Sjuksköterskors erfarenheter av att arbeta
i skyddsdräkt
En intervjustudie
Nurses´ experiences of working in personal
protective equipment
An interview study
Författare: Märit Ericsson och Sofie Sahlman
VT19
Examensarbete: Avancerad nivå, 15 Hp Huvudområde: Omvårdnadsvetenskap
Specialistsjuksköterskeprogrammet med inriktning mot akutsjukvård
Instutionen för hälsovetenskaper, Örebro Universitet
Handledare: Christina Karlsson, lektor i omvårdnadsvetenskap, Örebro Universitet Examinator: Elisabet Welin, professor i omvårdnadsvetenskap, Örebro Universitet
Sammanfattning
Bakgrund: Risker för att en kemisk händelse ska inträffa i Sverige sker dagligen. Det
tillverkas och hanteras stora mängder kemikalier inom industrin och det transporteras ett stort antal kemikalier på vägar, järnvägar och till sjöss. Vid skadehändelser som involverar
kemiska ämnen kan det bli aktuellt med personsanering. Vid personsanering inom
akutsjukvård arbetar sjukvårdspersonal i en särskild skyddsdräkt som skyddar mot kemiska, biologiska och radiologiska/nukleära ämnen.
Syfte: Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att arbeta i
skyddsdräkt vid kemiska händelser inom akutsjukvården.
Metod: En kvalitativ intervjustudie med elva sjuksköterskor inom akutsjukvården i Sverige
genomfördes om deras erfarenheter av att arbeta i skyddsdräkt. Intervjuerna analyserades med kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats.
Resultat: Sjuksköterskors erfarenheter av att arbeta i skyddsdräkt sammanfattades under tre
huvudkategorier. Skyddsdräktens utmaningar, Utbildning och övning samt Vara förberedd. Resultatet visade att arbete i skyddsdräkt innebar både fysiska och emotionella påfrestningar som upplevdes utmanande. Förutsättningar till utbildning och övning såg olika ut beroende av var i Sverige sjuksköterskorna arbetade. Låg prioritering av övning i skyddsdräkt skapade en känsla av osäkerhet och att inte känna sig förberedd inför en kemisk händelse. Hög
prioritering av övning bidrog till en känsla av säkerhet och framförallt tillit till skyddsdräkten.
Konklusion: Att bedriva en säker vård till hela befolkningen vid kemiska händelser blir
problematiskt när sjuksköterskorna inom den svenska akutsjukvården ges olika förutsättningar till utbildning och övning i skyddsdräkt. För att inte utsätta sig själv eller andra för fara vid kemiska händelser bör därför utbildning och övning i skyddsdräkt prioriteras.
Abstract
Background: Risks of a chemical event occurring in Sweden take place daily. Large
quantities of chemicals are manufactured and handled in the industry and a large number of chemicals are transported on roads, railways and at sea. In case of damage incidents involving chemical substances, it may be relevant for person sanitation. In case of person remedation in emergency care, healthcare professionals work in protective clothing that protects against chemical, biological and radiological / nuclear substances.
Aim: The purpose of the study was to describe nurse’s experiences of working in protective
clothing during chemical events in emergency care.
Method: A qualitative interview study with descriptive design was carried out with eleven
nurses within emergency care in Sweden about their experience of working in protective clothing. The interviews were analyzed with qualitative content analysis with an inductive approach.
Results: Nurses' experiences of working in protective clothing were summarized under three
main categories. The challenge of the protective suit, Education and exercise as well as Be prepared. The result showed that work in protective clothing meant both physical and emotional stresses that were challenging. Prerequisites for education and exercise were different depending on where in Sweden the nurses worked. Low prioritization of exercise in protective clothing created a sense of uncertainty and not feeling prepared for a chemical event. High priority on exercise contributed to a sense of security and, above all, confidence in the protective suit.
Conclusion: To carry out safe care for the entire population in the event of chemical events becomes problematic when nurses in Swedish emergency care are given different conditions for education and exercise in protective clothing. Therefore, an order to avoid exposure to self or other hazards in chemical events, training and exercise in protective suit should be
prioritized.
1.Inledning ... 5 2.Bakgrund ... 5 2.1 Kemiska händelser ... 5 2.2 Akutsjukvård... 6 2.3 Skyddsdräkter ... 6 2.4 Personsanering prehospitalt ... 7 2.5 Personsanering på akutmottagning ... 8 2.6 Teoretiskt perspektiv ... 8 3. Problemformulering ... 8 4. Syfte ... 9 5. Metod ... 9 5.1 Design ... 9 5.2 Urval ... 9 5.3 Datainsamling ... 10 5.4 Dataanalys ... 10 5.5 Etiska överväganden ... 11 6. Resultat ... 12 6.1 Skyddsdräktens begränsningar ... 12
6.2 Utbildning och övning ... 14
6.3 Vara förberedd ... 17 7. Diskussion ... 19 7.1 Metoddiskussion ... 19 7.2 Resultatdiskussion ... 21 8. Slutsats ... 23 9. Kliniska implikationer ... 24
10. Förslag till fortsatt forskning ... 24
11. Referenslista ... 25
Bilaga 1. Bildexempel skyddsdräkter Bilaga 2. Intervjuguide
1.Inledning
Varje dag riskerar människor att utsättas för händelser där farliga ämnen är involverade. Farliga ämnen kan benämnas med den internationella förkortningen CBRNE som står för kemiska (C), biologiska (B), radioaktiva (R), nukleära (N) och explosiva (E) ämnen. Vid skadehändelser med farliga ämnen kan det bli aktuellt med en personsanering (Stein, Makkink & Vincent-Lambert, 2010; Szarpak & Kurowski, 2014; Mortelmans, Gaaker, Dieltiens,
Anseeuw & Sabbe., 2017). I Sverige utförs livräddande personsanering av räddningstjänsten och fullständig personsanering utförs av sjukvården prehospitalt (utanför sjukhus) eller på sjukhus (Socialstyrelsen, 2009). Vid personsanering inom akutsjukvård arbetar
sjukvårdspersonal i en särskild skyddsutrustning som kräver utbildning och övning (Stein et al., 2010; Szarpak & Kurowski, 2014; Mortelmans et al., 2017).
2.Bakgrund
Katastrofmedicin definieras av Lennqvist (2009) som ”Alla situationer där tillgängliga
resurser är otillräckliga i förhållande till det omedelbara vårdbehovet”. Situationer som kan
uppstå där tillgängliga resurser blir otillräckliga kan vara naturkatastrofer, krigshändelser, terroristattacker med många skadade eller större olyckshändelser. Enligt Hälso- och
sjukvårdslagen (SFS 2017:30) har sjukvården i uppdrag att erbjuda vård på lika villkor samt ansvar för att upprätthålla en katastrofmedicinsk beredskap för samtliga medborgare.
Socialstyrelsen och Myndigheten för samhällsskydd och beredskap (MSB) ansvarar för att ge råd och stöd till kommuner och landsting. Socialstyrelsen och MSB samordnar även
krisledningsarbetet och kriskommunikation på nationell nivå (Socialstyrelsen, 2010).
2.1 Kemiska händelser
Socialstyrelsen (2009) definierar kemiska händelser så kallad händelse som ”En
C-händelse är en C-händelse där människor exponeras för kemikalier som kan utgöra en fara på grund av att de har en lokal skadlig påverkan eller är systemtoxiska. Beteckningen C-händelse gäller oavsett om utsläppet beror på en olycka eller är avsiktligt, t.ex. en terror- eller krigshandling”.
Av CBRNE händelser anses C-händelser vara utmanande på grund av att vissa kemiska substanser kan orsaka biverkningar som inom några minuter kan ha en dödlig utgång (Jama & Kuisma, 2016). Risker för att en C-händelse ska inträffa i Sverige sker dagligen. Det tillverkas och hanteras stora mängder kemikalier inom industrin och det transporteras ett stort antal kemikalier på vägar, järnvägar och till sjöss. Faktorer som påverkar spridningen kan vara de fysikaliska och kemiska egenskaperna hos ämnet, typ av utsläpp, omgivning, väder och vind (Lennqvist, 2009). Därför är det av stor vikt att sjukvårdspersonal har kännedom om hur de ska agera när en C- händelse inträffar för att undvika att kontaminera sig själva, annan personal och patienter samt medicinsk utrustning (Mitchell, Kernohan & Higginson, 2011; Szarpak & Kurowski, 2014; Socialstyrelsen, 2009). Enligt en studie utförd av Szarpak och Kurowski (2014) framkommer att endast en fjärdedel av sjukvårdspersonalen har tillräckliga kunskaper om nödvändiga åtgärder vid en kemisk händelse för att kunna förhindra spridning av toxiska ämnen. Det framkom vidare att den lägsta nivån av kunskap när det gäller antidoter finns hos sjuksköterskor på akutmottagning, jämfört med läkare på akutmottagning och prehospital sjukvårdspersonal.
