Förekomst av sena potentialer hos patienter med hypertrofisk kardiomyopati
Helen Hansson
Vårterminen 2016 Examensarbete, 15 hp
Biomedicinsk analytikerprogrammet, 180 hp
Biomedicinsk laboratorievetenskap Biomedicinska analytikerprogrammet Examensarbete, 15 hp
Kursansvarige lärare: Ylva Hedberg Fransson ylva.hedberg.fransson@umu.se
Presence of Late Potentials in Patients with Hypertrophic Cardiomyopathy
Handledare: Rolf Hörnsten, kirurgi och perioperativ vetenskap, enheten för klinisk fysiologi
Läraropponent: Per Lindqvist
Examinator: Victoria Heldestad Lilliesköld
Datum för godkännande: 2016 - 06 - 08
Abstrakt
Hypertrofisk kardiomyopati (HCM) är en hjärtsjukdom som kännetecknas av vänster- och/eller högerkammarhypertrofi. Patienter med HCM har en ökad risk för ventrikulära arytmier och plötslig hjärtdöd. Sena potentialer anses vara starkt relaterad till ventrikulära takyarytmier och uppkommer hos ett sjukt myokard. Detta orsakar en förlängning av den elektriska fortledningen vilket leder till en återkopplingsmekanism inom hjärtats retledningssystem. Detektionen av sena potentialer sker non- invasivt från kroppsytan genom medelvärdesbildad EKG-signal (SAECG). Metoden har tidigare använts vid prediktion av arytmier hos patienter med genomgången hjärtinfarkt. Syftet med studien var att fastställa förekomsten av sena potentialer hos patienter med HCM. Totalt 38 patienter genomgick SAECG och Holter-EKG registrering. Sena potentialer upptäcktes hos sju (18 %) av 38 patienter, varav sex individer var > 25 år och majoriteten var män. En av sju patienter med sena potentialer uppvisade icke ihållande ventrikulär takykardi (NSVT) under Holter-EKG registreringen.
Konklusionen av studien var att 18 % av HCM patienterna hade sena potentialer varav en patient uppvisade både sena potentialer och flertalet episoder av NSVT. Patienter som uppvisar sena potentialer med NSVT bör årligen följas upp med Holter-EKG registrering.
Nyckelord
Hypertrofisk kardiomyopati, sena potentialer, icke ihållande ventrikulär takykardi, medelvärdesbildad EKG-signal, plötslig hjärtdöd, Holter-EKG registrering
Introduktion
Hypertrofisk kardiomyopati (HCM) är en hjärtsjukdom som kännetecknas av vänster- och/eller högerkammarhypertrofi, framförallt med septal involvering i frånvaro av klaffsjukdom och hypertoni (1, 2). Sjukdomen kan antingen nedärvas autosomalt dominant eller uppkomma sporadiskt utan familjär involvering (1). Hittills har 450 olika mutationer identifierats i gener som kodar för
kontraktila sarkomer-proteiner. De flesta mutationer angriper generna MYH7 och MYBPC3 som kodar för β-myosinets tunga kedja (β-MyHC) och myosinbindande protein C (MyBP-C) (3). Histologiskt är HCM karakteriserat av oordnade sarkomerer, hypertrofa myocyter och fibrotisk vävnad vilka kan vara mekanismer bakom hjärtarytmi (4, 5). Patienterna har således en ökad risk för ventrikulära
takyarytmier och plötslig hjärtdöd (6) med en årlig mortalitet på 2-4 % hos vuxna, samt 4-6 % hos barn och ungdomar (7, 8).
