Institutionen för folkhälso- och vårdvetenskap Specialistsjuksköterskeprogrammet
Jämförelse mellan larynxmask och endotrakealtub
-
Litteraturstudie
Författare
David Chohan
Examensarbete i Vårdvetenskap Inriktning mot ambulanssjukvård Avancerad nivå, 15 hp
Handledare
Ulrika Pöder
Examinator
Christine Leo Swenne
VT 2012
Sammanfattning
Syfte
Att undersöka skillnader vid användning av larynxmask (LMA) jämfört med endotrakealtub (ETT) och att applicera resultatet i prehospitala sammanhang.
Metod
Litteraturstudien utfördes genom att systematiskt söka fram 20 vetenskapliga artiklar via PubMed. Studierna skulle jämföra LMA och ETT mot varandra. Artiklar äldre än 15 år och studier som behandlade barn under 18 år exkluderades. Studierna kvalitetsgranskades.
Resultat
LMA visade sig ha en högre frekvens än ETT av lyckade insättningar för mindre erfaren personal såsom ambulanspersonal, studenter och mindre erfarna läkare. För anestesiologer var det ingen skillnad mellan redskapen i andelen lyckade insättningar. Tidsdurationen från insättning till lyckad ventilering för mindre erfaren personal var kortare med LMA än ETT. I studier där patienten befann sig i en miljö liknande den prehospitala visade det sig att
användning av LMA gav en kortare insättningstid jämfört med ETT för all sjukvårdspersonal.
Förutom att ETT visade på högre frekvens av hosta och heshet för patienterna än LMA, var komplikationsrisken liknande för båda redskapen.
Slutsats
Fördelen för LMA mot ETT finns i den högre graden lyckade insättningar för mindre erfaren sjukvårdspersonal. LMA var även snabbast när det gällde tidsdurationen till lyckad
ventilering för både anestesiologer och mindre erfaren sjukvårdspersonal.
Nyckelord
:
Prehospitalt, larynxmask och endotrakealtubAbstract Aim:
The purpose of this study is to examine the differences between the use of laryngeal mask (LMA) and endotracheal tube (ETT) and then apply the results in a prehospital context.
Method:
A literature review was conducted in a systematic way to seek out eventually 20 scientific articles about the use of LMA and ETT compered to each other. Inclusion criteria were studies that corresponded to the purpose. Exclusion criteria were studies older then 15 year and involving children less than 18 year.
Results:
LMA was found to have a higher frequency then ETT of successful insertions for the less experienced medical stuff such as paramedics, students and less experienced doctors. For anesthesiologists there was no difference between the devices in success rate of the insertions.
The time duration from the insertion to successful ventilation was shorter with the LMA then the ETT. No difference in complications was found except in a higher incidence of cough and hoarseness in patients with the LMA after removal.
Conclusion:
The LMA has more successful insertions then ETT for less experienced medical staff as the ambulance personal. LMA was also the fastest airway tool when it came to compere the time different in insertion between ETT and LMA for all medical personnel in the studies.
K eywords: prehospital, laryngeal mask and endotracheal tube
Innehållsförteckning
1 BEGREPPSDEFINITION ... 4
2 BAKGRUND ... 6
2.1 AMBULANSSJUKVÅRDENS HISTORIA ... 6
2.2 MEDVETANDEGRADEN HOS PATIENTER ... 6
2.3 LARYNXMASK ... 7
2.4 ENDOTRAKEALTUB ... 8
2.5 STUDIER SOM JÄMFÖR ENDOTRAKEALTUB MOT LARYNXMASK ... 9
2.6 PROBLEMFORMULERING ... 10
2.7 SYFTE ... 10
2.8 FRÅGESTÄLLNING ... 10
3 METOD ... 10
3.1 DESIGN ... 10
3.2 URVAL ... 10
3.3 DATAINSAMLINGSMETOD ... 11
3.4 TILLVÄGAGÅNGSÄTT ... 11
3.5 BEARBETNING OCH ANALYS ... 13
3.6 ETISKA ÖVERVÄGANDE ... 13
4 RESULTAT ... 14
4.1 LYCKAD INSÄTTNING AV REDSKAPET ... 15
4.1.1 Lyckade insättningar av LMA och ETT uppdelad efter personalens erfarenhet. ... 15
4.1.2 Lyckade insättningar på olika försök ... 16
4.1.3 Fri luftväg vid ogynnsamma miljöer ... 17
4.1.4 Tid till lyckad ventilation ... 18
4.1.5 Tidsdurationen för lyckad insättning per personalkategori, erfaren/mindre erfaren. ... 19
4.2 KOMPLIKATIONER EFTER INSÄTTNING AV REDSKAPET ... 20
4.2.1 Skadligt ökad storlek på magsäcken under ingreppet ... 21
4.2.2 Sväljsvårigheter och ont i halsen ... 21
4.2.3 Skador på läppar, tänder, tunga och svalg. ... 21
4.2.4 Irritation såsom hosta och heshet ... 21
4.2.5 Övriga komplikationer ... 22
4.2.6 Blod på redskapet ... 23
5 DISKUSSION ... 24
5.1 RESULTATDISKUSSION ... 24
5.2 METODDISKUSSION ... 27
5.3 KLINISK IMPLIKATION ... 29
1 B E G R EPPSD E F INI T I O N
Här har författaren definierat vad denna menar med flera utryck som används i studien.
Akutbil: Finns i större städer såsom bland annat Stockholm i Sverige. En bil som har till syfte att komma till undsättning tillsammans med en ambulans till patienter som behöver läkare eller narkossjuksköterska på plats. De har en större delegering än vanlig ambulanspersonal och bilen är mer utrustad med läkemedel för sövning och smärtlindring. Denna akutbil kan oftast inte transportera någon patient, utan de finns till som stöd för ambulanspersonalen.
Ambulans: Det finns flera olika sorters ambulanser, de vanligaste är transportambulans och akutambulans. Akutambulanserna svarar på akuta larm såsom prio 1-3. Sedan 2005 finns det krav på att samtliga akutambulanser ska ha minst en sjuksköterska som kan skapa fri luftväg med tex endotrakealtub eller larynxmask. Numera har flera landsting även krav på att det ska vara minst en specialistsjuksköterska i varje akutambulans.
ASA skalan: Vid planerade intuberingar har American Society of Anesthesiologists (ASA) skalan länge använts. Skalan används för bedömning av patientens fysiska status 1-6. Detta är en bedömning av patientens fysiska hälsa som brukar graderas innan ett planerat ingrepp.
Detta för att personalen som tar hand om patienten ska veta vilka risker som finns och vad som kan förväntas hända patienten under en operation. Steg 1 är en frisk patient och steg 6 är en person som är förklarad hjärndöd. Bokstaven ´(´ läggs till efter siffran om det är en akut operation.
EMT: Emergency Medical Technician är närmast att jämföra med våra sjukvårdare inom ambulansen i Sverige. De jobbar och tar hand om patienter i ambulansen tills patienterna kan flyttas till mer kvalificerad vård som av paramedics eller sjukhus. Emergency medical responder (EMR) och Emergency medical services (EMS) är andra namn för liknande arbetsgrupp.
Endotrakealtub (ETT): Det redskap som använts längst i Sverige för att skapa en säker och fri luftväg på medvetslösa patienter och vid hjärtstopp. Detta redskap säkrar luftvägen för
aspiration av vätska om den är korrekt placerad. Den möjliggör, till skillnad mot en pocketmask, även att ventilering kan ske oavbrutet.
