1
Anton Gummesson och Maja Salmonsson Örebro Universitet
Sammanfattning
Överviktiga individer löper risk för stigmatisering, psykisk ohälsa och försämrad livskvalitet. Compassionfokuserad terapi (CFT) är en integrativ behandling med fokus på de transdiagnostiska processerna skam och självkritik. Denna studie syftade till att undersöka om CFT kan minska de psykiska besvär överviktiga personer upplever och öka deras livskvalitet. Med en single-case experimentell design genomgick tre deltagare (n = 3) en CFT-behandling med åtta sessioner. Studien visade god effekt för två av deltagarna och blandad effekt för den tredje. Studien indikerar att psykologisk behandling i form av CFT kan användas för sig eller som komplement till viktnedgång, för att minska psykisk ohälsa och öka livskvalitet hos överviktiga individer.
Nyckelord: övervikt, stigmatisering, compassionfokuserad terapi, skam, självkritik, livskvalitet
Handledare: Katja Boersma
Psykologprogrammet, avancerad nivå, 30 hp HT 2015
Compassion Focused Therapy for Overweight Individuals with Psychological Distress1
Anton Gummesson and Maja Salmonsson Örebro University
Abstract
Overweight individuals are at risk of stigmatization, psychological distress and low quality of life. Compassion focused therapy (CFT) is an integrative treatment focusing on transdiagnostic processes of shame and self-criticism. This study aimed to investigate whether CFT can reduce the psychological problems overweight individuals experience and enhance their quality of life. Using single-case experimental design, three participants (n = 3) underwent eight sessions of CFT-treatment. The study showed good effect for two of the participants and mixed results for the third. The study indicates that psychological treatment can be used by itself or as an adjunct to weight reduction to decrease psychological distress and enhance quality of life.
Keywords: overweight, stigmatization, compassion focused therapy, shame, self-critcism, quality of life
1Psychology, Master’s Thesis, Autumn 2015. Supervisor: Katja
Tack till
Katja Boersma för din utmärkta kliniska handledning och vägledning i uppsatsskrivandet.
Sara Nygren och Michaela Tevell som stöttat och kommit med hjälpsamma förslag.
Överviktsenheten i Örebro och Mattias Malmberg som med stort intresse och oumbärlig samarbetsvilja gjort denna studie möjlig.
Innehållsförteckning
INTRODUKTION 6
Övervikt och fetma 6
Övervikt, fetma och psykiska besvär 6
Sedvanlig behandling av övervikt och fetma 9
Compassionfokuserad terapi 10
Evidens för Compassionfokuserad terapi 11
Compassionfokuserad terapi vid övervikt och fetma 12
Den aktuella studien 13
Figur 1. Förståelse- och behandlingsmodell 14
Syfte och hypoteser 15
METOD 17
Design 17
Procedur och deltagare 17
Figur 2. Rekrytering och procedur 18
Tabell 1. Inklusion- och exklusionskriterier 19
Tabell 2. Deltagarbeskrivning 20
Mätinstrument 21
Dagliga skattningar 21
För-, mellan och eftermätning 21
Self-compassion Scale (SCS) 21
Weight Self-Stigma Questionnaire (WSSQ) 22
Forms of Self-Critizising/Attacking & Self-Reassuring Scale (FSCRS) 22
Obesity-Related Problem Scale v.3.1 (OP) 23
Montgomery Åsberg Depression Rating Scale – Self-Rated (MADRS-S) 24
Behandlingsutvärdering 24 Behandlingsmanual 24 Behandlare 25 Analysmetoder 25 Visuell analys 25 Statistisk analys 26 Etiska överväganden 27 RESULTAT 27 Deltagare 1 28
Tabell 3. Översikt av resultat 29
Figur 3. Dagboksskattningar deltagare 1 30
Deltagare 2 32
Figur 4. Dagboksskattningar deltagare 2 33
Deltagare 3 34
Figur 5. Dagboksskattningar deltagare 3 35
Figur 6. Utvärdering av behandling 37
DISKUSSION 38
Ökar CFT självmedkänsla hos överviktiga med psykiska besvär? 39 Minskar CFT internaliserat stigma och skam hos överviktiga med psykiska besvär? 40 Minskar CFT självkritik hos överviktiga med psykiska besvär? 41 Ökar CFT livskvalitet hos överviktiga med psykiska besvär? 42
Minskar CFT depressiva symtom hos överviktiga med psykiska besvär? 43
Styrkor och svagheter 44
Avslutande kommentarer 47 REFERENSER 48 BILAGOR 53 Bilaga 1. Dagbok 53 Bilaga 2. Annons 54 Bilaga 3. Informationsbrev 55 Bilaga 4. Bakgrundsvariabler 57
Bilaga 5. Utvärdering av behandling 59
Bilaga 6. Behandlingsmanual 61 Bilaga 7. Samtyckesformulär 62
Compassionfokuserad terapi för psykiska besvär vid övervikt I takt med att antalet överviktiga personer ökar i stora delar av världen så ökar också
kunskapen om vilka konsekvenser detta får för samhället och individen. Fokus ligger ofta på vilka negativa konsekvenser övervikt och fetma har på den fysiska hälsan men alltfler studier belyser även de psykologiska besvär som kan uppstå. Överviktiga personer löper ökad risk att bli diskriminerade i många olika områden i livet och verkar ha en tendens att se ned på sig själva på grund av sin vikt, vilket i sin tur ökar risken för en rad olika psykologiska problem. Syftet med denna studie är därför att undersöka om terapimetoden Compassionfokuserad terapi kan förbättra den psykiska hälsan hos överviktiga personer.
Övervikt och fetma
Förekomsten av övervikt och fetma har under de senaste åren ökat i ett stort antal länder och leder till en rad negativa konsekvenser på både individ- och samhällsnivå (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, 2002). World Health Organization har med måttet body-mass index (BMI) som grund framtagit definitioner av övervikt och fetma (World Health Organization, 1997). Dessa definitioner är de som oftast tillämpas i forskningssammanhang. Övervikt definieras som BMI 25 till 29 och fetma definieras som BMI 30 eller mer. Brister med BMI som mått är att det inte kan skilja mellan fett och muskelmassa samt att det inte tar hänsyn till hur fettmassan är fördelad i kroppen.
Övervikt medför inte nödvändigtvis hälsoproblem men personer med en fettmassa som ligger långt utöver det normala löper ökad risk att drabbas av ett flertal hälsoproblem (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, 2002). Några av dessa är hjärt- och kärlsjukdomar, diabetes och vissa cancersjukdomar samt ökad risk för förtida död jämfört med personer med normalvikt.
Övervikt och fetma kan också ge upphov till psykiska besvär. Studier har visat att kvinnor med fetma rapporterar lägre grad av mental hälsa än normalviktiga kvinnor (Scott et al., 2008; Magallares & Pais-Ribeiro, 2014). Forskning visar även att fetma är stigmatiserande då personer med BMI på 35 eller högre, rapporterar högre grad av diskriminering inom flera livsområden jämfört med normalviktiga (Carr & Friedman, 2005). Diskriminering korrelerar i sin tur positivt med psykisk ohälsa i form av låg självkänsla, låg livsnöjdhet samt hög nivå av depression (Magallares & Morales, 2014). Att vara överviktig verkar således medföra risk att bli illa behandlad, utöver risken för sämre psykiskt mående.
Forskning har på senare år försökt ringa in ett nytt fenomen gällande hur fördomar kan påverka överviktigas psykiska mående. Internalized weight-bias (Internaliserat stigma) är ett begrepp som förklarar hur överviktiga personer internaliserar samhällets och andra
människors fördomar om överviktiga och applicerar dem på sig själva (Durso et al., 2012). Internaliserat stigma verkar vara en särskilt viktig och bidragande faktor för psykisk ohälsa och är bland annat förknippat med ökat missnöje med kroppen, samt högre grad av
depression, ångest och stress bland överviktiga personer (Durso & Latner, 2008). Ytterligare studier visar att en högre grad av internaliserat stigma predicerar högre grad av depression och ångest, lägre grad av global hälsa och ett ökat nyttjande av vård (Hiblert, Braehler, Haeuser & Zenger, 2014). Latner, Durso och Mond (2013) visar sammanfattningsvis att internaliserat stigma är förknippat med försämrad livskvalitet i både fysisk och mental mening.
En viktig fråga är att förstå sambandet mellan internaliserat stigma och psykisk ohälsa. Möjligen kan det belysas genom jämförelse med andra former av diskriminering. Forskning visar att personer från etniska minoriteter som själva ser sin grupp som mindre värd även rapporterar en lägre grad av välmående, medan enbart upplevelsen av att andra ser ner på den egna gruppen inte visar på sådana samband (Crocker, Luhtanen, Blaine & Broadnax, 1994). Detta skulle kunna beskriva sambandet mellan internaliserat stigma och psykiska besvär,
vilket möjligen kan innebära att övervikt blivit en egenskap som är särskilt svår att acceptera, både hos sig själv och andra.