HCM är den främsta orsaken till plötslig död bland atleter och dödsorsaken är framförallt kopplad till ventrikulära takyarytmier (5, 9). Sena potentialer anses vara en starkt relaterad faktor till uppkomsten av ventrikulära takyarytmier (8, 10) och patienter med sena potentialer har som grupp en sämre prognos än patienter utan (11). Sena potentialer uppkommer vid ett sjukt myokard och orsakar en förlängning av den elektriska fortledningen vilket kan leda till en återkopplingsmekanism inom hjärtats retledningssystem (re-entry) (8). Detta beror på att ett mindre område i myokardiet depolariseras sent och på ett fragmenterat sätt (11). Bakomliggande faktorer till den förlängda depolarisationen beskrivs som felfungerande kalium-jonkanaler och gap junction re-modulering orsakad av fibros (4). Detektionen av sena potentialer sker non-invasivt från kroppsytan genom medelvärdesbildad EKG-signal (signal-averaged elektrokardiografi, SAECG) (12). Vid uppvisandet av sena potentialer erhålls en EKG-signal med mikrovoltig amplitud i QRS-komplexets terminala del, vilket fortsätter in i ST-T segmentet (13). SAECG-metoden är överlägsen andra non-invasiva metoder vid identifiering av sena potentialer (9), där till exempel vilo-EKG ger muskelstörningar och termiskt brus som maskerar EKG-signalen (11).
Långtids-EKG registrering även kallad Holter-EKG har tidigare använts som prediktor för plötslig död hos äldre HCM patienter med episoder av icke ihållande ventrikulär takykardi (non-sustained
ventrikulär takykardi, NSVT). Dock ses sällan NSVT hos unga under en registrering och därför kan inte endast Holter-EKG användas som en pålitlig prediktor (14). SAECG metoden har använts vid prediktion av ventrikulära takyarytmier och plötslig hjärtdöd hos patienter med genomgången hjärtinfarkt. Därför skulle detektion av sena potentialer kunna bidra till en säkrare prediktion av ventrikulära takyarytmier hos patienter med HCM (14).
Prevalensen för HCM är 1:500 i den generella populationen (4) och det är därför av stort värde att identifiera dessa kliniskt, specifikt de med en ökad risk för plötslig hjärtdöd (15) samt för planering av korrekt terapi (7).
Syftet med studien var att fastställa förekomsten av sena potentialer hos patienter med HCM.
Material och metoder
Studiepopulation
Studien var retrospektiv där SAECG och Holter-EKG registreringar hade utförts mellan åren 1997- 2002. 61 patienter inkluderades i studien med inklusionskriteriet klinisk diagnostiserad HCM baserat på en uppmätt vänsterkammar tjocklek ≥ 15 mm vid ekokardiografisk undersökning. Väggtjockleken uppmättes från samtliga hjärtväggar där högsta värdet användes. För familjära fall gällde kravet för hypertrofi ≥ 13 mm. Sexton patienter exkluderades för höger skänkelblock (RBBB), vänster
skänkelblock (LBBB) och pacemaker (PM). Även patienter med förmaksflimmer, Holter-EKG registrering < 24 timmar och QRS-duration > 120 ms exkluderades. Studiepopulationen bestod slutligen av 38 patienter, 19 män och 19 kvinnor (Fig. 1). Alla inkluderade patienter hade sinusrytm och QRS-duration < 120 ms. Av de 38 inkluderade individerna uppvisade åtta patienter
vänsterkammarhypertrofi (LVH) och tre patienter biventrikulär hypertrofi på EKG.
Signal-Average Elektrokardiogram (SAECG)
EKG-signalen registrerades under 300 hjärtcyklar via de ortogonala, bipolära Frank avledningarna X, Y och Z. Registreringen genomfördes på en EKG-apparat med hög förstärkning (Siemens-Elema MegaCart, Siemens-Elema AB, Stockholm, Sweden) med en samplingsfrekvens på 1 kHz. Ett mönsterkomplex bestämdes utifrån sinusutlösta slag, där de efterföljande slagen jämfördes mot mönsterkomplexet och inkluderades för medelvärdesbildning om de uppfyllde kravet på 98 % korrelation. Signalen digitaliserades och filtrerades med Fir4 bandpass filter (finite impulse filter) vilket har en räckvidd mellan 40 till 250 Hz. En cut-off frekvens på 40 Hz användes för filtrering, då den har en hög sensitivitet och specificitet vid prediktion av arytmier (11). Detektion av sena
potentialer utfördes traditionellt på vektormagnituden, VM (t), som beräknades genom kombination av de tre filtrerade avledningarna enligt följande formel: VM = √ X2 + Y2 + Z2.