2.2 Akutsjukvård
Det saknas en tydlig definition för akutsjukvård. Enligt Socialstyrelsen (SOSFS 2015:8) beskrivs kompetensområdet akutsjukvård ”Specialiteten akutsjukvård karaktäriseras av
handläggning av alla akuta sjukdomstillstånd och olycksfall, i alla åldrar, under begränsad tid och med tillgängliga resurser. Akutsjukvården innefattar larmfunktion, prehospitalt omhändertagande och handläggning på akutenhet” (Socialstyrelsen, 2015).
I kompetensbeskrivningen för ambulanssjuksköterskor (2012) definieras prehospital akutsjukvård som ”Omedelbara medicinska åtgärder som görs av hälso- och
sjukvårdspersonal utanför sjukhus” (Riksföreningen för ambulanssjuksköterskor och Svensk
Sjuksköterskeförening, 2012). Om en olycka inträffar som klassas som en C-händelse kan personal inom akutsjukvården, prehospitalt eller på akutmottagning behöva personsanera patienter i skyddsutrustning. Med personsanering menas främst avklädning och avspolning med tvål och vatten. Sjukvården har ansvaret för att personal utbildas på ett säkert sätt i att använda skyddsutrustning både praktiskt och teoretiskt, vilket styrks av flera vetenskapliga artiklar (Veneema & Corley, 2015; Mortelmans et al, 2017; Jama & Kuisma, 2016).
Vid en C- händelse kan det på skadeplats upprättas olika riskzoner - het, varm och kall zon. Det görs för att tydligt markera var i området miljön är farlig och vilken skyddsdräkt inblandad personal ska använda. Avsikten med personsanering är att avbryta eller minska exponering av farliga ämnen som kontaminerat personen. Sanering med syfte att rädda liv utförs av räddningstjänsten, så kallad livräddande personsanering och sker i het zon. Det innebär att den drabbade förflyttas bort från den omedelbara faran, kläs av och spolas av med vatten. I het zon får endast räddningstjänst och sjukvårdspersonal med särskild kompetens inom kemambulans vistas. I Sverige finns kemambulans i Stockholm och Perstorp (Region Skåne, 2014). Fullständig personsanering sker i varm zon och utförs av sjukvårdens personal vilket innebär att avlägsna samtliga skadliga ämnen från de drabbade. Detta sker antingen direkt på skadeplatsen i en mobil saneringsanläggning alternativt i saneringsenhet på sjukhus. I kall zon finns inget krav på skyddsutrustning och zonen fungerar som uppsamlingsplats för vidare transport till sjukhus (Region Jämtland Härjedalen, 2016). Saneringsenheternas funktion är att förhindra att farliga ämnen kontaminerar sjukhusens lokaler och utrustningar samt att skydda patienter och personal från hälsofarliga ämnen (Lennquist, 2009;
Socialstyrelsen, 2009; Socialstyrelsen, 2010). Det är en stor utmaning för akutsjukvården att bibehålla en god och kontinuerlig kompetensnivå för personsanering, dels för att händelser som involverar personsanering inte inträffar på daglig basis och dels för att
personalomsättningen är stor och att det är svårt att skapa möjligheter för grund- och repetitionsutbildningar samt övningar (Belsky, Klausner, Karson & Dunne, 2016; Jama & Kuisma, 2016; Inspektionen för vård och omsorg, 2015; Mortelmans et al., 2017;
Socialstyrelsen, 2010; Walsh, Craddock, Gulley, Strauss-Riggs & Schor, 2015).
2.3 Skyddsdräkter
I enlighet med Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS, 2001:3) har tidigare studier konstaterat att personal som arbetar inom akutsjukvård måste få nödvändig utbildning för att kunna utföra arbete i skyddsdräkt. Det görs bland annat genom att lära sig ta på och av skyddsdräkten på ett säkert sätt (Coates, Jundi & James, 2000; Stein et al., 2010; Jung, Carman, Aga & Burnett, 2016).
Angående användning av personlig skyddsutrustning anger Arbetsmiljöverkets föreskrifter (AFS, 2001:3) att ”Arbetsgivaren skall på förhand informera arbetstagaren om de risker som
den aktuella personliga skyddsutrustningen skall skydda mot. Arbetsgivaren skall även ordna med instruktion och övning och om det behövs, demonstrera hur utrustningen skall användas så att avsedd skyddseffekt uppnås”.
Inom akutsjukvården i Sverige förekommer olika skyddsdräkter beroende på om arbetet sker prehospitalt eller på sjukhus (bilaga 1). Det som skiljer dräkterna åt är andningsskydden. Inom den prehospitala miljön används skyddsmask 90 som ofta är personligt anpassade och på sjukhus används skyddsdräkt 08 med en huva och fläkt. Gemensamt för båda dräkterna är att de skyddar mot kemiska (C), biologiska (B) och radiologiska/nukleära (RN) ämnen.
Skyddsdräkterna har integrerade skor och ska användas utanpå de vanliga arbetskläderna för att skydda sjuksköterskan mot kontaminering av CBRN ämnen. Storleksmässigt är
skyddsdräkterna utformade att passa personer som är 160–200 cm långa och har skostorlek 38–46. Rekommendationen är att arbete i skyddsdräkt bör uppgå till max 60 min (Region Jämtland Härjedalen, 2016). De befintliga skyddsdräkterna inom akutsjukvården i Sverige är under ny upphandling och kommer inom kort ersättas av nya som regionerna själva får bekosta (Region Skåne, 2016).
2.4 Personsanering prehospitalt
Vid en kemisk händelse samarbetar räddningstjänsten, polisen och ambulansen. I Sverige finns ett antal mobila saneringsanläggningar som används prehospitalt. Sjukvården har etablerat samarbete med räddningstjänsten som åtagit sig att förvara, underhålla och vid behov sätta upp anläggningarna vid skadeplatsen (Socialstyrelsen, 2005). Huruvida en fullständig personsanering genomförs prehospitalt eller på sjukhus i Sverige ser olika ut i olika sjukvårdsregioner (Jämtland Härjedalen, 2016; Region Skåne, 2019; Region
Östergötland, 2014). Alla patienter som exponerats för en kemisk händelse bör initialt anses vara kontaminerade för att inte sprida det farliga ämnet vidare. Behovet av personsanering tas utifrån den skadeverkan ämnet har. Patienter som genomgått en fullständig personsanering ute på skadeplats behöver inte upprepa proceduren vid ankomst till akutmottagningen (Holland & Cawthon, 2015). Stein et al. (2010) noterade i sin studie att personsanering i den prehospitala vårdmiljön påverkade den fysiska belastningen vid arbete i skyddsdräkt. Tillgång till resurser, att lasta patienten i ambulansen samt att evakuera från olycksplatsen var faktorer som
påverkade den fysiska belastningen. Jama och Kuisma (2016) menar att hörnstenarna i ett framgångsrikt prehospitalt omhändertagande vid C- händelser är att snabbt kunna identifiera det kemiska ämnet, att använda skyddsutrustning på ett korrekt sätt, att sanera, att triagera samt att kunna vidta livsuppehållande åtgärder och ge korrekt antidot inom rimlig tid. Vid arbete i skyddsdräkt baseras undersökningstekniken av patienten främst på synintryck; kan patienten stå, är andningen påverkad, finns medvetandepåverkan, kan hen tala en hel mening, är ögonen röda, rinner tårar, förekommer synnedsättning, finns kemikalier eller någon synlig vätska på den drabbades kläder (Region Jämtland Härjedalen, 2016). Om beslut tas på skadeplats att en fullständig personsanering ska genomföras på sjukhus förekommer risk för kontaminering av sjukvårdspersonal och medicinsk utrustning under transport i ambulans. För att förhindra kontaminering av omgivningen ska den drabbade personen omlindas med filtar och bubbelplast och sjukvårdspersonal ska använda skyddsdräkt under transport (Länsstyrelsen Örebro län, 2018).
2.5 Personsanering på akutmottagning
Vem som tar beslutet om när en personsanering ska ske ser olika ut på akutmottagningar i Sverige beroende på om det handlar om enstaka eller flera kontaminerade personer. Den ledningsansvariga sjuksköterskan leder arbetet med personsaneringen på akutmottagningen tillsammans med medicinskt ansvarig vid större händelser. Vid sanering av kemiskt
kontaminerade personer krävs en stor personalstyrka. Utanför saneringsenheten prioriteras och förbereds patienten inför sanering av 1–2 personer. Inne i saneringsenheten genomförs saneringen av 2–5 personer och efter saneringen tas patienten omhand av 1–2 personer för att transportera patienten in till akutmottagningen. Den sjukvårdspersonal som ska arbeta i saneringsenheten ska vara utbildad och förstå hur enheten fungerar (Socialstyrelsen, 2010). Jung et al (2016) observerade flera brister i saneringsprocessen under en övning.