Internaliserat stigma visar på likheter med beskrivningen av begreppet skam. Skam kan sägas bestå av två komponenter; en extern och en intern del (Gilbert, 1997; 1998; ref. i Gilbert & Procter, 2006). Den externa delen innefattar tankar och känslor kring andras negativa värdering av självet, upplevelsen av att ha oattraktiva egenskaper och risken att bli avvisad av andra (Gilbert, 1998; ref. i Gilbert & Procter, 2006). Detta kan skapa en känsla av att den sociala världen är en otrygg plats och leda till ett antal försvar, såsom att inte vilja bli sedd och att dölja sig själv. Den interna delen av skam innebär fokusering på självet, med känslor och utvärdering av självet som otillräckligt eller dåligt (Lewis, 1992; 2003; ref. i Gilbert & Procter, 2006). En betydande komponent av intern skam består av nedvärdering av självet och självkritik. Denna diskvalificering av självet ligger alltså nära upplevelsen av att internalisera ett stigma (att applicera en negativ syn på sig själv utifrån fördomar om den egna gruppen). Skam kan således anses vara en central del i processen av det internaliserade
stigmat hos överviktiga personer.
Enligt Gilbert (1997) leder upplevelser av att förlora social attraktivitet till en känsla av skam och förödmjukelse. Att vara överviktig kan innebära just detta; att genom olika typer av diskriminering uppleva en minskad social attraktivitet.
Sammanfattningsvis verkar överviktiga löpa ökad risk för att uppleva såväl intern som extern skam, genom processer av diskriminering och internaliserat stigma. Det blir därför rimligt att anta att detta i förlängningen innebär ökad risk för ytterligare psykiska besvär, då upplevelsen av skam har visat sig ha samband med ett flertal psykiska problem (Pinto-Gouveia & Matos, 2011).
Livskvalitet mätt i så kallat psykosocialt fungerande är ytterligare en faktor som verkar vara relaterat till övervikt och psykiska besvär. Nedsatt psykosocialt fungerande
innebär att individen känner sig besvärad i vardagliga situationer och har en tendens att undvika dem, något som förekommer i högre utsträckning hos överviktiga jämfört med normalviktiga (Karlsson, Taft, Sjöström, Torgerson & Sullivan, 2003). Forskning visar att nedsatt psykosocialt fungerande korrelerar med högre nivåer av depression och ångest (Karlsson et al., 2003). Viktnedgång har visat sig vara en effektiv metod för att förbättra livskvaliteten i form av psykosocialt fungerande bland överviktiga. Sammanfattningsvis tyder detta på att överviktiga individer löper ökad risk för försämrad livskvalitet i form av nedsatt psykosocialt fungerande.
Sedvanlig behandling av övervikt och fetma
Det finns ett antal alternativ vid behandling av övervikt och fetma, som exempelvis
rådgivning kring kost och motion, beteendeterapi, måltidsersättning och kirurgisk behandling. Det gemensamma syftet med dessa behandlingar är viktnedgång, vilket i sin tur syftar till att minska såväl somatiska som psykiska besvär hos personer med fetma (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, 2002). Trots att viktminskning kan uppnås med dessa metoder är ett stort problem att viktminskningen i regel inte består på längre sikt. Ett annat problem med behandling fokuserad på viktminskning är att de psykiska besvären verkar kunna kvarstå trots viktminskning. Exempelvis visade en studie att viktnedgång hos en grupp överviktiga personer inte ledde till en minskning av internaliserat stigma (Carels et al., 2010). Enligt författarna innebar detta att individerna i studien upplevde en försämrad livskvalitet, psykiskt lidande samt missnöje med kroppen, även efter viktnedgång.
I en reviewartikel av Bacon och Aphramor (2011) där sex stycken randomiserade, kontrollerade studier (RCT) gällande hjälpsökande personer med övervikt och fetma ingick, presenteras andra alternativ till viktnedgång som behandling. Studien visar att en ansats kallad Health at Every Size (Hälsa oavsett storlek), där fokus inte ligger på viktnedgång och diet, är
mer framgångsrik än viktnedgångsprogram för att främja fysisk hälsa, hälsobeteenden och psykosociala faktorer.
Ratcliffe (2015) menar att stigmat kring övervikt och fetma är en specifik, psykologisk svårighet som riskerar att bli negligerad vid ansatsen att få personer att gå ner i vikt med psykologiska metoder. I studien fastslås även att det saknas terapeutiska interventioner för personer som upplever, och internaliserar, stigma kring sin vikt. Sammanfattningsvis verkar överviktiga personer vara en grupp som löper ökad risk att drabbas av psykiska problem, vilket innebär att det också finns ett behov av att utveckla behandlingsmetoder som syftar till att lindra dessa.
Compassionfokuserad terapi
En metod som skulle kunna vara gynnsam för att behandla de psykiska besvär som
överviktiga personer upplever är Compassionfokuserad terapi (CFT). CFT är en integrativ terapiform med influenser från evolutionsteori, utvecklings- och socialpsykologi, buddhism, neurovetenskap och kognitiv-beteendeterapi (Gilbert, 2009a). CFT utformades för att intervenera mot de transdiagnotiska processerna självkritik och skam och för att öka
medkänsla för sig själv och andra (Gilbert & Miles, 2000; Andersson & Viotti, 2013). Skam konceptualiseras i CFT som en känsla grundad i rädsla för att bli socialt avvisad, med självkritik som en strategi för att motverka detta (Gilbert, 1992; ref. i Gilbert & Procter, 2006).
Självkritik och skam är positivt korrelerade med varandra och är associerade med ångest, depression och sämre terapiutfall (Gilbert & Miles, 2000; Rector, Bagby, Segal, Joffe & Levitt, 2000). Individer med höga nivåer av självkritik och skam har problem med att känna sig trygga och lugna. De har med andra ord svårigheter att uppleva välmående (Gilbert, 2009b). Compassion, eller självmedkänsla översatt till svenska, är essentiellt i CFT.
individen kan reglera affekter. CFT bygger på antagandet att en bidragande orsak till människors psykiska lidande är svårigheter att känna självmedkänsla och att de därmed har svårare att känna sig lugna och trygga (Gilbert et al., 2008; Gilbert, 2009a). Som tidigare nämnts riskerar överviktiga personer att utsättas för diskriminering, både av andra människor men även av sig själva (i form av internaliserat stigma), vilket kan leda till känslor av skam, självkritik och försämrad psykisk hälsa. Eftersom CFT är en behandling som är särskilt inriktad på att minska självkritik och skam med hjälp av en ökad självmedkänsla, skulle den kunna vara gynnsam för just överviktiga med psykiska problem.
Upphovsmakaren till CFT, Paul Gilbert, har skapat en modell för hur individer reglerar emotioner baserad på tidigare forskning (Gilbert 2014; Andersson & Viotti, 2013). Modellen består av tre motivationssystem: hotsystemet, utforskandesystemet och
trygghetssystemet. Varje system antas ha specifika känslor och neurotransmittorer kopplade till sig och har sin specifika överlevnadsfunktion för människan. Av störst intresse för den aktuella studien är hotsystemet som vid aktivitet är kopplat till ångest, rädsla och skam och trygghetssystemet som är relaterat till känslor som lugn, tillfredsställelse och harmoni.
Individer som av olika anledningar har ett överaktivt hotsystem har oftare högre nivåer av skam och självkritik och ett trygghetssystem som är underutvecklat eller svårtillgängligt. Terapeutiskt fokus i CFT är därför att minska på aktiviteten i hotsystemet. Genom
interventioner såsom meditationsbaserade compassion-övningar, psykoedukation och kognitiv omstrukturering minskar aktiviteten i hotsystemet och tillgången till trygghetssystemet ökar. Dessa aktiviteter är tilltänkta mekanismer som ska leda till minskat psykiskt lidande (Gilbert, 2009a; Gilbert, 2009b; Gilbert, 2014; Andersson och Viotti, 2013).
Evidens för Compassionfokuserad terapi
Compassionfokuserad terapi har använts för att intervenera mot olika psykologiska problem. I en pilotstudie av Neff och Germer (2013), vars syfte var att öka medkänsla med ett så kallat
Mindful Self-Compassion Program, visade resultaten att de 21 deltagarna rapporterade minskad depression, ångest och stress efter avslutad behandling. Deltagarnas nivåer av självmedkänsla, medveten närvaro, livstillfredsställelse och glädje ökade också efter behandlingens slut. Behandlingsprogrammet utvärderades sedan i en randomiserad, kontrollerad studie. Resultaten visade att de 25 personer som genomgått behandlingen rapporterade en signifikant minskning av depression, ångest och stress samt en signifikant ökning av självmedkänsla, medkänsla för andra och medveten närvaro, i jämförelse med de 27 individerna i kontrollgruppen. Dessa positiva resultat visade sig vara bibehållna bland de 15 deltagare som deltog i uppföljningar, både 6 månader och 1 år efter avslutad behandling.
