligt för sjuksköterskan att etablera en mellanmänsklig relation till patienten, därmed tillgodose dennes behov (Kirkevold, 2000). Ur Travelbees teoretiska resonemang kring kommunikation i vården
utkristalliseras följande kriterier för att beteckna god kommunikation i omvårdnadsprocessen:
? att se varje individ som unik ? att inkludera familj och närstående
? att vara upplevelse-, erfarenhets- och konsekvensorienterad ? att kommunikationen är ömsesidig
SYFTE OCH FRÅGESTÄLLNINGAR
Syftet med litteraturstudien är att belysa hur den cancerdiagnostiserade patientens närstående upplever kommunikationen med sjuksköterskan. Syftet är även att
undersöka vad som orsakar brister i kommunikationen samt hur den kan förbättras, ur både närståendes och sjuksköterskors perspektiv. Studien har byggt på två centrala frågeställningar varav den ena har två följdfrågor.
1. Vad upplever närstående som god kommunikation?
2. Vad upplever närstående som bristande i kommunikationen?
– Vad beror brister i kommunikationen på ur närståendes respektive sjuksköterskans perspektiv?
– Hur kan kommunikationen vara bättre enligt närstående respektive sjuksköterskor?
Avgränsning
Litteraturen som granskats i föreliggande studie berör uppfattningar och upplevelser av behov, barriärer och kommunikationsprocesser ur närståendes och i vissa fall även ur sjuksköterskans perspektiv. Studierna baseras på patienter över arton år eftersom omvårdnad av barn med cancer går utanför allmänsjuksköterskans yrkesområde. Ingen avgränsning har gjorts i förhållande till när patienterna fick sin diagnos eller var i sjukdomsfasen de befinner sig.
METOD
Litteraturstudier har genomförts för att studiens frågeställningar skulle besvaras. Nedan beskrivs tillvägagångssättet för litteratursökning, artikelsökning,
artikelgranskning samt databearbetning och analys. Samtliga har genomförts enligt evidensbaserad omvårdnad (Willman & Stoltz, 2002). Här innebär den övergripande metodansatsen att systematiskt söka finna, systematiskt granska och systematiskt kvalitetsbedöma relevant litteratur (ibid). Kriterier för artikelgranskningen och databearbetning samt analys har även hämtats ur Polit et al (2001). Sökorden som använts för litteratursökning till bakgrunden är kommunikation i omvårdnad, närstående och cancer. För den teoretiska referensramen har sökordet varit
omvårdnadsteorier och Travelbee. Fakta har även hämtats ur tidigare kurslitteratur till sjuksköterskeutbildningen.
Artikelsökning
För att få svar på studiens frågeställningar har följande databaser systematiskt genomsökts: PubMed, CINAHL, Science Direct och SveMed. Även sökmotorn ELIN@Malmö har använts. De artiklar som använts för att besvara frågeställningarna har endast funnits i PubMed. Komplettering har skett med manue lla sökningar. Samtliga sökningar har genomförts mars-april 2005.
Olika kombinationer av följande sökord har använts: communication, cancer, nurse, relatives, family, significant others, needs, information, experience, palliative care, psychosocial care, quality of life. Booleska termer har använts för att finna relevant samt utesluta mindre relevant litteratur. Detta är termer som AND, OR och NOT, och kombinerar sökord på olika sätt (Willman & Stoltz, 2002).
Databaserna som de tio relevanta artiklar fa nns i redovisas i nedanstående tabell (tabell 1). Tabellen (1) redovisar även de manuella sökningarna som består av
referenser från relevanta artiklar samt related articles i PubMed. Sökningarna har inte avgränsats för specifika publikationsår eftersom allt inom det aktuella området var av intresse. Artiklar skrivna på engelska har prefererats.
Tabell 1. Redovisning för artikelsökningen
Databas: Sökord: Antal träffar: Lästa Abstract: Granskade artiklar: Använda artiklar: PubMed communication 273 651 0 0 0
PubMed Communication + cancer +
significant others 16 9 3 1
PubMed Communication + relatives
+ nurse 74 29 7 1
PubMed Communication + nurse +
family NOT children 28 5 1 0
PubMed Communication + nurse + family + cancer NOT
children 99 25 7 0
PubMed Communication + nurse + family + cancer +
information NOT children 23 8 2 0
PubMed Nurse + experience + cancer + family NOT
children 71 17 3 0
PubMed Information needs + family
+ cancer NOT children 61 19 7 3
Manuell
sökning 13 5
Begrepp
I föreliggande studie tillämpas följande översättningar vid artikelgranskning och databearbetning: relatives, significant others översätts som närstående; family översätts som familj. I studier där andra begrepp än nurse har använts, till exempel health caregivers, staff, health professionals, health care providers har
sjuksköterskan inkluderats, men översatts till vårdpersonal/personal för att hålla sig till studiernas innehåll och resultat. I de fall där studierna har omfattat både
närstående och patienter har båda grupperna inkluderats i föreliggande resultatredovisning för att inte förvränga forskningsresultaten.
Artikelgranskning
En sammanfattning av använda artiklar redovisas i bilaga 1. Sammanfattningarnas rubriker är författare och år, titel, land, syfte, me tod och resultat.
För kvalitetsbedömning av artiklar har Willman och Stoltz (2002) utvecklat olika mallar beroende på typ av studie. Mallarna för kvantitativ respektive kvalitativ metod (s 120-123) har sammanslagits och anpassats med hjälp av Polit et al (2001) för att användas som kvalitetsbedömningsmall i denna studie (Bilaga 2). Artiklarna granskas utifrån följande specifika frågor, varpå en allmän sammanfattande
kvalitetsbedömning görs:
? Syfte: Är syftet tydligt beskrivet?
? Metod: Är urvalsförfarandet, metoden, datainsamlingen samt analysen tydligt beskrivna? Är studien etisk granskad?
? Urval: Är urvalet tydligt beskrivet? Är urvalet relevant?
? Resultat: Är resultatet tyd ligt redovisat? Är resultatet logiskt och begripligt? Råder mättnad?
? Diskussion : Redovisas huvudfynden tydligt? Beskriver diskussionen eventuella brister eller begränsningar? Är resultatet tillämpbart i klinisk verksamhet? Genereras en teori?