Paramedic: Finns bland annat i USA och fungerar som motsvarighet till Sveriges specialistutbildade sjuksköterskor inom ambulanssjukvård. De är den högst utbildade
personalen i ambulansen förutom läkaren om sådan finns med. De är välutbildade i avancerad luftvägshantering. Ett koncept som funnits länge runt om i värden.
Larynxmask (LMA): Luftvägshjälpmedel som säkrar luftvägen ovanför luftstrupen. Den sätts ner blint i svalget och lägger sig i vägen för matstrupen så att endast luftstrupen får en fri passage vid ventilering.
Mallampati klassifikation: Detta är en form av gradering hur svår intuberingen kan bli.
Klassifikationen görs genom att titta ner i svalget hos patienten som gapar maximalt. När bakre gommen visualiseras graderas öppningen ner till svalget med en 4 gradig skala där 1 är en beräknad enkel intubation och 4 en mycket svår intubation (Mallampati m.fl., 1985).
Mannikin: Simulatordocka som används inom sjukvården för att simulera en människa i utbildningssyfte. Moderna dockor kan svettas, svälla upp i halsen och inta flertalet
sjukdomsliknande tillstånd. Dessa är oftast datastyrda och kan manövreras av en operatör som kommunicerar med sjukvårdspersonalen genom patienten. Allt för att skapa en sådan
realistiskt fall som möjligt.
2 B A K G RUND
Användningen av larynxmasken har ökat inom ambulanssjukvården under de senaste åren.
Inom operation har den funnits länge som ett komplement till den traditionella intuberingen.
Utomlands har den används i många länder sedan flera år tillbaka och då framför allt i USA (Matioc & Wells, 2006). Larynxmasken anses vara lättare att hantera för den oerfarne samt ha ett större användningsområde prehospitalt än endotrakeal intubering, som idag är ´golden standard´ för skapande och säkrande av fri luftväg (Nolan, 2001; Hernandez, Klock
& Ovassapian, 2012). Men runt om i världen ifrågasätts endotrakeal intubering för skapande av fri luftväg, och då framföra allt inom den prehospitala vården (Lyon m.fl., 2010).
2.1 Ambulanssjukvårdens historia
Världens första prehospitala vård som kan liknas vid dagens ambulanssjukvård finns skildrad redan i Lukasevangeliet i berättelsen om den barmhärtige samariten. Han hällde olja på såren och la på förband innan han lyfte upp patienten på sin åsna och tog honom till närmaste värdshus. Idag görs samma sak men med mer utbildning och utrustning till förfogande.
Sveriges första ambulans kom till på 1910 talet och var placerad på Johannes brandstation i centrala Stockholm. Sverige har nu gått en lång väg sedan vi bara vårdade med gaspedalen som vi gjorde fram till 1980 talet. Då beskrevs det att ambulanspersonalens viktigaste egenskap var att ha ´VWDUNDDUPDURFKHQWXQJK|JHUIRW´(Suserud & Svensson, 2009).
Med den kunskap vi har idag och med den utrustning som finns i bilarna är ambulansen som en mindre intensivvårdssal. Risken med detta blir att det vill göras för mycket på plats innan avfärd till sjukhuset s.k. ´6WD\DQGSOD\´0HQHQSDUDPHWHU som alltid behövs ha kontroll över innan patienten lastas och åker till sjukhuset är luftvägen. Att skapa fri luftväg är en mycket viktig del för fortsatt liv och en minskad risk för irreversibla skador (Suserud &
Svensson, 2009).
2.2 Medvetandegraden hos patienter
Medvetandegraden är en väsentlig parameter att ta i beaktning när det pratas om ofri luftväg. I Sverige DQYlQGV´5HDFWLRQ/HYHO6FDOH´ 5/6 medan internationellt är ´Glascow Coma Scale´ (GCS) mer accepterad. En person bedömd som RLS 4-8 är medvetslös. GCS är kanske på väg bort inom prehospital vård (Hankins, 2012). I Sverige anses GCS vara en trubbig metod för att bedöma medvetandegraden hos en människa på grund av att den inte har någon rak skala utan använder sig av fyra parallella skalor som räknas ihop till ett resultat i
slutändan. Vissa länder har ett mer frispråkigt sett att se på intuberingar för ambulanspersonal.
Men det är mycket viktigt att se över de risker som finns med att påbörja en intubation prehospitalt (Irvin m.fl., 2010). Prehospital intubering kanske inte alltid ökar överlevnaden.
Risken finns att manipulering av kräkreflexen sker och orsakar ett större problem än vad som redan fanns (Bochicchio m.fl., 2003).
2.3 Larynxmask
Larynxmasken (LMA) (Finucane & Santora, 2003) började användas på 1980- talet. Dr Archie Brain var upphovsmannen och den kom först ut på den Brittiska marknaden 1988. I USA började LMA säljas kommersiellt 1991. Detta luftvägsredskap blev snabbt populärt på grund av att den visade sig vara ett relativt snabbt och enkelt redskap jämfört med
endotrakealtuben (Davies, Tighe, Greenslade, & Evans, 1990; Voyagis, 1997). En stor risk med LMA är att den egentligen inte förhindrar att maginnehållet ska läcka ut ur esofagus. För detta har den kritiserats av flera kända akutomhändertagande handlingskoncept såsom ATLS (2008) och PHTLS (2007) där LMA endast rekommenderas om flera misslyckade försök med endotrakealtub (ETT) gjorts. Det fins dock en studie som pekar på att risken för aspiration med LMA och ETT är lika (Yu & Beirne, 2010). LMA är inte tänkt för att säkra luftvägen under en längre tid utan för akuta ingrepp eller under kortare operationer (Thierbach, 2002).
Inför en planerad intubering har patienten länge bedömts efter American Society of Anesthesiologists (ASA) fysiska statusskala och Mallampatiklassifikation. Mallampati- klassifikationen går ut på att läkaren bedömer utseendet och storleken på munhålan när patienten gapar på en skala från 1-4. 1-2 betyder att normal intubation är att vänta medan 3-4 anses förespå en svår och riskfylld intubation (Lennquist, 2007; Mallampati m.fl., 1985).
2003 kom LMA med på ASA:s logaritm för svår luftväg (American Society of
Anesthesiologists Task Force, 2003). Det har undersökts om denna klassifikation även går att bedöma svårigheter med LMA-insättning. Resultatet blev att LMA ej rekommenderades för klass 3 och högre (McCrory & Moriarty, 1995).
2.4 Endotrakealtub
Endotrakealtuben (ETT) har varit med länge och används flitigt (Warner, Sharar, Copass, &
Bulger, 2009). I början av 1970- kom den in på den prehospitala marknaden i USA med bra genomslagskraft under 80- talet (Jacobs, Berrizbeitia, Bennett, & Madigan, 1983; Stewart, Paris, Winter, Pelton, & Cannon, 1984). Den användes framförallt vid hjärtstopp och har funnits med i amerikanska riktlinjer sedan början på 90-talet (American Heart Association, 1992).
Att säkerställa luftvägen kan vara en av ambulanspersonalens viktigaste uppgifter men även kanske den svåraste (Pepe, Zachariah, & Chandra, 1993). Flera studier visar dessutom svårigheterna för ambulanspersonal att upprätthålla en tillförlitlig teknik och kunskap för att hantera endotrakeal intubering (:DQJ2¶&RQQRU6FKQ\GHU%DUQHV 0HJDUJHO;
Warner m.fl., 2010; Krisanda m.fl., 1992; Arnd Timmermann & Russo, 2007; Deakin, King,
& Thompson, 2009). Ett vanligt misstag vid endotrakeal intubering är att tuben sätts i
matstrupen istället för luftstrupen. Ibland upptäcks inte detta ens före ankomsten till sjukhuset vilket är förödande (Wirtz, Ortiz, Newman, & Zhitomirsky, 2007; Jemmett, Kendal, Fourre,
& Burton, 2003).