Justeringar av det filtrerade QRS-komplexets duration och root-mean square amplitud under de terminala 40 ms (RMS40) utfördes manuellt. Även durationen av den låg amplitudiga signalen <40 µV (low amplitude signal, LAS40) i den terminala delen av det filtrerade QRS-komplexet justerades.
Ett SAECG bedömdes positivt för sena potentialer om två eller fler av de följande kriterierna
uppfylldes: (1) filtrerade QRS-komplexets duration > 114 ms, (2) RMS40 < 20 µV och (3) LAS40 > 38 ms med 40 Hz filtreringen.
Långtids-EKG registrering (Holter-EKG)
För att kunna relatera förekomsten av sena potentialer till typ av arytmibörda utförde alla patienter 24-48 timmars Holter-EKG registrering via EKG-bandspelare (Tracker II, Reynolds Medical Ltd, UK, eller Braemer DL 700, Braemer inc. Brunsville, MN). Registreringarna analyserades automatiskt med ett PC-baserat Holter-EKG system (Danica HolterReplay Unit, Danica, Borlänge, Sweden) och granskades av en van undersökare. Utifrån Holter-EKG registreringen bestämdes patientens
ventrikulära arytmibörda genom förekomst och frekvens av ventrikulära extraslag (VES). Ventrikulär arytmi definierades som tre eller fler VES i serie eller > 10 VES/tim (16). NSVT definierades som tre eller fler VES i serie med frekvens >100 slag/min med en duration <30 sek (17).
Statistik
De statistiska analyserna utfördes i Excell 2016 och IBM SPSS Statistics Version 24. Vid jämförelse mellan kontinuerliga variabler användes Mann-Whitney U test. Vid jämförelse av två kategoriska variabler användes Fisher´s exakta test. Wilcoxons tecken rang test användes för parade analyser.
Icke-parametriska tester utfördes på grund ut av att materialet var litet samt att det inte antogs normalfördelat. Ett p-värde <0,05 ansågs vara statistiskt signifikant.
Etiska överväganden
Etiskt tillstånd utfärdades av forskningsetiska kommittén vid Medicinska fakulteten vid Umeå Universitet (1995-06-13, Dnr 95-135). Enligt Helsingforsdeklarationen gav samtliga patienter informerat muntligt och skriftligt samtycke. Metoderna som användes i denna studie medförde inget fysiskt obehag för patienterna.
Resultat
Förekomst av sena potentialer i medelvärdesbildad EKG-signal
SAECG resultatet var positivt för sena potentialer hos sju (18 %) av 38 patienter (Fig. 2), sex var män och en var kvinna. Sex patienter var > 25 år (Tab. 1). Det förekom ingen statistisk signifikant skillnad i hjärtfrekvens (p=0,895) eller insamlingstid (p=0,985) vid SAECG undersökningen mellan de med och utan sena potentialer. Medelbrusnivån var 0,5 µV under SAECG registreringen för båda grupperna.
Patienterna med negativt SAECG resultat hade fler refuserade slag än de med positivt resultat dock var skillnaden inte signifikant (p=0,054). Tolv individer medicinerades med betablockare varav två tillhörde gruppen med positivt SAECG resultat (p=1,000). Ingen signifikant skillnad gällande patienternas längd, vikt, blodtryck eller ålder förekom mellan grupperna.