I en metaanalys av MacBeth och Gumley (2012) visades även att högre nivåer av medkänsla korrelerade med lägre nivåer av psykiska besvär. Författarna menar att detta innebär empiriska bevis för medkänsla som en relevant teoretisk modell för att främja välmående, minska depression och ångest samt öka motståndskraft mot stress. Vidare drog författarna i en systematisk reviewartikel (Leaviss & Uttley, 2015) slutsatsen att CFT kan vara en effektiv psykoterapeutisk insats, framförallt för individer med höga nivåer av självkritik. Sammantaget visar ovan nämnda studier att behandlingar med fokus på compassion verkar lovande vid olika typer av psykologisk problematik, samt för att främja välmående i stort. Compassionfokuserad terapi vid övervikt och fetma
Som tidigare nämnts tyder forskningsläget på att överviktiga personer är i behov av riktade, psykologiska insatser. Tillämpningen av Compassionfokuserad terapi i denna grupp är ett forskningsområde som är i sin linda. Ett av de primära syftena med CFT är att minska skam och självkritik, vilket skulle kunna göra det till en lovande behandling för överviktiga personer, inte minst med tanke på att fetma är särskilt associerat med skam och självkritik (Stotland & Larocque, 2004 ref. i Gilbert, 2014). CFT syftar även till att öka förmågan att ta
emot medkänsla från sig själv och andra, processer som ofta motverkar självkritik, skam och mentala hälsoproblem i stort (Cozolino, 2007; Germer, 2009 ref. i Gilbert, 2014).
I en kvalitativ studie av Gilbert (2014) framkom att en grupp personer med fetma upplevde det i stort sett omöjligt att uppleva självmedkänsla. Deltagarna uppgav att de blev självhatande och kände en hög grad av skam när de inte lyckades gå ned i vikt. I en studie där kvinnor som var missnöjda med sin kropp fick genomgå ett program med fokus på
självmedkänsla visade resultaten att interventionen var effektiv för att öka deltagarnas självmedkänsla, samt att deras missnöje med kroppen minskade signifikant vid jämförelse med en kontrollgrupp (Albertson, Neff & Dill-Shackleford, 2015).
Sammantaget ger dessa forskningsresultat indikationer på att terapimetoder som syftar till att öka medkänsla för sig själv och andra skulle kunna vara gynnsamma för överviktiga personer som upplever självkritik och skam på grund av sin vikt.
Den aktuella studien
Mot bakgrund av tidigare nämnd forskning formuleras i denna studie en hypotetisk
förståelsemodell för sambandet mellan övervikt och psykiska besvär i form av internaliserat stigma, skam, självkritik och nedsatt livskvalitet. Figur 1 ger en överblick av denna modell. Sambandet som visas i förståelsemodellen är att överviktiga personer löper en ökad risk att utsättas för diskriminering och stigma i samhället samt att detta stigma har en tendens att internaliseras inom individen. Det internaliserade stigmat för med sig känslor av skam inom individen och leder till självkritiska tankar, vilket i sin tur ökar risken för en försämrad livskvalitet i form av nedsatt psykosocialt fungerande. Även om modellen beskriver kausala samband är det rimligt att anta att de olika processerna också påverkar varandra. Detta medför att terapeutiska insatser som sätts in mot exempelvis undvikande också kan leda till minskad självkritik och vice versa.
Vidare visar Figur 1 några av de olika behandlingskomponenterna i CFT. Figuren demonstrerar i vilka delar av ovan nämnda förståelsemodell dessa behandlingskomponenter avser att intervenera.
Figur 1. Hypotetisk förståelsemodell kring övervikt och psykiska besvär.
Behandlingskomponenter i CFT, samt var i förståelsemodellen de ämnar intervenera. Stigma Internaliserat stigma och Skam Självkritik Undvikande Försämrad livskvalitet Förståelsemodell Behandlingskomponenter, CFT Psykoedukation Psykoedukation (normer och ätandets
biologi), Visualiseringsövningar Psykoedukation, Kognitiv omstrukturering, Medkännande tankebalansering. Beteendeexperiment, Värderad riktning, Långsiktiga mål, Självmedkänsla Psykoedukation
Exempelvis avser behandlingskomponenten psykoedukation med fokus på normer och ätandets biologi påverka graden av internaliserat stigma och skam, medan bland annat kognitiv omstrukturering och visualiseringsövningar syftar till att öka graden av självmedkänsla och minska graden av självkritik.
Syfte och hypoteser
Syftet med denna studie är att ta reda på om CFT leder till en ökad självmedkänsla, minskat internaliserat stigma, minskad skam och självkritik, samt ökad livskvalitet i form av psykosocialt fungerande, hos överviktiga. Vidare är även syftet med studien att undersöka om deltagarnas depressionssymtom kan minska med hjälp av CFT samt att undersöka deras nöjdhet med behandlingen.
För att undersöka syftet används i denna studie en single-case experimental design (SCED). Denna design används företrädelsevis när deltagarna är få och ger bättre individuell information om varje deltagares förändringar, i jämförelse med exempelvis en RCT-design där medelvärden på gruppnivå jämförs (Kazdin, 2014). SCED är också användbar vid studier där en första indikation om en behandlings eventuella effekt ska undersökas. Denna design passar bra i den aktuella studien då CFT för psykiska besvär vid övervikt är något som är relativt outforskat. Vid SCED fungerar varje deltagare som sin egen kontrollgrupp då baslinjemätning görs innan behandlingens start, vilket både har en deskriptiv och prediktiv funktion för deltagarens symptom. Eftersom baslinjen predicerar deltagarens symptom utan insättning av en intervention kan slutsatser om kausalitet dras ifall systematiska förändringar av symptom sker efter behandlingens start.
Inför denna studie har följande hypoteser formulerats:
• CFT ökar självmedkänslan hos överviktiga med psykiska besvär.
• CFT minskar internaliserat stigma och skam hos överviktiga med psykiska besvär. • CFT minskar självkritik hos överviktiga med psykiska besvär.
• CFT ökar livskvaliteten i form av psykosocialt fungerande hos överviktiga med
psykiska besvär.
Metod Design
Denna kvantitativa studie har en single-case experimentell A-B design med multipla baslinjer. Baslinjemätning i form av dagliga dagboksskattningar (Bilaga 1) med mellan 14-19
mätpunkter utfördes innan behandlingens början. Dagboksskattningarna fortsatte sedan under hela behandlingen, till och med behandlingens åttonde och sista session. Innan behandlingens start genomfördes också en förmätning (FM), därefter en mellanmätning (MM) efter fjärde sessionen samt en eftermätning (EM) i samband med sista sessionen.
Procedur och deltagare
Figur 2 visar en översikt av rekryteringsprocessen. Deltagare rekryterades med annonser (Bilaga 2) på vårdcentraler kopplade till Överviktsenheten vid Örebro Universitetssjukhus. Anställda på Överviktsenheten förmedlade kontakten till anställda på vårdcentraler som i sitt arbete hade kontakt med överviktiga patienter. De anställda på vårdcentralerna fick en kort beskrivning av studien och kunde hänvisa sina patienter till studien om de fann det lämpligt. I annonsen uppmanades intresserade personer att ta kontakt via e-post och fick därefter ett informationsbrev om behandlingen (Bilaga 3) samt om förutsättningarna för deltagande, även detta via e-post. Vid fortsatt intresse skickades en förmätningsenkät samt tillhörande
formulärsinformation ut, som potentiella deltagare ombads fylla i och returnera med ett medskickat, frankerat kuvert. Förmätningsenkäten bestod av ett formulär för
bakgrundsvariabler (Bilaga 4) och instrumenten Compassion Scale (SCS), Weight Self-stigma Questionnaire (WSSQ), Forms Of Self-Critizising/Attacking & Self-Reassuring Scale (FSCRS), Obesity-Related Problem Scale v.3.1 (OP) och Montgomery Åsberg Depression Scale (MADRS-S). En bedömning (screening) utifrån formulären gjordes för att avgöra huruvida deltagaren uppfyllde inklusions- och exklusionskriterier för studien (Tabell 1).
6 personer anmälde sitt intresse via e-post
1 person anmälde intresse efter avslutad rekrytering och inkluderades därför inte
5 personer fick informationsbrev via e-post
3 personer var fortsatt intresserade efter erhållen
information
3 personer fick formulär hemskickade för förmätning
3 personer återsände formulären och fick
genomgå ett bedömningssamtal via
telefon
1 person fick genomgå ett extra bedömningssamtal in
vivo
3 personer inkluderades och tackade ja till studien samt erhöll dagboksformulär för baslinjemätning Behandlingsfas med mellanmätning efter 4 sessioner 3 personer utförde eftermätning vid sista
sessionen
Figur 2. Flödesschema över rekryteringsprocessen.