Omhändertagande av kontaminerade kläder och tillhörigheter från offren togs inte omhand korrekt. Sanering utfördes inte på rätt sätt, och ett högt inflöde av patienter som behövde saneras gjorde att det skapades en flaskhals i saneringsenheten. Jacobs-Wingo, Schlegelmilch, Berliner, Airall-Simon och Lang (2016) menar att det är viktigt att identifiera
förbättringsåtgärder för att underlätta sjuksköterskors strategier vid en CBRN händelse. Mortelmans et al. (2017) konstaterade att endast ett av tre sjukhus i deras studie hade
möjligheter att sanera kontaminerade offer till följd av en CBRN händelse. Det visade sig att sjukhuschefer förlitade sig på att sanering skett prehospitalt trots att tidigare forskning visat att många patienter tog sig till sjukhus självständigt vid större händelser. Detta kunde innebära en sekundär risk för kontaminering av hela akutmottagningen.
2.6 Teoretiskt perspektiv
Patricia Benner (1993) fokuserar på sjuksköterskors kompetensutveckling och inlärning i förhållande till erfarenheter. Benner menar att erfarenhet skapas genom att teoretisk kunskap blandas med praktisk erfarenhet. Hon framhåller även att personligt intresse, personliga inlärningsstilar och hinder i den organisation sjuksköterskan befinner sig i leder till olika möjligheter att utvecklas. Kunskapsutvecklingen beskrivs i fem steg; novis, avancerad
nybörjare, kompetent, skicklig, och slutligen expert. Med novis menas att som sjuksköterska
vara nybörjare och sakna erfarenhet av den situationen som prestation förväntas inom.
Novisen kräver vägledning och regler att följa i sina handlingar. En avancerad nybörjare har
lärt sig att hantera situationer utifrån enstaka erfarenheter och upplevelser, medan en
kompetent sjuksköterska har arbetat under liknande omständigheter i 2 – 3 år. Den skickliga
sjuksköterskan har genom erfarenhet lärt sig att se vilka händelser som är att förvänta och är flexibel och förebyggande i sina åtgärder. Det slutgiltiga steget expert innebär att
sjuksköterskan inte längre har behov av vägledning och regler. Experten är intuitiv och agerar utifrån en känsla för vad som är rätt i den situationen (Benner, 1993).
3. Problemformulering
En allt ökande frekvens av katastrofer över hela världen gör det nödvändigt att sjuksköterskor är förberedda inför att arbeta under en katastrof. Sjuksköterskor som är verksamma inom akutsjukvården förväntas kunna arbeta i skyddsdräkt vid kemiska händelser och utföra personsanering prehospitalt och på sjukhus med samma kompetens över hela Sverige. Idag förekommer en ökad personalomsättning inom akutsjukvården, vilket innebär att det vardagliga och mer frekventa arbetet prioriteras före utbildningar och övningar inom
katastrofsjukvården. Patientsäkerheten och den egna säkerheten står i fokus i allt vårdarbete och vid händelser som involverar kemikalier ska skador i största möjliga mån undvikas för att skydda patienter och personal. Tidigare forskning har inriktats på att undersöka hur
förberedda sjuksköterskor inom akutsjukvård är inför katastrofhändelser som involverar kemikalier. Däremot saknas studier som beskriver sjuksköterskors förutsättningar till utbildning och övning samt erfarenheter av att arbeta i skyddsdräkt vid kemiska händelser inom akutsjukvården i Sverige. Av den anledning är det angeläget att bedriva forskning som undersöker just detta för att få djupare kunskap om sjuksköterskors erfarenheter och som kan bidra till utveckling av förberedelser vid kemiska händelser inom svensk katastrofsjukvård.
4. Syfte
Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att arbeta i skyddsdräkt vid kemiska händelser inom akutsjukvården.
5. Metod
5.1 Design
Studien genomfördes som en intervjustudie med deskriptiv design. Intervjuerna analyserades med kvalitativ innehållsanalys (Graneheim & Lundman, 2004).
5.2 Urval
En strategisk urvalsmetod valdes då endast legitimerade sjuksköterskor anställda inom akutsjukvården på ambulans eller akutmottagning eftersöktes. De ansågs kunna bidra med olika erfarenheter av arbete i skyddsdräkt. Strategiskt urval används när erfarenhet och kunskap i ett specifikt ämne eftersträvas då det ökar möjligheterna till en beskrivning och informationsmängd som är relevant utifrån syftet (Creswell & Creswell, 2018).
Inklusionskriterier för att ingå i studien var: legitimerad sjuksköterska med eller utan specialistkompetens, yrkesverksam i Sverige i minst två år inom ambulans eller på akutmottagning. Inga exklusionskriterier förekom. För att få en geografisk spridning av informanter kontaktades verksamhetschefer och enhetschefer inom tre olika sjukvårdsregioner i mellersta och södra Sverige via epost. Totalt inkluderades en arbetsplats med verksamhet inom ambulanssjukvård och två arbetsplatser med verksamhet på akutmottagningar. Verksamhetschefer och enhetschefer informerades skriftligt och muntligt om studiens ändamål och syfte samt inklusionskriterier och att deltagandet var frivilligt (bilaga 3). När godkännande inhämtats från verksamhetscheferna inbjöds sjuksköterskor att delta i studien. Enhetscheferna fick i uppdrag att tillfråga och ge förslag på sjuksköterskor enligt
inklusionskriterierna. Samtliga sjuksköterskor som föreslogs fick inbjudan om att delta i studien (bilaga 4). Totalt tillfrågades 17 sjuksköterskor, varav elva var intresserade av att delta; fem kvinnor och sex män. Sex sjuksköterskor arbetade prehospitalt på ambulans varav fem stycken hade specialistutbildning inom ambulanssjukvård. Fem sjuksköterskor arbetade på akutmottagning varav två sjuksköterskor hade specialistutbildningar, en inom akutsjukvård och en inom anestesi. Tid för när intervjuerna skulle genomföras bokades via epost eller
telefon. Intervjuerna utfördes utanför arbetstid på en ostörd plats. Sjuksköterskorna fick själva välja när de kunde intervjuas utifrån förslag på datum och tid. Antal yrkesverksamma år inom akutsjukvård illustreras i tabell 1.
Tabell 1. Antal yrkesverksamma år inom akutsjukvård
Erfarenhet inom akutsjukvård 2–10 år 10–20 år 20–30 år
Prehospitalt 1 3 2
Akutmottagning 3 2
5.3 Datainsamling
Datainsamling gjordes genom semistrukturerade telefonintervjuer. Som stöd för intervjuerna användes en intervjuguide. Intervjuguiden konstruerades med öppna frågor (bilaga 2). Intervjuerna ljudinspelades och transkriberades ordagrant. För att få möjlighet att öva på intervjuteknik och testa intervjufrågorna genomfördes en pilotintervju. Vid pilotintervjun deltog båda författarna, en lyssnade och en ställde frågorna. Då det visade sig att frågorna var relevanta och inte krävde justering inkluderades pilotintervjun i studiens resultat. Intervjuerna pågick mellan 11 – 45 minuter. En författare intervjuade samtliga informanter för att skapa en likvärdig intervjuteknik och därigenom öka trovärdigheten (Kvale & Brinkmann, 2014).
5.4 Dataanalys
Intervjuerna analyserades med kvalitativ innehållsanalys på manifest nivå med induktiv ansats enligt Graneheim och Lundman (2004). Med induktiv ansats menas att söka mönster i
materialet från skriven data till teoretisk förståelse. Med kvalitativ innehållsanalys menas att tolka och granska texter genom att beskriva skillnader och likheter för att därefter organiseras i kategorier och teman på olika nivåer. Författarna ville genom en manifest analys framhäva det synliga som framgick i texten och beskriva det som uttrycktes med så liten egen tolkning som möjligt. De transkriberade intervjuerna lästes igenom enskilt av författarna flera gånger. Betydelsefulla meningsenheter i transkripten som svarade mot studiens syfte identifierades och markerades och klipptes in i tabell. Därefter kondenserades meningsenheterna, vilket innebär att korta ned texten och bevara det väsentliga innehållet. Författarna kodade de kondenserade meningsenheterna, först enskilt och därefter gemensamt. Kodning innebär att sätta en etikett på en kondenserad meningsenhet. Meningsbärande enheter som kondenserats och kodats klipptes ut var för sig av författarna för att därefter gemensamt grupperas utifrån likheter i textens innehåll. Genom den processen växte subkategorier och huvudkategorier fram (tabell 2).
Tabell 2. Exempel på analysprocess
Meningsenhet Kondensering Kod Subkategori Kategori
De här dräkterna är kanske i storlek extra large så det blir otroligt klumpigt och försöka ha på sig någonting som är så himla stort, det sitter liksom löst… Dräkterna är stora och klumpiga, de sitter löst Fysisk upplevelse av dräkten Fysiska och emotionella upplevelser Skyddsdräktens begränsningar
Är det så att vi har okunskap om att sätta på den här dräkten tillräckligt fort eller på rätt sätt så kommer ju det att alltså försvåra och förhala processen till att kanske ta in ett stort antal patienter med skada… Okunskap förhalar och försvårar processen Okunskap ett hinder Förutsättningar till förberedelse Vara förberedd
5.5 Etiska överväganden
Vid intervjuundersökning ställs höga krav på författarna avseende forskningsetik, moraliskt ansvar samt att följa etiska regler och koder. Grunden för all forskningsetik är det egna
ansvaret. Reflektionen utgör en stor del av forskarens arbete där värdet av ökad kunskap ställs mot individens handlingsfrihet och integritet (Olsson & Sörensen, 2011). Studien
genomfördes i enlighet med Vetenskapsrådets (2017) fyra forskningsetiska principer.