Urval
Förfarandet under databassökningen av artiklar har följt en metod som bygger på att ett antal artiklar sorterats ut. Reviews har helt uteslutits ur materialet. Vid
databassökningen bedömdes relevansen först efter titel. Om titeln var intressant lästes även abstraktet, ifall ett sådant fanns. Abstraktet har genomlästs varefter diskussion förts kring artikelns relevans. Verkade artikelns abstrakt svara på föreliggande studies frågeställningar undersöktes om artikeln var tillgänglig i fulltext. I dessa fall togs artiklarna fram och en gemensam bedömning av relevansen diskuterades fram. Processen med sökning pågick framtill mättnad uppnåddes. Samtliga artiklar har sammanfattats i grova drag för att få en överblick av innehållet. Kriterier för
bedömning av relevans har varit kvalitet, d v s de krav som betecknas för att artikeln ska vara vetenskaplig, enligt Polit et al (2001), och att artikeln besvarar de
frågeställningar som föreliggande litteraturstudie bygger på.
Databearbetning och analys
Syftet med analysen är att organisera, strukturera och belysa meningen med de studier som undersökts, oavsett typ av data eller metod (Polit et al, 2001). Artiklarna delades upp mellan författarna för att ytterligare granskas varpå en resultatbedömning av materialet gjordes. I resultatbedömningen redovisas identifierade underkategorier som analyserades gemensamt av båda författarna och resulterade i kategorier vilka svarar på studiens frågeställningar (bilaga 3). Kategorisystemet har hämtats ur Dahlberg (1997). För att genomföra analysen så systematiskt som möjligt färglades både underkategorier och kategorier med fyra olika färger. Detta för att underlätta identifieringen av svar på föreliggande studiens olika frågeställningar.
RESULTAT
Identifierade underkategorier och kategorier som framkommit under
databearbetningen och analysen har använts för att komma fram till nedanstående resultat och presenteras i tabeller 2, 3, 4 och 5. I tabellerna presenteras även föreliggande studiens frågeställningar som resultatet kommer att redovisas under, dessa är följande: God kommunikation, Brister i kommunikation, Vad beror brister i kommunikationen på? samt Hur kan kommunikationen förbättras? Resultat från en artikel kan presenteras under flera rubriker utifrån tillämpbarhet.
Tabell 2. God kommunikation.
Underkategorier Kategorier Frågeställning
Regelbundenhet Informationsprocess Kommunikations -processens innehåll ”Empowerment” Omvårnadsrelaterad Sjukdomsrelaterad Medicinskt relaterad Emotionellt stöd Individuella behov Sjuksköterskans tillgänglighet Tid Förhållningssätt Attityd Familjebehov Individuella behov Emotionell bemästring Kunskap Relation Information Bemötande Individanpassning Utbildning och stöd God kommunikation
Tabell 3. Brister i kommunikation.
Underkategorier Kategorier Frågeställning
Informationsbehov Behov Informationsprocess Förhållningssätt Attityd Rutin Tid Emotionellt stöd Information Bemötande Brister i kommunikation
Tabell 4. Vad brister i kommunikationen beror på?
Underkategorier Kategorier Frågeställning
Medicinska termer Ambivalens Kommunikations personal emellan Dokumentation Språksvårigheter Familjens egenskaper Informationsmottaglighet Tolk Tid Arbetsmiljö Information Teamarbete Inre faktorer Yttre faktorer
Vad beror brister i kommunikationen på?
Tabell 5. Hur kommunikationen kan förbättras?
Underkategorier Kategorier Frågeställning
Deltagande Flerspråkig personal Medicinska termer Individuella behov Attityd Strategier Hopp Sjuksköterskans uppmärksamhet Samtalsmiljö Kommunikation personal emellan Dokumentation Interaktiv inlärning Information Bemötande Miljö Teamarbete Bemästring
Hur kan kommunikationen Förbättras?
God kommunikation
Som god kommunikation identifierades information, bemötande, individanpassning och utbildning och stöd.
Information
I många artiklar framgår det att information är den viktigaste delen av
kommunikationen för de närstående. Attree (2001) skriver i sin studie framgår att patienter och närstående ser kommunikation som ett nödvändigt redskap för personalen att kunna förklara vad som pågår, framföra information och ge råd. Ärlighet och tydlighet i överförande av information uppskattades högt av en del närstående och patienter, beskriver Kirk et al i sin studie (2004)
I en del artiklar finns det dock en variation i vilken typ av information som är av störst vikt. Fukui (2004) redovisar i sin studie att utav 66 intervjuade familje-medlemmar tyckte den övervägande delen att sjukdomsrelaterad information var viktig. 54 familjemedlemmar ville ha information om själva sjukdomen, 48 om behandling och 43 om prognosen. Även omvårdnadsrelaterad information ansågs vara viktig. 40 familjemedlemmar ville ha information om patientens fysiska omvårdnad, 37 om patientens mentala omvårdnad och 31 om familjeomvårdnad. Eriksson och Lauri (2000) finner i sin studie liknande fynd där nästan alla närstående ansåg att omvårdnadsrelaterad information (98 %) respektive medicinsk information (97 %) var betydelsefull. Allra viktigast var att få kännedom om den troliga
upplevelsen av smärta och om patientens cancer. Nästan lika väsentlig var
information om patientens behandling och målet med behandlingen. Information om avdelningens organisation var av minst intresse för de närstående, trots det var det denna information som de upplevde att de fick mest av (ibid). Enligt Attree (2001) hade närstående positiva upplevelser av personal som informerade regelbundet och
aktuella förutsättningarna (ibid). I jämförelse med ovanstående resultat om vikten av prognosinformation skriver Eriksson (2001) att prognosen var mindre viktig.
Däremot var information om patientens cancer, behandling och biverkvingar
viktigare för de närstående (ibid). Kirk et al (2004) uppmärksammar en god bieffekt av när tillfredsställelse med information upplevs; både närstående och patienter kände en förbättrad kommunikation inom familjen.
I Wilkes et al (2000) framgår att information var stödet som familjer hade mest behov av. En del familjer föredrog skriftlig information, till exempel böcker, medan andra föredrog muntlig information. I studien belyses sjuksköterskors betydelsefulla roll som en bra informationskälla eftersom de var tillgängliga i en mycket större utsträckning än läkarna. Sjuksköterskor kompenserade den informationen som närstående förväntade sig få av läkarna. Det gällde framförallt information om sjukdomen, behandlingen och olika tjänster som fanns i samhället att tillgå.