Tanken med användningen av ETT är att den ska skapa en säker ventilation av patienten och säkra så att maginnehåll ej ska aspireras in i lungorna. Patienten behöver vara ordentligt medvetslös för att acceptera en ETT (Nolan, 2001). Idag ser den medicinska utrustningen olika ut i ambulanserna, till exempel är akutbilarna i Stockholm utrustade med mer
narkosläkemedel än akutambulanserna. Därför har inte besättningen från en akutambulans möjlighet att söva en patient på skadeplats. Detta gör användningsområdet för ETT mindre än LMA prehospitalt.
Två systematiska litteraturstudier som genomfördes under 2000-talet pekade på flera aspekter som kunde förbättras med avseende att säkra luftvägen prehospitalt och att det därmed finns mycket att lära av de nya hjälpmedlen (såsom LMA) som har börjat användas. Bland anat visade studierna på att det inte finns en bevisad höjd överlevnad för patienter som intuberades med ETT jämfört med de som assisterades med mask och blåsa. (Wang & Yealy,
2006;Lecky, Bryden, Little, Tong & Moulton, 2008).
2.5 Studier som jämför endotrakealtub mot larynxmask
När larynxmasken under 90-talet började användas i operationssalarna gjordes ett flertal studier om deras funktion och verkan jämfört med endotrakealtuben. I studierna framkom stora fördelar för LMA gentemot ETT. En stor fördel är bland annat den höga frekvensen av lyckade insättningar på första försöket (Lecky m.fl., 2008). Användningen av larynxmask började även ske inom den prehospitala vården och detta bidrog till att fler studier gjordes som belyste hur den prehospitala verksamheten kan följa med i utvecklingen för att säkra luftvägen för sina patienter med hjälp av larynxmask.
Det finns en litteraturstudie från 2010 som har undersökt skillnader mellan larynxmasker och endotrakealtub hos sövda patienter i operationssalar. I den studien undersöktes det om LMA har en lägre benägenhet att skapa luftvägskomplikationer än ETT. Resultatet visade att när en ETT användes för att säkra luftvägen var det större risk för laryngospasm, hosta och hes röst efteråt. Det var ingen skillnad mellan redskapen avseende antal lyckade insättningar på första försöket (Yu & Beirne, 2010).
I den prehospitala vården är det ofta inte lika enkelt och strukturerat att säkra luftvägen för den behövande som det kan vara på sjukhuset. Förutsättningarna för ambulanspersonalen att skapa fri luftväg kan variera beroende på yttre omständigheter och säkerhetsaspekter.
Ambulanspersonal kan flera gånger vara tvungen att bära skyddskläder eller otympliga ytterkläder för att kunna arbeta i den miljö som deras patient befinner sig i (Wedmore, Talbo,
& Cuenca, 2003). I krig, vilket skulle vara ytterligheten till den lugna vardagen här hemma, finns det dock studier som visar på att amerikansk personal kan säkra luftvägen lika bra som paramedics gör hemma i USA (Adams, Cuniowski, Muck, & De Lorenzo, 2008; Colwell, Cusick, & Hawkes, 2009).
Forskare beskriver ofta svårigheterna för oerfaren personal att lyckas säkra luftvägen, och då framför allt inom prehospital vård. En ETT kräver erfarenhet och kunskap för att placeras rätt.
Vikten av träning och möjlighet att använda alternativa hjälpmedel som LMA för att få en säker ventilation även för en oerfaren personal jämfört med ETT lyftes fram (Castle, Owen,
Redskapet som har använts för att säkra luftvägen inom ambulanssjukvården har varit ETT under en längre tid, men för några år sedan började användningen av LMA öka inom den prehospitala vården i Sverige. Dock är många landsting fortsatt tveksamma till om LMA hör hemma inom den prehospitala vården. De som redan använder den i Europa ser flera fördelar med LMA (Deakin m.fl., 2010). Den förespråkas även som ett alternativ vid misslyckad endotrakeal intubering (Timmermann, 2011).
2.6 Problemformulering
Användningen av larynxmasker är idag begränsad inom den prehospitala vården. Tidigare studier har gjorts där larynxmasken har jämförts med endotrakealtuben i avseende att säkra fri luftväg. Behovet av att sammanställa den forskning som finns inom ämnet och applicera den på prehospitala förhållanden är aktuellt för att få en samlad bild gällande för- och nackdelar med respektive metod.
2.7 Syfte
Syftet med studien är att undersöka skillnader vid användning av larynxmask jämfört med endotrakealtub och att applicera resultatet i prehospitala sammanhang.
2.8 F rågeställning
- Finns det fördelar respektive nackdelar vid användandet av larynxmasken jämfört med endotrakealtuben?
- Finns det fördelar respektive nackdelar för patienterna mellan larynxmask och endotrakealtub?
3 M E T O D
3.1 Design
Litteraturstudie som utförs genom att på ett systematiskt sätt leta fram vetenskapliga artiklar som jämför användandet av larynxmask och endotrakealtub.
3.2 Urval
Inklusionskriterier för denna litteraturstudie har varit studier som innehåller en jämförelse mellan ETT och LMA. Kriterier för urval av studier var att de skulle handla om det klassiska utseendet på LMA, såsom LMA Proseal och LMA Unique. Gällande ETT var det bara
klassisk endotrakeal intubering med manuellt laryngoskop som studerades. Studierna som inkluderades skulle vara skrivna på engelska eller svenska. Exklusionskriterier var studier som belyste barn under 18 år. Studierna fick inte vara äldre än 15 år.
3.3 Datainsamlingsmetod
Datainsamlingen skedde under januari-mars 2012. Artiklar söktes i PubMed, MEDLINE och CINAHL (inga nya studier dök upp i CINAHL som inte redan var funna i PubMed, därför finns CINAHL ej medtagen i tabell 1.). För att hitta relevanta artiklar användes sökorden laryngeal mask, prehospital, endotracheal tube och tracheal intubation. Även erkända MESH- termer användes, ´Intubation intratracheal´ kombinerat med ´adverse effect´ och ´methods´
samt´laryngeal mask´ med och utan sökordet ´adverse effects´ som kombination.
3.4 Tillvägagångsätt
Urvalsprocessen skedde enligt metod beskriven av Forsberg och Wengström (2008). Först lästes titeln på studierna som dök upp under sökträffarna och sedan lästes även
sammanfattningen hos de studier som ansågs överensstämma med syftet. Om de fortfarande ansågs stämma in på syftet lästes de i sin helhet. Efter att de hade lästs igenom i sin helhet och ansågs svara an mot denna litteraturstudies syfte kunde de inkluderas efter genomförd
kvalitetsgranskning. Genomgång av de funna artiklarnas referenslista gjordes för att hitta ytterligare artiklar. Till litteraturstudien framkom slutligen 20 artiklar. Sökstrategin för litteraturstudiens samtliga steg beskrivs i tabell 1.
Tabell 1 Översikt av sökprocess Databas Sökord
(M eSH termer)
Begränsningar Antal
träffar
Antal lästa abstract
Antal lästa artiklar
Utvalda artiklar till granskning (redan utvalda med andra sökord) Pubmed Tracheal tubes,
laryngeal mask
Humans, All Adult: 19+
years, Publication Date from 1997/01/01 to 2012/03/01, Field:
Title/Abstract
21 8 3 2
Pubmed Intubation,
Intratracheal/adverse effects, AND Laryngeal Masks/adverse effects.