Uppfyllde deltagaren inklusionskriterier och om inga exklusionskriterier var uppfyllda så kontaktades denne per telefon för ett kortare bedömningssamtal. Efter bedömningssamtal tackade samtliga 3 deltagare ja till och inkluderades i studien. De fick då börja fylla i
Dagboksformuläret (se under avsnittet “Mätinstrument”) en gång per dag, för att skapa en baslinje innan behandlingens start. För deltagare 1 och deltagare 2 uppmättes baslinjen under 2 veckor, för deltagare 3 gjordes detsamma under 3 veckors tid. Efter att baslinjen skapats så startade behandlingsfasen, vilken bestod av 8 sessioner under 8 veckor för deltagare 1 och deltagare 2. Deltagare 3 genomförde sina 8 sessioner under 6 veckor. Efter 4 genomförda sessioner gjordes MM, bestående av samma instrument som vid FM. Vid den sista sessionen genomfördes även EM på samma vis. En skriftlig utvärdering av behandlingen (Bilaga 5) gjordes också vid detta tillfälle. Deltagare 1 och 2 fyllde i sammanlagt 10 dagböcker och deltagare 3 fyllde i 8 dagböcker.
Tabell 1.
Kriterier för inkludering och exkludering.
Tabell 2 ger en översikt av deltagarna i studien. Deltagarna bestod av 3 kvinnor, i åldrarna mellan 50-60 år. Alla tre deltagare var boende i eller strax utanför Örebro och
Kriterier för inkludering Kriterier för exkludering
• BMI > 25 (kriteriet för övervikt) • > 40 på minst en av delskalorna i OP
(indikerar måttlig nedsättning av psykosocialt fungerande)
• > 2 på fråga 7 (skala FSCRS) ”Jag känner mig nedslagen av mina självkritiska tankar”
• < 3 på fråga 19 (skala SCS) ”Jag är snäll mot mig själv när jag har det svårt”
• Akut, pågående och allvarlig psykiatrisk störning (maniskt skov, psykos)
• Pågående allvarligt alkohol- eller drogmissbruk
• Pågående psykologisk behandling • Pågående psykofarmalogisk
behandling som inte är stabil • > 2 på fråga 9 (skala MADRS-S)
samtliga var även del- eller heltidssjukskrivna. Samtliga deltagare hade vid studiens start ett BMI på 30 eller högre och uppgav att de upplevde stora problem på grund av sin
kroppsuppfattning samt att de hade många självkritiska tankar kopplat till kroppen. Deltagare 2 och deltagare 3 rapporterade “måttlig depression” på MADRS-S, medan deltagare 1
rapporterade “ingen eller lätt depression”. Deltagare 1 och 2 rapporterade “svår nedsättning” på båda delskalorna Obesity Problems (OP) och Avoidance Behavior (AB) på helskalan OP v. 3.1. Deltagare 3 rapporterade “svår nedsättning” på delskalan OP och “måttlig nedsättning” på delskalan AB. Deltagare 1 genomgick under studiens gång ett viktnedgångsprogram och sänkte även sitt BMI under denna period.
Tabell 2.
Beskrivning av deltagare vid screening på variablerna kön, BMI, sjukskrivningsgrad. Skalpoäng och depressionsgrad för MADRS-S, skalpoäng och besvärsgrad för OP (OP) och OP (AB) vid screening.
Not. Siffror inom parentes anger (1)=mild nedsättning, (2)=måttlig nedsättning, (3)=svår nedsättning på OP (OP) och OP (AB). Poäng för MADRS-S: 0-12=Ingen eller mycket lätt depression, 13-19=Lätt depression, 20-34=Måttlig depression, 35-54= Svår depression.
Ifall deltagaren i screeningen besvarat frågorna på sådant sätt att de kunde leda till exkludering, gjordes ett längre bedömningssamtal per telefon och handledaren till uppsatsen konsulterades. För deltagare 2 avtalades en extra session för ytterligare bedömning och anamnesupptagning. Vid denna session överlämnades dagboksformulär till klienten för
Deltagare 1 2 3
Kön Kvinna Kvinna Kvinna
BMI 39 35 30
Sjukskrivningsgrad 75 % 100 % 25 %
MADRS-S 6 30 22
OP (OP) 74 (3) 97 (3) 72 (3)
baslinjemätning. Individuell hänsyn har tagits till deltagares möjlighet att dra nytta av och tillgodogöra sig behandlingen, vilket inneburit att de inkluderats även om de uppfyllt exklusionskriterier. Särskild anpassning har då gjorts till dessa deltagare. Dokument om informerat samtycke skickades ut i samband med screening och samlades in vid den första sessionen.
Mätinstrument
Dagliga skattningar. Baslinjemätningen bestod av ett dagboksformulär med fem frågor vilka mätte viktrelaterat undvikande, intern skam, extern skam, självkritik och
självmedkänsla (Bilaga 1). Dagboksformuläret fylldes sedan i under hela behandlingens gång och är processmått, vilket i denna studie innebär ett mått på deltagarnas förändring under behandlingen. Dagbokens påståenden besvarades dagligen utifrån en tiogradig likert-skala från 1=”Instämmer inte alls” till 10=”Instämmer helt”. Dagbokens påstående är liknande de som finns i de standardiserade formulären, såsom viktrelaterat undvikande, grad av
självmedkänsla och självkritik men avser också mäta intern och extern skam.
För-, mellan- och eftermätning. FM, MM och EM bestod av en förmätningsenkät med formulären SCS, WSSQ, FSCRS, OP och MADRS-S.
SCS är ett självskattningsformulär som avser mäta graden av självmedkänsla hos individer (Neff 2003a). I denna studie har en version översatt till svenska använts. Formuläret består av 26 frågor och har 6 delskalor; Self-kindness, Self-Judgment, Common humanity, Isolation, Mindfulness och Over-Identification. Frågorna består av påståenden som besvaras utifrån en likert-skala mellan 1=”Nästan aldrig” och 5=”Nästan alltid”. Exempel på
påståenden: “Jag försöker att känna värme och förståelse för mig själv när jag upplever känslomässig smärta” och “Jag försöker vara förstående och tålmodig inför de sidor av mig själv som jag inte gillar”. Poängen beräknas på helskalenivå eller delskalenivå genom att summera helskalans eller delskalornas poäng och dividera med antal frågor. I denna studie har
helskalan använts. SCS har god konstruktvaliditet och god intern konsistens (α = 0,92). Helskalan för SCS har en test-retest reliabilitet på 0,93. Personer som har sökt hjälp för att öka självmedkänsla (SD=0,65) har använts som referensgrupp vid uträkning av RCI (Neff & Germer, 2013).
WSSQ är ett självskattningsformulär med tolv påståenden som avser mäta internaliserat stigma i form av Self-Devaluation (Nedvärdering av sig själv) och Fear Of Enacted Stigma (Rädsla för att bli diskriminerad) (Lillis, Luoma, Levin & Hayes, 2009). I denna studie har helskalan använts. Formuläret är avsett att användas på en överviktig population. Formuläret skapades med intentionen att vara känslig för förändring vilket gör den passande för utfallsmått. Originalversionen är på engelska och därför översattes skalan till svenska av författarna till denna studie. Detta gjordes genom att en av författarna översatte de engelska påståendena till svenska och därefter översatte den andra författaren skalan tillbaka till engelska. Versionen som översatts tillbaka till engelska jämfördes sedan med
originalversionen av skalan. Dessa bedömdes vara så pass likvärdiga att den svenska
översättningen antogs mäta det den avsåg. Exempel på frågor; “Jag blev överviktig för att jag är en svag person” och “Andra skäms av att vara i min närvaro på grund av min vikt”. Dessa påståenden besvaras utifrån en likert-skala från 1=”Instämmer inte alls” till 5=”Instämmer helt och hållet”. WSSQ har acceptabel konstruktvaliditet och den interna konsistensen är god (α=0.88). Helskalan för WSSQ har en test-retest reliabilitet på 0,79. En behandlingssökande population med ett genomsnittligt BMI på 33,01 (SD=8,69) har använts som referensgrupp vid uträkning av RCI (Lillis et al., 2009).
FSCRS är ett självskattningsformulär med 22 påståenden och tre delskalor (Gilbert et al., 2004). Formuläret avser mäta två typer av självkritik; “Inadequate self” (I am easily disappointed with myself) och “Hated self” (I have become so angry I want to hurt and injure myself) samt “Self-Reassurance” (I am able to remind me of positive things about myself).