Familjerna beskrev ofta att de inte hade kunnat överleva utan sjuksköterskans vilja att bistå med information dygnet runt. Information upplevdes överhuvudtaget som essentiellt för att nå en känsla av kontroll och empowerment. Detta hjälpte familjen att kunna ta beslut i det dagliga livet, bland annat planeringen av ekonomin
underlättades. Känsla av empowerment var en viktig aspekt i sjukdomsresan som familjen upplevde, och ansågs behöva stort stöd av personal för att bibehållas (ibid). Även Kirk et al (2004) tar upp att information upplevdes som en mekanism som bidrog till ökad förmåga till att fatta beslut och bibehålla känslan av att ha kontroll. Bemötande
I Attree (2001) beskrivs närståendes och patienters positiva inställning till personal som bemötte de med respekt för individens rättigheter, värdighet och integritet. I studien framgår även närståendes och patienters goda upplevelser av personalens positiva attityder som munterhet, glädje, leende och ett gott humör. Personal som visade omtanke, artighet, medkänsla, lyhördhet och sympati var högt uppskattade av många patienter och närstående (ibid). Liksom Attree (2001) lyfter även Kirk et al (2004) fram vikten av att i bemötandet vara omtänksam genom att inta ett empatisk samt tålmodigt förhållningssätt. Enlig Eriksson och Lauri (2000) beskriver närstående bristen på emotionellt stöd, det som genomfördes på ett bra sätt var att de kände sig accepterade som närstående. I Erikssons studie (2001) karakteriserades belåtenheten med vårdgivarnas agerande högst av professionalism, professionell skicklighet, tillförlitlighet och vänlighet (ibid). Attree (2001) tar även upp sjuksköterskans hjälpsamma attityd som värderades högt. Patienter och nä rstående uppskattade personal som inte rusade och som tog sig tid att lyssna och vara med dem. Även i Kirk et al (2004) beskrivs de närståendes uppskattning av personal som tog sig god tid för att prata, förklara och stödja. Det framkom också att det var viktigt för närstående och patienter att värna om relationen som hade etablerats under vistelsen på avdelning under en längre tid. De ville inte bli bortglömda och ville känna sig välkomna att hälsa på (ibid). Överlag ansågs personal som lärde känna patienter som personer, knyta bättre kontakt med patient och deras närstående (Attree, 2001). Individanpassning
Attree beskriver i sin studie (2001) att god kvalitet karakteriseras enligt närstående och patienter av bland annat individanpassad omvårdnad relaterad till deras behov. I Fukui (2004) beskrivs vikten av att informationens innehåll bestäms utifrån familjens
behov. Behoven är signifikant relaterade till hur lång tid patienten har befunnit sig i det palliativa skedet och till ålder. Särskilt de yngre familjevårdgivarna behövde mer information om patientens sjukdom. Även de yngre familjevårdgivarna vars
närstående hade genomgått kirurgisk behandling efterfrågade mer behandlingsrelaterad information (ibid).
Tidslängden sedan diagnosen ställdes påverkade signifikant behovet av information om patientens psykologiska omvårdnad, menar Fukui (2004). Information om prognos var signifikant viktig för familjer innan patienten påbörjade palliativ
behandling. Behovet av prognosinformation påverkades också av om patienten hade genomgått kirurgisk behandling eller ej. Omvårdnadsrelaterad information angående patientens fysiska vård behövde ges i större utsträckning till familjevårdgivare som inte hade andra familjemedlemmar till hjälp. När det gällde information om
familjeomvårdnad påverkades behovet signifikant av vilket förhållandet var till patienten. Särskilt makar var i större behov av denna information (ibid).
Utbildning och stöd
Ett australiensiskt utbildnings- och stödprogram för patienter och närstående utvärderades i Roberts et al (2002). Resultatet visade stor belåtenhet med programmet. För deltagarna innebar upplevelsen en utveckling och förbättring i förmågan att bemästra känslor, fördjupa sin kunskap samt att bättre kommunicera med närstående och vårdpersonal. Med hjälp av adekvat information och ömsesidigt stöd upplevde både patienter och närstående att anpassningen och bearbetningen av sjukdomsdiagnosen underlättades (ibid).
Brister i kommunikation
Följande två faktorer identifierades när det gällde närståendes upplevelser av brister i kommunikationen: Information och bemötande.
Information
I studien av Kirk et al (2004) beskriver närstående och patienter att upplevelsen av otillräcklig information skapade stress, frustration och osäkerhet. Wilkes et al (2000) beskriver liknande upplevelser. När familjer inte fick information om sjukdom, behandling och olika tjänster i samhället kände de sig hjälplösa och frustrerade. I Kirk et al (2004) uppger både närstående och patienter sin bedrövelse över sättet som information om prognosen framfördes på. Somliga upplevde att den gavs för tidigt eller när de inte hade bett om den. Informationen kändes som vag, motstridig, osammanhängande och slarvigt framförd (ibid).
Vårdpersonal ansågs misslyckas med att bemöta informationsbehoven angående vad som pågick i relation till sjukdomen och angående utskrivningsplaner (Attree, 2001). I Eriksson och Lauri (2000) beskrivs närståendes upplevelse av att få för lite
information i förhållande till deras behov. Endast 29 % av 168 närstående uppgav att de fick mycket medicinsk information, och endast 21 % ansåg att de fick mycket omvårdnadsrelaterad information. Närstående rapporterade att de fick minst
Bemötande
En negativ uppfattning om bemötande bildades hos närstående och patienter efter dåliga upplevelser när personal visade brist på respekt, särskilt angående patienternas mänsklighet, individuella rättigheter, värdighet och integritet (Attree, 2001). Studien redovisar negativa kommentarer om sjuksköterskor som inte visade en omtänksam attityd, hade brist på medkänsla och var okänsliga. Särskilt kritiserad var personalens likgiltighet. Sjuksköterskors distanstagande hindrade en eftersträvad utveckling av en nära, social relation. Ovänlighet och brist av intresse för social kontakt och samtal upplevdes mycket negativt av både närstående och p atienter. Personal som behövde tillfrågas om hjälp och inte såg närståendes och patienters behov uppfattades som ohjälpsamma och mindre omtänksamma. Sjuksköterskans rutin- och
kategoritänkande fick dem att känna sig som en i mängden och inte som enskilda individer (ibid). I Eriksson och Lauri (2000) framgår att närstående upplevde mycket lite emotionellt stöd. 48 % av 168 deltagare kände att de inte fick något sådant stöd. 96 % rapporterade att vårdgivare tillfrågade dem ytterst sällan om de ville prata om sina känslor och erfarenheter. Hoppet var väldigt viktigt, det framgår i Kirks et al studie (2004), men för många närstående och patienter var det en extremt negativ upplevelse att få hoppet nedslaget av stressad eller okänslig vårdpersonal. Även tidsaspekten tar Attree (2001) upp i sin studie där närståendes negativa upplevelser beskrivs utifrån upplevelser av personal som gav ett stressat och upptaget intryck. Det genererade en känsla av brist på tid för samtal och att personalen inte ville lyssna eller göra dem sällskap. Tillkallad personal dök inte upp och en del återkom inte när de hade lovat.