Humans, All Adult: 19+
years, Publication Date from 1997/01/01 to 2012/03/01, Field:
Title/Abstract
310 35 8 6
Pubmed ("Laryngeal
Masks"[Mesh]) AND
"Intubation,
Intratracheal/methods
"[Mesh] laryngeal mask tracheal intubation
Humans, English, All Adult: 19+ years, Publication Date from 1997 to 2012, Field:
Title/Abstract
73 9 3 1
Pubmed ("Intubation,
Intratracheal"[Mesh]) AND "Laryngeal Masks"[Mesh]
Prehospital
Humans, English, Publication Date from 1997 to 2012, Field:
Title/Abstract
44 21 5 2
Pubmed Endotracheal tube, laryngeal mask ("Intubation,
Intratracheal"[Mesh]) AND "Laryngeal Masks)
Humans, All Adult: 19+
years, Publication Date from 1997/01/01 to 2012/03/01, Field:
Title/Abstract
104 25 6 3 (6)
Pubmed Endotracheal tube, laryngeal mask
English, Publication Date from 1997 to 2012
272 40 8 5 (10)
Manuell sökning i referenslistor
1
3.5 Bearbetning och analys
Efter urvalsprocessen utfördes en kvalitetsanalys på de artiklar som valts ut. Kvalitetsanalysen utfördes enligt en granskningsmodell för kvantitativ kvalitetsvärdering som tagits fram av Willman, Stoltz, & Bahtsevani (2011). Modellen är ett verktyg som på ett systematiskt sätt går igenom och analyserar varje artikel. Granskningen bygger på kontrollera den
vetenskapliga evidensen hos studierna, genom att granska deras svagheter och styrkor. Det kontrollerades om studierna hade ett etiskt resonemang, hur urvalsförfarandet var beskrivet, om randomiseringen var beskriven, om metoden var väl beskriven så studierna kunde
replikeras. Slutligen undersöktes även om slutsatsen var rimlig till resultatet och diskussionen i studien. Varje positivt svar i modellen gav 1 poäng. Artiklarna graderades enligt följande;
hög kvalitet 80-100 % positiva svar, medelgod kvalitet 70-80 % positiva svar och låg kvalitet, mindre än 60 % positiva svar. Eftersom det inte fanns tillräckligt med vetenskapliga artiklar med gradering motsvarande medel och hög kvalité inkluderades fyra stycken artiklar med låg kvalité (Calkins & Robinson, 1999; Deakin, Peters, Tomlinson, & Cassidy, 2005; Parker &
Day, 2000; Weksler m.fl., 2005). Dessa valdes ändå med i denna studien eftersom studiernas resultat ansågs intressant för denna studie.
Artiklarna presenteras i en artikelöversikt (se bilaga 1) men även både i löpande text och i tabellform. De delar av de inkluderade studiernas resultat som överensstämde med denna studies syfte lyftes ut efter att ha lästs igenom ett flertal gånger och sorterades in under olika sammanfattande rubriker som svarade på frågeställningarna, allt enligt Forsberg och
Wengström (2008).
3.6 Etiska övervägande
De artiklar som ingår i denna studie har kontrollerats om de har fått ett etiskt godkännande eller innehåller ett etiskt resonemang. Det resultat som framkommer kommer att presenteras i sin helhet utan förvrängning (Forsberg & Wengström, 2008).
4 R ESU L T A T
Studierna som presenteras är merparten randomiserade prospektiva studier, endast fyra stycken var ej randomiserade (Bilaga 1). Flertalet av studierna genomfördes i simulatormiljö, med så kallade mannikins, simulatordockor för att komma så nära verkliga möjliga händelser utan att riskera verkliga människor. Dessa studier är markerade med asterix i tabellerna här i resultatdelen och i artikelmatrisen. I denna litteraturstudie har det valts att sätta
ambulanspersonal, läkare med liten erfarenhet av ETT och LMA, läkarkandidater och
studenter inom ambulansväsendet som likvärdiga erfarenhetsmässigt av LMA och ETT. Detta på grund av att dessa arbetsgrupper har en liten vana av att hantera LMA och ETT gentemot anestesiologer som har daglig vana att hantera dessa två redskap. Patienterna som ingått i studierna har alla varit sövda under kontrollerade former på operation och på liknande sätt i varje studie mellan LMA och ETT.
Analysen av studierna resulterade i två huvudkategorier med fem respektive sex
underkategorier (se tabell 2). Frågeställningarna om fördelar och nackdelar är uppdelade oberoende om det är för personalen eller patienten.
Tabell 2 Resultatet uppdelat i kategorier
F rågeställningar K ategori Under kategori
Fördelar respektive nackdelar med larynxmask jämfört med endotrakealtub vid säkrande av
luftvägen och ventilering
Lyckad insättning av redskapet
Lyckade insättningar på olika försök Lyckad insättning beroende på personalens erfarenhet
Fri luftväg vid ogynnsamma miljöer Tidsduration till lyckad ventilation Tidsduration till lyckad ventilation beroende på personalens erfarenhet
Komplikationer efter insättning av redskapet
Skadlig ökad storlek på magsäcken under ingreppet
Sväljsvårigheter, ont i halsen Irritation i halsen såsom hosta och heshet
Synliga skador på läppar, tänder, tunga och svalg
Övriga komplikationer
Blod på redskapet efter borttagande
Dessa rubriker presenteras var för sig med tillhörande demonstrativ tabell.
4.1 Lyckad insättning av redskapet
En stor fördel med redskapet är om det kan komma på plats tidigt, och därmed säkra
luftvägen och ventileringen av patienten. I tabell 3 presenteras resultat från olika studier över antalet lyckade insättningar av LMA och ETT hos patienten. För LMA låg resultatet mellan 80-100 % och för ETT var det 35-100 %.
Tabell 3 Lyckade insättningar av larynxmask och endotrakealtub uppdelat på olika studier.
Studie Antal
LMA/ETT
Lyckad insättning i %
LMA ETT
Burkey m.fl., **(2011) 41/41 99 93
Cavus m.fl., (2009) 22/22 91 96
Calkins & Robinson **(1999) 12/12 100 100
Deakin m.fl., (2005) 52/52 89 72
Flaishon m.fl., (2004) (med antikemiska skyddskläder) 15/15 100 100
Flaishon m.fl., (2004) (utan antikemiska skyddskläder) 15/15 100 100
Hohlrieder m.fl., (2007) 50/50 100 100
Lim m.fl., (2007) 90/90 100 100
Maltby m.fl., (2000) 53/48 100 100
McCaul m.fl., (2005) 30/39 97 79
Mizutamari m.fl., (2004) 28/25 88 100
Oczenski m.fl., (1999) 23/25 92 100
Ruetzler, Roessler, m.fl., **(2011)(LMA-U) 41/41 100 78
Ruetzler, Roessler, m.fl., **(2011)(Proseal) 41/41 100 78
Ruetzler, Roessler, m.fl., **(2011)(LMA-U)* 41/41 100 58
Ruetzler, Roessler, m.fl., **(2011)(Proseal)* 41/41 80 58
Ruetzler, Gruber, m.fl., **(2011) 40/40 100 35
Saraswat m.fl., (2011) 30/30 100 100
Weksler m.fl., **(2005) 47/47 100 57
Weksler m.fl., **(2005)* 29/29 93 63
*Dessa studier är en andra evalueringsomgång av förevarande studie. **Studien genomfördes som en mannikin studie, simulatorpatient.