Formulärets påståenden besvaras utifrån en femgradig skala från 0=”Not at all like me” till 4=”Extremely like me”. Poängen summeras för respektive delskala. I denna studie har en lokalt översatt version använts och endast delskalorna “Inadequate self” (Inadekvat själv, förkortat IS) och “Hated Self” (Hatat själv, förkortat HS) har analyserats. Den interna
konsistensen är god för delskalorna IS (α=0.90) och HS (α=0.86). Delskalorna IS och HS har en test-retest reliabilitet på 0,72 och 0,78 respektive. En klinisk population bestående av psykiatripatienter har använts som referensgrupp vid uträkning av RCI på IS (SD=0,92) och HS (SD=1,05) (Castilho, Pinto- Gouveia, & Duarte, 2013).
OP v.3.1 avser mäta grad av psykosocial funktion, som är ett sätt att operationalisera livskvalitet (Karlsson et al., 2003; Lundén, Larsson, Lantz, Stenlöf & Karlsson, 2010). OP v.3.1 består av två formulär som mäter både hur besvärad respondenten är i vissa situationer, delskalan Obesity Problems (OP) och i vilken utsträckning respondenten undviker dessa, delskalan Avoidance Behavior (AB). Första formuläret har en frågerubrik som avser hela formuläret; “Känner du dig besvärad på grund av din vikt eller kroppsform när det gäller nedanstående aktiviteter och situationer”. Respondenten ska sedan utifrån en skala mellan 1=”Inte alls besvärad” till 4=”Mycket besvärad” besvara hur besvärad denna är att
exempelvis gå på fest, äta på restaurang eller bada offentligt. Det andra formuläret har en frågerubrik som avser hela formuläret; “Ange i vilken grad du försöker undvika nedanstående aktiviteter och situationer på grund av din vikt eller kroppsform”. Respondenten ska sedan besvara på en skala mellan 1= “Nästan alltid” till 4=”Aldrig” besvara i vilken utsträckning denna undviker att exempelvis gå på fest, äta på restaurang eller bada offentligt. Poängen på båda frågeformulären summeras var för sig och bildar en råpoäng för respektive
skala. Råpoängen omvandlas till en helskalepoäng som ligger mellan 0-100. Helskalan indikerar hur svår nedsättningen är i psykosocial funktion och är indelad i tre kategorier. 0-40=Mild nedsättning, 41-59=Måttlig nedsättning och 60-100= Svår nedsättning. I denna
studie har kategorierna kodats om till siffror 1=Mild nedsättning, 2=Måttlig nedsättning och 3=Svår nedsättning. OP har visat sig ha god konstruktvaliditet och god intern konsistens (α=0.92) (Karlsson et al., 2003). Det finns inte ett test-retest värde på denna skala därför presenteras istället eventuell kategorisk förändring i tabellform, utan RCI-analys.
MADRS-S är ett självskattningsformulär som mäter grad av depression (Svanborg & Åsberg, 1994). Formuläret innehåller nio symptomområden som är kopplat till depression. Formuläret besvarar utifrån en sjugradig skala från 0=”Jag kan känna mig glad och ledsen, alltefter omständigheterna” till 6=”Jag är totalt nedstämd och olycklig att jag inte kan tänka mig värre”. Poängen summeras och ger en indikation på om depression föreligger samt allvarsgraden av den. 0-12=Ingen eller mycket lätt depression, 13-19=Lätt depression, 20-34=Måttlig depression och 35-54= Svår depression. MADRS-S har god konstruktvaliditet och god intern konsistens (α=0.84). MADRS-S har en test-retest reliabilitet på 0,78. En
behandlingssökande population med egentlig depressionsepisod (SD=4,4) har använts som referensgrupp vid uträkning av RCI (Fantino & Moore, 2009).
Behandlingstillfredställelse mättes med ett utvärderingsformulär bestående av 12 frågor som kunde besvaras utifrån en femgradig likert-skala (1-5). Ett exempel på en fråga är “Hur nöjd är du med behandlingen” där 1= “Mycket missnöjd” och 5= “Mycket nöjd”. Författarna skapade en anpassad version av ett formulär som använts i en liknande studie (Johansson & Salomonsson, 2014). Möjlighet till skriftliga kommentarer fanns vid en del av frågorna samt ett större utrymme för att ge kommentarer på möjliga förbättringar eller förändringar av behandlingen.
Behandlingsmanual
Behandlingsmanualen (Bilaga 6) skapades av studiens författare med hjälp av tidigare skrivna CFT-uppsatser, böcker om CFT och självmedkänsla samt artiklar i ämnet (Andersson & Viotti, 2013; Cohen & Svanborg Cohen 2013; Gilbert & Procter, 2006;Johansson &
Salomonsson, 2014; Neff, 2011). Utifrån detta material skapades behandlingsmanualen med 8 sessioner på 60-90 minuter. Varje deltagare gavs en terapipärm med skriftligt material som fylldes på under behandlingen gång. Terapipärmen innehöll bland annat veckans
hemuppgifter och instruktioner, nya dagböcker, informationsmaterial om CFT samt information om vanliga hinder vid hemuppgifter och vid närmande av Compassion. Varje session innehöll psykoedukativa inslag samt genomgång av veckans hemuppgifter. Bilaga 6 visar en översikt av behandlingen med tema, huvudsakligt innehåll och hemuppgifter för varje session. Behandlarna har under alla sessioner haft som ansats att modellera ett förhållningssätt av Compassion i den terapeutiska relationen (värme, acceptans och icke-dömande).
Behandlare
Behandlarna, tillika författarna, var i slutet av psykologutbildningen då denna studie genomfördes. Behandlarna har under hela studiens gång fått handledning av en legitimerad psykolog med CFT-erfarenhet, under 60 minuter, en gång i veckan.
Analysmetoder
Visuell analys. Vid SCED är det brukligt att använda sig av visuell analys med syftet att undersöka om det före, under och efter interventionen finns skillnader i variabler, samt i vilken utsträckning interventionen har orsakat detta (Kazdin, 2014). För att utföra den visuella analysen sammanställs mätpunkter från baslinje- och behandlingsfas i ett linjediagram.
Mätpunkterna från baslinje- och behandlingsfas analyseras sedan enligt dessa kriterier; förändringar i medelvärdet mellan baslinje och behandlingsfas, nivå (förändring efter fasbyte), trend (en ökning eller minskning i mätpunkternas lutning), latens (tidsintervall mellan fasbyte och förändring) och stabilitet (fluktuation mellan mätpunkter). Denna analys utförs för att kunna dra slutsatser om interventionens kausala påverkan på förändring i
variabler. Skillnader i medelvärden mellan baslinje och behandlingsfas har analyserats utifrån följande poängvärden: 0,00-0,49=Marginell skillnad, 0,5-0,99=Lite skillnad, 1-1,99=Måttlig
skillnad, 2-2.99=Stor skillnad, >3=Mycket stor skillnad. Dessa poängvärden formulerades av författarna innan analysen utfördes.
Den kvantitativa analysmetoden PEM (Percentage of datapoints exceeding the median in baseline) gjordes som ett komplement till den visuella analysen. Vid PEM undersöks procentuellt hur många datapunkter i behandlingsfasen som överstiger medianvärdet i
baslinjen (Ma, 2006). Procentsiffran ger en indikation om behandlingens effektivitet. Kriterier för tolkning är: 0-70 procent=tveksam/ingen effekt, 71-90 procent=måttlig effekt och 91-100=stark effekt.
Statistisk analys. Med syftet att undersöka om eventuella förändringar i utfallsmåtten var slumpmässiga eller inte, användes Reliable Change Index (RCI), ett mått som har
utarbetats för att analysera effektiviteten av psykoterapi (Jacobson & Truax, 1991). Med denna metod görs en jämförelse av deltagarnas resultat på mätinstrumenten (i denna studie WSSQ, SCS, FSCRS och MADRS-S) med liknande normgruppers resultat på samma instrument. I denna studie har kliniska och behandlingssökande normgrupper använts som jämförelsereferens (Castilho et al., 2009; Fantino & Moore; Lillis et al., 2010; Neff & Germer, 2013;). För att göra denna uträkning behövs också mätinstrumentens test-retest reliabilitet (Castilho et al., 2009; Fantino & Moore, 2009; Lillis et al., 2010; Neff 2003a). Om RCI i dessa jämförelser överskrider 1,96 (p < 0,05), så innebär detta en signifikant förändring som troligtvis beror på en reell förändring hos individen och inte kan tillskrivas mätfel i instrumentet (Jacobson & Truax, 1991). OP v.3.1 saknar värde på test-retest reliabilitet och ingår därför inte i RCI-analysen.