Vad beror brister i kommunikationen på?
Olika faktorer till brister i kommunikation har identifierats och redovisas under följande rubriker: Information, teamarbete, inre faktorer samt yttre faktorer. Information
I Kirk et al (2004) framkommer det att patienter och närstående upplever svårigheter med att förstå information då vårdpersonalen använder sig av komplicerade
medicinska termer. Närstående och patienter uttryckte ibland ambivalens då de å ena sidan ville få information men å andra sidan ville de inte veta prognosen. Detta kan medföra svårigheter vid vårdpersonalens ställningstagande angående mängden av och innehållet i informationen (ibid).
Teamarbete
Enligt Davis et al (2003) upplever sjuksköterskor att den största bidragande orsaken till bristande kommunikation mellan sjuksköterska och familj är dåligt teamarbete. Kommunikationsproblemen var som störst när det inte fanns en klar behandlingsplan eller då denna inte var dokumenterad eller dåligt rapporterad. Sjuksköterske/familje-kommunikationen drabbades likaså när sjuksköterskorna inte fick veta om dåliga nyheter hade förmedlats och vad som sagts vid det tillfället, på grund av dålig dokumentation (ibid). Även i Attree (2004) beskrivs otillräcklig dialog vårdpersonal emellan som orsakande faktor till bristande informationsflöde och missförstånd. Inre faktorer
Enligt sjuksköterskor kan familjens egenskaper påverka kommunikationen med familjen (Davis e t al, 2003). Konflikter inom familjen samt kulturella och språkliga
barriärer ansågs vara bidragande faktorer. Egenskaper hos patienter kan också bidra till sämre kommunikation mellan sjuksköterska och familj (ibid). Kommunikations-svårigheter med familjer och patienter med annan kulturell och språklig bakgrund utgör en stor barriär i bemötandet, även enligt Cioffi (2003).
Enligt Kirk et al (2004) är närståendes och patientens intryck från det första
informationstillfället starkt bidragande till informatio nsmottagligheten i den fortsatta kommunikationen. Friesen et al (2002) beskriver familjers tro och förutfattade meningar om cancer som en annan orsakande faktor till sämre
informationsmottaglighet.
Yttre faktorer
I Cioffi (2003) beskriver sjuksköterskor problemen som uppstår vid språksvårigheter när tillgång till tolk inte finns, exempelvis på natten. Tidsbegränsningen med tolkar upplevs också som ett problem när det finns behov av översättning utöver den avtalade tiden (ibid). Davis et al (2003) redovisar sjuksköterskors upplevelser av tidsbrist som en orsakande faktor till sämre kommunikation med familjer. Studien belyser även bristen på enskilda rum som en orsakande faktor (ibid).
Hur kan kommunikation förbättras?
Nedan redovisas åtgärder som ka n tillämpas för att förbättra den bristande kommunikationen. Redovisningen sker under följande rubriker: Information, bemötande, miljö, teamarbete samt bemästring.
Information
I Attree (2001) ger närstående och patienter förslag till förbättringar i personalens kommunikation, exempelvis genom att låta dem vara med i bilden i en större
utsträckning och låta dem få veta vad som pågår. Enligt Wilkes et al (2000) behöver typen av information anpassas efter varje behov och önskan, samt anpassas efter vilken sjukdomsfas och bearbetningsfas familjen befinner sig i.
Kirk et al (2004) beskriver att vårdpersonalen bör förmedla informationen på ett lättförståligt sätt. Barriärer som uppstår på grund av språksvårigheter kan enligt Cioffi (2003) åtgärdas till stor del genom att anställa flerspråkig personal. Sjuksköterskor kan även lära sig enkla fraser på andra språk som är vanligt förekommande bland patienter och familjer för att underlätta kommunikationen (ibid).
Bemötande
I Attree (2001) ger närstående och patienter förslag på hur vårdpersonal kan förbättra sin attityd genom att visa mer omtanke. Emotionellt stöd kan inte organiseras lika systematiskt som informativt stöd, enligt Eriksson och Lauri (2000). Sjuksköterskor bör därför ha en känsla för att känna igen närståendes behov av spontana samtal, eftersom sådana behov inte kan schemaläggas (ibid). Enligt Eriksson (2001) kan organisationen kring omvårdnaden förbättras genom att införa ett system där varje patient har en huvudansvarig sjuksköterska.
ett mirakel kan ske och känna att personalen inte ger upp, även om alla vet att patienten befinner sig i slutskedet.
Cioffi beskriver i sin studie (2003) sjuksköterskors strategier att tillämpa vid
språksvårigheter i kommunikationen med familjer och patienter. Exempel på sådana är att använda kroppsspråk, få hjälp av en familjemedlem som kan språket eller använda sig av bilder (ibid).
Miljö
Genom att skapa en säker samtalsmiljö upplevde de närstående att de kunde få bättre stöd (Eriksson & Lauri, 2000). I Davis et al (2003) identifierar sjuksköterskor behov av att ha tillgång till avskilda rum till familjer med patienter i ett terminalt skede. Teamarbete
Sjuksköterskor ger förslag på hur teamarbete kan förbättras för att få en bättre kommunikation med familjer (Davis et al, 2003). Genom en tydlig dokumentation av familjens bakgrund, patientens behandlingsplan och bra informationsflöde personal sinsemellan kan kommunikationen optimeras. Sjuksköterskorna beskrev specifikt behovet av dokumentation angående dåliga nyheter som förmedlats till familjer. Även stöd inom teamet diskuterades som en nyckelstrategi. Sjuksköterskorna syftade specifikt på behovet av tid för handledning, ledarskap inom teamet och tillgång till tolkar vid språksvårigheter (ibid).