4.1.1 Lyckade insättningar av LMA och ETT uppdelad efter personalens erfarenhet.
I ambulansen arbetar sjukvårdare, sjuksköterskor och även erfarna anestesisjuksköterskor, i
100 %. Hos ambulanspersonalen, även mindre erfarna läkare och studenter inkluderade, var resultatet 87 -100 % för LMA och 35-78 % för ETT.
Tabell 4. Lyckade insättningar uppdelat på erfaren/mindre erfaren personal.
Studie
Antal LMA/
ETT
Lyckade insättningar i %
Anestesiolog
Ambulanspersonal, Mindre erfaren sjukvårdspersonal*
LMA ETT LMA ETT
Burkey m.fl., **(2011) 41/41 100 100 96 75
Calkins & Robinson **(1999) 12/12 - - 100 100
Deakin m.fl., (2005) 52/52 - - 89 72
Flaishon m.fl., (2004)
(med antikemiska skyddskläder) 15/15 100 100 - -
Flaishon m.fl., (2004)
(utan antikemiska skyddskläder) 15/15 100 100 - -
Hohlrieder m.fl., (2007) 50/50 100 100 - -
Lim m.fl., (2007) 90/90 100 100 - -
Maltby m.fl., (2000) 53/48 100 100 - -
McCaul m.fl., (2005) 30/39 97 79 - -
Oczenski m.fl., (1999) 23/25 92 100 - -
Ruetzler, Gruber, m.fl., **(2011) 40/40 - - 100 35
Ruetzler, Roessler, m.fl., **(2011)(LMA-U) 41/41 - - 100 78
Ruetzler, Roessler, m.fl., **(2011) (Proseal) 41/41 - - 100 78
Ruetzler, Roessler, m.fl., **(2011)(LMA-U)*** 41/41 - - 100 58
Ruetzler, Roessler, m.fl., **(2011) (Proseal)*** 41/41 - - 80 58
Saraswat m.fl., (2011) 30/30 100 100 - -
Weksler m.fl., **(2005) 47/47 - - 100 57
Weksler m.fl., **(2005)*** 29/29 - - 93 63
* Med detta menas personal som har liten eller ingen erfarenhet av praktisk användning av ETT och LMA.
**Studien genomfördes som en mannikin studie, simulatorpatient. ***Dessa studier är en andra evalueringsomgång av förevarande studie.
4.1.2 Lyckade insättningar på olika försök
Tiden till en lyckad och säkrad ventilation är en väsentlig faktor vid användandet av LMA eller ETT. I tabell 5 redovisas en sammanställning av studier där det har redovisats på vilket försök den lyckade insättningen av de respektive redskapen har skett. Studien av Weksler m.fl., (2005) finns med två gånger på grund av att en uppföljning under studien gjordes, för
att se vad utövarna kom ihåg från deras första övningstillfälle. I studien utförd av Calkins &
Robinson (1999) har ett medelvärde räknats ut av försöken. Denna studie tas inte med i tabellen men resultatet visar att det krävs 1.17 försök innan lyckad insättning av LMA och 1.25 försök för ETT.
Lyckade insättningar ligger för LMA på 68-100% på första försöket medan det är 57-100 % för ETT. På försök 2 är motsvarande frekvens samma för de båda redskapen, 0-13 %. I försök 3 kunde ingen nämnvärt skillnad ses.
Tabell 5 Lyckade insättningar av LMA eller ETT på olika antal försök. Endast de studier som presenterat på vilket försök insättningen lyckades är presenterade.
Studie Antal
LMA/ETT
Lyckad insättning i %
På försök 1 På försök 2 På försök 3
LMA ETT LMA ETT LMA ETT
Cavus m.fl., (2009) 22/22 68 68 - - - -
Hohlrieder m.fl., (2007) 50/50 100 100 - - - -
Maltby m.fl., (2000) 53/48 94 98 - - - -
Mizutamari m.fl., (2004) 28/25 88 100 - - - -
Oczenski m.fl., (1999) 23/25 88 100 4 0 0 0
Saraswat m.fl., (2011) 30/30 87 83 13 13 0 3
Weksler m.fl., **(2005) 47/47 93 63 - - - -
Weksler m.fl., **(2005) * 29/29 100 57 - - - -
*Denna studie är en andra evalueringsomgång av förevarande studie.**Studien genomfördes som en mannikin studie, simulatorpatient.
4.1.3 Fri luftväg vid ogynnsamma miljöer
Flertalet av studierna undersöker skapande av fri luftväg med hjälp av ETT och LMA på platser där åtkomsten till patienten är begränsad. Studien av Flaishon m.fl., (2004) studerar hanteringen av luftvägsredskapen hos simulerade patienter när personalen bär otympliga
sekunder istället för 39 sekunder. Den högre tiden motsvarade personal med extra skyddskläder.
En studie utfördes i simulerad krigsmiljö där utövarna antingen skulle intubera en
simulatordocka eller skapa en fri luftväg med LMA. Tiden för lyckad insättning med LMA var signifikant snabbare, 23 mot 37 sekunder. Det visades dock att de som utförde
insättningarna ändå föredrog ETT som hjälpmedel om de skulle ut i strid på allvar. 12 av 12 ville använda sig av ETT medan tre även ville ta med sig LMA om det var skarpt läge (Calkins & Robinson, 1999).
Studien av Hoyle m.fl., (2007) undersökte tid för lyckad ventilering av simulerade patienter som satt otympligt till, antingen sittande, liggande under ett bord och liggande på sida. LMA var då det snabbaste redskapet för en lyckad ventilation i två av de tre scenariona som undersöktes när det gällde paramedics som utövare. När det gällde mediantiden för både erfarna läkare och mindre erfarna användare av redskapen såsom ambulanspersonal eller studenter inom vården var LMA signifikant snabbast i samtliga scenarios. Studien visade även att paramedics var snabbare än läkarna med endotrakeal intubering och insättning av LMA i alla tre scenarion.
I en studie i operationsmiljö där patienten låg på sidan när insättningen skulle genomföras visade det sig att läkarna lyckades sätta in LMA i 96 % av fallen. För ETT var motsvarande resultat 79 %. Mediantiden för att nå lyckad ventilation var 13 sekunder kortare för LMA jämfört med ETT (39 vs 26 s) (McCaul m.fl., 2005).
Burkey m.fl., (2011) jämförde hanteringen av luftvägen hos simulerade patienter som var utsatta för idrottsrelaterade skador med en hjälm kvar på huvudet. Ingen av de erfarna utövarna missade insättningen av LMA eller ETT. Dock missade 25 % av de mindre erfarna intuberingarna med ETT. Det var 50 % vardera av utövarna som ansåg när de blev tillfrågade efteråt att LMA eller ETT var det lättaste hjälpmedlet vid säkrandet av luftvägen för den här typen av simulatorpatient.
4.1.4 Tid till lyckad ventilation
Sammanställning av tidsdurationen för skapandet av en säker luftväg med antingen LMA eller ETT kan ses i tabell 6. Tid till lyckad insättning med LMA låg mellan 15-66 sekunder. För ETT låg tidsdurationen på 17- 84 sekunder.
Tabell 6 Medeltid för lyckad insättning av antingen ETT eller LMA. Presenterad per studie.
*Dessa studier är en andra evalueringsomgång av förevarande studie.**Studien genomfördes som en mannikin studie, simulatorpatient.
4.1.5 Tidsdurationen för lyckad insättning per personalkategori, erfaren/mindre erfaren.
Sammanställning av tidsdurationen för att få till en säkrad luftväg med hjälp av antingen LMA eller ETT presenteras i tabell 7 per personalkategori, anestesiologer eller
ambulanspersonal och personal med liknande praktisk erfarenhet av redskapen ETT och LMA.