Medelvärdesbildad EKG-signal och arytmibörda under Holter-EKG registrering
En (14 %) av sju patienter med sena potentialer uppvisade NSVT. Patienten uppvisade fem episoder under en 48 timmars registrering där högsta frekvensen var 150 kammarslag/min med 3-4 VES i serie (Tab. 1). I gruppen med negativa SAECG resultat hade fyra (13 %) av 31 patienter NSVT, med frekvens mellan 104-126 kammarslag/min med 3-14 VES i serie. Patienterna uppvisade endast en episod var under registreringen. Det positiva prediktionsvärdet (PPV) för NSVT var 20 %, däremot var det negativa prediktionsvärdet (NPV) 82 %. Metodens sensitivitet för NSVT var 14 % och specificiteten var 13 %.
Ventrikulär arytmi under Holter-EKG undersökning
Ventrikulär arytmi förekom inte hos någon patient i gruppen med positivt SAECG resultat men däremot hos sju med negativt. Tre av dessa sju uppvisade både NSVT samt ventrikulär arytmi, där två hade > 10 VES/tim och en individ hade tre eller fler VES i serie. PPV för ventrikulär arytmi var 0 % och NPV var 77 %. Sensitiviteten för metoden som prediktor för ventrikulär arytmi var 0 %, där specificiteten var 23 %. Dock var det ingen signifikant skillnad gällande antalet patienter som
uppvisade NSVT (p=1,000) eller ventrikulär arytmi (p=0,309) mellan positivt kontra negativt SAECG resultat. Det fanns ingen skillnad i hjärtfrekvens mellan SAECG och Holter-EKG registreringarna för patienterna med positiva SAECG resultat (p=0,933) (Tab. 2). Hjärtfrekvensen hos patienterna med negativt SAECG resultat var signifikant högre under Holter-EKG registreringen än vid SAECG registreringen (p<0,001).
Diskussionen
Sena potentialer upptäcktes hos 18 % av HCM patienterna vilket stämmer väl överens med tidigare studiers resultat vilket varierar mellan 5-20 % (8, 12, 14, 18, 19), dock har det rapporterats om enstaka fall > 20 % (20). Denna variation kan bero på antalet kriterier som måste uppfyllas för ett positivt SAECG resultat (8, 14). I denna studie skulle ≥ två kriterier uppfyllas, hade emellertid endast ett kriterium använts skulle 24 % haft sena potentialer. Att enbart använda sig av ett kriterium skulle kunna bidra till fel diagnostisering och fler falskt positiva resultat. I denna studie verkade män vara mer benägna för sena potentialer än kvinnor vilket har belysts i tidigare studier (16). Ingen
huvudorsak till varför männen är mer benägna för sena potentialer har beskrivits. Tidigare studier har belyst att vuxna ≥ 25 år verkar ha en ökad frekvens av sena potentialer (14), vilket överensstämmer med denna studies resultat. Jämfört med dilaterad kardiomyopati, familjär amyloid polyneuropati och genomgången hjärtinfarkt verkar HCM patienterna vara lindrigt utsatta för sena potentialer (12, 16, 18, 20, 21). Hos 82 % av patienterna upptäcktes inga sena potentialer och detta kan bero på
sjukdomens varierande geno- och fenotyp, där mutationer i MYH7 är associerad med tidigare debut och allvarligare sjukdomsmanifestation jämfört med mutation i MYBPC3 som ger en senare debut och en mildare form av sjukdomen (3). I denna studie utfördes ingen hjärtbiopsi dock hade det varit av intresse att identifiera vilken typ av mutation patienterna bar på och därefter jämföra resultatet med förekomsten av sena potentialer. Det hade även varit av intresse att utöka materialet genom att inkludera fler HCM patienter.