Bemästring
Friesen et al (2002) belyser i sin studie hur familjer lär sig att hantera en familjemedlems cancerdiagnos på ett effektivt sätt genom interaktiv inlärning. Interaktiv inlärning involverar hela familjen att pussla ihop en integrerad bild för hur de ska leva med cancer. Detta sätt bör stödjas av sjuksköterskor (ibid).
DISKUSSION
Diskussionen är uppdelad i två delar: Metoddiskussion och resultatdiskussion. I den första diskuteras metoden till föreliggande studie, och i den andra diskuteras
resultatet.
Metoddiskussion
En litteraturstudie är en sammanfattning av olika forskningsresultat där man finner svar på sina frågeställningar. Vår ursprungliga idé för examensarbete var att
genomföra en empirisk studie inom samma område. De första 2,5 veckorna lades ner för att förbereda intervjuer, men på grund av tidsbrist kunde inte nödvändigt material insamlas. Trots att en empirisk studie inte kunde genomföras, tror vi att
litteraturstudien har gett oss liknande kunskaper som vi hade förväntat oss att få från en empirisk studie. Vi upplever att vi genom litteraturstudien har tagit tillräckligt stor del av den befintliga kunskapen inom det valda området.
Vi har stött på en del svårigheter vid databassökningen. Vid flera tillfällen då vi ansåg abstrakten vara intressanta visade det sig att artiklarna var litteraturstudier. Dessa
kunde inte användas i vårt resultat, men vi tyckte det var värt att titta på deras referenslitteratur. Dessvärre var många av referenserna äldre och kanske därför inte tillgängliga, varken i de databaser vi har använt oss av eller bland bibliotekens prenumerationer på de aktuella tidskrifterna. Efter de två veckor som vi ägnade åt artikelsökning började samma sökträffar återkomma, dels till artiklar som vi redan hade i fulltext och dels till artiklar som vi hade uteslutit. Därmed ansåg vi att vi hade uppnått mättnad i litteratursökningen och var även nöjda med antalet artiklar som vi hade funnit till vår studie. Vi tror att vi har funnit de flesta betydelsefulla artiklar för vår litteraturstudie, med und antag för de som inte var tillgängliga.
Vi har upplevt svårigheter med sökorden under artikelsökningsprocessen. Vi var till en början osäkra på vilka engelska begrepp som motsvarade de svenska. Det gällde framförallt begreppen ”närstående” och ”bemötande”. Fem av de tio artiklarna (Attree 2001, Cioffi 2003, Friesen et al 2002, Kirk et al 2004, Roberts et al 2002) som har använts till vårt resultat inkluderar utöver de närståendes upplevelser, även patienternas upplevelser. Vi har valt att redovisa resultatet från artiklarna utan att exkludera patienterna, eftersom vi inte ville påverka författarnas egna resultat. Liknande problem har vi stött på i redovisning av artiklar där artikelförfattarna har använt engelska begrepp för vårdpersonal/personal istället för sjuksköterska. Det är dock värt att påpeka att i många länder finns inga undersköterskor som i Sverige. Därför utgår vi ifrån att i de fall där artiklarna använder begreppet ”vårdpersonal” syftar de främst på sjuksköterskor. Vi har medvetet använt oss av samma begrepp i vår resultatredovisning, även här för att inte förvränga författarnas resultat.
Som redan nämnt var många av de äldre artiklarna inte tillgängliga. Det är dock värt att notera att samtliga tio analyserade och bearbetade artiklar publicerades mellan år 2000 och 2004. Vi anser att detta kan vara en indikation på att forskningsområdet kring närståendes upplevelser är relativt nytt. Många författare lyfter även fram i sina studier att de ser ett behov av mer forskning inom området.
Vi är medvetna om att en ny kompetensbeskrivning för sjuksköterskor och
barnmorskor har tillkommit, men vi har medvetet valt bort att använda den eftersom den ännu inte finns i tryckt form.
För att öka reliabiliteten och validiteten av vårt resultat har vi konsulterat varandra så att vi har förstått innehållet och översatt det på ett så korrekt sätt som möjligt. Vi har använt skolnätverkets uppslagsverk Wordfinder flitigt för att försäkra oss om
engelska begrepps betydelse och möjliga översättningar till svenska. Vi förhåller oss dock kritiskt till vårt eget resultat eftersom det oundvikligt har präglats av våra egna tolkningar av artiklarnas språkliga innehåll. Beroende på artikelns ursprungsland kan olika termer för samma fenomen användas. Likadant kan samma termer användas för olika fenomen, exempelvis kan betydelsen av begreppet palliativ vård variera. I Sverige relateras begreppet till vård i slutskedet , medan det i andra länder kan betyda behandling av obotlig sjukdom och kan pågå i många år. Vi har båda upplevt denna språkliga begränsning som ett problem vid tolkningar och översättningar. På så vis
Vår referensram, Joyce Travelbees omvårdnadsteori, har hämtats ur Kirkevold (2000) samt Almås (2002), eftersom originalverket är svårt att få tag i. Vi är medvetna om att författarnas värderingar och tolkningar kan ha präglat deras beskrivning av teorin. Dock har båda två presenterat Travelbees teori på ett överensstämmande sätt. Vi värderar dessa publikationer som tillförlitliga.
Under litteraturstudiens gång har vi haft tankar kring svårigheterna med forskning kring närstående och upplevelser. Närstående är en utsatt grupp inom vården. Deltagande i undersökningar kan vara känsligt för närstående eftersom de är drabbade, men utan att vara en del av vårdtagandet. Upplevelser kan vara svåra att undersöka eftersom de är mycket individuella och påverkas av så många oberoende faktorer. Bland annat därför kan denna typ av forskningsområde vara intressant.
Resultatdiskussion
Vår resultatdiskussion sker utifrån bakgrunden och valda referensram, samt våra egna tankar och reflektioner. Vi anknyter till referensramen, Travelbees omvårdnadsteori, för att diskutera överensstämmelse med hennes teoretiska utgångspunkt och
tillämpbarheten av hennes teori i relation till vårt eget resultat.
I yrkesutövandet som sjuksköterska är det naturligt att patienten står i fokus för omvårdnaden. Det är inte alltid lika givet att omvårdnad omfattar även de närstående. I SOSFS (1993:17) framgår det att information angående omvårdnads åtgärder skall delges både till patient och närstående. Det är viktigt att sjuksköterskan är lyhörd på vad som är patientens önskan om de närståendes delaktighet i informationen, eftersom patientens värdighet, säkerhet, delaktighet och integritet alltid skall säkerställas i första hand.