Studie Antal
LMA/ETT
M edeltid i sekunder för lyckad insättning
LMA ETT
Burkey m.fl., **(2011) 41/41 23 36
Cavus m.fl., **(2009) 22/22 25 20
Flaishon m.fl., (2004) (med skyddskläder) 15/15 39 54
Flaishon m.fl., (2004) (utan skyddskläder) 15/15 44 31
Hoyle m.fl., **(2007) (patienten sittande) 56/56 24 35
Hoyle m.fl., **(2007) (patienten liggande under bord) 56/56 31 84
Hoyle m.fl., **(2007) (patienten liggande på sidan) 56/56 22 43
Lim m.fl., (2007) 90/90 20 37
McCaul m.fl., (2005) 30/39 26 39
Oczenski m.fl., (1999) 23/25 15 25
Ruetzler, Roessler, m.fl., **(2011) (LMA-Unique) 41/41 22 37
Ruetzler, Roessler, m.fl., **(2011) (LMA Proseal) 41/41 44 37
Ruetzler, Roessler, m.fl., **(2011) (LMA-Unique)* 41/41 18 30
Ruetzler, Roessler, m.fl., **(2011) (LMA Proseal)* 41/41 47 30
Ruetzler, Gruber, m.fl., **(2011) 40/40 66 76
Saraswat m.fl., (2011) 30/30 16 17
Tabell 7 Tidsduration för lyckad insättning av LMA eller ETT.
Studie Antal
LMA/ETT
Tid i sekunder för lyckade insättningar
Anestesiolog
Ambulanspersonal, Mindre erfaren sjukvårdspersonal**
LMA ETT LMA ETT
Burkey m.fl.,* (2011) 41/41 19 32 35 44
Cavus m.fl., (2009) 22/22 25 20 - -
Deakin m.fl., (2005) 52/52 - - 47 52
Flaishon m.fl., (2004) (med skyddskläder) 15/15 31 54 - -
Flaishon m.fl., (2004) (utan skyddskläder) 15/15 44 31 - -
Hoyle m.fl., *(2007) (patienten sittande) 56/56 27 40 18 26
Hoyle m.fl.,*(2007) (patienten liggande under bord)
56/56 32 96 28 57
Hoyle m.fl., *(2007) (patienten liggande på sidan) 56/56 28 46 17 39
Lim m.fl., (2007) 90/90 20 37 - -
McCaul m.fl., (2005) 30/39 - - 26 39
Oczenski m.fl., (1999) 23/25 15 25 - -
Ruetzler, Gruber, m.fl., *(2011) 40/40 - - 66 76
Ruetzler, Roessler, m.fl., *(2011) (LMA-U) 41/41 - - 22 37
Ruetzler, Roessler, m.fl., *(2011) (Proseal) 41/41 - - 44 37
Ruetzler, Roessler, m.fl., *(2011) (LMA-U)*** 44/41 - - 18 30
Ruetzler, Roessler, m.fl., *(2011) (Proseal)*** 41/41 - - 47 30
Saraswat m.fl., (2011) 30/30 16 17 - -
*Studien genomfördes som en mannikin studie, simulatorpatient. ** Med detta menas personal/studenter som har liten eller ingen erfarenhet av praktisk användning av ETT och LMA. ***Dessa studier är en andra evalueringsomgång.
4.2 Komplikationer efter insättning av redskapet
De komplikationer som kom fram mer än en gång vid användandet av LMA och ETT är presenterade här i tabell 8. De områden som kom fram efter litteraturgenomgången var
´VNDGOLJ|NDGVWRUOHNSnPDJVlFNHQXQGHULQJUHSSHW´´VYlOMVYnULJKHWHU och ont i halsen´
´V\QOLJDVNDGRUpå läppar tänder tunga och svalg´RFK´,UULWDWLRQsåsom KRVWDRFKKHVKHW´
Under rubriken övrigt innehåller
4.2.1 Skadligt ökad storlek på magsäcken under ingreppet
I de tre studier som har belyst detta ämne kunde det inte ses någon signifikant skillnad mellan LMA och ETT när det gäller hur mycket luft som kommer ner i magen istället för lungorna vid ventilering (Maltby m.fl., 2000, 2003; Lim m.fl., 2007).
4.2.2 Sväljsvårigheter och ont i halsen
Enligt studien av Mizutamari m.fl., (2004) framkallade LMA en starkare känsla av ont i halsen efter borttagandet, jämfört med ETT. Två studier visade att det inte var någon skillnad mellan ETT och LMA avseende sväljsvårigheter och ont i halsen, se tabell 8.
4.2.3 Skador på läppar, tänder, tunga och svalg.
De tre studier som visar på olika frekvens av skademekanismer för LMA och ETT pekar åt olika håll, se tabell 8. Den ena studien beskriver att ETT i 84 procent av fallen skadar vävnaden i munnen till skillnad mot 20 % när det gäller LMA (Mourão m.fl., 2011). Den andra studien hade ett betydligt mindre antal studieförsök och visade på att det var 13 % skador för LMA mot ETT 3 % (Saraswat m.fl., 2011). Studien av Oczenski m.fl., (1999) visar att LMA i högre utsträckning skapar svullnad i halsen jämfört med ETT (25% vs 12%).
4.2.4 Irritation såsom hosta och heshet
I tabell 8 ses en märkbar skillnad när det gäller patienter som har irritationer efter extubering från ETT jämfört med LMA. Fyra studier beskriver att ETT har en större benägenhet att framkalla denna typ av komplikation vid användandet jämfört med LMA.
Tabell 8 Komplikationer som rapporterades för patienten efter användandet av antingen LMA eller ETT.
Studie
Antal LMA
/ ETT
K omplikationer efter redskapen i %
Skadlig ökad storlek på magsäcken
under ingreppet
Sväljsvårighet-er och ont i halsen
Synliga skador på läppar, tänder,
tunga och svalg
Irritation i halsen såsom
hosta och heshet
LMA ETT LMA ETT LMA ETT LMA ETT
Cavus m.fl., (2009) (sväljsvårigheter)
22/22 - - 5 5 5 0 5 0
Cavus m.fl., (2009) (ont i halsen)
22/22 - - 20 5 - - - -
Hohlrieder m.fl., (2007) (sväljsvårigheter)
50/50 - - 0 2 - - - -
Hohlrieder m.fl., (2007) (ont i halsen)
50/50 - - 8 4 - - - -
Lim m.fl., (2007) 90/90 0 0 20 28 - - - -
Maltby m.fl., (2000) 53/48 11 15 - - - - 16 79
Maltby m.fl., (2003) (korta ingrepp)
104/105 2 0 28 17 0 0 - -
Maltby m.fl., (2003) (långa ingrepp)
104/105 14 4 - - 0 0 - -
Mizutamari m.fl., (2004) 28/25 - - 75 48 - - 4 32
Mourão m.fl., (2011) 51/70 - - - - 20 84 - -
Oczenski m.fl., (1999) (hematom)
23/25 - - 8 12 4 4 - -
Oczenski m.fl., (1999) (svullnad)
23/25 - - - - 25 12 - -
Oczenski m.fl., (1999) (ont i halsen, heshet)
23/25 - - 16 16 - - 12 12
Saraswat m.fl., (2011) 30/30 - - 10 23 13 3 7 3
Sharma, m.fl., 2011 (heshet) 20/20 - - - - - - 0 25
Sharma m.fl., 2011 (hosta) 20/20 - - - - - - 15 35
4.2.5 Övriga komplikationer
Två andra komplikationer upptäcktes, det var kräkningar och laryngospasm. I studien av Maltby m.fl., (2000) med 49 patienter visade det sig att en patient hade uppvisat
laryngospasm vid borttagande av LMA, medan 5 uppvisade det tillståndet vid extubering av
ETT. I studien av Hohlrieder m.fl., (2007) med 50 patienter fann de att 6 patienter kräktes inom två timmar efter borttagandet av ETT och en efter borttagandet av LMA. Dessa effekter uppstod dock bara i dessa två studier och anses därför vara för få jämförbara resultat för att kunde analyseras i denna studie.