MADRS-S och OP-skalan har värden som indikerar svårighetsgrad. För WSSQ, FSCRS och SCS där riktvärden saknas, har deltagarnas poäng på FM och EM jämförts med medelvärden från en normalpopulation (Castilho et al., 2013; Lillis et al., 2010; Sirois et al., 2015). Detta görs genom att analysera ifall deltagarens medelvärde ligger inom en
standardavvikelse från normalpopulationens medelvärde. Detta ger information om deltagarens eventuella förändring, alltså om denna gått från kliniska till normala (icke-kliniska) skalvärden.
Etiska överväganden
En projektplan om studien lämnades in för etisk granskning innan behandlingens start. Deltagarna har fått information om behandlingens utformning, hantering av data och om möjligheten att när som helst avbryta behandlingen utan att ange orsak. Deltagarna har fått skriva på samtyckesformulär (Bilaga 7) för att försäkra att de informerat accepterar
deltagande i studien. Screening har genomförts på alla deltagare för att bedöma lämplighet för behandling. I ett fall uppfyllde en deltagare kriterier för exklusion då hon skattade högre än 2 på frågan om livslust på MADRS-S vilket innebar ett etiskt dilemma om inkludering. CFT är å ena sidan en behandlingsmetod som har haft effekt på depression, å andra sidan var
behandlingsmodulerna utformade för att primärt intervenera mot kroppsrelaterad självkritik och skam. Deltagarens skattning på frågan om livslust skulle kunna indikera att hon behövde behandling med större fokus på depressionssymtom. Lösningen blev att deltagaren tilldelades ett extra bedömningssamtal där en fördjupad anamnes togs och en suicidriskbedömning gjordes. Efter samtalet bedömdes deltagaren av tilldelad behandlare och handledare att denna kunde tillgodogöra sig behandlingen och bli hjälpt av den. En överenskommelse slöts om att göra mer frekventa MADRS-S skattningar och en plan för vidare behandling vid behov efter studiens slut gjordes upp. Deltagaren och tilldelad behandlare överenskom också att ha kontakt per telefon innan behandlingens start.
Resultat
Varje deltagares resultat presenteras var för sig, i enlighet med studiens design. Graferna med dagboksdata som möjliggör visuell analys av förändring, är uppdelade på utfallsmåtten Självkritik och Självmedkänsla, Intern och Extern skam samt Undvikande. Analysen av
förändring på standardiserade mått presenteras i Tabell 3 och visar en översikt av deltagarnas FM, EM samt värde på RCI för måtten SCS, FSCRS: IS, FSCRS: HS, WWSQ och MADRS-S. Tabell 3 visar även resultatet för de två delskalorna i OP (OP och AB). Deltagarnas resultat på dessa delskalor presenteras tillsammans med angivelse för grad av förbättring vid samtliga mättillfällen. Tabell 3 visar också deltagarnas skalpoäng vid MM på samtliga skalor.
Deltagare 1
Figur 3 visar de dagliga skattningarna på processmåtten för deltagare 1. Som kan ses visar självmedkänsla ingen stabilitet eller trend i baslinje. Självmedkänsla visar heller ingen trend i början av behandlingsfasen. En stor uppåtgående nivåskillnad visas cirka två veckor in i behandlingsfasen och stabiliseras i mitten av behandlingen. En mycket stor skillnad i
medelvärde (4,06) visas mellan baslinje (M=4,57) och behandlingsfas (M=8,63). PEM visar på en stark effekt (0,92) av behandlingen. SCS ökade från FM till EM. RCI för SCS visar reliabel skillnad. Jämförelse med normalpopulation visar att deltagare 1 låg på en icke-klinisk nivå av SCS vid både FM och EM.
Intern skam visar ingen stabilitet eller trend i baslinje. Behandlingsfasen visar inledningsvis ingen trend. En stor nedåtgående nivåskillnad visas cirka två veckor in i behandlingsfasen och stabiliseras sedan. En mycket stor skillnad i medelvärde (3,28) visas mellan baslinje (M=5,14) och behandlingsfas (M=1,86) PEM visar på en stark effekt (0,92) av behandlingen.
Extern skam visar på en i stort sett oförändrad låg nivå under både baslinje och
behandlingsfas. En marginell skillnad i medelvärde (0,01) visas mellan baslinje (M=1,07) och behandlingsfas (M=1,06). PEM visar på ingen effekt (0,0) av behandlingen. WWSQ
minskade från FM till EM. RCI visar reliabel skillnad. Jämförelse med normalpopulation visar att deltagare 1 låg på en icke-klinisk nivå vid både FM och EM.
Tabell 3
Skalpoäng och värde på RCI för SCS, FSCRS: HS, FSCRS: IS, WSSQ och MADRS-S. Skalpoäng samt grad av nedsättning för OP v.3.1 (delskalorna OP och AB).
Deltagare 1 2 3 SCS FM 2.73 2.31 2,03 MM 3.65 3.76 1,88 EM 4.46 3.81 2,27 RCI 7,13* 6,17* 0,99 FSCRS: IS FM 26 28 24 MM 13 7 27 EM 1 7 21 RCI -4,02* -3,39* -0,48 FSCRS: HS FM 9 15 11 MM 0 1 11 EM 0 1 8 RCI -2,58* -4,02* -0,86 WSSQ FM 32 54 40 MM 24 37 42 EM 17 26 33 RCI -2,66* -4,94* -1,23 OP (OP) FM 74 (3) 97 (3) 72 (3) MM 18 (1) 62 (3) 52 (2) EM 5 (1) 36 (1) 49 (2) OP (AB) FM 46 (2) 90 (3) 61 (3) MM 18 (1) 41 (2) 18 (1) EM 3 (1) 33 (1) 23 (1) MADRS-S FM 6 30 22 MM 1 6 19 EM 0 6 18 RCI -2,06* -8,22* -1,37
Not. FM = Förmätning, MM = Mellanmätning, EM = Eftermätning efter avslutad behandling. RCI = Reliable Change Index för skillnad mellan FM och EM. Siffror inom parentes anger (1)=mild nedsättning, (2)=måttlig nedsättning, (3)=svår nedsättning på OP-skalorna. * p < 0,05
Figur 3. Dagliga skattningar av självmedkänsla och självkritik, intern och extern skam samt undvikande för deltagare 1. De horisontella linjerna anger medelvärdet i baslinje- och
behandlingsfas.
Självkritik visar ingen stabilitet eller trend i baslinje. Självkritik visar heller ingen trend i början av behandlingsfasen. En stor nedåtgående nivåskillnad visas cirka två veckor in i behandlingsfasen och stabiliseras i mitten av behandlingen. En mycket stor skillnad i
en stark effekt (0,94) av behandlingen. FSCRS (IS) och FSCRS (HS) minskade från FM till EM. RCI för både IS och HS visar reliabla skillnader. Jämförelse med normalpopulation visar att deltagare 1 låg på en klinisk nivå på IS och HS vid FM och en icke-klinisk nivå vid EM.
Undvikande visar ingen stabilitet eller trend i baslinjen. Behandlingsfasen visar en stor uppåtgående nivåskillnad vid datapunkt 24 och en stor nedåtgående nivåskillnad vid
datapunkt 26, för att sedan stabiliseras. En måttlig skillnad i medelvärde (1,06) visas mellan baslinje (M=2,36) och behandlingsfas (M=1,29). PEM visar på ingen effekt (0,0) av
behandlingen. OP minskade från FM till EM, från svår nedsättning till mild nedsättning. AB minskade från FM till EM, från måttlig nedsättning till mild nedsättning.
Depressionsskattningar på MADRS-S minskade från FM till EM, men låg på mild eller ingen depression vid både FM och EM. RCI visar reliabel skillnad.
Figur 6 ger en översikt av utvärdering av behandlingen. Deltagaren skattar “mycket högt” på alla parametrar på både behandlingstillfredställelse och hjälpsamhet av behandling. Deltagaren anger att den absolut skulle rekommendera behandlingen. Deltagaren rapporterar att terapeutens förstående och accepterande förhållningssätt har varit hjälpsamt. Deltagaren kommenterar också att visualiseringsövningarna varit till stor hjälp, eftersom inre
visualisering är något hon har lätt för. Hon har också kunnat integrera
visualiseringsövningarna i sin vardag. Deltagaren uppger även att de skriftliga
hemuppgifterna har hjälpt henne att sätta ord på tankar, känslor och beteenden samt utmana invanda mönster. Under “Förslag på förbättringar” nämner deltagaren just att hon gärna hade fått ytterligare skriftliga uppgifter eftersom det är ett arbetssätt som passar henne.
Sammanfattningsvis har deltagare 1 förbättrats på processmåtten självmedkänsla, självkritik och intern skam. Minst förändring har skett på processmåtten undvikande och extern skam. Dock har deltagaren förändrats på utfallsmåttet för undvikande och gått från måttlig till mild nedsättning samt från svår till mild nedsättning vad gäller besvärsgrad på
grund av kroppsform. Deltagaren uppvisar förbättringar på samtliga utfallsmått. Deltagaren har gått från klinisk till icke-klinisk nivå på utfallsmåttet FSCRS men låg på icke-kliniska nivåer både före och efter behandling på måtten WWSQ och SCS.