Principerna ligger till grund för att värna och skydda de som medverkar i en studie samt även vara en vägledning för forskaren. Konfidentialitetskravet uppfylldes genom att förvara materialet på en säker plats så att obehöriga inte kunde komma åt materialet. Personuppgifter raderades efter att intervjuerna genomförts. Intervjuerna kodades för att skydda den enskilda individen och för att förhindra att det inspelade materialet skulle kunna återföras till enskild person. Verksamhetschefer informerades om studien och medgivande till att bedriva studien inhämtades. Informationskravet uppfylldes genom att informanterna delgavs muntlig och skriftlig information om syfte och hur studiens resultat skulle användas. Deltagarna informerades om att deltagandet var frivilligt och att de när som helst kunde avbryta sitt deltagande utan att ange skäl. Muntligt och skriftligt samtycke inhämtades i enlighet med
samtyckeskravet. Nyttjandekravet uppfylldes genom att det insamlade datamaterialet endast
användes för forskningsändamålet (bilaga 5).
I denna studie har personuppgifter som mailadresser och telefonnummer inhämtats endast i syfte att komma i kontakt med informanter. Hur personuppgifter ska hanteras styrs av
Dataskyddsförordningen, General data protection regulation (GDPR), som ersatt den tidigare personuppgiftslagen (Dataskyddsinspektionen, 2019). Studentarbetet har registrerats vid Örebro universitets dataskyddsombud och godkännande för att hantera personuppgifter har inhämtats. Mailadresser och telefonnummer har förvarats på ett säkert sätt i författarnas
bostad. Efter att kontakt etablerats med sjuksköterskorna som intervjuades raderades samtliga personuppgifter och intervjuerna kodades med en siffra. Enligt lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS 2003:460) behöver inte examensarbete på avancerad nivå prövas hos forskningsetiska rådet. Föreliggande studie genomfördes inom ramen för examensarbete på magisternivå.
6. Resultat
De analyserade intervjuerna utmynnade i tre huvudkategorier och sex subkategorier vilka tillsammans utgör studiens resultat: Skyddsdräktens begränsningar, Utbildning och Övning samt Vara förberedd (tabell 3). I resultatet beskrivs sjuksköterskor med mer och mindre erfarenhet. Sjuksköterskor med mer erfarenhet har fått utbildning årligen både teoretiskt och praktiskt vid upprepade tillfällen. Sjuksköterskor med mindre erfarenhet har erbjudits utbildning och övning i skyddsdräkt vid ett tillfälle under sina yrkesverksamma år.
Tabell 3. Översikt av huvudkategorier och subkategorier
Subkategorier Kategorier
Fysiska och emotionella upplevelser Praktiska lösningar
Skyddsdräktens begränsningar
Praktisk träning Teoretisk utbildning
Utbildning och Övning
Förutsättningar till förberedelse Medvetenhet om risker
Vara förberedd
6.1 Skyddsdräktens begränsningar
Skyddsdräktens begränsningar handlar om sjuksköterskornas erfarenheter av att arbeta i skyddsdräkt ur fysiska och emotionella perspektiv. De fysiska upplevelserna handlar om hur det är att arbeta i skyddsdräkten motoriskt medan emotionella upplevelser fokuserar på känslomässiga reaktioner. Praktiska lösningar handlar om hur sjuksköterskor har förenklat arbetet i skyddsdräkt.
Fysiska och emotionella upplevelser
Fysiska upplevelser av att arbeta i skyddsdräkt var olika beroende på hur mycket erfarenhet sjuksköterskan hade. Sjuksköterskor med mindre erfarenhet upplevde begränsningar vid arbete i skyddsdräkt medan de mer erfarna genom övning funnit lösningar på moment som upplevdes utmanande. Både grov- och finmotoriska begränsningar upplevdes vid arbete i skyddsdräkt. Grovmotoriska begränsningar relaterades till storleken på skyddsdräkten.
Jag kan säga att det var en ganska ny och lite halv skrämmande upplevelse för att de här skyddsdräkterna de är ju inte i storlek extra small direkt utan de är ganska gigantiska i iallafall för en som har en liten kropp tänkte jag säga... så allting vart ju väldigt, väldigt stort och väldigt klumpigt. (9)
Sjuksköterskor berättade att de kände sig tunga och osmidiga vid rörelse. Skyddsdräkten upplevdes stor i storleken och ansågs vara utprovad för män att arbeta i och inte anpassad för kvinnokroppar. Upplevelser av att arbeta i skyddsdräkten var även olika beroende på om sjuksköterskan arbetade i en prehospital miljö eller på akutmottagning. Vid arbete i
prehospital miljö ansågs skyddsdräkten vara ett arbetsmiljöproblem. De integrerade skorna i skyddsdräkten gjorde det svårt att gå i trappor och medförde skaderisk. Finmotoriska rörelser vid till exempel handhavande av läkemedel upplevdes begränsande av samtliga
sjuksköterskor. Tjocka gummihandskar bidrog bland annat till svårigheter att avgöra om vattnet vid sanering var varmt eller kallt. Att sätta en perifer venkateter (PVK) sades av den mindre erfarna sjuksköterskan vara omöjligt på grund av gummihandskarna. Sjuksköterskor med mer erfarenhet upplevde däremot att finmotoriken fungerade över förväntan, efter frekvent och regelbunden övning var det inte längre något problem att sätta en PVK.
Man blir lite klumpig och man får vara lite försiktig med händerna och lära sig att man kan vara lite fumlig. (2)
Att utföra omvårdnadsrelaterade moment som exempelvis att tvätta av en patient i
saneringsrummet på en akutmottagning ansågs inte vara ett problem. Arbete i skyddsdräkt beskrevs vara varmt då skyddsdräktens material var tätt vilket bidrog till att fukt och värme stannade innanför dräkten samt att dräkten används utanpå de vanliga arbetskläderna. Arbetet beskrevs vara tungt och fysiskt krävande, av den anledningen ansåg erfarna sjuksköterskor att arbete i skyddsdräkt krävde god kondition. Tidsmässigt uppgavs 45 – 60 minuters arbete mycket ansträngande. En annan fysisk utmaning var andningen som påverkades i
andningsskyddet. De sjuksköterskor som arbetade på akutmottagning upplevde ventilationen i huvan dålig medan sjuksköterskor i den prehospitala miljön beskrev det som att andas mot ett motstånd.
Min lilla erfarenhet är väl ändå att det är rätt fysiskt krävande, det är ju en dräkt som är lufttät, så man svettas kopiöst mycket i den då man väl jobbar. (4)
Att kunna kommunicera var ett stort problem på grund av begränsad hörsel i skyddsdräkten. Huvorna var täta och prasslade. Luftfläkten i huvorna som personal på akutmottagningar använde skapade störande ljud. På akutmottagningar upplevdes även kommunikationen brista mellan saneringsrummet och personalen utanför saneringsrummet trots att deras skyddshuvor hade inbyggd mikrofon och högtalare. Prehospitalt hade de löst hörselbegränsningar i dräkten med att ha en örsnäcka kopplad till RAKEL1 mobilen. Ett annat hinder som upplevdes var begränsad sikt då både huvor på akutmottagningar och andningsmask 90 skärmade av vidvinkelseendet.
Skyddsdräkten har en huva som sitter över masken sen är det en nätmössa på huvudet och luvan ovanpå den och så prasslar det och är väldigt svårt att höra så man måste ha den här öronsnäckan. (6)
Så var det svårt att kommunicera med varandra, speciellt dom som står utanför om man behöver hjälp med att hämta saker eller kommunicera om skadeläget. (11)
1 RAKEL är ett kommunikationssystem för trygg och säker kommunikation mellan medarbetare i
samhällsviktiga egenskaper exempelvis ambulans, räddningstjänst och polis (Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, 2019).
Flera sjuksköterskor beskrev att de upplevde en känsla av klaustrofobi när de övade i
skyddsdräkten för första gången. Sjuksköterskor som arbetade på akutmottagning framställde stunden från att de iklätt sig skyddsdräkten till att de hade fått igång luftfläkten i huvorna som obehaglig och panikartad. Med mera övning och erfarenhet blev känslan av klaustrofobi mindre påtaglig.
Ja det är väl det att jag känner vanan… det var rätt så obehagligt första gången att vara instängd i kemdräkt. Så att jag tycker att man blivit mera van, att det känns lite lättare att hålla ut. (3)
Några sjuksköterskor uttryckte otrygghet genom att de inte kände tillit till sin skyddsdräkt. Vikten av att skyddsdräkten och andningsskyddet satt som det skulle påtalades av flera sjuksköterskor i prehospital miljö. En sjuksköterska hade under övning upptäckt att
skyddsmasken inte slöt tätt kring ansikte längre. Anledningen till den dåliga passformen var viktnedgång. Andra sjuksköterskor i prehospital miljö beskrev också svårigheter med passformen och att få andningsmasken att sitta som den skulle, exempelvis män med skägg.