4.2.6 Blod på redskapet
Om blod finns på redskapen betyder det att någon form av skada har skett under nedförandet eller borttagandet hos patienten. En sådan skada kunde ses i flertalet av studierna, se tabell 9.
En risk med blod på LMA eller ETT är för sjukvårdspersonalen att det kan ge smittspridning av blodsjukdomar (Parker & Day, 2000).
Tabell 9 Studier som har undersökt blod på redskapen efter borttagandet från patienten
Studie
Antal LMA
/ ETT
Redskapet med blod på i %
Synligt Ej synligt*
LMA ETT LMA ETT
Lim m.fl., (2007) 90/90 7 6 - -
Hohlrieder m.fl., (2007) 50/50 0 2 - -
Mizutamari m.fl., (2004) 28/25 18 16 - -
Parker & Day, (2000) 50/50 12 16 76 78
Saraswat m.fl., (2011) 30/30 10 10 - -
*Med ej synligt blod menas det som ej är synligt för ögat men som ger utslag på en hemosticka.
5 DISK USSI O N
LMA visade sig ha en högre frekvens än ETT av lyckade insättningar för mindre erfaren personal såsom ambulanspersonal, studenter och mindre erfarna läkare. Det kan även ses att för anestesiologer var det ingen skillnad mellan redskapen i andelen lyckade insättningar.
Tidsdurationen från insättning till lyckad ventilering för mindre erfaren personal var kortare med LMA än ETT. När patienten befann sig i en miljö liknande den prehospitala visade det sig att användning av LMA gav en fördel för all sjukvårdspersonal genom att få till en snabbare ventilering (Hoyle m.fl., 2007; McCaul m.fl., 2005; Burkey m.fl., 2011; Calkins m.fl., 1999). Förutom att ETT visade på högre frekvens av hosta och heshet för patienterna än LMA, var komplikationsrisken liknande för båda redskapen.
5.1 Resultatdiskussion
Syftet med litteraturstudien var att undersöka skillnader vid användning av larynxmask jämfört med endotrakealtub samt att applicera resultatet i ett prehospitalt sammanhang. En diskussion av resultaten presenteras i detta stycke och är uppdelad efter underrubrikerna i resultatdelen.
Lyckad insättning av redskapet
I merparten av undersökningarna visade det sig att LMA hade en högre procentuell andel lyckade insättningar än ETT (Deakin m.fl., 2005; McCaul m.fl., 2005; Ruetzler, Roessler, m.fl., 2011; Ruetzler, Gruber, m.fl., 2011; Weksler m.fl., 2005). Att lyckas med insättningen av redskapet är en oerhört viktig bit i arbetet med att ventilera och säkra en patients luftväg.
Det är en fördel för både patient och sjukvårdspersonal om redskapet kan komma på plats inom en rimlig tid. Den tid då patienter inte kan få i sig luft i lungorna kan ge upphov till irreversibla skador. Endast två studier visade att ETT hade fler andel lyckade insättningar, dock med ett litet procentuellt övertag (Mizutamari m.fl., 2004; Oczenski m.fl., 1999).
Ett samband mellan andel lyckade insättningar inom olika personalkategorier gick att finna utifrån studierna. När det var erfarna läkare såsom anestesiologer som utförde insättningen och intuberingen var resultatet nästan 100 % för båda redsakpen. När det däremot var mindre erfaren personal såsom ambulanspersonal eller personal med likande praktisk erfarenhet av att skapa fria luftvägar visade det sig att frekvensen för lyckad LMA-insättning låg på 80-100 % medan den var betydligt lägre för ETT, 35-100 % (Burkey m.fl., 2011; Deakin m.fl., 2005;
Ruetzler, Gruber, m.fl., 2011; Ruetzler, Roessler, m.fl., 2011; Weksler m.fl., 2005). I de allra flesta studierna (9 av 10) låg andelen lyckade intuberingar på 57-78 % för ETT. Det beskrivs att en lyckad endotrakeal intubering, framförallt prehospitalt, beror på tidigare erfarenhet och vanor. En fördel med LMA är att kunskaperna för insättning av redskapet sitter kvar längre (Bickenbach m.fl., 2009; Deakin m.fl., 2009; Wang, Seitz, Hostler, & Yealy, 2005). Detta skulle därför kunna tyda på att mindre erfaren personal har lättare att sätta in LMA än ETT hos en patient. Detta kan då anses som en fördel för t.ex. ambulanspersonal som sällan
använder sig av den kunskapen men där den är livsviktig när den väl kommer till användning.
Flertalet av studierna pekar på att det inte finns någon nämnvärd skillnad när det gäller att lyckas få redskapet på plats hos patienten om vi inte tar hänsyn till vem som ska säkra luftvägen (Burkey m.fl., 2011; Calkins & Robinson, 1999; Cavus m.fl., 2009; Flaishon m.fl., 2004; Hohlrieder m.fl., 2007; Lim m.fl., 2007; Maltby m.fl., 2000; Saraswat m.fl., 2011). När det inte kan ses någon skillnad mellan andel lyckade insättningar med respektive redskap kan tiden vara en väsentlig parameter att ta hänsyn till stället.
Tid till lyckad insättning
I 11 av 16 olika undersökningar var LMA det snabbaste redskapet för att skapa en fungerande ventilering (Burkey m.fl., 2011; Flaishon m.fl., 2004; Hoyle m.fl., 2007; Lim m.fl., 2007;
McCaul m.fl., 2005; Oczenski m.fl., 1999; Ruetzler, Gruber, m.fl., 2011; Ruetzler, Roessler, m.fl., 2011). Framförallt när patienten var otympligt placerad, under pågående hjärt- och lungräddning eller när utövaren bar otympliga skyddskläder visade det sig att LMA var snabbare till en lyckad ventilation än ETT (Burkey m.fl., 2011; Flaishon m.fl., 2004; Hoyle m.fl., 2007; McCaul m.fl., 2005; Ruetzler, Gruber, m.fl., 2011). Detta är en typisk miljö inom den prehospitala vården där allt inte är uppdukat som vid ett operationsbord. Patienten kan sitta fast eller ligga så dåligt till att det tar tid innan patienten kan flyttas. En studie som stärker den här litteraturstudiens resultat gällande lyckade LMA insättningar i svåra
prehospitala sammanhang är Barbieri m.fl., (2001) som redovisar sex fall där insättning av LMA har fått ske på svårt skadade patienter direkt på skadeplatsen med lyckade resultat.
huvudet inte kan uppnås krävs improvisation. Om patienten ligger på sidan eller är sittande med ambulanspersonal stående framför eller över patienten visar den här litteraturstudien att fördelen för användning av LMA framför allt låg i att den snabbare åstadkom säker
ventilering än ETT (Hoyle m.fl., 2007; McCaul m.fl., 2005; Burkey m.fl., 2011; Calkins m.fl., 1999).