Vi ser en genomgående tendens i vårt resultat, information och bemötande är faktorer som återkommer i nästan samtliga artiklar som vi tagit del av. Ett genomgående mönster finns för vad som karakteriseras som ett gott bemötande. I resultatet ser vi entydiga variabler som karakteriserar ett gott bemötande. Positiv attityder, till
exempel vänlighet, omtänksamhet och gott om tid, betyder mycket för de närstående. Detta går i linje med Travelbees tankegångar om vikten av ett omtänksamt
bemötande (Almås, 2002). Dåligt bemötande upplevs generellt som brist på respekt, mindre omtänksam och ovänlig attityd. Att få hoppet nedslaget av stressiga och okänsliga sjuksköterskor upplevs som extremt negativt. Att få behålla hoppet är, enligt Thorne (1999), mycket viktigt även om prognosen ser dyster ut. Thorne (ibid) menar att det som sjuksköterskor bör fokusera på är att ge stöd och guida de
närstående mot det som är möjligt. Travelbee påpekar även att ett gott bemötande kan karakteriseras av små enkla handlingar och behöver inte vara tidskrävande (Almås, 2002). Således handlar tidsaspekten i bemötande snarare om att kunna disponera tiden på rätt sätt.
I vårt resultat framgår det tydlig att information är en väsentlig del av
kommunikationen (Attree 2001, Kirk et al 2004, Fukui 2004, Wilkes et al 2000, Eriksson & Lauri 2000). Även sjuksköterskans viktiga roll som informationskälla belyses (Wilkes et al, 2000). I kompetensbeskrivningen framstår det tydligt vad som ingår i sjuksköterskans yrkesområde, att kunna ge information är en del av det. Resultatet visade stor tillfredsställelse bland närstående med regelbunden och lätt
förståelig information. Kristjanson och Aoun (2004) beskriver i sin studie det medicinska språket som en stor barriär för både patient och närstående, därför måste språket anpassas. Detta är en förutsättning för att de närstående ska kunna begripa vad som pågår. Hanssen (i Jahren Kristoffersen, 2002) nämner språkets utveckling i olika grupper och kulturer där ordförrådet anpassas för att utväxla information på ett effektivt sätt. I detta sammanhang tillhör sjuksköterskor och närstående två olika grupper och kulturer vilket kan vara en anledning till att barriärer uppstår. Ett av Malmö högskolas perspektiv är Internationell Migration och Etniska Relationer. Under arbetets gång har vi stött på resultat om problem i bemötande gällande kulturella och språkliga barriärer. Detta ansågs vara en av de bidragande faktorerna till sämre kommunikation. Kristjanson och Aoun (2004) bekräftar att språkliga barriärer är ett hinder i kommunikationen. I dessa fall är tillgången till tolk en resurs, men tidsbegränsningen ett hinder.
Många gånger är inre faktorer, till exempel personliga egenskaper, som påverkar kommunikationsmöjligheterna något som sjuksköterskan inte kan åtgärda, däremot kan yttre faktorer påverkas. Att ha tillgång till ostörd miljö för samtal är en
förutsättning för bättre stöd. Hanssen (i Jahren Kristoffersen, 2002) bekräftar behovet av en ostörd och lugn miljö för att kommunikation skall optimeras.
Vid de tillfällen sjuksköterskan ansågs ha misslyckats med att bemöta
informationsbehoven framgick att de förde med sig negativa biverkningar för de närstående, till exempel stress, frustration och osäkerhet (Kirk et al, 2004 och Wilkes et al, 2000). Att god information leder till empowerment av de närstående stödjer båda författarna och även Roberts et al (2002), vilket går hand i hand med Travelbees teori (Kirkevold, 2000). Hon lyfter fram sjuksköterskans primära uppgift i
omvårdnaden som är att hjälpa individen att hantera sin situation utifrån sina specifika förutsättningar och finna mening.
Det är av vikt att som sjuksköterska tänka på de närståendes
informationsmottaglighet. Inte alla tillfällen är lämpliga för att delge information och förutfattade meningar om cancer kan bidra till att information inte kan uppfattas av den enskilde individen. Hanssen (i Jahren Kristoffersen, 2002) redovisar för detta fenomen tydligt angående kommunikationsmodellerna där hon beskriver att
mogenhet och världsuppfattning individen har påverkar informationsmottagligheten. Ett annat problemområde inom vården kan vara närstående som visar ambivalens. Som Kirk et al (2004) beskriver är det inte sällan som närstående som å ena sidan vill få information men å andra sidan vill inte veta prognosen. Detta medför svårigheter för sjuksköterskan vid ställningstagande av mängd av och innehåll i informationen som skall ges. Hanssen (i Jahren Kristoffersen, 2002) belyser problem som uppstår på grund av olika regler för samspel som utvecklas i olika slags grupper som
gruppnormer, vilket bidrar till att olika förväntningar skapas beroende på
grupptillhörighet. I vården är det således värt att tänka på att både sjuksköterskor och närstående har förväntningar på varandra. Sjuksköterskor kan förvänta sig mer
Ett annat genomgående resultat är att det finns stora behov av individanpassad information. I flera artiklar (Fukui 2004, Kirk et al 2004, Eriksson 2001, Eriksson & Lauri 2000) har det framkommit att informationen måste anpassas efter både ålder, kön, relationen som den närstående har till patienten samt i vilken sjukdomsfas som patienten befinner sig i. Att informationen anpassas anser vi bör vara en naturlig del av kommunikationsprocessen. Stöd för detta finns bland annat i SOSFS (1993:17) där det tydligt framgår sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder ska utgå från att se
människan i helhetsperspektiv. Travelbees (Kirkevold, 2000) tankegångar för oss i samma bana gällande att ha ett individuellt synsätt på den enskilde individen och därmed ta avstånd från en generaliserande syn. I omvårdnadsarbetet tror vi att hela personalgruppen gemensamt bör sträva efter att undvika kategoritänkande och istället uppmuntra varandra att identifiera det specifika hos varje enskild individ.
Dåligt teamarbete är en faktor som oundvikligt påverkar kommunikationen mellan sjuksköterskan och de närstående. Vårt resultat har belyst vilka åtgärder som kan tillämpas, bland annat bättre dokumentation och dialog personal emellan (Davis et al 2003, Attree 2001). En effektivare kommunikation kan utvecklas enligt Thorne (1999) genom utbildning och social kompetens. Vi anser att fortbildning av personal bör vara av högsta prioritet för att säkra kvaliteten inom vården.