Om räddningstjänsten kan ta ut den skadade så skulle jag liksom föredra det än att man själv går in med en osäker utrustning, för det tycker jag tyvärr att vår
utrustning är. (3)
Praktiska lösningar
Olika önskemål och tankar framkom om hur sjuksköterskorna ville förbättra det eftersatta arbetet med kemiska händelser. Flera av dem beskrev problem och svårigheter med att klä sig i skyddsdräkt och att arbeta i den. De mer erfarna sjuksköterskorna hade genom att prova sig fram köpt in en annan sorts skyddsdräkt. Den nya skyddsdräkten var personligt anpassad och bestod av ett annat material där tillhörande handskar och stövlar upplevdes smidigare.
Nu har vi egen utrustning, vi har egna stövlar som passar till våra dräkter och så… så nu har vi en personlig skyddsdräkt. (1)
Genom att träna på varandra hade sjuksköterskorna utarbetat metoder för att förenkla arbetet. Det ansågs inte finnas någon anledning att sätta nål i en kontaminerad miljö. Arbetet utfördes ”trubbigare” och mer flexibelt genom att till exempel ge smärtlindring intramuskulärt och i högre doser för att uppnå en snabb sederande effekt vid exempelvis förflyttning av svårt skadad patient. För att förbättra finmotoriken i skyddshandskarna hade sjuksköterskorna kommit fram till att vanliga vinylhandskar kunde träs på utanpå skyddshandskarna och på så sätt ”tajta” till handskarna och därmed arbeta smidigare i dem.
Vi har jobbat mycket på att förenkla. (5)
6.2 Utbildning och övning
Kategorin beskriver sjuksköterskornas erfarenheter av att arbeta i skyddsdräkt då det gäller utbildning, träning och samverkan. Den beskriver även olika förbättringsåtgärder och tankar som finns för att kunna utveckla arbetet och föra in utbildning och träning regelbundet i verksamheten på arbetsplatsen.
Praktisk övning
Deltagarna i studien erbjöds olika förutsättningar till praktisk övning inom de olika
regionerna, vilket bidrog till olika kunskaper och erfarenheter när det gällde praktisk övning. De mer erfarna sjuksköterskorna beskrev hur frekvent övning med full utrustning hade gjort att de kände sig trygga i skyddsdräkten och att de fått lära sig hantera olika situationer som uppstått under arbetets gång. Den vanligaste övningen var att klä på och av skyddsdräkten. Flera av de mindre erfarna sjuksköterskorna berättade att det var långt mellan gångerna de fick möjlighet till övning och bland dem var det flera som endast övat på att ta på och av skyddsdräkten.
Ja men jag har övat att ta på och av den…ojojoj jättelänge sedan, någon gång efter 2014. Ja, jag kommer faktiskt inte ihåg. (8)
De mer erfarna sjuksköterskorna hade regelbundna repetitionsövningar där de haft
spinningpass och spelat innebandy i full utrustning. Tanken bakom konditionsträning var att de skulle pressa sig själva så att de fick upp pulsen och blev svettiga, därigenom testades de egna gränserna för vad de klarade av i skyddsdräkten.
Det är ju ändå en tät klädsel, luva på mask och så…så det är ju liksom öva som gäller för att bli bekväm i det också. (1)
Sjuksköterskor som arbetade prehospitalt berättade att de under praktiska övningar ibland hanterade skarpa kemikalier. De tränade då också på att söka information genom att slå i ett speciellt uppslagsverk, RIB2, som tillhandahålls av MSB. De konstaterade även att det är vid väldigt få tillfällen som skyddsdräkt behövs, oftast räckte den vanliga arbetsdräkten. Alla sjuksköterskor var eniga om att saneringsprocessen var ett krävande arbete som tar tid och att övning behövdes för att få vana och känna trygghet. De erfarna sjuksköterskorna hade fått utbildning och träning i kemsaneringsmetodik och hade haft regelbundna träningstillfällen. Bland de mindre erfarna sjuksköterskorna var det endast en som fått en mer ingående utbildning i kemsanering. Sjuksköterskor som arbetade prehospitalt samverkade med räddningstjänst och polis under kemövningar. Vid större övningar samverkade medicinskt ansvarig och sjukvårdsledaren med SOS, tjänsteman i beredskap (TIB), regional läkare i beredskap (RLB), giftinformations-centralen och akutmottagningen.
De viktigaste övningarna är då man är tillsammans med andra enheter och man ska agera lite mer verklighetstroget. (3)
Sjuksköterskorna på akutmottagning beskrev samarbete med ambulanspersonal, läkare och vårdpersonal från andra kliniker. Vid övning upplevdes flera moment problematiska som exempelvis kommunikationen mellan olika team, tekniska problem och handhavandefel med kommunikationsutrustningen. En sjuksköterska uttryckte att orsaken till problem vid övningar kunde vara stress och föreslog fler övningstillfällen för att minska det stresspåslag som blev inför en övning.
Men det är ju så otroligt många enheter som samarbetar i det här så att få till en samövning med ambulans, narkos och det är läkare och det är liksom alla enheter så det är jätte, jättesvårt att få till. (9)
2 RIB är ett nätbaserat uppslagsverk med beslutsstöd där det bland annat går att finna information om åtgärder
Sjuksköterskorna ansåg att en ökad frekvens av övningstillfällen kunde bidra till mer kunskap, förbättrad förberedelse och samverkan inför en kemisk händelse. Vidare ansågs att större övningar med fler aktörer vara svårt att arrangera. Behov av återkommande övningar i mindre skala på den egna arbetsplatsen ansågs vara viktigare än stora övningar som sällan ägde rum.
Teoretisk utbildning
Den teoretiska erfarenheten skiljde sig mycket mellan de erfarna och mindre erfarna sjuksköterskorna. De mer erfarna hade fått en fyradagars grundutbildning och en grundläggande CBRN utbildning om ämnesfysiologiska egenskaper för att få en ökad förståelse för olika ämnen. Inför och under utbildningen hade de krav på sig att läsa på och göra olika fallscenarion. Fokus låg på HUR de skulle göra vid insats och vilket stöd som behövdes, hur de skulle komma ihåg och hur de sanerade. VAD de behövde komma ihåg samt
VAR de kunde hitta information. De erfarna sjuksköterskorna uttryckte att de blivit mer
eftertänksamma och börjat tänka mer praktiska tankar gällande exempelvis vattentillgång, vindriktning och antidot.
Min tanke är väl mer praktisk vid en skarp händelse. Hur mycket vatten? Har vi gående eller liggande patient? Vad är det för ämne? Funkar det med enbart vatten eller behöver vi något mer. (2)
De mindre erfarna sjuksköterskorna uttryckte att de fått väldigt lite eller ingen teoretisk utbildning alls. Endast två av de mindre erfarna sjuksköterskorna hade fått någon form av teoretisk utbildning. En av dem hade gått en tre dagars kemsaneringsutbildning och den andra sjuksköterskan hade fått en introduktionsutbildning på den nya arbetsplatsen. De som fått teoretisk utbildning vid ett flertal tillfällen upplevde ett helt annat tankesätt när det gällde vad som kan påverka och vilka faror som kan uppstå.
Så är det väl med allting ju mer kunskap man har med det man ska utföra desto mindre rädd är man. (4)
Mindre erfarna sjuksköterskor uttryckte önskemål om instruktioner hur skyddsdräkten skulle tas på och av. Tydliga instruktioner i bild och skrift samt komplettering med instruktionsfilm i TILDA3 föreslogs. Genom att införa kemiska händelser i TILDA så menade flera
sjuksköterskor att all personal därmed tvingades gå igenom katastrofplanen teoretiskt åtminstone en gång per år. Andra förslag som nämndes var att erhålla en skräddarsydd utbildning som vänder sig mot katastrofarbete inne på sjukhus. Några av de utbildningar som erbjöds idag var Katastrofmedicinskt Arbete och Organisation på Skadeplats (KAOS) samt Prehospital Sjukvårdsledning (PS). Utbildningar som vänder sig mot det prehospitala arbetet. De mer erfarna sjuksköterskorna hade förbättrat interna utbildningar genom att lägga till moment som de upplevde saknades under tidigare utbildningstillfällen.
3 Tool for interactive learning and daily assistance (TILDA) är ett nätbaserat utbildningssystem inom svensk
6.3 Vara förberedd
Vara förberedd handlar om sjuksköterskornas förutsättningar till förberedelser inför arbete i skyddsdräkt vid kemiska händelser. Det handlar vidare om hur medvetenhet genom kunskap bidrar till att veta när det blir farligt, när risker för kontaminering förekommer och vad som får sjuksköterskan att känna sig trygg vid arbete i skyddsdräkt.