Vid jämförelse av tidsdurationen från påbörjad till säker fri luftväg mellan erfarna och mindre erfarna utövare ses ingen skillnad. Båda personalkategorierna säkrar luftvägen snabbare med LMA än med ETT (Burkey m.fl., 2011; Cavus m.fl., 2009; Deakin m.fl., 2005; Hoyle m.fl., 2007; Lim m.fl., 2007; McCaul m.fl., 2005; Oczenski m.fl., 1999; Ruetzler, Gruber, m.fl., 2011). Därmed kan slutsatsen dras att användning av LMA är fördelaktig jämfört med ETT för både erfaren och mindre erfaren personal när det gäller tidsaspekten för en säkrad luftväg.
Studien av Flaishon m.fl., (2004) säger dock emot denna slutsats eftersom den visar att endotrakeal intubering utfördes snabbare än insättning av LMA när läkarna bar extra skyddskläder på sig. Detta beror delvis på ett fåtal väldigt långa insättningstider i resultatet som fick medeltiden att ligga utanför den större mängden tidsdurationer.
Komplikationer
En nackdel vid insättning av ETT och LMA är att patienterna kan få komplikationer under eller efter nedsättande av redskapen. De komplikationer som kom fram i litteraturstudien är de presenterade i tabell 8 och 9. En tidigare litteraturstudie från Yu & Beirne, (2010) lyfter fram att LMA har en lägre benägenhet att orsaka komplikationer såsom hosta och heshet än ETT.
Detta samband kan även ses här (Maltby m.fl., 2000; Mizutamari m.fl., 2004; Sharma m.fl., 2011). Detta beror troligtvis på att LMA inte passerar förbi stämbanden och retar därmed inte dessa under själva ingreppet.
När det gäller synliga skador i munnen och svalget visar studien av Mourao m.fl., (2010) att intubering med ETT skapar betydligt fler mindre allvarliga skador än vad LMA gör.
Angående dessa komplikationer kan ingen slutsats dras i denna litteraturstudie då detta var den enda studien som påvisade ett sådant resultat. De andra studierna visade däremot tvärt om att LMA skapade mer skador på tungan och att en ökad svullnad i svalget kunde ses efter användning (Saraswat m.fl., 2011; Oczenski m.fl., 1999), vilket troligtvis beror på att det är där LMA placeras. För att kunna dra några slutsatser krävs mer forskning inom detta område.
Flertalet studier tar upp komplikationer med sväljsvårigheter och ont i halsen efter
användning av LMA och ETT (Cavus m.fl., 2009; Hohlrieder m.fl., 2007; Lim m.fl., 2007;
Maltby m.fl., 2003; Mizutamari m.fl., 2004; Oczenski m.fl., 1999; Saraswat m.fl., 2011).
Dock var det bara en studie som kunde finna en signifikant skillnad mellan de båda redskapen (Mizutamari m.fl., 2004). Studien visade på att LMA hade en betydande högre frekvens av patienter med ont i halsen efter användandet jämfört med användandet av ETT. Eftersom det bara var en studie av de tio som tog upp denna skillnad kan det inte dras några slutsatser om för- eller nackdelar mellan LMA och ETT i detta avseende för patienten.
En ytterligare komplikation som kom upp under litteraturstudien var att redskapen i vissa fall kan ge en skadligt ökad storlek på magsäcken. Komplikationerna uppstår på grund av att luft kommer ner i magsäcken under ventileringsfasen. Det gick dock inte att se någon skillnad mellan LMA och ETT på grund av att de båda studierna som rapporterar detta pekar åt motsatt håll (Maltby m.fl., 2000; Maltby m.fl., 2003).
När blod återfinns på redskapet efter borttagande tyder detta på att någon form av skada har skett. Denna skada är i första skedet en komplikation för patienten men den kan även vara en nackdel för utövaren. Blod på redskapet innebär en smittorisk till den personen som arbetar med patientens luftväg. I ett prehospitalt sammanhang är det ofta stökigt runt patienten och risk finns att handskar skadas och på så sätt förloras den skyddande barriären mellan patient och vårdgivare. Det går inte heller alltid, i ett akut skede, att få uppgifter på om patienten har smittsamma blodsjukdomar. De studier som presenteras i tabell 9 visar att det finns ungefär lika mycket blod på både LMA och ETT (Hohlrieder m.fl., 2007; Lim m.fl., 2007;
Mizutamari m.fl., 2004; Parker & Day, 2000; Saraswat m.fl., 2011). Det finns även tillfällen då redskapen är kontaminerade av, för ögat, osynligt blod visar studien av Parker och Day (2000) vilket kan göra att personalen inte alltid inser om de har blivit kontaminerade av patientens smittor eller ej. LMA och ETT var alltså lika mycket exponerade för den här händelsen och ingen skillnad kunde ses.
5.2 Metoddiskussion
denna litteraturstudie bli inom de senaste 15 åren. Det eftersträvades studier som höll en hög eller medelgod kvalitet men på grund av att det inte fanns tillräckligt många studier inom området som belystes fick även fyra studier av låg kvalitet tas med i resultatet (Calkins &
Robinson, 1999; Deakin m.fl., 2005; Parker & Day, 2000; Weksler m.fl., 2005). Dessa blev lågt graderade mestadels på grund av att de ej redogjorde tillräckligt för hur urval och metoden har genomarbetats samt är ingen randomisering redogjord för. Antalet
försökspersoner får anses tillräckligt i samtliga studier utom den av Calkins & Robinson (1999). I denna studie var det bara 12 personer medan det var runt 40-100 stycken deltagare i de flesta andra studier. Den studie som hade flest deltagare hade 209 st. 16 av studierna var av RCT-design vilket stärker evidensen i denna litteraturstudie. Studierna är från hela världen men nästan alla kommer från länder som har liknande standard inom ambulanssjukvården som Sverige. Resultatet i denna studie anses därför kunna vara överförbart till svenska förhållanden. Samtliga studier var skrivna på engelska.
I urvalsprocessens första steg lästes rubriken på de artiklar som dök upp under respektive sökord. I detta steg finns en risk att otydligt formulerade rubriker kan ha medfört att vissa potentiellt relevanta studier har förbisetts och missats. Risken för detta har reducerats genom att även läsa igenom studiernas abstrakt/sammanfattning. Sex av studierna är utförda i simulatormiljö (Burkey m.fl., 2011; Calkins & Robinson, 1999; Hoyle m.fl., 2007; Ruetzler, Roessler, m.fl., 2011; Ruetzler, Gruber, m.fl., 2011; Weksler m.fl., 2005) där patienten är en simulatordocka (mannikin). Simulatordockan används för att kunna studera svåra men ändå vanliga prehospitala miljöer på ett patientsäkert sätt och för att få tillgång till studiematerial som är svåra att få till i verklighet. I den prehospitala miljön är det svårt att studera liknande situationer efter varandra för att kunna göra en rättvis studie. Det sätt som finns då är att simulera en tänkt typisk miljö där samma scenario kan spelas upp gång efter gång och samtidigt observeras av oberoende kontrollanter. Det finns en studie som inte visar på någon skillnad mellan insättningar av LMA på levande människor och simulatordockor (Roberts m.fl., 1997). Att utföra studier på simulatordockor är inte idealiskt och en möjlig brist för att göra en riktig jämförelse mellan de studerade redskapen. Det är dock i många fall ett fullgott övnings- och studievänligt material när inte studien på människor är tillgänglig.
Simulatorpatienterna som användes anses vara av hög kvalitet och liknar i många avseende en levande patient (Jackson m.fl., 2007; Silsby, Jordan, Bayley, & Cook, 2006; Hesselfeldt, Kristensen, & Rasmussen, 2005). Trots detta behöver dessa studier utföras med levande människor för att se om resultaten överensstämmer.