Travelbee var den första omvårdnadsforskaren som lyfte fram närståendes betydelsefulla roll i omvårdnaden. Det är värt att notera att Travelbees
Slutsats
Syftet med vår litteraturstudie var att belysa upplevelser av kommunikation inom onkologi ur närståendes och sjuksköterskors perspektiv. Våra frågeställningar har resulterat i intressanta fynd.
Utifrån våra två huvudfrågeställningar har vi uppmärksammat att framförallt
information och bemötande är två mycket viktiga faktorer i kommunikationen med de närstående, men ibland fungerar den på ett okorrekt och otillfredsställande sätt. Orsaker till att kommunikationen brister kan bero på dåligt teamarbete, yttre faktorer, till exempel brist på avskild samtalsmiljö och dålig tillgång till tolkar vid språkliga barriärer. Även inre faktorer, till exempel personliga egenskaper och kulturell- och språklig skillnad påverkar. De inre faktorerna är dock inte alltid lätta att förändra. De yttre faktorerna kan däremot åtgärdas om beredskap och resurser finns.
Ett problem som vi har noterat är de olika förväntningar som sjuksköterskor och närstående har på varandra. De outtalade förväntningarna skapar svårigheter i att bemöta samt hantera de närståendes behov på ett tillfredsställande sätt. Vi ser gärna att detta område vidareutforskas.
För att underlätta och förbättra kommunikationen mellan sjuksköterskor och närstående vill vi avslutningsvis rekommendera följande:
- Individanpassa information
- Se till den enskilde individens övriga behov - Ha ett gott bemötande med en positiv inställning - Se individen som unik och inte som en i mängden - Små enkla handlingar gör skillnad
- Ge de närstående tid, involvera dem i omvårdnadsarbetet
- Tydlig dokumentation och god dialog med personal på avdelningen - Skapa en säker och avskild samtalsmiljö
- Uppmuntra närstående till deltagande i utbildnings- och stödprogram
REFERENSER
Almås, H (2002) Klinisk omvårdnad Del 1. Stockholm: Liber AB.
Attree, M (2001) Patients' and relatives' experiences and perspectives of "Good" and "Not so Good" quality care. Journal of Advanced Nursing, vol 33, nr 4, 456-466. Cancerfonden & Socialstyrelsen (2001) Cancer i siffror 2001 – Populärvetenskapliga fakta om cancer. Stockholm: Tryckmedia.
Cioffi, J (2003) Communicating with culturally and linguistically diverse patients in acute care setting: nurses’ experiences. International Journal of Nursing Studies, 40, 299-306.
Dahlberg, K (1997) Kvalitativa metoder för vårdvetare. Lund: Studentlitteratur. Davis, S, Kristjanson, L J & Blight, J (2003) Communicating With Families of Patients in an Acute Hospital With Advanced Cancer. Cancer Nursing, vol 26, nr 5, 337-345.
Duhamel, F & Dupuis, F (2004) Guaranteed Returns: Investing in Conversations With Families of Patients With Cancer. Clinical Journal of Oncology Nursing, February, vol 8, nr 1, 68-71.
Eide, H & Eide, T (1997) Omvårdnadsorienterad kommunikation – relationsetik, samarbete och konfliktlösning. Lund: Studentlitteratur.
Eriksson, E (2001) Caring for cancer patients: relatives’ assessment of received care. European Journal of Cancer Care, 10, 48-55.
Eriksson, E & Lauri, S (2000) Informational and emotional needs for cancer patients’ relatives. European Journal of Cancer Care, 9, 8-15.
Friesen P, Pepler, C & Hunter, P (2002) Interactive Family Learning Following a Cancer Diagnosis. Oncology Nursing Forum, July, vol 29, nr 6, 981-987.
Fukui, S (2004) Information needs and the related variables of Japanese family caregivers of terminally ill cancer patients. Nursing and Health Science, 6, 29-36. Hanssen, I (2002) Kommunikation. I: Jahren Kristoffersen, N (red) Allmän Omvårdnad 2, Stockholm: Liber.
Kirk, P, Kirk, I & Kristjanson, L J (2004) What do patients receiving palliative care for cancer and their families want to be told? A Canadian and Australian qualitative study. British Medical Journal, June 5;328(7452):1343.
Kirkevold, M (2000) Omvårdnadsteorier – analys och utvärdering. Lund: Studentlitteratur.
Kristjanson, L J & Aoun, S (2004) Palliative Care for Families: Remembering the Hidden Patients. Canadian Journal of Psychiatry, June, vol 49, nr 6, 359-365. Polit, D F, Beck, C T & Hungler, B P (2001) Nursing Research – Methods, Appraisal, and Utilization. Philadelphia: Lippincott.
Roberts, S, Black, C & Todd, K (2002) The Living with Cancer Education
Programme. II. Evaluation of an Australian education and support programme for cancer patients and their family and friends. European Journal of Cancer Care, 11, 280-289.
SOSFS 1993:17, Socialstyrelsens allmänna råd om omvårdnad inom hälso- och sjukvården. Stockholm: Liber.
SOSFS 1995:5, Kompetensbeskrivningar för sjuksköterskor och barnmorskor. Stockholm: Socialstyrelsen.
SOSFS 1996:24, Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om kvalitetssystem i hälso- och sjukvården. Stockholm: Liber.
Thomas, C, Morris, S M & Harman, J C (2002) Companions through cancer:
The care given by informal carers in cancer contexts. Social Science & Medicine, 54, 529–544.
Thorne, S E (1999) Communication in cancer care: What science can and cannot teach us. Cancer Nursing, vol 22, nr 5.
Wilkes, L, White, K & O’Riordan, L (2000) Empowerment Through Information: Supporting Rural Families of Oncology Patients in Palliative Care. Australian Journal of Rural Health, 8, 41-46.
BILAGOR
Bilaga 1: Artikelsammanfattning Bilaga 2: Kvalitetsbedömning Bilaga 3: Resultatbedömning
Bilaga 1: Artikelsammanfattning
Författare : Attree, M (2001)
Titel: Patients' and relatives' experiences and perspectives of "Good" and "Not so Good"
quality care
Land: Nordvästra England
Syfte: Undersöka patienters och närståendes upplevelse av kvalitén i vården och identifiera
nyckel kriterier för att utvärdera vårdens kvalité via deskriptioner av aktuella upplevelser.