Förutsättningar till förberedelse
Förutsättningar till förberedelse inför saneringsprocessen och att lära sig arbeta i skyddsdräkt varierade mellan de olika regionerna. I en region delgavs sjuksköterskorna som intervjuades både teoretisk utbildning och praktisk övning årligen. Ingen hade sanerat i skyddsdräkt i skarpt läge men övning hade genomförts med skarpa kemikalier. Dessa sjuksköterskor upplevde sig förberedda inför arbete vid en kemisk händelse.
Det kan vara både små och stora övningar. Vi tränar en till två gånger per år. Det beror på de som är ansvariga hur ofta de kan sätta ihop en övning. (6)
Att ha intresserade och drivande sjuksköterskor med ansvarsuppdrag inom kemiska händelser bidrog till högre frekvens av övning med skyddsdräkter. Ansvarsuppdraget kunde också av vissa sjuksköterskor upplevas som en belastning beroende på vilket stöd i tid och utrymme arbetsgivaren gav.
Jag har ju sagt ifrån mig den biten för jag känner att det vart så tungjobbat så att då va… jag känner att någon annan måste ta över. (10)
I de regioner där sjuksköterskor inte kände sig förberedda att arbeta i skyddsdräkt vid en kemisk händelse beskrev sjuksköterskor ett svagt intresse från både kollegor och arbetsgivare. Kemiska händelser beskrevs som en ”sällan händelse” och av den anledningen blev övning och utbildning nedprioriterat. Det som istället prioriterades var övningar och utbildningar i det mer vardagliga arbetet.
Ny personal tillkommer och dom har inte haft någon, vad jag känner till, någon utbildning i de här kemdräkterna. (7)
Att arbetsgivaren inte prioriterade övning och utbildning i saneringsprocessen och arbete i skyddsdräkt kunde till viss del förstås. Vardagliga problem som var tvungna att lösas prioriterades i första hand. Personalomsättningen bland framförallt sjuksköterskor ansågs ta mycket tid och energi i anspråk. Sjuksköterskor som hade utbildning i att använda
skyddsdräkt och sanera hade slutat. Den nya personalstyrkan hade inte fått utbildning eller övning trots att de arbetat över ett år på arbetsplatsen och därmed var kunskapsnivån låg bland majoriteten av personalen kring åtgärder vid kemiska händelser.
Det här är ju sådan här extraordinär händelse som antagligen inte har hänt i Sverige men om det väl skulle hända så är det ju otroligt viktigt att man är
förberedd och har bra utbildning för det och det tror jag är kraftigt eftersatt i hela Sverige när det gäller katastrofbiten. (10)
Att arbetsgivaren inte prioriterade att avsätta tid för utbildning och övning ansågs bidra till att sjukvårdspersonal som arbetade inte heller ansåg området viktigt.
Jag blir lite förbannad för jag tycker det är en väldigt viktig del och det negligeras uppifrån och jag kan även tycka att en del av vår egen vårdpersonal inte tycker att det är något viktigt. (10)
Att känna sig oförberedd inför att arbeta i skyddsdräkt vid en kemisk händelse skapade stress, oro, magont och ångest eftersom den utbildning och övning sjuksköterskorna hade erbjudits via arbetsgivaren inte ansågs vara tillräcklig. Även om sjuksköterskorna som enskilda individer ansåg att det var viktigt att vara utbildad och att regelbundet öva var det endast de med extra stort intresse som tog egna initiativ till att ta av och på skyddsdräkten när tid fanns.
Det klart att oro skulle dyka upp. Hur det skulle fungera om man skulle klä på sig, skulle den vara säker att jobba i… hur skulle patienten må och skulle man sanera dom riktigt från topp till tå. Vilken kollega skulle man ha med sig och har den någon utbildning, det är inte säkert. Ja, man skulle känna sig otrygg. (7)
Medvetenhet om risker
Att ha tillräcklig kunskap för att i händelse av kemisk olycka kunna skydda sig själv och patienten var en medvetenhet som uppstod med erfarenhet. Att ha en förståelse för när det blir riskfyllt var något som sjuksköterskor i prehospital miljö framhöll.
Det är viktigt att ha förståelse för vad, när saker blir farligt… så att man inte går in i någonting som är farligt. (2)
Sjuksköterskor menade att det måste ringa varningsklockor om larmet går och det är flera personer som är medvetslösa. Att ställa sig frågan VAD kan personerna ha råkat ut för? Vid en lastbilsolycka med släp ansågs det relevant att tänka till en extra gång. VAD kan det vara i lasten? Det viktigaste att tänka på initialt var den egna säkerheten för att kunna genomföra ett säkert arbete och avgöra när skyddsdräkten ansågs vara nödvändig. Flera sjuksköterskor påtalade att samhället idag är förändrat och att terroristattacker och hot om terroristattacker är mer vanligt förekommande. De menade att förr pratades det om att en kemisk händelse kunde inträffa, nu visste de att det händer. De menade att den svenska sjukvården är naiv och därför inte prioriterar att utbilda och öva sjukvårdspersonalen i saneringsprocessen och att arbeta i skyddsdräkt i den utsträckning som sig bör.
Man kan ju inte säga att det aldrig kommer att ske…det kommer ju att ske så är det ju…det är bara frågan om när. (7)
Flera sjuksköterskor uttryckte att de kände ett ansvar inför samhället och dess medborgare att vara kunniga i att arbeta i skyddsdräkt om en kemisk händelse skulle inträffa. De ansåg att det var vad som förväntades av dem att kunna. Bland de oerfarna sjuksköterskorna förekom funderingar över att som sjuksköterska inte kunna leva upp till samhällets förväntningar.
7. Diskussion
7.1 Metoddiskussion
Syftet med studien var att beskriva sjuksköterskors erfarenheter av att arbeta i skyddsdräkt inom akutsjukvården. För att besvara syftet valde författarna att utföra en intervjustudie med kvalitativ design med induktiv ansats. Metoden ansågs lämplig då författarna ämnade
beskriva sjuksköterskors erfarenheter. För att bedöma en studies trovärdighet vid kvalitativ forskning används begrepp som överförbarhet, giltighet och tillförlitlighet (Graneheim & Lundman, 2004).
Kvalitativa enskilda intervjuer med öppna frågor genomfördes för att ge sjuksköterskorna utrymme att berätta om sina erfarenheter med egna ord samt skapa möjligheter till ett informationsrikt material. Diskussioner kring val av datainsamlingsmetod fördes initialt av författarna. Det diskuterades om en enkätstudie kunde vara en lämpligare metod att använda än intervjuer, för att få möjlighet att nå ut till en större grupp av sjuksköterskor på kort tid. Med intervjuer sågs möjligheter till att vara flexibel och kunna omformulera frågor om något upplevdes otydligt, vilket inte hade varit möjligt i en enkät. Att genomföra intervjuerna endast via telefon och inte via personlig kontakt var ett medvetet val på grund av geografiska avstånd till utvalda enheter och ekonomiska hinder, samt för att författarna var ovana vid att intervjua och ville utesluta visuella tolkningar av kroppsspråk (Kvale & Brinkmann, 2014). Det kan vara en nackdel att förlora den omedvetna kommunikationen genom kroppsspråket då människor har olika förmågor att uttrycka sig verbalt (Gilham, 2008). Som stöd under intervjuerna användes en intervjuguide med öppna frågor. En författare intervjuade samtliga sjuksköterskor för att skapa en likvärdig intervjuteknik, vilket även ansågs öka studiens giltighet. Ambitionen var att en författare skulle intervjua medan den andre författaren skulle sitta bredvid under telefonintervjun och lyssna för att mot slutet komplettera med frågor. På grund av geografiska avstånd och praktiska skäl lät dock sig detta ej göras, vilket kan ses som en svaghet i datainsamlingen. En pilotintervju genomfördes tillsammans av författarna för att öva på intervjuteknik och testa intervjufrågorna samt bedöma kvalitén på ljudinspelningen. En författare intervjuade medan den andre satt bredvid och lyssnade för att tillsammans bedöma kvalitén av intervjufrågorna. Författarna upplevde en trygghet i att genomföra den första intervjun gemensamt för att stödja varandra i en ovan situation. Författaren som intervjuade upplevde att det gick lättare att ställa frågor för varje intervju som genomfördes. Samma frågor ställdes initialt i samtliga intervjuer och följdfrågor varierade beroende på svaren (bilaga 2). Intervjuerna som utfördes varade mellan 11–45 minuter. Enligt Kvale och Brinkmann (2014) kan en kort intervju rik på information besvara syftet likväl som en lång intervju beroende av hur vältalig informanten är. Endast en intervju var elva minuter lång medan övriga varade 20–45 minuter. Författarna valde att inkludera intervjun som varade i elva minuter då den ansågs vara informationsrik.
Eftersom erfarenhet och specifik kunskap eftersträvades användes ett strategiskt urval för att välja ut informanter till studien (Creswell & Creswell, 2018). Författarna bedömde att det var rimligt att inneha erfarenhet av arbete i skyddsdräkt efter två års yrkesverksamhet. Med en förförståelse om att sjuksköterskor kunde sakna erfarenhet av arbete i skyddsdräkt, trots två års erfarenhet inom akutsjukvård, anpassades intervjuguiden i förväg för sjuksköterskor utan erfarenhet. Vilket kan ses som en styrka i relation till urvalet.