Deltagare 2
Figur 4 visar de dagliga skattningarna på processmåtten för deltagare 2. Självmedkänsla visar ingen stabil baslinje eller trend. Självmedkänsla visar en svag
uppåtgående trend i behandlingsfasen. En måttlig skillnad i medelvärde (1,27) visas mellan baslinje (M=1,4) och behandlingsfas (M=2,67). PEM visar på en måttlig effekt (0,85) av behandlingen. SCS ökade från FM till EM. RCI visar på reliabel skillnad. Jämförelse med normalpopulation visar att deltagare 2 låg på en klinisk nivå av SCS vid FM och icke-klinisk nivå vid EM.
Intern skam visar ingen stabilitet eller trend i baslinje. Behandlingsfasen visar en starkt nedåtgående trend. En stor skillnad i medelvärde (2,06) visas mellan baslinje (M=8,26) och behandlingsfas (M=6,02). PEM visar på en måttlig effekt (0,88) av behandlingen.
Extern skam visar ingen stabilitet eller trend i baslinje. Behandlingsfasen visar en starkt nedåtgående trend. En stor skillnad i medelvärde (2,43) visas mellan baslinje (M=8,26) och behandlingsfas (M=5,83). PEM visar på en måttlig effekt (0,88) av behandlingen.
WWSQ minskade från FM till EM. RCI visar reliabel skillnad. Jämförelse med
normalpopulation visar att deltagare 2 låg på en klinisk nivå vid FM och icke-klinisk nivå vid EM.
Självkritik visar ingen stabilitet eller trend i baslinjen. Behandlingsfasen visar en mycket stark nedåtgående trend och stabilisering i slutet av fasen. En mycket stor skillnad i medelvärde (4,3) visas mellan baslinje (M=8,26) och behandlingsfas (M=3,83). PEM visar på en måttlig effekt (0.85) av behandlingen. FSCRS (IS) och FSCRS (HS) minskade från FM till
EM. RCI för både IS och HS visar reliabel skillnad. Jämförelse med normalpopulation visar att deltagare 2 låg på en klinisk nivå på IS och HS vid FM och en icke-klinisk nivå vid EM
Figur 4. Dagliga skattningar av självmedkänsla och självkritik, intern och extern skam samt undvikande för deltagare 2. De horisontella linjerna anger medelvärdet i baslinje- och behandlingsfas.
Undvikande visar ingen stabilitet eller trend i baslinjen. Behandlingsfasen visar en nedåtgående trend. En måttlig skillnad i medelvärde (1,38) visas mellan baslinje (M=7,37) och behandlingsfas (M=6,02). PEM visar på en måttlig effekt (0.9) av behandlingen. OP minskade från FM till EM, från svår nedsättning till mild nedsättning. AB minskade från FM till EM, från svår nedsättning till mild nedsättning.
Depressionsskattningar på MADRS-S minskade från FM till EM, från svår depression till mild eller ingen depression. RCI visar reliabel skillnad.
Figur 6 ger en översikt av utvärdering av behandling. Deltagaren skattar “mycket högt” på alla parametrar på behandlingstillfredställelse och “Hjälpsamhet av behandlingen”. Deltagaren anger att den absolut rekommendera behandlingen. Deltagaren rapporterar att kunskapen om tankars påverkan på välmåendet och verktyg för att tänka annorlunda har varit särskilt hjälpsamt. Deltagaren rapporterar också att kunskap kring stigma, samhällsstruktur och kroppsideal har varit hjälpsamt. Deltagaren säger att det svåraste under behandlingen har varit att känslomässigt uppleva självmedkänsla.
Sammanfattningsvis har deltagaren förbättrats på alla processmått och utfallsmått. Deltagaren har gått från kliniska nivåer till icke-kliniska nivåer på samtliga utfallsmått. Deltagare 3
Figur 5 visar de dagliga skattningarna på processmåtten för deltagare 3. Självmedkänsla visar stabilitet i baslinje och fortsätter vara relativt stabil i början av behandlingsfasen.
Självmedkänsla visar en uppåtgående trend tre veckor in i behandlingsfasen som vänder till nedåtgående trend i slutet av behandlingsfasen. En liten skillnad i medelvärde (0,69) visas mellan baslinje (M=1) och behandlingsfas (M=1,69). PEM visar på en tveksam/ingen effekt (0,36) av behandlingen. SCS ökade från FM till EM. RCI för SCS visar ingen reliabel
skillnad. Jämförelse med normalpopulation visar att deltagare 3 låg på en klinisk nivå av SCS vid både FM och EM.
Figur 5. Dagliga skattningar av självmedkänsla och självkritik, intern och extern skam samt undvikande för deltagare 3. De horisontella linjerna anger medelvärdet i baslinje- och behandlingsfas.
Intern skam visar ingen stabilitet eller trend i baslinje. Behandlingsfasen visar ingen trend. En stor skillnad i medelvärde (2,46) visas mellan baslinje (M=6,95) och behandlingsfas
(M=4,17). PEM visar på en måttlig effekt (0,81) av behandlingen.
Extern skam visar ingen stabilitet eller trend i baslinje. Extern skam visar ingen stabilitet eller trend i behandlingsfasen. En stor skillnad i medelvärde (2,12) visas mellan baslinje (M=5,16) och behandlingsfas (2,69). PEM visar på måttlig effekt (0,83) av behandlingen. WWSQ minskade från FM till EM. RCI visar ingen reliabel skillnad.
Jämförelse med normalpopulation visar att deltagare 3 låg på en klinisk nivå vid FM och en icke-klinisk vid EM.
Självkritik visar ingen stabilitet eller trend i baslinje. Självkritik visar ingen trend i behandlingsfasen. En mycket stor skillnad i medelvärde (3,46) visas mellan baslinje (M=8,16) och behandlingsfas (M=4,69). PEM visar på en måttlig effekt (0,88) av behandlingen. FSCRS (IS) och FSCRS (HS) minskade från FM till EM. RCI för både IS och HS visar inga reliabla skillnader. Jämförelse med normalpopulation visar att deltagare 1 låg på en klinisk nivå på IS och HS både vid FM och EM.
Undvikande visar ingen stabilitet i början av baslinjen men en nedåtgående trend i slutet som också stabiliseras på låg nivå. Undvikande visar på fortsatt stabilitet på en låg nivå i behandlingsfasen. En stor skillnad i medelvärde (2,12) visas mellan baslinje (M=3,37) och behandlingsfas (M=1,25). PEM visar på måttlig effekt (0,86) av behandlingen. OP minskade från FM till EM, från svår nedsättning till måttlig nedsättning. AB minskade från FM till EM, från svår nedsättning till mild nedsättning.
Depressionsskattningar på MADRS-S minskade från FM till EM men låg på måttlig depression både vid FM och EM. RCI visar inga reliabla skillnader.
Figur 6 ger en översikt av utvärdering av behandling. Deltagaren skattar “högt” på behandlingstillfredställelse och “hjälpsamhet av behandling”. Deltagaren anger att hon absolut skulle rekommendera behandlingen. Deltagaren beskriver en ökad medvetenhet om sin självkritik och hur det påverkar henne, vilket har varit hjälpsamt. Mindfulnessövning och
“trygg plats” har varit mycket hjälpsamma samtidigt som övriga övningar har varit svårare att få användning av. Deltagaren hade önskat en längre tid på behandlingen och en ökad tydlighet kring hemuppgifters och övningars syfte och utförande.
Sammanfattningsvis har deltagare 3 förbättrats på samtliga processmått vad gäller medelvärdesskillnader. Dock gör stora fluktuationer i data det svårt att göra en visuell analys på nivå, latens och trend. Processmåttet undvikande stabiliserades på en låg nivå redan innan behandlingsstart och var fortsatt stabil under behandlingsfas. Självmedkänsla har haft en liten ökning under behandlingsfasen som sedan återigen sjönk i slutet. Alla utfallsmått har minskat från FM till EM men visar inga reliabla skillnader och deltagaren ligger fortfarande på en klinisk nivå på alla skalor med undantag för WSSQ. OP har minskat från svår till måttlig nedsättning och AB från svår till mild nedsättning.