SAECG metoden är enkel, snabb, skonsam samt non-invasiv och skulle kunna användas vid prediktion av hjärtarytmier (19, 20). SAECG är mer sensitiv än Holter-EKG vid riskbedömning eftersom metoden avspeglar den underliggande sjukdomen, där Holter-EKG bara avspeglar förekomsten av VES under 1- 2 dygn (16). Tidigare studier menar att SAECG metodens sensitivitet för sena potentialer är hög nog för att kunna användas vid screening (13). I denna studie var sensitiviteten för NSVT och ventrikulär arytmi betydligt lägre än den sensitivitet på 47 % som tidigare belysts (14). Andra studier påpekar att SAECG är diskutabel som screening metod eftersom det finns en relativt hög förekomst av sena potentialer hos friska individer (16). SAECG har ett lågt PPV (11-62 %) för ventrikulära takyarytmier (6, 14, 20) vilket stämmer överens med denna studies resultat (20 %). Fyra av sju patienter med ventrikulär arytmi och negativt SAECG uppvisade >10 VES/timme (totalt mellan 894- 1959 VES). Det är oklart varför patienterna i den negativa gruppen uppvisade större arytmibörda än den positiva SAECG gruppen, dock var arytmibördan inte anmärkningsvärt hög då den högsta var på 1,9 %.
En patient med sena potentialer uppvisade ett flertal episoder av NSVT och detta styrker att SAECG metoden kan användas som prediktor för ventrikulära takyarytmier. NSVT är kopplad till plötslig död och därmed mer malign än enbart ventrikulär arytmi, därför är det viktigare att identifiera patienter som uppvisar NSVT (5). Patienter med positivt SAECG och NSVT bör därför följas upp med Holter- EKG registrering årligen för utvärdering av ökad ventrikulär arytmibörda med NSVT episoder. Fyra individer med negativt SAECG resultat uppvisade endast varsin episod av NSVT. Således verkade det som att patienter med sena potentialer var mer utsatta för flertalet episoder av NSVT jämfört med de
utan sena potentialer. Det var svårt att konstatera detta eftersom fler individer i gruppen med sena potentialer skulle behövt uppvisa NSVT och i flertalet episoder. NSVT episoderna bestod av färre VES hos patienten med sena potentialer (3-4 VES) jämfört med patienterna utan (3-14 VES). Majoriteten av HCM patienter med NSVT tillhör gruppen utan sena potentialer (7, 14) vilket överensstämmer med denna studie. Vid avsaknad av sena potentialer hos patienter med ventrikulära takyarytmier står denna sannolikt inte på basen av återkoppling inom hjärtats retledningssystem (11, 12). Detta kan vara orsaken till att flertalet patienter i denna studie uppvisade NSVT utan sena potentialer. Frånvaro av sena potentialer medför en minimal risk för ventrikulära takyarytmier (16, 20) och därför skulle SAECG metoden kunna användas för att identifiera dessa patienter (13, 16), vilket skulle kunna minska behandling och behandlingskostnader. Andra studier påpekar dock att SAECG är mest användbar för patienter med svåra symtom eller med historik av hjärtstopp (8). Dessa patienter har troligtvis en ökad risk för plötslig hjärtdöd där sena potentialer kan vara en bakomliggande faktor (5, 8, 10). Patienter med en ökad risk för plötslig hjärtdöd behandlas inom den kliniska praktiken med en implanterbar defibrillator (ICD) och därför rekommenderas ICD till patienter som uppvisar vissa riskmarkörer för plötslig hjärtdöd (22, 23). Sena potentialer är en riskmarkör där tidigare studier har visat att det krävs andra faktorer för uppkomsten av ventrikulära takyarytmi (11). Därför bör man inte behandla alla patienter som uppvisar sena potentialer med en ICD och för att en ICD skulle vara aktuell borde patienterna uppvisa svåra symtom som synkopé. Gällande patienten som uppvisade både sena potentialer och NSVT, bör dock ICD behandling övervägas.