Det har under studiens framväxt diskuterats huruvida sjuksköterskor som saknade erfarenhet skulle exkluderas eller ej. Med författarnas förförståelse om att erfarenheter av arbete i skyddsdräkt sannolikt var sällan förekommande beslutades att inkludera samtliga sjuksköterskor oberoende av graden av erfarenhet, för att öka studiens trovärdighet.
Författarna ville vidare beskriva erfarenheter från Sveriges akutsjukvård och ansåg det därför relevant att ange yrkesverksamhet i Sverige som ett krav för deltagande. För att få en
geografisk spridning av sjuksköterskor kontaktade författarna verksamheter på olika orter i södra och mellersta Sverige. Författarna valde att kontakta små och stora verksamheter både på sjukhus och inom prehospital verksamhet för att uppnå en bredare variation av erfarenheter från olika miljöer inom akutsjukvård, vilket ansågs vara till fördel för studiens tillförlitlighet och överförbarhet. En annan fördel med att välja informanter från olika miljöer är att de har olika skyddsdräkter och att erfarenheterna av den anledningen kan skilja sig åt och påverka resultatets tillförlitlighet positivt. I resultatet inkluderades en mellanstor och en mindre akutmottagning samt en liten ambulansstation. Ambitionen var att inkludera ytterligare en verksamhet inom den prehospitala miljön och en stor akutmottagning men det var ej
genomförbart på grund av bristande intresse från kontaktade verksamheter vilket skulle kunna ses som en svaghet i urvalet. En fördel med ytterligare en verksamhet inom prehospital miljö hade varit att se om erfarenheterna skilde sig åt inom samma typ av verksamhet. Enhetschefer fick till uppgift att utse informanter utifrån angivna inklusionkriterier. Inga direktiv om antal informanter delgavs. Författarna hade i förväg beslutat att välja ut maximalt sex informanter från samma arbetsplats om antalet föreslagna informanter blev orimligt många. Samtliga informanter som föreslogs av enhetscheferna tillfrågades då det bedömdes vara hanterbart att intervjua samtliga inom tidsramen för studiens genomförande. Av 17 tillfrågade informanter avböjde sex att delta. En informant svarade inte när kontakt togs av författarna. En informant valde av personliga skäl att inte delta medan övriga tackade nej för att de ansåg sig ha för lite erfarenheter av att arbeta i skyddsdräkt.
Informanterna som deltog hade en varierad bakgrund av kön och yrkesverksamma år inom akutsjukvård prehospitalt och på akutmottagning vilket ansågs öka studiens giltighet. Ålder på informanterna var inget inklusionskriterium. Trots kontakt med flera verksamheter
prehospitalt och på sjukhus var det svårt att rekrytera informanter till studien. Kontakt via telefon och epost istället för personlig presentation kan ha bidragit till svårigheten att rekrytera informanter. Om författarna hade presenterat studien personligen på respektive arbetsplats torde rekryteringen ha underlättats. Detta bedömdes dock inte vara möjligt på grund av geografiska avstånd, tidsbrist samt ekonomiska skäl. Även hur enhetscheferna presenterade studien på respektive arbetsplats kan ha påverkat intresset för att delta i studien. Intervjuerna analyserades med kvalitativ innehållsanalys med induktiv ansats. För att
säkerställa studiens trovärdighet följde författarna analysprocessens samtliga steg systematiskt och metodiskt enligt Graneheim och Lundmans (2004) analysbeskrivning. Författarna började med att välja ut meningsenheter enskilt för att förutsättningslöst utan påverkan av varandra kondensera och koda materialet. Därefter jämförde författarna utvalda meningsenheter och fann likvärdiga meningsenheter och koder vilket ses som en styrka utifrån
trovärdighetsaspekten. Graneheim och Lundman (2004) beskriver att innehållet i texten kan gå förlorad och splittras om meningsenheterna är för korta. De beskriver vidare att långa meningsenheter kan vara svåra att hantera eftersom de sannolikt kommer innehålla olika betydelser som gör det svårt att kategorisera. Genom att arbeta textnära upplevde författarna en tydlighet i vilka meningsenheter som svarade mot studiens syfte. Däremot förekom svårigheter i att avgöra om storleken på meningsenheterna var tillräckligt långa. Författarna jämförde och diskuterade därför storleken på meningsenheterna upprepade gånger innan de kondenserades och kodades. Det kodade materialet visade ett tydligt mönster och kunde
sorteras i subkategorier för att därefter grupperas in i huvudkategorier. Subkategorier och huvudkategorier har genomgående diskuterats och ändrats under arbetets gång. Med en manifest analys av det transkriberade materialet har det synliga i texten beskrivits i resultatet med så lite egen tolkning som möjligt. Resultatet har bearbetats och analyserats av författarna samt diskuterats med handledaren.
7.2 Resultatdiskussion
I resultatet framkom tre huvudkategorier: Skyddsdräktens begränsningar, Utbildning och övning samt Vara förberedd. Sammantaget beskriver kategorierna svenska sjuksköterskors erfarenheter av arbete i skyddsdräkt prehospitalt och på akutmottagning.
Sjuksköterskor i den prehospitala vården arbetar i skiftande miljöer vilket ställer stora krav på den skyddsutrustning som används. Av den anledningen hade de intervjuade sjuksköterskorna som arbetade prehospitalt utprovat en personlig skyddsutrustning. De ansåg att den tidigare dräkten utgjorde ett arbetsmiljöproblem som innebar exempelvis fallrisk då de gick i trappor. Författarna är medvetna om att sjuksköterskorna i studien inte representerar ett tvärsnitt av personal som arbetar i prehospital miljö och att alla sjuksköterskor prehospitalt troligtvis inte erbjuds samma möjligheter till en personligt utprovad skyddsdräkt. Av den anledningen hade det varit värdefullt att intervjua fler sjuksköterskor i prehospital verksamhet. Författarna har i studiens resultat tagit hänsyn till skyddsdräktens skillnader genom att nämna sjuksköterskor i prehospital miljö och sjuksköterskor på akutmottagning under kategorin ”Skyddsdräktens
begränsningar”, med fokus på att beskriva deras erfarenheter. De skyddsdräkter som tidigare
använts inom akutsjukvården i Sverige skänktes av Socialstyrelsen (2010) och fanns då bara i en storlek. Ny upphandling av skyddsdräkter pågår där sjukvårdsregionerna själva står för kostnaderna och ansvarar för inköp och modell (Region Skåne, 2016). I studien uppgav flera sjuksköterskor utmaningar med att arbeta i skyddsdräkt. Framförallt kommenterades
storleken. Genom att ta hänsyn till sjuksköterskornas åsikter i denna studie torde en ny skyddsdräkt i flera olika storlekar vara relevant för regionerna att köpa in. Det är dock tveksamt om den ekonomiskt ansträngda situationen inom regionerna tillåter inköp av skyddsdräkter i större variationer.
Holland och Cawthon, (2015) konstaterar att stark fysisk påverkan vid arbete i skyddsdräkt kan leda till värmeslag, uttorkning, nedsatt syn och försämrad balans. I studien framkom att den täta skyddsdräkten gjorde att värme och fukt stannade kvar vilket fick till följd att personen som var iklädd dräkten svettades rikligt. Samtliga sjuksköterskor beskrev även att andningen påverkades i andningsskyddet. Stein et al, (2010) kunde påvisa högre uppmätta värden av kroppstemperatur och hjärtfrekvens samt att syremättnad och blodgasvärden försämrades vid arbete iförd skyddsdräkt jämfört med arbete utan skyddsdräkt. Även om det är svårt att avgöra skillnader och likheter med skyddsdräkter som förekommer i Sverige kontra andra länder framkommer liknande resultat i studien då sjuksköterskor beskriver sina erfarenheter.
I studiens resultat framkom vidare att sjuksköterskors erfarenheter av att arbeta i skyddsdräkt var olika beroende på vilka förutsättningar till utbildning och övning som gavs. Benner (1993) menar att erfarenhet skapas genom en blandning av teoretisk och praktisk kunskap. Hon menar vidare att kunskapsutvecklingen begränsas av hinder i den organisation sjuksköterskan arbetar i. Samtliga sjuksköterskor i studien hade erfarenhet av att arbeta i skyddsdräkt genom övning men befann sig på olika nivåer i sin kunskapsutveckling. Sjuksköterskor som erbjöds
teoretisk utbildning och återkommande övningstillfällen var mer erfarna. De var medvetna om risker i sin arbetsmiljö, lösningsfokuserade och upplevde att arbete i skyddsdräkt inte var lika fysiskt och emotionellt utmanande efter frekvent övning. Enligt Arbetsmiljöverkets
föreskrifter (AFS, 2001:3) ska arbetsgivaren demonstrera hur skyddsdräkten ska användas och ordna med instruktion och övning om det behövs. I studien framkom att arbetsgivare i olika regioner erbjöd sjuksköterskor olika förutsättningar till förberedelse. Det kan ifrågasättas om arbetsgivaren bryter mot arbetsmiljölagen när de inte erbjuder utbildning och övning för att ge sjuksköterskan den teoretiska och praktiska kunskap som krävs, för att bedriva säker vård i skyddsdräkt vid kemiska händelser.