Figur 6. Behandlingstillfredsställelse. 1 2 3 4 5 1 2 3 I hög grad En del Inte alls Deltagare
Upplevelse av förbättring
Självmedkänsl a Psykiskt mående Problemminsk ning 1 2 3 4 5 1 2 3 Ja absolut Kanske Nej, absolut inte Deltagare
Rekommendation och fortsatt verktygsanvändning Rekommendat ion av behandling Fortsatt användning av verktyg 1 2 3 4 5 1 2 3 Mycket hjälpsamt Ganska hjälpsamt Inte alls hjälpsamt Deltagare Hjälpsamhet för speciFika behandlingskomponenter Relation till terapeut Visuliseringsö vningar Hemuppgifter 1 2 3 4 5 1 2 3 Mycket nöjd Mycket missnöjd Deltagare
Nöjdhet med behandling och terapeutkontakt
Nöjdhet med behandling Nöjdhet med terapeut
Diskussion
Syftet med den aktuella studien var att undersöka om CFT kan vara gynnsamt för överviktiga personer med psykiska besvär. En teoretisk modell grundad i tidigare forskning kring övervikt och psykisk ohälsa formulerades. Modellen innebar att överviktiga riskerar att utsättas för diskriminering på grund av stigmat kring övervikt, vilket kan leda till så kallad internaliserat stigma och känslor av skam. Detta kan enligt modellen leda till självkritiska tankar och i förlängningen en försämrad livskvalitet. Hypoteserna i den aktuella studien var att
psykologisk behandling i form av CFT skulle kunna öka självmedkänslan, minska självkritik, internaliserat stigma och skam, öka livskvaliteten i form av psykosocialt fungerande samt minska depressionssymtom, hos överviktiga.
Samtliga tre deltagare som påbörjat behandlingen fullföljde den och de övergripande resultaten visar att behandlingen gav god effekt för två av dem och blandad effekt för den tredje. Alla tre visar en minskning av självkritik och intern skam efter avslutad behandling. Vad gäller internaliserat stigma visar samtliga deltagare på en positiv förändring, om än i varierad utsträckning och två av tre har förbättrats gällande extern skam. För livskvalitet visar resultaten att samtliga deltagare minskat sina nivåer av psykosocial nedsättning vad gäller både undvikande och besvärsgrad kopplat till kroppen. I fråga om självupplevd förbättring rapporterade deltagarna att behandlingen varit hjälpsam eller mycket hjälpsam, att de var nöjda eller mycket nöjda med den och att de absolut skulle rekommendera behandlingen till någon med liknande besvär.
Psykologisk behandling i form av Compassionfokuserad terapi för överviktiga med psykiska besvär är ett relativt outforskat område. Den behandling som vanligtvis
rekommenderas vid övervikt och fetma, samt de eventuella psykiska besvär som kan
tillkomma, är nämligen viktnedgång (Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, 2002). Viktnedgång kan dock vara en problematisk ansats eftersom det inte alltid är en
långsiktig lösning och i vissa fall inte förmår behandla psykiska besvär (Carels, et al., 2010). I en reviewartikel av Bacon och Aphramor (2011) beskrivs även ett paradigmskifte vid
behandling av övervikt, eftersom en ansats utan viktfokus enligt artikeln kan vara mer
hälsofrämjande än viktnedgång. Den aktuella studien bidrar därför med värdefull information till området, genom att undersöka CFT som ersättning eller komplettering till de sedvanliga ansatserna vid övervikt och psykiska besvär.
Den aktuella studien utfördes i form av en SCED, vilket gav goda möjligheter att på individnivå undersöka effekten av CFT för överviktiga med psykiska besvär. Utformningen av studien gav även möjlighet att närmare undersöka vilka komponenter av CFT individerna i studien upplevde som mer eller mindre hjälpsamma.
Ökar CFT självmedkänsla hos överviktiga med psykiska besvär?
Hypotesen att självmedkänsla ökar efter behandlingen kan delvis antas. Två av deltagarna visar på en ökning av självmedkänsla och ligger på en icke-klinisk nivå efter behandling. Den tredje deltagaren visar på en liten ökning av självmedkänsla men ligger kvar på en klinisk nivå efter behandling.
Två av deltagarna låg på kliniska nivåer av självmedkänsla före behandling, vilket stämmer överens med kvalitativ forskning på området, som visar att personer med fetma upplever stora svårigheter med att ta emot medkänsla från sig själva (Gilbert, 2014). Resultatet från den aktuella studien visar också att självmedkänsla hos överviktiga kan öka med hjälp av CFT.
En möjlig orsak till att deltagare 3 visade på relativt liten ökning av självmedkänsla skulle kunna grunda sig i hennes rapporterade svårigheter att utföra visualiseringsövningar. Dessa är nämligen viktiga komponenter i behandlingen, som syftar till att öka självmedkänsla genom ökad tillgång till trygghetssystemet och via processer av att föreställa sig inre bilder (Gilbert, 2009a). Deltagare 3 kommenterade vid den skriftliga utvärderingen att hon önskat en
ökad tydlighet kring övningars syfte, vilket tyder på att hon inte förstått syftet med övningarna och kanske därmed inte lyckats aktivera sitt trygghetssystem.
De fortsatt låga nivåerna av självmedkänsla vid EM för deltagare 3 kan också vara en bidragande orsak till varför övriga utfallsmått, med undantag för OP-skalan, inte heller visat på signifikanta förändringar. Detta stämmer överens med forskning som visat att
självmedkänsla kan främja psykiskt välmående (Neff, 2003b). Möjligen är självmedkänsla en grundläggande faktor som krävs för att förbättring ska kunna ske på övriga, studerade
utfallsmått.
Minskar CFT internaliserat stigma och skam hos överviktiga med psykiska besvär? Hypotesen att internaliserat stigma och skam minskar efter behandling i form av CFT kan delvis antas. Samtliga deltagare visar på reduktion av internaliserat stigma och intern skam men i varierad grad. Två deltagare uppvisade även en minskning av extern skam medan en deltagare låg kvar på samma låga nivå före och efter behandling.
Två av tre deltagare låg på kliniska nivåer av internaliserat stigma och hade höga nivåer av både intern och extern skam före behandling, vilket styrker sambandet mellan upplevelser av att förlora social attraktivitet och känslor av skam (Gilbert, 1997). Den aktuella studien visar även att dessa upplevelser, såväl internaliserat stigma som skam, kan minska med hjälp av CFT.
En rimlig anledning till att deltagare 1 inte visade på någon förändring vad gäller extern skam skulle kunna grunda sig i att deltagaren skattade lågt på denna variabel redan under baslinjen, vilket kan medföra risk för golveffekt (Svartdal, 2001). Deltagaren bekräftar även i samtal att hon inte upplever att andra människor nedvärderar henne, utan att problemet består i hennes negativa syn på sig själv. Den teoretiska modell som formulerades i denna studie kan med andra ord inte till fullo appliceras på deltagare 1, då hon även låg på en icke-klinisk nivå av internaliserat stigma redan vid FM. En möjlighet är att exempelvis socialt stöd
eller gott självförtroende gällande andra egenskaper än utseende och vikt kan minska nivåerna av extern skam och internaliserat stigma.
En annan möjlighet är att deltagaren inte känner sig stigmatiserad på grund av sin vikt men ändå upplever intern skam på grund av det slanka kroppsideal som stigmat är förknippad med. Att inte tillhöra normgruppen “slanka personer” kan nämligen vara en alternativ väg som leder till kroppsrelaterad självkritik och skam, även kallat Body dissatisfaction (Cash & Szymanki, ref. i Albertson, Neff & Dill-Shackleford, 2015). Självmedkänsla har också visat sig minska graden av Body dissatisfaction hos kvinnor, vilket skulle kunna vara en
bidragande orsak till att deltagarna i den aktuella studien visar på positiva förändringar (Albertson, Neff & Dill-Shackleford, 2015). Body dissatisfaction är en aspekt som därmed skulle kunna vara ett värdefullt tillägg till den teoretiska modell som formulerats i denna studie och vore en intressant variabel att undersöka i framtida studier.
Minskar CFT självkritik hos överviktiga med psykiska besvär?
Hypotesen att självkritik minskar efter behandling i form av CFT kan delvis antas eftersom alla tre deltagare minskade sina nivåer av självkritik, även om en av dem fortfarande ligger kvar på en klinisk nivå. De låg alla på en klinisk nivå av självkritik innan behandlingens start, vilket ytterligare styrker sambandet mellan en minskad social attraktivitet (i den aktuella studien på grund av övervikt) och nedvärdering av självet i form av självkritik (Gilbert, 1997; Lewis, 1992; 2003; ref. i Gilbert & Procter 2006). Den aktuella studien visar även att CFT kan vara en användbar behandlingsform för att minska överviktiga individers nivåer av
självkritik, vilket styrker befintlig litteratur kring CFT som effektiv behandling mot självkritik (Leaviss & Uttley, 2014).
Resultatet för deltagare 3 ger dock en tudelad bild av behandlingens effekt gällande självkritik. De dagliga skattningarna visar nämligen att deltagaren minskat sina nivåer av självkritik, medan skattningsformulär inte visar någon signifikant minskning. En orsak till