Det förekom en signifikant skillnad i hjärtfrekvens mellan SAECG och Holter-EKG registreringarna för patienter utan sena potentialer. Skillnaden i hjärtfrekvens kan bero på att metoderna skiljer sig åt i utförande men kan också vara relaterat till det negativa SAECG resultatet och antas vara ett
friskhetstecken (2). De med negativt resultat kan dock bara ha varit mer fysiskt aktiva under Holter- EKG registreringen. Sexton patienter i denna studie exkluderades pga. RBBB, LBBB och PM som är vanligt förekommande hos patienter med kardiomyopatier (17). SAECG metoden är därför inte en passande prediktor för dessa patienter eftersom kammardepolarisationen är förlängd och kan maskera eventuella sena potentialer i QRS-komplexet (13). Ingen hjärtbiopsi eller gen verifiering utfördes i denna studie, därför var det svårt att konstatera att rätt diagnos fastställdes, dock utfördes
diagnostiseringen av en erfaren kardiolog. Att rätt diagnos fastställdes kan dessutom antas då flertalet patienter uppvisade hypertrofi på EKG. En ökad väggtjocklek kan bero på HCM men även andra sjukdomar som hypertoni, klaff- eller inlagringssjukdomar. Ett fåtal patienter uppvisade högt blodtryck vid undersökningstillfället men behöver inte ha haft hypertoni vid diagnostillfället som var ett par år tidigare och hypertoni kan inte konstateras på bara en mätning då blodtrycket varierar under dagen och ökar vid sympatikuspåslag. Det fanns en variation i Holter-EKG registreringstid men detta ska inte ha påverkat resultatet då syftet med studien var att fastställa förekomsten av sena potentialer.
Konklusionen av studien var att 18 % av HCM patienterna hade sena potentialer varav en patient uppvisade både sena potentialer och flertalet episoder av NSVT. Patienter som uppvisade både sena potentialer och NSVT borde följas upp årligen med Holter-EKG registrering.
Tack tillägnas
Jag vill tacka min handledare Rolf Hörnsten för bra handledning och för att han alltid ställer upp.
Ingen fråga har varit för dum att ställa och tack för att du har kommit med bra tips på vägen. Tack till Viking Wikström för all hjälp med statistiken.
Referenser
1. Watkins H, Thierfelder L, Hwang DS, McKenna WJ, Seidman JG, Seidman CE. Sporadic hypertrophic cardiomyopathy due to de novo myosin mutations. J Clin Invest. 1992;90(5):1666- 1671.
2. Posma JL, van der Wall EE, Blanksma PK, van der Wall E, Lie KI. New diagnostic options in hypertrophic cardiomyopathy. Am Heart J. 1996;132(5):1031-1041.
3. Alcalai R, Seidman JG, Seidman CE. Genetic basis of hypertrophic cardiomyopathy: from bench to clinics. J Cardiovasc Electrophysiol. 2008;19(1):104-110.
4. Lin X, Liang HY, Pinheiro A, Dimaano V, Sorensen L, Aon M, Tereshchenko LG, Chen Y, Xiang M, Abraham TP, Abraham MR. Electromechanical relationship in hypertrophic cardiomyopathy.
J Cardiovasc Transl Res. 2013;6(4):604-615.
5. Piva e Mattos B, Torres MA, Freitas VC, Scolari FL, Loreto MS. Ventricular arrhythmias and left ventricular hypertrophy in hypertrophic cardiomyopathy. Arq Bras Cardiol. 2013;100(5):452-459.
6. Adabag AS, Casey SA, Kuskowski MA, Zenovich AG, Maron BJ. Spectrum and prognostic significance of arrhythmias on ambulatory Holter electrocardiogram in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 2005;45(5):697-704.
7. Kulakowski P, Counihan PJ, Camm AJ, McKenna WJ. The value of time and frequency domain and spectral temporal mapping analysis of the signal-averaged electrocardiogram in identification of patients with hypertrophic cardiomyopathy at increased risk of sudden death. Eur Heart J.
1993;14(7):941-950.
8. Fauchier JP, Fauchier L, Babuty D, Cosnay P. Time-domain signal-averaged electrocardiogram in nonischemic ventricular tachycardia. Pacing Clin Electrophysiol. 1996;19(2):231-244.