En allt ökande frekvens av katastrofer över hela världen gör det nödvändigt att sjuksköterskor är förberedda inför att arbeta under en katastrof för att kunna mildra de negativa konsekvenser som uppstår. Högt inflöde av patienter på en akutmottagning under en katastrof riskerar att leda till både medicinska fel och brister i omvårdnaden som kan drabba den enskilda
patienten. Enligt Jung et al, (2016) sker 30 procent av misstagen vid personsanering till följd av brister i färdigheter och kunskap och ca 60–70 procent på grund av kommunikationsbrister. Målet med deras studie var att undersöka och förstå vilken inverkan en katastrofövning hade på vårdpersonalens kunskaper, kompetens och kommunikationsförmåga. Undersökningen skedde i olika steg före, under och efter katastrofövningen. Resultatet visade att övningar ökade både kunskaper och kommunikationsförmågan till det bättre. I deras studie framkom att det var mer praktiskt att öva i mindre skala med en ökad frekvens genom hela året. Jacobs-Wingo, Schlegelmilch, Berliner, Airall-Simon och Lang (2018) föreslog i sin studie att förberedelser inför CBRN händelser skulle ske genom gradvis utbildning, i delmoment vid flera tillfällen, istället för vid ett större tillfälle. De föreslog vidare att utbildningen skulle innefatta scenarioövningar och databaserade uppföljningskurser varje år samt att det skulle vara flera olika utbildare för att minska belastningen på en enskild individ. Vad är då en rimlig frekvens av övning? Sjuksköterskorna i vår studie berättade att ett stort antal
nyanställda på deras arbetsplatser aldrig provat en skyddsdräkt. Bristfällig utbildning och få övningstillfällen bidrog till ett missnöje med arbetsgivarens prioriteringar, men
sjuksköterskorna hade även en förståelse för varför arbetsgivaren inte prioriterade utbildning och övning kring skyddsdräkten och kemiska händelser. Möjlighet till utbildning och övning är en utmaning för de flesta verksamheter. Hög personalomsättning innebär ofta att annan utbildning prioriteras som är viktig för den dagliga vården. Tidsbrist och rekryteringar är ett ständigt återkommande problem och kan vara betungande för den eller de som ska bedriva utbildning (Walsh et al, 2015).
Akutsjukvården likväl som andra delar av hälso- och sjukvården i Sverige lever under en ständig personalomsättning, framförallt bland sjuksköterskor (Inspektionen för vård och omsorg, 2015). Neddragningar av vårdplatser bidrar i sin tur till en ökad belastning på befintlig personal och fokus ligger på att klara av vardagen. I resultatet framkommer att tid och engagemang för utbildning och övning av ”sällan händelser” prioriteras bort av
arbetsgivaren. Hur kan då denna utmaning bemötas? Sjuksköterskor i studien upplevdes ha en vilja till mer utbildning och övning kring kemiska händelser. De visade ett intresse till
förbättring och hade förslag på hur de önskade utveckla det eftersatta arbetet genom till exempel nätbaserad utbildning i TILDA. Sjuksköterskor med mindre erfarenhet upplevde sig vara oförberedda och osäkra och ville av den anledningen ha mer kunskap medan erfarna sjuksköterskor snarare beskrev en oro inför framtiden relaterat till ökade hotbilder i Sverige. Tidigare studier har visat att kunskaper vid C-händelser generellt sett är låga inom sjukvården. Personal inom akutsjukvården står i frontlinjen vid händelse av en kemisk katastrof. Därför är det av stor vikt att personal är utbildad både teoretiskt och praktiskt vilket stödjs av tidigare
forskning (Jama & Kuisma, 2016; Szarpak & Kurowski, 2014; Veneema & Corley, 2015). I likhet med tidigare studier ansåg flera sjuksköterskor i vår studie att det var av stor betydelse att ha erfarenheter av arbete i skyddsdräkt genom utbildning och övning, för att när det väl hände ha en handlingsberedskap. De ansåg sig ha ett ansvar gentemot samhället och dess medborgare.
I tider av ekonomisk kris inom Europeiska unionen (EU) är det svårt för många, framförallt mindre medlemsstater, att avsätta en stor budget för beredskap mot händelser som eventuellt aldrig kommer att inträffa. Sverige är en av de medlemsstater som har begränsade resurser för forskning och utveckling när det gäller området CBRN. MSB har på uppdrag av Sveriges regering granskat forskningsläget inom området CBRN under år 2014 – 2018. De beskrev en svårighet i att undersöka forskningsläget då information i stor utsträckning var sekretessbelagt (Myndigheten för samhällsskydd och beredskap, 2014). Författarna hade svårigheter att hitta studier för att bygga en helt vetenskapligt baserad bakgrund som var relevant för studiens syfte. I MSB:s forskningsrapport kunde författarna inte finna några studier om
sjuksköterskors erfarenheter av att arbeta i skyddsdräkt inom Sverige. Vetenskapliga artiklar som ligger till grund för studiens bakgrund är från USA och länder i Europa. För att beskriva det svenska samhällets förutsättningar och förberedelser inom området CBRN har källor från svenska myndigheter och regioner använts i stor utsträckning, då empirisk forskning inom detta område är begränsad nationellt.
En kemisk händelse är en ”sällanhändelse” oavsett om det är en våldshandling eller olycka. Det samhälle vi lever i idag har drabbats av ett ökat hot om terror och våldshandlingar och som även kan involvera CBRN substanser. Europa har fått uppleva upprepade terrorattacker genom åren (Mortelmans et al, 2017). I Sverige har vi också fått uppleva terrorhandlingar, även om vi inte drabbats lika hårt som andra länder. Vikten av en ökad beredskap och
kunskap är stor. Sjuksköterskor och övrig sjukvårdspersonal måste få verktyg för att klara av särskilda händelser. Utifrån det resultat som redovisats här kan författarna inte dra några bredare slutsatser än att förberedelser inför kemiska händelser är beroende av vilka
förutsättningar till utbildning och övning som finns. Författarnas förhoppningar med den här studien var att tydliggöra sjuksköterskors erfarenheter av arbete i skyddsdräkt i Sverige med fokus på kemisk kontaminering samt synliggöra sjuksköterskors reflektioner kring ämnet.
8. Slutsats
Studien visade att sjuksköterskor inom akutsjukvården i Sverige upplevde olika utmaningar relaterat till skyddsdräktens storlek, kvalité och arbetsmiljö. Det framkom även att ingen sjuksköterska hade erfarenheter av arbete i skyddsdräkt vid en skarp kemisk händelse, utan erfarenheter hade endast införskaffats genom utbildning och övning. Förutsättningar till utbildning och övning var olika beroende av vilken region sjuksköterskan arbetade inom. Frekvensen av övning var avgörande för hur förberedd och trygg sjuksköterskan kände sig inför att arbeta i skyddsdräkt. Sjuksköterskan med mer erfarenhet genom teoretisk kunskap och regelbunden övning fick en ökad medvetenhet om risker och såg lösningar på problem. Kemiska händelser och övningar prioriterades inte i tillräcklig utsträckning och svensk sjukvård upplevdes därför vara oförberedd och naiv inför kemiska händelser.
9. Kliniska implikationer
Då hotbilder och katastrofer ökar runt om i världen är det av stor betydelse att arbetsgivaren ger personal inom hälso- och sjukvård den utbildning och tid till övning som krävs för att på ett säkert sätt bedriva arbete i skyddsdräkt vid kemiska händelser. I studiens resultat har sjuksköterskor med egna ord givit förslag på förbättringsåtgärder som teoretisk utbildning i TILDA och regelbundna övningar i mindre skala med anknytning till den egna verksamheten. Studiens resultat torde kunna motivera sjuksköterskor att se möjligheter till förenkling av arbetet i skyddsdräkt vid kemiska händelser och ge verksamheter inom akutsjukvården i Sverige idéer till hur de kan utveckla och skapa förutsättningar till utbildning och övning.
10. Förslag till fortsatt forskning
Fortsatt forskning krävs för att kartlägga kunskaper och erfarenheter av att arbeta i skyddsdräkt i Sverige. En kvantitativ enkätstudie skulle möjliggöra en omfattande
kartläggning i samtliga regioner av vilka behov som finns av utbildning och övning vid arbete i skyddsdräkt. Jämförelser mellan prehospital vård och vård på akutmottagningar skulle kunna utföras likväl som jämförelser mellan olika regioner. Genom fortsatt forskning skulle
resultatet kunna bidra till ett nationellt samarbete för att åstadkomma likvärdiga
förutsättningar till utbildning och övning inom akutsjukvården och därigenom bidra till en förbättrad förberedelse inför kemiska händelser i Sverige.