Metod: En kvalitativ ansats och Grounded Theory användes som metod. Datan samlades in
med hjälp av semistrukturerade intervjuer. Urvalet var 34 ”akut sjukvårdspatienter” och 7 närstående. Ur datainsamlingen framkom frågor och tema analyser.
Resultat: Aspekter som omvårdnad och mellanmänskliga relationer trädde fram som
huvudsakliga kvalitets faktorer. God omvårdnadskvalitet ansågs vara individanpassad och patientfokuserad i relation till behov: en mellanmänsklig relation där sjukvårdspersonalen visar omtanke, engagemang och vänlighet. Mindre god omvårdnadskvalitet beskrevs som rutin, ej relaterat till behov och ett opersonligt bemötande av distanstagande personal.
Författare : Cioffi, J (2003)
Titel: Communicating with culturally and linguistically diverse patients in acute care setting:
nurses’ experiences
Land: Australien
Syfte: Att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av kommunikation med patienter, och deras
familjer, med annan kulturell och språklig bakgrund på en akutvårdsavdelning.
Metod: En kvalitativ studie med interpretive-deskriptiv design. 23 sjuksköterskor från
avdelningar med drygt 70 %-ig population med annan kulturell och språklig bakgrund deltog i intervjuer. Intervjuerna bestod av öppna frågor om hur det är att kommunicera med denna patientgrupp.
Reslutat: Tolkar, flerspråkig vårdpersonal samt kombinationer av olika strategier tilltogs för
att kommunicera mer effektivt. Vissa sjuksköterskor visade gärna empati, respekt och en vilja att anstränga sig för kommunikationsprocessen genom att visa en etnocentrisk orientering.
Författare : Davis, S, Kristjanson, L J & Blight, J (2003)
Titel: Communicating With Families of Patients in an Acute Hospital With Advanced Cancer Land: Australien
Syfte: Att beskriva sjuksköterskors uppfattning om kommunikationsproblem, potentiella
barriärer samt strategier vid interaktion med familjer till patienter med avancerad cancer.
Metod: En exploratorisk, kvalitativ studie. Samtliga 60 sjuksköterskor från en onkologisk
och en operations-/strålbehandlingsavdelning tillfrågades om deltagande i intervju, varav 51 deltog. Intervjuerna bestod av semistrukturerade frågor samt ett frågeformulär om
professionell bakgrund och demografiska fakta, för att säkra stor variation bland deltagarna.
Reslutat: 4 teman identifierades: kommunikationsproblem vid interaction med familjer;
teamarbetet bland personalen var avgörande för kvaliteten på kommunikationen; svårigheter med förmedling av behandlingsplaner som är svårförklarliga samt dåliga nyheter; dålig kommunikation personal emellan.
Författare : Eriksson, E (2001)
Titel: Caring for cancer patients: relatives’ assessment of received care Land: Finland
Resultat: Konceptet av patientens omvårdnad definieras i två domäner: innehållet av
vårdpersonalens agerande och vårdpersonalens sätt att agera. Resultatet visade att de viktigaste för de närstående var den professionella skickligheten, tillförlitligheten och säkerheten i vården. De närstående ansåg att information om prognosen var mindre viktig än informationen om patientens cancer, behandling och biverkningar. Generellt var närstående nöjda med patientens omvårdnad. Belåtenheten i vårdgivarens agerande var högst inom aspekterna: professionalism, professionell skicklighet, tillförlitlighet och vänlighet.
Författare : Eriksson, E & Lauri, S (2000)
Titel: Informational and emotional needs for cancer patients’ relatives Land: Finland
Syfte: Att undersöka vad närstående till patienter med cancer anser om vårdpersonalens
agerande när det gäller att erbjuda informativt och emotionellt stöd.
Metod: Kvantitativ studie. 470 frågeformulär delades ut på 16 onkologiska avdelningar. 339
patienter motsvarade kriterierna: 23-63 år, minst 4 månader postdiagnos och ej i slutskedet. Först erhölls medgivande av patienterna till att en av dem utvald närstående skulle få delta i studien. Av de närstående tackade 168 ja till deltagande. De svarade på ett frågeformulär om emotionellt samt informativt stöd.
Resultat: Medicinsk och omvårdnadsrelaterad information var viktigare än organisatorisk.
Allra viktigast var information om patientens cancer, smärta, behandling och behandlingens syfte. Samtliga upplevde att de fick för lite information i förhållande till deras behov. Endast hälften ansåg att emotionellt stöd var viktigt att få från personal, trots det ansåg de flesta att de knappt erbjudits sådant stöd.
Författare : Friesen, P, Pepler, C & Hunter, P (2002)
Titel: Interactive Family Learning Following a Cancer Diagnosis Land: Kanada
Syfte: Att beskriva familjers erfarenheter av att en familjemedlem blir cancerdiagnostiserad. Metod: En deskriptiv, kvalitativ studie. Semistrukturerade intervjuer med öppna frågor
genomfördes med 8 vuxna patienter och 22 familjemedlemmar, varav dessa 7 barn mellan 13-18 år. Patienterna var från en onkologisk öppenvårdsmottagning eller från en
gynekologisk/onkologisk avdelning. De var 2-5 månader postdiagnos och genomgick vid tidpunkten för intervjun strålbehandling eller/och fick cytostatika. Frågorna fokuserade på upplevelsen av övergången från hälsa till sjukdom.
Reslutat: Familjer beskrev en inlärningsprocess som skedde genom att tillsammans tala om
sina tidigare erfarenheter av cancer eller andra svåra sjukdomar; genom att samla in och dela med sig av information; genom att prata om alla familjemedlemmars dittills upplevda
erfarenhet av att leva med någon som behandlas för cancer; genom att prata om sjukdomen ur sitt eget perspektiv lärde patienterna sina familjer om hur det är att vara sjuk och hur familjen bäst kan ge sitt stöd.
Författare : Fukui, S (2004)
Titel: Information needs and the related variables of Japanese family caregivers of terminally
ill cancer patients
Land: Japan
Syfte: Att undersöka familjers behov till cancerdiagnostiserade patienter i slutskedet. Metod: En kvantitativ studie. Data inhämtades genom strukturerade intervjuer med 66
japanska vårdande familjer.
Resultat: Mer än 60 % av deltagarna ville ha sjukdomsrelaterad information och
uppskattningsvis hälften efterfrågade patient och familj relaterad information. Behovet av information hade en signifikant korrelation med den vårdande familjemedlemmens ålder och är beroende av vilken sjukdomsfas patienten befinner sig i.