9. Biffi A, Ansalone G, Verdile L, Fernando F, Caselli G, Ammirati F, Pelliccia A, Santini M.
Ventricular arrhythmias and athlete´s heart. Eur Heart J. 1996;17(4):557-563.
10. Itoh S, Kobayashi K, Yoneda N, Kaneda S, Inoue T, Ishida K, Fukuzaki H. Clinical study of late potentials – comparison of late potentials in myocardial infarction, cardiomyopathy and idiopathic ventricular tachycardia. Jpn Circ J. 1988;52(1):21-29.
11. Pahlm O, Sörnmo L. (1994). Specialmetoder inom Elektrokardiografi. Studentlitteratur AB, Lund, Sverige. 83-98.
12. Ozawa Y, Yakubo S, Tanigawa N, Nagasawa M, Kojima R, Jinno K, Hibiya K, Watanabe I, Saito T, Saito S, Hatano M. The clinical evaluation of the late potentials in patients with ventricular arrhythmias. Jpn Circ J. 1987;51(2):230-241.
13. Jarrett JR, Flowers NC. Electrophysiology, pacing and arrhythmia. Clin. Cardiol. 1991;14(12):984- 994.
14. Cripps TR, Counihan PJ, Frenneaux MP, Ward DE, Camm AJ, McKenna WJ. Signal-averaged electrocariography in hypertrophic cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol. 1990;15(5):956-961.
15. Elliott PM, Poloniecki J, Dickie S, Sharma S, Monserrat L, Varnava A, Mahon NG, McKenna WJ.
Sudden death in hypertrophic cardiomyopathy: identification of high risk patients. J Am Coll Cardiol. 2000;36(7):2212-2218.
16. Hörnsten R, Wiklund U, Suhr OB, Jensen SM. Ventricular late potentials in familial amyloidotic polyneuropathy. J Electrcardiol. 2006;39(1):57-62.
17. Jern S. (2012). Klinisk EKG-diagnostik 2.0. Elanders, Mölnlycke, Sverige. 156-193.
18. Fauchier JP, Cosnay P, Monquet B, Balleh H, Rouesnel P. Late ventricular potentials and
spontaneous and induced ventricular arrhythmias in dilated or hypertrophic cardiomyopathies - a prospective study about 83 patients. Pacing Clin Electrophsiol. 1988;11(11):1974-1983.
19. Gavaghan TP, Kelly RP, Kuchar DL, Hickie JB, Campbell TJ. The prevalence of arrhythmias in hypertrophic cardiomyopathy: role of ambulatory monitoring and signal-averaged
electrocardiography. Aust N Z J Med. 1986;16(5):666-670.
20. Vester EG, Emschermann C, Stobbe U, Ochiulet-Vester J, Perings C, Kühl U, Schultheiss HP, Pölitz B, Heydthausen M, Strauer BE. Late potentials and heart rate variability in heart muscle disease. Eur Heart J. 1994;15(suppl C):25-33. Doi: 10.1093/eurheartj/15.suppl_C.25.
21. Puljevic D, Smalcelj A, Durakovic Z, Goldner V. QT dispersion, daily variations, QT interval adaptation and late potentials as risk markers for ventricular tachycardia. Eur Heart J.
1997;18(8):1343-1349.
22. McKenna WJ, Firoozi S, Sharma S. Arrhythmias and sudden death in hypertrophic cardiomyopathy. Cardiac Electrophysiol Review. 2002;6(1):26-31. Doi:
10.1023/A:1017966518021
23. Gersh BJ, Maron BJ, Bonow RO, Dearani JA, Fifer MA, Link MA, Naidu SS, Nishimura RA, Ommen SR, Rakowski H, Seidman CE, Towbin JA, Udelson JE Yancy CW. 2011 ACCF/AHA guideline for the diagnosis and treatment of hypertrophic cardiomyopathy: executive summary: a report of the American college of cardiology foundation/American Heart association task force on practice guidelines. Circulation. 2011;124(24):2761-2796.
Tabell 1. Antalet hypertrofisk kardiomyopati patienter med positivt kontra negativt resultat från medelvärdesbildad EKG-signal (SAECG) samt uppmätta parametrar från SAECG och Holter-EKG registrering.
Resultatet är beskrivet som median (kvartilavstånd).
SBT = systoliskt blodtryck, DBT = diastoliskt blodtryck, NSVT = icke ihållande ventrikulär takykardi, RMS40 = root-mean square amplituden i de terminala 40 ms av det filtrerade QRS-komplexet, LAS40= low amplitude signal < 40µV i den terminala delen av det filtrerade QRS-komplexet.
a) Mann-Whitney U test b) Fisher´s exakta test
c) ≥ tre VES i serie eller > 10 VES/tim
Positivt SAECG
(n=7) Negativt SAECG
(n=31) p-värdea
Klinisk data
Män (%) 6 (86%) 13 (42%) 0,090b
Ålder (år) 43 (32-52) 51 (39-67) 0,169
Längd (cm) 184 (176-185) 168 (163-180) 0,500
Vikt (kg) 82 (67-90) 78 (67-85) 0,638
SBT (mmHg) 120 (115-145) 128 (119-140) 0,545
DBT (mmHg) 80 (75-85) 80 (70-85) 0,452
Betablockare (%) 2 (29%) 10 (32%) 1,000b
SAECG parametrar
QRS-duration (ms) 109 (102-115) 102 (91-108) 0,040
RMS40 (µV) 15 (14-16) 41 (28-64) <0,001
LAS40 (ms) 44 (40-46) 27 (20-30) <0,001
Medelbrusnivå (µV) 0,5 (0,4-0,6) 0,5 (0,4-0,6) 0,513
Refuserade slag (n) 0 (0-1) 3 (0-14) 0,054
Insamlingstid (sek) 287 (272-347) 285 (244-338) 0,985
Hjärtfrekvens (slag/min) 66 (63-71) 66 (59-77) 0,895
Holter-EKG parametrar
Hjärtfrekvens (slag/min) 69 (66-75) 74 (66-79) 0,336
NSVT 1 4 1,000b
Ventrikulär arytmic 0 7 0,309b
Tabell 2. Hjärtfrekvens under medelvärdesbildad EKG-signal (SAECG) och Holter-EKG registrering för patienter med hypertrofisk kardiomyopati, med positivt kontra negativt SAECG resultat.
Resultatet är beskrivet som median (kvartilavstånd).
a) Wilcoxon tecken rang test
Hjärtfrekvens
SAECG Hjärtfrekvens
Holter p-värdea
Positivt SAECG (n=7) 66 (63-71) 69 (66-75) 0,933
Negativt SAECG (n=31) 66 (59-77) 74 (66-79) <0,001
Figur 1. Flödesschema över antalet inkluderade (n=38) och exkluderade patienter (n=23) med hypertrofisk kardiomyopati (HCM). Exklusionskriterierna var förmaksflimmer (FF), Holter-EKG registrering <24 tim, höger- samt vänster skänkelblock (RBBB, LBBB), pacemaker (PM) och QRS- duration >120 ms.
HCM patienter 61 stycken
Exkluderade 23 stycken
FF och Holter< 24
5 styckentim
RBBB, LBBB och PM 16 stycken
duration QRS-
>120 ms 2 stycken
Inkluderade 38 stycken
Positivt SAECG 7 stycken
Negativt SAECG 31 stycken
Figur 2. Vektormagnitud i registreringen av medelvärdesbildad EKG-signal (SAECG) hos en patient med hypertrofisk kardiomyopati (HCM) med sena potentialer (vä) och en HCM patient med normal registrering (hö). Pilen pekar mot den mikrovoltiga EKG-signalen i de terminala 40 ms av QRS- komplexet, vilket ses vid ett positivt SAECG.
